Irnooveciby 4 La Enprmotocia -Faascrsca M! Garcia, MP Dotones Gowzsttz, M" oft VALLE Loe INDICE BASES CONCEPTUALES DE LA EPIDEMIOLOGIA.. 1. Evoluci6n conceptual de la Epidemiologia... 1. La Epidemiologia de las Enfermedades Infecciosas. 2. La Epidemiologia de las Enfermedades no Infecciosas, 3. La Epidemiologia de los Problemas de Salud-Enfermedad. veensnnees 1B 4, La Epidemiologia y su implicacién en el estudio de los Diagnésticos Enfermeros. I ld 1 1 aa 19 1.5. Mapa Conceptual y Actividades Complementarias... 21 1.6. Orientaciones Bibliogeaficas. 22 2. Objetivos y Aplicaciones de la Epidemiologia a oe 23 2.1 La Descripeién de los fenémenos epidemiolégicos an shel 23 2.1.1 Indicadores de Salud... nein pen eT 2.1.2 Principales Fuentes de Informacion sanitaria... 36 2.2 El estudio de la Causalidad de los problemas de Salud-Enfermedad. nee Al 2.3 La Evaluacién de las Intervenciones Sanitarias. a 45 2.3.1 La Evidencia Cientifica, .ncnsoseinn . a 46 2.4 kas aplicaciones de la Epidemiologia a las Ciencias de la Salud. fanaa 5D 2.5 Mapa Conceptual y Actividades Complementarias. 2.6 Orientaciones Bibliograficas... BA: METODOLOGICAS DE LA EPIDEMIOLOGIA . El Método Epidemiolégico «0.0.00 alae " 63 3.1 Fundamentos de la Investigacién Cuantitativa. El Método 3.2 Concepto y Fases del Método Epidemiologico .. 3.3 Los Diseitos Epidemiolégicos. Clasificacion 3.3.1. Los Disefios Observacionales Descriptives.... ta a 3.3.2. Los Estudios Caso- Control y Estudios de Cohorte. . ena 79 3.3.3. Los Ensayos Clinicos y Ensayos en la Comunidad... asa 2 3.4 Criterios para la eleccién de un estudio epidemioldgico... raed 3.5 Mapa Conceptual y Actividades Complementarias. 3.6 Orientaciones Bibliogrificas... REFERENCIAS BIBLIOGRAFICA‘Ivteopiccios 4 LA Enentorocia = Frances M' Garcia, M? Dotonts Gonziutz, Mion. Vauue Laez BASES CONCEPTUALES DE LA EPIDEMIOLOGIA. La Epidemiologia como ciencia que estudia la distribucién de la salud-enfermedad y sus con- dicionantes en los grupos y poblaciones humanas, constituye el eje sobre el que giran los conte- nidos de este material para la doceneia. Aunque el analisis epid el mangjo de los casos elinicos, desde la perspectiva comu- Epidemiolo jn 0 a grupos en el seno de la misma. La aportacién epidemiolgica al ambito de la niologico de los problemas de salud también es de gran utilidad nitaria se hace especial énfasis en el papel de fa en Ia aten a la pobla salud, es de gran relevancia para la planificacién, la provision de servicios y para la evaluacién de la ateneién comunitar 6n sanitaria dirigida icidn a su historia nos ofre: La apros una ciencia con un mareado carieter dinimico. La definicién de su objeto de estudio ha estado supeditada a lo largo del tiempo a la propia evolucién del concepio de salud, enmareada en un contexto cientifico e hist6rieo social que ha delimitado su campo de accién. La Epidemiol Jades infecciosas, a pralongar su estudio a las en a ha pasado en poco tiempo de estar centrada principalmente smedades no infecciosas, y de abarcar todo un ereciente conglomerado de eventos, suicesos de interés, necesidades de salud que engloba el nuevo paradigma de salud, en dénde se sitita la Epidemiologia de hoy. La valoracién y el andlisis de los problemas de salud desde una perspectiva social, ha propi vez la evolueién de sus postulados conceptuales respecto a la causalidad, pasando de la ‘Teoria de la Unicausalidad a la Teoria de la Multicausalidad. Su reto se encuentra en la descripeién y explicacién de un enfoque de salud dinamico, positi- vo, social, integral y multifactorial, hecho que le confiere una gran complejidad. Actualmente, su principal desafio se halla en la evaluacién de la intervencién sanitaria para demostrar la eficacia que sobre la salud y el bienestar de la poblacién tienen las actuaciones de las profesiones s tarias. Para ello, la Epidemiologia como ciencia emplea su propio método de trabajo, basado en ber, de dénde el método cientifico y establece las relaciones necesarias con otros ayuden a comprender las distintas impos del extracr los elementos conceptuales y procedimentales que le situaciones de salud y a establecer las estat VOLUCION CONCEPTUAL DE LA EPIDEMIOLOGIA. La constante pregunta sobre el por qué se producen las enfermedades y el interés por la pre- ‘on Hipdcrates. Su afirmacién sobre la relaci6n de la enfermedad vencién encontrd ya respu con el ambi nte de la persona, manifestada en su obi represen: De los aires, aguas y lugares” la base de la explicacién buscada. A pesar de la evidencia de este hecho en nuestros dias, en aquel entonces estuvo exento de datos que lo ratificaran y durante muchos afios se mantuvieron ‘como conjeturas sin confirmar. Aunque la preocupacién por su objeto de estudio ya aparecia en los afos 400 a.J.C., la Epidemiolog principios del siglo XIX. Ello no significa que no existiesen alusiones anteriores de una ineipiente 1 no inicia su desarrollo en la mayoria de los paises hasta investig en! en la curacién y prevent én epidemioldgica. En este sentido, hay que resaltar las observaciones de James Lind! /47 sobre la etiologia y tratamiento del escorbuto, Sus hipétesis sobre el papel de los citricos dn del escorbuto, Ie hicieron levara cabo un experimento entre los tripu- lantes del Salisbury de la marina britinica, en los que logt6 corroborar tales conjeturas. A partir de entonces, se ordend incluir limones en el régimen alimentario de los barcos britMatenintes Pana ts Docescrs [97] En Espana, la Epidemiologia encuentra referentes en la figura de Gaspar Casal’, médico ove- tense, que descubre en 1.730 las caracteristicas epidemiologicas de la Pek logia se desconocia, Sin embargo, es en el siglo XVI, donde parece ser que se utiliza el t Epidemiologia por primera vez para titular un libro sobre la peste, obra de un médico de la época llamado Angelario. ra, cuando ain su etio- Desde entonces y hasta nuestros dias, podemos distinguir tres etapas en la evolucién hist6riea ia con el panorama socio-sanitario de cada momento his- térico y con la propia evolucién del paradigma de salud: una primera centrada en el estudio de las, da etapa ampliada a las enfermedades no infecciosas, y una de la Epidemiologia en clara consona eciosas, una si enfermedades inf tercera en la que se configura hoy la Epidemiologia de la Salud. 1.1 LA EPIDEMIOLOGIA DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS. Cuando aio tras aio, a principio de curso se le pregunta al alumnado qué palabras le sugier nino Epidemiologia, inevitablemente el primer vocablo que se menciona es el de Epidemia, tal lez por su errénea asociacién con la raiz “Epidemio”. Lo cierto es que la definieién etimolégica niologia es el “Estudio Cientifico de lo que ocurre a ta poblaciéon det pid EPIDEMIOLOGIA ETIMOLOGICAMENTE = EPI DEMOS LOGOS | | SOBRE, PUEBLO, CIENCIA, RELATIVOA. GENTE. ESTUDIO. ESTUDIO CIENTIFICO DE LO QUE OCURRE ALA POBLACION Figura 1. Definicién etimologica de Epidemiologia tia ins de! mo det enti defIvrnoovccion 4a EReMIOLOGtA - FRaNcisca Mf" GaKcts, M* Dotones GoNzALez. Moet Valte Lovez 9 No obstante, las constantes asociaciones epidemiologia/epidemia, epidemiologia/enfermedad infecciosa tal vez sean las mas frecuentes en otros contextos, no solo en el de los estudiantes uni- versitarios, y posiblemente con cierta raz6n, ya que han constituido el centro de la Epidemiologia desde sus origenes hasta casi la mitad del siglo XX, Wade Hamilton Frost en 1.927 defini6 a la Epidemiologia como: “La ciencia que estudia las enfermedades infecciosas, entendidas como fendmeno de masas, consagrada al estudio de su historia na una cierta filosofia* (Frost.W, cit. Pi ural y su propagacién en el marco de iédrola Gil,G. et al., 1998: 80) Inicialmente, Epidemiologia fermedades como la peste, tuberculosis, c6lera, difteria, tifoideas.... que dominaban el panorama sanitario, fruto de una rea da por una decadencia social resultante del incipiente indus- trialismo urbano. Diferentes cronistas coinciden en seftalar que las condiciones de vida en las ci dades de entonces (os por una higi instalaciones sanitarias, nula o inadecuada depuracién de aguas residuale: de salud piblica, fuentes de agua de consumo piiblico contaminadas, hacinamientos, suciedad, pobreza, miseria, desnutricién. vo centrada en la descripeién de las caracteristicas de en- lad mare se caracterizaban entre otros aspe ne deficiente, careneia de inexistencia de leyes 10 de las enfermedades resultant El claro patrén epidémi s de estas condiciones y Ia elevada mortalidad que ocasionaban fijé la atencién de los epidemidlogos. Esto se tradujo en una preocu- pacidn por la vigilancia como actividad estructurada frente a la aparicidn de los primeros casos de una plaga que alertara a quien tuviera el poder de ordenar los procedimientos para su control En Espaiia, encontramos en el Cédigo Sanitario de 1.822, la exigencia de denunciar los casos de enfermedades epidémicas, como antecedente de la organizacién de dicha vigilancia. El interés por controlar Ia propagacién de las enfermedades mantenia viva la hipdtesis de los defensores de las condiciones sociales y del ambiente fisico como origen de las enfermedades, basados durante 2000 aftos en las id nfermedad. Rudolf 's hipoeraticas de la relacién ambi Virchow’, médico y antropélogo alemén, postulé que la pobreza era la incubadora de las enfer medades y expres6 no sélo la necesidad de controlar ta enfermedad a nivel individual, sino mas La introduccién de métodos cuantitativos en la medicion de las defunciones y nacimientos por John Graunt* en 1.662, dié paso casi 200 affos mas tarde a su aplicacién epidemiol6gica. Ast, Edwin Chadwick’ y John Simon en Inglaterra y Lemuel Shattuck® en Estados Unidos, public trabajos sobre las causas de mortalidad y morbilidad en los que relacionaban la enfermedad y la mortalidad con las condiciones de vida y de trabajo. ‘on En este mismo sentido, Willi bientes de tra o el precursor de las actu disticas vitales. En sus trabajos, Farr tuvo en cuenta algunos de los requisitos de la investigacis epidemiolégica actual: la comparabilidad de los grupos, la medicién de riesgo, la consideracién de variables confundentes. Autores como Lilienfeld/Lilienfeld9 resaltan el notable conocimiento dle Farr sobre las ideas epidemiologicas en relacién al concepto de personas-afio, m Farr (1.839) recopilé datos sobre mortalidad en distintos bajo y en diferentes grupos de poblacién, sie ales esta: la relacién dosis-10 Maresiates Pana ta Docenctx {971 respuesta, la relacidn de la prevalencia con la incidencia y In duracién del suceso, el aleance de la Epidemiologfa, ete.. Pero el limitado aleance de la Epidemiologia, dado su escaso: desarrollo metodolégico, impi- did valorar las respuestas dadas desde la Epidemiologia social, hasta bastantes afios mas tarde. Fue John Snow (1.849) quien contribuyd al avance metodol6gico de la Epidemiologia sen- tando las bases de los estudios naturales u observacionales en a biisqueda de las causas de las enfermedades, Snow10 demostré a través de procedimientos no experimentales, la relacién de Ja epidemia de cdlera en la ciudad de Londres con la contaminacion fecal del agua suministrada. la poblacién. Ademas, la experiencia de Snow logré probar de forma empirica la importancia de las medidas de salubridad colectivas para el control de las enfermedades, eje del movimiento de Salud Pablica defendido por autores como Farr en Inglaterra, Villermé 11 en Francia, Virchow en Alemania. Pero a partir de 1.874, el ereciente progreso microbiolégico provocaria el surgimiento de una nueva teoria de las causas de las enfermedades, fundada en la teoria del contagio, promulgada ya ‘en Venecia en 1.546 por Girolano Fracastorol 2. Los descubrimientos por Robert Koch det bacilo del carbunco (1.876), el Mycobacterium tuberculosis (1.882), y el vibrio cholerae (1.883) le hicieron enunciar la teoria de la Unicausali- dad, por la que las enfermedades eran provocadas por una sola causa: los microorganismos. Sus postulados establecian los criterios necesarios para considerar a un micoorganismo como causa de una determinada enfermedad: 1) El microbio debe estar presente en todos los casos de la enfermedad. 2) El microbio debe ser aislado en el huésped enfermo y crecer en cultivo puro. 3) La enfermedad debe ser reproducida cuando se introduce un cultivo puro en un Iuésped susceptible no enfermo. 4) El microbio debe ser recuperable de un huésped infectado experimentalment (Koch,R. cit. en Mims,C.A. et al. 1.995: 10.6). Los grandes avances en la identificacién de nuevos gérmenes (gonococos, Echerichia coli, shigella...) de los 20 aitos posteriores y la tremenda concepeién biologicista de la enfermedad afianzaron el posicionamiento de la teoria de la unicausalidad como explicacién de los fendmenos de salud. Pero pronto empezaron a desestabilizarse algunos de los postulados formulados por Koch, que hacian ver las fisuras de esta teoria unicausal. Varios fueron los elementos argumentados en contra de dicha teoria: En primer lugar, la demostracién de que no siempre se lograba reproducir ta enfermedad tomando un cultivo puro del virus: y en segundo lugar, como argumenta Milton Te- rris14, la consideracién de que la infeccién no era sinénimo de enfermedad, dada la existencia de infecciones no aparentes y la posibilidad de propagacién de Ia enfermedad por portadores sanos.Inrnooucciow A LA Enbemiotocaa = Francisca M* Gutcia, Mt Dotores GonzAuez, MY et VatLe Lorez u Escépticos de la teoria de los gérmenes, como John Ryle15 comenzaron a pereatarse de que los aspectos sociales de la mayoria de las enfermedades eran mas importantes que el agente espe- cifico que las causaba. Asimismo, la realizacién de nuevos estudios proporcioné sistematizacién metodolégica a la Epidemiologia asi como el descubrimiento de nuevas causas de las enferme- dades al margen de los microbios. En este sentido, los brillantes experimentos de Goldberger publicados en el Public Health Report en 1.91416 demostraron que la Pelagra, hasta entonces considerada enfermedad infecciosa, era causada por deficiencias nutricionales. Igualmente, los estudios de Fletcher demostraron Ia relacién del Beriberi con el aporte nutricio EL trabajo de Fletcher ha sido resaltado por MacMahon17 como el primer ensayo clinico controlado al de tiamin: publicado La traduce' fico On practica de estas circunstancias a partir de 1.940 desperté un interés espec por las enfermedades ocupacionales, las nfermedades crénicas, el cncer... en definitiva, por las Hlamadas Enfermedades no Infecciosas, que, aunque no podian considerarse de nueva aparicién. si empezaban a cobrar magnitud por las nuevas condiciones sociales y el inicio del proceso de envejecimiento poblacional El ingente desarrollo de Ia investigaci6n sobre las enfermedades infecciosas iniciado en esta primera etapa evoluti a de la Epidemiolog y continuado hasta nuestros dias, ha permitido un avanzado conocimiento epidemiolog n de la His 10 de estas patologias centrado en la deseripe’ toria Natural, en la identificacién de la cadena epicemiolégica de cada una de ellas y en la profun- dizacién ctiologica de las mismas, bi € para la formulacidn de las acciones preventivas y curati- vas de estos procesos. La descripcién de la Historia Natural nos ha acercado a la identificacién de rmedad (Figura 2): Fase de Susceptibilidad, Fase Clinica y Fase de Resolucidn. En el caso de la Enfermedades Infecciosas Transmisibles, la primera fase se desglosa a su vez en tres periodos: Periodo de Latencia, durante el cual el organismo es invadido por el agente patogeno; Periodo de Incubacién y Periodo de Transmisibilidad. las diferentes fases por las que transcurre el curso natural de \da enR Mareniates PaRa La Docencia [97] FASEDE esis SUSCEPTIBILIDAD ee RESOLUCION Periods de Latencia. ETAPAPRESINTOMATICA ETAPASINTOMATICA ut Recuperacién Periodo de incubacion 1 J riod de Trane E | cronicidad pebée saTresntene Nohay signos ni ‘Signos/sintomas que : Invalidez ‘Sintomas pero: evidencian la Poblacion: la ‘enfermedad “expuesta”: enfermedadesté ee Factores de presente. SWaiRerapitidad | : POSIBILIDADDE DIAGNOSTICARLA “probabllidad’ de Mm GnOsTEARL contraerla enfermedad Tiempo Figura 2. Historial natural de la Enfermedad Igualmente la identificacién de la cadena epidemiolégica (Figura 3) de cada enfermedad infec- ciosa transmisible nos ha proporeionado las claves de la prevencién en cada uno de los eslabones de la cadena epidemiologica.Figura 3. Cadena Epidemiolégica de la Enfermedades Infecciosas Sin duda el avance en el estudio de la causalidad de estas enfer edades ha permitido ident car otros factores relacionados con el Ambiente, que, no slo esté circunserito al ambiente fisieo, gente que Mandell, Douglas y Bennett18 clasifican en Factores que influyen en la exposicion al fermedad y adaptado por Vel y Factores que determinan la Infeccidn y la Gravedad de fa e y Muiioz19,“ Mareriaves Para ta Doceneis [97] Factores que inflayen em In exposicidm Macias ies tna yen cna infeecion: y la gravedad de la enfermedad Exposicién a animales * Edad en ef momento de fa infec= Factores conductuales (drogas...) cidn Consumo de alimentos y aga contam + Otras enfermedades erdnicas nada + Estado inmune en ef momento de Asistencia a escuela y guarderia Ia infeccidn, inclido estado de in- Instituciones © residencias cerradas munizacién (cuarteles, albergues, prisién, residen- © Resistencias a antibidticos (agen- cias de ancianos, hospitales...) te) Exposicion familiar + Uso de antibiéticos (huésped) Sexo + Estado nutricional ‘Atencién sanitaria en hospitales oambu- | © Cantidad y viruleneia del germen latorios + Duracién’ de la exposieién al mi- + Reveptores de sangre y hemoderivados croorganismo + Practicas higignicas + Inmunodeficiencia: natural, induc: © Ocupacién a por firmacos o viral # Nivel sovioeconsmico + Sexo © Actividad sexual: n° de parejas, tipo © Gestacin © Viajes + Otros + Exposicion a vectores. + Otros, Tabla 1. Adaptacién de Velasco y Muitoz de Mandell, Douglas y Bennett 1.2. LA EPIDEMIOLOGIA DE LAS ENFERMEDADES NO INFECCIOSAS. Como hemos mencionado, la ampliacién del objeto de estudio de la Epidemiologia a las en- fermedades no infecciosas estuvo motivada por diversos Factores. Por un lado, la debilitada feoria de la unicausalidad encontraba importantes obsticulos para explicar estos procesos no infeccio- 808, lo que planted la necesidad de estudiar los diferentes factores que influian en la aparicién de las enfermedades desde una perspectiva multicausal. Por otra parte, el evidente descenso de la mortalidad por enfermedades infecciosas, como consecuencia de la mejora de las condiciones, de vida y el avance microbiologico, dio lugar a un cambio sustancial en el que las enfermedades infeeciosas fueron perdiendo su papel central y casi exclusivo como referente fundamental para el examen y valoraciin de las propias enfermedades y lesiones. Milton Terris” realiza un excelente recorrido por los pioneros britinicos y estadounidenses de esta segunda etapa de la Epidemiologia, aitadiendo causas politicas y organizacionales en el desa- rrollo de su nueva orientacién, como el apoyo del partido laborista en Gran Bretana o, en Estados Unidos, con la ereacién de departamentos de Salud con una marcada funcién epidemiol6gicaInrmoouccio 4 La Enbintovocs -Faanctsca M' Garcia, MP Dotones GonzAez. MP ne Vaite Lone 3 A partir del andlisis histérico realizado a finales de los aiios 70 por Thomas Mckeown21 sobre os cambios demogrificos acaecidos en Inglaterra y Gales durante los dltimos s 0s, la hipotesis sobre la influencia en la salud de las relaciones del ser humano con su entorno adquirié relieve cientifico, Este catedrético de medicina social en Birmi fo de la re- duccién de la tasa de mortalidad, desde finales del s. XVIII hasta finales de 1970, se debia a la disminucién de la mortalidad por infeccion: antes de que se produjeran los principales descubrimientos biomédicos en materia de antibidticos yghan estimd que el 80 y 90 Ademdis, comprobé que este descenso se inicié e inmunizaciones. Concluia pues, que, a excepcidn de la viruela, la disminucién de In mortalidad agricola industrial, el control del agu imbios en los habitos reproductivos. El grifico que a continuacién se muestra respondia a razones sociales, tales como la revoluci era revelador respecto a la evolucién de la tasa de mortalidad por Tuberculosis respiratoria en Inglaterra y Gales desde de 1838 a 1970, rR aoe bee" : rans aon Tuberculosis respiratoria. Tasa de mortalidad anual media Inglaterra y Gales. Figura 4. Fuente: MeKeown T. (1989) Introduccién a la Medicina Social (4° edicién) Madrid. Siglo XXL Pp. 22. Estos hechos ampliaron el interés de la Epidemiologt tores en interrelacién, causantes de las enfermedades, cobrando especial protagonismo y vigencia rmedades. por descifrar las diferentes redes de fac- la explicacién social de las en| Reflejo de esta nueva tendencia, hallamos definiciones como la formulada por MacMahon y Pugg (1.988: 1)" “La epidemiologia ex el estudio de la distribucién de las enfermedades en el hombre y de Jos factores que determinan su frecuencia”. |16 Mareravtes Pana ta Docesers [97 Esta apertura desde el estudio de la historia natural y propagacién de las enfermedades al estudio de los factores causales, provocari un cambio en los interrogantes sobre Ia enfermedad pasando, como dijera John Ryle”, de cuestionarse sobre ¢Cudi era el tratamiento? a ¢Cudiles eran las causas? De la inquietud por la curacién, a la necesidad de la preveneién. Sin embargo, confeccionar el entramado de causalidad de las enfermedades ha sido costoso, entre otras razones, por el peso de la monocausalidad y por la consideracién biologicista de del proceso salud-enfermedad. La frecuente interpretaciin de la red de causalidad como una cadena complicada pero lineal de causas, ha dificultado la bisqueda de interrelaciones entre numerosos factores, cuando la red de causalidad, precisamente, es interrelacién, en la que unos factores tie- nen mas protagonismo que otros, pero todos intervienen. En este sentido, es muy didactica la metafora que el profesor Enrique Najera utiliza al compa- rarla con una obra teatral: “Bn algunas obras un actor, el personaje principal, précticamente leva el desarrollo de toda Ja obra, Esto seria similar a pensar en la causalidad de las enfermedades en términos de un agente que es mas necesario, mas importante. En otras, sin embargo, hay mumerosos actores con papeles igualmente importantes; se necesitan todos para que la obra logre su efecto. En este caso, algunos factores serian més importantes que otros, claro, al igual que en muchas obras teatrales se pueden tener muchos actores pero menos papeles principales. Las investiguciones deben tener por mira la comprensién de todos los factores que entran en juego. * Buck.C. et al., 1.988: 157 A pesar de la dificultad de la investigacién etiolégica en la verificacién de factores de riesgos, para la salud, dada la limitaci6n epidemioldgica respecto a la experimentacién por restricciones, éticas, asi como la utilizacién de otros disefios de investigacién, como los estudios observaciona- les analiticos (estudios de cohortes y estudios de Caso-Control), han permitido y estén permitien- do un acereamiento a la explicacién de buena parte de los problemas de salud. La investigacién etiologica se alza en esta etapa como pilar de una atencién preventivista, en busca de los Factores de riesgo que tienen una mayor probabilidad de desarrollar la enfermedad. Un buen ejemplo lo constituye el estudio de cohortes de Framingham sobre los factores de riesgos, de la enfermedad coronaria, iniciado en 1.949 por Dawber, Meadors y Moore®quizis el estudio epidemioldgico mas largo de la historia y que ha permitido conocer las principales causas de esta dolencia. Los diversos estudios de Caso-Control y Cohortes realizados por Doll y Hill*** sobre el cncer de pulmén y la mortalidad por causa del tabaco constituyen importantes ejemplos de la Investigacion en esta etapa. Las interrelaciones entre el céincer uterino y la sifilis ya demostradas en los aiios 50 del siglo pasado” asi como la identificacién de los primeros factores de riesgo aso- iados al cancer de mama, son también claros exponentes, entre otros, de dicha etapa. Asimismo, hay que destacar los estudios de intervencién desarrollados cuyos hallazgos han te- nido profundas influencias posteriores sobre la salud de la ciudadania de hoy. Por ejemplo, los en- sayos comunitarios de interveneién sobre la fluoracién de las aguas iniciados en los afios cuarenta han Hevado a una amplia preveneiGn primaria de las caries dentales®. O el mayor experiment formal en humanos nunca Ilevado a cabo, como fue el ensayo de campo de la vacuna Salk, enInrnopueccion 4.1.4 ERDEMOLOGaK - Frasessca M* GaKcis, M! Dots GoNzitez, M! pet VALLE Love 1.954, con cerea de un millon de nios y nifias en edad escolar que actuaron como Ultimo estudio proporeioné las bases précticas para la prevenci6n de la Poliomielitis Paralitica y la inclusién de esta vacuna en el calendario de vacunacién sistematica infantil jetos”, Este Por supuesto, el estudio de las enfermedades no infecciosas no eclipsé las invest s por las enfermedades infecciosas. Su investigacién en paralelo ha permitido llegar a un conoci- miento mas amplio y profundo de la epidemiologia de ambos tipos de procesos. Pero sin duda gico han conf a 5) que ha motivado la emergencia de las la evoluci6n del contexto socio-sanitario y el avance epidemiol turado lo que se ha denominado “la transicién epidemiolégica” (Fig enfermedades no infecciosas 0 las también Hamadas Enfermedades Crénicas no Transmisibles: Ueto Baa Ue) Teaere) Mites) y EMERGENCIA | mn Disminucién amsoae | Poe arto via oe 4 idemias | Nataided | Envejenmncrre Figura 5. La Transicin Epidemioligica. ncia de estas enfermedades en esta etapa radica en: la alta Para Sanz y Almazén’ la import morbilidad y mortalidad que prove Vida Perdidos (APVP); su larga duracién 0 cronicidad; la elevada incapacidad que producen y in, explicando la mayor parte de los Aijos Potenciales de su consiguiente disminucidn de la calidad de vida de las personas; y la inj sanitaria y social que conlleva. ente carga econémi La epidemiologia de estas enfermedades se ha afanado por descubrir su etiopatogenia, desci- frar el curso de la enfermedad y comprobar la eficacia de las intervenciones para su prevencién y control18 Marretates Pana ta Doceneis [97] 1.3. LA EPIDEMIOLOGIA DE LOS PROBLEMAS DE SALUD-ENFERMEDAD. La Epidemiologia de forma mas reciente ha tenido que adaptarse a la nueva concepeién de salud y ha de tenido que responder a las nuevas demandas en materia de salud que se producen en una sociedad en constante evolucién. Desde un concepto de salud identificado como ausencia de enfermedad, mantenido durante muchos siglos, nos encontramos ante una Epidemiologia centrada en la enfermedad, en consonan- cia con todo el sistema de atencién de salud. Superadas estas circunstancias y retomando la co cepeidn de salud positiva, dinémica, integral, multicausal y social que fomentara la Organizacion Mundial de la Salud (O.M.S.)" y que ampliara en 2007 a. la “Salud es ef Estado de adaptacién diferencial de un individuo al medio en donde se encuentra.” , hay que pensar necesariamente en un nuevo enfoque de la Epidemiologia, que ve ampliada sus competencias a otros fendémenos de interés y al estudio de nuevos aspectos sobre los mismos. “La salud, y todo lo que a ella atane (conocimientos, actitudes, aptitudes, modelos y ambientes) * (Ashton.J. y Seymour,H. 1.990:92)" se convierte en el eje central de la actual Epidemiologia. La definicién que Jenicek y Cléroux (1.990:8)" propusieron de fa Epidemiologia, nos acerca a su enfoque actual: . Un razonamiento y método propios de trabajo objetivo en medicina y en otras ci cias de la salud, aplicados a la descripcién de los fenémenos de salud, a la explicacion de su etiologia, y a la busqueda de los métodos de intervenciin mis eficaces... * Analizando esta definicién, encontramos elementos claves de la configuracién conceptual ac- tual de la Epidemiologfa: * En primer lugar, el interés por desmitificar la consideracién de la Epidemiologia como microbiologia y estadistica aplicada y proporcionarle la independencia ciemtifica respecto a otras ciencias, ha supuesto el esfuerzo de trabajar por definir un método propio de estudio, el epidemioligico, con a utilizacién de medidas epidemiolégicas especificas: incidencia, prevalencia, riesgo relativo, odds ratio, riesgo atribuible..., de las que hoy se sigue cuestionando su suficiencia para relacionar variables, frente a técnicas estadisticas como los test de hipétesis, por ejemplo. * Bn segundo lugar, fo més importante en esta definicién, es la desaparicién del término enfermedad, y su sustitucién por los fenémenos de salud, locueién mis amplia que parte del entendimiento de la salud como el producto de las interacciones entre el hombre y su medio, y que engloba sucesos que son o no enfermedades, transmisibles o no, agudos 0 rénicos, fisicos, psiquicos o sociales, El envejecimiento, los embarazos no deseados, el aborto, los accidentes infantiles, accidentes de trifico, accidentes laborales, el maltrato, la menopausia, la infrautilizacién de los servicios preventivos y de promocién, el estudio de habitos de vida, la no vacunacién, la automedicacién, la adherencia a los tratamientos... son eventos que perfectamente tienen cabida en la Epidemiologia de hoy. ©IysmooncN 9 LA FPmeMoLcGts = FRancisea MP Gael, MP Dotowes Gowzatez, Mont Vat Lover 0 En tercer lugar, la Epidemiologia no es una herramienta cie privativa de una pro! ssidn de salud en concreto, sino al servicio de todas las Cien : la Salud. La tradicién investigadora de la profesién médica ha ocasionado que casi se identificase con esta rama del saber, y en otra época se podia ver como extrailo que farmacéuticosias, psicélogos/as, enfermeros/as, ete. pudieran estar contribuyendo a la construceién de la ciencia epidemiolégica. Jenivek y Cléroux lo expresan claramente. ‘método propios de trabajo objetivo en medicina y en otras ciencias de la salud Por iiltimo, en esta definicién se identifican claramente los tres objetivos de la Epidemiologia que se desarrollarin mas ampliamente en el siguiente capitulo. La los, buscando Epidemiologia se afana por describir los fenémenos de salud, por explic las causas que contribuyen a su aparicién, y por evaluar el impacto y efecto que sobre la salud de aquellas mas eficaces. la poblacién tienen las intervenciones sanitarias que se aplican en busca de La consideracién de René Dubos" sobre la salud como “una medida de la capacidad de cada persona de hacer o convertirse en lo que quiere ser” ditige el nuevo foque de salud a c desarrollando su propio acidn epidemiolégica al estudio de las necesidades en en capacitar a los individuos para funcionar en las mejores condicio potencial de salud, y obliga a Ia investig: salud. La explicacidin de Jos fenémenos relacionados con la salud sigue siendo el objetivo principal de la Epidemiologia. Hoy con una visién mas amplia para considerar los diferentes determinan- tes que entran en juego en la trama de causalidad, donde los factores sociales adquieren un papel preponderante. La valoracién de las respuestas a las necesidades de salud, proporciona un elemento mas a los objetivos de la Epidemiologia. En este sentido, la definicién de Jenicek incluye el interés por la investi ob! la intervencidn en salud desde las estrategias de promocién de la salud (educacién para la salud, cidn de los servicios sanitarios, La biisqueda de los métodos de intervenci6n mas efi- acl ejerce sobre la salud. En qué medida .a.a delimitar el efecto que la atencién sanitaria participacion comunitaria), la Atencién Primaria... esta contribuyendo a la mejora de la salud de Ia poblacién? Esta evaluaci6n epidemioldgica de los servicios sanitarios se ha de centrar en valorar su im- pacto en términos de salud y no en valorar su proceso. Ademas deberia permitir diferenciar dicho impacto en los distintos grupos de poblacién. La variedad de eventos que en Ia actualidad son objeto de la Epidemiologia, la intervencién pluridisciplinar sobre la salud, y la multicausalidad abre un camino de participacién a diversas ciencias de la salud, entre las que sin duda, se encuentra la Enfermeria. 1.4 LA EPIDEMIOLOGIA Y SU IMPLICACION EN DIAGNOSTICOS ENFERMEROS. ESTUDIO DE LOS Dentro del campo de la salud, los diagndsticos enfermeros han pretendido ser el eje de accién de la actividad enfi mera espafiola desde que en los afios ochenta se introdujera en nuestro pais20 Mateaintes Pata ta Docescn [97] Ia clasificacién de diagndsticos enfermeros de la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). Con més resistencias que facilidades esta clasificacién diagnéstica, asi como la Clasi- ficacién de Resultados de Enfermeria (NOC) y la Clasificacién de Intervenciones de Enfermeria, (NIC) derivadas de ella, han conseguido vertebrar el trabajo asistencial enfermero en Atencion Primaria y Atencién Especializada, y adems esté sirviendo de sostén en la docencia impartida en las Escuelas de Enfermeria™. El diagndstico de Enfermeria fue definido en 1990 por la NANDA, como “el juicio clinico respecto a las respuestas del individuo, familia 0 comunidad a problemas de salud 0 a procesos vitales reales 0 potenciales. El diagndstico de enfermeria proporciona la ase para la seleccién de las intervenciones de enfermeria, con el fin de alcanzar los resultados que son responsabilidad de la enfermera””. La implantacién de esta metodologia de actuacién enfermera en la clinica ha sido lenta, por consiguiente, la investigacién sobre los diagnésticos, © sobre la clasificacién de resultados (NOC) o sobre las Intervenciones enfermeras (NIC) no ha podido avanzar convenientemente. Por tanto, este es un dmbito de la praxis profesional enfermera priorizar, sobre todo, por el impacto que sobre la poblacién van a tener los cuidados de enferme- ria, El eonocimiento epidemioligico sobre estos diagnésticos es tan imprescindible para el trabajo enfermero y para otros profesionales de la salud, como lo ha sido y sigue siendo la epidemiologia de los diagnosticos médicos para el ejercicio de la medicina, y la enfermeria, Su relevancia radica cn Ia identificacién de necesidades de cuidados derivadas de ese intento de la persona por cons- truirse a si misma para su plena realizacién. Somos conscientes de que la clasificaciin NANDA no es la tinica codificacion diagndstica enfermera, existiendo otras menos conocidas en nuestro contexto, pero que poco a poco se van introdueiendo en el Ambito de la Atencién Primaria como por ejemplo el Sistema OMAHA, o cualquier otra clasificacién derivada de los distintos modelos de cuidados. Es méis, desde un punto de vista epistemolégico, estamos inclinadas hacia una postura critica con la estructura, denominacién y operatividad de los diagnésticos NANDA en la realidad clinica. No obstante la propuesta epidemiologica se a continuacién se realiza si esté acorde con los diagnésticos Enfer- mers NANDA por ser la opeién metodoligica que se est sigitiendo desde otras asignaturas del plan de estudio que cursa el alumnado al que va dirigido este material y la que se esta aplicando en Ia realidad asistencial mas inmediata El conocimiento epidemioligico de los diagnésticos enfermeros pasaria por las mismas fases que el estudio de los diferentes fenémenos de salud sobre los que hoy en dia tenemos suficiente conocimiento cémo para actuar eficazmente sobre ellos, EI primer paso nos permitiria conocer la magnitud (prevalencia ¢ incidencia) de los diagnés cos enfermeros en los distintos ambitos de actuacién de la enfermeria, Conocer la epidemiologia de los diagndsticos enfermeros més prevalentes supone segim Ia estructura NANDA tres aspec- tos: + Saber la frecuencia de la etiqueta diagndstica en cada grupo de sujetos estudiados. + Conocer la distribucién del diagnéstico segiin los factores relacionados, + Averiguar la distribucién del diagnéstico segiin las caracteristicas definitorias. A pesar de la exhaustiva relacién de factores relacionados y caracteristicas definitorias listada en cada diagnéstico y el ingente trabajo de validacién de dichos diagnésticos del contexto ameri- cano al espaiiol, se hace necesario, desde nuestra modesta opinién, describir o incluso ampliar los que con mas frecuencia se producen en nuestro contexto sanitario.Inamouccion ALA EnmenoLadta~ Francisca MP Gancia, Mt Dovones Gonzstez, MP uct VaLLe Loeez Sin duda la Epidemiologia también pretende conocer las Intervenciones Enfermeras (NIC) mas frecuentes adoptadas antes los diagndsticos enfermeros y por supuesto investigar la eficacia de dichas intervenciones en base a los Criterios de Resultados (NOC), La escasa investigacién en este sentido y la inconsciente consideraci6n epidemiol6gica de la misma nes hace otorgarle el protagonismo que la Epidemiologia tiene en el estudio de nuestra disciplina y reivindicar la consideracién de los diagndsticos de enfermeria como un objeto de estudio mas de esta ciencia en la actualidad 1.5 MAPA CONCEPTUAL Y ACTIVIDADES C EMENTARIAS. E | CONTEXTO SOCIAL crore EPIDEMIOLOGIA DE ‘oe we 7 : nero eta) : Naseer soecuaonoes 0 Cabrera | cu neecoms EPIDEMIOLOGIA PETA | “Sowa DELA SALUD \ " ODIL|10d OLXILNOD | ESI gi Si 3 al at Qi ki ei si 3 ;8i i conTEXTOECONOMICO t Figura 6, Evolucién Conceptual de la Epidemiologia ACTIVIDADES COMPLEMENTARIAS. Actividad 1 OBJETO DE ESTUDIO DE LA EPIDEMIOLOGIA Identificar diferentes Fen6menos de salud-Enfermedad que sean de interés para la Epidemio- actualActividad 2 BUSQUEDA DE DEFINICIONES DE EPIDEMIOLOGIA Buscar 3 definiciones de Epidemiologia que no coineidan con las facilitadas en este manual. De cada definicin se tendri que aportar la fuente bibliografica de dénde se haya obtenido (autor, aft, titulo de librovtitulo de articulo, titulo de revista, ciudad, editorial y paginas). Tan s6lo una de tstas definiciones sera extraida de internet, Las dos restantes deberin salir de alguna fuente do- cumental manuscrita de la facilitada en la bibliografia y referencias bibliogrificas w otro material bibliogrifico que esté en biblioteca personal y/o universitaria. Actividad 3 UBICACION DE LAS DEFINICIONES EN LA ETAPA EVOLUTIVA CONCEPTUAL Ubicar en la etapa correspondiente de la evolucién conceptual de la Epidemiologia: + | etapa: Epidemiologia de la Enfermedades Infecciosas. + 2 etapa: Epidemiologia de la Enfermedades No Infecciosas. + 3 etapa: Epidemiologia de los problemas de Salud-Enfermedad. a) Las definiciones localizadas en la Actividad 1 b)_ Las siguientes definiciones: La epidemiologia es la ciencia que estudia la frecuencia de las enfermedades en las poblaciones humanas, asi como los factores que definen su expansion y gravedad. Consiste en la medicién de la frecuencia de la enfermedad y en el andlisis de sus re- laciones con las diversas caracteristicas de los individuos o de su medio ambiente. httpy/Avww.monografias pl 2. La epidemiologia tal como la define Last (1987) es “el estudio de Ia distribucién y Jos determinantes de los estados 0 acontecimientos relacionados con la salud de de- terminadas poblaciones y la aplicacién de estos estudios al control de los problemas sanitarios”. 3. Laepidemiologia es, el “estudio de las epidemias” es decir, de las “enfermedades que afectan transitoriamente a muchas personas en un sitio determinado” (http//escuela, med.puc.cl) 1.6 ORIENTACIONES BIBLIOGRAFICAS. Garcia Padilla FM, Gonzilez. de Haro.M'D. (2000). Coneepto de Epidemiologia. En FRIAS OSUNA A. Salud priblica y educacién para la salud. Barcelona. Masson. Pp: 81-91 Lopez-Moreno S. Garrido-Latorre F. Heméndez-Avila M. (2000) Desarrollo historico de ta enk- Mdemiologia: su formacién como disciplina cientifica. Salud publica de México. vol.42, no.2. marzo-abril: 133-143 Segura del Pozo J. (2006) Epidemiologia de campo y epidemiologia social. Gaceta sanitaria, 20(2):153-158 Terri E M. (1994) La Epidemiologia y la Salud Pablica: Origenes ¢ Impacto de la 2* Revolucion jdemiolégica. Revista de Sanidad e Higiene Piblica, Vol 68: 5-10, MonogeitficoInino01C C108 4 La Emonsnococia = Francisca M*Gatcia, M' Doonts GonzAtez, Moen VALLE Lorez 23 2. LOS OBJETIVOS Y APLICACIONES DE LA EPIDEMIOLOGIA. Descrito en el apartado anterior el Objeto de Estudio de la Epidemiologia y la evolucién del mismo hasta nuestros dias, nos detendremos ahora en el fin de esta Ciencia, en su dimension Axiologica. {Qué pretende la Epidemiologia respecto a los problemas de salud-Enfermedad? es objetivos: Describir y Explicar los fenémenos de Salud y Eva- jue sobre dichos problemas realizamos los profesionales, Estos fines se coneretan Ivar la interveneién sanitari PROBLEMAS DE SALUD-ENFERMEDAD | - { OBJETIVOS DE LA EPIDEMIOLOGIA |: a8 | ae [ DESCRIBIR | [| EXPLICAR | EVALUAR nal =. | a -Identificar Mecanismos Causales —_-Intervencién Sanitaria -Identificar Grupos de Riesgos Figura 7. Los Objetivos de la Epidemiologia Estos objetivos los iremos desgranando poco a poco en este capitulo. 2.1 LA DESCRIPCION DE LOS FENOMENOS EPIDEMIOLOGICOS. itud y distribucién Deseribir los problemas de Salud-Enfermedad consiste en conocer la mag de estos fendmenos en la poblacién. La Epidemiologia realiza esta descripeibn dando respuesta a los siguientes interrogantes24 Mareriatis Pas a Docencia [97] zQUE OCURRE? 2QUE FENOMENO HAY QUE DESCRIBIR? ~_BESCRIPCION \ / = B Figura 8, La descripcién de los fendmenos epidemiolégicos. El primer interrogante sobre el ; QUE OCURRE? nos plantea la tarea de identificar el fendme- no de estudio y todos aquellos aspectos que conforman su definicién, con independencia de las caracteristicas epidemiol6gicas de la poblacidn afectada. Asi, por ejemplo, en una inyestigacion descriptiva sobre quemaduras, interesaria obtener datos sobre el agente 0 los agentes (fisico, quimico...) que produce el fendmeno, la zona 0 zonas del cuerpo afectadas (extremidad, tronco, cabeza...) la clasificacién de las quemaduras segin su gravedad (quemaduras de I* grado, 2° 0 3°), tiempo de evoluci6n, consecuencias derivadas del fendmeno (cicatrices, ineapacidad fun- cional...), ete. En definitiva, intentariamos recopilar la suficiente informacidn para construir y/o completar la descripcién general del evento, incluida su historia natural. El amplio desarrollo de Ja descripeidn de los diferentes diagndsticos médicos: gripe, hepatitis, neumonia... en respuesta a este interrogante, ha permitido conocer la historia natural de cada proceso y sus manifestaciones clinicas La pregunta mas cuantitativa que da respuesta a la descripcién de un fenémeno de salud- enfermedad es el ;CUANTOS ESTAN AFECTADOS? indicandonos la proporcién de poblacién afectada y por consiguiente la MAGNITUD del problema, La magnitud junto a la gravedad de os eventos epidemiolégicos son criterios fundamentales en la priorizacién de los problemas de salud hacia los que orientar la atencién sanitaria, La respuesta a esta pregunta es un objetive fun- damental de los sistemas de vigilancia epidemiolégica de cada pais, que mantienen un sistema deFytnooe¢cios 4 La Enoeao.oci - FRancsca M Gaels, ME Dov ours Gowzater, Moet. VALLE Lovrz registro constante p: ativos de la salud de poblaciones: la mortalidad y morbilidad. Ejemplo de este sistema permanente de alerta sanitaria es el registro de Enfermedades de Declaracion Obligatoria (E.D.O.), mecanismo descriptivo de la morbilidad por procesos infecciosos en la poblacién, y que abordaremos en proximos apartados. a la recopilacion de datos sobre los indicadores 1 Ademas se obtienen periddicamente diferentes tasas que nos proporcionan la magnitud de la dad mortalidad y morbilidad general, por edad y causas de muerte o enfermedad: Tasa de mortali Infantil, tasa de mortalidad proporcional de mayores de 50 aiios (indice de Swaroop), tasa de mortalidad neonatal precoz, tasa de mortalidad neonatal tard Mencionar también ta incidencia y prevalencia como medidas de frecuen: permiten la cuantificacién de los fendmenos de salud. tasa de mortalidad Perinatal. a cpidemiolégicas que Eltercer interrogante: ; QUIENES ESTAN AFECTADOS? QUE CARACTERISTICAS TIE- NEN? Esta cuestion responde a lo que la clisica bibliografia’!”** meneiona como la informacion sobre la VARIABLE PERSONA, imprescindible para conocer la distribueién de los fendmenos de salud-enfermedad. Es cierto que las enfermedades, problemas de salud o necesidades de salud se distribuyen de forma desigual por los grupos de poblacidn en funcidn de ciertos determinantes de Osteoporosis en el hombre biolégicos y sociales. De este modo, existe una menor frecuen que en la mujer; una mayor prevalencia de edncer de pulmén en las personas fumadoras que en no fumadoras, 0 una mayor frecuencia de bajo peso al nacer en nifios de madres con importantes deficiencias nutricionales. La Variable Persona, por tanto, hace referencia al conjunto de caracteristicas personales que - econdmicas, laborales, cultura: poseen las personas en estudio: biol6gicas, psicolégicas, social les 0 relacionadas con los estilos de vida y que pueden determinar la adquis én de un fenémeno de salud determinado. La importancia de la recogida de estas variables radica en la n ificar Factores de riesgo, que ayuden a'formular hipétesis de causalidad en la etiologia de los problemas de salud, las medidas de accién, control y prevencién hacia los grupos de riesgos. sidad de ide ra 9 se presenta un desglose de variables de interés para la caracterizacién de la poblacién afectada,