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TRAUMATISMES OSTEOARTICULAIRE DE LA MAIN

CHEZ L’ENFANT
F.Fitoussi
Service de Chirurgie Orthopédique
Urgences Main Enfant
Hôpital Robert Debré, Paris

Épidémiologie
• Incidence annuelle: 26,4/10.000
• 2 pics:
– Jeunes enfants: écrasement de la phalange distale
– Adolescents: traumatismes épiphysaires de la
phalange proximale

• Index et auriculaire plus fréquemment atteints

Cartilages de croissance
• Cartilages de croissance:
– Base du 1er méta
– Cols des méta 2-3-4-5
– Bases des phalanges

Pseudo-épiphyse

CLASSIFICATION DE SALTER

Principes généraux
Remodelage rapide si :
• Distance courte entre le
foyer de fracture et la plaque
de croissance.
• Déplacement résiduel
s’effectue dans le plan de
flexion/extension
• Enfant est jeune

Fracture de la phalange distale

Fractures de la phalange distale ou
« Doigt de Porte »
• Traumatismes directs
par écrasement
• Très fréquentes +++
• Souvent ouvertes

ANATOMIE
– 1-Hyponychium
– 2-Tablette unguéale
– 3-Lit unguéal
– 4-Projection de la lunule
unguéale marquant la
limite entre matrice
fertile (7) et zone stérile
du lit unguéal (6)
– 5-Eponychium
– 6-Lit unguéal
– 7-Matrice fertile

Classification PNB
• Pulpe:
– Intacte
– Plaie
– Perte de substance

• Nail:
– Plaie simple ou contuse
– Plaie en zone matricielle ou
stérile

• Bone:
– Intact
– Fracture de P3

Fractures extra articulaire
• Fractures de la physe
– Salter I
– Force de traction du
fléchisseur
– Ostéosynthèse de
principe si ouverte

• Fractures extra
physaires
– Pas d’ostéosynthèse de
principe

Fractures ouvertes
Décollement de la base de l’ongle +
plaie lit unguéal + fracture
=
Fracture ouverte
=
Traitement chirurgical
(lésion de Seymour)

Traitement chirurgical
• Conditions du traitement
– Sous ALR et proto ou AG
– Bon éclairage
– Enfant calmé

• Parage
• Suture de la pulpe et du lit
unguéal (fil PDS 6-0)
• Reposition unguéale
• Antibiothérapie

Traitement inadéquat = Ostéite

Séquelles
• Problème fonctionnel
(hypoesthésie)
• Problème esthétique
• Trouble de croissance

Fractures articulaires
Équivalent Mallet Finger
(Salter III)
Équivalent Jersey Finger

Fracture des phalanges moyennes
et proximales
Traumatismes indirects
• Fractures extra articulaires
– Fractures de la physe
– Fractures extra physaires
– Fractures des cols

• Fractures articulaire

Examen clinique

Désaxation frontale?

Trouble de rotation?

Physiologie
• Convergence D2-D3-D4
• Parallélisme des
tablettes unguéales
• Chevauchement
physiologique D5

Trouble de rotation

Radiologie
• Axe passant par le
centre de P1 doit passer
par le centre de la tête
du métacarpien

Fractures de la physe

• Les plus fréquentes
• Salter II ou juxta
épiphysaire

Fractures diaphysaires

Indication à une réduction?
Tolérance des déplacements résiduels?
• Aucune tolérance des
déplacements en rotation
• Tolérance des cals vicieux dans
les plans frontal et sagittal (2
ans de croissance à venir):
– remodelage dans le plan sagittal = 20
à 30°
– frontal = 10 à 15°

Traitement orthopédique = règle
- aux urgences sous MEOPA
- au bloc opératoire

Suites
• Position intrinsèque
• Contrôle radio clinique à
J7
• Durée d’immobilisation =
1 mois (pseudarthroses
exceptionnelles)
• Pas de rééducation
(raideurs rares)

Indications chirurgicales
• Fractures ouvertes
• Fractures irréductibles
• Fractures instables
=
Traitement chirurgical
• Brochage
• Épargnant les CC si
possible

Fractures articulaires : Salter III

Avulsion ligament collatéral (MCP)

Fractures Salter IV (IPP)

Fractures des cols des phalanges
• Mécanisme direct de
cisaillement dans une
porte
• Déplacement en
extension
• Loin du cartilage de
croissance
– Remodelage faible

Fractures des cols des phalanges
• Traitement chirurgical
si déplacement
important:
– Éviter d’aborder le foyer
de fracture+++
– Risque de nécrose
céphalique

Fractures unicondyliennes

FRACTURES DES METACARPIENS

Fractures du col des métacarpiens
• 5ème rayon
• Proches du CC et
déplacement dans le plan
de FE = remodelage
• Angulation tolérée si:
– Déplacement < 45°
– Absence de trouble de
rotation +++

• Traitement orthopédique

Fracture luxation de la base de M5

FRACTURES DE LA BASE DE
M1
• Fractures métaphysaires
• Fractures Salter II a coin
métaphysaire interne
• Fractures Salter II à coin
métaphysaire externe =
INSTABLES

Fracture métaphysaire

FRACTURES DE LA BASE DE
M1
• Ces fractures ont comme chez
l’adulte tendance à fermer la
première commissure.
• Le traitement sera le plus
souvent orthopédique:
– réduction par manœuvres externes
si déplacée
– plâtre en ouverture de la première
commissure = 1 mois
– contrôle radio à J 8

• Brochage en cas de fracture
instable (fracture à coin
métaphysaire externe)

ENTORSES / LUXATIONS

Entorses palmaires
• Très fréquentes
– Adolescent
– Accident sportif
– Hyperextension

• Svt petit arrachement osseux
• Subluxation dorsale si grave
• Traitement fonctionnel : pas
d’immobilisation en
flexion+++

Luxation inter phalangienne distale
• Dorsale, latérale ou
palmaire
• Réduction aux urgences
• Immobilisation
segmentaire 3 semaines

Luxation inter phalangienne proximale
• Dorsales (fréquentes)
– Réduction par traction,
extension et translation
– Vérification radiologique de la
réduction APRES
IMMOBILISATION
– Immobilisation courte (2
semaines)

• Palmaires (rares)
– Lésion de la bandelette
centrale de l’extenseur
– Immobilisation 4 semaines IPP
en extension

Luxation dorsale des métacarpo
phalangiennes
• Pouce souvent
• Rupture de la plaque
palmaire
• Simple (extension)
• Complexe (baïonnette)
– Incarcération de la plaque
palmaire+++
– Incarcération de l’appareil
fléchisseur

Luxation dorsale des métacarpo
phalangiennes
• PAS DE TRACTION
lors de la manœuvre de
réduction:
– Hyper extension
– Translation palmaire de
la phalange proximale

Luxation métacarpo phalangienne

• Irréductible: traitement
chirurgical

Equivalent entorse MCP

Entorse MCP pouce