Case Special Conference

Case 8: Diabetes Insipidus

 รายชื่อสมาชิกกลุ่ม 38

นสพ.มาลินี พุม่ มรดก รหัสประจาตัวนิสิต 51460612

นสพ.มาลียา พีระประสมพงศ์ รหัสประจาตัวนิสิต 51460629
นสพ. Tenzin Thoesam รหัสประจาตัวนิสิต 50461283
 Case 8: Diabetes Insipidus
• ลิซา่ อายุ 19 ปี
• มีอาการปั สสาวะทุกชัว่ โมง(Polyuria)
• ดื่มน ้าวันละมากกว่า 5 ลิตร (Polydipsia)
• ความดันโลหิต 105/70 mmHg
• อัตราการเต้ นของหัวใจ(Heart rate,HR) 85 ครัง้ /นาที
• การมองเห็นปกติ
• ผลการตรวจเลือดและปั สสาวะมีดงั นี ้
Plasma Urine

Na+ 147 mEq/L (normal 140 mEq/L) -

Osmolarity 301 mOsm/L (normal 290 mOsm/L) 70 mOsm/L
Glucose (fasting) 90 mg/dL (normal 70-100 mg/dL) Negative
• แพทย์ให้ ลิซา่ งดน ้าเป็ นเวลา 2 ชัว่ โมง (a 2- hour water
deprivation test) พบว่า
สภาวะ ก่ อนงดนา้ หลังงดนา้
Plasma osmolarity 301 325
(mOsm/L)

Urine osmolarity 70 70
(mOsm/L)
• หลังจากนันแพทย์
้ ได้ ฉีด dDAVP (vasopressin or antidiuretic
hormone, ADH) ให้ กบั ลิซา่ ได้ ผลดังนี ้
สภาวะ ก่ อนการฉีด dDAVP หลังการฉีด dDAVP

Plasma 325 290

osmolarity (mOsm/L)
Urine osmolarity (mOsm/L) 70 500

• แพทย์วินิจฉัยให้ ลซิ า่ เป็ น Diabetes insipidus

• ลิซา่ ได้ รับการรักษาโดย dDAVP พ่นทางจมูก
ลิซา่ บอกว่าหลังพ่นยา เธอปั สสาวะได้ เหมือนคนปกติทวั่ ไป
และไม่กระหายน ้าบ่อยเหมือนเดิม
 คาถามที่ 1
ให้ นิสิตอธิบายค่ าปกติของ urine osmolarity
และกลไกที่ควบคุม
 Urine osmolarity

1. With normal diet and fluid intake: 500-800 mOsm/L

2. Range: 50-1,200 mOsm/L
 ร่ างกายขาดนา้

Plasma osmolarity 

ADH Secretion 

H2O reabsorption 

Urine osmolarity & urine volume

Plasma osmolarity  จนสู่ระดับปกติ

 ร่ างกายได้ รับนา้ เกิน

Plasma osmolarity 

ADH Secretion 

H2O reabsorption 

Urine osmolarity & urine volume

Plasma osmolarity  จนสู่ระดับปกติ

 คาถามที่ 2
จากผลการตรวจปั สสาวะและเลือด ทาให้ แพทย์ ทราบว่ า ลิซ่า
ไม่ ได้ มีความผิดปกติจากการดื่มนา้ มากกว่ าปกติ (primary
polydipsia ) แพทย์ ทราบได้ อย่ างไรจงอธิบาย และมีข้อมูล
เพิ่มเติมจากที่ให้ ลิซ่างดนา้ มาช่ วยในการอธิบายหรือไม่ อย่ างไร
 • แพทย์ให้ ลิซา่ งดน ้าเป็ นเวลา 2 ชัว่ โมง (a 2- hour water
deprivation test) พบว่า
สภาวะ ก่ อนงดนา้ หลังงดนา้
Plasma osmolarity 301 325
(mOsm/L)

Urine osmolarity 70 70
(mOsm/L)

ลิซ่าไม่ได้ มีความผิดปกติจากการดื่มน ้ามากกว่าปกติ ( Primary polydipsia )

 คาถามที่ 3
นิสิตคิดว่ าจากอาการ polyuria และ polydipsia ของลิซ่าคล้ ายกับ
อาการและการแสดงของโรคใดและผลตรวจทางห้ องปฏิบัตกิ าร
ข้ อใดที่บ่งบอกว่ าไม่ น่าจะเป็ นโรคนัน้
 Diabetes mellitus
• The high levels of glucose in plasma
• Glucose is found in the urine
• Polyuria
• Polydisia
• ผลการตรวจเลือดและปั สสาวะมีดงั นี ้
Plasma Urine

Na+ 147 mEq/L (normal 140 mEq/L) -

Osmolarity 301 mOsm/L (normal 290 mOsm/L) 70 mOsm/L
Glucose (fasting) 90 mg/dL (normal 70-100 mg/dL) Negative
 คาถามที่ 4
แพทย์ วินิจฉัยว่ าลิซ่าเป็ น central และ nephrogenic diabetes
insipidus ให้ นิสิตอธิบายความผิดปกติทงั ้ สองอย่ างว่ าคืออะไร
และผลการตรวจของลิซ่า สนับสนุนว่ าลิซ่าน่ าจะมีความผิดปกติ
ใดใน 2 อย่ างนี ้
 Diabetes Insipidus
Central diabetes insipidus Nephrogenic diabetes insipidus
• สาเหตุ : • สาเหตุ :
•เกิดขึ ้นเอง(idiopathic) •mutation ของ V2 receptor gene

•ได้ รับบาดเจ็บบริเวณศีรษะ •hypokalemia,hypercalcimia

•โรคทางพันธุกรรม • ยาบางชนิด เช่น lithium

carbonate, democlocycline
•โรคภูมิแพ้ ตวั เอง
Central diabetes insipidus Nephrogenic diabetes insipidus

• ไม่มีการหลัง่ ADH •ADH หลัง่ ปกติ

•ไม่มีการตอบสนองต่อ ADH
•Posm >>> Hyper-osmolarity •Posm >>> Hyper-osmolarity
•Uosm>>> Hypo-osmolarity •Uosm>>> Hypo-osmolarity
 ได้ รับ dDAVP

Central diabetes insipidus Nephrogenic diabetes insipidus

Urine osmolarity  Urine osmolarity 

Plasma osmolarity  Plasma osmolarity 
 การฉีด dDAVP

สภาวะ ก่ อนการฉีด dDAVP หลังการฉีด dDAVP

Plasma 325 290

osmolarity (mOsm/L)
Urine osmolarity (mOsm/L) 70 500

Central Diabetic insipidus

 คาถามที่ 5
ระดับ serum ADH สามารถใช้ วินิจฉัยแยก central diabetes
insipidus ออกจาก nephrogenic diabetes insipidus ได้ หรือไม่
อย่ างไร
• Central diabetes insipidus
– ตรวจไม่พบ ADH ในเลือด หรื อ อาจตรวจพบได้ น้อย
• Nephrogenic diabetes insipidus
– ตรวจพบ ADH ในเลือดได้ ในระดับสูงกว่าปกติ
Relationship of plasma AVP to urine osmolarity (left) and plasma osmolarity (right) before
and during fluid deprivation–hypertonic saline infusion test in patients who are normal
(blue zones) or have primary polydipsia (blue zones), pituitary diabetes insipidus (green
zones), or nephrogenic diabetes insipidus (pink zones).
 คาถามที่ 6
หลังจากให้ dDAVP urine osmolarity ของลิซ่าเพิ่มขึน้ แต่ เพิ่มขึน้
ไม่ มาก เพราะอะไร อธิบาย
• corticopapillary gradient ถูกควบคุมโดย
1. Countercurrent multiplier system
2. Urea recycle
3. ADH
Countercurrent multiplier system
solutes H2O

“Single effect”
Diluting segment
Urea recycle

ADH
50-60% in max. urine flow
In the presence of max. ADH level
NO ADH with max. water load
 คาถามที่ 7
dDAVP ใช้ รักษา central diabetes insipidus ได้ อย่ างไร และถ้ า
เป็ น nephrogenic diabetes insipidus ควรได้ รับการรักษาอย่ างไร
 dDAVP (desmopressin)
• exogenous ADH
• half-life นานขึ ้น
• ไม่มีผลทาง vasopressor
• action เหมือนกับ ADH
– เพิ่ม permeability ต่อน ้า
– reabsorb น ้าที่ late distal tubule และ collecting duct
เพิ่มขึ ้น
Treatment of nephrogenic diabetes insipidus
1. ให้ ยา thiazide
2. control the body's fluid levels
3. ลดเกลือในอาหาร
4. กาจัด Li+
NaCl reabsorption in thick ascending limb of Henle’s loop & early distal tubule

Thiazide

Na+, K+
Ca2+, Mg2+
 Reference
• คณาจารย์ภาควิชาสรี รวิทยา คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล.(2548) . สรี รวิทยา 1-2 .
กรุงเทพมหานคร.
• คณาจารย์ภาควิชาสรี รวิทยา คณะวิทยาศาสตร์ การแพทย์ มหาวิทยาลัยนเรศวร (2552).
สรี รวิทยาพื ้นฐาน.
• Berne and Levy, 6th Edition: Textbook of Medical Physiology
• Guyton and Hall,11th Edition: Textbook of Medical Physiology
• Harrison’s Principles of INTERNAL MEDICINE, 17th Edition
• Robin’s Basis of Pathologic Diseases
• AMGAD N. MAKARYUS, MD SAMY I. McFARLANE, MD, MPH. Diabetes insipidus:
Diagnosis and treatment of a complex disease.PDF file
• http://emedicine.medscape.com/article/117648-overview[ 22 มกราคม 2553]
• http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/diabetesinsipidus.html[ 23 มกราคม 2553]
Distal tubule
Ca 2+ reabsorption
H2O & NaCl reabsorption in late distal tubule & collecting duct

aldosterone

aldosterone

Water permeability

ADH