BASES DE ECOGRAFIA OBSTETRICA

La ECOGRAFIA.- Es una Tcnica diagnstica que emplea el US para definir

los rganos del cuerpo humano.
ECOGRAFIA EN OBSTETRICIA.- Desde la primera aplicacin por Donald 1958
esta tcnica se ha vuelto indispensable para la valoracin fetal.
Debe realizarse solo por una indicacin mdica valida
APLICACIONES CLNICAS

Valoracin exacta de la EG, crecimiento fetal, deteccin de anomalas

fetales y placentarias
Facilita un mayor conocimiento de la embriologa, anatoma y
fisiologa fetal.
Precisa con un grado importante de exactitud el bienestar fetal.

La Sensibilidad varia con la EG, constitucin materna, posicin del feto,

caractersticas del equipo, la habilidad del Ecografista y la anomala
especifica en cuestin
EXPLORACIONES ECOGRFICAS
Deben realizarse 3 exploraciones ecogrficas bsicas durante el embarazo
que son:

EVALUACIN ECOGRFICA DEL I TRIMESTRE

El objetivo principal de la exploracin ecogrfica durante el primer trimestre
es determinar si la gestacin es intrauterina y si el embrin est vivo
El embarazo temprano puede valorarse con ecografa transabdominal o
Transvaginal o ambas.

El examen TRANSVAGINAL el til para visualizar el saco gestacional en el

tero a las 4 semanas; los ecos fetales y actividad cardiaca se ven a las 5
semanas.
La longitud corona rabadilla es el factor biomtrico que predice con ms
exactitud la edad gestacional.
La ecografa en el I Trimestre es un recurso confiable para diagnosticar un
embarazo sin embrin , muerte embrionaria y embarazo molar o ectpico

Identificacin del Saco Gestacional.- Es la Primera estructura visible:

Es una imagen liquida anecioca redonda rodeada por un anillo hiperecoico,
crece 1 mm por da
Cuando tiene un dimetro de 2-3mm a la 4 semana se puede ya
identificar por eco TV y a la 5 semana por eco abdominal.

Mientras no aparezca saco vitelino ni embrin puede confundirse con:

o Sangre intracavitaria
o Quistes adenomiticos
o Estenosis cervical con retencin de fluido intracavitario
o Pseudosaco gestacional de un embarazo ectpico
Identificacin del Saco Vitelino.- Es la primera estructura anatmica
que se identifica
dentro del saco gestacional
Visible desde: 5 sem eco TV, y 6 -7sem eco abdominal
Se visualiza como un Anillo ecognico con centro anecoico
Su presencia no da una especificidad 100% de un embarazo IU; precede 4 a
7 dias la aparicin al embrin.Crece 1 mm por semana.- Desaparece a las
12-13 sem
Importancia: Transferencia de nutrientes y hematopoyesis

Identificacin del Embrin y latido cardiaco

Se detecta inicialmente el disco embrionario como un rea sutil de
engrosamiento focal a lo largo de la periferia del saco vitelino.- Se visualiza
a la 5 s. via TV y 6 por eco TA
Latido cardaco.- La investigacin embriolgica sugiere que las
contracciones
cardacas comienzan los das 36 a 37 de EG; ya se puede apreciar latido
cardiaco a la 6ta semana con eco T.V. y 7- 8va semana con eco TA
Determinacin de la EG
I trimestre momento + preciso para establecer la EG
La primera estructura que puede medirse para calcular EG es SG.De la Semana 6 a 12 LCN es el mtodo + preciso para determinar EG

A la 6.5Semana no se diferencia cabeza de nalga

A las 8s el embrin tiene forma de C el extremo ceflico es ms prominente

contiene imagen hipoecogenica (ROMBENCEFALO)

A las 10S la LCN es de 30mm, son visibles los miembros , intestino

herniando a la base del cordn. Cabeza es desproporcionadamente ms
grande

Al Final I trimestre apariencia humana. Hay proporcionalidad de la cabeza y

cuerpo

DETECCIN SELECTIVA DE ANEUPLOIDAS EN EL PRIMER TRIMESTRE

Traslucidez Nucal.- Es el marcador individual ms potente
disponible en la actualidad para diferenciar el sndrome de Down de
los embarazos euploides es la medicin ecogrfica en el primer
trimestre del espacio de translucencia nucal.
Es el grosor mximo del rea subcutnea traslucida entre la piel y el
tejido blando que cubre la columna vertebral fetal en la parte
posterior del cuello.
Se mide en plano sagital entre las 11 y 14 semanas
Cuando esta aumentado entre 3mm y ms, existe mayor riesgo de
aneuploidia fetal y varias anomalas estructurales

Hueso Nasal Ausente.- Este marcador el I Trimestre es mucho ms

frecuente en fetos con Sd. De Douwn y se realiza en conjunto con la
traslucencia nucal como marcador de aneuploidia

EVALUACIN ECOGRFICA DEL II y III TRIMESTRE

Las exploraciones ecogrficas en este periodo se deben realizar entre las
semanas 18 a 20 y 34 a 36 respectivamente.

Existen 3 tipo de estudios ecogrficos que se pueden realizar durante el II y

III Trimestre

Las estructuras bsicas a explorar en un estudio ecogrfico son:

A.- Feto
Esttica
Biometra
Morfologa
Salud fetal
B.- Volumen de lquido amnitico
C.- Placenta:
Tamao
Ubicacin
Estructura
Esttica fetal.- Se describe:
o Situacin: Es la relacin entre los ejes mayores fetal y materno.
o Presentacin: define la parte del feto que se muestra ms prxima al
crvix y es capaz de desencadenar un mecanismo de parto.
o Posicin: se refiere a la relacin entre el eje largo del feto y el eje
largo del tero
o
Biometra fetal.- La determinacin de la edad gestacional es el primer reto
que nos planteamos y la ecografa es la herramienta fundamental para este
propsito.
Existen varias frmulas que permiten la valoracin de la edad gestacional y
describen el crecimiento normal de las estructuras fetales.
El software del equipo calcula la EG y peso con medidas del DBP- PC- PA LF
. El clculo es ms preciso si se usan mltiples medidas

El D.B.P. (DIAMETRO BIPARIETAL)Es ms exacto entre las 14 a 26S ,

variacin de 7-10 das, se mide a nivel del tlamo y el 3er ventrculo
colocando el caliper desde la pared interna de un parietal hasta la externa
del otro.

P.C.(PERIMETRO CEFALICO) se utiliza para evitar los errores de

interpretacin en que podramos incurrir si se midiera exclusivamente el
D.B.P. como en caso de DOLICOCEFALO o BRAQUICEFALIA

PA (PERIMETRO ABDOMINAL).-Es el permetro que se modifica mas por el

crecimiento fetal con una Variacin de 2-3 semanas ; ya que implica tejido
blando; se mide en un plano a la altura del estmago y porcin
intrahepatica de la vena umbilical

LF (LONGITUD DEL FEMUR).- Se relaciona bien con la EG y el DBP

Se mide solamente la difisis osificada. Se debe alinear el transductor al eje
longitudinal del hueso

El mejor momento para establecer la edad gestacional en relacin con este

parmetro biomtrico es al II trimestre, con una variacin de 7-11 das

La variabilidad del clculo de la EG aumenta conforme avanza el embarazo.

Las mediciones individuales son menos exactas en el III Trimestre; los
clculos mejoran si se promedian las 4 medidas.
Si un parmetro difiere mucho de los dems puede excluirse del clculo.
La ECOGRAFIA realizada para valorar el crecimiento fetal casi siempre se
realiza con una separacin mnima de 2 a 4 semanas (ACOG 2009)
Estimacin del PESO FETAL
Existen varias frmulas como las de Shepard y Hadlok
Shepard incorpora 2 medidas biomtricas para calcula el PFE existiendo
una variacin de < 10% en el 85% de los casos
La frmula de Hadlock incorpora tres parmetros fetales, lo que reduce el
posible error
Los equipos de ecografa vienen con paquetes informticos que calculan de
manera automtica el peso fetal estimado (PFE) con curvas de crecimiento
ya establecidas basadas en la poblacin.
Morfologa fetal.- El estudio morfolgico fetal se realiza en el II Trimestre
entre las semanas 18 a20 y 20 a 24 con ms exactitud en la semana 22.
El objetivo de este examen es caracterizar los componentes fetales como
normales o anormales.- Cuando se detecta alguna desviacin de la
normalidad se debe realizar un examen especializado.
Los elementos mnimos que deben explorarse son:

Cabeza.- La anomalas del cerebro fetal estn entre las ms frecuentes y la

ecografa es muy til para detectarlas.- Entre las alteraciones ms

importantes tenemos ANENCEFALIA, HIDROCEFALIA, MICROCEFALIA y

HOLOPROSENCEFALIA
Cara.- Se debe realizar la evaluacin en 3 planos:
Sagital.- visualizar la frente, puente nasal , labio superior e inferior y
mandibula

Axial.-para evaluacin de orbitas

Coronal.- evala labios y nariz

Trax.- Realizar la inspeccin de forma y tamao de la parrilla costal, partes

blandas de pared torcica, pulmones, corazn y diafragma.- Descartar la
presencia de hernia diafragmtica
Se debe efectuar corte de 4 cmaras cardacas y visualizar el movimiento
de las vlvulas, presencia del agujero oval y descartar comunicaciones
interventriculares

Los PULMONES se visualizan entre las semanas 20 a 25 como estructuras

homogneas que rodean el corazn.- Diversas malformaciones pueden
verse entre las que tenemos lesiones qusticas y solidas

Abdomen.- Debe valorarse la integridad de la pared abdominal a nivel de la

insercin del cordn.- Defectos que podemos encontrar son GASTROQUISIS
y ONFALOCELE entre los ms frecuentes.

ESTOMAGO es visible despus de la semana 14; la imposibilidad de

visualizar el estmago se relaciona con alteraciones como ATRESIA
ESOFAGICA, HERNIA DIAFRAGMATICA y ANOMALIAS NEUROLOGICAS que
inhiben la deglucin
HIGADO, BAZO, VESICULA E INTESTINOS se visualizan en el II Y III Trimestre
RIONES Y VIAS URINARIAS.- Se ven con facilidad junto a la columna
vertebral despus de las 14 semanas y con exactitud a las 18 semanas.- Es
importante explorar la presencia de ambos riones para descartar agenesia

Extremidades y columna: Debe ser exploradas para confirmar su

existencia y su proporcionalidad, descartando con ello enanismos o
agenesias.
Explorar detenidamente la columna tanto en cortes longitudinales como
transversales para descartar la posibilidad de una espina bfida.

Aparato Genital.- Es importante la visualizacin de los genitales no solo

para los padres sino por la presencia de enfermedades y alteraciones
morfolgicas.
A las 11 semanas los genitales externos son idnticos en ambos sexos.
A las 14 semanas se produce crecimiento rpido del pene y se hacen
evidentes las diferencias.
En el II Trimestre son ms evidente las diferencias, se ve con claridad los
labios o el escroto y el pene.- El Testculos dentro del escroto se visualiza a
las 26 semanas
En el III Trimestre ya es posible identificar los labios mayores y menores
Y a finales II Trimestre y III Trimestre se identifica el tero (masa redonda u
ovalada dentro de la pelvis interpuesta entre el recto y la vejiga).
Perfil BIOFISICO
En 1980 Manning y cols. introdujeron el perfil biofsico(PBF) para la
evaluacin del estado fetal.
OBJETIVOS:
Identificar fetos con riesgo de muerte IU, EU o morbilidad grave
Identificar estas posibles amenazas suficientemente pronto para
permitir la realizacin de intervenciones que prevengan una evolucin
desfavorable
Los parmetros a medir son:

LQUIDO AMNITICO
En el embarazo temprano el LA es un ultrafiltrado del plasma materno
A Inicios del II Trimestre consta de lquido extracelular que se difunde por
la piel fetal
Despus de las 20s se compone sobre todo de orina fetal
Los Riones comienzan a producir orina a las 12s, y a las 18s excretan 7 a
14ml/da
El Volumen es de 10ml x semana a la 8va semana; 60ml semana 21, se
estabiliza a las 33 semanas.- Contiene clulas descamadas, vernix, lanugo y
secreciones

Medidas Ecogrficas de L.A.- existen diversas formas para calcular el

volumen de LA entre las que tenemos:

Para poder determinar con precisin el volumen de LA debemos realizar las

medidas en bolsillos libres de cordn umbilical o partes fetales.
PLACENTA.Se puede utilizar la Ecografa para evaluar el tamao, el grosor y la textura
de la placenta.
Su tamao con frecuencia es un reflejo de la salud y el tamao del feto.
Mide de 15 a 20 cm de dimetro, con un volumen de 400 a 600 ml
Se debe determinar :
LOCALIZACION:
Anterior o Posterior
Normo inserta o Previa
Placenta Previa.- se clasifica en 4 tipos que derivan de la relacin de
proximidad que existe entre el disco placentario y el orificio cervical:
1. Placenta oclusiva parcial
2. Placenta oclusiva total
3. Placenta marginal
4. Placenta de insercin baja
Clasificacin ultrasonogrfica.La Clasificacin en el segundo y tercer trimestre se basa en la "distancia
entre el orificio cervical interno (OCI) y el borde placentario" (DOP), medido
en milmetros, por va Transvaginal. Adems se establece si el OCI es
anterior, posterior o lateral.
PNI >5 cm
PIB >2 a 5 cm
PPM >0 a 2 cm
PPO 0 cm

MADURACIN PLACENTA (Grados segn Grannum):

Grado 0 .- placa corial lisa, sustancia placentaria homognea, placa
basal sin ecogenicidades adyacentes
Grado 1 .- placa corial con ligeras ondulaciones, pequeas
ecogenicidades lineales paralelo a la placa corial en la sustancia
placentaria. Placa basal sin modificaciones (sem 30-31)
Grado 2.- placa corial c/ondulacin ms marcada, sust placentaria
c/ecogenicidades ms numerosas, forma de cmo que pueden
acercarse a placa basal sin alcanzarla. Ecogenicidades lineales
paralelo a placa basal (35-37 sems)
Grado 3.- placa corial marcadamente ondulada, ecogenicidades de
sust placentaria parten desde placa corial, alcanzan placa bassal
dividiendo la placenta. reas anecoicas en sust placentaria,
ecogenicidades de mayor tamao

PRESENCIA DE HEMATOMAS
Es til tener en consideracin la localizacin, la etiologa, el aspecto
ecogrfico y las consecuencias clnicas cuando se encuentra una
acumulacin de sangre en relacin con la placenta
La trombosis subcorinica masiva se debe a un trombo de gran tamao
que separa el corion del tejido velloso.Esto puede dar lugar a una
protuberancia voluminosa que eleva
y distorsiona la superficie fetal de la placenta, a veces denominada
mola de Breus
El hematoma subcorinico o marginal es un hematoma que aparece en
el borde lateral de la placenta.- Aparece la mayora de las veces cuando la
placenta est implantada en la zona inferior del tero o en el segmento
uterino inferior (SUI) y probablemente se debe a la
rotura de venas uteroplacentarias.
Los hematomas retroplacentarios, que se pueden manifestar como la
situacin clnica de desprendimiento prematuro de la placenta, tienen
consecuencias clnicas ms importantes. Es
probable que se deban a rotura de una arteriola decidual con hemorragia
que separa la placa basal de la placenta de la pared uterina.

Cordn Umbilical.- Muchas alteraciones del cordn umbilical se pueden

detectar
mediante ecografa y tienen implicaciones pronsticas importantes en
relacin con la morbilidad y la mortalidad perinatales. Las alteraciones del
cordn se pueden asociar a malformaciones fetales, alteraciones
cromosmicas y posibles complicaciones
durante la gestacin
El cordn umbilical se visualiza por primera vez mediante Ecografa a las 8
semanas como una estructura recta y bastante gruesa. En este momento, la
longitud del cordn umbilical es aproximadamente igual a la longitud de
coronilla a nalgas.
Aunque no es posible medirlo directamente, el cordn umbilical
habitualmente sigue teniendo la misma longitud que el feto durante toda la
gestacin.
El dimetro del cordn umbilical es normalmente menor de 2 cm; presenta
hasta 40 giros espirales a medida que se alarga durante la gestacin, gira
hacia la izquierda con ms frecuencia que hacia la derecha. Se piensa que la
torsin ayuda a proteger al cordn a resistir la compresin de los vasos.
Normalmente, el cordn umbilical contiene dos arterias y una vena

Alteraciones del cordn umbilical

Arteria umbilical nica.- Es la alteracin ms frecuente del cordn umbilical,
Puede faltar una arteria umbilical por aplasia o por atrofia de una arteria
secundaria a trombosis
La presencia de AUU se debe confirmar en el extremo fetal del cordn
porque puede representar una variante normal debido a fusin de las dos
arterias umbilicales en el extremo
placentario del cordn

Cordn nucal.- trmino que se utiliza para describir el enroscamiento del

cordn umbilical alrededor del cuello fetal
Insercin marginal/velamentosa del cordn.- Se produce una forma
exagerada de insercin excntrica en el 7% de las gestaciones, con
insercin del cordn en el borde de la placenta; cuando el cordn se inserta
ms all del borde placentario, en las membranas libres de la placenta. Esto
se conoce como insercin velamentosa del cordn y se puede complicar por
rotura y trombosis de los vasos umbilicales porque no estn protegidos por
la gelatina de Wharton

ECOGRAFA DOPPLER.Descrito por primera vez por Christian Doppler en 1842

Alude a la VARIACIN de la frecuencia de una onda sonora a medida que el
origen de la onda se acerca o se aleja del observador
El cambio del tono del sonido es lo que se denomina Efecto Doppler
Se utiliza en obstetricia para conocer el volumen y la velocidad del flujo
sanguneo en los vasos maternos y fetales como la arteria umbilical, la
arteria cerebral media, conducto arterioso, conducto venoso y arteria
uterina.
Indicaciones para realizar velocimetra Doppler:
1. Investigacin de la circulacin tero placentaria.
2. R.C.I.U.
3. HIE - Preeclampsia
4. Isoinmunizacin Rh
5. Gestacin mltiple
6. Prdida fetal recurrente.
7. Sospecha y/o antecedentes decromosomopatas.
8. Patologa fetal renal.
9. Patologa cardaca fetal.
10.Auxiliar en anomalas estructurales.
11.Patologa placentaria y funicular
VELOCIMETRIA DOPPLER DE LA ARTERIA UTERINA
La gestacin se asocia a cambios fisiolgicos al nivel de la vasculatura
uterina, que dan lugar a una disminucin progresiva de la impedancia o
resistencia al avanzar la gestacin. Se piensa que esta adaptacin materna
a la gestacin se debe a la invasin trofoblstica de las arteriolas espirales
maternas en la primera mitad de la gestacin.
Las arteriolas espirales maternas invadidas tienen una dilatacin mxima y
una respuesta mnima a los sistemas simptico y parasimptico. Esta
adaptacin tiene como objetivo garantizar un aumento mantenido del flujo
sanguneo hacia el tero durante la gestacin.
Se calcula que el flujo sanguneo uterino aumenta de 50ml/min a principios
del embarazo hasta 500 750ml/min al termino
La onda doppler de la arteria uterina se caracteriza por altas velocidades de
flujo DIASTLICO

Se pueden ver los vasos uterinos mediante Doppler en color cuando cruzan
sobre la arteria y la vena hipogstricas inmediatamente antes de entrar en
el tero en la unin uterocervical
El incremaento de la resistencia de flujo y el desarrollo de una muesca
diastlica se relaciona con HIE; el aumeto de la impedancia o resistencia
entre la semana 16 y 20 es un factor predictor de Preeclampsia
Las complicaciones de la gestacin incluyen retraso del crecimiento fetal,
preeclampsia, parto
pretrmino y situacin fetal no tranquilizadora durante el parto.
Se utiliza para detectar pacientes con riesgo elevado de sufrir alteraciones
utero-placentarias que conduzcan a:
PREECLAMPSIA
RCIU
ABRUPTIO
ARTERIA UMBILICAL
La circulacin arterial umbilical es normalmente una circulacin de BAJA
IMPEDANCIA, con aumento de la magnitud del flujo telediastlico al avanzar
la gestacin
Las ondas Doppler de la arteria umbilical reflejan la situacin de la
circulacin placentaria, y el aumento del flujo telediastlico que se ve al
avanzar la gestacin es una consecuencia directa del aumento del nmero
de vellosidades troncales terciarias que se produce con la maduracin de la
placenta
Las enfermedades que obliteran las arterias musculares pequeas de las
vellosidades troncales terciarias de la placenta producen disminucin
progresiva del flujo telediastlico en las ondas
Doppler de la arteria umbilical hasta su desaparicin, y despus
se observa inversin del flujo durante la distole. La inversin del flujo
diastlico en la circulacin arterial umbilical representa una fase avanzada
de deterioro placentario y se asocia a obliteracin de ms del 70% del lecho
arterial placentario.
La observacin de ausencia o inversin del flujo telediastlico en la arteria
umbilical se asocia con frecuencia a (RCIU) grave y oligohidramnios
Las ondas Doppler de las arterias umbilicales se pueden obtener en
cualquier segmento a lo largo del cordn umbilical. IR Arteria umbilical
Debajo de 0.7 siempre normal
Imagen de flujo normal AU

Imagen A.- disminucin de flujo B.- ausencia C.- inversin de flujo

ARTERIA CEREBRAL MEDIA

La arteria cerebral media es el vaso cerebral ms accesible a la ecografa en
el feto, y transporta ms del 80% del flujo sanguneo cerebral.
La circulacin cerebral es normalmente una circulacin de impedancia
elevada con flujo antergrado continuo durante todo el ciclo cardaco.
Esto es lo contrario del flujo en el cordn umbilical hacia la placenta.
Cuando hay hipoxemia fetal se produce redistribucin central del flujo
sanguneo, lo que da lugar a un aumento del flujo sanguneo hacia el
encfalo, elcorazn y las suprarrenales, y una reduccin del flujo hacia las
circulaciones perifrica y placentaria. Esta reduccin del flujo sanguneo se
conoce como reflejo de redistribucin cerebral preferencial y tiene una gran
importancia en la adaptacin del feto a la privacin de oxgeno.
Aunque con frecuencia se utiliza la evaluacin Doppler de la arteria cerebral
media para evaluar el bienestar fetal en el feto con sospecha de RCIU,
recientemente se ha utilizado la velocidad de la arteria cerebral media para
evaluar el grado de anemia en fetos con enfermedad hemoltica por
isoinmunizacin Rh o infeccin por el parvovirus B19
IR Arteria Cerebral media Arriba de 0.8 siempre normal
INDICE CEREBRO - PLACENTARIO
IR ACM / IR AU Debe ser siempre superior a 1 Debajo de 1 =
REDISTRIBUCION
BIBLIOGRAFIA:
Callen ECOGRAFIA EN OBTETRICIA Y GINECOLOGIA - 5 edicin 2009
Cunninghan. Leveno. Bloom. Hauth WILLIANS OBSTETRICIA 23 edicion
2011
L. Cabero Roura. Tratado de G y O 2 edicin TOMO 2 . 2012

MARIA FERNANDA PACHECO