560 Seccom IV _Eseremidades inferior las flexores de la caera se consideran activos solo durante el primer 50% de la fase de oscilacion. La flexion de la cadera durante la segunda mitad de la fase de oscilacion es resultado del momento anterior que el muslo adquiere en la oselacion inicial El misculo recto femoral tambien actia de flexor coxofemoral y por tanto, ayuda en as acciones mencionadas. Los papeles clave de los flexores de la cacera son avancar la pierna hacia delante durante Ia fase de esclacion como prepa- racion para el siguiente paso y para eleva lapierna y permit que los declos se separen del suelo duramte la oscilacion, La accion del musculo sartario es parecida a la del iliaco y el sca. Abductores de la eadera. Mientras Tos Nexores y entenso- ves de la caderaejercen su papel principal en el plano sagital, los abductores de la cadera -gioteo medio, gloteo menor y tensor de la fascia lta estabilizan la pelvis en el plano fron- tal El glateo medio se mest activa hacia el fil de a fase de oseilacion como preparacion para el contacto del talon, El flurco medio y menor, los das absuctores primarias de la Cadera, son mas actives durante el primer 40% del ciclo de la marcha, sobre todo durante el apoyo monopodal. La fun- cign primaria de los absluctores es controlar el ligero des- censo dela pelvis hacia el lado de la piema en ascilacion (ver Fig 15.17) Despues de esta actvacion excenrica, estos mus- culos actian coneentricamente para iniciar la abduecion rela- tiva dela cadera que se produce al final de la fase de apoyo. Como se describio al comienzo de ese capitulo, el momento arlecuado en el plano frontal gracias a los misculos abelucto- res dela cadera es crucial para la estabilidad en el plano fron- tal durante la marcha (ver Fig. 15.18). El llevar un baston en Ja mano contralateral a los absiuctores de cara debiles es una forma eficaz de reducir las demandas impuesas sobre los abpductores debilitados, con lo cual se reduce la inestabilidad de la pelvis ent plano frontal debida al peso del cuerpo (vet Cap. 12). los abdactores de Ta cadera también controlan el ainea- ‘miento del femur en el plano frontal. La activacion muscular inadecuada puede provocar una aduccion excesiva del femur, lo cual produce un momento excesivo en valgo de la rodilla durante la fae de apoyo. Ourasfunelones accesonas del gloteo medio son ayudar a la Mexion de la cadera y ala rotacin interna, usando las libras anteriores, y ayudar a la extension y roacion externa de la eadera usando la fibras posteriones Aductores y rotadores de la cadera. Los aductores de la cadera muestran dos periodos de actividad durante la mar- cha. El primero se produce durante el contacto del talon y el segundo justo después del despegue de los dedos del pie. La activacion inieial sirve para estabilizar la cadera mediante la couctivacion de los musculas extensores y abeuctores de la cadera, Tambien es probable que el musculo aductor mayor y ‘otros akluetores ayuden a la extensidn de la cadera en ese momento, El segundo period de activacion, despues del des- pegue de los deds, ayuda alos flexores de la cadera a iiciar Ja flexion coxofemoral, Como se aprecia en a figura 12.36, los aductores tienen un brazo de palanca extensor de a cadera cuando est lesionada (es decir, la posicion de la cadera durante el contacto del talon) y un brazo de palanea flexor de ln cadera cuando esta en extension (es deci, la posicion de la cadera durant el despegue de los dedos del pe) Los rtadores interns de la cadera (tensor de a fascia lata, luo menor y fibras anteriores del glteo medio) se mues- tran activas durante gran pate de la lase de apoyo. Durante este tiempo, estos rotadoresintemnos mueven el lado contrala- tera de la pels hacia delante, con lo cual ayudan a avanzar Ja piema escilante (ver Fig, 12.39). Los rotadores externas de la cadera, compuestes por seis roadores extemos coms, las fibeas posteriores del. glteo medio el ghiteo mayor, se muestran muy ativos durante el Inicio de la fase de apoyo, Estos musclas, junto con los rota dores iternos de la cadera, contolan el alineamiemto dela cadera en ol plang horizontal. En concreta, control bt rte com pelvica mientras la extremidad inferior est fj ene suelo. Consideremos la aecion importance de estos rotadores en el pido cambio de direcion mientras catminamos © corremos La activacin excéntica de los rtadoresextemos puede ser especialmente importante para el control de la rotacion interna de la extremidad inferior durante el eomienzo de la fase de apoyo (ver Fig. 15.25). Una fusraa 0 conurl inadecua- dos de los roudores extemos puede causar una rotacién snterna excesiva del femur, sobre todo en personas con exce- siva pronacion del pe Rodilla Dos grupos de musculos desempenian un papel erttico en Ja rodilla durante la marcha: las extensores y Mlewores de la rodilla. Extensores de la rodilla, En conjunto, el cuiciceps se rest activo al final de la fase de escilacion como prepars- cin para el contacto del taln con el suelo, La mayor activae cion se price, sin embargo, poco despues del contact del talon, La funeion del euadriceps en este momento es conteo- lar la flexion de rdilla que se produce durante el primer 10% del ciclo de la marcha. La activacion excenticasirve para amoriguar la velocidad de aceptacion del peso del cuerpo sobre [a extemidad inferior (amoniguacion de choques) y prevenir a flexion excesiva de la rodilla. El ewldriceps actua entonces concéntricamente para extender la rdilla ysostener cl peso del cuerpo durante el punto medio dela fase de apoyo. Algunas personas muestran tun aumento de la actividad del musculo recto femoral inmediatamente despues del despesue de los dedos del pie. Esta accion refleja el papel de este rmusculo biarticular como flexor de la caer Flexores de la rodilla. Los isquiotibiales se muestran muy activos durante el period justo antes hasta justo despuds del ‘contacto del talén, Antes del contaeto del talon, los isquioti- biales frenan la extension de la roils como preparacion para la colocacion del pie en el suelo, Durante el 10% inicial de lnCapitulo 15 _Cinesolagia dela marcha 561 fase de apoyo, los isquiotibiales estén actives para ayudar a la extension de la cadena y aporar estabilidad a la rodilla ‘mediante coactivacién. La cabeza corta del biceps femoral tambien puede ayudar a la flexion de rodilla durante la fase de ‘oscilacion. La mayor parte de la extension de a rodilla durante Ia fase de preoscilacion y oscilacién es producto de la dina ‘mica intersegmental de la extremidad y una pequefia activa ion del musculo gastracnemio.7295 Tobillo y pie Enel tbillo son varios los masculos que tienen un papel ert cial en Ia marcha normal: el tibial amerior, extensor de los dedos, extensor largo del dedo gordo, gastrocnemio, soleo, tibial posterior y peroncos. ‘Tibial anterior. El tibial anterior tiene dos periodos de actividad. Durante el contacto del alén, se produce una fuerte activacion excéntrica para decelerar la Nexion plantar pasiva del tolillo causada por el peso de cuerpo sobre la seccion mas posterior del caleaneo. Sin la oposicion de ki activacidn excen- trica del tbial anterior y de otros flexores dorsales del tobillo, ‘ee gran momento pasivo de flexion plantar provaca wna des- viacion de la marcha denominada scaida plantare, Este tér= ‘mino deriva del sonido caracteristico que hace el pie al chocat con el suelo justo despues del contacto del talon. Desde la fase de contacto del talon hasta Ia lase de pie plano, el misculo tibial anterior puede ayudar a decelerar la pronacion del pie, también mediante su activacion muscular exeentrica, La escast ventaja mecinica del musculo para invertir el pie des- pierta, sin embargo, clertas dudas sobre Ia eficacta del ubial anterior en el control de la pronacion del pie La sequncla accin del tibial anterior es la flexion dorsal del tobillo durante la fase de oscilacion. El propesito de esta accion ‘muscular es levantar los dedos del pie del suelo. La debilidad ‘extrema del tibial anterior y otros lexores dorsals del tobillo se expres por la incapacidad para la flexién dorsal del tobillo dduramte Ia fase de ascilacion. Este problem, conocide como ple caldo», hace que se flexionen en exceso Ia rola y cadera durante la oscilacion. Otras maniobras compensatorias, como la elevacion unilateral sobre el antepie, la circundluceicn y la ele- vacion de la pelvis, pueden adoprarse tambien para evitar el arrastre de los dedlos del pie. El ple ealdo hace que el antepié ‘contacte primero com el suelo, Un remedio habitual para el pie ‘aldo es una ortesis posterior para el tobill y el pe que man- tenga pasivamente la flexion dorsal dl obillo durante la fase de ‘oscilacicn, Extensor de los dedos y extensor largo del dedo gordo. De forma parecida al tibial anterior, estos dos musculos dece- Jeran la flexién plantar del tobillo durante el contacto del talon, Estos mosculos carecen, sin embargo, de una linea de fuerza para frenar la pronacign del pie durante la respuesta a le carga en el punto medio de la fase de apoyo. Durante la fase de oscilacion, los extensores de los dedos ayuda a a flexion dorsal de obo y extienden los dedos para asegurar que éstos se levantan del suelo, Durante la fase de despegue, la coactiva- ion de los lexores plantares del tobillo y del extensor lago de Jas dedos y del deda gordo aporta esabilidad al tobillo, Flexores plantares det tobillo, El sleo y el gastrocnemio se muestran activos durante la mayor pare de la fase de apoyo. Desde el 10% hasta el 40% del ciclo de la marcha (dese cl des- pegue de los dedos del pie opuesto hasta a fase de despegue del talon. os flexoresplantares del tbillo controlan excenii- ‘amente el movimiento hacia delant de a tibia sobre el pe (es deci, fexion dorsal de robillo), HI movimiento anterior exce- vo 0 descuntrolado de la tbia provoca una flexion dorsal exa- serada del tobillo y posblemente una flexion incontolada de 1a rodila. La mayor activa de os flexoresplantares del tobi- lig se produce cerea del despegue del talon y disminuye ripi- ddamente hasta ser casi cero en el momento de despegue de los dedis del pie. Durante este breve perio, el acortamiento de Jos musculs genera un torque de flexidn plantar del tbillo ‘que participa en la propulsin anterior del cuerpo, Esta accion, se denomina empuje El gastrocnernio también se contrae levemente durante la ‘scilacion iniia, presumiblemente para ayudar a la flexion de rodilla, Notese que como el recto femoral tambien se ‘muestra activo durante la oscilacion inicial, se produce un Pequetio grado de coactivacion de los flexoresy extensores de 1a rl Los ottos lexores plantas del tobillo (Ubial posterior, fle- xor largo del dedo gordo, flexor largo de los dees y peroneos) ayudan al grupo formado. por el gastrocnemio-sdleo en las acciones descritas antes. Val I pena reparar en algunas accio- nes adicionales de estos msculos. Tibial posterior. EI musculo ubial posterior, un potente supinador del pie, se activa entre el 5% y el 35% del cielo de la marcha. El ubial posterior frena la pronacion del pie entre 15% y el 35% del ciclo y mueve el ple en supinacion entre el 35% y el 35% (punto medio de la fase de apoyo hasta el des- [gue de los dedos del pie) del eclo.” El ubial posterior recibe especial atencion en el ttamienta de personas con pardlisis cerebral. La frecuene hiperactvidad del tibial posterior y del soleo puede causar una deformidad en equinovaro del pie y el tbillo, lo cual hace que esas perso- nas caminen sobre el pe en flexign planar y supinacion, Las personas activas con los pies planos y en promacion desertollan lo que se llama sindrome del compaetimiento tibial Este sindrome se debe ala sobrecargay esfuezo exce sivo stibsigniente de los musculos tibial posterior y/o anterior del tobllo. La sobrecarga es secundaria al aumento de las demandas de trabajo impuestas @ os masculos supinadores «que tratan de controlar la tendeneia ala pronacion excesiva del pie darante et inicio de a fase de apoyo, Peroneos. Los muscles peroncos coro y largo se rues: tram activos del 20% al 30% del ciclo de kt marcha hast justo después del despegue del talon, Ademas de su funcion Mexora plantar, estos pronadores (eversores) aydan a contrartestar la inversion cel pie causada por la activacion del bial anterior y362 Seccom IV Estremidades inferior los mrisculos posteriores de la piema. Los peroneos ayudan al alimeamiento y estabilizacién dela aticulacion subastragalina El peroneo largo colabora en la cinematica general del pie al colocat el primer radio rigidamente sobre el suelo, lo cual offece una base firme de sostén para la accion del pie como palanca rigida durante el final de la fase de apoyo y la fase de pre-oscilacion de la pierna Miisculos intrinsecos del pie. Los musculos intrinsecos del pie suelen mostrarse activos desde el punto medtio de la fase de apoyo hasta el despegue de fos dedos del pie G0% al {60% lel ciclo de la marcha). sobre todo si el pie no se apoya en un calzado bien ajustado. Estos muscules estabiizan el antepie y elevan e] areo longitudinal medial, con lo cual apor- tan una palanca rigida para la flexion plantar del robillo a final de la fase de apoyo y en la pre-osellacion. ‘Tronco Solo hablaremos aqut de las acciones de los masculos erector de la cofummna y recto del abdomen, Exector de la columna, El erecor dela columna a nivel de 1a region lumbar media (Ls-L4) muestra dos pertodos de act vided. El primer periodo va desde un poco antes del contacto de! talon hasta el 20% del ciclo de la marcha, El segundo perfodo va del 45% al 70% del ciclo de la marcha, que corres- ponde al contacto del talon del pie opuesta. Estos dos perio os de actividad controlan el momento anterior del tronco poco después del contacto del talon a cada paso. Recto del abdomen, Este misculo muestra una actividad ‘muy baja durante el ciclo de la marcha. No obstante, se produce ‘un aumento de a actividad en el 20% del ciclo y de nuevo en 1 70% del ciclo de la marcha. Esta actividad tal vez refleje un ppertodo de coactivacion con el rector dela columna con el fin de estabilizar el tronco en el plano sagital. La actividad de los flexores del tronco también coincide con et momento en que los flexores de la caderaflexionan activamente la ariculacion coxo- femoral. El aumento de la actividad del recto del abdomen puede usarse, por tanto, para estahilizar lapels la columna Jambar, y para aportar una fjacionestable a los masculos fexo- res de la cadera, sobre todo el psoasilaco y l recto femoral EI papel de los masculos del troneo durante la marcha puede infravalorarse. Basindose en la evolucion de a cofumna de los vertebrados, Gracovetsky®?2 postulé su teoria del ‘motor vertebraly segtin la cual la marcha se consiguid en pri ‘mer lugar mediante el movimiento de la column, La hipste- sis de que la columna lumbar desempere un papel importante en el movimiento de la pelvis durante la marcha debera tenerse en cuenta en futures investigaciones DINAMICA DE LA MARCHA El conocimiento de las fuerzas responsables del movimiento durante la marcha desempena un papel ertico en la compren- sion del movimiento normal y patologico. Aungue el estudio de la dinamica (estudio de las fuerzas) de Ia marcha no sea visualmente observable, es responsable de la cinematica observada. Fuerzas de reaccién del suelo Durante la marcha, se aplican fuerzas bajo la superficie del pie siempre que se da un paso (Fig. 15.30A y B). Las fuerzas apli- cadas por el pic en el suelo se llamar fuerzas podaes. Las fuer- a5 aplicadas por el suelo sobre el pe se aman fuerzas de reac con del suelo. Estas fuerzas teen la misma magnitud pero direccion opuesta, (La tervera ley de Newton la ley de ta accion y reaccion~ establece que siempre hay fuerzas presen- tes en pares que son de Ia misma magnitud y direccion puesta.) En este capitulo, las fuerzas de reaccigin contra el suelo se nombran de continuo porque en la mayoria de los casos el interés radica en las fuerzasaplicadas sobre e cuerpo, en oposicién a las aplicadas sobre el suelo 1a deseripcion de ls fuerzas de reaccion del suelo sigue un sistema de coondenadas eartesiano, con las fuetzas expresadas| en tres ejes ortogonales. vertical, anteroposterior y medial lateral. La suma de vectores de las tres fuerzas da un tinico vector de fuerza resultante entre el pie y el suelo, Tal sma de vectores aplicada a las componentes vertical y anteroposterior de las fuerzas de reaccin del suelo lleva a la clasica tepresen- tacion en mariposa dela fuerza para un solo paso (Fig. 15.31). ‘Fuereas de reaccion del suclo * Vericales! valor maximo = 120% del peso corporal (PC) + Anteroposterior: valor maximo = 20% del PC + Medialeslaterales valor maximo = 5% del PC Fuersas verticales. Las fuerzas veniales son las que se dirigen perpendiculares a la superficie de apoyo. En la direc- ‘ion vertical, 1a fuerza de reaceion del suelo presenta. dos picos maximos durante el ciclo de la marcha. La fuerza es ligeramente mayor que el peso del cuerpo en el momento de respuesta a la canga y de nuevo al final de la fase de apoyo (Fig. 15.30C). Durante el punto medio de la fase de apoyo, la fuerza de reaccion del suelo es ligeramente menor que el peso corporal. Esta ligera fluctuacion en la fuerza se debe a la ace leracion vertical del CM del cuerpo. (La fuerza es uma fumeion de la masa asi como de la accleracion: F = ma) En el momento de respuesta ala carga, el CM del euerpo se mueve hacia abajo (wer Fig. 15.13). Por tanto, se necesita una fuerza vertical de reaceion del suelo mayor que el peso del cuerpo para decelerar al principio el movimiento descendente del cuerpo para luego acelerar el ascenso, Se parece a saltar sobre Ta bascula del bano y hacer una lectura ripida del peso que es superior al peso del cuerpo estatico. En el punto medio de la fase de apoyo, la fuerza vertical de reaccion del suelo es infe= rior al peso del cuerpo como resultado de una sdisminucions relativa del peso causada por el momento ascendente del ‘cuerpo durante el pertodo inicial de la fase de apoyo. La mayor fuerza de reaccién del suelo durante el final de la fase de apoyo refleja el empuje combinado de los flexores planta-