ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN GANGGUAN RETARDASI MENTAL

A.

Pengkajian
Menurut Wong, Donna L (2003) pengkajian pada pasien retardasi mental adalah :
1. Data demografi : nama, umur, agama, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, suku,
alamat.
2. Riwayat kesehatan pasien :

a.

Riwayat kesehatan sekarang

1. Alasan datang ke rumah sakit
2. Sejak kapan

b.

Riwayat kesehatan dahulu

Genogram
Proses kehamilan, persalinan, dan perkembangan
Adanya trauma
3. Lakukan pemeriksaan fisik.
Pasien dengan retardasi mental dapat ditemukan berbagai macam perubahan bentuk
fisik, misalnya perubahan bentuk kepala : mikresefali, hidrosefali, dan sindrom down.
Wajah pasien retardasi mental sangat mudah dikenai seperti hipertelorisme, lidah yang
menjulur keluar, gangguan pertumbuhan gigi, dan ekspresi wajah tampak tumpul.
4. Lakukan pengkajian perkembangan.
Dengan pemeriksaan DDST untuk menilai tumbuh kembang anak.
5. Lakukan pengkajian mengenai riwayat keluarga dengan menanyakan apakah dalam
keluarga ada yang menderita retardasi mental karena retardasi mental merupakan
penyakit yang herediter/keturunan.

6. Pengkajian riwayat kesehatan

a.

Kaji adanya trauma prenatal, perinatal/pascanatal atau cedera fisik.

b. Kaji adanya infeksi prenatal, infeksi yang menyerang otak (meningitis, ensefalitis)

c.

Kaji apakah ibu pernah mengkonsumsi obat/alkohol.

d.

Kaji apakah ada malnutrisi sewaktu ibu hamil.

e.

Apakah ada abnormalitas kromosom

7. Observasi adanya manifestasi klinis dari retardasi mental, seperti :
1. Tidak responsif terhadap kontak
2. Kontak mata buruk selama menyusu
3. Penurunan aktivitas spontan
4. Penurunan kesadaran terhadap suara/gerakan
5. Menyusu lambat

B. Diagnosa Keperawatan
a. Keterlambatan tumbuh kembang berhubungan dengan kekurangan mental dan emosi.
b. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan lambatnya ketrampilan ekspresi
dan resepsi bahasa.
c. Kurang perawatan diri berhubungan dengan ketidakmampuan fisik dan mental.
d. Koping keluarga tidak efektif berhubungan dengan kurangnya penerimaan keluarga
terhadap anak retardasi mental.
e. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan mempunyai anak yang menderita
retardasi mental.
f. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai retardasi
mental.

g. Cemas berhubungan dengan kegiatan di panti/RS dan perpisahan.

h. Resiko cedera berhubungan dengan kordinasi gerak tak terkontrol.

C. Intervensi
Dx I

: Keterlambatan tumbuh kembang berhubungan dengan kekurangan mental dan

emosi.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan setiap hari tentang Developmental

Enhancement diharapkan sering menunjukkan pertumbuhan yang sesuai
dengan skala 4 sehingga keterlambatan tumbuh kembang tidak terjadi, BB
sesuai dengan umur, dan lingkar kepala sesuai dengan umur.
NOC

: Growth

Kriteria Hasil

a.

BB sesuai dengan jenis kelamin.

b.

BB sesuai de ngan umur

c.

BB sesuai dengan TB

d.

Kecepatan memperoleh BB

e.

Kecepatan memperoleh TB

f.

Lingkar kepala sesuai dengan umur

Skala

1. Tidak menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Selalu menunjukkan
NIC

: Developmental Enhancement

Aktivitas

1. Bina hubungan saling percaya dengan anak.

2. Identifikasi kebutuhan-kebutuhan anak.
3. Demonstrasikan aktivitas yang dapat meningkatkan perkembangan.
4. Ajari anak untuk mengikuti petunjuk.
5. Baca cerita untuk anak.
6. Pergi jalan-jalan dengan anak.

Dx II

: Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan lambatnya ketrampilan

ekspresi dan resepsi bahasa.

Tujuan : Setelah dilakukkan tindakan keperawatan selama 1 minggu tentang perbaikan

komunikasi diharapkan kemampuan pesan tertulis sering dilakukan dengan
skala 3 sehingga tidak terjadi kerusakan komunikasi verbal, mampu
menggunakan pesan tertulis, dan bahasa percakapan verbal.
NOC

: Kemampuan Pesan Tertulis

Kriteria Hasil

a. Menggunakan pesan tertulis

b. Menggunakan bahasa percakapan verbal
c. Menggunakan percakapan yang jelas.
d. Menggunakan gambar/lukisan
e. Menggunakan bahasa nonverbal
Skala

1. Tidak pernah dilakukan

2. Jarang dilakukan
3. Kadang dilakukan

4. Sering dilakukan
5. Selalu dilakukan
NIC

: Perbaikan Komunikasi

Aktivitas :
1. Bantu keluarga dalam memahami pembicaraan pasien.
2. Berbicara kepada pasien dengan lambat dan dengan suara yang jelas.
3. Gunakan kata dan kalimat yang singkat.
4. Dengarkan pasien dengan baik.
5. Berikan reinforcement/pujian positif pada keluarga.
6. Anjurkan pasien mengulangi pembicaraannya jika belum jelas.

Dx III : Kurang perawatan diri berhubungan dengan ketidakmampuan fisik dan mental.
Tujuan : Setelah dilakukkan tindakan keperawatan setiap hari tentang Self Care :
Activities of Daily Living (ADL) diharapkan Self Care Assisitance : ADL sering
dilakukan dengan skala 5 sehingga tidak terjadi kurang perawatan diri, mampu
melakukan ADL secara mandiri, dan klien terbebas dari bau badan.
NOC

: Self Care : Activities of Daily Living (ADL)

Kriteria Hasil

a. Klien terbebas dari bau badan

b. Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADL
c. Dapat melakukan ADL tanpa bantuan
Skala

1. Tergantung total
2. Dibantu oleh orang lain dan alat
3. Dibantu oleh orang lain

4. Dibantu oleh alat

5. Mandiri
NIC

: Self Care Assisitance : ADL

Aktivitas

1. Monitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.

2. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat abntu untuk kebersihan diri, berpakaian,
berhias, toileting, dan makan.
3. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan
yang dimiliki.
4. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tetapi beri bantuan ketika pasien tidak
mampu melakukannya.
5. Ajarkan pasien dan keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan
bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.
6. Pertimbangkan usia pasien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.

Dx IV : Koping keluarga tidak efektif berhubungan dengan kurangnya penerimaan

keluarga terhadap anak retardasi mental sehingga koping keluarga efektif,
mampu mengekspresikan perasaan, dan emosional dengan bebas.
Tujuan : Setelah dilakukkan tindakan keperawatan selama 1 minggu tentang Family
Coping diharapkan Family Support sering dilakukan dengan skala 4 sehingga
koping

keluarga

efektif,

mampu

mengatur

mengekspresikan perasaan dan emosi secara bebas.

NOC : Family Coping
Kriteria Hasil

a. Mengatur masalah

masalah,

dan

mampu

b. Mengekspresikan perasaan dan emosional dengan bebas

c. Menggunakan strategi pengurangan stres
d. Membuat jadwal untuk rutinitas dan kegiatan keluarga
Skala

1. Tidak pernah dilakukan

2. Jarang dilakukan
3. Kadang dilakukan
4. Sering dilakukan
5. Selalu dilakukan
NIC

: Family Support

Aktivitas

1. Dengarkan perasaan keluarga.

2. Bangun hubungan kepercayaan dengan keluarga.
3. Sediakan keluarga informasi tentang perkembangan pasien.
4. Sertakan anggota keluarga untuk mermbuat keputusan tentang perawatan pasien.
5. Gunakan mekanisme koping adaptif.
6. Hargai dan dukung mekanisme koping yang adaptif yang digunakan oleh keluarga.
7. Sediakan umpan balik untuk memperhatikan koping keluarga.
8. Konsultasikan dengan anggota keluarga untuk menambahkan koping yang efektif.

Dx V

: Perubahan proses keluarga berhubungan dengan mempunyai anak yang

menderita retardasi mental.

Tujuan

: Setelah dilakukkan tindakan keperawatan selama 1 minggu tentang Family

Functioning diharapkan Conseling sering dilakukan dengan skala 4 sehingga

tidak terjadi perubahan proses keluarga, dan anggota keluarga mampu

menunjukkan perannya masing-masing.
NOC

: Family Functioning

Kriteria Hasil

a. Sosialisasi baru anggota keluarga

b. Keluarga mampu merawat secara mandiri
c. Mengatur perilaku anggota keluarga
d. Anggota keluarga menunjukkan perannya masing-masing
e. Menyesuikan perubahan perkembangan
f. Sertakan keluarga dalam memecahkan masalah
g. Ciptakan lingkungan dimana anggota keluarga dapat mengekspresikan perasaannya.
Skala

1. Tidak pernah dilakukan

2. Jarang dilakukan
3. Kadang dilakukan
4. Sering dilakukan
5. Selalu dilakukan
NIC

: Conseling

Aktivitas

1. Kaji pemahaman keluarga tentang penyakit dan rencana tindakan yang akan
diberikan.
2. Kenali masalah keluarga dan kebutuhan akan informasi dukungan.
3. Jelaskan dan tekankan penjelasan profesional kesehatan tentang kondisi anak,
prosedur, dan terapi yang dianjurkan serta prognosisnya.

4. Gunakan setiap kesempatan untuk meningkatkan pemahaman keluarga tentang

penyakit dan terapinya.
5. Ulangi informasi sesering mungkin.

Dx VI : Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai

retardasi mental
Tujuan : Setelah dilakukkan tindakan keperawatan selama 1 minggu tentang Knowledge :
Disease Process diharapkan Teaching : Disease Process sering dilakukan dengan
skala 4 sehingga pengetahuan pasien dan keluarga bertambah mengenai proses
penyakit, faktor penyebab, tanda dan gejala, komplikasi, dan tindakan
pencegahan terhadap komplikasi.
NOC

: Knowledge : Disease Process

Kriteria Hasil
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Mengenal nama penyakit

Deskripsi proses penyakit
Deskripsi faktor penyebab
Deskripsi tanda dan gejala
Deskripsi cara meminimalkan perkembangan penyakit
Deskripsi komplikasi penyakit
Deskripsi tindakan pencegahan terhadap komplikasi

Skala

1. tidak ada
2. sedikit
3. sedang
4. luas
5. lengkap
NIC

: Teaching : Disease Process

1. Kaji tingkat pengetahuan klien tentang penyakit

2. Jelaskan tanda dan gejala penyakit

3. Jelaskan proses penyakit
4. Identifikasi penyebab penyakit
5. Berikan informasi mengenai kondisi klien
6. Berikan informasi tentang hasil pemeriksaan diagnostik
7. Diskusikan perubahan gaya hidup untuk mencegah komplikasi

Dx VII : Cemas berhubungan dengan kegiatan di panti/RS dan perpisahan.

Tujuan

: Setelah dilakukkan tindakan keperawatan selama 1 minggu tentang Kontrol

Cemas diharapkan Penurunan Kecemasan dilakukan dengan skala 4 sehingga
tidak terjadi cemas, pasien mampu menyingkirkan tanda kecemasan,
menggunakan teknik relaksasi untuk menurunkan kecemasan, dan melaporkan
tidur yang adekuat.

NOC

: Kontrol Cemas

Kriteria Hasil

1. Monitor intensitas kecemasan

2. Menyingkirkan tanda kecemasan
3. Menurunkan stimulasi lingkungan ketika cemas
4. Menggunakan teknik relaksasi untuk menurunkan kecemasan
5. Mempertahankan konsentrasi
6. Melaporkan penurunan tidur adekuat
Skala

1. Tidak pernah dilakukan

2. Jarang dilakukan
3. Kadang dilakukan

4. Sering dilakukan
5. Selalu dilakukan
NIC

: Penurunan Kecemasan

Aktivitas

1. Tenangkan klien.
2. Jelaskan seluruh prosedur tindakan kepada klien dan perasaan yang mungkin muncul
pada saat melakukan tindakan.
3. Berusaha memahami keadaan klien.
4. Kaji tingkat kecemasan dan reaksi fisik pada tingkat kecemasan (takikardi, takipnoe,
ekspresi cemas nonverbal).
5. Gunakan pendekatan dan sentuhan (permisi) verbalisasi untuk meyakinkan pasien
tidak sendiri dan mengajukan pernyataan.
6. Temani pasien untuk mendukung keamanan dan menurunkan rasa takut.
7. Instruksikan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi.

Dx VIII

: Resiko cedera berhubungan dengan kordinasi gerak tak terkontrol.

Tujuan

:Setelah dilakukkan tindakan keperawatan selama 1 minggu tentang Risk

Control diharapkan Enviromental Management sering dilakukan dengan
skala 4 sehingga tidak terjadi cedera, klien terbebas dari faktor resiko,
memodifikasi gaya hidup untuk mengurangi faktor resiko, dan mampu
menggunakan fasilitas kesehatan yang ada.

NOC

: Risk Control

Kriteria Hasil

a. Monitor lingkungan dari faktor resiko

b. Monitor perilaku dari faktor resiko
c. Klien terbebas dari cedera
d. Mampu memodifikasi gaya hidup untuk mengurangi resiko
e. Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada
f. Mampu mengenali perubahan status kesehatan
Skala

1. Tidak pernah dilakukan

2. Jarang dilakukan
3. Kadang dilakukan
4. Sering dilakukan
5. Selalu dilakukan
NIC

: Enviromental Management

Aktivitas

1. Sediakan lingkungan yang nyaman.

2. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien sesuai dengan kondisi fisik da fungsi kognitif
pasien dan riwayat penyakit pasien.
3. Hindarkan lingkungan yang berbahaya, misalnya : memindahakan perabotan.
4. Sediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih.
5. Batasi pengunjung.
6. Beri penerangan yang cukup.
7. Anjurkan keluarga untuk menemani pasien.

D. Evaluasi

Dx I

: Keterlambatan tumbuh kembang berhubungan dengan kekurangan

mental dan emosi.

NOC

: Growth
KRITERIA HASIL

SKALA

BB sesuai dengan jenis kelamin.

BB sesuai de

ngan umur

BB sesuai dengan TB

Kecepatan memperoleh BB

Kecepatan memperoleh TB

Lingkar kepala sesuai dengan umur

Dx II

: Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan lambatnya

ketrampilan ekspresi dan resepsi bahasa.

NOC

: Kemampuan Pesan Tertulis

KRITERIA HASIL

SKALA

Menggunakan pesan tertulis

Menggunakan bahasa percakapan verbal

Menggunakan percakapan yang jelas.

Menggunakan gambar/lukisan

Menggunakan bahasa nonverbal

Dx III

: Kurang perawatan diri berhubungan dengan ketidakmampuan fisik dan

mental.

NOC

: Self Care : Activities of Daily Living (ADL)

KRITERIA HASIL

SKALA

Klien terbebas dari bau badan

Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk

melakukan ADL
c

Dapat melakukan ADL dengan bantuan

Dx IV

: Koping keluarga tidak efektif berhubungan dengan kurangnya

penerimaan keluarga terhadap anak retardasi mental.

NOC

: Family Coping
KRITERIA HASIL

SKALA

Mengatur masalah

Mengekspresikan perasaan dan emosional dengan

bebas
c

Menggunakan strategi pengurangan stres

Membuat jadwal untuk rutinitas dan kegiatan keluarga

Dx V

: Perubahan proses keluarga berhubungan dengan mempunyai anak

yang menderita retardasi mental.

NOC

: Family Functioning

KRITERIA HASIL
Sosialisasi baru anggota keluarga

SKALA
4

Keluarga mampu merawat secara mandiri

Mengatur perilaku anggota keluarga

Anggota keluarga menunjukkan perannya masing-

masing
e

Menyesuikan perubahan perkembangan

Sertakan keluarga dalam memecahkan masalah

Ciptakan lingkungan dimana anggota keluarga dapat

mengekspresikan perasaannya

Dx VI

: Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi

mengenai retardasi mental

NOC

: Knowledge : Disease Process

KRITERIA HASIL

SKALA

Mengenal nama penyakit

Deskripsi proses penyakit

Deskripsi faktor penyebab

Deskripsi tanda dan gejala

Deskripsi cara meminimalkan perkembangan penyakit

Deskripsi komplikasi penyakit

Deskripsi tindakan pencegahan terhadap komplikasi

Dx VII

: Cemas berhubungan dengan kegiatan di panti/RS dan perpisahan.

NOC

: Kontrol Cemas

KRITERIA HASIL
Monitor intensitas kecemasan

SKALA
4

Menyiingkirkan tanda kecemasan

Menurunkan stimulasi lingkunagn ketika cemas

Menggunakan teknik relaksasi untuk menurunkan

kecemasan
5

Mempertahankan konsentrasi

Melaporkan penurunan tidur adekuat

Dx VIII

: Resiko cedera berhubungan dengan kordinasi gerak tak terkontrol.

NOC

: Risk Control
KRITERIA HASIL

SKALA

Monitor lingkungan dari faktor resiko

Monitor perilaku dari faktor resiko

Klien terbebas dari cedera

Mampu memodifikasi gaya hidup untuk mengurangi

resiko
e

Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada

Mampu mengenali perubahan status kesehatan

Wong, Donna L. 2003. Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik. Edisi 4. Jakarta : EGC.