ASSESSMEN FT.

C
FORMULIR FISIOTERAPI

Nama Fisioterapi

Nama Dokter

No.reg

I.

II.

Peminatan

Ruangan

PENGUMPULAN DATA IDENTITAS PASIEN (S)

Nama Jelas

: (inisial)

Tempat & Tanggal Lahir

: (umur)

Alamat

Pendidikan Terakhir

Pekerjaan

Hobi

Diagnosa Medik

PENGUMPULAN DATA RIWAYAT PENYAKIT (S)

Keluhan Utama (KU)
: apa yang dikeluhkan pasien. (dengan bahasa pasien)
RPS
:
- Deskripsi dari riwayat penyakit
- Menceritakan hal-hal yang berhubungan dengan keluhan
utama, yaitu perjalanan penyakit sejak timbul keluhan
sampai dilakukan tindakan sekarang
- Riwayat pengobatan dan fisioterapi.
RPD

:
-

RPK

Riwayat penyakit yang berhubungan tidak langsung ataupun

tidak berhubungan sama sekali dengan keluhan utama
Contoh : HT (+/-), DM (+/-)

Riwayat Psikososial
III.

Riwayat penyakit yang sama seperti pasien yang diderita

oleh anggota keluarga lain.
Contoh : HT (+/-), DM (+/-), Stroke (+/-), asma (+/-)

: tinggal bersama siapa?

PEMERIKSAAN (O)
a. Pemeriksaan Umum
Cara datang
Kesadaran
Kooperatif/tidak kooperatif
Tensi
Nadi

- Nadi
- RR
- Status gizi : Kesan
- Suhu

IMT : (BB/(TB)2

b. Pemeriksaan Khusus
Inspeksi
1. Pola jalan
2. Postur
o Anterior (kepala, shoulder, clavicula, posisi papilla mamae,
elbow space, SIAS, posisi patella)
o Lateral (shoulder, hump)
o Posterior (soulder, posisi scapula, alignment vertebra)
o Os tidur terlentang di bed
Anggota gerak atas : TAK
Anggota gerak bawah
Hip Bilateral : ekso/endo
Knee bilateral : ektensi/semi flexi
Ankle bilateral : plantar flexi
3. Mobilisasi (mika-miki, keduduk, duduk)
4. Ambulasi
5. Deformitas
6. Warna muka
7. Warna kulit
8. Bentuk dada
9. Pola nafas
10. Nafas menggunakan hidung/mulut
11. Gerak cuping hidung
12. Wheezing
13. Batuk
14. Oedem
15. Atrofi
16. Decubitus
Palpasi
1.
2.
3.
4.

Suhu local
Spasme
Baal (+/-)
Gerak nafas (abdominal/torakoabdominal)

5.
6.
7.
8.
9.

Gerak simetris dada

Expansi thorak
Fremitus
Nyeri dada
Nyeri tekan

Move :
-

Nyeri Gerak
ROM & MMT

Tes khusus
1. Tes spastisitas
2. Sensibilitas
3. Reflex fisiologis
4. Reflex patologis
5. Tes koordinasi
6. SLR
7. Braggard
8. Neri
9. Distraksi
10. kompresi
11. Antopometri
12. Penilaian sensoris berdasarkan miotom
13. Penilaian sensoris berdasarkan dermatom
14. Balance (sitting, standing)
IV.
V.

PENGUMPULAN DATA TERTULIS PEMERIKSAAN PENUNJANG

IDENTIFIKASI PROBLEMATIKA FISIOTERAPI
Urutan masalah FT yang didapat dari hasil pemeriksaan berdasarkan prioritas

VI.

DIAGNOSA FISIOTERAPI
1. Adanya gangguan fungsional karena . (sesuai urutan
masalah/identifikasi problematika FT) terkait dengan (diagnosa medis)

VII.

PROGRAM PELAKSANAAN FISIOTERAPI (P)

1. Tujuan
a. Tujuan jangka pendek :
Memperbaiki masalah yang muncul pada problematika FT
b. Tujuan jangka panjang :
ADL/aktifitas fungsional yang spesifik
2. Metode Pemberian Fisioterapi
3. Uraian Tindakan Fisioterapi :
Mengatasi masalah-masalah yang menyebabkan atau mengganggu ketidakmampuan
untuk mencapai tingkat motorik kasar sesuai diagnosa.
4. Program untuk dirumah

VIII.

EVALUASI

1. Evaluasi hasil terapi : SOAP

2. Jadwal evaluasi ke dokter