ASKEP STROKE

A.

DEFINISI

Timbulnya lesi iskemik atau lesi perdarahan didalam pembuluh darah intrakanial. Brenda
Walters Holloway
Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral baik lokal maupun menyeluruh.
(WHO dikutip Harsono)
Stroke/penyakit serebrovaskuler menunjukan adanya beberapa kelainan otak baik secara
fungsional maupun struktural yang disebabkan oleh keadaan patologis dari pembuluh darah serebral
atau dari seluruh sistem pembuluh darah otak. (Marilyn E. Doenges)
Stroke atau serebrovaskuler accident adalah gangguan suplai darah normal ke otak yang
sering terjadi dengan tiba-tiba dan menyebabkan fatal neurologik deficit.(Igrativicius, 1995)
A.

ETIOLOGI

a. Trombosis
bekuan darah dalam pembuluh darah otak atau leher: Arteriosklerosis serebral.
b. Embolisme serebral
bekuan darah atau material lain yang dibawa ke otak dari bagian tubuh yang lain: endokarditis,
penyakit jantung reumatik, infeksi polmonal.
c. Iskemia
penurunan aliran darah ke area otak: Kontriksi ateroma pada arteri.
d. Hemoragi Serebral
Pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan kedalam jaringan otak atau ruang
sekitar otak
A.FAKTOR PREDISPOSISI YANG DAPAT DIMODIFIKASI
A.

Tekanan darah tinggi

B.

Diabetes melitus

C.

Merokok

D.

Penyakit arteri carotis dan perifer

E.

Atrial fibrilatipn

F.

Penyakit jantung

G.

Transient ischemia attack (TIA)

H.

Hiperkolesterolemia

I.

Obesitas dan kurang aktifitas

J.

Penggunaan alkohol

K.

Penggunaan obat obat terlarang

B.FAKTOR RESIKO PADA STROKE

1. Tidak dapat dirubah (Non Reversible)
o Jenis kelamin : Pria lebih sering ditemukan menderita stroke dibanding wanita.
o Usia : Makin tinggi usia makin tinggi pula resiko terkena stroke.
o Keturunan : Adanya riwayat keluarga yang terkena stroke
2. Dapat dirubah (Reversible)
o Hipertensi
o Penyakit jantung

o
o
o
o
o
o
o
o
o

Kolesterol Tinggi
Obesitas
Diabetes Melitus
Polistemia
Stress Emosional
3. Kebiasaan Hidup
Merokok,
Peminum alkohol,
Obat-obatan terlarang.
Aktivitas yang tidak sehat: kurang olahraga, makanan berkolesterol.
MANIFESTASI KLINIS
Kelumpuhan wajah, anggota badan yang timbul mendadak

Gangguan hemisensorik

Perubahan mendadak setatus mental

Afasia

Gangguan penglihatan

Ataksia

Fertigo, mual dan muntah, nyeri kepala

KLASIFIKASI STROKE
a.
Stroke non hemoregik

Gejala
Timbulnya defisit neurologi mendadak
Terjadi pada waktu istirahat atau bangun tidur
Kesadaran biasanya tidak menurun kecuali bila embolus cukup besar
Biasanya terjadi pada usis > 50 tahun

b.

Stroke hemoregik

Pendarahan intaserebral (PIS)

Gejala:

gejala prodomal tidak jelas, kecuali nyeri kepala karna hipertensi

serangan sering kali disiang hari, waktu kerja, emosi, marah

sifat nyeri kepala hebat sekali

mual muntah sering terjadi pada permulaan serangan

hemifaresis/ hemiplegi bisa terjadi sejak terjadi serangan

kesadaran biasanya menurun

pendarahan subaraknoid (PSA)

Gejala

prodromal, nyeri kepala hebat dan akut

kesadaran sering terganggu dan berpariasi

ada tanda/ gejala rangsanggan maningal

PENATALAKSANAAN
Stroke iskemik/ stroke non hemoragik
Pase akut ( hari ke 0-14 sesudah onset penyakit)
a.
Sasaran terapi : menyelamatkan neuron

b.

Respirasi

: jalan nafas bersih dan longar

c.

Jantung : harus berfungsi baik

d.

Pantau tekanan darah

e.

Kadar gula yang tinggi pada fase akut tidak diturunkan secara derastis

f.

Gawat / coma : pantau balans cairan, elektrolit dan basa darah

g.

Obat obatan :

Anti edema otak

Gliserol 10%, perinfus, 1 gr/ kg B/ hari dalam 6 jam
Kortikosteroid
: dexametason
Anti agregasi terombotik ASA (asam asetil salisilat) seperti: asfirin, asfilet dll dengan dosis 80-300
mg/hari
Antikoagulasi, misalnya heparin
Lain lain : trombosilin
KOMPLIKASI
Klasifikasi stroke meliputi hifoksia serebral, penurunan aliran darah serebral, dan luasnya
area cedera.
Hipoksia serebral
Diminimalkan dengan memberi oksigenasi darah adekuat ke otak. Fungsi otak bergantung pada
ketersediaan oksigen yang dikirimkan ke jaringan.
Aliran darah serebral
Bergantug pada tekanan darah, curah jantug, dan integritas pembuluh darah serebral.

Embolisme serebral
Dapat terjadi setelah miokard atau fibrilasi atrium atau dapat berasal atau katup jantung
prostetik.embolisme akan menurunkan aliran darah ke otak dan selanjutnya menurunkan aliran
darah selebral.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN STROKE

I.PENGKAJIAN
A.
1.

PERSEPSI

KESEHATAN

DAN
PENANGANAN
KESEHATAN
Keluhan
Utama:
Bicara
pelo
dan
tidak
bisa
menggerakkan
anggota
badan
sebelah
kiri .
2.
Riwayat
Penyakit
Sekarang
(sesuai
PQRST):
Sejak selasa sore sehabis kerja ( jam 15.30 ) sehabis nonton TV tiba tiba klien bicaranya
menjadi pelo, kemudian jam 18.00 di bawa ke RS Ulin dan di rawat di ruang PDP pad hari kamis
pada saat hendak kembali ke tempat tidur, di wc klien tidak dapat berdiri, kaki kiri dan lengan kiri
terasa lemah kemudian klien di konsulkan ke ruang syaraf dan akhirnya di rawat di ruang syaraf.

3.
Penggunaan
Obat
Sekarang:
Infus
RL
20
tetes/menit.
Nicholin
3
x
100
mg
Mertigo
3
x
1
4.
Riwayat
Penyakit
Dahulu
Klien tidak pernah masuk RS dan klien tidak mempunyai riwayat penyakit menular, keturunan
dan
penyakit
lainnya.
Upaya pencegahan yang dilakukan terhadap penyakit: pasien berobat ke mantri atau puskesmas.
Pasien tidak pernah menjalani prosedur tindakan bedah. Pasien tidak mempunyai riwayat
penyakit
pada
masa
anak-anak.
5.
Kebiasaan
:
Kebiasaan yang dapat mempengaruhi kesehatan seperti merokok tidak pernah dilakukan
pasien.
Riwayat
pemakaian
alkohol
tidak
pernah.
6.
Riwayat
Penyakit
Keluarga:
Didalam keluarga pasien terdapat anggota keluarga menderita hypertensi yaitu isteri pasien.
7.
Riwayat
Sosial
Hubungan dengan keluarga dan tetangga di sekitar rumah baik ditandai dengan banyaknya
amgota keluarga yang menuggui pasien serta tetangga yang datang membesuk.
B. POLA NUTRISI-MATABOLIK
1.
Masukan
Nutrisi
Sebelum
Sakit:
Frekuensi makan 3 x sehari, dengan jenis makanan: nasi biasa, lauk pauk berupa ikan, tahu, tempe,
telur dan sayur. Jenis minuman yang diminum: air teh dan air putih. Makanan pantangan : daging,
ikan
asin.
Kudapan/makanan untuk sore hari : kue.
2.

Saat
Sakit
Selama dirawat di RS, frekuensi makan pasien 3 x sehari, dengan diet BBDM. Jenis minuman
air
putih.
Nafsu
makan
normal,
tidak
ada
disfagia.
Keadaan gigi partial atau sudah banyak yang tanggal. Pasien tidak menggunakan gigi palsu
(protesa)
.
Fluktuasi
BB
6
bulan
terakhir:
tetap
.
Riwayat
penyembuhan/kulit
tidak
ada
masalah
(normal)
3.
Pemeriksaan
Fisik:
a.
Pemeriksaan
tanda
vital
Tinggi
Badan
:
158
cm
.
Berat
Badan
:
47
kg
.
b.
Kulit
Warna kulit normal, tidak pucat, cyanosis maupun ikterik tidak ditemukan. Suhu 36oC. turgor
baik, kembali kurang dari 2 detik. Tidak ditemukan adanya edema, lesi maupun memar. Luka tirah
baring
(dekubitus)
tidak
ditemukan
c.
Rambut
dan
kulit
Kepala
Keadaan rambut kering dan tebal. Sebagian besar rambut sudah mulai beruban.
d.
Mulut
Keadaan kebersihan (hygiene) mulut bersih. Keadaan gusi normal. Keadaan lidah, mucosa tampak
kering, tonsil dalam keadaan normal dan pasien dapat berbicara walaupun pelo. Gigi sudah banyak
yang
tanggal.
Pasien
tidak
memakai
gigi
palsu.
e.
Abdomen
Hepar
tidak
teraba,
limpa
tidak
teraba,
ginjal
tidak
teraba
f.
Temuan
laboratorium

Darah
Leukosit
LED
:
hitung jenis
Kimia
Gula
Cholesterol
SGOT
SGPT
Tryseligerida
Urea
Urea
Creatinin
Asam

Hb

:
:

40
Bas :

mm/jam
0, Eos : 0,

darah

I,
Seg :

puasa:
:
:
:
:
:

nitrogen

:
:

urat
:
CT
Terjadi trombosis pad ventrikel dektra yang bersifat akut

11,9

gr% .
11.200/mm3 .
68
mm/jam
II
.
80, Limfo : 19, Mono : 0
.
darah
:
92
mg/dl
.
150
mg/dl .
27
mg/dl .
31mg/dl .
86
mg/dl
29
mg/dl .
13
mg/dl .
0,7
mg/dl
.
4,0
mg/dl
SCAN
:
.

C.
POLA
ELIMINASI
1.
Feses
Kebiasaan defekasi : 1 kali sehari, selama dirawat frekuensi BAB 1 x sehari. Masalah tidak
ditemukan.
a.
Abdomen
Struktur simetris. Frekuensi bising usus : 10 x/menit (normal: 8-12 x/menit). Tidak
ditemukan/teraba
adanya
distensi
.
b.
Rektum
Tidak
ditemukan
adanya
lesi
.
2.
Urine
Frekuensi BAK 3-4 x/hari, klien tidak menggunakan alat bantu, masalah tidak ada.
3.
Pemeriksaan
Fisik
a.
Ginjal
Ginjal
tidak
teraba,
nyeri
ketuk
tidak
ada.
b.
Blas t
Tidak
teraba
adanya
distensi
.
4.
Laboratorium
Urinalisa
:
Warna
:
kuning
jernih
Kejernihan
:
jernih
Urobilin
:
Normal
Leokosit
:
0-2
/lbp
Eritrocyt
:
1-2
/lbp
Epithel
:
+
D.
POLA
AKTIVITAS
Kemampuan
perawatan
0
=
1
=
Alat
2
=
Dibantu
oleh
3
=
Dibantu
oleh
orang
lain
dan
4 = Tergantung secara total.

orang
alat.

LATIHAN
diri
:
Mandiri .
Bantu
.
lain

1.

Pemeriksaan
Fisik:
a.
Pernafasan/Sirkulasi
:
Tekanan
darah
:
120/80
mmHg .
Nadi
:
80
x/menit
.
Respirasi
:
22
x/menit .
Kualitas pernafasan normal (reguler), tidak terdapat batuk, bunyi nafas normal (vesikuler). Tidak
ditemukan adanya kelainan berupa Wheezing, ronchi kering maupun ronkhi basah .
b.
Muskuloskeletal:
Rentang gerak pasien terbatas, terdapat hemiparetik pada ekstremitas sinistra.
Tonus
otot
lesi LMN. Hipotonik pada ekstrmitas sinitra
E.
1.

KOGNITIF-KONSEPTUA L
Pendengaran
Pendengaran dalam batas normal. Dalam berkomunikasi pasien dapat mendengar pertanyaan
yang
diajukan
oleh
perawat/dokter.
2.
Penglihatan
Mata simetris kiri dan kanan, kebersihan mata bersih, alis mata tebal, kemampuan menggerakan
alis mata baik (normal). Konjungtiva tidak anemis, benjolan tidak teraba. Pada pupil isokor. Reflek
terhadap cahaya (+/+) miosis. Pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan berupa kaca
mata .
3.
Status
Mental
Kesadaran
:
compos
mentis,
dengan
GCS:
4,5,6
.
Bicara normal, pasien dapat berbicara walaupun agak terbata-bata ( pelo )/disatria. vertigo kadang

kadang.
4.
Pemeriksaan
Nervus
I
s.d
XII
Nervus
I
(N.
Olfactorius):
Pasien dapat membedakan bau alkohol dan minyak angin. Pada kedua hidung.
Nervus
II
(N.
Optikus)
Pasien
dapat
mengenai
keluarga.
Nervus
III,
IV,
VI
(N.
Okulomotorius,
Trokhlearis,
Abdusent):
Pupil berbentuk isokor, reguler, tidak ada ptosis, tidak ditemukan edema, pupil
mengecil dan
kembali
jika
terkena
cahaya,
tak
ada
pembatasan
gerak
mata.
Nervus
V
(N.
Trigeminus):
Sensibilitas
wajah
baik,
pasien
dapat
merasakan
rabaan.
Nervus
VII
(N.
Fasialis):
Pasien dapat mebedakan nyeri , rabaan, kontraksi masester lemah, reflek rahang ada tapi
lmbat
terdapat
penurunan
sudut
mulut
.
Nervus
VIII
(N.
Akustikus):
Pasien
dapat
mendengarkan
bunyi
gesekan
rambutnya.
Nervus
IX
(N.
Glossofaringeus):
Ada
refleks
muntah
ketika
spatel
disentuhkan
pada
posterior
faring.
Nervus
X
(N.Vagus):
Ovula
berada
di
tengah.
Nervus
XI
(N.
Asesorius):
Dapat
mengangkat
bahu
(massa
otot
trapezius
baik).
Nervus
XII
(N.
Hipoglosus):
Tidak ada atrofi, tidak ada fasikulasi, posisi lidah mengarah ke kiri.
F.

POLA

POLA

TIDUR-ISTIRAHAT

1.

Kebiasaan
tidur
Tidur
siang
:
Tidur
malam
:
Pasien
merasa
segar
bila

dalam
sehari

7-8
jam.
kadang-kadang
(
1
jam).
Pukul:
22.00-05.00
(
7
jam).
bangun
tidur.
Masalah
tidur
tidak
ada.
2.
Pemeriksaan
Fisik
Kesadaran umum pasien composmentis, pasien tampak lemah, lingkaran hitam di sekitar mata tidak
ditemukan.
ANALISA DATA
1. DS:
- Klien
mengatakan
lengan
dan
tungkai
kirinya
tidak
dapat
di
gerakkan.
- Klien mengatakan kadang
Kadang
pusing
dan
vertigo.
DO:
- Pasien
mengalami
hemiparese
sinistra.
Kekuatan
lengan
dan
tungkai
menurun.
Kekuatan
lengan
dan
tungkai
kiri
Penurunan
dalam
rasa
dan
reflex
.
LED
40
mm/jam
I,
60
mm/jam
II.
Hasil
CT
SCAN
terdapat
trombosis
pada
hemisfer
kanan
.
- Interupsi
aliran
darah
sekunder
terhdap
adanya
thrombosis
.
- Gangguan
perfusi
jaringan
serebral.
2. DS:
- Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak dapat bangun, duduk apalagi berdiri.
- Klien
mengatakan
lengan
dan
tungkainya
lemah
saat
di
gerakkan
.
DO:
- Kekuatan
lengan
Rentang
gerak
pada
Aktifitas
klien
Sensasi
- Kerusakan
neuromuscular
- Kerusakan mobilitas fisik.

dan
tungkai
klien
lengan
dan
tungkai
kir
terbatas.
di
bantu
oleh
isterinya .
dan
refleks
menurun .
sekunder
terhadap
hemiparese

3. DS :
Klien
mengatakan
ia
susah
DO:
- Bicara
klien
terdengar
- Posisi lidah agak ke kiri Kerusakan neuromuscular sekunder terhadap kelemahan.
komonikasi verbal
4. DS :
- Klien
-

mengatakan
kaki
Sebagian
aktifitas
Klien

kiri
klien

dan
di

lengan
bantu
tampak

kirinya
oleh

bicara

pelo .
Kerusakan

lemah
isteri.
lemah

.
.

DO:
- Motorik
dan
refleks
klien
menurun
dari
normal
.
-Aktifitas klien terbatas. Perubahan fungsi cerebral sekunder terhadap perubahan mobilitas. Resiko
cedera

II.DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi jaringan serebral b/d Interupsi aliran darah sekunder terhadap adanya
trombosis
d/d
Klien
mengatakan
lengan
dan
tungkai
kirinya
tidak
dapat
di
gerakkan.
Klien
mengatakan
kadang

kadang
pusing
dan
vertigo.
Pasien
mengalami
hemiparese
sinistra.
Kekuatan
lengan
dan
tungkai
menurun.
Kekuatan
lengan
dan
tungkai
kiri
(
1
).
Penurunan
dalam
rasa
dan
refleks.
LED
40
mm/jam
I,
60
mm/jam
II.
Hasil
CT
SCAN
terdapat
trombosis
pada
hemisfer
kanan.
2. Kerusakan mobilitas fisik b/d Kerusakan neuromuscular sekunder terhadap hemiparese d/d :
- Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak dapat bangun, duduk apalagi berdiri.
Klien
mengatakan
lengan
dan
tungkainya
lemah
saat
di
gerakkan.
Kekuatan
lengan
dan
tungkai
klien
(
1
).
Rentang
gerak
pada
lengan
dan
tungkai
kir
terbatas.
Aktifitas
klien
di
bantu
oleh
isterinya.
Sensasi
dan
refleks
menurun.
3. Kerusakan komonikasi verbal b/d Kerusakan neuromuscular sekunder terhadap
kelemahan
d/d :
Klien
mengatakan
ia
susah
bicara.
Bicara
klien
terdengar
pelo.
Posisi
lidah
agak
ke
kiri
4. Resiko cedera b/d Perubahan fungsi cerebral sekunder terhadap perubahan mobilitas d/d :
Klien
mengatakan
kaki
kiri
dan
lengan
kirinya
lemah.
Sebagian
aktifitas
klien
di
bantu
oleh
isteri.
Klien
tampak
lemah.
Motorik
dan
refleks
klien
menurun
dari
normal.
- Aktifitas klien terbatas. 13-06-2002
III. RENCANA
ASUHAN
KEPERAWATAN
DX. 1
Mempertahankan tingkat kesadaran, fungsi motorik, kognitif, motorik, sensorik dan kestabilan
tanda
vital.
1.
Tentukan
faktor
penyebab
penurunan
perfusi
jaringan
.
2. Pantau dan catat status neurologysesering mungkin dan badingkan dengan yang
normal.
3.
Pantau
tanda

tanda
vital.
4.
Letakkan
kepala
dalam
posisi
datar
dan
dalam
posisi
anatomis.
5.
Pertahankan
keadaan
tirah
baring
.
6. cegah terjadinya mengejan saat defekasi dan pernafasan yang memaksa.
7.
Berikan
oksigen
sesuai
dengan
indikasi.
8.
Berikan
obat

obatan
sesuai
dengan
indikasi.
9.
Hindari
fleksi
dan
rotasi
leher.
DX. II
Mempertahankan posisi optimal dari fungsi yang di buktikan oleh tidak adanya kontraktur,
footdroop serta meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena atau
terkompensasi.
1. Kaji kemempuan secara fungsional atau luasnya kerusakan awal dengan cara yang teratur.
2.
Ubah
posisi
minimal
tiap
2
jam.
3.
Lakukan
latihan
rentang
gera
pasif
dan
aktif.

4.
Sokong
ektrimitas
pada
5.
tinggikan
tangan
6.
Bantu
untuk
mengembangkan
7.Observasi daerah yang terkena termasuk warna,
8.
Inspeksi
daerah
kulit
9. konsultasikan dengan ahli fisiotherapy.

posisi
dan
keseimbangan
edema dan tanda
yang

fungsionalnya.
kepala.
duduk.
ynag lainnya.
menonjol.

III
Komonikasi
verbal
dapat
kembali
normal.
1.
Kaji
tipe
/
derajat
disfungsi
atau
kesulitan
bicara.
2.
Perhatikan
kesalahan
dalam
komonikasi
dan
berikan
umpan
balik.
3.
Mintalah
klien
untuk
mengikuti
perintah
sederhana.
4. Tunjukkan objek dan minta klien untuk menyebutkan nama benda / barang.
IV
Mencegah
terjadinya
cedera
fisik.
1.
Lakukan
tidakan
mengurangi
bahaya
lingkungan
seperti
:
Orientasikan
klien
dengan
lingkungan.
- Pertahankan tempat tidur pada posisi rendah dan pengaman terpasang.
Berikan
pencahayaan
yang
adekuat
pada
setiap
area.
- Letakkan alat perabot pada jarak yang mudah di jangkau.
2. Mengkaji ektrimitas setiap hari terhadap cedera yang tidak terdeteksi.
3. Pertahankan kaki tetap hangat dan kering serta kulit di lemaskan dengan lotion.
4.
kurangi
faktor
resiko
yang
berkenaan
dengan
penggunaan
alat
bantu.
Kaji
ketepatan
penggunaan
alat.
Kaji
alat
terhadap
kebocoran
dan
kondisinya.
- Konsul dengan ahli therapy untuk latihan pustur.