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NEUROPSICOLOGA CLNICA
QUE
PARA
OBTENER
EL
GRADO
DE
MAESTRA
EN
PSICOLOGA
MXICO, D.F.
W\3ct33H
MARZO 2005
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2005
QUE
PARA
OBTENER
MAESTRA
EN
EL
GRADO
DE
PSICOLOGA
E
A Judith,
Carlos, Amanda,
Manolo,
Tere y Andrs
A mis profesores,
amigos y
compaeros
A quienes con su
dogmatismo nos llevan a
intuir que las cosas son
ms complejas de lo que
parecen, mvil de toda
aproximacin crtica a la
realidad
A la memoria de
Julieta Heres
A la memoria de M.O.
resumen
Las enfermedades neurolgicas representan en nuestro pas una de las fuentes ms importantes
de pacientes con secuelas inhabilitantes, discapacitantes y de handicap; entre las ms importantes se encuentran las alteraciones del lenguaje, ya que limitan seriamente la capacidad de la
persona de interactuar con sus semejantes y con el medio. Dada la frecuencia de eventos de tipo
vascular en la arteria cerebral media del hemisferio izquierdo, la afasia es probablemente la
alteracin neuropsicolgica ms frecuente en afecciones de esta naturaleza.
Presentamos el caso de M.O., paciente de 72 aos de edad, de sexo masculino, hispanohablante, quien a raz de un evento vascular post-quirrgico presenta secuelas de tipo afsico. Se
realz una valoracin neuropsicolgica a travs del Test Barcelona, el Test de Boston y el Wisconsin Card Sorting Test. Los resultados de la evaluacin indican una afectacin del lenguaje
predominantemente motriz a nivel de la inhibicin de secuencias articulatorias y del anlisis de
la aferentacin en retorno. Se realiza tambin una interpretacin desde la perspectiva cognitiva
que indica alteraciones en el nivel fonmico y grafmico de salida. Ambas interpretaciones
explican las funciones alteradas y las conservadas.
Se elabor un programa de rehabilitacin fundado en los principios propuestos por L.S.
Tsvtkova, C. Luzzatti y otros. Se discute la pertinencia de un abordaje multidisciplinario del
paciente neuropsicolgico que tenga lugar ms bien desde una perspectiva psicolgica, que a
travs de la inclusin de la familia y la incorporacin del enfermo en redes sociales de apoyo
redunde en una mejora en su calidad de vida.
abstract
Neurological diseases represent in our country one of the most important sources of patients
with diverse seque la e such as incapacities, disabilities and handicaps. Among the most severe
disturbances we find in these patients, language disorders occupy a special place, as they interfere severely with the person's ability to interact with others as well as with the environment.
Given the high frequence of vascular events involving the middle cerebral artery of the left
hemisphere, aphasia is quite probably the neuropsychological syndrome that appears more
often in disorders of this nature.
We present the case of M.O., a 72 years old male spanish-speaking patient, who after a postsurgical vascular event is left with an aphasic disorder. Neuropsychological assessment was
carried on through the use of Test Barcelona, the Boston Aphasia Battery and the Wisconsin
Card Sorting Test. Our results indica te language is affected primarily in its motor aspect, specifically at the inhibition of articulatory sequences and the analysis of articulatory afferentation.
An interpretation of results in a cognitive context took place as well: troubles were found
mainly at the phonemic and graphemic levels. Both perspectives explain the observed
symptoms as well as the preserved functions.
A rehabilitation program was elaborated based on the principies for neuropsychological reeducation proposed by L.S. Tsvetkova, C. Luzzatti and several other authors. The pertinence of
a multidisciplinary approach to the neurpsychological patient is discussed: according to this,
the patient should be treated from a broader psychological perspective, including family and
caregivers as well as attempting to integrate the patient into social support networks in order to
improve his life quality.
. 1.
introduccin
En las dcadas recientes, el estudio del cerebro ha constituido una de las
principales preocupaciones de diversas ramas de la ciencia. Entre ellas la
psicologa y las llamadas neurociencias; de manera particular, la neuropsicologa. El avance en el conocimiento en esta materia que hemos adquirido
desde la segunda mitad del siglo pasado muy fcilmente supera a lo desarrollado en el resto de la historia de la humanidad. As, la labor de todos
quienes de alguna u otra manera trabajamos con el cerebro y los procesos
que de l derivan (neurlogos, psiclogos, neurofisilogos, neurocirujanos,
neurorradilogos, neuropsiclogos, en una palabra: neurocientficos) adquiere una relevancia muy particular.
Nuestro actual estilo de vida ha alargado la esperanza de vida, pero tambin hace que ahora nos encontremos expuestos durante ms tiempo a elementos potencialmente nocivos. Podramos pensar que al restringirse el
campo del neuropsiclogo a personas con dao cerebral, la poblacin que
podra ser sujeto de este tratamiento sera muy especfica, pero no es as.
Entre las potenciales causas de dao al sistema nervioso tenemos desde las
dificultades en el nacimiento hasta los procesos degenerativos de la edad
ms avanzada, pasando por los traumatismos, los padecimientos vasculares
y toda una vasta gama de patologas.
El neuropsiclogo es el especialista que ojal nadie necesitara, pero dado
que esto es una mera utopa, lo mejor es que est all. Durante mucho tiempo
se pens que las consecuencias del dao cerebral no podan ser rehabilitadas; esto, por la severidad de las secuelas y la prcticamente cierta idea de
que las neuronas no se regeneran (aunque descubrimientos recientes han
mostrado que s lo hacen, la cantidad es muy pequea). Sin embargo, sabemos ahora que la relacin entre las estructuras y los procesos es determinante de manera bidireccional. Una vez superada la disputa entre la determinacin de estructura y funcin, podemos explotar el hecho de que no solo
la estructura determina las capacidades, sino que la actividad psquica misma es susceptible de modificar las estructuras que la sustentan.
Este fenmeno recibe el nombre de plasticidad cerebral. El cerebro puede
modificar sus redes de funcionamiento en respuesta a los estmulos del medio ambiente y a los cambios en la actividad del sujeto cognosciente. Entonces, las secuelas del dao cerebral no slo son susceptibles de estudio, sino
que tambin pueden ser en cierta medida revertidas con un trabajo diagnstico y rehabilita torio adecuado. Esta es la funcin del neuropsiclogo.
En el presente reporte de experiencia profesional, presentamos un caso de
trastorno del lenguaje a consecuencia de un evento vascular. Es esta una
patologa particularmente extraa o infrecuente? Por el contrario, tanto la
afasia como los eventos vasculares son sumamente frecuentes. La justificacin del caso estriba en parte en ello: a pesar de la frecuencia de estos padecimientos, no contamos en nuestro pas con muchos estudios de caso reportados que incluyan propuestas rehabilitatorias. En este caso se propone un
abordaje muldisciplinario del cual el neuropsicolgico constituye slo una
parte; es necesario el trabajo conjunto y coordinado de profesionales de diferentes reas: fisioterapeutas, psicoterapeutas, trabajadores sociales, etc.
Comenzamos con una breve exposicin sobre la naturaleza del lenguaje
como proceso psicolgico y sus relaciones con el resto del aparato psquico y
con la persona como totalidad: si queremos comprender el impacto que la
alteracin de una funcin tiene sobre la persona, es necesario conocer el
papel que sta ha desempeado desde las perspectivas filo y ontogentica.
En el segundo captulo hacemos una aproximacin a la experiencia del paciente neuropsicolgico: muchos estudios se han enfocado en la patologa
pero son pocos los que han mantenido en mente que no se tratan padecimientos sino personas que tienen una historia propia y cuya subjetividad ha
sido mucho tiempo ignorada. La afasia no afecta tan slo al lenguaje, sino
que da a la experiencia de la persona una estructura totalmente distinta.
Seguimos con algunos aspectos generales de la enfermedad vascular, padecimiento de gran frecuencia en nuestro pas y que aqueja a nuestro paciente.
En el captulo 4, abordamos tres diferentes perspectivas sobre la afasia: la
escuela clsica, la luriana y la cognitiva; no pretendemos una aproximacin
eclctica: somos conscientes de que cada una tiene aportaciones importantes
y el peso que se le da aqu est determinado por lo que puede importar
cuando de rehabilitacin se trata, problema. que se abordar en el captulo
cinco.
La segunda parte est dedicada a la presentacin del caso: historia clnica, pormenorizacin de la valoracin neuropsicolgica y anlisis de los resultados. En la tercera parte se detalla el proceso de rehabilitacin (de cuyos
ejercicios se dan ejemplos en los anexos). Y finalmente se pasa a la discusin.
Este trabajo fue realizado dentro del ciclo de actividades de la Residencia en
Neuropsicologa Clnica, por lo que en parte ha sido posible gracias al otor-
. VI
<d
VII
I En los papiros de lmoteph (verdaderas descripciones clnicas de casos neurolgicos que datan
del ao 1800 a.c. y que muy probablemente son copia de un tratado ms antiguo -ca. 3000
a.c.), cientficos como el francs J.-P. Changeux (1983) han visto una especie de piedra roseta de
la neurociencia y del abordaje clnico. En el caso nmero 22 se lee "si examinas a un hombre con
la sien hundida ... cuando lo llamas no responde, perdi el uso de la palabra": la primera descripcin de una afasia.
efecto, gran parte de las querellas en torno a la localizacin del lenguaji que se
libraran en aquellos das eran consecuencia del escaso conocimiento que se
tena sobre la manera en que se estructuraban y funcionaban los procesos
psquicos: en esencia, el problema hmdamental en los mapas frenolgicos de
Franz Gall no radicaba en su localizacionismo exacerbado, sino en su escasa
comprensin de la estructura de los procesos psicolgicos.
Desde una perspectiva materialista, el lenguaje es el proceso psicolgico
superior que nos caracteriza como especie (e.g. Cimatti, 2001). La existencia
de los fenmenos propios de los humanos tales como la cultura, la transmisin de ideas, la historia misma, constituye una consecuencia del desarrollo
del lenguaje. La coincidencia entre la estructura del ADN de un Horno sapiens
v uno de nuestros parientes cercanos en la cadena evolutiva como el chimpanc es de alrededor del 99% (Darlu, 1997). Qu hace entonces que la
nuestra sea la nica especie donde los fenmenos anteriormente mencionados aparecen? A decir del filsofo Friederich Engels, la aparicin del trabajo
fue la que como actividad permiti e impuls el desarrollo de los procesos
psicolgicos que fue separando cada vez ms al hombre del resto de los
animales. Podemos observar que prcticamente todos nuestros procesos
(memoria, percepcin, movimiento, atencin, etc.) son cualitativamente distintos de los del resto de los animales. Entonces, lo que nos distingue en gran
medida es la presencia del lenguaje y el hecho de que el resto de nuestros
procesos tienen caractersticas muy distintas de las que tienen en los otros
animales. Estos dos aspectos en realidad son parte de un mismo fenmeno:
el lenguaje no es un proceso separado del resto, sino que una de sus principales hmciones es precisamente estructurar el contenido y el funcionamiento
de todo el aparato psquico.
El neuropsiclogo sovitico A.R. Luria, en uno de sus clebres casos clnicos (1973), el del paciente cerebro leso Zasetskij, hace un recuento de los alcances del lenguaje como proceso psicolgico. A decir suyo,
El lenguaje toma parte no slo en el discurso entendido como transmisin de noticias de un hombre a otro. Participa necesariamente en todos los procesos conscientes del hombre mismo. Damos a los objetivos
percibidos un nombre; con una palabra indicamos direccin y disposicin, a izquierda, derecha, adelante, arriba, debajo; con una asociacin
gramatical de palabras expresamos cualquier relacin, cualquier penLa frase es del eminente neurlogo canadiense A.-R. Lecours, cuyas aportaciones a la comprensin de la estructura neuropsicolgica del lenguaje son inestimables .
. 2'
samiento con la ayuda del lenguaje, an si las palabras son pronunciadas en voz baja y de manera abreviada, indicamos los nmeros, efectuamos las operaciones: la suma, la resta, la divisin; con la ayuda del
lenguaje penetramos en la profundidad del mundo percibido, distinguimos lo esencial, nos deshacemos de lo no esencial, generalizamos
determinadas impresiones en categoras generales ...
rstica esencial del SFC reside en que depende de la labor organizada de una
serie de elementos o componentes, y para lograr un fin determinado puede
utilizar medios variables. A pesar de tratarse de una categora proveniente
de la fisiologa, podemos trasladarla a la explicacin de los procesos psicolgicos como tales: el lenguaje no depende de la actividad de una entidad
unitaria, sino de muchos elementos y cuando existe una tarea determinada,
la mediacin del lenguaje permite la consecucin de los fines por medios
que pueden variar. De esta manera estn estructurados todos los procesos
f'~icolgicos: la memoria, la percepcin, la actividad intelectual no son funcin de una estructura determinada, sino que constituyen sistemas que
adems se encuentran ntimamente ligados tanto durante su desarrollo como en el funcionamiento mismo.
Retomando la definicin dada anteriormente por Luria, se atribuyen al
lenguaje diversas funciones: la de fungir como el medio para el intercambio
de representaciones (la ms conocida) y la de servir como mediatizador del
resto de los procesos psicolgicos. La importancia del lenguaje en la estructura psicolgica ha sido planteada en los ms diversos campos del quehacer
de nuestra disciplina. En palabras de Nstor Braunstein (1987), no se puede
concebir lo consciente humano sin la integracin de un sujeto a un sistema
lingstico que ordena para l el mundo y su percepcin. Esta idea del lenguaje como estructurador de la experiencia es conocida en lingstica como
la hiptesis Sapir-Whorf y puede resumirse de la siguiente manera: el contenido del lenguaje, organizado en una forma diferente por cada una de las
lenguas deriva en distintas visiones del mundo. 4
Si trasladamos las ideas anteriores a la manera en que el lenguaje contribuye
110 a estructurar la experiencia del sujeto, encontramos un panorama an
ms amplio: el lenguaje no slo nos sirve para comunicar nuestras ideas o
entrar en contacto con las de los otros; el lenguaje nos permite estructurar la
representacin del mundo que constituye nuestro aparato psquico; el lenguaje da forma a lo que los psiclogos marxistas llaman el "reflejo" de la
realidad (Rubinstein & Sokolov, 1960); el lenguaje nos permite almacenar
nuevos recuerdos, traer a la mente las huellas pasadas y atribuirles un significado, generalizar la experiencia, abstraer rasgos de la realidad, resolver
l)
Idea propuesta por los lingistas E. Spir y B.L. Whorf alrededor de 1940. Esta idea, con ciertos
matices se ha convertido en el ahora llamado "relativismo neo-whorfiano"que plantea en trminos generales que la estructura del lenguaje (como proceso psicolgico y sistema fisiolgico)
est en estrecha relacin con la estructura de la o las lenguas que el sujeto utiliza (una amplia
exposicin de la hipotesis Sapir-Whorf se encuentra en Marcos Marn, 1975).
4
De acuerdo con esta concepcin, un proceso psicolgico tan extenso como el lenguaje depende del funcionamiento de redes cuyas caractersticas
estn determinadas por la actividad misma y son por tanto dinmicas. Podramos hablar entonces de prdida de una funcin como el lenguaje? Si
partimos de la idea de que este ltimo funciona con base en localizaciones
distribuidas, la lesin que ocasionara una prdida totalde la funcin tendra
que ser muy extensa. Incluso en casos de afasia global, la idea de una prdida total del lenguaje se debe manejar con muchas reservas: todos los afsicos, incluso los ms graves, pueden lograr producir algunas palabras o incluso breves frases correctamente, cuando el contexto activa la respuesta por
una va automtica (Grossi & Trojano, 2002). Si lo anterior es vlido para
cualquier proceso psicolgico, lo es ms en el caso del lenguaje, ya que este
incide sobre todos los dems al mediatizarlos.
Un ejemplo de lo que hemos descrito lo encontramos en la siguiente actividad: sabemos que existen regiones particulares de la corteza desde las cuales
se coordina la inervacin-denervacin de los msculos para llevar a cabo un
movimiento. Descubrimientos relativamente recientes basados en los estudios de imagen del cerebro nos han mostrado que esas regiones tambin
estn activas cuando el sujeto "imagina" los movimientos (Oliverio, 2001).
Podemos ahora trasladar esa idea al plano del lenguaje: como veremos ms
adelante, una dificultad en la ejecucin motriz del lenguaje tiene un impacto
que no se limita a la locucin: se afecta tambin la comprensin, la capacidad de ideacin e incluso la posibilidad de ejecutar una serie de pasos para
resolver un problema. Eso no denota una organizacin catica de los pro cesns psicolgicos. Muy al contrario, lo que nos deja entrever es una estructura
sumamente lgica y compleja cuyas caractersticas recin comenzamos a
comprender.d
2. el paciente neuropsicolgico
Es a travs de los procesos psicolgicos como la percepcin, la memoria, la
atencin, el lenguaje y la conciencia que establecemos el contacto con el
mundo que nos rodea. En el desarrollo filo gentico de nuestra especie, el
momento en que surge la conciencia que permite el nacimiento del arte, la
ciencia y la religin entre muchas otras cosas, est estrechamente relacionado con el desarrollo del lenguaje: de un instrumento de relacin social, se
convierte adems en un medio de estructuracin del resto de los procesos
psicolgicos (Mithen, 1998). El lenguaje puede ser definido como un sistema
cultural, cuya funcin es mediar las representaciones (Sabouraud, Gagnepain, Duval & Guyard, 1980). El desarrollo intelectual del individuo est
clderminado en parte por la maduracin de las estructuras neurolgicas
(que segn algunos autores no culmina sino hasta la edad adulta) yen parte
por la adquisicin de las herramientas que el medio social provee. Esto es
particularmente claro en el caso del lenguaje: su surgimiento en el desarrollo
ontogentico no puede ser explicado slo en trminos de estructuras heredadas o de estructuras adquiridas. El hecho de que a una edad muy temprana (alrededor de los dos aos) el nio comience a tener un amplio vocabulario y poco tiempo despus un manejo hbil de las reglas gramaticales y sintcticas de combinacin simplemente no puede ser explicado en trminos de
elementos aportados por el ambiente y la relacin social. De igual manera, la
afortunadamente exigua casustica de privacin extrema del contacto social
nos ensea que a pesar de que exista un proceso de maduracin de las estructuras neuronales, ste por s solo no garantiza el desarrollo de \.IDa funcin.
Tenemos entonces que el desarrollo del lenguaje depende tanto de la
maduracin de estructuras en cierto sentido !lpre-programadas" como de la
interiorizacin del lenguaje como objeto de interaccin social. Pero, en la
experiencia cotidiana qu representa el lenguaje para el sujeto? De entrada,
l'~, el medio principal con el que recibe informacin del entorno y de quienes
le rodean. La percepcin por s sola, sin ayuda del lenguaje, estructurara
una experiencia discontinua, con dificultades para abstraer relaciones y teorizar sobre el entorno. Mucha de la informacin que recibimos est mediada
por estructuras verbales; de otra manera, el sujeto se encontrara sujeto a lo
inmediato, a lo perceptible de manera directa, y que en una situacin normal
constituye slo una pequea porcin de nuestra experiencia. El smil con el
10
. II .
rio). En parte, las politicas de salud pblica estn determinadas por el impacto de estos dos factores para el grupo social: la exclusin siempre implica
un costo que en mayor o menor medida es absorbido por las instituciones de
seguridad social; no obstante, es la reinclusin del enfermo la que se nos
presenta como el problema ms puntilloso: un sistema como el nuestro no
est preparado para la reincorporacin al mercado laboral de personas con
discapacidades, o al menos recin se comienzan a dar los primeros pasos en
este sentido. Y el paciente neuropsicolgico se enfrenta, eufemismos aparte,
a una discapacidad, es decir, a una dificultad para realizar ciertas actividades. An hay mucho por hacer en materia de esta re-inclusin en el entorno
social del paciente: no basta con rehabilitarlo, lo ms importante es reintegrarlo a sus actividades sociales, educativas o profesionales.
Pero decamos que el impacto no slo lo experimenta el paciente, sino de
manera inmediata las personas con las que interacta. A este propsito, nos
parece muy clara la definicin del cuidador que da RA. Curnmins, investibtldor de la Universidad de Deakin, en Melboume:
Quien cuida al paciente no ha sido entrenado para hacer su trabajo a
priori. Puede tener poco poder de eleccin. No pertenece a ningn
sindicato, trabaja un nmero indeterminado de horas. No tiene una
compensacin formal, ni siquiera la posibilidad de ser despedido. No
tiene movilidad laboral. En su situacin de trabajo tiene una pesada
carga emocional, pero no tiene colegas o supervisor o educacin que le
ayude a manejarlo. Su propia vida y sus necesidades compiten constantemente con los requerimientos de su trabajo. Puede estar limitado
en su trabajo por sus propias afecciones ... (Cumrnins, 2001).
Resumiendo, podemos concordar con T.L. Ownsworth y sus colaboradores
(2000) al considerar que el ajuste psicosocial tras el dao adquirido depende
de tres factores interactivos: a) la naturaleza del dao; b) la personalidad y la
situacin personal previas; y c) la reaccin individual a las nuevas circunstancias. No podemos incidir sobre los dos primeros elementos, pero s podemos sentar las bases para que el tercero sea lo menos agresivo con el enfermo en la medida de lo posible.
No existen estudios sistemticos sobre la manera en que se lleva a cabo el
diagnstico y la rehabilitacin de los pacientes neuropsicolgicos en nuestro
pas. Sin embargo, si conocemos la situacin del quehacer neuropsicolgico,
podemos inferir algunos datos: en nuestro pas, son contados los hospitales
que cuentan con un servicio de neuropsicologa como tal. Esto denota de
12
manera indirecta la importancia que quienes tienen injerencia sobre esto dan
al trabajo diagnstico y rehabilita torio del dao cerebral. Entre los pocos
ct'ntros mdicos que cuentan con este servicio se encuentra el Centro Mdico
Nacional 20 de Noviembre, del I.S.s.s.T.E., en el que gran parte del trabajo lo
realizan los estudiantes de la residencia en neuropsicologa clnica de la
U.N.A.M. El trabajo consiste esencialmente en el diagnstico del trastorno y
la orientacin al paciente y a los familiares en cuanto a las estrategias que
pueden utilizar a fin de mejorar la calidad de vida del enfermo y de los que
le rodean. La Calidad de Vida se define como la capacidad de hacer las cosas
que uno desea y alcanzar aquello que uno quiere; la capacidad de la persona
de desempear un papel en la sociedad y de disfrutar plenamente de ese
papel como ciudadano, sea cual fuere su situacin social (Hernndez Meja
et al., 2001).
Dado que la formacin de base del neuropsiclogo es en psicologa, este
debera estar en posibilidad de ofrecer tanto al enfermo como a la familia
estrategias que le pemtan mejorar su desempeo pero de una manera integral, no slo incidiendo sobre los factores cognoscitivos del trastorno: es
importante desde la informacin que se proporciona respecto a la nueva
condicin de vida que implica ahora vivir con la enfermedad (lo que generalmente no se hace o se hace a medias). Incluso en pases de primer mundo,
1,1S dificultades no son muy distintas: en un eshldio realizado por psiclogos
de la Universidad de Newcastle, en el Reino Unido, se encontr que 40% de
los pacientes y cuidadores de pacientes neurolgicos estaban insatisfechos
con la informacin que recibieron durante la estancia hospitalaria (Rodgers
et al., 2001). Como ya hemos mencionado anteriormente, esto tiene un impacto directo sobre las perspectivas de recuperacin del paciente neuropsicolgico.
Un elemento adicionat y cuya pertinencia se pondr en relieve con la presentacin de caso ms adelante, es el envejecimiento. El papel de la edad en
la determinacin de las caractersticas de la persona ha sido concebido de
maneras radicalmente distintas en diferentes sociedades y momentos histricos: tenemos en un extremo a las sociedades en las que las personas de
edad avanzada son consideradas sabias y experimentadas, y en el otro, a
nuestra sociedad occidental decadente en la que el abrumador peso de las
nuevas generaciones colma de connotaciones negativas el envejecimiento al
punto de convertir su evitacin en una obsesin permanente de muchas
personas. El envejecimiento, si lo despojamos de prejuicios y tabes y lo
miramos a la luz de lo que objetivamente sabemos sobre L no es sinnimo
\ ,II",-,.c/n, Diagnstico
se necrosa (infarto cerebral); hemorragia, hay una ruptura de la barrera hematoenceflica: vasos fragilizados por un proceso patgeno o malformados
se rompen y liberan sangre en el parnquima cerebral; trombosis venosas cerebrales, raras, consisten en la obliteracin de una vena de drenaje del cerebro:
hipertensinen el sistema venoso y luego del cerebro, ya que el lquido cefalorraqudeo se drena por las venas (Verstichel, 2000). Los tipos principales
y su incidencia en las distintas etapas de la vida se hy6allan en las tablas 1 y
El cerebro, ms que cualquier otro rgano, depende de una provisin constante de sangre oxigenada. La constancia de circulacin cerebral es responsabilidad de una serie de baro-receptores y reflejos vasomotores que son
controlados por centros de la parte baja del tallo cerebral. El tejido cerebral
que es privado de flujo sanguneo sufre una necrosis isqumica o infarto. La
obstruccin de una arteria por una trombosis o por un mbolo es la causa
habitual de el dao isqumico focal. La presentacin clnica de la enferme-
1. I rombosis aterosclertica
2.
3.
4.
5.
6. Arteritis
7. Tromboflebitis cerebral
80 Desordenes hematolgicos
puede ser tratada con ciruga, ya sea empleando una endarterectoma o una
angioplasta con stent. La regin que ms se presta a tal tratamiento es el
seno de la cartida. Diversos estudios muestran que la endarterectoma de la
cartida para lesiones sintomticas que causan distintos grados de estenosis
(ms del 70 por ciento de reduccin de la luz) es efectiva para reducir la
incidencia de infartos hemisfricos ipsilaterales (Victor & Ropper, 2001). Sin
embargo, este procedimiento no siempre resulta inocuo: a veces es seguido
por una hemipleja o afasia que se hace evidente ya sea de manera inmediata
l' poco despus de la endarterectoma, cuando el paciente se encuentra en
recuperacin.
TABLA 2.
20
22'
Cuadro
Descripcin
Afasias motrices
Afasia motriz subcortical
Afasia de conduccin
Afasias sensoriales
Afasia sensorial sub('ortical
La articulacin es normal; ms o menos abundante, el discurso incluye numerosas transformaciones verbales y la anomia
es manifiesta; se altera la comprensin del lenguaje pero no la
repeticin.
rente, afasia motriz eferente y afasia dinmica (ver la tabla 4). Cada uno de
estos cuadros obedece a un mecanismo psicofisiolgico especfico: los casos
que detallaremos por su relevancia para el presente estudio son la Afasia
Motriz Aferente (AMA) y la Afasia Motriz Eferente (AME).
En la AMA, el defecto primario se encuentra a nivel del articulema: resulta de un trastorno en la correccin aferente continua que permite normalmente la retroalimentacin propioceptiva generada por la actividad del
aparato fonoarticulatorio. En un sistema de produccin de habla normal, a
tr.\vs de la prctica de movimientos articulatorios hbiles, las sinergias de
TABLA 4.
Cuadro
Descripcin
Afasia sensorial
Afasia acstico-amnsica
Afasia semntica
Afasia dinmica
. 26
el comportamiento del paciente puede concebirse como el resultado visible del funcionamiento
normal de un sistema de procesamiento de la informacin en el cual ciertos sub-sistemas o
ciertas conexiones entre sub-sistemas se encuentran daadas (Fodor, 1983; Seron, 1994).
5. la rehabilitacin neuropsicolgica
La plasticidad neuronal puede entenderse como la capacidad que tiene el
Sistema Nervioso Central (SNC) para modificar su estructura y funcionamiento en respuesta a cambios en el medio externo o interno (Brailowsky,
Stein & Will, 1992; Stiles, 2000). Tradicionalmente, se ha considerado a la
plasticidad como un recurso cuya expresin se hace patente en presencia de
una afeccin del SNC; sin embargo, actualmente se reconoce que estamos en
presencia de un proceso mucho ms amplio y que ste se encuentra en la
base de prcticamente todo el funcionamiento neuronal (Aglioti, 1999; Belin,
1999; Ca o, Vikingstad, George, Johnson & Welch, 1999; Stiles, 2000). En aos
recientes tambin se ha puesto nfasis en el carcter ambivalente de la plasticidad: si bien se le ha visto durante mucho tiempo como una ventaja del
sistema nervioso que aumenta su capacidad para adaptarse de manera efectiva al entorno, tambin es cierto que incluye mecanismos que de algun modo inhiben estos cambios ya que de otra manera podran dar lugar a adaptaciones aberrantes y no funcionales (Aglioti, 1999).
Adems, la plasticidad neuronal constituye tan slo uno de los medios
con los que cuenta el SNC para hacer frente al dao. Entre los mecanismos
de restauracin y recuperacin neuronal espontneos a los que se puede
atribuir la mejora posterior al dao cerebral encontramos:
a) Plasticidad y reorganizacin de los mapas corticales. Puede expresarse a travs de la adaptacin de reas homlogas, la reasignacin intermodal, la extensin de los mapas corticales y la compensacin enmascarada.
b) Funcionamiento vicarianfe. Una regin cerebral sana se hace responsable de la funcin de una regin deteriorada, no necesariamente cercana
en el plano anatmico. Esto se puede realizar de manera intra- o interhemisfrica.
e) Regresin de la disquisis. Se refiere a la desaparicin paulatina de la
inhibicin de una funcin cerebral que ocurre en presencia de dao en
alguna regin con la que se halla conectada.
d) Multiplicacin neuronal. Descubierto recientemente, el nacimiento de
neuronas nuevas puede constituir uno de los campos potenciales de la teraputica neurolgica y neuropsicolgica. (Belin, 1999; Brailowsky et al.,
1992).
A pesar de la presencia de dichos mecanismos espontneos de recuperacin, la utilizacin de estrategias especficas diseadas a partir de la identificacin de los mecanismos centrales de las alteraciones puede contribuir de
manera significativa a una mejora tanto en el desempeo del paciente en las
pruebas como en el desarrollo de sus actividades en la vida diaria. El objetivo de la rehabilitacin neuropsicolgica de la afasia debe ser la reorganizacin de toda la funcin intelectual, no slo dlel lenguaje (Ducame de Ribauc' llurt, 1997; Heres Pulido, 1997).
El diseo de un programa de rehabilitacin neuropsicolgica se hace tomando en cuenta por una parte los dficits (entendiendo por stos a los mecanismos subyacentes a las alteraciones en los procesos cognoscitivos y ejecutivos) y por otra, los handicaps o situaciones en la vida diaria del paciente
que debido a su padecimiento devienen incapacidades Ooanette & Ansaldo,
2003). En la medida en que el diagnstico neuropsicolgico ayude a dilucidar los dficits subyacentes a las incapacidades observadas durante el desempeo, la comprensin de su dinmica y efectos intra- e intersistmicos,
se hace posible la formulacin de las lineas en que se habr de articular el
programa de rehabilitacin.
La utilizacin de estrategias orientadas al restablecimiento de los procesos psicolgicos alterados debe partir de 1!lna comprensin cabal de sus interacciones y funcionamiento en la normalidad. Un programa rehabilita torio
basado en la mera eliminacin de sntomas corre el riesgo de convertirse en
un simple entrenamiento, es decir, en un nuevo aprendizaje de una funcin
especfica con nnimas posibilidades de generalizacin a otros procesos,
,'(lntenidos o contextos. Cuando lo que se pretende no es el aprendizaje de
un contenido especfico, sino el re-aprendizaje o la reestruoturacin de un
procedimiento, se requiere de la utilizacin estrategias especficas que se han
desarrollado de manera especial en el campo de la neuropsicologa. La posibilidad de generalizar los aprendizajes del proceso rehabilita torio a las situaciones reales que afectan la vida del paciente depender en gran parte del
diseo de los ejercicios y la eleccin de los materiales para la rehabilitacin
neuropsicolgica (Seron, 20(0). De hecho, gran parte del trabajo de rehabilitacin y de intervencin en psicologa se basa en los resultados de investigaciones de la ms diversa ndole, incluyendo las experimentales (e.g. Villuendas Gonzlez, 1999).
As, cada uno de los dficits detectados (que en general sern en nmero
menores a las incapacidades observadas en el desempeo durante las pruebas) puede ser abordado en una lnea especfica del proceso de rehabilita-
cin, en tanto el conocimiento de los handicap s especficos del paciente determinar en gran medida (junto con la teora sobre la dinmica de los procesos psicolgicos) qu dficit o dficits deben ser atacados de manera inmediata y cul ser el contenido y el material a utilizar en los ejercicios. Hemos de recordar que el establecimiento de las prioridades en el proceso de
Il'habilitacin debe hacerse tomando en cuenta tanto la opinin del terapeuta (basada en su conocimiento sobre los procesos psicolgicos y la naturaleza de las alteraciones en el paciente) como la del paciente mismo y los
familiares (basada en su experiencia cotidiana de las secuelas del padecimiento) a fin de que las estrategias estn orientadas con base en ambas expectativas (Seron, 1999).
En el caso particular de la rehabilitacin de la afasia, histricamente se han
intentado aproximaciones muy diversas: desde el entrenamiento en habilidades particulares, los programas de moldeamiento conductual, hasta aqullos basados en las teoras del procesamiento de la informacin y que recurren a la computadora como herramienta fundamental (Basso, 1999). La
multiplicidad de mtodos disponibles puede provocar una confusin si no
se toman en cuenta los aspectos que hemos venido mencionando: la necesidad de un anlisis detallado del cuadro, de las necesidades y posibilidades
del enfermo, entre otros. El objetivo general del tratamiento de la afasia debe
ser el conseguir mejorar, en el mayor grado posible, las capacidades comunicativas del paciente y posibilitar su ptima adaptacin psicolgica, emocioI1J1, familiar y social (Pea-Casanova & Heres Pulido, 1995). Se trata de que
en la medida de lo posible, en el trabajo rehabilita torio el terapeuta procure
crear un contexto cuya finalidad sea reproducir situaciones de uso natural
del lenguaje; hay que tomar en cuenta que el enfermo puede mostrarse particularmente sensible cuando se tratan con l temas que le son muy cercanos
como la familia, su trabajo, etc.; el paciente neuropsicolgico muchas veces
aprecia que el terapeuta no tema expresar con l cierto sentido del humor
-con l, no a costa de l (Lecours, Corderre et al., 1979).
El objetivo y a la vez la herramienta fundamental en la rehabilitacin de
la afasia ser el lenguaje dialogal. Un error no poco frecuente es el inducir al
paciente a la expresin monologal, siendo que sta a pesar de ser muy importante, no puede competir en relevancia prctica con el dilogo, fuente de
toda interaccin: los humanos aprendemos a hablar a travs del dilogo,
estamos ms diseados para el dilogo que para el monlogo (Garrod &
Pickering, 2004).
6. historia clnica
6.1 . datos generales
M.O. es un hombre de nacionalidad mexicana, hispanohablante con 72 aos
de edad. Originario de la ciudad de Morelia, actualmente radica en la Ciudad de Mxico. Msico de profesin. Lateralidad diestra, con estudios de
primaria incompleta. Actualmente, ha dejado de trabajar a consecuencia de
su enfermedad.
7. valoracin neuropsicolgica
7.1 . abordaje del paciente
M.O. es remitido al nuestro servicio por el rea de neurologa para una cualificacin de los trastornos de lenguaje que presenta. Dado que en los pacientes afsicos (y sobre todo en los casos severos) existe muchas veces una
sobre-estimacin de los elementos no verbales de la comunicacin (Lebrun,
1980), es de gran importancia que el terapeuta cuide todos esos elementos
desde el primer contacto a fin de establecer un adecuado rapport. La dificultad para la comprensin verbal en estos pacientes suele redundar en una
hipersensibilizacin hacia aspectos como el tono de voz y el lenguaje corporal. En este caso, se tuvo especial cuidado en este sentido: es responsabilidad
del terapeuta utilizar todos los medios a su disposicin para transmitir al
paciente seguridad y confianza, si se pretende establecer una relacin adecuada que permita el trabajo diagnstico y rehabilitatorio.
En todas las sesiones (y de manera muy especial en las primeras), se tuvo
cuidado de aprovechar los medios disponibles tanto para la recopilacin de
informacin (p.ej., incluir a M.O. en el momento de realizar la anamnesis,
para corroborar los datos que proporcionaba el familiar) como para la provisin de sta: la explicacin sobre el procedimiento (sesiones diagnsticas,
pruebas, sesiones rehabilitatorias), las funciones (responsabilidades del paciente, del terapeuta y de los co-terapeutas en la familia) y los resultados
(hallazgos de las pruebas) se dio tanto al paciente como a los familiares.
Este ltimo punto adquiere especial relevancia en los pacientes neuropsicolgicos: sus trastornos muchas veces son tan difciles de expresar para el
paciente y de comprender para quienes le rodean, que si el terapeuta se toma el tiempo para explicar al paciente la mecnica de sus difcultades, esto
puede construir un fuerte vnculo que ayude a la disposicin al proceso de
rehabilitacin.
Dado que M.O. lleg a nuestro servicio pasada ya la etapa aguda de la
enfermedad, el nivel de conciencia de sta, que en los primeros momentos
est ausente hasta en uno de cada tres pacientes (Bougusslavsky, 2003), crea
la disposicin para las sesiones diagnsticas y de rehabilitacin, sin riesgo
de que la toma de conciencia redunde en una reaccin catastrfica (Lebrun,
1980).
Prueba
Punto directo
Percentil
Programa Integrado de Exploracin Neuropsicolgica Test Barcelona
Fluencia y Gramtica
O
1.0 .,0 30 40 50 60 70 80 9U
Contenido Informativo
O
1020 30 40 50 60 70 80 90
1.0 :'.0 :10 40 50 60 70 80 90
97
Orientacin persona
10 20 30 40 :;0 (,O 70 80 90
97
lugar
97
tiempo
10 20 30 JO ~o (' 70 80 90
97
Dgitos directos
lO 20 .lO .It) 50 60 70 ~o 90
inversos
97
ltJ 20 .lO ~o 50 60 70 60 ,'o
Series orden directo
O
11) 20 JO ~1tJ 50 60 70 80 90
Series inversas
O
, LO 20 :'0 40;;060 70 SO 90
Repeticin de logatomos
2
I
LO 20 30 4(1 50 60 70 80 90
palabras
5
I
t(i 20 :'0 4(1 50 60 70 80 90
O
Denominacin imgenes
10 20 30 40 50 60 70 80 90
Respuesta denominando
O
10 20 30 40 50 60 70 80 90
Evocacin categorial animales 1m
O
10 20 30 40 50 60 70 80 'PJ
11
Comprensin p. realizar rdenes
20 30 40 SO (,O 70 80 90
Material verbal complejo
5
10 20 30 40 ':;0 r,0 70 80 90
Lectura logatomos
O
10 20 30 40 SO 60 70 80 90
texto
O
lO 20 JO ,11) 50 60 70 60 90
Comprensin logatomos
3
lO 20 30 40 50 60 70 80 90
frases y textos
O
10 20 JO 40 50 60 70 80 90
Mecnica de la escritura
1
I
l(I 20 .'10 40 50 60 70 80 90
Dictado logatomos
O
t
W 20 ,-=iO 4(\ 50 60 :'0 80 90
Denominacin escrita
O
111
. 39'
Percentil
Punto directo
Prueba
Nota: la mayor parte de las puntuaciones que aparecen en el percentil cero representan tareas que
o bien no se pudieron aplicar por el severo defecto neuropsicolgico de base (puntuacin 97) o se
abandonaron porque el paciente se neg a cooperar (puntuacin 98).
Test de Boston para el Diagnstico de la Afasia
Fluidez
Agilidad articulatoria
Longitud frase
Agilidad verbal
Comprensin
Discriminacin de palabras
auditiva
Identificacin p. cuerpo
Ordenes
Mat. ideativo compl.
Denominacin
Resp. denominando
Denom. confr. visual
Nombrar animales
Denom. partes del cuerpo
Lectura
Palabras
Oraciones
Repeticin
Rep. palabras
Alta probabilidad
Parafasia
Habla autom.
Comprensin
escrita
Escritura
Msica
Baja probabilidad
Neolgica
Uteral
Verbal
Otras
Secuencias automatizadas
Recitado
Discrim. letra-palabra
Reconoc imiento palabras
Comprodeletreo O.
Emp. dibujo-palabra
Lect. oraciones y prrafos
Mecnica
Escritura seriada
Dictado elemental
Denom. confronto escrita
Deletreo dictado
Oraciones dictado
Escritura narrativa
Canto
Ritmo
4
1
12
48
18
10 20 30 111 50 60 70 80 90
l i JO 20 :iO 40 50 60 70 SO 90
o JO 20:;04050
60111 so 90
JO 20 111 40
60 70 SO 90
,,,
() 10 20 3D 40 5 11 70 80 90
o l1J I I 30 40 5060708090
12
O
O
O
O
O
O
6
O
O
1
8
O
O
3
2
3
10 20 30 40 50 (, 70
811
W 20 ;'lO 40 50 bO 70 8 <JO
I
,
W 20 .'0 40 S 60 70 890
W20J0405070890
10 ,'0 30 10 50 60 70 80 90
10 .'0 30 40 50 6t) 70 80 90
10 .' 0 30 10 50 60 70 80 90
JO
30 40 50 60 70 SO 90
;'1O 40 50 6() 70 8 <Ji)
10 20 30 111 50 60 70 80 90
so.
10 20 1J 40 50 60 70 80 90
O 10 20 30 40 50 6<) 70
JO 20 30 40 50 11 70 SO 90
'j()
tJ 10
30 40 50 60 70 80 90
10
O
3
O
1
O
O
O
O
O
O
2
1(1 11 JO 40
11 10 20 JO 40
50 60 7(l 80 90
50 60 7(l 8 <JO
1.0 20 30 li so 60 70 80 'JO
10 20304050607080 90
1.0 20 30 40 50 60 70 80 90
JO 20 30 40 SO 6 70 SO 90
lO 20 30 40 SO (,O 70 SO 90
lO 20 :lO 40 50 60 70 SO 90
'!t)
20 3n ,lO 50 (, 70 80
~)O
tJ
JtJ 20 30 ,10 11 60 70 80 90
li
Wisconsin Card Sorting Test (WCST) y Modified Card Sorting Test (MCST)
Tanto en el WCST como en el MCST la valoracin de los resultados se hizo a travs de la apreciacin clnica. ya que los puntajes no tiene validez por haberse suspendido la tarea y modificado las
condiciones de aplicacin durante la misma por considerarse ms valiosa la exploracin del valor
de las facilitaciones y tambin para evitar un incremento en la frustracin del paciente. Los resultados por tanto se discuten en los apartados correspondientes.
El nivel de conciencia durante las sesiones es adecuado, sin datos de somnolencia o fluctuaciones en el estado de alerta. Si bien la orientacin no pudo
ser valorada exhaustivamente, no se observaron datos que apoyaran dificultades en la orientacin espacial, temporal o personal. M.O. es consciente
de sus dificultades en la ejecucin de tareas e intenta activamente corregir
con o sin xito segn la situacin. Se observa una actitud activa ante el padecimiento que en ocasiones desemboca en frustracin pero a la vez le lleva a
realizar los ejercicios ya que aparentemente le es claro que stos le ayudarn
a superar sus dificultades actuales.
7.3.3. atencin
7.3.5. memoria
La memoria explcita no fue valorada de manera especfica pero M.O. no
presenta conductas que hagan pensar en una alteracin a este nivel. Es capaz
de formar huellas nuevas, aunque con las dificultades que derivan de la
dificultad para regular de manera verbal su actividad. La memoria de procedimientos no muestra alteraciones. No se pudieron realizar tareas de
aprendizaje de material verbal por las dificultades detalladas anteriormente.
El volumen de memoria auditiva aparece muy reducido. La memoria visual
se encuentra afectada en la medida en que no puede ser adecuadamente
mediatizada por el lenguaje: la reproduccin de figuras sencillas no representa problema, pero aparecen contaminaciones por perseveracin (ver figura 6) y el volumen se encuentra reducido.
DO
ODa
6\j ~
FIGURA 4. Ejecucin de M.O. en una tarea de copia de figuras geomtricas. Se
puede ver como la copia del primer elemento (superior izquierdo) es adecuada
pero contamina la copia del segundo y del tercero. M.O. es consciente de los
errores e intenta corregir, lo cual logra parcialmente (figuras del extremo derecho).
0'><.0)(0
FIGURA 5. Ejecucin de M.O. en una tarea de secuencia grafo-motriz: inicialmente se le pide continuar una secuencia de crculo-cruz (que no figura en la
imagen), en la cual se le dificulta la alternancia entre elementos. Al cambiar a
una segunda secuencia (equis-cuadrado) y pedirle que la contine, no puede
evitar la reproduccin de los elementos de la serie anterior, pese a ser consciente del error y a los repetidos intentos (lnea media e inferior) .
. 43'
7.3.6. percepcin
Hay un adecuado reconocimiento de estmulos visuales, si bien no se logra
la denominacin por la alteracin a nivel verbal. No se valoraron gnosias
tctiles y en cuanto al reconocimiento de sonidos verbales, no aparece alteracin primaria.
o
Reproduccin visual diferida: la figura de la izquierda (aunque ligeramente distorsionada) consiste con el estmulo presentado. Una transformacin del crculo incompleto reaparece en el siguiente elemento de la tarea y
contina con los tres estmulos restantes. Si bien la contaminacin por perseveracin es permanente, tambin hay que destacar que siempre se retienen al menos dos elementos nuevos, lo que coloca el desempeo en el percentil50.
FIGURA 6.
7.3.7. praxias
Los componentes de secuencialidad y simultaneidad en la realizacin de
movimientos se encuentran conservados. La construccin de modelos bidimensionales se ve afectada secundariamente a la inercia patolgica que se
describi en el apartado de lenguaje. No hay datos que apoyen la presencia
de un cuadro aprxico generalizado. En cuanto a las praxias buco-fonatorias,
existe una franca dificultad para encontrar el punto y modo de articulacin
que se hace evidente cuando se requiere de un control consciente de la misma; esto deriva en las alteraciones en la articulacin ya descritas y muy probablemente es secundaria a dificultades a nivel de la aferentacin del aparato fono-articulatorio. Ejemplos de la afectacin por la inercia en la realizacin de praxias grficas pueden observarse en las figuras 4 y 5.
7.3.8. pensamiento
No fue valorado.
7.3.10. funciones ejecutivas
Existen dificultades para la realizacin de tareas complejas dada la alteracin primaria en el lenguaje que impide el funcionamiento de este como
proceso mediatizador de la actividad intelectual. Esta dificultad se da a nivel
de la realizacin de las operaciones especficas, ya que en apariencia el motivo de la actividad se encuentra conservado, as como la regulacin y la verificacin de la conducta. M.O. es consciente de la dificultad que experimenta
para la realizacin de las tareas, pero se muestra incapaz de corregir los
errores ya sea por la dificultad para realizar las operaciones especficas o por
la inercia patolgica que se hace ms evidente en las tareas verbales pero
que se extiende a otros procesos.~
8. diagnstico y pronstico
De acuerdo con los datos descritos, el cuadro afsico de M.O. puede ser descrito con base en las tres clasificaciones (si bien la ltima no es propiamente
una clasificacin) que se detallaron en el captulo correspondiente a la Afasia
y trastornos relacionados: de manera clnica (atendiendo al cuadro de sntomas), a travs del anlisis sindrmico (buscando el o los factores subyacentes) y con base en el modelo de funcionamiento del lenguaje en neuropsicologa cognitiva.
8.4. pronstico
Para establecer el pronstico debemos tomar en cuenta la severidad del cuadro clnico, la extensin de la lesin, el estado premrbido del paciente, la
respuesta del paciente a su nueva situacin y las condiciones extrnsecas
como el entorno para el tratamiento.
El cuadro que presenta M.O. puede ser calificado como una afasia severa,
ya que a pesar del transcurso del tiempo desde la instalacin del sndrome,
la produccin verbal no ha evolucionado hacia un agramatismo y prcticamente sigue limitndose a estereotipos. A pesar de que la lesin es extensa,
no lo es tanto que la sintomatologa pueda ser calificada como de una afasia
global. El estado de salud actual del paciente es estable: se han controlado
los factores de riesgo pero hay que considerar que este cuadro se inscribe en
uno ms amplio de deterioro progresivo que inicia desde el episodio en el
que el paciente sufri la amputacin de una pierna (ver la Historia Clnica);
la limitacin en la capacidad de deambulacin, seguida por una hemipleja y
una severa dificultad en la capacidad de comunicarse van todas en detrimento directo de la calidad de vida del paciente y han confluido para la
instalacin de un cuadro depresivo (tratado farmacolgicamente). La edad
de M.O. no representa en principio un obstculo para el trabajo rehabilitatorio, sino incluso al contrario: el no tener la presin de ser sostn econmico
de su familia puede ser un elemento favorable. Finalmente, el hecho de
contar con un diagnstico preciso y con la posibilidad de asistir a sesiones
de rehabilitacin, adems de la disposicin de los familiares cercanos para
ayudar en los ejercicios.
Tomando en cuenta todos los puntos anteriores, y con base en los datos
reportados en la literatura (Albert, 1988; Douglas et al., 2002; Kauhanen et al.,
2000; Lecours, Corderre, Lafond, Bergeron & Bryans, 1979; Mimura et al.,
1998; Pashek & Holland, 1988), el pronstico para la recuperacin de M.O. es
reservado. Si bien la rehabilitacin neuropsicolgica ha demostrado ser un
instrumento muy til en la recuperacin de este tipo de padecimientos, la
persistencia de un cuadro severo varios meses despus de instalado puede
ser un factor no alentador para la recuperacin. Sin embargo, tomando en
cuenta los elementos a favor como la preservacin de la comprensin, la
disposicin del paciente mismo y de los familiares, adems de la edad, consideramos que la propuesta de un plan rehabilitatorio es sumamente pertinente.~
tcnicas particulares cono el Programa de Control Voluntario de Producciones Involuntarias CVPI (Prez Pamies, Manero, Bertran-Serra & PeaCasanova, 1995);
los principios para la rehabilitacin del nivel fonmico del lenguaje
(Luzzatti, 1999);
en un afn ecolgico, se propone tambin la utilizacin de ejercicios que
hagan uso de las habilidades musicales del paciente (ya sea en la forma o en
el contenido), como la Terapia Meldica y Rtmica (Van Eeckhout et al.,
1997). Una revisin de diversas tcnicas que involucran a la msica en la
reeducacin del lenguaje puede encontrarse en Masson (1987).
No existen mtodos estandarizados para la reorganizacin de los procesos
psicolgicos, dada la enorme cantidad de variables a tomar en cuenta. Se
puede partir de principios como los que proponen los autores ya mencionados, pero siempre deben ser adaptados a la persona tomando en cuenta:
los factores especficos que se encuentran alterados y la dinmica de la
afectacin misma. En este caso particular, con base en los datos obtenidos de
la valoracin neuropsicolgica, sabemos cules son los factores o mdulos
afectados y conocemos el impacto que sta disfuncin tiene sobre el resto de
los procesos psicolgicos;
no menos importante que saber cules son los factores alterados, es el
conocer el estado de las funciones que no han sido trastocadas por el dao.
En nuestro caso, en lo referente al lenguaje, podemos inferir que los componentes cuyo funcionamiento antecede a los niveles fonmico y grafmico de
salida no se encuentran afectados. Esto deriva en capacidades preservadas
de comprensin verbal y escrita, y de acceso a informacin semntica por las
distintas vas;
adems, es importante conocer cules son las situaciones de hilndicap a
las que se enfrenta el paciente en la vida cotidiana, ya que el proceso de
rehabilitacin ha de tener como finalidad ltima el disminuir la frecuencia
de stas (Joanette & Ansaldo, 2003), ya sea a travs de una reorganizacin de
los procesos psicolgicos o del establecimiento de estrategias compensatorias.
A fin de establecer los objetivos a alcanzar y las modalidades de control en la
eficacia de los procedimientos rehabilitatorios, es necesario distinguir de
entrada entre los tratamientos que contemplan el re-aprendizaje de contenidos y aqullos que pretenden lograr una reorganizacin de las funciones o el
desarrollo de nuevos procedimientos (Seron, 1999). Estos dos objetivos di s-
. 5'
La necesidad
ensean.z;a."< .
2.
3.
di
de las afasias.
4.
Kagan, 2005). En el caso que nos ocupa, se realizar utilizando tres momentos de medicin:
a) intrasesin
(~peticin
la Stroke and Aphasia Quality of Lije Scale SAQOL-39 de Hilari Byng, Lamping y Smith (2003), instrumento para el diagnstico de la calidad de vida
relacionada a salud en personas que han tenido un evento vascular y afasia.
e) final
Una vez que se concluyan las etapas planteadas en el programa de rehabilitacin, se llevar a cabo una valoracin de control con todos o algunos de los
instrumentos utilizados en la valoracin neuropsicolgica inicial (adems de
los dos instrumentos detallados arriba). El anlisis comparativo de los resultados proporcionar informacin de los alcances del trabajo teraputico y
de sus limitaciones.
El presente programa de valoracin est planteado para realizarse en un
periodo no superior a 6 meses, por 10 cual al finalizar este lapso se realizar
la valoracin de control para comparar tanto el desempeo en las pruebas
con los resultados del diagnstico original, como el desempeo de M.O. en
las actividades de la vida diaria. Se espera una disminucin de las situaciones de handicap asociadas con el cuadro afsico. Dado que se utilizaron
pruebas en la valoracin cuyos resultados son interpretables tanto clnicamente como cuantitativamente, es posible hacer una comparacin entre los
valores iniciales en el proceso rehabilita torio y los que se obtengan al terminar el tiempo planeado a fin de efectuar reajustes en el mismo.
TABLA 6. Objetivos especficos por etapas del proceso de rehabilitacin neuropsicolgica. (Adaptado de Tsvtkova, 1985).
Etapa
RH de la eferencia
RH de la aferencia
Preliminar
Primer estadio
Rehabilitar la pronunciacin de
la palabra por medio de la
estimulacin auditiva y semntica de sta, que conduce a la
restitucin de la actividad
verbal alterada.
Segundo estadio
Tercer estadio
Anlisis sonoarticulatorio de
los elementos constituyentes
de la palabra.
Cuarto estadio
Restablecimiento de la dinmica
de la expresin espontnea
Quinto estadio
Etapa preliminar
Primer estadio
Segundo estadio
Tercer estadio
Cuarto estadio
Quinto estadio .
4. Cronograma de rehabilitacin
El programa est elaborado contemplando cinco estadios y una etapa preliminar. Estudios recientes han demostrado que se obtienen resultados significativamente mejores cuando la terapia es ms frecuente (e.g. Albert, 2003).
Por lo tanto, las sesiones tendrn una duracin de una hora, tres veces por
semana, en el consultorio del Servicio de Neuropsicologa en el C.M.N. "20
de Noviembre". Se entrega a los familiares en cada sesin una descripcin
asequible de los ejercicios que se realizan de tal manera que los puedan hacer en casa (es recomendable que quien acompaa al paciente durante las
sesiones de terapia en el hospital ponga atencin a la manera en que se realizan los ejercicios o a aspectos subrayados por el terapeuta a fin de orientar
mejor el trabajo en casa), ya que se les ha hecho nfasis en el hecho de que
tendr ms peso en los resultados lo que hagan en casa que lo que se logre
en las tres horas semanales en que asisten al hospital. De igual manera, se les
pide que escriban sus observaciones a fin de que el terapeuta pueda realizar
los ajustes necesarios tanto a la forma de los ejercicios como al contenido y
los materiales que se utilizan en los mismos. En la tabla 7 se detalla la distribucin de las actividades en el tiempo. ~
10. discusin
Una de las aportaciones de la prctica clnica (la segunda en importancia,
consideramos, justamente despus de la mejora en la calidad de vida de los
pacientes) es el enriquecimiento de la teora a travs de la aportacin de
elementos que permitan en unos casos corroborar lo ya descrito y en otros
casos cuestionarlo. Ya expuestos tanto los antecedentes tericos como los
particulares del caso, nos abocamos a dicha tarea.
10.1. de la importancia del trabajo neuropsicolgico como
elemento clave en el tratamiento integral del paciente cerebroleso
diagnosticados: si partimos de la premisa de que el diagnstico de las secuelas en los procesos psicolgicos superiores a raz de dao al SNC slo
puede ser realizada por alguien con formacin y/o experiencia en neuropsicologa, sern pocos los pacientes que tendrn la oportunidad de recibir un
diagnstico preciso y un tratamiento adecuado.
Pero, qu utilidad puede tener el abordaje del paciente desde una perspectiva neuropsicolgica? La necesidad cualificar de manera exhaustiva las
secuelas en los procesos psicolgicos a raz del dao cerebral se hace evidente en la efectividad de los programas de rehabilitacin elaborados con
base en estos principios (Seron, 1999). En el caso en que nos ocupa, una valoracin basada en los sntomas que presenta M.O., llevara a un no especialista a una caracterizacin de su padecimiento como una afasia de tipo mixto, con predominancia motriz. Esto puede ser de utilidad cuando se trata de
clasificar las secuelas, pero tiene poca aplicacin para la comprensin de la
dinmica de los trastornos y de sus perspectivas de tratamiento.
El trabajo neuropsicolgico integral implica un abordaje del paciente que
incluya tres campos: emocional, cognoscitivo y ejecutivo (Lezak, 1995). Este
es uno de los elementos que marcan una diferencia sustancial con otros tipos
de tratamiento, como la psicoterapia o la a veces mal llamada terapia del
lenguaje. En nuestro caso, el anlisis del cuadro clnico involucra las tres
esferas y sus interrelaciones: a manera de ejemplo, podemos describir la
manera en que la dificultad para expresarse de manera verbal (elemento
ejecutivo) conlleva de manera secundaria una alteracin en la capacidad
para comprender y estructurar la experiencia a travs del lenguaje (elemento
cognoscitivo) e impacta directamente en el nivel de autoestima de M.O.
No es lcito para quien analiza el funcionamiento del aparato psquico de
una persona excluir ninguno de estos campos aduciendo un confinamiento a
los muy discutibles dominios de lo estrictamente psicolgico o lo estrictamente orgnico. Si la neuropsicologa como disciplina tiene precisamente
como campo esa expresin de la interaccin entre lo psicolgico y lo orgnico que llamamos procesos psicolgicos, entonces la emotividad, lo cognoscitivo y lo ejecutivo son elementos fundamentales e imprescindibles del trabajo con el paciente cerebroleso (ver la ltima parte de este captulo).
10.2. de los instrumentos y la clnica en la valoracin
neuropsicolgica
a un entrenamiento en tareas especficas pero con una capacidad de generalizacin muy baja, cuando no prcticamente nula. A qu se debe lo anterior? Entre otras cosas, a que un sntoma como la dificultad para repetir palabras puede deberse a muchas alteraciones subyacentes de distinta naturaleza (desde deficiencias a nivel perceptivo, como alteraciones en el lxico
fonolgico, en el sistema semntico, en los lxicos de salida, etc.) y si no conocemos estos mecanismos, estaramos tratando con un mismo remedio (de
efectos de por s cuestionables) distintas enfermedades.
Las tendencias actuales en cuanto a la forma y el contenido de la rehabilitacin son sumamente diversas y plantean una amplia problemtica: desde
la rehabilitacin basada en programas computarizados como el C-VIC (Computerized Iconographic Communications System) de Weinrich, McCall, Boser y
Virata (2002) hasta la ampliamente controvertida Constraint Induced Therapy
(CIT)de Friedman Pulvermller y su equipo de investigadores (Liepert,
Bauder, Miltner, Taub & Weiller, 2000; Pulvermller et al., 2001). En la eleccin de un medio teraputico, uno de los factores a considerar es el resultado, cuya definicin est lejos de ser precisa, ya que puede obedecer a criterios filosficos, psicolgicos, clnicos, mdicos, sociales, etc. (SimmonsMackie et al., 2005). Y no podemos olvidar los factores que tienen que ver
con la tica en el tratamiento de pacientes cerebrolesos (e.g. Farah, 2005;
Winslade & Tovino, 2004) . En este sentido, la CIT a pesar de haber mostrado
cierta eficacia en el tratamiento de pacientes afsicos (e.g. Pulvermller et al.,
2001), el restringir al paciente la posibilidad de hacer uso de elementos extraverbales para darse a entender a fin de que "necesite" de los medios verbales puede plantear problemas ticos para el terapeuta.
El programa de intervencin que proponemos fue diseado de manera
que tenga una incidencia directa sobre los dficits observados, pero con mira
a una disminucin de las situaciones de handicap que experimenta el paciente en su vida diaria lO En este rubro, coincidimos con los principios
planteados por Catherine Mateer (2003) para la rehabilitacin cognitiva (RC)
y consideramos que nuestro programa no neglige ninguno de ellos:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
paciente, se trabaja con la esfera emocional a la vez que se logra una generalizacin de las habilidades readquiridas.
Lo anterior nos lleva a otro punto: de qu manera puede organizarse el
material para lograr un grado mximo de generalizacin? Una manera de
lograrlo es a travs de una formalizacin de los ejercicios, es decir, de la elucidacin de su estructura interna y la expresin de esta a travs de frmulas.
Esta idea se encuentra implcita en los ejercicios utilizados por Luria y
Tsvtkova (1981) para la evaluacin de los trastornos en la resolucin de los
problemas en pacientes frontales. Una vez que conocemos la "frmula" de la
tarea a la que estamos enfrentando al paciente, podemos revestirla con los
materiales ms diversos de manera que una misma habilidad sea utilizada
en contextos cognitivos distintos (base de la generalizacin) y en la medida
de lo posible, enfatizar este aspecto con el paciente. Se puede preguntar al
paciente en qu otra situacin puede utilizar lo aprendido o si esto puede ser
aplicado a un material determinado o no. Esta variacin de los materiales
mientras se retiene una estructura interna constante puede corroborarse en
los ejercicios que se detallan en el anexo 3.
Finalmente, debemos considerar tambin el aspecto de la duracin del
tratamiento. Si bien contamos con un programa y una calendarizacin de
actividades, estos deben ser flexibles en la medida en que los avances o no
avances lo ameriten. Si el programa es efectivo, no es necesario ni esperar al
final del mismo para comenzar a ver resultados ni aplicar el mismo programa con una gran muestra de pacientes (Benton, 1980). Se plantean programas de duracin especfica (seis meses en nuestro caso) y es conveniente
hacer ver esto al paciente desde el inicio. Los cambios en el horario de las
sesiones deben ser explicados y cuidadosamente aclarados con el enfermo a
fin de evitarle el vivir estas situaciones de separacin (como el fin de la terapia) como un rechazo (Vaur, 1999).
10.4. del trabajo multidisciplinario: el abordaje psicolgico del
paciente neuropsicolgico
cognitiva como una responsabilidad compartida entre disciplinas. El panorama en nuestro pas no es muy distinto.
Mientras el clnico no puede desinteresarse de lo que determina biolgicamente la interaccin entre los elementos que determinan el comportamiento del paciente, el clnico neuropsicolgico no puede ignorar que la
accin surge de una intencin, que la toma de conciencia implica una subjetividad (Hochmann & Jeannerod, 1996). Pero, en presencia de alteraciones
cognitivas es la teraputica neuropsicolgica suficiente? Evidentemente no.
La investigacin neuropsicolgica rara vez examina los efectos directos de
los trastornos cognitivos en el bienestar psicolgico Gones, Rapport, Hanks,
Lichtenberg & Telmet, 2003). El abordaje con el paciente con dao cerebral
(aparte del mdico) tiene que darse en una perspectiva ms amplia, la psicolgica, de la cual el trabajo del neuropsiclogo slo constituye una parte.
Un tratamiento integral debe involucrar tanto al paciente como a los familiares, ya que de lo contrario, un tratamiento en un entorno hospitalario y
relizado slo por su personal no permite al paciente desarrollar las habilidades cognitivas es casa, en la comunidad o en el entorno laboral al que debe
eventualmente regresar (Stringer, 2003). Desafortunadamente, en pocas ocasiones la inclusin de las personas cercanas es un tema importante para el
personal de salud. En un estudio realizado en la Unidad de Investigacin en
Rehabilitacin de la Universidad de Leeds, en el Reino Unido, se encontr
que a ms del 80% de los pacientes y familiares de pacientes cerebrolesos no
se les inform de las secuelas neuropsicolgicas, al 90% no se les dijo a quin
recurrir para tratar las secuelas y en consecuencia, se observ que casi la
mitad de los cuidadores tenan niveles de estrs que requeran tratamiento
clnico (Bowen, Tennant, Neumann & Chamberlain, 2001). Por supuesto, la
situacin en nuestro pas es diferente, pero desafortunadamente no en un
sentido positivo. Si bien en ocasiones no es fcil saber qu tanta informacin
debe proporcionar el clnico al paciente para no incrementar la angustia ante
la enfermedad (Nez Orozco, 2003), s es necesario contar con esquemas de
accin que permitan al terapeuta dar informacin suficiente al paciente y a
los familiares que les permita enfrentar de mejor manera las dificultades que
se irn presentando en el devenir cotidiano.
As, el tratamiento puede incluir no slo la rehabilitacin neuropsicolgica y la psicoterapia para el paciente y los familiares, sino tambin la integracin de ambos en redes sociales de sostn, como pueden ser los llamados
"Grupos de apoyo". En un estudio realizado por psiclogos de la Universidad de Queensland, en Australia, se encontr que el beneficio de un programa de grupos de apoyo para adultos con dao cerebral inclua mayores
66
Lograr un mayor contacto entre miembros de la asociacin a travs de encuentros, excursiones, clubs y grupos de estudio;
Buscar mejores fuen tes en la sociedad y dentro del sistema hospitalario para la rehabilitacin de pacientes afsicos (Linell & Steg, 1980).
11 . conclusiones
El presente trabajo, como reporte de un caso clnico, es ante todo testimonio
de una experiencia formativa . La relevancia de la experiencia clnica para el
neuropsiclogo es indiscutible: si bien muchas patologas han sido magistralmente descritas en los libros de te xto, cualquier descripcin palidece
frente a la experiencia de la relacin con el paciente. En la medida en que
procesos psicolgicos como la percepcin son regulados por el lenguaje,
podramos decir que la prctica clnica, la interaccin con quienes tienen
experiencia y la participacin en actividades de divulgacin y formacin
acadmica agudizan la percepcin que tenemos de los sntomas y sus mecanismos subyacentes. En este sentido, la experiencia de trabajar con el personal mdico del Centro Mdico Nacional "20 de Noviembre" es invaluable, al
igual que la oportunidad que los pacientes, en su bsqueda de mejora, nos
dan a los profesionales del campo de la salud.
Ya lo hemos mencionado: las enfermedades neurolgicas son una importante fuente de pacientes discapacitados que son susceptibles de tratamiento neuropsicolgico. En nuestro pas, son muy pocos los centros que
cuentan con este servicio. Son escasas las universidades que ofrecen programas acadmicos en neuropsicologa y de entre stos, pocos enfatizan
suficientemente la prctica clnica desde nues tro punto de vista. En un contexto ms amplio, los recursos que se dedican a la investigacin clnica son
francamente exiguos: el Instituto Mexicano del Seguro Social, la institucin
de seguridad social con mayor cobertura en el pas cuenta slo con 301 investigadores de tiempo completo (Mart1ez Salgado, 2004), es decir, alrededor de tres por milln de habitantes.
Respecto al presente reporte, como testimonio de la experiencia clnica obtenida durante la residencia, consideramos que cumple su cometido: dar
cuenta del desarrollo de habilidades que tienen que ver con la captacin de
pacientes, valoracin, desarrollo de programas de rehabilitacin y la labor
heurstica. El criterio ms importante en la investigacin cualitativa (como
tambin lo es en la cuantitativa) es el rigor. ste debe aparecer a todos los
niveles: en los esfuerzos por demostrar la credibilidad del procedimiento, de
la metodologa, del anlisis de los datos, del es tudio de los epifenmenos y
en la presentacin de los resultados (Drapeau, 2004). Consideramos que en
este sentido hemos cumplido. <d
68
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a la spa-
cada sesin.
REPORTE
DE
Ejercicio No.
SESiN
I Fecha:
DE
I
Procedimiento seguido:
Observaciones:
REHABILITACiN
I Hora:
Anexo 2. Formato para reporte de los ejercicios por parte de los familiares .
HOJA
Ejercicio No.
DE
OBSERVACIONES
I Fecha:
I Hora:
I Hora:
Material utilizado
Observaciones
Cmo lo hizo en comparacin con la vez anterior?
Hubo algo que le costara mucho trabajo?
Hubo algo que le facilitara el trabajo?
Ejercicio No.
I Fecha:
Material utilizado
Observaciones
Cmo lo hizo en comparacin con la vez anterior?
Hubo algo que le costara mucho trabajo?
Hubo algo que le facilitara el trabajo?
80 .
r.s:~:~osil~Zt;.,:~~i!;~~~e la~~j~W_
-rj-e-, -in...-----~-------...
eslco .n~mIO
,;.,
_~..-
Procedimiento:
Se inicia la sesin con la articulacin acompaada por el terapeuta de tres series automatizadas: nmeros (1-20), meses del ao y das de la semana. Antes del ejercicio
aparecen contaminaciones por perseveracin e imposibilidad de iniciar espontneamentelqsElrie, a pesar de una adecuaqq cQmprensinde las consignas, Tambin se
esperan paraflsias de tipo fonolgiyo.
El trabajo consiste en repetir al paciente tres veces la serie completa, pidindole que no
la repita hasta que se le indique, En ese momento se utilizan dos vas de aferentacin
(auditiva y visual), Despus, se indica al paciente que articule la serie junto con el"examinados tambin tres veces completa, Finalmente, ser el paciente el que tenga que
verbalizar'toda la serie sin ayuda del terapeuta,
Otra modalidad del ejercicio a utilizar ser el acompaars.e con una lmina que contiene
en tipos grandes los elementos de la serie. Los pasos son los mismos, pero la aferen tacin visual durante la pronunciacin del terapeuta es substituida por una aferentacin
visual de la representacin escrita (palabras para meses y das, guarismos para nmeros) de los elementos de la serie,
Aspectqs importantes;t.
.~
'
Se espera que el paciente tenga al menos un 80% de ejecucin correcta para avanzar.
Otros:
81 .
Clave: 00/02
Contenido delejercicio:
' Se trata de utilizar series verbales automatizaqas pero recurriendo a mecanismos regulatorios que pueden ser asumidos ya sea por el paciente o ya sea por el terapeu!a.
ffijetivo cognitivo:
ieas
Material:
Se trabajar. con series altamente automatizadas (nmeros, das, meses) y tambin con
canciones que sean muy conocidas por el paciente. Tambin se pueden utilizar oraciones siempre y cuando se corrobore primero el grado de automatizacin premrbido.
Lminas con las series por esc~ito en tipos grandes.
de
Procedimiento:
El procedimiento seguido es bsicamente el mismo que en el ejercicio 00/01, pero con
las siguientes modificaciones:
os:
K
::
82 .
Clave: 00103
COlltEmicfo del ejercicio:
Se trata aqu de actualizar programas articulatorios correspondientes a nombres que
est$n ,muy automatizados.
(jl)jetivo cognitivo:
Desinhibir la 'Cuci6n de, ro
orios bien establecidos:
Material:
Se trabaja aqu con los nombres de familiares cercanos. Se solicita previamente a los
familiares elaborar una pequea ficha para cada familiar cercano que contenga algunos
datos generales como parentesco, edad, aspecto y fisonomfa, ocupacin, algn dato
de la relacin, etc., adems de .contar Cn una fotografa. Todo esto con la fimalidad de
contar el terapeuta con informacin que permita tener acceso a los nombres por va de
unaac;;tualizaci{m de las .cliversas redes seJ!lnticas en que estn incluidos.
Procedimientp:
Se inicia la sesin explicando al paciente que esta vez se trata de que l de los nombr~:;de 9JgUri~~ falTiliare~cerc~nos, nombres que~1 conoCe pero puya enunGiacin no
le eS posible por el momento. El procedimiento para cada nombre es el siguiente:
Se muestra al paciente una fotograf[a y se le pregunta por el nombre de la persona
que en ena aparece. Esta denominacin espontnea servir como lnea de base para
evaluar el efecto del ejercicio al final de la sesin.
Si el paciente no logra dar el nombre de la persona (lo cual ocurrir en la mayor
Se espera que el paciente tenga al menos un 80% de ejecucin correcta para avanzar.
Ol~v~:
Ii
00/04
'h%S';'.
Procelimiento:
Se piq~ . a . los farpil,iares elaborar una pequea lista de lascancio~~~ que
Ypacier1!@ Si esp~~ible contr con lal~tra o con una grabacin, ~1IG)puede
ar pe~lD
no es imprescindible. Se trabajar con un elemento a la vez (una cancin o un refrn).
limitando la sesin al uso de tres o cuatro solamente. Se procede de la siguiente ma-
NDICE
Resumen .... ....... ... ... ..... .. .... ....... .. .. .. .... ... ......... .. .... ..... ... 1
Abstract ... ........ .. ... .... ...... ..... ................... ...... .. ....... ..... .. 1
Introduccin.. . .... .... .. .. ... .. .. . ..... .... ... ... ... ...... ..... ......... ... V
PRIMERA PARTE. EL LENGUAJE: NORMALIDAD Y
PATOLOGA
I. El lenguaje como proceso psicolgico mediador . . . . . . . . . . . . . . .. . 1
II. El paciente neuropsicolgico ....... .... .... .... ........ ..... ... ... .. 7
III. La enfermedad vascular cerebral (EVC) .. ........ ...... ...... .. 15
IV. La afasia y trastornos relacionados.. ...... .... .. .... .. ...... ..... 21
V. La rehabilitacin neuropsicolgica ........... ... ..... .. .. ......... 29
SEGUNDA PARTE. PRESENTACIN DE CASO
VI. Historia clnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . .. 33
VII. Valoracin neuropsicolgica .......... .. ..... ......... ... ..... ... . 37
VIII. Diagnstico y pronstico .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... 46
TERCERA PARTE. PLAN DE REHABILITACIN
IX. Plan de rehabilitacin neuropsicolgica ... .............. ..... .. 49
CUARTA PARTE. DISCUSIN Y CONCLUSIONES
X. Discusin ....... ..... ........... .................. ........................ 59
XI. Conclusiones. ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... 68
Referencias .. .... ..... ....... ....... .......................... .. ............ 69
Anexos .... ...... ........ ..... .... ... ... .. .. ..... ...... .... ..... .... .. ... .... .. 79