Investigación de Accidentes e Incidentes de Trabajo

Investigacin de accidentes e incidentes de trabajo
Parte dos.
Investigacin de accidentes e incidentes de trabajo.
Parte dos.
Preparo:
Gustavo Herrera Bobb
Especialista en Prevencin de Riesgos Profesionales
Lic SO. 663 SSB
Cartagena Colombia
Correo: gherrerabobb@gmail.com
Preparo: Gustavo Herrera Bobb E.P.R..P

Cartagena - Colombia
Autor:
Gustavo
Herrera
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Parte dos.
ACCIDENTE DE TRABAJO
Todo suceso repentino que sobrevenga por
causa o con ocasin del trabajo y que produzca
al trabajador una lesin orgnica, perturbacin
funcional, invalidez o la muerte. Decreto 1295
de 1994. Ministerio de trabajo y seguridad social.
Un acontecimiento no deseado que puede resultar
en daos a las personas, dao a la propiedad o

perdidas en el proceso y/o alteraciones al medio
ambiente.
Autor:
Gustavo
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INCIDENTE
Tambin conocido como casi accidente, es un

acontecimiento
no
deseado,
que
bajo
circunstancias ligeramente diferentes pudo haber

resultado en dao fsico, lesin o enfermedad,
dao a la propiedad o al ambiente.
Los incidentes son causados; no son
producto del azar.

Autor:
Gustavo
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Parte dos.
INTRODUCCIN.
El propsito que se persigue al realizar una investigacin
es, a menudo, mal entendido.
Como resultado, estas investigaciones pueden degenerar
en practicas que terminan

sealando con el dedo,
buscando a los culpables
y a los que cometen los errores,
muy rara vez llegan a identificar las causas reales del

acontecimiento o permiten encontrar una solucin efectiva
para los problemas que se suscitan.
Autor:
Gustavo
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INTRODUCCIN.
De una investigacin efectiva se pueden lograr varias
cosas.
1.- Descripcin del acontecimiento.

Nos hace posible establecer
con precisin lo que exactamente
aconteci.

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Gustavo
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Parte dos.
INTRODUCCIN.
cosas.
2.- Identificacin de las causas reales.

Es
un
hecho
lamentable
que
gran
parte
de
las
investigaciones son tan superficiales que se tornan intiles.

Como las causas reales nos informan de la
realidad del origen del suceso y estas en
algunas investigaciones no se llegan a
determinar nunca o se determinan en forma
incompletas, los beneficios que se obtienen
del tiempo invertido en esta actividad son
prcticamente nulos.
Autor:
Gustavo
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Es importante
determinar las causas
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reales.

Parte dos.
INTRODUCCIN.
cosas.
3.- Determinacin de los riesgos.
Las investigaciones efectivas pueden proporcionar la base para
decidir la probabilidad de recurrencia y el potencial de perdida grave,

considerados dos factores crticos para determinar el monto de
tiempo y dinero que se invertir en las acciones correctivas.
Identificacin de los peligros
ANALISIS
ANALISIS
Estimacin de los riesgos
EVALUACIN
EVALUACIN
Magnitud
Magnitud
Probabilidad
Probabilidad
Terminar
Terminar
GESTIN
GESTIN
DE
DE LA
LA A.R.
A.R.
Anlisis metodolgico
Tratar
Tratar
Transferir
Transferir
Implementacin
Tolerar
Tolerar
Control peridico
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Gustavo
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INTRODUCCIN.
cosas.
4.- Desarrollo de los controles.
Los controles adecuados para minimizar o eliminar un
problema, solo pueden provenir de una investigacin efectiva

que halla resuelto verdaderamente el problema.
De otra manera este aparece una y otra vez, pero con
sntomas diferentes.

Autor:
Gustavo
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INTRODUCCIN.
cosas.
5.- Identificacin de las tendencias.

Cuando se analiza un numero significativo de buenos
informes, se hace posible identificar las tendencias que se
evidencian, lo cual permite tratarlas adecuadamente.

Autor:
Gustavo
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INTRODUCCIN.
cosas.
6.- Demostracin de inters.

Los accidentes le dan a las personas una imagen vivida de
los
peligros
que
amenazan
su
bienestar.
Las
investigaciones bien realizadas contribuyen a un clima

laboral positivo entre los trabajadores.

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Gustavo
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QUE INVESTIGAR.
Cualquier perdida se debe investigar en forma oportuna y
exhaustiva.
Esto
profesionales,
dao
incluye
a
lesiones,
material,
enfermedades
proceso,
derrames,
incendios, robo, vandalismo, etc.

Cada
incidente/accidente
debe
ser
investigado
evaluar
su
perdida,
para
para
potencial
de
facilitar
un
control adecuado al problema

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QUIEN DEBE INVESTIGAR.
Asignar correctamente la responsabilidad por la
investigacin a una persona o un equipo constituye el

primer paso critico en el proceso.
La
primera
eleccin
obvia
recaer sobre la persona con

mas inters en el problema. La
persona con mas inters o con
un
inters
real
siempre
encuentra soluciones practicas

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y objetivas.
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LOS SUPERVISORES DE LNEA.
Existen varias razones por lo cuales los supervisores deberan investigar
los accidentes/incidentes.
1.- Poseen un inters personal.
2.- Conocen el trabajador y las condiciones de trabajo.
3.- Saben mejor que nadie donde y como obtener la informacin
necesaria.
4.- Estn en condiciones de iniciar o realizar la accin necesaria.
5.- Pueden lograr un beneficio de la investigacin.
A.- Demuestra preocupacin.
B.- Aumenta la productividad.
C.- Reduce los costos operativo.
D.- Demuestra Autor:
que los supervisores
ejercen control.
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LA ADMINISTRACIN DE NIVEL MEDIO O
SUPERIOR.
Algunas
veces,
las
investigaciones
requieren
de
la
participacin de los mandos del nivel medio o superior.

Estas situaciones se producen cuando:
Existe
una
perdida
grave
un
incidente con un alto potencial.

Las circunstancias se mezclan con
las reas de otros supervisores.
Las acciones correctivas poseen un
alcance
amplio
significativos
Autor:

tienen
Gustavo
costos
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ELPERSONAL ASESOR
Ocasionalmente, se necesitara de un conocimiento especial para
algunas investigaciones.
Estos podra ocurrir ante la presencia de nuevos procesos, a la
sospecha de fallas en los equipos, al uso de materiales
peligrosos o debido a una situacin compleja.
Ejecutivos de niveles apropiados.
Personal de salud ocupacional y seguridad industrial

Personal HSEQ.
Otros involucrados en el suceso (ARP).
Comits de seguridad y salud ocupacional (COPASOS)

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Gustavo
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ETAPAS EN LA INVESTIGACIN.
Hay muchas cosas que se deben hacer cuando ocurre un
accidente.
Hay que prestar atencin al cuidado de los heridos, a la prevencin
de los accidentes secundarios, como incendios y explosiones, al

examen del lugar de los hechos, a la entrevista de los testigos, a la
revisin de los equipos y documentacin, al anlisis de las causas, a
escribir informes, a tomar las medidas correctivas y tambin hacer
que la gente retorne a su trabajo.
No se puede aplicar ningn mtodo de investigacin
sin la reflexin y la versatilidad necesaria.

Gustavo
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SinAutor:
embargo,
los programas
que
han tenido
xito por:
en


Parte dos.
Estas se reflejan de la siguiente forma:
1.- Reaccionar a la emergencia en forma oportuna y positiva.
Concurrir inmediatamente al lugar del incidente/accidente.

Dar las ordenes claras y precisas al personal especifico.
Decidir el auxilio a prestar al lesionado.
Controlar daos, etc.
Seleccione lo que ya averiguo ,
lo que necesita averiguar y lo

que puede dar por supuesto,
con base al potencial de perdidas.

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2.- Reunir la informacin pertinente acerca del accidente/incidente.
Que es lo que parece haber sucedido.

A quien se debera entrevistar.
Que no esta en su lugar; personas equipos, etc.
Que cosas podran haber fallado o estn funcionando
mal.
Que requiere usted conocer en cuanto a entrenamiento,
reparaciones, mantenimiento y otros aspectos que se

encuentran en los archivos de informacin.

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3.- Analizar todas las causas significativas.
Identifique primero las lesiones y el dao.

Luego determine los tipos de contacto con energa o
substancias.
Los actos y condiciones subestandar.
Los factores personales y los factores del trabajo que
intervinieron en cada acto y condicin.

La falta de control administrativo.

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4.- Desarrollar y tomar medidas correctivas.
Si es necesario hay que interrumpir o cerrar reas para
evitar que ocurra a continuacin otro accidente.

Puede ser necesario el tener que poner barreras,
limpiar, utilizar medidas de prevencin y/o medidas de

proteccin, etc.
Es posible originar ordenes de trabajo.

Recomendaciones para producir cambios de ingeniera.
Preparar requisitos de compras.

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Gustavo
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5.- Analizar las conclusiones y recomendaciones.
Cada investigacin debera ser analizada por
el siguiente nivel superior de la administracin.

Con el propsito de verificar que se haya
identificado y resuelto el problema en cuestin.

Para decidir quien debera estar en antecedentes de estas
gestiones.
Para analizar el porque el programa de seguridad y salud
ocupacional no le ha otorgado un control adecuado al

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riesgo involucrado.

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6.- Seguimiento a la puesta en practica de las medidas de control
Esto se hace para velar por que las acciones tomadas o recomendadas
se cumplan.
Recopilacin de la informacin.
Como resultado de los accidentes/incidentes se requiere recopilar una
gran cantidad de informacin.
Escrita.
Fotos.
Videos
Testimonios
Otros.

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LAS HERRAMIENTAS MAS IMPORTANTES SON:
1.- Frmese un cuadro general de la situacin.
2.- Entrevista a los testigos.
3.- La entrevista.
4.- La reconstitucin de los hechos.
6.- Examen del equipo.
7.- Revisin de la documentacin.
8.- Fotos del accidente.
9.- Anlisis de las fallas del material.
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Gustavo
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1.- Frmese un cuadro general de la situacin.
Examine el lugar de los hechos y el ambiente que lo
rodea.
El cuadro general es una orientacin para percibir
de que forma las personas, los equipos, los materiales
y el medio ambiente se encuentran comprometidos.
A partir de estos irn apareciendo las preguntas
que necesitan respuestas.
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2.- Entrevista a los testigos.
Un testigo es una persona que sabe todo lo relacionado
con lo que sucedi.
Los primeros detalles aportados por estos testigos, le
entregan al supervisor los sntomas del problema.
Corresponden al punto de
partida en el camino hacia
las causas bsicas.

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LAS HERRAMIENTAS MS IMPORTANTES SON:
3.- La entrevista.
DATOS DE
ENTRADA
DATOS DE
SALIDA
PROCESO
CONCLUSIONES
ETAPAS
OBJETIVOS
Resultados
Preguntar
Escuchar
Reformular
Tomar Notas
Agradecer
Informacin
Efectividad
Eficacia
- objetivos
Requisitos
Riesgos
consecuencias

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y
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3.- La entrevista.
La memoria de la gente, como tambin su deseo de informacin
pueden verse afectados por la forma como se les interrogue.
Uno de los mtodos que mas funciona es el siguiente:
A.- Entreviste en forma individual.
Cada entrevista debe ser los mas privada posible.

La entrevista por separado evitan que la gente se influencien
mutuamente en lo que recuerda.
B.- Entreviste en un lugar adecuado.
Si en el lugar de los hechos no corre ningn peligro entreviste
Estando en la escena misma el testigo puede mirar a su
en ese mismo sitio.
alrededor para ayudarse a recordar los hechos.

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3.- La entrevista.
C.- Haga que la persona se sienta cmoda.
Esto ayuda a que la persona se exprese libremente.
Una actitud amistosa y comprensiva, puede obrar milagros para establecer una
atmsfera que permita un intercambio cooperativo de opiniones.
No descuide el lenguaje corporal.
D.- Logre la versin personal del individuo.

Comience la entrevista con un por favor, ?podra contarme algo acerca de?.
Deje que la persona relate los hechos tal como lo recuerda.
No lo interrumpa a menos que se desve del tema.
No exprese juicio de apreciacin personal, como en realidad fue un error haber
hecho eso.
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Gustavo
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3.- La entrevista.
E.- Plantee las preguntas necesarias en el momento
oportuno.
?
?
? ?
Estas preguntas se pueden hacer para sugerir nuevos
detalles a los comentarios.

Para buscar respuestas a las preguntas se venga a la
mente al observar el lugar de los hechos o se escucha

al testigo.
Eviten preguntas que dirijan las respuestas del testigo,
lo pongan a la defensiva o responda con un si o un no.

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3.- La entrevista.
F.- Brndele retroinformacin al testigo.
Repita algunos de los comentarios del testigo, destacando
algunos aspectos claves

Estos le brinda algunas ventajas como son:
Permite asegurarse que comprendi lo que le dijo el testigo.
Da al testigo la oportunidad de corregir los detalles.
Proporcin
una
participacin
activa
por
parte
del
entrevistador y del testigo.

Da al testigo la oportunidad de organizar sus ideas.

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3.- La entrevista.

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Parte dos.
3.- La entrevista.
I.- Finalice en forma positiva.
Agradzcale a la persona su tiempo y esfuerzo.

Solicite sugerencias acerca de como se podrn evitar incidentes
similares.
Otrguele reconocimiento e infrmele oportunamente cuando sus
sugerencias se hayan puesto en prctica.
J.- Mantenga un contacto permanente.
Solictele al testigo se le acerque a informar si record algn detalle
de importancia.
Complemente
con
preguntas
adicionales,
si
se
producen
contraindicaciones entre las distintas observaciones y comentarios

de los testigos.

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4.- La reconstruccin de los hechos.

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Si las circunstancias lo justifican, use el siguiente mtodo:
Busque la persona mejor calificada y que esta observe la reconstruccin y que

la detenga en caso necesario.
Haga que le trabajador explique paso a paso lo que sucedi, pero que no
demuestre.
Esto se hace con el fin de darle a usted y al observador, una idea de como
sucedieron los hechos que condujeron al incidente/accidente.
Asegrese que las cosas se encuentren inactivas, tapadas, bien drenadas,
aseguradas, etc.
Haga que el trabajador repita el proceso, solo a medida que vaya paso a paso
explicando lo sucedido.
Asegrese que no debe tocar ni operar nada.

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Parte dos.
Haga que el trabajador represente el accidente slo hasta cierto
punto, pero sin actuar aquella ultima etapa correspondiente al
momento en que se produce el accidente.
Asegrese que esto se debe hacer en cmara lenta, paso a paso.
El trabajador explica y el observador lo aprueba y luego le dice que
puede seguir con el siguiente paso.
En cada oportunidad y antes de conceder su
aprobacin, asegrese que no corresponda al ultimo
paso.
De por finalizada la reconstitucin, tan pronto como
haya obtenido

Autor:
Gustavo
la informacin necesaria o que

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Parte dos.
5.- Dibujos y diagramas.
5.- Dibujos y diagramas. Los dibujos ayudan a visualizar lo
que sucedi y los diagramas documentan la informacin
importante.
Cada cosa incluida se debe
medir teniendo mnimo dos

puntos de referencia para
certificar su posicin exacta.
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6.- Examen del equipo.
Una buena investigacin bsica va a necesitar de un
examen a las herramientas, a los equipos y materiales que

las personas se encontraban utilizando.

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Gustavo
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Parte
LAS HERRAMIENTAS
MSdos.
IMPORTANTES SON:
Las actas, la programacin., los registros de capacitacin del personal
y otros tipo de archivos poseen informacin que puede ayudar a
identificar las causas bsicas del problema.
A.- Registros de capacitacin.
Revise la documentacin para ver si la persona recibi instruccin
para hacer su trabajo.

De los elementos de seguridad.
Los procedimientos de trabajo.
B.- Registro y libros de mantenimiento.
Mantenimiento adecuado.
Mantenimiento preventivo y predictivo.

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Parte dos.
C.- Programacin.
Averige si existe una programacin adecuada de
actividades.
D.- Practicas y procedimientos de trabajo.
Los procedimientos obsoletos y pocos claros, pueden
causar acciones inadecuadas.
Encrguese de averiguar si existen normas actualizadas
para
ese

procedimiento
Autor:
Gustavo
el
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trabajo
que
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se
esta
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8.- Fotos del accidentes Videos del accidente
Las fotos o videos que se tomen son muy tiles, pueden revelar
muchas cosas acerca del evento y ahorran gran cantidad de tiempo
tomando notas y diagramando situaciones.
A.- Fotografe o grabe el lugar de los hechos desde todos los
ngulos.
B.- Emplee una secuencia de acercamiento.
Tome una foto o grabe la escena general.

Una para mostrar el equipo o lugar de trabajo.
Una toma de cerca para mostrar el dao o la deficiencia que desea
mostrar.
Preocpese de colocar un lpiz como objeto de contraste para dar una idea
correcta del tamao distancia y perspectiva.

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Parte dos.
9.- Anlisis de las fallas del material.
Hay
veces que el problema se encuentra en la falla del
equipo o estructuras.
Estos deben ser investigados por un ejecutivo de nivel
superior y mediante asesora tcnica.

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Gustavo
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LA TOMA DE MEDIDAS CORRECTIVAS.
MEDIDAS PROVISORIAS.
Como corresponden a su responsabilidad y deben investigar
los incidentes, los supervisores deberan tener en cuenta la

pregunta,
para
que puedo hacer en este momento

evitar
que
esto
pueda
ocurrir
nuevamente.
Gran parte de las medidas provisorias solo corrigen los
sntomas, es decir las condiciones y actos subestandar.

Estas acciones no corresponden a una etapa definitiva, por
cuanto ellas no corrigen los problemas bsicos.

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Gustavo
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LA TOMA DE MEDIDAS CORRECTIVAS.
MEDIDAS DEFINITIVAS.

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Gustavo
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Prdida
Incidente
Causas inmediatas
Causas bsicas
Falta de control
Estos corrigen las causas bsicas;

Factores personales y del trabajo.
Tambin llegan a corregir las fallas y omisiones en los
programas, en los estndares y velan por su cumplimiento.
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EVALUACIN DEL RIESGO.
Puede ayudar a guiar al investigador en la confeccin de
recomendaciones practicas.
De este modo cada recomendacin se deber orientar en
base al riesgo que implica la situacin y en relacin a
cuanto lo puede llegar a reducir la accin recomendada.
Los accidentes e incidentes que tengan un alto
potencial de gravedad y una alta probabilidad de
que puedan ocurrir nuevamente deben recibir una
mayor accin correctiva.
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Gustavo
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REDACCIN DEL INFORME DE LA INVESTIGACIN.
Es importante redactar el informe respectivo y
presentarlo a la mayor brevedad posible.
El informe rene toda la investigacin en un breve
resumen.
Comunica los hechos crticos a
la gente cuya responsabilidad es
actuar sobre ellos.

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Gustavo
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FORMULARIO ESTANDAR.
La mayora de las organizaciones cuentan con un formato para
el informe de incidentes/accidentes
Redaccin de un informe efectivo.

No es necesario ser escritor para redactar un buen informe.
Un buen informe debe tener:
Identificacin de la informacin.
Evaluacin.
Descripcin.
Anlisis de causalidad.
Plan de accin

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ANLISIS DE LOS INFORMES.
Cada informe de investigacin deber ser analizado por el
ejecutivo del nivel inmediatamente superior.
Esto se debe a varias razones.
Permite que una visin objetiva analice los hallazgos y las
recomendaciones.
Fomenta la minuciosidad y la precisin.
Este anlisis tambin debe realizarse por el Grupo Asesor

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Gustavo
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ANLISIS DE LOS INFORMES.
Fomenta compartir la informacin contenida en el
informe.
Llevan el anlisis desde la identificacin de las causas
bsicas hasta la deteccin de las deficiencias en los
programas, en las normas y en su cumplimiento.
Proporciona
una oportunidad para que
la administracin media aplique todo su

bagaje de experiencias y mayor conocimiento
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Gustavo
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en la solucin de
los problemas.

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LA INTEGRACIN DE TODAS
LA INTEGRACIN DE TODAS
LAS
LAS
PERSONAS DE LA EMPRESA
PERSONAS DE LA EMPRESA
Cmo Prevenir los Accidentes?
FIANZA
ELIMINAR LA CON
FIANZA
ELIMINAR LA CON
QUINAS
FRENTE A LAS M
QUINAS
FRENTE A LAS M
S
LO
E DELO
BL
SA
ON
SP
O RE
US
S
DE
E
BL
SA
ON
SP
USO RE
E.P.P.
E.P.P.
DELEL
O
I
CIPIPIOADDOO
N
I
R
C UID AD
EL LPPROIN CC
ID
EAUT O U
AUT
RESPONSABILIDAD A TODOS
RESPONSABILIDAD A TODOS
LOS NIVELES
LOS NIVELES
TE
TNEE
PU NRERSIE
PEUS SIM
P
ET EM
DE SATAEN RPEREL
DSEE ENLA AL M
SM
EN
EM
PE LALALBA M
ETNE
PEA AO
B
DAA O
R TE
DA R
La Ley de la Prevencin!!!

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Muchas Gracias

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Investigacin de accidentes e incidentes de trabajo

Un acontecimiento no deseado que puede resultar

en daos a las personas, dao a la propiedad o

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Tambin conocido como casi accidente, es un

circunstancias ligeramente diferentes pudo haber

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El propsito que se persigue al realizar una investigacin

es, a menudo, mal entendido.

Como resultado, estas investigaciones pueden degenerar

en practicas que terminan

muy rara vez llegan a identificar las causas reales del

Investigacin de accidentes e incidentes de trabajo

1.- Descripcin del acontecimiento.

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Investigacin de accidentes e incidentes de trabajo

2.- Identificacin de las causas reales.

investigaciones son tan superficiales que se tornan intiles.

Investigacin de accidentes e incidentes de trabajo

3.- Determinacin de los riesgos.

Las investigaciones efectivas pueden proporcionar la base para

decidir la probabilidad de recurrencia y el potencial de perdida grave,

Investigacin de accidentes e incidentes de trabajo

4.- Desarrollo de los controles.

Los controles adecuados para minimizar o eliminar un

problema, solo pueden provenir de una investigacin efectiva

De otra manera este aparece una y otra vez, pero con

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5.- Identificacin de las tendencias.

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6.- Demostracin de inters.

investigaciones bien realizadas contribuyen a un clima

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Cualquier perdida se debe investigar en forma oportuna y

incendios, robo, vandalismo, etc.

control adecuado al problema

Investigacin de accidentes e incidentes de trabajo

Asignar correctamente la responsabilidad por la

investigacin a una persona o un equipo constituye el

recaer sobre la persona con

encuentra soluciones practicas

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participacin de los mandos del nivel medio o superior.

incidente con un alto potencial.

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Ejecutivos de niveles apropiados.

Personal de salud ocupacional y seguridad industrial

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Hay que prestar atencin al cuidado de los heridos, a la prevencin

de los accidentes secundarios, como incendios y explosiones, al

No se puede aplicar ningn mtodo de investigacin

sin la reflexin y la versatilidad necesaria.

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