Ingenio

Centro
Psicolgico

RPC: 951727134 989913085 Personal

Urb.993315642
Alameda de aa III Etapa / Mz.
D Lt. 11

INFORMEDEEVALUACINPSICOLGICA

Nombre:
Sexo:
Estudios:

Edad:
Ocupacin:

.,psiclogo/acolegiado/anmero,
informaqueel/la consultanteacudealCentrodePsicologaAplicadadelaUniversidadAutnoma
deMadrid porprimeravezafecha..dedeyseinicialaevaluacindesucasoquetiene
lugar hastael.....de..de..
Sumotivodeconsultayobjetodeevaluacines:

El proceso de evaluacin consisti en una entrevista con el/la consultante para

conocer.Tambinsehizousode
otrosinstrumentosdeevaluacincomo
...
Comoresultadodelaevaluacinseconcluyeque

ElproblemaplanteadoseclasificaenelDSMIVTRcomo

Centro
Psicolgico

Ingenio
RPC: 951727134 989913085 Personal
Urb.993315642
Alameda de aa III Etapa / Mz.
D Lt. 11

Losobjetivosdetratamientoacordadosconlaconsultanteson:
[]. []. [].
Paralaconsecucindeloscitadosobjetivosseproponelaintervencincontcnicas
cognitivo conductuales
como

Enelmomentopresenteel/laconsultantehaledoeldocumentoyhaexpresadosu
consentimientoencuantoaladefinicindelasdificultades, laevaluacinyeltratamiento,
mostrandoplenacomprensindeloexpresado.
El presente documento se extiende a la usuaria/al usuario delConsultorio Clnico
como informe psicolgicodeevaluacin,deacuerdoconelprotocolodeactuacindelconsultorioy
siguiendolas recomendacionesdelColegioOficialdePsiclogosenlaactuacinclnica.
Lima,a03deMarzode2015,
Fdo.:[Nombredelterapeutaynmerodecolegiado]:
Seentregaalaconsultante/alconsultante,[Nombredelconsultante],unacopiaselladadel
informepsicolgico.
Recib:[Nombredelconsultante]