Abdomenul Acut Netraumatic

Urgente chirurgicale
INTRODUCERE
Page
ABDOMENUL ACUT NETRAUMATIC
Cuprinde afectiuni abdominale care nu sunt de etiologie traumatica

Acestea sunt consecinta unor procese:
- Inflamatorii
- Necrotice
- Obstructiv-mecanice
- Dinamice
- Perforatii de viscere cavitare
- Leziuni trofic-degenerative
Evolutia spre agravare se va manifesta prin dezechilibre hidro-electrolitice, acido-bazice, metabolice,
toxico-septice
In corelatie cu evolutia afectiunii, tabloul initial, restrans ca simptomatologie, se va modifica, prinn
aparitia unor semne si disparitia altor semne.
Aspectul dinamic al afectiunii necesita integrarea datelor privind monitorizarea evolutiei clinice, si a
datelor paraclinice
DUREREA
Reprezinta simptomul subiectiv cel mai important
Uneori durerea este singurul semn intr-un diagnostic precoce
Administrarea de sedative, calmante sau narcotice poate modifica sau masca tabloul clinic
Corticoterapia poate diminua durerea dintr-o inflamatie acuta, cu sau fara peritonita
In fata unei dureri intense, localizate sau difuze, a temporiza decizia de tratament chirurgical
mai mult de 8-10 ore este o eroare
La pacientii in aparenta sanatosi, orice durere abdominala intensa, care dureaza mai mult de 6
ore poate fi de cauza chirurgicala
Examenul clinic complet ( inclusiv tuseu rectal, vaginal) este extrem de important in evaluarea
caracterului durerii
REPERE IN ORIENTAREA INITIALA A DIAGNOSTICULUI
1. Istoricul antecedentelor personale patologice
Interventii chirurgicale anterioare
Antecedente de icter, hematemeza, hematurie, melena
Prezenta unei dureri anterioare de acest tip : periodica- ulcer duodenal, permanenta cu localizare
epigastrica- ulcer gastric, cancer gastric
2. Modalitate de debut
Durere puternica in somn- apendicita acuta, ulcer gastroduodenal perforat
Durere si lipotimie ulcer gastro-duodenal perforat, pancreatita acuta, anevrism aortic rupt,
sarcina extrauterina rupta
Durere acuta (simptom initial) hernie strangulata, torsiunea pediculului chistului de ovar
3. Caracterul
Durere
Durere
Durere
4.
durerii
ascutita colica biliara
sub forma de arsura ulcer gastric perforat
chinuitoare, agonica pancreatita acuta
Localizare initiala maxima

Regiunea abdominala superioara ulcer gastric perforat
Hipocondru drept, regiunea lombara, fosa iliaca dreapta, abdomen inferior ulcer duodenal prin
iritatie peritoneala
Regiunea abdominala inferioara sarcina extrauterina, piosalpinx
Epigastru periombilical apendicita acuta la debut, colica intestin subtire, ocluzie prin
strangulare
Hipogastru afectiuni ale intestinului gros
Page
5.
Modificari de sediu
Din torace spre abdomen anevrism aortic disecant
Din epigastru spre fosa iliaca dreapta apendicita acuta
Din abdomenul inferior spre hipogastru perforatie gastroduodenala prin scurgere de lichid
6.
Durere iradiata la distanta

Durere in umar - pancreatita acuta, ruptura de splina, abces subfrenic, apendicita acuta cu
peritonita, iritatie diafragmatica in perforatie gastrica, abces hepatic cu tendinta de perforatie
transdiafragmatica
Durere la palparea nervului frenic (intre insertiile claviculare ale muschiului
sternocleidomastoidian) iritatie diafragmatica prin ruptura de splina
Durere lombara cu iradiere in testiculul drept- colica renala, colica apendiculara
7. Particularitati ale durerii

Accentuarea durerii cu miscarile respiratorii (inspir) peritonita, abcese, ocluzie
Durere intensa cu localizare difuza si in alte viscere cavitare cu caracter temporar colica ( colica
severa indica obstructie de organ cavitar).
ASPECTELE FIZIOPATOLOGICE ALE DURERII
Durerea in viscerele cavitare este declansata de urmatorii stimuli:
Tractiunea mezourilor
Distensia
Contractura excesiva
Inflamatia peritoneala adicenta
Durerea viscerala este slab resimtita la stimuli de tipul:
Strivire
Taiere
Rupere
Durerea se manifesta pe teritoriile de distributie segmentala medulara ale viscerului afectat si se
transmite pe calea nervilor simpatici spre peretele abdominal sau la distanta:
Intestin subtire epigastru, periombilical
Intestin gros - hipogastru
Cai biliare hipocondru drept, regiunea scapulara dreapta
Regiunea renala lombe, testicul
Durerea izolata, chiar severa, nu produce soc
Instalarea socului brusc, initial, sau la un interval de la debutul durerii trebuie asociata unei
hemoragii abdominale sau unei alte cauze
Socul tardiv de tip hipovolemic poate fi cauzat de:
1. Varsaturi, diaree
2. Sechestru de lichid in lumen intestinal
3. Sechestru de lichid intraperitoneal (ascita)
4. Infarct enteromezenteric
Particularitati clinice ale durerii:
1. Durerea in peritonita - imobilizeaza bolnavul; miscarea exacerbeaza durerea
2. Durerea in obstructie determina o agitatie a bolnavului, acesta cautand o pozitie antalgica; este
durere cu caracter colicativ
VARSATURILE
ETIOPATOGENIE
Iritatia nervilor peritoneali sau mezenterici
Perforatia ulcerului gastric
Apendicita acuta gangrenoasa
Pancreatita acuta
Strangulare intestinala
Page
Mecanisme:
Iritatie prin aciditatea sucului gastric
Strangularea, torsiunea de organ determina o stimulare severa, brusca a nervilor simpatici cu
varsaturi precoce, persistente
Contactul intens al plexului celiac determina reflex, permanent varsaturi cu caracter incoercibil,
in pancreatita acuta
Obstructie de viscer tubar
Tracturi biliare
Ureter
Intetin
Apendice
Mecanism: Contractiile peristaltice asociate destinderii peretelui muscular neted produc atat durere cat
si varsaturi
1. Actiune toxica directa pe centrul vomei
Ocluzie intestinala
Pancreatita acuta
RELATIA DURERE VARSATURA
Iritatia peritoneala sau mezenterica brusca produce varsatura precoce dupa aparitia durerii
Obstructia ureterului, a canalului biliar produce durere si varsatura precoce violenta
Gastro-enterita varsatura precede durerea
Apendicita varsatura apare dupa 3-4 ore sau la 12-24 ore de la debutul durerii
Ocluzia intestinala
- in ocluzia ileonului varsatura apare dupa 4-8 ore
- in ocluzia colonului varsatura este tardiva sau absenta
FRECVENTA VARSATURILOR
Varsaturi frecvente apendicita acuta cu evolutie spre perforare precoce
Varsaturi frevente dar limitate cantitativ pancreatita acuta
Varsaturi frecvente abundente ocluzie inalta
CARACTERUL MACROSCOPIC AL VARSATURII
Aspect bilios - dupa colici biliare

- atrezie duodenala
Continut bilios absent stenoza pilorica
Continut gastric, apoi bilios fecaloid ocluzie intestinala
RIGIDITATEA PERETELUI ABDOMINAL
Este expresia clinica a iritatiei peritoneale

Este direct proportionala cu numarul de fibre nervoase somatice ce inerveaza peritoneul parietal
Peretele abdominal poate fi divizat in arii manifeste si nemanifeste
Procesele patologice localizate in pelvis sau in peretele abdominal posterior nu se manifesta prin
rigiditate ce ar corespunde unei proiectii anterioare
Iritatia peritoenala posterioara se va manifesta indirect prin contractura reflexa a muschiului
psoas cu flexia coapsei; extensia coapsei provoaca durere
MODIFICARILE TRANZITULUI INTESTINAL
Diareea poate fi un semn de debut al apendicitei la copil

Diareea + dureri hipogastrice + sensibilitate la palpare + tenesme urmate de constipatie si febra
pot suspiciona un abces pelvin
Prezenta de sange si mucus in rect, evidentiate prin tuseu rectal, la copil sustin diagnosticul de
invaginatie intestinala
Page
EXAMENUL OBIECTIV
1. Facies
Palid, livid, transpirat profuz: ulcer perforat, pancreatita acuta, ocluzie intestinala
Teros, cearcane, ochi infundati deshidratare prin varsaturi repetate

2. Tegumente
Paloare cadaverica
Tegumente reci, umede anemie acuta (hemoragie interna)

3. Pozitia bolnavului in pat este legata de starea de agitatie
Pozitie antalgica (imobilitatea)

4. Respiratia cresterea si dublarea frecventei de la debutul unei afectiuni cu simptomatologie
neconcludenta inclina spre:
Afectiune toracica
Peritonita
Ocluzie cu distensie
Hemoragie intraabdominala masiva

5. Febra
Febra inalta este neobisnuita in stadiile precoce ale afectiunilor abdominale, cu exceptia
pancreatitei acute severe
Cresterea progresiva a temperaturii pana la 37-38 apare in apendicita acuta

EXAMENUL ABDOMENULUI
Inspectia
1. Aspectul abdomenului
Proeminent, conic tumori ovariene
Etalat, batracian ascita
Meteorizat si simetric, asimetric cu cicatrici postoperatorii:
- cu miscari peristaltice (ocluzie intestinala)
- fara miscari peristaltice, asimetric (ocluzie intestinala)
2. Inspectia orificiilor herniale
3. Miscarile abdomenului in respiratie
Limitare
Rigiditate : partiala apendicita acuta
generalizata ulcer perforat
Palparea - se evalueaza:
Sensibilitatea, hiperestezia, durerea
Gradul si extensia apararii musculare, a contracturii
Relieful
Durerea prin decompresiune
Percutia se apreciaza:
Distensia intestinala
Matitatea organelor parenchimatoase
Globul vezical
Sensibilitatea dureroasa supraiacenta unui focar inflamator
Precizari
-
Contractura ferma continua peritonita generalizata

Contractura de lemn iritatie peritoneala severa
Sonoritate pe linia axilara dreapta sugereaza prezenta aerului in cavitatea peritoneala
prin perforatie gastrica sau intestinala
Matitatea deplasabila sugereaza revarsat intraperitoneal
EXAMENUL CAVITATII PELVINE
1. Palpare percutie suprapubiana apreciaza:

Sensibilitate
Aparare musculara
Tumora
2. Tuseu rectal
Regiunea anterioara pelvina adenom de prostata, glob vezical, tumefierea vezicilor seminale, fundul
de sac Douglas, uterul, canalul rectal, stricturile, sensibilitatea peritoneala, abcesele pelvine,
carcinoamele
Regiunea laterala pelvina sensibilitate dureroasa (apendice inflamat, abces pevin lateral)
Regiunea posterioara pelvina formatiuni inflamatorii, formatiuni tumorale presacrate
Examenul direct al lumenului rectal si al continutului sau
3. Examen bimanual
Recto-abdominal
Vagino- abdominal
Page
METODOLOGIA DIAGNOSTICULUI
Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe gruparea corelativa a simptomelor principale si asociate
SIMPTOME PRINCIPALE:
1. DURERE
2. VARSATURA
3. RIGIDITATE MUSCULARA
4. DISTENSIE MUSCULARA
5. SOCUL HIPOVOLEMIC
SIMPTOME ASOCIATE:
1. FEBRA
2. DIAREE
3. CONSTIPATIE
Diagnosticul este sustinut fie printr-un singur semn (de ex. durerea), fie prin asocierea a doua sau mai
multe semen
DUREREA ABDOMINALA IZOLATA
In apendicita acuta zona de extensie a durerii este situata intre epigastru si regiunea ombilicala
In ocluzie proiectia durerii se extinde intre proiectia colonului transvers si partea inferioara a
abdomenului
In colica biliara aria dureroasa este situata intre epigastru si hipocondru drept cu iradiere
scapulara
Durerea centro-abdominla severa apare ca prim simptom in:
1. Colica intestinala
2. Apendicita acuta faza initiala
3. Ocluzia intestinala
4. Pancreatita acuta
5. Tromboza mezenterica
6. Tabes dorsal
7. Herpes zoster
8. Tromboza coronariana
9. Glaucom acut
DUREREA CENTRO-ABDOMINALA CU SOC GRAV
DURERE+HIPOTENSIUNE ARTERIALA+COPALS+PALOARE
ABSENTA RIGIDITATII MUSCULARE LA DEBUT
Pancreatita acuta
- Durere
- epigastrica violenta
- lombara profunda
- iradiere in coloana lombara

Eructatii
Modificari de culoare la nivelul regiunii lombare(semnul Grey-Turner)
Hiperamilazemie
Page
Ruptura anevrismului aortic

- durere dorsala cu iradiere in regiunea inghinala
- masa abdominala pulsatile
Anevrism disecant
- durere toracica iradiata spre membrul superior stang si spre abdomen
- dispozitia pulsului femural uni sau bilateral
Tromboza mezenterica
- antecedente de claudicatie intermitenta si angor abdominal
- colaps, anemie severa, tahipnee
!!! DURERE ASOCIATA CU VARSATURA SI DISTENSIE ABDOMINALA CRESCANDA FARA
RIGIDITATEA PERETELUI ABDOMINAL sugereaza OCLUZIA INTESTINALA.
- o singura varsatura in aproape toate urgentele abdominale
- Repetarea varsaturilor + distensie ocluzie de intestin subtire
Diagnostic diferential peritonita difuza
!!! DURERE ABDOMINALA SEVERA CENTRALA ASOCIATA CU VARSATURI REPETATE FARA
DISTENSIE sugereaza
OCLUZIA INTESTINALA INALTA
GASTRITA ACUTA
Se constata :
- cicatricile abdominale
- orificiile herniale
- aspectul dinamic al lichidului de varsatura
!!! DURERE CU DISTENSIE ABDOMINALA CU VARSATURI MAI PUTIN FRECVENTE SI CU
PERISTALTISM VIZIBIL
sugereaza OCLUZIE INTESTINALA JOASA
!!! DUREREA ASOCIATA CONSTIPATIEI , DISTENSIEI SI UNEORI VARSATURILOR sugereaza
OCLUZIA INTESTINULUI GROS.
DURERE SEVERA ASOCIATA CU COLAPS SI RIGIDITATE GENERALIZATA
Cauza abdominala:
- perforatie viscerala (gastrica, duodenala,colecist, apendice gangrenos)
Cauza extra-abdominala:
- pleuropneumonia bilaterala
- criza tabetica gastrica
DURERE INSOTITA DE RIGIDITATE REGIONALA

1. DURERE IN HIPOCONDRUL DREPT CU RIGIDITATE :
-colecistita acuta
- ulcer duodenal perforat acoperit
- chist hidatic
- hepatita
Page
2. DURERE IN HIPOCONDRU STANG CU RIGIDITATE

- pancreatita acuta
- perforatie gastrica acoperita
- diverticul jejunal inflamat si rupt
3. DURERE IN FOSA ILIACA DREAPTA CU RIGIDITATE:

- apendicita acuta
- litiaza renala
- afectiuni ale pancreasului si vezicii biliare
- inflamatia ganglionilor limfatici ileocecali
- diverticulita Meckel
- ileita
- testicul ectopic
- ruptura tubo-ovariana
4. DURERE IN FOSA ILIACA STANGA CU RIGIDITATE:
- diverticulita colonului sigmoid
- sigmoidita cu abcese fistulizate
- psoita acuta
- apendicita acuta in situs inversus
- sarcina extrauterina
- colita(boala Crohn)
- pielita
- calcul ureteral stang
5. DURERE IN HIPOGASTRU + RIGIDITATE:
- apendicita acuta perforata (la tanar)
- diverticul sigmoidian perforat (la varstnic)
- afectiuni ginecologice la femei (uter, ovar)
- cistita acuta
- retentie de urina
- sarcina extrauterina rupta
EXAMENUL PARACLINIC IN ABDOMENUL ACUT NETRAUMATIC
Examenul clinic complet, corect si repetat este prioritar in orientarea diagnosticului

Supracreditul acordat examinarilor de laborator si examenului imagistic duce la erori de
diagnostic in cazul unui examen clinic incomplet sau superficial
Examinarile de laborator si imagistice nu substituie examenul clinic
Uneori, indicatia pentru o interventie chirurgicala se ia in absenta rezultatelor de laborator sau
imagistice
RADIOGRAFIA ABDOMINALA STANDARD FARA SUBSTANTA DE CONTRAST, IN ORTOSTATISM

Nu este obligatorie in toate cazurile de durere abdominala
Ex. hernia inghinala
apendicita acuta
colecistita acuta
Exceptii cazuri in care este utila si obligatorie:
- suspiciune ulcer gastric / duodenal perforat
- Suspiciune ocluzie intestinala
- Calculi biliari radioopaci
- Imagini calcare coproliti apendiculari sugereaza apendicita acuta
RADIOGRAFIE CU SUBSTANTA DE CONTRAST
Se utilizeaza substante hidrosolubile
Bariul se foloseste pentru diagnosticul ocluziei intestinului subtire
Bariul NU se administreaza peroral in ocluzia colonului, pentru ca exista riscul transformarii unei
ocluzii incomplete intr-o ocluzie completa prin solidificarea substantei de contrast
PIELOGRAFIA I.V.
INDICATII :
COLICA URETERALA
PIELONEFROZA ACUTA
Pentru evidentierea locului si sediului obstructiei se prefera irigoscopia
Page
EXAMEN RADIOIZOTOPIC
Vezica biliara este vizualizata clar, elimina diagnosticul de colecistita biliara
Colestaza intrahepatica nu este vizualizata, rezultatul fiind fals (inselator)
EXAMENUL RADIOLOGIC AL TORACELUI
Poate evidentia :
Aer liber subdiafragmatic
Revarsat pleural bilateral = proces inflamator subdiafragmatic
Revarsat pleural stang + dureri in hipocondrul stang = proces inflamator pancreatic
Diafragm ascensionat si mobil = proces subdiafragmatic de tip infamator
ECOGRAFIA
INDICATII :
Diagnosticul calculilor de la o vezica biliara nepalpabila
Pancreatita acuta
Chisturi nu precizeaza natura acestora (chisturi dermoide de ovar la tinere)
Abcese subdiafragmatice
Anevrism de aorta
TOMOGRAFIA AXIALA
REZONANTA MAGNETICA NUCLEARA
Ruptura de ficat si splina (nu este indicata la cei in soc)
Abcese, tumori hepatice
TC abdominal permite diferentierea maselor inflamatorii si a celor necrotice in pancreatita acuta
PARACENTEZA ABDOMINALA
INDICATIA MAJORA : contuzie abdominala cu leziune craniana si pierdere de constienta
TEHNICA :
Se realizeaza anestezie locala
Se evita regiunea de proiectie biliara (risc de peritonita biliara)
Exista risc de perforatie intestinala si rezultat fals
Punctia se realizeaza la jumatatea distantei dintre pube si ombilic, dupa golirea vezicii uurinare
Se face lavaj cu 1 l de ser fiziologic si se recolteaza lichid
Daca lichidul recoltat este tulbure (proba ,, citirii ziarului ) se recomanda interventia chirurgicala
LAPAROSCOPIA LAPAROTOMIA
Evidentiaza direct leziunile
INDICATII :
LAPAROTOMIE DE URGENTA :
- hemoperitoneu cu colaps cardiovascular
- soc hipovolemic persistent si necorectat prin reanimare
LAPAROTOMIE CU VALOARE INITIALA DE DIAGNOSTIC PENTRU LEZIUNI DE INTESTIN SUBTIRE,
COLON TRANSVERS, SIGMOID, RAR VEZICA URINARA
- semne de peritonita
- durere la tuseu rectal
- pneumoperitoneu inconstant
PUNCTIA PERITONEALA
Page
Contraindicatii :
Ocluzii
Sarcina
Distensii gazoase mari ale intestinului
Multiple operatii abdominale
Cicatrice posttraumatica
Se evita:
Regiunea inghinala
Teaca muschilor drepti abdominali
Regiuni cu cicatrici postoperatorii
Locul punctiei:
Oricare din cele patru cadrane
Pentru cadranul inferior stang: la unirea 1/3 mijlocie a liniei bispinoase sau la distantei dintre
spina iliaca antero-superioara si ombilic
Precizari :
Se vor goli stomacul si vezica urinara
PUNCTIA LAVAJ ABDOMINAL
INDICATII :
Dureri abdominale sau aparare musculara
Fracturi costale inferioare
Hipotensiune arteriala inexplicabila
Fracturi de bazin
Fracturi de coloana toracala, lombara
Politraumatizat cu alterarea starii de constienta
CONTRAINDICATII :
Relative:
- operatii abdominale anterioare
- sarcina
Absolute :
- orice indicatie de laparotomie imediata
TEHNICA :
- inchisa proscrisa
- semideschisa Lazarus- Nelson
- deschisa minilaparotomie
DESCRIEREA TEHNICII :
Golirea vezicii urinare
Toaleta chimica locala
Abord la 3 cm subombilical, pe linia alba cu infiltrare locala de xilina 1%
Incizie de 3 cm (pielea, tesut celular subcutanat) a liniei albe si peritoneu (2-3 mm)
Se ancoreaza in bursa peritoneul dupa ce a fost introdus cateterul spre Douglas
Sutura aponevrozei si a tegumentului
Perfuzie 1 l ser fiziologic cald
Se plaseaza recipientul golit pe podea pentru refluarea lichidului perfuzat
In tehnica semideschisa se utilizeaza un trocar, dupa expunerea si sectionarea liniei albe, ce se
introduce intraperitoneal, iar prin el, cateterul.
REZULTATELE PUNCTIEI - LAVAJ
1. LAVAJ PUTERNIC POZITIV:
- lichid rosu opac
- nu se poate citi prin el tiparitura
- se impune laparotomie de urgenta
2. LAVAJ SLAB POZITIV:
- lichid roz sau usor colorat
- permite citirea unui text
Page
10
- se impune observatie clinica, explorari suplimentare(angiografie), determinarea concentratiei

de amilaze
3. LAVAJ NEGATIV:
- lichid clar
- observatie clinica 24 h
Din lichidul de lavaj se vor efectua:
- culturi
- numaratoarea hematiilor si leucocitelor
- dozarea amilazelor si bilirubinei
PARAMETRII PENTRU EVALUAREA PUNCTIEI LAVAJ
APRECIEREA GRAVITATII PANCREATITEI

SCOR RANSON I
LA INTERNARE :
Varsta > 55 ani
Leucocitoza > 16 000/ mm3
Glicemie > 200 mg/dl
LDH > 350 UI/ l
ASAT > 250 U/ l
ETIOLOGIE BILIARA :
Varsta > 70 ani
Leucocitoza >18 000/mm3
LDH seric > 400 U/l
ASAT > 250 U/l
SCOR RANSON II
SCOR RANSON ACTUALIZAT :
Varsta > 55 ani
Leucocitoza > 16 000/mm3
LDH seric > 1.5 X V. N.
ASAT > 6 X V.N.
IN PRIMELE 48 DE ORE :
Ht > 10 %
acid uric > 5 mg/dl
Pa O2 < 60 mmHg
Deficit baze > 4 mEq/l

Calcemie < 8 mg/dl
Sechestrare lichidiana > 6 l
SCOR RANSON III

ETIOLOGIE BILIARA :
Ht > 10 %
acid uric > 2 mg/dl
Calcemie < 8 mg/dl
Deficit baze > 5 mEq/l
SCOR
Page
11
RANSON ACTUALIZAT :
Ht > 10 %
acid uric > 2 mg/dl
Calcemie < 8 mg/dl
Pa O2 < 60 mmHg
Hco3 > 4 mEq/l
SCOR RANSON V
REZULTATE :
1. PANCREATITA USOARA 1-2 FACTORI DE RISC MORTALITATE 1%
2. PANCREATITA MODERATA 3-5 FACTORI DE RISC MORTALITATE 15 %
3. PANCREATITA SEVERA - > 5 FACTORI DE RISC MORTALITATE 100 %
FACTORI DE GRAVITATE PENTRU STABILIREA INDICATIEI OPERATORII ( E. LEVY)
CRITERII CLINICE
Soc circulator persistent
Insuficienta renala organica (creatinina > 9.6 mg/dl)
Septicemie de origine abdominala
Encefalopatie
Insuficienta respiratorie : Pa O2 < 60 mmHg
Insuficienta renala functionala persistenta (creatinina > 1.8 mg/dl)
Dureri abdominale paroxistice + meteorism
Staza si hipersecretie gastrica > 1 500 ml/ 24 h
Insuficienta hepatica cu icter, hemostaza < 50 %
HDS > 200 ml/24 h
Febra > 38 C
CRITERII BIOLOGICE
Acidoza metabolica pH < 7,35
Gradient pozitiv al glicemiei cuplat cu un gradient negativ al amilazemiei
Gradient leucocitar > 16 000
Gradient polinuclear > 85 %
Calcemie < 8 mg/dl
EVALUAREA PRIN CT A SEVERITATII PANCREATITEI ACUTE
CLASIFICAREA RANSON
A. CT normala
B. Marirea de volum pancreasului
C. Inflamatie limitata la pancreas si la grasimea peripancreatica
D. Prezenta unei colectii peripancreatice
E. Prezenta mai multor colectii peripancreatice
Majoritatea deceselor provin din stadiile D E.
Pacientii din stadiul E dezvolta 60 % complicatii septice.
12
Page
ASOCIEREA SCORULUI RANSON CLINIC CU STADIILE RANSON CT

Stadii A C si < 3 criterii Ranson = evolutie fara complcatii
Stadii C E si < 3 5 criterii Ranson = 47 % complicatii septice si 13 % mortalitate
Stadiul E si > 6 criterii Ranson = 80 % complicatii septice si 60 % decese
SCOR CT RANSON
Stadiile Ranson A E primesc un punctaj:
A0
B1
C2
D3
E4
Puncte suplimentare se acorda dupa cum urmeaza:
Absenta necrozei 0
Necroza 1/3 din pancreas 2
Necroza din pancreas 4
Necroza > din pancreas 6
INTRE 0 1 PUNCTE EVOLUTIE BENIGNA FARA MORTALITATE/ MORBIDITATE
INTRE 7 10 PUNCTE MORBIDITATE 92 % , MORTALITATE 17 %
APENDICITA ACUTA
Apendicita acuta este o afectiune chirurgicala caracterizata prin inflamatia apendicelui ileocecal.
I.
DIAGNOSTICUL INAINTE DE PERFORATIE
ANAMNEZA AMANUNTITA
SEMNE SI SIMPTOME LOCALE SI GENERALE
SUCCESIUNEA APARITIEI SIMPTOMELOR
Anamneza cuprinde totalitatea simptomelor descrise de pacient, in ordinea aparitiei lor.
Semnele si simptomele locale alcatuiesc triada dureroasa a lui Dieulafoy ( durerea provocata,
apararea musculara si hiperestezia cutanata).
Triada arata ca infectia apendiculara a ajuns cel putin la nivelul seroasei apendiculare.
DUREREA PROVOCATA
La mijlocul liniei spinoombilicale drepte ( punct Mac Burney)
Durerea in fosa iliaca dreapta element caracteristic crizei apendiculare
Durerea poate iradia in:
- epigastru
- regiunea ombilicala
Se poate generaliza in tot abdomenul si in cateva ore se localizeaza in fosa iliaca dreapta.
In unele cazuri durerea este initial difuza, cu predominanta epigastrica, in cateva ore
concentrandu-se in fosa iliaca dreapta.
Uneori durerea apare brusc, in plina stare de sanatate.
De regula, durerea are un caracter insidios si se accentueaza treptat.
APARAREA MUSCULARA
Localizata la nivelul fosei iliace drepte
Poate merge pana la contractura musculara
HIPERESTEZIA CUTANATA
Sensibilitate excesiva a tegumentelor fosei iliace drepte
Cand triada Dieulafoy este incompleta sau absenta, la stabilirea diagnosticului
pozitiv se folosesc alte manevre sau semne:
Manevra Blumberg apasarea lenta a peretelui fosei iliace drepte urmata de decomprimarea
brusca determina durere vie
Manevra Rowsing comprimarea retrograda a colonului (de la stanga spre dreapta) determina
distensia colonului si a apendicelui, cu durere in fosa iliaca dreapta
13
Manevra Mandel (clopotelului) percutia abdomenului produce in fosa iliaca dreapta durere vie
Semnul Iaworski Lapinski compresia fosei iliace drepte, concomitent cu flexia membrului
inferior pe bazin, determina exacerbarea durerii in apendicita retrocecala
Semnul tusei tusea exacerbeaza durerea in fosa iliaca dreapta, prin cresterea presiunii
intrabdominale
Tuseul pelvian, rectal si vaginal
Page
Semne generale provocate de toxiinfectia cu punct de plecare apendicular

Starea generala initial este putin modificata
- ulterior apare starea septica, septicemia, socul toxico-septic
Febra obisnuit nu depaseste 38 38,5 C
- in formele grave ajunge la 39 C
- poate lipsi la batrani, tarati, in formele hipertoxice
Greata si varsatura
Pulsul de obicei accelerat
Constipatia sau diareea obisnuit apare constipatia
- aparitia diareei sugereaza existenta unei complicatii, ce produce edem al
peretelui rectal
Succesiunea aparitiei simptomelor :
Durere
Varsatura
Anorexie
Sensibilitate dureroasa
Febra
Leucocitoza
Explorarile de laborator - nu sunt specifice
- leucocitoza (10 20 000)
- VSH crescuta
II. DIAGNOSTICUL DUPA PERFORATIE
Persista aceleasi simptome si semne, dar ele sunt mai intense
Apar semne de peritonita localizata, ulterior generalizata, cu alterarea starii generale in stadiile
tardive
Durerea este accentuata
Apararea musculara si contractura musculara abdominala pot apare
Varsaturile devin importante
ASPECTE ANATOMO CLINICE
1. APENDICITA ACUTA CU APENDICE SITUAT ILIAC
Rigiditate musculara abdominala
Palparea unei formatiuni pseudotumorale in fosa iliaca dreapta
Febra
Iritatia reflexa a muschiului psoas, manifestata prin durere
Hiperestezia coapsei fata antero laterala
Iritatia intestinala, manifestata prin tranzit intestinal rapid
Durere la mictiune
2. APENDICITA ACUTA CU APENDICE SITUAT PELVIN
Rigiditatea peretelui abdominal in regiunea iliaca dreapta este rar prezenta initial
Durerea este situata in ambele fose iliace si se evidentiaza prin presiune profunda in regiunea
pelvisului
Tuseul vaginal si/sau rectal aduce importante informatii privind localizarea
3. APENDICITA RETROCECALA
Semnele clasice de iritatie peritoneala pot sa apara tardiv, in faza de peritonita generalizata
Semnul psoasului si semnul obturatorului pot fi utile la o examinare atenta
4.
APENDICITA SUBHEPATICA
Se poate confunda cu colecistita acuta
14
Page
5. APENDICITA CU APENDICELE SITUAT IN STANGA

Apare in cadrul unei anomalii congenitale situs inversus Poate fi confundata cu sigmoidita si cu perisigmoidita
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
1.
Afectiuni sistemice care pot determina dureri abdominale:
Gripa si alte viroze, in forma lor gastrointestinala
Malaria
Reumatismul poliarticular acut
Pneumonia
Bronhopneumonia
Pleurita diafragmatica
2. Afectiuni abdominale:
Gastrita acuta
Gastroenterita
Enterocolita
Tiflita si peritiflita
Neoplasmul de cec
Dizenteria
Intoxicatia cu plumb
Intraoperator se face diagnosticul diferential cu:
Adenita mezenterica
Diverticulita Meckel
3.
Afectiuni urologice:
Pielita
Pielonefrita
Litiaza renala sau ureterala, cu colica
Afectiuni genitale feminine patologice:

Salpingita acuta
Torsiunea de chist ovarian
Piosalpinx
Ruptura tubara in sarcina extrauterina sau fiziologice mai intense:
Dismenoree
Avort spontan
4.
TRATAMENT
Chirurgical, apendicectomie cu infundarea bontului apendicular in bursa si mezoplastie
Plastronul apendicular:
- este o contraindicatie pentru interventia chirurgicala
- tratamentul consta in: - repaus la pat
- punga cu gheata pe abdomen
- antibiotice
- daca plastronul abcedeaza se va deschide si se va drena abcesul periapendicular
- tratamentul conservator duce la resorbtia si disparitia plastronului in 3-4 saptamani
- dupa 30 90 de zile se practica apendicectomia
ULCERUL GASTRO DUODENAL PERFORAT
ASPECTE CLINICE
Este o urgenta majora
Evolutia ulcerului gastro duodenal perforat este in trei faze, fara o delimitare precisa
1. Faza precoce in primele 2 3 ore din momentul perforarii:
Page
15
- durere violenta epigastrica sau in hipocondrul drept, cu iradiere posterioara, ce apare brusc si
este exacerbata de ingestia de lichide
- contractura musculara abdominala apare brusc, este violenta si intensa ; este vizibila (abdomen
excavat si imobil) si palpabila (abdomen de lemn)
- anxietate
- tegumente palide, cu transpiratii reci
- respiratii superficiale
- varsaturi, mai ales in ulcerele duodenale perforate
- eructatii
- durere iradiata in ambii umeri
- pulsul, temperatura si tensiunea arteriala sunt normale la inceput
2. Faza intermediara la 2 12 ore postperforare
Varsaturile diminua sau se opresc
Durerea abdominala se amelioreaza
Starea generala aparent este mai buna
Temperatura este normala sau usor crescuta
Puls normal
Respiratie superficiala
Contractura musculara diminua
Meteorismul abdominal apare treptat
Tuseu rectal peritoneul pelvin este sensibil la palpare
Matitatea hepatica diminua
3. Faza tardiva la 12 24 de ore postperforare
Varsaturile devin frecvente
Facies caracteristic de peritonita
Contractura abdominala diminua si e inlocuita de distensia abdominala
Puls mic, rapid, cu semne de soc toxic si hypovolemic
DIAGNOSTICUL POZITIV DE ULCER PERFORAT
I.
CRITERII CLINICE
Durere caracteristica
Antecedente ulceroase
Contractura musculara, in fazele initiale
Disparitia matitatii hepatice
Durerea la tuseul rectal, la nivelul fundului de sac Douglas
II.
CRITERII RADIOLOGICE, in doua expuneri, fata si profil:

Pneumoperitoneu
Absenta pneumoperitoneului clinic sau radiologic NU infirma diagnosticul de ulcer perforat.
La ecografie se evidentiaza lichid liber in peritoneu.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Colica severa biliara
Colica severa renala
Pneumonie, infarct pulmonar
Tabes
Pancreatita acuta
Apendicita acuta
Ocluzia intestinala, in fazele tardive ale perforatiei
Sarcina extrauterina rupta
Anevrism disecant de aorta
Peritonita consecutiva perforatiei altor organe (esofag, intestin subtire, colon)
CONDUITA TERAPEUTICA
1.
In mediul rural
Page
16
Anamneza corecta, timpul scurs de la debut si interpretarea corecta a examenului clinic pot
releva date suficiente pentru diagnostic
Daca diagnosticul de ulcer gastro duodenal perforat nu poate fi pus, este foarte important sa
fie recunoscut cel putin diagnosticul de abdomen acut chirurgical si pacientul sa fie trimis urgent,
cu o ambulanta, sub stricta supraveghere, intr- o clinica chirurgicala.
Se practica:
- masurarea si notarea pulsului, a tensiunii arteriale cu monitorizare pe durata transportului
- montarea unei sonde de aspiratie nazogastrica
- se administreaza analgetice usoare
- se administreaza blocanti H2 ( ranitidina, nizatidina) sau blocanti de pompa de protoni
(omeprazol)
- perfuzie cu sol. Ringer, ser fiziologic sau glucoza 5% pentru pacientii cu varsaturi
2. In camera de garda a spitalului

Examinare clinica rapida si completa
Examinare radiologica sau ecografica pentru confirmarea pneumoperitoneului
Se monteaza sonda de aspiratie nazogastrica, perfuzia
Se recolteaza probe sangvine
Interventia chirurgicala:
Variante:
- Sutura perforatiei
- Sutura perforatiei cu epiplooplastie
- Rezectie gastrica
- Rezectie gastrica si vagotomie tronculara
PANCREATITA ACUTA
TABLOUL CLINIC
Semne functionale:
- durere
- greturi, varsaturi
- tulburari ale tranzitului intestinal
Semne generale:
- soc
- febra
- tulburari neuropsihice
- subicter
Semne locale:
1. Durerea
Element major al tabloului clinic
Instalare brusca, in majoritatea cazurilor
Rar, are caracter colicativ sau progresiv
Intensitate maxima, atroce, violenta, permanenta, rezistenta la antialgice
Sediul este tipic epigastric, in bara
Iradiaza in hipocondrul drept si stang, in spate sau in regiunea scapulohumerala
2.
Greturi si varsaturi
Constante, simultane cu durerea, mai rar precedand-o
Pot fi alimentare, bilioase
In ,,zat de cafea sau sangvinolente semnifica un prognostic grav
Pot fi abundente, determinand tulburari hidroelectrolitice
3. Tulburari ale tranzitului intestinal

De regula apare oprirea tranzitului intestinal - pareza generalizata
Diaree eliberare de histamina sub influenta enzimelor proteolitice pancreatice
4. Socul
Frecvent intalnit in forme clinice grave
Pacient polipneic (durere+branhospasm histaminic), transpirat, agitat,fara pozitie antalgica
Page
17
TA normala sau crescuta la debut

- in fazele avansate hipotensiune ( pierderi lichidiene+ eliberare substante hipotensoare,
bradichinina+ kalidina)
Variabilitatea pulsului si a TA la examinari succesive
Discordanta intre puls si TA indice de mare gravitate
1. Febra
In general, temperatura este usor scazuta 35 35,5 C
Poate fi usor crescuta 38C
Dupa ziua a saptea de la debut, oscilatiile febrile tip septic denota aparitia unui abces pancreatic
2. Tulburari neuropsihice
Sindrom confuzional, agitatie psihomotorie, tremuraturi, delir acut, sindrom anxios, mioclonii
semn al unei encefalopatii enzimatice
3. Subicter
Frecventa de pana la 20%
Poate fi consecinta unei obstructii partiale coledociene
- edem pancreatic
- papilooddite edematoase + exces de bilirubina prin hemoliza
extravasculara
Inspectie
Abdomen mobil cu miscarile respiratorii
Usor meteorizat periombilical
Zone cianotice tegumentare semnul Halsted mecanism vascular histamino- bradikininic
Pete cianotice in regiunea ombilicala semn Cullen sau pe flancuri, cu edem semn GreyTurner Distensie abdominala puternica, inhibitie partiala a miscarilor diafragmatice, dispnee prin
revarsat pleural stang
Percutie
Dureroasa
Sonoritate transversala in regiunea ombilicala semnul Gobiet
Matitate deplasabila in prezenta ascitei enzimatice, in cadrul peritonitei enzimatice
Pastrarea matitatii hepatice
Auscultatia
Nu se constata zgomote hidroaerice ,,liniste abdominala data de prezenta fenomenului de
ocluzie paralitica
Semne date de cresterea de volum pancreatica
- tumora epigastrica
- icter, in 50 % din cazuri, prin compresia capului pancreatic tumefiat pe coledoc
- varsaturi de tip obstructiv rar
Semne date de efuzia sangelui
- semnul Grey Turner
- semnul Cullen
- semnul Halsted
- cianoza extremitatilor
DIAGNOSTICUL POZITIV
Se stabileste pe criterii :
Etiologice
Clinice
Radiologice
Echografice, tomografice
Biochimice
Operatorii
1.Criterii etiologice
Frecvent la bolnav cu trecut dispeptic, obezi, cu sau fara confirmare de litiaza biliara
Apare frecvent dupa un pranz bogat caloric cu consum de bauturi alcoolice
18
Apare frecvent la pacienti cu pusee anterioare identice pancreatita acuta recidivanta

Apare uneori dupa un stres intens emotional sau operator
Page
2.Criterii clinice
Semne cutanate de efuziune sangvina Cullen, Grey-Turner, Halsted
Congestia cianotica a fetei si extremitatilor
Impastare profunda epigastrica pancreas edematiat
Puncte dureroase caracteristice:
- durere ,,in bara epigastrica transfixianta intre T7- T12
- durere in umarul stang
- semnul Mayo Robson durere la presiune in unghiul costovertebral stang
- semnul Mallet Guy durere la presiune in zona subcostala stanga
- matitate deplasabila in flancuri, instalata recent, insotita de semne de iritatie peritonealaascita din ,,peritonita enzimatica
3.Criterii radiologice
Nu exista semne patognomonice
Radiografia abdominala simpla evidentiaza:
- pneumatizarea primei ansei jejunale ,,ansa santinela, a bulbului duodenal sau a colonului
transvers
- voalarea difuza a abdomenului, semn al ascitei
- calculi radioopaci veziculari 20 %
- absenta pneumoperitoneului
Radiografia toracica evidentiaza:
- epansament pleural stang
4.Criterii ecografice
Calculi veziculari, coledocieni
Marirea de volum a pancreasului, contur neregulat, continut neomogen
Abces, pseudochist sau sechestru pancreatic
5.Criterii biologice
Amilazemia
- in pancreatita acuta creste ,,izoamilaza P
- in sindroamele extrapancreatice creste ,,izoamilaza S: ulcer gastroduodenal perforat, ruptura
de splina, ocluzia intestinala, sarcina extrauterina rupta
- valori normale: 1- 32 UW/100 ml ser
- valori crescute si in lichidul pleural si peritoneal
Amilazuria
- are mare valoare diagnostica cand valorile sunt crescute peste 500 UW
- nivel maxim la 48-72 de ore de la debutul bolii
- revine la valoarea normala in 10-12 zile
- valorile normale in urina sunt 18-28 UW/100 ml urina
Lipazemia
- are specificitate mai mare pentru pancreas
- valorile crescute se mentin pana la 15 zile
Glicemia si glicozuria
- nu sunt patognomonice
- au valoare atunci cand se asociaza
Ionograma serica
- calcemia sub 8,5 mg%
- in formele severe se mai asociaza hiponatremie si hipo sau hiperkaliemie
Hemoleucograma
- Posibila anemie moderata
- Hiperleucocitoza cu neutrofilie
- Uree, creatinina informeaza asupra functiei renale
- VSH crescut
- Proteina C reactiva mult crescuta dupa ziua 10 sugereaza necroza pancreatica
19
Page
6. Criterii operatorii
Pancreatita acuta necrotica: Pancreas marit de volum, congestionat, ferm, cu zone gri
negricioase (necroza) sau galbui (citosteatonecroza)
Aceste leziuni pot fi segmentare sau extinse la toata glanda, superficiale sau profunde.
Epansament peritoneal serosangvinolent
Pete de citosteatonecroza pe mezouri si peritoneu
Colecist in tensiune cu pereti ingrosati, congestionati, ce contine calculi
Intens proces de pediculita hepatica
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Ulcer gastroduodenal perforat
Colecistita acuta cu hidrops vezicular
Colica severa biliara sau renala
Apendicita acuta
Ocluzia intestinala
Infarctul enteromezenteric
Disectia acuta a aortei abdominale
Sarcina tubara rupta
Hernia diafragmatica incarcerata
INDICATII TERAPEUTICE IN URGENTA
Indicatii operatorii cu viza de urgenta se vor opera rapid dupa o scurta reanimare si
reechilibrare cu avizul medicului ATI urmatoarele cazuri:
Pancreatita de origine biliara cu calculi in colecist sau coledoc, cu icter sau hidrops vezicular
Pancreatita care debuteaza cu complicatii: suprainfectarea unui pseudochist pancreatic sau
prezenta unui lichid in cavitatea peritoneala cu fenomene de peritonita asociate
Cand nu este stabilit diagnosticul de pancreatita acuta existand numai diagnosticul de abdomen
acut chirurgical
La 48 de ore dupa un tratament medicamentos corect instituit in cazul in care persista fenomene
de soc, cu stare generala alterata
Obiectivele tratamentului medical
Calmarea durerii
Prevenirea si tratarea socului
Reechilibrarea hidroelectrolitica
Reducerea sau suprimarea secretiei pancreatice exocrine
Inactivarea enzimelor pancreatice
Prevenirea infectiei
Limitarea fenomenelor inflamatorii
Calmarea durerii
Procaina in perfuzii I.v. 150-200 ml/24 ore in NaCl 0,9% sau glucoza 5%
Meperidina (mialgin) 100-150 mg la 3-5 ore asociat cu Atropina 0,5-1 mg
Pentazocin (fortral) 50-100 mg la 6 ore
Antispastice (scobutil, papaverina) potenteaza actiunea antialgica prin actiune spasmolitica
asupra sfincerului Oddi
Prevenirea si tratarea socului
NaCl 0,9%
Glucoza 5%
Solutie Ringer
Solutii macromoleculare
Plasmagel
Hemacel
Dextran 40 in cantitati mai mici de 750 ml/24 ore induce hipocoagulabilitate
Sange proaspat izogrup, izoRh numai dupa 24-36 ore de la debutul bolii, numai atunci cand Ht scade
sub 30 %.
20
Page
Reechilibrarea electrolitica
Se realizeaza sub controlul permanent al ionogramei
NaCl 14-18 g/24 ore
KCl 6-8 g/24 ore
Gluconat de calciu 1-2 fiole
Reducerea sau suprimarea secretiei pancreatice exocrine
Necesara pentru oprirea procesului evolutiv necrotic
Consta in :
- suprimarea alimentatiei orale inclusiv hidrice
- aspiratie nazogastrica continua
- administrare de medicamente antisecretorii: Atropina 0,4-0,8 mg la 4 ore, blocanti ai
receptorilor H2 (Zantac, Axid), inhibitori de pompa de protoni (Omeprazol)
Inactivarea enzimelor pancreatice prin utilizarea antienzimelor:
Trasylol (aprotinina 6-10 milioane unitati/24 ore)
Gordox (aprotinina) 4-6 MU/24 ore
Iniprol 4-10 MU/24 ore
Prevenirea infectiilor
Tesutul pancreatic devitalizat se poate infecta cu diversi germeni proveniti din sfera intestinala
Se folosesc asociatii antibiotice cu spectru larg
Limitarea fenomenelor inflamatorii
Prin administrare de cortizon hemisuccinat in doza de 300-500 mg/24 ore I.V.timp de 3-6 zile sub
protectie antibiotica
Efectele HHC:
- antisoc si antitoxice
- scad permeabilitatea endoteliala
- cresc rezistenta membranelor celulare, mitocondriale, lizozomale
- potenteaza actiunea catecolaminelor asupra vaselor
- anihileaza actiunea histaminei si a substantelor citotoxice
Pe parcursul administrarii se monitorizeaza ionograma, TA, diureza.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Obiectivele interventiei chirurgicale
Explorarea cavitatii abdominale pentru evidentierea tuturor leziunilor
Evacuarea focarelor de necroza pancreatica
Lavaj abundent al cavitatii peritoneale pentru eliminarea lichidului cu enzime pancreatice si
detoxifiere, umat de drenaj multiplu al cavitatii peritoneale
Infiltrarea bogata cu xilina sau novocaina 1%, antienzime, HHC, antibiotice a regiunii
pancreatice, plexului celiac, mezenterului
Colecistectomie cu drenaj transcistic sau insotita de coledocotomie cu drenaj pe tub Kehr.
OCLUZIILE INTESTINALE
DEFINITIE: Stare patologica determinata de oprirea completa si persistenta a tranzitului intestinal.
CLASIFICARE:
- dupa mecanismul patogenic:
o functionale in care exista o tulburare a motilitatii de cauze diverse, fara evidentierea unui
obstacol fizic
o mecanice in care exista un obstacol fizic intraluminal, parietal sau extraparietal
o mixte in care se asociaza tulburari ale motilitatii cu un obstacol fizic intestinal
- dupa sediul ocluziei:
o ocluziile intestinului subtire, care sunt inalte (supra- Treitz) si jejuno-ileale
o ocluziile intestinului gros
21
Page
DIAGNOSTICUL OCLUZIEI INTESTINALE:

- semne functionale
- semne fizice examen clinic general
- examen local
Semne functionale variaza in functie de sediul si cauza ocluziei
1. Durere
2. Varsaturi
3. Oprirea tranzitului intestinal
Durerea
- Debutul poate fi brutal sau progresiv
- Sediul este variabil, in epigastru, regiunea ombilicala sau hipogastru, ulterior cuprinde tot
abdomenul
- Poate fi paroxistica, intensa prin peristaltismul ce incearca depasirea unui obstacol- obturare,
pensare laterala
Poate fi continua, permanenta involvulari, strangulari
In alte situatii, poate fi moderata in colici discontinue
Varsaturile
Insotesc durerile
Pot sa fie initial alimentare
Apoi bilioase (varsaturi reflexe productive), apoi
Lichid de staza (varsaturi de regurgitatie), devenind ulterior
Fecaloide
Varsaturile nu linistesc bolnavul
Pot surveni precoce (ocluzii inalte)
Pot surveni tardiv (ocluzii joase)
Oprirea tranzitului intestinal simptom esential
Poate fi precoce (ocluzii joase) sau tardiva (ocluzii inalte)
Oprirea tranzitului pentru gaze are valoare mai mare fata de oprirea tranzitului stercoral
Examen clinic general
Aspectul faciesului
Semne clinice de deshidratare: sete, tegumente si mucoase, limba, tonus globi oculari, starea de
umplere a venelor
Temperatura
Respiratie
Puls, TA
Diureza
Examen local
1. Inspectia
Cicatrici
Tumefactii in zone herniare
Unde peristaltice vizibile, spontane sau la percutia peretelui
Meteorism abdominal: localizat, difuz, simetric sau asimetric
Distensia poate fi mare, in volvulus de sigmoid
Meteorismul abdominal este semn tardiv ce releva prognostic sever al bolii
2.
Palparea
Senzatie de rezistenta elastica
Perceperea curgerii undei peristaltice ca o intarire intermitenta
Mase tumorale
Clapotaj intestinal
Puncte dureroase in zonele herniare
Uneori aparare musculara localizata
22
Page
3. Percutia dupa sondaj uretrovezical evidentiaza:

Timpanism acumulari importante gazoase ce poate determina reducerea sau disparitia matitatii
hepatice
Matitate decliva ascita ocluziei sau ascita carcinomatoasa
4. Auscultatia
Borborisme prelungite, metalice, in valuri, sincrone cu hiperperistaltica
Zgomot de ,,plescait prin caderea masei de fluid dintr-o ansa in alta perceput la auscultatii de
10 15 minute in ocluzii functionale, ocluzii obturate avansate
Liniste abdominala in ocluzii functionale sau ocluzii cu necroza de ansa constituita
IMPORTANT!!!
Examenul fizic nu va omite:
- explorarea atenta a orificiilor herniare
- tuseul rectal/ vaginal
In ocluzia avansata predomina fenomenele genrale cu alterarea starii generale
Stare de confuzie
Semne clinice evidente de deshidratare
Colaps
Respiratie acidotica
Semnele functionale sunt agravate:
Dureri abdominale difuze
Varsaturi abundente, fecaloide
Semne fizice de peritonita ce pot duce la confuzii de diagnostic
DIAGNOSTICUL DE SEDIU
1. Ocluziile intestinului subtire
A. Ocluziile inalte(supra-Treitz) ocluzia duodenului prin ulcer cicatricial postoperator, tumori, bride
compresive
Clinic:
Debut brutal, cu durere vie, cu accese paroxistice
Varsaturi precoce, abundente, incoercibile
Deshidratare acuta
Alterare rapida a starii generale in lipsa tratamentului adecvat
Lipseste meteorismul abdominal
Cicatrici pe abdomenul superior posttraumatice sau dupa interventii pe etajul abdominal
supramezocolic
B. Ocluzii jejunoileale
Clinic:
Debut brusc, cu durere vie colicativa
Varsaturi repetate, alimentare, apoi bilioase
Varsaturile nu apar asa precoce ca varsaturile din ocluziile supra-Treitz
Meteorismul abdominal apare treptat, de tip simetric localizat central (periombilical)
Oprirea tranzitului intestinal putin evidenta la debut, este mascata de evacuarea segmentului
distal de sub obstacol, dar fara tranzit gazos
Radiografia abdominala fara substanta de contrast:
Imagini hidroaerice multiple,etajate diagnostic patognomonic al ocluziilor intestinale
Sediul imaginilor hidroaerice este central sau abdomino-pelvin
2.
Clinic:
Ocluziile intestinului gros

Debut moderat, progresiv
Durere difuza de intensitate mica
Varsaturile sunt absente sau foarte tardive, fecaloide
23
Meteorismul este impresionant, difuz sau in cadru

Oprirea tranzitului intestinal este neta, precedata de episoade de constipatie si diaree
Page

Imagini hidroaerice mari, putin numeroase
Irigografia sub presiune mica stabileste exact sediul obstructiei
DIAGNOSTICUL IN URGENTA
1. In formele tipice supraacute sau acute
A. Semne functionale:
Durerea
Brutala, intensa, socanta
Initial localizata epigastric, periombilical, profund
Iradiaza in spate si prevertebral
Este continua, paroxistica
Fara pozitie antalgica
Cu cat ocluzia este mai inalta cu atat durerile sunt mai frecvente si mai intense
Varsaturile
Precoce, alimentare apoi bilioase
Oprirea tranzitului intestinal
Estompata de durere si starea de soc
B.
Semne generale:
Alterare precoce si profunda a starii generale
Faciesul suferind, palid, anxios
Bolnav agitat, fara pozitie antalgica
TA scazuta, puls accelerat apoi rar si slab
Extremitati reci si transpirate
Stare de slabiciune generala
C.
Semne fizice locale:

Meteorismul abdominal in functie de momentul aparitiei releva sediul ocluziei
Poate fi localizat periombilical, de tip central, simetric, sau in etajul abdominal inferior, asimetric
Abdomenul poate fi imobil, aperistaltic
La palpare rezistanta elastica cu aparare musculara
La percutie timpanism dureros, semnul lui Wahl sugestiv pentru volvulus intestinal
2.
In formele atipice simptomatologia este mai stearsa

Durerea este mai putin violenta, cu perioade de acalmie
Varsaturile sunt rare sau absente
Greturile sunt mai frecvente
Oprirea tranzitului gazos nu poate fi precizata
Starea generala este acceptabila
Meteorism moderat, difuz, mat
Examene biologice
Hb, Ht, grup sangvin, Rh, T.s., T.C.
Leucocite frecvent leucocitoza; pana la 15 000/ml in ocluzia prin obliterare, intre 15 000- 20
000 in ocluzia prin strangulare si peste 25 000 in infarctul intestinal
Glicemie, uree
Examene radiologice
Imagine de volvulus de intestin subtire: arc unic cu doua nivele de lichid suprapuse la piciorul
buclei si claritate gazoasa supraiacenta
Frecvent niveluri hidroaerice multiple pe intestinul subtire
In volvulus de sigmoid bucla gazoasa enorma, cu schita de haustratii, barand asimetric
abdomenul cu doua nivele de lichid la picioarele ansei (semn Friemann- Dahl)
24
Alteori, ansa cu perete gros, opac

Alteori, opacitate difuza, ca un voal (ascita sangvinolenta)
Irigografia
Permite localizarea obstacolului
Page
IMPORTANT!!!
Cu cat sediul ocluziei este mai distal:
- semnele functionale si generale sunt mai estompate
- pacientul se prezinta tardiv la consult
- pot apare erori de diagnostic in cazul unui examen incomplet, sumar
TRATAMENTUL IN URGENTA
1. Sonda de aspiratie nazogastrica este obligatorie
Evacuarea gastroduodenala ofera informatii asupra:
Cantitatii lichidului de aspiratie
Aspectul lichidului de aspiratie
Scade distensia gastroduodenala efecte:
- amelioreaza circulatia parietala intestinala
- intrerupe cercul vicios al hidroelectrolitoragiei intraluminale
- scade distensia abdominala si amelioreaza ventilatia pulmonara
2. Reechilibrarea volemica si electrolitica este obiectivul fundamental
Administrarea lichidelor se efectueaza in concordanta cu cantitatea de lichide pierdute prin
lichidul de aspiratie gastrica
Se utilizeaza:
- ser fiziologic
- solutii electrolitice Ringer lactat, Hartmann
- glucoza 5%
- bicarbonatul de sodiu sau sol.Thamm
Administrarea lichidelor trebuie facuta cu prudenta la cardiaci, varstnici
Controlul, urmarirea eficientei si a modului in care reechilibrarea electrolitica este tolerata de
catre bolnav se face pe baza urmatoarelor criterii clinice si paraclinice:
- reducerea frecventei pulsului si cresterea TA
- stabilitatea hemodinamica
- restabilirea culorii si temperaturii tegumentare
- disparitia vasoconstrictiei
- umplerea venoasa
- gradul de hidratare a mucoaselor
- disparitia fenomenelor nervoase
- reluarea diurezei normale 30-50 ml/ora
- restabilirea valorii densitatii urinare
- revenirea la normal a pH ionogramei
- pO2, pCO2 plasmatice
2. Antibioterapia precoce, pre, intra si postoperator
Tratamentul chirurgical obiective:
Indepartarea sau ocolirea obstacolului
Evacuarea continutului intestinal si a revarsatului peritoneal
IMPORTANT!!!
Orice ocluzie intestinala este o urgenta de tratament , care nu poate fi amanita
COLECISTITA ACUTA
DEFINITIE: Afectiune caracterizata prin inflamatia acuta a colecistului.
DIAGNOSTICUL COLECISTITEI ACUTE:
A. Semne functionale
Durere
- in epigastru sau in hipocondrul drept
- poate fi moderata sau intensa
- poate iradia spre epigastru, posterior, in umarul drept, in zona unghiului scapular sau
interscapular
Greturi, varsaturi
Page
25
B.
Semne obiective
Palparea unui hidrops vezicular, in tensiune
Aparare musculara in regiunea hipocondrului drept
Contractura musculara localizata
C.
Semne generale:
Febra sau frisonul semne posibile de perforatie sau de angiocolita
Puls accelerat
Oligurie
Leucocitoza foarte mare 15-20 000/ml
D. Paraclinic:
Ecografia abdominala evidentiaza prezenta calculilor in colecist sau coledoc (prin migrare).
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
Afectiuni toracice
- pneumonia bazala dreapta
- pleurezia diafragmatica
Afectiuni urologice
- pielonefrita acuta
- colica renala
Ulcer perforat
Apendicita acuta cu sediul subhepatic
Pancreatita acuta
Colecistita acuta cu hidrops vezicular:
Se palpeaza ca o formatiune in hipocondrul drept
Se diferentiaza de tumorile din flancul drept:
- tumora renala
- chistul de cap de pancreas
- chiste ovariene inalte
DIAGNOSTICUL IN URGENTA
Semne clinice
Semne functionale
Ecografie pozitiva pentru calculi veziculari sau coledocieni
Debutul este:
- insidios, cu fenomene dispeptice repetate
- acut, cu simptomatologie clasica
Evolutia colecistitei acute se poate face in patru moduri:
- se remite in 4-6 ore, prin migrarea de calcul in coledoc si duoden
- remitere, cu un interval nedureros variabil, urmata de repetarea crizei
- fixarea calculului in canalul cistic, declansand hidropsul vezicular
- fixarea calculului in coledoc, cu obstructie si icter, cu evolutie spre angiocolita
TRATAMENTUL
Chirurgical, mai ales atunci cand au fost diagnosticati calculi
Exceptii formele care necesita un tratament chirurgical de urgenta:
- formele perforate
- formele ocluzive (ileus biliar)
- formele cu angiocolita
26
- colecistopancreatite, cu fond litiazic

In afara acestor cauze, se prefera operatia precoce in primele 72 ore de la internare
Operatie precoce in:
- colecistita flegmonoasa
- hidropsul si empiemul vezicular
- colecistitele acute cu aparitia subicterului si cele cu probe pancreatice pozitive
Tehnic, interventia precoce este preferata
Obiectivul principal chirurgical, este de a realiza intr-un singur timp, o interventie radicala si
completa colecistectomieSe poate realiza:
- colecistectomie simpla
- colecistectomie plus o interventie pe caile biliare
- drenaj transcistic
- coledocotomie, cu drenaj coledocian pe tub Kehr
- coledocoduodenoanastomoza
Page
TROMBOZA SAU EMBOLIA ARTEREI MEZENTERICE

Teritoriu artera mezenterica superioara arterele colice mijlocii cu evolutie spre gangrena
intestinala
Anamneza
- angor abdominal cu saptamani, luni inainte
- endocardita recenta
- aritmie (fibrilatie atriala)
Semne - initial:
- durere abdominala centrala, caracter colicativ, accentuata prin ingestie de alimente
- greata, varsaturi
- diaree frecventa
- distensie abdominala treptata
- absenta sensibilitatii la palpare
- absenta rigiditatii
Semne tardiv:
- febra
- leucocitoza
- hipotensiune
- tahicardie
Semnele precoce sunt:
- prezente
- relativ moderate in 50% din cazuri, cu 3-4 zile inainte de consultul medical
Arteriografia singura metoda sigura pentru diagnosticul precoce, preoperator al trombozei
ISCHEMIE INTESTINALA NON-OCLUZIVA
Ischemia si necroza partiala sau toata grosimea, in absenta unei ocluzii vasculare organice,
instalata dupa tratamentul insuficientei cardiace cu digitala si diuretice, ce scad fluxul sangvin in
artera mezenterica
Apare la pacientii cu soc prelungit, by pass cardio-pulmonar
Clinic:
- durere abdominala instalata la pacientii in tratament cu digitala si diuretice
Diagnostic:
- angiografie
- radiografie simpla (ocazional) bule de gaze in sistemul venos port
TROMBOZA VENEI MEZENTERICE
Cauze:
- policitemia vera
- afectiuni hepatice severe
- contraceptivele
Simptome:
- similare cu ischemia arteriala
Diagnostic diferential:
- ulcer perforat
- pancreatita hemoragica
- anevrism disecant
- ocluzie intestinala
- peritonita
Page
27
ANEVRISM DISECANT DE AORTA

Patogenie acumulare de sange cu clivarea stratului muscular arterial secundara unei eroziuni a
stratului endarterial
Simptome - durere:
- acuta , brutala, sfasietoare
- sediul: toracic anterior, interscapular, dorsal, lombar sau epigastric in raport cu localizarea
disectiei aortei
- caracter migrator spre gat sau dorsal, spre abdomen, sold sau coapsa
- poate dispare complet dupa un puseu, dar revine prin crize succesive
Semne asociate:
- lipotimie initial
- scaderea tranzitorie a tensiunii
- varsaturi
- dispnee
- suflu diastolic de insuficienta aortica prin atingerea aortei toracice
Diagnostic:
- crestere semnificativa si persistenta a tensiunii arteriale
- absenta sau asimetria de puls intre membrele superioare si inferioare
- asimetrie tensionala intre cele doua membre superioare
- prezenta suflului diastolic
- hematurie (implicarea arterei renale)
- azotemie
- modificarea localizarii initiale a durerii (torace spre abdomen)
- absenta pulsului femural
Diagnostic paraclinic:
- ecocardiografie
- angiografie
- EKG, radiografie toracica, angiografie dinamica, examene de laborator aduc argumente
indirecte pentru diagnostic
ANEVRISM ABDOMINAL FISURAT SAU RUPT
ANEVRISM DUREROS DE AORTA INFRARENALA
Anamneza :
- pacient varstnic
- anevrism necunoscut sau cunoscut
- dureri abdominale recente
- iradiere lombara
- lipotimie
- pseudocolica renala
- pseudolombalgie
- claudicatie
Tabloul clinic:
- patognomonic: formatiune tumorala abdominala dureroasa, contur bine delimitat, suflu prezent,
cu/fara caracter pulsatil
- modificari de puls in aval
- fara contractura sau aparare musculara
- fara febra
- leziuni aterosclerotice in alte teritorii
Simptome:
- durere pulsatila :
- inaintea rupturii (4-5 zile) iradiere lombara
Page
28
- dupa ruptura iradiere in testicule, rect, inghinal

- greata, varsatura de intensitate redusa
- soc, colaps = ruptura
Semne de gravitate:
- paloarea mucoaselor
- senzatie de sete
- polipnee
- obnubilare
- hipotensiune
- transpiratii
- accentuarea durerii
- cresterea tumorii pulsatile (peste 7 cm)
Forme particulare:
- ruptura anevrismului in duoden- hematemeza, melena
- fistula aorto-cava insuficienta cardiaca congestive
CLASIFICAREA ANEVRISMELOR DE AORTA ABDOMINALA DUPA SIMPTOMATOLOGIE

Gradul I anevrism asimptomatic
Gradul II anevrism simptomatic tratament electiv cu alegerea momentului operator optim, functie de
complicatiile anterioare
Gradul III anevrism in expansiune sau suspiciune de ruptura (stadiul 0 de anevrism rupt)
Gradul IV anevrism rupt fara colaps sau scadere tensionala de scurta durata (stadiul 1 de anevrism
rupt)
Gradul V anevrism rupt cu colaps:
- scadere tensionala <90 mmHg stadiul 2 de anevrism rupt
- scadere tensionala <60mmHg - stadiul 3 de anevrism rupt
Masuri generale:
- investigatii bilant preoperator
- monitorizare TA si puls
- Rx in ortostatism si clinostatism (evidentierea calcificarilor)
- ecografie abdominala
- CT cu substanta de contrast
- aortografie (de electie)
Masuri terapeutice in urgenta:
- abord venos minim 2 cai
- abord chirurgical rapid
- temporizarea interventiei ,,urgenta amanata bolnav stabil hemodinamic (puls 60-90/min,
TA> 100mmHg)
- angiografia este contraindicata in colaps
ATENTIE!!! A NU SE RESTABILI CU ORICE PRET O TENSIUNE >100mmHg - RISC RAPID DE

RUPTURA
HEMORAGIA DIGESTIVA SUPERIOARA
Factori de risc:
- varsta >60 ani
- boli asociate cardiovasculare, renale, infectii, neoplasme, afectiuni hepatice
Clinic:
- HDS cronica - pierderea de sange nu este evidenta
- se prezinta cu sindrom anemic
- HDS acuta
- hematemeza
- melena
- rectoragie (hematochezie)
Hematemeza - sangerare din tubul digestiv proximal pana la unghiul lui Treitz al duodenului
- pentru a se produce este necesara o pierdere peste 1000 ml de sange (semn de
gravitate)
29
Melena
- scaunul melenic se formeaza dupa o pierdere de minim 50-60 ml de sange
Elemente de diagnostic:
Page
1. FIBROSCOPIA
Sediu
Mase vizibile
Hemoragie activa
Cheag aderent
Leziuni superficiale
Biopsie
Extensie tumorala
2. COLONOSCOPIA
Biopsie
Etiologie:
Ulcer gastro-duodenal
Gastrita hemoragica
Esofagita de reflux
Ruptura varicelor esofagiene
Neoplasm esofagian, gastric, duodenal, colonic
Diverticul Meckel
Sindrom Mallory-Weiss
Anevrism aortic fistulizat in duoden
Angiodisplazie intestin subtire, colon
Afectiuni vasculare sau hemoragipare
Hemoragie la nivelul canalului Wirsung
SISTEMATIZAREA SEMNELOR CLINICE

Hemoragie usoara:
- ameteli, astenie, sete
- puls accelerat
- reducerea TA in ortostatism cu 10-20 mmHg
Hemoragie mare (pierdere estimata la 1000 ml sange)
- puls >100 batai/min.
- TA in jurul valorii de 100 mmHg
- transpiratii reci, greata, sete, ameteli, paloare
- lipotimie dupa scaun sau hematemeza
Hemoragie grava (pierdere estimata la 40% din volumul total)
- initial- simptomatologia formei mijlocii
- pierdere de constienta
- stare de soc
- puls >120 batai/min.
- TA <100 mmHg
Diagnostic :
- excluderea erorilor:
- alimente ce contin fier, sange, coloranti
- sangerari buco-faringiene
- medicamente ce pot colora scaunul
- localizarea hemoragiei
- stabilirea gravitatii hemoragiei:
- evaluare hemodinamica
- evaluarea pierderilor
- evaluarea aspiratiei
- repetarea sangerarii in primele 48 de ore
- datele de endoscopie
- localizarea ulcerelor
-
Particularitati clinice:
In ulcerul duodenal hemoragia se poate asocia cu perforatia
30
In gastritele erozive nu exista corelatie intre severitatea leziunilor si simptome

In hemoragiile la cirotici prin rupturi variceale mortalitatea este ridicata datorita pierderilor de
sange si deficitului functional
In hemoragiile la cirotici, pentru fiecare pacient se poate aprecia stadiul evolutiei bolii prin:
- bilirubinemie
- albuminemie
- ascita
- encefalopatie
- stare de nutritive
Page
CLASIFICAREA CHILD
Clasificarea Child imparte bolnavii in 3 clase (A, B si C) dupa caracteristicile celor 5 indicatori.
Scorul se obtine prin totalizarea punctelor (minim 5, maxim 15).
Conduita terapeutica:
- reechilibrare hidroelectrolitica cu oprirea spontana a hemoragiei in primele 48 de ore (80-85%
din pacienti)
- evaluare rapida a pulsului, TA, aspectului tegumentar, Ht, trombocitelor, indicilor de coagulare,
uree
- pozitie Trendelenburg
- evitarea pericolului aspiratiei gastrice la pacientii cu constienta alterata
- 2 cai venoase largi pentru administrarea substantelor cristaloide
- controlul presiunii venoase centrale
- la Ht <30% - transfuzii cu sange izogrup
- internare in serviciul de terapie intensiva
Sonda de aspiratie:
- pentru diagnostic si conduita
- pentru recidiva
- evaluarea cantitatii de sange pierdut
- pentru lavaj naso-gastric prevenirea encefalopatiei la cirotici prin indepartarea sangelui
- administrare de lichid pentru lavaj, gheata si substante vasoconstrictoare
Tratament:
- hemostaza temporara
- hemostaza definitiva
- metode:
- medicale
- endoscopice
- chirurgicale
METODE MEDICALE
Lavaj gastric cu apa rece, solutie antiacida in scop hemostatic si antiacid
Imobilizare, regim lactohidrat
Medicamente: antiH2 (ranitidina 150 mg/12 h, omeprazol 40 mg/zi), vasopresina, somatostatina,

metoclopramid (4-6 ore injectabil, opreste hemoragia variceala prin contractia sfincterului
esofagian cu efect hemostatic)
Prevenirea encefalopatiei portala lactuloza si neomicina per os si efectuarea de clisme
repetate
METODE ENDOSCOPICE
Tratament endoscopic in scop hemostatic (scleroterapie, fotocoagulare, ligatura endoscopica)
Tamponament cu sonda Sengstaken Blakemore, daca hemoragia este abundenta
METODE CHIRURGICALE
- Sunt porto-cave
- Ligaturi vasculare
- Rezectie gastrica
- Vagotomie
- Embolizari prin tehnica angiografica
Page
31
HEMORAGIA DIGESTIVA INFERIOARA

Include:
- hemoragiile intermediare, din intestinul subtire ce se manifesta prin melena
- hemoragiile inferioare, din colon si rect ce se manifesta prin rectoragii
Manifestari clinice:
- hemoragia
- melena
Interpretari ale coloratiei:
- rosu deschis sangerare rectala
- brun colon drept, transvers
Sangerarile rectale sunt pierderi repetate de sange (observate pe hartia igienica, picaturi in
toaleta), dar cu scaun normal
Sangerarea dupa scaun leziuni hemoroidale
Striurile sanguine sangerari ale colonului stang, avand drept cauze frecvente polipii si cancerul
de colon
ASOCIERI SIMPTOMATICE
Dureri rectale +Sange
Diaree + Sangerare
ETIOLOGIE
- Fisura anala
- Tromboza hemoroidala
- Ulceratii rectale
- boli inflamatorii ale colonului(RCUH, b.CROHN)
Cauze secundare ale hemoragiilor digestive inferioare:

A. Precedate de simptomatologie dureroasa abdominala:
- ischemie intestinala
- ruptura de anevrism aortic cu deschidere in abdomen
B. Fara simptomatologie dureroasa abdominala:
- diverticuloza
- angiodisplazii la adulti
- diverticulita Meckel
- medicamente: aspirina, antiinflamatorii
Explorari:
- examen de laborator: Ht, Hb
- tuseu rectal
- clisma baritata
- rectosigmoidoscopie
- colonoscopie
- arteriografie
- explorari radioizotopice
Diagnostic clinic:
- hemoroizi tromboza hemoroidala
- fisuri anale
32
diverticuloza colica
ulcer duodenal
polipi
cancer colonic, rectal
b. Crohn
- rectocolita ulcerohemoragica
- corpi straini
- malformatii vasculare (angiodisplazie colica)
- ischemie intestinala (infarct mezenteric)
- colita de iradiere, infectioasa, ischemica
- varice rectale
- afectiuni ale intestinului subtire (diverticul Meckel, tumori, ileite, malformatii vasculare)
- fistula aorto-duodenala
Anamneza (in rectoragie):
- varsta (diverticuloza)
- alterarea starii generale
- tumora rectala cunoscuta
- radioterapie
- hemoroizi, fisura anala
- medicamente: AINS, anticoagulante
- ulcer duodenal
- anevrism sau proteza aortica
- boala inflamatorie (b. Crohn, diverticulita sigmoidiana)
- masurarea recenta a temperaturii rectale
- corp strain intrarectal
- chirurgie recenta (proctologica, endoscopica)
- boala vasculara
Semne de gravitate:
- soc hipovolemic
- febra
Masuri de urgenta:
- perfuzie
- sonda nasogastrica
- sonda vezicala (daca bolnavul este in soc)
- tratament chirurgical specific ce vizeaza in primul rand hemostaza si secundar leziunea
anatomo-clinica
Page
AFECTIUNI VASCULARE
1. PLAGILE VASCULARE
Etiologie traumatica
Tablou clinic:
- hemoragie externa
- hematom mare, sub tensiune - ,,trill sau suflu local
- palparea pulsului in aval
- sindrom ischemic durere, paloare, scaderea temperaturii locale, parestezie, paralizie
senzitivo-motorie
- status hemodinamic: puls, TA
- leziuni osoase asociate - fracturi deschise
Semne de gravitate:
- soc hipovolemic
- paralizie senzitivo-motorie
- plaga delabranta
- plaga de trunchi arterial principal (a.femurala, poplitee, axilara, humerala)
Atitudinea in urgenta:
- hemostaza provizorie:
- compresiune digitala directa pe plaga
- aplicare de garou
- asigurarea reechilibrului hemodinamic prin linie venoasa
- hemostaza chirurgicala definitive
33
Page
2. ISCHEMIA ACUTA PERIFERICA NETRAUMATICA

Suprimarea brusca a circulatiei arteriale la nivelul unui membru sau segment pelvin (toracic)
Implicatii :
- locale
- generale
Valoarea anamnezei:
- la tineri- debutul este brusc
- antecedente cardiace (auscultatie):
- fibrilatie atriala
- tulburari de ritm
- cardiopatie ischemica
- valvulopatii si proteze vasculare
- endocardita
- cardiomiopatii
- antecedente vasculare:
- anevrism de aorta
- ulceratie aortica (aterom)
- flebite
- antecedente hematologice:
- poliglobulii, trombocitoze
- tulburari de coagulare
Diagnostic pozitiv (sindrom embolic):
- durere brutala
- intensa, mai ales la debut
- continua
- persistenta
- accentuata la palparea maselor
- paloare
- scaderea temperaturii locale
- semne neurologice - anestezie (dupa 15-20 min. pana la genunchi)
- paralizie distala
Semne de gravitate:
- ischemia acuta:
- paralizie completa senzitivo- motorie
- dureri la apasarea maselor musculare (molet, plantar)
- vene colabate
- ischemia depasita:
- flictene cutanate
- lividitate
- rigiditate musculara
- complicatii generale decompensare cardiac
Diagnostic etiologic:
1. Origine arteriala
- Embolia distala tromb, aterom
- Tromboza acuta prin leziune parietala
- Disectia aortica ischemie periferica acuta
- Compresiune extrinseca exostoze, sindrom de defileu cervico-toracic
- Vibratii
- Spasm arterial prelungit dupa intoxicatii medicamentoase
2.
-
Origine cardiaca embolie cardio- arteriala:

Valvulopatie mitrala
Infarct miocardic recent
Mixom atrial
Endocardita infectioasa
Proteza valvulara
34
Page
3. Origine venoasa tromboflebita extinsa ilio-femuro-poplitee cu spasm arterial secundar

4. Origine traumatica
- Sectiune vasculara
- Contuzie directa
- Sindrom de compartiment
Clinic:
- Durere progresiva accentuata de miscari
- Racire tegumentara
- Disparitia pulsului
- Semne neurologice atenuate:
- criestezie
- parestezii
- absenta anesteziei si a paraliziei
Investigatii:
- bilant preoperator
- nivelul potasemiei
- dozarea gazelor sangvine arteriale
- EKG
- ecografie Doppler (a aortei abdominale)
- arteriografie:
- pentru obstructia inalta bifurcatia aorto-iliaca
- in ischemia prin leziune venoasa nu este obligatorie
- in ischemia acuta completa va intarzia nejustificat actul chirurgical
Tratament:
- linie venoasa
- combaterea durerii
- anticoagulante + heparina 5000 UI/ 4 ore
- vasodilatatoare:
- papaverina 4-6 fiole I.V.
- xantinol nicotinat 4-6 fiole I. V.
- blocante priscol 2-4 fiole I.V. , regitina 1-2 fiole I.V.
- digitalice deslanozid
- bicarbonat de sodiu 1,26 % 500 ml, THAM 50-100 ml (prevenirea acidozei metabolice, a
hiperpotasemiei)
- tratamentul medicamentos este indicat in:
- ischemia acuta incompleta
- tratament preoperator si postoperator
Administrarea de antiagregante de tip heparina fractionata cu efect pe factorul X si II (Clexane,
Clivarin, Innohep, Fragmin) se indica in profilaxia trombozei pre si postoperator
Tratamentul chirurgical - indicatii:
1. Dezobstructie cu cateter Fogarty obliterari arteriale acute pe artere sanatoase sau putin
afectate prin embolie
2. In obliterari arteriale acute pe artere patologice:
- trombectomie izolata
- by- pass extraanatomic in localizari aorto-iliace ( femuro-femural, axilo-femural, femuropopliteu)
- angioplastie + trombolitice + anticoagulante
3. Flebite proximale (flegmatia cerulea) trombectomie
3. TROMBOFLEBITA
Inflamatie a peretelui venos, consecutiv obstructiei lumenului printr-un cheag extensiv
Stadii:
- initial: flebotromboza fenomenele inflamatorii nu s-au instalat
- trombusul este slab aderent
Page
35
- exista riscul desprinderii sau fragmentarii

devenind un embol
- ulterior: tromboflebita
- fixare la perete
- proces inflamator parietal
- extindere in axul vascular si parietal
- interesare perivenoasa:
- arteriala
- nervoasa
- musculara
Forme clinice:
a. Tromboza superficiala pe vene fara modificari initiale, anterioare sau pe vene modificate
morfologic anterior
b. Tromboza profunda tromboflebite proximale:
- vena cava inferioara
- axul ilio-femural:
- flegmatia alba dolens
- flegmatia coerulea dolens
Tablou clinic:
Durere spontana la nivelul membrului afectat, mai intens in ortostatism
Limitarea functionalitatii
Febra (37,5 38,5) cedeaza la anticoagulante
Tahicardie - uneori
Examen local:
INSPECTIE
- traiect eritematos pachete varicoase violacee-eritematoase
- edem segmentar, modificari de culoare (in flegmatie albastre)
-dilatatia venelor subcutanate pe fata antero-interna a gambei (semnul lui Pratt in tromboflebita
profunda) accentuate in ortostatism
PALPARE
- temperatura cutanata locala crescuta
- pachet varicos ferm, dureros
- cordon venos indurat
- impastare dureroasa a segmentului interesat
- durere provocata:
- in regiunea inghinala
- canal Hunter
- fata posterioara a moletului
- retromaleolar
- plantar
- uneori durere la tuse in membrul inferior (semnul Lovuel) poate fi de cauza discala lombara
Diagnosticul pozitiv:
- facil in tromboflebitele superficiale si in formele avansate ale celor profunde
Investigatii:
- dinamica testelor de coagulare
- flebografie
- metode radioizotopice cu fibrinogen marcat cu I125 ce se fixeaza pe tromb
- ultrasonografie pentru tromboze proximale ilio- femurale
Tratament:
PROFILACTIC
- mobilizare precoce, pozitie procliva, antiagregante, in special dupa interventii chirurgicale ce
impun o imobilizare prelungita la pat (interventii ortopedice, neurochirurgicale)
- se administreaza in doze profilactice heparine fractionate (Clexane, Clivarin, Innohep)
CURATIV
- anticoagulante heparina, Clexane, Clivarin, Innohep
- derivati cumarinici ce interfera cu factorii II, VII, IX, X, reduc protrombina si vor preceda cu 3-4
zile intreruperea heparinei Trombostop 4-8 cps/zi, 6-16 mg/24 ore urmarind probele de coagulare
- trombolitice - Streptokinaza I.V. in primele 12-72 ore pana la 5 zile
Page
36
- antiinflamatorii Indometacin, Diclofenac

- antispastice Papaverina
Tratament chirurgical:
- trombectomie cu sonda Fogarty
- fistula arterio-venoasa temporara in tromboza venei ilio-femurala
Risc crescut trombo-emboligen:

- interventii chirurgicale
- pe micul bazin
- sold, genunchi, gamba
- septicemie
- intreruperea brusca a heparinei

Abdomenul Acut Netraumatic

Transféré par

Informations du document

Titre original

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Abdomenul Acut Netraumatic

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Urgente chirurgicale

ABDOMENUL ACUT NETRAUMATIC

Cuprinde afectiuni abdominale care nu sunt de etiologie traumatica

Localizare initiala maxima

Hipogastru afectiuni ale intestinului gros

Durere iradiata la distanta

7. Particularitati ale durerii

Aspect bilios - dupa colici biliare

RIGIDITATEA PERETELUI ABDOMINAL

Este expresia clinica a iritatiei peritoneale

MODIFICARILE TRANZITULUI INTESTINAL

Diareea poate fi un semn de debut al apendicitei la copil

Teros, cearcane, ochi infundati deshidratare prin varsaturi repetate

Tegumente reci, umede anemie acuta (hemoragie interna)

Pozitie antalgica (imobilitatea)

Hemoragie intraabdominala masiva

Cresterea progresiva a temperaturii pana la 37-38 apare in apendicita acuta

Contractura ferma continua peritonita generalizata

EXAMENUL CAVITATII PELVINE

1. Palpare percutie suprapubiana apreciaza:

- iradiere in coloana lombara

Ruptura anevrismului aortic

DURERE INSOTITA DE RIGIDITATE REGIONALA

2. DURERE IN HIPOCONDRU STANG CU RIGIDITATE

3. DURERE IN FOSA ILIACA DREAPTA CU RIGIDITATE:

Examenul clinic complet, corect si repetat este prioritar in orientarea diagnosticului

RADIOGRAFIA ABDOMINALA STANDARD FARA SUBSTANTA DE CONTRAST, IN ORTOSTATISM

Pentru evidentierea locului si sediului obstructiei se prefera irigoscopia

- se impune observatie clinica, explorari suplimentare(angiografie), determinarea concentratiei

APRECIEREA GRAVITATII PANCREATITEI

Deficit baze > 4 mEq/l

SCOR RANSON III

ASOCIEREA SCORULUI RANSON CLINIC CU STADIILE RANSON CT

Semne generale provocate de toxiinfectia cu punct de plecare apendicular

Se poate confunda cu colecistita acuta

5. APENDICITA CU APENDICELE SITUAT IN STANGA

Afectiuni genitale feminine patologice:

CRITERII RADIOLOGICE, in doua expuneri, fata si profil:

2. In camera de garda a spitalului

3. Tulburari ale tranzitului intestinal

TA normala sau crescuta la debut

Apare frecvent la pacienti cu pusee anterioare identice pancreatita acuta recidivanta

DIAGNOSTICUL OCLUZIEI INTESTINALE:

3. Percutia dupa sondaj uretrovezical evidentiaza:

Ocluziile intestinului gros

Meteorismul este impresionant, difuz sau in cadru

Radiografia abdominala fara substanta de contrast:

Semne fizice locale:

In formele atipice simptomatologia este mai stearsa

Alteori, ansa cu perete gros, opac

- colecistopancreatite, cu fond litiazic

TROMBOZA SAU EMBOLIA ARTEREI MEZENTERICE

ANEVRISM DISECANT DE AORTA

- dupa ruptura iradiere in testicule, rect, inghinal

CLASIFICAREA ANEVRISMELOR DE AORTA ABDOMINALA DUPA SIMPTOMATOLOGIE

ATENTIE!!! A NU SE RESTABILI CU ORICE PRET O TENSIUNE >100mmHg - RISC RAPID DE

SISTEMATIZAREA SEMNELOR CLINICE

In gastritele erozive nu exista corelatie intre severitatea leziunilor si simptome

Medicamente: antiH2 (ranitidina 150 mg/12 h, omeprazol 40 mg/zi), vasopresina, somatostatina,

HEMORAGIA DIGESTIVA INFERIOARA

Cauze secundare ale hemoragiilor digestive inferioare:

- hemostaza chirurgicala definitive

2. ISCHEMIA ACUTA PERIFERICA NETRAUMATICA