Case 10

Extracellular volume expansion

with congestive heart failure
• นายสมบูรณ์ อายุ 65 ปี มีประวัติเป็ น myocardial infarction มาพบแพทย์
ด้ วยอาการ เจ็บหน้ าอก หายใจไม่สะดวก เท้ าบวม เวลานอนตอนกลางคืน
มักมีอาการเหนื่อย หายใจไม่ออก ต้ องนอนหัวสูง ใช้ หมอนหนุน 2-3 ใบ
ตรวจร่างกายพบ
– Body weight 95 kg(จากเดิม 81 kg)
– Blood pressure 125/75 mmHg(ท่านัง่ ) (110/70 - 120/80 )
– PR 90/min (60-100)
– RR 24/min(16-20)
– The cardiac examination พบ Jugular venous distention to 8 cm
above the clavicle
– Liver enlargement (Hepatomegaly)
– Pulmonary crackle(rales)
– Extremities marked pitting edema to knees
– Urine Na+ 5 mEq/L
 Myocardial infarction

Congestive heart failure

 อาการ ต้ นเหตุ อาการของผู้ป่วย
เหนื่อยเวลาทางานหนัก เหนื่อยเวลาพัก เหนื่อยหรื อแน่น
แน่ นหน้ าอก เลือดคัง่ ในหลอดเลือดที่ไปเลี ้ยงปอด
หน้ าอกเวลานอน
เลือดคัง่ ในปอดและมีการรั่วของเลือดเข้ าใน
ไอเวลานอน ไอเวลานอน แน่นหน้ าอกเวลานอน ต้ องลุกนัง่ จึงจะหาย
ปอด
เลือดไม่สามารถผ่านหัวใจ เกิดการคัง่ ใน
บวม บวมหลังเท้ า ข้ อเท้ า ท้ อง และมือ
เนื ้อเยื่อ และมีการรั่ว

เนื่องจากหัวใจฉีดเลือดไปเลี ้ยงเนื ้อเยื่อน้ อย

อ่ อนเพลีย ไม่ มีแรง อ่อนเพลีย ไม่มีแรงเดินหรื อขึ ้นบันได
เกิดการคัง่ ของของเสีย

คลื่นไส้ ไม่ อยาก

กระเพาะลาไส้ ได้ รับเลือดไปเลี ้ยงน้ อย รู้สกึ แน่นท้ องตลอดเวลา
อาหาร

สับสน ความจาไม่ ดี เนื่องจากมีคงั่ ของเกลือแร่ ผู้ป่วยมีอาการมึนงง ความจาไม่ดี

ใจสั่น หัวใจต้ องเต้ นเร็ว ใจสัน่ เหนื่อยง่าย

1. Myocardial infarction มีผลต่ อการ
เปลีย่ นแปลง BP อย่ างไรบ้ าง ?
1. Myocardial infarction มีผลต่ อการเปลีย่ นแปลง BP
อย่ างไรบ้ าง ?
2. อธิบายสาเหตุของการเพิม่ ขึน้ ของ body
weight รวมทั้งผลต่ อการหายใจและความ
ผิดปกติทเี่ กิดขึน้ ที่ปอด ?
 2. อธิบายสาเหตุของการเพิม่ ขึน้ ของ body weight รวมทั้ง
ผลต่ อการหายใจและความผิดปกติทเี่ กิดขึน้ ที่ปอด ?
Congestive heart failure

Pulmonary hypertension 1. SVC และ IVC มีเลือดคัง่

2. มีการดูดน้ าเพิ่มขี้น
Hydrostatic pressure เพิ่ม
Hydrostatic pressure เพิ่ม
ปอดเสี ยความยืดหยุน่
การแลกเปลี่ยนก๊าซ ลดลง Edema
1. อาการหอบเหนื่อย
Body weight เพิม่
2. paroxysmal nocturnal dyspnea
3. อธิบายสาเหตุของการมี Jugular venous
distention to 8 cm above the clavicle และ
Liver enlargement ?
3. อธิบายสาเหตุของการมี Jugular venous distention to 8 cm
above the clavicle และ Liver enlargement
Right heart failure เลือดค้างในหัวใจห้องล่างขวามากขึ้น
ทาให้ความดันในห้องล่างขวาสู งขึ้น

Jugular venous เลือดคัง่ ในหลอดเลือด SVC ,IVC

distension

Hepatomegaly
4. อธิบายสาเหตุของการมี low urine sodium?
Blood pressure ลด
• JG cell หลัง่ Renin >AngII เพิม่ > Thick ascending limb of
Henle’s loop> เพิม่ การดูดกลับ Na+ ที่ Na+ - H+ exchanger >
low urine sodium
• AngII>Aldosterone> principal cell ที่ collecting duct > การ
ดูดกลับ Na+ ขับ K+ ออกทางปัสสาวะ > low urine sodium
• Sympathetic>หลัง่ ADH> principal cell ที่ collecting duct >
เพิ่มการดูดกลับ Na+ > low urine sodium
• ยับยั้งการหลัง่ ANP>ไม่มีการยับยั้ง Na+ - K+ ATPase >มีการดูด
Na+ กลับ > low urine sodium
5. แนวโน้ มค่ า GFR ของผู้ป่วยรายนี?้
5. แนวโน้ มค่ า GFR ของผู้ป่วยรายนี?้
Cardiac output ลดลง

Renal blood flow ลดลง

GFR ลดลง
6. อธิบายการปรับตัวโดยไตของผู้ป่วยรายนี?้
Autoregulation
1. Myogenic mechanism
2. Tubuloglomerular feedback
mechanism
7. อธิบายวิธีการรักษาอย่ างเร่ งด่ วนและ
สาคัญทีส่ ุ ดในผู้ป่วยรายนี?้
 7. อธิบายวิธีการรักษาอย่ างเร่ งด่ วนและสาคัญทีส่ ุ ดใน
ผู้ป่วยรายนี?้
• Diuretics เพื่อลดภาวะedemaมีฤทธิ์ขบั เกลือและน ้าออกจากร่ างกาย ทาให้ ปริ มาณน ้าใน
ร่างกายลดลง จึงช่วยลด preload และมีผลบรรเทาอาการ (symptoms) และอาการแสดง
(signs) จากการคัง่ ของเลือดดาในปอดและอาการบวมน ้า

• angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEIs) หรื อ angiotensin receptor

blockers (ARBs) เ พื่อ ล ด ก า ร เ กิด cardiac remodeling