OBESIDAD INFANTIL: PROBLEMA DE TODOS.

17.- TRATAMIENTO PSICOLGICO.

Gonzalo Morand, Angel Villaseor y Loreto Aldunate.
Unidad de Trastornos Alimentarios.
Seccin de Psiquiatra y Psicologa.
Hospital Universitario Nio Jess. Madrid
gonzalo.morande@gmail.com
Introduccin:
Las tcnicas teraputicas de carcter psicolgico se introdujeron hace dcadas en el
tratamiento del sobre peso y obesidad del nio y adolescente. Han sido utilizadas para
mejorar la motivacin del paciente, asegurar el cumplimiento del programa en sus
diferentes facetas, entrenar a los padres y maestros. En ltimo trmino para abordar las
consecuencias psicolgicas de la obesidad. Son hoy una parte de importancia en todos
los programas de tratamiento.
Teraputica Conductual del sobre peso y obesidad del nio y el adolescente.
a.- Terapia Conductual de la Obesidad Basada en la Familia:
La ms conocida es la Family Based Behavior Therapy (FBBT) desarrollada por
Epstein en 1985. Numerosos estudios han acreditado su eficacia a corto y largo plazo.
(Epstein et al 1985,1990, 1995). Edwards estudi su aplicacin en Inglaterra. (Edwards
et al 2006)
Hay suficiente evidencia para recomendar una intervencin basada en la familia de tipo
multi componente que incluya: dieta, actividad fsica, conducta y consejo familiar para
la reduccin de peso de nios de 5 a 12 aos (Evidencia Grado I). Para mayores de 12
aos hay menos trabajos. (Evidencia Grado II). (Position of the American Dietetic
Association: Individual, School and Community Based Interventions for Pediatric
Overweight.2006).
Las tcnicas conductuales utilizadas se basan en la teora del aprendizaje y en este
programa se usan la auto monitorizacin, determinacin de objetivos parciales, control
estimular, refuerzo positivo y prevencin de recadas con el propsito de modificar el
patrn de alimentacin y ejercicio. Entre sus componentes cognitivos la resolucin de
problemas y aceptar bromas. Los padres son entrenados en el manejo conductual de sus
hijos y en apoyarles en el proceso de cambio. (Edwards 2006).
b.- Terapia Conductual Basada en la Escuela:
Es otra aproximacin basada en la teora del Aprendizaje Social de Bandura o Teora
Social Cognitiva. (Bandura 1986). Es esencial para las intervenciones en la infancia
entender al nio en su contexto social. La escuela es el medio ideal. Permite desarrollar
programas educacionales en condiciones estables. Proporciona una o dos comidas, tiene
incorporada actividad fsica y hay profesores que pueden prepararse en conductas
saludables. (Cole 2006) Educacin en Estilo de Vida Saludable, Hbitos Dietticos y
Actividad Fsica han sido identificados como variables a modificar en nios de
sobrepeso y obesidad. Las intervenciones eficaces basadas en la escuela son aquellas

que han podido acreditar una disminucin significativa del IMC en nios de 4 a 14
aos. (Cole 2006)
La Teora Social Cognitiva est basada en el aprendizaje a travs de la observacin , la
imitacin y pone de relieve el impacto de la aceptacin social y de los pares en la
conducta humana. (Bandura 1986). El auto refuerzo y el manejo por uno mismo de lo
que aprende son altamente valorados. A travs de la participacin activa y la prctica se
pretende que el estudiante adquiera los conocimientos y destrezas bsicas para enfrentar
los cambios a lo largo de la vida.(Bandura 1986)
c.- Control Conductual del Sobrepeso Adolescente iniciado en Atencin Primaria:
Saelens en 2002 desarrolla un programa multi componente basado en principios
conductuales. Se inicia en el Centro de Salud y se continua con intervenciones
telefnicas y por Internet una vez que se ha establecido una relacin personal con el
adolescente y sus padres.
Entre los objetivos se sealan:
a.- Auto registros de alimentos especficos, cantidades, caloras y de cada categora de
alimentos (Rojos, Verdes, Incoloros); peso semanal, cantidad de actividad fsica.
b.- Metas parciales; metas semanales de caloras, alimentos verdes y rojos y cantidad de
actividad fsica.
c.-Resolucin de Problemas: identificar problemas o barreras especficas que impidan
conseguir las metas, solucin con tormenta de ideas y formas de mejorar el plan.
d.-Control estimular: modificar el lugar donde se come o se hace ejercicio fsico para
optimizar la conducta saludable.
e.- Auto refuerzo: recompensarse por los logros alcanzados cada semana.
f.- Preparacin de situaciones de riesgo.
Sealens et al. 2002
d.- Integracin de terapias conductuales:
Se utilizan tcnicas conductuales de naturaleza operante combinadas con algunas de
naturaleza cognitiva y de aprendizaje social. Es un amplio abanico que exige el apoyo o
participacin de psicoterapeutas familiarizados con ellas.
Se usan procedimientos de condicionamiento clsico y operante. Ligados a la fisiologa,
(los horarios, el hambre, el sueo) los primeros y los segundos a la aprobacin social y
al refuerzo alimentario.
En terapia conductual es habitual distinguir entre aquellas conductas a disminuir o
extinguir y las que hay que aumentar o fomentar siendo antagonistas entre ellas. Entre
las que se penalizan estn las comidas fuera de horas y la exposicin a la televisin. El
aumento de la actividad fsica sera la ms clsica de las que se fomentan. Estas ltimas
son antagonistas de las otras de ah que sea preferible aumentar lo til que intentar
suprimir las patognicas. Es ms adecuado en un nio aumentar las horas de juego en el
parque que disminuir el consumo de TV.
La terapia conductual depende tambin de un buen terapeuta conocedor no slo de las
tcnicas sino capaz de asumir un liderazgo con respecto al grupo familiar y al nio o
adolescente.
El pediatra y la enfermera peditrica estn en el sitio ms adecuado, sin embargo es
necesario inters, tiempo y preparacin en tcnicas psico- peditricas.

b.- Integracin con otros procedimientos:

La mayora de los programas para el tratamiento conductual familiar de la obesidad
infantil son multi-componentes en otras palabras con ms de un objetivo, separando
metas a corto y medio plazo.
Por s slas las terapias conductuales no son suficientes si no van acompaadas de
educacin nutricional y fsica al nio y sus padres adems del soporte de la escuela, el
barrio y los medios de comunicacin.
En la clnica deben integrarse en un programa de tratamiento de larga duracin con un
equipo teraputico mnimo capaz de asumir un liderazgo en los diferentes aspectos y
tiempos del programa.

Nuestra experiencia:
Las tcnicas conductuales se han aplicado desde la dcada de los setenta en el
tratamiento hospitalario de la anorexia nerviosa (AN) y el protocolo psico-peditrico
utilizado primero en el Hospital de Cruz Roja y ms tarde en el Hospital del Nio Jess
es un ejemplo de ello.(Morand 1990,1991,1994) A partir de la dcada de los ochenta y
hasta la fecha el tratamiento de la Bulimia Nerviosa (BN) es mediante tcnicas
cognitivo conductuales. En la actualidad se combinan tcnicas cognitivas, conductuales
e interpersonales en lo que han denominado tratamientos especficos para los trastornos
alimentarios.(TCA) Estas terapias son las que se utilizan en las tambin llamadas
unidades de TCA que acumulan la mayor experiencia en estas patologas, en nuestro
caso ms de 2000 pacientes.
Una parte de los nios y adolescentes con sobrepeso y obesidad han llegado a nuestra
unidad. Enviados por Endocrinologa aquellos que presentan un TCA habitualmente una
BN con sobrepeso y por Nutricin los que se sospecha que son comedores emocionales
o con trastorno por atracones. A ellos se suman quienes mandados por sus pediatras han
acudido a programas de tratamiento de la OB
Esta situacin de los ltimos aos nos ha obligado a adaptar nuestros programas de
evaluacin y tratamiento concientes que si se tarda cuatro o cinco aos en recuperar a
un paciente con TCA y malnutricin es difcil que en menos tiempo se resuelva un
trastorno de la alimentacin que cursa con obesidad. (Esta dimensin temporal no la
entienden los investigadores).
Plan de Vida y Obesidad del Nio y el Adolescente:
(Morand 1999;2005)
El plan de vida (PV) ha sido un instrumento bsico en el tratamiento de la AN primero y
de la BN despus. Iniciado en el protocolo de hospitalizacin consiste en una
ordenacin temporal de la actividad diaria del adolescente que incluye las 24 horas del
da. Incorpora alimentacin, sueo y reposos, actividad fsica, escolar y recreativa. El
plan se extendi al programa de hospitalizacin domiciliaria, hospitales de da y
seguimiento ambulatorio. Es un contrato con el paciente, avalado por los padres y que

se mantiene por auto refuerzo y refuerzo social progresivo. El refuerzo es administrado

por el terapeuta que lo grada como privilegios a alcanzar, los padres son reforzadores y
tambin profesores, compaeros y amigos. El concepto de privilegio es ms ambicioso
que el de premio. Implica que el esfuerzo en alcanzar la meta tiene un coste que en s
mismo tiene calidad de refuerzo.
El Plan de Vida de Obesidad (PVO) tiene una vertiente vertical y otra horizontal. Una es
el programa de actividades diario y el otro el semanal o vacacional. El primero a la
instauracin de hbitos y el segundo al establecimiento de un horario y con ello una
perspectiva que va ms all del da a da.
Los primeros PV para vacaciones se hicieron en adolescentes con BN en unas
Navidades. Era un guin en el que escriben las actividades que piensan pueden hacer
incluyendo el manejo de las comidas.
El PVO est diseado como un programa de multi impacto donde la disminucin de
peso es una consecuencia no un objetivo explcito, donde la nica penalizacin para
aquel que gana peso es verle con ms frecuencia para hacer ms estricto el PV.

Implementacin del PVO:

Preferimos hacerlo en grupos de 9 a 10 pacientes con sus respectivos padres . Grupo de
pacientes seguido de grupo de padres. Aunque tambin tenemos experiencia con el
paciente y sus padres.
La implementacin se har semana a semana durante dos meses. Las tres primeras
sesiones se dedican a organizar el medio y aprender a trabajar como grupo familiar.
En las tres siguientes se busca la organizacin interna del paciente su motivacin para el
cambio y que aprenda a trabajar en un grupo de pares con un entrenador o terapeuta.
Las dos siguientes a perseverar en el programa y prevenir recadas.
El PVO se explica desde el primer da a pacientes y padres, inicialmente se prescribe,
luego se negocia finalmente se bendice. Es muy rgida su implementacin y se hace ms
flexible muy paulatinamente. Cualquier esfuerzo normalizador est condenado al
fracaso si no est preparado el sujeto. El nio y el adolescente tiene un problema, su
tendencia a desarrollar una conducta obesognica y negarlo con cualquier pretexto es
un riesgo aadido.
Si la implementacin del PVO dura dos meses el grupo semanal se extiende durante
todo un curso pasando luego a seguimiento mensual.
Caractersticas especficas del PVO:
Es bsicamente un programa de instauracin de hbitos que necesita no slo la
colaboracin de los padres sino tambin que ellos participen en muchas y ocasiones
cambiando los propios. As se les pedir que se incorporen a algunas de las actividades
fsicas indicadas al hijo o que modifiquen su pauta de comidas acercndola a la del
paciente.
1.- Comidas:
Como en TCA el PVO tiene como principal objetivo aprender a comer en el entendido
que todo re-aprendizaje es ms difcil.
Se indican 5 comidas diarias definiendo sus horarios y duracin. Se prescribe una
cantidad de agua a beber ms all de la sensacin de sed.
El men de cada da lo sealan los profesionales de la pediatra y la nutricin segn el
estudio previo realizado que incluye encuesta nutricional de doble informante y
calorimetra.

La peticin que les hacemos es que sea rgidamente establecido, que implique un
esfuerzo, incluso pasar hambre y que se eviten equivalencias en las primeras etapas.
La participacin de los padres es decisiva, desarrollan el control estimular.
Normalmente estn ms motivados que los hijos lo que no siempre significa que estn a
gusto con ellos. Ven a veces el sobrepeso como un fracaso personal y tambin del hijo.
Es necesario que entren y se identifiquen con el programa. Entiendan y as se lo
hacemos ver que sus hijos no pueden comer solos y que el adulto primero y los otros
adolescentes despus son buenos acompaantes.
Se les explica que las bebidas dulces incluso zumos no son necesarios aunque es mejor
aumentar el consumo de agua.
Un captulo especial est dedicado al manejo infantil y juvenil del dinero y su gasto en
alimentos.
Tanto el grupo de pacientes como el de padres tienen un carcter psico -educativo.

2.- Sueo y reposos:

Existen evidencias que relacionan el dficit de sueo con el aumento de la obesidad
infantil y es una experiencia diaria que un nmero importante de nios y adolescentes
tienen hbitos de sueo inadecuados. La prescripcin de un horario de acostarse y
levantarse es indispensable en nuestra experiencia. Facilita la tarea de los padres y
beneficia a los hijos.
3.- Ejercicio fsico:
Todos los pacientes con TCA deben hacer ejercicio fsico, tambin aquellos nios y
adolescentes que cursan con sobrepeso y obesidad. Es una parte de su tratamiento.
La implementacin del ejercicio fsico ha sido ms fcil cuando han intervenido en el
programa profesionales del ramo que son concientes de la importancia de la motivacin
para el cambio y para ella disear programas especficos de recuperacin mediante
demostracin en el gimnasio y al aire libre.
Se ha trabajado con itinerarios facilitadores para que acudan caminando al colegio y se
ha pedido a los padres que participen en paseos diarios que entre otras cosas favorecen
la comunicacin.
4.- Actividad escolar:
Clsicamente se ha asociado obesidad infantil a bajo rendimiento escolar incluso al
Trastorno por Dficit Atencional e Hiperactividad.
La experiencia de los ltimos aos nos ensea que si hay buena relacin entre el
programa de obesidad y los tutores escolares y este aspecto es un punto importante del
PVO el rendimiento se mantiene. Es de sealar que los mdulos semanales dejan sin un
da de clases a los estudiantes en la actualidad durante todo el curso. Tambin los padres
o uno de ellos deja de trabajar una vez cada semana.
En el PVO se arbitra sobre horas de estudio y forma de hacerlos.
5.- Actividades recreativas sociales y sedentarias.
No es una cruzada contra el sedentarismo sino se trata de ordenarlo incluyendo
elementos clsicos como bajar a la calle para jugar o charlar, visitar familiares y

actividades nuevas como Messenger y play station. Hace ya 4 aos que estamos
indicando el tiempo autorizado para Messenger. Ms que combatir el sedentarismo
tratamos de evitar el aislamiento del adolescente obeso.
Seguimiento semanal y mensual del PVO:
La Hoja de Seguimiento (TABLA II) se cumplimenta cada semana o cada mes en el
segundo curso.
Recoge las variaciones de peso y conductas fisiolgicas (sueo-deposiciones, agilidad),
el cumplimiento del PV y las respuestas emocionales (ansiedad, depresin).
Cada 4 controles se inquiere sobre adecuacin escolar, familiar y social.
Miembros del equipo puntan de 4 a 1, en el que 4 es satisfactorio, 3 medianamente
satisfactorio, 2 insatisfactorio y 1 muy insatisfactorio .Al ser una escala clnica exige
graduarse en la prctica supervisada.
El peso clnico se hace de espaldas a la bscula y sin informacin numrica ni refuerzo
social.
Cada semana los adolescentes y nios traen su plan de da anterior y se les hace o ayuda
a hacer el nuevo. Si se estima conveniente se utiliza la presencia de los padres para tener
una doble informacin.
Siempre el contrato es con el paciente avalado por los padres.

Tratamiento psicolgico de las consecuencias de la obesidad:

Las consecuencias psicolgicas de la obesidad del nio y el adolescente a efectos
prcticos son un factor de mantenimiento de la patologa y como tal deben ser
abordadas desde el primer da con una actitud abierta al cambio. Es frecuente que el
paciente llegue a consulta en estado de contemplacin. Sabedor que tiene un problema,
va postergando su resolucin dicindose a s mismo que el se lo puede quitar cuando lo
decida. Con baja estima en especial baja estima corporal compensada en ocasiones con
otros rasgos de carcter que se hipertrofian el nio y adolescente obeso sacrifica
aspectos de su desarrollo personal, emocional y social. De ah la importancia de
incorporarle a un proyecto que aborde diferentes aspectos junto a sus padres y otros
nios en similar tarea.

PALABRAS CLAVE
PLAN DE VIDA EN TRATAMIENTO CONDUCTUAL OBESIDAD

BIBLIOGRAFIA:
1.- Epstein H.L. Family Based Behavioral Treatment of Children Obesity 1985
Behav.Ther. 16,205-212
2.- Epstein LH., Mc Curley J., Wing RR.,Valoski A. 1990a Five Year Follow up of
Familiy Based Behavioral Treatments for Childhood Obesity. J.Consult Clin.Psychol
58,661-664.
3.- Epstein L.H.,Valoski A, Wing RR, Mc Curley J (1990b) Ten Year Follow Up of
Behavioral Family Based Treatment for Obese Children. JAMA 264,2519-2523
4.-Edwars C, Nichols D, Croker H, Van Zyl S, Viner R, Wardle J. Family-based
behavioural treatment of obesity: acceptability and effectiveness in the UK. European
Journal of Clinical Nutrition (2006) 60 587-592
5.-American Dietetic Association. Position of the American Dietetic Association;
Individual, Family, School and Community Based Interventions for Pediatric
Overweight. J.Am.Diet Assox. 2006; 106: 925-945
6.- Avenell A., Sattan N., Lean M. Management :Part 1 Behaviour Change .BMJ 2006
340-343
7.- Cole K, Waldrop J., D Auria J., Garner H. An Integrative Research Review:
Effective School-Based Overweight Interventions.JSPN vol.31 N 3 July 2006.
8.- Bandura A. 1986. Social Foundation of Thought in Action. A Social Cognitive
Theorie. Englewood Cliff NJ Prentice Hall.
9.- Saelens B., Sallis J., Wilfley D., Kevin P., Cella J Behavioral Weight Control for
Overweigth Adolescents Iniciated in Primary Care. Obes. Res.2002; 10:22-32
10.-Morand G., Madruga D., Rodrguez F. Taracena B, Kindeln C. Protocolo
Psicopeditrico para el Tratamiento Hospitalario de la Anorexia Nerviosa. Pediatrika
Marzo 1990 Vol.10 ao x 31-35
11.-Morand G., Rodrguez Cant F Anorexia y Bulimia Nerviosa. Medicine. Pediatra
(VI) Abril 1991;85 33-39
12.- Madruga D y Morand G. Protocolo Psicopeditrico en el Tratamiento Hospitalario
de la Anorexia Nerviosa. Actualidad Nutricional 17-1994 22-28
13.- Morand G. Anorexia. Temas de Hoy. Madrid 1999
14.-Morand G. Nova E, Gmez-Martnez S., Marcos A. Master Internacional en
Nutricin y Diettica. Mdulo Trastornos del Comportamiento Alimentario. Ed.Mataix
2005.

TABLA I
PLAN DE VIDA OBESIDAD (PVO)

PACIENTE:

Edad:

Fecha:

1. ALIMENTACIN:
Nmero de comidas al da ( )
Comidas fuera de hora 0
distribuidas en D-A-Co-Me-CeEn comedor
sentado
acompaado (sin televisin)
en su tiempo: co y ce 30 minutos de-me 15 minutos
Dieta:

Lquidos: agua( )vasos

Otros (no)

No debe intervenir en la compra y preparacin comidas

ni entrar y comer en la cocina durante el programa:
2. REPOSOS y SUEO:
Das de clase: Hora de levantarse:

Hora de acostarse:

Fin de semana: Hora de levantarse:

Hora de acostarse:

3. HORARIO ESCOLAR:
- Completo
- Parcial
- Tiempo de deberes y estudio:
- Evaluaciones escolares:
4. ACTIVIDAD FSICA:
- Paseos acompaado de familiar o amigo:
- Deportes:
veces a la semana
- Gimnasia escolar:
veces a la semana.
-Itinerarios facilitadores:

minutos al da

5.- ACTIVIDAD RECREATIVA (Social y Personal.)

-Bajar a la calle con amigos. Das de clase
fines de semana
-Messenger o comunicacin por movil con amigos.
minutos da
-Asistir a grupo semanal.
Visitar primos o abuelos
-Televisin o play station
minutos da.
6. OTRAS INDICACIONES Y NUEVA CITA.
Morand et al.2004

TABLA II. HOJA DE SEGUIMIENTO.

Nombre:

Numero Historia:

Peso Inicial:
Talla Inicial:
IMC Inicial:

Ciudad:
Curso:
Email:

T:

Funcionamiento: Familiar: 4321

Pareja:43210

Social: 4321

Respuesta Fisiolgica
Fec
ha

Peso
IMC

Agilidad

4321
4321
4321
4321
Funcionamiento:
Pareja:43210

Ritmo
Intest.

Peso
IMC

Agilidad

Sueo

Comidas
Dieta

4321
4321
4321
4321
Funcionamiento:
Pareja:43210

Agua

4321
4321
4321
4321
4321 4321
4321
4321
4321
4321 4321
4321
4321
4321
4321 4321
4321
4321
Familiar: 4321 Social: 4321
4321 4321

Ritmo
Intest.

Escolar:4321

Cumplimiento PV

Respuesta Fisiolgica
Fec
ha

Edad:
Telfono:

Activ.
Fsica

Actividad
Sedentaria

4321

4321

4321

4321

4321

4321

4321

4321

4321

4321

4321

4321

Comidas
Dieta

Agua

4321
4321
4321
4321
4321 4321
4321
4321
4321
4321 4321
4321
4321
4321
4321 4321
4321
4321
Familiar: 4321 Social: 4321
4321 4321

432
1
432
1
432
1
432
1

Escolar:4321

Cumplimiento PV
Sueo

Respuesta
Emocional
Ansiedad
Ani
mo

Respuesta
Emocional
Ansiedad
Ani
mo

Activ.
Fsica

Actividad
Sedentaria

4321

4321

4321

4321

4321

4321

4321

4321

4321

4321

4321

4321

432
1
432
1
432
1
432
1

Escolar:4321

Morand et al. 2004