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Archives de pdiatrie "" (2005) """-"""


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Mmoire original

Les traumatismes du doigt chez lenfant : les erreurs viter

Finger trauma in children: errors to be avoided

F. Fitoussi *, G.-F. Penneot

Service dorthopdie infantile, hpital Robert-Debr, 48, boulevard Srurier, 75019 Paris, France

Reu le 23 aot 2004 ; accept le 12 octobre 2004

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Deux types de traumatismes digitaux sont souvent rencontrs : chez le jeune enfant, il sagit le plus souvent dun crasement distal par une
porte. En cas de dsinsertion unguale ou de plaie, lenfant devra tre adress aux urgences dun hpital afin de bnficier du traitement
chirurgical adquat, labsence dun traitement correct pouvant tre responsable de squelles. Chez lenfant plus g, le traumatisme est
gnralement indirect au cours dune activit sportive ou dun jeu. La radiographie objective souvent une fracture de phalange de type
dcollement piphysaire. Le traitement est le plus souvent orthopdique : simple immobilisation en cas de fracture non dplace, rduction
puis immobilisation en cas de fracture dplace.
2005 Publi par Elsevier SAS.

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17 Abstract

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Two types of digital trauma are often met: in the young child, it is generally about a fingertip crushing by a door. In the event a of nail bed
wound, the child will have to be addressed for a surgical treatment, the absence of a correct treatment being able to be responsible for
after-effect. In the older child, the trauma is generally indirect during a sports activity or a game. Radiography often shows a fracture of
phalanx epiphysal plate. The treatment is generally orthopaedic: simple immobilization if the fracture is not displaced, reduction and immobilization in the event of displaced fracture.
2005 Publi par Elsevier SAS.

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24 Mots cls : Doigt ; Ongle ; Fracture ; Enfant

25 Keywords: Finger; Nail; Fracture; Children


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La main de lenfant est trs souvent expose aux traumatismes et cela pour plusieurs raisons : la curiosit de lenfant
pour le monde qui lentoure et quil dcouvre, lignorance du
risque et des dangers, mme domicile, ce dernier constituant dailleurs le lieu le plus frquent des accidents de la
main de lenfant, suivi des terrains de jeux et de lcole.
Les traumatismes de la main et des doigts reprsentent la
premire cause de consultation aux urgences traumatologiques pdiatriques. Plus frquents chez le garon que chez la
fille, deux types de traumatismes sont retrouvs :

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27 1. Introduction

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : franck.fitoussi@rdb.ap-hop-paris.fr (F. Fitoussi).
0929-693X/$ - see front matter 2005 Publi par Elsevier SAS.
doi:10.1016/j.arcped.2004.10.028

les traumatismes par crasement de la dernire phalange :


ils touchent surtout les petits enfants lors dun accident
domicile. Leur traitement est souvent chirurgical ;
les fractures des doigts concernent les enfants plus grands
lors des activits sportives. Leur traitement est le plus souvent orthopdique.

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2. les traumatismes par crasement de la dernire


phalange ou doigt de porte [1,2]

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2.1. Gnralits

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Il sagit le plus souvent dun crasement distal de la troi- 47


sime phalange (P3) des doigts longs ou de la deuxime pha- 48
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lange (P2) du pouce. Longle et les tissus avoisinants sont le


plus souvent atteints. Longle, qui a perdu chez lhomme le
rle dfensif de la griffe de lanimal, possde un rle cosmtique et social important. Par ailleurs, en exerant une contrepression, il joue un rle dans la sensibilit tactile picritique
pulpaire [1]. Toute lsion traumatique unguale peut donc
aboutir, en absence de traitement adquat, des squelles plus
ou moins svres.

57 2.2. pidmiologie

il existe une plaie nette du lit ungual avec un ongle


dsinsr : lenfant est adress aux urgences aprs avoir
ralis un pansement antiseptique simple (compresses striles imbibes de Btadine ou de Septal, bande peu
serre). Longle est gnralement retir pour permettre le
bilan lsionnel prcis (Fig. 2) ; en prsence dune fracture
ouverte, le foyer de fracture est accessible par la plaie du
lit de longle et est nettoy, le lit de longle sutur (Fig. 3)
et longle remis en place pour servir de protection (Fig. 4) ;
face un simple hmatome sous-ungual, le pdiatre
pourra simplement prescrire des antalgiques et raliser un

67 2.4. tiologies

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Les tiologies sont reprsentes par les portes : domicile,
69 voitures, fentres, placards, ... mais aussi tiroirs, chanes de
70 vlo, chaises pliantes, etc.

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Le mcanisme est le plus souvent un traumatisme direct
65 par crasement entre deux objets rigides exerant un mouve66 ment de cisaillement.

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63 2.3. Mcanisme

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71 2.5. Anatomie pathologique

Du point de vue anatomique, longle repose sur un tissu


trs spcialis appel lit de longle . Sa progression est
guide par deux replis cutans latraux formant des rails. Le
revtement cutan du pourtour de longle, ou paronychium,
lui est fortement adhrent et reprsente une barrire efficace
contre linfection. Le lit de longle est adhrent la phalange
et comporte une partie matricielle correspondant la lunule.
Toute lsion passant par cette zone fertile pourra tre responsable dune anomalie de la repousse unguale (ongle stri,
fendu, dcoll ou incurv en verre de montre ).
Au cours dun crasement distal, toutes les structures anatomiques peuvent tre intresses par le traumatisme [3,4] :
longle est souvent dsinsr du paronychium avec hmatome sous-ungual (Fig. 1) ;
le lit de longle peut tre le sige dune plaie (Fig. 2) ;
la pulpe peut prsenter une plaie ou une perte de substance ;
le squelette de la dernire phalange peut tre le sige dune
fracture : dans ce cas, lassociation avec une dsinsertion
unguale et une plaie du lit de longle entrane une communication entre le foyer de fracture et lextrieur, ncessitant la mise sous antibiotiques en urgence.

Fig. 2. Ablation de longle sous anesthsie permettant le bilan lsionnel.

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Fig. 1. Dsinsertion de longle avec hmatome sous-ungual.

Ces traumatismes distaux sont les plus frquents (3,5 %


de lensemble des accidents domestiques) et touchent surtout
les petits enfants de moins de cinq ans. titre dexemple,
50 enfants sont oprs tous les mois lhpital Robert-Debr
pour ce type de traumatisme.

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94 2.6. Traitement
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Lerreur ne pas commettre est de sous-estimer la gravit
96 potentielle de ces lsions [4]. Deux cas de figure se prsen97 tent habituellement :

Fig. 3. Suture du lit ungual au fil rsorbable fin.

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3. Les fractures des phalanges

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Les fractures de la main de lenfant (phalanges ou mtacarpiens) sont rares avant lge de huit ans [6]. Leur frquence augmente partir de cet ge avec un pic aux alentours de treize ans, ge o beaucoup denfants commencent
intgrer les activits sportives organises. Dans le cadre des
fractures par dcollement piphysaire, la fracture type SalterHarris II (Fig. 6) est la plus frquente (10 40 %), et 70 % de
ces fractures surviennent au niveau de la premire phalange
(P1).

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pansement alcoolis pour 24 heures. Il faut prvenir les


parents que longle finira par tomber aprs la repousse dun
nouvel ongle, ce qui met en gnral trois ou quatre semaines.
Si lhmatome est sous-tension et stend plus de 50 %
du lit ungual, une radiographie devra tre ralise et lhmatome pourra tre vacu par trombonisation , ce qui aura
un effet antalgique immdiat. Un trombone chauff par une
flamme pourra de faon indolore percer longle afin dvacuer la collection, cela ne pouvant se faire que dans les 48 premires heures. Si longle est dcoll du paronychium ++
(Fig. 1), il faudra imprativement adresser lenfant aux
urgences dun hpital afin de raliser le traitement adquat,
consistant en une ablation de longle afin de faire le bilan
sous-jacent. En effet, labsence ou linsuffisance de traitement dans ce cas peut aboutir une surinfection de lhmatome, voire une ostite en cas de fracture associe mconnue.

3.1. Gnralits

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damputation trs distale, soit en un lambeau davancement


pulpaire en cas damputation plus proximale exposant la phalange. Si lamputation passe la base de la dernire phalange, une rimplantation doit tre tente.
En pratique, face une amputation, il faut faire un pansement lgrement compressif, ce qui permet darrter le saignement. Le fragment amput doit tre mis au sec dans un
sac plastique tiquet au nom du malade et pos sur de la
glace. Le patient doit alors tre adress rapidement un centre durgences main.

Fig. 4. Suture et rinsertion de longle.

127 2.7. Cas particulier : les amputations distales des doigts


128 (Fig. 5)

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Quelques principes gnraux sont connatre lorsquon


prend en charge une fracture de la main de lenfant :
les capacits de remodelage des cals vicieux sont importantes chez lenfant. Elles sont dautant plus grandes que
la distance entre le foyer de fracture et la plaque piphysaire est courte, que lenfant est jeune et que le dplacement rsiduel seffectue dans un plan qui correspond lun
des plans physiologiques de fonctionnement de larticulation ;
il ny a aucune tendance la correction spontane des cals
vicieux en rotation +++ ;

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Fig. 5. Amputation trans P3 par porte de maison.

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3.2. Principes gnraux

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Ces amputations sont classes selon le niveau [5]. Le trai130 tement consiste, soit en une cicatrisation dirige en cas

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Fig. 6. Fracture dcollement piphysaire de base de P1.

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Les traumatismes des doigts chez lenfant sont le plus souvent bnins. Raideurs digitales, pseudarthroses, algodystrophies sont des complications inexistantes chez lenfant,
contrairement ladulte. Les crasements des doigts par des
portes sont les lsions les plus frquentes du jeune enfant. En
dehors du simple hmatome sous-ungual qui pourra tre
trait par des soins locaux, le pdiatre devra adresser ces
enfants un chirurgien en cas de dcollement de longle mme
minime, afin de ne pas passer ct dune lsion plus importante du lit ungual et de prvenir les risques infectieux. Quant
aux traumatismes des phalanges, ils devront faire lobjet dun
examen radiographique et dun suivi spcialis.

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4. Conclusion

Rfrences

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175 3.2.1. Deux types de lsions sont souvent rencontrs


176 Les fractures de la base de P1 dun doigt long (Fig. 6). Il
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sagit le plus souvent dune fracture de type dcollement
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du cartilage de croissance de la base de la premire pha179
lange. Le deuxime ou le cinquime doigt est le plus sou180
vent atteint lors dun mcanisme indirect dcartement bru181
tal du doigt.
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Le traitement est le plus souvent orthopdique :
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C en absence de dplacement, une simple attelle est mise
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en place pour un mois. Une radiographie de contrle
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une semaine sera ralise afin de vrifier labsence de
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dplacement secondaire ;
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C en cas de dplacement, une rduction est effectue, le
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plus souvent aux urgences sous protoxyde dazote et
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antalgiques. Une immobilisation dun mois est ensuite
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mise en place ;
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C larrt du sport est de six semaines.
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Dans de rares cas, la fracture est instable lors de la rduc193
tion ou bien est articulaire : le traitement est alors chi194
rurgical par rduction et brochage.
195 Les fractures de la plaque palmaire. Il sagit dune lsion
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trs frquente lors de la pratique de certains sports (basket197
ball, volley-ball, handball). Le mcanisme est une hyper
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extension brutale de larticulation interphalangienne proxi199
male (IPP) lors de la rception dun ballon. Lenfant se
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prsente avec une impotence modre, un gonflement arti-

culaire, une mobilit active de lIPP possible mais douloureuse. La radiographie objective un petit fragment osseux
sur le versant palmaire de larticulation. Le traitement
consiste en une simple immobilisation lgre en syndactylie pour 15 jours. En effet, une immobilisation plus stricte
et plus longue risque daboutir une raideur dfinitive
de larticulation.

aucun cal vicieux intra-articulaire ne peut tre remodel


sous leffet de la croissance ++++ ;
les dlais de consolidation sont raccourcis par rapport
ladulte ;
les raideurs digitales et pseudarthroses sont exceptionnelles chez lenfant ;
chez lenfant, les ligaments et leur zone dinsertion osseuse
sont plus rsistants que la plaque piphysaire correspondante. Lors dun traumatisme, on observera plus souvent
une fracture-dcollement piphysaire quune entorse ou
une luxation.

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