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LES PERTES DE SUBSTANCES

CUTANEES DE LA MAIN DE
L’ENFANT
Frank Fitoussi
Hôpital Robert Debré, Paris

Particularités pédiatriques
Tous l’arsenal thérapeutique présent
chez l’adulte peut être utilisé chez
l’enfant
Certains lambeaux ont un intérêt
particulier chez l’enfant:
• Traumatismes distaux
– V-Y
– Thénarien
– Homodigital en Îlot

• Traumatismes du segment moyen
– Cross finger

• Grandes PDS
– Inguinal

LES
TRAUMATISMES
DISTAUX

AMPUTATIONS
• Différents niveaux:
– Amputations distales
= LAMBEAU
– Amputations proximales
= REPLANTATION

Conditions d’acheminement
• Doigt amputé au sec:
– Dans un flacon stérile
– Dans un sac plastique

• Étiquetage+++
• Posé sur la glace
• Pansement antiseptique légèrement compressif
sur la main

CLASSIFICATION DES
AMPUTATIONS DISTALES
• Amputation transversale en
guillotine :4 zones
– 1: amputation très distale
n’exposant pas le squelette
– 2: à travers le lit de l ’ongle
– 3: proche de la zone
matricielle
– 4: proche de l ’IP

• Amputation oblique:
dorsale, palmaire, latéral
Replantation possible en zone 3

Amputations
distales
• Sifflet pulpaire

• Sifflet dorsal

• Sifflet latéral

Dégantages distaux

METHODES DE
RECONSTRUCTION : ZONE 1
• La cicatrisation dirigée:
– les enfants cicatrisent plus vite que l’adulte

• Les greffes de peau : peu d ’intérêt chez l ’enfant

ZONE 2
• Reposition-greffe
• (Rose et al, 1989, Journal
of Hand Surgery)
• Surtout chez le petit
enfant

ZONE 2 : Lambeaux locaux V-Y
• ATASOY



Lambeau de choix chez l ’enfant
Sensible ++
Avancée +/- importante (5 à 8 mm)
Fixation par une aiguille qui doit être laissée en place
au moins 10 jours
– Indication : amputations en guillotine

Lambeau d'Atasoy: Technique

ATASOY : Technique

ATASOY: Technique

ATASOY

LAMBEAU DE KUTLER
• Principe similaire que le lambeau d ’Atasoy
• avancement de 2 triangles cutanés sur une
charnière sous-cutanée pulpaire
• Plus rarement utilisé

Lambeaux homodigitaux en ilôt à
flux directs
• Venkataswami et
Subramanian (PRS,
1980)
• Lambeau sensible++
• Amputations obliques
• Solution idéale pour les
défects pulpaires
incomplets

LE LAMBEAU THENARIEN
• Indications
– amputations en zone 3 ou 4 avec conservation de la
longueur du squelette
– obliquités pulpaires

• Inconvénients:
– Initialement insensible
– 2ème intervention pour sevrage

Technique : dessin du lambeau
• Base distale
• Le lambeau est
proximal sur l’éminence
thénar
• Le bord radial est
parallèle au pli de
flexion de la MCP du
pouce
• Lambeau plus large que
la PDS

Dissection du lambeau

• Le lambeau est soulevé de
proximal en distal en
emportant tout le tissu sous
cutané jusqu’aux muscles
thénariens.
• La limite distale est le nerf
collatéral radial du pouce.

Le site donneur
• Fermeture partielle

• Cicatrisation dirigée++

• Greffe

Fil d’arrêt
• Le doigt est amarré
à l’éminence
thénar par un ou
deux points.

Suture du lambeau
• Parage du site receveur
• Flexion de la MCP et
des IP
• Suture au fil 4/0

Greffe du lit de l’ongle

Greffe du lit de l’ongle
• Suture au PDS 6-0
– Au lit restant
– Au lambeau en périphérie

Soins post opératoires
• Corticotulle
• Immobilisation en flexion
• Pansement refait tous les deux fois par semaine
jusqu’au sevrage

Sevrage du lambeau : J 21

Résultats

• Morphologie et volume
pulpaire restitués

Site donneur
• Aucune séquelles sur le
site donneur

CAS DU POUCE

Lambeau de Hueston
A. Tracé du lambeau
B. Réalisation d'un « Backcut »
C. Avancement-rotation, le
premier pédicule rencontré
est « abandonné » en
profondeur
D. Fixation de l'avancement

HUESTON

Lambeau de Moberg
A. Tracé du lambeau ;
B. Dissection de la face
profonde, le lambeau est
soulevé du plan de la gaine
des fléchisseurs et inclut les
2 pédicules collatéraux
palmaires ;
C. Avancement par mise en
flexion de l'IP.

Lambeau d'O'Brien
A. Dessin du lambeau
B. Isolement en îlot
C. Avancement résultant
à la fois de la mise en
flexion de l'IP et de
l'effet de dissection
pédiculaire

O’BRIEN

CROSS FINGER

CROSS FINGER
• Re sensibilisation moins bonne que pour le
lambeau thénarien (Dellon 1983, Nishikawa
1992)
– Pb de ré innervation des récepteurs présents dans
le lambeau

• Indiqué dans les pertes de substance digitales
palmaires

Séquelles de phlegmon

Main de ventilateur

BRULURES ELECTRIQUES

Sifflet oblique radial D5

EXEMPLES

Mathieu, 6 ans

Mathieu

Mathieu

Yaelle, 8 ans

Yaelle

Maeva, 4 ans

Lambeau inguinal

Indications
• PDS du coude à la main

Anatomie
• Lambeau type axial
• Artère iliaque
circonflexe
superficielle
– Prend naissance 2 cm
sous le Ligt inguinal
– Traverse le fascia au
bord médial du
sartorius
– Chemine dans le tissu
S/C 2,5 cm sous
l’EIAS
– Au delà de l’EIAS,
l’art reste
individualisée sur 6cm

Dimensions

• Dimensions max du
lambeau=35x15cm
(adulte)
• 2/3 sous la crête
• 1/3 au dessus de la crête

Technique
Repères:
- EIAS
- ligt inguinal
- trajet de l’artère
circonflexe iliaque
(doppler)
- art. fémorale
- Épine du pubis

Technique
Relief du sartorius:
incision du fascia
pour gagner en
mobilité du pédicule
1. TFL
2. Branche pour
sartorius
3. Sartorius
4. Vaisseaux
circonflexes iliaques
superficiels
5. Branche pour le
lambeau
6. Fascia inclus dans le
prélèvement

Technique
Tubulisation ou
greffe du pédicule
Fermeture site
donneur
Bandage type
Dujarrier
Sevrage J21

AVANTAGES





Fiable
Dimensions larges
Grand arc de mobilité
Facilité de positionnement
Immobilisation : peu d’inconvénients chez l’enfant
Cicatrice de prélèvement sur site donneur

Purpura fulminans

Nécrose

Positionnement

Résultat

Main de portière