PSICOPATOLOGA

CASO CLNICO

1.

DESCRIPCIN DEL CASO

Luis ngel (LA) es un hombre de 48 aos, de nivel cultural medio alto (tiene estudios de formacin profesional a nivel de diplomatura), divorciado de su esposa desde
hace 5 aos, con dos hijos (un nio de 16 aos y una nia de 14 aos de edad). Su
padre muri hace 6 aos por un accidente de trfico; su madre tiene actualmente 74
aos. Tiene una hermana de 41 aos de edad (casada), con la cual vive la
madre; suele visitar a la madre todos los fines de semana. Todos viven en Valencia,
incluida la exmujer de LA. El paciente trabaja en esta ciudad como taxista; tiene
licencia y taxi propio. Su exmujer es de origen colombiano y trabaja en un centro
comercial como cajera en horario de maana. Tras la separacin matrimonial, el juez
concedi la cus- todia de los hijos a su exmujer, permitiendo que LA pueda verlos dos
fines de semana
(alternos) cada mes (los sbados y domingos). Aunque al paciente no le iba mal
el negocio del taxi, tras la separacin slo pudo alquilar un pequeo apartamento, ya
que deba pasar mensualmente a su esposa una elevada cantidad de dinero.
Durante estos ltimos aos, aprovechando los fines de semana que puede ver a
sus hijos, el paciente suele llevarlos al campo, a visitar pueblos cercanos, o a sitios de
recreo y atracciones para nios y adolescentes, utilizando su taxi como medio
de transporte. Tambin aprovecha para que los vea su madre cuando va a casa de
su hermana. Desde hace aproximadamente 3 aos, LA vive con su nueva pareja;
sta tiene 44 aos y trabaja en una peluquera.
El paciente acude a consulta porque dice que ya no puede aguantar ms por su
estado permanente de tensin, ansiedad, nerviosismo y preocupacin por
muchas cosas que viene experimentando desde hace aproximadamente un ao.
Tambin indica que desde hace ms tiempo (al menos 4 aos) tambin se encuentra
deprimido constantemente; nos dice tambin que aunque el negocio del taxi no le va
mal, piensa a menudo que la vida no tiene mucho sentido y que no tiene ninguna
esperanza de que pueda ocurrirle algo bueno en el futuro. Afirma que incluso en una
ocasin, estan- do solo en el taxi, lleg a pensar en quitarse la vida, aunque trata de
evitar estos pen- samientos pensando en sus dos hijos y en su madre. Tras
preguntarle por cules son esas muchas cosas, dice que es todo, sus hijos, su
pareja, su madre, sus problemas econmicos por culpa de su exmujer, el taxi, etc.
Su relacin afectiva con la pareja no es mala, aunque a veces discuten por cosas
relacionadas con su trabajo. Su trabajo como taxista le lleva a pasar muchas
horas fuera de casa (trabaja por la maana y por la tarde, y a veces hasta altas
horas de la noche), E ocasiones el paciente habla con ella sobre las personas que
lleva en su taxi, o sobre las tertulias con los compaeros cuando se renen en las
paradas, pero su pareja lo soporta muy mal. Por otra parte, ltimamente (hace
casi un ao) discuten mucho porque su pareja le recrimina que slo piense en sus
hijos y en su madre. Le molesta que muchos fines de semana vaya con sus hijos a
comer a casa de su her- mana; ella slo les ha acompaado alguna vez, pues no le
cae muy bien ni a su madre ni a su hermana.
Las relaciones con su exmujer son fras y distantes. Apenas se dicen hola cuando hacen el intercambio de los hijos. A l le da la impresin de que su
exmujer se expresa como si dejara a los hijos con un extrao (ten mucho cuidado
con ellos, a ver qu les das de comer, si necesitan algo me llamas, etc., son

que ms le preocupa es que ltimamente est notando que comienza a perderlos. No

sabe si es porque ya son adolescentes, y con la adolescencia se cambia mucho (comenta LA), o es porque me aleja el poco tiempo que paso con ellos y la oposicin y
frialdad que la madre expresa hacia m). Esto tambin le preocupa mucho, y le
da vueltas constantes al tema, especialmente cuando est solo en el taxi.
LA lo ha estado pasando muy mal durante el ltimo ao; cree que se debe a que
se le han juntado de golpe todos los problemas, que no puede afrontar, y a los cuales
no hace ms que darle vueltas y ms vueltas, y cuantas ms vueltas le da ms
se preocupa y ms nervioso e inquieto se encuentra, sin poder hacer nada para
remediar- lo; debido a esto, por las noches le suele resultar muy difcil dormir. A
veces trata de relajarse o pensar en sus hijos y su madre, pero es incapaz de dejar
de darle vueltas a lo mismo. Lo malo, dice, es que me da la impresin de que todo
me sale mal (no dispongo de dinero, mi madre est delicada de salud, no puedo
ver a mis hijos, y para colmo mi pareja tiene celos).
Al preguntarle sobre las ideas de suicidio, dijo que esto no le haba ocurrido otras
veces. Slo le ocurri una vez hace un par de meses; segn dice, fue un da malo.
Lo que ms me hace sufrir dice- es esta constante preocupacin que hace que me
sienta muy mal, como nervioso o ansioso; me viene en oleadas, y me atormenta con
todas las cosas que son importantes para m siempre creo que va a pasar algo malo me pongo muy tenso y me irrito mucho. LA confiesa que varias veces ha tenido
que volver a casa durante el trabajo por encontrarse mal debido al estado de tensin y
nerviosismo que le producen las preocupaciones. Cree que todo esto ha influido tambin negativamente en sus relaciones con su actual pareja (me dice que siempre estoy nervioso), y con sus hijos. Al preguntarle por la depresin, cree que tambin
le est perjudicado, aunque quizs en menor grado. Incluso cuenta que en algunas
oca- siones no ha salido a trabajar por sentirse triste y hundido (con la autoestima
por los suelos).
Cree que su nueva pareja le ha ayudado mucho para superar los problemas derivados de la separacin. No obstante, al agravarse su situacin por la aparicin hace
un ao de las preocupaciones y el nerviosismo, por consejo de una compaera de la
peluquera en la que trabaja su pareja, comenz a ser tratado con tcnicas de mindfulness; no obstante, abandon la terapia despus de 3 meses al no apreciar mejoras
importantes. Un mes despus de dejar la terapia tuvo un ataque de pnico
durante una discusin con un cliente, y desde entonces se encuentra an peor (su
nerviosismo y preocupaciones son ms intensas y ms incapacitantes). Tambin
se siente ms deprimido. Actualmente est siendo tratado con alprazolam por
prescripcin del mdi- co de familia; pero, salvo que no ha vuelto a tener un nuevo
ataque de pnico, sigue teniendo el mismo malestar, el cual le est afectando muy
negativamente en su trabajo y en sus relaciones con su pareja y sus hijos.
Cree que no puede seguir as, y animado por su pareja ha decidido buscar atencin psicolgica especializada acudiendo a un centro de psicologa clnica.

2.

EJERCICIO PRCTICO

2.1

Evaluacin multiaxial (valoracin entre 0 y 3 puntos)

Debe hacerse una evaluacin y diagnstico del caso para cada uno de los cinco
ejes que incluye la evaluacin multiaxial del DSM-IV-TR*. Para facilitar dicha evaluacin se aconseja seguir el Registro de Evaluacin Multiaxial que se incluye. Indique
cul es el diagnstico o diagnsticos del caso. En el caso de que exista ms de un
diagnstico, si se considera oportuno puede especificarse si existe un diagnstico primario y otros diagnsticos secundarios. [Nota: No es obligatorio incluir los cdigos de
diagnstico].
REGISTRO DE EVALUACIN
Eje I: Trastornos clnicos / Otros problemas que pueden ser objeto de atencin
Cdigo diagnstico
Nombre DSM-IV-TR
___ ___ ___.___ ___
___________________________________
___ ___ ___.___ ___
___________________________________
___ ___ ___.___ ___
___________________________________
Eje II: Trastornos de personalidad / Retraso mental
Cdigo diagnstico
Nombre DSM-IV-TR
___ ___ ___.___ ___
___________________________________
___ ___ ___.___ ___
___________________________________
___ ___ ___.___ ___
___________________________________
Eje III: Enfermedades mdicas
(No incluir cdigo diagnstico)
___ ___ ___.___ ___
___ ___ ___.___ ___
___ ___ ___.___ ___

Nombre CIE-10 o CIE-9-MC

___________________________________
___________________________________
___________________________________

Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales

Verificar
Problemas relativos al grupo primario. Especificar: _______________________________
Problemas relativos al ambiente social. Especificar: ______________________________
Problemas relativos a la enseanza. Especificar: ________________________________
Problemas laborales. Especificar: ____________________________________________
Problemas de vivienda. Especificar: __________________________________________
Problemas econmicos. Especificar: __________________________________________
Problemas relativos al acceso
a los servicios mdicos. Especificar:
__________________ Problemas relativos a la interaccin con el sistema legal o el
crimen.
Especificar: ________________________________________
Eje V: Escala de Evaluacin de la actividad global. Puntuacin: ________________
Periodo de tiempo:

* Aunque somos conscientes de la existencia del DSM-5, dados los problemas que se
han planteado a este manual (p.ej., no incluye la evaluacin multiaxial), y puesto que en la
asigna- tura se siguen los criterios del DSM-IV, el diagnstico del caso debe hacerse
siguiendo los criterios de este ltimo manual (DSM-IV o DSM-IV-TR).
En relacin con algunos de los cambios y crticas que se han formulado al DSM-5 puede consultarse el siguiente trabajo: Sandn, B. (2013). DSM-5: Cambio de paradigma en la clasificacin de los trastornos mentales? Revista de Psicopatologa y Psicologa Clnica, 18, 255-286.

2.2.

Justificacin de la evaluacin en cada eje (entre 0 y 3 puntos)

Deben justificarse todos y cada uno de los diagnsticos establecidos en cada eje
de la evaluacin multiaxial (razones por las que se asigna cada diagnstico concreto,
aspectos de diagnstico diferencial, etc., y cualquier otro aspecto que se
considere relevante).
Deben indicarse los instrumentos (p.ej., cuestionarios de autoinforme,
escalas, entrevistas de diagnstico, etc.) que considere ms adecuados para la
evaluacin del caso, y que sirvan de ayuda para su diagnstico.
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2.3. Comentario sobre los posibles mecanismos etiolgicos (entre 0 y 2 puntos)

- Debe hacerse un comentario general sobre posibles mecanismos etiopatognicos implicados en las diferentes manifestaciones clnicas del caso.
- Debe hacerse alusin a las teoras psicopatolgicas que mejor expliquen los
trastornos que presenta el caso clnico.
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2.4. Comentario sobre comorbilidad (entre 0 y 1 punto)

- Anlisis de la comorbilidad del caso. En el caso de que se den ms de un diagnstico, comentar las posibles interrelaciones entre ellos.
- Analizar los posibles patrones de comorbilidad del caso contrastndolos con la
comorbilidad psicopatolgica que indica la literatura cientfica.
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2.5. Comentario clnico general sobre el caso (entre 0 y 1 punto)

- Anlisis general del caso resaltando las caractersticas clnicas ms relevantes,
incluidos los aspectos ms perturbadores o incapacitantes.
- Comentar el curso evolutivo del cuadro clnico y el posible pronstico
(posible evolucin del paciente).
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Escala de evaluacin de la actividad global

Hay que considerar la actividad psicolgica, social y laboral a lo largo de un hipottico continuum de
salud-enfermedad. No hay que incluir alteraciones de la actividad debidas a limitaciones
fsicas (o ambientales).
Cdigo (Nota: utilizar los cdigos intermedios cuando resulte apropiado, p.ej., 45, 68,
72)
100
91
90

81
80
71
70
61
60
51
50
41
40

31
30

21
20
11
10
1
0

Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece superado

por los problemas de su vida, es valorado por los dems a causa de sus abundantes
cuali- dades positivas. Sin sntomas.
Sntomas ausentes o mnimos (p.ej., ligera ansiedad antes de un examen), buena actividad en todas las reas, interesado e implicado en una amplia gama de
actividades, socialmente eficaz, generalmente satisfecho de su vida, sin ms
preocupaciones o problemas que los cotidianos (p.ej., una discusin ocasional con
miembros de la familia).
Si existen sntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante
agentes estresores psicosociales (p.ej., dificultades para concentrarse tras una discusin
familiar); slo existe una ligera alteracin de la actividad social, laboral o escolar (p.ej.,
descenso temporal del rendimiento escolar).
Algunos sntomas leves (p.ej., humor depresivo o insomnio ligero) o alguna dificultad en
la actividad social, laboral o escolar (p.ej., hacer novillos ocasionalmente o robar
algo en casa), pero en general funciona bastante bien, tiene algunas relaciones
interpersonales significativas.
Sntomas moderados (p.ej., afecto aplanado y lenguaje circunstancial, crisis de
angustia ocasionales) o dificultades moderadas en la actividad social, laboral o
escolar (p.ej., pocos amigos, conflictos con compaeros de trabajo o de escuela).
Sntomas graves (p.ej., ideacin suicida, rituales obsesivos graves, robos en tiendas)
o cualquier alteracin grave de la actividad social, laboral o escolar (p.ej., sin
amigos, incapaz de mantenerse en un empleo).
Una alteracin de la verificacin de la realidad o de la comunicacin (p.ej., el lenguaje es
a veces ilgico, oscuro o irrelevante) o alteracin importante en varias reas como el
trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio, el pensamiento o el estado de
nimo (p.ej., un hombre depresivo evita a sus amigos, abandona a la familia y es incapaz
de trabajar; un nio golpea frecuentemente a nios ms pequeos, es desafiante en casa y
deja de acudir a la escuela).
La conducta est considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones
o existe una alteracin grave de la comunicacin o el juicio (p.ej., a veces es
incoherente, acta de manera claramente inapropiada, preocupacin suicida) o incapacidad
para funcio- nar en casi todas las reas (p.ej., permanece en la cama todo el da, sin
trabajo, vivienda o amigos).
Algn peligro de causar lesiones a otros o a s mismo (p.ej., intentos de suicidio sin una
expectativa manifiesta de muerte; frecuentemente violento; excitacin manaca) u
ocasio- nalmente deja de mantener la higiene personal mnima (p.ej., con manchas de
excremen- tos) o alteracin importante de la comunicacin (p.ej., muy incoherente o
mudo).
Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o a s mismo (p.ej., violencia
recurren- te) o incapacidad persistente para mantener la higiene personal mnima o
Informacin inadecuada.

Adaptado de APA (2002). DSM-IV-TR: Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (p.
40). Barcelona: Masson.

Instrucciones generales
1. La calificacin de la PEC, que ser asignada por el profesor-tutor, variar entre
0 y 10 puntos (se transformar en una puntuacin final entre 0 y 1). Para cada
apartado de la PEC se especifican las puntuaciones mximas que
deberan aplicarse.
2. El alumno debe estar informado de que dispone de un plazo mximo para cargar el ejercicio en la plataforma de la asignatura. Ms all de dicho plazo ya no
ser posible valorar su PEC.
3. El alumno debe cargar el archivo en formato .doc o .pdf. Otros formatos no sern valorados.
4. La PEC es un ejercicio que debe realizar el alumno individualmente; no es un
trabajo de grupo. Por tanto, no est permitido que el alumno publique informacin sobre su PEC en cualquiera de los foros de alumnos. Es responsabilidad
del alumno el cumplimiento de esta norma; en caso contrario su PEC podra no
ser valorada por el Equipo Docente.
5. Para cualquier duda relacionada con la realizacin de la PEC el alumno puede
contactar con el profesor-tutor que tenga asignado al respecto (tutor responsable de la correccin de la prueba).