Vous êtes sur la page 1sur 17

ASUHAN KEPERAWATAN

&
WOC
BLEFARITIS

Disusun Oleh :
1. Astutik
2. Riris Kurnia Latri
3. Lailatus Saadah
4. Yayuk Widyastuti
5. Imam Fatoni
6. Angga Kurniawan

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN KELAS 2B


STIKES PEMKAB JOMBANG
TAHUN 2013 2014

WOC
1

Infeksi atau alergi ( debu, asap, bahan kimia yang iritatif dan bahan kimia kosmetik)
BLEFARITIS

Jamur
pitirosporum
ovale

Kelainan
metabolik

Infeksi
Stfilococus

Blefaritis Ulseratif/
stafilococus

Blefaritis
Seboroik /
Skuamose

Pelepasan
lapisan tanduk
dikulit dan
daerah bulu
mata

Destruksi
folikel
rambut

Gangguan
folikel
rambut

jatuh
Skauma atau sisik
Menggesek
kornea

Perubahan
sensori
perseptual :
(visual)

Hipertermi

Pelepasan
krusta warna
kuning kering

Bulu mata
cepat jatuh
dan tidak di
ganti yang
baru

Trikias
is
Bulu mata cepat

Gangguan Citra
Tubuh

Pangkal
rambut

Ulkus kecil- kecil


dan mudah berdarah

Perlu perawatan
khusus

Kurang Pengetahuan
Melengketkan
kan bulu mata

Gatal

Gangguan
Aktivitas

Resiko Cedera

Gangguan Rasa
Nyaman

ASUHAN KEPERAWATAN
2

BLEFARITIS
1.

PENGKAJIAN DATA
IDENTITAS KLIEN
Nama

:-

Umur

: Blefaritis seboroik umumnya terjadi pada rata-rata usia 50 tahun,


Blefaritis ulseratif sering terjadi pada usia rata-rata 42 tahun

Jenis Kelamin

: Pria dan wanita mempunyai resiko yang sama untuk terkena


blefaritis

I.

Suku / Bangsa

:-

Agama

:-

Pekerjaan

:-

Pendidikan

:-

Alamat

:-

No. Register

:-

Diagnosa Medis

: Blefaritis

RIWAYAT KEPERAWATAN ( NURSING HISTORY )


Keluhan utama :
Biasanya klien mengeluhkan salah satu tanda gejala berikut :
-

Mata kemerahan. edema

Mata lengket, mata terasa panas seperti terbakar

Gatal pada konjungtiva, tak tahan pada cahaya (fotofobia) dan lekas capek jika
bekerja jarak dekat

1.1. Riwayat Penyakit Sekarang


Klien datang biasanya setelah beberapa hari merasakan keluhan mata merah , edema,
lengket terutama pada pagi hari karena banyak sisik atau granulasi, mata terasa panas,
gatal pada konjungtiva, tak tahan cahaya( fotofobia), dan lekas capek jika kerja jarak
dekat.
1.2. Riwayat Kesehatan Terdahulu
Pada klien kaji adanya riwayat infeksi dan alergi biasanya berjalan kronik dapat
disebabkan oleh Debu, asap, bahan kimia iritatif, atau bahan kosmetik

1.3. Riwayat Kesehatan Keluarga


1.4. Riwayat Kesehatan Lingkungan
Keadaan rumah klien blefaritis biasanya kebersihan nya kurang terjaga
PEMERIKSAAN FISIK
1.5. TANDA TANDA VITAL

TD

: Normal ( 110-130 mmHg )

Nadi

: Normal ( 60-100 x/menit )

Suhu : Normal ( 36.5 37.5 celcius )

RR

: Normal ( 16-24 x/menit )

1.6. PEMERIKSAAN PER SISTEM


A. Sistem Pernafasan
Anamnesa : tidak ada keluhan dan kelainan pada system pernafasan
Hidung
Inspeksi : tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada secret/ingus, tidak ada
pemberian O2 melalui nasal/masker.
Palpasi
: tidak ada nyeri tekan dan tidak ada fraktur tulang nasal
Mulut
Inspeksi : mukosa bibir pucat, tidak menggunakan alat bantu nafas ETT
Leher
Inspeksi : bentuk leher normal dan simetris
Palpasi
: tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, tidak ada pembesaran kalenjer tiroid
Faring
Inspeksi : tidak ada kemerahan dan tanda-tanda infeksi/oedem
Area Dada
Inspeksi : tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan, pergerakan dada simetris,
bentuk dada normal.
Palpasi
: tidak ada nyeri tekan dan tidak ada kelainan pada dinding thorax.
Perkusi
: bunyi paru sonor pada seluruh lapang paru.
Auskultasi : suara nafas bronkovesikuler
B. Kardiovaskuler Dan Limfe
Anamnesa : tidak ada keluhan dan kelainan pada system kardiovaskuler dan limfe
Wajah
Inspeksi : wajah simetris dan konjungtiva merah muda
Leher
Inspeksi : tidak ada bendungan vena jugularis
Palpasi
: tidak ada nyeri tekan
Dada
4

Inspeksi : bentuk dada normal dan simetris dan tidak ada pulsasi dada
Palpasi
: tidak ada pembesaran ictus cordis
Perkusi
: Terdengar suara pekak pada jantung
Auskultasi : Bunyi jantung I tunggal di ICS IV linea mid clavicula sinistra.
Bunyi jantung II tunggal di ICS II linea stenalis kanan ( aorta ).
Bunyi jantung III tunggal tidak terdengar.
Bunyi jantung IV tunggal tidak terdengar.
Ekstermitas atas
Inspeksi : perfusi merah, tidak ada sianosis dan clubbing finger
Palpasi
: suhu akral hangat
Ekstermitas bawah
Inspeksi : perfusi merah, tidak ada varises, clubbing finger
Palpasi
: suhu akral hangat
C. Persyarafan
Anamnesa : tidak ada keluhan pada sistem persyarafan
Pemeriksaan nervus

Nervus I olfaktorius (pembau)


Klien bisa membedakan aroma saat di beri minyak wangi dan minyak kayu putih.

Nervus II opticus (penglihatan)


o Ketajaman Penglihatan
Penglihatan kabur dan ketajaman penglihatan menurun.

Nervus III oculomotorius


Terdapat pembengkakan pada kelopak mata..

Nervus IV toklearis
Pemeriksaan pupil : miosis.

Nervus V trigeminus (sensasi kulit wajah)


Bisa merasakan tusukan jarum tajam dan tumpul pada wajah.

Nervus VI abdusen
Bola mata simetris

Nervus VII facialis


Klien dapat membedakan rasa asin dan manis dengan mata tertutup, bentuk
wajah simetris

Nervus VIII auditorius/akustikus


Fungsi pendengaran baik

Nervus IX glosoparingeal
Reflek menelan klien baik dan dapat membedakan rasa pahit
5

Nervus X vagus
Uvula klien simetris terlihat ketika klien membuka mulut dan berkataah.

Nervus XI aksesorius
Klien tidak kesulitan untuk mengangkat bahu

Nervus XII hypoglosal/hipoglosum


Bentuk lidah simetris, klien mampu menjulurkan lidah dan menggerakkannya ke
segala arah

C. Perkemihan-Eliminasi Uri
Anamnesa : Pada sistem perkemihan-eliminasi uri tidak ada gangguan pada umumnya.
Genetalia Eksterna
Inspeksi

: Tidak ada odem, tidak ada tanda tanda infeksi

Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan

D. Sistem Pencernaan-Eliminasi Alvi


Anamnesa : Pada sistem pencernaan-eliminasi alvi tidak ada gangguan pada umumnya.
Mulut
Inspeksi : Mukosa bibir lembab
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada rongga mulut,
Lidah
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada tremor dan lesi.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan edema.
Abdomen
Inspeksi : tidak terdapat pembesaran abdomen (distensi abdomen), tidak ada luka.
Auakultasi : peristaltic usus
Perkusi
: hipertympani
Palpasi
Kuadran I
Hepar
tidak terdapat hepatomegali dan nyeri tekan
Kuadran II
Gaster
tidak ada nyeri tekan abdomen dan tidak terdapat distensi abdomen
Kuadran III
Tidak ada massa dan nyeri tekan
Kuadran IV
Tidak ada nyeri tekan pada titik Mc Burne
E. Sistem Muskuloskeletal Dan Integumen
Anamnesa : Pada sistem musculoskeletal dan integumen tidak ada gangguan pada
umumnya.
Warna Kulit
Warna kulit tidak terdapat kelainan dan turgor kulit baik
F. Sistem Endokrin dan Eksokrin
6

Anamnesa : Pada system endokrin dan eksokrin tidak ada gangguan pada umumnya.
Kepala
Inspeksi : tidak terlihat moon face
Leher
Inspeksi : bentuk leher simetris.
Palpasi : tidak ada pembesaran kalenjar tyyroid, dan tidak ada nyeri tekan.
Ekstremitas bawah
Palpasi : tidak ada varises, oedem
G. Sistem Reproduksi
Anamnesa : Pada sistem reproduksi tidak ada gangguan pada umumnya.
Axilla
Inspeksi : tidak ada benjolan abnormal
Palpasi : tidak teraba adanya benjolan
Abdomen
Inspeksi : tidak terdapat pembesaran abdomen
Palpasi : tidak terdapat pembesaran (kontur,ukuran) tidak ada massa
H. Persepsi Sensori
Anamnesa : klien mengeluh mata merah, edema, panas, berair dan gatal.
Mata
Inspeksi:
Mata simetris, pada blefaritis ulseratif tepi pelebra berwarna merahsedangkan pada
blefaritis seboroik tepi pelebra tidak begitu merah, pada blefaritis ulseratif bulu mata
terdapat sisik keing ( krusta ) berwarna kuning, bulu mata mengarah (enteropion atau
trikiasis) sedangkan pada blefaritis seboroik pada pangkal bulu mata didapatkan skauma
(sisik berminyak )
Kornea

: normal berkilau, transparan

Iris dan pupil : uji reflek cahaya pupil miosis.


Lensa: normal jernih dan transparan
Sclera: putih
Palpasi:
Teraba lunak, ada nyeri dan pembengkakan kelopak mata.

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN


Kemungkinan diagnosa yang muncul :
1. Gangguan Persepsi Sensori
2. Gangguan Rasa Nyaman
3. Resiko Cedera
4. Gangguan Aktifitas
5. Gangguan Citra Diri
6. Kurang pengetahuan
NS.
DIAGNOSIS :

Gangguan Rasa Nyaman

(NANDA-I)
DEFINITION:

Merasa kurang senang, atau lega, dn sempurna dalam dimensi fisik,


psikospiritual,, lingkungan, dan sosial.

DEFINING
CHARACTER

Ansietas

ISTICS

Menangis

Gangguan pola tidur

Takut

Ketidakmampuan untuk relaks

Iritabilitas

Merintih

Melaporkan merasa dingin

Melaporkan merasa panas

Melaporkan merasa nyaman

Melaporkan gejala distres

Melaporkan rasa lapar

Melaporkan rasa gatal

Melaporkan kurang puas dengan keadaan

Melaporkan kurang senang dengan situasi tersebut

Gelisah
8

RELATED

ASSESSMENT

FACTORS:

Berkeluh kesah

Gejala terkait penyakit

Sumber yang tidak adekuat (mis., dukungan finansial dan sosial)

Kurang pengendalian lingkungan

Kurang privasi

Kurang kontrol situasional

Stimulasi lingkungan yang menggangu

- Efek samping terkait terapi (mis., medikasi, radiasi)


Subjective data entry
Objective data entry
Biasanya pasien mengeluh mata lengket,
mata terasa panas seperti terbakar dan

Mata pasien terlihat merah, berair dan


edema

gatal pada konjungtiva, tak tahan pada


cahaya (fotofobia) dan lekas capek jika

DIAGNOSIS

bekerja jarak dekat


Client

Ns. Diagnosis (Specify): Gangguan Rasa Nyaman

Diagnosti
c

Related to:

Statement Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala terkait penyakit


:
9

NS.
DIAGNOSIS :

Resiko Cedera

(NANDA-I)
DEFINITION:
FAKTOR
RESIKO

Beresiko mengalami cedera sebagai akibat kondisi lingkungan yang


berinteraksi dengan sumber adaptif dan sumber defensif individu.
Eksternal
-

Biologis (mis. Tingkat imunisani komunitas, mikroorganisme)

Zat kimia (mis. Racun, polutan, obat, agens farmasi, alcohol, nikotin,
pengawet, kosmetik, pewarna)

Manusia (mis. Agens nosokimial, pola ketenagaan, atau factor


kognitif, efektif dan psikomotor)

Cara pemindahan atau transport

Nutrisi (vitamin, jenis makanan)

Fisik (mis. Desain, struktur, dan pengaturan komunitas, bangunan dan


atau peralatan)

Internal
-

Profil darah yang abnormal (mis, leukositosi/leucopenia, gangguan


factor koagulasi, trombositopenia, sel sabit, talasemia, penurunan
hemoglobin)

Disfungsi biokimia
10

Usia perkembangan (fisiologis, psikososial)

Disfungsi efektor

Disfungsi imun-autoimun

Disfungsi integratife

Malnutrisi

Fisik (mis, integritas kulit tidak utuh, gangguan mobilitas)

Psikologis

Disfungsi sensorik

Hipoksia jaringan

RELATED

ASSESSMENT

FACTORS:
Subjective data entry
-

Biasanya pasien mengeluh mata

Objective data entry


-

lengket, mata terasa panas seperti

Mata pasien terlihat merah, berair dan


edema

terbakar dan gatal pada konjungtiva,


tak tahan pada cahaya (fotofobia)

DIAGNOSIS

dan lekas capek jika bekerja jarak


dekat
Client
Ns. Diagnosis (Specify): Resiko Cedera
Diagnosti
c

Related to:

Statement Resiko Cedera berhubungan dengan faktor resiko Internal Disfungsi Sensorik
:

11

NS.
DIAGNOSIS :

Gangguan Citra Tubuh

(NANDA-I)
DEFINITION:

Konfusi dalam gambaran mental tentang diri-fisik individu


-

Perilaku mengenali tubuh individu

Perilaku menghindari tubuh individu

Perilaku memantau tubuh individu

Respons non verbal terhadap perubahan actual pada tubuh (mis., penampilan,

DEFINING
CHARACTER

struktur, fungsi)
-

ISTICS

Respons non verbal terhadap persepsi perubahan pada tubuh (mis., penampilan,
struktur, fungsi)

Mengungkapkan perasaan yang mencerminkan perubahan pandangan tentang


tubuh individu (mis., penampilan, struktur, fungsi)

Mengungkapkan persepsi yang mencerminkan perubahan pandangan tentang


tubuh individu dalam penampilan

RELATED

Gangguan citra tubuh berhubungan dengan Penyakit

FACTORS:

12

Objective data entry

Biasanya pasien mengeluh mata


lengket, mata terasa panas seperti
terbakar dan gatal pada konjungtiva,

ENT

ASSESSM

Subjective data entry


-

Mata pasien terlihat merah, berair dan


edema

tak tahan pada cahaya (fotofobia)


dan lekas capek jika bekerja jarak
dekat
-

Pasien malu dan tidak nyaman

DIAGNOSIS

dengan kondisinya seperti bulu mata


rontok
Client
Ns. Diagnosis (Specify):
Diagnosti
c

Gangguan Citra Tubuh


Related to:

Statement Gangguan Citra Tubuh berhubungan dengan Penyakit


:

13

III. INTERVENSI
Inisial Pasien

Tanggal

Diagnosa Keperawatan

: Gangguan Rasa Nyaman, Resiko Cedera & Gangguan Citra Tubuh


NIC

INTERVENSI

AKTIVITAS

Perawatan Mata

Definisi : Pencegahn
atau menimalkan dari
ancaman
atau
kerusakan penglihata

Monitor kemerahan, eksudat atau

NOC
OUTCOME

Faktor Resiko

ulserasi

INDICATOR
-

Ketidaktahuan faktor resiko (4)

Monitor faktor resiko lingkungan

Monitor reflek kornea

Lindungi mata yang sesuai

Beri lubrikasi bila air mata kurang

Tutup kelopak mata

Mengenal gejala gangguan (4)

Dinginkan mata

Dapat mengidentifikasi potensial

Memberikan healt education


tentang hygene atau kebersihan

(4)
-

kesehatan (4)

bahaya dalam lingkungan (4)

Adaptasi Cacat Fisik

Mengajarkan tentang perawatan

Membantu klien untuk


mengungkapkan perasaan

mengubah gaya hidup untuk


mengakomodasi kecacatan (4)

diri

kemampuan untuk menyesuaikan


diri dengan kecacatan (5)

diri

menghindari paparan ancaman

mengidentifikasi rencana untuk


aktifitas sehari-hari (4)
14

cemasnya.

Peningkatan Body Image


Definisi :
Perbaikan persepsi pasien
yang disadari dan tidak
disadari dan sikapnya
terhadap tubuhnya

Menjelaskan pada klien tentang


kegiatan yang akan dilakukan
serta libatkan klien dalam proses
pengobatan.
Jelaskan tentang kemungkinan
yang terjadi akibat penurunan
ketajaman penglihatan

Beritahu klien agar lebih hati-hati


dalam melakukan aktifitas

Gunakan bimbingan terdahulu


untuk mempersiapkan pasien
terhadap perubahan body image
yang dapat diramalkan

Bantu pasien mendiskusikan


perubahan yang disebabkan oleh
penyakit atau pembedahan dengan
tepat

Tentukan apakah perubahan fisik


yang baru telah tergabung

dapat berkompensasi terhadap


perubahan yang terjadi

Citra Tubuh

gambar internal diri (4)

fungsi statis dengan penampilan


tubuh (4)

Penerapan perubahan fungsi tubuh


(5)

15

kedalam body image pasien.

Bantu pasien untuk memisahkan


penampilan fisik dari perasaan
terhadap nilai seseorang dengan
tepat

Bantu pasien mengidentifikasi


tindakan yang akan meningkatkan
penampilan

16

17