Standar Operasional Prosedur Tanda Tanda Vital

No
Aspek yang Dinilai
I PERSIAPAN ALAT
1; Termometer dalam tempatnya (axila, oral, rektal)
2; Tiga buah botol berisi larutan sabun, desinfektan, dan air bersih
3; Bengkok
4; Tissue
5; Jam tangan berdetik
6; Tensimeter lengkap (manometer, air raksa, elektrik)
7; Stetoskop
8; Pena dan buku catatan
9; Sarung tangan
10; Vaseline dalam tempatnya
II PERSIAPAN PASIEN DAN LINGKUNGAN
1; Memberikan informasi tentang tindakan yang akan dilakukan
2; Menyiapkan pasien dalam keadaan istirahat/ rileks
3; Menyiapkan lingkungan yang aman dan nyaman
4; Berikan privasi pada klien
III PROSEDUR PELAKSANAAN
MENGUKUR SUHU AKSILA
1; Mencuci tangan
2; Membawa alat-alat ke dekat pasien
3; Menjelaskan prosedur pada pasien
4; Mengatur posisi pasien senyaman mungkin (duduk/ terlentang)
5; Minta klien membuka lengan baju (kalau perlu dibantu)
6; Bila ketiak basah keringkan dengan tissue
7; Ambil termometer dari tempatnya (bila termometer dari larutan
desinfektan ambil dan bersihkan dengan tissue dari pangkal ke reservoir
dengan arah memutar, kemudian masukkan ke air bersih dan bersihkan
dengan tissue)
8; Cek termometer pastikan suhunya di bawah 35 0C
9; Letakkan termometer tepat pada lengan aksial pasien, lengan pasien
fleksi di atas dada
10; Tunggu sampai 10 menit kemudian angkat, bersihkan dan baca hasilnya
11; Menginformasikan hasil pemeriksaan ke pasien
12; Merapikan kembali pakaian pasien dan membantu ke posisi yang
nyaman
13; Masukkan ke dalam larutan sabun bersihkan dengan tissue dari pangkal
ke reservoir dengan gerakan sirkuler, masukkan ke larutan desinfektan
bersihkan dengan tissue dari pangkal ke reservoir dengan gerakan
sirkuler, kemudian masukkan ke air bersih dan bersihkan dengan tissue
dari pangkal ke reservoir dengan gerakan sirkuler
14; Menurunkan air raksa sampai reservoir kemudian masukkan termometer
dalam tempatnya
15; Mencuci tangan
16; Mencatat hasil pengukran suhu pada buku catatan

MENGUKUR SUHU ORAL

Ya

Tidak

1;
2;
3;
4;
5;

6;
7;
8;
9;
10;
11;
12;

13;
14;
15;

1;
2;
3;
4;
5;
6;
7;
8;
9;

10;
11;
12;
13;
14;
15;

Mencuci tangan
Membawa alat-alat ke dekat pasien
Menjelaskan prosedur pada pasien
Mengatur posisi pasien senyaman mungkin (duduk/ terlentang)
Ambil termometer dari tempatnya (bila termometer dari larutan
desinfektan ambil dan bersihkan dengan tissue dari pangkal ke reservoir
dengan arah memutar, kemudian masukkan ke air bersih dan bersihkan
dengan tissue)
Cek termometer pastikan suhunya di bawah 35 C
Minta pasien membuka mulutnya, dengan perlahan letakkan termometer
di bawah lidah
Minta pasien mengatubkan bibirnya
Tunggu sampai 3 5 menit kemudian angkat, bersihkan dan baca
hasilnya
Menginformasikan hasil pemeriksaan ke pasien
Merapikan kembali pakaian pasien dan membantu ke posisi yang
nyaman
Masukkan ke dalam larutan sabun bersihkan dengan tissue dari pangkal
ke reservoir dengan gerakan sirkuler, masukkan ke larutan desinfektan
bersihkan dengan tissue dari pangkal ke reservoir dengan gerakan
sirkuler, kemudian masukkan ke air bersih dan bersihkan dengan tissue
dari pangkal ke reservoir dengan gerakan sirkuler
Menurunkan air raksa sampai reservoir kemudian masukkan termometer
dalam tempatnya
Mencuci tangan
Mencatat hasil pengukran suhu pada buku catatan
MENGUKUR SUHU REKTAL
Mencuci tangan
Membawa alat-alat ke dekat pasien
Menjelaskan prosedur pada pasien
Menutup gorden/ pintu ruangan
Pakai sarung tangan
Membantu pasien dalam posisi sims (klien anak dapat berbaring
tengkurap)
Minta pasien menurukan pakaian bawah sampai di bawah gluteal (kalau
perlu dibantu)
Membuka pantat sampai pelepasan tampak dari luar, bila pelepasan
tampak kotor bersihkan dengan tissue
Ambil termometer dari tempatnya (bila termometer dari larutan
desinfektan ambil dan bersihkan dengan tissue dari pangkal ke reservoir
dengan arah memutar, kemudian masukkan ke air bersih dan bersihkan
dengan tissue)
Cek termometer pastikan suhunya di bawah 35 C
Mengolesi vaselin/ lubrikasi pada ujung termometer (2,5 4 cm untuk
dewasa dan 1,5 2,5 cm untuk bayi/ anak)
Dengan tangan kiri tak dominan meninggikan bokong atas pasien
Masukkan termometer ke dalam rektal secara perlahan (bila terasa ada
tahanan segera tarik termometer)
Pegang termometer
Tunggu sampai 2 3 menit kemudian angkat, bersihkan dan baca
hasilnya

16; Menginformasikan hasil pemeriksaan ke pasien

17; Merapikan kembali pakaian pasien dan membantu ke posisi yang
nyaman
18; Masukkan ke dalam larutan sabun bersihkan dengan tissue dari pangkal
ke reservoir dengan gerakan sirkuler, masukkan ke larutan desinfektan
bersihkan dengan tissue dari pangkal ke reservoir dengan gerakan
sirkuler, kemudian masukkan ke air bersih dan bersihkan dengan tissue
dari pangkal ke reservoir dengan gerakan sirkuler
19; Menurunkan air raksa sampai reservoir kemudian masukkan termometer
dalam tempatnya
20; Melepas sarung tangan
21; Mencuci tangan
22; Mencatat hasil pengukran suhu pada buku catatan
1;
2;
3;
4;
5;
6;
7;
8;
9;
10;
11;
12;

1;
2;
3;
4;
5;
6;

7;
8;
9;
10;

MENGKAJI DENYUT NADI

Mencuci tangan
Membawa alat alat ke dekat pasien
Menjelaskan prosedur pada pasien
Mengatur posisi pasien senyaman mungkin (duduk/ terlentang)
Meraba/ menentukan letak arteri/ denyut nadi yang akan dihitung
Memeriksa denyut nadi dengan cara meletakkan ujung jari telunjuk, jari
tengah, dan jari manis di atas arteri yang akan dihitung
Bila denyut nadi sudah teraba teratur, pegang jam tangan dengan
penunjuk detik pada tangan yang lain
Menghitung denyut nadi selama menit (bila nadi teratur) hasilnya
dikalikan 4, jika nadi tidak teratur hitung selama satu menit penuh
Merapikan pasien kembali dan membantu pasien ke posisi yang nyaman
Menginformasikan hasil pemeriksaan ke pasien dan memberitahu pasien
tindakan sudah selesai
Mencuci tangan
Mencata hasil pengukuran suhu pada buku catatan
MENGKAJI PERNAFASAN
Mencuci tangan
Membawa alat alat ke dekat pasien
Menjelaskan prosedur pada pasien
Mengatur posii pasien senyaman mungkin (duduk/ terlentang)
Meletakkn lengan pasien pada posisi rileks menyilang abdomen/ dada
bagian bawah dan meletakkan tangan anda pada abdomen/ dada atas
pasien kemudian amati gerakannya
Mengobservasi satu siklus pernafasan lengkap kemudian mulai
menghitung frekuensi pernafasan danmem perhatikan kedalaman, irama,
serta karakter pernafasan selama 30 detik hasilnya dikalikan 2 bila
pernafasan teratur tapi jika pernafasan tidak teratur atau pasien bayi/
anak kecil hitung selama satu menit penuh
Mengatur kembali posisi pasien yang nyaman
Mengiformasikan hasil pemeriksaan ke pasien dan memberitahu bahwa
tindakan sudah selesai
Mencuci tangan
Mencatat hasil pengukuran suhu pada buku catatan

MENGUKUR TEKANAN DARAH

1;
2;
3;
4;
5;
6;
7;
8;
9;
10;
11;
12;
13;
14;

15;
16;
17;
18;
19;
20;

1;
2;
3;
4;
5;
6;
7;
8;
9;
10;
11;

Mencuci tangan
Membawa alat alat ke dekat pasien
Menjelaskan tujuan dan prosedur pada pasien
Mendesinfeksi gagang stetoskop yang akan ditempelkan ke telinga dan
juga mendesinfeksi diafragma stetoskop
Mengatur posisi pasien senyaman mungkin (duduk/ terlentang)
Meletakkan tensimeter di samping atas lengan pasien
Meminta/ membantu pasien menggulung/ membuka lengan baju yang
akan diperiksa
Memasang manset pada lengan atas kira kira 2,5 cm di atas fossa
antecubiti (jangan terlalu kuat) dan tanda panah pada manset sejajar
dengan arteri brakhialis
Meraba arteri brakhialis dengan jari tengah dan telunjuk
Memakai stetoskop pada telinga, meletakkan bagian diafragma
stetoskop diatas arteri brakhialis dan memegangganya dengan ibu jari
atau beberapa jari
Menutup klep/ skrup pompa balon dengan memutar searah jarum jam
dan membuka kunci air raksa jika menggukana tensi air raksa
Memompa balon udara kira kira 30 mmHg di atas titik pulsasi hilang
Membuka skrup balon pelan pelan (air raksa turun kira kira 2 3
mmHg/ detik)
Mendengarkan dengan seksama sambil membaca skala air raksa dimana
suara denyut arteri terdengar pertama sampai menghilang (denyut
pertama adalah tekanan sistolik dan suara denyut terakhir adalah suara
tekanan diastolik)
Mengempeskan dengan cepat setelah suara denyutan tidak terdengar
sampai air raksa pada angka nol (jika ingin mengulang pemeriksaan
tunggu kira kira 2 menit)
Membuka manset, digulung/ dilipat yang rapi kemudian manset dan
balon ditempatkan pada tempatnya, air raksa dikunci, tensimeter ditutup
Mengatur kembali posisi pasien yang nyaman
Menginformasikan hasil pemeriksaan ke pasien dan memberitahu bahwa
tindakan sudah selesai
Mencuci tangan
Mencatat hasil pengukuran suhu pada buku catatan
MENGKAJI NADI APIKAL
Mencuci tangan
Membersihkan gagang dan diafragma stetoskop dengan desinfektan
Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan
Menutup pintu dan gorden
Membantu mengatur posisi pasien (duduk/ terlentang)
Meminta/ membantu membuka/ melepaskan pakaian atas klien untuk
memajankan sternum dan bagian kiri dada
Meraba/ menentukan titik impuls maksimal (TIM)
Menghangatkan diafragma stetoskop dengan meletakkan diafragma pada
telapak tangan kira kira 5 10 detik
Meletakkan diafragma stetoskop di atas TIM
Mendengarkan bunyi jantung (bila terdengar teratur hitung selama 30
detik hasilnya dikalikan 2, bila tidak teratur hitung selama 1 menit)
Merapikan kembali pkaian pasien dan bantu posisi pasien yang
diinginkan/ nyaman

12; Mencuci tangan

13; Mencatat hasil pemeriksaan pada buku catatan
EVALUASI
1; Rapikan pasien dan bereskan alat
2; Sampaikan hasil pengukuran tanda tanda vital pasien dan
interpretasikan
3; Posisikan pasien pada posisi yang nyaman
JUMLAH TOTAL