Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
PRIYO PANJI
BUKU AJAR
ILMU PENYAKIT DALAM
Edisi Kelima
Jilid I1
Aru W. Sudoyo
Marcellus Simadibrata K.
Konsultan Gastroenterologi
Divisi Gastroenterologi,
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUIIRSUPN-CM, Jakarta
Bambang Setiyohadi
Siti Setiati
Konsdtan Reumatologi
Divisi Reurnatologi,
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta
Konsultan Geriatri
Divisi Geriatri,
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUIIRSUPN-CM, Jakarta
I h s Alwi
Konsultan Kardiologi
Divisi Kardiologi,
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta
Editor:
Aru W. Sudoyo, Bambang Setiyohadi, Idrus Alwi, Marcellus Simadibrata K, Siti Setiati
Editor Topik:
Ari Fahrial Syam, Arif Mansjoer, Arina Widya Murni, C. Rinaldi Lesmana,
Ceva W. Pitoyo, Dante Saksono Harbuwono, Dyah Purnamasari, Erni J. Nelwan,
Esthika Dewiasty, Hamzah Shatri, Ika Prasetya Wijaya, Ikhwan Rinaldi,
Imam Effendi, M. Begawan Bestari, Nafrialdi, PN. Haryanto, Parlindungan
Siregar, Purwita W. Laksmi, Rudy Hidayat, Ryan Ranitya, Sally A.Nasution,
Teguh Harjono Karjadi, Tri Juli Edy Tarigan
Redaktur Pelaksana:
Setting dan Layout:
Design Cover:
Nia Kurniasih
Edy Supardi, Nia Kurniasih, Sudiariandini S.,
Harry Haryanto, Zikri Anwar, Sandi Saputra
Harry Sugianto
210mmx275 mm
30 + 928 halaman
ISBN : 978-979-9Y55-95-b(Ji1id L e n g k a p )
ISBN : 97B-979-9455-97-O(Ji1id 1 1 )
2.
Barang siapa dengan sengaja dan tanpa hak mengumumkan atau memperbanyak
suatu ciptaan atau memberi izin untuk itu, dipidana dengan pidana penjara
paling lama 7 (tujuh) tahun dan/atau denda paling banyak Rp 100.000.000.00,(seratus juta rupiah)
barang siapa dengan sengaja menyiarkan, memamerkan, mengedarkan, atau
menjual kepada umum suatu ciptaan atau barang hasil pelanggaran Hak Cipta
sebagaimana dimaksud dalam ayat (I),dipidana dengan penjara paling lama 5
(lima) tahun dan denda paling banyak Rp. 50.000.000.00,- (lima puluh juta
rupiah)
Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Divisi Hepatologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/ RSUPN-CM, Jakarta
Konsultan Kardivaskular
Divisi Kardiologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta
Konsultan Reumatologi
Divisi Reumatologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta
Divisi Gastroenterologi,
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta
Konsultan Pulmonologi,
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNSRI/RSUP, Dr. Moh. Hoesin, Palembang
Dr. Aida Lydia, Sp.PD
Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
RSAL Mintoharjo, Jakarta
Konsultan Reumatologi
Divisi Reumatologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta
Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNPAD/RSUP. Hasan Sadikin, Bandung
Konsultan Kardiovaskular
Divisi Kardiologi Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNSRI/RS Dr. Moh.Hoesin Palembang
Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Divisi Hepatologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta
Konsultan Reumatologi
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK Univ. Sam Ratulangi/RSU Malalayang, Manado
Subbagian Gastroenterologi
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNSRAT/RSUP Malalayang, Manado
Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Divisi Gastroenterologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta
Dr. Arif Mansjoer, Sp.PD, KIC
Konsultan Reumatologi,
Divisi Reumatologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta
Prof. Dr. Boedhi Darrnojo, Sp.PD
Konsultan Pulmonologi
Divisi Pulmonologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalani
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta
Konsultan Geriatri
Divisi Geriatri, Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNDIP/ RSUP Dr. Kariadi, Semarang
Dr. Barnbang Sigit Riyanto, Sp.PD
Konsultan Pulmonologi
Divisi Pulmonologi, Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UGM/RSUP. Dr. Sardjito, Yogyakarta
Konsultan Reumatologi
Divisi Reumatologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FK USU/RSUD. Dr. kingadi-SUF. H. Adam Malik, Medan
ana ado
Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Divisi Gastroenterologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/ RSUPN-CM, Jakarta
DR. Dr. Cleopas Martin Rumende, Sp.PD
Konsultan Pulmonologi
Divisi Pulmonologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta
Dr. Cosphiadi Irawan, Sp.PD
Konsultan Geriatri
Divisi Geriatri, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta
Dr. Dadang Makmun, Sp.PD
Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Divisi Gastroenterologi
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta
Prof. DR. Dr. Daldiyono Hardjodisastro, Sp.PD
Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Divisi Gastroenterologi
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/ RSUPN-CM, Jakarta
Dr. Dante Saksono Harbuwono, PhD, SpPD
Konsultan Kardiovaskular
Divisi Kardiologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta
Konsultan Kardiovaskular
Divisi Kardiologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta
Divisi Pulmonologi
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UGM/RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta
Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Divisi Gastroenterologi, Departemen I h u Penyakit Dalam
FKUI/ RSUPN-CM, Jakarta
Prof. DR. Dr. Dina Jani Mahdi, Sp.PD
Divisi Pulmonologi,
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FK USU/RSUD.Dr. Pringadi-RSUP.H.Adam Malik, Medan
Prof. Dr. Eddy Soewandojo Soewondo, Sp.PD
Konsultan Reumatologi
Subbagian Reumatologi, Bagian llmu Penyakit Dalam
FK UNHAS/RSUP. Dr. Wahidin S. Makassar
Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Subbagian Gastroenterologi-Hepatologi
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNDIP/RSUP Dr. Kariadi, Semarang
Dr. Faridin, Sp.PD
Konsultan Reumatologi
Subbagian Reumatologi,
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK Univ. Hasanuddin, Makasar
Dr. Gatoet Isrnanoe, Sp.PD
Konsultan Kardiovaskular
Divisi Kardiologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta
Konsultan Reumatologi
Bagian Patologi Klinik, Bagian Penyakit Dalam
FK Univ. Brawaijaya, Malang
Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Subbagian Gastroenterologi
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNSRI/RSUP Dr. Moh. Hoesin, Palembang
Prof. Dr. H.A.M.AkiI, Sp.PD
Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Subbagian Gastroenterologi-Hepatologi
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNHAS/RSUP Dr. Wahidin S. Makassar
Dr. H.E. Mudjaddid, Sp.PD
Konsultan Psikosomatik
Divisi Psikosomatik, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta
Prof. Dr. H. Hanum Nasution, Sp.PD
Kansultan Psikosomatik
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK USU/ RSU Dr. Pringadi, Medan
Prof. Dr. H.M.S. Markum, Sp.PD
Konsultan Pulmonologi
SMF Ilmu Penyakit Dalam
FK UNSRI/RS Dr. Moh. Hoesin, Palembang
Dr. Hadi Martono, Sp.PD
Konsultan Geriatri
Divisi Geriatri, Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNDIP/RSUP Dr. Kariadi Sernarang
Hematologi-Onkologi Medik
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK Univ. Sam Ratulangi/RSU Malalayang, Manado
Prof. Dr. Hariono Achmad, Sp.PD
Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Subbagian Gastroenterologi
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNBRAW/RSUD. Dr. Sjaiful Anwar, Malang
Dr. Harlinda Haroen, Sp.PD
Konsultan Reumatologi
Divisi Reumatologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FK UNSRI/RSU Dr. Moh. Hoesin, Palembang
Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Subbagian Gastroenterologi
Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK UNAIR/
RSUP Dr. Soetomo, Surabaya
Konsultan Psikosomatik
Divisi Psikosomatik
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta
Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Subbagian Gastroenterologi
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNDIP/RSUD Dr. Kariadi, Semarang
Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Divisi Hepatologi,
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/ RSUIJN-CM, Jakarta
Dr. l n a Wahid,Sp.PD
Subbagian Gastroenterologi-Hepatologi
Bagian Ilmu Penyakit Dalarn
FK UNAIR/EL.JP Dr. Soetomo, Surabaya
Konsultan Kardiovaskular
Divisi Kardiologi,
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta
Konsultan Kardiovaskular
Divisi Kardiologi
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta
Dr. Jodi Sidharta Loekman, Sp.PD
Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FK UNUD/RSUP Sanglah, Denpasar-Bali
Divisi Kardiologi
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/ RSUPN-CM, Jakarta
Dr. lkhwan Rinaldi, Sp.PD
Konsultan Reumatologi
Divisi Reumatologi, Lab. UPF Penyakit Dalam
FK UNAIR/RSUD Dr. Sutomo, Surabaya
Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Divisi Hepatologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta
Konsultan Reumatologi,
Subbagian Reumatologi, Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNAIR/RSUD Dr. Soetomo, Surabaya
Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Subbagian Gastroenterologi
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK Univ. Andalas/RSL.JPDr. M. Djamil, Padang
Konsultan Reumatologi
RS. Pantai Indah Kapuk -Jakarta
Konsultan Kardiovaskular
Divisi Kardiologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta
Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Subbagian Gastroenterologi
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK USU/RSUP H. Adam Malik, Medan
Konsultan Geriatri
Divisi Geriatri, Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNDIP/RSUP. Dr. Kariadi, Semarang
xiii
Konsultan Reumatologi
Divisi Reumatologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FK Univ. Andalas/RSUP Dr. M. Djamil, Padang
Dr. Nasronudin,Sp.PD
Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Divisi Gastroenterologi
Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/
RSUPN-CM, Jakarta
Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK Univ. Andalas/RSUP Dr. M. Qarnil, Padang
Konsultan Kardiovaskular
Divisi Kardiologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta
Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Subbagian Gastroenterologi-Hepatologi
~ a ~ i Ilmu
a * Penyakit ~ a l a k FK UNSRAT/RSUP Malalayang, Manado
Konsultan Geriatri
Divisi Geriatri, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta
Dr. Niniek Burhan, Sp.PD
Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNAIR/RSUP Dr. Soetomo, Surabaya
Konsultan Kardiovaskular,
Divisi Kardiologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta
Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Divisi Gastroenterologi,
Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/
RSUPN-CM, Jakarta
Konsultan Kardiovaskular
Divisi Kardiologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta
Prof. Dr. Nurul Akbar, Sp.PD
Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Divisi Hepatologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta
xiv
Subbagian Gastroenterologi-Hepatologi
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNAIR/RSUD Dr. Soetomo, Surabaya
Dr. Pradana Soewondo, Sp.PD
Konsultan Reumatologi
Divisi Reumatologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FK UGM/RS Dr. Sardjito, Yogyakarta
Prof. Dr. OK Moehad Syah, Sp.PD
Konsultan Reumatologi
Divisi Reumatologi, Bagian Ilmu Penyakit Dalam,
FK USU/RSUP H. Adam Malik, Medan
Prof. Dr. PangarapenTarigan, Sp.PD
Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Subbagian Gastroenterologi-Hepatologi
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK USU/RSUP H. Adam Malik, Medan
Dr. Pangestu Adi, Sp.PD
Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Subbagian Gastroenterologi-Hepatologi
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNAIR/RSUP Dr. Soetomo, Surabaya
Dr. Panji lrani Fianza, Sp.PD
Konsultan Pulmonologi,
Divisi Pulmonologi Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNDIP/RSUP Dr. Kariadi, Semarang
Prof. DR. Dr. Paulus Wiyono, Sp.PD
Subbagian Geriatri
Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK UGM/
RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta
Dr. F.X. Pridady, Sp.PD
Konsultan Geriatri
Instalasi Geriatri, Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNUD/RS. Sanglah Denpasar - Bali
Prof. DR. Dr. RR. Djokomoeljanto, Sp.PD
Konsultan Reumatologi
Divisi Reumatologi
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FK UGM/RS Dr. Sardjito, Yogyakarta
Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Subbagian Gastroenterologi-Hepatologi
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
F K UNPAD/RSUP Dr. Hasan Sadikin, Bandung
Konsultan Geriatri
Divisi Geriatri Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNDIP/RSUP Dr. Kariadi, Semarang
Konsultan Kardiovaskular
SMF Ilmu Penyakit Dalam
FK Univ. Andalas/RSUP Dr. M. Djamil, Pandang
Dr. Sally Aman Nasution, Sp.PD
Divisi Kardiologi,
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/ RSUPN-CM, Jakarta
Konsulatan Reumatologi
Sub Unit Reumatologi
Lab/UPF Ilmu Penyakit Dalam
FK UNPAD/RS Dr. Hasan Sadikin, Bandung
Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Subbagian Gastroenterologi-Hepatologi
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNHAS/RSUP Dr. Wahidin S, Makasar
Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Divisi Hepatologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta
Konsultan Reumatologi
Divisi Reumatologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta
Dr. Rizka Humardewayanti Asdie, Sp.PD
Divisi Psikosomatik
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/ RSUPN-CM, Jakarta
Dr. Rully M.A. Roesli, PhD, Sp.PD
Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Divisi Gastroenterologi-Hepatologi
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UGM/RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta
DR. Dr. Siti Setiati, MEpid, Sp.PD
Konsultan Geriatri
Divisi Geriatri, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta
Prof. Dr. Sjaharuddin Harun, Sp.PD
Konsultan Kardiovaskular
Divisi Kardiologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta
Prof. Dr. Slamet Suyono, Sp.PD
Divisi Pulmonologi
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UGM/RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta
Konsultan Reumatologi
Divisi Reumatologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta
Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Bagian Ilmu Penyakit Dalam, RSU. Mataram
Dr. Stephanus Gunawan, Sp.PD
Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Subbagian Gastroenterologi
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNSRI/RSUP Dr. Moh. Hoesin, Palembang
Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNPAD/RSUP Dr. Hasan Sadikin, Bandung
xvii
Konsultan Reumatologi
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNUD/RSUP Sanglah, Denpasar-Bali
Konsultan Reumatologi
Divisi Reumatologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta
Konsultan Pulmonologi
Divisi Pulmonologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta
Dr. Umar Zain, Sp.PD
Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Divisi Hepatologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta
Dr. Usman Hadi, Sp.PD
Konsultan Pulmonologi
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNPAD/RSUP Dr. Hasan Sadikin, Bandung
Prof. DR. Dr. Zuljasri Albar, Sp.PD
Konsultan Reumatologi
Divisi Reumatologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta
Konsultan Pulmonologi
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK Univ. Andalas/RSUP Dr. M. Djamil, Padang
Konsultan Geriatri
Subbagian Geriatri, Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UGM/RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta
Dr. Widayat Djoko S., Sp.PD
Konsultan Pulmonologi
Divisi Pulmonologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta
iii
v
vii
JILID I
DASAR-DASAR
ILMU PENYAKIT DALAM
1. Pengembangan Ilmu dan Profesi Penyakit
Dalam
77
Lukrnan H. Makrnun
Sarnsuridjal Djauzi
80
Nurhay Abdurachrnan
83
Budirnan
H.M.S.Markurn. E.Mudiaddid
10
Sarnsuridjal
Supartondo
. Diauzi,
.
113
Barnbang Setiyohadi
Supartondo
130
14
Slarnet Suyono
133
Nafrialdi
21
Zubairi Djoerban
8. Anamnesis
25
29
KEGAWATDARURATAN MEDIK
54
69
Marcellus Sirnadibrata K.
Anna Uyainah Z. N
140
166
175
45 Ileus Paralitik
Parlindungan Siregar
26. Rehidrasi
197
307
309
Murnizal Dahlan
311
Zakifman Jack
205
Budiman
313
28. Sinkop
210
218
227
Arif Mansjoer
NUTRISI
49. Dasar-dasar Nutrisi Klinik pada Proses
Penyembuhan Penyakit
Daldiyono, Ari Fahrial Syarn
242
245
252
257
Imam Subekti
Noorwati Sutandyo
55. Malnutrisi
262
Aryanto Suwondo
270
Budiman
275
Budiman
278
Djoni Djunaedi
280
Djoni Djunaedi
377
284
Nanang Sukmana
382
289
Ceva W. Pitoyo
367
43. Hemoptisis
294
387
392
395
H.A.M. Akil
415
Marcellus Sirnad~brataK.
67. Vaskulitis
Dharrnika Djojoningrat
435
Nanang Sukrnana
557
560
Nizarn Oesman
GASTROENTEROLOGI
Murdani Abdullah
Julius
Dadang Makrnun
Pangestu Adi
92. Hemoroid
453
Bawah
583
Murdani Abdullah
587
Marcellus Sirnadibrata K.
591
Dharrnika Djojoningrat
Marcellus Sirnadibrata K.
467
Marcellus Sirnadibrata K.
474
74. Malabsorpsi
477
480
621
Dadang Makrnun
76. Akalasia
488
493
Marcellus Simadibrata K.
HEPATOBILIEIR:
98. Fisiologi dan Biokimia Hati
497
A. Abdurachman
Rifai Amirudin
801 Gastritis
Hirlan
634
Ali Sulairnan
501
509
640
103. Hepatitis C
662
668
Rino A.Gani
674
677
Siti Nurdjanah
105. 'Asites
Hirlan
681
685
779
789
797
776
802
Rejeki Andayani
Unggul Budihusodo
692
695
lrsan Hasan
702
Hariono Achrnad
708
Putut Bayupurnarna
826
131. Demensia
837
845
851
114. Kolesistitis
718
F.X. Pridady
859
721
Laurentius A. Lesrnana
727
731
A. Nurrnan
739
F. Soernanto Padrnornartono
865
876
884
747
892
750
899
Suhardjono
753
904
lswan A. Nusi
142. Iatrogenesis
GERIATRI
913
757
916
919
Ketut Suwitra
924
H.M.S. Markum
R. Boedhi Darmojo
165. Hemodialisis
1050
JILID I1
1053
GINJAL HIPERTENSI
146. Pemeriksaaan Penunjang pada
Penyakit Ginjal
R U I I ~M.A. Roesli
935
Mohammad Yogiantoro
946
Agus Tessy
952
148. Hematuria
Lestariningsih
Syakib Bakri
956
149. Proteinuria
Ginova Nainggolan
962
173. Feokromositoma
Shofa Chasani
lmam Effendi
969
151. Glomerulonefritis
Wiguno Prodjosudjadi
Suhardjono
975
M. Rachmat Soelaeman
Jose Roesma
979
983
HEMATOLOGI
992
176. Hemopoiesis
1105
1109
Soebandiri
997
I Made Bhakta
999
loo4
Aida Lydia
1008
Enday Sukandar
1116
1016
1138
Lugyanti Sukrisman
1025
Mochammad Sja'bani
Soenarto
1033
Jose Roesma
1152
xxiii
1157
1293
C Suharti
1165
1301
Karmel L. Tambunan
lbnu Purwanto
1307
1313
Sug~anto
1177
Zubairi Djoerban
1319
Lugyanti Sukrisman
187. Hipersplenisme
1183
Bud1 Muljono
1323
Boediwarsono
1185
Zubair~Djoerban
1327
Karmel L. Tambunan
1190
1336
Hilman Tadjoedin
Lugyanti Sukrisman
lrza Wahid'
1364
195. Mielofibrosis
Suradi Maryono
1369
Cosphiadi lrawan
218. Sitogenetika
1374
Aru W. Sudoyo
Ami Ashariati
1379
A Harryanto Reksodiputro,
Cosphiadi lrawan
1394
A. Harryanto Reksodiputro
1401
Cosphiadi lrawan
ONKOLOGI MEDIK
Linda W. A. Rotty
1407
1413
Bambang Karsono
1417
Bambang Karsono
Lukman H. Makmun
1422
T. Santoso
Daulat Manurung
1454
Adiwijono
1471
Noorwati Sutandyo
1478
Johan Kurnianda
1498
Dody Ranuhardy
1506
Nugroho Prayogo
Ali Ghanie
1512
Asrul Harsal
256. Bradikardia
M. Yamin, A. Muin Rachman
257. Kardioversi
M. Yamin, A. Muin Rachman
1516
259. Elektrofisiologi
M. Yarnin, Sjaharuddin Harun,
Lukman H. Makmun
KARDIOLOGI
M. Yamin
239. Elektrokardiografi
1523
1539
ldrus Alwi
1548
1689
Saharman Lernan
1842
1693
Barnbang lrawan M
1845
1698
Ali Ghanie
268. Endokarditis
1702
ldrus Alwi
JILID I11
269. Miokarditis
ldrus Alwi, Lukrnan H. Makrnun
270. Kardiomiopati
1720
271. Perikarditis
1725
Marularn M. Panggabean
METABOLIK ENDOKRIN
290. Sindrom Metabolik
1865
1728
Hanafi B.Trisnohadi
1877
Slarnet Suyono
1735
1741
A. Muin Rachrnan
1757
1767
1772
1891
1896
Asrnan Manaf
1884
Sidartawan Soegondo
1777
1900
Marularn M. Panggabean
1790
non Ketotik
Lukrnan H. Makrnun
1912
Pradana Soewondo
ldrus Alwi
1798
1804
ldrus Alwi
1818
ldrus Alwi
1822
1831
1943
PSIKOSOMATIK
Imam Subekti
2089
S.Budihalim, E. Mudjaddid
2093
Sarwono Waspadji
2098
Wasilah Rochrnah
309. Obesitas
2102
Sidartawan Sugondo
310. Dislipidemia
John MF Adam
2109
E.Mudjaddid
313. Tiroiditis
Paulus Wiyono
E.Mudjaddid
Johan S. Masjhur
2119
Imam Subekti
2122
Hamzah Shatri
Pradana Soewondo
2127
2130
E.Mudjaddid
320. Hiperkortisolisme
Sjafii Piliang, Chairul Bahri
339. Fibromialgia
Sjafii Piliang
2136
2140
E.Mudjaddid
2143
2148
Pradana Soewondo
2152
2156
R. Djokornoeljanto
2163
.
Pasiyan Rahrnatullah
2167
2171
2177
Hadi Halirn
2182
Ahrnad Rasyid
2180
Pasiyan Rahmatullah
365. Bronkiektasis
Zulkarnain Arsyad
2184
PULMONOLOGI
352. Manifestasi Klinik dan Pendekatan pada
Pasien dengan Kelainan Sistem Pernapasan 2189
Zulkifli Amin
353. Pneumonia
2196
Zul Dahlan
2207
Zul Dahlan
REUMATOLOGI
373. Introduksi Reumatologi
A.R.Nasution, Surnariyono
2360
Joewono Soeroso
2211
Zulkifli Amin
2365
Rizasyah Daud
2216
2230
2240
2249
Zulkifli Arnin
2254
2385
Barnbang Setiyohadi
379. Inflamasi
2382
Harry lsbagio
2370
2402
Soenarto
Zulkifli Arnin
380. Apoptosis
2263
2267
xxviii
ILL
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PADA PENYAKIT GINJAL
Imam Effendi, H.M.S. Markum
PENDAHULUAN
Pada bab ini akan dibicarakan tentang urinalisis,
pemeriksaan fungsi ginjal, pemeriksaan serologis,
pemeriksaan radiologis ginjal dan biopsi ginjal.
Tujuan dari pemeriksaan ini untuk mendapatkan
diagnosis yang akurat sehingga dapat diberikan terapi
yang tepat.
Metode dipsti k
Samar = 10-30 mg%
I + = 30 mg%
2+=1M)mg%
3+ = 500 mg%
4+= > 2000mg%
GINJAL HIPERTENSI
c=-
P
C = klirens
U = konsentrasi zat marker dalam urin
V = volume urin
P = konsentrasi zat marker dalam plasma
berat. Normal perbandingan ureum-kreatinin berkisar 6080. Peningkatan perbandingan ureum-kreatinin ini
menunjukkan adanya faktor-faktor lain di luar gagal ginjal
tersebut yang meningkatkan kadar ureum.
Tes
Metode
Komentar
Meningkat
diet tinggi kreatinin dari daging atau suplemen kaya
kreatinin
menurunnya sekresi kreatinin akibat kompetisi dengan
asam keton, anion organik (pada uremia), atau obat
(sirnetidin, sulfa)
Kreatinin
plasma
darah sewaktu
sederhana
kurang akurat
menurun bila otot kecil
meningkat dengan
konsumsi daging
dipengaruhi beberapa obat
dipengaruhi oleh
pengukuran
Menurun
asupan kreatinin menurun atau berkurangnya massa
otot karena kurus, tua atau diet rendah protein.
Bersihan
kreatinin
Variasi
Standarisasi atau kalibrasi yang tidak seragam.
Untuk menilai LFG: memakai Formula Cockcroft- Gault:
Untuk perempuan:
LFG = nilai pada priax 0.85
Untuk pria:
Formula
CockcroftGault
contoh darah
sewaktu
Radioisotop
Ikali suntik
(140-umur) x (BBIkg)
LFG =
Bersihan kreatinin
Catatan:
Untuk perempuan hasil x 0,762 dan kulit hitam (Negro) x
1,18
Pcr: Plasma Kreatinin; SUN: Urea Nitrogen Serum;
Alb: Albumin.
GINJAL HIPERTENSI
PEMERIKSAAN SEROLOGI
Dengan kemajuan bioteknologi yang pesat para peneliti
selalu mencari petanda yang akurat dan noninvasif untuk
diagnosis dan evaluasi penyakit glomeruluslvaskular.
Pemeriksaan serologi, merupakan pemeriksaan penunjang
yang tidak kalah penting dari patologi anatomik. Pada
tabel di bawah ini terdapat pemeriksaan serologi yang
sering dipakai untuk evaluasi dan diagnosis penyakit
ginjal.
Ultrasonografi
1. Klasik
2. Kontras USG
Resolusi USG berkisar 1-2 cm dapat dipergunakan untuk
memeriksa korteks, medula, piramid ginjal dan pelebaran
sistem kolekting ureter. Ukuran ginjal berbeda 1,5 cm antara
kedua ginjal menandakan adanya kelainan pada ginjal
tersebut. Bila panjang <9 cm, dianggap mengecillmelisut.
Indikasi pemeriksaan USG ginjal:
1. mengukur ginjal (panjang dan lebar)
2. skrining hidronefiosis
3. memastikan massa di ginjal
4. abses atau hematoma
5. skrining kista ginjal
6. melihat lokasi ginjal untuk tindakan invasif
7. mengukur volumelsisa urin kandung kemih
8. menilai trombosis vena renalis (Doppler)
9. menilai aliran darah ginjal (Doppler)
USG klasik (tanpa kontras). USG klasik (tanpa kontras),
relatif murah, tak tergantung fungsi ginjal, dan sangat
mudah dilakukan dan dapat menentukan lokasi, bentuk dan
ukuran. Saat ini USG portabel sudah tersedia untuk saat
darurat. Masa kistik atau solid, obstruksi atau regresi
hidronefiosis dapat segera diketahui. Doppler benvarna
dapat menilai vaskularisasi dan perfusi ginjal. Selain itu
biopsi ginjal menjadi lebih mudah apabila dipandu dengan
USG
Kelebihan USG Ginjal:
1. sensitif mendeteksi penimbunan cairan dilatasi
pelviokalises dan kista
2. dapat membedakan kortek dan medula
3. dapat membedakan kista dan massa padat
4, dapat melihat bentuk seluruh ginjal dan ruangan sekitar
ginjal
5. secara doppler dapat melihat aliran darah ginjal
6. mudah dibawa
7. tidak memakai kontras dan radiasi
Kelemahan:
1. tidak dapat menunjukkan pelviokalises secara teliti
2, tidak dapat melihat ureter normal
3. tidak dapat melihat retroperitoniumjelas
4. batu kecil dan batu ureter tak dapat dideteksi
5. bergantung kepada operator
Fibrosis retroperitoneal
Nekrosis Papila
Nekrosis Kortek
Trombus V. renalis
lnfark ginjal
Nefrokalsinosis
USG
IVP atau USG
USG
CT angiografi
MRA
MRA
CT
USG
IVP
TC DTPA renografi
CT
IVP
CT kontras
CT kontras
CT kontras
CT non kontras
GINJAL HIPERTENSI
Renogram
Metode ini akan memberi informasi aliran darah, uptake
ginjal, dan ekskresi, dengan memakai DTPA, MAG3 dan OM.
Rekaman diambil setiap beberapa detik pada menit
pertama. Komponen selanjutnya menilai fungsi ginjal
dengan menghitung ambilan radio tracer dan eksresi oleh
ginjal. Secara normal, puncak konsentrasi antara menit 3-5
setelah suntikan agen. Transit yang melambat akan
mengubah kurva renogram.
Renogram kaptopril. Metode ini untuk mendeteksi stenosis Arenalis atas dasar kaptopril menghambat pembentukan
A2 dan menghambat vasokontriksi. Setelah periode wash
out dibuat renograrn basal memakai DTPA atau MAG3.
Setelah pemberian kaptopril, bila terbukti ada stenosis
a.rena1maka akan ada kelambatan mencapai puncak, adanya
retensi isotop dan penurunan LFG pada ipsilateral.
Sensitivitasrenogram kaptopril ini menurun dengan adanya
gangguan fbngsi ginjal.
BlOPSl GINJAL
GINJAL HIPERTENSI
Komplikasi
1. Komplikasi biopsi ginjal antara lain hematoma,
hematuria makroskopik, fistula arteriovena, infeksi dan
pembedahan.
2. Perdarahan. Hematoma perirenal ditandai dengan
penurunan Hb. Hematuria makroskopik dengan
hematoma perirenal terjadi 2%, dan hanya 1%
membutuhkan transfusi darah. Hematuria yang berat
dapat menyebabkan kolik. Bila hematuria berlanjut perlu
angiografi untuk tindak lanjut embolisasi.
3. Fistula arteriovena. Sering tidak ada keluhan dan
ditemukan secara radiologi. Frekuensi sekitar 10% bila
diperiksa secara arteriografi atau Doppler benvarna.
Kebanyakan kasus akan sembuh spontan. Fistula
arteriovena yang menetap, dapat menyebabkan hematuria, hipertensi dan gangguan fungsi ginjal. Dalam
situasi demikian embolisasi perlu dilakukan.
4. Komplikasi lain. Walaupun sangatjarang, biopsi ginjal
dapat menyebabkan fistula peritoneallkalises,
hematotorak, perforasi kolon ataupage kidnq di mana
terjadi tamponade ginjal.
5. Kematian karena biopsi sangat jarang dan biasanya
disebabkan perdarahan pada kasus risiko tinggi
terutama pada gagal ginjal akut.
Brenner MB. The kidney. 7th edition. In: Brenner & Rector,
editors. Philadelphia: WB Saunders; 2000. p. 353-412.
Johnson RJ, Feehally J. Comprehensive clinical nephrology. 2nd
edition. Mosby; 2000. p. 27-70.
Simonson MS, Banz MB. Nephrology secret. p. 4-1 1.
Wilcos CX, Tisher CC. Handbook of nephrology and hypertension.
5 th edition. Lippincott Williams & Wilkins; 1999. p. 20-2.
Fm = Kf (AP - Arc)
Pengaruh faktor-faktor di atas dalam proses terjadinya
edema dapat dilihat pada Tabel 1.
PATOFISIOLOGI EDEMA
Faktor yang
berpengaruh
Mekanisme
Edema lokal
lnflamasi
Trombosis vena
dalam
Edema
generalisata
Sindrom nefrotik
Peningkatan Kf
Peningkatan AP
Diperantarai sitokin
Obtruksi vena
Obstruksi limfe
Peningkatan Kf
Peningkatan AP
Penurunan AX
Diperantarai sitokin
Pelepasan aldosteron
Penurunan kadar
albumin
Peningkatan volume
darah
Penurunan curah
jantung Diperantarai
oleh: renin, angiotensin,
aldosteron
Hipertensi portal
Diperantarai oleh
aldosteron
Penurunan kadar
albumin
Diperantarai oleh:
prostaglandin, NO
Penurunan kadar
albumin
Diperantarai oleh :
renin, angiotensin,
aldosteron
GGA oliguria
Peningkatan AP
Gagal jantung
kongestif
Peningkatan AP
Sirosis hepatis
Peningkatan AP
Penurunan Ax
Peningkatan Kf
Kwashiorkor
Penurunan An
Edema idiopatik
Peningkatan AP
GINJAL HIPERTENSI
Defek intrinsik
ekskresi natrium
Penurunan LFG
air
Proteinuria
I
Hipoalbuminemia
Penurunan
VDAE
-,
Volume plasma 9
1
ANP
Hipoalbuminemia
+I
1
Sistem renin angiotensin
1
I
I
ANP N I . ~
RETENSI AIR
I L
m!MA
RETENSI
1
I
Tubulus
Resisten terhadap
ANP
11
Pelepasrfn
vasopresln
Ren~n-anglotensin-'f
aldosteron
TERAPI EDEMA
o.asl4
3. Diuretik yang bekerja pada tubulus kontortus distal
Sodium chloride inhibitors: klortalidon (Higroton),
hidroklorotiazid (Esidriks), metolazon (Diulo)
4. Diuretik yang bekerja pada cortical collecting tubule
Antagonis aldosteron: spirono lakton (Aldakton)
Sodium channel blokers: amilorid (Midamor),
triamterene (Direniurn)
Pada pemberian firrosemid oral,jumlah yang diabsorbsi
berkisar 10-80% (rata-rata 50%), sementara bumetanid d m
torsemid diabsorbsi hampir sempurna yaitu berkisar 80100%. Diuretik golongan tiazid dan hidroklorotiazid
diekskresikan keurin dalam bentuk tidak berubah. Pemberian
diuretikjugahams mempertimbangkan waktu paruh diuretik
tersebut. Golongan tiazid memiliki waktu paruh yang
panjang sehingga dapat diberikan satu kali atau dua kali
950
CINJAL HIPERTENSI
Hipertensi portal
Penulwnan allran
darah glnlal dan
Hipoalbuminemia
Minoksidil
Hidralazin
Klonidin
Metildopa
Guanetidin
Calcium channel antagonists
Antagonis alfa andrenergik
Hormon steroid
Glukokortikoid
Anabolik steroid
Estrogen
Progestin
Siklosporin
Growth hormone
lmunoterapi
Interleukin 2
OKT 3 antibodi monoklonal
Asites
Antihipertensi
Vasodilator:
St,mulasl
vasopresln
St~mulas~
sfstern saraf
slmpatls
LFG
Akt~vas~
slstern renlnanglotenslnaldosteron
I
RETENSI NATRIUM DAN AIR
. -
<
Jenis Diuretik
Carbonic
anhidrase
inhibitor
Acetazolamide
Loop diuretic
Furosemid
Etacrynic acid
Tiazid
Klorotiazid
Hidroklorotiazid
Metolazon
Potassium
Sparring
~riamteren
Amilorid
Spironolakton
Tempat
kerja
Tubulus
Proksimalis
Loop of
henle
Tubulus
Distalis
Duktus
Kontortus
Potensi
Efek Primer
Na'IH'
Ill
I"
Pertukaran
+
&
Efek Sekunder
Ekskresi K
Dosis
mglhari
1'
Komplikasi
Hipokalemia
Ekskresi ~ ~ 0 3 . 1 '250-500
Hiperkloremia
Asidosis
+++
Absorbsi
Na+/K+12CI.$
Ekskresi K 1'
E~~~~~~~
H+1'
40-600
50-400
Hipokalemia
Alkalosis
++
Absorbsi
Ekskresi K
++
++
Na'&
5001000
50-100
2,5-10
Hipokalemia
Alkalosis
Absorbsi
~a'&
100-300
5-10
100-400
Hiperkalemia
Asidosis
+++
Ekskresi H'
1'
Ekskresi K &
Ekskresi H' &
951
Noncompliance
Tidak patuh pada regimen yang diberi
Tidak patuh pada pengurangan asupan natrium
Resisten
Gangguan absorbsi loop diuretic
Penurunan aliran darah ginjal: Penurunan volume plasma
Penggunaan &at lain seperti
OAINS, Penyekat ACE
Akibat farrnakologis : berhubungan dengan waktu paruh
diuretik
Pengurangan sekresi tubuler: karena kelainan ginjal, volume
darah yang h r a n g dan obat
Toleran terhadap obat: karena penggunaan &at yang
berlangsung lama.
REFERENSI
Braunwald E. Edema In: Braunwald, Fauci, Kasper, Hauser, Longo,
Jameson, editors. Harrison's principles of internal medicine.
16Ih edition. New York: Mc Graw-Hill companies; 2004. p. 21722.
Brater DC. Diuretic therapy. N Engl J Med. 1998;339:387-95.
Chototh DK, Andreoli TE. Disorder of extracellular volume. In:
Johnson RJ, Feehally J, editors. Comprehensive clinical nephrology. I" edition. New York: Mosby publisher; 2000. p. 3,8,111.
De Bruyne LK. Mechanisms and management of diuretic resistance
in congestive heart failure. Postgrad Med J. 2003;79:268-71.
Deschenes G, Feraille, Doucet A. Mechanism of edema in nephrotic
syndrome: old theories and new ideas. Nephrol Dial Transplant.
2003; 18:454-6.
Eknoyan G. A history of edema and its management. Kidney Int
Suppl. 1997;59:S 1 18-26.
Ellison DH. Diuretic drugs and the treatment of edema: from clinic
to bench and back again. Am J Kidney Dis. 1994;23:623-43.
Hamm LL, Batuman V. Edema in nephrotic syndrome: new aspect
of an old enigma. J AmSoc Nephrol. 2003;14:3288-9.
Moller S, Bentsen F, Henriksen JH. Effect of volume expansion on
systemic hemodynamics and central arterial blood volume in
cirrhosis.Gastroenterology. 1995;109:1917-25.
O'Brien JG, Chennubhotla SA. Treatment of edema. Am Farn Physician. 2005;71:2111-7.
Wilson LM. Gangguan pada volume cairan, osmolalitas dan elektrolit.
In: Price SA, Wilson LM, editors. Patofisiologi konsep klinis
proses-proses penyakit. 4th edition. Volume I. Jakarta: Penerbit
buku kedokteran; 1995. p.302-26.
HEMATURIA
Lestariningsih
PENDAHULUAN
PATOFISIOLOGI
.t
pzEGq
Gambar 1. Evaluasi pemeriksaan hematuria mikroskopik
Vaskular
Gangguan koagulasi
Kelebihan obat anti koagulan
Trombosis atau emboli arterial
Malformasi arteri-vena
Fistula a r t e r i - v e n a
Nutcracker syndrome
Trombosis vena renalis
Glomerular
Nefropati IgA
Alport sindrom
Glomerulonefritis primer dan s e k ~
lnterstisial
lnterstisial nefritis alergi
Nefropati analgesik
Penyakit ginjal polikistik
Pielonefritis akut
Tuberkulosis
Rejeksi ginjal alograf
Uroepitelium
Keganasan ginjal dan saluran k e ~
Latihan yang berlebihan
Trauma
Nekrosis papillaris
Sistitis/uretritis/prostatitis (biasan
Penyakit parasit (misalnya skisto:
Nefrolitiasis atau batu vesika urin
Penyebab Lainnya
Hiperkalsiuria
Hiperurikosuria
Sickle cell diseasdpenyakit sel s;
RBC
casts*
WBC
WBC
Casts
Tubular
Cells
Cellular
Casts
Granular
Casts
Total Protein
to Creatinin
Fat**
Ratio'
200-1.000
mglg
< 200 mglg
'1'000 mglg
200-1.000
mglg
Proliferative glomerulonephritis or
hereditary nephritis
Hereditary nephritis, or disease of
small vessels (microangiopathy)
Cystic kidney disease, kidney
neoplasms or urinary tract leddions
other than kidney disease
Tubulointerstitial nephritis
Urinary tract lesions other than kidney
disease
May be present in all types of kidney
disease, but most abundant in acute
tubular necrosis (the most common
kidney disease causing acute kidney
failure)
Diabetic kidney disease and noninflammatory glomerular disease
Non-inflammatory glomerular
disease, non-inflammatory
tubulonterstitial disease, or disease
affecting medium-sized arteries
+,
+
+
Ueln4Otahun
Tldak ada nwayat ~Masi
lidak ada riwayat
gmss hemeluria
Tldak jelas adanya gangguan umlogl
Pemer~ksaanIVU I urografi lntravenous )
F==EEiT
r-
* L
1a
ta
,nfeks,
lidak ada
Evaluasl urolog~
evaluasl
lenokao
PROTEINURIA
Lucky Aziza Bawazier
PENDAHULUAN
Proteinuria adalah adanya protein di dalam urin manusia
yang melebihi nilai normalnya yaitu lebih dari 150 mg/24
jam atau pada anak-anak lebih dari 140 mg/m2. Dalam
keadaan normal, protein di dalam urin sampai sejumlah
tertentu masih dianggap fungsional. Ada kepustakaan
yang menuliskan bahwa protein urin masih dianggap
fisiologis jika jumlahnya kurang dari 150 mglhari pada
dewasa (pada anak-anak 140 mg/m2), tetapi ada juga yang
menuliskan, jumlahnya tidak lebih 200 mghari.
Sejumlah protein ditemukan pada pemeriksaan urin
rutin, baik tanpa gejala, ataupun dapat menjadi gejala awal
dan munglun suatu bukti adanya penyakit ginjal yang serius.
Walaupun penyakit ginjal yang penting jarang tanpa adanya
proteinuria, kebanyakan kasus proteinuria biasanya bersifat
sementara, tidak penting atau merupakan penyakit ginjal yang
tidak prowif. -pula
protein dikeluarkan urindalarnjumlah
yang bervariasi sedikit dan secara langsung bertanggung
jawab untuk metabolisme yang serius. Adanya protein di
dalam urin sangatlah penting, dan memerlukan penelitian lebii
lanjut untuk menentukan penyebablpenyakit dasarnya.
Adapun prevalensi proteinuria yang ditemukan saat
pemeriksaan penyaring rutin pada orang sehat sekitar 3,5%.
Jadi proteinuria tidak selalu merupakan manifestasi kelainan
ginjal.
Biasanya proteinuria baru dikatakan patologis bila
kadarnya di atas 200 mglhari pada beberapa kali
pemeriksaan dalam waktu yang berbeda. Ada yang
mengatakan proteinuria persisten jika protein urin telah
menetap selama 3 bulan atau lebih dan jumlahnya biasanya
hanya sedikit di atas nilai normal. Dikatakan proteinuria
masif bila terdapat protein di urin melebihi 3500 mglhari
dan biasanya mayoritas terdiri atas albumin.
Dalam keadaan normal, walaupun terdapat sejumlah
protein yang cukup besar atau beberapa gram protein
PROTEINURIA
PROTEINURIA PATOLOGIS
Sebaliknya, tidak semua penyakit ginjal menunjukkan
proteinuria, misalnya pada penyakit ginjal polikistik,
penyakit ginjal obstruksi, penyakit ginjal akibat obat-obat
analgesik dan kelainan kongenital kista dan sebagainya,
sering tidak ditemukan proteinuria.Walaupun demikian,
proteinuria adalah manifestasi besar penyakit ginjal dan
merupakan indikator perburukan fungsi ginjal. Baik pada
penyakit ginjal diabetes maupun penyakit ginjal non
diabetes, sejak dahulu protenuria dianggap sebagai faktor
prognostik yang bermakna dan paling akurat. Risiko
morbiditas dan mortalitas kardiovaskular juga meningkat
secara bermakna dengan adanya proteinuria. Di dalam
kepustakaan, banyak definisi diberikan untuk menyatakan
berapa jumlah protein sebenarnya dalam urin yang
dianggap patologis. Ada kepustakaan yang menyatakan,
protein di dalam urin tidak boleh melebihi 150 mgl24 jam,
tetapi ada pula yang menyebutkan protein urin di bawah
200 mghari.
Proteinuria yang berat, sering kali disebut masif,
temtama pada keadaan nefrotik, yaitu protein di dalam urin
yang mengandung lebih dari 3 gram124 jam pada dewasa
atau 40 mglm21jampada anak-anak, biasanya berhubungan
secara bermakna dengan lesilkebocoran glomerulus.
Sering pula dikatakan bila protein di dalam urin melebihi
3,5 grand24jam.
Penyebab proteinuria masif sangat banyak, yang pasti
keadaan diabetes melitus yang cukup lama dengan
retinopati, dan penyakit-glomerulus. Terdapat 3 jenis
proteinuria patologis: 1). Proteinuria glomerulus, misalnya:
mikroalbuminuria, proteinuria klinis; 2). Proteinuria
tubular; 3). Overflow proteinuria.
PROTElNURlA GLOMERULUS
Bentuk proteinuria ini tampak pada hampir semua penyakit
ginjal di mana albumin adalah jenis protein yang paling
dominan (60-90%) pada urin, sedangkan sisanya protein
dengan berat molekul rendah ditemukan hanya sejumlah
kecil saja.
Dua faktor utama yang menyebabkan filtrasi
glomerulus protein plasma meningkat: 1). Ketika barier
filtrasi diubah oleh penyakit yang mempengaruhi
glomerulus. Protein plasma, terutama albumin, dapat
melalui glomerulus. Pada penyakit glomerulus dikenal
penyakit perubahan minimal, albuminuria disebabkan
kegagalan selularitas yang berubah. Pada penyakit ginjal
yang lain sebagaimana GN proliferatif dan nefropati
membranosa, terjadi defek pada ukuran; 2). Faktor-faktor
hemodinamik seperti peningkatan tekanan kapiler
glomerulus/fraksi filtrasi mungkin juga menyebabkan
proteinuria glomerulus oleh tekanan difus yang me~iingkat
tanpa perubahan apapun pada permeabilitas intrinsik
GINJAL HIPERTENSI
PROTElNURlA TUBULAR
Jenis proteinuria ini mempunyai berat molekul yang rendah
antara 100-150 mg perhari, terdiri atas P-2 mikroglobulin
dengan berat molekul 14000 dalton. Penyakit yang
biasanya menimbulkan proteinuria tubular adalah: renal
tubular acidosis (RTA), sarkoidosis, sindrom Fankoni,
pielonefritis kronis, dan akibat cangkok ginjal.
OVERFLOW PROTElNURlA
Diskrasia sel plasma (pada mieloma multipel )
berhubungan dengan sejumlah besar ekskresi rantai
pendeklprotein berat molekul rendah (kurang dari 40000
dalton) berupa Light Chain Imunoglobulin, yang tidak
dapat dideteksi dengan pemeriksaan dipstiklyang
umumnya mendeteksi albuminlpemeriksaan rutin biasa,
tetapi harus pemeriksaan khusus. Protein jenis ini disebut
protein Bence Jones. Penyakit lain yang sering
menimbulkan protein Bence Jones adalah amiloidosis dan
makroglobulinemia. Protein berat molekul rendahlrantai
ringan ini dihasilkan dari kelainan yang disaring oleh
glomerulus dan kemampuan reabsorbsi tubulus proksimal.
Presipitat asam sulfosalisilat tidaklah terdeteksi dengan
dipstik, hanya memperkirakan rantai terang (protein Bence
Jones) dan rantai pendek yang secara tipikal dalam bentuk
presipitat, karena protein Bence Jones mengendap pada
suhu 45" dan larut kembali pada suhu 95- 100". Gaga1 ginjal
dari kelainan ini timbul melalui berbagai mekanisme
obstruksi tubulus (nefropati silinder) dan deposit rantai
pendek.
PROTElNURlA TERlSOLASl
Proteinuria terisolasi adalah sejumlah protein yang
ditemukan dalam urin tanpa gejala pada pasien sehat yang
tidak mengalami gangguan fungsi ginjal atau penyakit
sistemik. Proteinuria ini hampir selalu ditemukan secara
kebetulan dapat menetaplpersisten, dapat pula hanya
sementara, yang mungkin saja timbul karena posisi lordotik
tubuh pasien. Biasanya sedimen urin normal. Dengan
pemeriksaan pencitraan ginjal tidak ditemukan gangguan
abnormal ginjal atau saluran kemih dan tidak ada riwayat
gangguan ginjal sebelumnya. Biasanya total ekskresi
protein urin kurang dari 2 glhari. Data insidens dan
prevalensi terisolasi isolated proteinuria ini pada grup usia
berapa dan populasi yang mana, belum ada.Yangjelas pada
berbagai populasi prevalensinya bervariasi antara 0,610,7%.
Proteinuria terisolasi dibagi dalam 2 kategori: 1). Jinak,
termasuk yang fungsional, idiopatik, transienltidak
menetap, ortostatik, dan intermiten; 2). Yang lebih serius
lagi adalah yang mungkin tidak ortostatik dan timbul secara
persisten.
PROTEINURIA
Proteinuria Fungsional
Ini adalah bentuk umum proteinuria yang sering
terlihat pada pasien yang dirawat di rumah sakit karena
berbagai penyakit. Biasanya berhubungan dengan
demam tinggi, latihan sternosus, terpapar dengan
dinginlkedinginan, stres emosi, gagal jantung kongestif,
sindrom obstruksi sleep apnea, dan penyakit akut
lainnya. Sebagai contoh: ekskresi protein meningkat 23 kali setelah latihan sternosus tetapi hilang kembali
setelah istirahat. Sebenarnya, kunci keadaan ini
proteinuria tidak tampak dengan segera. Proteinuria
tersebut adalah jenisltipe glomerulus yang diyakini
disebabkan oleh perubahan hemodinamik ginjal yang
meningkatkan filtrasi glomerulus protein plasma.
Penyakit ginjal yang progresif tidak timbul pada pasien
ini.
Proteinuria Transien ldiopatik
Merupakan kategori proteinuria yang umum pada anakanak dan dewasa muda, yang ditandai oleh proteinuria
yang timbul selama pemeriksaan urin rutin orang sehat
tetapi hilang kembali setelah pemeriksaan urin dilakukan
kembali. Pasien tidak mempunyai gejala, proteinuria selalu
ditemukan secara insidentil pada penapisan urin rutin, atau
selama pemeriksaan kesehatan terhadap pekerja dan
pemeriksaan rutin dari asuransi yang biasanya merupakan
fenomena fisiologis pada orang muda. Sebenarnya, jika
contoh urin diperiksa cukup sering, banyak orang sehat
muda kadang-kadang akan menimbulkan hasil proteinuria
kualitatif positif. Proteinuria tidak dihubungkan dengan
keadaan yang buruk sehingga tidak diperlukan evaluasi
lebih lanjut.
Proteinuria lntermiten
Terdapat pada lebih dari separuh contoh urin pasien
yang tidak mempunyai bukti penyebab proteinuria.
Berbagai studi menunjukkan variasi luas dari bentuk
abnormalitas ginjal yang berhubungan dengan keadaan
ini. Pada beberapa kasus dengan berbagai lesi minor
pada glomerulus/interstitium, tidak ditemukan kelainan
pada biopsi ginjal. Prognosis pada kebanyakan pasien
adalah baik dan proteinuria kadang-kadang menghilang
setelah beberapa tahun. Kadang-kadang, walaupun
jarang, terdapat insufisiensi ginjal progresif dan risiko
untuk gagal ginjal terminal tidak lebih besar daripada
populasi umum. Keadaan ini biasanya tidak berbahaya
pada pasien lebih muda dari 30 tahun, sedangkan pada
pasien yang lebih tua, lebih jarang, biasanya harus
dimonitor tekanan darahnya, gambaran urinalisis, dan
fungsi ginjalnya.
GINJAL HIPERTENSI
p G z q
(Deteks~dengan d~pstlck)
dan m~kroskoplsurln
Bukt~penyak~tg~n]aI/s~stem~k
&
TlDAK ADA
I
+
Fungs~glnjal dan
USG Normal
Protelnurla
ortostat~klpostural
Fungs~glnjal dan
USG abnormal
Protelnurla
non ortostat~k
Ulang urln
kwantltatlf 2-3x
Keterangan gambar:
Pendekatanpasien dengan proteinuria. Pemeriksaan
proteinuria sering diawali dengan pemeriksaan
dipstik yang positif pada pemeriksaan urinalisis
rutin. Dipstik konvensional mendeteksi mayoritas
albumin dan tidak dapat mendeteksi kadar albumin
urin antara 30-300 mglhari.
Pemeriksaan lebih pasti dari proteinuria sebaiknya
memeriksa protein urin 24 jam atau rasio protein
pagilkreatinin (mglg).
Bentuk proteinuria pada elektroforesis protein urin
dapat diklasifikasikan sebagai bagian dari
glomerulus, tubular, atau abnormal tergantung asal
protein urin.
Protein glomerulus disebabkan oleh permeabilitas
glomerulus yang abnormal. Proteinuria tubular
seperti Tamm-Horsfall secara normal dihasilkan
tubulus ginjal. Protein sirkulasi yang abnormal
seperti rantai ringanlpendek kappallambda telah
siap disaring karena ukurannya yang kecil.
FSGS
MPGN
REFERENSI
Anavekar NS, Pfeffer MA. Cardiovascular risk in chronic kidney
disease. Albuminuria: risk marker and target for treatment.
Kidney Int. 2004:66 (suppl. 92):Sll-S5.
Becker GJ. Which albumin should we measure? Albuminuria: risk
marker and target for treatment. Kidney Int. 2004:66
(supp1.92):S16-S7.
Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, et al. Harrison's principles of
internal medicine.15th edition. New York: The McGraw-Hill;
2001. p. 266-8.
Brenner BM. The kidney. 5th edition. Boston: WB. Saunders Co;
1996, 1981, 2003, 1864.
De Zeeuw D. Albuminuria, not only a cardiovascularlrenal risk
marker, but also a target for treatment? Kidney Int.
2004:66:suppl 92:S2-S6.
Hoy W,McDonald SP. Albuminuria: marker or target in indigenous
populations. Albuminuria: risk marker and target for treatment.
Kidney Int. 2004:66:(supp1.92):S25-S31.
Jacobson HR, Striker GE, Klahr Saulo. The principles and practice
of nephrology. USA: Mosby; 1995. p. 114-1056.
Johnson RJ, Feehally J.Comprehensive clinical nephrology.
London: Mosby; 2000.
Mitch WE, Shahinfar S, Dickson TZ. Detecting and managihg
patients with type 2 diabetic kidney disease: proteinuria and
cardiovascular disease. Kidney Int. 2004:66:(supp1.92):S97-S8.
SINDROM POLIURIA
Shofa Chasani
PENDAHULUAN
Tujuan
1. Mampu menerangkan definisi poliuria
2. Marnpu menerangkantentang regulasi cairan tubuh oleh
ginjal dan pengaruh hormon ADH terhadap tubulus
ginjal.
3. Mampu menerangkan mekanisme terjadinya poliuri baik
karena faktor osmotik maupun faktor hormonal.
4. Mampu menerangkan penyebab poliuria, gambaran
klinik serta diagnosis banding dan gejala ikutannya.
5. Mampu menerangkan mekanisme penanganan
poliuria.
963
SINDROM POL~URIA
BOsmolalitas ekstraselular
E4ADH plasma
BPerrneabilitas H20
Tubulus distal dan
tubulus koligenitas
Cortex
ETlOLOGl CDI
Outer
400 medula
400
-b
600
Inner
medula
800
800
Water reabsotptw,
(Passive)
GINJAL HIPERTENSI
PREGNANCY
PATOFlSlOLOGl OSMORECEPTORDYSFUNCTION
ETIOLOGI NEPHROGENIC DIABETES INSIPIDUS
Congenital (X-linked recessive, AVP V2Receptor gene
mutations, autosomal recessive or dominant, aquaporin2 water channel gene mutations).
Drugs induced (demeclocycline, lithium, cisplatin,
mrthoxyflurane)
Hypercalcemia.
Hypokalemia.
Infiltrating lesions (sarcoidosis, amyloidosis).
Vascular (sickle cell anemia).
Mechanical (polycystic kidney disease, bilateral
ureteral obstruction)
Solute dieresis (glucose, mannitol, sodium,
radiocontrast dyes)
Idiophatic.
PATOFlSlOLOGl CDI
Pada umumnya basal AVP hams turun h a n g dari 10 -20%
dari normal sebelum oamolality urine basal turun kurang
dari 300mOsmlkg H 2 0 dan aliran urin naik ke level
simptomatik (>50 ml/KgBW/day).Hasil dari hilangnya air
akan menaikkan osmolalitas plasma dan akan merangsang
rasa haus, sehingga terjadi polidipsi.
Kemampuan kompensasi dari polidipsi terbatas, pada
keadaan mencapai ambang batas maka perlu bantuan
suplementasiAVP.
Karena konservasi ginjal terhadap natrium tidak terganggu
maka adanya kekurangan AVP ini tidak disertai kekurangan
natrium. Pada kasus dimana AVP sama sekali tidak
disekresi (complete Dl) pasien akan tergantung seluruhnya
pada intake air untuk keseimbangan air dalam tubuh.
Diabetes Insipidus Sentral ada 2 macam yaitu:
1. Diabetes insipidus idiopatik (autosomal dominan
familial) diduga karena autoimun.
SINDROM POLIURIA
DIAGNOSIS KLlNlK
Manifestasi Klinik Diabetes lnsipidus
Pada umumnya manifestasi klinik diabetes insipidus
sentralis (CDI) maupun NDI adalah berupa poliuri dan
polidipsi. Dibandingkan NDI, poliuri pada CDI bisa lebih
dari 15 literhari Secara mum NDI mempunyai gejala klinis
sering haus akan air dingin,,nokturia, osmolaritas serum
mendekati 300 mOsm1Kg dan berat jenis urin <1.005
dengan osmolaritas air kemih <200. Biasanya mulainya
bertahap, sejak bayi sering muntah, rasa tercekik, tidak
suka makan, konstipasi ataupun kadang diare, gangguan
pertumbuhan, panas yang tidak diketahui penyebabnya,
letargi dan iritabilitas. Mayoritas didiagnosis pada tahun
pertama kehidupannya.
Pada CDI gejala timbul secara tiba-tiba, apakah karena
tumor maupun idiopatik biasanya pria: perempuan adalah
3 :2 dengan rerata pemunculan gejala pada umur 16 tahun.
5- 10% pasien CDI biasanya berjalan dengan 3 fase yaitu:
awalnya poliurilfase hipotonik, diikuti peningkatan
kerusakan sel hipofisis dan akhirnya terjadi diabetes
insipidus permanen.
Tes Pemekatan Air Kemih
Adanya peningkatan serum natrium (>143meq/l)
Berat jenis air kemih yang rendah
Tidak ada pemasukan natrium yang berlebihan dan
kadar vasopresin yangtinggi.
Bila ketiga keadaan di atas terjadi maka diagonis NDI
bisa ditegakkan.
Hasil tes ini mungkin sulit untuk menginterpretasi
seseorang dengan dibetes insipidus parsial yaitu bila
produksi vasopresin sub normal (diabetes insipidus
neurogenik parsial) atau respons sebagian ginjal terhadap
konsentrasi vasopresin yang normal (NDI parsial).
POLlDlPSl PRIMER
Tes Genetik
Gen-gen yang ditemukan sampai sekarang adalah AVPV2
dan AQP2. AVPV2 merupakan satu-satunya gen yang
berhubungan dengan x linked NDI. AQP2 merupakan satusatunya gen yang berhubungan dengan NDI autosomal
resesif dan autosomal dominan.
Tes Penunjang
Tes ini berguna untuk menentukan penyebab DI antara
lain laboratorium klinik dan pemeriksaan radiologi.
--
POLlURlA
I
Uosm<250 mOsmlL
Diuresis air
Langkah 2b:
Cukupkah osmoles yang disaring?
Langkah 2a:
Apakah Pnaz140 mmollL
YA
DIABETES INSIPIDUS
TlDAK
-1POLIDIPSI
YA
TlDAK
Langkah 3b.
Penksa osmoles
di urln dan
tentukan sumbernya
Langkah 3a:
Respon terhadap Vasopresin?
DIABETES INSIPIDUS
SENTRAL
I
I
Langkah 4:
I-,.:I*,.., .,.I, , .
DIABETES INSIPIDUS
I
I OSMOLES ORGANIK I I
Glukosa
Urea
Monitol
,
I
ELEKTROLIT
REFERENSI
GLOMERULONEFRITIS
Wiguno Prodjosudjadi
PENDAHULUAN
Glomerulonefritis (GN) adalah penyakit yang sering
dijumpai dalam praktik klinik sehari-hari dan merupakan
penyebab penting penyakit ginjal tahap akhir (PGTA).
Berdasarkan sumber terjadinya kelainan, GN dibedakan
primer dan sekunder. Glomerulonefritis primer apabila
penyakit dasarnya berasal dari ginjal sendiri sedangkan
GN sekunder apabila kelainan ginjal terjadi akibat penyakit
sistemik lain seperti diabetes melitus, lupus eritematosus
sistemik (LES), mieloma multipel, atau amiloidosis.
Di Indonesia GN masih merupakan penyebab utama
PGTA yang menjalani terapi pengganti dialisis walaupun
data US Renal Data System menunjukkan bahwa diabetes
merupakan penyebab PGTA yang tersering. Manifestasi
klinik GN sangat bervariasi mulai dari kelainan urin seperti
proteinuria atau hematuri saja sampai dengan GN progresif
cepat.
Selectins
E-selectin
L- selectin
P- selectin
lntegrins
P I-integrins
VLA-4
P2-integrins
LFA-1
Mac-I
~150.95
19-like family
ICAM-1
ICAM-2
VCAM-1
a subfamily
ENA-78
GCP-2
IL-8 (NAP-1)
ylP-10
NAP-2, NAP-4
PF-4
SDF-I a, SDF-1P
p subfamily
MCP-1 (MCAF)
MCP-2, MCP-3
MIP-la, MIP-1P
RANTES
KOMPLEMENPADA KERUSAKANGLOMERULUS
Keterlibatan komplemen terbukti dengan ditemukannya
endapan pada pemeriksaan mikroskop imunofluoresen (IF)
biopsi ginjal pasien GN. Kadar serum komplemen yang
rendah pada nefritis lupus dan GN pasca infeksi streptococcz~sakut memperkuat kaitan antara komplemen dan GN.
Dalam keadaan normal komplemen berperan sebagai
mekanisme pertahanan humoral. Pada GN komplemen
berfungsi mencegah masuknya Ag, tetapi dapat pula
menginduksi reaksi inflamasi. Dua jalur aktivasi sistem
komplemen yaitu klasik dan alternatif.Kompleks imun yang
Jalur
AlternsUr
Proses terbenluknye
Komponen terminal
C9
GAMBARAN HISTOPATOLOGIS
Klasifikasi GN primer secara histopatologik sangat
bervariasi tetapi secara umurn dapat dibagi menjadi GN
proliferatif dan non-proliferatif. Termasuk GN nonproliferatif adalah GN lesi minimal, glomerulosklerosis fokal
dan segmental, serta GN membranosa.
GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIF
Tergantung lokasi keterlibatan dan gambaran histopatologi
dapat dibedakan menjadi GN membranoproliferatif
(GNMP), GN mesangioproliferatif (GNMsP), dan GN
kresentik. Nefropati IgA dan nefropati IgM juga
dikelompokkan dalam GN proliferatif. Pemeriksaan
mikroskop cahaya GNMP memperlihatkan proliferasi sel
mesangial dan infiltrasi leukosit serta akumulasi matrik
ekstraselular. Infiltrasi makrofag ditemukan pada glomerulus dan terjadi penebalan MBG serta double contour. Pada
mikroskop IF ditemukan endapan IgG, IgM, dan C3 pada
dinding kapiler yang berbentuk granular.
PENGOBATAN
Pengobatan spesifik pada GN ditujukan terhadap penyebab
sedangkan non-spesifik untuk menghambat progresivitas
penyakit. Pemantauan klinik yang reguler, kontrol tekanan
darah dan proteinuria dengan penghambat enzim konversi
angiotensin (angiotensin converting enzyme inhibitors,
ACE-i) atau antagonis reseptor angiotensin I1 (angiotensin
I1 receptor antagonists, AIIRA) terbukti bermanfaat.
Pengaturan asupan protein dan kontrol kadar lemak darah
dapat membantu menghambat progresivitas GN.
Efektivitas penggunaan obat imunosupresif GN masih
belum seragam. Diagnosis GN, faktor pasien, efek samping
dan faktor prognostik merupakan pertimbangan terapi
imunosupresif. Kortikosteroid efektif pada beberapa tipe
Ira dan sTNF-a. Produksi oksigen radikal, IL- l a dan ILI p, IL-8, TNF-a oleh makrofag dapat pula dihambat dengan
pemberian IL- 13.
Terapi genetik merupakan salah satu upaya pengobatan
GN dan penyakit ginjal lain masa depan. Dengan melakukan
transfer genetik ke dalam sel somatik diharapkan dapat
memperbaiki kelainan genetik. Sel glomerulus merupakan
target utama transfer gen untuk memodifikasi proses
inflamasi. Transfer gen in vivo ke dalam glomerulus dapat
dilakukan dengan perantaraan virus atau liposom. Pada
model GN anti-Thy. 1, transfer ODN antisens dapat
mencegah efek prosklerotik TGF-P dan terjadinya
glomerulosklerosis. Transfer gen pada tubulus lebih sulit
karena setiap segmen tubulus mempunyai fungsi dan jenis
sel yang berbeda.
REFERENSI
Arend WP. Interleukin-1 receptor antagonist. A new member of
interleukin-1 family. J Clin Invest. 1991;88: 1445-51.
Bargman JM. Management of minimal lesion glomerulonephritis:
evidence-based recommendations. Kidney Int. 1999;55(suppl
7O):S3-S6.
Bockenstedt LK, Goetzl EJ. Constituents of human neutrophils
that mediate enhanced adherence to surfaces. J Clin Invest.
1980;65: 1372-80.
Burgess E. Management of focal segmental glomerulosclerosis:
evidence-based recommendations. Kidney Int. 1999;55(suppI
7O):S26-S32.
Chadban SJ, Atkins RC. Glomerulonephritis. Lancet. 2005;365:1797806.
Couser WG, Baker PJ, Adler S. Editorial Review. Complement and
the direct mediation of immune glomerulus injury: A new
perspective. Kidney Int. 1985;28:879-90.
Couser WG, Shankland SJ. Membranous nephropathy. In: Johnson
RJ, Feehally J, editors. Comprehensive clinical nephrology. 2"d
edition. Edinburg: Mosby; 2003. p. 295.
Feehally J, Johnson RJ. Introduction to glomerulus disease: clinical
presentations. In: Johnson RJ, Feehally J, editors. Comprehensive clinical nephrology. 2"dedition. Edinburg: Mosby; 2003. p.
255.
Ferrario F, Castiglione A, Colasanti G, Di Belgioso GB, Berroli S,
D'Amico G. The detection of monocytes in human glomerulonephritis. Kidney Int. 1985;28:513-9.
Glassock RJ, QAdler SG, Ward HJ, Cohen AH. Primary glomerulus
disease. In: Brenner BM, Rector FC, editors. The kidney. 2nd
edition. Philadelphia: WB Saunders Co.; 1991. p. 1 182.
Hebert LA, Cosio FG, Birmingham DJ. Complement and
complement regulatory protein in renal disease. In: Neilson EG,
Couser WG, editors. Immunologic renal diseases. lstedition.
Philadelphia: Lippincott-Raven; 1997. p. 377.
Heber! MJ, Brady HR. Leukocyte adhesion. In: Neilson EC, Couser
WG, editors. Immunological renal diseases. Is' edition.
Philadelphia: Lippincott-Raven; 1997. p. 51 9.
Holdworth SR. Macrophage-induced glomerulus fibrin deposition in
experimental glomerulonephritis in rabbit. J Clin Invest.
1985;76:1367-74.
Hricik DE, Chung-Park M, Sedor JR. Glomerulonephritis. N Engl J
974
GINJAL HIPERTENS1
AMILOIDOSIS GINJAL
M. Rachmat Soelaeman
PENDAHULUAN
Amiloidosis dan kelompok disproteinemi terdiri dari
spektrum beberapa penyakit dan secara patogenesis
berhubungan dengan penimbunan material derivat
imunoglobulin dalam ginjal.
Amiloidosis adalah suatu penyakit penimbunan hasil
metabolisme yang unik, dan yang ditimbun merupakan
protein fibriler yang tidak larut di dalam jaringan tubuh.
SEJARAH
Distnbusi:
sisternik
~ (S). ~ Penyakit
~ dasar ~
lokal (L)
lmu noglobulin
ra ntai ringan
S ,L
Amiloid serum
A
Amiloidosis AA
sekunder; infeksi
kronik (malaria, TB)
atau inflamasi (AR.
spond ilitis
ankilosin g);
keganasan
(limfoma Hodgkin
dan
gastrointestinal,
karsinoma, GU)
MikroglobulinP2.
S, L
Hemodialisis: deposit
primer di sendi.
Transtiretin
Apr P
Mreloma mu ltipel.
diskrasia plasma
sel plasma,
amiloidosis. AL
primer.
Penyakit Alzhermer
sporad is, pen uaan
s~ndrom
Down
CJD sporadls
Protein P rion
L
(iatrogen~k)
CJD famil~al,FFI
AApo Al
Apo lrpoprote~n
Al
S
L
Am1 lordos~ss~stem~k
A rte r~os
kleros~s
AApo Al I
FAP (t~peFlnnlsh),
Lattrce corneal
dystrophy
Agel
Alys
Lisozim
Afib, or Aa
Fibrinogen
rantai a
Al APP
Pol rpept~da
amrlo~d
pankreas
AANF
Peptida
natri uretik
atrial
Prolaktin
Pituitari
Iatroge nik
Kornea
A (tbn )
Ata u
Protein Tau
Ains
Aker
Insulin
Keratoep ite lin
tbn
A pro
mekanisme: 1 ), protein
dengan tendensi melipat secara tidak normal sesuai umur
(transtiretin pada sistemik amiloidosis senilis) atau
konsentrasi dalam serum tinggi disebabkan ekspresi yang
berlebihan (AA amiloidosis) atau berkurangnya
penjerni han dari sirkulasi ( P , - t i ~ i kroglobuliri pada
hemodialisis). 2). mutasi sehinggapenggantian asam anlino
tunggal pada protein prekursor, sehingga keadaan tidak
stabil (herediter). 3). preteolitih parsial dari protein
prekursor sehingga tidak terdapat protein fibriler (prekursor
protein b-amiloid (APP) pada penyakit Alzheimer).
4). kehilangan mekanistne penghilangan peptida
amiloidogenik dengall konsentrasi lokal yang tinggi.
Peranan Faktor perangsang anliloid (AEP) belum
dimengerti secara baik dalam proses pembentukan fibril.
Komponen serum a~niloidP (SAP) dan komponen
metnbrana basalis, diantaranya glukosaminoglikan sulfat,
laminin, fibronektin, dan tipe IV kolagen terdapat pada
kondisi yang berhubungan dengan fibril AA amilod. Secara
pasti setnua ha1 tersebut masih metnerlukan penelitian lebih
lanjut.
Mekanisme dan tempat penimbunan:
1. Penurunan fi~ngsiorgan disebabkan selain oleh
perubahan tisis, arsitektur, dan fungsi karena adanya
fibril amiloid; juga oleh secara pengaruh lokal toksin
fibril.
2. Dapat pula disebabkan oleh oxidative .\ti.e~.sdan aktifasi
apoptosis, seperti terjadi pada amiloidosis AL.
Tumor-tumo r
Pindborg
Otak
Gambar 2. Amrlord dengan pengecatan congo red terlrhat am~lord
tersebar dalam glomerulus
DIAGNOSIS
MANIFESTAS1 KLlNlS
Amiloidosis sistemik pada umumnya progresif dan fatal,
tetapi perjalanan penyakitnya masih tetap belum diketahui
pasti, sebab pengenalan klinis sangat kurang sampai
fase terakhir. Amioloidosis dapat mengenai semua umur
dan jenis kelarnin. Presentasi atau manifestasi klinis
tergantung dari distribusi dan jumlah timbunan amiloid,
dan ge.jalanya tidak spesifik. Gejala dan tanda jang sudah
diketahui pada arniloidosis sisteniik adalah makroplosisa.
sindrom neikotik, gaga1 ginjal, sindrorn carpal tunnel,
neuropati sensorik dan tnotorik. gaga1 jant~mgatau aritmia,
hepatosplenomegali, diare, nialabsorpsi, ulkus,
limpadenopati, gangguan pembekuan darah, fragilitas
kapiler. dan gangguan agregasi trombosit.
Gejala amiloidosis AL yang paling sering terdapat pada
diskrasin set plasma atau sel B. atau gamopati monoklonal;
amiloidosis sering bersamaan dengan mieloma 15% tidak
disertai penyakit lain. Pada amiloidosis AL yang mengenai
gastrointestinal (7%) sering disertai perdarahan hebat
sehingga mengancam jiwanya. Prognosis amiolodosis AL,
TERAPI
Sampai saat ini tidak ada pengobatan yang diprediksi
efektif untuk pencegahan fibrilogenesis atau memobilisasi
deposit yang sudah stabil, tetapi beberapa pasien pernah
dilaporkan mengalami regresi deposit.
Tindakan primer adalah memperbaiki kondisi yang
mendasarinya untuk mencegah produksi yang berlebihan
dari protein prekursor atau mengurangi deposit atau
pembentukan fibril.
Penggunaan melt'alan, deksametason, kolkisin, atau
kombinasinya dapat digunakan unti~kamiloidosis AL dan
ternyata dapat memperbaiki fungsi organ yang terkena.
Dosis tinggi kemoterapi diikuti oleh transplantasi sumsum
REFERENSI
Appel GB, Radhakrishnan J, and D'Agati WD. Secondary
glomerulus disease. In: BM Brenner, editor. The kidney. 7th
edition. Library of congress cataloging Publication; 2004. p.
1418-23.
Basi S, Schulman G, and Fogo AB. Multiple complications in
multiple pyeloma. 2005;45(3):619-23.
Brunt EM, Tiniakos DG. Metabolic storage disease: amyloidosis.
Clin Liver Dis. 2004; 8(4):915-30.
Murphy CL. Renal apolipoprotein A-I associated with a novel
mutant leu 64 Pro. Am J Kidney Dis. 2004;44(6):1103-9.
Schwartz MM, Korbet SM. Amyloidosis and the dysproteinemias.
Immunologic renal disease. New York: Lippincot-Raven; 1997.
p. 1147-60.
Yazaki M. A patient with severe renal associated with an
immunglobulin g-heavy chain fragment. Am J Kidney Dis.
2004;43(5):619-23.
NJAL DIABETIK
,
PENDAHULUAN
World Health Organization (WHO) telah mengumumkan
bahwa prevalensi diabetes melitus (DM) akan meningkat
di seluruh dunia pada milenium ketiga ini, termasuk negara
di Asia Tenggara, di antaranya di Indonesia. Sebagian besar
dari penyakit ini adalah DM tipe 2. Sekitar 40% dari pasien
DM terdapat keterlibatan ginjal, sehingga dapat dipahami
bahwa masalah penyakit ginjal diabetik (PGD) juga akan
mengalami peningkatan di era awal abad 2 1 ini. Pada dekade
ini juga, di banyak negara maju PGD tercatat sebagai
komponen terbanyak dari pasien baru yang menjalani terapi
pengganti ginjal. Keadaan yang sama sudah mulai juga
kelihatan di Indonesia.
Pada pasien DM, berbagai gangguan pada ginjal dapat
terjadi, seperti terjadinya batu saluran kemih, infeksi
saluran kemih, pielonefiitis akut maupun kronik, dan juga
berbagai bentuk glomerulonefritis, yang selalu disebut
sebagai penyakit ginjal non diabetik pada pasien
diabetes. Akan tetapi yang terbanyak dan terkait secara
patogenesis dengan diabetesnya adalah PGD, yang secara
klasik patologinya diuraikan oleh Kimmelstiehl-Wilson
pada tahun 1936,berupa glomerulosklerosisyang noduler
dan difus.
PATOGENESIS
Kategori
Kumpulan
urin
24 jam
(mg124hr)
Kumpulan
urin
sewaktu
(~glrnin)
Urin
sewaktu
(pglrng
creat)
<30
30-299
->300
-=20
20-199
->200
<30
30-299
>300
Normal
Mikroalbuminuria
Albuminuria
klinis
Sebaiknya dilakukan pemeriksaan 2-3 spesimen urin dalam 36 bulan. Hati-hati terhadap proteinuria yang timbul pada
latihan fisik dalam 24 jam terakhir, infeksi, demam, payah
jantung, hiperglikemia yang berat, tekanan darah yang
sangat tinggi, piuria dan hematuria. (Dikutip dari ADA, 2004)
Penhnganan Multifaktorial
Suatu penelitian klinik dari Steno Diabetes Centre di
Copenhagen mendapatkan bahwa penanganan intensif
secara multifaktorial >pads ,pasiea DM tipe 2 detrgan
miki-oalbuminuiiamenunjukkan pengurangan faktor risiko
yang jauh melebihi pananganan sesuai panduan m u m
penanggulangan diabetes 'nasional mereka. Juga
ditunjukkan bahwa terjadi penurunan yang sangat
bermakna pada kejadian kardiovaskular, termasuk strok
yang fatal dan non-fatal. Demikian pula kejadian spesifik
seperti nefropati, retinopati, dan neuropati autonomik lebih
rendah. Yang dimaksud dengan intensif adalah krapi yang
dititrasi sampai mencapai target, baik t e h a n darah, kadar
gula darah, lemak dzrrah, dan miroalbuminuria serta juga
disertai peneegahan penyakit kardiovaskular dengan
pernberian aspirin. Dalam kenyataamya pasien dengan
terapi intensif lebih banyak rnendapat obat golongan ACEI dan ARB, Dernikiatljuga dengan obat hipoglikemik oral
dan insulin. Untuk pengendalian lemak darah lebih banyak
mendapat statin.
Bagi pasien yang sudah berada pada tahap 5, gagal
ginjal, terapi yang khusus untuk gagal ginjal perlu
dijalankan, seperti pemberian diet rendah protein,
pembtrian, obat pengikat fosfat dalam makanan,
pencegahan dan pengobatan anemia den
eritropoietin, dan lain-lain.
REf ERENSl
154
NEFRITIS LUPUS
Lucky Aziza Bawazier, Dl~armeizar,H.M.S. Markum
I
PENDAHULUAN
rr
"
ETIOLOGI
Etiologi LES seperti telah diutarakan di atas, beium
diketahui dengari pasti. Beberapa faktor infeksi seperti
infeksi virus konkorna, genetik hormonal diduga'sebagai
faktor predisposisi.
lnfeksi Virus
Percobaan binatang dengan strain tikus New Zealand
infeksi virus concorna (intra uterin) dapat menyebabkan
984
CINJAL HIPERTENSI
,;!
'
3 :
$ 2
aksi antara
Gambar 2.
NEFRlTIS LUPUS
Kelas
f#stsgorl
WHO)
Gambaran
Mlkroskop
Cahaya
Gambaran
Mikroskop
Elektron
(DepR
Elektron)
Gambaran
Mlroskopis
Imunofluonucence
(Deposit lglC
Normal (I)
Nmal
Glomerulonefri
tis
mesangial
proliperatif
(11)
Glomerulonefri
tis fokal
segmental
proliferatif
(111)
Normal atau
pelebaran
mesangial
difus dan
hiperselular
Hiperselular
mesangial
difus dengan
fokal dan
segmental,
segmental
nekmsis dan
trombin
hial~n
Hiperselular
difus,
interposisi
mesangial,
deposit
subendotel,
nekrosis
segmental.
trombus
hialin, badan
hematoksilin.
Mes : ++
SE :+
Epi :O
Mes : ++
CW :+
SE
Epi : 0
Mes : +++
SE : +
Epi : 0
cw
;nesangial
nngan
deposit
ep~membran
a, tonjolantonjolan
Fokal
SE
Epi
Glomerulonefri
tis difus
proliferatif
(IV)
tis membran
lupus (V)
Glomemlonefri
tis sklerosis
lanjut
Nefritis
interstisial
superimpose
d dan
segmental
atau
skleros~s
pada
kategori I V N
Tubulointerstisi
al akut dan
kronis
Mes : +++
SE : +++
Epi : +++
:2
+++
'
Mes : +
CW : +
Membran
tubulus
basement
++ Variabel
glomerulus
deposit
:+
Mes : ++
:+
SE : +
Epi : 0
Mes
CW
SE
Epi
: +++
: ++
: +++
: ++++
deposit
tubulointerstisial
ekstraglomerular
CW :
SE : 2
Mes : ++++
CW :
Membran tubulus
basement
++ Variabel
glomerulus deposit
GEJALA KLlNlS
Deskripsi
II
Ill
IV
VI
lndeks aktivitasllesi
aktif
Glomerulus
Tubulo
interstitial
Proliferasi
endokapiler
lnfiltrasi lekosit
Depos~thialin
subendotel
Nekrosis fibrinoidl
karioreksis
lnflamasi interstitial
lndeks kronisitasl
lesi kronis
Sklerosis glomerulus
(glomerulosclerosis)
Bentuk crescent
fibrosis (fibrosis
crescent)
Fibrosis interstitialisdan
tubulus atrofi
GAMBARAN KLlNlS NL
1. Onsetnya cepat
2. Penurunan LFG progresif dalam beberapa minggd
bulan lalu mencapai gagal ginjal terminal
3. Hipertensi sistemik yang cukup mencolok
4. Proteinuria 1-3 gram perhari disertai kelainan sedimen
aktif.
NEFRITIS LUPUS
987
Kelas
NL kelas I
NL kelas
Ila
NL kelas
Ilb
NL kelas Ill
NL kelas IV
NL kelas V
NL kelas VI
Klasifikasi
Protein
urin
NL kelas I
NL kelas lia
NL kelas lib
NL kelas Ill
NL kelas IV
NL kelas V
NL kelas VI
+
+
++
++
++
+
Hematuria
Hipertensi
++
+++
+
f
Gambaran klinis
Tanpa gambaran klinis atau hanya terdapat
proteinuria tanpa adanya kelainan pada
sedimen urin
Terdapat proteinuria persisten tanpa adanya
kelainan pada sedimen urin.
Terdapat hematuria mikroskopik dan bisa
terdapat silinder lekositferitrosit danlprotenuria
tanpa hipertensi dan tidak pernah terjadi
sindrom nefrotik atau gangguan fungsi ginjal.
Hematuri dan protenuria ditemukan pada
seluruh pasien, sedangkan pada sebagian
pasien ditemukan hipertensi, sindrom nefrotik
dan penurunan fungsi ginjal
Hematuria dan protenuria ditemukan pada
seluruh pasien (sindrom nefrotik akut)
sedangkan sindrom nefrotik, hipertensi dan
penurunan fungsi ginjal diternukan pada
hampir seluruh pasien.
Sindrom nefrotik ditemukan pada seluruh
pasien sebagian dengan hematuri atau
hipertensi akan tetapi fungsi ginjal masih
normal atau sedikit menurun.
Biasanya menimbulkan penurunan fungsi ginjal
yang larnbat dengan kelainan urin yang relatif
normal.
Sindrom
nefrotik
+
++
+
++
f
f
++
Fungsi
ginjal
N
N
N
N atau 1
1
N atau 1
lambat
.-,LES
-
4
-
LES
Kemungklnan
'
Test anti-RoISS-A
Anti-WSSD
Wasd
:a
Berhubungan dng
s~ndrom-stndmm
Menunjukkan akttvllas
penyak11LES
Anh-Sm ( + ) I
ant1 RNP rendah
I
Anti-Sm
rendah alau
ant1 RNP (+)
Mungkin LES
jaringan ikat
campuran
Gambar 3.
NEFRlTlS LUPUS
- Klas Ill(berat) + lV
- SN
- Menurunfungs~g~njal
- Hlpertensl
- Gangguansusunan saraf pusat (SSP)
Ikesadaran menurun Ilupus serebral
- Protelnuna
- Fungs~glnjal normal
Pembenan met11predlsolone1V
500 rng 3 her1beflurut-turut
(dlulang b ~ l a
dlperlukan, yattu blla gejala-gelaja
yang mengancamjlwa maslhjelas)
Dilanjutkandengan prednisonoral
1 - 1.5 rnglkg BBlhati
RELAPS (KAMBUH)
Disebut relaps bila aktivitas penyakit timbul kembali
setelah beberapa saat mengalami remisi. Prediktor yang
paling dini dan akurat adalah ditemukannya kembali
sedimen eritrosit atau leukosit yang kemudian diikuti oleh
proteinuria.
PROGNOSIS
KEHAMILAN
REFERENSI
Kehamilan dapat menimbulkan eksaserbasi nefritis lupus sebesar 50% kasus pada selama masa kehamilan
terutama trimester ke-3 atau awal masa nifas (tetapi
bervariasi 10-75%) tetapi sekarang eksaserbasi lebih
rendah karena mungkin berhubungan dengan
penggunaan yang lebih bebas dari kortikosteroid dan
obat sitotoksik selama kehamilan. Kekambuhanlrelapsl
kematian janin timbul lebih jarang ketika timbul selama
periode remisi. Dari 64 kehamilan 41 pasien: 37% lahir
cukup bulan, 30% bayi prematur dan 33% abortus (29%
abortus spontan dan 4% abortus non alasan
medis.
Pasien dengan antikoagulan yang bersirkulasi lebih
sering kehilangan janinnya daripada ibu yang tidak
mempunyai antikoagulan lupus yang bersirkulasi.
Azotemia dari kadar kreatinin serum >1,5 mg1dL dan
hipertensi selama kehamilan, keduanya dihubungkan
dengan peningkatan kematian janin, di mana sindrom
nefrotik sendiri tidak. Selama kehamilan 44% pasien
berkembang menjadi hipertensi, fungsi ginjal menurun
pada 19% dan sembuh 17% pasca partum. Serum
komplemen yang rendah berguna untuk membedakan
relapsnya NL dari kehamilannya tidak berkomplikasil
pra-eklampsi pada pasien dengan LES.
Austin I11 HA, Boumpas DT, Vaughan EM, Balow JE. Predicting
renal outcomes in severe lupus nephritis: contributions of clinical and histology data. Kidney Int. 1994;45:544-50.
Austin HA, Klippel OH, Balow JE et al. Therapy of lupus nephritis:
controlled trioal of prednisone and cytotatic drugs. N Engl J
Med. 1986; 3 14:614-9.
Boumpas DT, Austin HA 3d, Vaughn EM, Klippel JH, Steinberg AD,
Yarboro CH, Balow JE. Controlled trial of pulse methylprednisolone versus two regimens of pulse cyclophosphamide in
severe lupus nephritis. Lancet. 1992; 26:340(8822):741-5.
Cameron JS. Lupus nephritis. J Am Soc Nephrol. 1999;10:413-24.
Chan TM, Li FK, Tang CS, Wong RW, Fang GX, Ji YL, Lau CS,
Wong AK, Tong MK, Chan KW, Lai KN. Efficacy of
mycophenolate mofetil in patients with diffuse proliferative
lupus nephritis. Hong Kong-Guangzhou Nephrology Study
Group. N Engl J Med. 2000;343(16):1156-62.
Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo
JL Jr, Jones DW, Materson BJ, Oparil S, Wright JT Jr, Roccella
EJ. The seventh report of the Joint National Committee on
prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood
pressure: the JNC 7 report. JAMA. 2003;21;289(19):2560-72.
Cortes-Hemandes J, Ordi-Ros J, labrador M, et al. Antihisto and antidouble standed deoxyribonucleic acid antibodies are
associated with renal disease in SLE. Am J Med. 2004;116:165-70.
Davieska, Wallport MJ. Immune complex handling in systemic
lupus erythematosus. Immunology of renal disease pusey CD.
NEFRITIS LUPUS
PENDAHULUAN
A.
6.
Primer (Idiopatik)
1. Nefropati IgA primer (idiopatik) atau isolated
2. Berhubungan dengan HSP (Henoch-Schonlein
purpura)
Sekunder
1. Penyakit hati alkoholik
2. lgA monoklonal garnopati
3. Mikosis fungoides
4. Lepra
5. Dermatitis herpetiforrnis
6. Hemosiderosis paru
7. Spondilosis ankilosing
8. Shunt sistem portal
993
Produksi lgA
Beberapa faktor yang mempengaruhi mekanisme kenaikan
produksi IgA (IgA responder) seperti: a). Gangguan
aktivitas spesifik supresor-lgA sel T; b). Kenaikan
aktivitas spesifik sel T helper-lgA dan sel T,; c).
Hiperaktivitas spesifik-lgA sel B; d). Rangsangan
stimulasi (stimuli) makrofag diikuti kenaikan produksi
IgA.
Kompleks imun (Immune Complexes- IC): a).
Kompleks imun IgA polimerik; b). Kompleks imun IgA
monomerik; c). Kompleks imun IgA multimerik; d).
Kompleks imun IgG.
Pada penelitian percobaan binatang maupun pada
manusia ternyata IgA polimerik mempunyai peran
terhadap patogenesis kerusakan glomerulus. IgA
polimerik ini berhubungan dengan infeksi mukosa saluran
napas bagian atas Cfaring dan tonsil).
Mikroskop Cahaya
Klasifikasi mikroskop cahaya Nefropati IgA berdasarkan
rekomendasi KOMISI WHO (1982):
I. Lesi minimal. Pemeriksaan dengan mikroskop cahaya
masih terlihat normal.
11. Lesi minor. Pelebaran mesangium disertai penambahan
sel-sel mesangium (hiperselularitas). minimal ditemukan
3 sel per daerah (area) pada glomeruli tepi (perifer).
111. Glomerulonefiitisfokal dan segmental
- Minimal 50% glomeruli memperlihatkan tanda-tanda
sklerosis yang bersifat fokal dan segmental
- Penambahan sel-sel mesangium (hiperselularitas)
- Tidak jarang ditemukan nekrosis
- Sisa glomeruli memperlihatkan perubahan minor
n! Derajat ini dibagi menjadi beberapa tingkatan:
1. Proliferasi sel-sel mesangium difus
2. Dibagi dalam 2 kategori
- Proliferasi sel mesangium disertai sklerosis
- Proliferasi sel mesangium difus disertai sklerosis
dan pembentukan kresen (bulan sabit)
V Glomerulonefritis sklerosis dihs. Hampir 80% glomeruli
mengalami perubahan histopatologi.
Mikroskop Elektron
Lokasi deposit. Deposit IgA dan komponen (C) dikenal
sebagai electron-dense deposit terlihat pada daerah
mesangium dan kapiler glomerulus (subendotelium,
subepitelium atau keduanya). Pada nefropati IgA selalu
ditemukan deposit masif di daerah mesangium. Jumlah
deposit bervariasi setiap daerah dalam glomerulus dan
antar glomeruli. Deposit juga ditemukan pada dinding
kapiler glomerulus pada sebagian kecil pasien.
Perubahan mesangial. Beberapa perubahan yang hams
diidentifikasi yaitu: a). Penambahan matriks; b).
Hiperselularitas sel; c). Tanda-tanda lisis (mesangiolisis)
yang disebabkan deposit imunoprotein dalam matriks;
d). Serat kolagen sering ditemukan pada daerah matriks.
Perubahan dinding kapiler glomerulus. Perubahan kapiler
perifer pada nefropati IgA: a). Subendothelium jluffi,
granules lamination; b). Lisis membran basal glomerulus;
c). Aneurisms; d). Penebalan membran basal glomerulus;
e). Dense deposits; f). Reduplikasi membran basal glomerulus; g). Nekrosis lumen; h). PMN dalam lumen; i). Partikel
tubuloretikular.
CINJAL HIPERTENSI
Histopatologi ginial
1.
2.
3.
231 (65%)
52 (15%)
30 (8%)
3 (1%)
21 (53%)
21 (55%)
358 (1 00%)
26+8
4.
5.
6.
Sindrom nefrotik
Manifestasi klinis
Hematuria
makroskopik
(gross)
Hematuria
mikroskopik
Proteinuria
Hematurla
~roteynurla
1
Anamnesls (umur)
Pemerrksaanflsls diagnostlk
(Hlpertensi)
1
PENDEKATAN DIAGNOSIS NEFROPA TI IGA
IDIOPATIK
Pendekatan diagnosis Nefropati IgA Idiopatik tergantung
manifestasi klinis. Kelainan urinalisis rutin (hematuria
dengan atau tanpa proteinuria) yang merupakan salah satu
manifestasi klinis, sering 1010s dari pengamatan.
Algoritma pendekatan diagnosis hematuria dengan
atau tanpa proteinuria (Gambar 2).
Anamnesis
Identifikasi urnur, biasanya anakldewasa muda
Keluhan infeksi saluran napas atas (faringitis atau
tonsilitis) sebelum episode hematuria (gross atau
mikroskopik), periode laten kurang dari 7 hari.
Episode hematuria berulang (rekuren) dan hilang setelah
beberapa hari (1 minggu)
Pemeriksaan Fisis Diagnostik
Keadaan orofaring
Hipertensi
Urinalisls, EsbachlB~uret
Mlkroblologlurln
Serum BUN & kreatlnln
Ekskresr urogram
USG
Renogram
1
GLOMERULOPATI
Glnjal pollklst~k
TBC, saluran kemih
dan glnjal
RP Gn
NEFROPATI IgA
1
Biopsr Glnjal
Pemeriksaan imunodiagnostrk
1
TERAPl SlMTOMATlK
NEFROPATI I d IDIOPATIK
PROGNOSIS
996
GINJAL HIPERTENS1
NEFRITIS HEREDITER
Jodi Sidharta Loekman
PENDAHULUAN
Nefritis herediter biasa disebut sebagai sindrom Alport
merupakan penyakit glomerulus yang progresif terutama
pada laki-laki dan sering disertai gangguan saraf
pendengaran dan penglihatan. Sindrom ini dipublikasikan
dalam British Medical Journal tahun 1927 oleh Cecil Alport.
Prevalensi penyakit ini diperkirakan 1 dari 50.000 kelahiran
hidup. Sejak tahun 1980 telah dapat dibuktikan bahwa
kelainan sindrom Alport terletak pada membran basalis
glomerulus (MBG) akibat mutasi genetik pada collagen
protein family tipe IV. Secara genetik merupakan penyakit
heterogenik dengan x-linked inheritance, baik
autosomal recessive maupun autosomal dominant
variants. Pada 80% pasien, penyakit ini diturunkan melalui
x-linked trait berasal dari mutasi gen COL4A5 pada
kromosom x sehingga dapat dijumpai keadaan yang
spesifik yaitu tidak akan terjadi penurunan dari seorang
bapak ke anak laki-laki karena sifat genetik laki-laki hanya
melalui kromosom y, tetapi dapat memberikan kromosom x
abnormal kepada anak perempuannya. Perempuan dengan
x-linked SindromAlport merupakan karier heterogenik dari
penyakit mutasi genetik ini dan dapat menurunkannya
kepada anak laki-laki maupun perempuan. Pada
autosomal recessive sindrom Alport, mutasi berasal dari
gen COL4A3, COL4A4 ataupun COL4A6.
PERUBAHAN HISTOLOGIS
Perubahan awal berupa penebalan MBG lalu terjadi
longitudinal splitting dan memberikan gambaran berlapis
(multi-laminated) akibat proses injury and repair,
kemudian berlanjut dengan perubahan glomerulus melalui
proses glomerulosklerosis.
GINJAL HlPERTENSl
DIAGNOSIS
Adanya riwayat penyakit ginjal disertai gangguan
pendengaran pada anggota keluarga merupakan tuntunan
untuk mencurigai sindrom Alport. Hal ini dihubungkan
dengan adanya hematuri glomerulus persisten. Pada biopsi
ginjal ditemukan adanya kelainan MBG. Perkembangan
klinis menuju pada progresivitas penyakit ginjal kronis
serta bila mungkin tes genetika adanya mutasi gen
COLAAS, COL4A3, COL4A4.
~ r a n s ~ l a n t aGinjal
si
Dilakukan pada pasien yang sudah pada tahap akhir
penyakit ginjal kronik. Dilaporkan bahwa 3 sarnpai 4% dari
pasien transplantasi ginjal tersebut mengalami anti-GBM
antibody disease dan umumny a terjadi pada tahun pertama
pasca transplantasi, terjadi glomerulonefritis kresentik dan
berakhir dengan graft loss. Bila terjadi ha1 tersebut maka
plasmaferesis dan pemberian Siklofosfamid merupakan
pilihan pengobatan. Berulangnya sindrom Alport pasca
transplantasi tidak pernah dijumpai sampai saat ini.
DIAGNOSIS BANDING
PENCEGAHAN
REFERENSI
Saat ini belum ada terapi spesifik, terapi lebih banyak
ditujukan pada pengendalian keadaan sekunder akibat
gangguan fungsi ginjal seperti pengendalian hipertensi
dengan menggunakan angiotensin-converting enzyme
inhibitors. Obat ini dapat menurunkan tekanan
intraglomerulus dan terbukti dapat menurunkan laju
progresivitas penurunan fungsi ginjal. Untuk pencegahan
terhadap meluasnya ekspansi mesangial dapat diberikan
Siklosporin A terutama pada pasien dengan proteinuria
berat, sedangkan untuk pengendalian fosfat digunakan
pengikat fosfat, serta pengendalian dislipidemia
menggunakan statin. Gangguan fungsi pendengaran
biasanya permanen sehingga pasien dapat diberikan
SINDROM NEFROTIK
Wiguno Prodjosudjadi
PENDAHULUAN
Sindrom nefrotik (SN) merupakan salah satu manifestasi
klinik glomerulonefritis (GN) ditandai dengan edema
anasarka, proteinuria masif >3,5g/hari, hipoalbuminemia
<3,5 gldl, hiperkolesterolemia, dan lipiduria. Pada proses
awal atau SN ringan untuk menegakkan diagnosis tidak
semua gejala tersebut hams ditemukan. Proteinuria masif
merupakan tanda khas SN, tetapi pada SN berat yang
disertai kadar albumin serum rendah ekskresi protein dalam
urin juga berkurang. Proteinuria juga berkontribusi
terhadap berbagai komplikasi yang terjadi pada SN.
Hipoalburninemia, hiperlipidemia dan lipiduria, gangguan
keseimbangan nitrogen, hiperkoagulabilitas, gangguan
metabolisme kalsium dan tulang, serta hormon tiroid sering
dijumpai pada SN. Umumnya pada SN fungsi ginjal normal
kecuali sebagian kasus yang berkembang menjadi penyakit
ginjal tahap akhir (PGTA). Pada beberapa episode SN dapat
sembuh sendiri dan menunjukkan respons yang baik
terhadap terapi steroid, tetapi sebagian lain dapat
berkembang menjadi kronik.
Glornerulonefritis primer:
- GN lesi minimal (GNLM)
- Glornerulosklerosis fokal (GSF)
GN mernbranosa (GNMN)
GN mernbranoproliferatif (GNMP)
- GN proliferatif lain
Glornerulonefritis sekunder akibat:
lnfeksi
- HIV, hepatitis virus B dan C
- Sifilis, malaria, skistosorna
Tuberkulosis, lepra
Keganasan
Adenokarsinoma paru, payudara, kolon, limfoma Hodgkin,
rnielorna rnultipel, dan karsinorna ginjal
Penyakit jaringan penghubung
Lupus eritematosus sisternik, artritis reurnatoid, MCTD
(mixed connective tissue disease)
Efek obat dan toksin
Obat antiinflamasi non-steroid, preparat emas,
penisilinarnin, probenesid, air raksa, kaptopril, heroin
Lain-lain :
Diabetes rnelitus, arniloidosis, preeklarnsia, rejeksi alograf
kronik, refluks vesikoureter, atau sengatan lebah
CINJAL HIPERTENSI
Hiperkoagulasi
Komplikasi tromboemboli sering ditemukanpada SN akibat
peningkatan koagulasi intravaskular. Pada SN akibat
GNMN kecenderungan terjadinya trombosis vena renalis
cukup tinggi sedangkan SN pada GNLM dan GNMP
frekuensinyakecil. Emboli paru dan trombosis vena dalam
(deep vein thrombosis)sering dijumpai pada SN. Kelainan
tersebut disebabkan oleh perubahan tingkat dan aktivitas
berbagai faktor koagulasi intrinsik dan ekstrinsik.
GINJAL HIPERTENSI
PENGOBATAN
Pengobatan SN terdiri dari pengobatan spesifik yang
ditujukan terhadap penyakit dasar dan pengobatan nonspesifik untuk mengurangi proteinuria, mengontrol edema,
dan mengobati komplikasi. Diuretik disertai diet rendah
garam dan tirah baring dapat membantu mengontrol edema.
Furosemid oral dapat diberikan dan bila resisten dapat
dikombinasi dengan tiazid, metalazon, dan atau
asetazolamid. Kontrol proteinuria dapat memperbaiki
hipoalbuminemia dan mengurangi risiko komplikasi yang
ditimbulkan. Pembatasan asupan protein 0,8-1,O glkg berat
badanlhari dapat mengurangi proteinuria. Obat
penghambat enzim konversi angiotensin (angiotensin
converting enzyme inhibitors) dan antagonis reseptor
angiotensin I1 (angiotensin 11receptor antagonists) dapat
menurunkan tekanan darah dan kombinasi keduanya
mempunyai efek aditif dalam menurunkan proteinuria.
Risiko tromboemboli pada SN meningkat dan perlu
mendapat penanganan. Walaupun pemberian antikoagulan
jangka panjang masih kontroversial tetapi pada satu studi
terbukti memberikan keuntungan. Dislipidemia pada SN
belum secara meyakinkan meningkatkan risiko penyakit
kardiovaskular, tetapi bukti klinik dalam populasi
menyokong pendapat perlunya mengontrol keadaan ini.
Obat penurun lemak golongan statin seperti simvastatin,
pravastatin, dan lovastatin dapat menurunkan kolesterol
LDL, trigliserid, dan meningkatkan kolesterol HDL.
REFERENSI
Agarwal A, Nath KA. Effect proteinuria on interstitium. Effect of
products of nitrogen metabolism. Am J Nephrol. 1993;13:37684.
Anderson S, Kennefick TM, Brenner BM. Renal and systemic.
Manifestation of glomerulus disease. In: Brenner BM, Rector
FC, editors. The kidney. 51h edition. Philadelphia: WB Saunders;
1996. p. 1981.
Appel G. Lipid abnormalities in renal disease. Kidney Int.
1991;39:169-83.
Brenner BM, Hostetter TH, Humes HD. Molecular basis of proteinuria of glomerulus origin. N Engl J Med. 1978;298:826-33.
Brenner BM, Meyer TW, Hosteter TH. Dietary protein intake and
the progressive nature of kidney disease: the role of
1003
SINDROMNEFRO~K
VASKULITIS RENAL
Aida Lydia
PENDAHULUAN
Vaskulitis ditandai oleh inflamasi dan nekrosis pembuluh
darah yang dapat menyebabkan iskemia pada jaringan
terkait. Umumnya vaskulitis dapat mengenai pembuluh
darah dengan berbagai ukuran pada berbagai organ tubuh.
Kategori vaskulitis dibuat berdasarkan ukuran pembuluh
darah yang terkena, yaitu vaskulitis pembuluh darah besar
(large vessel vasculitis), vaskulitis pembuluh darah
sedang (medium-sized vessel vasculitis) dan vaskulitis
pembuluh darah kecil (small vessel vasculitis). Pembuluh
darah ginjal seringkali merupakan target dari berbagai
macam penyakit vaskulitis sistemik, terutama yang
mengenai pembuluh darah kecil (small vessel vasculitis).
Vaskulitis pembuluh darah besar (large vessel
vasculitis): Mengenai terutama pernbuluh darah aorta
beserta cabang utamanya. Bila ada keterlibatan ginjal
biasanya mengenai arteri renalis dengan menifestasi
hipertensi renovaskular.
Vaskulitis pembuluh darah sedang (medium-sized
vessel vasculitis): Terutama mengenai pembuluh darah
viseral dan dapat pula mengenai berbagai pembuluh darah
ginjal seperti arteri renalis, arteri arkuata dan arteri
interlobularis. Inflamasi dan nekrosis pada arteri ini dapat
menyebabkan trombosis atau ruptur yang dapat
menyebabkan infark dan perdarahan ginjal.
Vaskulitis pembuluh darah kecil (small vessel
vasculitis):Vaskulitsjenis ini terutama mengenai pembuluh
darah yang lebih kecil dari arteri seperti kapiler, venula dan
arteriol. Target utama vaskulitisjenis ini pada ginjal adalah
glomerulus, oleh karena itu manifestasi utama penyakit ini
adalah glomerulonefritis.
Vaskulitis pembuluh darah kecilpauce-immune (small
vesselpauce-immune vasculitis). Penyakit Granulomatosis
Wegener, Churg-Strauss syndrome dan Poliangiitis
VASKULITIS RENAL
Manifestasi klinis Granulomatosis Wegener, ChurgStrauss syndrome, dan Poliangiitis mikroskopik sangat
bervariasi, tergantung bagian tubuh yang terlibat, aktivitas,
dan perjalanan penyakit akut atau kronik. Ketiga penyakit
Organ sirtern
Pollanglltls
Mlkroskoplk
Granulomatosls
Wegner
S1ndrom
Churg
Streurr
90
40
50
35
60
30
50
80
40
90
90
60
50
50
45
60
70
50
50
70
50
Ginjal
Kulit
Paru
THT
Muskuloskeletal
Neurologi
Gastrointestinal
SEROLOGI ANCA
Pemeriksaan serologi ANCA sangat berguna pada
pauci-immune crescentic glomerulonephritis namun
harus diinterpretasi dalam konteks sesuai dengan
karakteristik pasien. Sensitifitas diagnostik mencapai 8090%, tetapi spesifisitastergantung populasi pasien. Sekitar
seperempat pasien dengan anti-GBM crescentic
glomerulonephritis dan idiopathic immune-complex
crescentic glomerulonephritis memberikan ANCA positif
(Tabel 2).
Proteinase 3 Mieloperoksidase
(PR31cANCA)
(MPOlpANCA)
Granulornatosis
Wegener
Poliangiitis
Mikoskopik
Churg-Strauss
Syndrome
Pauci-immune
Gkmerulonephritis
Negatif
70
25
40
50
10
10
60
30
70
10
PENGOBATAN
Glomerulonefritis yang cukup berat, yang sampai terjadi
gangguan fungsi ginjal memerlukan pengobatan
imunosupresan. Pengobatan meliputi 3 fase yaitu fase
induksi, fase pemeliharaan, dan fase relaps.
Pada fase induksi diberikan kortikosteroid dan obat
sitotoksik seperti siklofosfamid. Dengan kombinasi obat
ini biasanya terjadi remisi sekitar 75 %. Dosis terapi induksi
meliputi Metilprednisolon7 mgKgBB, diberikan intra vena
tiga hari berturut-turut dilanjutkan dengan Prednison oral
60 mghari yang di turunkan menjadi 10 mghari dalam
waktu 3 bulan. Obat ini dikombinasi dengan Siklofosfamid
oral 2 mg/KgBB/hari atau siklofosfamid intravena atau 0,s1 g/m2/bulan.Terapiplasma exchange bermanfaat terutama
pada penyakit yang berat, gaga1 ginjal yang tergantung
dialisis, atau ada keadaan yang mengancam jiwa seperti
pulmonary hemorrhage.
VASKULITIS RENAL
REFERENSI
Booth AD, Pusey CD, Jayne DR. Renal vasculitis. Nephrol Dial
Transplant. 2004;19: 1964-8.
Jennette JC. Rapidly progressive crescentic glomerulonephritis.
Kidney Int. 2003;63:1164-77.
Jennette JC, Falk RJ. Renal and systemic vasculitis. In: Johnson RJ,
Feehaly J, editors. Comprehensive clinical nephrology. London: Mosby; 2000. p. 28.1-28.14.
Jennette JC, Falk RJ. The pathology of vasculitis involving the
kidney. Am J Kidney Dis. 1994;24:130-41.
Kallenberg CGM, Brouwer E, Weening JJ, Cohen TJW. Anti
neutrophyl cytoplasmic antibodies: current diagnostic and
pathophysiologic potential. Kidney Int. 1994;46:1-15.
Savage COS. ANCA associated renal vasculitis. Kidney Int.
2001;60:1614-27.
PENDAHULUAN
Infeksi saluran kemih (ISK) merupakan salah satu penyakit
infeksi yang
sering ditemukan di praktik umum, walaupun
.
bermacam-macam antibiotika sudah tersedia luas di
pasaran. Data penelitian epidemiologi klinik melaporkan
hampir 25-35% semua perempuan dewasa pernah
mengalami ISK selama hidupnya.
Infeksi saluran kemih (ISK) tipe sederhana (uncomplicated type) jarang dilaporkan menyebabkan insufisiensi
ginjal kronik (IGK) walaupun sering mengalami ISK
berulang. Sebaliknya ISK berkomplikasi (complicated
type) terutarna terkait refluks vesikoureter sejak lahir sering
menyebabkan insufisiensi ginjal kronik (IGK) yang berakhir
dengan gaga1 ginjal terminal (GGT).
Penggunaan prosedur pencitraan ginjal seperti
ultrasonografi (USG) yang tersebar luas di masyarakat
termasuk praktik dokter umurn hams berdasarkan indikasi
medis yang kuat dan benar.
-
Pas~en
tela h mendapat terap~a nbm~kroba
Terap~dl uret~ka
Mtnum banyak
Waktu pengamb~lansarnpel tldak tepat
Pera nan ba kter~ofag
PIurla bermakna (sgnificant pyuna), b~lad temukan netrofll
> 10 per lapang pandang
1009
L~tias~s
Obstruks~saluran kem~h
Penyakit ginjal polikistik
Nekrosis papilar
Diabetes mellitus pasca transplantasi glnjal
Nefropati analgesik
Penyakit Sikle-cell
Senggama
Kehamilan dan peserta KB dengan tablet progesteron
Kateterisasi
Usia (tahun)
GINJAL HIPERTENSI
Genus
Enterobacteriaceae
Escherichia
Klebsiella
Proteus
Gram positif
Spesies
coli
pneumoniae
oxytosa
mirabilis
vulgaris
Famili
Genus
Spesies
Micrococcaceae
Staphylococcus
aureus
Streptococceae
Streptococcus
fecalis
enteroCOCCUS
Enterobacter
Providencia
Morganella
Citrobacter
cloacae
aerogenes
rettgeri
stuartii
morganii
freundii
diversus
Serratia
Pseudomonadaceae
Penentu virulensi
Pseudomonas
Alur
Fimbriae
Adhesi
Pernbentuk jaringan ikat (scarring)
Kapsul antigen K
Lipopolysaccharide
side chains (0
antigen)
Lipid A (endotoksin)
Mernbran protein
lainnya
Genetik
Perilaku
Biologis
Lainnya
Status
nonsekretorik
Kelainan
kongenital
Senggama
Operasi
urogenital
Antigen
golongan
darah ABO
Penggunaan
diafragma,
kondom.
spemisida,
penggunaan
antibiotik terkini
Terapi
estrogen
PATOFlSlOLOGl ISK
1012
CINJAL HIPERTENSI
Patogenesis
- -
Sekali-sekali
ISK
Sering ISK
Abses
perinefnk
Ureteritis-
ISK setelah
terapi
Tidak adekuat
(relapsing)
Nyed supapubik
Diuria
KOMPLlKASl ISK
'
Mikroorganisme
Reinfeksi
Berla~nan
Sering episode
ISK
ISK persisten
Berlainan
Terapi tidak
sesuai
Terapi inefektif
setelah
reinfeksi
lnfeksi
persisten
Reinfeksi
cepat
Fistula
enterovesikal
Sarna
Sarna
Sarna
Sarna
Sarnalberlainan
Berlainan
Gender
-
Laki-laki atau
wanita
Wanita
Wanita atau
laki-laki
Wanita atau
laki-laki
Wanita atau
laki-laki
Wanita atau
lakl-taki
Wanita atau
laki-laki
Wanrta atau
laki-laki
Kondisi
BAS* tidak diobati
Risiko potensial
Pielonefritis
Bayi prernatur
Anemla
Pregnancy-induced hypertension
Bayi rnengalarni retardas1 mental
Perturnbuhan bayi lambat
Cerebral palsy
Fetal death
MANAJEMEN ISK
lnfeksi Saluran Kemih (ISK) Bawah
Prinsip manajemen ISK bawah meliputi intake cairan yang
banyak, antibiotika yang adekuat, dan kalau perlu terapi
simtomatikuntuk alkalinisasi urin:
Hampir 80% pasien akan memberikan respon setelah 48
jam dengan antibiotikatunggal; seperti ampisilin 3 gram,
trimetoprim 200 mg
Bila infeksi menetap disertai kelainan urinalisis
(lekosuria)diperlukan terapi konvensional selama 5- 10
hari
Pemeriksaan mikroskopik urin dan biakan urin tidak
diperlukan bila semua gejala hilang dan tanpa lekosiuria.
Reinfeksi berulang (frequent re-infection)
Disertai faktor predisposisi. Terapi antimikroba yang
intensif diikuti koreksi faktor risiko
Tanpa faktor predisposisi
- Asupan cairan banyak
PENCEGAHAN
Data epidemiologi klinik mengungkapkan uji saring
bakteriuria asimtomatik bersifat selektif dengan tujuan
utama untuk mencegah menjadi bakteriuria disertai
presentasi klinik ISK. Uji saring bakteriuria asimtomatik
hams rutin dengan jadual tertentu untuk kelompok pasien
perempuan hamil, pasien DM terutama perempuan, dan
pasca transplantasi ginjal perempuan dan laki-laki, dan
kateterisasi laki-laki dan perempuan.
Bakteriuria Asimtomatik pada Kehamilan
Penelitian epidemiologi klinik melaporkan prevalensi
bakteriuria asimtomatik pada kehamilan bervariasi antara
2- 10%; dan tergantung dari status sosio-ekonomi.
Bila mikroorganisme lain seperti Ureaplasma
urealyticum dan Gardnella vaginalis berhasil diisolasi,
GINJAL HIPERTENS1
Status
lnsiden
Basiluri asimtomatik
- Riwayat ISK sejak anak tanpa
pembentukanjaringan ikat
- Riwayat ISK sejak anak disertai
pembentukanjaringan ikat
Sistitis
Pielonefritis
4-10%
7%
7%
4%
1-2%
REFERENSI
Balasoiu D, Van Kissel KC, Van Kats-Renaud HJ, Collet TJ,
Hoepelman AT. Granulocyte function in woman with diabetes
and asymptomatic bacteriuria. Diabetic Care. 1997;20:392-5.
Bass PF, Jarvis JAW and Mitchell CK. Urinary tract infections.
Primary care: clinics in oftice practice. Volume 30. WB Saunders;
2005.
Batalla MA, Ballodimus MC, Bradley RF. Bacteriuria in diabetes
mellitus. Diabetologic. 1971;7: 297-9.
Evans DA, Hennekens CH, Miao L et al. Bacteriuria and subsequent
mortality in woman. Lancet. 1982; 1 :156-8.
PENYAKIT TUBULOINTERSTISIAL
IGde Raka Widiana
PENDAHULUAN
Jaringan tubulointerstitialterdiri dari seluruhjaringan ginjal
kecuali glomerulus. Istilah nefiitis interstitialispertama kali
diperkenalkan oleh Unanue dkk tahun 1966 pada kelinci
percobaan yang mengalami glomerolunefritis. Inflamasi
atau cedera progresif pada interstitium ginjal akan merusak
jaringan ginjal secara luas yang pada akhirnya
menyebabkan penurunan fungsi ginjal. Inflamasi
interstitial dapat dimulai dari dalam kompartemen
interstitium atau sebagai akibat cedera glomeruler atau
vaskuler. Walaupun berbagai cedera tubulointerstitial
disebabkan oleh proses toksik, obat, atau infeksi, narnun,
sebagian besar proses inflamasi bersifat imunogenik.
Infiltrasi sel mononuclear yang terjadi mengakibatkan
pelepasan sitokin parakrin, yang secara bersama-sama
menyebabkan gangguan lingkungan mikro.
Ternyata hubungan antara gangguan struktur
glomerulus dan gangguan fungsi ginjal tidak begitu h a t .
Sebaliknya kerusakan kompartemen tubulointrstitial
berasosiasi lebih kuat dengan kinerja ginjal. Parameter
fungsional ginjal seperti klirens inulin, kapasitas
konsentrasi maksimal, ekskresi natrium temyata berkorelasi
secara kuat dengan skor inflamasi tubulointerstitial.
Hubungan antara kelainan tubulointerstitial dan fungsi
ginjal skgat erat, ha1 ini dapat dijelaskan dengan beberapa
mekanisme, antara lain:
Pertama, secara anatomi, aliran urin terhalang dengan
obstruksi tubuler akibat proses radang. Inflamasi dan
da~am
t e n ~ u m b a ttubulus dan
meningkatkan tekanan intratubuler. Atrofi tubulus dan
debris dalam tubulus menyumbat aliran filtrat glomerulus.
Kedua, berkaitan dengan meningkatnya resistensi vaskular
dengan cedera tubuler progresif dan fibrosis. Pada keadaan
ini volume kapiler peritubuler menurun pada daerah
inflamasi,edema
fibrosisyang mengakiba& iskhemia
CINJAL HIPERTENS1
Infiltrat interstisial
4
Fibrosis interstitiallatrofitubular
Atrofi tubplus
Glomeruli atubuler
Mekanisme Tubuloglorne~Iar
feedback
Pemeriksaan Penunjang
1. Urinalisis dijumpai proteinuria ringan atau sedang,
hematuria mikroskopik, piuria steril dengan silinder
leukosit, esonofiliuria (dengan pengecatan hansel,
sensitif untuk NIA). Bila dijumpai silinder eritrosit hams
dipikirkan penyakit glomeruler.
2. USG menunjukkan ukuran ginjal membesar
(nefromegali)
3. biopsi dianjurkan bila dengan presentasi klinik tidak
khas. Pada biopsy dijumpai infiltrasi mononuklear (sel
plasma atau limfosit) dan kadang-kadang eosinofil,
destruksi tubuler. Glomerulus umumnya masih utuh.
Fibrosis interstitial dan atrofi tubulus nienunjukkan
kerusakan interstitial ireversibel dengan gagal ginjal
kronik. Terdapat korelasi yang baik antara derajad
fibrosis dengan fungsi ginjal dan prognosis untuk
pemulihan.
Terapi
1. Pikirkan dan singkirkan bahan atau obat-obat yang
potensial menyebabkan NIA
2. obati infeksi sistemik dengan antibiotika atau antivirus
3. periksa secara serial kadar ureum dan kreatinin serum,
diharapkan kadarnya menurun dalam beberapa hari
setelah faktor penyebab dihilangkan.
1020
GINJAL HIPERTENSI
Pemeriksaan Penunjang
1. Urinalisis dij~unpaiproteinuria ringan atau sedang,
hemamria mikroskopik, piuria steril dengan silinder
leukosit, esonofiliuria (dengan pengecatan hansel,
sensitif untuk NIA). Bila dijuinpai silinder eritrosit hams
dipikirkan penyakit glomeruler.
2. USG menunjukkan ukuran ginjal membesar
(nefi-omegali)
3. biopsi dianjurkan bila dengan presentasi klinik tidak
khas. Pada biopsy dijumpai infiltrasi mononuklear (sel
plasma atau limfosit) dan kadang-kadang eosinofil,
destruksi tubuler. GIomerulus umumnya masih utuh.
Fibrosis interstitial dan atrofi tubulus nlenunjukkan
kerusakan interstitial ireversibel dengan gaga1 ginjal
kronik. Terdapat korelasi yang baik antara derajad
fibrosis dengan fungsi ginjal dan prognosis untuk
pemdiha~~.
Terapi
1. Pikirkan dan singkirkan bahan atau obat-obat yang
potensial menyebabkan NIA
2. obati infeksi sistemik dengan antibiotika atau antivirus
3, periksa secara serial kadar ureum dan kreatinin serum,
diharapkan kadarnya menurun dalam beberapa hari
setelah faktor penyebab dihilangkan.
Etiologi
Secara umum faktor etiologi pada NIA dengan paparan
bahan toksik jangka panjang dapat menyebabkan NIK,
namun terdapat beberapa gambaran khusus NIK seperti
berikut:
Nefropati endemik. Nefropati Balkan merupakan salah satu
contoh NIK endemik yang terjadi di daerah Bulgaria, bekas
Yugoslavia dan Rumania. Penyebabnya belum diketahui,
diduga berkaitan denga paparan timah hitam jangka
panjang, infeksi sehingga diagnosis dini sulit ditegakkan.
Pasien umumnya mengeluh gejala tak spesifik, seperti
meningkatnya ekskresi protein tubulus (beta2
mikroglobulin, lisosim, light chain, retinal binding
protein), ensimuria (N-acethyl-PD-glucosaminidase), dan
menurunnya kapasitas konsentrasi urin. Ekskresi beta-2
mikmglobulin merupakan indikator sensitifuntuk kerusakan
awal.. Tidak dijumpai adanya antibodi anti-GBM atau antiTBM. Sekitar 2-47% pasien dilaporkan mengalami tumor
uroepitelium.
Sarkoidosis. Penyakit sarkoidosis paling sering melibatkan
ginjal melalui mekanisme gangguan metablisme kalsium.
Sekitar 10-15% pasien dengan sarkoidosis mengalami
hiperkalsemia yang menyebabkan pemekatan darah,
menurunnya laju filtrasi glomerulus atau nefrokalsinosis
atau nefrolitiasis. Walaupun secara patologi, jaringan
interstitial mengalami granuloma tanpa pengejuan
(non-caseating), namun, tampaknya gangguan fungsi
ginjal lebih disebabkan oleh hiperkalsemia,karena dengan
pemberian volume cairan fungsi ginjal dapat dikoreksi.
Secara epidemiologi sarkoidosis lebih banyak menyerang
perempuan dari pada laki-laki.
Secara patologi, penyakit ginjal sarkoidosis ditandai
dengan dijumpainyagranuloma non-caseating yang terdiri
dari limfosit, histiosit dan sel-sel raksasa (giant cells).
Luasnya granuloma di ginjal bervariasi, pada beberapa
kasus granuloma ini meluas sampai ke korteks, sehingga
dapat merusak arkitektur ginjal. Infiltrasi limfosit dan
fibrosis periglomeruler fokal sering dijumpai disamping
granuloma. Dengan mikroskop imunofluorosen dan
mikroskop elektron, tidak dijumpai adanya deposit imun.
Dengan terapi kortikosteroid, penyembuhan pasien
dapat terlihat dengan membaiknya laju filtrasi glomerulus
secara nyata.dan menghilangnya granuloma dan infiltrat
REFERENSI
Muller GA, Zeisberg M and Strutz F. The importance of
tubulointerstitial damage in progressive renal disease. Nephrol
Dial Transplant 2000; 15: S76-S77.
Wolf G. Angiotensin 11 as a mediator of tubulointerstitial injury.
Nephrol Dial Transplant 2000;15: S61-S63.
Kelly CL and Neilson EG dalam Brenner BM (ed). Brenner's and
Rector's The Kidney 7Ih ed 2004. Tubulointerstitial diseases,
Philadelphia. Pp 1483-15 1 1.
PEAIDAHULUAN
1026
GINJAL HIPERTENSI
Gambar 1. Aspek umum pembentukan batu saluran kemih (dipengaruhi oleh banyak faktor)
1027
GINJAL HIPERTENSI
Faktar Diet
Faktor diet dapat berperan penting dalam mengawali
pembentukan batu. Contoh:
Suplementasi vitamin dapat meningkatkan absorbsi
kalsium dan ekskresi kalsium
Masukan kalsium tinggi dinggap tidak penting, karena
hanya diabsorbsi sekitar 6 persen dari kelebihan kalsium
yang bebas dari oksalat intestinal. Kenaikan kalsium
air kemih ini terjadi penurunan absorbsi oksalat dan
penurunan ekskresi oksalat air kemih.
Faktor diet yang berperan penting pada kebanyakan pasien,
dapat disebabkan oleh:
Masukan natrium Morida. Masukan natrium yang tinggi
dapat meningkatkan ekskresi kalsium. Hubungan ini
diperkirakan disebabkan sebagian oleh reabsorbsi kalsium
secara pasif mengikuti natrium dan air pada tubulus
proksimal dan sepanjang lengkung Henle. Penurunan
reabsorbsi natrium proksimal disebabkan oleh volume
berlebih menyebabkan pengurangan transportasi kalsium
dan peningkatan ekskresi kalsium air kemih. Peningkatan
masukan natrium dari 80 ke 200 meqhari pada pembentuk
batu dengan hiperkalsiuria idiopatik, dilaporkan
menyebabkan kenaikan ekskresi kalsium sebesar 40 persen
(dari 278 ke 384 mglharir atau 7 ke 9,5 mmolhari). Suatu
penelitian melaporkan peningkatan risiko pembentukan batu
pada perempuan dengan masukan natrium tinggi, namun
tidak pada pria. Mekanisme penurunan ekskresi sitrat air
kemih akibat masukan natrium tinggi belum jelas. Anion
bersama natrium muncul menjadi determinan dari efek
ekskresi kalsium. Untuk timbulnya kalsiuresis tampaknya
diperlukanklorida. Hasil penelitian pada perawat dilaporkan
bahwa pada perempuan dengan masukan natrium kelompok
seperlima tertinggi mempunyai risiko relatif sebesar 1,3
untuk timbulnya batu dengan keluhan, dibandingkan
kelompok seperlima terendah.
Masukan protein. Masukan protein tinggi umumnya
dihubungkan dengan peningkatan insidens penyakit batu.
Hal ini disebabkan peningkatan kalsium dan asam urat,
fosfat dan penurunan ekskresi sitrat. Sebagian besar
protein hewani mempunyai proporsi kandungan fosfat 1015 kali dibandingkan kandungan kalsium. Namun, pada
keong sawah1emas didapatkan proporsi kalsium yang lebih
tinggi dibandingkan kandungan fosfat (2 12/68). Masukan
protein dan metabolisme purin dan sulfur menghasilkan
asam amino dan asam urat. Keadaan ini akan memacu
pembentukan batu kalsium. Hal ini disebabkan peningkatan
ekskresi kalsium dan asam urat dan penurunan ekskresi
sitrat. Gangguan ini dapat diperberat dengan masukan
natrium tinggi. Kenaikan ekskresi kalsium dalam air kemih
dapat pula disebabkan oleh penglepasan kalsium dari
Perlu dilakukan:
penampungan air kemih 24 jam (atau waktu tertentu)
pengurangan pH air kemih
penampungan air kemih dengan bahan pengawet
10 mL timol5% di dalam isopropanol untuk 2 L, atau
15mLHC16N
pemeriksaan serum
mengikuti protokol diet
Cara Pengumpulan air kemih
pada hari penampungan air kemih, air kemih dibuang
sesudah bangun pagi dan dicatat waktu
pengosongan air kemih
sesudahnya, semua air kemih ditampung ke dalam
botol. Diusahakanjangan ada air kemih yang hilang,
tampungan disimpan dalam tempat dingin
penampungan sampai dengan waktu yang sama
dengan sehari sebelumnya
bila pengumpulan lengkap, kemudian dibawa ke
laboratorium secepatnya
PENGOBATAN
Tujuan pengobatan :
Mengatasi Gejala. Batu saluran kemih dapat menimbulkan
keadaan darurat bila batu turun dalam sistem kolektikus
dan dapat menyebabkan kelainan sebagai kolik ginjal atau
infeksi di dalam sumbatan saluran kemih. Nyeri akibat batu
saluran kemih yang dapat dijelaskan lewat dua mekanisme:
(I) dilatasi sistem sumbatan dengan peregangan reseptor
sakit dan (2) iritasi lokal dinding ureter atau dinding pelvis
ginjal disertai edema dan penglepasan mediator sakit.
Keluhan nyeri kolik batu saluran kemih dapat dilakukan
diagnosis banding dengan keadaan seperti: a). Kolik ginjal
akibat penyakit urologi yang lain, seperti aliran bekuan
darah, aliran jaringan nekrotik, striktur, kompresi atau
angulasi berat ureter, b). Nyeri abdomen oleh sebab lain,
seperti gastrointestinal (apendisitis, kolesistitis, batu
empedu, pankreatitis), vaskular (infark ginjal, infark limpa,
aneurisma aorta), ginekologi (kista ovarium, adneksitis,
kehamilan ektopik, endometriosis), dan lainnya (abses
psoas, infark jantung, diabetes mellitus, feokromositoma).
Sumbatan dalam sistem kolektikus tidak selalu
dihubungkan dengan kolik ginjal. Kombinasi nyeri
pinggang dan febris merupakan petanda, infeksi saluran
kemih dan dilatasi sistem kolektikus yang merupakan
petanda timbulnya kedaruratan untuk menghilangkan
sumbatan. Pengobatan hanya dengan pemberian
antibiotiksaja kurang memadai. Infeksi progresif
menyebabkan sepsis urologi dan dilaporkan mortalitasnya
lebih dari 50%.
Tindakan emergensi ditujukan kepada pasien dengan
kolik ginjal. Pasien dianjurkan untuk tirah baring dan dicari
penyebab lain. Berikan spasme analgetik atau inhibitor
CINJAL HIPERTENS1
GINJAL HIPERTENSI
REFERENSI
Agraharkar M. Renal disease and pregnancy. Available online on
http://www.emedicine.com.
Epstein FH. Pregnancy and renal disease. New Engl J Med.
1996;335(4):277-8.
Schricr RW. Kidney diseases in pregnancy. Diseases of the kidney.
6th edition. Lippincott Williams & Wilkins; 1997.
LFG (mVmnt/l,73m2)
*)
Penjelasan
---
1.
2.
15 - 29
c 15 atau dialisis
GINJAL HIPERTENSI
Pel?;?kit ginjal
diabetes
Penyakit ginjal
non diabetes
Penyakit glornerular
(penyakit otoimun, infeksi
sisternik,obat, neoplasia)
Penyakit vaskular
(penyakit pembuluh darah besar,
hipertensi, rnikroangiopati)
Penyakit tubulointerstitial
(pielonefritis kronik, batu, obstruksi,
keracunan obat)
Penyakit kistik
(ginjal polikstik)
Penyakit pada
transplantasi
Rejeksi kronik
Keracunan obat (siklosporin/ takrolirnus)
Penyakit recurrent (glornerular)
Transplant crlomerulopathv
Penyebab
lnsiden
Diabetes mellitus
- tipe 1 (7%)
- tipe 2 (37%)
Hipertensi dan penyakit pembuluh darah besar
Glomerulonefritis
Nefritis interstitialis
Kista dan penyakit bawaan lain
Penyakit sisternik (rnisal, lupus dan vaskulitis)
Neoplasma
Tidak diketahui
Penyakit lain
Penyebab
lnsiden
Glornerulonefritis
Diabetes Melitus
Obstruksi dan infeksi
Hipertensi
Sebab lain
46,39%
18,65%
12,85%
8,46%
13,65%
44 %
27%
10%
4%
3%
2%
2%
4%
4%
PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan penyakit ginjal kronik meliputi:
terapi spesifik terhadap penyakit dasarnya
pencegahan dan terapi terhadap kondisi komorbid
(comorbid condition)
memperlambat pemburukan (progression) fungsi ginjal
pencegahan dan terapi terhadap penyakit
kardiovaskular
pencegahan dan terapi terhadap komplikasi
terapi pengganti ginjal berupa dialisis atau transplantasi
ginjal.
Perencanaan tatalaksana (action plan) Penyakit ginjal
kronik sesuai dengan derajatnya, dapat dilihat pada Tabel 6.
Derajat
LFG
(m11mntl1,73m~)
> 90
Rencana tatalaksana
60 - 89
- mengharnbat pernburukan
30 - 59
15-29
c 15
(progression)fungsi ginjal
ginjal
GINJAL HIPERTENS1
LFG
mllmenit
> 60
Nefropati
b- ,
Berkurangnya
jumlah netron [Hiperlensi
sistemik
II
Kebocoran protein
lewat glomerulus
Fosfat
glkglhari
Tidak
d~batasi
5 10 g
25 - 6 0
5 - 25
5 10 g
< 60
(sindrorn
nefrotik)
5 9g
1039
Penjelasan
Kemsakan ginjal
dengan LFG
normal
Kerusakan ginjal
dengan penurunan
LFG ringan
LFG
Kornplikasi
60 - 89
Penumnan LFG
sedang
30 - 59
Penumnan LFG
berat
15 - 29
Gagal ginjal
Hiperfosfatemia
Hipokalcemia
Anemia
Hiperparatiroid
Hipertensi
Hiperhomosistinemia
Malnutrisi
Asidosis Metabolik
- Cendmng
hiperkalemia
- Dislipidemia
-
< 15
- Gagal jantung
- Uremia
Anemia
Anemia terjadi pada 80-90% pasien penyakit ginjal kronik.
Anemia pada penyakit ginjal kronik terutama disebabkan
oleh defisiensi eritropoitin. Hal-ha1lain yang ikut berperan
dalam terjadinya anemia adalah, defisiensi besi, kehilangan
darah (misal, perdarahan saluran cerna, hematuri), masa
hidup eritrosit yang pendek akibat terjadinya hemolisis,
defisiensi asam folat, penekanan sumsum tulang oleh
substansi uremik, proses inflamasi akut maupun kronik.
Evaluasi terhadap anemia dimulai saat kadar hemoglobin
Osteodistrofi Renal
Osteodistrofi renal merupakan komplikasi penyakit ginjal
kronik yang sering terjadi. Patofisiologinya dapat dilihat
pada Gambar 2.
Penatalaksanaan osteodistrofi renal dilaksanakan
dengan cara mengatasi hiperfosfatemia dan pemberian
hormon kalsitriol (1.25(OH)2D3). Penatalaksanaan
hiperfosfatemia meliputi pembatasan asupan fosfat,
pemberian pengikat fosfat dengan tujuan menghambat
absorbsi fosfat di saluran cerna. Dialisis yang dilakukan
pada pasien dengan gaga1 ginjal juga ikut berperan dalam
mengatasi hiperfosfatemia.
1040
GINJAL HIPERTENS]
Mengatasi Hiperfosfatemia
a. Pembatasan asupan fosfat. Pemberian diet rendah fosfat
sejalan dengan diet pada pasien penyakit ginjal kronik
secara umum yaitu, tinggi kalori, rendah protein dan
rendah garam, karena fosfat sebagian besar terkandung
dalam daging dan produk hewan seperti susu dan telor.
Asupan fosfat dibatasi 600-800 mgthari. Pembatasan
asupan fosfat yang terlalu ketat tidak dianjurkan, untuk
menghindari terjadinya malnutrisi.
b. Pemberian pengikat fosfat. Pengikat fosfat yang banyak
dipakai adalah, garam kalsium, aluminium hidroksida,
garam magnesium. Garam-garam ini diberikan secara
oral, untuk menghambat absorbsi fosfat yang berasal
dari makanan. Garam kalsiurn yang banyak dipakai
adalah kalsium karbonat (CaC03) dan calcium acetate.
Tabel 9 memperlihatkan cara dan jenis pengikat fosfat,
efikasi dan efek sampingnya.
c. Pemberian bahan kalsium memetik (calcium mimetic
agent).Akhir-akhir ini dikembangkan sejenis obat yang
dapat menghambat reseptor Ca pada kelenjar paratiroid,
dengan nama sevelamer hidrokhlorida. Obat ini disebut
juga calcium mimetic agent, dan dilaporkan mempunyai
efektivitas yang sangat baik serta efek samping yang
minimal.
REFERENSI
CaralBahan
Efikasi
Efek Samping
Malnutrisi
lntoksikasi Al
Hipercalcemia
Mual, muntah
lntoksikasi Mg
PENDAHULUAN
Gangguan Ginjal Akut Berat (GGA -Acute Kidney Injury AKI) yang memerlukan dialisis, mempunyai mortalitas
tinggi melebihi 50%. Nilai ini sangat tinggi apabila disertai
kegagalan multi organ. Walaupun terdapat perbaikan yang
nyata pada terapi penunjang, angka mortalitas belum
banyak berkurang karena penyakit dasar yang berat
seperti trauma, sepsis, usia pasien makin tua dan pasien
tersebut juga menderita penyakit kronik lainnya.
Dengan mortalitas yang tinggi maka diperlukan
pengertian yang lebih baik mengenai GGA. GGA telah
dikenal oleh William Heberden pada tahun 1802 dan diberi
istilah ischuria renalis. Walaupun beberapa peneliti
terkenal yaitu Bowman, Charcot dan William membuat
beberapa sumbangan pemikiran untuk kondisi ini namun
sindrom ini dilupakan orang. Perhatian terhadap sindrom
ini berkembang kembali saat perang dunia pertama dan
terutama selama perang dunia ke dua.
Laporan lengkap yang pertama mengenai GGA ditulis
oleh Hackradt seorang ahli patologi Jerman pada tahun
1917, yang menjelaskan keadaan seorang tentara yang
mengalami luka trauma berat. Laporan ini dilupakan orang
sampai terjadinya perang dunia ke-2, pada saat London
mendapat serangan Jerman, didapatkan banyak pasien
crush kidney syndrome, yaitu pasien-pasien dengan
trauma berat akibat tertimpa bangunan kemudian
meninggal akibat GGA. Tonggak yang amat penting adalah
dengan dimulai tindakan hemodialisis pada awal tahun
1950-an yang amat mengurangi kematian karena korban
trauma akibat peperangan. Perkembangan penelitian lebih
lanjut menunjukkan bahwa GGA yang dapat pulih kembali
ini terjadi juga pada pasien dengan transhsi darah yang
tidak cocok, abortus, gangguan hemodinamik
kardiovaskular, sepsis dan berbagai akibat efek zat
nefrotoksik.
I
K r ~ f ~ ~ s ~ rMultivariable
u m
OR
(95% CI)
(mgldL)
KiiEEi
Area under
ROC curve
Oliguria
Kenaikan
biaya total
Kriteria UO
(A) The Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) criteria for the
definition and classification of AKI (i.e. RIFLE criteria)
Risk
Kenaikan kreatinin serum
<0.5 mUkg1jam
> I .5x nilai dasar atau
for 2 61jam
penurunan GFR 225%
Injury
Non-ologuria
ESRD
<0.5 mUkg1jam
atau 2121jam
<0.3 rnUkg1jam
->24 jam
ths
Kriteria UO
AKIN
criteria
Tahap
Kenaikan kreatinin serum > 200% 300% (> 2 - 3 kali lipat) dari
kenaikan nilai dasar kreatinin serum
200% - 300% (> 2 - 3 kali lipat) dari
nilai dasar
Kriteria produksi
urin
Definisi GGA
Penurunan mendadak faal ginjal dalam 48 jam yaitu berupa
kenaikan kadar kreatinin serum >0.3 mg/dl(> 26.4 pmolll),
presentasi kenaikan kreatinin serum >SO% (1.5 x kenaikan
dari nilai dasar), atau pengurangan produksi urin (oliguria
yang tercatat < 0.5 ml/kg/jam dalam waktu lebih dari 6 jam).
Kriteria diatas memasukan baik nilai absolut maupun
nilai persentasi dari perubahan kreatinine untuk
menampung variasi yang berkaitan dengan umur, gender,
indeks masa tubuh dan mengurangi kebutuhan untuk
pengukuran nilai basal kreatinin serum dan hanya
diperlukan 2 kali pengukuran dalam 48 jam. Produksi air
seni dimasukan sebagai kriteria karena mempunyai prediktif
dan mudah diukur. Kriteria diatas hams memperhatikan
adanya obstruksi saluran kemih dan sebab-sebab oliguria
lain yang reversible. Kriteria diatas diterapkan berkaitan
dengan gejala klinik dan pasien sudah mendapat cairan
yang cukup.
Perjalanan GGA dapat :
1. Sembuh sempuma
DIAGNOSIS
Sedimen
Tomk hidin
Iskernla
Nefritis interstitial
akut
Ghl Akuf
P~iena!
Lysis tumor
Arterial Ivenous
Urnambosis
Ethylene glycol
Fw+ Fe-urea
41
c35
r2
350
41
Proteinuria
Tidak ada ataw
-mar
Samar ringan
>1
Ringan - sedang
early
Sedang - baik
c l early
Eritrosit
Samar - Ringan
a1 late
1044
GINJAL HIPERTENSI
Prosedui
Anamnesis dan
perneriksaan fisik
Mikroskopik urin
Pemeriksaan
biokimia darah
Pmeriksaan
biokimia urin
Darah ferifer
lengkap
USG Ginjal
Bila diperlukan :
CT Scan abdomen
Pemindaian
radionuklir
Pielogram
Biops~ginjal
Kerusakan vaskuler
Kerusakan tubular
Vasokontriksi
renal
Kerusakan
reperfusi
Obstruksi
tubuler
Regerensi
tubuler
Dopamin
dosis rendah
Furosernid
Reseptor
anatognist
endotelin
Anti-CD18 mAb
Manitol
Faktor
pertumbuhan
epidermal dan
hepatosit
Faktor
pertambahan
hepatosit
insulin-like
growth factor
Peptide
natriuretik
atrial
Pengikat radikal
bebas
Doparnin
dosis
rendah
Antagonis
kalsium
Penghambat
prostease aMSH
Membran
biokompatibel
Antagonis
reseptor
leukotrien
PENGELOLAAN
Tujuan pengelolaan adalah meencegah terjadinya
kerusakan ginjal, mempertahankan komestasis, melakukan
resusitasi, mencegah komplikasi metabolik dan infeksi serta
mempertahankan pasien tetap hidup sampai faal ginjalnya
sembuh secara spontan. Prinsip pengelolaannya dimulai
dengan mengidentifikasi pasien beresiko GGA (sebagai
tindak pencegahan), mengatasi penyakit penyebab GGA,
mempertahankan homeostasis, mempertahankan
eopolemia, keseimbangan cairan dan elektrolit, mencegah
komplikasi metabolik seperti hiperkalemia, asidosis,
hiperfospatemia, mengevaluasi status nutrisi, kemudian
mencegah infeksi dan selalu mengevaluasi obat-obat yang
dipakai.
PENCEGAHAN
GGA dapat dicegah pada beberapa keadaan misalnya
penggunaan zat kontras yang dapat menyebabkan
nefropati kontras. Pencegahan nefropati akibat zat kontras
adalah menjaga hidrasi yang baik, pemakaian N-asetyl
cystein serta pemakaian purosemid pada penyakit tropik
perlu di waspadai kemungkinan GGA pada gastrointeristis
akut, malaria dan demam berdarah.
Pemberian kemoterapi dapat menyebabkan ekskresi
asam urat yang tinggi sehingga menyebabkan GGA. Pada
tabel ini dapat dilihat beberapa upaya pencegahan GGA.
Komplikasi
FASE PERBAIKAN
Kelebihan
volume
intravaskular
Hipobatremia
Hiperkalemia
Asidosis
metabolik
Hiperfosfatemia
Hipokalemia
Nutrisi
Pengobatan
Batas garam (1-2 glhari) dan air (< 1
Llhari), Furosemid, ultrafiltrasi atau dialisis
Batas asupan air (< 1 Llhari) : hindari infus
larutan hipotonik
Batasi asupan diet K (< 40 mmollhari) ;
hindari diuretik hemat K, Potassiumbinding ion exchange resins, Glukosa (50
ml dextrosa 50%) dan insulin (10 unit),
Natrium bikarbonat (50 - 100 mmol),
Agonis p2 (salbutamol, 10 - 20 mdg di
inhalasi atau 0.5 1 mg IV), kalsium
glukonat ( I 0 ml larutan 10% dalam 2 - 5
menit)
Natrium bikarbonat (upayakan bikarbonat
serum > 15 mmolIL, pH > 7.2)
Batasi asupan diet fosfat (800 mglhari),
obat pengikat fosfat (kalsium asetat;
kalsium karbonat)
Kalsium karbonat ; kalsium glukonat (10 20 ml larutan 10%)
Batasi asupan protein diet (0.8 - 1 glkg
BBlhari) jika tidak dalam kondisi katabolik,
karbohidrat (100 glhari), nutrisi enternal
atau parenteraljika perjalanan klinik lama
tau katabolik.
KESIMPULAN
1048
GINJAL HIPERTENSI
Keuntungan
Kerugian
Ketersediaan perawat HD
Lebih sulit kontrol hernodinarnik
Dosis dialisis tidak rnencukupi
Kurang kontrol cairan
Nutrisi kurang
Tidak cocok untuk pasien
dengan hipertensi intrakranial
Tidak ada pembuangan sitokin
Potensial terjadi aktivasi
komplemen oleh membrane
yang non kornpatibel (tidak
sesuai)
Dialiser
Hernodialiser
Hernodialiser
Hernodialiser
Dialisis peritoneal
Berkesinarnbungan
lnterrniten
Hemodialiser
Hemofilter
Prinsi~
keria
Hemofilter
Peritoneum
Peritoneum
Ringan
Sedang
Toksik karena
obat
20%
Jarang
Pembedahan
+ infeksi
60%
Apabila perlu
Injuri berat I
sepsis
> 80%
Sering
Oral
Enterall
parenteral
Enterall
parenteral
Glukosa
Glukosa +
lemak
3-5
0.8- 1.5
0.8-1.2EAA
+ NEAA
Formula
Glukosa + lemak
3-5
0.5 - 1
0.6 - 0.8 EAA
(+NEAA)
Makanan
Berat
3 - 5 (maks 7)
1.0-1.5 E M +
NEAA
Formula
REFERENSI
Bellomo R, Bagshaw S, Langenberg C, Ronco C. Pre-Renal Azotemia:
A Flawed Paradigm in Critically ill Septic Patients? (eds.): Acute
Kidney Injury. Contrib 1Nephrol. Basel, Karger, 2007, Vol.
156, pp 1 - 9.
Kellum JA, Bellomo R, Ronco C,. The Concept of Acute Kidney
Injury and the RIFLE Criteria. (eds.) : Acute Kidney Injury.
Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2007, Vol. 156, pp 10 - 16.
Vincent Louis J. Critical Care Nephrology : A Multidisciplinary
Approach. Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2007, Vol. 156, pp
24 - 31.
HEMODIALISIS
Pudji Rahardjo, Endang Susalit, Suhardjono
PENDAHULUAN
.'
TERAPI PENGGANTI
Seperti diketahui faal ginjal dapat dibagi menjadi faal
ekskresi dan faal endokrin. Pada PGK. kedua golongan
faal ini memburuk walaupun tidak selalu proporsional.
TP yang ideal adalah yang dapat menggantikan fungsi
kedua faal ini. Transplantasi ginjal yang berhasil akan
mengganti keseluruhan faal ginjal yang sakit, sedangkan
dialisis mengganti sebagian faal ekskresi. Pada Tabel 1
tertulis beberapa TP yang dapat dilaksanakan dewasa
ini. Di samping TP tersebut ada juga TP yang hanya
dilakukan dalam keadaan yang sangat khusus atau pada
penelitian.
II
Dialisis
A. Dialisis Peritoneal (DP)
- DP intermiten (DP)
- DP mandiri berkesinambungan (DPMB)
- DP dialirkan berkesinambungan (DPDB)
- DP nokturnal (DPN)
B. Hemodialisis (HD)
Transplantasi Ginjal (TG)
TG donor hidup (TGDH)
TG donor jenazah (TGDJ)
Kompartemen 1
Gambar I.Proses
Kompartemen 2
dialisis
Bagan hemodialisis
GINJAL HIPERTENSI
REFERENSI
Bregman H, Dougirdas JT, Ing TS. Complications during hemodialysis. Dalam: Dougirdas JT, Ing TS (eds) Handbook of dialysis,
edisi 2, Little Brown am Company: 1994. 149-68.
Daugirdas JT. Chronic hemodilysis prescription: a urel kinetic approach. Dalam: Dougirdas JT, Ing TS (eds) Handbook of dialysis, edisi 2. Little Brown am Company: 1994.92-120.
Dialysis Therapy, Ed. Nissenson AA, Fine AN Philadelphia: Hanley
& Belfus; 1986.
Kartono SD, Darmarini F, Aahimy A. Penyusunan diet pada gagal
ginjal kronik dengan dialisis. Dalam: Sidabu~arAP, Suhardjono
(ed). Gizi pada gagal ginja kronik. Beberapa aspek
penatalaksanaan. PERNEFRI 1992.60-74.
DIALISIS PERITONEAL
Imam Parsudi, Parlindungan Siregar, Rully M.A. Roesli
PENDAHULUAN
Dialisis peritoneal (DP) sudah lama dikenal. Sarjana pertama
yang melakukan DP di klinik pada seorang pasien uremia
karena obstruksi ureter akibat kanker kandungan adalah
Ganter (1923). Perkembangan selanjutnya memakan waktu
cukup lama dan baru Maxwell (1959) mengajukan teknik
dialisis intermiten yang merupakan modifikasi dari teknik
yang diajukan Grollman, dkk (195 1 ). Sampai saat ini teknik
ini masih tetap terpakai. Perkembangan selanjutnya
ditunjang dengan tersedianya antibiotik serta cairan
dialisat komersial.
Dialisis peritoneal adalah salah satu bentuk dialisis
untuk membantu penanganan pasien GGA (Gagal Ginjal
Akut) maupun GGK (Gagal Ginjal Kronik), menggunakan
membran peritoneum yang bersifat semipermeabel. Melalui
membran tersebut darah dapat difiltrasi. Keuntungan
Dialisis Peritoneal (DP) bila dibandingkan dengan
hemodialisis, secara teknik lebih sederhana, cukup aman
serta cukup efisien dan tidak memerlukan fasilitas khusus,
sehingga dapat dilakukan di setiap rumah sakit. Pada saat
ini pun DP masih menempati kedudukan cukup penting
untuk menangani kasus-kasus tertentu dalam rumah sakit
besar dan modem.
Cairan Dialisat
Susunan cairan dialisat mengandung elektrolit dengan
kadar seperti pada plasma darah normal. Komposisi
elektrolit cairan dialisat bervariasi. namun prinsipnya
kurang lebih seperti terlihat pada Tabel 1. Pada umumnya
cairan dialisat tidak mengandung kalium, karena tujuannya
untuk mengeluarkan kalium yang tertimbun karena
terganggunya fungsi ginjal. Bila DP dilakukan pada pasien
dengan kadar kalium dalam batas normal, untuk mencegah
terjadinya hipokalemia. dalam cairan dialisat dapat
ditambahkan kalium 33-4,5 mEq/ liter cairan dialisat.
Elektrolit
MEqlL
Tek. Osmosis
ImOsmlL)
Na+
Ca++
Mg++
CILaktatGlukosa
140,O
4,O
1,5
102,o
43,5
140,O
2,O
0,8
102,o
83,3
15,O grIL
291,O rnEqlL
371,6 rnOsrnlL
GINJAL HIPERTENS1
Cp :
U :
p :
V :
cp=uxv
P
Peritoneal Clearance
Konsentrasi zat tersebut dalam cairan dialisat
yang keluar d k i kavurn peritoneum (mg%).
Konsentrasi zat tersebut dalam darah atau
plasma (mg%)
Volume cairan dialisat tiap menit (mL)
a. Komplikasi mekanis
Perforasi organ abdomen (usus, aorta, kandung
kencing, atau hati).
Perdarahan yang kadang-kadang dapat menyumbat
kateter .
Gangguan drainase (aliran cairan dialisat)
Bocornya cairan dialisat
Perasaan tidak enak dan sakit dalam perut.
b. Komplikasi metabolik
Gangguan keseimbangan cairan, elek- tronit dan
asam basa.
Gangguan metabolisme karbohidrat perlu
diperhatikan terutama pada penyandang DM berupa
hiperglikemia tak terkendali dan kemungkinan dapat
juga terjadi hipoglikemia post dialisis.
Kehilangan protein yang terbuang lewat cairan
dialisat.
Sindrom disequilibrium. Sindrom ini terdiri atas
kumpulan gejala-gejala berupa sakit kepala,
muntah, kejang, disorientasi, hipertensi, kenaikan
tekanan cairan serebrospinal, koma, dan dapat
menyebabkan kematian pasien. Komplikasi ini
dapat terjadi pada pasien dengan kadar ureum
tinggi, di mana koreksi kelainan biokimiawi terjadi
terlalu cepat dan lebih sering terjadi pada pasien
dengan overhidrasi. Patogenesis sindrom ini belum
diketahui dengan pasti. Salah satu teori yang
banyak dianut adalah karena lambatnya koreksil
penurunan ureum dalam otak dan cairan
serebrospinal bila dibandingkan dengan darah. Hal
ini akan mengakibatkan terjadinya perbedaan
tekanan osmotik dengan akibat edema otak. Teori
lain: teori hipoglikemia, perubahan pC02 dan pH.
pergeseran elektrolit ovemidrasi, dan kenaikan
perbandingan WCa serum.
c. Komplikasi radang
Infeksi alat pernapasan. biasanya berupa pneumonia atau bronkitis purulenta.
Sepsis lebih sering terjadi pada pasien dengan
infeksi fokal di luar peritoneum seperti pneumonia
atau pielonefritis.
Peritonitis.
D
DIALISIS PERITONEAL
Prosedur
CAPD adalah suatu teknik dialisis kronik dengan efisiensi
rendah sehingga bila tidak dilakukan 24 jam per hari dan
7 hari per minggu tidak adekuat untuk mempertahankan
pasien GGK stadium akhir. Kebanyakan pasien
memerlukan rata-rata 4 kali pergantian per hari. Saat
pergantian disesuaikan dengan waktu yang paling enak
bagi pasien dengan sarat dwell time tidak boleh kurang
dari 4 jam karena dalam waktu 4 jam baru akan terjadi
keseimbangan kadar ureum antara plasma darah dan
cairan dialisat. Ultrafiltrasi diperlukan untuk
mengeluarkan cairan dari badan dan dapat dicapai dengan
cairan dialisat hipertonik. Ultrafiltrasi sebanyak 2.000 mL
dapat dicapai dengan 2 kali per- .gantian dengan cairan
dialisat 4,25%. Bila ultrafiltrasi kita lakukan terlalu cepat
dapat terjadi kram, mual, muntah, dan hipotensi
ortostatik.
CINJAL HIPERTENSI
Cairan Dialisat
Cairan dialisat yang ada pada saat ini di Indonesia terdiri
atas 3 macam cairan yaitu dengan kadar dekstrosa 1,5%,
2,5% dan 4,25% dalam kantong plastik 2 liter. Susunan
cairan dialisat sama dengan susunan elektrolit plasma
darah normal tanpa kalium dengan osmolalitas lebih tinggi
dari plasma 1Osmolalitas plasma 280 mOsm/L) dan ditambah
laktat (Tabel 1). Bila pasien normokalemia atau hipokalemia,
perlu penambahan: 1 KC1 sampai konsentrasi 4 mEq/L
untuk mencegah hipokalemia berat.
Heparin perlu ditambahkan bila ada peritonitis atau
cairan dialisat mengandung fibrin atau protein terlalu
banyak untuk mencegah tersumbatnya kateter dengan
dosis 1.000 -2.000 USP units per liter cairan dialisat.
KONTRAINDIKASI CAPD
Kontraindikasi CAPD adalah penyakit diskus lumbalis,
hipertrigl (seridemia familial, hernia pada dinding
abdomen (perlu perbaikan dulu) dan pasien yang tidak
bisa bekerjasama. Hati- hati melakukan CAPD bila ada
perlengketan yang luas, distensi usus, kelainan abdomen
yang belum terdiagnosis, luka bakar, dll.
Konsentrasi
dekstrosa
Osmolalitas pH
fmOsMlLI
Per
hari
Air (mL)
Natrium (mEq)
Kalium (mEq)
Kreatinin (mg)
Protein (g)
Calcium (mg)
Fosfor (mg)
Magnesium (mg)
734
129
20
803
7,l
23
313
37
Na
Ca
Mg
CI
Laktat
Per kantong
Dekstrosa
0,5%
1,5%
4,25%
+ 158
+ 13
92
16
7
190
1,7
1
75
8
819
94
8
270
13
35
107
21
7
164
22
5
67
3
1057
DIALISISPERITONEAL
1058
GINJAL HIPERTENSI
PENDAHULUAN
Pasien Gaga1 Ginjal Akut (GGA), terutama yang dalam
keadaan kritis dan dirawat di unit perawatan intensif,
seringkali disertai dengan berbagai komplikasi. Biasanya
pasien menunjukkan gejala-gejala uremi, kelebihan cairan,
asidosis, dan hiperkatabolik. Pada banyak kasus,
pasienmengalami sepsis dan gaga1 multi organ yang
memerlukan alat bantu napas (respirator mekanik).
Kematian dapat mencapai lebih dari 70% kasus'. Kondisi
klinis semacam ini memerlukanjumlah asupan cairan, obat,
atau nutrisi yang besar. Padahal pasien juga mengalami
keadaan oliguri atau anuri, sehingga pemberian asupan
cairan menjadi sangat terbatas, pengelolaan pasien, pada
umumnya, selalu melibatkan "RenalReplacement Therapy
(RRT) atau Terapi Pengganti Ginjal (TPG).
Indikasi penggunaan TPG adalah untuk melakukan
perbaikan terhadap gangguan-gangguan homeostatik
yang terjadi, di samping dapat menghindari terjadinya
kelebihan cairan akibat pengobatan dan hiperalimentasi3.
Ada berbagai jenis TPG dapat digunakan untuk pasien
GGA dalam kondisi kritis. Pemilihan jenis TPG yang akan
digunakan sangat tergantung terhadap penguasaan
dokter maupun perawat akan teknik-teknik TPG juga pada
fasilitas TPG yang tersedia. Pada awalnya, pemilihan teknik
TPG hanya terbatas pada hemodialisis konvensional atau
dialisis peritoneal akut. Hemodialisis dan dialisis peritoneal mulai digunakan pada pasien GGA sejak tahun 194A4.
Pada tahun 1977, Kramer dkk, menemukan teknik
hemofiltrasi baru dengan indikasi untuk pasien overhidrasi
yang resisten terhadap diuretik. yaitu Continous arteriovenous hernofiltration (CAVH). Kemudian teknik ini
berkembang sehingga dikenal berbagai teknik dan jenis
TPG baru, yang dikelompokkan menjadi Terapi pengganti
"
PRlNSlP DASAR
Prinsip dasar dari TPG, termasuk CRRT, adalah membuang
(translokasi) zat-zat dengan kadar yang berlebihan keluar
tubuh. Zat-zat ini dapat berupa yang terlarut dalam darah
(solut), seperti toksin ureum, kalium, dll. Atau zat pelarutnya
yaitu air atau serum darah (solution). di dalam proses TPG,
translokasi terjadi di dalam ginjal buatan(dialyzer), yang
terdiri dari 2 kornpartemen (ruangan), yaitu kompartemeri
darah dan kompartemen dialisat. Kedua kompartemen ini
dibatasi oleh sebuah membran semi-permiabel. Perbedaan
tekanan antara kedua kompartemen disebut trans
membran pressure(TMP). Darah dari dalam tubuh akan
dialirkan ke kompartemen darah, sedang cairan pencuci
1060
CINJAL HIPERTENSI
Mekanisme Difusi
Pada mekanisme difusi terjadi translokasi solut akibat
adanya perbedaan konsentrasi antara kompartemen darah
dan kompartemen dialisat (gradien konsentrasi). Solut
dengan konsentrasi tinggi dalam darah, seperti kaliuln atau
urea berpindah dari kompartemen darah ke kompartemen
dialisat. Sedang solut dengan konsentrasi rendah dalam
darah, seperti bikarbonat, berpindah dari kompartemen
dialisat ke kompartemen darah. Solut yang dalam keadaan
seinibang diantara kedua kompartemen, seperti natriuni dan
klorida, hampir tidak berubah (Gambar 1).
MEKANISME DlFUSl
(Perbedaankonsentrasi)
MEKANISME
ULTRAFILTRASI
(Perbedaantekanan)
Ultrafiltration
t = Later
1061
CAVHDF
C W H D CWHDF
A-V
A-V
V-V
A-V
A-V
V-V
V-V
Penggunaan Pornpa
Ultafiltrate = Qf(rnl1jarn)
Laju dialisat= Qd (Iljarn)
Cairan substitusi (Ilhari)
Klirens urea (rnllmenit)
Tingkat kesulitan
Harga
Tidak
100
0
Ya
600
0
12
10
2
2
Tidak
1000
0
21.6
16.7
3
4
Ya
300
1
4.8
21.7
2
3
Tidak
600
1
12
26.7
2
3
Ya
300
1
4.8
21.7
3
4
Ya
800
1
16.8
30
3
4
0
1.7
1
1
PD
Kateter
Peritonial
Tidak
500
2.0
0
8.5
2
3
Tingkat kesulitan dan harga : I = paling mudah dan murah sld 4 = paling rnahal dan sulit.
GINJAL HlPERTENSl
Terapi lntermiten
Konvensional
Hemodiallsis
Konvensional (IHD)
Dengan sorben
Hemodiafiltrasi
Ultrafiltrasi (sekuensial)
Teknik baru
Extended Daily Dialysis
(EDD)
Slow continuous dialysis
Sustained Low Efficient
Dialysis (SLED)
Terapi Berkesinambungan
(CRRT)
Dialisis Peritonial (PD)
Ultrafiltrasi (SCUF)
Hemofiltrasi (CAVH, C W H )
Hemodialisis (CAVHD, CWHD)
Hemodiafiltration (CAVHDF,
CVVHDF)
Keterangan:
Slow Continous Ultrafiltration
CAVH: Continous Arterio-Venous Hernofiltration
Continous Veno-Venous Hernofiltration
CAVHD: Continous Arterio-Venous Hernodialysis
Continous Veno-Venous Hemofdialysis
Continous Arterio-Venous Hernodiafiltration
Continous Veno-Venous Hernodiafiltration
IHD:
Intermittent Hernodialysis
PD:
Peritoneal Dialysis
SLED:
Sustained Low-Efficient Dialysis
Renal replacement
Renal support
Tujuan
Mengganti fungsi ginjal
pengobatan
Saat melakukan Tergantung parameter
intervensi
bioimia
lndikasi dialisis
Dosis dialisis
Oliguri
Anuriloliguri berat
Hiperkalemi
Asidosis berat
Azotemi
Gagal organ lain,
terutama paru
Enselopalopati uremik
Perikarditis uremik
Neuropatilmiopati
uremik
Hipernatremia berat
Hiperterrnia
Keracunan obat yang
dapat terdialisis
1063
/I
Gambar 2. SirlluR A V M SCUF
*-
II
CAVHD
",
1 Ji'l
Id.
CWHDC
.-
a-
I.
1
03
'
1..
4.
Dialisis Peritoneal
Dialisis peritoneal masih digunakan dibeberapa Rumah
Sakit. Hal ini disebabkan karena tekniknya yang sangat
sederhana dan murah. Pada dialisis peritoneal tidak
dibutuhkan mesin dialisis atau ginjal buatan (dialiser).
Proses difusi dan ultrafiltrasi terjadi di rongga peritoneum.
Proses dialisis dilakukan secara berkesinambungan.
Kerugiannya adalah semua proses yang terjadi tidak dapat
diatur dan diramalkan. Proses penjemihan darah maupun
ultrafiltrasi berlangsung lambat. Dari hasil penelitian Phu
dkk (2002) didapatkan bahwa angka kematian pasien GGA
yang menjalani dialisis peritoneal (47%) jauh lebih tinggi
dibanding pasien yang menjalani CRRT jenis lain (1 5%).
Oleh karena itu walaupun tekniknya mudah dan murah,
tetapi tidak dianjurkan untuk digunakan, terutama bila ada
pilihan CRRTjenis lain.
BEBERAPA TEKNIK DIALISIS INTERMITEN
II
Garnbar 9. Sirkuit IHD dan SLED
REFERENSI
Bellomo R. Farmer M, Bhonagiri S. et al. Changing acute renal
failure treatment from lnterrnirtent hernodialysis to
continuous hemofiltration: impact on a ~ o t e m i ccontrol. Int J
Art Org. 1999;(22); 145-50.
Besarh A, Ra.ja RM. Vwcular acces for hemodialysis. In: Daugardias
JT. Blake P4, Ing TS. editors. Ilandbook of dialysis. 3'* edition.
Lippincot Williams & Wilkins; 2001. p. 67-101.
Briglia A, Paganini E. Acule renal failure in the intensive care unit.
Clin Chest Med. 1999;20:347-66.
Conger J. Dialysis and related therapies. Sernin Nephrol.
1998;18:933-40.
Daugirdas JT. Peritoneal dialysis in acute renal failure - why the bad
outcome ?. New Engi J Med. 2002;347:933-5.
Daugirdas JT, van store JC. Physiologic principles and urea kinetic
modeling. In: Daugardias JT. Blake P4, lng TS, editors,
Handbook of dialysis. 3"' edition. Lippincot Williams L Wilkins;
2001. p. 15-45.
De Vriese ANS. Prevention and treatment of acure renal failure in
sepsis. J Am Soc Nephrol. 2003;14:792-805.
John S, Griesbach D, Bautngartel M, et al. Effect of conlinuoas
haemofiltration vs intermittent haemodial3sis on systemic
haemodjnamics and splanchnic regional perfusion in septic shock
patients: a prospectite, randonlized clinical trial. Nephrol Dial
'Sransplant 2001 :I 6(2):320-7.
Kaplan AA. Renal failure. In: Bongard FS, Sue DY. editors. Current
critical care. Diagnosis and treatment. 2"' edition. New York:
Mc Graw-Hill: 2002. p. 342-75.
Kellum JA, Angus D, Johnson JP et.al. Continous versus Intermittent renal replacement: a meta analysis. Intensive Care MA!,
2002;28:29-37.
Kramer P, Wigger W. Matthaei D. Scheler F. Arterio-venous
hemofiltration: a neM simple method for treatment of
o~erhydratedpatients resistant to diur~titics.Klin Wochenschr.
1977:55:1121.
Liao 2, Zhang W, Hatdy PA, et al. Kinetic compariscm of different
acute dialqsis therapies. Artif Organs. 2003;27(9):802-7.
Marshall MR, Golper TA, Shaver MJ, et al. Ilrea kinetics during
sustained low-efficiency dialysis in critically ill patients
requiring renal replacement therapy Am J Kidney Dis.
2002;39(3):556-70.
1065
TRANSPLANTASI GINJAL
Endang Susalit
PENDAHULUAN
Pada tahun 2002, National Kidney Foundation (NKF)
Kidney Disease Outcome Quality Initiative(K/DOQg telah
menyusun pedoman praktis penatalaksanaan klinik
tentang evaluasi, klasifikasi, dan stratifikasi penyakit ginjal
kronik. Pada pasien dengan penyakit ginjal kronik,
klasifikasi stadium ditentukan oleh nilai laju filtrasi
glomerulus, yaitu stadium yang lebih tinggi menunjukkan
nilai laju filtrasi glomerulus yang lebih rendah. Klasifikasi
tersebut membagi penyakit ginjal kronik dalam lima
stadium. Stadium 1 adalah kerusakan ginjal dengan fungsi
ginjal yang masih normal, stadium 2 kerusakan ginjal
dengan penurunan ringan fungsi ginjal, stadium 3
kerusakan ginjal dengan penurunan sedang fungsi ginjal,
stadium 4 kerusakan ginjal dengan penurunan berat fungsi
ginjal, dan stadium 5 adalah gagal ginjal.
Jika sudah sampai pada gagal ginjal tahap akhir, yaitu
penyakit ginjal kronik stadium 5, dibutuhkan terapi
pengganti untuk dapat bertahan hidup. Ada tiga jenis terapi
pengganti yaitu hemodialisis, dialisis peritoneal, dan
transplantasi ginjal. Pada Gambar 1 dapat dilihat
hubungan dan peran tiap terapi pengganti dalam
penatalaksanan pasien gagal ginjal tahap akhir.
PenyakiiGinjal Kmnik Progresif
1
1
- 4
Terapi Konsewatif
Meninggai
Diaiisis
Hernodialisis/ DPMB')
Transplantasi
Bertahan hidup
Ginjal
'
TRANSPLANTASI GINJAL
Transplantasi ginal
Hernodialisis
kronik
Seumur hidup
Kualitas hidup
(jika berhasil)
baik sekali
cukup baik
Ketergantungan
pada fasilitas
medik
minimal
Besar
Jika gagal
dapat hemodialisis
kembali atau
transplantasi lagi
Meninggal
Angka
kematianltahun
4 -8 %
20-25%
Prosed;
Negara
Jepang
Korea
Saudi Arabia
Taiwan
Filipina
Malaysia
Muangthai
Singapura
Indonesia
Bangladesh
DONOR HlDUP
CINJAL HIPERTENSI
DONOR JENAZAH
Transplantasi donor jenazah bertujuan memanfaatkan
organ tubuh pasien yang akan meninggal. Ginjal donor
jenazah dalam waktu yang relatif singkat hams segera
dipindahkan ke resipien. Dewasa ini, dikembangkan pula
donasi ginjal yang berasal dari jenazah dengan jantung
yang sudah tidak berdenyut lagi, yang lazim disebut donor henti denyut jantung (stop beating heart donor). Pada
umumnya, donor jenazah adalah korban trauma kepala atau
penyakit pembuluh darah otak. Kontraindikasidonorjenazah
absolut dan relatif dapat dilihat pada Tabel 5.
Ketahanan hidup ginjal transplan dari donor jenazah
yang meninggal karena penyakit serebrovaskular iskemik
tidak sebaik ketahanan hidup ginjal transplan dari donor
jenazah yang meninggal karena perdarahan subaraknoid.
rekomendasi
tentang batasan mati, yang antara lain menyebutkan bahwa
manusia dinyatakan mati jika batang otaknya tidak
berfungsi lagi.
Penentuan saat mati batang otak pasien yang akan
menjadi donorjenazah dibuat setelah ada izin dari keluarga
oleh dokter lain di luar tim transplantasi, untuk mencegah
kemungkinan adanya keinginan yang terlalu cepat untuk
segera melakukan transplantasi. Kriteria mati batang otak
dapat dilihat pada Tabel 6.
Sementara itu, pasien hams tetap dirawat oleh tim
dokter yang merawatl mengobati sebelumnya yang
dilaksanakan di dalam unit yang lengkap, seperti unit
perawatan intensif atau unit perawatan jantung intensif
sebagai pasien biasa dan bukan dianggap sebagai pasien
tahap akhir. Produksi urin dipertahankan cukup banyak,
seolah-olah demi kepentingan pasien sendiri.
1). Persyaratan:
(a) korna, respirasi dengan ventilator
(b) diagnosis penyebab korna: pasti (kelainan struktur
otak ireversibel)
2). Disingkirkan:
(a) hipoterrni (< 35" C)
(b) obat-obatan
(c) kelainan endokrinlmetabolik berat
3). Tes:
(a) tidak ada refleks batang otak
(b) aDnu
Relatif
Urnur 7 70 tahun
Hipertensi berat
Sepsis bakteri
Pecandu obat intravena
HBsAg, anti HCV, HIV
positif
Perforasi usus
TRANSPLANTASI GINJAL
Kekarnbuhan
Penyakit Dasar
Glomerulonefritis
rnernbranoproliferatif (Tipe 1)
Glornerulonefritis
rnernbranoproliferatif (Tipe 2)
Glornerulosklerosis fokal
Nefropati IgA
Glornerulonefritis kresentik
Nefritis antirnernbrana basalis
glorneruler
Glornerulonefritis membranosa
idiopatik
Nefritis lupus
Purpura ~enoch-~chonlein
lnsiden
(%)
Gagal
Transplan (%)
25
GINJAL HIPERTENSI
Saluran kemih
Jantung
Gastrointestinal
:
:
Gigi-mulut
FAKTOR LAIN
Dilaporkan bahwa angka mortalitas pascatransplantasi
meningkat pada pasien yang menjalani hemodialisis lebih
dari dua tahun, dan makin panjang waktu periode dialisis
pratransplantasi, makin buruk prognosis pasca
transplantasi.
Resipien yang berusia lebih dari 55 tahun dan kurang
dari 16 tahun mempunyai risiko yang lebih tinggi. Yang
berusia muda cenderung mengalami kelambatan saat ginjal
mulai berfungsi. Di pihak lain, yang berusia tua cenderung
mengalami peninggian mortalitas kardiovaskular
pascatransplantasi. Respons imunitas yang menurun pada
usia lanjut menyebabkan terjadinya penurunan rejeksi
secara bermakna pada resipien yang berusia lebih dari 60
tahun. Lebih dari 60% resipien yang berusia kurang dari
15 tahun akan mengalami rejeksi akut dalam 6 bulan
pascatransplantasi.
Resipien dengan obesitas cenderung mengalami
keterlambatan saat ginjal transplan mulai berfungsi.
Septikemia, gangguan gastrointestinal, dan diabetes
pascatransplantasi lebih sering dijumpai pada pasien
dengan obesitas.
DP
DQ DRB DRA
FAKTOR IMUNOLOGI
TRANSPLANTASI GINJAL
Sel Alogenik
Limfosit T Helper
HLA Kelas 11
L~rnfositT Sitotoksik
HLA Krlas I
Rcseptor SB
GINJAL HIPERTENS1
PENATALAKSANAAN PERIOPERATIF
DlSFUNGSl DIN1 GINJAL TRANSPLAN
Pada periode preoperatif, status sirkulasi dan hemodinamik
resipien transplantasi ginjal dikaji, dilakukan deteksi dini
terhadap sumber infeksi, dan jika terdapat kelainan elektrolit
dikoreksi. Dialisis preoperatif yang adekuat akan
memudahkan penatalaksanaan perioperatif dan
mengurangi risiko operasi.
Karena obat imunosupresif sudah diberikan sebelum
atau pada saat operasi, tindakan operasi harus sangat
cermat. t-Iematoma dan kebocoran ureter akan
meningkatkan insidens infeksi luka pascaoperatif.
Antibiotika berspektrum luas dosis tunggal yang diberikan
pada saat induksi anestesi dapat mengurangi insidens
infeksi luka pascaoperatif secara bermakna.
Jika pada periode preoperatif dijumpai keadaan
dehidrasi, selama operasi dapat diberikan cairan yang agak
berlebih. Volume cairan intravaskular perlu dipertahankan
dengan cara memonitor tekanan vena sentralis. Ini akan
membantu ginjal transplan berfungsi optimal.
Albumin dapat diberikan karena dapat menarik cairan
1073
TRANSPLANTASICINJAL
Faktor donor
Hipotensi lama
Umur tua
Ol~guria
lnkompatibilitas imunologrk
Golongan darah ABO
Ketidaksesuaian HLA
Antibodi sitotoksik pratranspiantasr pdsrtrf
Komplikasr vaskular
Stenos~sarteri
Trombods arteri
Oklusi arteri polar
Trornbosis vena
Prese~asi Toksisitas obat
Temperatur nark
Perfusi kartrkostero~d
Waktu iskemik panjang
Rejeksi
Hiperakut
Accelerated
Akut
Kronik
Sel piasma
Mekanisrna Antibodi
GINJAL HIPERTENS1
FAKTOR PASCAOPERATIF
Oleh karena sel limfosit T berperan sangat penting dalam
proses rejeksi, berbagai obat imunosupresif yang
dipergunakan pada transplantasi ginjal ditujukan terhadap
sel ini. Beberapa obat imunosupresifjuga mempunyai efek
tambahan terhadap sel imun yang lain seperti sel limfosit
B dan sel fagosit mononuklir.
Obat imunosupresif yang sering dipakai pada
transplantasi ginjal adalah kortikosteroid, penghambat
sintesis purin, penghambat kalsineurin, penghambat
target rapamisin dan antibodi terhadap reseptor pada
permukaan sel T.
Azatioprin adalah suatu antimetabolit derivat imidazol6merkaptopurin. Azatioprin dan prednisolon sudah lama
dipergunakan sebagai obat imunosupresif dasar pada
transplantasi. Di dalam hati azatioprin dimetabolisme
menjadi bentuk aktif yang dapat menghambat sintesis DNA
dan RNA, serta menghambat produksi interleukin-2. Efek
samping utamanya adalah mielotoksisitas sehingga
pemberian azatioprin disesuaikan dengan jumlah lekosit
dalam darah perifer yang diusahakan agar tidak kurang
dari 4000lml.
Dosis diberikan 2-3 mglkgBB1hari dan jika
dikombinasikan dengan siklosporin atau takrolimus dosis
dikurangi menjadi 1-1,5 mg/kgBB/hari.
MOFETIL MIKOFENOLAT
Asam mikofenolat adalah hasil fermentasi spesies Penicillium yang menghambat enzim inosine monophosphate
dehydrogenase yang diperlukan untuk sintesis purin.
Defisiensi purin akan menghambat sintesis DNA dalam
sel limfosit.
Oleh karena efek mofetil mikofenolat pada biosintesis
purin, obat ini digunakan sebagai pengganti azatioprin baik
pada awal transplantasi atau sesudah episod rejeksi yang
terjadi pada pasien yang sebelumnya memakai azatioprin.
Dosis mofetil mikofenolat yang dianjurkan adalah 2 x 1
gramlhari.
TRANSPLANTASI GINJAL
PREPARAT ANTlLlMFOSlT
Kemajuan pertama yang berarti dalam usaha mengatasi
TOLERANSI
Toleransi pada transplantasi adalah suatu keadaan tidak
terdapatnya reaksi imunologik terhadap antigen yang
terdapat pada jaringan atau organ yang ditransplantasikan,
tanpa pemakaian obat imunosupresif. Pada saat ini
berbagai penelitian sedang dilakukan pada hewan
percobaan sedangkan pada manusia belurn dapat dicapai
keadaan toleransi ini.
Siklo
k
g
Dosis awal
OKT3
Aza
k
g
Pred
mg
2,s
23
100
30
20-30
3 bulan diubah ke
AzaIPred
Siklo mulai setelah
diuresis
Regimen
Tanpa siklosporin
Siklo dosis tinggi
Tempi ganda
17,5
10-15
Tempi tripel
8-12,5
1,5
20-30
Kuadripell
sekuensial
8-12,5
1,5
20-30
Pred Oral
dosis tlnggl
Tf!?
1.5-2,O
(7-14)
Metilpred
lntravena
OKT3
mg
(hari)
atau
Rejeksi
berat
1
gramlhari:
3-5 had
5,O mglhari:
5-14 hari
Rejeksi
sedang
2,5-5.0
mglhari: 514 hari
Rejeksi
ringan
500
mglhari: 3
hari
250-500
mglhari: 3
5 (5-10)
Keterangan
Sekuensial: Siklo
setelah ATG 7-14
hari
ALGIATG
Plasmaferesis
Dosis
sesuai
dengan
petunjuk
Rejeksi
vaskular. 2-3L:
3-5 hari
1077
TRANSPLANTASIGINJAL
REGlSTRASl UNOS
Berdasarkan laporan registrasi UNOS disimpulkan ha1
berikut: 1). Ketahanan hidup ginjal cangkok satu tahun
pada resipien yang memperoleh ginjal dari saudara
kandung dengan HLA-identik adalah 95%, saudara
kandung dengan kesamaan 1 haplotip 91%, orang tua
90%, dan dari anak 89%. Ketahanan hidup pasien satu
tahun pada orang tua yang memperoleh ginjal dari
anaknya adalah 94%, sedangkan resipien yang
memperoleh ginjal dari anggota keluarga dekat adalah
98%. Ginjal transplan dari donor keluarga dengan HLAidentik mempunyai proyeksi waktu paruh 26 tahun,
sedangkan jika dengan kesamaan 1 haplotip proyeksinya
12-14 tahun. 2). Ketahanan hidup ginjal cangkok dan
pasien satu tahun pada transplantasi antar-pasangan
hidup adalah 92% dan 99%. Ketahanan hidup ginjal
cangkok dan pasien satu tahun pada transplantasi
dengan donor dari keluarga jauh atau dari orang lain
Tahun
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2
1
1
3
2
11
14
16
8
8
13
11
11
11
12
13
16
26
19
15
12
11
6
9
13
Jumlah
7
10
13
294
5
6
6
5
3
5
4
5
3
2
2
-
48
2
8
5
3
2
6
3
5
6
3
6
4
1
1
2
-
3
3
1
1
4
2
1
1
47
2
1
31
1
1
4
2
1
29
1
-
2
2
3
3
2
2
1
1
2
2
"
2
3
4
7
11
22
36
52
65
79
99
123
149
171
193
216
245
281
310
337
355
373
385
397
412
425
439
455
I
1
3
4
1
-
II
1
1
Jumlah
kumulatlf
Jumlah
pertahun
14
16
13
14
20
24
26
22
22
23
29
36
29
27
18
18
12
12
15
13
14
16
455
Keterangan:
: RSUPN Dr. Ciptomangunkusumo IRS PGI Cikini Jakarta
A
B
: RS Dr. Karyadi IRS Telogorejo Semarang
C
: RSPAD Gatot Subroto Jakarta
: RS Dr. Sutomo Surabaya
D
E : RS Dr. Sarjito Yogyakarta
F
: RS Dr. Pirngadi Medan
: RS Dr. Hasan Sadikin Bandung
G
H
: RS Advent Bandung
GINJAL HIPERTENS1
PENGALAMAN Dl INDONESIA
HIPERTENSI ESENSIAL
Mohammad Yogiantoro
PENDAHULUAN
DEFlNlSl
K'as'nkasi
Tekanan Darah
TDS (mmHg)
Normal
Prahipertensl
Hipertensi derajat 1
Hipertensi derajat 2
< 120
120 139
140 159
> 160
TDD (mmHg)
dan
atau
atau
atau
< 80
80 89
90 99
> 100
1080
GINJAL HIPERTENS1
PATOGENESIS
HlPERTENSl ESENSIAL
EVALUASI HlPERTENSl
CINJAL HIPERTENSI
2. pembuluh darah
pemeriksaan fisis termasuk perhitunganpulsepressure
ultrasonografi (USG) karotis
fungsi endotel (masih dalam penelitian)
3. otak
pemeriksaan neurologis
diagnosis strok ditegakkan dengan menggunakan
cranial computed tomography (CT) scan atau
magnetic resonance imaging (MRI) (untuk pasien
dengan keluhan gangguan neural, kehilangan
memori atau gangguan kognitif)
4. mata
funduskopi
5. fbngsi ginjal
pemeriksaan fungsi ginjal dan penentuan adanya
proteinurialmikro-makroalbuminuria serta rasio
albumin kreatinin urin
perkiraan laju filtrasi glomerulus, yang untuk pasien
dalam kodisi stabil dapat diperkirakan dengan
menggunakan modifikasi rumus dari Cockroft-Gault
sesuai dengan anjuran National Kidney
Foundation (NKF) yaitu:
(140
Klirens Kreatinin* =
PENGOBATAN
Tujuan pengobatan pasien hipertensi adalah:
target tekanan darah <I40190 mmHg, untuk individu
berisiko tinggi (diabetes, gaga1ginjal proteinuria) 4 3 0 1
80 mmHg
penurunan morbiditas dan mortalitas kardiovaskular
menghambat laju penyakit ginjal proteinuria
Selain pengobatan hipertensi, pengobatan terhadap
faktor risiko atau kondisi penyerta lainnya seperti diabetes
melitus atau dislipidemia juga hams dilaksanakan hingga
mencapai target terapi masing-masing kondisi.
Pengobatan hipertensi terdiri dari terapi
nonfarmakologisdan farmakologis.Terapi nonfarrnakologis
hams dilaksanakan oleh semua pasien hipertensi dengan
tujuan menurunkan tekanan darah dan mengendalikan
faktor-faktor risiko serta penyakit penyerta lainnya.
HIPE~TENSIESENSIAL
1084
GINJAL HIPERTENSI
Kontraindikasi
lndikasi
Mutlak
Diuretika (Thiazide)
gout
kehamilan
Diuretika (Loop)
Diuretika (anti
aldosteron)
Penyekat p
Calcium Antagonist
(dihydropiridine)
Calcium Antagonist
(verapamil, diltiazem)
Penghambat ACE
Angiotensin II receptor
antagonist (AT1blocker)
a - Blocker
Klasifikasi
Tekanan
Darah
TDS
(mmHg)
Perbaikan
Pola Hidup
Normal
Prehipertensi
c 120
120 139
dan < 80
atau
80 - 89
dianjurkan
Ya
Hipertensi
derajat 1
140 159
atau
90 - 99
Hipertensi
derajat 2
> 160
-
atau
PEMANTAUAN
Pasien yang telah mulai mendapat pengobatan harus
datang kembali untuk evaluasi lanjutan dan.pengaturan
dosis obat sampai target tekanan darah tercapai. Setelah
TDD
(m?Hg)
> 100
-
Tidak Mutlak
obat-obatan
untuk indikasi
yang memaksa
Ya
diuretika jenis
Thiazide untuk
sebagian besar
kasus, dapat
dipertirnbangka
n ACEI, ARB,
BB, CCB atau
kornbinasi
Ya
kombinasi 2
obat untuk
sebagian besar
kasus
urnurnnya
diuretika jenis
Thiazide dan
ACE1 atau ARB
atau BB atau
CCB)
obat-obatan
untuk indikasi
yang mernaksa
obat
antihipertensi
lain (diuretika,
ACEI, ARB,
BB, CCB)
sesuai
kebutuhan
HIPERTENSI ESENSIAL
Gagal Jantung
REFERENSI
British Hypertenson Society. Guidelines for management of
hypertension: Report of the Fourth Working Party for the
British Hypertension Society. J Hum Hypertension.
2004;18:139-85.
Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The Seventh Report of
the Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure.
Hypertension. 2003;42: 1206-52.
European Society of Hypertension - European Society of
Cardiology Guidelines Committee. 2003 European Society of
Hypertension - European Society of Cardiology Guidelines for
the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens.
2003;21:101 1-53.
Evidence - Based Recommendation Task Force of the Canadian
Hypertension Education Program 2004. Canadian
Hypertension Education Program Recommendation. January
2004.
Kaplan NM. Primary hypertension: pathogenesis. Kaplan's clinical
hypertension. 8thedition. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins; 2002. p. 56-135.
National Kidney Foundation. KIDOQI clinical practice guidelines
on hypertension and antuhypertensive agents in chronic
kidney disease. Am J Kidney Dis. 2004;43 (suppl 1):SI-S290.
Warnock DG, Textor SC. Core curriculum in nephrology:
hypertension. Am J Kidney Dis. 2004;44:369-75.
Word Health Organization, International Society of Hypertension
Writing Group. 2003 World Health Organization - International Society of Hypertension Statement of Management of
Hypertension. J Hypertens. 2003; 21 :1983-92.
World Health Organization and International Society of
Hypertension Guidelines Subcommittee. 1999 World Health
Organization - International Society of Hypertension
Guidelines for the Management of Hypertension. J Hypertens.
1999;17:151-83.
PENDAHULUAN
Pasien hipertensi banyak ditemukan di masyarakat dan
sekalipun telah diterapi masih banyak yang tekanan
darahnya tidak terkontrol. Hal ini disebabkan karena
kombinasi obat yang tidak sesuai dan banyak obat-obat
yang mempunyai efek samping dan kontraindikasi.
Sehingga diperlukan obat antihipertensi yang dapat
digunakan oleh pasien hipertensi yang dapat di toleransi
dengan baik dan mempunyai efek samping yang minimal
sehingga ketaatari pemakaiannya juga lebih baik.
Renin-Angiotensinogen-Aldosteron-(RAA) sistem
berperan penting dalam niemelihara hemodinamik dan homeostasis kardiovaskular. Sistem RAA dianggap sebagai
suatu homeostatic feed back loop dimana ginjal dapat
mengeluarkan renin sebagai respons terhadap rangsangan
seperti tekanan darah rendah, stres simpatetik,
berkurangnya volutne darah dan bila keadaan-keadaan ini
normal kembali maka RAA sistem tidak teraktivasi.
Penyakit ginjal dapat menyebabkan naiknya tekanan
darah dan sebaliknya hipertensi dalam jangka waktu lama
dapat mengganggu ginjal. Di klinik sukar untuk
membedakan kedua keadaan ini terutama pada penyakit
ginjal menahun. Apakah hipertensi yang menyebabkan
penyakit ginjal menahun ataukah penyakit ginjal yang
menyebabkan naiknya tekanan darah dan untuk
mengetahui kedua keadaan ini diperlukan adanya catatau
medik yang teratur dalam jangka panjang.
Beratnya pengaruh hipertensi pada ginjal tergantung
dari tingginya tekanan darah dan lamanya menderita
hipertensi. Makin tinggi tekanan darah dalam waktu lama
makin berat komplikasi yang dapat ditimbulkan. Hubungan
antara hipertensi dan ginjal telah lama diketahui sejak
Richard Bright pada 1836.
Penelitian-penelitian selama ini membuktikan bahwa
hipertensi merupakan salah satu faktor pemburuk fi~ngsi
Penyakit Vaskular
Pada keadaan ini terjadi iskemi yang kemudian merangsang
sistem renin angiotensin aldosteron.
Penyakit Ginjal Kronik
Hipertensi oleh karena hal-ha1 sebagai berikut 1). Retensi
natrium, 2). Peningkatan sistem RAA akibat iskemi relatif
karena kerusakan regional, 3). Aktivitas saraf simpatis
meningkat akibat kerusakan ginjal, 4). Hiperparatiroid
Sekunder, 5). Pemberian eritropoetin.
Penyakit Glomerulus Kronik
Tekanan darah yang ditemukan biasanya normal tinggi
dibandingkan dengan kontrol normal.
Sejak ditemukan cara penentuan praktis kadar renin
dan angiotensin I1 di dalam plasma maka reninangiotensinogen-aldosterone (RAA) sistem diteliti secara
luas. Renin dihasilkan oleh sel-sel jukstaglomerulus di
ginjal dan akan merubah angiotensinogen menjadi
angiotensin I (AI). Kemudian A1 oleh pengaruh
angiotensin converting enzyme (ACE) yang dihasilkan
oleh paru, hati dan ginjal dirubah menjadi angiotensin I1
(AII) (Gambar 1). Sistem RAA adalah satu sistem
hormonal enzimatik yang bersifat multikompleks dan
berperan dalam ha1 naiknya tekanan darah, pengaturan
keseimbangan cairan tubuh dan elektrolit.
PENGOBATAN
Bradikininogen
Kalikrein ---------3
Bradikinin
1088
GINJAL HIPERTENSI
Activated
Factor XI1
Pre-kallikrern 4 Kallikrein
* _ - I
Prostaglandins
Nitric oxide
Angiofensinogen
i
~ hepatic~origin)
(alpha,-globulin,
-Q+
-9-
Endofhelium
ANGlOTENSlN SYSTEM
- , Converting
- - - Renin
Angiotensin I
(decapeptide)
enz me
Inactive
peptide
\4
opie (1999)
VASODILATlrA'
Increased
aldosterone
release
-I
-
Angiotensinogen
Renin
Angiotensin I
ACE
A 11 MAT,
All-AT,
REFERENSI
HIPERTENSI RENOVASKULAR
Syakib Bakri
PENDAHULUAN
Hipertensi renovaskular (HRV) merupakan penyebab
tersering dari hipertensi sekunder. Diagnosis HRV penting
karena kelainan ini potensial untuk disembuhkan dengan
menghilangkan penyebabnya yaitu stenosis arteri renalis.
Stenosis arteri renalis adalah suatu keadaan terdapatnya
lesi obstruktif secara anatomik pada arteri renalis,
sedangkan HRV adalah hipertensi yang terjadi sebagai
akibat fisiologis adanya stenosis arteri renalis. Biasanya
stenosis lebih dari 70% baru memberi konsekuensi
fisiologis tersebut. Penting untuk membedakan kedua
keadaan ini, oleh karena adanya stenosis arteri renalis tidak
selalu menimbulkan hipertensi. Eyler dkk menemukan
bahwa pada subyek normotensi berusia kurang dari 60
tahun, prevalensi stenosis arteri renalis mencapai 45%.
Schwartz & White pada otopsi 154 subyek, menemukan
adanya hubungan yang bermakna antara stenosis arteri
renalis dengan usia tetapi tidak ada korelasi stenosis arteri
renalis dengan tekanan darah diastolik. Demikian juga
adanya stenosis arteri renalis dan hipertensi secara
bersama-sama tidaklah selalu mempunyai hubungan
sebab-akibat. Holley dkk menemukan bahwa pada 49%
subyek normotensi dan 77% pasien hipertensi yang
ditelitinya ditemukan stenosis arteri renalis sedang sampai
berat. Smith menemukan bahwa nefrektomi dapat
menghilangkan hipertensi hanya pada 35% kasus yang
terbukti mempunyai stenosis arteri renalis dan hipertensi,
walaupun diketahui bahwa makin lama berlangsungnya
HRV makin rendah kemungkinan revaskularisasi dapat
mengontrol tekanan darah oleh karena kemungkinan sudah
terjadi nefrosklerosis pada ginjal kontralateral.
Istilah nefropati iskemik menggambarkan suatu
keadaan terjadinya penurunan fungsi ginjal akibat adanya
stenosis arteri renalis. Bila sudah terjadi gangguan hngsi
ginjal, kelainan ini akan menetap walaupun tekanan
HIPERTENSI RENOVASKULAR
DIAGNOSIS
Sukar membedakan hipertensi esensil dengan HRV hanya
dengan pemeriksaan fisis; dibutuhkan pemeriksaanpemeriksaan tambahan berupa pemeriksaan laboratorium
seperti pemeriksaan aktivitas renin plasma perifer basal
maupun setelah pemberian kaptopril dan pemeriksaan
renin vena renalis, serta pemeriksaan radiologi seperti
renogram dengan atau tanpa pemberian kaptopril,
ultranonografi, magnetic resonance angiography ataupun
arteriografi. Arteriografi dianggap sebagai pemeriksaan
baku emas untuk diagnosis stenosis arteri renalis.
Sensitivitas dan spesifitas pemeriksaan-pemeriksaan ini
sangat bervariasi.
Tes
Sensitivitas
Spesifitas
Renogram
Renogram kaptoril
Aktivitas renin plasma perifer
Aktivitas renin plasma perifer
sesudah pemberian kaptopril
Ultrasonografi
Lesi apapun
Lesi > 60%
Magnetic resonance angiography
75%
83%
57%
96%
75%
93%
66%
55%
95%
90%
88%-95%
90%
62%
94%
CINJAL HIPERTENSI
PENATALAKSANAAN
Tujuan penatalaksanaan HRV adalah mengurangi angka
morbiditas dan mortalitas akibat peningkatan tekanan darah
dan iskemi ginjal, melalui pemberian obat antihipertensi,
revaskularisasi dengan angioplasti atau operasi. Pilihan
pengobatan yang akan diarnbil hams mempertimbangkan
etiologi dari stenosis arteri renalis, dan keadaan umum
pasien.
Pada HRV akibat penyakit renovaskular aterosklerotik,
hipertensi esensial biasanya sudah didiagnosis sebelum
diagnosis HRV dan umumnya pasien sudah mendapat
pengobatan antihipertensi sebelum perburukan dari kontrol
tekanan darahnya atau f h g s i ginjalnya, yang mendugakan
suatu HRV.
Pada penelitian the Dutch Renal Artery Stenosis
Intervention Cooperative study, pengobatan
medikamentosa dengan 3 atau lebih jenis obat
antihipertensi dapat mengontrol tekanan darah pada lebih
dari separuh pasien.
Pengobatan Medikamentosa
Pengobatan medikamentosa tidak berbeda dengan
hipertensi esensial. Perhatian khusus hams diberikan bila
memberikan ACEI atau ARB. Kedua obat ini merupakan
pilihan pada stenosis unilateral di mana ginjal kontralateral
berfungsi baik; sebaliknya merupakan kontraindikasi pada
stenosis arteri renalis bilateral atau stenosis unilateral pada
pasien dengan hanya satu ginjal (yang stenotik) yang
berfungsi, oleh karena akan rnenyebabkan perburukan
fungsi ginjal, bahkan gaga1 ginjal akut. Umumnya
dibutuhkan kombinasi beberapa macam antihipertensi
untuk mendapatkan kontrol yang optimal pada pasien HRV.
Angioplasti Perkutan
Pada lesi fibromuskular, keberhasilan teknik pengobatan
ini mencapai 85-loo%, di mana 50% pasien dapat
disembuhkansedangkan40% mengalami perbaikan kontrol
tekanan darah. Pada lesi aterosklerotik, keberhasilannya
dalam menormalkan tekanan darah lebih kurang
dibandingkanpada lesi aterosklerosis;walaupun demikian
pada sebagian pasien terjadi perbaikan kontrol tekanan
darah dan fungsi ginjal.
Revaskularisasi dengan Tindakan Bedah
Berbagai teknik operasi revaskularisasi telah
dipergunakan, tergantung letak, luas, dan beratnya lesi
pada arteri renalis. Untuk lesi ostial aterosklerotikdilakukan
tindakan aortorenal endareterectomy dan aortorenal
bypass. Untuk lesi fibromuskular dilakukan graft dari arteri
hipogastrika. Dapat pula dilakukan aortorenal vein
bypass graft pada lesi aterosklerotik dan lesi fibromuskular.
Kontrol tekanan darah lebih banyak didapatkan pada lesi
fibromuskular dari pada lesi aterosklerotik.
REFERENSI
Bhalla A, D'Cmz S, Lehl SS, et al. Renovascular hypertension - its
evaluation and management. JIACM. 2003;4:139-46.
1093
HIPERTENSI RENOVASKULAR
HIPERALDOSTERONISME PRIMER
Ginova Nainggolan
PENDAHULUAN
Hipertensi adalah peningkatan tekanan darah yang
melebihi tekanan darah normal seperti apa yang telah
disepakati oleh para ahli yaitu lebih dari atau sama dengan
140190 mmHg (JNC-7). Hipertensi dapat diklasifikasikan
sebagai hipertensi primer atau hipertensi esensial, yang
merupakan 95% dari seluruh pasien hipertensi, dan
hipertensi sekunder. Hipertensi sekunder antara lain adalah
penyakit renovaskular, penyakit ginjal kronik,
feokromositoma, hiperaldosteronisme primer, hipertensi
monogenik atau penyebab lain yang diketahui.
Hiperaldosteronisme primer adalah sindrom yang
disebabkan oleh hipersekresi aldosteron yang tak
terkendali umumnya berasal dari kelenjar korteks adrenal.
Hiperladosteronisem primer secara klinis dikenal dengan
triad terdiri dari hipertensi, hipokalemi dan alkalosis
metabolik. Sindrom ini dilaporkan pertama kali tahun 1955
oleh Conn. Sindrom ini disebabkan oleh hiperplasi kelenjar
kortek adrenal, adenoma unilateral atau karsinoma
adrenal.
HIPERALDOSTERONISME PRIMER
DIAGNOSIS
REFERENSI
PENGOBATAN
Tujuan terapi adalah menormalkan tekanan darah, serum
kalium dan kadar serum aldosteron. Pada hiperplasi kelenjar
aldosteron ha1 ini dicapai dengm dengan pemberian obat
antagonis aldosteron. Pemberian spironolakton 12,525 mg
biasanya sudah cukup efektif mengendalikan tekanan
darah dan menormalkan kadar kalium plasma. Sayangnya
obat spironolakton yang diberikan dalam jangka panjang
mempunyai efek samping seperti irnpotensi, ginekomastia,
gangguan haid dan gangguan traktus gastrointestinal
sehingga pemberian jangka panjang spironolakton
mempunyai banyak kendala. Saat ini ada obat baru
eplerenon dengan dosis 2 kali 25 mg perhari dengan efek
samping yang lebih ringan daripada spironolakton
sehingga dapat diberikan dalarn jangka panjang, walaupun
harganya relatif mahal. Selain terapi farmakologi perlu
dikurangi asupan garam dalam makanan, berolahraga
secara teratur, menormalkan berat badan dan menghindari
konsumsi alkohol
Chobanion AV, Bakris GL, Black HR, et al. The seventh report of the
joint natiqnal committee on prevention, detection, evaluation
and treatment of high blood pressure: The JNC 7 report. JAMA.
2003;289:2560-72,
Ganguly A. Primary aldosteronism. New Englj.Med. 1998;339:182834.
Kaplon NM. Primary aldosteronism. In: Kaplan NM, editor. Kaplan's
clinical hypertension, 8th edition. Philadelphia: Lippincott
Williams and Wilkins; 2002. p. 455-79.
Mulatero P, Stowasser M, Keh-Chuan Loh, Fardella CE, Gordon Ra,
Mosso L, Gomez-Sanchez CE, Veglio F, Young WF Jr. Increased
diagnosis of primary aldosteronism, including surgically correctable forms, in centers from five continents. J Clin Endocrinot
Metab. 2004;&9:1045-50,
Plouin P, Amar L, Chatellier G : Trends in the prevalence of primary
aldosteronism, aldosterone-producing adenomas and surgically
correctable aldosterone-dependent hypertension. NDT.
2004;19:774-7.
Sawka AM, Young WM, Thompson GB, Grant CS, Farley DR,
Leibson C, van Heerden JA. Primary aldosteronism: factors
associated with normalization of blood pressure after surgery.
Ann Intern Med, 2001;135:258-61.
Young WF, Primary aldosteronism, Management issue. NY Acad
Sciences 2002. Ann NY Acad Sci. 2002;979:61-76.
FEOKROMOSITOMA
Imam Effendi
PENDAHULUAN
Angka kejadian hipertensi karena kelainan endokrin tidak
diketahui dengan pasti. Pada masa lalu bentuk hipertensi
karena endokrin kurang dari 1%. Kecilnya angka kejadian
ini karena under diagnosis, kurangnya pengertian dan
terbatasnya serta sulitnya tes diagnostik. Penyebab
hipertensi endokrin antara lain korteks adrenal, kelainan
hipofisis, medulla adrenal, tiroid, tumor renin dan lain
sebagainya. Sering sekali hipertensi endokrin tidak
terdiagnosis karena tidak jelasnya tanda dan gejala serta
pada laboratorium rutin tidak ditemukan kelainan. Namun
demikian sering pula ditemui tanda atau gejala spesifik
dan perlu ketelitian anamnesis, pemeriksaan fisis dan
laboratorium untuk mendiagnosis hipertensi sekunder.
Diagnosis yang tepat dan cepat pada hipertensi
endokrin sering ada kesempatan untuk sembuh, dan
terhindar dari malapetaka selanjutnya. Feokromositoma
adalah salah satu hipertensi endokrin yang patut dicurigai
bila ada riwayat dalam keluarga. Selain itu ada tanda-tanda
5H mencurigai feokromositoma yaitu : hipertensi, headachelsakit kepala, hipermetabolisme, hiperhidrosis,
hiperglikemia.
Feokromositoma mempunyai arti warna coklat dan
sebagian besar tumor tumbuh di dalam kelenjar adrenal,
hanya 10% di luar kelenjar adrenal (paraganglioma).
Umumnya ia bersifat jinak dan hanya 10% metastasis ke
tulang, paru, hati dan kelenjar getah bening. Tumor dapat
mensekresi bermacam-macam hormon, terutama
norefinefrin, efinefrin dan dopamin, dengan pola-pola
tertentu yang berbeda pada tiap-tiap pasien. Beberapa
paragangliomajuga dapat memproduksi efinefiin. Produksi
dopamin yang banyak sering menandakan keganasan atau
tumor yang besar. Angka kejadian feokromositoma di USA
sangat bervariasi antara 0,05-0,1% dan sering pasien
meninggal tanpa diduga karena feokromositoma, jadi
GAMBARAN KLlNlS
Manifestasi klinis berhubungan dengan overproduksi
katekolamin seperti sakit kepala, berkeringat, berdebardebar, dan dikenal sebagai triad. Kadang-kadang
hipertensi dan diabetes, dengan atau tanpa gejala menjadi
manifestasi awal, atau dapatjuga teraba masa tumor diperut
atau pembesaran paraganglioma di leher, telinga, dada atau
paru tumor metastasis. Hipertensi yang terjadi dapat labil
(66%) atau menetap (33%), sehingga sering salah
diagnosis sebagai hipertensi primer. Suatu keadaan yang
luar biasa dapat terjadi di mana terjadi hipertensi berat
dengan atau tanpa gaga1jantung, dan penampilan macammacam sebagai tanda peninggian katekolamin. Hal ini dapat
terjadi pada saat trauma, persalinan, atau perdarahan ke
dalam tumor. Sebaliknya feokromositoma dengan
gabungan penyakit von Lindau, bisa tanpa ada gejala,
tekanan darah normal dan tes laboratoriurn katekolamin
dalam batas normal. Sebagai ringkasan beberapa tanda
klinis untuk mencurigai adanya feokrornositoma:
1. Hipertensi menetap atau yang paroksismal disertai sakit
kepala, berdebar, dan berkeringat
2. Hipertensi dan riwayat feokromositoma dalam keluarga
3. Hipertensi yang refrakter terdapat obat terutama disertai
9.
Klinis :
Hipertensi
paroksimal
Sakit kepala
Berdebar-bedar
Keringat
Obesites trunkel
Kulit tipis
Otot lemah
Laboratorium :
Plasma atau urin
metanefrin
Aldosteron
primer
Hipertensi
Lemah
Kanker
adrenokortison
Virilisasi I
Feminisasi
Darah : hipokalemia
Aldosteron
Renin
Plasma
Dehidroefiandrosteron
Testoteron
Estrogen
Feokromositoma
Sindrom
Cushing
PROGNOSIS
5 tahun cukup baik (> 95%) untuk non-feokromositoma
malignan, sedangkan yang feokromositoma malignan
< 50%.
Rekuren setelah operasi kurang dari 10% pada nonfeokromositoma malignan.
Setelah operasi 75% pasien dapat bebas dari obat
antihipertensi, sisanya 25% hanya membutuhkan
minimal anti hipertensi.
REFERENSI
Bravo EL. Pheochromocytoma: new concepts and future trends.
Kidney lnl. 199;40:544.
Dixit A. Pheochromocytoma. Nephrology secret. In: Hanley Belfus,
editor. 1999. p. 1978.
Dluhy RG. Pheochromocytoma-death of an axiom. N Engl J Med.
2002; 346:1486.
Ganguly A, Grim CE, Weinberger MH, Henry DP. Rapid cyclic
fluctations of blood pressure associated with an adrenal
pheochromocytoma. Hypertension. 1984;6:28 1.
Gifford RW Jr. Management of hypertensive crises. JAMA.
1991;266:829.
Lenders JW, Pacak K, Walther MM, et al. Biochemical diagnosis of
pheochromocytoma: which test is best? JAMA. 2002;287:1427.
SJ.
Severe
paroxysmal
hypertension
Mann
(Pseudopheochromocytoma). Arch lntern Med. 1999;159:670.
Neumann HP, Pawlu C, Peczkowska M, et al. Distinct clinical
features of paraganglioma syndromes associated with SDHB
and SDHD gene mutations. JAMA. 2004;292:943.
Neumann, HP, Berger, DP, Sigmund, G, et al. Pheochromocytomas,
multiple endocrine neoplasia type 2, and von Hippel-Lindau
disease. N Engl J Med. 1993;329:1531.
Pacak K, Linehan WM, Eisenhofer G, et al. Recent advances in
genetics, diagnosis, localization, and treatment of
pheochromocytoma. Ann lntern Med. 2001 ;134:3 15.
Plouin PF, Chatellier G, Fofol I, Corvol P. Tumor recurrence and
hypertension persistence after successful pheochromocytoma
operation. Hypertension. 1997;29: 1 133.
Stein PP, Black HR. A simplified diagnostic approach to
pheochromocytoma. A review of the literature and report of
one institution's experience. Medicine. 1991;70:46.
Young WF, Kaplan NM. Diagnosis and treatment of
pheochromocytoma in adult, Up to Date. 2005.
PENDAHULUAN
Hipertensi pada kehamilan merupakan penyebab utama
peningkatan morbiditas dan mortalitas maternal, janin, dan
neonatus. Hal ini tidak hanya terjadi pada negara
berkembang, tetapi juga negara maju. Perempuan hamil
dengan hipertensi mempunyai risiko yang tinggi untuk
komplikasi yang berat seperti abruptio plasenta, penyakit
serebrovaskular,gagal organ, koagulasi intravaskular. Pada
penelitian observasi pasien hipertensi kronik yang ringan
didapatkan risiko kehamilan sebagai berikut: preeklampsia
10-25%,abruptio 0,7- 1,5%,kelahiran prematur kurang dari
37 minggu 12-34?h, dan hambatan pertumbuhan janin 816%. Risiko bertambah pada hipertensi kronik yang berat
pada trimester pertama dengan didapatnya preeklampsia
sampai 50%. Terhadap janin, hipertensi mengakibatkan
risiko retardasi perkembangan intrauterin, prematuritas dan
kematian intrauterin. Selain itu risiko hipertensi seperti
gagal jantung, ensefalopati, retinopati, perdarahan
serebral, dan gagal ginjal akut dapat terjadi. Akan tetapi
manfaat pengobatan hipertensi selama kehamilan
tergantung pada beratnya penyakit.
Secara fisiologis, tekanan darah mulai menurun pada
trimester kedua, yang mencapai rata-rata 15 mmHg lebih
rendah dari tekanan darah sistolik sebelum hamil pada
trimester ketiga. Penurunan ini terjadi baik pada yang
normotensi maupun hipertensi kronik.
HIPERTENSIPADA KEHAMILAN
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Selain pemantauan tekanan darah, diperlukan pemeriksaan
laboratorium guna memantau perubahan dalam hematologi,
ginjal dan hati, yang dapat mempengaruhi prognosis pasien
dan janinnya. Pemeriksaan laboratorium yang dianjurkan
untuk memantau pasien hipertensi pada kehamilan adalah
Hb atau Ht untuk melihat kemungkinan hemokonsentrasi
yang mendukung diagnosis hipertensi gestasional. Hitung
trombosit yang amat rendah terdapat pada sindrom HELLP
( hemolysis, elevated liver enzyme levels and low platelet
count). Pemeriksaan enzim AST, ALT, dan LDH untuk
mengetahui keterlibatan hati. Urinalisis untuk mengetahui
adanya proteinuria atau jumlah ekskresi protein dalam urin
24 jam. Kreatinin serum diperiksa untuk mengetahui hngsi
ginjal, yang pada kehamilan umumnya kreatinin serum
menurun. Asam urat perlu diperiksa karena kenaikkan asam
urat biasanya dipakai sebagai tanda beratnya preeklampsia.
Pemeriksaan EKG diperlukan pada hipertensi kronik, seperti
juga pada kehamilan tanpa hipertensi diperlukan
pemeriksaan gula darah, dan kultur urin.
PENANGANAN HlPERTENSl PADA KEHAMILAN
Penanganan Non-farmakologis
Pada preeklampsia, hipertensi kembali menjadi normal
setelah melahirkan. Akan tetapi bagi janin, kelahiran
sebelum waktunya (preterm)tidak menguntungkan. Untuk
itu walaupun berisiko, penatalaksanaan konservatif dipilih,
menunggu agar janin dapat dilahirkan dalam keadaan yang
lebih baik.
Pada kisaran tekanan darah sistolik 140-160 atau
diastolik 90-99 mmHg dapat dilakukan pengobatan non
farmakologik. Perawatan singkat dilakukan untuk
diagnosis dan menyingkirkan kemungkinan preeklampsia.
Penanganan tergantung pada keadaan klinik, beratnya
hipertensi, umur kehamilan dan risiko ibu serta janinnya.
Dapat berupa pengawasan yang ketat, pembatasan
aktivitas fisik, tirah baring miring ke kiri. Dalam keadaan ini
dianjurkan diet normal tanpa pembatasan garam.
Pemberian Obat Antihipertensi
Pada hipertensi kronik yang hamil dengan tekanan darah
yang tinggi, pengobatan sebelumya dianjurkan untuk
diteruskan. Akan tetapi pada tekanan darah yang tidak
Penghambat Beta
Penghambat Alfa
dan Beta
Antagonis Kalsium
Vasodilator
CINJAL HIPERTENS1
REFERENSI
August P. Treatment of hypertension in pregnancy. In: Rose BD,
editor. L'pToDule 13.1, 2005.
Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The seventh report of
the Joint National Committee on prevention, detection,
evaluation. and treatment of high blood pressure: the SNC 7
report. JAMA. 2003;289(19):2560-72.
Cifkova R. Hypertension in pregnancy: recommendations for
diagnosis and treatment. European Society of Hypertension
Scientific Newsletter. Update on hypertension management.
2004;5:2.
Guidelines Committee. 2003 European Society of HypertensionEuropean Society of Cardiology guidelines for the management
of arterial hypertension. J flypertens. 9003;21:1011-53.
Sibai BM. Diagnosis and management of gestational hypertension
and preeclampsia. Obstet Gynecol. 2003; 102:181.
Williams B, Poulter NR, Brown MJ, et al. British hypertension
society guidelines. Guidelines for management of hypertension:
report o f t h e fourth working party of the British Hypertension
Society, 2001-BHS IV. J Hum Hypertens. 2004;18:139-85.
KRISIS HIPERTENSI
Jose Roesma
PENDAHULUAN
darah
>220/140
mm Hg
Status
Neurologi
Jantung
Ginjal
Gastrointestinal
perdarahan
uremia
mual, muntah
eksudat
edema
papilla
gangguan
kesadaran,
kejang,
lateralisasi
Funduskopi
membesar
dekompensasi
oliguria
proteinuria
1104
GINJAL HIPERTENSI
PENGOBATAN
Pengobatan hipertensi mendesak cukup dengan obat oral
yang bekerja cepat sehingga menurunkan tekanan darah
dalam beberapajam.
Di Indonesia banyak dipakai seperti pada Tabel 2.
Pengobatan hipertensi darurat memerlukan obat yang
segera menurunkan tekanan darah dalam menit-jam
sehingga umumnya bersifat parenteral. Di Indonesia
banyak dipakai seperti pada Tabel 3. Untuk memudahkan
penilaian dan tindakan dibuat bagan seperti yang
tercantum pada Tabel 4.
Obat
2:;
Kelompok
Tekanan
darah
Biasa
Mendesak
Darurat
>1801110
>1801110
>2201140
Gejala
tidak ada,
kadangkadang sakit
kepala gelisah
sakit kepala
hebat,
sesak napas
sesak napas,
nyeri dada,
kacau.
gangguan
kesadaran
Pem Fisik
gangguan
organ target
ensefalofati,
edema paru,
gangguan
fungsi ginjal,
CVA, iskemia
jantung
Pengobatan
Rencana
periksa ulang
dalam 3 hari
Periksa ulang
dalam 24 jam
pasang jalur
intravena,
periksa
laboratoriurn
standar, terapi
obat intravena
rawat
ruanganllCU
Dosis
Efek
Nifedipin
5-10 mg
diulang
15 menit
5-15
menit
4-6 jam
gangguan koroner
Kaptopril
12.5-25
mg
diulangl
112 jam
15-30
menit
6-8 jam
stenosis a.renalis
Klonidin
75-150 ug
diulangl
jam
30-60
menit
8-16 jam
Mulut kering,
ngantuk
REFERENSI
Propanolol
10-40 mg
diulangl
112 jam
15-30
menit
3-6jam
Bronkokonstriksi,
Blok jantung
Perhatian Khusus
ye;:
Efek
Obat
Dosis
Klonidin IV
150 ug
6 amp per
250 cc
Glukosa 5%
mikrodrip
30-60
menit
24 jam
Nitrogliserin
IV
10-50ug
100uglcc per
500 cc
0,5 - 6
uglkglmenit
2-5 menit
5-10
menit
1-5 menit
15-30
menit
Diltiazem lV
5-15
uglkglmenit
lalu sama
1-5 uglkgl
menit
sama
Nitroprusid
IV
0,25
uglkglmenit
Langsung
Nikardipin
1V
2-3
menit
Perhatian
khusus
ensefalopati
dengan
gangguan
koroner
selang infus
lapis perak
HEMOPOESIS
Soebandiri
BATASAN
Hemopoesis adalah proses pembuatan darah. Sebagaimana
diketahui, darah terbagi atas:
Bagian yang Berbentuk (fbrmed elements). Terdiri atas
sel-sel darah merah (eritrosit), sel-sel darah putih (leukosit)
dan keping-keping darah (trombosit; platelet) yang
bentuknya dapat dilihat dengan mikroskop.
Bagian yang Tidak Berbentuk. Plasma yang terdiri atas
molekul-molekul air, protein-protein, lemak, karbohidrat,
vitamin-vitamin, enzim-enzim dan sebagainya, yang larut
dalam plasma.
Yang dibicarakan dalam bab ini hanyalah proses
pembentukan sel-sel darah (bagian ke-1 yaitu formed
elements). Akan dibahas 3 komponen (kompartemen)yang
berperan penting pada hemopoesis, yaitu :
Kompartemen sel-sel darah
Kompartemen lingkungan-mikro
Kompartemen zat-zat pemicdperangsang (stimulator)
hemopoesis
KOMPONEN-KOMPONEN HEMOPOESIS
Hemopoesis adalah suatu proses yang kompleks yang
melibatkan banyak komponen-komponen yang saling
terkait antara lain:
1. Komponen atau Kompartemen yang terdiri atas sel-sel
darah baik sel-sel induk, sel-sel bakal dan sel-sel matur.
2. Komponen atau Kompartemen yang disebut stroma
atau lingkungan mikrohemopoetik (LMH) atau
hemopoetic-micro-environment.
Komponen 1 dapat dianggap sebagai benih sedangkan
komponen 2 dapat dianggap sebagai tanah di mana
benih itu turnbuh. Kedua kompartemen ini tidak sendirisendiri tetapi berbaur.
I. KOMPARTEMENSELSEL DARAH
Kompartemen sel darah terdiri atas:
1.1.SIP
/
I
/! DARAH
TEPllORGAN
PERIFER SEL MATUR
i - - - - - - - - - - - - - - - - -b
1 +----------------
Pre-B - - -,B
---------------
:a
Pre-T d T
CFU-G-+MY
b -b
ProMY
+ MY+
MetaMy
I
I
II ,T
I
I
I
.
r
I
I
VMo
I
-- ----- --,
M P ~
I
I
I
II .Tr
I
- I
Eo
I
I
I
I
[Retic
I
Norrn.bl
ERY
zat yang dapat menstimulasi perturnbuhan sel-sel induk, selsel bakal, dan sel-sel darah yang lain. Zat-zat ini dinamakan
colony stimulatingfactors (CSF) atau juga Hemopoetic
Growth Factors (HGF). CSF yang merangsang
pertumbuhan granulocyte disebut granulocyte colony
stimulating factor (G-CSF), sedangkan yang monosit dan
makrofag disebut Monocyte/Macrophage Colony
Stimulating Factors (M-CSF). Zat-zat ini akan dibahas
lebih lengkap di bagian berikutnya dari bab ini.
Stroma yang terdiri atas fibroblas, monosit, makrofag,
endotel dan sebagainya itu disebut juga sebagai
lingkungan mikro hemopoetik (LMH). Jadi jaringan LMH
ini seakan-akan merupakan tanah yang menghidupi selsel induk dan sel-sel bakal yang dianggap sebagai benih
di persemaian. Kalau stroma atau LMH ini rusak atau
defisien maka pertumbuhan sel-sel darah akan terganggu
(hipoplastik sampai aplastik). Awalnya sel-sel bakal darah
melekat pada LMH melalui suatu molekul adhesi yang
diproduksi oleh stroma, kemudian melalui interaksi antar sel
matriks sel bakal dirangsang untuk berdifferensiasi dan
berfungsi seperti yang sudah direncanakan.
Jenis Sel
LMH
Fibroblast
Endotil
Adiposit
Matriks Ekstra
Selular (ECM)
G-CSF
GM-CSF
FGF
VWF
H-CAM
Selektin
Cadherin
+++
++
+++
+++
++
++
+++
+++
+
++
+
+++
+++
+++
++
S e l B ; CFU-GM
REFERENSI
Hampson L, Hampson IN, Dexter TM. The biology of hemopoesis.
Education Programme of The 26Ih Conggress of The ISH.
Singapore: 25-29 August; 1996. p. 399.
Koury MJ, Boudurant MC. Origin and development of blood cells.
In: Lee GR, et al, editors. Wintrobe's clinical hematology.
Volume IA. Chapter 8. loth edition. Philadelhia: Lippincott
Williams & Wilkins; 1999. p. 145.
Mazza JJ. Hematopoesis. In : Massa JJ, editor. Manual of clinical
hematology. 2"d edition. Boston: Little, Brown; 1995. p. 1.
PENDAHULUAN
Anemia merupakan masalah medik yang paling sering
dijumpai di klinik di seluruh dunia, di samping sebagai
masalah kesehatan utama masyarakat, terutama di negara
berkembang. Kelainan ini merupakan penyebab debilitas
kronik (chronic debility) yang mempunyai dampak besar
terhadap kesejahteraan sosial dan ekonomi, serta kesehatan
fisik. Oleh karena frekuensinya yang demikian sering,
anemia, terutama anemia ringan seringkali tidak mendapat
perhatian dan dilewati oleh para dokter di praktek klinik.
Anemia secara fungsional didefinisikan sebagai
penurunan jumlah massa eritrosit (red cell mass) sehingga
tidak dapat memenuhi fungsinya untuk membawa oksigen
dalam jumlah yang cukup ke jaringan perifer (penurunan
oxygen carrying capacity). Secara praktis anemia
ditunjukkan oleh penurunan kadar hemoglobin, hematokrit
atau hitung eritrosit (red cell count). Tetapi yang paling
lazim dipakai adalah kadar hemoglobin, kemudian
hematokrit. Hams diingat bahwa terdapat keadaan-keadaan
tertentu di mana ketiga parameter tersebut tidak sejalan
dengan massa eritrosit, seperti pada dehidrasi, perdarahan
akut dan kehamilan. Permasalahan yang timbul adalah
berapa kadar hemoglobin, hematokrit atau hitung eritrosit
paling rendah yang dianggap anemia. Kadar hemoglobin
dan eritrosit sangat bervariasi tergantung pada usia, jenis
kelamin, ketinggian tempat tinggal serta keadaan fisiologis
tertentu seperti misalnya kehamilan.
Anemia bukanlah suatu kesatuan penyakit tersendiri
(disease entity), tetapi merupakan gejala berbagai macam
penyakit dasar (underlyingdisease). Oleh karena itu dalam
diagnosis anemia tidaklah cukup hanya sampai kepada
label anemia tetapi hams dapat ditetapkan penyakit dasar
yang menyebabkan anemia tersebut. Hal ini penting karena
seringkali penyakit dasar tersebut tersembunyi, sehingga
apabila ha1 ini dapat diungkap akan menuntun para klinisi
KRlTERlA ANEMIA
Parameter yang paling umum dipakai untuk menunjukkan
penurunan massa eritrosit adalah kadar hemoglobin,
disusul oleh hematokrit dan hitung eritrosit. Pada umumnya
ketiga parameter tersebut saling bersesuaian.Yang menjadi
masalah adalah berapakah kadar hemoglobin yang
dianggap abnormal. Harga normal hemoglobin sangat
bervariasi secara fisiologik tergantung pada umur, jenis
kelamin, adanya kehamilan dan ketinggian tempat tinggal.
Oleh karena itu perlu ditentukan titik pemilah (cut ofpoint)
di bawah kadar mana kita anggap terdapat anemia. Di
Negara Barat kadar hemoglobin paling rendah untuk lakilaki adalah 14 gldl dan 12 gldl pada perempuan dewasa
pada permukaan laut. Peneliti lain memberikan angka yang
berbeda yaitu 12 gldl (hematokrit 38%) untuk perempuan
dewasa, 11 g/dl (hematokrit 36%) untuk perempuan hamil,
dan 13 gldl untuk laki dewasa. WHO menetapkan cut of
point anemia untuk keperluan penelitian lapangan seperti
terlihat pada Tabel 1.
Laki-laki dewasa
Wanita dewasa tidak hamil
Wanita harnil
< 13 gldl
< 12 gldl
< Ilgldl
A.
PREVALENSIANEMIA
Anemia mempakan kelainan yang sangat sering dijumpai
baik di klinik maupun di lapangan. Diperkirakan lebih dari
30% penduduk dunia atau 1500 juta orang menderita
anemia dengan sebagian besar tinggal di daerah tropik.
De Maeyer memberikan gambaran prevalensi anemia di
dunia untuk tahun 1985 seperti terlihat pada Tabel 2.
Lokasi
Anak
0-4th
Anak
5-12 th
Laki
dewasa
Wanita
15-49 th
Negara maju
Negara
berkembang
Dunia
12%
7%
46%
3%
26%
14%
11%
51%
59%
47%
43%
37%
18%
51%
35%
B.
C.
Wanita
hamil
D.
II.
Ill.
PENDEKATAN DIAGNOSIS
Anemia hanyalah suatu sindrom, bukan suatu kesatuan
penyakit (disease entity), yang dapat disebabkan oleh
berbagai penyakit dasar (underlying disease). Hal ini
penting diperhatikan dalam diagnosis anemia. Kita tidak
cukup hanya sampai pada diagnosis anemia, tetapi sedapat
mungkin kita hams dapat menentukan penyakit dasar yang
menyebabkan anemia tersebut. Maka tahap-tahap dalam
diagnosis anemia adalah:
Menentukan adanya anemia
Menentukan jenis anemia
Menentukan etiologi atau penyakit dasar anemia
Menentukan ada atau tidaknya penyakit penyerta yang
akan mempengaruhi hasil pengobatan
Pendekatan Diagnosis Anemia
Terdapat bermacam-macam cara pendekatan diagnosis
anemia, antara lain adalah pendekatan tradisional,
pendekatan morfologi, fungsional dan probabilistik, serta
pendekatan klinis.
Pendekatan Tradisional, Morfologik,
Fungsional dan Probabilistik
Pendekatan tradisional adalah pembuatan diagnosis
berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, hasil
laboratorium, setelah dianalisis dan sintesis maka
disimpulkan sebagai sebuah diagnosis, baik diagnosis
tentatif ataupun diagnosis definitif.
Pendekatan lain adalah pendekatan morfologi, fisiologi
dan probabilistik. Dari aspek morfologi maka anemia
berdasarkan hapusan darah tepi atau indeks eritrosit
diklasifikasikan menjadi anemia hipokromik mikrositer,
anemia normokromik normositer dan anemia makrositer.
Pendekatan fungsional bersandar pada fenomena apakah
anemia disebabkan karena penurunan produksi eritrosit
di sumsum tulang, yang bisa dilihat dari penurunan angka
retikulosit, ataukah akibat kehilangan darah atau hemolisis,
yang ditandai oleh peningkatan angka retikulosit. Dari
kedua pendekatan ini kita dapat menduga jenis anemia
1113
PENDEKATANTERAPI
Beberapa ha1 yang perlu diperhatikan dalam pemberian
terapi pada pasien anemia ialah: 1). Pengobatan hendaknya
diberikan berdasarkan diagnosis definitif yang telah
ditegakkan terlebih dahulu; 2). Pemberian hematinik tanpa
indikasi yang jelas tidak dianjurkan; 3). Pengobatan
anemia dapat berupa: a). Terapi untuk keadaan darurat
seperti misalnya pada perdarahan akut akibat anemia
aplastik yang mengancam jiwa pasien, atau pada anemia
pasca perdarahan akut yang disertai gangguan
hemodinamik, b). Terapi suportif, c). Terapi yang khas
untuk masing-masing anemia, d). Terapi kausal untuk
mengobati penyakit dasar yang menyebabkan anemia
tersebut; 4). Dalam keadaan di mana diagnosis definitif
tidak dapat ditegakkan, kita terpaksa memberikan terapi
percobaan (terapi ex juvantivus). Di sini hams dilakukan
pemantauan yang ketat terhadap respon terapi dan
perubahan perjalanan penyakit pasien dan dilakukan
4
normostler
I
L~hatGambar 2
-- ----.-.
--
..
.
L~hatGambar 3
.-.
- ..-.-
.
.
.-
..
..-. -- .
.
Thalasemia beta
Anemia 'Idero
Normallmenurun
ANEMIA MAKROSITER
I
Retikulosit
Meningkat
* ,
Normal1
menurun
Sumsum tulang
perdarahan
1 II."."rn I"""'
Anemia pasca
megaloblastik
-1j,
Faal hati
Anemia
hipotiroidisme
1115
REFERENSI
Bakta IM. Hematologi ringkas. Denpasar: UPT Penerbit
Universitas Udayana, 2001.
Bakta IM. Segi-segi praktis pengelolaan anemia. Buletin
Perhimpunan Hematologi dan Transfusi Darah Indonesia
(PHTDI). 1999; 1(2):67-88.
Bakta IM, Lila IN, Widjana DP, Sutisna P. Anemia dan anemia
defisiensi besi di Desa Belumbang, Kecamatan Kerambitan,
Kabupaten Tabanan Bali. Naskah lengkap KOPAPDI VIII.
Yogyakarta: KOPAPDI VIII; 1990.
Bakta IM. Anemia kekurangan besi pada usia lanjut. Majalah
Kedokteran Indonesia. 1989;39:504-6.
Bakta IM, Sutjana DP & Andewi JP. Prevalensi anemia dan infeksi
cacing tambang di Desa Pejaten Bali. Naskah lengkap kongres
nasional IV PHTDI. Yogyakarta: PHTDI; 1983.
Bakta IM, Soenarto, Sutanegara D. Penelitian anemia di pedesaan
(suatu survei di Desa Kedisan Bali). Naskah lengkap KOPAPDI.
Semarang: KOPAPDI; 198 1.
ANEMIA APLASTIK
Abidin Widjanarko, Aru W. Sudoyo, Hans Salonder
PENDAHULUAN
EPlDEMlOLOGl
Kriteria
Toksisitas langsung
latrogenik
Radiasi
Kemoterapi
Benzena
Metabolit intermediate beberapa jenis obat
Penyebab yang diperantarai imun.
latrogenik: transfusion-associatedgraft-versus-host
disease
Fasciitis eosinofilik
Penyakit terkait hepatitis
Kehamilan
Metabolit intermediate beberapa jenis obat
Anemia aplastik idiopatik
Kegagalan Hematopoietik
Kegagalan produksi sel darah bertanggung jawab atas
kosongnya sumsum tuang yang tampak jelas pada
pemeriksaan apusan aspirat sumsum tulang atau spesimen
core hiops.v sumsum tulang. Hasil pencitraan dengan
magnetic resonunce lmaging vertebra memperlihatkan
digantinya sumsum tulang oleh jaringan lemak yang merata.
Secara kuantitatif, sel-sel hematopoietik yang imatur dapat
dihitung dengan flow cytotnerrj*. Sel-sel tersebut
mengekspresikan protein cytoudhesivc, yang disebut
CD34. Pada pemeriksaanflow cytometry, antigen sel CD34
dideteksi secara fluoresens satu persatu, sehingga jumlah
sel-sel CD34' dapat dihitung dengan tepat. Pada anemia
aplastik, sel-sel CD34'juga hampir tidak ada yang berarti
bahwa sel-sel induk pembentuk koloni eritroid, myeloid,
dan megakaryositik sangat kurang jumlahnya. Assuv lain
untuk sel-sel hematopoietik yang sangat primitif dan
"tenang" (qztrescent), yang sangat mirip jika tidak dapat
dikatakan identik dengan sel-sel asal, juga memperlihatkan
penurunan. Pasien yang mengalami panstopenia mungkin
telah mengalami penurunan populasi sel asal dan sel induk
sampai sekitar 1% atau kurang. Defisiensi berat tersebut
mempunyai konsekuensi kualitatif, yang dicerminkan oleh
pemendekan telomer granulosit pada pasien anemia
aplastik.
Ligan
Destruksi lmun
Banyak data laboratorium yang menyokong hipotesis
bahwa pada pasien anemia aplastik didapat, limfosit
bertanggung jawab atas destruksi ko~npartemensel
hematopoietik. Eksperimen awal memperlihatkan bahwa
limfosit pasien menekan hematopoiesis. Sel-sel ini
memproduksi faktor penghambat yang akhirnya diketahui
adalah interferon-y. Adanya aktivasi respons sel T helper1 (Th,) disimpulkan dari sifat imunofenotipik sel-sel T dan
produksi interferon, tumor necrosis fuctor, dan interleukin2 yang berlebihan. Deteksi interferon-y intraselular pada
sampel pasien secaraflow cytometry mungkin berkorelasi
dengan respons terapi imunosupresif dan dapat
memprediksi relaps.
Pada anemia aplastik, sel-sel CD34- dan sel-sel induk
(progenitor) hemopoietik sangat sedilutjwnlahnya. Namun,
rneskipun defisiensi myeloid (granulositik, eritroid, dan
megakariositik) bersifat universal pada kelainan ini,
defisiensi imunologik tidak lazim terjadi. Hitung lirnfosit
umumnya normal pada hampir semua kasus, demikian pula
fimgsi sel B dan sel T. Lagipula, pemulihan hemopoiesis
yang normal dapat terjadi dengan terapi imunosupresif
yang efektif. Jadi, sel-sel asal hemopoietik tampaknya masih
ada pada sebagian besar pasien anemia aplastik.
Perubahan imunitas menyebabkan destruksi,
khususnya kematian sel CD34 yang diperantarai ligan Fas,
dan aktivasi alur intraselular yang menyebabkan
penghentian siklus sel (cell-cycle urre.st). Sel-sel T dari
pasien membunuh sel-sel asal hemopoietik dengan
perilaku (manner) yang HLA-DR-restricted melalui ligan
Fas. Sel-sel asal hemopoietik yang paling primitif tidak
atau sedikit mengekspresikan HLA-DR atau FAS, dan
ekspresi keduanya meningkat sesuai pematangan sel-sel
asal. Jadi, sel-sel asal hemopoietik primitif, yang normalnya
berjumlah kurang dari 10% sel-sel CD34' total, relatif tidak
terganggu oleh sel-sel T autoreaktit:, di lain pihak, sel-sel
- 'b
-
Garnbar 1. Destruksi imun pada sel hematopoletik (Modlfikasi dari Young, 1997)
Toksisitas
sel-se1
Jenis keluhan
Pucat
Perdarahan
Kulit
Gusi
Retina
Hidung
Saluran cerna
Vagina
Demam
Hepatomegali
Splenomegali
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah Tepi
Pada stadium awal penyakit, pansitopenia tidak selalu
ditemukan. Jenis anemia adalah normokrom normositer.
Kadang-kadang, ditemukan pula makrositosis,
anisositosis, dan poikilositosis. Adanya eritrosit muda atau
leukosit muda dalam darah tepi menandakan bukan
anemia aplastik. Granulosit dan trombosit ditemukan
rendah. Limfositosis relatif terdapat pada lebih dari 75%
kasus.
OO
/
Perdarahan
Badan lemah
Pusing
Jantung berdebar
Demam
Nafsu makan berkurang
Pucat
Sesak napas
Penglihatan kabur
Telinga berdengung
PEMERIKSAAN FlSlS
Hasil pemeriksaan fisis pada pasien anemia aplastik pun
sangat bervariasi. Pada Tabel 4 terlihat bahwa pucat
ditemukan pada semua pasien yang diteliti sedangkan
PEMERIKSAAN RADIOLOGIS
Nuclear Magnetic Resonance lmaging
Pemeriksaan ini merupakan cara terbaik untuk inengetahui
luasnya perlemakan karena dapat membuat pemisahan
tegas antara daerah sumsum tulang berlemak dan surnsum
tulang berselular.
Radionuclide Bone Marrow Imaging (Bone
Marrow Scanning)
Luasnya kelainan sumsum tulang dapat ditentukan oleh
scanning tubuh setelah disuntik dengan koloid radioaktif
technetium s u l h yang akan terikat pada makrofag sumsum
tulang atau iodium chloride yang akan terikat pada
transferin. Dengan bantuan scan sumsum tulang dapat
ditentukan daerah hemopoeisis aktif untuk memperoleh
sel-sel guna pemeriksaan sitogenetik atau kultur sel-sel
induk.
DIAGNOSIS BANDING
Adanya sumsum tulang berlemak pada biopsi
menunjukkan aplasia; namun hiposelularitas sumsum
dapat terjadi pada penyakit hematologi lainnya. Uji
diagnostik yang baru telah mempengaruhi diagnosis
banding dan pemahaman kita tentang kegagalan sumsum
tulang (Gambar 3). Perbedaan antara anemia aplastik
didapat dan herediter telah dipertajam dengan assay
spesifik untuk kelainan kromosomal dan zat kimia tertentu
yang menandai anemia Fanconi. Meskipun biasanya
muncul pada anak-anak, anemia Fanconi dapat didiagnosis
pada saat dewasa, walaupun tanpa kelainan skeletal atau
urogenital.
Sumsum tulang hiposelular dibutuhkan untuk
diagnosis anemia aplastik. Namun, aspirat kadang-kadang
secara mengejutkan tampak selular meskipun secara
keseluruhan sumsum tulang hiposelular, sebab sebagian
besar pasien masih mempunyai sarang-sarang
hemopoiesis yang masih berlangsung. Jadi, core biopsy
1-2 cm penting untuk pengkajian selularitas.
Diseritropoiesis ringan bukan tidak lazim pada anemia
aplastik, khususnya pada pasien yang juga memiliki
populasi sel-sel hemoglobinuria nokturnal paroksismal
kecil sampai sedang. Namun, adanya sejumlah kecil selsel blas myeloid, atau gambaran displastik seri myeloid
atau megakaryosit membantu diagnosis sindrom
myelodisplatik hipoplastik.
Myelodisplasia Hiposelular
Membedakan anemia aplastik dari sindrom myelodisplastik
hipoplastik dapat menjadi tantangan, khususnya pada
pasien yang lebih tua, karena sindrom ini lebih banyak
1121
ANEMIA APLASTIK
PENATALAKSANAAN
Terapi standar untuk anemia aplastik meliputi imunosupresi
atau transplantasi sumsum tulang (TST). Faktor-faktor
seperti usia pasien, adanya donor saudara yang cocok
(matched sibling donor), dan faktor-faktor risiko seperti
infeksi aktif atau beban transfusi hams dipertimbangkan
untuk menentukan apakah pasien paling baik mendapat
1122
HEMATOLOGI
TERAPI KONSERVATIF
Terapi lmunosupresif
Terapi imunosupresif merupakan modalitas terapi
terpenting untuk sebagian besar pasien anemia aplastik.
Obat-obatan yang termasuk dalam terapi imunosupresif
adalah antithymocyte globulin (ATG) atau antilymphocyte globulin (ALG) dan siklosporin A (CsA). Mekanisme
kerja ATG atau ALG pada kegagalan sumsum tulang tidak
diketahui dan mungkin melalui:
=. Koreksi terhadap destruksi T-cell immunomediated
pada sel asal,
Stimulasi langasung atau tidak langsung terhadap hemopoiesis.
Regimen imunosupresi yang paling sering dipakai
adalah ATG dari kuda (ATGam dosis 20 mglkg per hari
selama 4 hari) atau ATG kelinci (thymoglobulin dosis 3,5
mgkg per hari selama 5 hari) plus CsA (12- 15 mglkg, bid)
umumnya selama 6 bulan. Berdasarkan hasil penelitian pada
pasien yang tidak berespons terhadap ATG kuda, ATG
kelinci tampaknya sama efektif dengan ATG kuda. Angka
respons terhadap ATG kuda bervariasi dari 70-80% dengan
kelangsungan hidup 5 tahun 80-90%. ATG lebih unggul
dibandingkan CsA, dan kombinasi ATG dan CsA
memberikan hasil lebih baik dibandingkan ATG atau CsA
saja.
Penambahan granulocyte colony-stimulating factor
(G-CSF) dapat memulihkan neutropenia tetapi tidak
menambah kelangsungan hidup. Namun respons awal
terhadap G-CSF setelah terapi ATG merupakan faktor
prognostik yang baik untuk respons secara keseluruhan.
Secara umum, pasien yang berespons terhadap kombinasi
ATG/ CsA mempunyai kelangsungan hidup yang sangat
---
--
Transplantas~
Ada respons
i
i
Tidak ada respons
Faktor pertumbuhan
hematopoletik atau
androgen atau
matched ut~related
transplant
Gambar 4. Algoritme penatalaksanaan pasien anemia berat (Diambil dari Bagby, 2004)
ANEMIA APUSTlK
Kriteria Respons
Kelompok European Bone Marrow Transplantation
ANEMIA APLASTIK
- '
REFERENS1
Adamson JW and Erslev AY. Aplastic anemia. In: Williams WJ,
Beutler E, EWslev AY, Lichtman MA, editors. Hematology. 4Ih
edition. New York: Mc. Graw-Hill; 1990. p. 158-74
Alter BP. Bone marrow failure: a child is not just a small adult (but
an adult can have a childhood disease). Hematology. 2005:96103.
Bagby GC. Lipton JM, Sloand EM, Schiffer. Marrow failure. Hematology. 2004:3 18-36.
Brodsky RA, Jones RJ. Aplastic anemia. Lancet. 2005;365:164756
Fibbe WE. Telomerase mutations in aplastic anemia. N Engl J Med.
2005;352: 1481-3.
Gluckman E, Esperou-Bourdeau H, Baruchel A, Boogaerts M, Briere
J, Donadio D, et al. Muticentre randomized study comparing
cyclosporine-A alone and antithymocyte globulin with
prednisone for treatment of severe aplastic anemi. Blood.
1992;79:2540-6.
Gordon-Smith EC. Aplastic anemia and allied disorders. Curr Opin
Hematol. 1993:45-51.
PENDAHULUAN
Anemia defisiensi besi (ADB) adalah anemia yang timbul
akibat berkurangnya penyediaan besi untuk eritropoesis,
karena cadangan besi kosong (depleted iron store) yang
pada akhirnya mengakibatkan pembentukan hemoglobin
berkurang.ADB ditandai oleh anemia hipokromikmikrositer
dan hasil laboratoriurn yang menunjukkan cadangan besi
kosong. Berbeda dengan ADB, pada anemia akibat
penyakit kronik penyediaan besi untuk eritropoesis
berkurang oleh karena pelepasan besi dari sistem
retikuloendotelial berkurang, sedangkan cadangan besi
masih normal. Pada anemia sideroblastikpenyediaan besi
untuk eritropoesis berkurang karena gangguan
mitokondria yang menyebabkan inkorporasi besi ke dalam
heme terganggu. Oleh karena itu ketiga jenis anemia ini
digolongkan sebagai anemia dengan gangguan
metabolisme besi.
Anemia defisiensi besi merupakan anemia yang paling
sering dijumpai, terutama di negara-negara tropik atau
negara dunia ketiga, oleh karena sangat berkaitan erat
dangan taraf sosial ekonomi. Anemia ini mengenai lebih
dari sepertiga penduduk dunia yang memberikan dampak
kesehatan yang sangat merugikan serta dampak sosial
yang cukup serius.
METABOLISME BESl
Besi merupakan trace element vital yang sangat
dibutuhkan oleh tubuh untuk pembentukan hemoglobin,
mioglobin dan berbagai enzim. Besi di alam terdapat dalam
jumlah yang cukup berlimpah. Dilihat dari segi evolusi alat
penyerapan besi dalam usus, maka sejak awal manusia
dipersiapkan untuk menerima besi yang berasal dari sumber
hewani, tetapi kemudian pola makanan berubah di mana
Hemoglobin
2300 mg
Mioglobin
320 mg
~nzim-enzim 80 mg
Transferin
Feritin
Hemosiderin
Total
3 mg
700 mg
300 mg
3803 mg
Fase Luminal
Besi dalam makanan terdapat dalam 2 bentuk yaitu:
Besi heme: terdapat dalam daging dan ikan, tingkat
absorbsinya tinggi, tidak dihambat oleh bahan penghambat
sehingga mempunyai bioavailabilitas tinggi.
Besi hon-heme: berasal dari sumber tumbuh-tumbuhan,
tingkat absorbsinya rendah, dipengaruhi oleh bahan
pemacu atau penghambat sehingga bioavailabilitasnya
rendah.
Yang tergolong sebagai bahan pemacu absorbsi besi
adalah "meat factors" dan vitamin C, sedangkan yang
tergolong sebagai bahan penghambat ialah tanat, phytat
dan serat fibre). Dalam lambung karena pengaruh asam
lambung maka besi dilepaskan dari ikatannya dengan
senyawa lain. Kemudian terjadi reduksi dari besi bentuk
feri ke fero yang siap untuk diserap.
Fase Mukosal
Penyerapan besi terjadi terutama melalui mukosa
duodenum dan jejunum proksimal. Penyerapan terjadi
secara aktif melalui proses yang sangat kompleks dan
terkendali (carefully regulated). Besi dipertahankan dalam
keadaan terlarut oleh pengaruh asam lambung. Sel absorptif
terletak pada puncak dari vili usus (apical cell). Pada brush
border dari sel absortif, besi feri dikonversi menjadi besi
fero oleh enzim ferireduktase, mungkin dimediasi oleh
protein duodenal cytochrome b-like (DCYTB). Transpor
melalui membran difasilitasi oleh divalent metal
transporter (DMT 1, disebut juga sebagai Nramp
2). Setelah besi masuk dalam sitoplasma, sebagian disimpan
dalam bentuk feritin, sebagian diloloskan melalui
basolateral transporter (ferroprotin disebut juga sebagai
IREG 1) ke dalam kapiler usus. Pada proses ini terjadi reduksi
dari feri ke fero oleh enzim ferooksidase (antara lain oleh
hephaestin, yang identik dengan seruloplasmin pada
1129
PREVALENSI
Anemia defisiensi besi merupakan jenis anemia yang
paling sering dijumpai baik di klinik maupun di masyarakat.
ADB merupakan anemia yang sangat sering dijumpai di
negara berkembang. Dari berbagai data yang dikumpulkan
sampai saat ini, didapatkan gambaran prevalensi anemia
defisiensi besi seperti tertera pada Tabel 2.
Afrika
Amerika Latin
Indonesia
6%
20%
3%
17 - 21%
16 - 50%
25 - 48%
60%
39 - 46%
46 - 92%
Laki dewasa
Wanita tak
hamil
Wanita hamil
DIAGNOSIS
Untuk menegakkan diagnosis anemia defisiensi besi hams
dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisis yang teliti
disertai pemeriksaan laboratorium yang tepat. Terdapat tiga
tahap diagnosis ADB. Tahap pertama adalah menentukan
adanya anemia dengan mengukur kadar hemoglobin atau
hematokrit. Cut offpoint anemia tergantung kriteria yang
dipilih, apakah kriteria WHO atau kriteria klinik. Tahap
kedua adalah memastikan adanya defisiensi besi,
sedangkan tahap ketiga adalah menentukan penyebab dari
defisiensi besi yang terjadi.
Secara laboratoris untuk menegakkan diagnosis
anemia defisiensi besi (tahap satu dan tahap dua) dapat
dipakai kriteria diagnosis anemia defisiensi besi (modifikasi
dari kriteria Kerlin et al) sebagai berikut:
Anemia hipokromik mikrositer pada hapusan darah tepi,
atau MCV <80 fl dan MCHC <3 1% dengan salah satu dari
a, b, c, atau d.
-. Dua dari tiga parameter di bawah ini:
- Besi serum 6 0 mgldl
- TIBC >350 mg/dl
- Saturasi transferin: <I 5%, atau
Feritin serum <20 mgll, atau
Pengecatan sumsum tulang dengan biru prusia (Perlk
stain) menunjukkan cadangan besi (butir-butir
hemosiderin) negatif, atau
Dengan pemberian sulfas ferosus 3 x 200 mghari (atau
preparat besi lain yang setara) selama 4 minggu disertai
kenaikan kadar hemoglobin lebih dari 2 gldl.
Pada tahap ketiga ditentukan penyakit dasar yang
menjadi penyebab defisiensi besi. Tahap ini sering
merupakan proses yang rumit yang memerlukan berbagai
jenis pemeriksaan tetapi merupakan tahap yang sangat
penting untuk mencegah kekambuhan defisiensi besi serta
kemungkinan untuk dapat menemukan sumber perdarahan
yang membahayakan. Meskipun dengan pemeriksaan yang
baik, sekitar 20% kasus ADB tidak diketahui penyebabnya.
Untuk pasien dewasa fokus utama adalah mencari
sumber perdarahan. Dilakukan anamnesis dan pemeriksaan
fisis yang teliti. Pada perempuan masa reproduksi
DIAGNOSIS DIEFERENSIAL
Anemia
Defisiensi Besi
Derajat
anemia
MCV
MCH
Besi serum
TlBC
Saturasi
transferin
Besi sumsurn
tulang
Protoporfirin
eritrosit
Feritin serum
Elektrofoesis
Hb.
Anemia Akibat
Penyakit Kronik
Trait
Thalassemia
Anemia
Sideroblastik
Ringan sampai
berat
Menurun
Menurun
Menurun
c 30
Meningkat >360
Menurun < 15%
Ringan
Ringan
MenurunlN
MenurunIN
Menurun < 50
Menurun
Menurun
Normal/ t
Ringan
sarnpai berat
MenurunlN
MenurunlN
Normall
Menurun ~ 3 0 0
MenurunIN 10-20%
Negatif
Positif
Normal 1 4
Meningkat
> 20%
Positif kuat
Normal1&
Meningkat
>20%
Positif dgn ring
Meningkat
Meningkat
Normal
Normal
Meningkat >50
vgll
Hb. A2
rneningkat
Meningkat
>50 pgll
N
sideroblast
berupa:
Pendidikan kesehatan:
- kesehatan lingkungan, misalnya tentang pemakaian
jamban, perbaikan lingkungan kerja, misalnya
pemakaian alas kaki sehingga dapat mencegah
penyakit cacing tambang
- penyuluhan gizi untuk mendorong konsumsi
makanan yang membantu absorbsi besi
Pemberantasan infeksi cacing tambang sebagai sumber
perdarahan lcronik paling yang sering dijurnpai di daerah
tropik. Pengendalian infeksi cacing tambang dapat
dilakukan dengan pengobatan masal dengan
anthelmentik dan perbaikan sanitasi.
Suplementasibesi yaitu pemberian besi profilaksis pada
segrnen penduduk yang rentan, seperti ibu hamil dan
anak balita. Di Indonesia diberikan pada perempuan
hamil dan anak balita memakai pi1 besi dan folat.
Fortifikasi bahan makanan dengan besi, yaitu
mencampurkanbesi pada bahan makan. Di negara Barat
dilakukan dengan mecampur tepung untuk roti atau
bubuk susu dengan besi.
REFERENSI
Adamson JW. Iron Deficiency and others Hypoproliverative Anemias. In: Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo
DL, Jameson JL (editors). Harrison's Principle of Internal Medicine. 151h edition. New York: McGraw Hill, 2001. p. 491-762.
Andrews NC. Iron Deficiency and Related Disorders. In: Greer GM,
Paraskevas F, Glader B (editors). Wintrobe's Clinical Hematology. 1lth edition. Philadelphia: Lippincot, Williams, Wilkins,
2004. p 947-1009.
Andrews NC. Disorders of Iron Metabolism. N Engl J Med
1999;341:1986-1995.
Baker WF. Iron Deficiency in Pregnancy, Obstetrics, and
Gynecology. Hematol/Oncol Clin N Amer 2000;14(2).
Bakta IM. Hematologi Ringkas. Denpasar : UPT Penerbit
Universitas Udayana, 2001.
Bakta IM. Infeksi Cacing Tambang pada Orang Dewasa dan Perannya
sebagai salah satu Penyebab Anemia Defisiensi Besi: studi
imunoepidemiologik di desa Jagapati, Bali (Disertasi).
Surabaya:Universitas Airlangga, 1993.
Bakta IM. Lila IN. Widjana DP & Sutisna P. Anemia dan anemia
defisiensi besi di Desa Belumbang, Kecamatan Kerambitan,
Kabupaten Tabanan Bali. Yogyakarta : Naskah Lengkap
KOPAPDI VIII, 1990.
Bakta IM. Aspek epidemiologi anemia defisiensi besi. Acta Medica
Indonesiana 1993;XXV: 1054- 1073.
Bakta IM. Anemia defisiensi besi pada penduduk dewasa desa Jagapati,
Bali. Acta Medica Indonesiana 1993;XXV: 1231-1244.
Bakta IM. Anemia kekurangan besi pada usia lanjut. Majalah
Kedokteran Indonesia 1989; 39: 504-506.
Bakta IM. Anemia Defisiensi Besi pada Praktek Swasta seorang
Spesialis Penyakit Dalam di Denpasar. Majalah Kedokteran
Udayana 1996;27:112-118.
Bakta IM, Budhianto FX. Hookworm anemia in the adult population of Jagapati Village, Bali, Indonesia. Southeast Asian J Trop
1137
ANEMIA DE~SIENSIBESI
PENDAHULUAN
Anemia sering dijumpai pada pasien dengan infeksi atau
inflamasi kronis maupun keganasan. Anemia ini umumnya
ringan atau sedang, disertai oleh rasa lemah dan penurunan
berat badan dan disebut anemia pada penyakit kronis.
Cartwright dan Wintrobe melaporkan bahwa pada tahun
1842, peneliti-peneliti di Perancis telah menemukan adanya
massa eritrosit yang lebih rendah pada penderita tifoid
dan cacar dibandingkan dengan orang normal. Diketahui
di kemudian hari bahwa penyakit infeksi seperti
pneumonia, sifilis, HIV-AIDS dan juga pada penyakit lain
seperti artritis reumatoid, limfoma Hodgkin dan kanker
sering disertai anemia dan disebut sebagai anemia pada
penyakit kronis.
Pada umumnya, anemia pada penyakit kronis ditandai
oleh kadar Hb berkisar 7- 11 g/dL, kadar Fe serum menurun
disertai TIBC yang rendah, cadangan Fe yang tinggi di
jaringan serta produksi sel darah merah berkurang.
1139
Fe plasma (mg/L)
TlBC
Persen saturasi
Kandungan Fe di
makrofag
Feritin serum
Reseptor
transferin serum
Normal
Anemia
DeRsiensi
Fe
Anemia
Penyakit
Kronis
70-90
250-400
30
30
>450
7
30
<200
15
20-200
8-28
10
>28
150
8-28
++
+++
GAMBARAN KLlNlS
Karena anemia yang terjadi umumnya derajat ringan dan
sedang, sering kali gejalanya tertutup oleh gejala penyakit
dasarnya, karena kadar Hb sekitar 7-1 1 gr/dL umumnya
asimtomatik. Meskipun demikian apabila demam atau
debilitas fisik meningkat, pengurangan kapasitas
transport 0 2 jaringan akan memperjelas gejala anemianya
atau memperberat keluhan sebelumnya.
Pada pemeriksaan fisik umumnya hanya dijumpai
konjungtiva yang pucat tanpa kelainan yang khas dari
anemia jenis ini, dan diagnosis biasanya tergantung dari
hasil pemeriksaan laboratorium.
REFERENSI
Erslev AJ. Anemia of chronic disease. In: Beutler E, Lichtman MA,
Coller BS,Kipps TJ, Seligsohn U, eds. Williams Hematology 6Ih
ed. New-York: McGraw-Hi!l Medical publishing division 2001;
41:481-7.
Gasche C, Waldhoer T, Feichtenschlager T, et al. Prediction of
response to iron sucrose in inflammatory bowel diseaseassociated associated anemia. Am J Gastroenterol.
2001;96:2382-7.
Henke M, Laszig R, Rube C, et al. Erythropoietin to treat head and
neck cancer patients with anaemia undergoing radiotherapy:
randomised, double-blind, placebocontrolled trial. Lancet.
2003;362:1255-60.
Leyland-Jones B. Breast cancer trial with erythropoietin
terminated unexpectedly. Lancet Oncol. 2003;4:459-60.
Papadaki HA, Kridkos HD, Valatas V et al. Anemia of chronic
disease in rheumatoid arthritis is associated with increased
apoptosis of bone marrow erythroid cells: improvement following anti-tumor necrosis factor-alpha antibody therapy. Blood.
2002;100:474-82.
Spivak JL. Iron and the anemia of chronic disease. Oncology
(hunting). 2002;16:Supp110:25-33.
Stenvinkel P. The role of inflammation in the anaemia of end-stage
renal disease. Nephrol Dial Transplant. 2001;16:Supp17:36-40.
Tilg H, Ulmer H, Kaser A, Weiss G. Role of IL-I0 for induction of
anemia during inf1ammation.J Immunol. 2002;169:2204-9.
Wilson A, Reyes E, Ofman J. Prevalence and outcomes of anemia in
inflammatory bowel disease: a systematic review of the
literature. Am J Med. 2004;116:Supp17A:S44-S9.
Weiss G, Goodnough LT. Anemia of chronic disease. N Engl J Med.
2005;352(10): 101 1-23.
Weiss G. Pathogenesis and treatment of anaemia of chronic disease.
Blood Rev. 2002;16:87-96.
Wstenfelder C, Baranowski RL. Erythropoietin stimulates
proliferation of human renal carcinoma cells. Kidney Int.
2000;58: 647-57.
ANEMIA MEGALOBLASTIK
Soenarto
PENDAHULUAN
Anemia megaloblastik merupakan kelainan yang
disebabkan oleh gangguan sintesis DNA dan ditandai oleh
sel megaloblastik. Kriteria anemia dan defisiensi gizi
menurut WHO 1972 sebagai berikut:
Dinyatakan Anemia, bila kadar hemoglobin (Hb) pada
ketinggian permukaan laut lebih rendah dari nilai pada
golongan umur yang ada yaitu :
Anak umur 6 bulan - 6 tahun : 11d l 0 0 ml
6 tahun - 14 tahun
: 12 d l 0 0 ml
: 13 gr1100ml
Pria dewasa
Perempuan dewasa tak hamil : 12 gi-I100ml
Perempuan dewasa hamil
: 11 gr1100 ml
Untuk anemia gizi, selain kadar Hb ditambah tolok ukur
kadar besi, asam Folat dan vitamin B 12.
Perlu diingat bahwa peningkatan atau penurunan Hb
dan hematokrit (Ht) adakalanya palsu. Keadaan yang dapat
meningkat palsu ialah: berkurangnya plasma darah,
combusio (luka bakar), diuresis yang berlebihan, dehidrasi.
Kadar rendah palsu contohnya pada keadaan hamil atau
dekompensasi jantung.
Anemia megaloblastik adalah gangguan yang
disebabkan oleh sintesis DNA yang terganggu. Sel-sel
yang pertama dipengaruhi adalah yang secara relatif
mempunyai sifat perubahan yang cepat, terutama sel-sel
awal hematopoietik dan epitel gastrointestinal. Pembelahan
sel terjadi lambat, tetapi perkembangan sitoplasmik
normal, sehingga sel-sel megaloblastik cenderung menjadi
besar dengan peningkatan rasio dari RNA terhadap DNA.
Sel-sel awal/pendahulu eritroid megaloblastik cenderung
dihancurkan dalam sumsum tulang. Dengan demikian
selularitas sumsum tulang sering meningkat tetapi
produksi sel darah merah berkurang, dan keadaan
abnormal ini disebut dengan istilah eritropoiesisyang tidak
efektif (ineffective erythropoiesis).
HEMATOLOCI
megaloblastik.
Penyakit seperti anemia hemolitik dapat pula jadi rumit
oleh komplikasi defisiensi folat yang dapat terjadi. Obatobat yang menghambat dihidrofolat reduktase (antara lain
metotreksat, trimetoprim) atau yang dapat mengganggu
absorbsi dan penyimpanan folat dalam jaringan tubuh
(antikonvulsan tertentu, kontraseptif oral) mampu
mengakibatkan penurunan kadar folat dalam plasma, dan
bersamaan waktunya dapat menjadi penyebab anemia
megaloblastik. Hal ini karena adanya gangguan maturasi
yang disebabkan oleh defek inti sel. Jadi gangguan
maturasi yang timbul dalam pertumbuhan sel darah merah
karena defisiensi asam folat atau vitamin B 12 disebabkan
karena timbulnya defek dari inti sel darah merah yang muda
dalam sumsum tulang.
Folat dalam plasma pertama ditemukan dalam bentuk
dari N5-metiltetrahidrofolat, suatu monoglutamat, yang
ditransport ke dalam sel-sel oleh zat pengangkut yaitu yang
khusus dalam bentuk tetrahidro dari vitamin. Setelah di
dalam sel, gugus NS-metil dilepas ke dalam reaksi
kobalamin yang diperlukan, dan folat kemudian diubah
menjadi bentuk poliglutamat. Konjugasi pada
polyglutamate mungkin berguna untuk penyimpanan folat
di dalam sel.
Ikatan folat dengan protein tampak dalam plasma, susu,
dan cairan tubuh lain. Fungsi ikatan folat dan ikatan
dengan membran perintisnya hingga kini belum diketahui.
Baik bentuk ikatan maupun perintisnya ada kaitannya
dengan pengangkutan tetrahidrofolat.
Fungsi utama senyawa folat ialah memindahkan "1karbon moieties" seperti gugus-gugus metil dan formil ke
berbagai senyawa organik. Sumber dari "1-karbon moieties" biasanya adalah serin, yang bereaksi dengan
tetrahidrofolat menghasilkan glisin dan N5-10metilentetrahidrofolat. Sumber pilihan lain adalah asam
formiminoglutamat, suatu lanjutan dalam katabolisme
histidin, yang menyampaikan gugus formimino
tetrahidrofolat dan asarn glutamat. Derivat-derivat tersebut
menyediakan tempat masuk ke dalam kelompok pemberi
dan mudah saling menukar yang terdiri dari derivat-derivat
tetrahidrofolat pembawa macam-macam "1 -carbon
moieties".
Unsur-unsur pokok dari kelompok tersebut dapat
memberikan "1-karbon moieties" mereka kepada senyawasenyawa penerima yang sesuai, guna membentuk lanjutan
metabolik dengan tujuan akhir mengubah pembentukan
blok-blok yang digunakan untuk sintesis makromolekulmakromolekul. Yang sangat penting dalam pembentukan
blok-blok tersebut adalah:
Purin-purin,di mana atom-atom C-2 dan C-8 dimasukkan
dalam reaksi ketergantungan pada folat;
Deoksitimidilat monofosfat (dTMP), disintesis dari NS- 10
metilentetrahidrofolat dan deoksiuridilat monofosfat
(dUMP); dan
ANEMIA MECALOBLASTIK
4N
COOH
c0
;-II
f&
CH
CHI
C-OH
I
-
II
-0
Lumen
1145
ANEMIA MECALOBLASTIK
GANGGUAN KLlNlS
Sebagaimanatertera dalam klasifikasi anemia megaloblastik,
kausa dari anemia megaloblastik sangat bervariasi
tergantung dari keadaan wilayah di dunia ini. Di wilayah
dengan udara dingin, defisiensi folat sering terjadi pada
pecandu alkohol, sedangkan defisiensi kobalamin
disebabkan karena anemia pernisiosa atau aklorhidria
merupakan tipe yang sering dari anemia megaloblastik.
Di wilayah tropis, sprue adalah endemik yang
merupakan penyebab penting timbulnya anemia
megaloblastik, sedangkan di Skandinavia, adanya cacing
pita dalam ikan yaitu Difilobotrium laturni, mungkm sebagai
penyebabnya. Tentang infestasi cacing pita di masyarakat
Bali perlu mendapat perhatian.
Defisiensi kobalamin kebanyakan selalu berkaitan
dengan malabsorbsi. Asupan harian kobalamin lebih dari
cukup untuk keperluan tubuh, kecuali pada vegetarian.
Berbeda dengan asupan harian asam folat adalah kecil di
banyak wilayah di dunia. Lebih lanjut, karena simpanan
asam folat dalam tubuh relatif rendah, maka defisiensi asam
folat dapat timbul mendadak selama periode berkurangnya
asupan atau meningkatnya keperluan metabolik. Dan
terakhir, defisiensi asam folat dapat disebabkan oleh
malabsorbsi. Sering pula dua atau lebih faktor yang
berdampingan akan berakibat pada pasien.
Tidak jarang kombinasi defisiensi kobalamin dan asam
folat dapat terjadi. Pada para pasien " tropical sprue "
sering timbul defisiensi kedua vitamin tersebut.
Lesi biokimiawi sebagai akibat dalam maturasi
megaloblastik dari sel sel sumsum tulang juga dapat
mengakibatkan abnormalitas fungsional dan struktural dari
sel sel epitel yang cepat berproliferasi dari mukosa
intestinurn. Jadi defisiensi yang berat dari salah satu vitamin dapat mengakibatkan malabsorbsi.
Anemia megaloblastik dapat pula dipengaruhi oleh
faktor faktor yang tak ada kaitannya dengan defisiensi
vitamin. Kebanyakan dari penyebab tersebut dikarenakan
obat obat yang mengganggu sintesis DNA. Meskipun
kurang sering, maturasi megaloblastik dapat merupakan
gambaran defek sel induk hematopoietik yang didapat. Dan
sangat jarang ialah adanya defisiensi enzim spesifik yang
kongenital.
Defisiensi Kobalamin
Gambaran klinis defisiensi kobalamin melibatkan darah,
traktus gastrointestinal, dan sistema nervorum.
Manifestasi hematologis sepenuhnya selalu berakibat
anemia, meskipun sangat jarang purpura, dapat pula
tampak, karena trombositopeni. Keluhan dari anemia dapat
Anemia Pernisiosa
Anemia pernisiosa, dianggap yang paling lazim sebagai
penyebab defisiensi kobalamin. Ini disebabkan karena tidak
adanya faktor intrinsik dan adanya atrofi dari mukosa
maupun destruksi autoimun dari sel sel parietal. Untuk orang orang Asia ha1 tersebut jarang terjadi. Ini merupakan
penyakit untuk manusia usia lanjut, jarang untuk usia di
bawah 30 tahun, meskipun anemia pernisiosa yang khas
dapat terjadi pada anak umur di bawah 10 tahun (Juvenile
pernicious anemia). Adanya kondisi kelainan yang
diwariskan dimana keadaan histologik lambung yang normal dan mengeluarkan faktor intrinsik baik yang abnormal
maupun sama sekali tidak disekresi akan mengakibatkan
defisiensi pada bayi atau anak sangat muda.
Kejadian anemia pernisiosa secara substansial
meningkat pada penyakit penyakit imunologik, termasuk
penyakit Grave, miksedema, tiroiditis, insufisiensi
adenokortikal idiopatik, vitiligo, dan hipoparatiroidisme.
Pasien anemia pernisiosajuga mempunyai antibodi dalam
sirkulasi yang abnormal, yang berkaitan dengan
penyakitnya: yaitu 90% mempunyai antibodi sel
antiparietal, yang langsung melawan H+, K+-ATPase,
sedangkan 60% mempunyai antibodi antifaktor intrinsik.
Antibodi sel antiparietal juga dijumpai pada 50% para
pasien atrofi gaster tanpa anemia pernisiosa, demikian pula
terdapat pada 10 sampai 15% dari populasi pasien yang
talc diseleksi, tetapi antibodi antifaktor intrinsik biasanya
tidak ada pada para pasien tersebut. Sanak keluarga dari
para pasien anemia pernisiosa terdapat peningkatan
kejadian penyakit, walaupun keluarga yang terkena
kemungkinanjuga mempunyai antibodi antifaktor intrinsik
dalam serumnya. Akhirnya pengobatan dengan
kortikosteroid mungkin dapat memperbaiki penyakitnya.
Pada anemia pernisiosa, sel sel T sitotoksis dapat juga
mempunyai andil dalam destruksi sel sel parietal. Anemia
pernisiosa tidak jarang terdapat pada para pasien dengan
agammaglobinemia.Hal ini menunjang peran pada sistem
imun seluler sebagai patogenesisnya. Dan berbeda dengan
Helicobacter pylori yang tidak mengakibatkan destruksi
sel parietal pada anemia pernisiosa.
Ciri yang sering dijumpai pada anemia pernisiosa adalah
atrofi lambung yang mempengaruhi bagian yang
mensekresi asam dan pepsin dari lambung; terkecuali
antrum. Perubahan patologis lain adalah defisiensi
kobalamin sekunder; ini termasuk perubahan
megaloblastik dalam lambung dan epitel intestinum dan
Pasca Gastrektomi
Setelah gastrektomi atau kerusakan mukosa lambung yang
luas karena bahan obat yang merusak, maka akan terjadi
anemia megaloblastik, karena sumber faktor intrinsik telah
dibuang. Pada para pasien yang demikian absorbsi
kobalamin yang diberikan oral akan terganggu. Anemia
megaloblastik dapat pula timbul karena gastrektomiparsial,
yang sebabnya belum jelas.
Organisme Intestinal
Anemia megaloblastik dapat tampak pada stasis dari lesi
anatomik (striktur, divertikel, anastomosis, blind loops)
atau pseudo obstruksi (diabetes melitus, skleroderma,
amiloid). Anemia disini disebabkan oleh kolonisasi dari
sejumlah besar kumpulan bakteri dalam usus halus yang
mengkonsumsi kobalamin intestinal sebelum diabsorbsi.
Steatorrhea mungkin juga dapat dijumpai dalam keadaan
demikian, karena metabolisme garam empedu terganggu
bila intestinum dihuni lebih banyak oleh kolonisasi bakteri.
Respons hematologis telah diabsorbsi setelah pemberian
antibiotik oral seperti tetrasiklin dan ampisilin. Anemia
megaloblastik dapat dijumpai pada orang-orang pengidap
cacing pita karena adanya kompetisi dari cacing dalam
memakan kobalamin. Dengan membinasakan cacing pita
tersebut maka problema tersebut dapat diatasi.
Abnormalitas Ileum
Definisi kobalamin sering dijumpai pada "tropical sprue",
sedangkan ha1 ini merupakan komplikasi yang diluar
kebiasaan dari "nontropical sprue" (gluten-sensitive enteropathy). Sebenarnya tiap gangguan yang bersamaan
dengan kapasitas absorbsi pada ileum distal dapat
menimbulkan defisiensi kobalamin. Keadaan khusus yaitu
termasuk enteritis regional, penyakit Whipple, dan
tuberkulosis. Keterlibatan segmental dari ileum distal oleh
suatu penyakit dapat mengakibatkan anemia megaloblastik
tanpa adanya lain manifestasi dari malabsorbsi intestinal
seperti steatorrhea. Malabsorbsi kobalamin dapat juga
tampak setelah reseksi ileum.
Sindrom Zollinger-Elison (hiperasiditaslambung yang
hebat karena tumor yang mensekresi gastrin) dapat
mengakibatkan malabsorbsi kobalamin oleh pengasaman
usus halus, akan menghambat transfer vitamin dari ikatan
R ke faktor intrinsik dan mengganggu ikatan kobalamin-FI
komplex ke reseptor ileum. Pankreatitis kronik dapat juga
mengakibatkan malabsorbsi kobalamin, tetapi ini hanya
selalu ringan dan jarang menimbulkan defisiensi kobalamin
secara klinis. Akhirnya, gangguan kongenital yang jarang
ANEMIA MEGALOBLASTIK
Nitrous Oxide
Menghirup nitrous oxide sebagai obat bius
menghancurkan kobalamin yang endogen. Pemakaian
seperti biasanya dan besarnya pengaruh obat bius tidak
cukup untuk menimbulkan defisiensi kobalamin secara
klinis, tetapi pemakaian berulang atau yang
berkepanjangan (>6 jam), utamanya pada pasien tua yang
mempunyai simpanan kobalamin pada ambang batas, akan
dapat menyebabkan anemia megaloblastik dan defisit
neurologik akut.
Defisiensi Asam Folat
Penambahan asam folat dalam produk dari biji-bijian dan
padi-padian telah disarankan oleh US Food and Drug
Administration sejak Januari 1998, maka kejadian defisiensi
asam folat nyata menurun. Para pasien dengan defisiensi
asam folat lebih sering kurang gizi dibanding dengan
defisiensi kobalamin. Manifestasi gastrointestinal adalah
serupa tetapi dapat lebih meluas dan lebih berat dari anemia pernisiosa.
Diare sering ada, dan cheilosis dan glossitis juga
dialami. Namun, berlawanan dengan defisiensi kobalamin,
tidak tampak adanya abnormalitis neurologik.
Manifestasi hematologik dari defisiensi asam folat
adalah sama dengan defisiensi kobalamin. Defisiensi asam
folat secara umum berhubungan dengan satu atau lebih
faktor seperti: asupan yang tak memadai, keperluan yang
meningkat, atau malabsorbsi.
Asupan yang tak memadai. Para peminum alkohol akan
dapat mengalami defisiensi asam folat karena sumber utama
asupan kalori yang dikonsumsi berasal dari minuman
beralkohol. Alkohol dapat mengganggu metabolisme folat.
Pecandu narkotik juga mudah menjadi defisiensi folat
karena malnutrisi. Banyak individu fakir miskin dan usia
lanjut yang mendapat makanan yang kurang akan menderita
defisiensi folat.
Keperluan yang meningkat. Jaringanjaringan yang relatif
pembelahan selnya sangat cepat seperti sumsum tulang,
mukosa usus, memerlukan cukup besar akan folat.
Karenanya, para pasien anemia hemolitik kronik atau
penyebab lain terjadinya eritropoiesis yang aktif akan
mengalami defisiensi. Perempuan hamil mempunyai risiko
tinggi untuk terjadi defisiensi folat karena keperluan yang
meningkat bersamaan dengan perkembangan janin. Bila
defisiensi timbul pada minggu pertama kehamilan, maka
dapat mengakibatkan defek saluran saraf pada neonatus.
Obat- obatan
Selanjutnya masalah defisiensi folat atau kobalamin yang
sering menjadi penyebab anemia megaloblastik adalah obat
obatan. Bahan obat yang mengakibatkan anemia
megaloblastik, disebabkan karena mengganggu sintesis
DNA, baik secara langsung atau melawan kerja folat. Ini
dapat diklasifikasi sebagai berikut:
Langsung penghambat sintesis DNA, mereka termasuk
analog purin (6-tioguanin, azatioprin, 6-merkaptopurin),
analog pirimidin (5-fluorourasil, sitosin arabinose), dan obat
yang mengganggu sintesis DNA dengan berbagai macam
mekanisme (hidroksiurea, prokarbazin). Obat antivirus
zidovudin (AZT), yang digunakan untuk pengobatan HIV,
sering menimbulkan anemia megaloblastik berat.
Antagonis folat. yang paling toksik dari golongan ini adalah
metotreksat, suatu penghambat yang kuat pada dihidrofolat
reduktase, yang digunakan untuk pengobatan keganasan
tertentu dan penyakit-penyakit reumatik tertentu. Yang
kurang toksik tetapi mampu untuk menimbulkan anemia
megaloblastik adalah beberapa penghambat dihidrofolat
reduktase yang lemah, yang digunakan untuk pengobatan
berbagai macam kondisi nonmalignan. Obat-obatan
tersebut termasuk pentamidin, trimetoprim, triamteren, dan
pirimetamin.
Lain-lain. Sejumlah obat yang melawan folat dari
mekanismenya yang sukar dimengerti, akan tetapi dipikirkan
ikut serta dan menyangkut pada absorbsi dari vitamin oleh
intestinum. Dalam kelompok ini adalah "anticonvulsants"
fenitoin, primidon, dan fenobarbital.Anemia megaloblastik
yang disebabkan oleh obat obat tersebut adalah ringan.
HEMATOLOCI
Mekanisme Lain
Sebab herediter. Anemia megaloblastik dapat tampak pada
beberapa penyakit herediter. "Orotic aciduria" suatu
defisiensi orotidilik dekarboksilase dan fosforilase, karena
defek dalam metabolisme pirimidin dan dengan ciri adanya
pertumbuhan yang terlambat dan perkembangan maupun
dari ekskresi sejumlah besar dari asarn orotik. Malabsorbsi
folat yang kongenital penyebab anemia megaloblastik,
bersamaan dengan ataksia dan retardasi mental.
Anemia megaloblastik yang responsif dengan tiamin
yang disertai dengan ketulian saraf dan diabetes melitus
pernah dilaporkan pada beberapa anak. Perubahan
megaloblastik yang disertai berinti banyak dari pendahulu
sel darah merah dapat dilihat dalam sumsum dari para
pasien tertentu dengan anemia dyserytlzropoietik
kongenital, suatu golongan gangguanlpenyakit yang
diwariskan dengan ciri anemia ringan sampai sedang dan
perjalanannya tidak ganas.
Defisiensi TC 11, seperti abnormalitas yang diwariskan
pada absorbsi kobalamin sebagai penyebab defisiensi
yang mencolok dari kobalamin pada bayi atau awal masa
kanak kanak. Anemia megaloblastik tak dijumpai pada
defisiensi TC I yang diwariskan.
ANEMIA MEGALOBLASTIK YANG REFRAKTER
Eritropoiesis megaloblastik kadang kadang dapat tampak
pada mielodisplasia. Perubahan megaloblastik terbatas
pada seri sel darah merah. Mielodisplasia sering
menghasilkan perbedaan gambaran morfologik yang lebih
jelas pada normoblas ortokromatik dimana inti
megaloblastik berhubungan dengan sitoplasma yang
sangat hipokromik. Varian ini disebut " megaloblastoid "
yang merujuk pada defek maturasi inti dan sitoplasma.
"Megaloblastoid" tidak berarti " megaloblastoid ringan".
Seperti halnya bentuk lain dari mielodisplasia, anemia
megaloblastik refrakter ada hubungannya dengan
peningkatan kejadian leukemia akut.
Perubahan megaloblastik tampak pada mielosis
eritremik dan eritrolekemia akut, di mana pendahulu sel
darah merah nyata terlibat.
Diagnosis
Guna menegakkan diagnosis anemia megaloblastik, perlu
menelusuri baik pemeriksaan fisis maupun pemeriksaan
laboratoris darah juga sumsum tulang. Pemeriksaan
laboratorium darah meliputi hemoglobin, hematokrit,
retikulosit, leukosit, trombosit, hitung jenis, laju endap
darah, serum vitamin B 12, serum folat, folat eritrosit, MCV
dan lain-lain tes khusus yang sesuai. Pemeriksaan film1
hapusan darah perifer perlu diperhatikan bentuk bentuk
sel sel darah merah, leukosit, dan trombosit. Didapatkan
secara nyata makrositosis yaitu MCV lebih dari 100 fl maka
ANEMIA MEGALOBLASTIK
HEMATOLOGI
Pengobatan
Setelah diagnosis defisiensi kobalamin ditegakkan maka
perlu memberikan terapi spesifik berkaitan dengan
penyakit dasar yang melatar belakangi, misalnya adanya
pertumbuhan bakteri yang berlebihan dalam intestinum
perlu diberi antibiotik, sedangkan terapi utama untuk
defisiensi kobalamin adalah terapi pengganti. Sebab defek
yang ada, biasanya selalu malabsorbsi, maka para pasien
diberi pengobatan parenteral, terutama dalam bentuk
suntikan kobalamin intramuskular.
Awal pemberian terapi parenteral dengan kobalamin
1000 ug i.m, tiap minggu sampai 8 minggu, kemudian
dilanjutkan suntikan i.m kobalamin 1000 ug tiap bulan dari
sisa hidup pasien. Defisiensi kobalamin dapat dikelola
secara efektif dengan pemberian terapi oral dengan kristalin
B12 sejumlah 2 mg per hari; namun ketidak patuhan lebih
besar pada terapi oral dibanding terapi i.m.
Respons terapi adalah memuaskan. Segera setelah
terapi dimulai, dan beberapa hari sebelum respons
hematologis tampak nyata dalam darah perifer, pasien
merasakan kekuatan meningkat dan ada perbaikan
kesehatannya. Morfologi sumsum tulang mulai kembali ke
keadaan normal dalam waktu beberapa jam setelah terapi
dimulai. Retikulositosis mulai pada hari ke-4 sampai hari
ke-5 setelah terapi dimulai dan mencapai puncak kurang
lebih 7 hari, dan remisi berikutnya dari anemia setelah
beberapa minggu. Bila retikulositosis tidak tampak, atau
bila kurang cepat dari yang diharapkan dari kadar
hematokrit, maka perlu dicari kemungkinan faktor lain yang
mengakibatkan anemia (a.1. infeksi, bersamaan dengan
defisiensi besi atau folat, atau hipotiroidisme).Hipokalemia
dan retensi garam dapat tampak lebih awal dalam perjalanan
terapi. Trombositosis mungkin ditemukan.
Pada kebanyakan kasus, terapi pengganti adalah semua
yang diperlukan guna pengobatan defisiensi kobalamin.
Kadang kadang pasien menunjukkan anemia yang berat
disertai pula gangguan yang membahayakan keadaan
kardiovaskular yang gawat maka diperlukan transfusi. Ini
perlu dilakukan dengan hati hati, sebab pasien yang
demikian dapat berkembang menjadi gagal jantung karena
adanya kelebihan cairan.
Darah harus diberikan pelan pelan dalam bentuk PRC
(Packed Red Blood Cells), dan harus selalu dalam
pengawasan. Volume PRC yang diberikan sedikit demi
sedikit akan cukup guna menghindari masalah gagal
kardiovaskular akut.
Dengan pengobatanjangka lama selama hidupnya, para
pasien akan mengalami tidak berlanjutnya manifestasi
defisiensi kobalamin, namun gejala neurologiknya tidak
sepenuhnya dapat dikoreksi meskipun dengan terapi yang
optimal. Pada pasien anemia pernisiosa perlu dengan
cermat diawasi dan selalu diikuti perkembangannya karena
adanya potensi untuk berkembang menjadi karsinoma
lambung.
DEFlSlENSl FOLAT
Seperti defisiensi kobalamin, defisiensi folat perlu diobati
dengan terapi pengganti. Dosis yang lazim diberikan adalah
1 mg per hari per oral, namun dosis tinggi sampai 5 mg per
hari mungkin diperlukan pada defisiensi folat yang
disebabkan karena malabsorbsi. Pemberian folat parenteral
jarang diperlukan. Respons hematologis sama dengan
yang dapat dijumpai setelah terapi pengganti pada
defisiensi kobalamin, misalnya terjadinya retikulositosis
yang nyata setelah kurang lebih 4 hari, kemudian diikuti
dengan terkoreksinya anemia setelah 1 sampai 2 bulan
kemudian. Lama terapi tergantung pada keadaan dasar
defisiensi.
Para pasien dengan keperluan yang terus menerus
meningkat seperti pada pasien anemia hemolitik atau
mereka yang dengan malabsorbsi atau malnutrisi kronik,
hendaknya terus menerus didorong guna memelihara dan
mengajarkan diet yang optimal dengan kecukupan folat.
Penyebab Lain Anemia Megaloblastik
Anemia megaloblastik karena obat obatan dapat diobati,
bila mungkin, dengan mengurangi dosis obat atau
menyingkirkan. Efek antagonis folat yang menghambat
dihidrofolat reduktase dapat dilawan oleh asam folinik (5formil tetrahidrofolat (THF) dalam dosis 100 sampai 200
mg per hari, yang akan menghambat metabolisme folat
dengan cara menyediakan suatu bentuk folat yang dapat
diubah menjadi 5,10 - methylene THF. Untuk bentuk
megaloblastik dari anemia sideroblastik, pemberian
piridoksin dengan dosis sampai 300 mg per hari dapat
dicoba, karena ada anemia sideroblastik yang tidak respons
dengan piridoksin. Anemia megaloblastik yang refrakter
perlu dipikirkan terapi suportif.
1151
ANEMIA MECALOBLASTIK
1153
I S ~
"JC
rpc
Patient %rum
PAROXYSMALCOLD HEMOGLOBINURI
Ini adalah bentuk anemia hemolitik yang jarang dijumpai,
hemolisis terjadi secara masif dan berulang setelah terpapar
suhu dingin. Dahulu penyakit ini sering ditemukan, karena
berkaitan dengan penyakit sifilis. Pada kondisi ekstrim
autoandibodiDonath-Landsteiner dan protein komplemen
REFERENSI
PENDAHULUAN
Anemia hemolisis adalah kadar hemoglobin kurang dari
nilai normal akibat kerusakan sel eritrosit yang lebih cepat
dari kemampuan sumsum tulang untuk menggantikannya.
Etiologi dan Klasifikasi
Pada prinsipnya anemia hemolisis dapat terjadi karena:
1). defek molekular: hemoglobinopati atau enzimopati;
2). abnormalitas struktur dan fungsi membran-membran;
3). faktor lingkungan seperti trauma mekanik atau
autoantibodi.
Berdasarkan etiologinya anemia hemolisis dapat
dikelompokkanmenjadi:
Anemia hemolisis herediter, yang termasuk kelompok ini
adalah:
Defek enzirnlenzimopati
- Defek jalur Embden Meyerhof
- Defisiensi piruvat kinase
- Defisiensi glukosa fosfat isomerase
- Defisiensi fosfogliserat kinase
- Defek jalur heksosa monofosfat
- Defisiensi glukosa 6 fosfat dehidrogenase
(WD)
Patofisiologi
Hemolisis dapat terjadi intravaskulardan ekstravaskular. Hal
ini tergantung pada patologi yang mendasari suatu
penyakit. Pada hemolisis intravaskular, destruksi eritrosit
terjadi langsung di sirkulasi darah. Misalnya pada trauma
mekanik, fiksasi komplemen dan aktivasi sel permukaan atau
infeksi yang langsung mendegradasi dan mendestruksi
membran sel eritrosit. Hemolisis intravaskularjarang terjadi.
Hemolisis yang lebih sering adalah hemolisis
ekstravaskular. Pada hemolisis ekstravaskular destruksi
sel eritrosit dilakukan oleh sistem retikuloendotelial karena
sel eritrosit yang telah mengalami perubahan membran tidak
dapat melintasi sistem retikuloendotelial sehingga
difagositosis dan dihancurkan oleh makrofag.
Manifestasi Klinis
Penegakkan diagnosis anemia hemolisis memerlukan anamnesis dan pemeriksaan fisis yang teliti. Pasien mungkin
mengeluh lemah, pusing, cepat capek dan sesak. Pasien
mungkin juga mengeluh kuning dan urinnya kecoklatan,
meski jarang terjadi. Riwayat pemakaian obat-obatan dan
terpajan toksin serta riwayat keluarga merupakan informasi
penting yang hams ditanyakan saat anamnesis.
Pada pemeriksaan fisis ditemukan kulit dan mukosa
kuning. Splenomegali didapati pada beberapa anemia
hemolitik. Pada anemia berat dapat ditemukan takikardia
dan aliran murmur pada katup jantung.
Selain hal-ha1 umum yang dapat ditemukan pada
anemia hemolisis di atas, perlu dicari saat anamnesis dan
pemeriksaan fisik hal-ha1 yang bersifat khusus untuk
anemia hemolisis tertentu. Misalnya, ditemukannya ulkus
tungkai pada anemia sickle cell.
Perneriksaan Laboratorium
Retikulositosis merupakan indikator terjadinya hemolisis.
Retikulositosis mencerminkan adanya hiperplasia eritroid
di sumsum tulang tetapi biopsi sumsum tulang tidak selalu
diperlukan. Retikulositosis dapat diamati segera, 3-5 hari
setelah penurunan hemoglobin. Diagnosis banding
retikulositosis adalah perdarahan aktif, mielotisis dan
perbaikan supresi eritropoeisis.
Anemia pada hemolisis bisanya normositik, meskipun
retikulositosis meningkatkan ukuran mean corpuscular
volume. Morfologi eritrosit dapat menunjukkan adanya
hemolisis dan penyebabnya. Misalnya sferosit pada
sferositosis herediter, anemia hemolitik autoimun; sel
target pada thalasemia, hemoglobinopati, penyakit hati;
schistosit pada mikroangiopati, prostesis intravaskular dan
lain-lain.
Jika tidak ada kerusakan jaringan organ lain,
peningkatan laktat dehidrogenase (LD) terutama LDH 2,
dan SGOT dapat menjadi bukti adanya percepatan
destruksi eritrosit.
Baik hemolisis intravaskular maupun ekstravaskular,
Tipe
Trornbus
tombosit
sisternik
Trornbus
trornbositfibrin
predorninan
di ginjal
Sebab
Kegagalan
degradasi faktor
von Wilebrand
rnultirner besar
yang tidak biasa
Pajanan dengan
toksin Shiga
Defek faktor H
plasma
Mikroangiopati Trombotik
Mikroangipati trombotik adalah sumbatan mikrovaskular
yang terjadi karena agregasi trombosit sistemik atau
intrarenal, disertai adanya trombositopenia, dan trauma
mekanik sel eritrosit. Yang termasuk kelompok kelainan ini
adalah: Thrombotic Trombositopenia Purpura (TTP) dan
Hemolytic Uremic Syndrome (HUS).
Thrombotic Trombocytopenia Purpura (TTP)
Kelainan ini ditandai dengan agregasi trombosit pada
arteriol berbagai organ yang mengakibatkan
trombositopenia dan memicu kerusakan sel eritrosit yang
mengalami fragmentasi (schistocytes atau sel helmet).
Agregasi trombosit dapat mengakibatkan oklusi baik parsial
atau total sehingga terjadi disfungsi organ yang biasanya
terjadi pada sistem saraf atau ginjal. Oklusi ini
menyebabkan jaringan iskemia atau nekrotik sehingga
meningkatkan kadar laktat dehidrogenase. Adapun eritrosit
yang mengalami fragmentasi terjadi karena adanya aliran
darah melalui area turbulen dari mikrosirkulasi mengalami
oklusi parsial karena agregasi trombosit. TTP dapat terjadi
pada semua usia terutama dewasa muda dan lebih sering
perempuan.
Patogenesis. Pada TTP trombus tombosit/agregasi
trombosit mengandung banyak faktor von Willebrand
sedangkan pada DIC tombus trombosit mengandung
banyak fibrin tetapi tidak mengandung faktor von
Trornbus
renal atau
sisternik
Transplantasi atau
obat (rnytornicin,
cyclosporin,
tacrolirnus,
quinine)
Presentasi klinis
Thrombotic
Trombocytopenia
Purpura
Klasik, kanak-kanak
atau Hemolytic Uremic
Syndrome yang
berhubungan dengan E.
Coli
Hemolytic Uremic
Syndrome (HUS) familial
(atau rekuren)
Hemolytic Uremic
Sydrome atau
Thrombotic
Trombocytopenia
Purpura
1161
Klasifikasi
Ada dua tipe TTP: 1). Familial. Muncul pada masa bayi
atau kanak-kanak dan kambuh dengan interval teratur tiga
minggu (dirujuk sebagai thrombotic trombositopenia
kronik kambuh); 2). Idiopatik didapat. Muncul pada orang
dewasa dan anak-anak yang lebih tua dan biasanya
merupakan episode akut tunggal. Hanya 11-36% yang
kambuh dengan interval tidak teratur. Biasanya terjadi
dalam beberapa minggu setelah terapi awal trombosis arteri
pada pasien trombosis arteri yang mendapat tiklopidin,
inhibitor adenosis disfosfat (ADP) dan sebagian kecil yang
pasien yang menerima klopidogrel. Kelainan ini juga bisa
terjadi pada waktu kehamilan terutama trimester akhir atau
periode postpartum.
Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan adanya anemia
hemolitik dengan fragmentasi eritrosit, tes koagulasi
normal, demam, kelainan neurologi dan gangguan fungsi
ginjal, yang merupakan kelainan patognomonik untuk TTP.
Meski tidak selalu dibutuhkan untuk diagnosis, biopsis
kulit dan otot, gusi, kelenjar getah bening, atau sumsum
tulang, menunjukkan kelainan arteriol yang khas.
Diagnosis Banding. Idiopathic trornbocytopenicpurpura
(ITP) atau Evan k Syndrome. Pada kedua kelainan ini
ditemukan juga fragmentasi eritrosit tetapi bukan eritrosit
sferositik. Pada TTP tes Coombs negatif
Terapi. Pada TTP familial, episode TTP dapat dicegah
dengan pemberianfieshfiozen plasma yang mengandung
sedikit trombosit, plasma mengandung sedikit kriopresipitat
(cryosupernatant) atau plasma yang dicampur dengan
pelarut dan detergen yang berisi metaloprotease aktif yang
diberikan tiap tiga minggu. Tidak dibutuhkan plasmaferesis.
Pada TTP idiopatik didapat perlu dilakukan plasma
exchage (plasma tukar) yaitu kombinasi plasmaferesis
dengan infus FFP atau cryosupernatant, setiap hari.
Plasmaferesis bertujuan untuk mengeluarkan faktor von
Wilebrand multimer besar yang tidak biasa dan
autoantibodi terhadap ADMTS 13). Jika respon baik
(trombosit meningkat dan LDH menurun) frekuensi plasma
tukar dapat dikurangi tetapi kadang-kadang diteruskan
untuk beberapa minggu atau bulan. Lebih dari 90% pasien
dapat bertahan hidup dengan pemberian segera terapi ini.
Pada keadaan dimana autoantibodi ADAMTS 13
Hipersplenisme
Limpa normal berbagi fungsi dengan jaringan lain dalam
ha1 pembentukan, penyimpanan dan penghancuran sel
darah serta produksi antibodi. Namun limpa memiliki
kemampuan unik untuk melakukan penyaringan terhadap
sel darah serta menyingkirkan sel yang abnormal maupun
benda asing.
Limpa memiliki 2 fungsi dasar, yaitu:
Fungsi penyaring dan surveilan terhadap komponen
darah di pulpa merah (oleh makrofag)
Fungsi sintesis antibodi di pulpa putih
Hipersplenisme merupakan proses penghancuran sel
darah yang berlebihan oleh limpa. Hal ini terjadi ketika
ukuran limpa mengalami peningkatan baik sel maupun
jaringan atau desakan pembuluh darah. Keadaan ini
meningkatkan peran fungsi penyaring, sehingga sel darah
normal pun akan mengalami perlambatan serta proses
penghancuran sementara. Walaupun proses penghancuran
granulosit dan trombosit menyebabkan neutropenia dan
trombositopenia, namun ke dua jenis sel tersebut dapat
beradaptasi dengan perlambatan proses penyimpanan di
limpa. Berbeda dengan sel darah merah yang terperangkap
akan mengalami penghancuran menyebabkan terjadinya
anemia hemolitik.
Dameshek berpendapat bahwa hipersplenisme
umumnya dihubungkan dengan keadaan splenomegali,
menyebabkan terjadinya sitopenia yang berakibat
terjadinya kompensasi hipeplasi sumsum tulang.
Kebanyakan kelainan ini harus dikoreksi dengan
splenektomi.
lnfeksi Mikroorganisme
Mikroorganisme memiliki mekanisme yang bermacammacam saat menginfeksi eritrosit menyebabkan terjadinya
anemia hemolitik. Ada yang secara langsung menyerang
eritrosit seperti pada malaria, babesiosis dan bartonellosis.
Melalui pengeluaran toksin hemolisis oleh Clostridium
perfringens, pembentukan antibodi atau otoantibodi
terhadap eritrosit. Dapat pula dengan deposit antigen
mikroba atau reaksi kompleks imun pada eritrosit.
Malaria
Pada infeksi malaria, derajat anemia yang terjadi tidak
sesuai dengan rasio jumlah sel yang terinfeksi, namun
penyebabnya masih belurn jelas. Fragilitas osmotik pada
sel yang tidak terinfeksi maupun yang terinfeksi mengalami
Bartonellosis
Merupakan infeksi yang disebabkan oleh Bartonella
baciliformis yang melekat pada permukaan sel eritrosit.
Eritrosit yang terinfeksi mengalami indentasi, invaginasi
serta terbentuknya saluran. Eritrosit yang terinfeksi,
dengan cepat dihancurkan oleh hati dan limpa. Anemia
hemolitik akut terjadi pada saat demam "Oroya" di mana
dengan cepat jumlah eritrosit mengalami penurunan
sampai 750.OOOluL.
Diagnosis dan terapi. Diagnosis ditegakkan dengan
menemukan B baciliformis pada sel eritrosit. Dengan
pewamaan Giemsa didapatkan bentuk batang berwarna
merah j ingga.
Pengobatan dengan penisilin, streptomisin,kloramfenikol
dan tetrasiklin memberikan respons sangat baik.
Babesiosis
Babesia merupakan protozoa intra eritrosit, yang ditularkan
melalui gigitan kutu rambut, yang dapat menginfeksi hewan
ternak maupun hewan liar. Pada manusia penyakit ini tidak
hanya ditularkan melalui gigitan kutu, tetapi juga lewat
transfusi darah.
Diagnosis dan Terapi. Parasit ini dapat terlihat melalui
pulasan darah tebal dengan pewarnaan Giemsa. Uji
serologi dengan antibodi terhadap Babesia serta uji PCR
dapat membantu penegakkan diagnosis. Pengobatan
dengan klindamisin dan kuinin memberikan hasil yang
memuaskan. Transfusi tukar juga memberikan perbaikan
yang nyata.
REFERENSI
Beutler E. Hemolytic anemia due to infection with microoganism.
In: Beutler E, Lichtman MA, Coller BS, Kipps TJ, Seligsohn U,
editors. Williams hematology. 6th edition. New York: Mc Graw
Hill; 2001. p. 633-5.
Bunn F, Rosse W. Hemolytic anemias and acute blood loss. In:
Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hause SL, Longo DL,
Jameson J, editors. Harrison's principles of internal medicine.
16thedition. New York: Mc Graw Hill; 2005. p. 607-16.
Dhaliwal G, Cornett PA, Tierne LM. Hemolytic anemia. Am Fam
Physician. 69:2599-606.
Erslev AJ. Hypersplenism and hyposplenism. In: Beutler E, Lichtman
MA, Coller BS, Kipps TJ, Seligsohn U, editors. Williams
hematology. 6thedition. New York: Mc Graw Hill; 2001. p. 6835.
Gallagher PG, Forget BG. Hereditary spherocytosis, elliptocytosis
and related disorders. In: Beutler E, Lichtman MA, Coller BS,
Kipps TJ, Seligsohn U, editors. Williams hematology. 6th
edition. New York: Mc Graw Hill; 2001. p. 503-11.
Greenberg PL, Gordeuk V, Issaragrisil S, Siritanaratkul N, Fucharoen
S, et al. Major hematologic diseases in the developing worldnew aspects of diagnosis and management of thalassemia,
malarial anemia, and acute leukemia. Hematology (Am Soc
Hematol Educ Program). 2001;479:98.
Hoffbrand AV, Petit JE, Moss PAH. Haemolytic anaemias. In:
Hoffbrand AV, Petit JE, Moss PAH, editors. Essential
hematology. London: Blackwell Science; 2001, p. 57-70.
Moake JL. Thrombotic microangiopathies. N Engl J Med. 347:589600.
Tsai HM. Advances in pathogenesis, diagnosis, and treatment
thrombotic trombositopenia purpura. J Am Soc Nephrol.
2003;14:1072-81.
PENDAHULUAN
Purpura TrombositopeniaImun (PTI) yang dahulu dikenal
sebagai Idiopathic thrombocytopenia purpura (ITP) dan
kemudian selanjutnya disebut juga sebagai Immune
thrombocytopenic purpura merupakan suatu kelainan
didapat yang berupa gangguan autoimun yang
mengakibatkan trombositopenia oleh karena adanya
penghancuran trombosit secara dini dalam sistem
retikuloendotel akibat adanya autoantibodi terhadap
trombosit yang biasanya berasal dari Immunoglubolin G.
Kata trombositopeniamenunjukkan bahwa terdapat angka
trombosit yang rendah, sedandkan kata purpura berasal
dari suatu deskripsi akan kulit yang benvarna lebam karena
symptom penyakit ini, warna ungu pada kulit ini
disebebkan oleh merembesnya darah dibawah kulit.
Adanya trombositopenia pada PTI ini akan
mengakibatkan gangguan pada sistem hemostasis karena
trombosit bersama dengan sistem vaskular faktor koagulasi
darah terlibat secara bersamaan dalam mempertahankan
hemostasis normal. Manifestasi klinis PTI sangat bervariasi
mulai dari manifestasi perdarahan ringan, sedang sampai
dapat mengakibatkan kejadian-kejadian yang fatal. Kadang
juga asimptomatik. Oleh karena merupakan suatu penyakit
autoimun maka kortikosteroid merupakan pilihan
konvensional dalam pengobatan PTI. Pengobatan akan
sangat ditentukan oleh keberhasilan mengatasi penyakit
yang mendasari PTI sehingga tidak mengakibatkan
keterlambatan penanganan akibat perdarahan fatal, atau
pun penanganan-penanganan pasien yang gaga1 atau
relaps. Di dalam makalah ini akan disajikan pegangan
mengenai diagnosis klinis dan laboratorium, epidemiologi,
patofisiologi, menilai dan menentukan respon terhadap
pengobatan dan penangan kasus-kasus refrakter.
Berdasarkan etiologi, PTI dibagi menjadi 2 yaitu primer
(idiopatik) dan sekunder. Berdasarkan onset penyakit
1167
PURPURATROMBOSITOPENIAIMUN
HEMATOLOCI
Genetik
Immune thrombocytopenic purpura telah didiagnosis
pada kembar monozigot dan pada beberapa keluarga, dan
telah dikatahui adanya kecenderuangan menghasilkan
autoantibodi pada anggota keluarga yang sama. Adanya
peningkatan prevalensi HLA-DRW2 dan DRB*04 10 pada
beberapa populasi etnik telah diketahui. Ale1 HLA-DR4
dan DRB*0410 telah dihubungkan dengan respon yang
menguntungkan dan merugikan terhadap kortikosteroid,
Antibodi-anti Trombosit
Autoantibodi yang berhubungan dengan trombositopenia
ditemukan pada 75 % pasien PTI. Autoantibodi IgG
antitrombosit ditemukan pada +50 - 85% penderita.
Antibodi antitrombosit IgA serum ditemukan sesering IgG,
dan hampir 50 % kasus, kedua serotipe imunoglobulin
tersebut ditemukaan pada pasien yang sama. Antibodi
IgM juga ditemukan pada sejurnlah kecil pasien tetapi tidak
pernah sebagai autoantibodi tunggal.
Peningkatan jumlah IgG telah tampak di permukaan
trombosit, dan kecepatan destruksi trombosit pada PTI
adalah proporsional terhadap kadar yang menyerupai
trombosit yang berhubungan dengan imunoglobulin.
Autoantibodi dengan mudah ditemukan dalam plasma
atau dalam eluate trombosit pada pasien dengan
penyakit yang aktif, tetapi jarang ditemukan pada pasien
yang mengalami remisi. Hilangnya antibodi-antibodi
berkaitan dengan kembalinya jumlah trombosit yang
normal.
Masa Hidup Trombosit
Masa hidup trombosit normal adalah sekitar 7 hari, tetapi
memendek pada PTI menjadi berkisar dari 2 - 3 hari sampai
beberapa menit. Pasien yang trombositopenia ringan
sampai sedang rnempunyai masa hidup terukur yang lebih
lama dibandingkan dengan pasien dengan trombositopenia
berat.
GAMBARAN KLlNlS
PTI Akut
PTI akut lebih sering dijumpai pada anak, jarang pada umur
dewasa, onset penyakit biasanya mendadak, riwayat
infeksi mengawali terjadinya perdarahan berulang, sering
dijumpai eksantem pada anak-anak (rubeola dan rubella)
dan penyakit saluran napas yang disebabkan oleh virus
merupakan 90% dari kasus pediatrik trombositopenia
imunologik. Virus yang paling banyak diidentifikasi adalah
varisella zooster dan ebstein ban: Manifestasi perdarahan
PTI akut pada anak biasanya ringan, perdarahan
intrakranial teljadi kurang dari 1% pasien. Pada PTI dewasa,
bentuk akut jarang terjadi, namun dapat mengalami
perdarahan dan perjalanan penyakit lebih fulminan. PTI
akut pada anak biasanya selj limiting. remisi spontan
terjadi pada 90% penderita ,60% sembuh dalam 4-6 minggu
dan lebih dari 90% sembuh dalam 3-6 bulan.
PURPURA TROMBOSITOPENIAIMUN
DIAGNOSIS
DIAGNOSIS BANDING
1171
PURPURA TROMBOSITOPENIAIMUN
Dfagram
Trombosit
30.000-50.0001mm3
Perdarahan
1
Transfusi trombosit
lmunoglobulin intravena
(Iglkglhan atau 2-3 hari)
Metilprednisolon
(Iglhari atau 3 hari)
Purpura
trombositopenia
imun kronis
Trombosit >50.000/mm3
Prednison atau
trdak diterapi
Tidak diterapi
Tmmbosit
30.000-50.0001mm3
Trombosit ~30.0001mm3
Pradnisonatau
tidak &terapl
Perdarahan
Tidak ada
danazol(l0-15 mglkglhari)
dapson (75-100 mglhari)
lmunoglobulin intravena
Metilprednisolon
Splenektomi
medrs
TrombositO!<
OOOimm3
lmunoglobulin rntravena
Trombosit~3O.OOOlmm~
I
medis dilanjutkan
...__*______....~._~~~.~....~~~~~~.~.~~.~~~.~.~.
lmun refraktor kronis
Purpura trombositopenia
Tidak diterapi
Terapi medis
1
Obat-obat itnunosupreslf
Azatioprin
Siklofosfamid
Sikloporin
Obat-cbat percobaan
Antibodi penyerang CD 20
Antrbodi penyerang CD 145
Transplantasr sumsum tulang
Trombopotetin
-------- ----- --- ---
Gambar 3. Pengelolaan PTI awitan dewasa (Sumber: Cines DB, Blanchette VS, 2002)
1173
PURPURA TROMBOSITOPENIAIMUN
PROGNOSIS
Respon terapi dapat mencapai 50%-70% dengan
kortikosteroid . Pasien PTI dewasa hanya sebagian kecil
dapat mengalami remisi spontan penyebab kematian pada
PTI biasanya disebabkan oleh perdarahan intra kranial
yang berakibaf fatal berkisar 2,2 % untuk usia lebih dari 40
tahun dan sampai 47,8 % untuk usia lebih dari 60 tahun.
REFERENSI
Braendstrup P, B j e m m OW, Nielsen OJ, Jensen BA, Clausen NT,
Hansen PB, Andersen I, Schmidt K, Andersen TM, Peterslund
NA, Birgens HS, Plesner T, Pedersen BB, and Hasselbalch HC.
Rituximab Chimeric Anti - CD20 monoclonal Antibody
treatment for Adult refractory Idiopathic thrombocytopenic
purpura. Am J of Hematol. 2005 ;78 : 275-280.
Cheng Y, S.M. Raymond, MB. Wong. Initial Treatment Idiopathic
Thromocytopenic Purpura with High Dose Dexamethason. N
Engl J Med. 2003; 349: 831-6.
PAROXYSMAL NOCTURNAL
HEMOGLOBINURIA (PNH)
Made Putra Sedana
PENDAHULUAN
Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria (PNH) adalah suatu
kelainan kronis didapat (acquired) yang ditandai terjadinya
hemolisis intravaskuler dan hemoglobinuria yang
umumnya terjadi pada saat pasien tidur dimalam hari., yang
disebabkan oleh kelainan seluler karena mutasi somatic
pada totipoten Hematopoetic stem cell yang menyebabkan
kerusakan intrinsic pada membrane sel darah merah
sehingga lebih rentan terhadap aksi lisis dari komplemen,
ha1 ini dapat pula menimblkan trombositopenia, lekopenia
dan kegawatan akibat trombosis vena.
Gambaran kelainan ini pertama kali dipublikasikan oleh
Strubbing pada tahun 1882, sedangkan karateristik
klinisnya pertama kali dijelaskan oleh Marchiavafa dan
Nazari pada tahun 1911 serta Micheli ditahun 1931, karena
itulah kelainan PNH sering juga disebut MarchiavafaMicheli syndrome. Meskipun PNH umumnya terjadi pada
dekade keempat dan kelima ,tetapi dapat pula terjadi pada
anak-anak d m orang tua.
Secara umum gambaran klinis PNH meliputi gejala
anemia, hemoglobinuria, tanda-tanda perdarahan, serta
keluhan gastrointestinal. Penegakan diagnosis dapat
ditentukan melalui pemeriksaan darah, urine, sumsum tulang
dan sitogenetik.
1175
DIAGNOSIS
DIAGNOSIS BANDING
PENGOBATAN
PROGNOSIS
Penderita PNH rata-rata hidup 10 - 50 tahun.
Kematian biasanya disebabkan oleh karena komplikasi:
trombosis; pansitopenia.
Penderita PNH dapat mengalami perubahan menjadi:
Leukemia akut; Sindroma Mielodisplasia; Mielofibrosis;
REFERENSI
Hillmen P, Young NS, Schubert J et al (2006). The Complement
Inhibitor Eculizumab in Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria. N.Engl.J.Med. 355:1233.
Lichtman MA, Bentlir E, Kipps TJ, Williams WJ (2003). Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria. In : Williams Manual of Hematology, 6 th edition. Eds : Lichtman MA, Bentlir E, Kipps TJ,
Williams WJ. Mc Graw Hill, Toronto, p 233.
Luzatto L (1996). Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria. In :
Hematology 1996. Education Programme of the 26 th Congress of International Society of Haematology. Ed : Mc Arthur
JR, Sinagapore August, 25-26.
Parker CJ, Lee GR (1999). Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria.
In : Wintrobes Clinical Hematology, 10 th edition. Eds : Lee
GR, Foerster J, Rodger GM. Lippincott William & Wilkins,
Philadelphia, p. 1264.
Parker C, Omine M, Richards S et a1 (2005). Diagnosis and Management of Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria. Blood 106 :
3699.
Rosse W, Bunn HF (2008). Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria.
In : Harrisons Principle of Internal Medicine, 17 th edition .
Eds : Fauci AS, BraunwaldE,Kasper DL, Hauser SL, Longo DL,
Jarneson JL, Loscalzo J. Mc Graw Hill Publishing Co, New York,
p. 660.
Socie G, Mary JY, de Gramont A, Rio B, Lepporier M, Rose C,
Heudier, Rochant H, Cahn JY, Gluckman E. Paroxysmal Nocturnal Haemoglobinuria : Long-term follow-up an Prognostic
Factors. Lancet, 348 : 573.
PENDAHULUAN
Lupus eritematosus sistemik (systemiclupus erythematosus,
SLE) dapat mempengaruhi banyak organ di tubuh dan
menunjukkan manifestasi klinis dan imunologis dengan
spektrum yang luas. Kelainan hematologi seringkali
ditemukan pada SLE. Anemia dan trombositopenia,
kelainan hematologi yang sering terjadi pada perjalanan
penyakit pasien SLE, biasanya bukan merupakan kondisi
yang fatal, namun pada beberapa pasien dapat terjadi
gangguan yang berat sehingga membutuhkan manajemen
yang agresif. Leukopeniajuga sering terjadi, hampir selalu
merupakan limfopenia, bukan granulositopenia, kondisi ini
jarang menjadi predisposisi terjadinya infeksi dan biasanya
tidak membutuhkan terapi. Trombosis merupakan salah
satu penyebab kematian pada pasien SLE.
Kriteria Diagnosis SLE dari ACR pada 1971 menyatakan
bahwa leukopenia, trombositopenia,dan anemia hernolitik
inerupakan kriteria individual untuk SLE. Sementara pada
revisi tahun 1982 dinyatakan bahwa kelainan hematologi
dikelompokkan menjadi satu kelompok yang terdiri dari: 1)
anemia hemolitik autoimun, 2) leukopenia (<4000/yl pada
dua kali atau lebih pemeriksaan), 3) limfopenia (<1500/yl
pada dua kali atau lebih pemeriksaan) dan 4)
trombositopenia (<100.000/~1tanpa pemberian obat).Pada
Carolina Lupus Study, dari 265 pasien SLE yang
didiagnosis antara 1995 sampai 1999, frekuensi kelainan
hematologi pada diagnosis awal adalah 11% anemia
hemolitik, 18% leukopenia, 2 1% limfopenia, dan 11%
trombositopenia.
Sumsum tulang menjadi target pada pasien SLE dengan
sitopenia. Sebuah penelitian pada pasien-pasien SLE
dengan sitopenia, yang tidak menggunakan obat
imunosupresif, melaporkan gambaran sumsum tulang
ANEMIA
Prevalensi
Sebagian besar pasien menderita anemia pada suatu waktu
di sepanjang perjalanan penyakitnya. Prevalensinya cukup
tinggi, sekitar 5 1-98% pasien pernah menunjukkan kadar
hemoglobin kurang dari 12 g/dl. Pada umumnya, yang
terjadi adalah anemia derajat sedang, tetapi beberapa
pasien menunjukkan anemia berat.
Etiologi
Anemia pada pasien SLE dapat merupakan penyakit imun
atau non-imun. Anemia yang merupakan penyakit nonimun adalah anemia pada penyakit kronik, anemia defisiensi
besi, anemia sideroblastik, anemia pada penyakit ginjal,
anemia diinduksi obat, dan anemia sekunder terhadap
penyakit lain (misalnya anemia sel sabit). Anemia yang
diperantarai imun pada pasien SLE adalah anemia hemolitik
autoimun, anemia hemolitik diinduksi obat, anemia
aplastik, pure red cell aplasia, dan anemia pernisiosa.
Voulgarelis dkk. melaporkan pada dari 132 pasien SLE,
37,1% menderita anemia pada penyakit kronik, 35,6% anemia defisiensi besi, 14,4% anemia hemolitik autoimun dan
12,9% karena penyebab lain.
Salah satu penyebab anemia pada penyakit kronik dan
HEMATOLOCI
1179
1181
Mikroangiopati Trombotik
Mikroangiopatik trombotik adalah istilah yang digunakan
untuk menggambarkan kondisi-kondisi dimana terjadi
trombosis mikrovaskular terlokalisasi atau dihs. Sindrom
ini paling sering ditemukan pada pasien dengan lupus aktif,
dimana perusakan jaringan dan aktivasi komplemen
sedang terjadi.
Etiologi mikroangiopati trombotik sangat sedikit
diketahui tetapi sepertinya trombosit, faktor humoral
(antibodi dan komplemen) dan endofelium mikrovaskular
memegang peranan penting pada patogenesisnya. Cedera
pada pembuluh darah kecil merangsang adhesi trombosit
pada endotelium dan agregasi, menurunnya PGIl dan
REFERENSI
Al-Shahi R, Mason JC, Rao R, et al. Systemic lupus erythematosus,
thrombocytopenia, microangiopathic haemolytic anaemia and
anti CD25 antibodies. Br J Rheumatol. 1997;36:794-8.
Castelino DJ, McNair P, Kay TW. Lymphocytopenia in a hospital
population-what does it signify? Aust NZ J Med. 1997;27:1704.
Cervera R, Khamashta MA, Font J, et al. Morbidity and mortality
in systemic lupus erythematosus during a 10-year period a comparison of early and late manifestations in a Cohort of 1,000
patients. Medicine. 2003;82(5):299-308.
Cooper GS, Parks CG, Treadwell EL, et al. Differences by race, sec,
and age in the clinical and immunologic features of recently
diagnosed systemic lupus erythematosus patients in the southeastern United States. Lupus. 2002;ll: 161-7.
Falclo CA, Alves IC, Chahade WH, Duarte ALBP, Lucena-Silva N.
Echocardiographic abnormalities and antiphospholipid antibodies
in patients with systemic lupus erythematosus. Arq Bras Cardiol.
2002;79:285-91.
Georgescu L, Vakkalanka RK, Elkon KB, Crow MK. Interleukin-10
promotes activation-induced cell death of SLE lymphocytes
mediated by Fas ligand. J Clin Invest. 1997;100:2622-33.
Hahn BH. Systemic lupus erythematosus. In: Kasper DL, Fauci AS,
Lango DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL, editors.
Harrison's principles of internal medicine. 16Ih edition. New
York: McGraw Hill; 2005. p. 1960-7.
Kao AH, Manzi S, Ramsey-Goldman R. Review of ACR hematologic
criteria in systemic lupus erythematosus. Lupus. 2004;13:8658.
Kelly JA, Thompson K, Kilpatrick J, et al. Evidence for a susceptibility gene (SLEHI) on chromosome llq14 for systemic lupus
erythematosus (SLE) families with hemolytic anemia. Proc Natl
A Sci. 2002;99(18):11766-71.
Kokori SJ, Ioannidis J, Voulgarelis M, Tzioufas AG, Moutsopoulos
HM. Autoimmune hemolytic anemia in patients with systemic
lupus erythematosus. Am J Med. 2000;108:198-204.
Nojima J, Suehisa E, Kuratsune H, Machii T, Koike T, Kitani T, et
al. Platelet activation induced by combined effects of
anticardiolipin and lupus anticoagulant IgG antibodies in patients with systemic lupus erythematosus-possible association
with thrombotic and thrombocytopenic complications. Thromb
Haemost. 1999;81:436-41.
Nojima J, Kuratsune H, Suehisa E, et al. Association between the
prevalence of antibodies to b2-Glycoprotein I, prothrombin,
protein C, protein S, and annexin V in patients with systemic
lupus erythematosus and thrombotic and thrombocytopenic
complication. Clin Chem. 2001; 47(6):1008-15.
Pereira RM, Velloso ER,Menezes Y, Gualandro S, Vassalo J, Yoshinari
NH. Bone marrow findings in systemic lupus erythematosus
patients with peripheral cytopenias. Clin Rheumatol.
1998;17(3):219-22. Abstrak.
Quismorio Jr. FP. Hemic and lymphatic abnormalities in SLE. In:
Wallace DJ, Hahn BH, editors. Dubois' lupus erythematosus. 4Ih
ed. Pensylvania: Lea & Febiger; 1993. p. 418-30.
HIPERSPLENISME
Budi Muljono
PENDAHULUAN
Proses lnflamasi
Akutlsub akut: tifoid, sepsis, abses limpa, infeksi
mononukleosis, endokarditis bakterial subakut
Kronik: tuberkulosis, sifilis, Felty's syndrome, rheurnatoid arthritis, malaria, leishmaniasis, trypanosomiasis,
(Amazonian splenomegali dan American splenomegalies,
histoplasmosis), skistosomiasis, ekinokokkosis, sarkoid
Boeck's, beryllium disease.
CongestivelBendungan Splenomegali:
Sirosis hati
Trombosis,stenosis atau cavernous transformasi vena
port a
Trombosis yang dapat terjadi penghambatam vena
splenika
Tidak diketahui penyebabnya
Kegagalan jantung
Hiperplasia Splenomegali
Anemia hemolitik murni
Anemia kronik dengan adaftidak ada kerusakan darah:
- Anemia pernisiosa, anemia mikrositik
- Talasemia, hemoglobin C disease.
- Anemia mieloftisis mielosklerosis, mielosis,
megakariositis aleukemik, metaplasia mieloid
agnogenik
- Penyakit hemolitik sejak bayi
- Lupus eritomatosus sistemik
Trombositopenia purpura
Limfatik hipersplenisme yang jinak: penyakit Grave k
Polisitemia Vera
Splenik neutropenidpanhematopenia primer
Kriptogenetik,splenomegali tropikal
lnfiltratif Splenomegali
Penyakit Gaucher's
Penyakit Niemann-pick's
Amiloidosis
Diabetik lipemia
Gargoilisme
PENGOBATAN
GEJALA KLlNlS
Gejala klinis yang sering dijumpai adalah rasa sakit di perut
karena pembesaran limpa dan peregangan kapsul limpa,
infark ataupun inflamasi dari kapsul limpa.
Pada anemia hemolitik, pembesaran limpa dapat
mendadak sakit dan disertai infeksi sehingga dapat terjadi
secara tiba-tiba penghancuran eritrosit yang berat.
Gejala klinis lainnya tergantung dari penyakit yang
mendasari pembesaran limpa (hipersplenisme sekunder).
Demikian juga hasil pemeriksaan laboratorium selain
anemia, leukopenia, trombositopenia, atau kombinasinya
dan ditambah gejala-gejala dari penyakit sekundernya
REFERENSI
Dennis L Kasper, Eugene Braunwald, et al. Harrison's principles of
internal medicine. 16thedition. 2005. p. 343-8.
G Richard LEE, Thomas C Bithell, et al. Wintrobe's clinical hematology. 9th edition. 1993. p. 1704-19.
PENDAHULUAN
RlSlKO TRANSFUSI
Demam
Peningkatan suhu dapat disebabkan oleh antibodi
leukosit, antibodi trombosit, atau senyawa pirogen.
Untuk menghindarinya dapat dilakukan uji cocok silang
antara leukosit donor dengan serum resipien pada pasien
yang mendapat transfusi leukosit. Cara lain adalah
dengan memberikan produk darah yang mengandung
sedikit leukosit, leukosit yang hams dibuang pada produk
ini minimal 90% dari jumlah leukosit. Transfusijuga dapat
dilakukan dengan memasang mikrofiltrasi yang
mempunyai ukuran pori 40 mm. Dengan filter berukuran
tersebut jumlah leukosit dapat berkurang sampai 60%.
Pemberian prednison 50 mg atau lebih sehari atau 50 mg
kortison oral setiap 6 jam selama 48 jam sebelum transfbsi
atau aspirin 1 g saat mulai menggigil atau 1 jam sebelum
transfusi, dilaporkan dapat mencegah demam akibat
transfusi.
Reaksi Alergi
Renjatan anafilalctik terjadi 1 pada 20.000 transfbsi. Reaksi
alergi ringan yang menyerupai urtikaria timbul pada 3%
transfusi. Reaksi anafilaktik yang berat terjadi akibat
interaksi antara IgA pada darah donor dengan anti-IgA
spesifik pada plasma resipien.
Golongan Darah
Antigen
Antibodi
A
B
AB
0
A
B
A dan B
Tidak ada
Anti-B
Anti-A
Tidak ada
Anti-A, anti8, anti-A,B
GOLONGAN DARAH
Sejak ditemukannya sistem ABO oleh Landsteiner pada
1900, sampai dengan tahun 1999, menurut International
Society of Blood Transfusion (ISBT) terdapat 25 sistem
golongan darah dan lebih dari 250 antigen golongan darah
yang telah diidentifikasi. Sistem golongan darah terdiri
dari satu atau lebih antigen yang ditentukan baik oleh gen
tunggal atau sebuah cluster dari dua atau lebih gen
homolog yang berkaitan erat dimana benar-benar tidak
terjadi rekombinasi di antara gen-gen tersebut. Simbol
untuk keduapuluh lima sistem golongan darah tersebut
adalah ABO, MNS, P, RH, LU (Lutheran), KEL (Kell), LE
(Lewis), FY Puffy), JK (K~dd),DI (Diego), YT (Cartwright),
XG SC (Scianna), DO (Dombrock), CO (Colton), LW, C H / W
H, XK, GE, CROM, KN, IN, OK, dan RAPH.
Antigen yang tidaklbelum termasuk ke dalam sistem
golongan darah dimasukkan menjadi koleksi atau seri
golongan darah. Koleksi Golongan Darah adalah suatu
set dari antigen yang secara genetis, biokimia, atau
serologis berhubungan tetapi tidak memenuhi syarat
untuk status sistem, biasanya karena antigen tersebut
tidak menunjukkan ciri-ciri genetis yang benar-benar
berbeda dari semua sistem golongan darah yang ada.
Antigen yang tidak termasuk ke dalam sistem atau koleksi
golongan darah, digolongkan menjadi Seri Golongan
Darah.
Sistem golongan darah yang diperiksa dalam
pelaksanaan transfusi darah secara rutin adalah sistem
ABO dan Rhesus yang cara penggolonggannya secara
praktis dapat dilihat pada Tabel 1 dan 2.
Anti Rh,(D)
Kontrol Rh
Positif
Negatif
Positif
Negatif
Negatif
Positif
Tipe Rh
D+
D- (d)
Harus diulang atau
diperiksa dengan Rh,(D)
typing (Saline tube test)
DONAS1 DARAH
Seleksi Donor Darah
Donor darah hams memenuhi beberapa kriteria untuk dapat
mendonorkan darahnya, yaitu keadaan umum baik, usia
17-65 tahun, berat badan 50 kg atau lebih, tidak demam
(temperature oral < 37,5"C), frekuensi dan irama denyut
nadi normal, tekanan darah 50- 100190-180 mrnHg, dan tidak
ada lesi kulit yang berat.
Persyaratan lain adalah menjadi donor terakhir minimal
8 minggu yang lalu, tidak hamil, tidak menderita
tuberkulosis aktif, tidak menderita asma bronkial
simptomatik, pasca pembedahan (6 bulan setelah operasi
besar, luka operasi telah sembuh pada operasi kecil, minimal 3 hari setelah ekstraksi gigi atau pembedahan mulut),
tidak ada riwayat kejang, tidak ada riwayat perdarahan
abnormal, tidak menderita penyakit infeksi yang menular
melalui darah.
Imunisasi dan vaksinasi. Calon donor yang baru saja
mendapat imunisasi atau vaksinasi dapat diterima sebagai
donor jika tidak ada gejala setelah tindakan tersebut. Jika
yang didapat adalah vaksin dengan virus hidup yang
dilemahkan, maka calon donor yang tidak menunjukkan
gejala apapun dapat diterima dengan batasan waktu
sebagai berikut:l). cacar air: dua minggu setelah timbul
reaksi imun atau setelah lesi bekas suntikan mereda, 2).
campak, gondong, demam kuning, polio (oral): dua minggu
setelah imunisasi terakhir, 3). campak Jerman: dua bulan
setelah imunisasi terakhir.
Malaria. Calon donor yang baru bepergian ke daerah
endemis dapat diterima menjadi donor 6 bulan setelah
kembali dan terbukti tidak menunjukkan gejala dan tidak
minum obat antimalaria. Calon donor yang pemah menderita
malaria dapat diterima setelah 3 tahun penyakitnya
asimptomatik atau obat dihentikan.
HN
Reaksi selama dan sesudah donasi. Reaksi pada donor
jarang terjadi. Reaksi yang dapat te~jadiadalah sinkop, rasa
lemas, frekuensi nafas meningkat, pusing, pucat, dan mual.
Reaksi yang jarang terjadi adalah kejang, kehilangan
kesadaran, atau berkemiwdefekasi involunter. Masalah
pada jantung, bahkan serangan jantung, dapat terjadi,
walaupun sangat jarang (1 dari 10 juta donor).
Uji terhadap darah donor. Pengujian yang dilakukan pada
darah donor meliputi a)penetapan golongan darah
berdasarkan ABO, b)penetapan golongan darah
berdasarkan Rhesus, c)uji terhadap antibodi yang tidak
diharapkan, dilakukan pada darah dari donor yang pernah
mendapat transfusi atau hamil, dan d)uji terhadap penyakit
infeksi, yaitu HBsAg, anti HCV, tes serologi untuk sifilis,
dan tes antibodi HIV.
REFERENSI
Ammann AJ, Cowan MJ, Wara DW, et al. Acquired immunodeficiency in an infant: possible transmission by means of blood
products. Lancet. 1983;1:956-8.
Bryant NJ. An introduction to immunohematology. 3rd edition.
Philadelphia: WB Saunders; 1994.
Fatal Bacterial Infections Associated with Platelet Transfusions.
MMWR. 2005;54(7): 168-70.
Finlay HE, Cassorla L, Feiner J, Troy P. Designing and testing a
computer-based screening system for transfusion-related acute
lung injury. Am J Clin Pathol. 2005;124(4):601-9.
Goodnough LT, Brecher ME, Kanter MH, AuBuchon JP. Transfusion medicine, first of two parts - Blood transfusion. N Engl J
Med. 1999;340(6):438-47.
Goodnough LT, Brecher ME, Kanter MH, AuBuchon JP. Transfusion medicine, second of two parts - Blood transfusion. N Engl
J Med. 1999;340(7):525-33.
Heather EF, Cassorla L, Feiner J, Toy P.
Ktirmoczi GF, Mayr WR. Milestones in immunohematology. Transp
Immunol. 2005;14:155-7.
Possible transfusion-associated acquired immune deficiency syndrome
(AIDS)- California. MMWR Morb Mortal, Wkly Rep.
1982;31:652-4.
PENDAHULUAN
Penggunaan darah untuk tranfusi hendaklah selalu
dilakukan secara rasional dan efisien yaitu dengan
memberikan hanya komponen darahlderivat plasma yang
dibutuhkan saja. Pemikiran ini didasarkan bahwa darah
terdiri dari bermacam-macam elemen selular dan juga
bermacam macam protein plasma dengan fungsi yang
berbeda-beda yang tedtunya dapat dipisahkan, juga
biasanya pasien hanya memerlukan komponen tertentu
saja sehingga komponen komponen darah lainnya dapat
diberikan pada pasien lain yang membutuhkan.
Tranfusi darah pada hakekatnya adalah pemberian
darah atau komponen darah dari satu individu (donor) ke
individu lainnya (resipien), dimana dapat menjadi
penyelamat nyawa, tapi dapat pula berbahaya dengan
berbagai komplikasi yang dapat terjadi sehingga tranfusi
darah hendaklah dilakukan dengan indikasi yang jelas dan
tepat sehingga diperoleh manfaat yang jauh lebih besar
daripada risiko yang mungkin terjadi.
Dari satu unit darah lengkap donor dengan proses
sentrifugasi dengan kecepatan tinggi dapat dipisahkan
menjadi sel darah merah pekat (SDMP),trombosit, plasma
segar beku =freshJi.ozenplasma (FFP), kriopresipitat dan
lain lain, sedangkan dari plasma dengan proses fraksinasi
akan didapat beberapa derivatnya antara lain albuniin,
imunoglobulin dan faktor-faktor koagulasi pekat misalnya
faktor VIII pekat dan faktor IX pekat.
Dengan makin majunya teknologi aferesis saat ini, maka
pelayanan tranfusi darah dapat lebih tepat memenuhi
kebutuhan komponen darah melalui penggunaan mesin
multikomponen dengan menggunakan donor tunggal. Hal
ini dilakukan untuk meminimalisasi risiko transmisi
penyakit yang disebabkan oleh tranfusi darah.
Non Selular
Plasma segar beku (fi-eshfiozen plasma)
Plasma donor tunggal (single donor plasma)
Kriopresipitat faktor anti hemofilia (cryoprecipitate
AHF)
1191
lndikasi
Darah lengkap berguna untuk meningkatkan jumlah sel
darah merah dan volum plasma dalam waktu yang
bersamaan, misalnya pada perdarahan aktif dengan
kehilangan darah lebih dari 25-30% volum darah total.
Namun demikian, pemberian darah lengkap pada keadaan
tersebut hendaklah tidak menjadi pilihan utama, karena
pemulihan segera volum darah pasien jauh lebih penting
dari pada penggantian sel darah merah, sedangkan
menyiapkan darah untuk tranfusi memerlukan waktu.
Kontraindikasi
Darah lengkap sebaiknya tidak diberikan pada pasien
dengan anemia kronik yang normovolemik atau yang
bertujuan meningkatkan sel darah merah.
Dosis dan Cara Pemberian
Dosis tergantung keadaan klinis pasien. Pada orang
dewasa, 1 unit darah lengkap akan meningkatkan Hb
sekitar 1 gldl atau hematokrit 3-4%. Pada anak-anak darah
lengkap 8 mL/kg akan meningkatkan Hb sekitar 1 gldl.
Pemberian darah lengkap sebaiknya melalui filter darah
lndikasi
Sel darah merah pekat ini digunakan untuk meningkatkan
jumlah sel darah merah pada pasien yang menunjukkan
gejala anemia, yang hanya memerlukan massa sel darah
merah pembawa oksigen saja misalnya pada pasien
dengan gagal ginjal atau anemia karena keganasan.
Pemberian unit ini disesuaikan dengan kondisi klinis
pasien bukan pada nilai Hb atau hematrokit.
Keuntungannya adalah perbaikan oksigenasi dan jumlah
eritrosit tanpa menambah beban volume seperti pasien
anemia dengan gagal jantung.
Kontraindikasi
Dapat menyebabkan hipervolemia jika diberikan dalam
jumlah banyak dalam waktu singkat.
Dosis dan Cara Pemberian
Pada orang dewasa, 1 unit sel darah merah pekat akan
meningkatkan Hb sekitar 1 gldl atau hematokrit 3-4%.
Pemberian sel darah ini harus melalui filter darah
standar (170 p). Hematokrit yang tinggi dapat
menyebabkan terjadinya hiperviskositas d a n
menyebabkan kecepatan tranfusi menurun sehingga
untuk mengatasinya maka diberikan salin normal 50100 ml sebagai pencampur sediaan sel darah merah
dalam CPD atau CPDA-1 tetapi harus hati hati karena
dapat terjadi kelebihan beban.
lndikasi
Produk ini dipakai untuk meningkatkan jumlah sel darah
merah pada pasien yang sering mendapatltergantung pada
tranfusi darah dan pada mereka yang sering mendapat
reaksi tranfusi panas yang bemlang dan reaksi alergi yang
disebabkan oleh protein plasma atau antibodi lekosit.
Perhatian
Komponen sel darah ini tidak dapat mencegah terjadinya
graft versus host disease (GVHD ), sehingga komponen
darah yang dapat diandalkan untuk mencegah ha1 itu ialah
bila komponen darah tersebut diradiasi.
Dosis dan Cara Pemberian
Pemberian komponen sel darah ini paling baik di
berikan dengan menggunakan filter darah generasi
ketiga.
lndikasi
Pada orang dewasa komponen ini dipakai untuk mencegah
reaksi alergi yang berat atau alergi yang bemlang, dapat
pula digunakan pada tranfusi neonatal atau tranfusi
intrauteri.
Perhatian
Hati hati terhadap kontaminasi bakteri akibat cara
pembuatannya secara terbuka, masih dapat menularkan
hepatitis dan infeksi bakteri lainnya. Karena masih
mengandung sejumlah kecil leukosit yang viable,
komponen ini tidak menjamin pencegahan terjadinya
GVHD atau infeksi CMV pasca tranfusi.
Dosis dan Cara Pemberian
Sebaiknya semua proses tranfusi melalui filter darah tanpa
kecuali.
SEL DARAH MERAH PEKAT BEKU YANG DlCUCl
(PACKED RED BLOOD CELL FROZEN,PACKED
RED BLOOD CELL DEGLYCEROLIZED)
Sel darah merah beku ini dibuat dengan penambahan
gliserol suatu sediaan krioprotektif terhadap darah yang
usianya kurang dari 6 hari. Darah ini kemudian dibekukan
pada suhu minus 65O atau minus 200 Celcius (tergantung
sediaan gliserol) dan dapat disimpan selama 10 tahun.
Karena pada proses penyimpanan beku, pencairan dan
pencuciannya ada sel darah merah yang hilang maka
kandungan sel darah merah minimal 80% dari jumlah sel
darah merah pekat asal, demikian pula hematokrit kurang
lebih 70-80%. Proses pencucian dapat menggunakan
larutan glukosa dan salin. Suhu simpan lo-6OCelcius
dan tidak boleh digunakan lebih dari 24 jam
karena proses pencucian biasanya memakai sistem
terbuka.
lndikasi
Dapat dipakai untuk menyimpan darah langka.
Perhatian
Risiko terjadinya kontaminasi bakteri dapat terjadi
karena sistem terbuka yang dipakai di mana dapat
menularkan hepatitis namun tidak untuk Citomegalo
virus (CMV)
Dosis dan Cara Pemberian
Pemberian komponen darah ini melalui filter darah dan
sediaan ini memiliki massa eritrosit yang rendah karena
banyak sel darah yang hilang selama proses
pembuatan.
1193
lndikasi
Trombosit pekat ini diindikasikan pada kasus perdarahan
karena trombositopenia (trombosit <50.000/uL) atau
trombositopati kongenitalldidapat. Juga diindikasikan
pada mereka selama operasi atau prosedur invasif dengan
trombosit <50.000/uL. Profilaksis diberikan pada semua
kasus dengan trombosit 5-10.000 uL yang berhubungan
dengan hipoplasi sumsum tulang akibat kemoterapi, invasi
tumor atau aplasia primer sumsum tulang. Produk ini
ditranfusikan intravena dengan memakai saringanlfilter
darah standar, Sebaiknya diberikan trombosit pekat yang
sama golongan ABO nya dengan pasien.
Kontralndlkasl dan Perhatian
Tranfusi trombosit biasanya tidak efektif pada pasien
dengan destruksi trombosit yang cepat seperti: ITP, TTP
dan KID dan tranfusi biasanya dilakukan hanya pada
adanya perdarahan yang aktif. Pasien dengan
trombositopenia yang disebabkan oleh sepsis atau
hipersplenisme biasanya refrakter terhadap tranfusi
trombosit.
Menggigil, panas dan reaksi alergi dapat terjadi pada
tranfusi trombosit. Antipiretik yang dipilih sebaiknya
bukan golongan aspirin karena dapat menghambat
agregasi dan fungsi trombosit. Tranfusi berulang dari
trombosit dapat menyebabkan aloimunisasiterhadap HLA
lndlkasi
Trombosit jenis ini dipergunakan untuk pencegahan
terjadinya alloimunisasi HLA temtama pada pasien yang
hams menerima kemoterapi jangka panjang.
Kontraindikasi dan Perhatian
Meskipun sediaan ini dapat meniadakan reaksi febris pada
pasien yang mengalami aloimunisasi terhadap HLA antigen, penggunaannya tidak dapat mempercepat terjadinya
pemulihan jumlah trombosit. Untuk mendapatkan hasil
yang baik sebaiknya dilakukan uji cocok serasi. Terjadinya
reaksi tranfusi pada sediaan ini dihubungkan dengan
lamanya penyimpanan akibat dilepaskannya sitokin sitokin
seperti IL-1, IL-6, IL-8 dan TNF alfa yang dilepaskan
leukosit selama penyimpanan.
lndikasi
Kriopresipitat digunakan pada pasien dengan kekurangan
F VIII (Hemofilia A) bila F VIII pekat tidak tersedia,
kekurangan F XIII, kekurangan fibrinogen dan untuk pasien
penyakit Von Willebrand.
1195
lndikasi
Albumin digunakan untuk meningkatkan volume sirkulasil
resusitasi misalnya pada pasien luka bakar, pasien pada
keadaan hipovolemia dan hipoproteinemia misalnya pasien
dengan syok, pada sindrom nefrotik atau untuk
meningkatkan protein plasma.
IX.
ALBUMIN DAN FRAKSI PROTEIN PLASMA
(ALBUMIN AND PLASMA PROTEIN FRACTION)
Albumin merupakan derivat plasma yang diperoleh dari
darah lengkap atau plasmaferesis, terdiri dari 96% albumin
dan 4% globulin dan beberapa protein lain yang dibuat
dengan proses fraksinasi alkohol dingin. Derivat ini
kemudian dipanaskan 60" C selama 10jam sehingga bebas
virus.
Fraksi protein plasma adalah produk yang sama dengan
albumin hanya dalam pemurniannya lebih kurang
dibandingkan dengan albumin dalam proses fraksinasi.
Fraksi protein plasma ini mengandung 83% albumin dan
17% globulin.
Albumin yang tersedia adalah larutan 25% dan 5%,
sementara fraksi protein plasma yang tersedia adalah
larutan 5%. Tiap sediaan mengandung natrium 145 mmoll
L (145 mEq1L). Larutan albumin 5%, osmotik dan
onkotiknya sama dengan plasma sedangkan larutan albumin 25% osmotik dan onkotiknya lima kali lebih besar dari
plasma. Albumin memiliki waktu p a d 16jam dan dapat
disimpan lebih dari 5 tahun pada suhu 2-10" C.
1197
RH IMMUNE GLOBULIN
RhIG dibuat dari plasma yang dikumpulkan dan
mengandung IgG anti D. Terdapat 2 sediaan yaitu intra
rnuskular (IM) dan intravena (IV). Sediaan IV dosis 120 ug
dan 300 ug telah disetujui oleh FDA untuk supresi imun
terhadap antigen D dan untuk pengobatan ITP.
Sediaan IM yang tersedia adalah dosis 300 ug dan 50
ug. Dosis 300 ug RhIG baik IV maupun IM &an melindungi
efek imun lebih dari 15 ml darah dengan D positif. Semua
sediaan ini aman dari transmisi penyakit infeksi dan virus
dan dipakai untuk mencegah terjadinya penyakit hemolitik
pada bayi b a r -lahir yang disebabkan oleh antigen Rh (D).
REFERENSI
American Association of Blood Banks. Blood component therapy:
a physician's handbook. 6th edition. Bethesda; 1999.
Boshkov LK. Platelet tranfusion. In: Goodnight SH, Hathaway WE,
editors. Disorders of hemostasis and thrombosis: a clinical guide.
2ndedition. New York: The Mc Graw Hill Co; 2001. p. 489-94.
Friedman ,KD, Menitove, JE. Preparation and clinical use of plasma
and plasma fractions. In: Beutler E, Lichtman MA, Coller BS,
et al, editors. Williams hematology. 6Ih edition. New York: Mc
Graw Hill; 2001. p. 1917.
Goodnight SH, Hathaway WE. Plasma. Disorders of hemostasis and
thrombosis: a clinical guide. 2ndedition. New York: The Mc
Graw Hill Co; 2001. p. 495-500.
Goodnight SH, Hathaway WE. Cryoprecipitate. Disorders of
hemostasis and thrombosis: a clinical guide. 2ndedition. New
York: The Mc Graw Hill Co; 2001. p. 5 0 1 4 .
Goodnight SH, Hathaway WE. Coagulation factor concentrates.
Disorders of hemostasis and thrombosis: a clinical guide. 2nd
edition. New York: The Mc Graw Hill Co; 2001. p. 505-16.
Goodnight SH, Hathaway WE. Intravenous immunoglobulin. Disorders of hemostasis and thrombosis: a clinical guide. 2ndedition.
New York: The Mc Graw Hill Co; 2001. p. 523-7.
Kruskall MS, Mandell BF. General principles of the use of
intravenous immune globulin. In: Up To Date, Rose BD,
Wellesley MA, editors. 2004.
Kruskall. Use of intravenous immune globulin in hematologic disorders. In: UpToDate, Rose BD, Wellesley MA, editors. 2004.
Ljungman P. Risk of CMV transmission by blood product to
immunocompromised patiens and means for reduction. Br J
Haematol. 2004;125:107.
Mollison PL, Engelfriet CP, Contreras M. The tranfusion of
platelets, leukocytes, haemopoietic cells and plasma
component. In: Mollison PL, Engelfriet CP, Contreras M, editors. Blood tranfusion in clinical medicine. loLhedition. USA:
Blackwell Science; 1997. p. 459-86.
Murphy S. What so bad about old platelets? Transfusion. 2002;433.
Pamphilon D. Viral inactivation of fresh frozen plasma. B r J
Haematol. 2000;109:680.
Secord A, Goldfinger D MD. Clinical and laboratory aspects of platelet
tranfusion therapy. In: UpToDate, Rose BD, Wellesley MA,
editors. 2004.
Seftel, Growe GH, Petraszko T, et al. Universal prestorage
leukoreduction in Canada decreases platelet alloimmunization
and refractoriness. Blood. 2004;103:333.
Silvergleid AJ. Tranfusion of plasma components. In: UpToDate,
Rose BD, Wellesley MA, editors. 2004.
Silvergleid AJ. Preparation of blood component. In: UpToDate,
Rose BD, Wellesley MA, editors. 2004.
Wallas CH. Use of red blood cells. In: UpToDate, Rose BD, Wellesley
MA, editors. 2004.
PENDAHULUAN
Sejak diterimanya transfusi sebagai cara pengobatan,
pengertian bahwa darah mengalir di dalam sistem sirkulasi
dan ruang intravaskular dapat diisi cairan dari luar
tubuh,perkembanganya lambat. Trasfusi itu sendiri
dikerjakan pertama kali pada tahun 1667. Kemudian selama
perang dunia pertama dan sesudahnya, barulah transfusi
sebagai alat pengobatan berkembang pesat.
Pengertian adanya perbedaan genetik antar individu,
yang diungkapkan oleh Landsteiner merupakan ha1 yang
penting. Pengembangan antikoagulan,pengawetan dan
teknik pengerjaan yang steril, memungkinkan
pengumpulan dan penyimpanan darah untuk diberikan
dikemudian hari. Perkembangan teknik terus berkembang
kususnya dibidang penggunaan komponen dan fraksi
darah donoqperbaikan cara skrining donor,pengembangan
inaktivasi kuman patogen, perkembangan mecing (matching) imunologi produk darah donor dengan resipien
(penerima darah), pengembangan produk rekombinan,
jadilah transfusi medis (transfusion medicine) menjadi
suatu spesialisasi di bidang hematologi.Adanya epidemi
acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) dan
penularan infeksi oleh bahan infeksius lain menyebabkan
terjadinya revolusi kemajuan di bidang transfusi medis.
KOMPLIKASITRANSFUSI
Potensi komplikasi transflsi darah itu banyak,tapi pada saat
ini masalah komplikasi hanya terdapat pada pasien yang
perlu berulang-ulang mendapat transhsi atau memerlukan
sejumlah darah yang banyak. Reaksi imunologi ini
disebabkan oleh rangsangan aloantigen asing yang terdapat
1199
1201
Virus Hepatits B
Virus ini merupakan DNA virus,dengan bungkus
lipoprotein, padanya terdapat HbsAg, dan 'inner cor ?
inti. Inti ini berisi DNA, DNA polimerase, protein kinase,
dan di ekspresikan dengan antigenik determinan sebagai
'hepatitis B core' (HBc) antigen. Virus utuh dapat
diperlihatkan dengan mikroskop elektron sebagai benda
dengan bungkus dobel berukuran 42 nm. Bungkus virus,
HbsAg, di dalam serum dapat diidentifikasi dengan metode
serologi. Di dalam sirkulasi, HbsAg ini dapat utuh sebagai
virion atau tidak lengkap sebagai partikel 'sphere' dan
tubulus. Hepatitis B ini ditularkan oleh orang yang sakit
hepatitis B akut atau yang mengidap HbsAg, lewat
parenteral, hubungan seksual, atau pada perinatal dari ibu
yang infeksius kepada bayinya. Masa inkubasi antara 1-6
bulan. Hanya sekitar 25-40% pasien hepatitis B dengan
jindis, infeksi fulminan (berat) dengan resiko kematian
menimpa sekitar 0,2-0,5%Semuapasien mengalami hepatitis
sub klinis sementara,yang hanya diketahui dengan
pemeriksaan laboratoriurn. Sering dinyatakan infeksi pada
dewasa sekitar 5-10% menjadi karier kronik,kini diduga
yang menjadi kronik lebih rendah lagi, yaitu 1%.Dari 1%
ini,sekitar 25% dapat berkembang menjadi hepatitis kronik,
setelah bertahun-tahun dapat sembuh atau menjadi sirosis
hepatis yang fatal ataupun menjadi karsinoma
hepatoselular. Setelah 12 minggu dari awal serangan,
umumnya HbsAg menghilang, anti HBs muncul. Pasien
yang menjadi kronik biasanya dengan HbsAg yang tinggi
dan anti HBc positip, tapi anti HBs tidak.Hepatitis Be antigen (HbeAg) berhubungan dengan 'core subcomponen ',
merupakan protein yang larut tapi tak berhubungan
dengan struktur yang dapat dilihat, keberadaanya
berhubungan dengan kadar virus yang tinggi, mempunyai
arti adanya infeksi sekarang atau masih berlangsung
infeksinya dan bersifat infeksius. HbeAg ini menghilang
dari serum mendalui HbsAg, lalu diikuti munculnya anti
Hbe. Semua orang dengan HbsAg harus dianggap
infeksius, walau dengan bervariasi tingkatannya, tapi
adanya HbeAg positip berarti dengan tingkat infeksius
yang tinggi.
Skrining donor untuk hepatitis B. Dengan ditemukannya
HbsAg dan tes sera yang dikembangkan, maka penurunan
angka kejadian penularan lewat transksi sangat dramatis.
Sisa infeksius disebabkan oleh menghilangya HbsAg, tapi
membentuk antiHBc, bukanya anti HNs, kini dengan
ditemukanya reaksi rantai polimerase (polymerase chain
reaction) yang sangat peka, pasien demikian ditemukan
HBV DNA di dalarn serumnya. Kasus demikian di AS diduga
terdapat pada lper 50000 kasus.
Virus Hepatitis C
Virus ini diduga menyebabkan 90% kasus hepatitis NANB.
Sebelum ditemukan sebabnya hepatitis NANB didasarkan
pada kenaikan serum transaminase tanpa reaksi yang
Virus Hepatitis E
Menular secara 'water borne ',menyebar seperti VHA,tidak
bersifat kronik, maka tidak berisiko ditularkan lewat
transfusi.
Virus Hepatitis D
Virus ini mempunyai struktur hibrid,terdiri dari antigen HBs
tertutup sedikit genom RNA yang tidak komplit sehingga
tak dapat bertahan hidup tanpa bantuan fungsi virus B.
Hanya terdapat bila bersama hepatitis B.
Darah transfusi yang mengandung VHD menyebabkan
seorang karier HbsAg yang benigna menjadi hepatitis
fulminan atau penyakit hati berat yang progresif. Karena
VHD hanya dapat ditularkan bila ada VHB, maka adanya
seromarker VHB hams disingkirkan.
Virus Hepatitis A
Dalam praktek transfusi,transmisi hepatitis A ini tidak
meyakinkan. Darah dapat mengandung VHA bila diambil
pada saat viremia fase asimtomatik.
1203
Virus Esptein-barr
Sembilan puluh persen darah donor mempunyai antibodi
terhadap virus Epstein-Burr, karena infeksi berhubungan
dengan leukosit maka nampaknya akan aman dengan
menggunakan darah yang leukositnya dikurangi.
Parvovirus B 19
Virus ini merupakan virus DNA kecil tanpa bungkus,sangat
kebal terhadap pengolahan fisik untuk menonaktifkan.
Infeksi sering pada anak umur 15 tahun. Sekitar 50% anak
telah punya antibodi.Virusmenyebar terutama lewat traktus
respiratorius. Penyakit dengan gambaran berupa eritema
infeksiosum dan poliartropati. Pada orang normal virus
B 19 ini menyebabkan penghentian akut produksi eritrosit
yang sembuh dengan sendirinya dalam 4-8 hari. Pada
pasien yang dengan destruksi eritrosit, ha1 ini dapat
menyebabkan krisis aplastik akut. Pada pasien dengan
imunodefisien, dapat menimbulkan anemia kronik yang
mungkin reversibel dengan pemberian imunoglobulin dari
luar. DNA B 19 kebanyakan terdeteksi di dalam, pooled
plasmaproduct', dimana B 19 ini resisten terhadap proses
inaktivasi virus, misalnya dengan pemberian larutan
deterjen dan pemanasan; untuk menghindari ini dipakai
cara menghilangkan plasma yang mengandung banyak
titer DNA B 19.
lnfeksi yang Disebarkan Artropoda
Malaria merupakan penyakit infeksi global namun di AS
penularan secara transfusi jarang. Donor yang melewati
daerah endemi, setahun tahun tidak boleh menjadi donor,
3 tahun bila pernah tingal di daerah endemik.
Babesiosis, infeksi disebabkan protozoa, menginfeksi
eritrosit, disebarkan oleh kutu, keluhan mulai dari tak ada
Kontaminasi Bakteri
Kontaminasi merupakan penyebab mayor fatalitas pada
transfusi. Sumber kontaminasi ini, kantong, donor
bakteremia asimtomatik,pembersihan kulit tidak adekuat,
Transfusi trombosit yang disimpan pada suhu kamar lebih
sering menimbulkan febris dibanding eritrosit yang
didinginkan.
Organismeyang sering menimbulkan kontarninasi pada
transfusi eritrosit antara lain yersinia, pseudomonas,
enterobakter, dan seratia. Pada trombosit lebih bervariasi
termasuk stafilokokus, streptokokus, klebsila, dan
salmonela. Keluhan dapat berupa seperti febris non
hemolitik sampai sepsis akut dengan panas, hipotensi dan
kematian. Keluhan yang berat dihubungkan dengan mikro
organisme dengan endotoksin. Pengobatan sama seperti
pada sepsis karena organisme lain yang sesuai
REFERENSI
Galel SA, et al. Transfusion medicine. In: Greer JP, et al, editor.
Wintrobe's clincal hematology. 11" edition. Vol I. Lippincot
Wiliams & Wilkins; 2004. p. 831-82.
WHO. Adverse effects of transfusion, in the clinicals use of blood in
medicine, obstetric, paediatrics, surgery and anaesthesia, trauma
and burn. Malta Geneva; 2001. p. 126-52.
PENDAHULUAN
Aferesis dalam bidang Hematologi-Onkologi merupakan
suatu tindakan pengambilanlpengumpulan komponen
darah tertentu melalui penyandapan darah, dengan
mengembalikan komponen darah lainnya ke tubuh
seseorang menggunakan alat separasi sel. Tujuan tindakan
aferesis ini adalah untuk mengambil sebagian komponen
darah untuk diberikan pada orang lain (aferesis donor),
atau mengurangi jumlah komponen darah yang berlebihan
di dalam tubuh (aferesis terapeutik).
Tindakan mengambil, mencuci, dan mengembalikan
darah telah dilakukan sejak tahun 1902 di Perancis pada
pasien uremia. Kata aferesis sendiri berasal dari bahasa
Yunani, apo dan hareisis, dengan arti keseluruhan adalah
'suatu proses mengambil dari sesuatu'. Hemaferesis terminologi yang sekarang lebih sering digunakan - berarti
pengambilan komponen tertentu dari darah dengan
menggunakan alat cell separator. Plasmaferesis untuk
keperluan terapeutik digunakan pertama kali pada tahun
1952, sebagai usaha mengatasi hiperviskositas pada
penderita mieloma multipel.
Walaupun mula - mula digunakan untuk tujuan terapi,
dalam perkembangannya sekarang aferesis lebih penting
lagi untuk memperoleh komponen darah bagi transfusi
(Aferesis Donor). Cell separator digunakan mula - mula
untuk memperoleh granulosit dan trombosit dari donor
tunggal bagi pengobatan suportif pada pasien kanker yang
dalam keadaan imunosupresi. Dengan perkembangan
terakhir teknologi aferesis, pelayanan transhsi darah dapat
lebih tepat memenuhi kebutuhan komponen darah (sel
darah merah, trombosit, dan plasma) melalui penggunaan
mesin aferesis donor multikomponen yang ada. Pada
lekoferesis, sel yang dapat diambil saat ini termasuk
lymphocyte killer cells, macrophage-monocyte cells, dan
myeloid stem cells. Hal ini berlangsung sejalan dengan
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
Paraprotein
Metabolit toksis
lmunologis
Vaskulitas
Defisiensi faktor
koagulasi
Sindrom hipewiskositas
Krioglobulinemia
Penyakit cold agglutinin
Hiperkolesterolemia familial
Sindrom Goodpasture
Miastenia Gravis
Sindrom Guillain - Barre
Pemfigus
Inhibitor faktor koagulasi
Purpura trombositopenia imun
S.L.E
Glomerulonefritismesangiokapiler
Purpura trombositopenia trombotik
KOMPLlKASl AFERESIS
MESlN AFERESIS
REFERENSI
Burgstaler EA: Blood Component Collection by Apheresis. World
Apheresis Association loth Congress, 2004, U.S.A.
Burt RK, Loh Y, Pearce W, et al: Clinical Applications of
Blood-Derived and Marrow-Derived Stem Cells for Nonmalignant Diseases. JAMA 2008, 299(8): 925-936.
PENDAHULUAN
Leukemia granulositik kronik (LGK) merupakan leukemia
yang pertama ditemukan serta diketahui patogenesisnya.
Tahun 1960 Nowell dan Hungerford menemukan kelainan
kromosom yang selalu sama pada pasien LGK, yaitu 22qatau hilangnya sebagian lengan panjang dari kromosom 22,
yang saat ini kita kenal sebagaikromosom Philadelphia (Ph).
Selanjutnya, di tahun 1973 Rowley menemukan bahwa
kromosom Ph terbentuk akibat adanya translokasi resiprokal
antara lengan panjang kromosom 9 dan 22, lazimnya ditulis
t(9;22)(q34;ql I), seperti tampak pada Gambar 1. Dengan
kemajuan di bidang biologi molekular, pada tahun 1980
diketahui bahwa pada kromosom 22 yang mengalami
pemendekan tadi, temyata didapatkan adanya gabungan
antara gen yang ada di lengan panjang kromosom 9 (9q34),
yakni ABL (Abelson) dengan gen BCR (break cluster
region) yang terletak di lengan panjang kromosom 22
(22ql1). (Gambar 2) Gabungan kedua gen ini sering ditulis
sebagai BCR-ABL, diduga kuat sebagai penyebab utama
terjadinya kelainan proliferasi pada LGK.
Secara klasifikasi, dahulu LGK termasuk golongan
penyakit mieloproliferatif, yang ditandai oleh proliferasi
dari seri granulosit tanpa gangguan diferensiasi, sehingga
pada apusan darah tepi kita dapat dengan mudah melihat
tingkatan diferensiasi seri granulosit, mulai dari promielosit
(bahkan mieloblas), meta mielosit, mielosit sampai
granulosit.
Keluhan
Splwomegall
Lemah badan
Penuwnan berat badan
Hepatm~gali
Keringat malam
Cepat kenyang
Perdarahanlpufpura
Nyeri perut [infark limpa)
Demam
Frekwnsl Ig/c)
95
80
60
50
45
40
35
30
10
Karyotipi k
Gen-gen yang
Tarlibat
BCR-JAK
BCR-PDGFRB
BCR-FGFRI
BCR-FGFR1
BCR-PDGFRA
ABL-TEL
FIPI L1PDGFRA
lstilah Klinik
LGK &@c
LGU atipik
LGK BCR-ABL negatil
LGK BCRABL negalif
LGK atipik
LGK atipik
LGK hipereosinofilia
1211
Aktlvltas
kontrol
Aderens
Apoptos~s
Slnyal transduksl
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Karyotipik
Dahulu dikerjakan dengan teknik pemitaan (G-banding
technique), saat ini teknik ini sudah mulai ditinggalkan
dan peranannya digantikan oleh metoda FISH (Fluorescen
Insitu Hybridization) yang lebih akurat. Beberapa aberasi
kromosom yang sering ditemukan pada LGK, antara lain:
+8,+9,+19,+21,i(17).
Pemeriksaan laboratorium lain. Sering ditemukan
hiperurikemia.
PENGOBATAN
Tujuan terapi pada LGK adalah mencapai remisi lengkap,
baik remisi hematologi, remisi sitogenetik, maupun remisi
biomolekular. Untuk mencapai remisi hematologis
digunakan obat-obat yang bersifat mielosupresif. Begitu
tercapai remisi hematologis, dilanjutkan dengan terapi
interferon dan atau cangkok sumsum tulang. Indikasi
cangkok sumsum tulang: 1. Usia tidak lebih dari 60 tahun,
2. Ada donor yang cocok, 3. Termasuk golongan risiko
rendah menurut perhitungan Sokal.
Obat-obat yang digunakan pada LGK adalah:
Hydroxyurea (Hydrea)
- Merupakan terapi terpilih untuk induksi remisi
hematologik pada LGK.
- Lebih efektif dibandingkanbusulfan, melfalan, dan
klorarnbusil.
- Efek mielosupresif masih berlangsung beberapa hari
sampai 1 minggu setelah pengobatan dihentikan.
Tidak seperti busulfan yang dapat menyebabkan
anemia aplastik dan fibrosis pam.
- Dosis 30mglkgBBlhari diberikan sebagai dosis
tunggal maupun dibagi 2-3 dosis. Apabila leukosit
> 300.000/mm3, dosis boleh ditinggikan sampai
maksima12.5 gramlhari.
- Penggunaannya dihentikan dulu bila lekosit <8.000/
mm3atau trombosit <100.000/mm3
- Interaksi obat dapat terjadi bila digunakan
bersamaan dengan 5-FU, menyebabkan
neurotoksisitas.
- Selama menggunakan hydroxyurea harus
dipantau Hb, lekosit, trombosit, fungsi ginjal,
fungsi hati.
Busulfan (Myleran)
- Termasuk golongan alkil yang sangat h a t .
- Dosis 4-8rnglha1-iper oral, dapat dinaikkan sampai
12mghari. Hams dihentikan bila lekosit antara 1020.000/mn?, clan baru dimulai kembali setelah lekosit
>50.000/mm3.
Tidak boleh diberikan pada wanita hamil.
Interaksi obat: asetaminofen, siklofosfamid, dan
itrakonazol akan meningkatkan efek busulfan,
sedangkan fenitoin akan menurunkan efeknya.
Bila lekosit sangat tinggi, sebaiknya pemberian
busulfan disertai dengan alopurinol dan hidrasi yang
baik.
Dapat menyebabkan fibrosis paru dan supresi
sumsum tulang yang berkepanjangan
PROGNOSIS
Dahulu median kelangsungan hidup pasien berkisar antara
3-5 tahun setelah diagnosis ditegakkan. Saat ini dengan
ditemukannya beberapa obat baru, maka median
kelangsungan hidup pasien dapat diperpanjang secara
signifikan. Sebagai contoh, pada beberapa uji kliais
kombinasi hidrea dan interferon median kelangsungan
hidup mencapai 6-9 tahun. Imatinib mesilat memberi hasil
yang lebih menjanjikan, tetapi median kelangsungan hidup
belum dapat ditentukan karena masih menunggu beberapa
hasil uji klinik yang saat ini masih berlangsung.
Faktor-faktor di bawah ini memperburuk prognosis
pasien LGK, antara ldin:
Pasien: usia lanjut, keadaan umurn buruk, disertai gejala
sistemik seperti penurunan berat badan, demam,
keringat malarn.
Laboratorium: anemia berat, trombositopenia,
trombositosis, basofilia, eosinofilia, kromosom Ph
negatif, BCR-ABL negatif
* Terapi: memerlukan waktu lama (>3 bulan) untuk
mencapai remisi, memerlukanterapi dengan dosis tinggi,
waktu remisi yang singkat
REFERENSI
Chronic Myeloid Leukemia Trialists' Collaborative Group.
Interferon alfa versus chemotherapy fdr chronic myeloid
leukemia: a meta-analysis of seven randomized trials: Chronic
Myeloid Leukemia Trialists' Collaborative Group. J Natl
Cancer Inst. 1997;89(21): 1616-20.
Druker BJ, Talpaz M, Resta DJ, et al. Efficacy and safety of a
specific inhibitor of the BCR-ABL tyrosine kinase in chronic
myeloid leukemia. N Engl J Med. 2001;344(14):1031-7.
Druker BJ, Sawyers CL, Kantarjian H, et al. Activity of a specific
inhibitor of the BCR-ABL tyrosine kinase in the blast crisis of
chronic myeloid leukemia and acute lymphoblastic leukemia
with the Philadelphia chromosome. N Engl J Med.
2001;344(14):1038-42.
Giles FJ, Cortes JE, Kantarjian HM, O'Brien SM. Accelerated and
blastic phases of chronic myelogenous leukemia. Hematol Oncol
Clin North Am. 2004;18(3):753-74.
Goldman JM, Druker BJ. Chronic myeloid leukemia: current
treatment options. Blood. 2001 ;98(7):2039-44.
Goldman JM and Melo JV. Chronic myeloid leukemia - advances in
biology and new approaches to treatment. N Engl J Med.
2003;349(15): 1451-64.
Italian Cooperative Study Group on Chronic Myeloid Leukemia.
Interferon alfa-2a as compared with conventional chemotherapy
for the treatment of chronic myeloid leukemia. The Italian
Cooperative Study Group on Chronic Myeloid Leukemia. N
Engl J Med. 1994;330(12):820-5.
Kantarjian H, Sawyers C, Hochhaus A, et al: Hematologic and
cytogenetic responses to imatinib mesylate in chronic
myelogenous leukemia. N Engl J Med. 2002;346(9):645-52.
Kantarjian HM, Cortes JE, O'Brien S. Imatinib mesylate therapy in
newly diagnosed patients with Philadelphia chromoso
me-positive chronic myelogenous leukemia: high incidence of
early complete and major cytogenetic responses. Blood.
2003;101(1):97-100.
Kantarjian HM, Talpaz M. Chronic myelogenous leukemia. Hematol
Oncol Clin North Am. 2004;18(3):15-6.
Lee SJ, Anasetti C, Horowitz MM, Antin JH. Initial therapy for
chronic myelogenous leukemia: playing the odds. J Clin Oncol.
1998; 16(9):2897-903.
McGlave PB, Beatty P, Ash R, Hows JM. Therapy for chronic myelogenous leukemia with unrelated donor bone marrow
transplantation: results in 102 cases. Blood. 1990;75(8):1728-32.
Savage DG and Antman KH. Imatinib mesylate-a new oral targeted
therapy. N Engl J Med. 2002;346(9):683-93.
Sawyers CL, Hochhaus A, Feldman E, ct al. Imatinib induces
hematologic and cytogenetic responses in patients with chronic
myelogenous leukemia in myeloid blast crisis: results of a phase
I1 study. Blood. 2002;99(10):3530-9.
Sneed TB, Kantarjian HM, Talpaz M, et al. The significance of
myelosuppression during therapy with imatinib mesylate in
patients with chronic myelogenous leukemia in chronic phase.
Cancer. 2004; 100: 116-2 1.
Talpaz M, Silver RT, Druker BJ. Imatinib induces durable
hematologic and cytogenetic responses in patients with
accelerated phase chronic myeloid leukemia: results of a phase
2 study. Blood. 2002;99(6):1928-37.
POLISITEMIA VERA
M. Darwin Prenggono
PENDAHULUAN
Suku kata polisitemia (bahasa Yunani) mengandung arti
poly (banyak), cyt (sel), dan hernia (darah) sedang Vera
(benar) adalah suatu penyakit kelainan pada sistem
mieloproliferatif di mana terjadi klon abnormal pada
hemopoetik sel induk (hematopoietic stem cells) dengan
peningkatan sensitivitas pada growth factors yang
berbeda untuk terjadinya maturasi yang berakibat terjadi
peningkatan banyak sel. Ada dua istilah yang sering
diartikan sama antara polisitemia dan eritrositosis, pada
polisitemia (banyak sel) menggambarkan peningkatan dari
dari total kuantitas atau volum (mass) dari sel darah pada
tubuh tanapa memperdulikan jumlah leukosit atau
trombosit.Sedang peningkatan jumlah dan volume saja
dengan pengukuran hitung eritrosis, hemoglobin dan
hematokrit adalah lebih benar disebut eritrositosis.
Eritrositosis menggambarkanpeningkatan dari volume sel
darah merah atau mass (polisitemia, juga disebut
eritrsitosis absolute) atau menghasilkan penurunan
volume plasma (disebut polisitemia/eritrositosisrelatif atau
spurious).Polisitemia rubra Vera atau polisitemia Vera narna
sinonim lainnya tercatat sebagai polisitemia splenomegalik,
eritrositosis megalosplenik (Senator), penyakit Vaquez b,
penyakit Osler 5., polisitemia mielopati ( Weber), polisitemia
kriptogenik (R. C. Cabot).
Polisitemia Vera selanjutnya disingkat PV, merupakan
suatu penyakit kelainan pada sistem mieloproliferatifyang
melibatkan unsur-unsur hemopoetik dalam sumsum tulang
mulainya diam-diam tetapi progresif, kronik terjadi karena
sebagian populasi eritrosit berasal dari satu klon sel induk
darah yang abnormal. Berbeda dengan keadaan normalnya,
sel induk darah yang abnormal ini tidak membutuhkan
eritropoietin untuk proses pematangannya (eritropoietin
serum <4 mU/mL), ha1 ini jelas mernbedakannya dari
POLlSlTEMlAVERA
Kategori Faktor
Risiko
Risiko rendah
Risiko
menengah
Risiko tinggi
Eritrosit
Untuk menegakkan diagnosis polisitemia Vera pada saat
perjalanan penyakit ini, peninggian massa eritrosit haruslah
didemonstrasikan. Hitung sel jumlah eritrosit dijumpai >6
jutaImL pada pria dan >5,5 jutdml pada perempuan, dan
sediaan apus eritrosit biasanya normokrom, normositik
kecuali jika terdapat defisiensi besi. Poikilositosis dan
anisositosis menunjukkan adanya transisi ke arah metaplasia mieloid di akhir perjalanan penyakit.
Granulosit
Granulositjumlahnya meningkat terjadi pada 2/,kasus PV,
berkisar antara 12-25 ribdmL tetapi dapat sampai 60 ribd
mL. Pada dua pertiga kasus ini juga terdapat basofilia.
Trom bosit
Jumlah trombosit biasanya berkisar antara 450-800 ribd
mL, bahkan dapat > I jutdmL. Sering didapatkan dengan
morfologi trombosit yang abnormal.
B,, Serum
B,, serum dapat meningkat ha1 ini dijumpai pada 35%kasus
dan dapat pula menurun ha1 ini dijumpai pada h 30%kasus,
dan kadar UB,,BC meningkat pada >75% kasus PV.
Pemeriksaan Sumsum Tulang
Pemeriksaan ini tidak diperlukan untuk diagnostik, kecuali
ada kecurigaan terhadap penyakit mieloproliferatiflainnya
seperti adanya sel blas dalam hitung jenis leukosit. Sitologi
sumsum tulang menunjikkan peningkatan selularitas
normoblastik berupa hiperplasi trilinier dari seri eritrosit,
Faktor risiko
umur muda - 60 tahun dan tidak ada
riwayat trombosis dan jumlah trombosit
< 150 000 per mm3
umur muda - 60 tahun dan tidak ada
riwayat trombosis dan jumlah trombosit
> 150 000 per mm3atau ada risiko
kardiovaskular
umur > 60 tahun atau ada riwayat
kardiovaskular
DIAGNOSIS
Sebagai suatukelainanmieloproliferatif,PV dapat memberikan
kesulitan dengan gambaran klinis yang hampir sarna dengan
berbagai keadaan polisitemia lainnya (polisitemia sekunder).
Karena kompleksnya penyakit ini, International Polycythemia Stu& Group ke dua menetapkan 2 kriteria pedoman
dalam menegakkan diagnosis polisitemia Vera dari 2 kategori
diagnostik, diagnosis polisitemia dapat ditegakkan jika
memenuhi kriteria: a). Dari kategori: A,+A,+A,, atau, b). Dari
kategori: A,+A,+ 2 kategori B.
Kategori A
Meningkatnya massa sel darah merah, ha1 ini diukur
dengan krom-radioaktif CrS1.Pada pria 5: 36 mL/kg, dan
pada perempuan 2 32 mL/kg.
Saturasi oksigen arterial 2 92%.Eritrositosisyang terjadi
sekunder terhadap penyakit atau keadaan lainnya juga
disertai massa sel darah merah yang meningkat. Salah
satu pembeda yang digunakan adalah diperiksanya
saturasi oksigen arterial, di mana pada PV tidak
didapatkanpenurunan. Kesulitan ditemui apabila pasien
tersebut berada dalam keadaan:
- Alkalosis respiratorik, di mana kurva disosiasi p02
akan bergeser ke kiri, dan
- Hemoglobinopati, di mana afinitas oksigen
meningkat sehingga kurva PO, juga akan bergeser
ke kiri.
Spenomegali.
1217
POLISITEMIAVERA
Kategori A
Peningkatan massa eritrosit lebih dari 25% di atas ratarata angka normal atau Packed Cell Volume pada lakilaki >0,6 atau pada perempuan 0,56
Tidak ada penyebab polisitemia sekunder
spenomegali yang teraba
Petanda klon abnormal (kariotipe abnormal)
Kategori B
Trombositosis >4 00 000 per mm3
Jumlah neutropil >10 x 10 9/L dan bagi perokok >12,5 x
10 9 / ~
PENATALAKSANAAN
Prinsip Pengobatan
Menurunkan viskositas darah sampai ke tingkat normal kasus (individual) dan mengontrol eritropoesis
dengan flebotomi.
Menghindari pembedahan elektif pada fase eritrositiW
polisitemia yang belum terkontrol.
Menghindari pengobatan berlebihan (over treatment).
Menghindari obat yang mutagenik, teratogenik dan
berefek sterilisasi pada pasien usia muda.
Mengontrol panrnielosis dengan dosis tertentu fosfor
radioaktif atau kemoterapi sitostatika pada pasien di
atas 40 tahun bila didapatkan:
Media Pengobatan
Flebotomi. Flebotomi dapat merupakan pengobatan
yang adekuat bagi seorang pasien polisitemia selama
bertahun-tahun dan merupakan pengobatan yang
dianjurkan.
Indikasi flebotomi:
Polisitemia sekunder fisiologishanya dilakukanjika Ht
> 55% (target Ht 4 5 % ) .
Polisitemia sekunder non fisiologis bergantung pada
derajat beratnya gejala yang ditimbulkan akibat
hiperviskositas dan penurunan shear rate, atau sebagai
penatalaksanaan terbatas gawat darurat sindrom
paraneoplastik.
Pada PV tujuan prosedur flebotomi tersebut ialah
mempertahankan hematokrit < 42% pada perempuan, dan
< 47% pada pria untuk mencegah timbulnya hiperviskositas
dan penurunan shear rate. lndikasi flebotomi terutama pada
semua pasien pada permulaan penyakit, dan pada pasien
yang masih dalam usia subur.
Prosedur flebotomi : a).Pada permulaan, 250-500 cc
darah dapat dikeluarkan dengan blood donor collection
set standard setiap 2 hari. Pada pasien dengan dengan
usia >55 tahun atau dengan penyakit vaskular
aterosklerotik yang serius, flebotomi hanya boleh
dilakukan dengan prinsip isovolemik yaitu mengganti
plasma darah yang dikeluarkan dengan cairan pengganti
plasma (coloid/plasma expander) setiap kali, untuk
mencegah timbulnya bahaya iskemia serebral atau jantung
karena hipovolemik; b). Sekitar 200 mg besi dikeluarkan
pada tiap 500 cc darah (normal total body iron 5 g).
Defisiensi besi merupakan efek samping pengobatan
flebotomi berulang. Gejala defisiensi besi seperti glositis,
keilosis, disfagia, dan astenia dapat cepat hilang dengan
pemberian preparat besi.
Fosfor radioaktif (P,,). Pengobatan dengan fosfor radioaktif
ini sangat efektif, mudah, dan relatif murah untuk pasien
yang tidak kooperatif atau dengan keadaan sosio-ekonomi
yang tidak memungkinkan untuk berobat secara teratur.
P,, pertama kali diberikan dengan dosis sekitar 2-3 mCi/m2
secara intravena, apabila diberikan per oral maka dosis
dinaikkan 25%. Selanjutnya apabila setelah 3-4 minggu
pemberian P,, pertama: 1). Mendapatkan hasil,
re-evaluasi setelah 10-12 minggu. Jika diperlukan dapat
diulang akan tetapi ha1 ini jarang dibutuhkan. 2). Tidak
mendapatkan hasil selanjutnya dosis kedua dinaikkan 25%
1219
POLISITEMIAVERA
PROGNOSIS
Polisitemia adalah penyakit kronis dan keseriusan penyakit
Polisitemia Vera ditegaskan bahwa faktanya survival
median pasien sesudah terdiagnosa tanpa diobati 13-3
tahun sedang yang dengan pengobatan lebih dari 10 tahun.
Penyebab utama morbiditi dan mortaliti adalah:
Trombosis dilaporkan pada 1560% pasien, tergantung
pada pengendalian penyakit tersebut dan 10-40%
penyebab utama kematian.
Komplikasi perdarahan timbul 1535% pada pasien
polisitemia Vera dan 6-30% menyebabkan kematian
Terdapat 3-10% pasien polisitemia Vera berkembang
menjadi mielofibrosis dan pansitopenia
Polisitemia Vera dapat berkembang menjadi leukemia
akut dan sindrom mielodisplasia pada 1,5% pasien
dengan pengobatan hanya phlebotomy. Peningkatan
risiko transformasi 13,5% dalam 5 tahun dengan
pengobatan klorambusil dan 10,2% dalam 6- 10 tahun
pada pasien dengan pengobatan 32P.Terdapat juga 5,9%
dalam 15 tahun risiko terjadinya transformasi pada
pasien dengan pengobatan hydroxyurea.
REFERENSI
Means RT. Erytrhocytosis. In: Greer JP, Rodgers GM, Foeerster JF,
Paraskevas F, Lukens JN, et al, editors. 11th edition. Volume 2.
Wintrobe's clinical hematology; 2004. p. 1495-505.
Mossuz P, Girodon F, Donnard M. Diagnostic value of serum
erythropoietin level in patients with absolute erythrocytosis.
Haematologica. 2004; 1194-8.
Person TC, Messinezy M, Westwood N, Green AR, Bench AJ, et al.
A polycythemia Vera update: diagnosis, pathology, and
treatment. American Sociaety of Hematology. 2000;51-65.
Radin Al. Polycythemia rubra vera. Current therapy in
hematology-oncology. 5* edition. 1995. p. 236-42.
Spivak JL. Polycythemia vera. Harrison's principles of internal
medicine. 16thedition. 1997. p. 679-81.
Stuart BJ, Viera AJ. Polycythemia vera. American family physician.
2004.
White P. Myeloproliferative and myelodysplastic syndromes:
polycythemia vera. Handbook of cancer chemotherapy. 31h
edition. In: Skeel RT, editor. Boston: Little, Brown & Co; 1991.
p. 324-5.
TROMBOSITOSIS ESENSIAL
Irza Wahid
PENDAHULUAN
Di Amerika Serikat istilah trombositosis esensial disebut
primary (essential) thrombocythemia, sedangkan di Eropa
disebut thrombocythemia Vera. Trombositosis esensial
merupakan anggota dari kelompok gangguan
mieloproliferatif. Schafer A1 menggabungkan
trombositosis esensial dengan gangguan mieloproliferatif
lainnya dengan istilah trombositosis klonal. Dalam ha1 ini
yang digolongkan sebagai trombositosis klonal adalah
trombositosis esensial, polisitemia primer dan
mielofibrosis. Penyakit mieloproliferatif lainnya adalah
leukemia granulositik kronik (BCRIABL positif), leukemia
eosinofilik kronik, leukemia netrofilik kronik serta penyakit
mieloproliferatif yang tidak tergolongkan.
Trombositosis esensial diperkirakan terdapat pada 400
orang dari 1.000.000 populasi. Hampir semua pasien
trombositosis esensial berusia lebih dari 50 tahun,
walaupun demikian pernah dilaporkan kasus pada anak
berusia 2 tahun. Kurang dari 10 % pasien berusia kurang
dari 10 tahun. Prevalensi trombositosis esensial lebih tinggi
pada perempuan dibandingkanpria. Cortelazzo S dkk pada
penelitiannya terhadap 100 orang pasien dengan
trombositosis esensial memperlihatkan rerata usia pasien
adalah 50 tahun (interval 17-82 tahun) dengan
perbandingan pria dan perempuan 39 %:61 %.
TROMBOSITOSIS ESENSlAL
1221
GAMBARAN KLlNlS
HEMATOLOGI
DIAGNOSIS
DIAGNOSIS BANDING
TROMBOSITOSISESENSIAL
Hemoglobin
Trombosis
Reaktif
'
Tidak ada
Karakteristik
Sering
Tidak ada
Risiko tinggi
Tidak ada
Risiko Tinggi
Ya, sekitar 40 %
Trombosit raksasa
Mungkin abnormal
Tidak ada
Tidak ada
Trombosit normal
Normal
Meningkat
Giant, dysplastic
forms with
increased ploydy
associated with
larges masses of
platelet debris
Meningkat
Normal
Trornbositosis
Esensial
Polisiternia
Vera
Mielofibrosis
ldiopatik
Normal / J
ttt
J.
Leukosit
(XI 0~11)
Trombosit
(XI 0~11)
12-25
Be~ariasi
450 - 800
450 - 1000
Eritrosit berinti
Jarang
Jarang
Umum
Alkali
fosfatase
leukosit
Normal
Biasanya T
Normal - TT
Sum-sum
tulang
H~perselular
Megakariosit TT '?
Hiperselular
Cadangan Fe t
Fibroblast
(-) -TT
(-1 - t
TT- t T t
40% - 50%
80%
80%- 99%
10 - 15%
5%- 20%
Masa eritrosit T
Eritropoetin J
Marrow imaging
Splenomegali
(%)
Transformasi
blastik (%)
Pemeriksaan
khusus
Tes fungsi
platelet
abnormal
PENATALAKSANAAN
Hidroksiurea merupakan terapi pilihan pertama pada
trombositosis esensial dengan risiko tinggi. Hal ini
disebabkan oleh efektifitas serta jarangnya timbul efek
samping. Hidroksiurea tidak hanya efektif dalam
mengurangijumlah trombosit tetapi juga dalarn mengurangi
risiko timbulnya trombosis. Dosis yang digunakan adalah
15 mglkgbb. Efek samping yang dapat timbul adalah
anemia, netropenia, lebih jarang lagi dapat timbul ulkus
pada kakilmulut dan lesi pada kulit. Efek leukemogeniknya
masih dalam perdebatan.
Anagrelid suatu derivat quinazolin dapat menghambat
proliferasi dan diferensiasi megakariosit. Anagrelid telah
REFERENSI
Anagrelide Study Group. Anagrelide, a theraphy for thrombocythemic
states: experience i n 577 Patients. A m J Med. 1992;92:69-76.
B a r b u i T, Finazzy G. When and h o w t o treat essential thrombocythemia. N E n g l J Med. 2005;353:85-6.
Campbell PJ, Green AR. Management o f polycythemia Vera and
essential thrombocythemia. Hematology. 2005:201-9.
of clinical haematology:
polycythemia, primary (essential) thrombocythemia and
myelofibrosis. BMJ. 1997;314:587.
Schafer AI. Thrombocytosis. N Engl J Med. 2004;350:1211- 9.
Spivak JL, Barosi G, Tognoni G, et al. Chronic myeloproliferative
disorders. Hematology. 2005:200-24.
Storen EC, Teffery A. Long-term use of anagrelide in young
patients with essential thrombocythemia. Blood. 2001;97:8636.
Tomer A. Effects of anagrelide on in vivo megakaryocyte
proliferation and maturation in essential thrombocythemia.
Blood. 2002;99:1602-9.
MIELOFIBROSIS
Suradi Maryono
PENDAHULUAN
Mielofibrosis m e r u ~ a k a n suatu kelainan vana
. dihubungkan dengan adanya timbunan substansi kolagen
berlebihan dalam sumsum tulang. Kelainan ini secara
definitifmerupakankelainan sel stem hematopoiesisklonal,
dihubungkandengan chronic myeloproliferative
disorders (CMPD), dimana adanya hematopoeisis
ekstramedular merupakan gambaran menyolok.
Penyakit ini termasukjarang didapatkan dalam praktek
sehari-hari, pertama kali dilaporkan oleh Heuck G., pada
tahun 1879(Sit. Clark dan William 2005), dengan nama lebih
30 macam, termasuk: Mielofibrosis primer, osteomielofibrosis, metaplasia mieloid agnogenik, mielofibrosis
idiopatik dan lebih sering disebut sebagai Mielofibrosis
dengan Metaplasia Mieloid (MMM). MMM perlu
dibedakan dengan beberapa jenis lainnya, dimana
mielofibrosis disini merupakan fenomena sekunder. (
Tabel 1)
Terdapat kelainan bersifat familial yang jarang terdapat,
misalnya primer hyperthrophic osteoarthropathy,
mielofibrosis yang terjadi primer akibat gangguan
pertumbuhan fibroblas sumsum tulang.
Kondisi Neo~lastik.
Gangg~an'mielo~roliferatif
kronik
Metaplasia mieloid agnogenik
Polisitemia rubra Vera
Leukemi mieloid kronik
Kondisi neoplastik lainnya.
Leukemia megakarioblastik akut (M7)
Fibrosis dengan mielodisplasia
' Agnogenik transisional
Mielodisplatik metaplasia mieloid
Sindrom mieloproliferatif
Mieoloid akut lain
Leukemia
Leukemia limfoid akut
Leukemia Hairy cell
Mieloma
Karsinoma
Mastositosis sistemik
Kondisi Non Neoplastik.
Penyakit granulomatosa
Penyakit paget
Hipoparatiroidisme
Hiperparatiroidisme
Osteoporosis
Osteodistrofi ginjal
Defisiensi Vitamin D
Gray pletelet syndrome
Lupus eritematosus sistemik
Sklerosis sistemik
HEMATOPOIESIS KLONAL
Pada tahun 1951, Dameshak mengelompokkan MMM
dengan CML (chronic myeloid leukemia), PV
MMM.
Distribusi hematopoiesis ekstramedular pada M M M
fetus melibatkan liver dan limpa. Model mielofibrosis
dengan merusak pembuluh darah, pada pemeriksaan
ultrastruktur memperlihatkan hematopoiesis yang
meningkat diluar sumsum yang memadat, dan mulai
melepaskan prekusor hematopoiesis. Ruangan
ekstramedulal; Atumbuhi pindahan sel hematopoiesis.
Lepasnya prekursor sumsum serupa dengankerusakan
sinusoid hasil hematopoiesis ekstramedular pada
metastasis
dan mungkin merupakan mekanisme
. kanker
.
mum.
Splenornegali
Hepatornegali
Fatique
Anemia
Leukositosis
Trornbositosis
Sering ditemukan (10-50% kasus)
Asirntornatik
Penurunan berat badan
Keringat malarn
Perdarahan
Nyeri splenik
Leukositopenia
Trombositopenia
Kurang sering ditemukan ( 4 0 % kasus)
Edema perifer
Hipertensi portal
Lirnfadenopati
Kuning
Gout
'Diadaptasi dari Clark and Williams (Wintrob's, 2005)
TANDA
Splenomegali yang cukup besar merupakan penemuan fisik
yang utama (Tabel 2). Hepatomegali diketemukan separuh
pasien, 2-6% terdapat hipertensi portal, mungkin diikuti
komplikasi: asites, varises esofagus, perdarahan
gastrointestinal dan ensefalopatia hepatik. Juga ditemukan
petekie, ekhimosis dan limpadenopati. Beberapa pasien
memperlihatkan adanya dermatosis neutrofilik serupa pada
sweet-syndrome dan mengalami hematopoiesis
ekstramedular dermal, osteosklerosis yang sebagian diikuti
periostetis dengan nyeri tulang dan ketulian. Bila
permukaan serosa terlibat dalam hematopoiesis mungkin
akan terdapat efusi pleura dan perikard atau asites. Kadang
diikuti komplikasi neuroplogis berupa: tekanan intrakranial
meninggi, delirium, koma, perdarahan subdural, kerusakan
motorik, sensorik dan paralasis.
GEJALA .
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah
Pada pemeriksaan darah tepi didapatkan sel eritrosit
bentuk tear drop yang dihubungkan adanya eritrosit
berinti dalam sirkulasi, leukosit neutrofil imatur dan platelet besar abnormal (Garnbar l a , l b ) . Retikulosit
meningkat; eritrosit polikromasi, fragmentasi dan sel target juga sering diketemukan. Abnormalitas morfologi ini
diakibatkan adanya perubahan hematopoiesis, bebasnya
sel lebih awal dari sumsum tulang dan hematopoiesis
ekstramedular. Bagaimana perubahan ini terjadi masih
belum jelas.
MMM.
*Dladaptasl dari Clark and Wllliams (Wlntrob's,2005)
Iw_-
- .
ABNORMALITAS KROMOSOM
Separuh pasien MMM terdapat abnortnalitas klonal
kariotipe. Hanya sedikit pasien memperlihatkan
abnormalitas pada metafase, yang membuktikan pada
pasien MMM tnenyisakan sel hematopoiesis
PENATALAKSANAAN
MMM munglun dapat disembuhkan dengan hematopoietic
stem cells Transplantation (HSCT), tetapi HSCT biasanya
berhasil untuk pasien muda d m merupakan risiko kematian
yang bermakna. Tidak ada bentuk terapi lain untuk
memperpanjang survival atau mencegah progresi
mielofibrosis.
Terapi suportif diarahkan langsung terhadap
komplikasi yang terjadi. Beberapa pasien asimptomatis
dan memerlukan observasi. Allopurinol diberikan untuk
mempertahankan urat darah tetap normal, untuk
menghambat: nefropatia urat, renal kalkuli dan gout.
Anemia dan trombositopenia dapat timbul, dan akan
berkembang terus sampai timbul gejala. Bila beberapa
terapi gagal memperbaiki hematopoiesis, transfusi
diperlukan untuk mempertahankan hitung darah.
Suplemen asam folat diperlukan karena seringnya kejadian
hemolisis.
ALLOGENEIC HEMATOPOIETIC STEM CELL
Transplantation (AHSCT)
Hampir semua pasien CMPD mungkin dapat disembuhkan
dengan HSCT. Terbatasnya pendekatan ini karena faktor
umur dan kondisi pasien, dengan menggunakan donor
yang cocok serasi dan morbiditas serta mortalitas yang
dihubungkan dengan prosedur. Adanya fibrosis sumsum
tulang dan splenomegali rupanya bukan hambatan untuk
HSCT.
Dilaporkan oleh Guardiole et a1 (1999) d m Jurado et al.
(2001) &.Clark dan William (2005) kelompok International
cooperative trial dengan 55 pasien, hampir semua umur
muda, umur rerata 42 tahun, dengan HLA-identical
HEMATOLOGI
lradiasi
Pasien dengan hipersplenisme mungkin dapat memberikan
respon dengan iradiasi splenik, terutama bila ada
kontraindikasi untuk splenektomi. Hampir semua pasien
mengalami perbaikan keluhan nyeri dan > 50% terjadi
pengurangan ukuran lien. Iradiasi splenik akan memberikan
perbaikan sitopenia, diberikan dengan fraksi kecil dengan
pemantauan ketat. Dosis fraksi 15-100 cGy, 2-3 kali per
minggu. Dosis total 700-2400 cGy dapat memberikan hasil
yang nyaman dengan toleransi toksisitas. Hasil sementara
bam dapat dilihat setelah beberapa bulan terakhir. Tumor
hematopoiesis ekstramedular simptomatisjuga memberikan
respons terhadap terapi iradiasi, terutama cocok pada nyeri
tulang dari tumor atau periostitis dan pada deposit susunan
saraf pusat.
Splenektomi
Splenektomi dipertimbangkan pada pasien refrakter
terhadap terapi: Sitopenia, hipertensi portal, atau gejala
akibat hipersplenisme. Dengan splenektomi memberikan
perbaikan: simptom hipersplenisme, hipertensi portal,
anemia dan trombositopenia, walaupun perbaikan ini tidak
selalu dapat dipertahankan setelah satu tahun tindakan.
Splenektomi pada MMM harus hati-hati, karena
organomegali yang besar sehingga mungkin terjadi
adhesi, naiknya aliran darah dan status compromised
pasien. Adanya DIC(K1D) ringan yang ditandai kenaikan
kadar D-dimer sering ditemukan pada MMM, dengan
risiko perdarahan yang tidak mudah diperbaiki preoperatif.
Mortalitas operasi akut dapat mencapai 38%, pada
stadium awal penyakit, sedangkan mortalitas pada
perawatan rumah sakit yang lebih modern turun <lo%
dan 25% dalam 3 bulan. Splenektomi kadang menimbulkan
krisis aplastik, karena lien menjadi tempat hematopoeisis
ekstramedular, pada fibrosis sumsum tulang berat.
Dilaporkan adanya komplikasi splenektomi yang
bermakna: infeksi intraabdominal, trombositosis berat
dengan trombosis dan hepatomegali yang cepat
membesar. Dua terakhir tersebut mungkin memerlukan
siklus kemoterapi pascaoperatif.
Pengobatan Lain
Interferon dipertimbangkan karena dapat menekan aktivitas
TGF-P dan efektivitasnyapada CML. Interferon-a munglun
bermanfaat menghilangkan nyeri tulang, trombositopenia
dan spenektomi, tetapi efektivitas ini menurun dengan
adanyaflulike symptoms berat dan memberatnya anemia.
Vitamin D beserta analognya dapat menekan prolioferasi
magakariosit dan memperbaiki mielofibrosis yang
dihubungkan dengan rickets. Anagrelid dapat menurunkan
trombosit tetapi tidak memperbaiki kelainan klinis lainnya.
Beberapa pasien dapat diberikan eritropoeitin bahkan lebih
baik bila dikombinasikan dengan interferon. Pasien dengan
MMM berat dapat diberikan preparat antiangiogenik
Talidomid, 20% kasus terjadi perbaikan dengan
menurunnya simptom konstitusional, ukuran lien dan
perbaikan hitung darah. Efek samping serius dilaporkan
antara lain: leukositosis dan trombositosis berat
hematopoiesis ekstramedular perikardial, dan dapat terjadi
pada dosis awal yang sangat rendah 50 mglhari.
Beberapa peneliti memberikan kombinasi Talidomid 50
mghari dengan prednison O,Smglkg/hari, 95% memberikan
respon komplit dalam 3 bulan pengobatan.
Surarnin dan imatinib dilaporkan pemah diberikan pada
MMM, dengan hasil yang belum jelas.
Kuretase secara mekanik sejumlah jaringan fibrotik
sumsum tulang iliaka, diperkirakan dapat meningkatkan
hematopoiesis dan memperbaiki anemia, walaupun ha1 ini
dengan prosedur komplek dan tidak selalu berhasil pada
semua pasien.
HSCT analog setelah pemberian dosis tinggi busulfan, pemah dilakukan pada sejumlah MMM lanjut yang
refrakter terhadap terapi lain, walaupun dengan mortalitas
cukup tinggi (6 dari 12 pasien), hampir semua pasien terjadi
perbaikan simtom hipersplenisme dan separuh pasien
terjadi perbaikan anemia dan trombositopenia.
Diagnosis Banding
Diagnosis MMM berdasarkan triad: fibrosis sumsum
tulang, hematopoiesis ekstramedular dan hematopoiesis
klonal dengan tidak diketemukannya penyakit yang
mendasari. Tidak diketemukan tanda-tanda patognomonik
dan bukti hematopoiesis klonal secara tidak langsung bila
kariotipe abnormal tidak ditemukan. Biopsi sumsurn tulang
penting dilakukan untuk menentukan adanya fibrosis dan
membuktikan adanya hematopoiesis klonal dalam bentuk
panhiperplasia serta untuk menyingkirkan adanya proses
infiltrasi. Untuk diagnosis memakai Italian concensus
conference (Tabel 3), walaupun mungkin tidak berlaku
untuk fase awal MMM.
Mielofibrosis Akut
MMM kadang sukar dibedakan dengan mielofibrosis akut.
Lewis dan Szur(1983. sit Clark dan William, 2005)
melaporkan adanya pasien dengan: Fibrosis sumsum
1233
MIELOFIBROSIS
Mielofibrosis Sekunder
Mielofibrosis mungkin dapat terjadi akibat reaksi terhadap:
Keganasan, infeksi dan beberapa penyakit lain (tabel 1).
Hal ini dapat dihubungkan dengan perubahan darah tepi
dan hematopiesis dengan penampilan seperti MMM.
Bianco Paulo, et al. Bome marrow stromal stem cells: nature, biology and potential applications. Stem Cells. 2001;19:3:180-92.
Clark DA, William WL. Myelofibrosis. Wintrobe's clinical hematology. l lth edition. In: Richard Lee, Foerster, Lukens, Paraskevas,
Greer and Rodgers, editors. Baltimore Maryland: William &
Vilkins; 2005. p. 2273-83.
Heckner dan Freund. Atlas hematologi. Praktikum hematologi dengan
mikroskop. In: Alih bahasa Wanandi S1, Suwono WJ, editors.
Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC; 1999. p. 82-4.
Lunberg LG, et al. Bone marrow in polycythemia vera, chronic
myelocytic leukemia and myelofibrosis has an increased
vascularity. Amer J pathol. 2000;157:15-19.
Mesa AR, et al. A phase 2 trial of combination low-dose thalidomide
and prednison for the treatment of myelofibrosis with myeloid
metaplasia. Blood. 2003;101:7:1534-51.
Papaiakovon VE, et al. Thalidomide in cancer medicine. Annals
Oncology. 2004;15:1151-60.
Spirak JL. Polycythemia Vera and other myeloproliferative
diseases. In: Kasper DL, Fauci AS, Braunwald E, Longo DL, et
al, editors. Harrison's principles of internal medicine. 16Ih
Edition. New York: Mc Graw-hill; 2005. p. 626-31.
Tefferi A. The forgotten myeloproliferative disorder: myeloid
metaplasia. The Oncologist. 2003;8:3:223-3 1.
Vannocchi AM, et al. Development of myelofibrosis in mice
genetically impaired for GATA-I expression (GATA-I low mice).
Blood. 2002:100;1123-3.
Wieczorek AJ, et al. Autocrinelparacrine mechanisms in human
hematopoiesis. Stem Cells. 2001;19:2:99-101.
'
PENDAHULUAN
Leukemia mieloblastik akut (LMA) adalah suatu penyakit
yang ditandai dengan transformasi neoplastik dan
gangguan diferensiasi sel-sel progenitor dari seri mieloid.
Bila tidak diobati, penyakit ini akan mengakibatkan kematian
secara cepat dalam waktu beberapa miqggu sampai bulan
sesudah diagnosis. Sebelum tahun 1960an pengobatan
LMA terutama bersifat paliatif, tetapi sejak sekitar 40 tahun
yang lalu pengobatan penyakit ini berkembang secara
cepat dan dewasa ini banyak pasien LMA yang dapat
disembuhkan dari penyakitnya. Kemajuan pengobatan
LMA ini dicapai dengan regimen kemoterapi yang lebih
baik, kemoterapi dosis tinggi dengan dukungan cangkok
sumsum tulang dan terapi suportif yang lebih baik seperti
anti biotik generasi baru dan transfusi komponen darah
untuk mengatasi efek samping pengobatan. Selain itu sejak
sekitar 2 dekade tahun yang lalu juga telah dikembangkan
teknik
diagnostik
leukemia
dengan
cara
immunophenotyping dan analisis sitogenetik yang
menghasilkan diagnosis yang lebih akurat.
DIAGNOSIS
Secara klasik diagnosis LMA ditegakkan berdasarkan
pemeriksaan fisik, morfologi sel dan pengecatan sitokimia.
Seperti sudah disebutkan, sejak sekitar dua dekade tahun
yang lalu berkembang 2 (dua) teknik pemeriksaan terbaru:
immunophenotyping dan analisis sitogenetik. Berdasarkan
pemeriksaan morfologi sel dan pengecatan sitokimia,
gabungan ahli hematologi Amerika, Perancis dan Inggris
pada tahun 1976 menetapkan klasifikasi LMA yang terdiri
dari 8 subtipe (MO sampai dengan M7, Tabel 2). Klasifikasi
ini dikenal dengan narna klasifikasi FAB (French American
British). Klasifikasi FAB hingga saat ini masih menjadi
diagnosis dasar LMA. Pengecatan sitokimia yang penting
untuk pasien LMA adalah Sudan Black B (SBB) dan
mieloperoksidase (MPO). Kedua pengecatan sitokimia
tersebut akan memberikan hasil positif pada pasien LMA
tipe M1, M2, M3, M4 dan M6.
I.
1237
LEUKEMIA MIELOBLASTIKAKUT
Narna Urnurn
(% kasus)
Leukemia mieloblastik akut dg
diferensiasi minimal (3%)
Leukemia mieloblastik akut tanpa
maturasi
(15-20%)
Leukemia mieloblastik dengan
maturasi (25-30%)
Leukemia promielositik akut (510%)
M7
Leukemia mielomonositik
dengan eosinofil abnormal
(5-10%)
Leukemia monositik akut
(2-9%)
Eritroleukemia
(3-5%)
Leukemia megakariositik Akut
(3-12%)
Hasil Pengecatan
Myeloper
Sudan
Esterase
Oksidase
Black
non-spesifik
Translokasi dan
Gen yang
terlibat
penyusunan kernbali
(% kasus)
inv(3q26) dan t(3;3) (1%)
EVA1
AMLI-ETO,
DEK-CAN
PML-RARa
PLZFRARa,
NPM
RARa
MLL,
DEC-KAN
EVl I
CBFPMYHI I
11q23 (20%)
inv(3q26) &
t(3;3) (3%),
inv(16),t(16,16)
(80%)
11q23 (20%)
t(8,16) (2%)
MLL,
+*
t(1,22) (5%)
tdk diketahui
* sel positif terhadap a-naftilasetat dan glikoprotein trombosit llblllla atau antigen yang berkaitan dengan faktor Vlll
dan negatif terhadap naftilbutirat (Sumber : Referensi no. 13)
Sitogenetik
Awal
Kemoterapi
lnduksi
Favorable
Standar 7+3
Intermediate
Standar 7+3
Unfavorable
Standar 7+3
HDACx
3-4 siklus, atau
2-3 siklus
diikuti HSCT
otolog
HSCT alogenik
Sesegera
mungkin atau
HDACx 2-4
siklus
HSCT alogenik
Sesegera
mungkin
HDACx
3-4 siklus, atau
2-3 siklus
diikuti HSCT
otolog
HDACx
2-4 siklus
+ HSCT otolog
HDACx
2-4 siklus
HSCT otolog
SINDROM DISMIELOPOETIK
Ami Ashariati
PENDAHULUAN
Sindrom dismielopoetik (SDM) atau myelodysplastic syndrome (MDS) primer dalah suatu sindrom yang di tandai
oleh displasi dari sistem hemopoetik (dysmyelopoesis,
dyserthoropoesis, dan dysthrombopoesis), baik tunggal
maupun campuran, disertai dengan gangguan maturasi dan
diferensiasi. Yang sebabnya belum diketahui. Jika
penyebabnya diketahui disebut SDM sekunder, misalnya
defisiensi vitamin B12 atau defisiensi asam folat,
pengobatan sitostatik, dan sebagainya.
SDM pada umumnya terjadi pada usia lanjut dengan
rerata umur 60-75 tahun; laki-iaki sedikit lebih sering
daripada perempuan dan penyebabnya sampai masih tidak
diketahui.
SDM primer ini meliputi penyakit-penyakit yang
sebelumnya disebut sebagai preleukemia, smouldering
leukemia, oligoblastic leukemia, hemopoetic dysplasia
sindrom mielodisplastik, primary acquired sideroblastic
anemia. Manifestasi klinisnya disebabkan karena adanya
sitopeni, baik tunggal maupun kombinasi, yaitu keluhankeluhan anemi yang membangkang, perdarahan karena
trombopeni, dan adanya granulositopeni dengan segala
akibatnya.
Klasifikasi dan kriteria-kriteria SDM ini telah diajukan
oleh Bennet dan Vincent.
DIAGNOSIS
Diagnosis SDM dipertimbangkan untuk setiap pasien
dewasa yang disertai gejala-gejala sebagai berikut:
1. Anemi danlperdarahan-perdarahan danlfebris yang
tidak jelas sebabnya dan refiakter terhadap pengobatan.
2. Pemeriksaan darah tepi menunjukkan adanya sitopeni
dari satu atau lebih dari sistem darah
- Adanya sel-sel mudalblas dalam jumlah sedikit
(<30%) dengadtanpa monositosis di darah tepi.
- Sumsung tulang dapat hipo, normo, atau
hiperselular dengan disertai displasi sistem
hemopoesis (anomali Pelger-Huet, perubahan
megaloblastik, peningkatan ringan sel-sel blas dan
sebagainya).
- Namun gambaran itu tidak dapat dimasukkan dalam
diagnosis yang jelas dari penyakit-penyakit lain
seperti ITP, lekemi, anemi aplastik. Dan lain-lain.
Diagnosis SDM ditetapkan bila ada butir 1 ditambah
paling sedikit tiga dari butir 2.
Sebenarnya untuk diagnosis SDM perlu dibantu
dengan pemeriksaan pembiakan sel-sel sumsum tulang dan
pemeriksaan sitogenetik. Sitogenetik sumsum tulang dapat
memberikan informasi prognosis dan adanya abnormalitas
kromosom yang merupakan kunci untuk membedakan
SDM primer dan sekunder. Kromosom abnormal sumsum
tulang ditemukan pada 30-50% pasien SDM de novo.
Berbagai kelainan sitogenetik pada SDM termasuk delesi,
trisome, monosomi dan anomali struktw (Tabel 1).
HEMATOLOGI
Delesi 5q
Monosomi 7
Trisomi 8
Kehilangan kromosom Y
Delesi 20q
3q rearangements
Berbagai abnormalitas kromosom 11
Berbagai abnormalitas kromosom 17p
Defek kromosom kompleks lain
Sumber: Fenaux P, Morel P, Lai JL (1996). Cytogenetic of
myelodysplastic syndromes. Semin Hematol; 33:127-138.
Darah Tepi
Hb
Leukosit
Blast (%)
Trombosit
Sumsum Tulang
Eritrosit
Sideroblas (%)
Granulopoesis
Blast (%)
Trombopoesis
RA
RASB
RAEB
RAEBt
N atau
<I
N atau
N atau
<1
N atau
<5
<5-30
+++
+++
+++
+++
++
<I5
O.+
>15
O.+
<5
O.+
<I5
<I5
<I5
<5
O.+
CMML
<5
N atau
+++
+++
++++
5-20
20-30
5-20
+++
+++
TATALAKSANA
PROGNOSIS
+++
Klasifikasi FAB
Karakteristik
Klasifikasi WHO
Prediksi
Survival
10 bulan
Myelodysplasticsyndrome,
unclassified (MDS-U)
113 cylopenia
abnormal white or
megakaryocytecells
c 5% marrow blasts
Not l~sted
anemia
deleted chromosome 5q
9 tahun,
8 bulan
6 bulan
Chronic
myelomonocylic
leukemia (CMML)
Myelodysplasticl
myeloproliferativediseases
(MDSIMPD)
absence of Philadelphia
chromosome
c 20% marrow and peripheral-blood blasts
dysplasia of one cell line
18 bulan
Refractory
anemia
Refractory anemia
c 5% marrow blasts
no peripheral-bloodblasts
anemia
5 tahun,
9 bulan
c 5% marrow blasts
no peripheral-bloodblasts
anemia
2 15% marrow red-cell
precursors with ringed
sideroblasts
5 tahun,
9 bulan
2 tahun,
9 bulan
2 tahun,
8 bulan
Itahun,
6 bulan
Refarctory cytopenia
with excess blasts
(RAEB)
GOOD
FAB Type
(% o f patients)
'
R A (28)
RARS (24)
RAEB (23)
RAEB-T (9)
CMML (16)
Evolution (%)
Median
Survival
,Months,
Survival
Range
12
8
44
60
14
50
51
11
5
11
18-64
14-76+
7-16
2.5-1 1
9-60+
Younger age
Normal or moderately reduced neutrophil and platelet counts
Low blasts counts in the bone marrow and no blasts in the
blood
No Auer rods
Ringed sideroblasts
Normal karyotypes or mixed karyotypes withouts complex
chromosome abnormalities
In vitro bone marrow culture reveals nonleukemic growth
pattern
POOR
Advanced age
Severe neutropenia (~0.5x1031mm3)or thrombocytopenia
(~5Ox1031mm3)
High blasts count in B M or blasts in peripheral blood
Auer rods
Absence of ringed sideroblasts
DASAR-DASAR BIOLOGIS
LIMFOPROLIFERATIF
Amaylia Oehadian, Trinugroho Heri Fadjari
PENDAHULUAN
Pre.B
Mature B
P , ~ ~ : ~ ~ a
Dlfferentlating B
Secretory B
---
1-1
CD 19 20 HLA-L>R
;7;;s,r:;;t2rg; CD
lla~lu,
Pre BALL
71 R n
a:"EU'""'.'."'j
I
Myeloma
B CELL MALIGNANCIES
--
1246
HEMATOLOCI
T CELL MALIGNANCIES
T CELL DIFFERENTIATION
THYMUS
Manor~tyof
T Cell ALL
Stage 1
Prothymocyte
Stage 2
thymocyte
Manority of T- ALL
Majorlty of T- ALL
Stage 3
thymocyte
PERIPHERALBLOOD
Majority of
T-CII,CTCL
Sezary Cell.NHL
M~norityof
T-CLL.NHL
Mature T Cytotox~cl
Suppressor
Garnbar 2.
lrnatur
MyeloidlNK cell precursor
acute leukemia
Blastic NK-cell lymphoma
Matur
:
Indolent : Large granular
lymphocyte (LGL) leukemia
Agresif : NK-cell leukemia
Nasallnasal type NWT cell
lymphoma
Leukemia
Garnbar 3.
V(D)J
Recombinabon pada
Perkembangan Sel
13
Sel B t ~ u i l yang
e
mengenali antigen lnelalui membranebozl~dantibodi, terdapat pada senter germinal organ limfoid
sekunder: kelenjar limfe, limpa dan MALT (mucosaassoeiatedlvn~~~hoid
tissue). Genomik D N A sel B kemudian
mengalami 3 tipe modifikasi yaitu (Gambar 4):
Receptor editing Proses pergantian rantai polypeptide
antibodi dengan rantai yang lain, biasanya terjadi pada
imunoglobulin rantai ringan.
Class switching Beberapa sel B pada senter germinal
mengalami pergantian dari ekspresi IgM dan IgD menjadi
1247
DASAR-DASARBIOLOGIS LIMFOPROLIFERATIF
Receptor edlting
"
".~~~~$%?$!i?lyrnpho~-)
Ge n
im unoglobulin
Mutasi
somatik
Protein lg
Marker
Limfoma
Sel induk
Sel pro-B
Germ bne
Germ h e
Sel pre-B
I gG
Sel B imatur
IgM
(membrane)
Mature-nafve
B-cel
IgMllgD
BCLL, MCL
Genninal
center (CB,
cc )
mulai mutasi
somatik
lg (minimal atau
tidak ada)
CD19. CD20,
CD45R7CD79a,BSAP,
CD10, BCL6
Sel B memwi
lgHlL rearrangement
mutasl somatk
IgM
MZL. B C L L
Sel plasma
IgHlL rearrangement
mutasi somatlk
IgG>IgA> IgD
CD34
CD19,CD79a,
BSAP,CD34,CD10, TdT
CD19, CD45R, CD79a,
BSAP. CD34, CD10, TdT
BLBLIALL
Plasmasitomd
mieloma
Keterangan :
CB
: centmblast
LPHL
CC
: centmcytes
DLBCL
1g
imunoglobulin
cHL
B-LBL
MZL
B-CLL
BSAP
MCL
MUM-1
BL
. Burkitt lymphoma
Td T
: Terminal deoxynucleotidyl
FL
: follck centerlymphoma
BL
FL- - - ...-
----
P
4
#a-
DLBCL
1249
DASAR-DASARBIOLOGISLIMFOPROLIFERATIF
Fungsi protoonkogen
Translokasi
%
kasus
Limfoplasmasitik
t(9;14)(p13;q32)
50
PAX-5
Deregulasi
transkripsional
Faktor transkripsi
regulasi proliferasi dan
diferensiasi sel B
Folikular
t(14;18)(q32;q21)
t(1;18)(pI I;q21)
t(18;22)(q21;q11)
90
BCL-2
Deregulasi
transkripsional
Regulasi negatif
apoptosis
Mantle cell
t(11;14)(q13;q32)
70
t(11;18)(q21;q21)
t(1;14)(p22;q32)
50
jarang
Diffuse large
B-cell
der(3)(q27)
35
BCL-6
Deregulasi
transkripsional
Protein fusi
deregulasi
transkripsional
Deregulasi
transkriosional
MALT
BCL-I lcyclin
Dl
AP12lMLT
BCL-10
Burkitt
t(8;14)(q24;q32)
t(2;8)(pll ;q24)
t(8;22)(q24;ql I )
t(2;5)(p23;q35)
80
15
5
60
C-MYC
Deregulasi
transkripsional
Faktor transkripsi
regulasi proliferasi sel
NPMIALK
Protein fusi
Tipe histologis
Anaplastic large
T-cell
Protoonkogen
Anti apoptosis
Represor
transkripsional pada
pembentukan senter
germinal
--
Keterangan:
PAX-5
BCL-2
BCL-1
APl2lMLT
BCL-6
BCL-10
NPMIALK
: 6-cell leukemia/lymphoma-6
: 6-cell leukemia/lymphoma-10
: Nucleophosminl anaplastic lymphoma kinase
Pengobatan
Pengetahuan dasar biologis neoplasma limfoid digunakan
untuk penelitian terapi. Tumor dengan proliferasi yang
cepat pada umumnya berespon dengan obat-obat yang
mengganggu sintesis DNA. Abnormalitas genetik dapat
menjadi target terapi seperti antisense oligonucleotida
terhadap gen anti-apoptosis seperti BCL2, obat dengan
target protein fusi seperti NPMIALK atau API2MLT 1 atau
obat penghambat protein pengatur siklus sel seperti siklin
Dl.
Deteksi Minimal Residual Disease (MRD)
Dengan tehnik PCR untuk mendeteksi Ig ,TCR gene
rearrangement atau translokasi kromosom lainnya, dapat
dideteksi 1 sel tumor di antara 105-1O6 sel normal. PCR dapat
digunakan untuk mendeteksi sel limfoma pada darah atau
sumsum tulang. Pemeriksaan ini dapat menilai remisi
komplit secara lebih akurat dan sebagai pertimbangan
apakah terapi harus diteruskan, dihentikan atau diganti
dengan yang lebih intensif.
PENDAHULUAN
KELENJAR LlMFE
r-
pembu
1252
HEMATOLOGI
Gambar 2. Transformasr llmfosrt B dan T menurut konsep Lukes Modlfrkasr darr Lukes RJ
Boerhave Commrttee for Postgraduate Med~calEdcuatron lnternatronal Course on Malrgnant
Lymphomas, Naorwrjkerhout, 1979, V-2
1253
Penulis
1. Rappaport
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Lukes
Lennert
Gerard Marchant
Bennet
Dorfman
WHO
Formulasi Praktis
9. REAL revised
10. WHO 1 REAL
1966 dan
1976
1974
1974
1974
1974
1974
1976
1982
1993
1997
Nama Klasifikasi
Modified Rappaport
Lukes-Collins
Lennert
Kiel
BNLC*
Dorfman
WHO**
Formulasi Praktis I
Working Formulation I
WF
REAL
WHO IREAL
B-cell neoplasms
I. Precursor B-cell neoplasm: precursor B-acute
lymphoblastic leukemiallymphoblasticlymphoma (BALL, LBL)
It. Peripheral B-cell neoplasms
A. B-cell chronic lymphocytic leukemialsmall
lymphocytic lymphoma
B. B-cell prolymphocytic leukemia
C. Lymphoplasmacytic lymphomalimmunocytoma
D. Mantle cell lymphoma
E. Follicular lymphoma
F. Extranodal marginal zone B-cell lymphoma or MALT
type
G. Nodal marginal zone B-cell lymphoma (+monocytoid
B-cells)
H. Splenic marginal zone lymphoma evillous
lymphocytes)
I. Hairy cell leukemia
J. Plasmacytomalplasma cell myeloma
K. Diffuse large B-cell lymphoma
L. Burkitt's lymphoma
T-cell and putative NK-cell neoplasms
I. Precursor T-cell neoplasm: precurs0r.T-acute
lymphoblastic leukemiallymphoblasticlymphoma
(T-ALL, LBL)
II. Peripheral T-cell and NK-cell neoplasms
A. T-cell chronic lymphocytic leukemialprolymphocytic
leukemia
B. T-cell granular lymphocytic leukemia
C. Mycosis fungoideslSezary syndrome
D. Peripheral T-cell lymphoma, not otherwise
characterized
E. Hepatosplenicgammaldelta lymphoma
F. Subcutaneus ~anniculitis-likeT-cell lymphoma
G. ~n~iommunot;lastic
T-cell lymphoma
H. Extranodal T-INK-cell lymphoma, nasal type
I. Enteropathy-type intestinal T -cell lymphoma
J. Adult T-cell lymphomalleukemia (HTLV I+)
K. Anaplastic large cell lymphoma, primary systemic
type
L. Anaplastic large cell lymphoma, primary cutaneous
tyPe
M. Aggressive NK-cell leukemia
'
B.
C.
Intermediate-grade
lymphomas
D. Follicular, large cell
E. Diffuse, small cleaved cell
F.
Diffuse, mixed small and
large cell
G. Diffuse large cell
High-grade lymphomas
H. Large cell, immunoblastic
I.
Lymphoblastic
J.
Small, non-cleaved cell
Burkitt's, Non-Burkitt's
PENDEKATAN DlAGNOSTlK
Anamnesis
Umum:
Pembesaran kelenjar getah bening dan malaise umum
- Berat badan menurun 10%
gejala
dalam waktu 6 bulan
- Demarn tinggi 38C 1minggu
sistemik
tanpa sebab
- Keringat malam
Keluhan anemia
Keluhan organ (misalnya lambung, nasofaring)
Penggunaan obat (Diphantoine)
Khusus:
Penyakit autoimun (SLE, Sjogren, Reuma)
Kelainan darah
Penyakit infeksi (toksoplasma, mononukleosis,
tuberkulosis lues, penyakit cakar kucing)
I-+
WF
WF
A
A.F
Other
Other
T-cell CLUPLL
LGL
ATLlL (chronic and smouldering types
Mycosis fungoideslsezary syndrome
A, E
A. E
A,E
Referensi : Rosenberg SA, Berard CW, Brown BW et al. National Cancer Institute Sponsored study of Classification of Non-Hodgkin's
Lymphomas. Cancer 1982;49(10):2112-35. Harris NL, Jaffe ES, Stein H et al. Revised European-American Classification of Lymphoid
neoplasms : a proposal from the International Lymphoma study group, Blood 1994 ;84(5):1361-92. Shipp MA, Mauch PM, Harris NL. Non
Hodgkin's Lymphoma . In DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, editors. Cancer : Principles and Practice of Oncology, 5Ih edition.
Philadhelphia : Lippincott-Raven, 1997.pp 2165-220.
STADIUM PENYAKIT
Penetapan stadium penyakit harus selalu dilakukan
sebelum pengobatan dan setiap lokasi jangkitan hams
didata dengan cermat, digambar secara skematik dan didata
tidak hanya jumlah namun juga ukurannya. Hal ini sangat
penting dalam menilai hasil pengobatan.
Stadium
Keterangan
II
Ill
IV
FAKTOR PROGNOSTIK
LNH dapat dibagi kedalam 2 kelompok prognostik:
Indolent Lymphoma dan AgresifLymphoma. LNH Indolen
memiliki prognosis yang relatif baik, dengan median
survival 10 tahun, tetapi biasanya tidak dapat disembuhkan
pada stadium lanjut. sebagian besar tipe Indolen adalah
noduler atau folikuler. Tipe limfoma agresif memiliki
Umur
< 60 tahun = 0
> 60 tahun = 1
TUMOR STAGE
ANN ARBOR
I atau II = 0
Ill atau 1V = 1
LDH serum
Normal = 0
Meningkat = I
ECOG
PERFORMANCE
STATUS
= 0--
Ada gejala
= I--
=0
=I
< Itempat = 0
> Itempat = I
Skor Total
Kev scores
Low risk = 0.1
Intermediate = 2
high intermediate = 3
high risk = 4,5
LNH lndolen
Indolen, Stadium I dan Stadium 11,Kontrol penyakitjangka
panjang atau perbaikan masa bebas penyakit ("diseasefiee
survival ") secara bermakna dapat dicapai pada sejumlah
pasien LNH indolen stadium I atau stadium TI dengan
menggunakan dosis radiasi 2500-4000 cGy pada lokasi yang
terlibat atau pada lapangan yang lebih luas yang mencakup
lokasi nodal yang berdekatan. (termasuk sistem KGB terkait
dengan ekstra nodal yang terlibat)
Standar pilihan terapi: 1). Iradiasi 2). Kemoterapi
1257
LIMFOMANON-HODGKIN (LNH)
Percentage
patients
Complete
Response
Rate(%)
(%I
5-Y
Survival
(Yo)
LNH Agresif
h,
Response Category
Physical Examinations
Lymph node
CR
Normal
Normal
Normal
Normal
Cru
Normal
Normal
Normal
Normal
Decrease in LiverISpleen
Enlarging IiverISpleen, new sites
Normal
Normal
Normal
> 50% decrease
> 50% decrease
New or increased
Normal
>75% decrease
Normal
2 50% decrease
50% decrease
New or increased
Indeterminate
Normal or indeterminate
Positive
Irrelevant
Irrelevant
Reappearence
PR
RelapseIProgression
WHO
Premier1
Residif
Stadium
>
Trial
LNH limfoplasmasiter
makroglobulinemia
LNH ektranodal
Sel B zone Marginal jenis MALT
Lambung l dan HP +
Lambung l dan HP I - IV
PIR
PIR
PIR
Eradikasi HP
RT, chloorambucil, CVP
W & S, RT, (chirurgie);
chloorambucil, CVP
Chloorambucil, CVP,
fludarabine
PIR
Splenectomi, chloorambucil
1111
1111
IllllV
HOVON 48"
(bila CRlPR setelah 8x
CVP oral Ibila tidak
90y - ibritumomab
tiuxetan (Zevalin)
HOVON 47 :
chloorambucil vs 2 x 2
Gy IF-RT
> 18
'
Bone Marrow
R of
refractair
PIR
IF-RT
W & S, chloorambucil, CVP,
RT
W & S, chloorambucil, CVP,
fludarabine
1259
WHO
Stadium
Umur
Premier1
Residif
I
II
< 66
PIR
P
IIIIIV
< 66
Il-IV
>65
Il-IV
18-65
> 65
Mediastinal
LNH sel B besar
LNH mantel sel
Trial
HOVON 26 :
LDH > 1.5 x ULN) CHOP vs i-CHOP
HOVON 26 :
(LDH < 1.5 x ULN)
HOVON 46* :
(aa-IPI** ? LI) CHOP - 14 +Irituximab
HOVON 44* :
DHAP-VIM-DHAP +I- rituximab,
diikuti SCT auto
3 x CHVmPIBV + RT
8 x CHVmPIBV
8 x CHVmPIBV
8 x CHVmPlBV
HOVON 44, tanpa rituximab
p.m. non-myeloablatieve allo
SCT
DHAP, (CHOP), RT; p.m. nonmyeloablatieve allo SCT
6 x CHVmPIBV + IF-RT
II - IV
I IV
Il-IV
<66
P
R
P
? 66
HOVON 46*'
(lihat LNH sel B sel besar)
R
hanya apabila CD 20 +
** aa-IPI = age-adjusted IPI
$ dalam waktu dekat dibuka
Y ingat criteria inklusi pada penelitian P35
ULN = upper limft of normal
R-CHOP = CHOP + rituximab
8 X C H V ~ P I B V +~ auto SCT;
p.m. nyeloablatieve pada usia
muda
8 x CHV~PIBV~
DHAP
'
Stadium
Trial
Terapi Dalam
Trial
LNH lirnfoblastik
LNH Burkitt
I - IV
I - IV
ALL-4
ALL 3-95
ALL-4
ALL 3-95
Adult Non-Hodgkin's Lymphoma (PDQe) Treatment- Health Professional Version. National Cancer Institute. U.S. National Institutes of Healt
Armitage J 0 , et al, Non Hogkin Lymphomas. Cancer, principal and
practice of oncology. Editor: DeVita VT, Hellman S, Rosenberg
SA. 2001;2256-303.
Atmakusuma D. Aspek Selular dan Molekular Limfoma
NonHodgkin.Divisi Hematologi Onkologi Medik Departemen
PENYAKIT HODGKIN
Rachmat Sumantri
PENDAHULUAN
GEJALA KLlNlS
PENYAKIT HODGKIN
PENTAHAPAN (STAGING)
Karakteristik
Limfoma
Hodgkin
Ternpat asal
Nodal
Distribusi nodal
Sentripetal
(aksial)
Penyebaran
nodal
Keterlibatan
susunan saraf
pusat
Keterlibatan
hepar
Keterlibatan
surnsurn tulang
Keterlibatan
surnsurn tulang
rnernpengaruhi
buruknya
prognosis
Sernbuh dengan
kernoterapi
Contiguous
IntermediaV
high grade
Ekstranodal
(10%)
Sentrifugal
Ekstranodal
(35%)
Sentrifugal
Noncontiguous Noncontiguous
Jarang
(<I %)
Jarang
(< 1 %)
Jarang
(<lo%)
Jarang
Sering
(> 50 %)
Sering (>50 %)
Jarang
Jarang
(< 10%)
Ya
Ya
Tidak
Jarang
(< 20 %)
Ya
Tidak
Ya
Rye Conference
WHO classification
REAL classification
Paragranuloma
Lymphocytic or
histiocyiic, nodular
Lymphocytic or
histiocytic, diffuse
Lymphocytepredominant
Nodular lymphocyte-predominant
classic HD
Lymphocyte -rich classic HD
Lymphocyte predominant,nodular HD
Lymphocyte-rich classic HD
Granuloma
Nodular sclerosis
Mixed cellurarity
Nodular sclerosis
Mixed cellularity
Nodular sclerosis
Mixed cellularity
Nodular sclerosis
Mixed cellularity
Sarcoma
Diffuse fibrosis
Reticular
Lymphocyte -depleted
Unclassifiable classic HD
Klasifikasi WHO:
Nodular lymphocyte predominance Hodgkin
Lymphoma (Nodular LPHL):Saat ini dikenal sebagai
indolent B-cell Non Hodgkin Lymphoma dan bukan
true Hodgkin Disease. Tipe ini mempunyai sel limfosit
dan histiosit, CD 20 positif tetapi tidak memberikan
gambaran sel Reed-Stenberg.
Classic Hodgkin Limphoma: Lymphocyte rich, Nodular sclerosis, Mixed cellurarity, Lymphocyte depleted.
Kelompok
Stadium
Rekomendasi
Stadium dini
(favorable)
CS I-IIA I6 tanpa
faktor risiko
Stadium dini
(unfavorable)
CS 1-11 AIB + RF
Stadium lanjut
CS llB +RF;CS
IIIAIB
CS IV AIB
PROGNOSIS
Ada tujuh faktor risiko independen untuk memprediksi
masa bebas progresi penyakit FFR (Freedom From
Progression), yaitu : 1). Jenis Kelamin, 2). Usia >45 tahun;
3). Stadium IV; 4). Hb <10 gr'?!~;5). Leukosit > 15000/mm3;
6). Limfosit <600/mm3 atau <8 % leukosit; 7). Serum
albumin <4 gr%
1265
PENYAKIT HODGKIN
Dosis
Imalm2,
Pemberian
IV
1,4
100
40
PO
PO
Jadwal (hari)
Siklus
iharil
MOPP
- Mechloretamine
- Oncovin
- Procarbazine
- Prednisone
IV
COPP
- Cyclophospharnide
- Oncovin
- Procarbazine
- Prednisone
ABVD
- Adriamycin
- Bleomycin
- Vinblastine
Dacarbazine
Stanford V
- Mechlorethamine
- Adriamycin
- Wnblastine
- Vincnsthe
- Bleomyc~n
- Etoposide
- Prednisone
- G-CSF
12 mlnggu
6
25
6
1,4
5
60x2
40
Terapi
Relaps setelah
radioterapi
Nodal relaps CS I - II
tanpa gejala B,
tanpa radioterapi
sebelumnya
Progresif primer
Relaps dini
= Relaps lanjut
Kemoterapi
Radioterapi salvage
IV
IV
IV
IV
IV
IV
PO
SC
minggu 1 5 9
mlnggu 1,3,5,9,11
minggu 1,3,5,9,11
minggu 2,4,6,8,10,12
minggu 2,4,6,8,10,12
mlnggu 3,7,11
minggu 1-9, tappering
minggu 10- 12
REFERENSI
Hodgkin's Disease ; National Comprehensive Cancer Network, Clinical Practice Guidelines in Oncology, Version 1, 2004
Diehl V, Mauch PV, Harris NL : Hodgkin's Disease in Vincent T
Devita Jr Eds. Cancer, Principles and Practice of Oncology,
Lippincot Williams & Wilkins, 61h Ed., 2001, pp 2339-87.
Stein RS and Morgan DS : Hodgkin's Disease in Wintrobe's
Clinical Hematology, Lippincott Williams & Wilkins, I I t h Ed.,
2004, pp 2521-54.
Iman Supandiman, Rachmat Sumantri, Heri Fadjari, Pandji Irani
Fianza, Amaylia Oehadian : Pedoman Diagnosis dan Terapi
Hematolog - Onkologi Medik, Bandung, 2003.
PATOGENESIS MOLEKULAR
Kelainan sitogenetik yang paling sering ditemukan pada
LLA dewasa adalah t(9;22)/BCR-ABL(20-30%) clant(4; 11)/
ALL1-AF4 (6%). Kedua kelainan sitogenetik ini
berhubungan dengan proinosis yang buruk. Fusi gen
BCR-ABL merupakan hasil dari translokasi kromosom 9
dan 22 [t(9;22)(q34;qll)] yang dapat dideteksi hanya
dengan pulse-field gel electrophoresis atau reversetranscriptase polymerase chain reaction. ABL adalah
nonreceptor tyrosine protein kinase yang secara enzimatik
mentransfer molekul fosfat ke substrat protein, sehingga
terjadi aktivasi jalur transduksi sinyal yang penting dalam
regulasi proliferasi dan pertumbuhan sel.
Kelainan yang lain yaitu -7, +8, dan karyotipe
hipodiploid berhubungan dengan prognosis yang
buruk; sedangkan t(10; 14) dan karyotipe hiperdiploid
tinggi berhubungan dengan prognosis yang baik.
Mekanisme umum lain dari pembentukan kanker adalah
hilangnya atau inaktivasi gen supresor tumor yang
mempunyai peranan penting dalam mengontrol progresi
siklus sel, misalnya p16(INK4A) dan p15(INK4B).
Kejadian yang sering adalah delesi, mikrodelesi, dan
penyusunan kembali gen (gene rearrangement) yang
melibatkan p16(INK4A) dan p16(INK4B). Kelainan
ekspresi dari gen supresor tumor Rb dan p53 ternyata
lebih sering terjadi. Kelainan yang melibatkan dua atau
lebih gen-gen ini ditemukan pada sepertiga pasien LLA
dewasa.
1267
LEUKEMIA LIMFOBLASTIKAKUT
Klasifikasi lmunologi
Precursor B-Acute Lymphoblastic Leukaemia (ALL)70%: common ALL (50%), null ALL, pre-B ALL
T-ALL (25%)
B-ALL (5%)
Definisi subtipe imunologi ini berdasarkan atas ada atau
tidak adanya berbagai antigen permukaan sel. Subtipe
imunologi yang paling sering ditemukan adalah common
ALL. Null cell ALL berasal dari sel yang sangat primitif dan
lebih banyak pada dewasa. B-ALL merupakan penyakit yang
jarang, dengan morfologi L3 yang sering berperilaku sebagai
limfoma agresif (varian Burkitt).
GAMBARAN KLlNlS
(c)
Gambar 1. Morfologi sel blas LLA (a) T~peL1; (b) Tipe L2, (c)
Tlpe L3
Untuk sel T: CDl a, CD2, CD3, CD4, CD5, CD7 ,CD8 dan
TdT
Untuk sel B: kappa atau lambda, CD19, CD20, dan CD22
Pada sekitar 15-54% LLA dewasa didapatkan ekspresi
antigen mieloid. Antigen mieloid yang biasa dideteksi
adalah CD13, CD15, danCD33.
Ekspresi yang bersamaan dari antigen limfoid dan mieloid
dapat ditemukan pada leukemia bifenotip akut. Kasus ini
jarang, dan perjalanan penyakitnya buruk.
Sitogenetik
Analisis sitogenetik sangat berguna karena beberapa
kelainan sitogenetik berhubungan dengan subtipe LLA
tertentu, dan dapat memberikan informasi prognostik (tabel
1). Translokasi t(8; 14), t(2;8), dan t(8;22) hanya ditemukan
pada LLA sel B, dan kelainan kromosom ini menyebabkan
disregulasi dan ekspresi yang berlebihan dari gen c-myc
pada kromosom 8. Beberapa kelainan sitogenetik dapat
ditemukan pada LLA atau LMA, misalnya kromosom
Philadelphia, t(9;22)(q34;qll) yang khas untuk leukemia
mielositik kronik dapat juga ditemukan pada <5% LMA
dewasa dan 20%-30% LLA dewasa.
Biologi Molekular
Teknik molekular dikerjakan bila analisis sitogenetik rutin
gagal, dan untuk mendeteksi t(12;21) yang tidak terdeteksi
dengan sitogenetik standar. Teknik ini juga hams dilakukan
untuk medeteksi gen BCR-ABL yang mempunyai prognosis buruk.
Pemeriksaan Lainnya
Parameter koagulasi biasanya normal dan koagulasi
intravaskular diseminata jarang terjadi. Kelainan metabolik
seperti hiperurikemia dapat terjadi terutama pada pasien
dengan sel-sel leukemia yang cepat membelah dan tumor
burden yang tinggi. Pungsi lumbal dilakukan pada saat
diagnosis untuk memeriksa cairan serebrospinal. Perlu atau
Kelainan
Prognosis
Perubahan numerik
Hiperdiploidi tinggi (lebih dari 50 krornosom)
Hiperdiploidi (47-50)
Pseudodiploidi (46 dengan perubahan strukturlnumerik
Hipodiploidi (kurang dari 46)
Kelainan struktur
Baik
Sedang
Sedang
Buruk
BCR-ABL
TEL-AMLI
E2A-PBX1
MLL-AF4
MYC
Buruk
Baik
Baik
Buruk
Baik
Harus dibedakan dari krisis blas limfoid dari leukemia mieloid kronik
...Terjadi
pada 30% kasus LLA anak.
Terdapat pada LLA sel B dengan morfologi L3
DIAGNOSIS BANDING
Limfositosis, limfadenopati dan hepatosplenomegali
yang berhubungan dengan infeksi virus dan limfoma
Anemia aplastik
PENDEKATAN DIAGNOSIS
Pendekatan diagnosis LLA dewasa :
Anamnesis
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan laboratorium :
- Hitung darah lengkap, apus darah tepi, pemeriksaan
koagulasi, kadar fibrinogen, kimia darah, golongan
darah ABO dan Rh, penentuan HLA
Foto toraks atau computed tomography
Pungsi lumbal
Kelomook
Tahun
n loasienl
Umur*
lnduksi
Konsolidasi
V,
DX,AD,AC,C,T
G,VM
AD,AC,A
Pemeliharaan
CR
LFS
MP,M
75%
39% pd 7th
MP,M,V,C,P,AD
,AC
MP,M,V,P
MP,M,V,P
76%
82%
89%
30% pd
10th
28% pd 5th
MP,M
83%
MP,M,V,[AC,Mi,
VM,HDAC,HDM
,DXI
82%
29% pd 9th
82%
31%
MP,M
[V,P,Mi,A,C,VM,
ACI
MP,M,V,P
86%
41% pd 4th
85%
36% pd 3th
Tidak
dilaporkan
MP,M,V,P
MP,M
85%
36% pd 3th
91%
84%
38% pd 5th
49% pd 3th
82%
35% pd 5th
1993
562
28
V,P,A,D,C,
AC, M,MP
FGTALL
1993
58 1
33
MRC-UKALL XA
MRCIECOG
1997
1999
618
920
> 15
V,P,D/R,C[
AD,AC]
V,P,A,D
V,P,D,A,C,
AC,MP
GMALL 05/93
2001
1163
35
V,P,A,D,C,
AC,M,MP
GIMEMA 0288
2002
794
28
V,P,A,D,C,
[HDAC,Mi]
Total (% = weighted
mean)
[AC,VP,D,TG]
HDM,A
[AC,VP,V,DX,D,
C,TG] SCT
V,DX,AD,AC,C,
TG,VM,AC,HD
M,A,C
[HDAC,Mi]
V,HDM,HDAC,
DX,VM
4638
1998
108
28
V,P,D,A,C
CALGB
1998
198
35
V,P,D,A,C
Sweden
1999
120
44
MDACC
Lombardia
2000
2001
204
121
39
35
HDAC,
C,D,V,BX
V,AD,DX,C
I,V,A,P,[C]
Netherlands
2001
193
33
Standar
HDM,
V,D,P,A,C,VM,A
C
C,MP,AC,V,A,M,
AD,DX,TG,P
AD,HDAC,V,BX,
C,D,Vp ~tSCT
HDM,HDAC,C,P
I,V,C,VM,HDAC,
HDM,DX SCT
HDAC, VP 16 +
allo/auto SCT
Total (% = weighted
944
86% 38%
mean)
* median umur atau rentang
Singkatan: CR complete remission; LFS, leukemia free sun~ival;V, vinkristin; P, prednison; A, asparaginase; D, daunorubisin; C,
cyclophosphamide;
AC, cytarabine; M, methotrexate; MP, mercaptopurine; DX, deksarnetason; AD, adriamisin; TG, tioguanin; VM, teniposide; R,
rubidazone; VP, etoposide; HDAC, high dose AC; HDM, high dose M; SCT, stem cell transplantation; Mi, mitoxantrone; BX,
betametason; I, idarubisin.
dan pemberian faktor pertumbuhan (granulocyte colonystimulatingfactorlGSCF). GSCF tidak memperbaiki CR tapi
mempersingkat lama neutropenia 5-6 hari dan menurunkan
insidens infeksi. Penambahan L-asparginase tidak
memperbaiki fiekuensi dan durasi CR.
Terapi lntensifikasi atau Konsolidasi
Setelah tercapai remisi komplit, segera dilakukan terapi
intensifikasi (early intensification) yang bertujuan untuk
mengeliminasi sel leukemia residual untuk mencegah relaps
dan juga timbulnya sel yang resisten obat. Terapi ini juga
dilakukan 6 bulan kemudian (late intens$cation). Studi
Cancer andLeukemia Group B menunjukkan durasi remisi
dan kelangsungan hidup yang lebih baik pada pasien LLA
yang mencapai remisi dan mendapat 2 kali terapi
intensifikasi (early dan late intensification) daripada
pasien yang tidak mendapat terapi intensifikasi. Berbagai
dosis mielosupresi dari obat yang berbeda diberikan
tergantung protokol yang dipakai.
Profilaksis SSP
Profilaksis SSP sangat penting dalam terapi LLA. Sekitar
50%-75% pasien LLA yang tidak mendapat terapi
profilaksis ini akan mengalami relaps pada SSP. Profilaksis
SSP dapat terdiri dari kombinasi kemoterapi intratekal,
radiasi kranial dan pemberian sistemik obat yang
mempunyai bioavaliabilitas SSP yang tinggi seperti
metotreksat dosis tinggi dan sitarabin dosis tinggi.
Pemberian ketiga kombinasi terapi ini ternyata tidak
memberikan hasil yang superior, sedangkan kemoterapi
intratekal saja atau kemoterapi sistemik dosis tinggi saja
tidak memberikan proteksi SSP yang baik. Kemoterapi
intratekal dengan radiasi kranial (antara 1800-2400 cGy)
memberikan angka relaps SSP yang sama dengan
kemoterapi intratekal + kemoterapi sistemik dosis tinggi
tanpa radiasi kranial yaitu antara 0%-11%.
Perneliharaan Jangka Panjang
Terapi ini terdiri dari 6-merkaptopurin tiap hari dan
metotreksat seminggu sekali selama 2-3 tahun. Pada LLA
anak terapi ini memperpanjang disease-free survival,
sedangkan pada dewasa angka relaps tetap tinggi.
Tabel 2 memperlihatkan hasil terapi LLA dewasa dari
berbagai studi.
Transplantasi Sumsurn Tulang
Pada pasien LLA yang mempunyai risiko tinggi untuk relaps
dilakukan transplantasi sumsum tulang alogenik pada
remisi komplit yang pertama. Risiko tinggi untuk relaps
yaitu:
Kromosom Philadelphia
Perubahan susunan gen MLL
Hiperleukositosis
Modifikasi Dosis:
Vinkristin 1 mg bila bilirubin >2 mg%
Doksorubisin: dosis diturunkan 25%, bila bilirubin 2-3
mg%, 50%bila bilirubin 3-4 mg%, 75% bila bilirubin >4
mg?4
Metotreksat: dosis diturunkan: 25% bila kreatinin 1,5-2
mg%, 50% bila kreatinin >2 mg%
HIDAC 1 gram/m2:bila:
- Usia >60 tahun
- Kreatinin >2 mg%
- Kadar metotreksat >20 mmol/L
PROGNOSIS
Kebanyakan pasien LLA dewasa dapat mencapai remisi
tapi tidak sembuh dengan kemoterapi saja, dan hanya
30% yang bertahan hidup lama. Kebanyakan pasien
yang sembuh dengan kemoterapi adalah usia 15-20
tahun dengan faktor prognostik baik lainnya. Harapan
sembuh untuk pasien LLA dewasa lainnya tergantung
dari terapi yang lebih intensif dengan transplantasi
sumsum tulang. Overall disease-free survival rate
untuk LLA dewasa kira-kira 30%. Pasien usia >60 tahun
mempunyai disease-free survival rate 10% setelah
remisi komplit.
Faktor prognostik LLA dewasa dapat dilihat pada
Tabel 7.
Dosis
Hari
1-
3. Profilaksis SSP
Metotreksat
Ara - C
Penderita dengan risiko : Tinggi
Rendah
Tidak diketahui
12 mg intratekal (IT)
100 mg
16 IT
4 IT
8 IT
4. Profilaksis antibiotik
Siprofloksasin atau
Levofloksasin
Flukonazol
Asiklovir atau
Valasiklovir
500 mglhari PO
500 mglhari PO
200 mglhari PO
2 x 200 mglhari PO
500 mglhari PO
B. Terapi Pemeliharaan
Kromosom Philadelphia (+) 3 transplantasi sumsum tulang alogenik
atau
IFN + ara - C selama 2 tahun
Mature B - cell ALL 3 tanpa terapi pemeliharaan
Sub tipe lain
terapi POMP selama 2 tahun
1. POMP (Oral 6 merkaptopurine (6 MP), vinkristin, metotreksat, prednison)
6 MP
3 x 50 mq PO Ihari
Metotreksat
20 mglm PO 1minggu
Vinkristin
2 mg IV Ibulan
Prednison
200 mglhari - 5 x 1 bulan
(bersama vinkristin)
1273
Dosis
lnduksi
Vinkristin
Siklofosfamid
Prednison
Daunorubisin atau
Zorubisin
Metotreksat
Hari
1,5 mglm2 IV
600 mglm2 IV
60 mglm2 lV IPO
50 mglm2 IV
100 mg/m2 IV
12mg IT
60 mglmz PO
1,5 mg/mz IV
800 mglm2 IV
80 mg/m2 IV
60 mg/m2 PO
15 mglm2 PO
100061m2 IV
Karakteristik pasien
Obat
Dosis
Hari
Usia (tahun)
< 30
> 30
-
Praterapi
Siklofosfamid
Prednison
Blok A
Vinkristin
Metotreksat
lfosfamid
VM2, (Teniposide)
Sitosin arabinoside
Faktor
prognostik
2 mg IV
1500 mg/m2 infus 24 jam
800 mg/m2 infus 1 jam
100 mg/mz infus 1 jam
150 mg/m2infus 1 jam.
tiap 12 jam
1
1, diikuti lekovorin
1- 5
4-5
4-5
Deksametason
Metotreksat
Ara - C
Deksametason
Blok B (setelah istirahat 16 hari)
2 mg IV
Vinkristin
1500 mg/m2 infus 24 jam
Metotreksat
200 mg/mZ IV
Siklofosfamid
Adriamisin
25 mg/m2 IV (15 menit)
Deksametason
10 mg/m2 PO
Metotreksat
15mg IT
Ara - C
40 mg IT
Deksametason
4 mg IT
I
1, diikuti lekovorin
1-5
4, 5
1-5
1-5
1-5
1-5
Baik
Buruk
Baik
Buruk
Baik
Buruk
Baik
Sedang
Buruk
Baik
Buruk
Dosis
Hari
F a s e I : lnduksi (4 minggu)
Siklofosfamid *
Daunorubisin
Vinkristin
Prednison *
L - asparaginase (E - coli)
1200 mg/m2 IV
1
4 5 mg/m2 IV
1, 2, 3
2 mg IV
1 , 8, 15, 2 2
6 0 mglm2 P O / IV
1-21
~ O O O I U / ~ ~ S C / 5I ,M8 , 1 1 , 1 5 , 1 8 ,
22
F a s e I I A : lntensifikasi dini ( 4 minggu, ulang lagi 1 kali untuk f a s e I I B)
Metotreksat intratekal
1 5 mg
1
Siklofosfamid
1000 mg/m2 IV
1
6 MP
6 0 mg/m2 P O
1-14
Sitarabin
7 5 mg/m2 sc
1-4,8-11
Vinkristin
2 mg IV
15,22
L - asparaginase (E - coli)
6000 IU lm2 S C I IM
15,18,22,25
F a s e I l l : Profilaksis S S P d a n pemeliharaan (12 minggu)
Radiasi kranial
2400 cGy
Metotreksat intratekal
1 5 mg
6 MP
6 0 mglm2 P O
Metotreksat
2 0 mglm2 P O
1-12
1-8, 15-22,29
1-70
36, 4 3 , 50, 5 7 , 6 4
F a s e IV : lntensifikasi lanjut ( 8
minggu)
Doksorubisin
Vinkristin
Deksametason
Siklofosfamid
6 - Tioguanin
Sitarabin
1 , 8, 1 5
1, 8, 1 5
1-14
29
29 -42
29 - 32,36 - 39
3 0 mg/m2 IV
2 mg IV
1 0 mglm2 P O
1000 mglm2 IV
6 0 mglm2 P O
7 5 mg/m2 sc
REFERENSI
Baxter Oncology. Selected schedules of therapy for malignant
tumours Part 1 : Haematologic Malignancies, 1 Oth ed; 2001.
Cao TM, Coutre SE. Acute lymphoblastic leukemia in adults. In:
Greer JP. Foerster J, Lukens JN, Rodgen GM, Paraskevas F, Glader
B, editors. Wintrobe's Clinical Hematology. 1lth edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p 2077-96.
Charrin C. Cytogenetic abnormalities in adult acute lymphoblastic
leukemia: correlations with hematologic findings and outcome.
A collaborative study of the Groupe Francais de Cytogenetique
Hematologigue. Blood. 1996;87:3 135-42.
Erba HP. Acute leukemia. In: Schmaier AH. Petruzzelli LM, editors.
Hematology for the medical student. Philadelphia: Lippincott
Wiliams & Wilkins; 2003. p. 173-84.
Freedman AS, Nadler LM. Malignancies of lymphoid cells. In: Fauci
AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, et al, editors. Harrison's Principles of Internal Medicine. 14'h edition. New York: Mc GrawHill 1998. p. 695-712.
1275
Treatment statement for Health professionals. Adult acute lymphoblastic leukemia. Available from:URL:http://www.meb.unibonn.de/cancer.gov/CDR0000062864.html
Thiebaut A, Vernant JP, Degos L, et al. Adult acute lymphocytic
leukemia study testing chemotherapy and autologous and allogeneic transplantation: A follow-up report of the French Protocol LALA 87. In: Kantarjian HM, Hoelzer D, Larson RA,
editors. Hematology/oncology clinics of North America. Advances in the treatment of adult acute lymphocytic leukemia,
Part I. Philadelphia: W.B. Saunders Company. 2000. p. 135366.
Wetzler M, Dodge RK, Mrozek K, et al. Prospective karyotype
analysis in adult acute lymphoblastic leukemia: The cancer and
leukemia group B experience. Blood. 1999;93: 3983-93.
PENYEBAB
Penyebab LLK masih belum diketahui. Kemungkinan yang
berperan adalah abnormalitas kromosom, onkogen dan
retrovirus (RNA tumour virus) Penelitian awal
DIAGNOSIS
Manifestasi Klinis
Pada awal diagnosis, kebanyakan pasien LLK tidak
menunjukkan gejala (asimptomatik). Pada pasien dengan
gejala, paling sering ditemukan limfadenopati generalisata,
penurunan berat badan dan kelelahan. Gejala lain meliputi
hilangnya nafsu makan dan penurunan kemampuan
latihadolahraga. Demarn, keringat malam dan infeksij arang
terjadi pada awalnya, tetapi semakin menyolok sejalan
dengan perjalanan penyakitnya. Akibat penumpukan sel
B neoplastik, pasien yang asimptomatik pada saat
diagnosis pada akhimya akan mengalami limfadenopati,
splenomegali dan hepatomegali.
Pemeriksaan Fisis
20-30% pasien tidak menunjukkan kelainan fisik. Kelainan
fisik yang sering dijumpai adalah limfadenopati. Sekitar
50% pasien mengalami limfadenopati danlatau
hepatosplenomegali. Pembesaran limfonodi dapat
terlokalisir atau merata dan bervariasi dalam ukuran.
Splenomegali danlatau hepatomegali ditemukan pada 2550% kasus. Infiltrasi pada kulit, kelopak mata, jantung,
pleura, paru dan saluran cema umumnya jarang dan timbul
pada akhir perjalanan penyakit. Sejalan dengan perjalanan
penyakit, limfadenopati masif dapat menimbulkan
obstruksi lumen termasuk ikterus obstruktif, disfagia
uropati obstruktif, edema ekstremitas bawah, dan obstruksi
usus parsial. Timbulnya efusi pleura atau asites
berhubungan dengan prognosis yang buruk.
KRlTERlA DIAGNOSIS
Jenis kelarnin
Stadium Klinik
Morfologi lirnfosit
Garnbaran dari infiltrasi
surnsum tulang
Waktu penggandaan
lirnfosit
Penanda serum
Ekspresi CD 38
Abnorrnalitas gen
Status gen lgVH
Risiko
rendah
Risiko Tinggi
Wanita
Binet A
RAI 0 , I
Tipikal
Non diffuse
> 12 bulan
Normal
Pria
Binet B IC
RAI 11, Ill, IV
Atipikal
Diffuse
< 12 bulan
Meningkat
< 20 - 30%
> 20 - 30%
Delesi 11q23
Loss/ mutation p
53
Mutasi (-)
Tidak ada
Mutasi
STADIUM
Stadium
I
II
Ill
IV
Lirnfositosis + trombositopenia
(trornbosit < 100.0001uL)
Median
survival
(bulan)
> 150
101
> 71
19
19
Median
survival
(bulan)
>7
<5
<2
DIAGNOSIS BANDING
Leukemia prolimfositik (Sel prolimfosit >54%)
Hairy cell leukemia
Limfoma limfositik kecil
Mantle cell lymphoma
Leukemia limfoplasmasitik
- makroglobulinemiaWaldenstrom
- mieloma sel plasma
Leukemia sel T kronik
Leukemia LGL
Leukemia sel T dewasa
Limfoma sel T kutanlkulit
PENATALAKSANAN
Diagnosis LLK tidak menandakan perlunya pengobatan.
Saat ini tidak terdapat terapi kuratif untuk LLK. Tujuan
terapi pada kebanyakan pasien LLK adalah meredakan
gejala dan memperpanjang kelangsungan hidup. Tetapi
pada pasien lebih muda dengan faktor risiko buruk,
pendekatan eksperimental dengan tujuan penyembuhan
yang dipilih.
Indikasi terapi adalah:
Kegagalan sumsum tulang yang progresif yang
ditandai dengan memburuknya anemia dan atau
trombositopenia.
Limfadenopati yang progresif (>10 cm)
Splenomegali masif (>6 cm) atau nyeri pada limpa
Limfositosis progresif (dalam 2 bulan meningkat 50%)
Gejala sistemik yaitu penurunan berat badan >lo%
dalam 6 bulan, suhu badan >38OC selama >2 minggu,
fatigue, keringat malam
Sitopenia autoimun
Kemungkinan terapi terkini menurut faktor prognostik
dan variabel lainnya sebagai berikut:
PENGOBATAN
SlSTEMlK
TERHADAP
KOMPLlKASl
SPLENEKTOMI
Indikasi:
Splenomegali masif yang simptomatik
Sitopenia yang refrakter :
Sitopenia autoimun dan hipersplenisme
PENGOBATAN LlNl KE 2 (SECOND LINE THERAPY
Analog Purin
Analog purin (pentostatin, fludarabin dan 2klorodeoksiadenosin) merupakan preparat yang baik untuk
LLK. Fludarabin atau analog purin lainnya mungkin akan
menggantikan klorambusil sebagai terapi baku
LLK.Sedangkan pemberian analog purin dalam kombinasi
dengan agen sitotoksik lainnya (siklofosfamid) atau
biologic-response modzjers (interferon) sedang diteliti.
Mekanisme kerja dari analog purin kompleks, tetapi
meliputi induksi apoptosis. Pada pasien-pasien tanpa
respons terhadap pengobatan inisial, fludarabin (25 mg/
m2 permukaan tubuh intravena selama 5 hari setiap 4
minggu) merupakan obat pilihan, dengan keberhasilan
1281
LEUKEMIA LIMFOSITIKKRONIK
TRANSPLANTASI HEMATOPOIETIC
PROGENITORS
Allogeneic Transplantation. Data pada seri
alotransplantasi, melibatkan 54 pasien, telah dikumpulkan
oleh European and International Bone Marrow
Transplant Registries. Usia rerata pasien transplantasi 41
tahun, dengan kisaran 2 1-57 tahun. Sebelum transplantasi
sebagian besar pasien mendapatkan siklofosfamid dan
iradiasi total tubuh demikian pula siklosporin dan
metotreksat dipakai sebagai preparat mencegah graftversus host disease. Dari 54 pasien, 38 (70%) mengalami
remisi dan 24 (44%) hidup dengan usia median 27 tahun
(kisaran 5-80 tahun) setelah transplantasi. Probabilitas
kelangsungan hidup 3 tahun adalah 46% (95% CI, 32-60%).
Lima pasien (9%) meninggal akibat leukemia progresif, dan
25 (46%) pasien mengalami komplikasi pengobatan. Hasil
akhir didapatkan lebih baik pada pasien dengan penyakit
stabil yang respons terhadap terapi dibandingkan yang
progresif Relaps kadang terjadi selambat-lambatnya 4
tahun setelah transplantasi.
CR
Kriteria
Gejala
Ltmfonodi
Tidak ada
Tidak membesar
PR
Mengecillhilang
> 50%
Hepar ILirnpa
Hb
Tidak teraba
> IIgrldl
Netrofil
> 1,5x 1 0 ~ 1 ~
Limfosit
Trombosit
< 4,O x 1 0 ~ 1 ~
> 100 x lo91L
Aspirasi
sumsum
tulang
Biopsi sumsum
tulang
< 30 %
PD
Membesar > 50%
atau nodus baru
Membesar > 50%
REFERENSI
PENDAHULUAN
Keganasan sel plasma dikenal sebagai neoplasma
monoklonal yang berkembang dari lini sel B; terdiri dari
nlieloma multipel (MM), makroglobulinemia
Waldemstrom's, amiloidosis primer dan penyakit rantai
berat. Neoplasma monoklonal dikenal dengan banyak
nama antara lain adalah gamopatia monoklonal,
paraproteinemia, diskrasia sel plasma dan disproteinemia.
Penyakit ini biasanya disertai produksi imunoglobulin atau
fragmen-fragmennya dengan satu penanda idiotipik, yang
ditentukan oleh regio variabel identik dalam rantai ringan
dan berat. Istilah paraprotein, protein monoklonal atu
komponen M, menunjukkan adanya komponen yang
elektroforetik homogen ini dalarn serum dan urin. Paraprotein dapat merupakan imunoglobulin lengkap, biasanya
tipe IgG atau ZgA, jarang juga tipe IgD atau IgE. Dalam
kira-kira 20% kasus oleh sel plasma neoplastik hanya
diproduksi rantai ringan lambda atau kappa. Rantai ringan
ini oleh ginjal cepat disekresi dan karena itu terutama dapat
ditunjukkan dalam urin (Protein Bence Jones). Klasifikasi
penyakit yang disertai adanya paraprotein dalam serum
atau urin terdapat pada tabel 1. Penyebab terbanyak para
protein serum adalah gamopatia monoklonal esensial:
ditemukannya secara kebetulan para protein serum pada
orang yang betapapun sehat . Gamopatia monoklonal
esensial disebut juga gamopatia monoklonal benigna,
MGUS (monoclonal gammopathy of undetermined
signzjicance).
Ekspansi tidak terkontrol atau maligna klon sel yang
memproduksi para protein, seperti mieloma multipel,
berakibat kenaikan konsentrasi paraprotein, terjadinya
tumor-tumor limfoplasmaseluler, destruksi tulang,
insufisiensi sumsum tulang dan lain-lain gejala penyakit.
Ras Afrika-Amerika
Laki-laki
Usia tua
Monoclonal Gammopathy of Undetermined
Significance (MGUS)
Rangsangan imun kronik
Paparan radiasi
Paparan dari pekerjaan yang berhubungan dengan
pestisida, industri cat, metal, kayu, kulit, tekstil,
asbestos, bensin dan pelarut
Predisposisi qenetik
Gambar 1. Serum protein elektroforese (a) dan l e s ~multipel litik (punch out) pada tengkorak
pada Multipel Mieloma (b)
Monoclonal
gammopathy of
unndetermrned
srgnlficance
(MGUS)
Kriteria Mayor :
I Plasmas~tomapada blopsl janngan
II Sel Plasma sumsum tulang >30%
Ill M proteln lgG > 35g/dl, IgA
>20g/dl, kappa atau lambda ranta~
rlngan pada elektroforese unn
Kriteria Minor
A Sel Plasma sumsum tulang 10% 30%
B. M proteln pada serum dan urln
(kadar leb~hkeal dan Ill)
C Les~Ilt~kpada tulang
D Normal res~duallgG < 500mglL,
IgA c IgIL, atau IgG <6glL
Diagnosis MM bila terdapat kriteria 1 mayor dan 1
minor atau 3 kriteria minor yang harus meliputi
kriteria A + 6 . Kombinasi I dan A bukan merupakan
diagnosis MM.
Sel Plasma sumsum tulang ~ 5 %
Paslen aslmtomatlk
M Protein <3gldl
Rontgen tulang normal
Hb dan kals~umnormal
Proteln Bence-Jones negat~f
p2-m1kroglobullns3mglL
Kreatinin serum normal
Mleloma lndolen
Smolderrng
M~eloma
Sepert~pada m~eloma~ndoien+
Sel plasma sumsum tulang 10-30%
T~dakada les~tulang
(iv)
(v)
(vi)
(vii)
(viii)
Ketahanan
Hidup
Rata-rata
6 Y 46 bulan
XY 32 bulan
X Y 23 bulan
54 bulan
27 bulan
6 bulan
Klinis
Umur
Status kebugaran
Laboratorium Rutin
Beta2 mikrolobulin
Serum albumin
Serum creatinin
LDH
CRP
Hemoglobin
Trornbosit
Pemeriksaan Khusus
Labeling indeks Sel plasma
Morfologi sel plasma
Sitogenetik surnsum tulang:
- sitogenetik standar
- FISH analisis
kromosorn 13
- Microarray techniques
Whole body FDGIPET
Scan
Proanosis
Muda - lebih baik
Rendah - buruk
Tinggi - buruk
Rendah - buruk
Meningkat - buruk
Meningkat - buruk
Meningkat - buruk
Rendah - buruk
Rendah - buruk
Tinggi buruk
Plasrnablastik - buruk
Bila :
- Hipodiploidildelesi 13
- buruk
- Delesi 13 buruk
- Differential patterns
Extramedullary buruk
Pengobatan supo;tif
MM
1289
VMCP
VCAP
VBAP
VAD
Melfalan 8 mglm2
Prednisone 60 mglm2
Siklofosfamid 300 mqlm2
Prednisone 60 mglm
Siklofosfamid 300 mglm2
Vinkristin 1,O mg/m2
Prednisone 60 mglm2
Vinkristin 1,O mg/m2
Melfalan 6 rng/m2
Siklofosfamid 125 mym2
Prednisone 60 mglm
Vinkristin 1,O mglm2
Siklofosfamid 400 mqlm2
Prednisone 60 mglm
Vinkristin 1,O mglm2
BCNU (carmustine) 30 mg/m2
Doksorubisin 30 mglm2
Prednisone 60 mg/m2
Vinkristin 4,O mglhari kontinu
Adriamisin 8 mg/m2/harikontinu
Deksametason 40 mg
Pada tiap siklus ganjil juga
Dosis tinggi kortikosteroid :
Deksametason 40 mg
Hari ke 1 sld ke 4
Hari ke 1 sld ke 4
Hari ke 1 sld ke 4
Hari ke sld ke 4
Hari ke 1 sld ke 4
Hari ke 1
Hari ke 1 sld ke 4
Hari ke 1
Hari ke s/d ke 4
Hari ke 1 sld ke 4
Hari ke 1 sld ke 4
Hari ke 1
Hari ke 1
Hari ke 1 sld ke 4
Hari ke 1
Hari ke 1
Hari ke 1
Hari ke sld ke 4
Selama 4 hari
Selama 4 hari
Hari ke 1 sld ke 4
Hari ke 9 sld ke 12
Hari ke 17 sld ke 20
Hari ke 1 sld ke 4
Hari ke 9 sld ke 12
Hari ke. 17 sld ke 20
PLASMASlTOMA SOLITER
Plasmasitoma soliter dari tulang atau jaringan lunak
berbeda dengan MM terutama oleh prognostiknya yang
lebih baik. Jika tidak didapatkan kenaikan sel plasma
monoklonal di tempat lain di dalam tubuh, tidak ditemukan
adanya lesi tulang lain dan kadar imunoglobulin normal,
maka radioterapi lokal dapat mencukupi. Sesudah
radioterapi maka kadar paraprotein akan menurun. Pada
kira-kira 60% kasus, terjadi MM generalisata pada
penderita dengan plasmasitoma soliter tulang, biasanya
dalam 3 tahun setelah diagnosis.
Plasmasitoma soliter jaringan lunak lebih sering dapat
diterapi kuratif dengan pembedahan ataupun radioterapi
dan dengan ini mempunyai prognosis lebih baik dari pada
plasmasitoma soliter tulang.
PENYAKITWALDESTROM(MAKROGLOBUUNEMIA)
Penyakit Waldenstrom adalah penyakit indolent
limfoproliferatif dengan produksi IgM monoklonal.
Penyakit ini jarang ditemukan, sering ditemukan pada laki
- laki umur pertengahan dan lebih tua, Umur rata-rata
penderita dengan penyakit Waldenstrom pada waktu
SINDROMA POEM
Sindroma ini terdiri dari polineuropati, organomegali,
endokrinopati, mieloma multipel dan kelainan kulit (Skin
changes). Pasien biasanya dengan progresif polineuropati
sensorimotor yang berat yang dihubungkan dengan lesilesi tulang sklerotik dari mieloma. Tidak seperti pada
mieloma hepatomegali dan limfadenopati terjadi pada dua
pertiga kasus, dan splenomegali pada sepertiga kasus.
Limfadenopatiterjadi karena produksi IL-6 yang berlebihan.
Manifestasi endokrin berupa amenore pada wanita dan
impotensi serta ginekomasti pada pria. Hiperprolaktinemia
disebabkan oleh karena hilangnya kontrol inhibisi yang
normal dari hipotalamus. DM tipe 2 terjadi pada sepertiga
kasus. Hipotiroidisme dan insuffisiensi adrenal dapat pula
PENYAKIT RANTAI-BERAT
Penyakit rantai berat adalah keganasan limfoplasmasitik
yang jarang ditemukan, ditandai oleh proliferasi sel
limfoplasmositik yang mensintesis dan mensekresi rantai
berat imunoglobulin yang cacat biasanya berupa fragmen
Fc yang utuh dsn delesi pada regio Fd.. Empat dari lima
rantai berat yang mungkin disebutkan pada kelainan ini,
yaitu rantai berat gamma (g), alfa (a), dan mu (m), tetapi
tidak ada laporan mengenai rantai berat delta (d) atau
epsilon.
Penyakit rantai berat gamma (g) terutama terdapat pada
orang tua. Gejala klinis pada penyakit ini berupa kelelahan,
febris, anemia, limfadenopati, hepatomegali atau
splenomegali. Eritema dan edema palatum dapat terjadi
karena keterlibatan jaringan limfatik rantai Waldeyer.
Sumsurn tulang dapat normal atau menunjukkan kenaikan
sel limfoplasmasitik. Terapi kuratif tidak mungkin, terapi
biasanya dengan siklofosfamid, vinkristin dan prednison.
Perjalanan penyakit sangat bervariasi.
Penyakit rantai berat alfa (a) berbeda dengan penyakit
sel lasma lain, terutama terdapat pada penderita muda dan
menampakkan diri hampir selalu sebagai suatu penyakit
usus, jarang sebagai kelainan di paru,. Manifestasi klinis
penderita berupa diare, malabsorbsi, terhentinya
pertumbuhan dan nyeri perut. Yang karakteristik adalah
infiltrasi limfoplasmasitik d i h s yang luas dari mukosa usus
dan kelenjar mesenterial. Ada hubungan epidemiologik
dengan infeksi usus oleh parasit, bakteri dan virus. Terapi
antimikrobial dapat memberi remisi. Penderita yang tidak
bereaksi dengan terapi antimikrobial, dapat diberi zat
pengalkil atau kombinasi vinkristin, doksorubisin,
siklofosfamid dan prednison, dapat mencapai remisi jangka
panjang.
DASAR-DASAR HEMOSTASIS
C. Suharti
PENDAHULUAN
Pemahaman tentang dasar fisiologi hemostasis sangatlah
penting. Pemahaman yang baik selain akan meningkatkan
pengertian tentang patofisiologi kelainan trombohemoragik, juga membantu dalarn membuat interpretasi hasil
pemeriksaan laboratorium, yang dapat digunakan sebagai
dasar dalam pendekatan terapi.
Hemostasis berasal dari kata haima (darah) dan stasis
(berhenti), merupakan proses yang amat komplek,
berlangsung secara terus menerus dalam mencegah
kehilangan darah secara spontan, serta menghentikan
perdarahan akibat kerusakan sistem pembuluh darah. Setiap
kerusakan endotel pembuluh darah merupakan rangsangan
yang poten untuk pembentukan bekuan darah. Proses
yang terjadi secara lokal berfungsi untuk menutup
kebocoran pembuluh darah, membatasi kehilangan darah
yang berlebihan, dan memberi kesempatan untuk perbaikan
pembuluh darah. Terdapat beberapa mekanisme kontrol
dari proses ini antara lain: sifat antikoagulan dari sel endotel
normal, adanya inhibitor faktor koagulan aktif dalam
sirkulasi, dan produksi enzim fibrinolitik untuk melarutkan
bekuan. Terjadinya abnormalitas hemostasis kebanyakan
sebagai akibat defek dari salah satu atau lebih dari tahapan
proses koagulasi.
Komponen penting yang terlibat dalam proses hemostasis terdiri atas:
Pembuluh darah
Trombosit
Kaskade faktor koagulasi
Inhibitor koagulasi
Fibrinolisis
adventitia.
Intima: terdiri atas satu lapis sel endotel yang bersifat
nontrombogenik dan membran elastis interna.
Media: terdiri atas otot polos, ukuran otot polos ini
bervariasi tergantung jenis pembuluh darah (arteril
vena), dan ukuran pembuluh darah.
Adventisia: terdiri atas membran elastis eksterna dan
jaringan ikat penyokong.
Permeabilitas, fragilitas dan vasokonstriksi merupakan
sifat yang dimiliki oleh pembuluh darah. Peningkatan
permeabilitas mengakibatkan keluarnya darah dari
pembuluh darah berupa petekie, purpura, dan ekimosis yang
besar. Peningkatan fragilitas pembuluh darah
memungkinkan terjadinya ruptur yang menimbulkan
petekie, purpura (terutama pada kulit dan mukosa), ekimosis
yang besar, serta perdarahan hebat pada jaringan yang
lebih dalam. Vasokonstriksi dapat mengakibatkan obstruksi
yang bersifat parsial maupun total, iskemia, dan akhirnya
terbentuk trombus. Vasokonstriksi ini di bawah kontrol lokal
(suhu, pH, pC02), neural (saraf simpatis) dan humoral.
Faktor humoral yang mengendalikan vasokonstriksi
terutama substansi yang dilepas oleh trombosit seperti:
epinefrin, norepinefrin, ADP (adenosin difosfat),
kinin, dan tromboksan. Produk degradasi fibridfibrinogen
(FDP, Fibrin/fibrinogen degradation products) yang
dilepas sewaktu sistem fibrinolisis bekerja pada fibrin dapat
memodulasi vasokonstriksi.
Weibel-Palade merupakan suatu aparatus yang unik
dari sel endotel dan diduga merupakan derivat dari aparatus
Golgi. Weibel-Palade ini berisi faktor von Willebrand (vW),
antigen vW, dan P-selektin. Interleukin- 1 (IL- 1),
endotoksin, trauma mekanik, dan komplemen, dapat
menginduksi pelepasan isi aparatus Weibel-Palade. Sel
endotel secara konstan melepas nitrogen oksida (NO),
berfungsi
- untuk relaksasi sel otot polos dan dilatasi
pembuluh darah, guns menjamin patensi ~embuluhdarah.
Pengaktifan
koagulasi
Pengaktifan
koagulasi
Pengaktifan
koagulasi
(sesuai)
(berlebihan)
(berulang)
Trombus besar
Deposit makrofag
dan lipid
Oklusi
pembuluh darah
II
Pembentukan
ateroma
111
Sumbat hemostatik
(primer)
Prokoagulan
Antikoagulan
Inhibitor trombosit
NO
Prostasiklin
ADPase
Inhibitor bekuan
darahllisis
Trombomodulin
Heparan
Inhibitor jalur faktor
jaringan (TFPI)
Aktivator
plasminogen
(t-PA)
Proses reparasi
normal
I
Produksi Trombosit
Trombosit diproduksi di sumsum tulang dengan cara
fragmentasi sitoplasma megakariosit. Diameter trombosit
berkisar antara 2-4nm, volume 7fl(5-8fl). Hitung trombosit
antara 150-400x109/1, sedangkan umur trombosit berkisar
7-10 hari. Kira-kira sepertiga dari jumlah trombosit yang
dikeluarkan dari sumsum tulang tertangkap di limpa normal; namun pada kondisi splenomegali masif, jumlah ini
bisa meningkat sampai 90%. Produksi trombosit diatur oleh
hormon trombopoetin yang diproduksi oleh hepar dan
ginjal.
Struktur Trombosit
Secara ultrastruktur, trombosit terdiri atas:
Zona Perifer.Terdiri atas glikokalik, suatu membran ekstra
yang terletak di bagian paling luar; di dalamnya terdapat
DASAR-DASAR HEMOSTASIS
lntegrin
GPlallla: reseptor kolagen
GPlbllX-V: reseptor faktor vW
GPllblllla: reseptor fibrinogen
P-selektin
Protein
Faktor trombosit 3 dan 4
P-trornboglobulin
PDGF
Plasminogen
Fibrinogen
Protein plasma (albumin, IgG)
Faktor vW
Amin biogenik
Serotonin
Histamin
Katekola
min
Nukleotid adenin
ADP
ATP
AMP
siklik
Kation: Cat'
Tromboksan A2
Koiagen subendotel
maupun membrana
basalis
Trombin
Fibrin monomer
FDP, terutama fragmen
X
Endotoksin
ADP
Kohesi trombosit
ADP
Peningkatan reaksi
pelepasan -Serotonin
Aktivitas fosfolipid trombosit
Vasokonstriksi
Aktivitas fosfdli~idtrombosit
Menghambat
Adenilat siklase
t-----
Protein tergantung
AMP s~klik
Protein reseptor
(Ca++ ikstan)
kc->
Ca ++
roteinKomplek
reseptor- Ca ++
2002
Peranan P r o s t a g l a n d i n dan D e r i f a t
Prostaglandin
Membran fosfolipid trombosit maupun sel endotel diubah
menjadi asam arakidonat oleh enzim fosfolipaseA2(PLA2)
yang diaktifkan oleh trombin maupun kolagen. Asam
arakidonat diubah menjadi prostaglandin G2(PGG2) dan
prostaglandin H2 (PGH2) oleh enzim siklo-oksigenase.
Pada membran trombosit, tromboksan sintetase mengubah
PGH2 menjadi tromboksan A2, suatu agen agregasi yang
poten. Selain itu, tromboksan A2 juga berfungsi sebagai
DASAR-DASAR HEMOSTASIS
Membran Fosfolipid
FosfolipaseA,
Asam arakidonat
'
Asa
~ulfinirazon
Prostasiklin
sintetase
-A
4
Prostasiklin
/x
'
Hambatan agregasl
Peroksidase
-Tromboksan
sintetase
TromboksanA,
>gregasi A2
Vasokonstriksi
Vasodilatasi
Glikoprotein
la
Ib
Ila
Ilb
Fungsi
Reseptor
untuk
subendotel
yang tidak
tergantung
F.vW
Reseptor
F.vW
Reseptor vW
dan fibrinogen
llla
Reseptor vW
dan fibrinogen
Reseptor
untuk
trombin
Reseptor
trornbin
IX
Karakteristik
(7)
Nomor
faktor
I
II
Ill
VII
VlllC
IX
X
XI
XI I
Xlll
Fitzgerald
Fletcher
Nama
Bentuk aktif
Fibrinogen
Protrombin
Faktor jaringan
Proaselerin
Prokonvertin
Faktor antihemofili
Faktor Christmas
Faktor Stuart-Prower
Plasma thromboplastin
antecedent
Faktor Hageman
Faktor yang
rnenstabilkan fibrin
Kininogen berat
molekul tinggi
Prekalikrein
Fibrin
Protease serin
Reseptorlkofaktor
Kofaktor
Protease serin
Kofaktor
Protease serin
Protease serin
Protease serin
Protease serin
Transglutarninase
Kofaktor
Protease serin
Protein Koagulasi
Protein koagulan, lebih sering ditulis dalam huruf Romawi,
meskipun beberapa diantaranya tidak mempunyai angka
Romawi. Pembentukan fibrin, bisa digambarkan terdiri atas
empat reaksi kunci yakni:
pembentukan F.IXa (pengaktifan lewat sistem kontak)
pembentukan F.Xa
pembentukan trombin (F.IIa)
pembentukan fibrin
Konsep ini sangat membantu dalam memahami sistem
koagulasi.
Pembentukan faktor IXa, Pengaktifan lewat kontak dari
jalur intrinsik diawali dengan pengaktifan faktor XI1 (faktor
Hageman). Fosfolipid, kolagen, kolagen subendotel, dan
kalikrein mampu mengubah EX11 menjadi F.XIIa (a:aktif).
F.XIIa, merupakan serin protease, yang kemudian
mengubah F.XI menjadi F.XIa. Reaksi ini akan terjadi cepat
bila terdapat kininogen dengan berat molekul tinggi (highmolecular-weight kininogen), namun bila tidak ada akan
terjadi lambat. F.XIa, bersama ion kalsium mengubah F.IX
menjadi F.IXa. F.Ma merupakan enzim yang berfimgsi untuk
pembentukan F.Xa. Perlu ditambahkan bahwa F.XIIa sendiri
dapat mengubah prekalikrein menjadi kalikrein, sehingga
dapat mengubah lebih banyak F.XII menjadi F.XIIa.
Pembentukan faktor Xa. Pembentukan F.Xa melibatkan
dua jalur utama, intrinsik dan ekstrinsik. Jalur ekstrinsik
melibatkan tromboplastin (faktorjaringan, tissuefactor, TF),
F.VII, dan ion kalsium. Faktor jaringan terdiri atas protein
yang terikat pada membran lipoprotein, berada dalam kondisi
terproteksi pada membran sel endotel. Bila terjadi injuri,
faktorjaringan dilepas dalam sirkulasi,bersama ion kalsium
membentuk kompleks dengan F.W menjadi TFIF.W a . F.VIIa
ini kemudian mengaktifkan FIX maupun FX. Pengaktifan
FX (menjadi F.Xa) mengakibatkan pembentukan trombin
dalam jumlah kecil. Trombin yang terbentuk ini akan
meningkatkan proses koagulasi dengan mengaktifkan
kofaktor V dan VIII. Jalur amplifikasi yang melibatkan faktor
VIII dan faktor IX dapat dianggap sebagai suatu peranan
yang dominan dalam meningkatkan produksi faktor Xa.
Trombin juga dapat mengaktifkan faktor XI, yang dapat
meningkatkan produksi faktor IXa.
-............... --................-.
~
Sistem kontak
XII, PK, HK
XI
....Xlla
Sistem F. Jaringan
IXa + Vill
Protrombin
Va-"e
Trombin c..........
Fibrinogen
\+ Fibrin -h
D-dimer
DASAR-DASAR HEMOSTASIS
Faktor Xll
Faktor Xlla
1 /'
PAI-I
a-2Antiplasmin
A-ZMakmglobulin
Biodegradasi
(Faktor V, VII, IX, dll)
..
.-..
Fibrino (geno) h i s
Pembentukan FDP
.
.
.
...-..--.
adrenalin.
Pemeriksaan Fibrinolisis. Peningkatan aktivator plasminogen dalam sirkulasi dapat dideteksi dengan
memendeknya euglobulin clot lysis tinze. Beberapa tehnik
imunologik digunakan untuk mendeteksi produk degradasi
dari fibrin maupun fibrinogen (D-dimer).
Pemeriksaan
penyaring
Waktu trombin
(TT)
Waktu
protrornbin
(PT)
Actifated
partial
thromboplastin
time (aPTT
atau PTTK)
Abnormalitas yang
ditunjukkan
dengan
perpanjangan
Defisiensi atau
abnormal dari
fibrinogen
Hambatan trombin
oleh heparin atau
FDP
Defisiensi atau
harnbatan dari salah
satu atau lebih dari
faktor koagulasi: VII,
X, II, fibrinogen
Defisiensi atau
hambatan dari salah
satu faktor
koagulasi: XII, XI,
IX, Vlll, X, V, 11,
fibrinogen
Penyebab kelainan
yang paling sering
Koagulasi
intravaskular
diseminata
Terapi heparin
Penyakit hepar
Terapi warfarin
Hemofilia, Christmas
disease
REFERENSI
Catalano PM. Coagulation physiology and hemorrhagic disorders.
In: Besa EC, Catalano PM, Kant JA, Jefferies LC. Hematology.
Baltimore, Williams & Wilkins, 1992.p.223-35.
Colman RW, Clowes AW, George JN, Hirsh J, Marder VJ. Overview
iof hemostasis. 1n:Colman RW, Hirsh J, Marder VJ, Clowes AW,
George JN. Hemostasis and thrombosis. 4Ih Ed.Philadelphia.
Lippincott Williams & Wilkins. 2001.p.3-16.
Bick RL, Murano G. Physiology of thrombosis. In: Bick RL. Disorders of thrombosis & hemostasis. 3rd Ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2002.p.1-29.
Griffin J. Immunology and Haemat0logy.2"~Ed. London: Elsevier
Science, 2003.p. 1 15-29.
Hillman RS, Ault KA. Hematology in clinical practice. 3rd Ed. New
York. McGraw-Hill. 2002.p.301-15.
Hoffbrand AV, Pettitt JE, Moss PAH. Hematology. 4Ih Ed. London.
Blackwell, 2001 :236-49.
Martinez J, Garcia-Manero G. Principles of Hemostasis and thrombosis. In: Spandorfer J, Konkle B, Merli GJ. Management and
prevention of thrombosis in primary care. New York. Oxford
University Press, 2001 .p. 1-13,
' van Gorp ECM, Suharti C, ten Cate H, Dolmans WMV, van der
Meer JWM, ten Cate JW,et al. Infectious disease and
coagulation disorders. JID 1999; 180: 176-86.
Van Gorp ECM, Minnema MC, Suharti C, Mairuhu ATA, Brandjes
DPM, ten Cate H, Hack CE, Meijers JCM. Activation of
coagulation factor XI, without detectable contact activation in
dengue hemorrhagic fever. BJ Haematol 200 1 ;113:94-9.
PATOGENESIS TROMBOSIS
Karmel L. Tambunan
PENDAHULUAN
FII
Agrsgasl
Trombostt
Trornbomodulln
k l a k iismostat~k
-+
1-
F~bnnollsls
Anttplasmln
Mtgrasldan
prol~ferastsel
Rekanal~sas~
Sembuh
Gambar 2. Hemostasis
1301
1302
HEMATOLOCI
Hemostasis
PATOGENESIS TROMBOSIS
Patogenesis Trornbosis
Mekanisme
Proteksi
Stirnulasi
Trombogenik
Trombosis
1r
%:y+-l!
yang berlebihan
Trombogenik
Mekanisme
protekst
Normal
Trornbosit
teqadi
I
I
proteksi
1303
PATOGENESIS TROMBOSIS
Stres
Bakteri
Endotoksin hemodinamik
dan
Sitokin
Kolesterol
GPllb/llla aktif
beragregas~GP liblllla
ditempati fibrinogen
yang rnenjembatani
trombosit yang berdekatan
Menghancurkan Va
( Trornbin
Epmefrin
llT'Ty
Protein S\
1(
1I
Trornbornolud~n
Heparan
Aktivator
plasrninogen (tPA)
(@A)
PATOGENESISTROMBOSIS
KeganasanlKan ker
Dilaporkan bahwa keganasan merupakan faktor risiko
untuk tromboemboli vena (VTE) yang menjalani operasi.
Tetapi ternyata pada pasien yang tidak menjalani operasi
ditemukan VTE dan ada hubungannya dengan keganasan
tadi. Pasien dengan keganasan mempunyai risiko 3kali
terjadinya VTE. Hal ini karena sel kanker dapat
mengeluarkan prokoagulan yang mengaktifkan koagulasi.
Kanker sendiri dapat menyebabkan penekanan pembuluh
darah vena. Bahkan pasien kanker yang mendapat
kemoterapi akan meningkatkan terjadinya VTE.
Umur
Umur lanjut disertai dengan peningkatan insiden dari
tromboemboli vena (VTE). Berdasarkan hasil autopsi di
satu rumah sakit ditemukan insidens emboli paru rendah
lebih pada pasien lebih mudah dari 40 tahun, tetapi
kemudian insidens meningkat secara tajam dengan
kenaikan umur.
Survei lain autopsi dilakukan pada orang yang mati
karena terbakar dan luka, ditemukan pada trombosis vena
pada 47% pasien yang lebih muda dari 45 tahun, 62% pada
pasien umur 46-75 tahun dan 74 % pada umur di atas lebih
75 tahun. Penelitian pada pasien pascaoperasi di rumah
sakit dilakukan scanning kaki untuk mendiagnosis DVT
tanpa gejala menunjukkan meningkatnya umur menjadi
faktor risiko yang utama. Umur juga menunjukkan
meningkatnya DVT yang tanpa gejala yang diagnosis
ditegakkan dengan venografi pada pasien sesudah
mengalami hip replacement.
Apabila dilakukan analisis multivariat sesudah
disesuaikan dengan faktor risiko yang menyertai seperti
obesitas, ada atau tidak ada keganasan, lama anestesi, jenis
operasi, dan sebelumnya ada trombosis menunjukkan
tetap ada asosiasi dengan umur.
Penyakit Jantung
Infark miokard dilaporkan meningkatkan kejadian DVT 2040% selama 10- 14 hari sesudah infark miokard.
Penyakit gagal jantung kongestif pada otopsi
ditemukan insiden emboli paru meningkat. Pada 150 pasien
dengan gagal jantung kongestif 10 dari 20 pasien yang
meninggal dan diotopsi 5 diantaranya ditemukan emboli
paru. Gagal jantung kongestif ditemukan menjadi faktor
risiko independen untuk VTE.
Obesitas
Obesitas dilaporkanjuga merupakan faktor risiko terjadinya
trombosis. Obesitas dengan indeks masa tubuh >20,9 kg/
mm2ditemukan menjadi faktor risiko independen (RR 3,O
untuk pulmonari yang bergejala dalam suatu kesehatan
perawatan)
Penyakit Neurologi
Dari 8 studi strok secara keseluruhan ditemukan 53 % pasien
Jenis Kelamin
Tiga studi melaporkan bahwa jenis kelamin perempuan
Riwayat VTE
Riwayat pernah tromboeboli vena (VTE) menunjukkan
hubungan yang sangat kuat dengan meningkatnya
trombosis vena dalam (DVT) pascaoperasi. Dari 3 studi
dan analisis multvariat ditemukan riwayat positif DVT
merupakan faktor risiko independen.
lmobilisasi
Studi percobaan menunjukkan stasis vena merupakan
faktor penting dalam pembentukan trombus vena .Gibbs
melaporkan dari hasil autopsi 253 pasien ditemukan adanya
hubungan antara lamanya berbaring dan kejadian
trombosis vena . Kejadian trombosis vena pada pasien
yang berbaring kurang dari satu minggu, ditemukan hanya
15%, sedangkan pada pasien yang berbaring lebih dari
satu minggu kejadian lebih dari 80%. Sindrom klas ekonomi
pada mereka yang naik pesawat terbang lebih dari 6 jam
juga disebut sebagai faktor risiko trombosis vena.
Gol Darah
Ditemukan hubungan negatif antara golongan darah 0
dan VTE. Golongan darah 0 menunjukkan kejadian DVT
kurang dibandingkan dengan populasi normal, Swedia 3 1%
vs 39%, Belgia 29% vs 46%. Golongan darah bukan 0
disertai dengan meningkatnya kadar F.VIII dan faktor von
Willebrand, mungkin sebagai faktor penyebab
meningkatnya kejadian VTE.
HormonlKontrasepsi oral
Estrogen yang ada dalam kontrasepsi oral potensial
menyebabkan trombosis karena menurunkan kadar
protein S meningkatkan faktor VII, dan meningkatkan
protein C resisten. Meningkatnya faktor risiko VTE dengan
kontrasepsi oral ini berhubungan dengan pasien yang
mempunyai faktor risiko tambahan misalnya faktor V
Leiden.
HEMOFILIA A DAN B
Linda W.A. Rotty
PENDAHULUAN
Hemofilia adalah penyakit perdarahan akibat kekurangan
faktor pembekuan darah yang diturunkan (herediter)secara
sex-linked recessive pada kromosom X (Xh). Meskipun
hemofilia merupakan penyakit herediter tetapi sekitar 2030% pasien tidak memiliki riwayat keluarga dkngan
gangguan pembekuan darah, sehingga diduga terjadi
mutasi spontan akibat lingkungan endogen ataupun
eksogen.
Sampai saat ini dikenal 2 macam hemofilia yang
diturunkan secara sex-linked recessive yaitu :
Hemofilia A (hemofilia klasik), akibat defisiensi atau
disfimgsi faktor pembekuan VIII (F VIIIc).
Hemofilia B (Christmas disease) akibat defisiensi atau
dishngsi F IX (faktor Christmas).
Sedangkanhemofilia C merupakan penyakit perdarahan
akibat kekurangan faktor XI yang diturunkan secara
autosomal recessive pada kromosom 4q32q35.
Gen F VIII dan F IX terletak pada kromosom X serta
bersifat resesif, maka penyakit ini dibawa oleh perempuan
(karier, XXh) dan bermanifestasi klinis pada laki-laki
(pasienXhY);dapat bermanifestasi klinis pada perempuan
bila kedua kromosom X pada perempuan terdapat kelainan
(XhXh),
Penyakit ini pertama kali dikenal pada keluarga Judah
yaitu sekitar abad kedua sesudah Masehi di Talmud. Pada
awal abad ke-19 sejarah modern hemofilia baru dimulai
dengan dituliskannya silsilah keluarga Kerajaan Inggris
mengenai penyakit ini oleh Otto (tahun 1803). Sejak itu
hemofilia dikenal sebagai kelainan pembekuan darah yang
diturunkan secara X-linked recessive, sekitar setengah
abad sebelum hukum Mendel diperkenalkan. Selanjutnya
Legg pada tahun 1872 berhasil membedakan hemofilia dari
penyakit gangguan pembekuan darah lainnya berdasarkan
gejala klinis; yaitu berupa kelainan yang diturunkan
Berat
Aktivitas F VllllF
IX- Ulml (%)
Frekuensi
Hemofilia A (%)
Frekuensi
Hemofilia B (%)
Usia awitan
Gejala neonatus
< 0,01 ( 4 )
Sedang
Ringan
> 0,05 (>5)
70
0,Ol-0,05
(1-5)
15
50
30
20
-< 1 tahun
1-2 tahun
sering
PCB
jarang ICB
> 2 tahun
tak pernah
PCB
jarang
sekali ICB
trauma
cukup kuat
jarang
sering PCB
Perdarahan ototl
sendi
Perdarahan SSP
kejadian
ICH
tanpa
trauma
risiko tinggi
Perdarahan post
operasi
sering dan
fatal
trauma
ringan
risiko
sedang
butuh
bebat
Perdarahan oral
(trauma, cabut
gigi)
sering
terjadi
dapat
terjadi
15
pada
operasi
besar
kadang
terjadi
DIAGNOSIS
Sampai saat ini riwayat keluarga masih mempakan cara
terbaik untuk melakukan tapisan pertama terhadap kasus
hemofilia, meskipun terdapat 20-30% kasus hemofilia terjadi
akibat mutasi spontan kromosom X pada gen penyandi F
VIII / F IX. Seorang anak laki-laki diduga menderita
hemofilia jika terdapat riwayat perdarahan berulang
(hemartrosis, hematom) atau riwayat perdarahan
memanjang setelah trauma atau tindakan tertentu dengan
atau tanpa riwayat keluarga. Anamnesis dan pemeriksaan
fisik sangat penting sebelum memutuskan pemeriksaan
penunjang lainnya.
Kelainan laboratorium ditemukan pada gangguan uji
hemostasis, seperti pemanjangan masa pembekuan (CT)
dan masa tromboplastin partial teraktivasi (aPTT),
abnormalitas uji thromboplastin generation, dengan masa
perdarahan dan masa protrombin (PT) dalam batas normal.
Diagnosis definitif ditegakkan dengan berkurangnya
aktivitas F VIIIIF IX, dan jika sarana pemeriksaan
sitogenetik tersedia dapat dilakukan pemeriksaan petanda
gen F VIIIE IX. Aktivitas F VIII 1F IX dinyatakan dalam U/
ml dengan arti aktivitas faktor pembekuan dalam 1 ml
plasma normal adalah 100%.Nilai normal aktivitas F VIIIE
IX adalah 0,5-1,5 U/ml atau 50-150%. Harus diingat adalah
membedakan hemofilia A dengan penyakit von Willebrand,
dengan melihat rasio F VIIIc: F VIIIag dan aktivitas F vW
(uji ristosetin) rendah. (Tabel 2)
Diagnosis antenatal sebenarnya dapat dilakukan pada
ibu hamil dengan risiko. Pemeriksaan aktivitas F VIII dan
kadar antigen F VIII dalam darah janin pada trimester kedua
HEMOFILIA A DAN B
Pewarisan
Hemofilia A
Hemofilia
B
Penyakit von
Willebrand
X-linked
recessive
Sendi, otot,
pascatrauml
operasi
Autosomal
dominant
Mukosa, kulit
post
trauma operasi
Jumlah
trombosit
Normal
X-linked
recessive
Sendi, otot,
post
trauma1
operasi
Normal
Waktu
perdarahan
Normal
Normal
Memanjang
PPT
aPTT
Normal
Memanjang
Normal
Memanjang
F VIII C
F VIII AG
F IX
Tes
ristosetin
Rendah
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Rendah
Normal
Normal
Memanjangl
normal
Rendah
Rendah
Normal
Terganggu
Lokasi
perdarahan
utama
Normal
DIAGNOSIS BANDING
HemofiliaA dan B dengan defisiensi faktor XI dan XII.
Hemofilia A dengan penyakit von Willebrand
(khususnya varian Normandy), inhibitor F VIII yang
didapat dan kombinasi defisiensi F VIII dan V
kongenital.
Hemofilia B dengan penyakit hati, pemakaian warfarin,
defisiensi vitamin K, sangat jarang inhibitor F IX yang
didapat.
Perempuan sehat
XY =Laki-laki sehat
XhY=Perempuan karier
PENATALAKSANAAN
Terapi Suportif
Pengobatan rasional pada hemofilia adalah menormalkan
kadar faktor anti hemofilia yang kurang. Namun ada
beberapa ha1 yang hams diperhatikan:
Melakukan pencegahan baik menghindari lukal
benturan.
Merencanakan suatu tindakan operasi serta
mempertahankan kadar aktivitas faktor pembekuan
sekitar 30-50%.
Untuk mengatasi perdarahan akut yang terjadi maka
dilakukan tindakan pertarna seperti rest, ice, compressio,
elevation (RICE) pada lokasi perdarahan.
Kortikosteroid. Pemberian kortikosteroid sangat
membantu untuk menghilangkan proses inflamasi pada
sinovitis akut yang terjadi setelah serangan akut
hemartrosis. Pemberian prednison 0 3 - 1 mgkg BBIhari
selama 5-7 hari dapat mencegah terjadinya gejala sisa
berupa kaku sendi (artrosis) yang mengganggu aktivitas
harian serta menurunkan kualitas hidup pasien
hemofilia.
Analgetika. Pemakaian analgetika diindikasikan pada
pasien hemartrosis dengan nyeri hebat, dan sebaiknya
dipilih analgetika yang tidak mengganggu agregasi
trombosit (harus dihindari pemakaian aspirin dan
antikoagulan).
Rehabilitasi medik. Sebaiknya dilakukan sedini
mungkin secara komprehensif dan holistik dalam
sebuah tim, karena ketelambatan pengelolaan akan
menyebabkan kecacatan dan ketidakmampuan baik
fisik, okupasi maupun psikososial dan edukasi.
Rehabilitasi medik artritis hemofilia meliputi : latihan
pasiflaktif, terapi dingin dan panas (hati-hati),
penggunaan ortosis, terapi psikososial dan terapi
rekreasi serta edukasi.
m.
Kebutuhan F VIII 1 F IX dihitung berdasarkan rumus:
1. Volume plasma (VP) = 40 ml/kgBB x BB (kg)
F VIII / F IX yang diinginkan (U) =
VP x (kadar yang diinginkan (%) - kadar sekarang (%)
100
2. F VIII yang diinginkan (U) =
BB(kg) x kadar yang diinginkan (%) I 2
Kriopresipitat AHF
Kriopresipitat AHF adalah salah satu komponen darah non
selular yang merupakan konsentrat plasma tertentu yang
mengandung F VIII, fibrinogen, faktor von Willebrand.
Dapat diberikan apabila konsentrat F VIII tidak ditemukan.
Satu kantong kriopresipitat berisi 80-100 U F VIII. Satu
kantong kriopresipitat yang mengandung 100 U F VIII
dapat meningkatkan F VIII 35%. Efek samping dapat terjadi
reaksi alergi dan demam.
I-deamino 8-D Arginin Vasopresin (DDAVP)
atau Desmopresin
Hormon sintetik anti diuretik (DDAVP) merangsang
peningkatan kadar aktivitas F VIII di dalam plasma sampai
4 kali, namun bersifat sementara. Sampai saat ini mekanisme
kerja DDAVP belum diketahui seluruhnya, tetapi dianjurkan
untuk diberikan pada hemofilia A ringan dan sedang dan
juga pada karier perempuan yang simtomatik. Pemberian
dapat secara intravena dengan dosis 0,3mg/kg BB dalam
30-50 NaCl0,9% selama 15-20 menit dengan lama kerja 8
jam. Efek puncak pada pemberian ini dicapai dalam waktu
30-60 menit. Pada tahun 1994 telah dikeluarkan konsentrat
DDAVP dalam bentuk semprot intranasal. Dosis yang
dianjurkan untuk pasien dengan BB <50 kg 150 mg (sekali
semprot), dan 300 mg untuk pasien dengan BB >50 kg
(dua kali semprot), dengan efek puncak terjadi setelah 6090 menit.
Pemberian DDAVP untuk pencegahan terhadap
kejadian perdarahan sebaiknya dilakukan setiap 12-24jam.
Efek samping yang dapat terjadi berupa takikardia,$ushing, trombosis (sangat jarang) dan hiponatremia. Juga bisa
timbul angina pada pasien dengan PJK.
Antifibrinolitik
Preparat antifibrinolitik digunakan pada pasien hemofilia
B untuk menstabilisasikan bekuanlfibrin dengan cara
menghambat proses fibrinolisis. Hal ini ternyata sangat
membantu dalam pengelolaan pasien hemofilia dengan
perdarahan; terutama pada kasus perdarahan mukosa
mulut akibat ekstraksi gigi karena saliva banyak
mengandung enzim fibrinolitik. Epsilon aminocaproic acid
(EACA) dapat diberikan secara oral maupun intravena
dengan dosis awal200 mglkg BB, diikuti 100 mglkg BB
setiap 6 jam (maksimun 5 g setiap pemberian). Asam
traneksamat diberikan dengan dosis 25 mglkg BB
(maksimun 1,5 g) secara oral, atau 10 mgkg BB (maksimum
1 g) secara intravena setiap 8 jam. Asam traneksamat juga
dapat dilarutkan 10% bagian dengan cairan parenteral,
terutama salin normal.
1311
HEMOFILIA A DAN B
Kadar Aktivitas
Faktor Pembekuan
Hemofilia
A
Hemofilia
B
Sendi
40 - 80%
20 - 40 UlkgBBlhari
Otot
40 - 80%
20 - 40 UlkgBBlhari
Mukosa rnulut
50% dilanjutkan
antifibrinolitik
80 - 100%
25 UlkgBB
30 - 40 UIkgBB selang
sehari
30 - 40 UIkgBB selang
sehari
50 UlkgBB
40 - 50 UlkgBB
Kemudian 30 - 40
UlkgBBlhari
40 - 50 UlkgBB
kernudian 30 - 40
UlkgBBlhari
40 - 50 UlkgBB
kernudian 30 - 40
UlkgBBlhari
50 UlkgBB kernudian
25 Ulkg
BB112 jam atau per
infus
50 UlkgBB kernudian
50 UlkgBB112 jam atau
per infuse
70 - 80 UlkgBB selang
sehari
80 - 100 UAgBB kernudian
70 - 80 UlkgBB selang
sehari
80 100 UIkgBB kemudian
70 - 80 UlkgBB selang
sehari
100 UlkgBB kemudian
50 UlkgBBlhari atau per infus
Epistaksis
dipertahankan 30%
Gastrointestinal
loo%, kemudian
dipertahankan 30%
Genitourinaria
loo%, kernudian
dipertahankan 30%
SSP
loo%, kernudian
dipertahankan 50 100 %
Traumaloperasi
Terapi Gen
Penelitian terapi gen dengan menggunakan vektor
retrovirus, adenovirus dan adeno-associated virus
memberikan harapan baru bagi pasien hemofilia. Saat ini
sedang intensif dilakukan penelitian invivo dengan
memindahkan vektor adenovirus yang membawa gen
antihemofilia ke dalam sel hati. Gen F VIII relatif lebih sulit
dibandingkan gen F IX, karena ukurannya (9 kb) lebih
besar; namun akhir tahun 1998 para ahli berhasil melakukan
pemindahan plasmid-based factor VIII secara ex vivo ke
fibroblas.
PENYULIT PENGOBATAN
Inhibitor Faktor Pembekuan
Penyulit yang berpotensi mengancam kehidupan pasien
hemofilia adalah terbentuknya antibodi poliklonal
terhadap F VIII atau F IX. Antibodi ini akan menghambat
aktivitas faktor pembekuan, sehingga pemberian terapi
pengganti kurang efektif atau bahkan tidak efektif sama
sekali. Mekanisme terbentuknya antibodi ini belum
diketahui secara menyeluruh; kemungkinan sensitisasi
berulang akibat pemberian komponen darah atau
konsentrat faktor pembekuan, namun ternyata inhibitor
ini dapat ditemukan pada anak-anak hemofilia A yang
hanya diberi faktor pembekuan rekombinan atau bahkan
pads mereka yang tidak pernah diterapi. Biasanya
ditemukan secara tidak sengaja (pasien asimtomatik) saat
Modalitas
Terapi Lain
Istirahat/irnobilisasi/fisioter
api
Istirahat/imobilisasi/fisioter
api
Antifibrinolitik
Jangan gunakan PCCs
Tampon1 kauterisasi
pleksus
Kisselbach
Antifibrinolitik
(dapat digunakan)
Prednison 1-2 mglhari
selama 5-7 hari mungkin
berguna
Antikonvulsan; pungsi
lurnbal harus dilindungi F
pernbekuan
Rencana pengelolaan ora
dan pasca operasi sangat
rnenentukan
Reaksi alergi
Hipertensi pulmoner primer
REFERENSI
Carol K. Management of hemophilia. N Engl J Med 1996; 331:
877-80.
Cawthern KM, Veer C, Lock B et al. Blood coagulation in
hemophilia A and hemophilia C. Blood 1998;91(12):4581-4592.
DiMichele D, Neufeld EJ. Hemophilia a new approach to an old
disease. Hematoi Clin North Am 1998; 6 : 1315-44.
PENDAHULUAN
Definisi
Penyakit von Willebrand (PVW) adalah kelainan perdarahan
herediter disebabkan oleh defisiensi faktor von Willebrand
0.
FVW membantu trombosit melekat pada dinding pembuluh
darah dan antara sesamanya, yang diperlukan untuk
pembekuan darah yang normal.
Faktor von Willebrand
'
Tipe
Revisi
Gambaran
Tipe Dahulu
Defisiensi parsial
2A
28
2M
2N
Defisiensi berat F W
1-1
1-2
IA
IIA
IIG
IIC
IIH
IID
IIE
IIF
llB
I New York
Malmo
IB
Vicenza
IC
ID
Defective Vlll
binding
Normandy
111
GAMBARAN KLlNlK
Gejala paling sering terjadi meliputi: perdarahan gusi,
hematuri,epistaksis,perdarahan saluran kemih, darah dalam
feses, mudah memar, menoragi.
Pasien PVW simtomatik, seperti pada gangguan fungsi
trombosit lainnya, biasanya tampil dengan perdarahan
mukokutan, terutama epistaksis, mudah memar, menoragi,
dan perdarahan gusi dan gastrointestinal.
Pasien dengan kadar faktor VIII yang sangat rendah
bahkan dapat menunjukkan hemartrosis dan perdarahan
jaringan dalam tubuh. Seringkali gambaran kelainan itu
tidak nyata sampai tkrdapat faktor pemberat seperti trauma
atau pembedahan. PVW dapat diturunkan sebagai satu
sifat (trait) dominan atau resesif autosomal. Seringkali
terdapat riwayat yang jelas dalam keluarga dengan
perdarahan abnormal dan berat, namun daya tembus
(penetrance) dan ekspresi gen yang mengalami mutasi
sangat bervariasi. Meskipun orangtua dengan autosom
dominan memindahkan gen yang abnormal ke 50% anakanaknya, penyakit dengan gejala yang nyata hanya pada
30-40% keturunannya.
Pasien dengan gen resesif tunggal khas asimtomatik
tetapi dapat menunjukkan kadar aktivitas antigen FVW
abnormal. Keturunan dengan heterozigot ganda, yang
diturunkan dari orangtua yang keduanya membawa gen
cacat defective), menghasilkan penyakit berat (tipe 3
PVW
DIAGNOSIS
Diagnosis PVW memerlukan:
kecurigaan terhadap gambaran klinis tingkat tinggi dan
kecakapan pemanfaatan laboratorium.
Bila pasien dalam keadaan kritis, sulit menetapkan diagnosis yang tepat. Bila PVW dianggap merupakan faktor
penunjang pada perdarahan pasien, lebih dahulu harus
diobati secara empiris dan penelusuran laboratoris yang
rumit ditunda sampai pasien secara klinis stabil dan tidak
mendapat produk darah dan obat selama beberapa minggu.
Pemeriksaan Laboratorium
Hasil pemeriksaan laboratorium sangat beragam. Pola
diagnosis paling sering merupakan kombinasi:
pemanjangan BT
penurunan kadar FVW plasma
penurunan secara paralel kadar aktivitas biologi
diperiksa dengan penentuan kadar kofaktor ristosetin
penurunan aktivitas faktor VIII
Beragamnya tes laboratoriurn dikaitkan pada sifat-sifat
kelainan yang heterogen pada PVW maupun kenyataan
bahwa kadarnya dalam plasma dipengaruhi oleh tipe
golongan darah ABO, kelainan sistem saraf pusat, sistem
inflamasi, dan kehamilan.
Evaluasi Penapisan
Untuk PVW hams mencakup pemeriksaan BT, hitung
trombosit, PT, dan APTT
PVW ringan tipe 1 biasanya hasil pemeriksaan normal.
Bila penyakit lebih berat BT memanjang antara 15-30
menit sedang hitung trombosit normal.
Pasien dengan defisiensi berat FVW atau kelainan faktor
VIII mengikat FVW berakibat pemanjangan APTT,
sekunder akibat menurunnya kadar faktor VIII dalam
plasma.
Untuk menetapkan diagnosis diperlukan pemeriksaan
khusus kadar FVW dan hngsinya.
Evaluasi Lengkap PVW
BT
Ag :
Vlll
Akt
Kofaktor
Ristocetin
Akt
Koagulan
F VIII
Multimer
2a
'P
4 or N
-b or N
Abnormal
2b
'P
&orN
4orN
'P
4 or N
0
Abnormal
Pseudo
P W
Hernofili
A
'!'
&orN
6orN
Abnormal
-N
Pengelolaan Segera
Fungsi trombosit yang abnormal sering yang pertama
tampak sebagai komplikasi penyakit akut atau
pembedahan. Beberapa faktor pemberat dapat menentukan
beratnya tendensi perdarahan. Pada keadaan demikian,
diagnosis yang tepat dapat ditunda, namun tindakan harus
disesuaikan dengan sebanyak mungkin faktor pendorong
yang potensial.
Daftar ini termasuk:
menghentikan obat yang menghambat hngsi trombosit
secara empiris memberikan FVW, dan
transfusi trombosit yang normal, tergantung beratnya
perdarahan.
Meskipun pendekatan ini kurang tepat, namun efektif.
Kelainan fungsi trombosit, baik yang didapat maupun
kongenital, dapat segera diatasi dengan mengontrol
perdarahan klinis yang berat.
Pengelolaan Jangka Panjang
Kelainan fungsi trombosit hams didasari diagnosis yang
tepat. Pasien dengan kelainan kongenital hams dinasihati
untuk menghindari obat yang memperberat kelainan fungsi
dan menyebabkan perdarahan.
Aspirin dan analgesik nonsteroid adalah offender
primer, pasien-pasien PVW dan trombasteni
menunjukkan pemanjangan bermakna BT dengan
pemberian aspirin dan merupakan risiko lebih besar
terhadap perdarahan klinis.
Pasien demikian juga harus benar-benar diajari tentang
sifat kelainan mereka
Harus membawa serta identifikasi atau memakai gelang
peringatan (warning).
Protokol ini dapat bermanfaat sebagai petunjuk untuk
terapi transfusi yang memadai pada keadaan darurat.
Sebagai prinsip umum, sifat kelainan fungsi akan
menuntun pilihan pengobatan. Misalnya, pasien PVW
dengan jumlah FVW yang tidak normal akan berespon
terhadap obat yang meningkatkan kadar FVW plasma. Pada
situasi demikian, trombosit perlu normal begitu kelainan
FVW diperbaiki. Sebaliknya, pasien dengan defek
kongenital metabolisme trombosit akan memerlukan
transfusi trombosit yang normal. Seperti untuk kelainan
fungsi trombosit yang didapat, kebenaran terletak
somewhere in between. Terdapat bukti klinis bahwa pasien
dengan defek yang didapat sekunder terhadap pemberian
obat, uremia, dan penyakit hati akan merespons terhadap
DDVAP, pemberian FVW, atau keduanya. Data ini
mendukung bahwa peningkatan kadar FVW dapat
sebagian mengkompensasi kelainan bersumber trombosit.
DDAVP (Desmopresin)
DDAVP adalah analog sintetik hormon antidiuretik,
vasopresin. Pemberian secara intravena, merangsang
REFERENSI
PENDAHULUAN
Koagulasi Intravaskular Diseminata (KID) atau Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) merupakan suatu
keadaan di mana sistem koagulasi danlatau fibrinolitik
teraktivasi secara sistematik, menyebabkan koagulasi
intravaskular luas dan melebihi mekanisme antikoagulan
alamiah.KID merupakan kejadian antara yang disebabkan
oleh kelainan yang jelas dengan patofisiologi dan
manifestasi klinis yang bervariasi.
Istilah dekompensata atau KID akutlfulminan
menggambarkan keadaan di mana kecepatan konsumsi
faktor koagulan atau trombosit melebihi kemampuan tubuh
untuk mensintesis faktor tersebut.
Jalur Ekstrinsik
Jalur lntrinsik
K a l l ; k r e I n ~ PreWIlkreln
~ -
Fibrinolbis
.................................
0
F~bnn
---+pol~mer
Fibrin
monomer
fibrin
-+ degradas~
F~bnnogen
Gambar 2. Sistem koagulasi, inhibitor dan fibrinolisis (Dikutip dari Folkman dkk.
C1-INH:complement factor-1 esterase inhibitor, PL:fosfolipid anionik, TF:faktor jaringan, TFPI: tissue factor
pathway inhibitor, tPA:tissue-type plasminogen activator.
DIAGNOSIS LABORATORIUM
Gambaran hasil pemeriksaan laboratorium pada KID sangat
bervariasi dan dapat dipengaruhi oleh penyakit yang
mendasari.1 Pada pemeriksaan laboratorium dasar,
leukositosis sering ditemukan. Granulositopeniajuga dapat
terjadi akibat ketidakmampuan sumsum tulang untuk
mengimbangi kerusakan neutrofil yang cepat.
Trombositopenia sering ditemukan yang dapat disebabkan
oleh: 1). kerusakan trombosit yang meningkat,
2). perlekatan trombosit pada endotel mikrovaskular dan
pembentukan mikroagregrat yang menyumbat kapiler, 3).
produksi sumsum tulang yang kurang dan 4).pooling yang
berlebihan pada limpa. Sedangkan anemia umumnya
disebabkan oleh perdarahan, pemendekan umur eritrosit
pada keadaan sepsis, gangguan hematopoiesis dan
hemodilusi pasca resusitasi cairan. Pada pemeriksaan
mikroskopik dapat ditemukan schistocytes, yang terbentuk
akibat interaksi eritrosit dengan fibrin.
Pemeriksaan hemostasis yang secara rutin dapat
dilakukan adalah: masa protrombin (prothrombin timelPT),
masa tromboplastin parsial teraktivasi (acivated partial
thromboplastin timelaPTT), D-dimer, antitrombin-111,
fibrinogen dan masa trombin, sedangkan pemeriksaan
fragmen protrombin 1+2, fibrinopeptida A, jibrinogen
degradationproduct (FDP),platelet factor-4, tes protamin
dan reptilase tidak dilakukan secara rutin dan tidak selalu
dapat dilakukan di laboratorium rumah sakit.
Yang hams diingat adalah pemeriksaan koagulasi serial umumnya lebih menolong daripada satu kali
pemeriksaan dalam mendiagnosis KID. Berkurangnya
jumlah trombosit atau memanjangnya PT dan aPTT dalam
PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan utama KID terdiri dari 2 bagian, yaitu: 1).
segera mengatasi penyakit yang mendasari, d m 2.) terapi
suportif yang agresif, termasuk mengatasi hipovolemia dan
hipoksemia. Pemahaman mengenai patofisologi dan
perjalanan penyakit yang mendasari atau pencetus KID
sangat diperlukan untuk penatalaksanaan yang logis dan
rasional.
Setelah mengidentifikasi dan mengatasi penyakit yang
mendasari, yang harus ditentukan adalah apakah
diperlukan substitusi faktor pembekuan dan apakah
pemberian heparin harus dipertimbangkan. Karena
penyebab dan manifestasi klinis yang sangat bervariasi,
terapi KID harus dipertimbangkan secara individual
berdasarkan usia, penyebab KID, lokasi dan beratnya
perdarahan atau trombosis, keadaan hemodinamik saat itu
dan pengobatan penyakit yang mendasari. Jika kadar
fibrinogen, trombosit atau faktor pembekuan rendah dan
pasien mengalami perdarahan atau akan menjalani
prosedur invasif, pemberian faktor pembekuan seperti
kriopresipitat, plasma beku segar atau trombosit konsentrat
mungkin diperlukan. Pendapat yang mengibaratkan terapi
substitusi ini seperti 'menambah minyak ke api', secara
teori memungkinkan, meskipun ternyata tidak terbukti baik
secara klinis maupun pada penelitian eksperimental. Jika
pasien memerlukan terapi substitusi denganltanpa
heparin, kadar trombosit dan fibrinogen hams diperiksa
30-60 menit setelah transfusi dan setiap 6 jam. Hal ini
diperlukan untuk menentukan apakah KID masih aktif dan
apakah masih diperlukan terapi substitusi.
Indikasi, dosis dan cara pemberian heparin yang tepat
masih merupakan ha1 yang kontroversial. Jika terdapat
tanda-tanda trombosis seperti nekrosis kulit pada pupura
fulminan, iskemia akral atau kulit, atau tromboemboli vena,
terapi heparin merupakan indikasi. Beberapa kondisi di
mana terapi heparin mungkin diperlukan adalah: kematian
janin intra uterin yang teretensi (retained dead fetus
syndrome), hemangioma raksasa (Kasabach-Merritt
syndrome), aneurisma aorta, tumor padat dan APL.
Sedangkan pada keadaan-keadaan seperti sepsis, solusio
plasenta, emboli air ketuban, abortus septik atau
provokatus dan eklamsia/sindrom HELLP (Hemolysis,
REFERENSI
Aoki N, Matsuda T, Saito H, Takatsuki K, Okajima K, Takamatsu J,
et al. A comparative double-blind randomized trial of activated
protein C and unfractionated heparin in the treatment of
disseminated intravascular coagulation. Int J hematol.
2002;75:5:540-7.
Bick RL. Disseminated intravascular coagulation. Current concepts
of etiology, pathophysiology, diagnosis and treatment. In: Bick
RL, guest editor. Hematology/oncology clinics of north America.
Thrombosis and thrombophilia: diagnosis and management
2003;12:1:149-76.
Balk RA. Pathogenesis and management of multiple organ
dysfunction or failure in severe sepsis and septic shock. In: Balk
RA, Casey LC, editors. Critical care clinics. Septic and septic
shock. Philadelphia: W.B. Saunders; 2000. p. 337-52.
FIBRINOLISIS PRIMER
Boediwarsono
PENDAHULUAN
Fibrinolisis primer merupakan sindrom fibrinolisis yang
berlebihan oleh karena adanya enzim fibrinolitik di dalam
sirkulasi seperti plasmin dan tissue plasminogen activutor (t-PA). Pengobatan dengan trombolitik mewakili contoh
yang umum dan ekstrim dari fibrinolisisprimer. Penyebab
lainnya dari fibrinolisis primer sangat jarang. Sedangkan
fibrinolisis sekunder merupakan respons kompensasi dari
koagulasi intravaskular diseminata (KID), yang mungkin
disebabkan oleh adanya berbagai penyakit lain yang
mendasari.
Mekanisme
-
Contoh
Circulatingplasminogen
activator
Obat trombolitik
Keganasan (contoh leukemia
promielositik akut)
Cardiooulmona~
,b v ~ a s s
- 8
Penyakit hati
Arniloidosis
Penyakit herediter
Kompleks PAP
Penyakit Hati
Pasien dengan penyakit hati lanjut akan mengalami
fibrinolisis sistemik. Hal ini disebabkan penurunan sintesa
a2-antiplasmin di samping juga bersihan hati dari enzim
fibrinolitik yang menurun pada kondisi ini. Banyak pasien
dengan penyakit hati stadium lanjut mempunyai nilai
laboratorium yang menyokong adanya fibrinolisis (sampai
dengan 40 persen mempunyai pemendekkan masa lisis
euglobulin (MLE)), perdarahan karena fibrinolisis mungkin
terjadi pada saat trauma atau operasi.
GEJALA KLlNlS
Perdarahan berat akibat fibrinolisis primer mungkin dapat
terjadi, khususnya jika pada pasien dengan operasi atau
tindakan invasif lainnya. Gambar 1 mengambarkan
sedikitnya ada 3 alasan timbulnya perdarahan:
Enzim fibrinolitik sirkulasi dengan cepat melisis bagian
hemostatic plugs yang berhadapan dengan darah,
sehingga semua defek vaskular, besar atau kecil, akan
mulai berdarah.
Plasmin akan menghancurkan fibrinogen, faktor V, dan
faktor VIII, sehirigga mengganggu pembentukkan
fibrin.
Gangguan fungsi trombosit terjadi oleh karena adanya
defek agregasi yang diinduksi oleh FDP, dan defek
adesi akibat gangguan interaksi antara faktor von
Willebrand-glikoprotein Ib yang diinduksi oleh
plasmin.
Secara klinis, fibrinolisis munglun dicurigai pada pasien
dengan luka (contohnya pada lokasi penyuntikan) yang
sebelumnya perdarahan berhenti menjadi merembes kembali
(ooze). Perdarahan hampir dapat terjadi di semua tempat,
namun khususnya prominen pada tempat trauma atau
operasi. Perdarahan SSP yang bersifat merusak lebih sering
pada pasien dengan fibrinolisis sistemik berat (contoh
pemberian 150 mg t-PApada TIM1 I1 trial) daripada pasien
dengan defek pembentukkan fibrin (contoh hemophilia A)
atau disfungsi trombosit (contoh trombositopenia < 50001
m.
Pengobatan Trombolitik
Pemberian infus aktivator plasminogen seperti streptokinase, urokinase, atau t-PA akan melisiskan bekuan pada
arteri koronaria atau pembuluh darah lainnya yang buntu.
Sebagai konsekuensi, resiko perdarahan akan meningkat
pada pasien yang menerima pengobatan trombolitik. Pada
TIM1 trial (Thrombolysis In Myocardial Infarction),
pemberian t-PA intravena untuk pengobatan sumbatan
Amiloidosis
Fibrinolisis sistemik kronik mungkin sangat jarang terjadi
pada pasien dengan penyakit amiloidosis. Adsorpsi
penghambat fibrinolitik seperti a2-antiplasmin pada fibril
amiloidosis, serta peningkatan kadar aktivator plasminogen, mungkin bertanggung jawab pada defek hemostatik.
Keganasan
Pasien leukemia promielositik akut cenderung
menimbulkan fibrinolisis sistemik dibandingkan koagulasi
intravaskular diseminata. Sel leukemia dapat membuat
aktivator plasminogen (urokinase dan tissue type), dan
bila masuk ke sirkulasi akan menginduksi keadaan
fibrinolitik. Kultur dari sel leukemia promielositik akut yang
diinduksi oleh asam retinoat menunjukkan diferensiasi sel
ini menjadi bentuk sel mieloid dewasa, menurunkan
aktivitas faktor jaringan sel leukemia, namun perluasan
dari enzim fibrinolitik selular masih tetap ada. Karsinoma
prostat dan keganasan lainnya dapat juga menimbulkan
fibrinolisis sistemik.
~ a r d i o p u l m o n a Bypass
r~
Pembedahan kardiovaskular dengan sirkulasi
ekstrakorporeal akan meningkatkan aktivitas fibrinolitik,
khususnya dari pergeseran darah mediastinum. Meskipun
secara in vivo, autotransfusi darah ini tidak merangsang
timbulnya fibrinolisis sistemik berat. Pengobatan pasien
dengan penghambat fibrinolitik pada saat pembedahan
akan mengurangi kehilangan darah yang terjadi.
Tindakan Pembedahan Lainnya
Adanya fibrinolisis lokal pada area prostat merupakan
faktor predisposisi terjadinya perdarahan segera dan
RBRINOLlSlS PRIMER
Proses
Uji Abnormal
Circulating plasminogen
activators or plasmin
Proteolisis faktor
pernbekuan oleh plasrnin
PT
APTT
Fibrinogen
Faktor V dan Vlll
Waktu perdarahan
Lisis fibrin
D-Dirner
TCT
Plasminogen
bant ti plasm in
Plasmin activator inhibitor-1
PENGELOLAAN
Meskipun tidak selalu memungkinkan, pengobatan
penyakit dasar yang bertanggung jawab ataS timbulnya
koagulopati merupakan pendekatan yang terbaik saat
ini. Sebagai contoh, pengobatan leukemia promielositik
akut dengan menghilangkan sel-sel yang membuat
aktivator plasminogen. Jika timbul perdarahan selama
pengobatan trombolitik, penghentian infus seharusnya
dilakukan karena waktu paruh obat trombolitik ini
sangat singkat (5 sampai 30 menit) dan mereka cepat
hilang dari sirkulasi.
Jika fibrinolisis sistemik yang timbul ringan dan
kronis, maka pengobatan dengan anti-fibrinolitik khusus
tidak diperlukan. Sebagai contoh, pasien dengan
penyakit hati lanjut dan masa lisis euglobulin yang
pendek tanpa perdarahan. Meskipun fibrinolisis yang
terjadi lebih berat dan terdapat perdarahan, penggantian
dengan produk darah guna mengkoreksi defek koagulasi
dan trombosit sering diperlukan. Transfusi plasma beku
segar yang berisi faktor pembekuan dan a2-AP,
kriopresipitat yang berisi fibrinogen dan faktor VIII, dan
transfusi trombosit akan membantu mengkoreksi defek
fungsi trombosit. Pada akhirnya, pengobatan antifibrinolitik dengan epsilon-aminocaproic acid atau
asam traneksamat mungkin dapat menolong pada
beberapa pasien, namun hati-hati oleh karena
kemungkinan timbulnya risiko komplikasi trombosis.
Sering sulit untuk membedakan fibrinolisis primer dan
sekunder. Pada fibrinolisis sekunder, sebenarnya proses
fibrinolisis ini bersifat protektif. Pengobatan trombolitik
pada kasus dengan komplikasi perdarahan harus hatihati, pertimbangkan beratnya risiko re-trombosis
koroner atau miokard dibandingkan beratnya
perdarahan.
GANGGUAN HEMOSTASIS
PADA SIROSIS HAT1
Karmel L. Tambunan
PENDAHULUAN
Salah satu komplikasi yang sering dijumpai pada sirosis
hati adalah perdarahan. Komplikasi perdarahan bisa
bervariasi dari yang paling ringan seperti ekimosis sampai
yang paling berat dan mengancam nyawa misalnya
perdarahan saluran cerna bagian atas. Beratnya perdarahan,
erat hubungannya dengan gangguan hemostasis, sedang
gangguan hemostasis biasanya ada hubungannya dengan
gangguan fungsi hati (De Groote, 1984).
Angka kejadi gangguan hemostasis pada sirosis hati
berbeda dari satu pusat klinik ke pusat yang lain tetapi
angka kejadian perdarahan yang memerlukan transfusi pada
pasien sirosis hati adalah 32% (Spector dan Corn, 1967).
Di Indonesia, Reksodiputro menemukan kelainan hemostasis sebanyak 78,57% pada sirosis hati dan 65,55%
di antaranya disertai dengan gejala klinis perdarahan.
Sulaiman menemukan manifestasi perdarahan pada sirosis
hati, melena 56,2, hematemesis 50,6%, perdarahan gusi 27%
dan epistaksis 13,2% (Sulaiman, 1990).Tambunan
melaporkan dari 121 sirosis hati 75 kasus (6 1,9%)mengalami
perdarahan. Perdarahan saluran cerna bagian atas dijumpai
pada 46 kasus (38.0 I%), 3 kasus (16,67%) pada childA, 16
kasus (32,65%) pada child B, sisanya 27 kasus (50%) pada
child C. Perdarahan karena ruptur esofagus dijumpai pada
childA 1 kasus (5,5%) childB 5 kasus (10,20%) dan child
C 19 kasus(35,18%).
Perdarahan gusi dan atau epistaksis dijumpai pada 40
kasus sirosis hati (32,23%), pada childA 1 kasus (5,5%),
pada child B 15 kasus (30,61%), pada child C 24 kasus
(44,44%).
Ekimosis dan atau hematoma ditemukan pada child A
1 kasus (5,5%), childB 8 kasus (16,33%), child C 6 kasus
(1 1,l IYo).
Kelompok Fibrinogen
Faktor pembekuan fibrinogen, F V, F VIII dan F XI11
dikelompokkan dalam fibrinogen atas dasar BM>300.000
dalton dan untuk pembuatannya tidak memerlukan
vitamin K. Pada sirosis hati yang stabil sering ditemukan
fibrinogen menurun atau masih normal. Penurunan kadar
fibrinogen pada sirosis hati dapat terjadi karena konsumsi
koagulopati, fibrinogenolisis yang berlebihan dan sintesis
yang berkurang. Selain karena kadar fibrinogen berkurang
pada sirosis hati sering juga dibentuk fibrinogen yang
abnormal yang disebut disfibrinogen. Tambunan pada
tahun 1993 melaporkan kadar fibrinogen juga menurun
sesuai dengan tingkat beratnya penyakit menurut child
hanya kadar fibrinogen pada child A dan B berbeda tidak
bermakna, sedangkan antara childA dan child C, dan child
B dan child C berbeda bermakna. Defisiensi fibrinogen
ditemukan 54,17% (65 dari 120 kasus) dan pada masingmasing kelompok pada chiIdA 2 kasus (1 1,11%) child B 24
kasus (48,98%), dan child C 39 kasus (73,58%).
Faktor V sering menurun pada penyakit hati kronis.
Bila kadar F V 20-50% sering terjadi perdarahan spontan
atau perdarahan dengan prognosis yang buruk. Faktor V
juga penting dalam menilai fungsi hati berat pada stadium
akhir. Bila F V persisten kurang dari 50% merupakan
petanda prognosis yang buruk. Defisiensi fibrinogen dan
ANTIKOAGULAN
'
DEFlSlENSlBERSIHANHAT1(HEPATICCLEARANCE
DEFICIENCY)
Selain memproduksi faktor pembekuan, hati juga berfungsi
untuk membersihkan zat aktivator maupun prokoagulan
yang beredar di dalam darah. Bila zat aktivator yang beredar
di dalarn tubuh melebihi daya bersihan hati, aktivator akan
mengaktifkan plasminogen menjadi plasmin dan
menyebabkan terjadinya fibrinolisis. Apabila prokoagulan
KOAGULASI INTRAVASKULARDISEMINATA
Walaupun pada mulanya KID diragukan pada sirosis hati,
namun bukti hasil penelitian selanjutnya menghilangkan
keraguan tersebut.
Masalah ini timbul karena gambaran hemostasis pada
sirosis hati sangat mirip dengan KID. Tetapi dengan
ditemukannya bukti aktivitas trombin dan plasmin yang
merupakan ciri khusus dari KID masalah tersebut dapat
teratasi. Aktivitas trombin terlihat dari meningkatnya
fibrinopeptida A, sedang aktivitas plasmin terlihat dari
kenaikan D-Dimer. Ada beberapa faktor yang berperanan
dalam proses terjadinya KID pada sirosis hati. Tambunan
Medikamentosa
Transfusi darah atau komponen darah. Transfusi darah
dan plasma beku segar merupakan pilihan pertama untuk
mengatasi perdarahan pada sirosis hati yang bukan
masalah bedah. Walaupun demikian transfusi darah atau
komponen darah pada sirosis hati tidak selalu memberi
hasil yang diinginkan. Finkber pada tahun 1959,melaporkan
transfusi darah segar dapat menghentikan perdarahan.
Sebaliknya Spector melaporkan trmsfusi d a r k segar malah
dapat memperberat perdarahan.
Konsentrat kompleks protrombin dan plasma beku
segar dilaporkan mempunyai efektifitasyang tinggi dalam
mengatasi perdarahan pada sirosis hati. Konsentrat AT I11
juga dilaporkan bermanfaat mengatasi perdarahan pada
sirosis hati. Tambunan melaporkan transfusi plasma beku
segar dengan dosis rata-rata 15 ml/kgBB dapat menaikkan
secara bermakna faktor 11,VII,IX, X.
Heparin. Pemberian heparin pada sirosis hati dengan
perdarahan masih kontroversial. Pertentangan ini timbul
disebabkan oleh ha1 yang dijelaskan sebelumnya yaitu
adanya keraguan KID pada sirosis hati. Minna pada tahun
1974,melaporkan bahwa ia berhasil mengatasi perdarahan
pada sirosis hati yang disertai dengan KID dengan
memberikan heparin 5000-7500 U tiap 4-6 jam. Pengobatan
dengan heparin pada sirosis hati yang disertai koagulasi
intravaskular derajat rendah menaikkan kadar fibrinogen,
plasminogen dan memperbaiki masa protrombin. Fischer
pada tahun 1973 menganjurkan pemberian heparin pada
sirosis hati dengan perdarahan karena terbukti memperbaiki
faktor pembekuan.
Walaupun pemberian heparin pada sirosis hati dengan
perdarahan terbukti memperbaiki faktor pembekuan, tetapi
banyak yang kurang setuju karena alasan tidak terbukti
menurunkan mortalitas.
Tarnbunan melaporkan pemberian heparin 10 menit
sebelum transfusi plasma beku segar dibandingkan dengan
tanpa memberikan heparin pada pasien dengan sirosis hati
disertai asites dan D-Dimer positif, kadar
fibrinogen meningkat secara bermakna pada pasien yang
mendapat heparin.
Antifibrinolisis. Epsilon amino caproic acid (EACA),
memperlihatkan beberapa keuntungan, tetapi sekarang
tidak dianjurkan karena risiko terjadinya trombosis tinggi.
Antifibrinolisis lainnya seperti asam traneksamat dapat
diberikan bila ada fibrinolisis.
Beta blocker. Propanolol mengurangi perdarahan gastrointestinal karena menurunkan tekanan vena porta.
Keuntungan lainnya akibat sirkulasi pada vena porta yang
berkurang, menyebabkan aktivitas fibrinolisis mukosa
lambung jug@berkurang.
Terapi skierosing (skieroterapi). Tujuan terapi sklerosing
adalah menghentikanperdarahan dengan cara menyuntikan
sklerosan pada varises osofagus (Terblance et al, 1981;
Paquet dan Feussner, 1985). Selain menghentikan
perdarahan darurat terapi ini juga dapat dipakai mencegah
perdarahan jangka panjang (Mac Dougal et al, 1982).
Balon tamponade (SB Tube). Balon tamponade
dipergunakan pada perdarahan varises yang masif. Balon
tamponade bekerja dengan cara mekanik yaitu menekan
langsung pembuluh darah varises yang robek (Terblance
et al, 1981; Fleig et a1 1983).
Operasi
Tujuan operasi adalah untuk menghentikan atau mencegah
perdarahan (Tabak et a1 1982). Tindakan bedah dapat
berupa pintas porta sistemik (Spleno venal shunt) atau
transeksi esofagus.
1333
Scharer I, Best C. 1989. Protein-C and antithrombin 111 are the Best
Coagulation Markers for Decreased Liver Synthesis in Liver
Cirrhosis and CAH. Abstract. Thrombosis and Hemostasis. XIlth
Congress of the International Society on Thrombosis and
Haemostasis, Tokyo, Japan. 275 (882).
Schipper HG, ten Cate JW. 1982. Antithrombin I11 transfusion in
patients with hepatic cirrhosis. Br J Haemato1;52:25-33.
Spector 1 dan Corn M.1967. Laboratory Tests of Hemostasis. The
Relationship to Hemorrhage in Liver Disease. Arch Intern Med.
119:577-82.
Spector I, Corn M , Ticktin HE. 1966. Effect of plasma transfusion
on the prothrombon time and clotting factors in liver disease.
N Eng J Med, 275:1032-7.
Sirinek KR, Levine BA. 1988. High-dose vasopressin for acute
variceal; hemorrhage. Arch Surg 123:876-80.
Tarnbunan.1993. Gangguan Hemostasis pada Sirosis Hati dan Saran
Penatalaksanaanya di Indonesia. Disertasi. Balai Penerbit FKUI.
Tucker JS, Woolf IL, Boyes BE, et al. 1973. Coagulation Studies in
Acute Hepatic Failure. Gut, 14:4 18.
Tytgat G, Collen D, de Vreker RR, Verstraete M. 1968. Investigation on the fibrinolytic system in liver cirrhosis. Acta Haematol
40:265-74.
Sherman IA. 1982. DIC in Massive Transfussion. Prog Clin
Biol Res, 108, 171-89.
Thomas DP. 1972. Abnormalities of platelet aggregation in
patients with alcoholic cirrhosis. Ann NY Acad Sci, 201:24350.
Tabak C, Eugene J, Juler GL, et al. 1982. Upper gastrointestinal
hemorrhage in cirrhosis: timing and indications for active
intervention. Am J gastroenterol, 77:947-8.
Terblanche J, Yakoob HI, Bordas JM, et al. 1981. Acute bleeding
varices. A five -years a prospective evaluation of tamponade
and schlerotherapy. Ann Surg.521-30.
Thomas DP. 1972. Abnormalities of Platelet Aggregation
Patients with Alcoholic Cirrhosis. Ann NY Acad Sci, 201:24350.
Tytgat GN, Collen D, Verstraete M. 1971. Metabolism of
fibrinogen in cirrhosis of the liver. J Clin Invest;50:1690-701.
Verstraete M, Vermylen, J, dan Collen D. 1974. Intravascular
coagulation in liver disease. Ann Rev Med, 25:447-55
van Outryve M, Baele G, DeWeerdt GA et al. 1973. Anti Haemophilic
Factor A (F VIII) and Serum Fibrin-fibrinogen Degradation
Products in Hepatic Cirrhosis. Scan J Haematol, 11:48-152.
van Vliet ACM, van Vliet HHDM, Dzoljic-Danilovic 4 et al. Plasma
Prekallikrein and Endotoxemia in Liver Cirrhosis. Thrombosis
Haemostas, 45:65-7.
Verhaeghe R, Van Damme B, Molla A, et al. 1972. Dysfibrinogenemia
associated with primary hepatoma. Scand J Haematol, 9:451-8.
Veltkamp JJ, and Kreuning J. 1973. The Diagnostic Value of
Coagulation Studies in Chronic Liver Disease. Scan J Gastroenterol,8
(SUPPI. 19):93-5.
Walsh WD, Losowosky MD.1971. The Hemostatic Defect of Liver
Disease. Gastro enterol, 60. 108-19.
GANGGUAN HEMOSTASIS
PADA DIABETES MELITUS
Andi Fachruddin Benyamin
PENDAHULUAN
Penyandang Diabetes Melitus (DM) tipe 2 telah terbukti
memiliki risiko untuk mengalami kelainan kardiovaskular
yang jauh lebih tinggi dibanding populasi normal.
Komplikasi vaskular dapat berupa mikrovaskular
(pembuluh darah mata, ginjal dan saraf) danlatau
makrovaskular (pembuluh darah jantung, otak dan arteri
perifer). Kelainan mikro dan makrovakular ini dapat
meningkatkan morbiditas dan mortalitas penyandang DM.
Aterosklerosis dapat terjadi lebih cepat pada penyandang
DM. Berbagai penelitian telah membuktikan bahwa jauh
sebelum terdiagnosis DM tipe 2, baik pada fase glukosa
darah puasa terganggu (GDPT) maupun pada toleransi
glukosa terganggu (TGT), sebenarnya telah berlangsung
berbagai bentuk perubahan yang pada gilirannya akan
menyebabkan peningkatan risiko tersebut. Sekitar 80% dari
penyandang DM meninggal akibat komplikasi trombotik.
Faktor risiko tradisional, seperti hipertensi, kadar high
density lipoprotein (HDL) yang rendah, meningkat pada
penyandang DM tipe 2 dan toleransi glukosa terganggu
VG9.
Patogenesis terjadinya kelainan kardiovaskular pada
penderita DM tipe 2 bersifat multifaktorial sebagai akibat
dari berbagai faktor antara lain faktor-faktor metabolik,
oksidasilgliko-oksidasi, disfungsi sel endotel, inflamasi,
dan gangguan trombosis atau fibrinolisis. Disini hanya
akan dibahas pada gangguan hemostasis yang terjadi pada
penyandang DM tipe 2 .
REFERENSI
Eckel RH, Wassef CM, Chait A et al, AHA Conference Proceedings.
Prevention Conference VI: Diabetes and Cardiovascular
Disease,Pathogenesis of Atherosclerosis in Diabetes,
Circulation, 2002, 105-109.
Juhan-Vague 1, Alessi MC, Vague P. Increased plasma Plasminogen
Activatorlnhibitor-1 levels : a probable link between insulin
resistance and athero- thrombosis, Diabetologia, 1991 :34:457
- 462.
Minamikawa J, Yamanouchi M, Inoue D et al. Another potential use
of troglitazone in non-insulin dependent diabetes mellitus. J
Clin Endocrinol Metab, 1998 : 83 : 1041-1042.
Schneider DJ, Sobel BE.Diabetes and Thrombosis in Johnstone
MT,Veves A Eds, Diabetes and Cardiovascular Disease, Totowa NJ,
Humana Press, 2001.
Sobel BE, Woodcock-Mitchell J, Schneider DJ et al : Increased
Plasminogen Activator Inhibitor type 1 in Coronary Artery
Atherectomy Specimens From Type 2 Diabetic Compared With
Nondiabetic Patients, A Potential Factor Predisposing to
Thrombosis and Its Persistence, Circulation, 1998 : 97: 22132221.
Sobel BE : Increased Plasminogen Activator Inhibitor-l and
Vasculopathy,
A Reconcilable Paradox, Circulation, 1999 : 99 : 2496-2498.
Sobol AB, Watala C. The role of platelets in diabetes-related
vascularComplication. Diabetes Res Clin Pract. 2000 :SO : 116.
KONDISI HIPERKOAGULABILITAS
Hilman Tadjoedin
PENDAHULUAN
Pada tahun 1860, Virchow mengusulkan teori tentang
patogenesis terjadinya trombus yang melibatkan: sel
endotel, aliran darah, dan kondisi hiperkoagulabilitas.
Saat ini risiko terjadinya trombosis diduga dapat
diakibatkan oleh beberapa faktor, yaitu: genetik,
lingkungan, dan faktor didapat. Keadaan di atas memicu
berkembangnya teori two hit atau multihit sebagai risiko
independen terjadinya trombosis. Pada perkembangan
berikutnya, faktor genetik dan atau didapat diperberat
dengan beberapa faktor risiko, yaitu: imobilisasi, inflamasi,
rokok, terapi hormon dan lain sebagainya.
oleh Anti Trombin I11 (AT 111), Protein C (PC) dan Protein S
(PS). Pada Tabel 2 diperlihatkan beberapa penyebab
hypercoagulable states kongenital.
Hal yang menarik pada keadaan ini adalah pada saat
ditegakkan diagnosis, 50% kelompok ini tidakmenunjukkan
gejala adanya trombosis.Terdapat kecenderungan
meningkatnya perbedaan antara populasi yang
menunjukkan gejala dengan yang tidak menunjukkan
gejala, pada kelompok umur, tetapi 20-30% kelompok ini
tetap tidak menunjukkan gejala.
Hiperhomosisteinuemia
Hi~erfibrinoaenemia
~ntikoa~ula';l
lupus
Ekses PAI-1
Defisiensi plasminogen
Defisiensi protein C
Defisiensi protein S
Protrombin G20210A
Defisiensi tPA
DefisiensiTFPl
Defisiensi Trombomodnuli
8.
9.
Hiperhomosisteinemia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Tiwue factor +
factorVll (a)
Faktor IXa
(+ faktor vltta)
Faktor Xa
(+ faMmVa)
Sistem protein C
w
F ~ H Mla
FaMor !la
)
Antitrombin
Penerima metil
Fosfatidiletanolamin
Guamidoasetat
Penghantar saraf (neurotransmitters)mis dopamin
Protein (mielin)
DNA
RNA
Penerima vana sudah termetilasi
-Fosfatidilkolinkreatin
Kreatinin
'
Poliamin
S-adenosil
met~onin
Glisin
f-Penghambat
Sarkosin
?%?<
Serine
yry
metil THF
J)<
Metionin
Homosistein
Sistationin
$4
Sistein
Taurin
-b
Gambar 2
?
9-
Glisin
'"'
Metil THF
(SAM Activation)
A-Ketobutirat
Serin
Metilen HF
(SAM . .
Kehamilan
Heganasan
Sindrom antifosfolipid
Kelainan rnieloproliferatif
Pasca pembedahan
Sindrorn nefrotik
lnflamasi
Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria (PNH)
Antikoagulan
Heparin, .Meningkatkan aktivitas anti trombin 111.
Menghambat aktivitas F X dengan cara mencegah konversi
protrombin menjadi trombin. Dengan menghambat$brinstabilizingfactor, heparin mencegah pembentukan stable
Jibrin clot.
Low molecular weight heparin (LMWH), misalnya:
enoxaparin atau dalteparin, umumnya diberikan subkutan,
tidak memerlukan monitor aPTT, lebih sedikit menimbulkan
antibodi maupun trombositopenia.
Clinically stable-if an acute event has occurred, it is advisable to defer testing for several weeks.
Off warfarin and heparin therapy-if this is not possible, keep in mind the follwing:
- Heparin may cause a mild acquired decrease in Antithrombin.
- Warfarin will produce an acquired decrease in Protein C and Protein S.
Protein C and Protein S levels cannot be reliably interpreted in patients on warfarin.
In general, if a deficiency ofAntithrombin, Protein C, or Protein S is observed,it is recommended that the testing be reppeated
after an interval to confirm deficiency. Family studies may be helpful.
1341
KONDISIHIPERKOAGULABILITAS
I
Faktor risiko
Idioiatik
Usia muda
sepintas
Faktor risiko
sedang berlangsung
Characteristics of Patient t
-
Duration of Therapy
3
4 0 if risk factor avoided
> I 0 if risk factor persistent
<I0
3 rno
6 rno
Until factor resolves
6 rno*
> I0
> I0
>I0
Indefinite
Indefinite
Indefinite
Data are from Hirsh and Hoak, Hyers et al., and Kearon.
t Examples of major transient risk factors are major surgery, a major medical illness, and leg casting. Examples of minor
transient risk factors are the use of an oral contraceptive and hormone-replacementtherapy. Examples of low-risk
thrombophiliasare heterozygosityfor the factor V Leiden and G20210A prothrombin-genemutations. Examples of highrisk thrombophilia are antithrombin, protein C, and protein S deficiencies; homozygosityfor the factor V Leiden or
prothrombin-gene mutation or heterozygosityfor both; and the presence of antiphospholipid antibodies.
$ Therapy may be prolonged if the patient prefers to prolong it or if the risk of bleeding is low.
Risk Factor t
Antithrombin deficiency
Protein C deficiency
Protein S deficiency
Factor V Leiden mutation
Heterozygous
Homozygous
Dysfibrinogenemia
Factor V Leiden and G20210A
prothrombin-gene mutations
Antiphospholipid antibodies
Elevated factor Vlll levels
Elevated factor IX levels
Hv~erhomocvsteinemia
Estimated Prevalence
(%)$
1
3
3
Data are from Kearon, Christiansen et al., Baglin et al., Margaglinone et al., and
Kyrle et al. Relative risk are for patients with the risk factor in question, as compared
with those without the risk factor.
t The definition of deficiency of antithrombin, protein C, or protein S varies; it is
usually defined as a functional or immunologic value that is less than the 5thpercentile
of values in the control population.
$ Prevalence and relative risk depend on the definitions of hyperhomocysteinemia and
elevations in levels of factor Vlll and factor IX and on the reference group.
Trombosis
vena
merokok
hipertensi
diabetes melitus
hiperlipidemia
imobilisasi
operasi
keganasan
sindrom nefritik
kontrasepsioral
polisitemia
kontrasepsi oral
gagal jantung
kongestif
sindrom obesitas
hipewiskositas
Faktor risiko
kongenital
defisiensi protein C
defisiensi protein S
defisiensi protein AT Ill
resistensi protein C
teraktivasi
(Faktor V Leiden)
Alel protrombin 20210
aktivator plasminogen
polirnotfisme inhibitor-1
Peningkatan factor Vlll
defek faktor XI1
disfibrinogenemia
homosisteinemia
1343
KONDISI HIPERKOAGULABILITAS
Clinical manifestations
Hypercoagulable State
Percentage (%)
Livedo retikularis
Trombosis
vena
arterial
Keterlibatan SSP
Trom bositopenia
Aborsi berulang (>2)
Anemia hemolitik
Ulkus tungkai
49
Faktor V Leiden
Protrombin G20210A
Faktor V Leiden dan
protrombin G20210A
(heterozigot-ganda)
Defisiensi protein C
Defisiensi protein S
Defisiensi antitrombin
Hiperhornosisteinemia
Lupus anticoagulant
Antibodi antikardiolipin
43
5
44
41
26
23
8
2-10
2-6
20.0
11
32
Pasien dengan
Populasi
Tromboemboli
Vena Tunggal
Uzm:
\'-,
Factor V Le~den
Prothrornbin G20210A
Antithrombin
def~ciency
Prote~nC deficiency
Protein S deficiency
3-7
20
1-3
0.02
6
1
0,244
tidak
diketahui
Hiperhornosisteinemia
5-10
Antibodi antifosfolipid
0-7
N/A=notreadilv available or
unknown
Presentasi tromboemboli
vena (VTE)
Trombosis vena serebral
Keluarga
Trombofilik
(%I
,. -,
50
18
4-8
1-2
10-25
5-15
tidak diketahui
tidak diketahui
Risiko
Relatif
Kondisi Hypercoagulable
Protrombin G20210A, antibodi
antifosfolipid, defisiensi
antitrombin, trombositemia
esential, PNH
Protrombin G20210A
Antibodi antifosfolipid, kanker,
defisiensi antitrombin, sindrom
mieloproliferatif, PNH
Kanker (terutama
adenokarsinoma saluran
gastrointestinal)
Faktor V leiden, polisitemia
Vera, defisien antikoagulan
alamiah
Defisiensi protein C dan S
Defisiensi protein C dan S
homozigot
Antibodi antifosfolipid
Risiko.
Absolut*
Perempuan nonkarrier
1
0,8110000
Perempuan nonkarrier pengguna
4
3,211 0000
pi1 kontrasepsi oral
Faktor V Leiden heterozigositas
7
5.711 0000
35
28.5110000
Heterozigositas faktor V Leiden
perempuan pengguna pi1
kontrasepsi oral
'Perkiraan jurnlah kasus VTE per 10.000 orang per tahun.
Pemeriksaan Skrining
Resistensi protein C teraktivasi
Pemeriksaan rnutasi protrombin
G20210A dengan PCR
Tingkat aktivitas antitrombin, protein
C, dan protein S
Tingkat aktivitas faktor Vlll
Lupus antikoagulans (aPTT sensitif,
aPTT mixing, dilute Russell viper
venom time)
Antibodi antikardiolipindengan
ELSA
Kadar hornosistein plasma total
Pemeriksaan Konfirmasi
PCR Faktor V Leiden
Pemeriksaan antigenik
untuk antitrombin,
protein C, danlatau
protein S
Pemeriksaan konfirmasi
untuk lupus
anticoagulants*
ANTlBODl ANTIFOSFOLIPID
HEMATOLOGI
KRlTERlA DlAGNOSTlK
KRlTERlA KLlNlS
Kriteria Lgboratorium
IgGAntibodi Antikardiolipin,danlatau isotipe IgM pada
titer sedang atau tinggi pada 2 atau lebih pemeriksaan
1347
SINDROMANTIBODI ANTIFOSFOLIPID
.Antiger,.
Trauma, infeksi,
binding apolipoprotein bind phospholipids dan lain-lain
Trombosit
Endotella I
pertubat~on
Antibodi antifosfolipidl
Antikoagulan fosfolipid
I
TrombomodulinO
Protein CO
Protein SO
Keadaan
hiperkoagulabilitas
I
trombosit, defisiensi
fibrinolitik, statis,
hiperviskositas,
KLASlFlKASl APS
PATOFlSlOLOGl
Asosiasi klinik trombosis dari anti-P2GPI dan anti-anneksin
V berupa trombosis vena danlatau arteri; antioksidan LDL
berupa trombosis arteri; sedangkan LA (aPL dependen
protrombin) dapat berupa perdarahan atau trombosis,
tetapi trombosis vena danlatau arteri lebih sering dijumpai
daripada perdarahan.
SLE
APS katastrofa
TROMBOGENESIS
Protein
Sel
Fosfolipid anionik
Glikoprotein I-p2
Anneks~nv
Trofoblas 9 Apoptosis
penurunan ekspresi
HCG
Endotel
Apoptosis
pelepasan EMP
VCAM- 1, ECAM- 1. E-selectin,
Faktor Jaringan
Trombomodulin
Protein c
Protein S
Protrombin
E ",,.",
lCtnr Ylr
IL-3 & GM-CSF
8
+
+
,I,"
+ Leukopenia
MANlFESTASl KLlNlS
Aspek klinis pada sindrom antifosfolipid dapat berupa
aspek klinis seluler dan sistem. Aspek klinis selular adalah
sebagai berikut:
Anemia hemolitik
Apoptosis trofoblastik, sehingga terjadi penurunan
hormon hCG
Leukopenia
Aspek klinis sistem dapat berupa perdarahan dan
trombosis. Perdarahan disebabkan oleh 1). trombositopenia,
2). PT memanjang (tromboplastin sensitif-fosfolipid
inefisien), 3). aPTT memanjang (Defisiensi FXIc dadatau
tromboplastin sensitif-fosfolipid inefisien), dan 4).
hipoprotrombinemia didapat.
Sementara trombosis disebabkan oleh: 1)apoptosis
endotelial, sehingga terjadi pelepasan mikropartikel
endotelial dan material adhesi, 2)trombosit teraktivasi,
sehingga terjadi sticky platelet syndrome, 3)keadaan
hiperkoagulabilitas, dan 4)keadaan trombofilik.
Gejala dan Tanda
Kejadian vasospastik atau vaso-oklusif dapat terjadi pada
setiap sistem organ, maka pada anamnesis sangat penting
untuk mendapatkan riwayat penyakit pasien dan
1349
~ i ~ e r t e n(trombosis
si
arteri renalis, lesi pembuluh
darah intrarenal)
- Hematuria (trombosis vena renalis)
Jantung:
- Murmur pada katup aorta atau mitral (endokarditis)
- Nyeri dada, diaforesis (infark miokard)
Gastrointestinal:
- Nyeri tekan pada abdomen kuadran kanan atas,
hepatomegali (sindrom Budd-Chiari, trombosis
pembuluh darah kecil hati, infark hati)
- Nyeri tekan abdomen (trombosis arteri mesenterika)
- Endokrin: kelemahan otot, kekakuan progresif pada
otot-otot pelvis dan paha dengan kontraktur fleksi
yang berhubungan dengan insufisiensi adrenal
(infarwperdarahan adrenal).
Mata
- Oklusi arteri retina
- Trombosis vena retina
Manifestasi kulit:
- Livedo retikularis
- Lesi purpura
- Tromboflebitissuperfisial
- Vasospasme (fenomena Raynaud)
- Splinter hemorrhages (perdarahan di bawah kuku)
periungual atau subungual
- Infark perifer (digital pitting)
- Ulserasi
- Memar (berhubungan dengan trombositopenia)
Kelainan sistem saraf pusat atau perifer
- Strok
- TIA
- Parestesia, polineuritis atau mononeuritis multipleks
(iskemialinfark vasovorurn)
- Paralisis, hiperrefleksi, rasa lemah (transverse myelitis, sindrom Guillain-Barre)
- Kelainan pergerakan-tremor khoreiform (infark
serebral, serebelum, basal ganglia)
- Kelainan yang menyerupai sklerosis multipel
- Kehilangan memorijangka pendek
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan antibodi antifosfolipid
Identifikasi trombosis intrarenal, arteri renalis atau vena
renalis:
- Analisis urin dipstik untuk hemoglobin atau protein
- Pemeriksaan urin: adanya sel darah merah
- Urin 24 jam untuk pemeriksaan protein dan klirens
kreatinin
Identifikasi trombositopenia persisten atau anemia
hemolitik:
Pemeriksaan Radiologis
Untuk kejadian trombotik (mis. TrombosisVena Dalarn)
- Ultrasonografi (USG) Doppler
- Venografi
- Ventilation/perhsion scan (untuk emboli pulmoner)
Untuk kejadian trombotik arterial (mis. oklusi/iskemia
pembuluh darah serebral,jantung, perifer):
- Computerized tomography (CT)
- Magnetic resonance imagint (MRI)
- Arteriografi
- USGDoppler
Untuk kelainan jantung:
- Ekokardiografi dua dimensi
- Ekokardiografitransesofageal
- Angiografi dengan kateterisasi
Patologi
Biopsi dari organ yang terkena, seperti kulit atau ginjal,
mungkin diperlukan untuk menegakkan diagnosis
vaskulopati/mikroangiopati pada APS.
Pemeriksaan histologi pada mikroangiopati trombotik
menunjukkan adanya vaskulopati non-inflamasi tanpa
vaskulitis. Fibrin thrombi dihubungkan dengan obstruksi
dan hiperplasia intima fibrosa dengan rekanalisasi jaringan
penyambung intima. Lesi ginjal, terutama, ditandai dengan
oklusi vaskular yang fibrotik dengan trombosis akut dan
lesi vasooklusif pada pembuluh-pembuluh darah intrarenal.
Juga dapat ditemukan fibrosis interstisial dan atrofi tubuler.
DIAGNOSIS BANDING
Sindrom antifosfolipid adalah satu dari beberapa keadaan
protrombotik dimana trombosis terjadi baik pada vena atau
arteri. Meskipun kondisi lain yang dapat menjadi
HEMATOLOCI
PENGOBATAN
Pengobatan digolongkan dalam 4 kelompok: 1). Profilaksis,
trombosis pembuluh darah kecil; 2). Pencegahan trombosis
lanjutan pada pembuluh darah sedang dan besar;
3). Pengobatan mikroangiopati trombotik akut, dan
4). Penanganan kehamilan yang berhubungan dengan
antibodi antifosfolipid.
Uraian berikut akan membahas mengenai pengobatan
dua kelompok pertama. Jenis-jenis obat yang digunakan
dalam terapi medikamentosa APS dapat dilihat pada
Tabel 2.
Nama
Dosis
Aspirin
Tiklopidin
Dipiridamol
1-2 mglkglhari
250 mg, 2 kali sehari
75-400 rnglhari, 3 atau 4 kali sehari
Dosis inisial: 40-170 Ulkg IV
lnfus pemeliharaan: 18 Ulkgljam IV
atau:
Dosis inisial: 50 Ulkgljam IV, diikuti dengan
infus 15-25 Ulkgljam, dosis ditingkatkan 5
Ulkgljam q4h prn berdasarkan hasil PTT
Profilaksis (dosis rata-rata): 30 mg subkutan,
setiap 12 jam
Terapi : 1 mglkg, subkutan setiap 12 jam
Heparin
Enoksaparin
Warfarin
ad 1
Pasien asimptomatik tanpa faktor risiko dan riwayat
keluarga dengan trombosis arterilvena atau keguguran
tidak diberikan terapi yang spesifik.
Pasien asimptomatik dan terdapat anggota keluarga
yang menderita trombosis venalarteri atau keguguran
dapat diberikan profilaksis dengan aspirin, Namun
sebagian klinisi tidak menganjurkan pengobatan ini jika
tidak terdapat faktor risiko yang lain.
Sebuah studi potong lintang pada the Physicians'
Health Study meneliti peranan aspirin 325 mg per hari
sebagai obat profilaksis. Aspirin tidak menimbulkan
proteksi terhadap trombosis vena dalam dan emboli paru
pada pria dengan antibodi antikardiolipin. Sebaliknya,
aspririn dapat menimbulkan proteksi terhadap trombosis
pada perempuan dengan sindrom antifosfolipid dan
riwayat keguguran. Hidroksiklorokuin dapat memproteksi
pasien lupus eritematosus sistemik dan sindrom
antifosfolipid sekunder terhadap terjadinya trombosis.
Tentunya, faktor-faktor lain yang menjadi predisposisi
trombosis harus disingkirkan.
ad 2
Peranan antikoagulan dalam menurunkan angka kejadian
trombosis berulang telah ditunjukkan melalui tiga
penelitian retrospektif. Studi pada 19 pasien dengan
sindrom antifosfolipid menunjukkan angka rekurensi pada
8 tahun sebesar 0% pada pasien yang mendapat
antikoagulan oral. Pada pasien yang pengobatan
antikoagulannya dihentikan, angka rekurensinya adalah
50% setelah 2 tahun dan 78% setelah 8 tahun. Dua seri
studi lain yang lebih besar menunjukkan tingkat proteksi
terhadap trombosis vena dan arteri berhubungan langsung
dengan tingkat antikoagulasinya. Pada 70 pasien sindrom
antifosfolipid, pengobatan dengan warfarin intensitas
menengah (untuk mencapai International Normalized
Ratio (INR) 2,O-2,9) dan intensitas tinggi (INR 3,O atau
lebih) mengurangi angka trombosis rekurens secara
bermakna, dimana pengobatan intensitas rendah (INR 1,9
atau kurang) tidak memberikan proteksi yang bermakna.
Hasil yang serupa dilaporkan oleh studi pada 147 pasien
dengan sindrom antifosfolipid. Pada kedua studi tersebut,
aspirin saja tidak efektif dalam menurunkan angka
trombosis rekurens.
Pasien APS primer dengan trombosis vena dapat diobati
dengan terapi inisial yang terdiri dari heparin diikuti dengan
warfarin atau heparin berat molekul rendah (low
molecular weight heparin, LMWH). Risiko kekambuhan
tertinggi terjadi dalam 6-12 minggu pertama setelah
trombosis, namun biasanya pengobatan diteruskan
setidaknya sampai 6 bulan pada pasien tanpa faktor risiko
lain.
Pasien APS primer dengan trombosis arterilinfark tanpa
faktor risiko lain dapat diobati dengan aspirin, sementara
pemberian antikoagulan masih kontroversial. Sebagian
menganjurkan pemberian antikoagulan jangka panjang,
namun Antiphospholipid Antibodies in Stroke Study
(APASS) melaporkan bahwa tidak ada perbedaan bermakna
dalam rekurensi stroke antara kelompok yang diobati
dengan aspirin saja dibandingkan dengan kelompok yang
diobati dengan aspirin dan warfarin.
Pasien APS sekunder dengan trombosis arteri atau
vena diindikasikan untuk pemberian terapi antiplatelet
(seringkali merupakan kombinasi antar asipirin,
hidroksiklorokuin dan pentoksifilin) ditambah antikoagulan
(warfarin atau LMWH). Pasa pasien dengan LA positif
dan memiliki faktor risiko lain (seperti mutasi faktor V
Leiden, gen protrombin, atau MTHFR) pemberian
antikoagulan seumur hidup mungkin diperlukan.
REFERENSI
Alarcon-Segovia D, Delezi M, Oria CV, et al. Antiphospholipid
antibodies and the antiphospholipid syndrome in systemic
lupus erythematosus: a prospective analysis of 500 consecutive
patients. Medicine (Baltimore). 1989;68:353-65.
Alarcbn-Segovia D, Ptrez-Vazquez ME, Villa AR, Drenkard C,
Cabiedes J. Preliminary classification criteria for the
antiphospholipid syndrome within systemic lupus erythematosus. Semin Arthritis Rheum. 1992; 21 :275-86.
Alarcon-Segovia D, Sanchez-Guerrero J. Primary antiphospholipid
syndrome. J Rheumatol. 1989;16:482-8.
Ames PRJ. Antiphosyholipid antibodies, thrombosis and
atherosclerosis in slstemic lupus erythematosus: a unifying
'membrane stress syndrome' hypothesis. Lupus. 1994;3:371-7.
Arnout J. The pathogenesis of the antiphospholipid syndrome: a
hypothesis based on parallelisms with heparin-induced
thrombocytopenia. Thromb Haemost. 1996;75:536-41.
Arvieux J, Roussel B, Jacob MC, Colomb MG. Measurement of
antiphospholipid antibodies by ELlSA using beta 2-glycoprotein I as an antigen. J Immunol Methods. 1991;143:223-9.
Asherson RA, Khamashta MA, Ordi-Ros J, et al. The "primary"
antiphospholipid syndrome: major clinical and serological
features. Medicine. 1989;68:366-74.
Asherson RA. Antiphospholipid antibodies and syndromes. In: Lahita
RG, editor. Systemic lupus erythematosus. 2nd edition. New
York: Churchill Livingstone; 1992. p. 587-635.
Bajaj SP, Rapaport SI, Barclay S, Herbst KD. Acquired
hypoprothrombinemia due to non-neutralizing antibodies to
prothrombin: mechanism and management. Blood.
1985;65:1538-43.
Bernini JC, Buchanan GR, Ashcraft J. Hypoprothrombinemia and
severe hemorrhage associated with a lupus anticoagulant. J
Pediatr. 1993; 123:937-9.
Bevers EM, Galli M, Barbui T, Comfurius P, Zwaal RFA. Lupus
anticoagulant IgG's (LA) are not directed to phospholipids only,
but to a complex of lipid-bound human prothrombin. Thromb
Haemost. 1991 ;66:629-32.
Brandt JT. Triplett DA, Alving B, Scharrer I. Criteria for the
diagnosis of lupus anticoagulants: an update. Thromb Haemost.
1995;74: 1 185-90.
Cabral AR, Amigo MC, Cabiedes J, Alarc6n-Segovia D. The
antiphospholipid Icofactor syndromes: a primary variant with
antibodies to b2-glycoprotein-I but no antibodies detectable in
standard antiphospholipid assays. Am J Med. 1996;101:47281.
Carreras LO, Forastiero RR, Martinuzzo ME. Which are the best
biological biological markers of the antiphospholipid syndrome?
J Autoimmun. 2000;15:163-72.
Cervera R, Khamashta MA, Font J, et al. Systemic lupus
erythematosus: clinical and immunologic patterns of disease
expression in a cohort of 1,000 patients. Medicine. 1993;72:11324.
1353
PENDAHULUAN
Gangguan pada
Arteri
Gangguan pada
Vena
Aterosklerosis
Merokok
Operasi (urnum)
Operasi ortopedi
Hipertensi
Diabetes melitus
Kolesterol LDL
Hipertrigliserida
Riwayat trombosis
pada keluarga
Gagal jantung kiri
Artroskopi
Trauma
Keganasan
lmobilisasi
Sepsis
Kontrasepsi oral
Estrogen
Lipoprotein (a)
Polisiternia
Sindrom
hiperviskositas
Sindrom leukostasis
Gagal jantung
kongestif
Sindrorn nefrotik
Obesitas
Varicose vein
Sindrom
pascatlebitis
Kontrasepsi oral
Estrogen
1357
PENCEGAHAN
Mengingat sebagian besar tromboemboli vena bersifat
asimtomatik atau tidak disertai gejala klinis yang khas,
biaya yang tinggi jika terjadi komplikasi dan risiko kematian
Derajat Risiko
Risiko rendah
Operasi minor pada pasien usia <40 tahun
tanpa faktor risiko tambahan
Risiko sedang
Operasi minor pada pasien dengan faktor risiko
tambahan
Operasi bukan mayor pada pasien 40-60tahun
tanpa faktor risiko tambahan
Operasi mayor pada pasien <40 tahun tanpa
faktor risiko tambahan
Risiko tinggi
Operasi bukan mayor pada pasien >60tahun
atau dengan faktor risiko tambahan
Operasi mayor pada pasien >40tahun atau
dengan faktor risiko tambahan
Risiko sangat tinggi
Operasi mayor pada pasien >40tahun + riwayat
tromboemboli vena, kanker atau
hypercoagulable state molekular, artroplasti
panggul atau lutut, operasi frraktur panggul,
trauma mayor, cedera tulang belakang (spinal
Bick RL, Kaplan H. Syndromes of trombosis and hypercoagulability. Congenital and acquired causes of thrombosis. In: Bick R1,.
Guest editor. The medical clinics of north America. Current
concepts of thrombosis. Prevalent trends for diagnosis and
management 1998;82:3:409-58.
Bandolier. Evidence based thinking about health care. DVTs and all
that, April 2003; 110-2. Disitasi dari http:llwww.jr2.ox.ac.ukl
bandolierlbandl lOIblI0-2.html tanggal 29 Mei 2005.
Baker WF. Diagnosis of deep venous thrombosis and pulmonary
embolism. In: Bick RL. Guest editor. The medical clinics of
north America. Current concepts of thrombosis. Prevalent
trends for diagnosis and management 1998;82:3:459-76.
Goodnight SH, Hathaway WE. Mechanisms of hemostasis and
thrombosis. In: Disorders of hemostasis and thrombosis. A clinical
DVT
Betis
DVT
Proksimal
lolo)
(%I
04
0,2
0,002
10-20
2-4
1-2
EP
(klinis)
EP fatal
Pencegahan
(")
ES atau IPC
20-40
4-8
2-4
40-80
10-20
4-10
0,2-5
LMWH, antikoagulan
oral,
IPCIES+ LDUHILMWH,
atau ADH
PENDAHULUAN
Dalam keadaan normal, darah mengalir di dalam lumen
pembuluh darah dan berbentuk cair. Pada keadaan
patologis, dapat terjadi keadaan dimana darah keluar dari
pembuluh darah, yang disebut perdarahan, atau darah
membeku di dalam lumen pembuluh darah, yang disebut
trombosis.
Sejak dikemukakannya teori trombogenesis oleh Rudolf
Virchow pada pertengahan abad ke- 19, pengetahuan
mengenai trombosis telah berkembang dengan pesat. Pada
saat sekarang, trombosis merupakan suatu keadaan yang
menimbulkan masalah kesehatan terutama di negara negara
barat, baik dalam ha1 morbiditas maupun mortalitasnya,
yang terjadi di dalam atau di luar rumah sakit.
Di Amerika Serikat, trombosis merupakan penyebab
kematian yang utama, di mana setiap tahunnya sekitar 2
juta orang menderita trombosis arteri maupun vena, dan
60.000 kasus di antaranya meninggal karena emboli paru.
Di Swedia dilaporkan, 160 kasus baru trombosis vena
dalam (TVD) diantara 100.000 penduduk.
Di Indonesia, sampai saat ini belum ada data epidemiologi
yang lengkap mengenai trombosis, baik yang didasarkan
atas data komunitas maupun data rumah sakit. Data rumah
sakit yang ada adalah, laporan dari R.S Jantung Harapan
Kita yang telah merawat 533 kasus trombosis di ICCU selama
tahun 1997, dan laporan dari ICCU RSUPN Cipto
Mangunkusumo yang telah merawat sebanyak 137 kasus
trombosis pada tahun yang sama.
Adanya trombosis pada arteri atau vena, akan
mengakibatkan terganggu atau tersumbatnya aliran darah
dari atau ke jaringan organ-organ yang dikenai, dan akan
menimbulkan kelainan yang serius apabila mengenai organ
vital seperti paru, jantung dan otak.Untuk mengatasil
OBAT-OBATAN ANTITROMBOSIS
Proses pembekuan darah terjadi melalui jalur yang sangat
kompleks. Menurut teori klasik (fourfactor theory), proses
pembekuan ini, dimulai dengan aktifnya tromboplastin,
dilanjutkan dengan terbentuknya trombin dari protrombin,
dan hasil akhir dari proses ini adalah terbentuknya fibrin
(bekuan darah) dari fibrinogen.
Tujuan pengobatan trombosis adalah: a).mencegah
perluasan ekstensi trombus, b). mengurangi terjadinya
rekurensi trombus, c). mencegah pembentukan emboli, d).
mencegah terjadinya sindrom post-trombotik
Obat-obat antitrombosis dapat dibagi atas 3 golongan,
yaitu:a). antikoagulan, b). antiplatelet agregasi, c).
trombolitik/fibrinolitik
Antikoagulan
Antikoagulan adalah golongan obat-obat yang kerjanya
menghambat pembekuan darah.
Menurut cara kerjanya dikenal dua golongan antikoagulan,
yaitu:
Bekerja langsung (direk) pada pembekuan darah yaitu,
berfungsi langsung sebagai antitrombin 111.
Obat yang termasuk golongan ini adalah heparin.
HEPARIN
Heparin merupakan mukopolisakarida (glukosaminoglikan) yang terdiri dari glukosamin sulfat dan asam
glukuronat. Penelitian mengenai efektifitas heparin dan
anti koagulan oral, telah dimulai sejak tahun 1960.
Kemudian, telah banyak dilakukan penelitian-penelitian
untuk menentukan dosis dan lama pemberian
antikoagulan pada pengobatan dan pencegahan
timbulnya trombosis. Trombosis berulang dapat terjadi
20% pada kelompok yang tidak mendapat heparin, dan
hanya 6,7% pada kelompok yang mendapat heparin pada
masa follow up selama 6 bulan.
Secara farmakologis, heparin berfungsi sebagai
antikoagulan yang mempunyai efek langsung sebagai
antitrombin 111, akan tetapi juga dapat melepaskan plasminogen aktifator jaringan dan tissue factor pathway
inhibitor (TPFI) dari endotel. TPFI ini dapat menekanl
menetralisir pembentukan faktor pembekuan Xa, sehingga
tidak terjadi pembekuan.
Heparin mempunyai berat molekul yang cukup besar
sehingga tidak bisa melewati membran, tidak bisa diserap
usus, dan tidak dapat meliwati plasenta. Dengan demikian
heparin hanya dapat diberikan secara intra vena atau
subkutan.
Nilai aPTT
Dosis H e ~ a r i n
ANTIKOAGULAN ORAL
WARFARIN
Pemberian warfarin secara tunggal untuk pengobatan
proses tromboemboli kurang bermanfaat, akan tetapi
memberikan hasil yang memuaskan apabila diberikan
mengikuti terapi heparin.
Beberapa peneliti telah mendapatkan bahwa, terapi
warfarin pada proses tromboemboli vena yang pertama
kali terjadi, memiliki angka kekambuhan 22% dalam masa
'tfollow up" 3 bulan, dibandingkan 7% bila diterapi hanya
dengan heparin atau LMWH.
Pemberian warfarin selama 3 bulan pada pasien
trombosis vena dalam yang telah diberi heparin selama 57 hari, akan mendapatkan insiden-trombosis berulang lebih
rendah pada kelompok yang mendapat terapi lanjutan
dengan warfarin dibandingkan dengan kelompok tanpa
pemberian warfarin.
ANTIAGREGASI TROMBOSIT
1 1 -4
1,5- 1,9
2,O-3,O
3,O-4,9
4,O-5,O
> 5,O
Penyesuaian Dosis
OBAT TROMBOLlTlK
Pengobatan dengan obat trombolitik seperti streptokinase,
urokinase, recombinant tissue plasminogen activator
(tPA) diberikan pada keadaan terjadinya emboli di arteri
Preparat
Streptokinase, Obat ini berfungsi dan bertujuan untuk
mengaktifkan pembentukan plasmin dari plasminogen.
Dosis awa1250.000 IU, diberikan perinfus selama 30 menit,
dan dilanjutkan dengan dosis 100.000 I.U./jam, dengan
pengontrolan waktu protrombin yang ketat. Lama
pemberian adalah 24-72 jam, dan dilanjutkan dengan
pemberian heparin dan antikoagulan oral sesuai protokol
yang sudah dibahas sebelum ini.
Urokinase, Dosis awal diberikan 4.000 unitKgBB, dan
dilanjutkan dengan infk 4.000 unitKgBBIjam. Pemberian
obat ini tidak memerlukan kontrol waktu protrombin.
Tissue Plasrninogen Activator (rTPA)
Pada pasien dengan BB >65, dosis awal 15mg, diberikan
bollus 1.Vpelan-pelan, kemudian 50 mg perinfus selama
30 menit pertama, diikuti 35 mg selama 60 menit, sampai
dengan dosis maksimal 100 mg dalam waktu 3 jam
pemberian.
Pada pasien dengan BB <65 mg, dosis awal 10 mg,
diberikan bollus 1.V pelan-pelan, kemudian 50mg
perinfk selama 60 menit, diikuti 20 mg selama 60 menit,
dalam waktu 3 jam.
REFERENSI
Alving B.M : How I treat heparin-induced thrombocytopenia and
thrombosis. Blood.2003;101(1):31-7.
Antman E.M : Enoxaparine : A New Standard of Care. Euro pean
Heart Journal (Suppplement) F7 - F11, 2000.
Breddin H.K, Wunderle V.H et a1 : Effect of Low Molecular Weight
Heparin on Thrombus Regression and Recurrent Thromboembolism in Patient with Venous Thrombosis. The New Engl J of
Med. 433:626-631, 2001.
De Gluca. G et al : Comparison between ticlopidine and clopidogrel
in patient with ST segment-elevation myocardial infarction .
Thromb Haemaost. 91 :1084-1089, 2004.
1363
PENDAHULUAN
Hemostasis normal memerlukan sejumlah trombosit yg
berfungsi baik di dalam sirkulasi. Jika terjadi penurunan
jumlah trombosit dalam sirkulasi darah dapat memicu
terjadinya perdarahan.
Pada orang normal jumlah trombosit di dalam sirkulasi
berkisar antara 150.00i)-450.000/ul, rata-rata berumur 710 hari. Kira-kira 113 dari jumlah trombosit di dalam
sirkulasi darah mengalami penghancuran di dalam limpa
oleh karena itu untuk mempertahankan jumlah trombosit
supaya tetap normal diproduksi 150.000-450.000 sel
trombosit perhari.
Pasien dengan trombositopenia sering
menimbulkan masalah dalam diagnosis dan
penatalaksanaan. Diagnosis banding trombositopenia
sangat luas karena kelainan yang menyebabkan
trombositopenia banyak sekali dimana dapat terjadi
penurunan produksi disatu sisi dan terjadi percepatan
dekstruksi disisi lain.
DEFlNlSl TROMBOSITOPENIA
Bila jumlah trombosit kurang dari 150.000/ul di dalam
sirkulasi disebut trombositopenia. Pada perempuan yang
tidak hamil jurnlah trombosit normal 150.000-400.000/ul,
sedangkanpada perempuan hamil jumlah trombosit sedikit
menurun.
Trombositopenia pada perempuan hamil dapat
diklasifikasikan
Trombositopenia ringan: jumlah trombosit 100.00015o.ooo/ul
Trombositopenia sedang: jumlah trombosit 50. 000100.000/u1
Trornbositopenia berat: jumlah trombosit < 50.000/
ul.
Manifestasi Klinik
Ringan, trombositopenia simptomatik dengan jumlah
trombosit >70.000/mm3. Biasanya tidak ada riwayat
perdarahan atau jumlah trombosit yang rendah sebelum
kehamilan. Jumlah trombosit akan normal kembali setelah
2- 12 miggu paska persalinan, tapi adajuga yang melaporkan
1 minggu paska persalinan sudah kembali normal.
Penatalaksanaan
Tidak ada penatalaksanaan khusus untuk gestasional
trornbositopenia. Pemeriksaan trombosit secara berkala
paska persalinan penting dikerjakan untuk memonitor
apakah jumlah trombosit sudah kembali normal.
Penatalaksanaan
Penanganan yang diberikan pada pasien dengan
preeklampsi adalah terapi suportif dengan memperbaiki
u/L
Manifestasi Klinis
Biasanya tidak spesifik seperti : mual, muntah, sakit kepala
50 %, nyeri epigastrium atau nyeri pada kuadran atas kanan
terdapat pada 50-67% kasus.
Tidak semua sindrom HELLP memenuhi kriteria
preeklampsia, hanya 15% dengan hipertensi diastolik < 90
mm Hg, 15% lagi mempunyai minimal atau tidak ada sama
sekali proteinuria. Trombositopeniabiasanya kelas 2 yaitu
50.000-100.000/mm3,jarang sekali < 20.000/mm3.Perdarahan
sangat jarang, biasanya berupa hematom pada subkutan.
Angka kematian ibu hamil dengan sindrom HELLP adalah
1%.
Penatalaksanaan
Pasien hamil dengan sindrom HELLP bila kehamilan
sudah cukup hams segera diterminasi akan tetapi bila
kehamilan kurang dari 32 minggu dan tidak ada gejala
Manifestasi Klinis
Lemah, mual, nyeri epigastrium, nyeri di kuadran kanan
atas, sesak napas, perubahan status mental, gangguan
fungsi hati, diabetes insipidus dan hipoglikemia. Pada
pemeriksaan laboratorium kadar fibrinogen dan antitrombin
menurun.
Penatalaksanaan
Pada pasien dengan AFLP ditatalaksana dengan terapi
suportif dengan mengkoreksi gangguan elekrolit dan
keadaan hipoglikemia, juga mengobati penyebab
koagulopati. Dibutuhkan waktu 10 hari untuk
mengnormalisasi gangguan hemostasis. Angka kematian
ibu dengan AFLP kurang dari 5%.
Manifestasi Klinis
Gejala awal biasanya terdapat ptekiae, epitaksis dan
'perdarahan pada gusi, akan tetapi kadang-kadang juga
tanpa gejala. Gejala perdarahan yang hebat sangat jarang
walaupunjumlah trombosit <20.000 /mm3.Diagnosis ITP
dibuat setelah disingkirkan penyebab lain dari
trombositopenia misalnya akibat bahan kimia atau obatobatan.
Pada akhir tahun 80-an persalinan pada perempuan
dengan ITP melalui sesaria yang elektif terutarna pada j anin
dengan trombosit <50.000/mm3.Anak yang lahir dari Ibu
dengan ITP tidak selalu mempunyai trombosit yang rendah
sama sepeqi ibunya sehingga perempuan hamil dengan
ITP tidak selalu menjalani persalinan sesaria.
Dari beberapa penelitian perempuan hamil dengan ITP
12% bayi yang dilahirkanmengalami trombositopenia berat,
hany'a 1% menderita perdarahan intrakranial yang tidak
ada hubungannya dengan proses persalinan dengan
sesaria. Secara normal bayi yang dilahirkan mengalami
penurunan trombosit beberapa hari setelah dilahirkan ,ha1
itu kemungkinan disebabkan oleh karena adanya antibodi
(IgG) trombosit pada air susu ibu , walaupun tidak ada
kontraindikasi menyusui pada perempuan dengan ITP,
tidak ada satupun obat yang dapat mencegah
trombositopenia pada janin.
Untuk perempuan hamil dengan ITP bila trombosit
> 50.000/mm3dan tidak ada gejala maka tidak perlu diobati
sedangkan bila trombosit <50.000/mm3 dengan perdarahan
abnormal atau akan dilakukan tindakan invasif maka perlu
diberikan terapi.
Terapi yang dapat diberikan pada perempuan
dengan ITP
Steroid (misalnya: prednisone), Mulai memberikan
respons setelah hari ke 3 -7 hari, mencapai efek maksimal
setelah 2-3 minggu pengobatan. Kira-kira 70 % pasien
memberikan respon, 25% remisi komplit.
Intravena Immunoglobulin, Digunakan bila tidak respon
dengan steroid, pada tindakan bedah atau jumlah trombosit
yang rendah dengan perdarahan. Mulai memberikan respon
setelah 6-72 jam. Kira-kira 70% pasien diberikan pengobatan
ulang setelah 30 hari, akan tetapi pengobatan ini mahal.
Splenektomi, Pada perempuan yang tidak hamil
splenektomi dilakukan bila tidak respon dengan intravena
imunoglobulin. Untuk perempuan hamil splektomi tidak
diindikasikankarena alasan tehnis terutama pada trimester
ke-3, akan tetapi bila jumlah trombosit <10.000/mm3dan
tidak respon dengan steroid atau intravena imunoglobulin
maka dapat dilakukan splenektomi. Pada 213 kasus terjadi
remisi komplit.
Gangguan neurologi
Demam
Hipertensi
Gangguan ginjal
Lesi kulit purpura
trombosit
PTIAPTT
Fibrinogen
BUNlcreatinin
SGOTISGPT
LDH
TTP
HUS
HELLP
+++
+/-
+/+/+I+/-
++
+/+/-
+
wN
.
tj
+I+I-
+++
uu
tj
tj
tj
fl
flflfl
tj
tj
flflfr
flflit
u
uoro
Uoro
fl
fl
fl
INFEKSI VIRUS
Hampir semua infeksi virus dapat menyebabkan
trombositopenia, akan tetapi yang paling sering
menyebabkan trombositopenia adalah virus HIV, CMV,
EBV. Patofisiologi terjadinya trombositopenia oleh karena
adanya penekanan dari sumsum tulang. Trombositopenia
karena infeksi virus tidak membutuhkan pengobatan
karena dapat sembuh sendiri.
PSEUDOTROMBOSITOPENIA
Adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan
kondisi dimana jumlah trombosit yang tidak sebenarnya
pada pemeriksaan darah lengkap yang dilakukan secara
elektronik. Hal ini disebabkan oleh karena banyak
substansi di dalam darah yang menyebabkan aglutinasi
trombosit bila darah ditambah dengan EDTA yang
digunakan sebagai antikoagulan. Umumnya diagnosis
tepat dapat dapat ditegakkan dengan pemeriksaan apusan
darah tepi dengan melihat adanya trombosit yang
menggumpal. Gejala klinik pada pseudotrombositopenia
tidak ada.
PENDAHULUAN
Penyakit keganasan dalam perkembangannya dapat
menyebabkan terjadinya perdarahan atau trombosis.
Kecenderungan perdarahan terjadi melalui: 1).
trombositopenia, baik melalui penekanan produksi akibat
kemoterapi, radiasi atau infiltrasi sel ganas maupun
koagulasi intravaskular diseminata (KID), 2). fibrinolisis
sistemik, 3). adanya produksi zat mirip antikoagulan (misal:
glikosaminoglikan) atau terjadinya disfribrino genemia.
Dalam kenyataannya dibandingkan perdarahan justru
kejadian trombosis (arteri dan yang lebih sering adalah
trombosis vena) lebih tinggi kejadiannya. Dilaporkan dalam
perkembangan penyakitnya 15% pasien kanker akan
mengalami trombo-emboli vena (VTE); bahkan pada otopsi
postmortem dilaporkan angka ini mencapai 30-50%.
Sebaliknya ditemui 20% pasien yang datang dengan
sumbatan vena dalam (DVT) atau emboli paru, ternyata
kemudian juga menjadi pasien kanker. Kanker dan
hiperkoagulasi merupakan topik yang
- telah beberapa
dekade dibicarakan dai tiap kali tetap merupakan bahasan
yang menarik karena kekerapannya yang tinggi dan
patogenesisnya yang kompleks. Diawali laporan Armand
Trousseau pada tahun 1865, yang menegakkan hubungan
kanker dengan kejadian VTE dan dikenal sebagai sindrom
" Trousseau ", sekarang telah diketahui bahwa kanker
sendiri dapat meningkatkan risiko kejadian trombosis
sampai empat kali dan kemoterapi meningkatkan sampai
enam kali. Di Amerika Serikat total kejadian sumbatan vena
dalam (DVT)/emboli paru (PE): 117 per 100.000 populasil
pertahunnya, sehingga dapat diperkirakan secara kasar
akan didapatkan angka kejadian DVT dan PE pada pasien
kanker adalah: 11200 orang pertahunnya. Anderson
melakukan survey di rumah sakit pada tahun 1992
melaporkan pada pasien yang dirawat dirumah sakit
minimal ada 19% yang memiliki minima1tiga faktor risiko
Faktor
Predisposisi
Faktor Khusus
Defisiensi protein C
Defisiensi protein S
Defisiensi AT Ill
Resistensi protein C
teraktivasi
Protombin G20210A
Peningkatan faktor
Vlll
Hiperhomosisteinemia
Umur
Operasi atau
trauma
Penyakit
Keganasan
lnfark miokard akut
Strok
Hipertensi
Penyakit
mieloproliferatif
Sindrom nefrotik
Obesitas
Varises
Sindrom
antifospolipid
Penyakit jantung
kongestif
Penerbangan jarak
jauh
Kehamilan I
puerpurium
lmobilisasi
Riwayat VTE
EKSTRASEL
INDING VASKULAR
PROTROMBOTIK
Garnbar 3.
Keterangan: T F : Tissue factorlfaktor jaringan, C P : cancer
procoagulan, PAI: plasminogen activator inhibitor, VEGF:
vascular endothelial growth factor, TNF: tumor necrosis factor,
T M : trombo modulin
FAKTOR RlSlKO
Lama Terapi
Belum ada kesepakatan berapa lama pengobatan
antikoagulan hams diberikan pada pasien kanker. Namun
beranjak dari konsep selama risiko VTE meningkat pada
pasien kanker yang terpajan faktor 'predisposing" dan
"exposing" atau pasien kanker dengan metastase atau
pasien non metastase dengan penyakit yang "aktif' atau
dalam terapi anti tumor, maka selama itu pulalah terapi
antikoagulan tetap direkomendasikan untuk diberikan
SITOGENETIKA
Aru W. Sudoyo
PENDAHULUAN
Sitogenetika, atau pemeriksaan terhadap kromosom, telah
mengalami perkembangan yang pesat dalam dua
dasawarsa ini sehingga sudah menjadi bagian dari ilmu
kedokteran klinis. Selain untuk mendeteksi kelainan bawaan
seperti sindrom Down (trisomi 21), teknik ini telah
membuktikan bahwa pada berbagai jenis keganasan darah
dan padat didapatkan kelainan kromosom yang khas.
Pada tahun 1960, sitogenetik telah berkembang dari
laboratorium genetika yang mempelajari tanarnan serta lalat
Drosophila ke dunia klinik. Penemuan kromosom
Philadelphia pada spesimen sumsum tulang seorang
pasien leukemia granulositik kronik (LGK) oleh Nowell dan
Hungerford, membuka era baru di mana didapatkan
kelainan kromosom yang secara konsisten dihubungkan
dengan jenis keganasan tertentu. Sepuluh tahun berlalu
sebelum kemajuan teknologi berikutnya, yaitu pada tahun
1970, dengan ditemukannya teknik pemitaan (chromosome
banding) oleh Caspersson. Diketahui bahwa pada
kromosom Philadelphia tersebut terjadi translokasi antara
kromosom 9 dan 22. Teknik pemitaan tersebut merupakan
awal perkembangan sitogenetik kanker yang
sesungguhnya di mana hingga saat pencetakan buku ini
telah dilaporkan lebih dari 8000 kelainan kromosom pada
kanker. Kemajuan teknologi biologi molekular selanjutnya
mendapatkan bahwa pada breakpoint atau lokasi
translokasi tersebut (translokasi kromosom 9 dan 22 pada
LGK) terbentuk gen baru atau gen fusi BCR-ABL yang
dianggap memicu terjadinya penyakit ganas tersebut.
Dikaitkan dengan konsep di atas, beberapa istilah
sitogenetik perlu diketahui terlebih dahulu, yaitu:
Lengan Pendek Kromosom, dinyatakan sebagai "p",
lengan panjang kromosom, dinyatakan sebagai "q", dan
sentromer yaitu bagian yang menyempit di antara "p" dan
"q" (Gambar 1).
SITOGENETIKA
non-random. Pada proses pemitaan kromosom (chromosome banding), kromosom mengalami pemrosesan dengan
enzim sehingga tampak sebagai memiliki pita-pita atau
band. Setiap kromosom memiliki ciri susunan pita tertentu,
yang menjadi dasar pengenalan dan interpretasi adanya
kelainan dalam suatu kariotip (susunan kromosom menurut
ukuran). Pemeriksaan tersebut ditujukan pada tahap
mitosis di mana kromosom sudah mulai memisahkan diri
dengan pasangannya tetapi tetap pada satu sumbu atau
spindel, yaitu tahap metafase.
Macam Tumor
Tumor Epitelial
Pleomorlik adenoma
Karsinoma paru
Karsinoma ginjal
Karsinoma kandung kemih
Tumor Wilms
Karsinoma ovarium
Karsinoma prostat
Tumor Mesenkim
Lipoma
Leiongioma
Liposarkoma (miksoid)
Sarkoma sinovia
Rabdomiosarkoma
Malignantfibris histiocytoma
Tumor Sel Germinal,
Neurogenik.
Neuroekstradermal
Meningioma
Astrositoma
Neuroblastoma
Retinoblastoma
Melanoma malignum
Sarkoma Ewing, tumor
askin,
Neuroepitelioma perifer
Tumor sel geminal
Macam Perubahan
Translokasi dari 12q13 (5,t(3;8)(p21q12)
del(3) (p14-23)
del(3) (p14-23)'t(3;5)(pl3;q22)
i(5p),trisomi7,monosomi 9
del(1l)(pl3)
add(19)(p13)
de1(7)(q22), deI(lO)(q24)
Translokasi dari 12q13-15, ring kromosom
Perubahan struktur dari 12q13-15,
de1(7)(q21q31),trisomi 12
t(12;16)(q13.3;p11.2)
t(X;l8)(pll;qll)
t(2;13)(q35-37;q14)
add(19)(p13)
Monosomi22, de1(22)(q12-13)
de1(9)(p13-24).dmin
del(l)(32-36),herldmin
deI(15)(q14).1(6)(plO)
Delesion of 6q,t(6)(plO)
t(11;22)(q24;q12)
REFERENSI
Arthur DC, Berger R, Golomb HM, Swansbury GJ, Reeves BR,
Alimena G, Van Den Berghe H. General report of the Sixth.
International Workshop on Chromosomes in Leukemia:
theclinical significance of karyotype in acute myelogenous
leukemia. Cancer Genet Cytogenet. 1989;40:203-16.
Bain BJ. Leukemia diagnosis-a guide to the FAB classification.
Philadelphia: JB Lippincott Company; 1990.
DASAR-DASAR TALASEMIA:
SALAH SATU JENIS HEMOGLOBINOPATI
Djumhana Atmakusuma, Iswari Setyaningsih
PENDAHULUAN
Sebelum menata-laksana penderita thalassemia, terlebih
dahulu pengetahuan dasar hemoglobinopati perlu
difahami, dengan fokus thalassemia, mencakup pengertian,
bentuk, epidemiologi, genotip, fenotip, patogenesis, dasar
molekular, dan patofisiologi. Dengan memahami aspek
dasar thalassemia, aspek klinis thalassemia dapat lebih
dihayati, karena aspek genotip thalassemia memberikan
gambaran klinis atau fenotip yang khusus dan beragam,
terkadang berbeda, misalnya kelainan heterozigot ganda
thalassemia PIHbE memberikan fenotip bervariasi, dari
thalassemia mayor sampai dengan intermedia atau minor.
Pada embrio:
- Hb Gower 1, terdiri atas rantai globin zeta dan
epsilon ({,&,),
- Hb Gower 2, terdiri atas rantai globin alfa dan epsilon (a,&,)
- Hb Portland, terdiri atas rantai globin zeta dan gamma
(I;,?,), sebelum minggu ke 8 intrauterin.
- Semasa tahap fetus terdapat perubahan produksi
rantai globin dari rantai zeta ({) ke rantai alfa (a) dan
dari rantai epsilon (E) ke rantai gamma (y), diikuti
dengan produksi rantai beta (P) dan rantai delta (6)
saat kelahiran.
'
1. Hemoglobinopatistruktural
a. Sindrom sel sickle:
- HbS
- Heterozigot ganda HbS dengan varian hemoglobin
thalassemik: Hb SC, Hb SD, Hb S, Hb Sthalassemia-a, Hb S-thalassemia-P
b. Hemoglobin dengan afinitas oksigen yang berubah:
Contohnya, Hb Yakima
c. Hemoglobin tidak stabil (unstable): Contohnya, Hb
Koln
2. Thalassemia:
a. Thalassemia-a
b. Thalassemia-P
c. Thalassemia-6P, thalassemia-y6P, dan thalassemiaaP
d. Heterozigot ganda thalassemia-a atau -P dengan
varian
hemoglobin
thalassemik:
Contohnya,
thalassemia P/HbE
HEMOGLOBINOPATISTRUKTURAL
Pada hemoglobinopati struktural, salah satu asam amino
yang lazim pada rantai globin digantikan oleh asam amino
lainnya, sehingga menyebabkan produksi rantai globin
tidak efektif yang mengakibatkan terjadinya anemia.
Beberapa kelainan yang termasuk hemoglobinopati
struktural adalah sindrom sickle cell, hemoglobin dengan
afinitas oksigen yang berubah, dan hemoglobin tidak
stabil.
1. Sindrom sickle cell
a Hb S: Pada HbS asam amino valin pada posisi ke-6 gen
globin beta digantikan oleh asam amino glutamat (Cd
6, GAGVal>GTGG1"
atau p.VaMGlu), sehingga timbul
anemia sel sickle. HbS banyak dijumpai di Amerika
Serikat.
b. Heterozigot ganda HbS dengan varian hemoglobin
thalassemik:
1. Hb SC, dijumpai pada 3 % Afro-amerikan,
merupakan kombinasi antara HbS dan HbC yang
diwarisi dari orang tua yang masing-masing
membawa salah satu Hb varian (misalnya ayah
pembawa sifat HbS dan ibu pembawa sifat HbC;
atau sebaliknya).
2. Hb SD: adalah kombinasi HbS dengan HbD
3. Hb SE: adalah kombinasi HbS dengan HbE.
4. Hb S-thalassemia-a: adalah kombinasi HbS dengan
thalassemia a
5. Hb S-thalassemia-P: adalah kombinasi HbS dengan
thalassemia-P
2. Hemoglobin dengan afinitas oksigen yang berubah:
Contohnya adalah Hb Yakima (P Cd 99 GATA">CATHi"
atau p.Asp99His), ditemukan secara sporadik dengan
klinis berupa polisitemia.
3. Hemoglobin tidak stabil (unstable): Contohnya Hb
atau p.Val98Met). Terjadi
Kbln (P Cd98 GTGVa'>ATGMe'
akibat mutasi gen yang mengubah rangkaian asam
amino pada daerah yang penting untuk solubilitas atau
pengikatan heme. Hb varian ini dijurnpai secara sporadik.
aP
BENTUK HEMOGLOBINOPATILAlNNYA
Di samping hernoglobinopati struktural dan thalassemia,
termasuk ke dalam kelompok kelainan hernoglobinopati
adalah varian hemoglobin thalassemik, hemoglobin
persisten herediter dan hemoglobinopati didapat.
1381
EPlDEMlOLOGl THALASSEMIA
Sebaran thalassemia terentang lebar dari Eropa SelatanMediteranian, Timur Tengah, dan Afrika sampai dengan
Asia Selatan, Asia Timur, Asia Tenggara. Tabel 2
menunjukkan sebaran populasi thalassemia di dunia.
Jenis thalassemia
Peta sebaran
Thalassemia-P
Thalassemia-a
Bentuk
thalassemia-8
Genotip
Fenotip
~halassemia-p"
(p-zerothalassemia)
Thalassemia
homozigot (popo)
Bervariasi (ringan
sld berat)
~halassemia-p'
(p-plusthalassemia)
Bervariasi (ringan
sld berat)
~halassemia-po
dan
Thalassemia-p'
Heterozigot ganda:
- 2 p0 berbeda atau
2 p' berbeda
- atau podan B'
Bentuk thalassemia-a
Genotip
Thalassemia-2-a trait
Thalassemia-I-a trait:
Thala~semia-2~-a
homozigot
Thalassemia-la-a
heterozigot
Hemoglobin H disease
(-a Iaa)
asimtomatik
(- a I- a)
(aa I--)
menyerupai
thalassemia-f3
minor
( 4- a)
(- - I - - )
Fenotip
PATOGENESISTHALASSEMIA
thalassemia
intermedia
hydrops fetalis
meninggal in utero
1383
Gambar 1. Jenis jenis thalassemia-a yang berbeda. Kotak hitarn rnenunjukkan gen normal, sedangkan kotak putih
menggambarkan delesi gen atau gen yang tidak aktif sebagian (parsial) atau seluruhnya (kornplit)
2. Mutasi non delesi globin-P: Mutasi non delelesi globinp mencakup proses transkripsi, prosesing dan translasi,
berupa mutasi titik (point mutations):
- region promotor (promotor regions),
Jenis
thalasserniaa
~halassemia-a'
Thalassemia-a'
Thalassemia-a
retardasi mental
PATOFlSlOLOGl THALASSEMIA
Pada thalassemia terjadi pengurangan atau tidak ada sama
sekali produksi rantai globin satu atau lebih rantai globin.
Penurunan secara bermakna kecepatan sintesis salah satu
jenis rantai globin (rantai-a atau rantai-p) menyebabkan
sinstesis rantai globin yang tidak seimbang. Bila pada
keadaan normal rantai globin yang disintesis seimbang
antara rantai a dan rantai p, yakni berupa a#,, maka pada
thalassemia-Po,di mana tidak disintesis sama sekali rantai
p, maka rantai globin yang diproduksi berupa rantai a yang
berlebihan (a,). Sedangkan pada thalassemia-aO,di mana
tidak disintesis sama sekali rantai a , maka rantai globin
yang diproduksi berupa rantai P yang berlebihan (P,).
a
3
3
'
Non-delesi Gen- a
Pada lesi non-delesi kedua haplotip gen-a utuh (aa),
sehingga diberikannomenklatur (aTa),di mana superscript
T menunjukkan bahwa gen tersebut thalassemik. Narnun
bila defek molekular diketahui, seperti pada hemoglobin
Constant Spring, nomenklatur (aTa)dapat diubah menjadi
(acsa).
Ekspresi gen-a, lebih kuat dua sampai tiga kali dari
ekspresi gen- a , , sehingga sebagian besar mutasi nondelesi ditemukan predominasi pada ekspresi gen-a,
Patofisiologi thalassemia-P
Pada thalassemia-a, di mana terdapat penurunan produksi
rantai p, terjadi produksi berlebihan rantai a . Produksi
rantai globin 3, di mana pasca kelahiran masih tetap
diproduksirantai globin a,%(HbF), tidak mencukupi untuk
mengkompensasi defisiensi a,P, (HbA). Hal ini
menunjukkan behwwa produksi rantai globin P dan rantai
globin % tidak pernah dapat mencukupi untuk mengikat
rantai a yang berlebihan. Rantai a yang berlebihan ini
merupakan ciri khas pada patogenesisi thalassemia-P.
Rantai a yang belebihan, yang tidak dapat berikatan
dengan rantai gobin lainnya, akan berpresipitasi pada
prekursor sel darah merah dalam sumsum tulang dan dalam
1385
AkibatnyalManifestasinya
Anemia
Sel seleksi
Modifiers genetik sekunder
Pengobatan
Riwayat evolusioner
Fetus
Berlebihan
Berlebihan
P4
Yd
Hb Bart's
HbH
Afinitas oksigen t~nggiI HlPOKSlA
lnstab~litashomotetramer
Inclus~onbodies. Kerusakan membran.
Umur eritros~tpendek I HEMOLlSlS
Splenomegal~I HIPERSPLENISME
Thalassemia-a
Mutasi
Sifat-sifat globin
yang berlebihan
Anemia
Perubahan
tulang
Besi berlebih
Jarang
Umum
REFERENSI
Higgs DR, Thein SL, Wood WG. The biology o f the thalassemia. In: Weatherall DJ, Clegg IIB, editors. The Thalassemia
Syndromes. 4th ed, New York: Blackwell Science: 2001,p. 65284.
2. Bain BJ. Hemoglobinopathy Diagnosis. 1st ed. Mald6en,MA:
Blackwell Science: 2001, 1
186.
3. McGhee DB Structural Defects in Hemoglobin (Hemoglobinopathies). In: Hematology Clinical Principles and Applications.
2nd ed, Philadelphia, PA: Saundcrs: 2002, p 319 - 358.
1.
Thalassemia-P
Dehidrasi
Kaku
Membran tidak stabil
p50 menurun
Terutama diseritropoietik
Umum
b. Gambaran Fenotip
Tampilan klinis normal dengan kadar hemoglobin normal,
kadar HbA2 normal dan kemungkinan adanya mikrositosis
yang sangat ringan.
Adanya pembawa sifat tersembunyi diketahui saat
dilakukan studi keluarga (saudara kandung dan keluarga
dekat) pada anak dengan sindroma thalassemia-P yang
lebih berat daripada kedua orangtuanya yang
menunjukkan thalassemia-P trait.
THALASSEMIA-P MAYOR
a. Gambaran Klinis
Thalassemia-P mayor.biasanya ditemukan pada anak
berusia 6 bulan sampai dengan 2 tahun dengan klinis anemia berat, Bila anak tersebut tidak diobati dengan
hipertransfusi (transfusi darah yang bertujuan mencapai
kadar Hb tinggi) akan terjadi peningkatan
hepatosplenomegali, ikterus, perubahan tulang yang nyata
karena rongga sumsum tulang mengalami ekspansi akibat
hiperplasia eritroid yang ekstrim.
b. Gambaran Radiologis
Radiologi menunjukkan gambaran khas "hair on end".
Tulang panjang menjadi tipis akibat ekspansi sumsum
tulang yang dapat berakibat fraktur patologis. Wajah
menjadi khas, berupa menonjolnya dahi, tulang pipi dan
dagu atas. Pertumbuhan fisik dan perkembangannya
terhambat.
c. Gambaran Laboratoris
Kadar Hb rendah mencapai 3 atau 4 g%. Eritrosit hipokrom,
sangat poikilositosis, termasuk sel target, sel teardrop,
dan eliptosit. Fragmen eritrosit dan mikrosferosit terjadi
akibat ketidak-seimbangan sintesis rantai globin. Pada
darah tepi ditemukan eritrosit stippled dan banyak sel
eritrosit bernukleus. MCV terentang antara 50 - 60 fL. Sel
darah merah khas berukuran besar dan sangat tipis,
biasanya wrinkled dan folded dan mengandung hemoglobin clump. Hitung retikulosit berkisar antara 1 % - 8 %,
di mana nilai ini kurang berkaitan dengan hiperplasia
eritroid dan hemolisis yang terjadi. Rantai globin-a yang
berlebihan dan merusak membran sel merupakan penyebab
kematian prekursor sel darah merah intramedula, sehingga
menimbulkan eritopoiesis inefektif. Elektroforesis Hb
menunjukkan terutama HbF, dengan sedikit peningkatan
HbA,. HbA dapat tidak ada sama sekali atau menurun.
sumsum tulang menunjukkan hiperplasia eritroid dengan
rasio eritroid dan mieloid kurang lebih 20:l. Besi serum
sangat meningkat, tetapi total iron binding capacity
(TIBC) normal atau sedikit meningkat. Saturasi transfenin
80 % atau lebih. Fenitin serum biasanya meningkat.
b. Kelainan Genotip
Penderita thalassemia-P intermedia dapat menunjukkan
kelainan kelainan genotip yang berbentuk:
homozigot untuk mutasi yang menyebabkan penurunan
ringan ekspresi globin-P
heterozigot ganda untuk untuk mutasi ringan atau
mutasi yang menyebabkan pengurangan yang lebih
nyata ekspresi globin-P
pewarisan bersama (co-inheritance) dengan
thalassemia-a, yang menyebabkan bentuk homozigot
mutasi thalassemia-P yang lebih berat, namun dapat
tetap berbentuk thalassemia yang tidak bergantung
pada transfusi, karena rasio antara rantai-alrantai-p
lebih seimbang.
peningkatan kapasitas untuk memproduksi rantai
globin-%dari mekanisme non-delesi ke bentuk delesi
dengan hasil meningkatnya produksi HbF
bentuk bentuk mutasi gen lainnya, seperti delesi
thalassemia-6P,bentuk homozigot untuk bentuk mutasi
tersebut, atau bentuk heterozigot ganda antara
thalassemia-6P dan mutasi thalassemia-P
pewarisan bersama antara thalassemia lokus-a triple
( a a a ) dan thalassemia-P heterozigot.
c. Gambaran Laboratoris
Morfologi eritrositpada thalassemia intermediamenyerupai
thalassemia mayor. Elektroforesis Hb dapat menunjukkan
HbF 2 - 100 % ,HbA2 sampai dengan 7 %, dan HbA 0 - 80 %,
bergantung pada fenotip penderita. HbF didistrubusikan
secara heterogen dalarn peredaran darah.
d. Gambaran Ktinis
Gambaran klinik bervariasi dari bentuk ringan, walaupun
dengan anemia sedang, sampai dengan anemia berat yang
tidak dapat mentoleransi aktivitas berat dm fi.akturpatologik.
Muatan besi berlebih dijumpai , walaupun tidak
mendapat transfusi darah. Eritropoiesis nyata meningkat,
namun tidak efektif, sehingga menyebabkan peningkatan
turnover besi dalam plasma, kemudian merangsang
penyerapan besi via saluran cerna. Komplikasijantung dan
endokrin muncul 10 - 20 tahun kemudian pada penderita
thalassemia intermedia yang tidak mendapat transhsi darah.
THALASSEMIA-BIHEMOGLOBIN-E
Kelainan Genotip dan Gambaran Fenotip
Thalassemia-PMemoglobin-E(HbE) umumnya dijumpai di
Asia Tenggara, di mana prevalensi kedua mutasi genetik
ini cukup tinggi. Karena HbE kurang diproduksi, sama
1389
HBH DISEASE
Kelainan Genotip, Gambaran Fenotip dan
Laboratorium
HbHdisease biasanya disebabkan oleh hanya adanya satu
gen yang memproduksi rantai globin-a (- -1- a )atau dapat
juga disebabkan oleh kombinasi andengan Hb Constant
Spring (- -1 aCS
a).
Penderita mengalami anemia hemolitik kronik ringan
sampai dengan sedang, dengan kadar Hb terentang antara
PENDEKATANDIAGNOSIS THALASSEMIA
Untuk menegakkan diagnosis thalassemia diperlukan
langkah langkah sebagai berikut, seperti yang digambarkan
pada algoritma di bawah ini:
Pemeriksaan fisik
(Pucat, ikterus, splenomegali, deformitas skeletal, pigmentasi)
1
Laboratorium darah dan sediaan apus
(Hemoglobin, MCV, MCH, retikulosit, jumlah eritrosit,
gambaran darah tepiltermasuk badan inklusi dalam eritrosit
darah tepi atau sumsum tulang, dan presipitasi HbH
Elektrofosresis hemoglobin
(Adanya Hb abnormal, termasuk analisis pada pH 6-7
untuk HbH dan H Barts)
1
Penentuan HbA2 dan HbF
(Untuk memastikan thalassemia-P)
1391
THALASSEMIA INTERMEDIA
Sebelum kita mendiagnosis thalassemia intermedia,
seyogyanya kita mengetahui komplikasi akibat penyakit
thalasemia itu sendiri, karena dengan mengetahui
komplikasi tersebut, bila kita temukan gejala dan tanda
tersebut kita harm berfikir kemunglunan orang ini penderita
thalassemia intermedia.
pengobatan.
1393
Rekomendasi
Deferasirox
Dosis awal 20 mglkglhari pada pasien yang cukup sering mengalami transfusi
(Exjade@)
DFO
(Desferala)
Pada pasien anak < 3 tahun, direkomendasikan untuk mengurangi dosis dan melakukan
pemantauan terhadap pertumbuhan dan perkembangan tulang
Deferiprone
75 mglkglhari
(Ferriproa)
PROGRAM PENCEGAHAN
Program pencegahan berdasarkan penapisan pembawa
sifat thalassemia dan diagnosis pranatal telah dapat
m e n d a n secara bermakna kejadian thalassemia mayor
pada anak-anak di Yunani, Siprus, Italia daratan dan
Sardinia. Penapisan pembawa sifat thalassemia-P lebih
berdaya guna bila dikerjakan dengan penilaian indeks sel
darah merah. Individu dengan MCV dan MCH yang
rendah dinilai konsentrasi HbA,-nya. Masalahnya timbul
pada penapisan individu dengan pembawa sifat thalassemia-a bersamaan (co-existent) dengan thalassemia-a.
Di Indonesia program pencegahan thalassemia-P
mayor telah dikaji oleh Departemen Kesehatan melalui
program health technology assesrnent (HTA), di mana
beberapa butir rekomendasi, sebagai hasil kajian,
diusulkan dalam program prevensi thalassemia, termasuk
teknik dan metoda uji saring laboratorium, strategi
pelaksanaan dan aspek medikolegal, psikososial, dan
agama
DIAGNOSIS PRANATAL
Mutasi thalassemia-a, biasanya dapat dideteksi dengan
analisis DNA langsung yang diperoleh dari fetus dengan
biopsi villus korionik atau cairan amniosentesis. DNA
dianalisis dengan metoda polymerase chain reaction
(PCR) dan metoda hibridisasi molekular untuk menentukan
adanya mutasi thalassemia.
Bila ke dua pasangan orang tua membawa sifat gen
thalassemia minor, diagnosis pra natal thalassemia-a
homozigot pada bayi yang dikandung dapat dibuat
dengan analisisis endonuklease restriksi DNA, yang
diperoleh dari villus korionik atau cairaan aminiosentesis.
REFERENSI
1. Higgs DR, Thein SL, Wood WG. The biology of the thalassemia. In: Weatherall DJ, Clegg JB, editors. The Thalassemia
Syndromes. 4th ed, New York: Blackwell Science: 2 0 0 1 , ~ .65284.
2 . Bain BJ. Hemoglobinopathy Diagnosis. 1st ed. Malden,MA:
Blackwell Science: 2001, 1 - 186.
3. McGhee DB Structural Defects in Hemoglobin (Hemoglobinopathies). In: Hematology Clinical Principles and Applications.
2nd ed, Philadelphia, PA: Saunders: 2002, p 319 - 358.
4 . Lukens JN. Abnormal Hemoglobins: Hereditary Disorders of
Hemoglobin Structure and Synthesis. Abnormal Hemoglobins:
General Principles. In: Greer JP, Foerster J, Lukens JN, et all,
editors. Wintrobe's Clinical Hematology, 7th ed,
Philadelphia,PA: Lippincott Williams & Wilkins: 2004, p 1247
- 1262.
5 . Benz EJ. Hemoglobinopathies. In: Harrison's Principles of Internal Medicine. 16th ed, New York: McGraw-Hill: 2005, p
593 - 601.
6 . Weatherall DJ, Clegg JB. The Thalassemia Syndromes. 4th ed.
Malden, MA: Blackwell Science: 2001, p 3 - 826.
7. Fucharoen S, Winichagon P. Clinical and hematologic aspect
of hemoglobin E L thalassemia. Current Opinion in Hematology: 2000,7,2, p 106 - 112.
8. Olivieri,MD. Management of the Beta-Thalassemias. Education Program Book. International Society of Hematology:
2000, p 8 - 11
9. Cohen AR, Galanello R, Pennel DJ, et al. Thalassemia.Education
Program Book. American Society of Hematology: 2004, p 14
- 34
10. Guidelines for the Clinical Management of Thalassemia. Thalassemia International Federation. 2 nd ed. Thalassemia International Federation,.Cyprus, 2007: p 6 - 189.
PENDAHULUAN
Rekayasa jaringan mempakan terobosan baru dalam bidang
kedokteran karena menggabungkan ilmu biologi dan
rekayasa untuk menciptakan meteode biologik yang dapat
menggantikan atau memulihkan jaringan-jaringan yang
rusak. Sel-sel sumsum tulang atau darah tepi telah dikultur
di laboratorium dan subpopulasi terpilih kemudian dipakai
untuk mengobati jaringadorgan yang rusak.
Sel punca (stem cell) adalah sel-sel yang berasal dari
embrio, janin, atau individu, yang belum berdiferensiasi
dengan kemampuan memperbaharui diri yang tak terbatas
atau terus-menerus dan dengan dengan induksi yang
spesifik, dapat berdiferensiasi menjadi sel-sel yang
spesifik. Sel induk (progenitor cell) adalah sel-sel yang
berasal dari janin atau individu yang berdiferensiasi parsial
yang kemudian dapat membelah dan membentuk sel yang
spesifik.
Sel punca dan sel induk dibedakan berdasarkan
kemampuannya bereplikasi setelah membelah. Ketika
membelah, satu dari dua sel yang baru tersebut biasanya
adalah sel punca yang mempunyai kemampuan
memperbaharui dirinya sendiri kembali. Sedangkan ketika
sel progenitor membelah, akan terbentuk sel progenitor
kembali atau sel yang terdierensiasi, dimana keduanya tidak
mempunyai kemampuan memperbaharui dirinya sendiri.
Sel punca atau induk dapat menjadi sel-sel saraf,
jantung, pankreas, dan lain-lain. Sel-sel ini berpotensi
mengganti sel jaringan yang rusak atau hancur karena
penyakit berat.
Sel punca dapat berasal dari embrio yang sedang
membelah (embryonal stem cells),janin (embryonicgerm
cell), atau dari sel-sel yang telah mengalami derajat
maturasi tertentu tanpa memandang usia individu (adult
stem cells). Sel asal embrio diperoleh dengan
menghancurkan embrio atau janin tersebut sehingga
1395
Kanker:
Leukemia akutkonik
Praleukemidsindrom mielodisplasia (MDS)
Kelainan limfoproliferatif (misalnya limfoma nonHodglun, mieloma multipel)
Tumor padat (neuroblastoma, kanker payudara, kanker
paru sel kecil, sarkoma Ewing, dan lain-lain).
Bukan Kanker:
Kegagalan sumsum tulang (misalnya anemia aplastik)
lmunodefisiensi
Kelainan darah (talassemia, anemia sel sabit)
Kelainan genetik nondarah
1396
HEMATOLOGI
D0I.d r:tP
Darab T a
Darah Tab Pwat
-----h
6-CSF
S t l pmca dpis&Clan
S t l plntcsyang mash
bcrcanpur KI-nl daah
Ian
antibodi
Rml
Sel Fun ca
/-*\
Pellcalrai
ST b:.)mg!
;ohme caran
dikurangl
b rl~~rescrvasi
KOMPLlKASl TRANSPLANTASI
Pasca pemberian kemoterapi sitostatika dosis tinggi, pasien
dapat mengalami komplikasi. Agar pemberian kemoterapi
dosis tinggi dengan atau tanpa TBI pada resipien dapat
berhasil baik, maka komplikasi baik yang bersifat akut,
maupun yang timbulnya lambat, hams dicegah, dikurangi
dan ditanggulangi secara cepat.
meningkat sebesar 6 kali bila dibandingkan populasi normal. Keganasan sekunder yang sering ditemukan adalah
limfoma non-Hodgkin, leukemia dan tumor padat.
Faktor risiko timbulnya keganasan sekunder adalah
pemberian TBI dan GVHD yang diberikan antimosit
globulin atau antibody monoclonal anti-CD3.
Infeksi. Infeksi timbul terutama setelah tindakan
transplantasi, karena granulositopenia dini. Sebanyak 5%
resipien dengan HLA identik, dan lebih banyak pada NLA
non-identik akan mengalami infeksi bakterial dan jamur dua
minggu pasca transplantasi. Jainur yang sering dijumpai
dan acapkali sulit diobati adalah Aspergillus fumigates,
yang menginvasi paru dan otak. Infeksi nosokomial akibat
Aspergillus ditelusuri melalui sistem ventilasi yang
terkontaminasi, materi gedung terkontaminasi dan gedung
yang sedang direnovasi. Penggunaan HEPA (high
eficiencyparticulate air) akan menurunkan kejadian infeksi
Aspergillus.
Penggunaan antibiotika, tertama terhadap gram positif,
akan menimbulkan resistensi , terutama Staphylococcus
epidermidis yang multiresisten. Infeksi berat yang muncul
3-4 bulan pascatransplantasi disebabkan oleh virus. Yang
sering adalah virus sitomegalo (CMV). Umumnya infeksi
ini asimptomatik dan hanya muncul apabila didapatkan
peningkatan antibodi atau ekskresi virus di urin.
Penatalaksanaan infeksi CMV berupa pemberian
gansiklovir (15 hari sebelum sampai 30 hari sesudah
transplantasi), dikombinasikan dengan immunoglobulin
dosis tinggi. Dosis profilaktik immunoglobulin yang
dianjurkan adalah 500 mg1kgBB setiap minggu selama 3
bulan, kemudian setiap bulan selama satu tahun. Tujuan
pengobatan ini menurunkan insidens GVHD, yang
dihubungkan dengan pneumonia interstititalis pada pasien
seropositif. Tujuan lainnya adalah menurunkan risiko
septikemia gram negatif.
REFERENSI
Alenzi FQ, Alenazi BQ. Ahmad SY, Salem ML, Al-Jabri AA. Wyse
RK. The haemopoietic stem cell: between apoptosis and self
renewal. Yale J Biol Med. 2009. 82(1):7-18.
Areman E, Deeg HJ, Sacher RA. Bone marrow and stem cell processing: A manual of current techniques. Philadelphia: FA Davis
Compani; 1992.
Arcese W, Aversa F, Bandini G De Vincetiis A. Falda M, Lanata L, et
al. Clinical use of allogeneic hematopoietic stem cells from sources
other than bone marrow. Haematologica. 1998;83:159-82.
Ballen KK. New trend in umbilical cord transplantation. 2005. 105:
3786-92
Copelan EA. Hematopoietic Stem-Cell Transplantation. N Engl J
Med. 2006;354: 18 13-26.
Cooper DL. Peripheral blood stem cell transplantation. In: De Vita
VT, Hellman S, Rosenberg SA, editors. Cancer: principles and
practice of oncology, 4th edition. Philadelphia: JB Lippincott
Company 1994.
Cutler C, Antin JH. Peripheral blood stem cell for allogeneic transplantation: a review. Stem Cells. 2001 ;19: 108- 17.
Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Departemen Kesehatan
RI. Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Medis Sel Punca di
Indonesia, Jakarta, 2008.
Giles B. Protocols of bone marrou transplantation and peripheral
blood stem cell transplantation in hematological malignancies
and solid tumors. Division of Hematology-Oncology. CedarSinai Medical Center, Los Angeles, 1994.
Hartmann 0 , Blaise D, Michon J, et al. Results of multicentric
randomized clinical trial comparing peripheral blood stem cells
(PBSC) and bone marrow (BM) graft in autologus transplantation. Federation Nationale des Centres de Lutfe contre le Cancer, France. CONFER Information System
Herzog EL, Chai L, Krause DS. Plasticity of marrow-derived stem
cells. Bood 2003; 102 (10):3483-93.
Kessinger A, McMann.is JD. Practical consideration of apheresis i
peripheral blood stem cell transplantation. 1st edition. Lakewood, Colorad o: Cobe BCT; 1994.
Korbling M, Anderlini P. Peripheral blood stem cell versus bone
marrow allotransplantation: does the source of hematopoietic
stem cells matter? Blood. 2001;98(10):2900-8.
Korbling M, Estrov Z. Adult stem cells for tissue repair- an new
theurapeutic concept? N Engl J Med. 2003; 349(6):570-82
Rovo A, Gratwhol A. Plasticity after allogeneic hematopoietic stem
cell transplantation. Biol. Chem. 2008. 389:825-36.
Shaefer UW, Beele DW. Bone marrow transplantation. 2nd edition.
Freiburg: Karger GmbH; 1996.
Stadtmauer EA, Schneider CJ, Silberstein L. Peripheral blood progenitor cell generatio and harvesting. Semin Oncol.
1995;22:291-300.
Treleaven J, Wiernick P. Color atlas and text of bone marrow
transplantation. London: Mosby-Wolfe;l995.
Uyl-de Groot CA, Richel DJ, Rutten FFH. Peripheral blood progenitor cell transplantation mobilised by r-metHuG-GSF
(Filgastrim): a less costly alternative to autologus bone marrow
transplantation. Eur J Cancer. 1994;30A(I 1): 163 1-5.
Weaver CH, Hazelton B, Bitch R, et a]. An analysis of engrafiment
kinetics as a function of CD34 content of peripheral blood
progenitor cell collection in 692 patients after the administration
of
myeloablative
chemotherapy.
Blood.
1995;88(10):3961-9.
Wiinder EW, Heno PR (Eds). Peripheral blood stem cell autografts.
Berlin: Springer-Verlag;l993.
PENDAHULUAN
Diminggu ketiga Januari 2009 pemerintah federal Amerika
Serikat melalui lembaga FDA ( F o o d D r u g a n d
Administration) telah memberikan izin pilot project
penerapan terapi sel punca embrional pada sepuluh pasien
kasus trauma tulang belakang (spinal cord injury) yang
menyebabkan kelumpuhan. Hal ini mempakan sejarah baru
bagi perkembangan sel terapi menggunakan sel punca di
negara paman Sam tersebut, yang selama ini diketahui
sangat ketat melarang penggunaan dana federal untuk
penelitian terapi menggunakan sel punca. Menilik
perkembangan dan antusiasme yang begitu tinggi meliputi
terapi sel punca, sebenarnya diawali dengan dua ha1 yaitu:
1.Keberhasilan Ian Wilmut, Keith Campbell dan teamnya
pada tahun 1997 mengkloning Dolly 2. Keberhasilan
laboratorium James Thomson pada tahun 1998 melakukan
patok baku processing sel punca embrional, dan bukti
kemampuan sel punca embrional dapat berkembang
menjadi berbagai progenitor sel menjanjikan pengobatan
bagi berbagai penyakit degeneratif di masa mendatang.
Keberadaan sel punca sendiri dapat dibagi dalam dua
kelompok besar, yaitu sel punca embrional dan sel punca
dewasa (adult .stem celllASC) termasuk didalamnya sel
punca jaringan fetus; dimana mereka memperlihatkan
beberapa karakteristik dan fungsi yang sama. Dibedakan
terutama dari segi kemampuannya untuk bertransdiferensiasi (plasitisitasnya) menjadi progenitor sel yang
berbeda. Sejak itulah berkembang harapan sel punca
embrional yang memiliki kemampuan memperbahami diri
(renewal) dan sifat plastisitasnya untuk bertrans
difrensiasi menjadi sel jenis manapun ditubuh manusia
dapat memperbaiki kemsakan jaringan dan fungsi organ
tubuh; ha1 ini diikuti perkembangan pesat terapi sel punca
etik dan sosial yang luas dampaknya, sedangkan yang paling banyak dikembangkan sebagai sumber terapi sel adalah
HSC CD34(+) dan mesench~~in~alstem
celllMSC (sel punca
mesenkimal).
FI_.
Ektaderm
menjadi'kulit.gtg8
olak,medulaspinalia
rambut.se1 sensank
mata,tellnga hrdung
mulut dan sel pigmen
Mesoderm
men~adl.otot.
pembuluh
darah.jarkat dan
jantung
Endoderm menjadl'
usus pancreas
lambung.hatl, paw,
kandung kemih dan
sel telur / spsrma
LIF
Ras
PI3 kine-
Wnt
BMP4
self renewal
PENERAPAN KLlNlS
Diluar penyakit keganasan darah dimana transplatasi HSC
telah dipergunakan lebih dari 30 tahun dan terbukti
meningkatkan angka kesembuhan dan harapan hidup; sel
terapi pada penyakit degeneratif sendiri telah diterapkan
menggunakan behcrapa sumher sel punca yang
diharapkan mampu herkembang merljadi progenitor/
repopulasi dari sel jaringan yang rusak, nannrn padu
saat yang sumo tak mampu herkembang n~erljadi
teratoma. Beberapa penyakit yang mungkin mendapat
keuntungan dari sel terapi adalah: penyakit jantung: infark
akut dan kronik, penyakit pembuluh darah perifer (PAD),
diabetes, kelainan ginjal, penyakit autoimmune, penyakit
liver akut dan kronik, penyakit muskulo-skeletal dan
penyakit degeneratif lainnya. Beberapa sudah dalam tahap
uji klinik fase 2, dan sebagian lainnya masih dalam tahap
penelitian preklinik pada hewan.
1 . lnfark miokard a k u t (IMA) dan ischemic
cardiomyopathy (ICM). Peran sel punca baik pada
recent IMA (< I4 hari ) dengan penyuntikkan intrakoroner
BMMNC (delapan penelitian) dan PBSC (dua penelitian)
total 698 pasien, median follow up enam bulan, telali di
meta-analisa oleh Lipinsky et al. Didapatkan hasil
perbedaan secara statistik bermakna serta mengu~itungkan
pada kelompok yang meiidapat sel punca, meliputi:
peningkatan bermakna LVEF sebesar 3%; pengecilan
ukuran infark, (-) 5,6% ;penurunan volume akhir sistolik: ()
7,4 ml. Volume akhir diastolik meskipun tak bermakna
menunjukkan kecenderungan menurun: (-) 4,6 ml. LatifAA,
et al melakukan kajian sistimatik dan meta-analisa yang
meliputi delapan belas penelitian dengan total 999 pasien
meliputi sepuluh penelitian IMA, enam penelitian ICM dan
dua penelitian carnpuraii IMA IICM. Jenis sel punca yang
dipergunakan meliputi sel punca dewasa meliputi BMMNC,
BM-MSC dan BM-CPC (circulating progenitor cell).
Didapati perbedaan bermaluia yang menguntung keiolnpok
sel punca yang meliputi: perbaikan 3,66% LVEF, pengecilan
ukuran infark sebesar (-) 5,49% dan penurunan LVES
volume sebesar (-) 4,8 ml. Martin Rendon, et a1 meliputi
tiga belas penelitian acak total 81 1 pasien.Hasilnya
memperlihatkan sel terapi tak berhubungan dengan
peningkatan efek samping yang tak diinginkan, rneskipun
belum cukup data untuk rnengambil kesitnp~~lan
definitif.
Diperliliatkan pula peningkatan LVEF yang ajeg pada
'
REFERENSI
PENDAHULUAN
Diagnosis tumor padat bertujuan mengidentifikasi jenis
tumor padat yang diderita dengan cara pemeriksaan
tertentu secara lege artis. Menegakkan diagnosis suatu
tumor padat adalah sangat penting walaupun tidak selalu
mudah dan hams dilakukan sebelum memberikan terapil
penatalaksanaan tumor padat itu sendiri. Berbagai upaya
klinik yang meliputi pendekatan multidisipliner diperlukan
secara rutin untuk menegakkan diagnosis tumor padat.
Atas dasar azas manfaat dan memudahkan cara kerja di
klinik serta efisiensi tenaga dan biaya, maka pembahasan
pendekatan diagnostik tumor padat selanjutnya
difokuskan pada: pemeriksaan klinis, pemeriksaan
laboratorium,pemeriksaan patologi anatomi, pemeriksaan
penunjang lain, pentahapan (staging) tumor padat, tata
cara penulisan diagnosis tumor padat dan status
penampilan (performance status) pasien.
PEMERIKSAAN KLlNlK
Pemeriksaan klinik disini adalah pemeriksaan rutin yang
biasa dilakukan dengan cara anamnesis dan pemeriksaan
ONKOLOGI MEDlK
Karakteristik
Tumor Jinak
Tumor Ganas
Batas tumor
Kapsul
Kecepatan tumbuh
lnfiltrasi
Jelas
Jelas
Umumnya lambat
Tidak ada
Nekrosisl ulserasi
Struktur jaringan
Sangat jarang
Khas
menunjukkan
asal jaringan
Uniform
Normal
Normal
Normal
Tidak ada
Jarang
Jarang, kecuali
tumor endokrin
Tidak jelas
Tidak jelasl pseudo kapsul
Umumnya cepat
Ada, bahkan merupakan
ciri khas
Sering
Tidak khas, sering sulit
menentukan
asal jaringan
Polikromasi
Hiperkromasil polikromasi
Hiperkromasil polikromasi
Naik
Sering
Sering
Sering
Bentuk sel
Warna inti sel
Warna sitoplasma
Rasio
nukleuslplasma
Metastase
Residif
Efek sistemik
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan laboratorium rutin untuk menunjang
diagnosis tumor padat penting dilakukan dengan tujuan
untuk mengetahui keadaan pasien apakah ada penyulit
kanker atau penyakit sekunder, dan juga untuk persiapan
terapi yang akan dilakukan baik itu tindakan bedah maupun
tindakan medik. Beberapa pemeriksaan yang perlu
dilakukan, antara lain:
a. darah lengkap f faal hemostatik k. asam urat
b. urin lengkap
g. protein serum
1. serum
imunoglobulin
c. tes fungsi hati h. alkali fosfatase m. dl1
d. tes fungsi ginjal i. elektrolit serum
e. gula darah
j. LDH
Pada kasus limfoma maligna, pemeriksaan LDH yang
meningkat dapat menggambarkan massa tumor dan laju
ganti, terutama pada limfoma yang bersifat agresif.
Sedangkan hiperurikemia pada kasus yang sama selain
merupakan manifestasi laju ganti limfoma agresif, juga
ditemukan pada limfoma derajat keganasan rendah yang
ekstensif. Pada kanker lain seperti keganasan kolorektal,
peningkatan LDH diikutkan dengan prognosis.
Pencitraan (Imaging)
Pemeriksaan imaging yang diperlukan untuk membantu
1409
Organ yang
Diperlksa
Jenis Radiodiagnosis
Laring
Tiroid
Paru
Otak
Mielum
Sinus Maksilaris
Mulut
Nasofaring
Mediastinum
Payudara
Esofagus
Lambung, Duodenum
Kolon. Rekto-sigmoid
Hepar
UGI, CT
UGI. CT
colon in loop, CT. Ro toraks.
USG, CT
Pankreas
Ginjal
Vesika Urinaria
USG, Kistografi
Prostat
USG. Kistografi. CT
Uterus, Ovari-um,
Sewiks
Jaringan lunak
Pembuluh darah
Pembuluh limfe
Kelenjar limfe
Tulang
Otot
Angiografi, MRI
Limfografi
Limfografi. USG, CT
Ro tulang, Scintigrafi ,CT
CT, MRI
Keterangan:
CT = Computerized tomography
UGI = Upper Gastro Intestinal
MRI = Magnetic Resonance Imaging
IVP = lntra Venous Pyelography
USG = Ultrasonography
PET = Positron Emission Tomography
Ro = Rontgen
1410
ONKOLOGl MEDIK
Skrining
Diagnosis
Prognosis
AFP
IgA anti EBV-VCA & EA
PSA
NSE, SCC, Cyfra 21-1
Kalsitonin, Tiroglobulin
p-HCG
NSE, VMA, Katekolamin
AFP, PlVKA II
CA 19-9, CEA
CA 72-4, CA 19-9
IgA anti EBV-VCA
CEA, SCC
CA 19-9
NSE
AFP
CA 19-9
CA 72-4, CEA
IgA anti EBV-VCA
HPV Typing
SCC
1411
- N1
Stadium
Stadium 0
Stadium I
Stadium IIA
Stadium llB
Stadium lllA
Stadium lllB
Stadium lllC
Stadium IV
Deskripsi TNM
Tis
TI
TO
TI
T2
T2
T3
TO
TI
T3
T3
T4
T4
T4
Sembarang T
Sembarang T
NO
MO
NO
MO
N1
MO
N1
MO
NO
MO
N1
MO
NO
MO
N2
MO
N2
MO
N1
MO
N2
MO
NO
MO
N1
MO
N2
MO
N3
MO
Sembarang N M I
Deskripsi
Tidak tarnpak sakit
Aktivitas normal dengan sedikit tanda-tanda penyakit
Aktivitas normal dengan upaya; tanda-tanda penyakit
Tidak dapat beraktivitas normal tapi rnarnpu
rnengurus diri sendiri
Kadang-kadang rnernbutuhkan bantuan
Mernerlukan bantuan cukup banyak
Sering rnemerlukan bantuan
Tidak dapat bergerak sendiri; butuh perawatan
khusus
Sangat 1ernah;dapat rnernerlukan perawatan rurnah
sakit
Sakit berat, rnernbutuhkan perawatan rumah sakit
Skala
0
1
3
4
Deskripsi
Asirnptornatik; aktivitas normal
Sirnptornatik tetapi arnbulatori penuh
Sirnptornatik; di ternpat tidur ~ 5 0 %
waktunya '
Sirnptornatik; di ternpat tidur >50% waktunya; tapi
tidak irnobilisasi
100% irnobilisasi
Skala Zubrod
Skala Karnofsky
0
1
2
100 %
85 %
65 %
40 %
15 %
3
4
cancer.gov/moduIe~staging~cancer/unitO3~secO3~
part00-ajcc.html. Akses: tanggal 21 Nopember 2005.
Bakornas HOMPEDIN. Kanker payudara. Panduan tata laksana
kanker tumor padat dalam ha1 kemoterapi. Jakarta; 2005. p. 422.
Bresalier RS. Malignant & premalignant lesions o f the colon. In:
Friedman SL, McQuaid KR, Grendell JH, editors. Current diagnosis & treatment i n gastro-enterology. 2nd edition. Boston:
McGrawHill; 1996. p. 422-8.
Jardine L, Haffty BG, Doroshow JH, et al. Breast cancer overview
risk factors, screening, genetic testing, and prevention. In: Pazdur
RP, Coia LR, et al, editors. Cancer management: a
multidisiplinary approach medical, surgical, and radiation
oncology. 8th edition. New York: United Business Media; 2004.
p. 165-88.
Skeel RT. Systemic assessment o f the patient with cancer and
long-term medical complications o f treatment. In: Skeel RT,
editor. Handbook o f cancer chemotherapy. 6th edition.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2003. p. 26-9.
Sukardja IDG. Onkologi klinik. 2nd edition. Surabaya: Airlangga
University Press; 2000. p.133-208.
Sturgeon C. Practice guidelines for tumor markers in the clinic.
Clinical Chemistry. 2000;48: 1 1 5 1-9.
PENDAHULUAN
Kanker adalah penyakit di mana sel-sel ganas "beranakpinak" berupa keturunan yang bersifat ganas pula.
Pewarisan bakat ganas ini, atau yang biasa disebut dengan
istilah fenotip, memberi petunjuk kuat pada kita bahwa
kelainan mendasar sifat ganas ini berada pada gen sel
kanker tersebut. Pelbagai kajian petanda genetik, seperti
translokasi 9;22 yang menghasilkan kromosom
Philadelphia pada leukemia granulositik/mieloid kronik,
menunjukan bahwa sel-sel kanker ini berasal dari satu sel
yang kemudian membentuk satu kelompok sel yang
homogen, yang disebut sebagai klon (clone).
Di samping sifat ganas yang berasal dari translokasi
kromosom, sifat ganas juga dapat berasal dari gen yang
secara normal terdapat di dalam sel. Gen-gen semacam ini
disebut sebagai proto-onkogen, yang kemudian oleh
karena mutasi somatik berubah menjadi onkogen. Onkogen
inilah yang kemudian mengubah perangai sel dari normal
menjadi sel kanker. Contoh dari proto-onkogen ini adalah
H-ras (rat sarcoma- associated sequence, Harvey) yang
pertama kali ditemukan pada gen virus penyebab sarkoma
pada tikus oleh Harvey.
Proses onkogenesis juga dapat terjadi oleh virus
melalui beberapa cara, tergantung jenis virusnya,
transforming retroviruses, nontransforming retroviruses
dan virus DNA. Transforming retroviruses menginsersi
provirus pada sisi hulu suatu proto-onkogen sel pejamu.
Dalam proses replikasi virus berikutnya terjadi
penggabungan proto-onkogen sel pejamu ke dalam genom
virus. Selanjutnya ekspresi proto-onkogen dikendalikan
sepenuhnya oleh virus yang infeksinya bersifat menetap
ini. Mekanisme onkogenesis non-transforming
retroviruses terjadi oleh karena virus-virus dalam kelompok
ini menginsersi provirus berdekatan dengan protoonkogen sel pejamu dan provirus ini berperan sebagai
M A N D l R l D A L A M H A L SINYAL-SINYAL
PERTUMBUHAN
Murphy dan Adrian mengkultur galur sel kanker pankreas
dalam media tanpa serum. Mereka mendapatkan bahwa
tingkat proliferasi sel lebih tinggi bila media tidak sering
diganti dibandingkan bila media sering diganti atau dikultur
ONKOLOGI MEDlK
REFERENSI
Butel JS. Viral carcinogenesis: revelation of molecular mechanism
and etiology of human disease. Carcinogenesis; 2000;21: 405 426
Banin S. Moyal L, Shieh S-Y, Taya Y, Anderson CW, Chessa L.
Smorodinsky NI. Prives C, Reiss Y, Shiloh Y, Ziv Y. Enhanced
phosphorylation of p53 by ATM in response to DNA damage.
Science, 1998; 281 : 1674-77
Brown AL, Lee C-H, Schwarz JK, Mitiku N, Piwnica-Worms H,
Chung JH. A human Cds-l related kinase that function downstream of ATM protein in cellular response to DNA damage.
Proc Natl Acad Sci, 1999; 96: 3745-50
Bryan RT, Hussain SA, James ND, Jankowski JA, Wallace DMA.
Molecular pathway in bladder cancer: partl. Brit J Urol Intern,
2005; 95: 485-90.
Cooper GM, Hausman RE. Growth of animal cells in culture. In: The
cell. A molecular approach. 3rd edition. Washington, ASM
Press;2004.p.29-33
Canman CE, Lim D-S, Cimprich KA, Taya Y, Tamai K, Sakaguchi
K, Appella E, Kastan MB, Siliciano JD. Activation of the ATM
kinase by ionizing radiation and phosphorylation of p53. Science, 1998; 281: 1677-1979
De Cesare D, Jacquot S, Hanauer A, Sassoni-Corsi P. Rsk-2 activity
is necessary for epidermal growth factor-induced phosphorylation of CREB protein and transcription of c-fos gene. Proc
Natl Acad Sci; 1998, 95: 12202-7
Donovan J, Slingerland J. Transforming growth factor-ll and breast
cancer . Cell cycle arrest by transforming growth factor-ll and
its disruption in cancer. Breast Cancer Res, 2000; 2: 116-24
Frassanito MA, Cusmai A, lodice G, Dammacco F. Autocrine
interleukin-6 production and highly malignant multiple
myeloma: relation with resistance to drug-induced apoptosis.
Blood, 2001; 97: 483-89
Gross A, McDonnell JM, Korsmeyer SJ. BCL-2 family members and
the mitochondria in apoptosis. Gen Develop; 1999, 13: 1899 191 1
Hill RP, Tannock IF. Introduction to cancer biology. In: Tannock
IF, Hill RP. The basic science of oncology. 3rd edition, 1998,
McGraw-Hill, New York: 1 - 5
Hanahan D, Weinberg RA. The hallmark of cancer. Cell; 2000, 100:
57 - 70
lsraels ED, lsraels LG. The cell cycle.Oncologist 2000; 5: 510-13
Murphy LO, Cluck MW, Lovas S, Otvos F, Murphy RF, Schally AV,
Permert J, Larsson J, Knezetic JA, Adrian TE. Pancreatic cancer cells require an EGF receptor-mediated autocrine pathway
for proliferation in serum free condition. Brit J Cancer; 2001,
84: 926 - 935.
Manson MM, Holloway KA, Howells LM, Hudson EA, Plummer
SM, Squires MS, Prigent SA. Modulation of signal-transduction
pathways by chemopreventive agents. Biochem Soc Transc;
2000, 28: 7 - 12
Murakami M, Ui M, Iba H. Fra-2-positive autoregulatory loop
triggered by mitogen-activated protein kinase (MAPK) and
Fra-2 phosphorylation sites by MAPK. Cell Growth Differ;1999,
10: 333-42.
Muro-Cacho CA, Anderson M, Cordero J, Muoos-Antonia T.
Expression of transforming growth factor I type I1 receptor in
head and neck squarnous cell carcinoma. Clin Cancer Res, 1999;
5: 1243-48
Shi Y, Massagud J. Mechanism of TGF-I signalling from cell membrane to the nucleus. Cell, 2003; 685 - 700
Warner BJ. Blain SW. Seoane J, Massagud J. Myc downregulation by
transforming growth factor I required for activation of the
pl4lNKb GI arrest pathway. Mol Cel Biol, 1999; 19: 5913-22.
Weinberger RA. Oncogenes and the molecular biology of cancer. J
Cell Biol, 1983; 97: 1661 - 1662
Zhang X-G, Gu J-J, Lu Z-L, Yasukawa K, Yancopoulos GD, Turner
K, Shoyab M, Taga T, Kishimoto T, Bataille R, Klein B. Ciliary
Neurotropic Factor, Interleukin 11, Leukemia Inhibitory Factor, and Oncostatin M are growth factors for human myeloma
cell lines using the Interleukin 6 signal transducer gp130. J Exp
Med;1994, 177: 1337-42.
PENDAHULUAN
Berkembangnya kemampuan teknik pemeriksaan di bidang
biologi molekular telah mendorong perubahan yang cepat
dalam kemampuan membuat diagnosis kelainan genetik.
Di masa yang lampau kelainan genetik didiagnosis secara
deduktif dari manifestasi fenotipnya., yaitu dengan kriteria
klinis dan pemeriksaan biokimiawi. Kriteria klinis seringkali
meragukan, di samping itu kelainan genetik kadang-kadang
butuh waktu lama baru bermanifestasi. Pemeriksaan
biokimiawi juga sering membingungkan dan kadang perlu
tindakan invasif. Kriteria klinis dan uji biokimiawi jelas tak
mungkin untuk medeteksi carrier kelainan genetik dan
membuat diagnosis kelainan genetik secara antenatal.
Keterbatasan yang penting dari metoda diagnostik
molekular adalah perubahan genetik yang
melatarbelakangi penyakit keturunan seringkali amat
heterogen. Kita tahu bahwa mutasi pada gen ini dapat
berupa, delesi suatu wilayah (region) kromosom, delesi
gen, delesi exon, duplikasi rangkaian nukleotida, insersi
suatu rangkaian nukleotida dan mutasi titik (point
mutation). Apapun bentuk mutasi genetiknya yang pasti
mutasi ini menyebabkan hilangnya f h g s i gen tersebut.
Dalam taraf molekular kadang-kadang kelainan gen ini
seragam seperti misalnya pada penyakit sel bulan sabit
(sickle cell), namun dapat juga amat heterogen seperti
misalnya pada fibrosis kistik.
ONKOLOGI MEDIK
1419
I-
all
reaction)
1421
PENDAHULUAN
Karsinogenesis adalah suatu proses multi langkah yang
berlangsung lama melibatkan akumulasi gen yang
mengalami kelainan sampai timbulnya lesi kanker pada
tubuh. Deteksi tumor fase awal merupakan masalah yang
penting bagi para onkologist oleh karena pada fase inilah
terapi diharapkan memberikan hasil maksimal. Seperti
diketahui penyebab primer dan faktor yang mengawali
proses karsinogenesis adalah adanya defek pada protoonkogen, gen supresor dan beberapa gen esensial lainnya.
Defek tersebut tidak saja dianggap sebagai faktor
patogenetik tapi juga sebagai penanda tumor oleh karena
mutasi DNA (defek genetik) yang terdeteksi pada cairan
biologis tubuh merupakan petunjuk adanya pertumbuhan
tumor.
Penanda tumor (PT) adalah suatu molekul atau proses
ataupun suatu substansi yang dapat diukur dengan suatu
pemeriksaan (assay) baik secara kualitatif maupun
kuantitatif pada kondisi prakanker dan kanker. Perubahan
kadar tersebut dapat diakibatkan oleh tumor maupun oleh
jaringan normal sebagai respon terhadap tumor. Definisi
yang lebih umum dari PT adalah suatu alat yang dapat
membantu para klinisi untuk menjawab pertanyaan sekitar
masalah kanker dan istilah PT sering digunakan secara
umum sekali. Terlepas dari definisi mana yang dipakai, PT
sendiri dapat berupa DNA, mRNA, protein, atau bagian
dari protein (seperti proses dari proliferasi, angiogenesis,
apoptosis, d m lainnya). PT dapat ditemukan dalam jumlah
yang banyak dalam darah atau urin pasien dengan kanker
dan dapat juga dijumpai dalam darah dan urin pasien yang
tidak menderita kanker. Di samping itu jaringan, air liur,
cairan tubuh dan sel sendiri dapat dipakai sebagai bahan
untuk pemeriksaan PT.
PT banyak digunakan dalam klinik dalam rangka
menambahkan informasi yang diperlukan sehingga dapat
1423
baik sebagai
diagnosis maupun target terapi sehingga diperlukan suatu
konfirmasi dari masing kandidat PT di tingkat ekspresi
proteinnya. Salah satu studi dengan menggunakan SAGE
pada kanker kolorektal telah berhasil menghitung ekspresi
gen yang bertanggung jawab. Buckhaulst et al., berhasil
mengidentifikasikan penanda dini dari kanker kolorektal
melalui perbandingan ekspresi gen pada adenoma, kanker
kolon dan epitel kolon normal yang berasal dari pasien
dengan familial adenomatosis polyposis. Pada studi ini
didapatkan 20 transkrip protein dengan peningkatan kadar
hampir 20 kali pada adenoma dan kanker kolon
dibandingkan dengan epitel normal. Enam diantaranya
dapat dipergunakan sebagai PT oleh karena dia dapat
mengkode protein permukaan. Studi lain dengan SAGE
dapat membedakan antara adenocarcinoma dan squamous
cell carcinoma pada kanker paru. Namun demikian
diperlukan studi lanjutan untuk dapat menggunakan PT
yang baru sebagai alat untuk menegakkan diagnosis
penyakit.
PT yang ideal adalah PT yang sangat spesifik artinya
dia hanya ada pada tumor tersebut dan juga perlu
sensitifitas yang tinggi artinya dapat mendeteksi tumor
pada kondisi prakanker. Akan tetapi sampai saat ini belum
ada satupun PT yang ideal dan pemeriksaan hanya satu
jenis PT tidak dapat dipakai sebagai pegangan untuk
diagnosis suatu tumor oleh karena: 1. kadar PT dapat
meningkat pada pasien tanpa kanker; 2. kadar PT tidak
meningkat pada setiap pasien kanker, lebih-lebih pada
kanker stadium dini; 3. banyak PT meningkat kadarnya
pada berbagaijenis tumor. Akan tetapi kadar PT akan sangat
berguna apabila digunakan bersama-sama dengan
pemeriksaan rontgen dan tes darah lainnya untuk
menegakkan diagnosis kanker pada individu yang
diketahui mempunyai risiko tinggi untuk kanker.
ONKOLOGI MEDIK
HANYA
DI karena
SCAN
UNTUK
dr. PRIYO
PANJI
memerlukan spesifisitas yang
tinggi oleh
semua
risk-group nya khususnya pada
payudara
berdasarkan
pasien dengan tes positif akan menjalani pemeriksaan
kasus yang node-negative. Penanda lainnya yang juga
kolonoskopi suatu prosedur invasif dan mahal. Sebaliknya
mendapat validasi dan evaluasi yang konsisten sebagai
pada kanker payudara walaupun dengan spesifisitas yang
penanda prognosis adalah proliferation marker thymitidak terlalu tinggi asalkan di sertai dengan sensitivitas
dine labelling index juga untuk kanker payudara.
tinggi tetap dapat diterima karena akan dilanjutkan dengan
Beberapa ha1 yang perlu untuk diperhatikan sebelum
pemeriksaan mammography yang dianggap murah dan
menetapkan suatu PT sebagai penanda prognosis adalah
lebih mudah. Hal ini akan mengurangi jurnlah pasien yang
PT ini sebaiknya hanya dievaluasi pada pasien yang tidak
menjalani pemeriksaan sekaligus memastikan mereka yang
menerima terapi sistemik setelah pemberian terapi lokodengan tes positif (sensitivitas) harus menjalani
regional, oleh karena pemberian terapi sistemik akan
pemeriksaan lanjutan.Di samping ha1 itu, prevalensi kanker
mempengaruhi perjalanan penyakit secara signifikan. Hal
yang kedua adalah PT yang berkaitan langsung dengan
yang bersangkutan juga dapat menyebabkan tingkat
spesifisitas suatu tes dapat diterima sebagai tes skrining.
perjalanan dari suatu tumor tidak akan memberi manfaat
klinik. Manfaat dari penanda prognosis dan juga lainnya
Seperti misalnya penelitian pada kelompok pasien dengan
tergantung dari apakah hasilnya akan mempengaruhi
risiko tinggi maka hasil nilai prediksi positif akan tinggi,
penatalaksanaan selanjutnya. Misalnya pada pasien
oleh karena hasil positif palsu lebih banyak pada populasi
dengan kemampuan yang sangat terbatas tentunya
yang tidak diteliti. Akan tetapi perlu diingat bahwa disini
penentuan prognosis tidak akan memberikan manfaat
sensitivitas tidak mempunyai pengaruh yang besar dan
maksimal.
ha1 ini dapat diatasi misalnya dengan melakukan
pemeriksaan PT lain yang tidak ada hubungannya dengan
PT yang pertama.
Predictive Markers
Sampai saat ini hanya ada 2 jenis PT yang diterima
Predictive markers memprediksi respon terapi sedangkan
sebagai tes skrining yaitu PSA, yaitu suatu PT untuk
prognostic markers memprediksi terjadinya kekambuhan
mendiagnosis kanker prostat dan pemeriksaan hemogloatau progresi dari penyakitnya. Akan tetapi banyak
bin pada feses untuk skrining kanker kolon. PSA
penanda mempunyai kedua sifat tersebut. Pada kanker
mempunyai sensitivitas yang tinggi tapi spesifisitas yang
payudara, penanda yang banyak diteliti sebagai predickurang. Hal ini dapat diterima karena pemeriksaan biopsi
tive marker adalah reseptor hormon steroid. ER (estrogen
prostat dianggap prosedur yang relatif mudah. Namun
receptor) dan PgR (progesterone receptor) dapat
demikian banyak usaha baru yang dilakukan dalam rangka
memprediksi respons terapi hormonal. Pasien yang
menemukan suatu bahan lain yang dapat dikombinasikan
berespons dengan dengan terapi hormonal mempunyai
dengan PSA untuk meningktkan spesifisitas. Suatu kit
korelasi positif dengan kadar ER pada tumor primer dan
pemeriksaan darah tersamar pada feses dengan spesifisitas
pada kasus yang lanjut, keberhasilan terapi lebih banyak
yang tinggi telah dipasarkan walaupun sensitivitasnya
dijumpai pada kasus dengan tumor dengan kadar ER dan
masih belurn maksimal.
PgR yang tinggi.
Salah satu kesulitan tes skrining ini adalah tingkat
Selama hampir 20 tahun keberadaan dari ER dan PgR
kepatuhan pasien. Untuk meningkatkan kepatuhan pasien
pada tumor primer merupakan petunjuk utama bagi para
syarat tes skrining haruslah tidak terlalu invasif dan
klinisi untuk mengobati kanker yang recurrent dengan terapi
prosedur yang tidak rumit sehingga bisa mudah dikerjakan.
hormonal. Akan tetapi status reseptor hormonal ini tidak
Di samping tentu saja hasil pemeriksaan PT yang
sepenuhnya dapat memprediksi mana pasien yang akan
bersangkutan akan membawa keuntungan yang lebih pada
memberi respons ataukah resisten dengan terapi
pasien yaitu tingkat kesembuhan yang tinggi.
hormonal. Pada pemberian terapi hormonal adjuvant pada
kanker payudara dengan ER positif hanya memberi respons
sekitar 20-25% saja. Oleh karena itu banyak para saljana
Prognostic Markers
masih
meneliti biological predictive marker yang lainya
Penanda ini akan memberikan informasi mengenai hasil
sebagai
target potensial di masa depan seiring dengan
pengobatan dan juga tentang tingkat keganasan dari
berkembangnya
teknologi pemeriksaan yang makin canggih.
tumornya. Umumnya penanda ini dievaluasi pada saat
pemberian terapi pertama pada masing individu. Salah satu
Monitoring Markers
contoh PT yang dapat memberikan informasi prognosis
Penanda ini dapat digunakan pada beberapa keadaan.
yang banyak digunakan di klinik adalah uPA (urokinasePertama, PT yang sudah baku dapat dipakai untuk
type plasminogen activator) dan PAI- 1 ( plasminogen
memonitor manfaat atau respons terapi yang diberikan.
activator inhibitor type-I) pada kanker payudara. PT ini
Artinya perubahan dari status penyakitnya juga diikuti
merupakan yang pertama dilakukan validasi dengan level
dengan perubahan dari kadar PT. Juga dapat digunakan
of evidence yang tinggi. Kombinasi kedua PT ini dapat
sebagai alat follow-up setelah pemberian terapi awal
menggambarkan prognosis pasien dengan kanker
ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI
1425
C e l l S p e c i f i c Protein O v e r e x p r e s s e d i n
Malignant Cells
Beberapa jenis protein diekspresikan secara berlebihan
oleh sel kanker tertentu yang sebenarnya merupakan
ekspresi dari sel yang mengalami diferensiasi normal
sehingga kadarnya dalam serum relatif lebih tinggi pada
pasien dengan kanker. Hal ini dapat dilihat pada kasus
kanker prostat dimana didapatkan peningkatan konsentrasi
dari PSA (prostate speszfic antigen).
Berdasarkan struktur biologis PT dapat dibedakan antara
protein markers dan DNA markers; Protein marker sudah
lebih dahulu dikenal dan banyak digunakan dalam klinik.
Walaupun jumlahnya akan makin meningkat dengan
ditemukannya teknologi proteonomik, tapi hanya sedikit
yang masih akan digunakan. Protein yang pertama kali
dikenal dan digunakan dalam praktek klinik adalah alfa
fetoprotein, yang kemudian diikuti oleh CEA, CA 125, PSA,
dan lainnya. Sedang DNA markers adalah defek genetik
yang bertanggung jawab atas terjadinya proses
karsinogenesis. Seperti diketahui proses karsinogenesis
adalah proses multi langkah yang berlangsung lama akibat
adanya akumulasi dari gen yang mengalami defek pada saat
terjadinya proses pembelahan sel, perbaikan DNA maupun
proses apoptosis. Dengan kemajuan pengetahuan mengenai
mekanisme karsinogenesis, diketahui bahwa beberapa
kelainan gen tadi dapat dipakai sebagai petunjuk adanya
proses malignansi sehingga digunakan sebagai PT untuk
diagnosis kanker., Defek genetik sebagai PT merupakan klas
terbaru dan mempunyai potensi diagnostik yang baik.
Penanda rotei in
Pro~erti
Karakter
universal
Onko spesifitas
Spesifitas
jaringan
Penanda DNA
Tidak ada
Absolut
Relatif
Tinggi
Absolut
Tidak ada secara
virtual
Stadium deteksi
Tumor yang
berkembang
Asal
SeCsel hidup
Materi klinis
Darah
(kebanvakan) urin
Tumor, alami
ONKOLOGI MEDIK
PENANDA TUMOR
ONKOLOGI MEDlK
ONKOLOGI MEDlK
DI semua
SCAN
UNTUK
dr. PRIYO
PANJI
juga dia tidak seutuhnyaHANYA
inclusive pada
metode
PROSPEK
PENANDA
TUMOR
penanganan pasien yang ada, sebaliknya tidak juga
Banyak PT barn yang sedang diteliti dan dikembangkan
mentabukan terapi lainnya yang jelas memberikan hasil
sebagai suatu penanda tumor yang potensial di masa yang
yang sama. ASCO menganggap kepatuhan pada
akan datang. Dengan perkembangan tehnologi pemeriksaan
guideline tertentu hanyalah bersifat sukarela (voluntary).
dengan menggunakan antibodi monoklonal makin banyak
Keputusan akhir mengenai penggunaan guideline
saja penemuan tentang molekul yang berkaitan dengan
tergantung dari penilaian klinik dari seorang dokter
proses karsinogenesis pada tahap awal, baik pada darah
berdasarkan kebutuhan dari pasiennya. Di samping itu
maupun pada sel kankemya sendiri. Perubahan.kromosom,
perlu diperhatikan guideline biasanya dibuat atas dasar
baik delesi, duplikasi maupun lainnya telah diketahui dan
pemberian pengobatan di dalam konteks praktis klinik
mungkin akan menjadi penanda yang potensial. Di samping
sehingga tidak dimaksudkan pada konteks penelitian yang
itu banyak laboratorium yang mencari kelainan genetik
umumnya dilakukan untuk mengetahui suatu terapi
untuk mendeteksi adanya kanker. Kita ketahui semua
inovatif dan baru.
kanker akan mempunyai kelainan DNA, suatu molekul yang
Clinical guideline bukanlah suatu magic bullet bagi
mengatur setiap fungsi sel tubuh. Dengan mengetahui
para klinisi akan tetapi hanya memberikan salah satu
kelainan DNA dalam darah, urin, atau sel tubuh maka para
pilihan tambahan untuk memperbaiki kualitas hidup
ilmuwan akan dapat mengenal proses perkembangan
pasien. Petunjuk penggunaan PT ini dibuat melalui
kanker pada stadium awal sekali. Saat ini telah berkembang
penilaian kritis dan sistematik dari literatur ilmiah oleh
suatu studi yang baru yang disebut sebagai proteomics
para ahli dari banyak disiplin ilmu, nasional maupun
yaitu studi tentang protein complement yag komplit atau
intemasional. Rekomendasi penggunaan PT merupakan
suatuproteom dari sel. Dengan teknologiproteomic akan
bagian dari penatalaksanaan menyeluruh dari seorang
memungkinkan kita untuk mengenal perubahan protein
pasien kanker karena kontribusi dari pemeriksaan PT tidak
akibat suatu proses penyakit dengan akurasi yang tinggi.
dapat diintepretasikan tersendiri.
Dan keuntungan lainproteomic study ini adalah identifikasi
Berikut disajikan salah satu guideline praktis dari
protein yang merupakan produk akhir yang bertanggung
penanda tumor dengan indikasinya pada jenis tumor yang
jawab terhadap keseluruhan proses tersebut (biological
bersangkutan yang direkomendasikan oleh group panelis
endproducts).
dari beberapa negara. (dikutip :34)
A.Tumor Sel Germinativum
ACBl
AJCC
EAU
EGPT
ESMO
NACB
SIGN
ACJJ
ASCO
EGPT
ESMO
NACB
SIGN
SOR
ACBl
AJCC
ASCO
EGPT
NACB
SOR
B. Kanker Kolorektal
ACBI
CEA untuk
Skrining
Diagnosisldeteksi
Pentahapanlprognosis
Mendeteksi rekurensi
Memantau terapi
Skrining untuk metastase hepatik
C. Kanker Payudara
Pengukuran ER dan PR
Pada semua lesi primer
Untuk memilah terapi endokrin
Ekspresi lebih HER-21neu (c-erbB-2)
Untuk memilah pasien terpi herceptin
1431
AJCC
EGPT
ESMO
NACB
SOR
ACBI
ACS
AJCC
AUA
EAU
EGPT
BTA
EGPT
Y
NACB
ACBI
CAI25 untuk
Skrining
Diagnosisldeteksi
Pentahapanlprognosis
Deteksi rekurensi
Memantau terapi
CEA atau CA19.9 jika CAI25 tidak meningkat pada
Diagnosis
AFP dan hCG untuk menyingkirkan diagnosis tumor
sel germinal pada wanita muda
N
N'
Y
Y
E. Kanker Prostat
NACB
PSA untuk
Skrining (dengan DRE)
Sebagai alat bantu diagnosis (dengan DRE)
Prognosis
Memantau pasien setelah diagnosis
% bebas: Total PSA
sebagai diagnosis pembantu ketika PSA
4-10 pg/L and DRE negatif
Pemeriksaan kanker prostat
Kisaran rujukan spesifik umur
F. Paru, Neuroendokrin, dan Kanker Tiroid
Kanker paru
NSE pada diagnosis yang berbeda
CYFRA 21-1, CEA, danlatau NSE sebagai follow-up
and pemantauan terapi
Tumor-tumor neuroendokrin
Katekolamin urin, asam vanililmandalat,
danlatau asam homovanilat sebagai petunjuk
feokromositoma and neuroblastom
Kalsitonin untuk mendiagnosis dan memantau
Tiroid medulari karsinoma
Kanker tiroid
Tiroglobulin
N. not recommended; Y, recommended. Ruang kosong menunjukkan bahwa aplikasi tidak dipertimbangkan danlatau rekomendasi dijanjikan.
bACBI, Association of Clinical Biochemists in Ireland: ESMO, European Society of Medical Oncologv: NSGCT, nonseminomatous germ cell
tumor: LDH, lactate dehydrogenase: ER, estrogen receptor: PR, progesterone receptor: ACS, America Cancer Socienty: AUA, American
Urological Association: BTA, British Thyroid Association.
'Manfaat pemeriksaan CEA meragukan.
dPemeriksaan laboratorium dibatasi pada pasien dengan sangkaan gejala.
'Manfaat pemeriksaan CEA meragukan karena tidak menunjukkan manfaat kelangsungan hidup.
'Hanya jika metastasis hati diindikasikan secara klinis.
8Jika penyakit tidak dapat diukur segera, peningkatan Ca15-3 atau BR 27.29 bisa digunakan untuk menduga kegagalan terapi.
hMungkin berguna untuk diagnosis dini metastasis jauh.
'Hanya jika CEA meningkat, dan CA 15-3 tidak meningkat.
JJika penyakit tidak dapat diukur segera, peningkatan CEA mungkin bisa digunakan untuk menduga kegagalan terapi.
kUntuk deteksi dini pada pasien karsinoma stadium 11 atau 111 yang telah diterapi sebelumnya yang secara klinis bebas penyakit.
'Pada perempuan pasca menopause, membantu dalam diagnosis diferensial masa pelvis jinak dan ganas.
"Jika dikombinasi dengan sonografi transvagina, CA125 bisa menjadi prosedur untuk deteksi dini kanker ovarium pada perempuan dengan
sindrom
kanker ovarium herediter.
"Pemeriksaan setiap tahun dimulai pada laki-laki usia 50 tahun dengan harapan hidup paling sedikit 10 tahun.
"Berdasarkan permintaan, keputusan skrining populasi harus menunggu hasil studi acak prospektif yang menunjukkan pengaruh skrining pada
hasil.
psistem penentuan stadium TNM diperbaiki dengan penambahan skor PSA dan gleason, tetapi inklusi menunggu hasil studi. PSA telah
berperan
dalam penentuan stadium pada pasien menunjukkan stadium Tk setelan biopsi prostat yang asimtomatik dan selalu ditelusuri hanya jika PSA
meningkat.
qTerapi tambahan ditawarkan jika PSA meningkat.
RINGKASAN
PT adalah alat yang penting bagi para klinisi untuk
membantu memberikan informasi mengenai deteksi awal
suatu tumor, estimasi prognosis pasien, memprediksi
respons terapi dan monitoring penyakit. Namun sebuah
PT sebelum diakui bermanfaat secara klinik hams melalui
suatu studi validasi dan penilaian kualitas pada beberapa
tingkatan. Suatu penanda hams terbukti memberi manfaat
lebih pada pasien, meningkatkan kualitas dan menurunkan
biaya perawatan pasien sebelum diaplikasikan dalam
praktek klinik sehari-hari. Ada banyak jenis penanda dan
manfaatnya akan lebih baik apabila dilakukan pemeriksaan
serial dan kombinasi dibandingkan hanya dengan
pemeriksaan tunggal. Yang perlu juga diperhatikan adalah
kualitas dan prosedur dari pemeriksaan, karena
pemeriksaan dengan metode yang lain akan mendapatkan
REFERENSI
American Cancer Society. Tumor Markers. Available at: http://
www.google.com. Accessed 15101/05.
Anonim. Current Cancer Marker. Available at: http://
www.google.com. Accessed 04/02/05.
Buckhaults P, Rago C, StCroix B. Secreted and Cell Surface Genes
Expressed in Benign and Malignant Colorectal Tumors. Cancer
Res. 2001; 61: 6996-01
Bidart JM, Thuillier F, Augereau C, Chalas J, Daver A, Jacob N, et al.
Kinetic of Serum Tumor Marker Concentrations and Usefulness in Clinical Monitoring. Clin Chem 1999;45:1695-707.
Bast RC, Ravdin P, Hayes DF, Bates S, Frische H, Jessup JM, et al.
2000 Update of Recommendation for the Use of Tumor Markers in Breast and Colorectal Cancer: Clinical Practice Guidelines
of the American Society of Clinical Oncology. Asco Special
Article. J Clin Oncol 2001;19:1865-78.
Baselga J. Is Circulating HER-2 More Than Just a Tumor Marker?
Editorial. Clin Cancer Res 2001;7:2605-7.
Cordon-Cordo C. p53 and RB: Simple Interesting Correlates or
Tumor Markers of Critical Predictive Nature? J Clin Oncol
2004;22:975-7.
Cancer Center Staff. Tumor Marker Tests. Available at: http://
www.google.com. Accessed 04/02/05
European Group on Tumor Markers . Tumour Markers in Germ Cell
Cancer-EGTM Recommendations. Available at: http://
www.google.com. Accessed 04/02/05.
European Group on Tumor Markers. Tumour Markers in Breast
Cancer-EGTM Recommendations. Available at: http:ll
www.google.com. Accessed 04/02/05.
European Group on Tumor Markers . Tumour Markers in Lung
Cancer-EGTM Recommendations. Available at: http://
www.google.com. Accessed 04/02/05
Fritsche HA. Serum Tumor Markers for Patient Monitoring: A
Case-Oriented Approach Illustrated with Carcinoembryonic
Antigen. Clin Chem 1993;39:243 1-4.
1433
Riley RD, Heney D, Jones DR, Sutton AJ, Lambert PC, Abrams KR,
et al. A Systemic Review of Molecular and Biological Tumor
Marker in Neuroblastoma. Review. Clin Cancer Res 2004;10:412.
Srinivas PR, Verma M, Zhao Y, Srivastava. Proteomics for Cancer
Biomarker Discovery. Clin Chem 2002;48:1160-9.
Smith JF. Tumor Markers. Available at: http://www.google.com.
Accessed 15101/05.
Smith RA, Cokkinides V, Eschenbach AC, Levin B, Cohen C,
Runowich CD, et al. American Cancer Society Guidelines 'for
the Early Detection of Cancer. Ca Cancer J Clin 2002;52:8-22.
Schrohl AS, Holten-Andersen M, Sweep F, Schmitt M, Harbeck N,
Foekens J, et al. Tumor Markers from Laboratory to Clinical
Utility. Review. Molecular & cellular proteomics 2.6 2003: 37887.
Sidransky D. Emerging molekuklar markers of cancer. Nature Rev.
Cancer 2002; 2: 210-19
Sturgeon C. Practice Guidelines for Tumor Marker Use in the
Clinic. Cancer Diagnostic: Review. Clin Chem 2002;48: 115 1-9.
Shoterlersuk K, Khorpraset C, Sakdikul S, Pornthanakasem W,
Voravud N, Mutirangura A. Epstein-Barr Virus DNA in Serum1
Plasma as a Tumor Marker for Nasopharyngeal Cancer. Clin
Cancer Res 2000;6: 1046-5 1.
Sturgeon C. Practice Guidelines for Tumor Marker Use in the Clinic.
Clin Chem.2002; 48: 1151-9
Torosian MH. The Clinical Usefulness and Limitations of Tumor
Markers. Surg Gynnecol Obstet 1988; 166:567-79.
Varsney D, Zhou YY, Giller SA, Alsabel R. Determination of HER2 status and Chromosome 17 Polysomy in Breast Carcinoma
Comparing Hercep test and Pathvysion. Am.J Clin Pathol. 2004;
121: 70-77.
PENGGUNAAN OBA'LOBATAN
ANTIKOAGULAN ANTITROMBOLITIK,
TROMBOLITIK DAN FIBRINOLITIK
Soenarto
PENDAHULUAN
Penghentian perdarahan spontan yang disebabkan
robeknya pembuluh darah disebut hemostasis. Peristiwa
ini sangat kompleks, dan melibatkan banyak faktor dimulai
dari pembuluh darah, trombosit dan faktor-faktor
pembekuan yang ada dalam plasma darah. Hasil akhir
peristiwa ini ialah terbentuknya fibrin. Tahap pembekuan
darah dalam garis besarnya melalui: (1) pembentukan
tromboplastin, (2) pembentukan trombin dari protrombin,
(3) pembentukan fibrin dari fibrinogen.
Peristiwa terjadinya bekuan guna menutup bagian
pembuluh darah yang rusak adalah suatu peristiwa
fisiologik normal, namun bila bekuan yang timbul
mengakibatkan aliran darah ke jaringan terganggu atau
tersumbat, akan terjadi suatu penyakit (trombosis). Dalam
ha1 ini diperlukan obat yang dapat mencegah atau
melarutkan trombus.
Obat yang dimaksud, tergolong: antikoagulan,
antitrombotik, trombolitik dan fibrinolitik.
OBAT ANTIKOAGULAN
Obat antikoagulan ialah obat atau golongan obat yang
kerjanya menghalangi pembekuan darah. Menurut cara
kerjanya dikenal dua macam antikoagulan yaitu: a).
langsung (direk) pada pembekuan darah dan antitrombin
111 baik in vivo maupun in Vitro dan contoh untuk ini
adalah heparin dan, b). yang tak langsung (indirek)
mempunyai khasiat menghambat pembekuan darah dengan
memutuskan hubungan antara faktor pembekuan yang
HEPARIN
Heparin untuk pertama kali diisolasi dari hati anjing. Zat
tersebut terdiri dari banyak asam glukuronat (26%) dan
glukosamin (23%). Sekarang heparin dapat diisolasi dari
sel maupun jaringan yaitu: mast cell dan mukosa usus,
paru dan dinding pembuluh darah. Tentang banyaknya
zat tersebut dalarn jaringan berbeda dari spesies satu
dengan yang lain. Pada manusia jumlahnya sedikit.
Beberapa pabrik farmasi telah memproduksi zat tersebut
dari paru lembdsapi atau dari mukosa usus babi.
Seperti diterangkan di atas heparin merupakan
mukopolisakarid (glukosaminoglikan) yang terdiri dari
glukosamin sulfat dan asam glukuronat atau iduronat. la
membentuk suatu ikatan asam organik dengan muatan
listrik negatif.
Fungsi fisiologi heparin belum jelas, diperkirakan
berkaitan dengan fungsi mast cell, metabolisme lemak, dan
pemeliharaan sifat nontrombogenik sel endotel permukaan
pembuluh darah. Heparin bersifat antikoagulan langsung.
Aksi untuk mengadakan gangguan terhadap perkembangan
aktivitas tromboplastin ini tampak terjadi baik invivo
maupun in vitro. Secara tak langsung heparin bekerja
sebagai kofaktor plasma. Kofaktor heparin atau antitrombin
111 adalah suatu alfa 2 globulin dan suatu inhibitor
protease yang dapat menetralisir beberapa faktor
ONKOLOCI MEDIK
ANTIKOAGULAN ORAL
Yang termasuk dalam kelompok obat ini ialah kelas
kumarin (bishidroksikumarin) dan Indandion
(Fenindion). Sejumlah obat golongan kumarin ini telah
dapat disintesis. Strukturnya mirip vitamin K yang
sintetik. Diperkirakan kerja golongan antikoagulan ini
kompetitif terhadap vitamin K, sehingga faktor-faktor
pembekuan yang membutuhkan vitamin K dalam
pembentukannya akan terganggu. Faktor-faktor tersebut
ialah: faktor 11, faktor VII, faktor IX dan faktor X. Jadi
obat antikoagulan oral tidak bakerja secara langsung.
Mereka tidak mempengaruhi pembekuan in vitro, tapi
in vivo. Gangguan pembekuan ini tidak berlangsung
segera setelah meminum obat, melainkan tergantung dari
penyusutan atau hilangnya faktor-faktor pembekuan
yang bersangkutan, dimana masing masing mempunyai
waktu paruh yang berbeda. Yang hilang pertama adalah
faktor VII karena waktu paruhnya terpendek kemudian
diikuti berturut turut oleh IX, X dan akhirnya 11. Dengan
demikian efek antikoagulan baru nyata setelah masa
laten antara 12-24 jam. Sebaliknya demikian pula bila
terjadi perdarahan akibat dosis antikoagulan berlebihan,
make pemberian vitamin K tidak dapat segera
mengatasinya dan perlu diberikan transfusi plasma atau
darah segar.
1437
OBAT ANTITROMBOTIK
Cara kerja obat antitrombotik berbeda dengan obat
antikoagulan. Golongan yang pertama bekerjanya menekan
fungsi trombosit, sedangkan golongan kedua menekan
pembentukan atau fungsi faktor-faktor pembekuan. Yang
pertama digunakan terutama pada penyakit trombotik
arterial, sedang yang kedua. guna mengontrol gangguan
tromboembolik vena.
Kemanjuran obat antitrombotik dari pada obat yang
mencegah penggumpalan trombosit dapat diperlihatkan
dalarn:
Tes fungsi trombosit in vitro eks vivo (yaitu trombosit
yang berasal dari orang yang telah mendapat obat).
Percobaan binatang. Yang tergolong obat antitrombotik
yaitu aspirin, sulfinpirazon,dipiridarnol, dekstran 70 dan
75, dan klofibrat.
ASPIRIN
Obat ini mampu menghambat pengeluaran ADP dari
trombosit dan menghambat pembentukan prostasiklin dan
tromboksan AT Akibatnya trombosit tidak cepat
ONKOLOGI MEDIK
1439
PENCCUNAAN OBAT-OBATANANT~KOACULANANTITROMBOLITIK
PENDAHULUAN
1441
Gambar 1.Terllhat suspensi "single" sel yang terfokus oleh tekanan hidrodinarnik dalarn aliran cairan
dan di"interseksi" oleh laser ion argon, dirnana sinyal yang dikeluarkan akan di tangkap oleh detektor
"fonvard /side scatter" ( 1 ) dan detektor multi ernisi flurosens (2-4). Sinyal ini akan dikonversi dan
diarnplifikasi rnenjadi data digital dan ditayangkan dalarn layar computer. Sumber: Brown M. Clin Chern
2000.
1442
ONKOLOCI MEDIK
Garnbar 2 . Dual parameter CD45/"s1de scatter" memperllhatkan beberapa populasl , regio (r) A Sesual SSTL
normal dengan beberapa populasl normal, B Llrnfoblast pada ALL C CML dengan translsl krlsrs blas I mleloblas
menlngkat dan reaktlf precursor erithrold d Keganasan rendah Irrnfoprol~feratif, sesual dengan CLL
KEGANASAN HEMATOLOGI
Sampai dengan saat ini telah diketahui setidaknya 247 CD
subset antigen yang mewakili perkembangan sel
pendahulu sampai dengan matang baik dari mieloid atau
limfoid. Dengan tetap mengacu pada kemampuan
diagnostik dari sudut morfologi, imunosito/histokimia dan
kariotip; beberapa acuan CD berikut akan disampaikan
pada masing masing keganasannya. Namun tetap harus
dicamkan, mengingat kesulitan untuk menyusun kriteria
AML M1
M1 mempunyai gambaranflow digital yang mirip dengan
MO, dan mungkin sulit dipisahkan, kecuali adanya
penambahan side scatter karena adanya peningkatan
granularitas. (namun ini tidak definitif). M1 biasanya selalu
menampilkan CD13+, CD33+ dan HLA DR+; narnun CD34+
yang lebih rendah dari MO. Sebagian juga dapat ditemui
CD15+ dan CD4+, namun lebih jarang dari MO
AML M2
Perbedaan yang menonjol antara M1 dan M2, adalah pada
M2 telah ditemui adanya pematangan dan menurunnya
persentase blast. CD45+ dan side scatter memperlihatkan
gambaran yang tak terputus (kontinu) dari regional
mieloblas ke mieloid matang. Umumnya M2
memperlihatkan HLA DR+; adanya ekspresi CD 19+ dan
CD 56+ pada M2 mungkin berhubungan dengan t (8;21)
yang merupakan prognosis yang baik pada pasien dewasa.
Pasien dengan morfologi M2 dan t (8;2 l), jarang ditemui
CD13-, CD14- dan CD33- dan MPO+. Sedang pada M3
akan ditemui penurunan CD45+ dan juga menurun serta
hilangnya HLA-DR pada kebanyakan kasus.
Pada M4 dan M5, keduanya memiliki kemiripan dari
segi fenotip, kecuali pada M4 CD34+ lebih banyak ditemui
dari pada M5. Fenotip yang penting pada keduanya adalah
CD13+, CD33+, HLA-DR, CD14+ dan CD15+. Pada
beberapa kasus M5 dapat ditemui CD56+. AML M6 jarang
ditemui dan belum teridentifikasi dengan baik;
CD34+,CD13, dan CD33 biasanya dapat ditemui,
sedangkan ekspresi CD45 dan side scatter dominan
menonjol pada daerah eritroid. AML M7 (megakarioblastik
leukemia) merupakan kurang dari 1% kasus AML dimana
diagnosa ditegakkan bila lebih dari 30% sel noneritroid
adalah megakarioblas (ini kadang sulit dikenali).Secara
imunofenotip dapat dikenali bila mengekspresikan CD6 1
(Gp IIIA) danlatau CD4 1 (Gp IIb-IIIA). Secara keseluruhan
berdasarkan kriteria WHOIFAB, AML dibagi atas delapan
subtipe berdasarkan: morfologi, bereaksi positif terhadap
pewarnaan Sudan black B dan peroksidase; minimal secara
bervariasi mengekspresikan CD 13, CD 14, CD33, CD4 1
,CD61 dan glikoforin A. Beberapa senter menggunakan
CD45, CD34 dan CD7 sebagai penapis MRD. Beberapa
abnormalitas sitogenetik seperti t (8;2 1 atau 15;17), inversi
kromosom 16, abnormalitas 11q23 dapat digunakan untuk
menetapkan respon terapi dan prognosis.
Leukemia Limfoblastik: ALL (Akut lekemia
limfoblastik)
Klasifikasi WHO menetapkan bahwa klasifikasi ALL hams
0NKOUX;I MEDIK
Limfoma Maligna
Kemampuan FCI hampir menyamai teknik imunohistokimia,
namun dalam beberapa segi dapat lebih sensitif,
subjektifitas yang rendah dan hasil yang lebih cepat.
Namun sampai saat ini FCI belum menjadi patokan baku
diagnostik penyakit Hodgkin dan non Hodgkin (NHL),
dikarenakan beberapa kontroversi apakah klasifikasinya
cukup hanya dengan imofenotip saja. NHL umumnya
menunjukkan gambaran populasi sel B dengan ekspresi Ig
rantai ringan dan (sel B normal atau jinak menunjukkan
rasio: 60%:40%). Untuk sel T ha1 ini lebih sulit karena belum
disepakati penanda yang spesifik; namun pada umumnya
sel T maligna menunjukkan gambaran yang homogen d a d
atau ekspresi antigen asinkron, sementara sel T normal
lebih heterogen. Beberapa gambaran abnormal antigen
TCR (Tcell receptor), CD3+ atau TCR 4.3 dan TCR d dapat
dijumpai.
MRD
Kemampuan mikroskop cahaya mendeteksi adanya MRD
berkisar 11100 sel, sedangkan FIC meskipun
kemampuannya di bawah PCR (polymerase. chain
reaction) namun telah mampu mendeteksi sampai kisaran
1 per 1000- 100.000 sel , terutama dengan teknik analisa
multiparametrik. Kelebihan lain dari PCR adalah lebih
cepat dan sederhana dikerjakannya, data kuantitatif,
adekuat untuk kasus leukemia, serta biayanya lebih
murah. Sebagai contoh Ito et al, dengan menggunakan
dual parameter CD45 dan SSC daripada FSC dan SSC
telah mampu meningkatkan sensitivitas sampai 1
perlOO.OOO se1:Weir et a1 menggunakan kombinasi dua
analisa empat warna untuk melihat gambaran ekspresi
antigen SSTL normal; yang bila kemudian dilakukan pada
sampel ALL sel precursor B, mampu mendeteksi 8 1 dari
82 kasus (99%) yang berada diluar gambaran regional
normal, dan ini ajeg dengan MRD
1445
PENDAHULUAN
'
ONKOLOGIMEDIK
KEMOTERAPI KOMBlNASl
Pemberian obat sitotoksik tunggal dengan dosis yang
masih dapat ditoleransi secara klinis tidak dapat digunakan
untuk mengobati kanker, dengan beberapa kekecualian
seperti pada koriokarsinoma dan limfoma Burkit.
Kemoterapi kombinasi memberi beberapa keuntungan
sebagai berikut, 1) pemusnahan sel-sel kanker dapat terjadi
secara maksimal dengan kisaran toksisitas yang masih
dapat ditoleransi oleh tubuh pasien, 2) lebih luasnya
kisaran interaksi antara obat dan sel tumor dengan
abnormalitas genetik yang berbeda pada populasi tumor
yang heterogen, dan 3) kemoterapi kombinasi dapat
mencegah atau memperlambat tumbulnya resistensi obat
selular.
Pemeriksaan obat-obat sitotoksik sebagai kombinasi
mengikuti panduan sebagai berikut:
Pertama, pilihan hanya pada obat yang terbukti
memberikan respons parsial sebagai obat tunggal. Obat
yang dapat menimbulkan respons komplit lebih disukai
dibandingkan yang hanya menimbulkan respons parsial.
Kedua, toksisitasnya tidak tumpang tindih dengan
toksisitas obat lain dalam kombinasi, sehingga dapat
minimalisasi efek letal serta dapat memaksimumkan
intensitas dosis.
ECOG
Derajat
Kriteria
(disederhanakan)
Karnofsky
Status Fungsional
Aktivitas normal
100
Dapat melakukan
aktivitas normal, tidak
memerlukan
perawatan khusus
(tidak ada gejala)
Aktifitas normal
dengan gejala minimal
80
Aktifitas normal
dengan usaha ekstra,
ada gejala penyakit
Tidak dapat bekerja,
dapat dirawat di
rumah, perlu bantuan
untuk beberapa
aktivitas
~50%
waktu harus
berbaring
60
Kadang-kadang perlu
bantuan
Perlu bantuan dan
seringkali perawatan
medis
50
40
Harus berbaring
terus-menerus
20
Meninggal
Kelompok Ill
Tumor yang secara intrinsik resisten terhadap hampir
semua kemoterapi sitostatika (contohnya: melanoma
maligna)
10
0
Obat Antimetabolit
Obat golongan ini adalah kelompok senyawa dengan berat
molekul rendah yang mempunyai efek antineoplasma
karena struktur atau fungsinya mirip dengan metabolit
yang secara alami terlibat dalam sintesis asam nukleat.
Obat ini bekerja dengan menghambat enzim-enzim penting
yang terlibat dalam sintesis asam nukleat atau
terinkorporasi ke dalam asam nukleat dan menghasilkan
kode genetik yang salah. Kedua mekanisme ini
menyebabkan penghambatan sintesis DNA dan akhirnya
kematian sel. Oleh karena efeknya terutama pada sintesis
DNA, maka obat ini paling aktif pada sel yang aktif turnbuh
dan sebagian besar termasuk kategori fase-spesifik.
Produk Natural
Obat-obat ini dimasukkan ke dalam satu golongan bukan
berdasarkan cara kerjanya namun karena sumbernya yang
berasal dari produk natural. Golongan obat ini terdiri dari
beberapa jenis, yaitu a) Inhibitor mitotik (vinkristin,
vinblastin, vindesin,vinorelbin), aktivitasnya terutama
disebabkan karena efeknya terhadap protein mikrotubular
sehingga terjadi penghentian metafase dan inhibisi
mitosis. Jadi, berdasarkan cara kerjanya obat ini
digolongkan sebagai antimikrotubul; b) Derivat Podophyllum (etoposide, teniposide), podofilotoksin semisintetik
ini dapat membentuk kompleks dengan enzim DNA
topoisomerase 11, yaitu enzim yang penting untuk
menyelesaikan replikasi DNA. Interaksi ini menyebabkan
untai DNA terputus dan siklus sel terhenti pada fase S
akhir dan G , awal; c). Camptothecin (irinotecan,
topotecan), target primernya adalah DNA topoisomerase
I; d) Antibiotik, merupakan senyawa antimikroba yang
diproduksi oleh Streptomyces sp., bekerja dengan
mempengaruhi fungsi dan sintesis asam nukleat; e) Enzim,
contohnya adalah asparaginase yang mengkatalisis
hidrolisis asparaginase menjadi asam aspartat dan amonia
sehingga sel ganas menjadi kekurangan asam amino
esensial yang penting bagi kehidupannya.
Produk natural yang merupakan antibiotik terbukti
TERAPI HORMONAL
Sejak dilaporkan pada tahun 1895 bahwa ooforektomi dapat
memperlambat progresifitas kanker payudara, telah
diketahui peranan hormon dalam perkembangan kanker.
Estrogen, progestin, dan androgen diketahui berperan
dalam perkembanan kanker payudara dan endometrium.
Molekul yang terkait dengan famili reseptor steroid
saat ini merupakan target yang tepat untuk molekul kecil
dalam pengobatan kanker. Jika terikat dengan ligannya,
reseptor ini dapat mengubah transkripsi gen dan, pada
beberapa jaringan, dapat menginduksi apoptosis.
Glukokortikoid diberikan dengan dosis tinggi pada
leukemia dan limfoma, sehingga diharapkan terjadi
apoptosis pada sel tumor. Contoh lain adalah pengobatan
kanker prostat dengan dietilstilbesterol (DES). DES bekerja
seperti estrogen pada tingkat hipotalamus untuk
menurunkan produksi luteinizing hormone (LH), sehingga
akan terjadi penurunan produksi testosteron oleh testis.
Untuk mendapatkan efek supresi androgen testikuler
tersebut dapat pula diberikan obat agonis luteinizing hormone-releasing hormone (LHRH) seperti leuprolide dan
goserelin. Obat lain adalah antagonis androgen yang
bekerja pada reseptor androgen, seperti j7utamide atau
bicalutamide.
Terapi hormonal telah memberikan hasil yang
memuaskan pada pasien kanker payudara dengan reseptor
estrogen/progesteron positif. Sejak awal 1960-an, sewaktu
reseptor estrogen pertama kali ditemukan, diketahui bahwa
1451
Sub-Golongan
Mustar Nitrogen
Aziridin dan
Epoksida
Alkil sulfonat
Nitrosurea
Hidrazin dan
Turunan Triazin
Antimetabolit
Antifolat
Analog pirimidin
Analog cytidine
Analog purin
Inhibitor
Topoisomerase
Analog
Camptothecin
Epipodofilotoksin
Antrasiklin
Lain-lain
Antimikrotubul
Alkaloid vinka
Taksan
Obat
Siklofosfamid
lfosfamid
Melfalan
Klorarnbusil
Tiotepa
Mitomisin C
Dianhidrogalaktitol
Busulfan
Karrnustin (BCNU)
Lomustin (CCNU)
Semustin (rnetil
CCNU)
Prokarbazin
Dakarbazin
Ternozolomid
Metotreksat
Raltitreksed
Pernetreksed
5-fluorourasil (5-FU)
Capecitabin
Sitarabin (cytosine
arabinoside, ara-C)
Gemcitabine
6-merkaptopurin (6MP)
Azatioprin
6-tioguanin (6-TG)
lrinotecan
Topotecan
Etoposide
Teniposide
Doksorubisin,
Daunorubisin
Epirubisin
ldarubisin
Mitoksantron
Aktinomisin D
Vinblastin
Vinkristin
Vindesin
Vinorelbin
Paklitaksel
Dosetaksel
Platinum
Sisplatin
Karboplatin
(Paraplatin)
Oksaliplatin
(Eloksatin)
Lain-lain
L-Asparaginase
Bleomisin
~ rngg
25.000 l ~ l qm3-4
Terapi target
lmatinib mesilat
Gefitinib
Trastuzumab
400 mglhr
250 mglhr
Inisial: 4 mglkg, infuse 90'. Dosis pemeliharaan: 2
molka, infus 30'
BCNU: bischloroethylnitrosourea; CCNU: cyclohexylchloroethyInitrosourea;qd : setiap hari; PO: per oral; IV: intravena;
q: setiap; bid: dua kali sehari; rng: miligrarn; mgg:rninggu
Mukositis
Mukositis dapat terjadi pada rongga mulut (stomatitis),
lidah (glossitis), tenggorok (esofagitis), usus (enteritis),
dan rektum (proktitis). Umumnya mukositis terjadi pada
hari ke-5-7 setelah kemoterapi. Satu kali mukositis muncul,
siklus berikutnya akan terjadi mukositis kembali, kecuali
jika obat diganti atau dosis diturunkan. Mukositis dapat
menyebabkan infeksi sekunder, asupan nutrisi yang buruk,
dehidrasi, penambahan lama waktu perawatan, dan
peningkatan biaya perawatan.
Untuk mencegah terjadinya infeksi sekunder akibat
mukositis, maka kebersihan mulut hams dijaga. Pasien juga
harus diingatkan untuk berhati-hati dengan gigi palsunya
dan memilih sikat gigi yang bulunya halus. Setiap kali habis
makan, mulut harus dibersihkan dan berkumur dengan obat
antiseptik. Jika telah terjadi infeksi sekunder, apakah
disebabkan oleh jamur, herpes, atau bakteri, maka infeksi
harus diobati dengan obat yang sesuai.
1453
REFERENSI
Blay JY, Cesne AL, Alberti L, Ray-Coquart I. Targeted cancer
therapies. Bull Cancer. 2005;92 (2):E13-8.
Chu E, DeVita Jr VT. Principles of cancer management:
chemotherapy. In: DeVita Jr VT, Hellman S, Rosenberg SA,
editors. Cancer principles and practice of oncology. 61h edition.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001 .p. 289302.
Doroshow JH. Principles of medical oncology. In: Pollock RE,
Doroshow JH, Khayat D, Nakao A, O'Sullivan B, editors. UICC
manual of clinical oncology. 81h edition. New Jersey: John Wiley
& Sons; 2004. p. 245-62.
Kastan MB, Skapek SX. Molecular biology of cancer: the cell cycle.
In: DeVita Jr VT, Hellman S, Rosenberg SA. Cancer principles
and practice of oncology. 6Ih edition. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins; 2001. p. 91-102.
Liu G, Robins HI. The natural history and biology of cancer. In:
Pollock RE, Doroshow JH, Khayat D, Nakao A, O'Sullivan B,
editors. UICC manual of clinical oncology. 81h edition. New
Jersey: John Wiley & Sons; 2004. p. 1-18.
Moore MJ, Erlichman C. Pharmacology of anticancer drugs. In:
Tannock IF, Hill RP, editors. The basic science of oncology. 3rd
edition. New York: Mc Graw-Hill; 1998. p. 350-69.
Sausville EA, Longo DL. Principles of cancer treatment: surgery,
chemotherapy, and biologic therapy. In: Kasper DL, et al.
Harrison's principles of internal medicine. 161h edition. New
York: McGraw Hill; 2005. p. 464-81.
Skeel RT, Khleif SN. Biologic and pharmacologic basis of cancer
chemotherapy. In: Skeel RT, editor. Handbook of cancer
chemotherapy. 61h edition. Philadelphia: Lippincot William &
Wilkins; 2003. p. 3-25.
Skeel RT. Antineoplastic drugs and biologic response modifiers:
classification, use, and toxicity of clinically useful agents. In:
Skeel RT, editor. Handbook of cancer chemotherapy. 6Ih
edition. Philadelphia: Lippincot William & Wilkins; 2003. p.
53-156.
PENDAHULUAN
Ada beberapa teknik pemberian kemoterapi.
Masing-masing teknik ditentukan oleh:
Jenis keganasan yang diobati
Lokasi dari pada keganasan tersebut di dalam tubuh
manusia.
Jenis obat sitostatika yang diperlukan
Di bawah ini diuraikan masing-masing teknik pemberian
kemoterapi dan disertakan contoh-contoh seperlunya.
KEMOTERAPI ORAL
Beberapa Kasus yang Dapat Diobati Secara
Oral
Untuk pengobatan kanker ovarii yang relaps setelah
pengobatan dengan platinum atau taksan.
Untuk pengobatan kanker kolorektal yang telah lanjut,
kanker payudara metastatik setelah gaga1 dengan
antrasiklin dan taksan.
Untuk pengobatan leukemia limfositik kronik sel B dan
LNH derajat keganasan rendah dan lain-lain.
Obat yang Digunakan
Etoposid
Kapesitabin
Fludarabin
Cara Pemberian
Per oral
Keuntungannya
Pemberian mudah
Bersihan kreatinin
Dosis
Sen 1
Etoposid 50 mg (dosis total) PO dua kali sehari,
hari 1-7. (Peningkatan dosis hanya dilakukan bila
tidak ada toksisitas derajat 3 atau 4 setelah
seri 1.
Sen 2
Etoposid 50 mg (dosis total) PO dua kali sehari ,hari 110. (Peningkatan dosis hanya dilakukan bila tak ada
toksisitas derajat 3 atau 4 setelah seri 1).
Seri 3-6
Etoposid 50 mg (dosis fatal) PO dua kali sehari, hari 114.
Peningkatan dosis hanya dilakukan apabila tidak ada
toksisitas derajat 3 atau 4 setelah seri 1 atau 2.
Cara Pemberian
Per oral 2 x 1 tablet 50 mg sehari
Lama waktu yang diperlukan tiap seri 2 1 hari dan jumlah
seri biasanya 6 seri.
Efek Samping
Sistem pencemaan: diare, mual, muntah, mukositis nyeri
di abdomen.
Gangguan fungsi hati: peningkatan kadar bilirubin dan
enzim transaminase.
Kulit: hand-foot syndrome (telapak tangan dan kaki
terasa gatal, sakit, bengkak, kemerahan), adanya bintikbintik di kulit, kulit kering dan gatal, dermatitis (radang
kulit).
Alopesia (biasanya tidak terlalu berat).
Supresi sumsum tulang (biasanya tidak berat).
Bila terjadi efek samping diatasi dengan menurunkan
dosis atau terapi simptomatik.
Efek Samping
Supresi sumsum tulang, alopesia, nausea-vomitus,
mukositis, hand and foot syndrome.
Anti Emetik
Potensi emetogenik rendah. Dapat diatasi dengan
antiemetik apa saja sesuai kebutuhan.
KAPESlTABlN ORAL
Mekanisme Kerja
Kapesitabin adalah derivat fluoropirimidin karbamat
disajikan dalam bentuk preparat oral.
Kapesitabin bersifat nonsitotoksik, selanjutnya diubah
menjadi 5-FU yang bersifat sitotoksik, setelah itu baru
mengalami metabolisme.
Perubahan menjadi 5-FU di dalam jaringan tumor,
dikatalisasi oleh enzim timidin fosforilase, karena itu
paparan jaringan normal terhadap 5-FU menjadi
minimal.
Aktivasi yang selektif terhadap tumor, menyebabkan
kadar 5-FU dalam jaringan tumor jauh lebih besar
daripada dalam jaringan normal.
lndikasi
Obat baris pertama (first line treatment) untuk kanker
kolorektal yang telah lanjut; kanker payudara
metastatik yang telah gaga1 dengan antrasiklin dan
taksan.
Kontraindikasi
Hipersensitif terhadap Kapesitabin atau 5-FU.
Insufisiensi ginjal yang berat (bersihan kreatinin <30
mllmenit). Bila bersihan kreatinin 30-50 mllmenit, dosis
diturunkan menjadi 75% dari dosis semula.
Tidak boleh diberikan kepada perempuan hamil,
perempuan menyusui dan anak.
Untuk Hand Foot Syndrome Menggunakan
Skala Berikut:
Derajat 1. Mati rasa disastesialparaetesia, gatal,
pembengkakan yang tak nyeri, atau eritema yang
menyebabkanrasa tak nyarnan, tetapi masih bisa melakukan
aktivitas normal.
Derajat 2. Eritema yang nyeri dan pembengkakan tangan
atau kaki atau rasa tidak nyaman yang mengganggu
aktivitas.
Derajat 3. Deskuamasi yang basah, ulserasi, rasa panas,
nyeri yang hebat pada tangan dan kaki atau rasa tak
nyaman yang menyebabkan tidak dapat melakukan
aktivitas.
ONKOLOGI MEDIK
Selama Masa
Pengobatan
Penyusunan
Dosis untuk
Siklus y.a.d.
Derajat 1
Derajat 2
Muncul ke 1
Muncul ke 2
Muncul ke 3
Muncul ke 4
100%
75%
50%
Derajat 3
Muncul ke 1
Muncul ke 2
Muncul ke 3
75%
50%
50%
Derajat 4
Muncul ke 1
Pertahankan
Dosis Semula
FLUDARABIN ORAL
Penggunaan
Untuk terapi CLL sel B yang resisten terhadap alkylating agent, juga untuk NHL derajat keganasan rendah
yang kambuh.
Mekanisme Kerja
Derivat purin nukkleosida
Masuk sel melalui mekanisme transpor oleh nukleosida.
Mengalami refosforilasi pada F-are-ATP melalui
deoksitidin kinase.
Trifosfat diubah jadi DNA
Menghambat ribonukleotida reduktase, DNA
polimerase, DNA primase, DNA ligase.
Menyebabkan apoptosis.
Hal-ha1 yang Perlu Diperhatikan
Beritahu bahwa pasien dapat berobat jalan.
Sebelum pengobatan periksa kadar ureum, kreatinin dan
tes fungsi hati. Hati-hati pada pengobatan pasien
dengan disfungsi hati dan insufisiensi renal.
Beritahu pasien untuk:
- Menghindari obat yang mengandung aspirin.
- Mengenali tanda-tanda dan gejala dari anemia dan
trombositopenia.
- Mengenali tanda-tanda sindrom lisis tumor dan
penting mempertahankan hidrasi.
- Mengenali tanda-tanda efek samping lainnya dan
usaha-usaha yang bisa dilakukan.
Dosis dan Cara Pemberian
Fludarabin 40 mg/m2per oral selama 5 hari.
Toksisitas
Netropenia trombositopenia, sering diikuti terjadinya
febril neutropenia.
Anemia hemolitik,jarang terjadi, tetapi bila terjadi berat.
Limfopenia yang mungkin bertahan sampai 1tahun atau
lebih. Dapat terjadi infeksi: herpes zoster, herpes
simpleks, pneumosistis carinii, kandida, aspergilus dan
lain-lain.
Neurotoksis, terjadi pada 15% pasien dengan dosis
standar. Bila dosis lebih dari dosis standar, dapat terjadi
neurotosisitas yang berat dan fatal.
Sindrom lisis tumor dapat terjadi <0,5%, tetapi bila terjadi
fatal dan tak dapat dicegah dengan allopurinol dan hidrasi.
Toksisitas yang lain: nausea, vomitus dan alopesia.
Toksisitas dapat lebih berat pada orang tua atau pada
pasien yang tak ada respons terhadap terapi.
KEMOTERAPI INTRAVENA
Obat-obat Sitostatika yang Digunakan Secara
lntravena
Banyak obat kemoterapi yang penggunaannya secara IV,
misalnya Siklofosfamid, Epirubisin, Vinkristin, 5-FU,
Metotreksat, Sitarabin dan lain-lain.
Cara pemberian kemoterapi secara IV diantaranya untuk
pengobatan kanker payudara, kanker kolorektal, limfoma
maligna, leukemia akut dan lain-lain. Cara pemberian
kemoterapi secara IV bemariasi, tergantung pada jenis obat
maupun jenis keganasannya. Misalnya:
Epirubisin, pemberian secara IV pelan-pelan.
Siklofosfamid,dilarutkan dulu dalam larutan NaCl0,9%,
lalu disuntikkan secara IV pelan-pelan, atau dengan
inhs drip selama 10-20 menit.
Sitarabin dilarutkan dulu dalam 500 cc salin diberikan
secara i n k s drip selama 24 jam.
Karena obat-obat kemoterapi yang penggunaannya
secara IV banyak, dan indikasinyajuga berbeda-beda, maka
di sini disajikan satu contoh: pemberian kemoterapi pada
kanker payudara.
FEC (5-FLUOROURASIL, EPIRUBISIN,
SIKLOFOSFAMID)
lndikasi
Kemoterapi kanker payudara baik sebagai terapi ajuvan,
neoajuvan maupun kanker payudara yang sudah metastatis.
Dosis
5 FU 500 mg/m2/IVpada hari 1
Epirubisin 60 mg/m2/IVpada hari 1
Siklofosfamid 500 mg/m2/IVpada hari 1.
Cara Pemberian
5 FU dan siklofosfamid disuntikkan secara 1.V pelanpelan atau dilarutkan dalam NaCl 0,9% 100 ml dan
diinfuskan dalam 10-20menit.
Epirubisin disuntikkan lewat selang infus salin.
Siklus dan Jumlah Siklus
Lama siklus 2 1 hari
Jumlah siklus 6
Efek Samping
Mielosupresi
Alopesia
Nausea, vomitus
Mukositis
Kardiomiopati(bila dosis kumulatif dari epirubisin >900
mg/m2.
Sistitis hemoragik pada pemakaian siklofosfamiddosis
tinggi. Tetapi pada regimen ini dosisnya tidak tinggi,
sehingga tak perlu penggunaan mesna dan hidrasi.
KEMOTRAPI INTRATEKALINTRAVENTRIKULAR
lndikasi
Terapi untuk meningitis neoplastik, akibat tumor solid,
limfoma atau leukemia.
Terapi profilaksis untuk pasien dengan risiko tinggi pada
limfoma atau leukemia.
ONKOLOGI MEDIK
Toksisitas
Mielosupresi
- Tiotepa >metotreksat >sitarabin
Potensial menimbulkan ensefalopati yang fatal.
- Kombinasi kemoterapi intratekal >metotreksat
>sitarabin >tiotepa.
- Insidensi meningkat setelah lebih dari 6 bulan dari
permulaan terapi.
- Mula-mula sering diketahui pada MRI, diikuti
gangguan neurologik yang tak dapat
disembuhkan.
- Meningitis stafilokokus epidermidis muncul subakut
pada pasien SRVC.
METOTREKSAT (MTX) INTRAVENTRIKULAR
Mekanisme Kerja
Antimetabolit
Target dihidrofolat reduktase
Mengurangi donor karbon yang diperlukan untuk
sintesis purin dan pirimidin.
Meningkatkan dihidrofolat poliglutamat, yang
selanjutnya menghambat sintesis purin.
Farmakologi klinik:
- Umumnya aktif terhadap pembelahan sel jaringan
yang cepat.
- Umumnya efektif bila kadar obat tetap tinggi untuk
jangka waktu yang lama.
Penentuan Dosis
10 mg dalam 5- 10 ml larutan elliot B dua kali dalam satu
minggu melalui ruang intratekal di daerah lumbal atau
di ventrikel.
Teruskan sampai sitologi CSS menjadi bersih (negatif).
Lalu teruskan dengan terapi pemeliharaan, dua
pengobatan setiap minggu (satu minggu tiap bulan).
Farmakokinetik
10 MTX IT dapat menghasilkan kadar lebih dari 10 iM
dalam CSS sampai 48 jam.
MTX intratekal dibersihkan dari CSS sebagian besar
melalui aliran lewat granulosisaraknoid dan sirkulasi vena.
Kelainan aliran CSS dapat mengakibatkan kadar tinggi
dari MTX yang masuk jaringan otak menjadi lama yang
dapat mengakibatkan leuko ensefalopati.
Kira-kira 90% MTX dalam sirkulasi sistemik dibersihkan
oleh ginjal.
MTX dapat tertahan dalam cairan ehsi atau asites yang
mengakibatkan pembersihan yang tertunda dan
toksisitas.
Toksisitas
Toksisitas primer yang dini adalah pada mukosa GI dan
sumsum tulang.
Jika toksisitas ini menjadi problema klinis, ha1 ini dapat
dicegah dengan menggunakan kalsium leukovorin oral,
yang melindungijaringan sistemik, tetapi tak menembus
keadaan CSS.
Toksisitas utama yang timbulnya terlambat, adalah
nekrosis tersebar yang menyebabkan leukoensefalopati.
Faktor risiko utama meliputi:
- MTX intratekal
- Radiasi kranial(1.u. bila didahului MTX intratekal)
- MTX sistemik
Terapi Suportif
Obat antiemetik biasanya tidak diperlukan
Perawatan yang Penting
CSS dikeluarkan sebanyak volume obat yang akan
dimasukkan (5- 15 cc), obat dimasukkan pelan-pelan (<
1 mllmenit) untuk menghindari aliran (pergeseran) yang
cepat dari CSS di dalam otak.
Hindari kontaminasi, gunakan teknik aseptik yang ketat.
Obat dapat dimasukkan bila ada aliran yang mudah dari
CSS yang tak mengandung darah.
Intoksikasi berat dapat terjadi pada orang tua atau
pasien dengan lesi meningeal yang berat.
Penilaian
- Status dasar neurologik
- Untuk araknoiditis akut (kebanyakan reaksi toksik):
sakit kepala, nyeri punggung, kaku kuduk, dan
demam.
- Mielopati subakut: paraplegilparaparesis pada satu
atau lebih radiks saraf.
- Leukoensefalopati kronik: iritabel, ataksia dan
meningkatnya tekanan CSS.
- Neurotoksisitas yang ditandai oleh: rasa panas, mati
rasa di kaki, stupor, agitasi, kejang-kejang dan sesak
napas.
TEKNIK-TEKNIKPEMBERIAN KEMOTERAPI
infeksi.
Edukasi pasien
- Jelaskan caranya: pasien diminta tidur telentang
selama prosedur berlangsung.
- Komplikasi akut yang dapat meliputi: nausea, vomitus, demam, sakit kepala, kaku kuduk, biasanya akan
mereda dalam 72 jam.
- Catat gejala-gejala yang tak biasa.
Mekanisme Kerja
Alkylating agent fungsional
Secara farmakologis sama dengan nitrogen mustard.
Dapat dimasukkan ke dalam ruang-ruang dalam badan
( b o 4 cavities)
Farmakologi Klinik
Tak spesifik untuk siklus sel.
Metabolit primer trietilen-fosforamid (TEPA)
bertanggungjawabuntuk semua aktivitas obat terhadap
tuinor solid.
Dosis
10 mg dalam 5-10 ml larutan Eliot B atau salin normal
dua kali dalam seminggu, masukkan dalam ruang
intratekal dari daerah lumbal atau ventrikel.
Teruskan sampai sitologi CSS bersih.
Lalu teruskan dengan terapi pemeliharaan dua kali dalam
seminggu (satu minggu setiap bulan).
Farmakokinetik
Halflife terminal dari tiotepa intraventrikular 8 jam.
Bersihan ventrikular kira-kira 4% dari bersihan total
Kadar tiotepa lumbal hanya 5% dari kadar ventrikular,
tetapi masih cukup tinggi untuk aktif.
Toksisitas
Efek samping dari tiotepa adalah mielosupresi.
Dosis yang dimasukkan lewat CSS (10 mg dua kali
seminggu) mendekati dosis yang diberikan secara
sistemik.
Mielosupresi dapat terjadi pada pasien-pasien yang:
- Sebelumnya sudah sering mendapat kemoterapi
atau radiasi.
- Pasien yang menderita kanker yang sudah lanjut
dan menginfiltrasi sumsum tulang.
- Sering mendapat terapi radiasi pada kolumna
ventebralis atau pelvis sebagai bagian dari
pengobatan metastasis leptomeningeal.
Segi Perawatan
Pemeriksaan darah rutin dilakukan setiap seminggu.
CSS dikeluarkan dan obat dimasukkan pelan-pelan (<1
mllmenit) untuk menghindari pergeseran CSS yang
cepat di dalam otak.
Pakai sarung tangan bila memegang larutan tiotepa
karena dapat terjadi skin rash setelah kontak dengan
bahan tersebut.
Larutan tiotepa yang baru dibuat, sering keruhherkabut
dan hams disaring dengan saringan yang pori-porinya
ukuran 0,22 mcg. Jika tetap keruh setelah disaring,
jangan dipakai.
Hindari kontaminasi, gunakan teknik aseptik yang ketat.
Awasi
- Status dasar neurologik
- Lokasi yang memungkinkan terjadinya infeksi
Jelaskan kepada pasien
- Untuk tetap telentang selama 30 menit selama
pengobatan.
- Komplikasi akut bisa terjadi diantaranya : nausea
vomitus, demam, sakit kepala, kaku kuduk dan
semuanya itu akan hilang dalam 72 jam.
- Laporkan gejala-gejala yang tak biasa terjadi.
Sinonim
Ara-C
Sitosin Arabinosid
Sitosar
Penggunaan
Penggunaan sitarabin intratekal, telah diakui sebagai
tindakan preventif dan pengobatan leukemia meningeal.
Mekanisme Kerja
Antimetabolit
Metabolit dari sitarabin yang intraselular, Ara-CTP
bergabung dengan DNA
ONKOLOGI MEDIK
BLEOMlSlN INTRAPLEURA
KEMOTERAPI INTRAPLEURAL
Pasien yang Dapat Diobati dengan Cara Ini
Simptom masih minimal, jangan tunggu sampai terjadi
gangguan pernapasan.
Prognosis baik, pasien mempunyai harapan hidup yang
cukup baik sehingga mondok di rumah sakit 3-4 hari
tidak jadi masalah.
Penyakitnya tak mungkin disembuhkan dengan terapi
sistemik
- Limfoma, small cell lung cancer, dapat diberi terapi
sistemik setelah torasentesis.
- Tumor yang menunjukkan respons sedang seperti
kanker payudara, kanker ovarii dapat menunjukkan
respons terhadap terapi setelah torasentesis tetapi
Penggunaan
Telah disetujui FDA untuk pengobatan keganasan yang
menyebabkan efusi pleura dengan cara intrapleural.
Juga digunakan untuk efusi peritoneal dan perikardial.
Mekanisme Kerja
Digunakan untuk menimbulkan inflamasi pleurodesis.
Dosis
Dosis umumnya 60m dalam 100 ml salin dengan
menggunakan kateter.
Pasien di tempat tidur dengan berbagai posisi untuk
melengkapi kontak dengan semua bagian pleura.
Terapi diulang cukup satu kali.
Farmakokinetik
45% dari dosis intrapleural dapat masuk sirkulasi.
Waktu paruh dalam kavum pleura 3 jam.
Bleomisin yang diabsorbsi,dikeluarkan lewat ginjal(6070%) clan mempunyai waktu paruh 2-4 jam. Waktu paruh
akan bertambah panjang pada pasien dengan
insufisiensi renal.
Toksisitas
Intrapleural yang sering:
- Demam, nyeri ringan sampai sedang, mual, luka
infeksi lokal.
Intrapleural yang jarang:
- Reaksi anafilaktik, retensi cairan, kemerahan dan
diare.
Sistemik (45% dosis diabsorbsi)
- Reaksi kulit (pruritus, hiperpigmentasi, edema,
eritema, penebalan kuku, mukositis, alopesia).
- Anoreksia.
- Pneumonitis interstisial.
- Hipotensi, nyeri pada tempat suntikan, demam dan
menggigil selama inhs.
- Mielosupresi.
- Trombosis mikroangiopati.
Alergi, anafilaksis.
Perawatan Suportif
Paru perlu dikembangkan penuh agar pleurodesis
efektif.
Asetaminofen diberikan bila demam.
Suntikkan morfin 10 mg diberikan 30 menit sebelum
pengobatan.
Lidokain 25 cc 2% disuntikkan ke dalam kavum pleura
sebelwn bleomisin.
Kadang-kadang perlu antiemetik.
Obat dan alat untuk mengatasi kemungkinan reaksi
anafilaksis hams siap.
Segi Farmasi
Vial yang intak disimpan di kulkas, buat larutan yang
stabil dan dapat disimpan 1 bulan di kulkas, 2 minggu
bila disimpan pada suhu kamar.
Salin normal merupakan pelarut yang cocok.
Jangan dicampur dengan larutan yang mengandung
kation divalen atau trivalen (terutama tembaga) karena
problem kelasi.
Inaktivasi dengan menggunakan hidrogen peroksida,
senyawa-senyawa yang mengandung sulfidril dan vitamin C.
Segi Perawatan
Obat-obat dan peralatan untuk keadaan darurat hams
siap.
KEMOTERAPI INTRAPERITONEAL
Kegunaan
Dikenal sebagai cara pengobatan yang rasional untuk
kanker ovariurn residual (kemoterapi inisial, pengobatan
dengan obat-obat baris kedua, konsolidasi).
Untuk trial terapi ajuvan, kanker gaster dan kolon.
Pengobatan yang telah teruji untuk sel-sel residual dari
mesotelioma setelah reseksi maksimal.
Dasar Pemikiran
Meningkatkan paparan dari tumor yang ada dalam
kavum peritoneal dengan obat sitotoksik yang aktif dan
obat antineoplastik.
Cara yang paling tepat untuk obat-obat yang aktivitas
antineoplastiknyaterhadap beberapa jenis tumor masih
diragukan (kanker ovarium, kolon, gaster, mesotelioma
dan lain-lain) dapat dibuktikan bahwa aktivitas
neoplastiknya dapat ditingkatkan dengan cara
meningkatkan kadar dan lama paparan.
Trial Fase I
Banyak obat telah diuji dari segi keamanan dan
farmakokinetik melalui pemberian intra peritoneal.
Misal perbaikan Farmakokinetik pada pemberian secara
intraperitoneal dibanding secara sistemik.
- Sisplatin/karboplatin(10-20 kali lipat)
- 5 FU (200 x lipat)
ONKOLOGl MEDIK
Paklitaksel(1000 x lipat)
Kegunaan
Terapi inisial untuk kanker ovarium residuaVmikroskopik
atau tumor residual dengan diameter maksimal0,5 cm)
pada pasien pasca operasi.
Terapi tahap kedua untuk tumor residual setelah ada
respons terhadap terapi sistemik dengan obat-obat
platinum.
Terapi konsolidasi pada pasien dengan tumor derajat
keganasan tinggi stadium I11 dan IV pasca operasi dan
menunjukkan respons komplit.
Dasar pemikiran:
- Meningkatkan paparan terhadap sisplatin pada
kanker yang ada dalam kavum peritoneal.
- Mempertahankansecaramaksimal dan arnan, kontak
antara tumor dan sisplatin yang masuk lewat kapiler.
Penentuan Dosis
Sisplatin diberikan secara intraperitoneal dengan dosis
100 mglm2 dalam salin normal 1 - 2 1.
Sisplatin dapat diberikan secara intraperitoneal pada
dosis 200 mglm2 bersamaan dengan sodium tiosulfat
untuk nephroprotection (cara dengan dosis tinggi ini
masih eksperimental).
Pilihan cara pemberian terapi:
- Dipasang kateter parasentesis pada setiap
pengobatan.
- Dipasang kateter Tenckhoff terus menerus.
- Kateter Tenckhoff dihubungkan dengan alat Sub Q
untuk mengalirkan obat lewat v. porta.
- Terapi dapat diulang maksimal 6 seri dengan
interval 3-4 minggu.
Farmakokinetik
Puncak kadar peritonea1 dari sisplatin reaktif 20x lebih
tinggi daripada terapi sistemik.
AUC untuk paparan sisplatin pada kavum peritoneal
10 kali lebih tinggi daripada sirkulasi sistemik.
Kira-kira 70% sisplatin yang diberikan secara intraperitoneal menyebar secara sistemik sebagai obat yang
reaktif.
Toksisitas
Efek samping utama obat yang menyebar secara
sistemik, diakibatkan oleh toksisitas sisplatin
(nefrotoksisitas, neurotoksisitas dan muntahmuntah).
Pemberian sisplatin secara intraperitoneal, jangan
dianggap merupakan cara untuk mengurangi toksisitas
dari obat tersebut.
Toksisitas lokal umumnya terbatas pada "abdominal
discomfovt" yang ringan.
Dapat terjadi adhesi intraperitoneal yang dapat
menyebabkan obstruksi usus.
Risiko infeksi intraperitoneal dan perforasi usus
berkaitan dengan pemasangan kateter dan manipulasi
yang dilakukan.
Perawatan Suportif
Sebelum memasukkan sisplatin intraperitoneal, berikan
hidrasi seperti pemberian sistemik dosis 100 mglm2.
Gunakan regimen antiemetik standar untuk sisplatin (serotonin reseptor antagonis plus deksametason).
Segi Farmasi
Larutkan sisplatin dalam 1-2 1 salin normal.
Segi Perawatan
Hidrasi pra dan pasca terapi; monitor asupan dan
keluaran.
TEKNIK-TEKNIKPEMBERIAN KEMOTERAPI
ONKOLOGI MEDIK
Rekomendasi
Dilakukan monitor yang ketat dari tes fungsi hati.
Bila ada peningkatan dari Alkali fosfatase, SGOT atau
bilirubin, dosis hams disesuaikan.
Tes fungsi hati hams diperiksa dua kali setiap minggu
untuk mengevaluasi masalah-masalah ini.
FLOKSURIDIN INTRAARTERI HEPATIK (FUDR,
5-FLUORO-2-DEOKSIURIDIN)
Kegunaan
Kanker kolorektal metastatik.
- Kadang-kadang dipakai sebagai terapi ajuvan
setelah operasi reseksi.
Kanker hepatobilier primer.
Terapi intraperitoneal.
Mekanisme Kerja
Analog pirimidin.
Indikator timidilat sintase.
Inhibitor dari timidilat sintase, menyebabkan penurunan
dari DTTP, dengan demikian mempengaruhi sintesis
DNA.
Over ekspresi dari timidilat sintase menyebabkan
resistensi terhadap obat.
Farmako Kinetik
Sitotoksisitor tergantung pada dosis dan waktu.
Ekstraksi dari FUDR oleh hepar yang normal 95%, sedang
FU20-50%.
Sering lebih efektif bila diberikan melalui infus yang
lama dan bila dipakai FUDR dosisnya harus dikurangi.
Toksisitas biasanya terbatas pada jaringan yang
pembelahan selnya cepat misalnya mukosa GI, sumsum
tulang.
Dosis
Pemberian terbaik dicapai dengan memakai pompa,
untuk mengatasi tekanan dalam arteri-arteri yang besar
dan menjamin tetesan infus yang tetap.
- Dosis terapeutik melalui infis arterial kontinu 0,l06 mgkgI3Bhari.
- 0,16 rng/k@B x 14hari jika diberikan dengan pompa
ekstemal.
- Dosis sebaiknya dikombinasikan dengan 20 mg
deksametason untuk setiap botol FUDR.
Penyediaan
- 500 mg bubuk FUDR steril dalam vial 5 ml. Ini hams
diencerkan dengan 5 ml akualides steril (SWFI).
Dosis dan pemberian
- Setiap vial hams dilarutkan dengan 5 ml SWFI untuk
menghasilkan larutan yang mengandung kira-kira
100 mg FUDRIml. Dosis harian yang telah
ditentukan diencerkan dengan dekstrosa 5% atau
NaCl0,9% sampai volum yang tepat untuk alat infus
y ang dipakai.
Segi Perawatan
Cara pemberian
- Periksa kateter
- Setelah pemasangan pompa dengan cara
operasi, awasi injeksi intraarterial dari kateter
fluorosein.
- Pemberian intra hepatik
- Tak dianjurkan mengambil sampel darah arterial, karena tekanan dalam arteri tinggi dan
kemungkinan terjadi pembekuan.
- Pastikan aliran infus yang lancar untuk menilai
aliran kembali dari darah.
- Masukkan obat kemoterapi melalui pompa infus
intraarterial ke hepar.
- Untuk mencegah nyeri epigastrik, berikan simetidin
4 x 300 mg per oral atau ranitidin 2x 150 mg per oral.
- Untuk mencegah sklerosing kolangitis, tambahkan
deksametason 0,3-0,5 mghari bersamaan dengan
FUDR
Manajemen
- Monitor fungsi hati untuk menetapkan jika
modifikasi dosis FUDR diperlukan. Bandingkan nilai
yang diperoleh dengan nilai referensi. Lihat
modifikasi dosis yang dianjurkan dalam tabel di
bawah.
- Untuk tanda-tanda sklerosis bilier: ikterus, pruritus,
dan nyeri perut kanan atas.
- Atasi diare: berikan infus RL, bismut subsalisilat,
kaolin dengan pektin atau loperamid-HC1
Edukasi pasien
- Jelaskan kemungkinan komplikasi karena
pemasangan kateter arterial.
- Efek sarnpingFUDR: muallmuntah, nyeri epigastrik,
nyeri abdominal kram, diare, menurunnya nafsu
makan, mengantuk, rasa capai.
- Manajemen di rumah: catat wujud feses, sering
kencing, kram, asupan cairan, obat antidiare.
- Penjelasan tentang pompa:
- Informasi tentang pompa.
- Batasi aktivitas yang dapat menyebabkan
trauma pada balon pompa.
- Hindari aktivitas yang dapat menyebabkan
perubahan yang lama dari suhu badan, tensi,
1465
TEKNIK-TEKNIKPEMBERIAN KEMOTERAPI
MITOMISIN C (INTRAHEPATIK)
Mekanisme Kerja
Antiobiotik yang diisolasi dari Streptomisin
caespitosus.
Dosis
10 mglm2 IA atau IV setiap 4 minggu 2x, lalu setiap 6
minggu.
Dosis yang lebih tinggi pada pemakaian IA
mengakibatkan kejadian sklerosis bilier yang lebih tinggi.
Farmakokinetik
Menghambat sintesis DNA.
Klirens terjadi terutama karena metabolisme di hepar,
tetapi metabolisme terjadi juga di jaringan lain.
Toksisitas
Trombositopenia dan atau leukopenia.
Dapat tertunda sampai 8 minggu setelah terapi.
Nekrosis dan berakibat mengelupasnya jaringan jika
terjadi ekstravasasi pada waktu menyuntikkan.
Dapat terjadi peningkatan alkali fosfatase, transarninase
dan sklerosis bilier.
Perawatan Suportif
Premedikasi dengan deksametason.
Segi Farmasi
Heparin 10.000 unit masukkan dalam pompa reservoar
pada setiap pengisian kembali.
Derajat
Toksisitas
.-----,
(NCIC)
Segi Perawatan
Modifikasi dosis didasarkan pada leukosit dan
trombosit, dengan demikian perlu dimonitor pemeriksaan
darah rutin.
Monitor fungsi ginjal sebelum pemberian setiap dosis.
Kurangi dosis bila kadar kreatinin serum >1,7 mgldl.
~remedikasidengan serotonin antagonis merupakan
indikasi seperti pemberian anti emetik untuk menunda
mud.
Jika terjadi ekstravasasi, hentikan infus segera.
Evaluasi:
- Fungsi ginjal, amati bila ada tanda-tanda dan gejala
dari gaga1 ginjal atau sindrom hemolitik uremik.
- Fungsi paru, amati bila ada tanda-tanda dan
simptom pneumonitis interstisial dan ARDS.
- Amati untuk kemungkinan terjadinya kelainan
akibat veno occlusive disease dari hepar pada
pasien ABMT.
Edukasi pasien:
- Kemungkinan terjadinya efek samping dan usaha
untuk dapat mengatasi sendiri.
- Pentingnya pelaksanaan KB.
KEMOTERAPI INTRAARTERIAL
Dasar Pemikiran
Infus intraarterial mencapai kapiler (jaringan tumor),
kadarnya dapat sampai 2.500 kali lipat dibanding
dengan infus intravena.
"Supra doze" dari obat yang masuk dapat mengatasi
resistensi terhadap obat.
Selektivitas dapatditingkatkan lebih lanjut.
- Dapat dikombinasikan dengan obat penetral
sistemik atau obat kemo proteksi.
Penyusunan
Dosis untuk
Siklus v.a.d.
Selama Masa
Pengobatan
Derajat 1
Derajat 2
Muncul ke 1
Muncul ke 2
Muncul ke 3
Muncul ke 4
100%
75%
50%
Derajat 3
Muncul ke 1
Muncul ke 2
Muncul ke 3
75%
50%
50%
Derajat 4
Muncul ke 1
Pertahankan
Dosis Semula
Farmakokinetik
Setelah melewati tumor, sisplatin menyebar seperti
pemberian IV (dikurangi jumlah yang dinetralisir oleh
natrium tiosulfat).
Kadar puncak intraselular terjadi 48-72 jam.
Kegunaan
Karsinoma sel skuamosa dari kepala dan leher (sangat
selektif bila diberikan bersama radiasi).
Telah digunakan di Jepang untuk tumor hepar, dan
strategi yang sama telah digunakan untuk kanker
ovarium (intraperitoneal lebih bany ak dipakai daripada
intra arterial).
Toksisitas
Sama dengan sisplatin intravena.
Mukositis biasanya terjadi bersamaan dengan radiasi
(45% memerlukan nutrisi dengan NGT jangka panjang).
Nefrotoksisitas, neurotoksisitas dan ototoksisitas
jarang, biasanya derajat I.
Mielosupresi jarang, neutropenia dapat diatasi dengan
pemberian GCSF.
Mual, muntah dan diare dapat diatasi dengan hidrasi
dan obat anti emetik dan antidiare.
Mekanisme Kerja
Infus intraarterial mencapai kadar kapiler (dalam tumor)
sampai 2500 kali daripada kadar yang dicapai dengan
infus intravena.
Supradosis dari obat yang dilepaskan dapat mengatasi
resistensi obat.
Dosis mingguan yang tinggi menghasilkan intensitas
pengobatan yang tinggi (150 mglm2lminggu).
Karena dosis sisplatin yang tinggi, harus diberikan
dengan obat penetral natrium tiosulfat (diberikan secara
IV pada saat mulai infus sisplatin).
Natrium tiosulfat berikatan dengan sisplatin hanya di
dalam serum (tidak intra selular), yang membentuk
senyawa inaktif yang diekskresi lewat urin.
Perawatan Suportif
Antiemetik.
Prahidrasi (sampai batas nefiotoksisitas).
Pengobatan profilaksis dengan deksametason 4 mg I.V.
atau per oral dimulai pada malam hari sebelum
pengobatan dan dilanjutkan setiap 6 jam sampai pagi
harinya setelah pengobatan, berguna untuk membatasi
pembengkakan tumor, terutama bila tumor mengenai
saluran napas bagian atas.
Edema muka akibat terapi ini juga dapat dikurangi.
PEG tube dianjurkan sebelum pengobatan.
"Mucositis mix" (Benadryl, Maalox, salep hidocame)
atau anestesi topikal lainnya berguna untuk
mengantisipasi mukositis.
Dosis
Prahidrasi dan antiemetik profilaksis diberikan 24 jam
sebelum pengobatan dimulai.
Sisplatin 150 mg/m2setiap satu minggu untuk 4 minggu.
Sebelum pengobatan dimulai dilakukan pemeriksaan
angiografi transfemoral dan menunjukkan aliran darah
ke tumor yang dominan.
Natrium tiosulfat 9 g yang dilafzltkan dalam 200 ml
akuades diberikan secara IV 15-20 menit bersamaan
dengan pemberian infk sisplatin intra arterial (diberikan
dengan pompa kecepatan tinggi, 1-2 mlldetik-waktu
infus total 2-3 menit).
Pemberian natrium tiosulfat diteruskan pada dosis 12
g/m2 dilarutkan dalam 1 1akuades, diinfuskan 167 mll
jam selama 6jam.
Pemberian sisplatin diamati sampai 2 minggu untuk
kemungkinan terjadinya toksisitas derajat 111atau IV.
Radiasi dimulai 24 jam setelah pemberian dosis sisplatin
pertama, diteruskan 5 harilminggu, 200 c Gy setiap hari
Segi Farmasi
Dosis sisplatin dilarutkan dalam salin normal sampai
kadar 1 mg/ml.
Perawatan
Kontrol: darah rutin, AT, BUN, kreatinin, bersihan
kreatinin elektrolit dan audiogram.
Hidrasi yang cukup sebelum sampai sesudah terapi;
awasi intake yang cukup dan output. Monitor urin
output agar mencapai 100 ccljam. Bila kurang dari 100
cc berikan furosemid.
Pertimbangkan pemberian "cytiprotectant" misal
amifostin untuk mencegah nefrotoksisitas,
neurotoksisitas, toksisitas hematologik dan toksisitas
akibat radiasi.
Premedikasi dengan kortikosteroid dan antihistamin
untuk mencegah anafilaksis.
Hati-hati agar menghindari kesalahan dalam pemberian
sisplatin. Overdosis dari sisplatin dapat menyebabkan
TEKNIK-TEKNIKPEMBERIAN KEMOTERAPI
Pemilihan Obat
Tak ada obat tunggal yang terbaik; faktor-faktor seperti
toksisitas, absorbsi dan efektivitas adalah penting.
Kemoterapi intravesikal yang terbaik untuk tumor
transisional grade I.
Jadwal pengobatan yang optimal dari terapi intravesikal
tak diketahui. Pengobatan jangka pendek sama
efektifhya dengan dosis multipel yang diberikan dalam
waktu yang lama.
Mekanisme Kerja
Kontrol antara sel kanker epitel dengan obat sangat
perlu. Selanjutnya sangat penting agar obat sitostatika
itu dapat diabsorbsi oleh sel kanker untuk
menghentikan pembelahan dan pertumbuhan sel.
Kadar dan lamanya keberadaan obat di dalam vesika
urinaria sangat penting.
Absorbsi sistemik sebaiknya minimal untuk menghindari
toksisitas sistemik.
Toksisitas
Iritabilitas vesika urinaria, frekuensi, urgensi, disuria.
Hematuria, demam, malaise, mual, kedinginan, artralgia
dan pruritus.
BCG dapat menyebabkan sakit karena penyebaran
sistemik dari mikrobakterium yang membahayakan.
Pengobatannya dengan OAT + sikloserin.
Segi Perawatan
Setelah pengobatan posisi pasien di rubah setiap 15
menit untuk menjamin distribusi yang sempuma dari
obat.
Pemeliharaan obat yang baik dan cuci tangan.
Arnati:
- Tanda-tanda toksisitas sistemik dari BCG: demam,
malaise, batuk.
- Tanda dan gejala dari sistitis; amati volume urin,
frekuensi dan hematuria.
- Tambahkan antispasmodik, antiseptik untuk traktus
urinarius dan obat anti inflamasi nonsteroid.
(OAINS) bila perlu.
Edukasi pasien:
- Cuci tangan dan higiene yang ketat.
- Obat perlu dipertahankan dalam vesika urinaria 2
jam.
- Dianjurkan banyak minum selama 48 jam pasca
pengobatan.
- Berikan desinfektan pada urin 6 jam setelah
pemberian obat, dengan menambahkan volume
desinfektan yang sama dengan volume urin.
- Catat suhu badan, laporkan bila ada kenaikan suhu
sampai 103Fbeberapa saat, atau demam >I0 1OF tern
menerus selama dua hari.
- Laporkan bila ada simptom malaise, batuk atau
adanya darah dalam urin.
Kegunaan
Profilaksis terhadap kekambuhan TCC superfisial dari
vesika urinaria terutama pada grade I.
Pengobatan tumor yang superfisial.
Kurang efektif daripada BCG pada CIS dan profilaksis.
Pemberian segera setelah reseksi transuretral dari TCC
yang superfisial.
Penelitian jangka panjang menunjukkan aktivitas yang
Penentuan Dosis
Instilasi intravesikal30 mg dalam 30 ml salin atau 60 mg
dalam 60 ml salin.
Sebaiknya dipertahankan di dalam vesika urinaria
selama 1-2jam seminggu sekali dalam 6-8 minggu.
Farmakokinetik
Bila diberikan intravesikal, absorbsi sistemik minimal;
tetapi pada pasien dengan kerusakan epitel yang
ekstensif, tiotepa dapat diabsorbsi karena ukuran
molekulnya kecil.
Toksisitas
Mielosupresi pada 15-20% pasien, terutama
granulositopenia dan trombositopenia.
Kadang-kadang terjadi sistitis.
Segi Perawatan
Lihat pada bab sebelumnya mengenai hal-ha1 khusus
berkenaan dengan pemberian obat intravesikal,
penyimpanan obat yang baik, dan cuci tangan.
Obat mempunyai berat molekul yang kecil dan ada
kecenderungan terjadinya absorbsi vaskular; dapat
terjadi mielosupresi; pemeriksaan darah rutin hams
dilakukan sebelurn pengobatan.
Perbesar area kontak dengan reposisi pasien setiap interval 15 menit.
Awasi ;
- Tanda-tanda dan simptom sistitis akibat obat.
- Kelainan kulit berupa: kemerahan, eksfoliasi,
deskuamasi (meskipun jarang dengan dosis
intravesikal).
Edukasi pasien:
- Jaga kebersihan tangan dan higiene badan secara
ketat.
- Obat perlu dipertahankan 2jam dalam kandung kemih
agar efeknya maksimal.
- Pasien diminta banyak minum setelah pengobatan.
- Laporkan bila sering kencing, disuria atau hematuria.
Kegunaan
Profilaksisuntuk kekambuhan dari TCC yang superfisial
dari vesika urinaria.
Mengobati tumor superfisial dari vesika urinaria.
Penggunaan segera setelah reseksi transuretral dari TCC
TEKNIK-TEKNIKPEMBERIAN KEMOTERAPI
Kegunaan
Profilaksis terhadap kekambuhan TCC superfisialpada
vesika urinaria.
Pengobatan untuk karsinoma superfisial.
Dilaksanakan segera setelah reseksi transuretral dari
TCC superfisial.
Pengobatan untuk CIS sebagaiterapi intravesikalprimer.
Kurang efektif daripada BCG
Lebih efektif daripada tiotepa untuk tumor superfisial
derajat keganasan tinggi.
Di Amerika jarang digunakan karena kurang efektif
dibandingBCG dan mitomisin c dan terjadinya toksisitas
lokal.
Penentuan Dosis
Telah digunakanjadwal instilasi intravesika multipel.
Paling banyak 30-90 mglminggu selama 3 minggu dan
obat dipertahankan intravesikal 1-2 jam.
Regimen lain 60-90 mg dalam 50 ml salin setiap 3 minggu
diulangi sampai 8 kali.
Farmakokinetik
Absorbsi sistemik minimal digunakan secara
intravesikal.
Toksisitas
Sistitiskemikal, yang dapat lanjut dan terjadi kontraktur
vesika urinaria yang permanen.
Belum pernah dilaporkan terjadinya leukopenia dan
toksisitas kardial.
Segi Perawatan
Periksa urin sebelum pengobatan, catat adanya bakteri
dan eritrosit.
Dosis 40-60 mg. Diencerkan sampai 1 mgkg dengan
salin normal, obat ini mahal.
Chemical cystitis//bladder irritability merupakan efek
samping utama dan dapat diobati dengan fenazo-piridin
hidroklorid, meskipun sering dapat sembuh tanpa
intervensi.
Lihat bab sebelumnya tentang hal-ha1 spesifik berkaitan
Cassi J., Twelves C., Van Cutsem E., et al., 2002: First-line oral
Capecilabine therapy in metastatic Colorectal Cancer: a favorable safety profile compared with intravenous 5-fluvouracil/
leucovarin. Am. Oncol 13: 566-75
Ratain M. J., Tempero M., Skosey C. 2001: Outline of Oncology
Therapeutic. W.B. Sounders Company, Toronto.
Summerhayes M and Daniel S., 2003: Practical Chemotherapy.
Radchiffe Medical Press. Bristol.
FULVESTRANT
Alternatif lain untuk tamoksifen adalah ,fulvestrunt
(sebelumnya dikenal dengan ICI 182,780). Fluvestrunt
adalah antagonis ER yang diketahui tidak memiliki aktivitas
agonis dan menyebabkan penurunan ER. Seperti
tamoksifen,$~lvestrant berikatan secara kompetitif dengan
ER tetapi dengan afinitas yang jauh lebih kuat, yaitu sekitar
100 kali lebih besar daripada tamoksifen, sehingga
mencegah efek estrogen endogen pada sel-sel target.
Hasil dari dua uji klinik fase 111 telah memperlihatkan
bahwafulvestrant sama efektifnya dengan anastrozol dalam
pengobatan perempuan pasca menopause dengan kanker
payudara stadium lanjut yang positif ER dan pernah
mendapat terapi antiestrogen (terutama tamoksifen).
Fulvestrant dapat ditoleransi dengan baik. Efek
samping yang paling sering (insidensnya lebih dari 10%)
pada studi acak fase 111adalah reaksi di tempat injeksi dan
gejolak panas. Peristiwa yang juga sering (dengan insidens
1 % sampai 10%) adalah astenia, sakit kepala dan gangguan
gastrointestinal seperti mual, muntah, dan diare, dengan
gangguan gastrointestinal minor sebagai efek samping
yang paling sering dijumpai.
Medroksiprogesteron dan Megestrol
Medroksiprogesteron dan megestrol adalah derivat 17hidroksi progesteron yang berbeda pada ikatan rangkap
antara posisi C6 dan C7. Megestrol merupakan obat hormonal yang paling lazim dipakai untuk pasien dengan
kanker payudara lanjut, biasany a dengan dosis total harian
160 mg. Obat ini juga sering dipakai untuk terapi kanker
endometrium metastatik yang responsif hormonal pada
dosis 320 mgl hari. Selain itu, dosis 160 mglhari kadangkadang dipakai sebagai terapi hormonal untuk kanker
prostat. Megestrol telah dievaluasi luas untuk terapi
anoreksia-kakeksia yang disebabkan kanker atau sindrom
imunodefisiensi didapat. Berbagai rentang dosis dari 160
sampai 1600 mgl hari telah digunakan. Studi prospektif
memperlihatkan hubungan dosis-respons pada dosis
sampai 800 mgl hari. Dosis rendah megestrol(40 mglhari)
telah terbukti efektif menurunkan gejolak panas pada
perempuan dengan kanker payudara dan pada pria yang
menjalani terapi ablasi androgen.
Megestrol relatif dapat ditoleransi baik, dengan efek
samping yang menonjol adalah stimulasi selera makan
dengan peningkatan berat badan. meskipun ha1 ini
merupakan efek yang bermanfaat pada pasien dengan
anoreksia-kakeksia, namun dapat menjadi problem pada
E2.
Aromatase inhibitor 'telah dikelompokkan dalam
sejumlah cara, seperti pembagian generasi pertama, kedua
ONKOLOClMEDlK
megestrol asetat.
Pada terapi ajuvan, hasil dari uji klinik Arimidex,
tamoksifen, Alone or in Combination (ATAC)
menghasilkan persetujuan penggunaan anastrozol untuk
terapi ajuvan kanker payudara pasca menopause. Dalam
studi ini, yang membandingkan anastrozol, tarnoksifen, dan
kombinasi tamoksifen-anastrozol, pasien yang mendapat
anastrozol mengalami perbaikan bermakna dalam ha1
kelangsungan hidup bebas penyakit, lama waktu sampai
terjadi kegagalan terapi, dan tolerabilitas. Namun, tidak
ada perbedaan dalam kelangsungan hidup keseluruhan.
Sebaliknya, kelompok kombinasi tidak memperlihatkan
manfaat lebih dibandingkan tamoksifen saja.
EXEMESTANE
Pada kanker payudara metastatik yang refrakter tamoksfen,
exemestane tampak lebih baik dibandingkan megestrol
asetat pada uji klinik fase 111, yaitu perbaikan median waktu
ke perburukan tumor dan median kelangsungan hidup.
Meskipun data fase I11 yang membandingkan exemestane
terhadap tamoksifen pada terapi lini pertama kanker
payudara metastatik belum dipublikasikan, hasil dari studi
fase I1 acak yang membandingkan exemestane dengan
tamoksifen memberi kesan bahwa exemestane lebih unggul.
ANTIANDROGEN
Flutamid
Antiandrogen flutamid digunakanpada pria dengan kanker
prostat metastatik baik sebagai terapi inisial, berkombinasi
dengan analog GnRH, atau ketika kanker tidak responsif
walaupun sudah mendapat ablasi androgen. Dosis yang
dianjurkan adalah 250 mg per oral tiga kali sehari. Pada
pasien dengan kanker prostat yang masih berkembang
meskipun digunakan flutamid, penghentian flutamid dapat
menyebabkan respons putus obat.
Efek samping tersering akibat flutamid adalah diare,
dengan atau tanpa gangguan perut. Ginekomastia, yang
mungkin agak nyeri, sering terjadi pada laki-laki yang tidak
mendapat terapi ablasi androgen konkomitan. Flutamid
jarang menyebabkan hepatotoksisitas, suatu kondisi yang
reversibel bila terdeteksi secara dini namun dapat juga
fatal. Tidak ada cara pemeriksaan untuk menskrining
hepatotoksisitas akibat flutamid kecuali memperhatikan
fenomena ini dan melakukan uji fungsi hati jika gejalagejala timbul.
BlKALUTAMlD (CASODEX)
Casodex merupakan antiandrogen non-steroid lain yang
telah disetujui oleh US FDA untuk penggunaan di Amerika
Serikat. Dosis yang dianjurkan adalah tablet 50 mg per
hari. Sebuah uji klinik melaporkan bahwa Casodex tampak
sebanding dengan flutamid pada pasien dengan kanker
prostat lanjut. Casodex relatif dapat ditoleransi dan
berkaitan dengan insidens diare yang lebih rendah
dibandingkan flutamid.
Nilutamid
Nilutamid6' mewakili variasi antiandrogen ketiga yang
tersedia untuk pasien dengan kanker prostat. Meskipun
mungkin tidak semahal antiandrogen lain, obat ini
mempunyai dua toksisitas unik, yaitu rabun malam hari
dan toksisitas paru sehingga penggunaannya terbatas.
FLUOKSIMESTERON
Fluoksimesteronadalah suatu androgen yang telah dipakai
baik pada perempuan dengan kanker payudara metastatik
yang responsif hormon dan telah mendapat terapi
hormonal seperti tamoksifen, inhibitor aromatase atau
REFERENSI
Anzano MA, Peer CW, Smith JM, et al. Chemoprevention of
mammary carcinogenesis in the rat: combined use of raloxifene
and 9-cis-retinoic acid. J Natl Cancer Inst 1996;88:123.
Ahmann FR, Citrin DL, deHaan HA, et al. Zoladex: a sustainedrelease, monthly lutienizing hormone-releasing hormone
analogue for the treatment of advanced prostate cancer. J Clin
Oncol 1987;5:912.
Black LJ, Jones CD, Falcone JF. Antagonism of estrogen action with
a new benzothiophene derived antiestrogen. Life Sci
1983;32:1031.
Benz CC, Scott GK, Sarup JC, et al. Estrogen-dependent, tamoxifenresistant growth of MCG-7 cells transfected with HER2Ineu.
Breast Cancer Res Treat 1993;24:85.
Bonone G, Briand PA, Miksicek RJ, et al. Activation of the
unliganded estrogen receptor by EGF involves the MAP kinase
pathway and direct phosphorylation. EMBO J 1996;15:2174.
Bonomi P, Pessis D, Bunting N, et al. Megestrol acetate used as
primary hormonal therapy in stage D prostatic cancer. Semin
Oncol 1985;12:36.
Buzdar A, Howell A. Advances in aromatase inhibition: clinical
efficacy and tolerability in the treatment of breast cancer. Clin
Cancer Res 2001 ;7:2620.
Baum M, Budzar AU, Cuzick J, et al. Anastrozole alone or in
combination with tamoxifen versus tamoxifen alone for
adjuvant treatment of postmenopausal women with early breast
cancer. first results of the ATAC randomised trial. Lancet
2002;359:2131.
Byar DP. Proceedings: The Veterans Administration Cooperative
Urological Research Group's studies of cancer of the prostate.
Cancer 1973;32:1126.
Bajetta E, Procopio Ci, Ferrari L, et al. A randomized, multicenter
prospective trial assessing long-acting release octreotide pamoate
plus tamoxifen as a first line therapy for advanced breast
carcinoma. Cancer 2002;94:299.
Brogden RN, Clissold SP. Flutamide. A preliminary review of its
pharmacodynamic and pharmacokinetic properties, and
therapeutic efficacy in advanced prostatic cancer. Drugs
1989;38:135.
ONKOLOGIMEDIK
Cuzick J, Forbes J, Edwards R, et al. First results from the International Breast Cancer Intervention Study (IBIS-I): a randomized
prevention trial. Lancet 2002;360:8 17
Cuzick J, Powless T, Veronesi U, et al. Overview of the main outcomes in breast-cancer prevention trials. Lancet 2003;361:296
Coopman P. Garcia M, Brunner N, et al. Anti-proliferative and antiestrogenic effects of 1CI 164,384 and ICI 182,780 in 4-OHtamoxifen-resistant human breast cancer cells. Int J Cancer
1994;56:295.
Casinu S, Fedeli A, Fedeli SL, et al. Octreotide versus loperamide in
the treatment of fluorouracil-induced diearrhea: a randomized
trial. J Clin Oncol 1993;l 1:148.
Dewar JA, Horobin JM, Preece PE, et al. Long-term effects of
tamoxifen on blood lipid values in breast cancer. BMJ
1992;305:225.
Delmas PD, Bjamason NH, Mitlak BH, et al. Effects of raloxifene
on bone mineral density, serum cholesterol concentrations, and
uterine endometrium in postmenopausal women. N Engl J Med
1997;337:1641.
Dole EJ, Holdsworth MT. Nilutamide: an antiandrogen for the
treatment of prostate cancer. Ann Pharmacother 1997;31:6575.
Early Breast Cancer Trialists ' Collaborative Group. Tamixifen for
earl) breast cancer: an overview of the randomised trials.
Lancet 1998;35 1: 145 1.
Encarnacion CA, Ciocca DR, McGuire WL, et al. Measurement of
steroid hormone receptors in breast cancer patients on
tamoxifen. Breast Cancer Res Treat 1993;26:237.
Fisher B, Constantino JP, Wickerham DL, et al. Tamoxifen for
prevention of breast cancer: report of the National Surgical
Adjuvant Breast and Bowel Project P-l Study. J Natl Cancer
Inst 1998;90: 1371.
Fendl KC, Zimniski SJ. Role of tamoxifen in the induction of
hormone-independent rat mammary tumors. Cancer Res
1992;52:235.
Gorin MB, Day R, Constantino JP, et al. Long-term tamoxifen
citrate use and potential ocular toxicity. Am J Ophthalmol
1998;125:493.
Goss PE, Strasser K. Aromatase inhibitor in the treatment and
prevention of breast cancer. J Clin Oncol 2001 ;19:88 1.
Howell A, Robertson JF, Quaresma Albano J, et al. Fulvestrant,
formerly ICI 182.780, is as effective as anastrozole in postmenopausal women with advanced breast cancer progressing
after prior endocrine treatment. J Clin Oncol 2002;20:3396.
Harvey HA, Lipton A, Max DT, et al. Medical castration produced
by the GnRH analogue leuprolide to treat metastatic breast
cancer. J Clin Oncol 1985;3:1068.
Howell A, Osborne CK, Morris C, et al. ICI 182,780 (Faslodex):
development of a novel, "pure" antiestrogen. Cancer
2000;89:817.
lngle JN, Ahmann DL, Green SJ, et al. Randomized clinical trial of
diethylstilbestrol versus tamoxifen in postmenopausal women
with advanced breast cancer. N Engl J Med 1981:304:16.
Kiang DT, Kennedy BJ. Tamoxifen (antiestrogen) therapy in
advanced breast cancer. Ann Intern Med 1977;87:687
Karnik PS, Kulkami S, Liu XP, et al. Estrogen receptor mutations in
tamoxifen-resistant breast cancer. Cancer Res 1994;54:349.
Kato S. Endoh H, Masuhiro Y, et al. Activation of the estrogen
receptor through phosphorylation by mitogen-activated
protein kinase. Science 1995;270: 149 1.
Kennedy BJ. Hormonal therapies in breast cancer. Semin Oncol
1974;l:l 19.
Contoh
Tipe
Sitokin
lmunoterapi
adoptif
Vaksin
Antibodi
monoklonal
ONKOLOCIMEDIK
VAKSIN KANKER
Vaksin kanker adalah suatu imunisasi aktif yang bertujuan
menginduksi sel T atau komponen lain sistem imun untuk
mengenali dan secara aktif menyerang jaringan kanker.
Jenis-jenis vaksin yang telah diuji secara klinis meliputi
vaksin seluruh sel dengan komposisi berupa sel-sel autolog
atau alogenik, cell lysate, atau preparasi membran, protein purifikasi, karbohidrat, peptida, atau antibodi antiidiopatik yang menyerupai epitop tumor.
Antigen pada jaringan malignan yang dapat digunakan
sebagai vaksinasi adalah protein dan peptida (misal
fragrnen protein tumor), gangliosida (misal GM2), dan asam
nukleat (DNA dan RNA yang mengkode antigen tumor).
Pasien melanoma yang memunculkan antibodi anti-GM2
setelah vaksinasi ternyata memiliki prognosis yang lebih
baik.
Vaksin kanker baru digunakan di dalam penelitian klinis.
Di luar penelitian klinis, vaksin kanker masih belum banyak
dimanfaatkan. Meski banyak vaksin yang sudah diteliti
dalam semua fase uji klinis, standard pemakaiannya secara
klinis masih belum dapat ditetapkan. Pada penelitian
binatang vaksin kanker menunjukkan potensi yang paling
baik dalam mencegah kekambuhan kanker setelah tumor
primernya dieliminasi, baik secara pembedahan, radiasi,
maupun kemoterapi.
Salah satu jenis vaksin kanker yang saat ini
dikembangkan adalah vaksinasi kanker berbasis sel
dendritik (SD). SD merupakan suatu kelompok sel yang
mempresentasikan antigen (antigen-presenting cells)
bersifat heterogen dan kompleks. SD adalah leukosit yang
terdistribusi secara luas di peredaran darah tepi dan
pembuluh limfe aferen. Pada pemeriksaan dengan teknik
immunophenotyping, SD biasanya memberikan respons
positif untuk CD40, CD80, CD83 dan CD86, sedangkan
progenitor SD yang ada di sumsum tulang memberi respons
positif untuk CD14 dan C D l l C . SD biasanya akan
memberikan respon negatif untuk penanda sel limfosit T
seperti CD3, CD 16 dan CD28, penanda sel limfosit B (CD 19
dan CD20) maupun sel NK (CD56 dan CD57).
Di dalam sistem imun, SD mempunyai peran yang
sangat luas dan kompleks. Dalam sistem imunitas yang
tidak spesifik (innate), SD mempunyai peran penting
dengan mensekresi sitokin seperti IL- 12 dan I F ' A dan B,
sebagai salah satu mekanisme pertahanan tubuh. Di
samping itu, SDjuga memacu sel-sel NK yang secara cepat
akan mengeradikasi sel-sel target. Pada sistem imunitas
ANTlBODl MONOKLONAL
Antibodi monoklonal (AbMo) adalah antibodi purifikasi
yang dilepaskan untuk melawan suatu antigen spesifik
atau epitop. AbMo dibuat dengan cara mengimunisasi tikus
dengan preparat antigen purifikasi, ekstrak tumor, atau
seluruh sel. Limfosit B yang memproduksi imunoglobulin
dari lien tikus kemudian difusikan dengan cell line yang
imortal untuk membentuk hibridoma. Hibridoma dapat
ditumbuhkan dalam kultur dalam jangka waktu yang tidak
terbatas dan disaring untuk memproduksi antibodi yang
diinginkan. Klon hibridoma yang memproduksi antibodi
yang diinginkan dapat dipurifikasi dan dikultur dalam
jurnlah besar. Antibodi monoklonal dapat diproduksi dalam
jumlah cukup untuk kepentingan klinis.
Beberapa teknik laboratorium menggunakan AbMo
untuk mendiagnosis keganasan. Teknik yang paling
aplikatif dan paling banyak dipakai adalahflow cytometry.
Pada teknik ini sel-sel diinkubasi dengan AbMo spesifik
yang telah ditandai dengan molekul fluoresens yang
berbeda-beda. dan tertuju pada penanda permukaan sel
tertentu. Sel-sel tersebut kemudian dilewatkan pada suatu
aliran tipis melalui sinar laser. Komputer kemudian membaca
defraksi sinar laser dan menginterpretasi data untuk
mengakses ada atau tidaknya penanda permukaan sel yang
1481
PENGOBATAN SUPORTIF
PADA PASIEN KANKER
A. Harryanto Reksodiputro
PENDAHULUAN
Penatalaksanaan kanker bersifat multidisiplin, mulai dari
pendekatan diagnostik yang melibatkan banyak keahlian,
kemudian pengobatan kanker yang multimodalitas dengan
operasi, radiasi, dan kemoterapi, ataupun kombinasi dari
ketiga ha1 tersebut. Pengobatan pasien itu sendiri secara
holistik juga meliputi banyak hal.
Di samping pengobatan 'kuratif' dengan cara
pembedahan, radiasi maupun kemoterapi, pengobatan
yang bertujuan mengatasi berbagai gangguan organ baik
yang disebabkan langsung oleh selljaringan kanker itu
sendiri maupun akibat tidak langsung, memegang peranan
yang amat penting dalam pengobatan pasien kanker.
Program pengobatan ini digolongkan dalam kelompok
pengobatan suportif.
Pengobatan suportif adalah pengobatan yang diberikan
kepada pasien kanker, yang menunjang pengobatan
kanker. Pengobatan suportif ini tidak hanya diperlukan
pada pasien yang menjalani pengobatan kuratif, tetapi juga
pada pasien yang menjalani pengobatan paliatif. Jika di
dalam pengobatan kanker targetnya adalah sembuh,
terutama pada kanker stadium awal, maka pengobatan
suportif bersifat membantu, sehingga perannya tidak
terlalu besar. Namun, pada stadium lanjut dimana sudah
ada metastasis atau kondisi pasien kurang baik dan
targetnya bukan sembuh, hanya paliatif dengan kualitas
hidup yang lebih baik, maka pengobatan suportif sangat
besar perannya.
Pengobatan suportif meliputi semua aspek kesehatan,
baik fisik maupun psikis. Beberapa di antaranya adalah
nyeri, nutrisi, infeksi, neutropenia (dengan menggunakan
faktor pertumbuhan hemopoietik), transfusi darah dan
komponen darah, nutrisi, gangguan metabolisme
Urnurn
Hernatologis
lrnunologis
Metabolik
Endokrin, paraneoplastik
Neurornuskuler
Kulit
Tulang
Surnsurn tulang
Gastro-intestinal
Jantung
Paru
Hati
Ginjal
Kulit
Saraf
Pankreas
Uterus
Kandung kencing
leukosit 1, trornbosit 1, Hb 1
stornatitis, gastritis, diare, ulkus
larnbung, ileus
kardiorniopati-payah jantung, hipertensi
fibrosis
fibrosis
nekrosis tubuli
alopesia, hiperpigrnentasi
parentesi, neuropati, tuli, letargi
pankreatitis
perdarahan
sistitis hernoragis
< 20
-
21-30
31-40
41-50
51-60
>60
Tidak diketahui
Jumlah
1
1
4
5
9
2
2
35
28,6
2,86
11,43
14,29
25,72
5,72
5,72
100,O
Organ yang
Ter~enaaruh
"
Sumsum tulang
Gastrointestinal
Jantung
Paru
Hati
Ginjal
Kulit
Saraf
Pankreas
Uterus
Kandung kemih
Obat Penyebab
Kecuali steroid, Bleomisin, L-Asparaginase
Adriamisin, Bleomisin, Metotreksat. 5-FU,
Aktinomisin D, Kortikosteroid, Alkilating
agent, Vinkristin
Adriamisin, Daunorubisin, Kortikosteroid
Bleomisin, Metotreksat, Siklofosfamid,
Busulfan
Metotreksat, Sisplatin, Arabinosa-C, LAsparaginase, Mithramycin
Metroteksat, Sisplatin, Mithramycin
Bleomisin, Busulfan, Adriamisin,
Siklofosfamid, Aktinomisin D, Vinblastin,
Vinerelbin
Vinkristin, Vinblastin, Vindesin, Sisplatin
L-Asparaginase
Estrogen
Siklofosfamid, lsofin
ONKOLOGI MEDIK
1487
Efek Lambat
Efek Segera
Siklofosfamid
Doksorubisin
Daunorubisin
mual,muntah,diare,urin kemerahan,
nekrosis, dan kerusakan jaringan yang
berat
Metotreksat
Vinkristin
Fluorourasil
mual,muntah,diare,reaksi
hipersensitivitas
kerusakan ginjal,ototoksisitas,depresisumsum
tulang, hemolisis, hipomagnesemia, neuropati
perifer, hipokalsemia, hipokalemia, penyakit
Raynaud, sterilitas, teratogenesis
Sitarabin
Etoposid
Sisplatin
Mitomisin
ONKOLOGI MEDlK
lnfeksi Jamur
Penyebab infeksi pada 5% febris neutropenia adalah jamur.
Infeksijamur ini bisa dijumpai bersarna-sama dengan infeksi
bakteri. Dalam keadaan demam terjadi infeksi ganda, jamur
dan bakteri, sehingga gejala-gejala akibat infeksi jamur
acapkali menjadi sulit dideteksi.
Infeksijamur akan menunjukkan demam berkepanjangan
setelah infeksi bakteri tereradikasi. Atas dasar itu banyak
pusat menyarankan pemberian amfoterisin-B (amp-B) pada
pasien neutropenia yang demamnya tidak hilang setelah
pemberian antibiotika spektrum luas untuk beberapa hari
tanpa adanya bakterimia. Perlu diingat makin lama demam
bertahan pada pasien neutropenia makin tinggi
kemungkinan terjadinya infeksi jamur.
lnfeksi Virus
Infeksi virus banyak terjadi pada keadaan di mana terdapat
imunosupresi di samping netropenia, misalnya pada
transplantasi sumsum tulang di mana pasca kemoterapi
amat agresif diberikan lagi obat imunosupresi. Walaupun
demikian, ha1 ini berbeda dengan infeksi virus herpes
simpleks, dimana infeksi sering timbul pada keadaan
neutropenia tanpa imunosupresi. Oleh karena itu beberapa
pusat memberikan asiklovir sejak awal pada pasien yang
diperkirakan akan mengalami neutropenia berat untuk
waktu yang lama.
Infeksi dengan virus sitomegalo dan pneumonitis pada
pasien kanker paling sering bermanifestasi sebagai
pneumonitis interstisial difus. Infeksi dengan virus
sitomegalo ini biasanya timbul setelah pasien tidak lagi
berada pada keadaan netropenia namun masih berada pada
keadaan imunosupresi berat.
Dikemoterapi
Terinfeksi
jamur* (%)
RS Cipto
Mangunkusumo
(1989 - 1991)
RS Kanker
Dharmais
(1993 1994)
RS Kanker
Dharmais
(1996 - 1997)
34
11 (32.35%)
45
11 (25%)
35
8 (23%)
Persentase
44 - 80 %
20 - 30 %
Jarang
Kelaparan
Kanker Laniut
-
Metabolisme basal
Mediator
Ureagenesis hati
Balans nitrogen negatif
Glukoneogenesis
Proteolisis otot
Sintesis protein hati
normal atau 1
normal atau 1
+
+
+
+
+++
+++
+++
+++
+++
+++
Ukuran
Tumor
% Berat Badan*
100 g
500 g
1 kg
1 3 kg
BB = 60 kg
A. 1200 kalorilhari
B. 2800 kalorilhari
0.1 %
0.8 %
1.6 %
2,5 %
% Asupan MakananlHari
A
B
3,4
17,O
34,O
51 ,O
1,45
7,3
14,5
21,9
ANOREKSIAAKIBAT PENGOBATAN
Anoreksia akibat sitostatika telah lama dikenal. Selain
anoreksia, sitostatika juga menyebabkan muntah
stomatitis dan gangguan fungsi saluran cerna, yang antara
lain disebabkan atrofi mukosa saluran cerna. Radiasi
menyebabkan atrofi mukosa mulut yang kemudian
menyebabkan hilangnya fungsi pengecap mulut.
Demam pada paslen kanker non-netropenla
Obat
dan
transfusi
Kultur darah + bahan
lainnya += evaluasi
penyebab demam.
Bila sepsis antibiotik
spektrum luas. Bila
tidak sepsis "waif & see"
+ obat kanker
CT scan
bila perlu
beri obat
anti jamur
+ gansiklovir
+ kotrimoksasd
Substrat
Air
Lemak
Karbohidrat
Protein
Parameter Klinis
Cairan tubuh
Balans energi
Energi cadangan
Massa lemak tubuh
Aktivitas LPL
Penghancuran lemak
Kadar lipid serum
Glokuneogenesis
Resistensi terhadap insulin
Konsumsi glukosa
Massa otot
Proteolisis otot
Pelepasan asam amino otot
Sintesis protein hati
Transportasi asam amino
hepat
Balans nitrogen
meningkat
negatif
berkurang
berkurang
meningkat
meningkat
meningkat
meningkat
ada
meningkat
mengecil
meningkat
meningkat
meningkat
meningkat
negatif
kanker dan menunjukkan bahwa penyuntikan TNF dan IL1 pada binatang percobaan akan menyebabkan degradasi
protein otot. Sungguhpun demikian penelitian lain
menunjukkan bahwa penggunaan antibodi untuk
menghambat kerja IL- 1 tidak menghambat degradasi protein otot.
Hal tersebut menimbulkan pemikiran adanya mediator
lain yang berperan dalam cara kerja sitokin. TNF tidakl
kurang mempengaruhi metabolisme, TNF hanya
meningkatkan degradasi oleh kortikosteroid, yang
dirangsang produksinya oleh TNF. Para peneliti telah
menunjukkan bahwa TNF meningkatkan transportasi asam
amino hati. Para peneliti telah dapat pula menunjukkan
bahwa antibodi anti TNF dapat mengurangi transportasi
asam amino hati. Interleukin-b bersama-sama
glukokortikoid juga dapat menghambat transportasi asam
amino hati.
Glutamin adalah asam amino yang paling banyak
diselidiki pada pasien kanker. Hal ini disebabkan oleh
karena (a) glutamin adalah sumber energi utama pada
berbagai kanker, (b) glutamin adalah asam amino manusia
yang paling banyak jumlahnya dan bentuk cadangannya
amat labil, (c) glutamin adalah asam amino yang paling
banyak digunakan pada mitokondria sel kanker.
Konsumsi glutamin oleh jaringan kanker dapat
mencapai 50% atau lebih. Jumlah ini lebih besar dari
konsumsi organ tubuh yang manapun. Kadar glutamin
yang rendah dapat merupakan mediator poliolisis dalam
tubuh.
Kadar glutamin terus menurun walaupun sebaliknya
pelepasan glutamin oleh otot makin meningkat. Penelitian
pada binatang percobaan yang menderita sarkoma
methylcholantherene menunjukkan (a) penggunaan
glutamin oleh jaringan yang melebihi pelepasan glutamin
oleh otot (b) adanya peningkatan penggunaan glutamin
oleh hati (c) di samping penggunaan oleh sel tumor
ONKOLOGI MEDIK
Patofisiologi Nyeri
Secara garis besar dan berhubungan dengan pengobatan
nyeri, nyeri dibagi atas 3 kelompok:
nyeri somatik, termasuk disini nyeri tulang
nyeri viseral, nyeri pada organ dalam seperti hepatoma,
kanker pankreas
nyeri neurogenik, yang berhubungan dengan kerusakan
saraf
Pada kenyataan sehari-hari, sering ditemukan nyeri
tersebut merupakan gabungan dari ketiga ha1 di atas.
Tingkatan Nyeri
Untuk memudahkan dalam penilaian nyeri, maka dibuat
alat bantu untuk menilai nyeri yang sering dipakai adalah
Visual Analog Scale (VAS).
VAS merupakan derajat tingkatan angka dari 1 sampai 10,
dibagi 3 kelompok besar yaitu:
Nyeri ringan, VAS 1-3
Nyeri sedang, VAS 4-6
Nyeri berat, VAS 7- 10
Pembagian ini dibuat, agar memudahkan dalam
menentukan pengobatan nyeri.
1493
~ i d a ada
k
nveri
Nye"
Maksimal
membuat
pedotnan
yank! bisa
dipakai untuk mengobati pasien kanker dengan nyeri.
Pedoman ini antara lain, sebagai berikut.
Oral. Sebaiknya obat yang diberikan secara oral, karena
sangat rnemudahkan dan tidak tergantung kepada orang
lain.
Step ladder grridunce Pemberian obat nyeri berdasarkan
pedoman tinggi rendahnya rasa nycri
Aroundtheclock. Pemberian obat nyeri hams tepat waktu,
misalnya setiap 12 jam, tnaka jika pasien tidur pada jam
makan obat, pasien harus dibangunkan, sehingga
pengaturan jam makan obat harus diperhitungkan dengan
jarn tidur pasien.
Individualistik. Pengobatan nyeri disesuaikan dengan
keadaan pasien. Walaupun ada pedo~nanumum, namun
setiap pasien diberlakukan secara individual artinya satu
ONKOLOGI MEDlK
MASALAH NEUROLOGIK
MASALAH PERDARAHAN DAN KOAGULASI
Masalah perdarahan merupakan masalah yang cukup
merepotkan pada kanker, selain karena pertumbuhan sel
kanker yang berupa ulseratif atau eksfoliatif yang mudah
berdarah pada permukaan, juga sering didapatkan
perdarahan di saluran cerna dan keganasan lain yang
memerlukan transhsi darah.
Kanker yang banyak disertai trombosis adalah antara
lain pankreas, lambung, usus, ovarium, payudara, dan paru.
Masalah koagulasi akhir-akhir ini berkembang pesat
sekali, hubungan kanker stadium lanjut dengan kanker
terutama yang berhubungan dengan hormop seperti kanker
payudara mempunyai hubungan yang erat, dan tidak
jarang ditemukan gambaran hiperkoagulasi pada
pemeriksaan hemostasis dan sebagian kecil juga dilaporkan
trombosis vena dalam pada beberapa pasien. Koagulasi
intravaskulardiseminata (KID) tidak j arang ditemukan pada
penyakit keganasan dan memerlukan suatu pemeriksaan
yang lebih baik.
Samuel dkk., melaporkan bahwa hiperkoagulasi yang
disertai trombosis banyak ditemukan pada pasien kanker.
Hiperkoagulasi pada pasien kanker merupakan akibat polah
sel kanker maupun sebagai akibat pemberian kemoterapi.
Para peneliti beranggapan bahwa fibrin yang terbentuk
pada keadaan hiperkoagulasi dapat meliputi sel kanker agar
tidak dikenal oleh sistem imun tubuh kita. Di samping itu
penelitian menunjukkan bahwa fibrin dapat merangsang
sel kanker untuk angiogenesis yang diperlukan pada
metastasis. Karena itu pemeriksaan hemostasis harus
dilakukan pada pasien kanker dan pasien yang menderita
hiperkoagulasi perlu mendapat antikoagulan baik oral
(warfarin) atau injeksi (heparin atau heparin berberat
molekul rendah).
Mousa, melaporkan bahwa heparin menghambat angiogenesis dengan mengikat promotor angiogenesis yaitu
Fibroblast Growth Factors dan Vascular Endothelial
Growth Factors.
GANGGUAN PSlKlATRlK
Pada umumnya penyakit kronik yang tidak sembuh akan
mempengaruhi kondisi psikis seseorang, yang dapat
REFERENSI
Abramowicz M. 1991.Drugs of choice for cancer chemotherapy.
The Medical Letter on Drugs and theurapeutics 33: 21-8.
Adachi 0,Kawsai T, Takeda, et al. 1998. Targeted disruption of the
MyD88 gene results in loss of IL-l and IL-18-medicated
function. Immnunity; 9:143-50.
Bakemeir RF, Qazi R. 1993. Basic concepts of cancer chemotherapy
and principles of medical oncology. In: P, McDonald S, Qazi R,
eds. Clinical oncology: A multidisciplinary approach for physicians and students. 71h ed. Philadelphia: WB Saunders; 105-16.
Balducci L. Estabilshment of guidelines for managing older cancer
patients [online]. Available: http://www.medscape.com/
viewarticle/416482-15 [21 S.021.
ONKOLOGIMEDIK
Body JJ, Lossignol D, Ronson A. 1997. The concept of rehabilitation of cancer patients. Curr Opin Oncol; 9: 332-40.
Body JJ. 1999. The syndrome of anorexia-cachexia. Curr Opin
Oncol; l I: 255-60.
Broaddus VC, Boylan AM, Hoeffel JM, et al. 1994. Neutralization
of 11-8 inhibits neutrophill influx in a rabbit model of endotoxin-induced pleurisy. J Immunol; 152: 2960-7.
Brody JE. 1991. Aspirin linked to aid in colon cancer fight. New
York Times Dec 12, 141(48,812), A12.
Bruera E, Fainsinger RL. 1993. Clinical management of cachexia
and anorexia. In: Doyle D, Hanke G, McDonald N, eds. Oxford
textbook of palliative medicine. Oxford: Oxford University
Press; 330-6.
Cafagna D, Ponte E. 1997. Pulmonary embolism of paraneoplastic
origin. Minerva Med; 88(12): 523-30.
Caro JJ, et al. 2001. Anemia as an independent prognostic factor for
survival in patients with cancer: a systemic, quantitative review. Cancer; 91(12):2214-21.
Caroline NL. 1996. Nutrition and hydration. In: Waller A, Caroline
NL. Handbook of palliative care in cancer. Boston: ButtenvorthHeinemann; 45-57.
Cazzola M. 2000. Mechanisms of anaemia in patients with malignancy: implications for the clinical use of recombinant human
erythropoietin. Med Oncol; 17( Suppl. I): S 1 1-S 16.
Cleton FJ. 1995. Chemotherapy : general aspects. In: Peckham M,
Pinedo H, Veronesi U, eds. Oxford Texbook of Oncology. Oxford: Oxford University Press; 445-53.
DeVita VT Jr. 1993. Principles of chemotherapy. In: DeVita VT Jr,
Hellman S, Rosenberg SA. Cancer : Principles and Practice of
Oncology. 41h ed. Philadelphia: JB Lippincot; 276-92.
Dunst J, et al. 1999. Low hemoglobin is associated with increased
serum levels of vascular endothelial growth factor (VEGF) in
cancer patients. Does anemia stimulate angiogenesis? Strahlenther
Onkol; 175(3): 93-6.
Dworzak F, Ferrari P, Gavazzi C, Malorana C, Bozetti F. 1998.
Effects if cachexias due to cancer on whole body and skeletal
muscle protein turnover. Cancer; 82: 42-7.
Eisenberg E, Borsook D, Le Bel AA. 1996. Pain in the terminally
ill. In: Borsook D, Le Bel AA, Mc Peek B, eds. The Massachussens
General Hospital Handbook of pain management. Boston: Little
Brown and Co; 310-25.
Ewer MS, Benjamin RS. 1993. Cardial toxicity of antineoplatic
therapy. In: Cvitkovic E, Droz JP, Armand JP, Khoury S, eds.
Handbook of chemotherapy in clinical oncology. Jersey: Scientific Communication International; 447-52.
Foley KM. 1993. Management of cancer pain, supportive care and
the quality of life of the cancer patient. In: De Vita V, Hellman
S, Rosenberg S, eds. Cancer principle and practice of oncology.
4Ih ed, vol 2. Philadelphia: Lippincott; 2417-37.
Freireich EJ. 1993. Principle of combination therapy. In: Cvitkovic
E, Droz JP, Armand JP, Khoury S, eds. Handbook of chemotherapy in clinical oncology. Jersey: Scientific Communication
International; 69-72.
Gibbs JB, Kohl NE, Koblan KS, et al. 1996. Farnesyltransferase
inhibitors and anti-ras therapy. Breast Cancer Res Treat;
38(1):75-83.
Greco M. 1995. Achievements and obstacles to progress in cancer
surgery. In: Peckham M, Pinedo H, Veronesi U, eds. Oxford
Texbook of Oncology. Oxford: Oxford University Press; 865I .
1497
PENDAHULUAN
Neutropeni Febril atau demam neutropeni merupakan
komplikasi yang sering terjadi pada pasien kanker yang
sedang menjalani pengobatan kemoterapi dan dapat
memberikan dampak kematian yang sangat besar bagi
pasien apabila tidak tertatalaksana dengan baik. Infeksi
yang terjadi dapat menyebabkan pasien jatuh ke dalam
sepsis, syok septik, dan akhirnya meninggal.
Tahun 1969National Cancer Institute USA melaporkan
kematian 50% pasien yang mengalami bakteremia
Pseudomonas aeruginosa karena keterlambatan
pengobatan, fokal infeksi yang tidak terdeteksi, maupun
antibiotik yang tidak akurat.
Konsep yang dianut pada saat itu adalah tidak
memberikan antibiotik sarnpai terbukti bahwa infeksi benarbenar terjadi, demam saja tidaklah cukup. Tetapi dengan
adanya laporan di atas menjadi jelas bahwa sebenarnya
tidak perlu menunggu hasil pemeriksaan mikrobiologi
untuk segera memulai pengobatan secara cepat dan akurat
yakni dengan memberikan pengobatan empirik.
Pada penelitian 33 pasien kanker yang mengalami sepsis di RSCM dan RS Kanker Dharmais didapatkan 54%
meninggal, sebagian besar karena infeksi bakteri gram
negatif (55,26%), gram positif (39,47%) dan jamur (5,26%).
Kemajuan tatalaksana demam neutropeni akan sangat
berpengaruh terhadap kematian yang ditimbulkannya.
Pada penelitian 3080 pasien Neutropeni Febril yang
dilakukan oleh EORTC (European Organization for Research and Treatment of Cancer) dan IATCG (International Antimicrobial Therapy Cooperative Group) tahun
1997 didapatkan angka mortalitas sebesar 8,7%.
Di Indonesia, belum ada data nasional besarnya angka
kematian demam neutropeni sementara di RS Kanker
Dharmais antara tahun 1999/2000/2002 bervariasi antara
12,5%-38,8 %.
Meninggal
Hidup
Jan Mar
1999
Mei Juli
2000
Jan Des
2002
N
1
7
N
2
7
N
7
11
%
12,5
87,5
%
22,2
77,8
%
38,8
61,2
Catatan :
: 37 pasien
Jumlah Pasien RllM 2002
Dapat dievaluasi
: 18 pasien
Tak Dapat dievaluasi : 19 pasien (bukan netropeni, data tak lengkap,
dsb)
1499
ONKOLOGI MEDlK
Rata-Rata
Jenis Ca
masuk RllM
-
1. Leukemia akut
2. Lirnforna
3. Ca Ovarium
4. PTG
5. Ca Testis
Hari rawat
GAMBARAN KLlNlS
NEUTROPENI FEBRIL
DAN
DIAGNOSIS
Leukosit
Nadir
Dengan
Febris
Tanpa
Febris
299
240
200
300
600
6
4
2
0
0
5
1
0
1
1
Kultur
darah
Rasio
rneninggallhidup
4
1
?
?
0
615=1.2
1/3=0.3
012=0
011=O
011=O
9,64
11,2
10,5
11,O
8,O
69
42
50
3,O
7,O
Keterangan
HKT
: Hari Kemoterapi
Fokal lnfeksi
Januari-Maret
1999
MeiJuli
2000
4
1
2
0
0
1
2
1
1
1
1
2
0
5
URTl
Bronkopneumonia
Stomatitis
Gastrointestinal
Ulkus pada kulit
Flebitis
Tidak ditemukan
Bakteria Tungal
Uji Klinis
I
II
Ill
IV
V
Vlll
IX
XI
XI1 (low risk)
XIV (highrisk)
Periode
Jumlah
Pasien
% Gram
(+)
% Gram
1973-1976
1977-1980
1980-1983
1983-1985
1986-1988
1989-1991
1991-1994
1994-1996
1995-1997
1997-2000
145
111
71
67
59
59
37
31
33
31
59
47
29
23
141
219
213
151
161
199
39
186
(-1
41
41
63
69
67
69
41
53
1502
ONKOLOCIMEDIK
PENATALAKSANAAN PENGOBATAN
ANTlMlKROBA
Demam yanp tidal dapat dijelaskan pada pasien dengan risiko rendah
piperasilin tazobaktarn
karbapenern
I/
1503
Tidak
72-96 jam ?
Reevaluasi: pemeriksaan klinis, foto toraks, jika negatii
HR-CT, kultur darah, antigen-kandida, antigen-asporgilus
pemeriksa?n pilihan
Tidak
lnfeksi ditemukan: terapi definitif
setelah 72jam dengan demam
dapat diganti dengan: AmB, ITRA,
VOR atau CAS
Gambar 2. Protokol pengobatan inisial untuk pasien risiko menengah adalah AMB: Amfoterisin B
konvensional atau liposomal. ITR: itrakonazol, VOR: vorikonazol, CAS: kaspofungin
1504
ONKOLOGI MEDlK
1
-
I
Klinis memburuk
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Demam setelah
72-96jam ?
I
Kondisi klinis stabil ?
Tidak a d a modifikasi
G a m b a r 3. Pengobatan d a n strategi pada pasien risiko tinggi: AMB: Amfoterisin B konvensional atau
liposornal. ITR: itrakonazol, VOR: vorikonazol. CAS: kaspofungin
REFERENSI
Schimpff Sc, Greene WH, Young VM, Wiernik DH. Significance of
pseudomonas aeruginosa in the patient with leukemia or lymphoma. j infect dis, 1974; 130 (suppl.): S24-31.
Suhendro dkk. Endotoksemia pada pasien sepsis dengan keganasan.
1996.
A Harryanto R, Dody Ranuhardy, Johan Kurnianda dkk. Panduan
tatalaksana febrile neutropeni pada pasien kanker. Bakornas
Hompedin, 2004.
Bodey GP. Infection in Cancer Patients: A continuing association.
Am j med. 1986; 81 (suppl A-I): 11-26.
Bow EJ. Infection risk and cancer chemotherapy: The impact of
PENATALAKSANAAN METASTASIS
KANKER KE TULANG
Nugroho Prayogo
PENDAHULUAN
Penyakit kanker metastasis ke tulang (metastatic bone
disease) pada dasarnya merupakan interaksi antara
sel kanker dengan sel tulang (osteoklas). Hal ini
akan mengganggu keseimbangan remodeling dan
metabolisme tulang yang normal serta menyebabkan
peningkatan aktivitas osteoklas, sehingga salah satu
target terapi adalah mengurangi aktivitas
osteoklas.
Lesi di tulang ini dapat menyebabkan kesakitan
(morbiditas) yang hebat; seperti nyeri tulang, fraktur
patologis, kompresi medula spinalis atau penekanan saraf
spinalis serta efek lesi tulang yang luas dimana
menyebabkan hiperkalsemia.
Semuanya sedikit banyak akan menyebabkan
disabilitas dan menurunkan kualitas hidup. (Coleman
RE,oncologist2000).
KEKERAPAN
Pada prinsipnya semua kanker dapat menyebar ke tulang.
(Twycross 82), namun yang lebih sering menurut
kepustakaan luar negeri antara lain adalah: 1). mieloma
multipel70-95 %; 2). kanker payudara 6575%; 3). prostat
65-75%; 4). tiroid; 5). paru 6). ginjal (Mundy, colorectal.
Galasko 1981). (Tabel 1)
Dan sebagai contoh di Jakarta, RS Kanker Dharmais
tahun 2000-2001, dari 84 kasus kanker payudara
stadium IV, 33 % mengalami metastasis ke tulang,
(peringkat kedua sesudah metastasis ke paru 37%).
(Tabel 2)
Jenis tumor
lnsidens metastasis
Median survival
70-95%
65-75%
65-75%
30-40%
20-25%
14-45%
60%
11%
20 bulan
24 bulan
40 bulan
< 6 bulan
Myeloma
Payudara
Prostat
Paru
Ginjal
Melanoma
Tiroid
Rektum
1507
Lokasi
lesi
20-
30-
40-
50-
60-
70-
Jumlah
14
4
5
0
4
1
3
0
36
9
37%
9%
2
1
6
(6%)
14
1
0
8
(8%)
14 '
0
0
1
(1%)
4
15
5
32
15%
5%
33%
--
Paru
Supra
klavikula
Hati
Otak
Tulang
0
1
10
3
0
0
0
Jumlah
2
5
(5%)
27
2
12
(13%)
37
97
Metastasis
Kekerapan
Median SUN.
Osseous
osseous
Extra
0 s s . a extra oss
80%
2,l tahun
21 %
60%
1,6tahun
PENGOBATAN
Pengobatan Metastasis Tulang
Pengobatan metastasis tulang seperti juga pengobatan
metastasis lainya adalah terapi sistemik (Hortobagyi 1997).
Namun juga diperlukan terapi tambahan suportif paliatif.
Hal ini karena lesi tulang yang mempunyai akibat yang
memerlukan tindakan khusus. seperti nyeri hebat, fraktur
patologis, fraktur kompresi, kompresi korda spinalis, dan
hiperkalsemia.
Penilaian Sebelum dan Sesudah Pengobatan
Sebelum pengobatan diperlukan beberapa pemeriksaan
sebagai data dasar untuk menentukan jenis pengobatan
(modalitas) serta melihat hasil respon terapi. Data dasar
tersebut antara lain: 1). Diagnosis klinis (tinjauan patologi,
ONKOLOGI MEDIK
Pencernaan
Anoreksia
Mual
Muntah
Konstipasi
Ginjal
Saraf Pusat
Poliuria
Polidipsi
Mulut kering
Confuse
Depresi
Korna
Arnbang nyeri
turun
Gejala umum
Fatique
Malaise
Jenis Kanker
-
Jumlah Pasien
- -
---
Payudara
Paru-paru
Prostat
Mielorna
102
24
21
24
Lokasi
Jumlah
Pelvi
Femur
Transewikal
lntertrokanter
Subtrokanter
Proksirnal
Distal
Humerus
Proksirnal
Shaft
Distal
Tibia
Radius
Ulna
Role of the orthophaedic surgeon i n the treatment of skeletal
metastases (CSB Galasko 1981)
REFERENSI
PENDAHULUAN
Nyeri kanker sering ditemukan dalam praktek sehari-hari.
Pada pasien yang pertama kali datang berobat, sekitar 30%
pasien kanker disertai dengan keluhan nyeri dan hampir
70% pasien kanker stadium lanjut yang menjalani
pengobatan disertai dengan keluhan nyeri dalam berbagai
tingkatan.
Nyeri kanker merupakan nyeri kronik yang
membutuhkan penatalaksanaan yang berbeda dengan
nyeri kronik lainnya, membutuhkan penilaian (assessment)
dengan tingkatan akurasi yang tepat, evaluasi secara
komprehensif dan waktu yang ketat terutama untuk nyeri
berat, serta pengobatannya berlangsung lama. Pada kasus
lanjut dan perawatan paliatif, tidak jarang pasien mendapat
pengobatan nyeri sampai akhir hidupnya.
Untuk mempermudah dan untuk keseragaman dalam
penilaian nyeri, sering dipakai alat bantu penilaian nyeri.
Ada beberapa alat bantu yang dipakai, dan satu di
antaranya adalah VAS ( Visual Analog Scale/skala analog
visual), yaitu penilaian nyeri dengan angka dari 0 sampai
10. No1 artinya tidak ada nyeri dan nilai 10 sangat nyeri
sekali.
Nyeri kanker dibagi menjadi 3 tingkatan yaitu, nyeri
ringan, sedang dan berat, masing-masing tingkatan ada
sedikit perbedaan dalam memulai pengobatan.
Berdasarkan patofisiologik yang dihubungkan dengan
kepentingan klinis, nyeri dibagi 3 kelompok: nyeri somatik,
viseral dan neurogenik. Yang sering ditemukan adalah
gabungan dari kelompok tersebut di atas.
Nyeri kanker sebagian besar (90%) dapat diatasi
dengan obat-obatan, hanya sebagian kecil yang
memerlukan pengobatan lain, seperti: radiasi, pemotongan
saraf, operasi, dan sebagainya.
Pasien kanker seharusnya diusahakan bebas dari rasa
nyeri, dan ha1 ini dapat diatasi dengan obat-obatan yang
JENlS NYERI
Secara patofisiologik nyeri dibagi kepada 4 kategori:
nosiseptif, neuropatik, psikogenik dan idiopatik, namun
untuk mempermudah dalam penatalaksanaan dan
pengobatan secara klinis, maka nyeri kanker dibagi menjadi
3 kelompok:
Nyeri Somatik: yaitu nyeri yang timbul akibat kerusakan
jaringan misalnya metastasis tulang.
Nyeri Viseral: yaitu nyeri yang timbul akibat kerusakan
organ atau alat dalam tubuh seperti nyeri perut karena
pembesaran hati karena kanker hati atau kanker lain yang
bermetastasis ke hati, atau nyeri dada karena mengenai
selaput paru dan sebagainya.
1513
ALAT BANTU
Untuk mempermudah dalam penilaian nyeri karena
penilaiannya sangat subyektif, di mana faktor manusia
sangat dominan maka penilaian ini memakai alat bantu
yang berguna. Untuk membantu penilaian dan alasan
keseragaman, ada beberapa alat bantu yang dipaka. Yang
sederhana dan sering dipakai adalah VAS (Visual Analog
Scalelskala analog visual). Skala ini dimulai dari angka 0
sampai 10, dengan pengertian 0 artinya tidak ada nyeri
sama sekali dan 10 artinya sangat nyeri sekali. Pasien
diminta menunjuk titik tertentu. Penilaian ini akan diulang
setelah mendapat pengobatan.
Pain as Bad
as it Could
Possibly be
Pain
DERAJAT NYERl
Berdasarkan alat bantu yang dipakai, maka nyeri kanker
dapat dibagi 3 kelompok; yaitu:
Nyeri ringan yaitu nyeri dengan nilai VAS 1-4.
Nyeri sedang yaitu nyeri dengan nilai VAS 5-6.
Nyeri berat yaitu nyeri dengan nilai VAS 7- 10.
Hasil pemeriksaan ini akan menentukan jenis obat yang
diberikan.
Pengkajian (Assessment)
Penilaian nyeri yang tepat merupakan kunci keberhasilan
pengobatan. Keluhan pasien merupakan arti sangat
penting dalam pengobatan nyeri, keluhan ini harus
diuraikan dengan jelas. Ada beberapa pedoman untuk
menilai nyeri seperti:
Kapan timbulnya nyeri.
Di mana lokasi nyeri .
Bagaimana kemungkinan mekanisme nyeri tersebut
muncul.
Bagaimana intensitas nyeri itu.
Faktor apakah yang mengurangi atau menambah nyeri
tersebut.
Dari anamnesis yang baik, dapat diketahui jenis nyeri
yang dikeluhkan oleh pasien. Dengan bantuan pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan penunjang seperti foto,
zrltrasonogarfi, skintigrafi tulang, CT scanning, MRI dan
lainnya, akan dapat diketahui dengan jelas jenis nyeri
pasien ini, apakah nyeri neuropatik, viseral atau somatik
atau gabungan dari dua atau tiga jenis nyeri ini.
Pengobatan dan Evaluasi
Pengobatan nyeri kanker harus bersifat multidisiplin,
melibatkan banyak keahlian seperti onkologi medik,
psikatrik, saraf, bedah, rehabilitasi medik, radioterapi,
perawat onkologi, pengasuh rawat (caregivers), dan lain
lain. Selain itu juga melibatkan anggota keluarga selain
pasien itu sendiri.
Pengobatan nyeri kanker terdiri dari 2 bagian, non
farmakologik yaitu pengobatan bukan dengan obat seperti
tindakan operasi, radiasi, tindakan oleh rehabilitasi medik
dan sebagainya. Pengobatan cara ini tidak banyak
dilakukan. Sedangkan farmakologik adalah pengobatan
dengan memakai obat, dan dilaporkan sekitar 90% kasus
nyeri kanker dapat diatasi dengan obat-obatan.
Untuk memudahkan pengobatan nyeri, WHO membuat
suatu pedoman penilaian nyeri yang sangat dikenal dan
dipakai hampir di seluruh dunia, yaitu Step Ladder/tangga
nyeri WHO. Berdasarkan pedoman ini akan lebih mudah
untuk menatalaksana nyeri kanker. Tangga nyeri (Step
Ladder) yang merupakan pedoman umurn untuk
pengobatan nyeri kanker, ini sangat membantu pengobatan
nyeri ini dan mudah untuk dimengerti. Sehingga sangat
dianjurkan untuk digunakan.
Obat nyeri kanker. Berdasarkan kepada kekuatan obat anti
nyeri kanker, maka dikenal3 tingkatan obat yaitu:
Nyeri ringan (VAS 1-4), obat yang dianjurkan;
Asetaminofen, OAINS (obat anti-inflamasi non-steroid)
Nyeri sedang (VAS 5-6). Obat kelompok pertama dan
ditambah kelompok opioid ringan seperti kodein,
tramadol.
Nyeri berat (VAS 7-10). Obat yang dianjurkan adalah
kelompok opioid kuat seperti morfin, fentanil dan
sebagainya.
1514
ONKOLOGIMEDIK
Obat Ajuvan. Selain obat nyeri di atas ada lagi obat yang
bersifat ajuvan, yaitu obat yang membantu mengurangi
nyeri. Obat ini dapat diberikan pada semua derajat nyeri
sebagai tambahan. Obat yang termasuk kelompok ini antara
'lain : a). Kortikosteroid; b). Gabapentin; c). Amitriptilin; d).
Bisfosfonat. Juga terdapat beberapa obat lain yang bisa
bennanfaat.
Opioid Kuat. Pengobatan untuk nyeri kanker terutama nyeri
sedang dan berat sering di bawah standar. Ini terjadi bisa
karena penilaian nyeri yang kurang baik atau karena
ketakutan akan pemakaian morfin. Ketakutan pemakaian
morfin ini disebabkan banyak hal, bisa karena faktor pasien
dan keluarga yang takut akan ketergantungan obat, atau
faktor tenaga dokter karena kurang mengetahui efek sarnping
dan cara mengatasinya atau tidak mau repot karena adanya
aturan khusus dalam pemakaian obat opioid.
1515
KESIMPULAN
Penanggulangan nyeri kanker m'erupakan bagian dari
pengobatan kanker dan sangat berpengaruh terhadap
kualitas hidup pasien. Penanggulangan nyeri kanker hams
secara interdisiplin. Untuk mencapai bebas nyeri
diperlukan pengkajian yang tepat, komprehensif dan
berkesinambungan. Pemberian obat morfin cukup aman
asal dikerjakan dengan baik dan tidak menimbulkan
ketergantungan.
REFERENSI
Dinwoodie WR, La Pierre JA, Rodriquez C, Brune M. Pain
management. Decision making in oncology, evidence based
management. In: Djulbegovic B, Sullivan DM, editors.
Philadelphia: Churchill Livicgstone; 1997. p. 385-97.
Elon Eisenberg, David Borsook, Alyssa A Le Bel. Pain in the
terminally ill. Massachussetts General Hospital handbook of
pain Management. In: David Borsook, Alyssa A LeBel, Bucknam
Mc Peek, editors. Boston: Little, Brown and Company; 1996.
p. 310-25.
Foley KM. Management of cancer pain, supportive care and the
quality of life of the cancer patient. Cancer principle and
practice of oncology. In: De Vita Vincent, Hellman Samuell, A
Rosenberg S, editors. 4th edition. Philadelphia: Lippincott; 1993.
p. 2417-37.
Kittelberger KP,LeBel AA, Borsook D. Assessment of pain. In:
Boorsok D, LeBel AA, Mc Peek B, editors. Massachusetts
General hospital handbook of pain management. Boston: Little,
Brown and Company; 1996. p. 26-44.
NCCN. Adult cancer pain. Clinical practice guideline in oncology.
Volume 1. 2005. p. 1- 27.
Payne R. Opioid pharmacotherapy. Principles and practice of
palliative care and supportive oncology. In: Berger AN, Portenoy
RK, Weissman DE, editors. 2nd edition. Philadelphia: Lippincitt
Williams and Wilkins; 2002. p. 68-83.
SINDRO-M PARANEOPLASTIK
Sugiyono Somoastro, Abdulmuthalib
PENEMUAN KLlNlS
Tanda dan gejala sindrom paraneoplastik dapat
mendahului diagnosis kanker berbulan-bulan atau
bertahun-tahun atau dapat timbul kapan saja dalam
perjalanan kanker. Sindrom paraneoplastik umumnya
berhubungan dengan gejala yang timbul cepat. Setiap
sistem organ dapat terkena sindrom paraneoplastik.
SIADH dan hiperkalsemia adalah contoh sindrom
paraneoplastik yang berakibat fataltkematian bila tidak
ditangani dengan tepat. Anemia adalah faktor utama
yang berperan dalam cancer-related fatigue dan
morbiditas cardio-pulmonary. Fenomena tromboemboli tidak jarang penyebab kematian pada kanker
lanjut.
SINDROM PARANEOPLASTIK
ONKOLOGI MEDIK
Ginjal
Glomerulonefritis. Dengan gambaran klinis glomerulonefritis membranosa. Penyebabnya endapan kompleks
imun. Kanker yang berhubungan paru, gastrointestinal,
payudara, limfoma.
Sindrom nefrotik. Dengan gambaran klinis glomerulonefritis minimal (lipoid nefrosis). Penyebabnya tidak
diketahui. Kanker yang berhubungan. limfoma Hodgkin.
Hati
Sindrom Stauffer. Dengan gambaran klinis gangguan
fungsi hati, demam, penurunan berat badan. Penyebabnya
antibodi antihepatosit (?). Kanker yang berhubungan
kanker ginjal.
SlSTEMlK
Anoreksia-kakeksia. Dengan gambaran klinis penurunan
berat badan. Penyebabnya TNF (tumor nekrosis faktor)
alfa (kakeksin). Kanker yang berhubungan semua jenis
kanker.
Demam. Dengan gambaran demam tanpa adanya infeksi.
Penyebabnya interleukin 1 dan TNF alfa, beta.
PENGOBATAN
Penanganan yang tepat sindrom paraneoplastik
tergantung pada jenis, tingkat beratnya, dan respons terapi
kanker yang mendasari. Tujuan pengobatan mengontrol
REFERENSI
Arnold SM, Lieberman FS, Foon KA. Paraneoplastic syndromes.
In: de Vita VT, et al, editors. Cancer principles & practice in
oncology,
7Ih edition.
Philadelphia:
Lippincott
Williams&Wilkins; 2005.'
Jameson JL, Johnson BE. Paraneoplastic syndromes: endocrinologic/hematologic. In: Kasper DL, et al, editors. Harrison's
principle of internal medicine. 16th edition. New York:
McGraw-Hill; 2005.
Kalemkerian GP. Paraneoplastic syndromes. In: Humes HD, editor.
Kelley's. textbook of internal medicine. 4th edition.
Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins; 2000.
Macaulay VM, Smith IE. Paraneoplastic syndromes. In: Peckham
M, et al, editors.Oxford textbook of oncology. Oxford: Oxford
University Press; 1995.
Odell WD. Paraneoplastic syndromes. In: Holland JF, et al, editors.
Cancer medicine. 41h edition. Baltimore: Williams&Wilkins;
1997.
PENATALAKSANAAN PASIEN
KANKER TERMINAL DAN PERAWATAN
DI RUMAH HOSPIS
Asrul Harsal
PENDAHULUAN
Pengobatan kanker lanjut dengan kondisi pasien yang
kurang baik, sering ditujukan kepada perawatan paliatif.
Dalam perawatan paliatif, klinisi dihadapkan kepada dua
ha1 yaitu: 1). Pengenalan pelayanan perawatan paliatif itu
sendiri; 2). Penjelasan mengenai perawatan paliatif yang
menuju kepada kematian, yang cenderung menjadi topik
yang menakutkan bagi keluarga dan pasien., dan klinisi
perawatan paliatif biasanya juga menghindari pembicaraan
keiatian pada awal wawancara.
Deskripsi dari perawatan paliatif sering dipakai penyakit
terminal, penyakit yang mengancam kehidupan, atau
penyakit serius.
Pengertian mengenai perawatan paliatif dan ruang
lingkupnya bervariasi dalam komunitas perawatan paliatif
menggambarkan bukanlah suatu lapangan yang baru,
ruang lingkup itu masih diperdebatkan, mulai dari
menghilangkan gejala, peningkatan kualitas hidup atau
mengobati pasien yang tidak responsif terhadap
penyembuhan, pertikaian ini tetap ada dan masing masing
negara juga berbeda dan di Amerika ada perbedaan antara
perawatan paliatif dan hospis.
PERAWATAN PALlATlFlHOSPlS
Perawatan hospis adalah perawatan oleh tenaga terlatih
yang dtujukan terhadap kebutuhan fisik, psikososial, dan
spritual yang diperlukan oleh pasien dan keluarga, bentuk
ini merupakan dasar program perawatan paliatif di seluruh
dunia, program ini pertama kali diperkenalkan oleh Cicely
FlLOSOFl PALlATlFlHOSPlS
Pedoman perawatan paliatif adalah: 1). Kematian adalah
sesuatu yang alamiah yang merupakan bagian dari siklus
kehidupan, perawatan paliatif tidak memperpanjang atau
mempercepat kematian; 2). Mengatasi nyeri dan gejalat
keluhan yang timbul merupakan tujuan dari perawatan; 3).
Nyeri psikologis dan spritual merupakan ha1 yang nyata
dari nyeri fisik dan memerlukan 3 keahlian, sehingga
pendekatannya hams secara tim interdisiplin; 4). Pasien,
keluarga dan seseorang yang disayangi, merupakan suatu
unit dari perawatan; 5). Perawatan kesedihan suatu ha1
yang penting untuk mendukung ketahanan anggota
keluarga dan teman; 6). Perawatan ini dikembangkan tanpa
melihat kemampuan untuk dibayar.
Tujuan utama perawatan paliatif adalah
mempromosikan kesadaran, dignified dan bebas nyeri
terhadap pasien sehingga dapat menghargai akan
kebutuhan seseorang.
ONKOLOGI MEDlK
EVALUASI PERAWATAN
Evaluasi ini agak sulit karena menyangkut saksi dan orang yang mengevaluasi setelah proses perawatan lengkap
Pendekatan yang sederhana adalah mengikuti
perkembangan pasien ini mingguan pada tingkat rumah
sakit atau perawatan rumah hospis sehingga akan
memperbaiki kejadian sebelumnya.
Tipe Program Perawatan Paliatif
Ada dua tipe pelayanan:
Hospis yang juga dikenal dengan perawatan paliatif.
Program ini dapat dikembangkan sesuai dengan tempat
dimana perawatan diberikan dan apakah staf ditempat
tersebut mengetahui program paliatif atau bisa juga
dikonsulkan kepada staf dari anggota tim paliatif.
Sekarang program perawatan paliatif umumnya terdiri
dari pasien rawat inap yang dikonsultasikan kepada tim,
unit yang terdidik dengan berbagai ukuran perawatan akut
atau fasilitas lain yang dikembangkan, klinik perawatan
ambulatoir, program rawat rumah spesial termasuk disini
pelayanan rumah sakit dengan"bridge" yang berafiliasi
dengan perawatan paliatifhospis.
Kebanyakan perawatan rawat paliatif dikembangkan
sebagai konsultasi dengan atau di bawah pengaturan
dokter primer, walaupun direktur medis paliatif atau dokter
hospis dapat langsung merawat dalam beberapa program.
Di dalam perawatan paliatifjuga ada pilihan lain dimana
penatalaksanaan perawatan dipimpin oleh dokter primer.
Rawat rawat rumah yang dikembangkan. Program ini
adalah rawat rumah yang dikembangkan dengan perawatan
rumah sakit pada kondisi akut. Rawat rurnah dikembangkan
sesuai dengan fasilitas kediaman dan, rawat rumah seperti
ini termasuk perawatan singkat yang terus menerus untuk
memberikan pelayanan yang intensif. Perawatan di rumah
sakit hanya karena kondisi akut, diberikan pada tempat tidur
yang tersebar, pada unit yang sudah terdidik dan dengan
fasilitas yang dikembangkan. atau kurang dari itu. Lama
perawatan fase akut ini harusnya 5% dari jumlah hari
1521
ELEKTROKARDIOGRAFI
Sunoto Pratanu, M. Yamin, Sjaharuddin Harun
PENDAHULUAN
Sejak Einthoven pada tahun 1903 berhasil mencatat
potensial listrik yang terjadi pada waktu jantung
berkontraksi, pemeriksaan elektrokardiograrn (EKG) menjadi
pemeriksaan diagnostik yang penting. Saat ini pemeriksaan
jantung tanpa pemeriksaan EKG dianggap kurang lengkap.
Beberapa kelainan jantung sering hanya diketahui
berdasarkan EKG saja. Tetapi sebaliknya juga, jangan
memberikan penilaian yang berlebihan pada hasil
pemeriksaan EKG dan mengabaikan anamnesis dan
pemeriksaan fisik. Keadaan pasien hams diperhatikan
secara keseluruhan, misalnya umur, jenis kelamin, berat
badan, tekanan darah, obat-obat yang diminum, dan
sebagainya. EKG adalah pencatatan grafis potensial listrik
yang ditimbulkan oleh jantung pada waktu berkontraksi.
Potensial Aksi
Bila kita mengukur potensial listrik yang terjadi dalam sel
otot jantung dibandingkan dengan potensial di luar sel,
pada saat sel mendapat stimulus, maka perubahan
potensial yang terjadi sebagai fungsi dari waktu, disebut
potensial aksi. Kurva potensial aksi menunjukkan
karakteristik yang khas dan dibagi menjadi 4 fase yaitu:
Fase 0: awal potensial aksi yang berupa garis vertikal ke
atas yang merupakan lonjakan potensial hingga mencapai
+20 mV. Lonjakan potensial dalam daerah intraselular ini
disebabkan oleh masuknya ion Na+ dari luar ke dalam sel.
Fase 1: masa repolarisasi awal yang pendek, di mana
potensial kembali dari +20 mV mendekati 0 mV.
Fase 2: fase datar di mana potensial berkisar pada 0 mV.
Dalam fase ini terjadi gerak masuk dari ion Ca" untuk
mengimbangi gerak keluar dari ion K'.
Fase 3: masa repolarisasi cepat dimana potensial kembali
secara tajam pada tingkat awal yaitu fase 4.
Sistem Konduksi Jantung
Pada umumnya, sel otot jantung yang mendapat stimulus
dari luar, akan menjawab dengan timbulnya potensial aksi,
yang disertai dengan kontraksi, dan kemudian repolarisasi
yang disertai dengan relaksasi. Potensial aksi dari satu
sel otot jantung akan diteruskan ke arah sekitarnya,
sehingga sel-sel otot jantung di sekitarnya akan
LKa
LKi
80omlah= d
~Umlah= +4
Gambar 13. Seperti pada gambar 12, tetapi lebar defleksi tidak
sama, yaitu di sandapan I. Di sini dipakai perhitungan luas Karena
bentuk segitiga, maka luas defleksi ialah 112 x tinggi x lebar. Faktor
112 dapat dihilangkan karena yang dipakai adalah perbandingan
Gambar
Menentukan sumbu l~strikQRS pada bidang frontal
dengn n
arl sandapan yang jumlah defleksinya nol, dalam
contoh in1 aVL. Maka sumbu listrik ialah tegak lurus pada aVL.
Selanjutnya untuk menentukan arah ke atas atau ke bawah,
diperhatikan jumlah defleksi pada I; karena defleks~nyapositif,
maka arah sumbu ialah ke kanan
Gelombang P
Gelombang P ialah defleksi pertama siklus jantung yang
menunjukkan aktivasi atrium. Gelombang P bisa positif,
negatif, bifasik, atau bentuk lain yang khas.
Gambar 21. Sumbu P bukan dari sinus, pada bidang frontal.
Sumbu P dari penghubungAV (Pp), mempunyai arah lawan arus,
yaitu berlawanan dengan arah sumbu P dari sinus. Sumbu P dari
atrium (Pa), sering mempunyai arah antara 90-180
INTERPRETASI ELEKTROKARDIOGRAM
Bila kita membuat rekaman sebuah elektrokardiogram, pada
awal rekaman kita hams metnbuat kalibrasi, yaitu satu atau
lebih detleksi yang sesuai dengan 1 milivolt (mV). Secara
baku, detleksi 10 mm sesuai dengan 1 mV. Kecepatan kertas
perekam secara baku adalah 25 mmldt.
Garis rekaman mendatar tanpa ada potensi listrik
disebut garis isoelektrik. Detleksi yang arahnya ke atas
disebut defleksi positifdan yang ke bawah disebut defleksi
negatif.
Gelombang T
Gelombang ini menunjukkan repolarisasi ventrikel.
Gelombang T bisa positif, negatif atau bifasik.
Gelombang U
Gelombang U adalah gelombang kecil yang mengikuti
gelombang T yang asalnya tidak jelas.
Pengukuran Waktu
Penentuan frekuensi. Frekuensi jantung (atrial atau
ventrikular) dapat dihitung berdasarkan kecepatan kertas.
Karena kecepatan kertas ialah 25 mmldetik, maka kertas
menempuh 60 x 25 mm = 1500 mm dalam 1 menit. Jadi
frekuensi jantung adalah1500 yaitu sama dengan jarak
siklus dalam mm (yaitujarak R-R atau P-P).
Penentuan interval-interval. Untuk pengukuran suatu interval, maka dengan kecepatan baku 25 mmldetik terdapat
1 mm = 1125 detik = 0,04 detik, atau 5 mm = 0,20 detik.
Interval PR : interval PR diukur dari awal gelombang P
hingga awal kompleks QRS. Interval QRS : interval ini
diukur dari awal kompleks QRS hingga akhir dari kompleks
QRS. Interval QT : Interval ini diukur dari awal QRS hingga
akhir dari gelombang T.
ELEKTROKARDIOGRAMNORMAL
Gelombang P
Bentuk gelombang P pada sandapan konvensional dapat
diperoleh dengan 1,II dan aVF dan negatif di aVR.
Sedangkan di aVL dan 111bisa positif, negatif, atau bifasik.
Pada bidang horisontal biasanya bifasik atau negatif
di V 1 dan V2, dan positif di V3 hingga V6.
Gelombang P dari sinus yang normal tidak lebih lebar
dari 0 , l l detik dan tingginya tak melebihi 2,5 mm.
Kompleks QRS
Impuls listrik yang datang dari simpul AVmelanjutkan diri
melalui berkas His. Dari berkas His ini keluar cabang awal
yang mengaktivasi septum dari kiri ke kanan. Ini mengawali
vektor QRS yang menimbulkan gelombang Q di I, 11,111,
aVL, V5 dan V6, tergantung dari arah vektor awal tersebut.
Selanjutnya impuls berlanjut melalui cabang berkas kiri
(CBKi), cabang berkas kanan (CBKa), dan mengaktivasi
ventrikel kiri dan kanan. Karena dinding ventrikel kanan
jauh lebih tipis daripada ventrikel kiri, maka gaya listrik
Gelombang T
Pada orang dewasa, biasanya gelombang T adalah tegak
di semua sandapan kecuali di aVR dan V1.
Gelombang U
Gelombang U biasanya tegak dan paling besar terdapat di
V2 dan V3. Sering gelombang U tak jelas karena bersatu
dengan gelombang T.
Nilai Normal untuk Interval-Interval
Interval PR (durasi)
: kurang dari 0,12 detik
Interval PA
: 0, 12 -0,20 detik
Interval QRS (durasi)
: 0,07 -0, I0 detik
Interval QT
Interval ini tergantung dari frekuensi jantung, yang dapat
ditentukan dengan suatu rumus atau tabel. Untuk
praktisnya, diberikan 3 nilai sebagai berikut: frekuensi 601
menit : 0,33-0,43 detik, 80 kalilmenit: 0.29-0,38 detik, dan
100 kalilmenit :0,27-0,35 detik.
ABNORMALITAS ATRIUM
Akhir-akhir ini dianggap bahwa konduksi impuls dari simpul
sinus ke arah simpul AV melibatkan jalur-jalur khusus yaitu
jalur-jalur intemodal. Sedangkan atrium kiri dicapai melalui
jalur Bachman. Bila terjadi gangguan konduksi intra-atrial,
maka bentuk gelombang P mengalami kelainan yang
disebut abnormalitas gelombang P. Abnormalitas
gelombang P tidak selalu disebabkan pembesaran atau
hipertrofi atrium seperti yang dianggap di masa lalu.
Aktivasi atrium kanan terjadi lebih dulu daripada atrium
kiri sehingga suatu abnormalitas gelombang P dapat
menunjukkan suatu abnor- malitas atrium kiri atau
abnormalitas atrium kanan. Dalam ha1 ini "abnormalitas"
HlPERTROFl VENTRIKEL
Hipertrofi Ventrikel Kiri (HVKi)
Hipertrofi ventrikel kiri memberikan tanda-tanda yang
cukup jelas pada EKG Meskipun demikian, akurasinya tak
dapat dianggap mutlak.
Berbagai kriteria telah disusun untuk mempertinggi
sensitivitas dan spesifisitas diagnosis HVKi pada EKG.
Tinjauan vektor pada HVKi :
Pada umumnya vektor QRS membesar dalam ukurannya.
Penebalan septum menyebabkan vektor QRS awal
membesar, sehingga terlihat gelombang Q yang lebih
Sindrom Pre-eksitasi
Sindrom pre-eksitasi ialah suatu sindrom EKG di mana
ventrikel mengalami depolarisasi lebih awal dari biasa. Hal
ini disebabkan karena adanya jalur-jalur lain di samping
jalur-jalur pada sistem konduksi jantung. Jalur-jalur ini
disebut jalur-jalur aksesori.
Ada 3 macam jalur aksesori, yaitu : 1). Jalur Kent. Jalur
ini ialah yang terpenting di antara jalur-jalur aksesori. Jalur
ini menghubungkan atrium langsung dengan ventrikel,
tanpa melalui simpul -AV. Jalur ini menembus cincin AV di
tempat-tempat yang berbeda. 2). Jalur James. Jalur ini
berawal dari atrium dan berakhir di berkas His. 3). Jalur
Mahaim. Jalur ini berawal di berkas His dan berakhir di
ventrikel.
Jalur-jalur aksesori dianggap sebagai kelainan
kongenital dan terdapat pada 1-2 permil dari populasi
umum. Jalur aksesori bisa bersifat non fungsional pada
waktu lahir dan manifes pada masa kanak atau dewasa.
- interval PR memendek
- tak ada gelombang delta,
'i
I]
I'
lnjuri
Ciri dasar injuri ialah elevasi ST dan yang khas ialah
konveks ke atas. Pada umumnya dianggap bahwa elevasi
ST menunjukkan injuri di daerah subepikardial, sedangkan
i n j ~ ~dir i daerah subendokordial menunjukkan depresi ST
yang dalam.
untuk ~skernla
lnvers~T pada urnurnnya kurang spes~f~k
lnvers~T yang berujung lancip dan s~metrls(sepertl ujung
anak panah), spes~fikuntuk
iskemia
Nekrosis
Ciri dasar nekrosis miokard ialah adanya gelombang Q
patologis yaitu Q yang lebar dan daJam, dengan syaratsyarat: lebar > 0,04 detik dalarn >4 mm atau > 25% tinggi R
Lokalisasi Dinding Ventrikel pada EKG
Karena iske~niamiokard sebagian besar mengenai ventrikel
Anterior ek?.tenstf
4ntemr teroalas
I.-
a Fase h~perakut
b. Fase ovulasi lengkap
c Fase infark lama
LlAl
Hipokalsemia
Hiperkalsernia
Hiperkalsemia
Kelainan EKG yang terpenting ialah interval QT yang
memendek.
Hipokalsemia
Kelainan EKG yang terpenting ialah perpanjangan segmen
ST, sehingga interval QT memanjang.
Digitalis
Digitalis dapat mempengaruhi bentuk QRS-T, yang disebut
efek digitalis: I ). Memperpendek interval QT, 2). Depresi
ST, mulai dengan menurun landai disusul bagian akhir
yang naik dengan curam. 3). Sering menjadi rendah. Selain
itu bisa'terjadi gangguan pembentukan dan penghantar
impuls.
Garnbar 53. Perikarditisakut. Elevasi ST kurang dari 5 mm, bentuk
cekung ke atas, tidak timbul Q
K+ normal
b K+ mentngkat
K+ menurun
K* normal
Perikarditis
Pada perikarditis, biasanya teriadi peradangan pada
epikard, sehingga gambaran EKG menyerupai gambaran
iniuri pada epikard berupa elevasi ST. Pada perikarditis
yang hanya sedikit menimbulkan peradangan pada epikard
maka EKG bisa normal.
Kelainan EKG yang khas untuk perikarditis ialah sebagai
berikut:
1. Elevasi segmen ST : a). Biasanya luas kecuali Vl dan
aVR, b).Bentuk konkaf ke atas, c). Kurang dari 5 mm
2. T menjadi terbalik, terutama setelah segmen ST kembali
ke garis isoelektrik.
3. Tidak timbul Q.
Pada efusi perikardial, tanpa adanya peradangan
epikardial,tidak terdapat elevasi ST. Dalam ha1 ini gambaran
EKG hanya menunjukkan voltase yang rendah pada QRS
dan T.
Mengenai gambaran EKG pada kelainan irama jantung
(aritmia) dibahas khusus pada topik khusus di bagian lain
buku ini.
REFERENSI
Mark Silverman E. Myerburg RJ. Willis HurstJW. Electrocardiography, Basic Concepts and Clinical Application. McGraw-Hill
Book Company, 1983.
Thomas Bigger, J.Jr. The electrical activity of the heart. In :Hunt
.The Heart, , Eight Edition, 1994: 645-57.
Waldo AL, Wit AL. Mechanism of cardiac arrhythmias and conduction disturbances. In: Hurst, The Heart, Eight Edition, McGrawHilllnc. 1994: 656-97.
WHO ISFC Task Force. Classification of cardiac arrhytmias and
conduction disturbances. Am Heart J, 1979; 98(2): 263-7.
WHOIISFCTaskForce. Definition of terms related to cardiac rhytm.
Am Heart J, 1978; 95(6): 796-806.
RADIOLOGI JANTUNG
Idrus Alwi
jantung yang menyempit, meningkatkan diameter transversal, sehingga jantung mungkin nampak membesar pada
penampakan frontal namun diameter AP yang sempit yang
terlihat pada penampakan lateral dapat menjelaskan ha1
ini. Kifosis atau skoliosisjuga dapat menyebabkan jantung
atau mediastinum nampak abnormal. Oleh karena itu
penting halnya untuk memeriksa tulang belakang dan
struktur tulang lainnya secara sistematis saat
memperhatikan radiografi dada.
VARlASl NORMAL
Variabel anatomis dan penuaan merupakan tantangan
dalam evaluasi foto rontgen dada karena penurunan
compliance paru. Aorta dan pembuluh darah besar
biasanya menyempit dan menjadi lebih berliku (tourtuous)
dan lebih jelas seiring bertambahnya usia, mengarah pada
pelebaran mediastinum superior. Jantung nampak lebih
besar karena penurunan komplaiens paru kecuali jika
memang ada penyakit jantung, jantung ukurannya kurang
dari setengah diameter transversal dada pada pandangan
PA. Pasien yang obes lebih mungkin memiliki derajat
hambatan ekspansi paru-paru maksimal, sehingga mungkin
akan membuat jantung normal nampak sedikit lebih besar.
Pasien dengan pektus ekskavatum memiliki diameter AP
RADIOLOGIJANTUNG
ATRIUM KANAN
Perbesaran atrium kanan biasanya tak pernah terbatas
(isolated) kecuali dengan adanya atresia trikuspid
kongenital atau kelainan Ebstein, keduanya jarang terjadi
meskipun pada kelompok usia anak. Atrium kanan dapat
melebar dengan adanya hipertensi pulmonal atau
regurgitasi trikuspid, namun pelebaran ventrikel kanan
biasanya melebihi atau menghalangi atrium. Kontur atrium
kanan bergabung dengan vena kava superior, arteri
pulmonalis utama kanan dan ventrikel kiri.
VENTRIKEL KANAN
Tanda klasik pembesaran ventrikel kanan adalah jantung
"boot-shaped' dan pemenuhan (filling in) ruang udara
retrosternal. Pemenuhan tersebut disebabkan oleh
pergeseran letak tranversal apeks ventrikel kanan saat
ventrikel kanan melebar. Karena pada orang dewasa
ventrikel kanan jarang melebar tanpa pelebaran ventrikel
kin secara bersamaan, bentuk boot ini seringkali tidak jelas.
Bentuk tersebut paling sering terlihat pada penyakit
jantung kongenital, biasanya pada tetralogi Fallot.
Bersamaan dengan melebarnya ventrikel kanan, ventrikel
tersebut meluas secara superior juga secara lateral dan
posterior, memenuhi ruang udara retrosternal.Ajaran yang
klasik adalah pada foto rontgen dada lateral, pada pasien
normal densitas jaringan lunak terbatas pada kurang dari
sepertiga jarak dari suprasternal notch sampai ke ujung
xyphoid. Jikajaringan lunak tersebut memenuhi lebih dari
setengah jarak ini, ha1 tersebut merupakan indikasi
pembesaran bilik kanan yang dapat dipercaya.
Pembesaran ventrikel kanan paling sering ditemukan
pada penyakit katup mitral, setelah terjadi hipertensi
pulmonal. Yang lebih jarang adalah karena hipertensi
pulmonal primer.
ATRIUM KlRl
Terdapat beberapa tanda klasik yang menunjukkan
pembesaran atrium kiri. Yang pertama adalah pelebaran
VENTRIKEL KlRl
-*r&
rl
w*
+-
ARTERI PULMONALIS
Arteri pulmonalis utama dapat terlihat abnormal pada
banyak keadaan. Pada stenosis pulmonal, arteri pulmonalis
utama dan arteri pulmonalis kiri melebar. Pelebaran ini
dianggap disebabkan oleh efek jet melalui katup stenotik.
Pembesaran ini dapat terlihat dengan hilus kiri yang jelas
pada penampakan frontal dan prominent pulmonary outflow tract pada penampakan lateral. Penting halnya untuk
mengingat bahwa katup pulmonal berada lebih tinggi dan
perifer dari outflow tract dibandingkan dengan katup aorta.
Katup tersebut juga terletak di depan katup aorta pada
penampakan lateral.
AORTA
Pada foto dada frontal, pelebaran aorta terlihat sebagai
tonjolan mediastinum tengah ke arah kanan. Juga terdapat
sebuah tonjolan pada anterior mediastinum pada
penampakan lateral, di belakang dan superior terhadap
pulmonary outflow tract. Pelebaran aortic root paling
sering terlihat pada hipertensi sistemik lama yang tak
terkontrol. Pembesaran aortic root juga ditemukan pada
penyakit katup aorta.
Pada stenosis aorta, biasanya terdapat pelebaran fokal
aortic root yang seringkali jelas, dan seringkali tanpa
disertai pembesaran ventrikel kiri. Ventrikel kiri biasanya
menjadi hipertrofi sebagai respons terhadap peningkatan
RADIOLOG1 JANTUNG
REFERENSI
Bettmann MA. The chest radiograph in cardiovascular disease. In:
Braunwald E, Zipes DP, Libby P, eds. Heart disease: a textbook
of cardiovascular medicine. 7th ed. Philadelphia: WB
Saunders;2005.p.271-86.
Boxt LM. Radiology of the right ventricle. Radiol Clin North Am.
1999;37:379
Lipton MJ, Coulden R. Valvular heart disease. Radiol Clin North
Am. 1999;37:3 1.
Murray JG, Brown AL, Anagnostou EA, et al. Widening of the
tracheal bifurcation of chest radiographs:value as a sign of left
atrial enlargement.AJR 1995; 164: 1089.
Thomas JT, Kelly RF, Thomas SJ et al: Utility of history, physical
examination, electrocardiogram, and chest radiograph for
differentiating normal from decreased systolic function in
patients with heart failure. Am J Med 2002;112:437.
ELEKTROKARDIOGRAFI
PADA UJI LATIH JANTUNG
Ika Prasetya Wijaya
PENDAHULUAN
Uji latih jantung dengan menggunakan treadmil sering
dikenal dengan tes treadmil. Uji latih ini sudah sering
dilakukan sebagai cara untuk mengetahui adanya
gangguan pada pembuluh darah koroner, gangguan irama
serta menjadi bahan referensi untuk pemeriksaan lanjutan
untuk mengetahui adanya kelainan jantung. Ada dua cara
yang dikenal sebagai uji latih yakni dengan treadmil atau
dengan sepeda ergometri.
Sebelurn pelaksanaan tes semua alat dan perlengkapan
guna tindakan kedaruratan hams tersedia dalam jangkauan
tenaga pelaksana. Defibrilator, oksigen dan obat-obat
untuk mengatasi terjadinya gangguan pada jantung
merupakan ha1 yang wajib tersedia. Tenaga yang
melaksanakan harus mengerti tatalaksana tindakan
kedaruratan kardiak dan sudah menjalani pelatihan
sebelumnya.
Alat treadmil sebaiknya mempunyai jalur aman di
sisinya untuk menjaga keamanan pasien. Lengan pasien
juga harus bebas dari alat agar mudah dilakukan
pemeriksaan tekanan darah oleh pemeriksa.
Mutlak
lnfark miokard akut dalam 2 hari
Angina tak stabil yang risiko tinggi
Aritmia jantung tak terkontrol dengan gejala dan gangguan
hernodinamik
Stenosis aorta berat dengan gejala
lnfark paru atau emboli paru akut
Perikarditis atau miokarditis akut
Diseksi aorta akut
Relatif
Stenosis di pembuluh koroner left main
Penyakit jantung katup stenosis yang sedang
Gangguan elektrolit
Hipertensi berat
Takiaritmia dan bradiaritmia
Kardiomiopati hipertrofi dan bentuk lain harnbatan aliran ke
luar jantung
Gangguan fisik dan mental yang mengganggu jalannya
perneriksaan
Blok atrioventrikular derajat tinggi
Mutlak
Tekanan darah sistolik turun drastis > 10 mmHg dari hasil
pemeriksan sebelum uji latih disertai bukti lain adanya
gejala iskemia
Angina sedang ke berat
Gejala sistem saraf meningkat (seperti ataksia, mengantuk
dan gejala sinkop)
Tanda rendahnya perfusi (sianosis dan pucat)
Sulit untuk evaluasi EKG dan tekanan darah
Pasien meminta berhenti
Takikardia ventrikel menetap
Elevasi ST (>1.0 mm) tanpa ada diagnosis gelombang Q
(selain lead Vlatau aV)
Relatif
Tekanan darah sistolik turun drastis > 10 mmHg dari hasil
pemeriksaan sebelumnya namun tanpa disertai gejala
iskemia
Perubahan ST dan QRS seperti menurunnya ST (>3 mm
penurunan segmen ST baik horisontal maupun
downsloping) atau perubahan aksis tetap
Aritmia selain aritmia ventrikel sustained
Lemas, sesak napas, timbul mengi, kram kaki atau gejala
klaudikasio
Terjadi bundle branch block pada konduksi intraventrikular
yang tidak dapat dibedakan dengan takikardia ventrikel
Nyeri dada yang meningkat
Hi~ertensiyanq rneninqkat
PROTOKOLYANG DIGUNAKAN
Ada beberapa macam protokol. Yang sering digunakan
adalah protokol Bruce dan Naughton. Pada metode Bruce,
selama menjalani uji latih, pasien akan mendapatkan beban
dari alat dengan menaikkan ban berjalan beberapa derajat
disertai penambahan kecepatan setiap peningkatan stage.
Metode Naughton hanya ada peningkatan kecepatan
perlahan saja.
15-Grade Scale
Very, very light
Very light
Faidy light
1.11-Grade Scale
0
0.5
1
2
3
4
5
Somewhat hard
6
7
Hard
8
9
10
Nothing
Very, very weak oust ..
Very weak
Weak (light)
Somewhat strong
Strong (..)
Very strong
Very, very strong (hampir
maksimum)
Maksimum
FREKUENSI NADl
Target denyut jantung yang akan dicapai sebaiknya bukan
menjadi masalah untuk tidak memastkan bahwa hasil tes
tidak dapat diolah. Semua hasil tes disimpulkan sesuai
dengan gejala atau garnbaran rekaman yang terjadi selama
pelaksanaan tes.
1546
KARDIOLOGI
TEKANAN DARAH
r rolnt
'
'
A.resting ST elevation+
I(
, I 1
Measured ST
demsston
A
B. When the ST level begins below the isoelectric line:
~ta~din~~exercise]
Exerase response
KAPASITAS FUNGSIONAL
'
- +A - --A- --.
Maximum Exercise
10 METs
13 METs
18 METs
20 METs
'
Measured ST
depress~on
Kestlng ST depression wlth
Exerctse ~nducedSt deoressim
Resting ST depresbn
mspasmorI n d u d ST devaHon
1 MET
2 METs
4 METs
<5 METs
--
'\
Resting
Level walking at 2 miWhour
Level walking at 4 mil/hour
Poor prognosis: peak cost of bas~c
activities of daily living
Prognosis with med~caltherapy as
good as coronary artery bypass
surgery
Excellent prognosis regardless of other
exercise responses
Elite endurance athletes
Word-class athletes
--
INTERPRETASI EKG
Measured ST
depression
PQ Point
1I
Gambar 1.
1547
Men
llB
4 0=
Exerclsc ST
Depression
Law
Probabolity
46-60 =
Intermediate
Probability
Angina History
,.I
--
--
-,.
Hypercholesterol
emia ?
Diabetes '
Exercise Test
~nducedangina ?
Yes = 5
Ocmmed- 3
-zEz
NO
High
Probability
Total Score =
Garnbar 1.
Women
47=
Law
PrebaboUry
>2mm=lO
*5p-25
50ts65p-15
Angina History
DehitelIjpical= 10
Pmbablelaryprcal= 6
Nan-cardropam= 2
Ye$ = 110
Hypere h o i t t r d d?
37-75 =
Intermediate
Probability
257
High
Probability
Yes = 10
Oocutrceb= 9
D~abetes?
Exacise T W
induced aagill~l?
R e a s c n t f o r a ~ e g =19
Poslt~ve= -5, negattve =
Total Score
Chaitman BK. Exercise stress testing. Dalam Braunwald's et al editor, Heart disease. a textbook of cardivascular medicine Edisi 7.
Nett York. 2005. 153-85
Engel G et al ECG exercise testing. Dalam: Fuster V et al editor.
Hurst's the heart Edisi l I. New York, McGraw-Hill. 2004.
467-80.
PENDAHULUAN
Ada tiga ha1 penting yang hams diketahui oleh seorang
dokter yang dihadapkan pada kasus ganggdan irama
jantung (aritmia) yaitu jenis aritmia, gejala yang berkaitan
dengan aritmia tersebut, dan penyebab atau penyakit yang
mendasarinya. Rekaman EKG permukaan 12 sandapan
sering tidak dapat memberikan informasi tersebut secara
lengkap. Untuk tujuan ini pemantauan irama jantung
ambulatori yang non-invasif (Holter Monitoring) telah
digunakan secara luas. Selain untuk mendeteksi aritmia
HM kerap dipakai untuk membantu diagnosis penyebab
sinkop. Teknik ini pertama kali diperkenalkan oleh Holter
pada tahun 1950-an.
Komponen pada Holter Monitoring (HM) terdiri dari
alat perekam (recorder) 24 jam yang berbentuk kaset,
penanda waktu internal, catatan aktivitas dan gejala, dan
tombol penanda gejala (symptom-indicator button). Sistem
ini dihubungkan dengan elektrode dua sadapan untuk
mendapatkan gambaran EKG yang optimal.
HM biasanya digunakan pada pasien dengan gejala
aritmia yang muncul setiap hari karena hanya dipasang
selama 24 jam. Untuk pasien dengan aritmia yang jarang
(muncul dalam dua atau tiga hari sekali), digunakan
modifikasi HM yaitu alat perekam kejadian (eventrecorder)
yang merekam EKG secara terns-menerns pada pita dan
hanya kejadian 30 sampai 90 detik terakhir yang dapat
diputar ulang. Saat pasien merasakan gejala aritmia maka
ia dapat mengaktifkan tombol dan menghentikan rekaman
serta mengirim data melalui telepon ke pusat penerima data.
Modifikasi HM yang tercanggih adalah ILR (implanttable
loop recorder) yang ditanam di bawah kulit seperti pacu
jantung. Alat ini merekam EKG secara berkesinambungan
selama 24 jam dan menghapusnya kembali. Bila pasien
1549
Gambar 1. Rekarnan Holter monitoring pada pasien dengan keluhan utarna palp~tasi
dan harnpir plngsan Terekarn aritrn~aberupa fibrilasi atr~aldan henti sinus (smus
PENDAHULUAN
Ekokardiografi merupakan alat diagnostik di bidang
kardiovaskular dengan prinsip dasar gelombang suara
frekuensi tinggi. Dengan transmisi gelombang suara,
diharapkan terjadi pantulan gelombang yang akan
memberikan kontur yang sesuai dengan jaringan yang
memantulkan transmisi gelombang. Sehingga dengan alat
ekokardiografi akan diperoleh kontur dinding pembuluh
darah, ruang-ruang jantung, katup-katup jantung serta
selaput pembungkus jantung. Pencitraan akan tergambar
dalam bentuk satu dimensi (m-mode) dua (2-D) bahkan
dimensi tiga(3-D) atau empat (4-D).
Adanya dopler pada alat eko yang menggunakan
prinsip transmisi pantulan gelombang suara oleh sel darah.
merah, akan memungkinkan pengukuran kecepatan
(velositas) dan arah aliran darah dalam jantung dan
pembuluh. Oleh karena itu dapat dipakai untuk pengukuran
hemodinamikjantung seperti isi sekuncup, curahjantung,
tekanan, dan 'pressure gradien'.
Sementara sistem warna pada eko (color flow mapping) memungkinkan untuk menentukan arah dan sifat
aliran darah baik yang 'stream line' atau turbulen. Oleh
karena itu dengan modalitas tersebut pengukuran dopler
dapat diarahkan melalui bimbingan aliran yang benvama
(color guided dopler), selain dapat dengan mudah melihat
adanya aliran-aliran turbulen akibat regurgitasi, stenosis
maupun aliran abnormal melalui defek pada septum atrial
atau ventrikel.
Pada awalnya pemeriksaan eko bersifat noninvasif,
karena pemeriksaan dilakukan dengan transduser (sumber:
dan penerima gelombang suara) melalui dinding dada,
dikenal sebagai pemeriksaan eko transtorakal (ETT).
Namun ada beberapa keterbatasan ETT pada keadaan
tertentu seperti pasien emfisema, gemuk, serta tidak mampu
dalam evaluasi ruang seperti apendik atrium. Untuk
Transduser
Merupakan kelengkapan alat eko berupa sumber:
gelombang suara ultra yang berasal dari kristal
piezoelektrik, sehingga memungkinkan terjadinya
Gambar I.
A Transduser h e a r untuk pemer~ksaanvaskular
B Transduser Eko Transtorakal (Sumber A Ghanie Div
Cardiology Dept int Med F a c ~ i l t yof Medicine Sriwilaya
University Palemhdng)
OSKILOSKOP
Merupakan layar dengan berbagai ukuran, menampilkan
hasil proses pengolahan gelombang suara yang diterima
oleh transduser setelah melalui berbagai proses perubahan
sifat gelombang suara, amplifikasi serta prosedur teknis
lain yang tidak menjadi topik dalam bab ini.
Printer
Dapat dilakukan dokumentasi dengan printer hitam putih,
berwarna, dengan video maupun sistem digital. Pada
rekaman gambarlfoto ('stop picture') terdapat beberapa
kendala kelengkapan gambar yang barangkali tidak
dianggap penting oleh ekokardiografer. Oleh karena itu
sebaiknya dilakukan dokumentasi dengan video sehingga
diperoleh kondisi yang menyerupai 'real time', akan tetapi
menyita waktu dan terjadi penurunan gradasi kualitas
gambar. Sistem digital dapat mengatasi masalah kualitas
gambar sama dengan aslinya dan memudahkan sistem
arsip.
E kokardiografi M-Mode
Merupakan eko satu dimensi, di mana dilakukan pencitraan
satu garis dari anterior sampai ke posterior bidang jantung
yang kemudian dengan waktu akan tampak pada layar
sebagai gerakan dari kiri ke kanan (motion mode=M-mode).
Walaupun merupakan modalitas yang pertama di bidang
eko, kemampuan resolusi spatial jelek, namun mempunyai
kelebihan dalam resolusi temporal karena 'fi.umerate' yang
cepat, oleh karena itu sangat baik untuk objek yang
bergerak.
Agar gambar dan pengukuran akurat, dibutuhkan
potongan tegak lurus terhadap struktur yang akan diambil.
Saat ini dengan adanya sistem digital, potongan tegak lurus
1553
Parameter
Ekokardiografi
EDD
ESD
IVS
PW
FS
EF
A0
LA
LVM
LVMl
RWT
BW
H
BSA
Range
Rata-rata
Standar
deviasi
3.20 - 4.60
1.50 - 3.30
0.60 - 1.OO
0.50 - 0.90
27.00 - 57.00
61 .OO - 90.00
2.00 - 3.10
1.80 - 3.00
35.01 - 157.85
23.34 - 108.82
0.30 - 0.45
48.00 - 70.00
153.00 - 180.00
1.42 - 1.77
3.9353
2.1324
0.8147
0.7176
46.0294
81.2941
2.7088
2.2324
95.0418
61.1988
0.3761
55.6029
163.4412
1.5718
0.3549
0.3607
8.214E-02
8.338E-02
7.2007
5.9520
0.2927
0.4290
29.4444
18.8395
4.199E-02
7.1 189
7.2329
8.266E-02
1 (n =
Parameter
Ekokardiografi
Range
Rata-rata
Standar
deviasi
3 10 - 4.90
4.02
0.4580
1.50 - 3.30
2.069
0.3799
0.70 - 1.OO
0.844
0 07
0.70 - 0.90
0.772
0.078
28.0 - 58.0
48.25
7.93
63.0 - 90.0
80,307
4.07
A0
2.20 - 3.60
2.867
0.245
LA
1.70 - 3.00
2.21 7
0.412
LVM
53.53 - 177.41
106.087
29 5619
LVMl
36.42 - 101.12
67.4192
17.5942
RWT
0.23 - 0.53
0.388
0.05326
BW
47.0 - 72.00
59.33
8.033
H
154 0 - 179.0
163.359
5.98
BSA
1.34- 1 8 0
1.6213
0.1 042
Sumber : A.Ghanie. Parameter echo normal. Unpublished
EDD
ESD
IVS
PW
FS
EF
Keterangan :
EDD: End Diastolic Diameter, ESD: End Systolic Diameter,
IVS: Interventricular Septum, PW: Post Wall, FS: Fractional
Shortening, E: Ejection Fraction. AO: Aorta, LA: Left Atrium,
LVM: Left Ventricular Mass, LVMI: Left Ventr~cular Mass
Index, RWT: Relative Wall Thickness, BW: Body Weight, H:
Height, BSA: Body Survace Area
spaa
~kt~f,
jerakan
katup mitral ke anterior pads saat sistol (SAM= 'systolic antenor
motion'). (Sumber : A.Ohanie, Dtv. Cardiology, Dept.mt.Med.
Faculty of Medicine, Sriwbsya University Palembang)
Csam~ar.7.U(OK~I
pasien dengan kar
M-m
ti hi^
1555
Bidang Penyitraan
Pengambilan gambar eko dilakukan melalui suatu celah
sempit yang disebut 'acoustic windows' atau jendela eko
pada sela iga I11 garis para sternal kanan, apeks, melalui
suprasternal, atau subkostal.
Pada dasarnya ada tiga bidang utama dalam pengambilan
gambar eko:
Sumbu panjang ('long axis'), merupakan bidang tegak
lurus dengan permukaan anteroposterior dada dan
sejajar dengan sumbu panjang jantung. Pada bidang
ini secara anatomi akan tergambar dinding depan
ventrikel kanan, ventrikel kanan, septum ventrikel,
ventrikel kiri, serta dinding posterior ventrikel kiri
(Gambar 13)
1557
G
I ~~,e!Mrr,~tral.
dengan meletakkan 'sample volume' (dua garls sejajar) pada
daerah m~tral,terl~hatfase penglslan cepat (E) dan fase penglslan
lambat kontraks~atr~um(A) (Sumber A Ghan~eDrv Cardrology,
Dept rnt M e d Faculty o f Medrcrne Srrwrjaya Unrversrty
Palembang)
EKO DOPLER
Seperti disebutkan pada pendahuluan, konsep eko dopler
adalah menangkap sinyal yang dipantulkan oleh sel darah
merah, sehingga dapat ditentukan adanya aliran darah,
arah, kecepatan, dan karakteristik aliran.
Dikenal dua modalitas dopler yaitu,
*. Dopler spectrun~('spectral dopler') yang terdiri dari
'pztlsed 12.uve doplerl(dopler gelombang pulsasi) dan
'continuous wave dopler' (dopler gelombang kontinu).
Color flow dopler.
Pada saat ini satu transduser memiliki kema~npuan
sebagai clopler gelombang pulsasi, sekaligus gelombang
kontiny~~
dan h p l e r aliran berwarna.
Belakangan dikenal 'tr.r.suc cioplcr', bukan seperti
dopler yang menangkap pantulan sinyal sel darah merah
tetapi sinyal yang dipantulkan oleh kinesis jaringan, oleh
karena itu dipergunakan untuk mengukur kinesis jaringan.
1559
Lr
*:,
.. . ' 7',a*,.'-
- , : ; : , 5 - ~ T y Y-.
..
.
:_I"
..
I . .
-.
..
..
".
.&
,mu-.
..- --....,.......J..,i.. .. ,.
*.
--?-..-
,;
. .. .
~BI
-. - .. -';A:
.
.%'
,,c,... i
'
'
A,.
I.-'II
,, b!*T,-
.'+'%
.
';
-:
.>
.;.,,,,p-
-a
TISSUE DOPPLER
Dengan majunya tehologi dapat dilakukan pengukuran
kecepam dopier darijaringan miokardim, bukan sel darah
merah seperti pada dopler biasa. Dengan madalitas ini dapat
diperoleh informasi mengenai relaksasi abnormal,
pseudonormal, dan kondisi restriktif dari miokardium.
REFERENSI
TEKNIK PEMERIKSAAN
PENDAHULUAN
Pemeriksaan Ekokardiografi Trans Esofageal (ETE)
merupakan pemeriksaan lanjutan Ekokardiografi Trans
Torakal (ETT). Letak perbedaan antara kedua cara
pemeriksaan ini adalah pada ETE dengan meletakkan
transduser dibelakang organ jantung dengan cara
memasukkannya melalui esofagus seperti melakukan
pemeriksaan esofago-gastroskopi. Hasil yang didapat
adalah gambaran (imaging) struktur jintung lebih jelas
dibandingkan dengan hasil ekokardiografi trans torakal
dengan transduser berukuran 5 MHz.
Transduser terletak pada ujung pipa fiber yang dapat
diputar-putar dengan modus biplane atau multiplane.
Biplane berarti transduser hanya dapat digerakkan untuk
mendapatkan horizontal dan vertikal view saja yang
berbeda 90". Sedangkan pada multiplane dapat digerakkan
secara bebas dalam perubahan setiap derajat sehingga
didapat gambaran yang diinginkan oleh pemeriksa artinya
dapat melihat view semua arah.
Dengan ETE ini sesuai dengan standar pemeriksaan
ekokardiografi, dapat dilakukan Eko color dan Dopler untuk
melihat dan mengukurflow.
Persiapan Alat
Alat transduser Trans Esofageal (probe) sebelumnya
dibersihkan lebih dahulu dengan air kemudian disterilkan
dalam cairan kimia (misa1:Cidex) selama 20 menit.
Seterusnya dibilas dengan air (biasanya dengan cairan
infus dekstrosa) dan dikeringkan.
Disiapkan Jelly xylocain dan dengan kain kasa
dioleskan padaprobe mulai dari ujung sampai sepanjang
30-40 cm. Atau kalau memungkinkan dibuatkan sarung
karet (seperti kondom panjang) untuk menyarungi probe;
jelly dimasukkan ke dalam ujung sarung karet supaya
terdapat kontak yang baik antara transduser dengan
sarung karet dan pada bagian luar sarung karet diolesi
juga jelly tadi untuk memudahkan masuknya probe ke
dalam esofagus.
Elektroda EKG dipasang untuk melihat EKG di monitor
mesin eko. Probe dihubungkan dengan mesin eko dan di
set untuk pemeriksaan ETE.
Persiapan pasien:
Dilakukan pemeriksaan HBsAg bila alat TEE hanya ada
satu, k a ~ e n a takut
'
bahaya penularan. Kalau
memungkinkan untuk pasien HBsAg dipergunakan
sarung karet untuk probe.
Pasien dipuasakan terlebih dahulu selama 6 jam supaya
tidak muntah.
Cara kerja
Pasien dibaringkan dengan posisi miring ke kiri, bagian
atas badan agak tinggi, tanpa bantal dan leher diganjal
dengan pengganjal. Gigi palsu dilepas dahulu. Faring
disemprot dengan Xylocain spray beberapa kali. Bila
pasien agak takut dapat disuntikkan midazolam
(DormicumR) 0.07 - 0.1 mgkgBB iv. Hati-hati pada pasien
Indikasi:
Indikasi pemeriksaan ETE ini adalah untuk melihat struktur
jantung dengan lebih jelas, yaitu:
dugaan trombus di LAA misal pada kasus strok non
hemoragik
dugaan trombus di ventrikel.
ASD dan VSD dengan melihat aliran shunt.
Foramen ovale persistent
REFERENSI
PENDAHULUAN
Angiografi radionuklir dalam kesetimbangan atau multiplegated bloodpool imaging sangat sering digunakan sebagai
salah satu cara untuk menilai fungsi ventrikel yang bersifat
tak invasif. Teknik yang digunakan adalah dengan memberi
label 99mTcpada albumin atau sel darah merah yang secara
seragam akan didistribusikan ke seluruh pembuluh darah.
Untuk mendapatkan hasil optimal pada pemeriksaan saat
istirahat maka sebaiknya tidak ada gangguan irarna jantung.
Pemeriksaan ini sangat akurat. Hasil lain dari pemeriksaan
ini adalah dengan didapatkannya ukuran dan fungsi
ventrikel kanan, ukuran ruang atrium dan pembuluh darah
besar, parameter pengisian diastolik, dan tingkatan berat
ringannya regurgitasi katup.
First-pass radionuclide angiography adalah metode
lain yang juga dapat digunakan untuk menilai fungsi
ventrikel di dalamnya terdapat rekaman perjalanan bolus
radionuklir dalam darah dari saat pemberian hingga
mencapai pembuluh darah pusat. Metode ini tidak
memerlukan sela darah merah yang dilabel dengan.
Penggunaan 99mTcpada pemeriksaan ini karena biaya
murah dan waktu paruh yang pendek. Selama pemeriksaan,
perjalanan radioisotop melalui atrium kanan, ventrikel
kanan, pembuluh paru kemudian atrium kiri, ventrikel kiri
dan aorta direkam dengan kamera khusus (high-count
cumera). Kelemahan pemeriksaan ini dibandingkan dengan
pemeriksaan dalam kesetimbangan adalah rendahnya
resolusi dari -pergerakan
otot ventrikel.
Gated single-photon emission computed tomography
(SPECT) dapat digunakan untuk menilai fraksi ejeksi dan
pergerakan otot ventrikel regional dengan mengambil
manfaat dari pemeriksaan perfusi miokard SPECT.
Pemeriksaan ini bisa menggunakan 20'T1,tetapi yang sering
digunakan adalah karena bersifat higher count rate adalah
99mTc
sestamibi. Aritrniajuga menjadi faktor yang dihindari
pada pemeriksaan ini.
Thallium 201
REKOMENDASIPEMERIKSAAN
iambar I.
PENYADAPAN JANTUNG
(CARDIAC CATHE TERIZATION)
Hanafi B. Trisnohadi
PENDAHULUAN
Walaupun banyak kemajuan dalam teknik pemeriksaan
jantung dengan cara non-invasif seperti dengan
pemeriksaan ekokardiografi, multislice CTscan, kardiologi
nuklir dan sebagainya, penyadapan jantung masih
memegang peranan penting untuk mengevaluasi anatomi
dan fisiologi jantung dan pembuluh darah.
Penyadapan jantung ialah suatu tindakan invasif, di
mana kateter dimasukkan ke dalam vena atau arteri perifer
dan kemudian didorong sampai ke berbagai tempat di
jantung atau pembuluh darah. Melalui kateter tersebut
dapat diukur tekanan darah baik di arteri, vena, serambi
jantung (atrium) baik kiri atau kanan, bilik jantung
(ventrikel) kiri atau kanan maupun pembuluh darah besar
seperti aorta, arteri pulmonalis, tergantung apa yang mau
diperiksa. Melalui kateter tersebut dapat diperiksa saturasi
oksigen di ruangan jantung maupun pembuluh darah tadi.
Melalui kateter tersebut juga dapat disuntikkan bahan
kontras yang radio opak, sehingga pembuluh darah besar
dan ruanganjantung dapat di visualisasi secara radiologis.
Dengan penyadapan jantung dapat diperoleh data
hemodinamik maupun data radiologis (angiografi) untuk
tujuan diagnostik.
Ada dua macam cara untuk memasukkan kateter ke
dalam pembuluh darah, yaitu dengan cara Seldinger di
mana kateter dimasukkan secara perkutan ke dalam
pembuluh arteri atau vena baik di daerah femoral (arteri
femoralis atau vena femoralis). Kateter juga dapat
dimasukkan melalui arteri brakialis dan vena cubiti; akhirakhir ini mulai banyak dipakai arteri radialis untuk
kateterisasi jantung kiri. Yang kedua dengan insisi terutama
untuk pembuluh darah lengan, tapi akhir-akhir ini cara insisi
pembuluh darah hampir tidak pernah dipakai. Hampir
'
PENYADAPANJANTUNG KlRl
Pada penyadapan jantung kiri kateter dapat dimasukkan ke
dalam pembuluh arteri melalui arteri femoralis atau arteri
brakialis secara per kutan. Kateter dengan kontrol
fluoroskopi dapat didorong ke aorta lalu ke dalam ventrikel
kiri melalui katup aorta. Melalui kateter dapat diukur tekanan
dan saturasi oksigen di aorta dan ventrikel kiri. Melalui
kateter dapat disuntikkan kontras radio-opaque dan
dilakukan pemotretan aorta dan ventrikel kiri secara
radiologis. Pernotretan aorta atau aortografi digunakan untuk
melihat apakah ada kelainan aorta atau katup aorta.misalnya
apakah ada insufisiensi aorta, dilatasi aorta, aneurisma aorta
dan koarktasio aorta. Sedangkan pemotretan ventrikel kin
atau lefi ventriculography (ventrikulografi kiri)dilakukan
dengan menyuntikkan kontras radiologi di ventrikel kiri dan
pemotretan dalam projeksi right anterior oblique (RAO)
dapat dipakai untuk mengevaluasi faal ventrikel kiri. (Gambar
5,7) Dalam keadaan normal 50% sampai 80% darah dalam
ventrikel kiri dapat dipompa keluar, fraksi ejeksi (ejection
ji-action) antara 50% sampai 80%. Dari left ventriculograj
dalam posisi RAO juga dapat dilihat adanya aneurisma
ventrikel kiri, trombus di ventrikel kin, biasanya terletak
didaerah apeks, dan adanya insufisiensi mitral di mana
tampak aliran darah dari ventrikel ke atrium pada masa sistol.
LUAS KATUP
Luas katup dapat dihitung dengan menggunakan rumus
dari Gorlin:
Untuk menggunakan rumus Gorlin perlu diketahui:
Cardiac output
Perbedaan tekanan (pressure gradient) pada katup
yang mau dihitung luasnya.
S~stolicejection period atau diastolic Jilling period
tergantung dari katup yang mau diukur luasnya.
Rumus untuk menghitung luas katup:
SHUNT
Pada penyakit jantung kongenital, dilakukan pemeriksaan
oksigen saturasi di vena kava, atrium kanan, ventrikel
kanan, dan arteri pulmonalis sedangkan untuk sistem
jantung kiri juga diperiksa saturasi di aorta dan ventrikel
kiri. Akan ada kenaikan saturasi oksigen pada tempat yang
ada shunt dari kiri ke kanan, makin besar kenaikan saturasi
menunjukkan shunt juga makin besar. Misalnya adanya
kenaikan saturasi oksigen di atrium kanan sebesar 4% atau
lebih menunjukkan adanya shunt dari kin ke kanan di tingkat
atrium karena defek septal atrial, sedangkan adanya
kenaikan saturasi di ventrikel kanan sebesar 3% atau lebih
menunjukkan adanya shunt dari kiri ke kanan di tingkat
ventrikel seperti pada defek septal ventrikel. Adanya
Systemicflow Pu!m~ciliayOZsatumi-PubncmyvemtsOZs&nasi i
.
..
..--- ----.--.
--..
.-....
.. -.-...
..- ..-.J
Atr~urnkanan
Mean (rerata)
Gelombang a
Gelombang v
Ventrikel kanan
Sistolik
Diastolik akhir
A. pulmonalis
Sistolik
Diastolik
Rerata
Atrium kiri
Sistolik
Diastolik akhir
Cardiac index
Stroke volume
Systemic vascular resistance
Stroke volume index
Total pulmonary vascular
resistanc
= 100- 140
=3-12
= 2.6 - 4.2 11minlrn
= 30 - 65 m1/m2
= 700 - 1600 dynes sec m5
= 30 - 65 ml/m2
= 100 - 300 dynes sec m5
REFERENSI
Bairn 1)s. (irocvnail W: <irossm;~n'sCardiac Cathcterilation. Angiography and Intervcntion. 6"' cdirion Baltilnorc. 1,ippincot.
William Wilkins 2000.
[)avidson [.I ct al: Cardiac cathctcri/ation. in Ikart Iliseasc, 6Ih ed.
I<I3raun\\altl (ed), Philadelphia. Saundcrs, 2001.
1571
didasrah anteroaoical
REFERENSI
Ventrikel kid, pada saat diastole
Baim DS, Grossman W: Grossman's Cardiac Catheterization, Angiography and Intervention. 61h edition Baltimore. Lippincot,
William Wilkins 2000.
Davidson CJ et al: Cardiac catheterization, in Heart Disease, 6Ih ed.
E Braunwald (ed), Philadelphia, Saunders, 2001.
STENT
DRUG-ELUTING STENT
Dengan makin luasnya pemakaian stent, problem utama
PC1 yang sulit dipecahkan adalah restenosis. Stentmemang
menurunkan kekerapan restenosis, tetapi hiperplasia
neointima tetap terjadi. Penggunaan obat sistemik ternyata
tidak memberi hasil baik. Salah satu usaha untuk mengatasi
ini adalah dengan memberikan radiasi intrakoroner.
Tindakan ini lazim dinamakan brakiterapi (brachytherapy).
Upaya lain yang kemudian ternyata memberi hasil amat
memuaskan adalah penggunaan drug-eluting stent (DES).
Pada prinsipnya, DES merupakan stent yang bersalut
obat. Obat yang dipakai harus mempunyai efek
antiproliferatif dan antiinflamasi, sehingga dapat menekan
hiperplasia neointima. Dengan demikian secara teoretis,
obat yang potensial toksik bila diberikan secara sistemik
dapat diberi secara lokal dalam konsentrasi yang amat kecil,
tetapi efektif dan lebih aman. Supaya obat dapat menempel
pada stent diperlukan polimer. Polimer berfungsi sebagai
pengangkut obat dan setelah stent dipasang obat akan
mengalami difusi secara perlahan masuk ke dinding
pembuluh. Hasil jangka panjang tergantung dari reaksi
tubuh (pembuluh) terhadap polimer dan obat dan juga
terhadap stent itu sendiri. Penyelidikan-penyelidikan
terdahulu dengan stent bersalut emas, juga dengan QuaDS
stent, aktinomisin, dan batimastat, ternyata gaga1 karena
1575
BRAKITERAPI
Instent restenosis umumnya terjadi di dalam stent dan
sering pula terjadi pada tepi stent. Walaupun angioplasti
. balon herupakan cara paling mudah dan aman untuk
memperbaiki ha1 ini, angka kekambuhan kembali arnat tinggi.
Banyak faktor memudahkan terjadinya restenosis instent
: lesi yang panjang (>30 mrn), penggunaan stent panjang,
diameter pembuluh kecil(<2,5 mm), diameter pembuluh
pasca tindakan kecil, buntu total kronis, lesi ostium atau
bifurkasi, adanya diabetes melitus.
Pada beberapa penyelidikan, penggunaan brakiterapi
intrakoroner dan intra-SVG memberikan hasil yang baik
pada penilaian klinik maupun angiografik cukup
memuaskan (GAMMA-I,WRIST, LONG-WRIST, START,
INHIBIT, SVG-WRIST). Restenosis pada tepi stent
merupakan penyulit yang kurang menyenangkan, tetapi
dapat dikurangi dengan penggunaan sumber radiasi yang
lebih panjang (atau teknik sekuensial, pull-back
technique) di mana segment of interest dapat secara efektif
diradiasi. Manfaat klinik jangka panjang radiasi dengan
penggunaan sinar beta (STARTS')terbukti sama dengan
pengunaan sinar gamma (SCRIPS-I, GAMMA-I, WRIST).
Untuk radiasi sinar gamma, hasil baik setelah 3 dan 5 tahun
telah dilaporkan. Untuk mencegah oklusi pembuluh setelah
pemantauan jangka panjang, disarankan penggunaan
klopidogrel untuk 1 tahun. Penggunaan brakiterapi amat
berkurang sejak diperkenalkannya drug-eluting stent.
CUTTING BALLOON
Cutting balloon adalah balon yang mempunyai 3 sampai 4
pisau pemotong tipis yang ditempel secara longitudinalpada
balon. Dengan demikian bila dikembangkan, maka plak akan
mengalami insisi longitudinal dan diharapkan akan terjadi
redistribusi plak yang lebih baik pada dilatasi dengan
tekanan yang lebih rendah dibandingkan angioplasti balon
biasa. Penyelidikan "cutting balloon global randomized
trial" melibatkan 1238pasien dengan de novo stenosis.Akan
tetapi hasil ')primary endpoint" dan angka restenosis tidak
berbeda antara cutting balloon dibandingkan balon
konvensional biasa (3 1,4% vs 30,4%). Dengan demikian
hipotesis bahwa dilatasi terkendali dengan cutting balon
akan menurunkan angka restenosis tidak terbukti. Pada
beberapa penyelidikan dilaporkan bahwa penggunaan cutting balloon mungkin dapat dipakai untuk terapi instent
restenosis. Hal mana ternyata tidak terbukti pada
penyelidikan RESCUT. Cutting balloon mungkin masih
berguna dipakai pada restenosis instent untuk mengurangi
terjadinya pergeseran balon waktu dilakukan dilatasi
(balloonslippage), sehingga mengurangi trauma. Hal mana
berguna untuk menghindari geographical miss bila
digunakan bersama dengan brakiterapi.
DIRECTIONAL CORONARYATHERECTOMY(DCA)
Konsep untuk mengeluarkan plak ateroma dengan DCA
merupakan konsep yang menarik (daripada hanya sekedar
melakukan kompresi plak sebagaimana yang diperoleh bila
dilakukan angioplasti balon atau pemasangan stent) dan
ha1 ini memicu dilakukannya berbagai penyelidikan. Pada
penyelidikan CAVEAT-I dilaporkan angka komplikasi serta
biaya yang lebih tinggi bila dilakukan DCA dibandingkan
dengan angioplasti balon. Pada CAVEAT-I1 di mana
dibandingkan DCA dan angioplasti balon pada SVG tidak
didapatkan perbedaan dalam angka restenosis seleah 6
bulan. Pada penyelidikan BOAT, CCAT, dan OARS juga
tidak ditemui perbedaan hasil klinik pada kurun waktu
pemantauan 18 bulan setelah DCA. Pada penyelidikan
AMIGO terdapat perbedaan hasil yang diperoleh bila DCA
dilakukan pada institusi yang berbeda, ha1 mana mungkin
dapat menerangkan mengapa pada beberapa penyelidikan
didapat hasil negatif. Pada saat ini DCA merupakan satu-
1577
INTERVENSIKORONER PERKUTAN
Penyelidikan
Tahun
N
DESIBMS
::zL2
:
Stent
Dosis
Kematian
DESIBMS
lnfark
jantung
DESIBMS
(%I
(%I
Bx-velocity
140 pglcm2
TAD
TAD
15 Rotterdam
Ex-velocity
110 pglcm2
TAD
TAD
2002
1201118
Ex-velocity
140 pglcm2
1.711.7
SIRIUS
2004
5331525
Bx-velocity
140 pg/cm2
C-SIRIUS
2004
50150
Ex-velocity
E-SIRIUS
2003
1751177
RESEARCH
Registry total
2004
RESEARCH
registry ACS
RESEARCH
Registry
STEM1
TLR
DESIBMS
("/.I
(%I
HNI minimal
O%11 th
dim A th
0%12 th
HNI minimal
dlm 2 th
3.314.2
0126'6 pd
6 bln
(pcO.001)
0122.9 pd 6 bln
(pcO.001)
0.910.6
2.813.2
8'9136'3
pd 8 bln
(pcO.001)
4.9120 pd 1 th
(pcO.001)
140 pg/cm2
010
2.014.0
2.3151.1
4.0118.0 pd 9
bln (pc 0.001)
Ex-velocity
140 pglcm2
1.110.6
4.612.3
5.9142.3
4.0120.9 pd 9
bln (pc0.001)
5081450
Ex-velocity
140 pglcm2
1.612.0 pd
30 hari
0.811.6 pd 30
hari
TAD
1.011.8 pd 30
hr
2003
1981301
Ex-velocity
140 pg/cm2
3.013.0 pd
30 hari
TAD
2004
1861183
Ex-velocity
140 pglcm2
8.318.2 pd
300 hari
3.011.0 pada
30 hari
0.512.2 pada
300 hari
1.012.7 pd 30
hr
1.118.2 pd 300
hr
2004
56128
Ex-velocity
140 pg/cm2
010 di
rumah sakit
TAD
TAD
FIM
2001
FIM
2002
RAVEL
RESEARCH
Registry CTO
Restenosis
DESIBMS
TAD
MACE5.6.117.2
pd 12 bln
Tahun
DESIBMS
Dosis
Kematian
DESIBMS
lnfark Restenosis
jantung
DESIBMS
DESIBMS
(%I
("w
TAD
13.3 pd 6 bln,
61.5 pf 1 th
(%I
2400-3200
mcg dosis
total
ASPECT
2003
59 dosis tinggi,
58 dosis
rendah.
59 kontrol
TAD
0.910
TLR
DESIBMS
2.611.7
NIR
010
4112127 pd 4-6
bln (dosis
tinggi vs
control)
(p<O.OOl)
0110 pd 6 bln
(p=0.012)
NIR
010.8
3,115,3
7.1121.9 pd 6
bln
NIR
TAD
TAD
TAD
EXPRESS
1.411.1
3.513.7
Kematian
DESIBMS
(XI
20 pd 6 bln, 60
pada 1 th
0110 pd 1 th
(p=0.237)
10.4121.7 pd 12
bln
7.9126.6 pd 9
bln (p<0.001)
lndikasi
Tanda objektif iskemia luas
Oklusi total kronis
Risiko operasi tinggi, termasuk EF < 35%
Penyakit banyak pembuluh / DM
Unprotectedleft main tanpa opsi tindakan
revaskularisasilain
Stent rutin pada lesi (( de novo )) pembuluh
koroner asli
Stent rutin pada SVG
*European Society of Cardiology 2005
Tingkat
Rekomendasi*
IA
Ila C
Ila B
Ilb C
Ilb C
1579
ASA/klopidogrellhepar~n
Nitrat, @locker
&
&
Risiko tlnggi
Risiko rendah
\1,
.1
Rx strategl
lnvaslf
I
Rx strategi
konservatrf
L.
PC1 + abciximab
atau ept~fibatid
JI
Rx angio din1 (48 jam)
lnh~bitorGPllbllll3a berl
(tirofibanatau eptofibatide)
1
Rx Btses non-invasif
I - - 7 -PC17provisronal
Terapi medlk
abciximab atau
eptlfibatid
-
Gambar 1. Algoritme PC1 pada Non-ST elevation Myocardial Infarction (NSTEMI) ISindrom
Koroner Akut
ASAlklopidogrellheparin
Nitrat, P-blocker
Gambar 2. Algoritme PC1 pada S T Elevation Myocardial lnfarction (STEMI) Isindrom Koroner
Akut
Keterangan
Dalam 3 jam pertama setelah timbul nyeri dada, trombolisis dapat dilakukan sebagai alternatif
PCI. "Bila trombolisis terkontraindikasi, atau penderitadalam risiko tinggi, amat disarankan penderita
untuk ditransfer ke senterdengan fasilitas PCI. Tujuan utama lebih dipilih PC1daripada trombolisis
pada 3 jam pertama adalah untuk pencegahan strok. Sedangkan pilihan PC1 pada jam 3-12
adalah untuk menyelamatkan miokardium dan mencegah strok. Bila dilakukan trombolisis, ha1ini
tidak boleh dinilai sebagai terapi final. Walaupun trombolisis berhasil, angiografi dan bila perlu
PC1 disarankan dilakukan dalam 24 jam pertama.
REFERENSI
1581
Coronary angioplasty with stenting versus coronary artery bypass surgery in patients with multiple vessel disease (ERACI 11):
30 day and long term follow-up results. Circulation
1999;1OO(suppl I):1-234
Roffi M, Mukherjee D, Chew DP, et al. Lack of benefit from intravenous platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibition as adjunctive
treatment for percutaneous interventions of aortocoronary
bypass grafts: a pooled analysis of five randomized trials
Resnic FS, Wainstein M, Lee MK, et al. No-reflow is an independent
predictor of death and myocardial infarction after percutaneous coronay intervention. Am Heart J 2003;145:42-6
S e m y s PW, van Hout B, Bonnier H, cs. Randomised comparison of
implanttation of heparin-coated stents with balloon angioplasty
in selected patients with coronary artery disease (Benestent 11).
Lancet 1998;352:673-81
Serruys PW, Unger F, Sousa JE, et al. Comparison of coronary
artery bypass surgery and stenting for the treatment of
multivessel disease. N Engl J Med 200 1 ;344: 1 117-24.
Sousa JE, Costa MA, Abizaid AC, et al. Sustained suppression of
neointimal proliferation by sirolimus-eluting stents: one-year
angiographic and intravascular ultrasound follow-up. Circulation 2001;37:1335-43.
Stone GW, Ellis SG, Cox DA, et al. One-year clinical results with the
slow-release, polymer-based, paclitaxel-eluting TAXUS stent:
the TAXUS-IV trial. Circulation 2004;109:1942-7.
Schampaert E, Cohen EA, Schluter M, et al. The Canadian study of
the sirolimus-eluting stent in the treatment of patients with
long de novo lesions in small native coronary arteries (CSIRIUS). J Am Coll Cardiol 2004;43: 1110-5.
Schofer J, Schluter M, Gershlick AH, et al. Sirolimus-eluting stents
for treatment of patients with long atherosclerotic lesions in
small coronary arteries: double-blind, randomised controlled trial
(E-SIRIUS). Lancet 2003;362: 1093-9.
Sousa JE, Costa MA, Abizaid A, et al. Lack of neointimal proliferation after implanttation of sirolimus-coated stents in human
coronary arteries: a quantitative coronary angiography and
threedimensional intravascular ultrasound study. Circulation
2001;103:192-5.
Saia F, Lemos PA, Lee CH, et al. Sirolimus-eluting stent
implanttation in ST-elevation acute myocardial infarction: a
clinical and angiographic study. Circulation 200311 08: 1927-9.
Stone GW, Ellis SG, Cox DA, et al. A polymer-based, paclitaxel eluting
stent in patients with coronary artery disease. N Engl J Med
2004;350:221-31.
Silber S, Popma J, Suntharalingham M, et al. Two-year follow-up of
90Sr/90Y beta-radiation versus placebo-control for the treament
of in-stent restenosis. Am Heart J 2005 (in-press)
Safian RD, Feldman T, Muller DW, et al. Coronary angioplasty and
rotablator atherectomy (CARAT): Immediate and late results of
a prospective multicentre randomized trial. Cathet Cardiovasc
Intervent 2001 ;53:213-20
Simonton CA, Leon MB, Baim DS, et al. Optimal directional coronary atherectomy :final results of the optimal atherectomy
restenosis study (OARS). Circulation 1998;97:332-9
Stankovic G, Colombo A, Bersin R, et al. Comparison of directional
coronary atherectomy and stenting versus stenting alone for the
treatment of de novo and restenotic coroanry narrowing. Am J
Cardiol 2004;93:953-8
Schachinger V, Hamm CW, Munzel T, et al. A randomized trial of
polytetrafluoroethylene-membrane-covered
stents
in
aortocoronary saphenous vein grafts. J Am Coll Cardiol
2003;42: 1360-9
Stankovic G, Colombo A, Presbitero P, et al. Randomized
GAGAL JANTUNG
Marulam M. Panggabean
Kriteria Major
Paroksismal nokturnal dispnea
Distensi vena leher
Ronki paru
Kardiomegali
Edema paru akut
Gallop S3
Peninggian tekanan vena jugularis
Refluks hepatojugular
Kriteria Minor
Edema ekstremitas
Batuk malam hari
Dispnea d'efort
Hepatomegali
Efusi pleura
Penurunan kapasitas vital 113 dari ormal
Takikardia(>120lmenit)
Major atau minor
Penurunan BB >4.5 kg dalam 5 hari pengobatan
Diagnosis gagal jantung ditegakkan minimal ada 1 kriteria
major dan 2 kriteria minor
PENATALAKSANAANGAGALJANTUNG
DIAGNOSIS
Diagnosis dibuat berdasarkan anamnesis, pemeriksaan
jasmani, elektrokardiografilfoto toraks, ekokardiografiDoppler dan kateterisasi seperti terlihat pada bagan di
bawah ini
PENDAHULUAN
Heart Failure (HF) atau gaga1 jantung (GJ) adalah suatu
sindroma klinis kompleks, yang didasari oleh
ketidakmampuan jantung untuk memompakan darah
keseluruh jaringan tubuh secara adekuat, akibat adanya
gangguan struktural dan fungsional dari jantung. Pasien
dengan HF hams memenuhi kriteria sebagai berikut:
Gejala-gejala (symptoms) dari HF berupa sesak nafas
yang spesifik pada saat istirahat atau saat beraktivitas
dan atau rasa lemah, tidak bertenaga
Tanda-tanda (signs) dari HF berupa retensi air seperti
kongesti paru, edema tungkai
.
dan objektif, ditemukannya abnormalitas dari struktur
dan fungsional jantung (Tabel 1)
GAGALJANTUNGAKUT
Gagal Jantung Akut (GJA) didefinisikan sebagai serangan
cepatl rapid 1 onset atau adanya perubahan pada gejalagejala atau tanda-tanda (symptoms and sign) dari gagal
jantung (GJ) yang berakibat diperlukannya tindakan atau
terapi secara urgent. GJA dapat berupa serangan pertama
GJ, atau perburukan dari gagaljantung kronik sebelumnya.
Pasien dapat memperlihatkan kedaruratan medik (medical
emergency) seperti edema paru akut. (acute pulmonary
oedema).
Disfungsi jantung dapat berhubungan dengan atau
diakibatkan ischema jantung, irama jantung yang
abnormal, disfungsi katup jantung, penyakit perikard,
peninggian dari tekanan pengisian ventrikel atau
peninggian dari tahanan sirkulasi sistemik.
Dengan demikian berbagai faktor kardiovaskulardapat
merupakan etiologi dari GJA ini, dan juga bisa beberapa
kondisi (comorbid) ikut berinteraksi.
Ada banyak kondisi kardiovaskular yang merupakan
kausa dari GJA ini dan juga faktor-faktor yang dapat
mencetuskan (precipitating factors) terjadinya GJA.
Semua faktor-faktor ini sangat penting untuk diidentifikasi;
dan dihimpun untuk mengatur strategi pengobatan.
Gambaran klinis khas dari GJA adalah kongesti paru,
walau beberapa pasien lebih banyak memberikan gambaran
penurunan cardiac output dan hipoperfusi jaringan lebih
mendominasi penampilan klinis.
Penyakit kardiovaskular dan non kardiovaskular dapat
mencetuskan GJA. Contoh yang paling sering antara lain.
Valvular
Stenosis valvular
Regurgitasi valvular
Endokarditis
Diseksi aorta
Miopatia
Post-partum
kardiomiopati
Miokarditis akut
Gagal sirkulasi
Septikemia
Hygrotoxicosis
Anemia
Pirai
Tamponade
Emboli paru
Dekompensasi pada gagal
jantung kronik
Tidak patuh minum obat
Volume overload
Infeksi, terutama
pneumonia
Cerebrovaskular insult
Operasi
Disfunsi renal
AsmaIPPOK
Penyalahgunaan obat
~enyalahgunaanalkohol
Hipertensilaritmia
Hipertensi
Aritmia akut
Klasifikasi Klinis
Manifestasi klinis GJA memberikan gambaranl kondisi
spectrum yang luas dan setiap klasifikasi tidak akan dapat
menggambarkan secara spesifik.
Pasien dengan GJA biasanya akan memperlihatkan
salah satu dari enam bentuk GJA. Edema paru tidak selalu
menyertai semua ke enam bentuk GJA.
Hipertensif
Prognosa
Data yang diperoleh dari beberapa registry terbaru dari
GJA dan beberapa survey yang telah dipublikasikan
seperti the Euro-Heart Failure Survey 11, the ADHERE
registry di Amerika Serikat dan survey Nasional dari Italia,
Perancis dan Finlandia . Namun banyak dari pasien-pasien
yang masuk dalam registry ini adalah penderita-penderita
dengan usia lanjut dengan faktor-faktor cormobid cardio
vaskuler dan Non cardiovaskuler yang sangat banyak,
dengan prognose jangka pendek dan jangka panjang yang
buruk. Sindroma koroner akut merupakan kausa yang
paling sering dari gagal jantung akut yang baru. Kematian
di RS yang tinggi didapatkan pada pasien dengan shok
kardiogenik berkisar antara 40-60%. Sangat berbeda
dengan pasien gagal jantung akut hipertensif angka
kematian di rumah sakit rendah dan kebanyakan pulang
dari rumah sakit dalam keadaan asimptomatik.
Rata-rata perawatan di RS akibat GJA dari the Euro
Heart Survey adalah 9 hari. Dari studi registry yang dirawat
karena GJA, hampir separuh diantaranya dirawat kembali
paling tidak sekali dalanl 12 bulan pertama. Estimasi
koaibinasi kematian dan perawatan ulang untuk 60 hari
sejak perawatan diperkirakan berkisar antara 30-50%.
Indikator prognostik selanjutnya sama dengan yang
dijumpai pada gagal jantung kronik lainnya.
Diagnosis GJA
Diagnosis GJA adalah herdasarkan simptom-simptom yang
ada dan penemuan-penemuan klinis. Konfirmasi dan
pemantauan dari diagnosis diperoleh dari anamnesa yang
teliti, pemeriksaanjasmani, E K 4 foto thorax, ekokardiografi,
dan penemuan laboratorium dan analisa gas darah dan
Biomarker spesifik. Algoritme diagnose sama dengan
untuk GJA yang timbul akibat "de novo" atau episode
dekompensasi dari GJK. (Gambar 2)
Evaluasi Awal
Penilaian secara sistematik presentasi klinik adalah sangat
penting, meliputi riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik
yang teliti.
Penilaian perfbsi perifer ,suhu kulit, peninggian tekanan
pengisian vena adalah sangat penting, adanya sistolik
murmur dan diastolik murmur, demikianjuga irarna gallop
sangat perlu dideteksi pada auskultasi bunyi jantung.
Mitral ineffrsiensi sangat sering ditemukan pada fase akut.
Adanya stenosis aorta atau inefisiensi aorta juga hams
dideteksi. Kongesti paru dideteksi dengan auskultasi dada
dimana ditemukan ronchi basah pada kedua basal paru
dan konstriksi bronchial pada seluruh lapangan paru
sebagai petanda peninggian dari tekanan pengisian
ventrikel kiri. Tekanan pengisian jantung kanan dapat
dinilai dari evaluasi pengisian vena jugularis.
Efusi pleura umumnya ditemukan pada dekompensasi
akut dari GJH. Berikut ini adalah beberapa pemeriksaan
yang dianjurkan pada penderita dengan GJA
EKG abnormal 7
Anallsa gar darah abnormal ?
Kongest~pada fota thorax "
Elektrokardiogram (EKG)
Pemeriksaan EKG dapat memberikan informasi yang sangat
penting, meliputi frekuensi debar jantung, irama jantung,
sistem konduksi dan kadang etiologi dari GJA. Kelainan
segmen ST; berupa ST segmen elevasi infark miokard
(STEMI) atau Non STEMI. Gelombang Q petanda infark
transmural sebelumnya.Adanya hipertropi, bundle branch
block, disinkroni elektrikal, interval QT yang memanjang,
disritmia atau perimiokarditis hams diperhatikan. (I C)
Foto Toraks
Foto toraks hams diperiksakan secepat mungkin saat masuk
pada semua pasien yang diduga GJA, untuk menilai derajat
Managemen GJA
Kebanyakan GJA didasari oleh adanya PJK. Oleh sebab
itu identifikasi PJK ini harus dipikirkan dari sejak awal untuk
memilih terapi yang tepat. Target terapi awal adalah
secepatnya memperbaiki gejala-gejala atau keluhan dan
menstabilkan kondisi hemodinamik.
Penanganan GJA selama perawatan memerlukan
strategi pengobatan yang sudah terbukti manfaatnya, dan
dipertimbangkan dengan realitas objektif, dan sebelum
dipulangkan harus direncanakan tentang pengobatan
lanjutan. Penanganan GJA sebaiknya dilakukan menurut
program management GJ, apabila tersedia, seperti yang di
gariskan oleh panduan ini (class I LoE B).Berikut ini adalah
beberapa opsi yang diperkirakan tepat pada pasien dengan
GJA, walau kebanyakan berasal dari opsi consensus dari
para ahli, oleh sebab itu taraf kemaknaan adalah C (level of
evidence O.
Oxygen
Diberikan secepat mungkin pada penderita hipoksemia
Monitoring lnvasif
Arterial line : Di indikasikan apabila memerlukan analisa
secara kontinu tekanan darah arterial pada penderita
dengan hemodinamik yang tidak stabil, atau untuk
kebutuhan pengambilan sampel darah arterial yang sering.
(IIa C)
Terap~slmptomat~k
Segera
Kongesti paru
vasod~lator
NI PPV, Vent~las~
mekanls
lrama jantung dan
debar jantung
normal
Tidak
, Pacu
jantung ant1 antmia
elektroversi
1591
Kontra Indikasi
Pasien tidak kooperatif (tidak sadar, gangguan kognitif
berat ,ansietas)
Diperkirakan perlu segera pemakaian intubasi
endotrakial karena hipoksia yang progresif)
Hati-hati pada penyakit obstruksi saluran napas berat.
Efek yang tidak diinginkan
Perburukan dari gagal jantung kanan
Mukosa membran yang jadi kering akibat pemakaian
Retensi
air
Sedang
Duretika
furosemide atau
Bumetanide atau
torasernide
Dosis
Harian (ma)
. -,
20-40
0,5 - 1
10-20
Perkalian
Berat
Furosemide
Furosemide infus
40-100
5-40 mgljam
- i.v ditinggikan
- Lebih baik daripada bolus
dosis tinggi
Refraktor
terhadap
diuretika
Dengan
Alkalosis
Refraktor
terhadap
diuretika
dan HCT
Bumetanide
Torasemide
Tarnbah HCT
1-4
20-100
50 -100
Atau metolazone
2,5-10
Atau
spironolaktone
25-50
Acetazolamide
03
Tarnbah dopamine
atau dobutamine
- Pertimbangkan ultrafiltrasi
dan HD apabila ada
gangguan renal dan
Hiponatremia
VASODILATOR
Vasodilator direkomendasikan pada stage awal dari GJA
apabila tidak ada tanda-tanda hipotensi yang simptomatik,
tekanan sistolik <90 mmHg atau penyakit valvuler
obstruktif yang serius (1.B)
Vasodilator dapat berupa nitroglycerine (NGT)
isosorbide dirutrate (ISDN) nitroprusside dan nesiritide.
Indikasi:
Pemberian IV nitrat atau nitroprusside
direkomendasikan bila tekanan sistolik >I10 mmHg dan
hati-hati bila tekanan darah sistolik antara 90 dan 110
mmHg.
C A W JANTUNG AKUT
DOBUTAMINE
Levosimendan
Levosimandan merupakan salah satu dari calcium sensitizer yang dapat memperbaiki kontrolisitas jantung secara
berikatan dengan troponin C didalam kardiomiosit.
Levosimendan memiliki vasodilator yang signifikan yang
dimediasi ATP sensitive potassium channels dan juga
mempunyai efeW kerja seperti PDEi yang ringan. Pemberian
levosimendan infuse pada GJA dekompensasi akan
meningkatkan cardiac output dan volume sekuncup
mengurangi tekanan baji paru, tahanan vaskuler sistemik
dan tahanan vaskuler paru mengurangi tekanan vaskuler
paru. Respons hemodinamik pada pemberian levosimendan
dapat bertahan berhari-hari. Levosimendan dapat efektif
pada GJ kronik dekompensasi. Levosimendan dapat
meningkatkan detak jantung dan penurunan dari tekanan
darah, terutama bila sebelumnya mendapat bolus
pembebanan (loading dose). Levasimendan dapat
diberikan bolus (3- 12 mglkg) selama 10 menit, kemudian
diikuti drip intravena (0,05-0,2 mg/kg/menit untuk 24 jam).
Kecepatan infuse dapat ditingkatkan sampai tekanan darah
stabil. Apabila tekanan sistolik kurang dari lOOmmHg,
infuse dams dimulai tanpa pemberian bolus sebelumnya
untuk mencegah hipotensi. (IIA B)
Dopamine
Dopamine juga menstimulasi reseptor B-adrenergik, secara
langsung dan tidak langsung, dengan akibat meningkatkan
kontraklilitas miokardium dan cardiac output, merupakan
efek inotropik tambahan. Infus dopamine dosis rendah
(<2-3 pglkglmenit) akan menstimulasi reseptor
dopaminergik, tetapi sedikit efek terhadap diuresa Dosis
tinggi dopamine dapat dipakai untuk mempertahankan
tekanan darah sistolik, tetapi dapat meningkatkan risiko
tachikardi, aritmia, dan stimulasi a adenergik. Dopamine
dan dobutamin harus hati-hati bila frekuensi denyut
jantung >lo0 kali permenit. Stimulasi a adenergik pada
pemakaian dosis tinggi dapat menyebabkan
vasokonstriksi dan peninggian resistensi vaskuler
sistemik. Dosis rendah dopamine sering dikombinasi
dengan dobutamin dosis tinggi (IIbC).
Milrinone dan Enoximone
Milrinone dan enoximone
keduanya
adalah
Vasopressor
Vasopressor (Norepinephrine) tidak direkomendasikan
sebagai terapi awal (first line agents) pada GJA, dan hanya
diberikan pada penderita dengan syok kardiogenik apabila
kombinasi obat-obat inotropik dan pengaturan cairan,
gaga1menaikkan tekanan darah sistolik lebih dari 90mmHg,
dengan perfusi perifer yang tidak adekuat, meskipun ada
perbaikan cardiac output (IC). Pasien dengan sepsis yang
menyebabkan GJA mungkin memerlukan vasopressor,
sementara syok kardiogenik biasanya disertai oleh tahanan
vaskuler sistemik yang tinggi. Semua vasopressor
pemakaiannya harus hati-hati dan harus dihentikan
secepat mungkin. Noradrenalin bisa dikombinasi dengan
inotropik lain pada syok kardiogenik, walau idealnya
diberikan lewat "central line". Epinephrine tidak
direkomendasikan sebagai inotropik atau vasopressor
pada pasien syok kardiogenik, dan hanya dibatasi sebagai
ALUR PENANGANANGJA
Sesudah penilaian awal, semua pasien harus diberikan
terapi oksigen, dan NIV. Target terapi pada fase prehospital
atau ruang emergency adalah segera memperbaiki
oksigenasijaringan dan mengoptimalkan hemodinamik dan
saat bersamaan segera memperbaiki simptom-simptom dan
memungkinkan untuk intervensi. Strategi terapi spesifik
harus berdasarkan ciri khas kondisi klinis yang terutama
seperti berikut ini.
GJK Dekompensasi
Direkomendasikan pemberian vasodilator bersamaan
dengan loop diuretic. Pertimbangkan pemakaian dosis
tinggi dari diuretic pada penerita yang sudah mendapat
diuretika lama sebelumnya dan penderita dengan disfungsi
ginjal. Obat-obat inotropik dapat diberikan pada penderita
hipotensi, dan pasien dengan hipoperfusi.
Edema Paru
Morphine biasanya diindikasikan, terutama apabila sesak
disertai rasa nyeri dan ketakutan. Vasodilator dapat
direkomendasikan asal tekanan darah normal atau tinggi
dan diuretika apabila ada volume overload atau retensi air.
Inotropik diperlukan apabila ada hipotensi dan tandatanda hipoperfusi organ. Intubasi atau ventilasi mekanik
meungkin diperlukan untuk memperoleh oksigensasi yang
adekuat.
GJ Hipertensif
Direkomedasikan vasodilator dengan monitoring yang
ketat dan terapi diuretic dosis rendah pada penderita
dengan volume overload, atau edema paru.
Syok Kardiogenik
Pembebanan cairan apabila secara klinis diperlukan (250
mll 10 menit) diikuti obat inotropik, apabila tekanan darah
sistolik masih < 90 mmHg. Apabila dengan inotropik gagal
menaikkan tekanan darah dan tanda hipoperfusi organ
masih menetap, norepineptrian boleh ditambahkan dengan
sangat hati-hati, Pompa intraaortic ballon (iABP) dan
intubasi harus dipertimbangkan. Alat bantu jantung
1595
Peter JV, Moran JL. Philips-Hughes J, Graham P.Bersten AD. Effects of non invasive positive pressure ventilation (NIPPV) on
mortality in patients with acute cardiogenic pulmonary oedema:
a meta-analylis. Lancet 2006;367:1155-1163.
Lee G.DeMaria AN, Amsterdam EA, et al. Comparative effects of
morphine, meperidine and pentazocine on cardiocirculatory
dynamic in patients with acute myocardial infarction. Am J
Med 1976;60:949-955.
Mebazaa A, Gheorghiade M, Pina IL, et al. Practical recommendations for prehospital and early in -hospital management of
patients presenting with acute heart failure syndromes. Crit
Care Med.2008;36:S129-39.
Costanzo MR, Johannes RS, Pine M, et al. The safety of intravenous diuretics alone versus diuretics plus parenteral vasoactive
therapies in hospitalized patients with acutely decompensated
heart failure: a propensity score and instrumental variable analysis using the Acutely Decompensated Heart Failure National
Registry (ADHERE) database. Am Heart J. 2007;154:267-77.
Costanzo MR, Guglin ME, Saltzberg MT, et al. Ultrafiltration versus intravenous diuretics for patients hospitalized for acute decompensated heart failure. J Am Coll Cardiol. 2007;49:67583.
Elkayam U, Bitar F, Akhter MW,et al. Intravenous nitroglycerin in
the treatment of decompensated heart failure: potential benefits and limitations. J Cardiovasc Pharmacol Ther 2004;9:227241.
Sackner-Bernstein JD, Skopicki HA, Aaronson KD. Risk of worsening renal function with nesiritide in patients with acutely decompensated heart failure. Circulation. 2005; 1 11 : 1487-9 1 .
Bayram M, De Luca L, Massie MB,Gheorghiade M. Reassessment
of dobutamine, dopamine, and milrinone in the management of
acute heart failure syndromes. J Am CON Cardiol 2005;96:47G5 8G.
Galley HF. Renal dose doparnine: will the message now get through?
Lancet 2000;356:2112-2113.
Felker GM, Benza RL, Chandler AB, et al. Heart failure etiology and
response to milrinone in decompensated heart failure: results
from the OPTOME-CHF study. J Am CON Cardiol 2003;41:9971003.
Cuffe MS, Califf RM, Adams KF, et al. Short-term intravenous
milrinone for acute exacerbation of chronic heart failure: a
randomized controlled trial. JAMA. 2002;287:1541-7.
Mebazaa A, Nieminen MS, Packer M, et al. Levosimendan vs
dobutamine for patients with .acute decompesated heart failure:
the SURVIVE Randomized Trial. J A M 2007;297: 1883- 1891.
PENDAHULUAN
Definisi Gagal Jantung Kronik
Gagal jantung adalah suatu kondisi patofisiologi, di mana
terdapat kegagalan jantung memompa darah yang sesuai
dengan kebutuhan jaringan. Suatu definisi objektif yang
sederhana untuk menentukan batasan gagal jantung
kronik hampir tidak mungkin dibuat karena tidak terdapat
nilai batas yang tegas pada disfungsi ventrikel.
Guna kepentingan praktis, gagal jantung kronik
didefinisikan sebagai sindrom klinik yang komplek yang
disertai keluhan gagal jantung berupa sesak, fatik, baik
dalam keadaan istirahat atau latihan, edema dan tanda
objektif adanya disfungsi jantung dalam keadaan istirahat.
Epidemiologi
Di Eropa kejadian gagal jantung berkisar 0,4%-2% dan
meningkat pada usia yang lebih lanjut, dengan rata-rata
umur 74 tahun. Ramalan dari gagal jantung akan jelek bila
dasar atau penyebabnya tidak dapat diperbaiki. Setengah
dari populasi pasien gagal jantung akan meninggal dalam
4 tahun sejak diagnosis ditegakkan, dan pada keadaan
gagal jantung berat lebih dari 50% akan meninggal dalam
tahun pertama.
ETlOLOGl DAN FAKTOR PENCETUS
Penyebab dari gagal jantung antara lain disfungsi miokard,
endokard, perikardium, pembuluh darah besar, aritmia,
kelainan katup, dan gangguan irama. Di Eropa dan Amerika
disfungsi miokard paling sering terjadi akibat penyakit
jantung koroner biasanya akibat infark miokard, yang
merupakan penyebab paling sering pada usia kurang dari
75 tahun, disusul hipertensi dan diabetes. Sedangkan di
Pencetus
Sebagaimana diketahui keluhan dan gejala gagal jantung,
edema paru dan syok sering dicetuskan oleh adanya
berbagai faktor pencetus. Hal ini penting diidentifikasi
terutama yang bersifat reversibel karena prognosis akan
menjadi lebih baik.
Bukti kontroversi
Adanya bukti bahwa tindakan cenderung
bermanfaat
Manfaat dan efektivitas kurang terbukti
IIb
Class 111 Tindakan tidak bermanfaat bahkan berbahaya
sedangkan tingkat kepercayaan:
A data berasal dari uji random multipel, atau metaanalisis
B data berasal dari satu uji random klinik
C Konsensus, pendapat para pakar, uji klinik kecil, studi
retrospektif atau registrasi
Upaya Pencegahan
Pencegahan gagal jantung, harus selalu menjadi objektif
primer terutama pada kelompok dengan risiko tinggi.
Obati penyebab potensial dari kerusakan miokard, faktor
risiko jantung koroner
Pengobatan infark jantung segera di triase, serta
pencegahan infark ulangan
Pengobatan hipertensi yang agresif
Koreksi kelainan kongenital serta penyakit jantung
katup
Memerlukan pembahasan khusus
Bila sudah ada disfungsi miokard, upayakan eliminasi
penyebab yang mendasari, selain modulasi progresi dari
disfungsi asimtomatik menjadi gagal jantung.
Pemakaian Obat-obatan
Angiotensin-converting enzyme inhibitorlpenyekat
enzim konversi angiotensin
Diuretik
Penyekat beta
Antagonis reseptor aldesteron
Antagonis reseptor angiotensin I1
Glikosidajantung
Vasodilator agents (nitratlhidralazin)
Nesiritid, merupakan peptid natriuretik tipe B
Obat inotropik positif, dobutamin, milrinon, enoksimon
Calcium sensitizer, levosimendan
Antikoagulan
Antiaritmia
Oksigen
Pemakaian Alat dan Tindakan Bedah
Revaskularisasi (perkutan, bedah)
Operasi katup mitral
Aneurismektomi
Kardiomioplasti
External cardiac support
Pacu jantung, konvensional, resinkronisasi pacu
jantung biventrikular
Implantable cardioverter dejbrillators (ZCD)
Heart transplantation, ventricular assist devices,
art$cial heart
Ultrafiltrasi, hemodialisis.
Terapi Farmakologi
Angiotensin-converting enzyme inhibitordpenyekat
enzim konversi angiotensin (Tabel ldan 2).
Dianjurkan sebagai obat lini pertama baik dengan atau
tanpa keluhan dengan fraksi ejeksi 40-45% untuk
meningkatkan survival, memperbaiki simtom,
mengurangi kekerapan rawat inap di rumah sakit (I, A)
Hams diberikan sebagai terapi awal bila tidak ditemui
retensi cairan. Bila disertai retensi cairan hams diberikan
bersama diuretik. (I, B)
Hams segera diberikan bila ditemui tanda dan gejala
gagal jantung, segera sesudah infark jantung, untuk
meningkatkan survival, menurunkan angka reinfark
serta kekerapan rawat inap.
Harus dititrasi sampai dosis yang dianggap bermanfaat
sesuai dengan bukti klinis, bukan berdasarkan
perbaikan gejala.
Diuretik
Loop diuretic,tiazid, metolazon (Tabel 3)
Penting untuk pengobatan simtomatik bila ditemukan
beban cairan berlebihan, kongesti paru dan edema
perifer.(I, A)
Tidak ada bukti dalam memperbaiki survival, dan hams
Mortalitas Penelitian
Obat
Penelitian pada
Gagal jantung
kronik
Consensus Trial
Study Group,
1978
Cohn et al. (VHeFT 11,1991)
The SOLVD
Investigators,
1991
ATLAS
Target
Dosis
Enalapril
20 mg b.i.d
18.4 mg
Enalapril
10 mg b.i.d
15.0 mg
Enalapril
10 mg b.i.d
16.6 mg
Dosis tinggi:
32.5 - 35 rng perhari
Dosis
2.5 - 5 mg perhari
rendah:
Penelitian pasca IM dengan disfungsi LV dengan atau tanpa GJ
Lisinopril
Pfeffer et al
Captopril
50 rng t.i.d
(tidak ada)
(SAVE, 1992)
AlRE
Ramipril
5 mg b.i.d
(tidak ada)
TRACE
Trandolapril 4 mg daily
(tidak ada)
LV = Left Ventriculac MI = Myocardial Infarction; HF = Heart failure
Obat
Dosis inisial
Dosis
pemeliharaan
Benazepril
Captopril
Enalapril
Lisinopril
Quinapril
Perindopril
Ramipril
Cilazapril
Fosinopril
Trandolapril
2.5 mg
6.25 mg t.i.d
2.5 rng perhari
2.5 rng perhari
2.5-5 mg perhari
2 rng perhari
1.25 - 2.5 mg perhari
0.5 mg perhari
10 mg perhari
1 rng perhari
5 - 10 mg b i d
25 - 50 rng t.i.d.
10 mg b.i.d.
5 - 20 rng perhari
5 - 10 rng perhari
4 mg perhari
2.5 - 5 mg b.i.d
1 - 2.5 rng perhari
20 rng perhari
4 rng perhari
p-
menurunkan mortalitas.(I.B)
Sampai saat ini hanya beberapa penyekat beta yang
direkomendasi yaitu bisoprolol, karvedilol, metoprolol
suksinat, dan nebivolol(1,A) (Tabel 4)
1599
Dosis lnisial
Rekomendasi
Harian Maksimum
(ms)
20 - 40
0.5 - 1.0
5 - 10
250 - 500
5 - 10
100 - 200
Hipokalemia, hipomagnesernia,
hiponatrernia
Hiperurikemia, intoleransi glukosa
Gangguan asarn basa
25
2.5
2.5
50 - 75
10
2.5
Hipokalemia, hipomagnesaernia,
hiponatrernia
Hiperuricaemia, intoleransi
glukosa
Gangguan asam basa
Loop diuretics
Furosemid
Bumetanid
Torasemid
Tiazid
Hidroklorotiazid
Metolazon
lndapamid
Potassium-sparing
diuretic
Amilorid
Triamteren
Spironolacton
+ACE1
2.5
25
26
-ACE1
5
50
50
+ACE1
20
100
50
-ACE1
40
200
100-200
Hiperkalemia, rash
Hiperkalernia
Hiperkalemia, ginaekornastia
increments
Target
dose
(ms.day-'l
(mg.day-l)
1.25
2.5, 3.75, 5,
7.5, 10
10
Minggu-Bulan
150
Minggu-Bulan
Carvedilol
12.5125
200
Minggu-Bulan
Nebivolol
3.125
6.25, 12.5,
25, 50
50
Minggu-Bulan
Beta-blocker
Bisoprolol
Metoprolol
suksinat CR
dose
(rng)
Titration
period
Dosis (mg)
4 - 32
80 - 320
400 - 800
50 - 100
150 - 300
40 - 80
Nitrat
Sebagai tambahan bila ada keluhan angina atau sesak
(Ila, C), jangka panjang tidak terbukti memperbaiki
simtom gagal jantung. Dengan pemakaian dosis yang
sering, dapat terjadi toleran (takipilaksis), ole11 karena
itu dianjurkan interval 8 atau 12 jam, atau kombinasi
dengan penyekat enzim konversi angiotensin
Obat Penyekat Kalsium
Pada gagal jantung sistolik penyekat kalsium tidak
direkomendasi, dan dikontraindikasikan pemakaiaan
kombinasi dengan penyekat beta (111, C)
Felodipin dan amlodipin tidak memberikan efek yang
lebih baik untuk survival bila digabung dengan obat
penyekat enzim konversi angiotensin dan diuretik.
(II1,A) Data jangka panjang menunjukkan efek netral
terhadap survival, dapat dipertimbangkan sebagai
tambahan obat hipertensi bila kontrol tekanan darah
sulit dengan pemakaian nitrat atau penyekat beta.
Nesiritid
Merupakan klas obat vasodilator baru, merupakan
rekombinan otak manusia yang dikenal sebagai natriuretik
peptida tipe B. Obat ini identik dengan hormon endogen
dari ventrikel, yang mempunyai efek dilatasi arteri, vena
dan koroner, dan menurunkan pre dun afterload,
meningkatkan curah jantung tanpa efek inotropik.
Sejauh ini belum banyak data klinis yang menyokong
pemakaian obat ini.
lnotropik Positif
Pemakaian jangka panjang dan berulang tidak
dianjurkan karena meningkatkan mortalitas (111, A)
Pemakaian intravena pada kasus berat sering
digunakan, namun tidak ada bukti manfaat, justru
komplikasi lebih sering muncul. (I1 b, C)
Penyekat fosfodiesterase, seperti milrinon, enoksimon
efektif bila digabung dengan penyekat beta, dan
mempunyai efek vasodilatasi perifer dan koroner.
Namun disertai juga dengan efek takiaritmia amal dan
Anti Aritmia
Pemakaian selain penyekat beta tidak dianjurkan pada
gagal jantung kronik, kecuali pada atrial fibrilasi dan
ventrikel takikardi
Obat aritmia klas I tidak dianjurkan
Obat anti aritmia klas I1 (penyekat beta) terbukti
menurunkan kejadian mati mendadak (1,A) dapat
dipergunakan sendiri atau kombinasi dengan amiodaron
(IIa, C)
Anti aritmia klas 111, amiodaron efektif untuk
supraventrikel dan ventrikel aritmia (1,A) amiodaron
rutin pada gagal jantung tidak dianjurkan.
Suatu data survei di Eropa menunjukkan bahwa
pemakaian obat-obat pada gagaljantung kronik masih belum
maksimal, demikian juga yang terjadi dalam praktek seharihari di Indonesia. Sebagai acuan praktis dari ESCguidelnes
2005, strategi pemilihan kombinasi obat pada berbagai
keadaan gagal jantung secara sistematis dapat dilihat pada
Tabel 7 dan 8.
1601
~;ce~tor
Blocker
~ldoseron
Jantung
Disfungsi LV
asimtomatik
dysfunction
GJ simtomatik
(NYHA II)
lndikasi
If ACE intolerant
Not indicated
Pasca lnfark
lnfark baru
Dengan fibrilasi
atrial
lndikasi
lndikasi dengan
atau tanpa ACEinhibitor
Indicated if
fluid retention
lndikasi
lnfark baru
GJ memburuk
(NYHA Ill-IV)
lndikasi
lndikasi dengan
atau tanpa ACE
inhibitor
Indicated,
combination
of diuretics
lndikasi
GJ tahap akhir
(NYHA IV)
indikasi
lndikasi dengan
atau tanpa
ACE-inhibitor
Indicated,
combination
of diuretics
lndikasi
(di bawah
pengawasan
spesialis)
lndikasi
(di bawah
pengawasan
spesialis)
a.when atrial
fibrillation
b.when
improved from
more severe
HF in sinus
rhythm
lndikasi
lndikasi
lndikasi
Untuk suwivallmorbiditas
Untuk gejala
- -
NYHA I
Pengurangan I
NYHA I1
+I- diuretik
tergantung pada
retensi cairan
NYHA Ill
+ diuretik + digitalis
jika rnasih simtornatik
NYHA IV
+ diuretik + digitalis +
consider
suport inotropis
sernentara
REFERENSI
Chodilawati,R., Ghanie,A. Pola etiologi gagal jantung di RSMH
Palembang. Kopapdi Menado 2003.
Francis, GS, Gassler, JP, Sonnenblick, EH. Pathophysiology and
diagnosis of heart failure. In The Heart. Fuster V, Alexander,
RW., O'Rourke, AR. 10Ih edition. Volume 1 . Mc. Graw Hill.
p.655.
Gibbsons, RJ., Antman, EA., Alpert, J.S., et al. Guidelines for the
evaluation and management of chronic heart failure in the adult.
ACCIAHA Practice guidelines-Full text. American College of
Cardiology and the American Heart Association, Inc. 2001.
PENDAHULUAN
Bila yang dimaksud dengan irama jantung normal adalah
irama yang berasal dari nodus SA, yang datang secara
teratur dengan frekuensi antara 60- 100 lmenit, dan dengan
hantaran tak mengalami hambatan pada tingkat manapun,
maka irarnajantung lainnya dapat dikatakan sebagai aritmia.
Jadi yang dapat didefinisikan sebagai aritmia adalah:
Irama yang berasal bukan dari nodus SA.
Irama yang tidak teratur, sekalipun ia berasal dari nodus SA, misalnya sinus aritnlia.
Frekuensi kurang dari 60ximenit (sinus bradikardia) atau
lebih dari 1OOxImenit (sinus takikardia).
Terdapatnya hambatan impuls supra atau intra
ventrikular.
Jelaslah bahwa untuk membaca irama jantung,
disamping frekuensi dan teratur atau tidaknya, hams dilihat
juga tempat asal (fokus) irama tersebut. Nodus SA
merupakan fokus irama jantung yang paling dominan,
sehingga pada umumnya irama jantung adalah irama sinus. Bila nodus SA tidak dapat lagi mendominasi fokus
lainnya, maka irama jantung akan ditentukan oleh fokus
lainnya itu. Fokus irama jantung ini menjadi dasar dari
klasifikasi aritmia.
Klasifikasi aritmia masih bisa ditentukan pula oleh
kecepatan hantaran impuls melalui berkas penghantar
seperti berkas His dan percabangannya (Bundle Branch),
yang bisa mendapat berbagai bentuk hambatan dari parsial
sampai total (komplit).
MEKANISME TERJADINYAARITMIA
Dalam jantung terdapat sel-sel yang mempunyai,
automatisitas, artinya dapat dengan sendirinya secara
teratur melepaskan rangsang (impuls). Sel-sel ini'setelah
1603
Gambar 1.
ETlOLOGl ARlTMlA
Seperti telah dijelaskan di atas, Aritmia dapat tejadi karena
hal-ha1 yang mempengaruhi kelompok sel-sel yang
mempunyai automatisitas dan sistem penghantamya:
Persarafan autonom dan obat-obatan yang
mempengaruhinya.
Lingkungan sekitamya seperti beratnya iskemia, pH dan
berbagai elektrolit dalam serum, obat-obatan.
Kelainanjantung seperti fibrotis dan sikatriks, inflamasi,
metabolit-metabolit dan jaringan-jaringan abnormal1
degeneratif dalarnjantung seperti amiloidosis, kalsifikasi
dan lain-lain.
Rangsangan dari luar jantung seperti pace maker.
Berbagai etiologi ini dapat saling memberatkan, artinya
bila telah ada hipertrofi otot jantung misalnya, kemudian
timbul pula iskemia dan gangguan balans elektrolit maka
aritmia akan lebih mudah timbul, sedangkan
mengontrolnyapun lebih sulit pula.
Karena itu sebaiknya sudah ada data struktur jantung pasien
waktu ia dirawat, sehingga sudah dapat diantisipasi atau bahkan
sudah dapat mulai diberikan pencegahan timbulnya aritmia.
KLASlFlKASlARlTMlA
Dari mekanisme terjadinya irama jantung dan aritmia maka
dapatlah kita buat klasifikasi irarnajantung sebagai berikut:
Irama berasal dari nodus SA.
- Irama sinus normal, yaitu irama jantung normal pada
umumnya.
- Sinus aritmia, baik yang disebabkan pemapasan
("respiratory") ataupun tidak.
- Sinus takikardia, peningkatan aktivitas node SA 100
kalitmenit atau lebih.
Aritmia Atrial.
- Fibrilasi atrial (AFi) dengan respons ventrikel cepat,
normal atau lambat.
- Fluter atrial (AFi).
- Atrial takikardia, biasanya paroksismal (PAT, Paroxysmal Atrial Tachycardia). Ada juga yang
disertai dengan blok hantarannya, dan disebut
sebagai PAT dengan blok (PAT dengan blok).
-. Ekstrasistol atrial yaitu bila denyut dari Atrial
tersebut hanya datang satu per-satu, mungkin dari
satu fokus (unifokal) atau lebih (multi fokal).
Aritmia AV Jungsional.
Ada yang timbul pasif, yaitu karena nodus SA kurang
aktif sehingga diambil alih:
- Irama AV Jungsional, biasanya bradikardia; bisa
tinggi, sedang atau rendah.
- AV Jungsional takikardia non paroksismal, yaitu
irama ad 1 dg HR yang cepat (70- 130lmenit). Tapi
ada pula yang secara aktif mendominasi nodus SA
dan fokus-fokus lainnya:
PENDAHULUAN
Gangguan irama jantung (disritmia atau aritmia) tidak hanya
terbatas pada denyut jantung yang tidak teratur, tetapi
juga termasuk kecepatan denyut jantung yang abnormal
dan gangguan konduksi.
GANGGUAN PADA NODUS SINUS
Sinus Bradikardia
Sinus bradikardia ialah irama sinus yang kurang dari 60
kali per menit. (Gambar 1) Hal ini sering diketemukan pada
olahragawan yang terlatih. Pada pasien usia Ianjut
bradikardia sinus dapat disebabkan oleh gangguan faal
nodus sinus. Bradikardia sinus dapat juga disebabkan
karena miksedema (hipotiroidisme), hipotermia, vagotonia
dan tekanan intrakranial yang meninggi. Umumnya
bradikardia sinus tidak perlu diobati bila tidak ada keluhan.
Tetapi bila denyut kurang dari 40 kali per menit dan pasien
merasa gelap (black oz~t),mendapat serangan sinkop,
lelah, hipotensi karena curah jantung yang sangat
menurun, maka sebaiknya diobati dengan sulfas atropin,
yang dapat diberikan secara intravena. Bila tidak berhasil
dengan terapi medikamentosa, kadang-kadang perlu
pemasangan pacu jantung.
Blok Sinoatrial
Blok sinoatrial ialah keadaan di mana pembentukan impuls
di nodus sinus masih normal tapi impuls dari nodus sinus
tidak dapat mencapai atrium secara lengkap sehingga pada
gelombang P pada EKG tidak muncul pada waktunya dan
jarak interval P-P menjadi dua kali jarak interval PP yang
normal.
Keadaan ini dapat disebabkan oleh stimulasi vagus
yang berlebihan, miokarditis, penyakit jantung koroner,
terutama infark jantung bagian inferior, keracunan
digitalis atau obat anti aritmia yang lain. Blok sinoatrial
dapat menimbulkan serangan sinkop pada pasien.
Pengobatan ditujukan pada penyakit dasarnya disertai
pemberian sulfas atropin, atau perangsang beta adrenergik,
seperti efedrin, isoproterenol, alupen. Pasien yang resisten
terhadap pengobatan perlu dilakukan pemasangan pacu
jantung
Sinus Aritmia
Sinus aritmia ialah kelainan irama jantung di mana irama
sinus menjadi lebih cepat pada waktu inspirasi dan menjadi
lebih lambat pada waktu ekspirasi. Keadaan ini menjadi
lebih nyata ketika pasien disuruh menarik napas dalam.
Aritmia ini hilang kalau timbul takikardia pada pasien karena
melakukan kegiatan olahraga atau pasien menderita
demam. Keadaan ini dapat ditemukan pada individu sehat
dan tidak membutuhkan pengobatan.
Sinus Takikardia
Sinus takikardia ialah irama sinus yang lebih cepat dari
100 kali per menit (Gambar 2)
Keadaan ini biasa ditemukan pada bayi dan anak kecil
dan takikardia sinus juga sering ditemukan pada beberapa
keadaan stres fisiologis maupun patologis seperti kegiatan
fisik (olahraga), demam, hipertiroidisme, anemia, infeksi,
Ekstrasistol Atrial
Ekstrasistol atrial disebut juga prc~mutlrretrtrlcrl h a t \ . Hal
ini terjadi karena adanya impuls yang berasal dari atrium
yang tirnbul secara prematur. Keadaan ini biasanya tidak
mempunyai arti klinis qang penting, tetapi kadang-kadang
dapat menjadi pencetus tilnbulnya takikardia
supraventrikular dan fibrilasi atrial. Pemeriksaan EKG
menunjukkan adanya gelombang P yang tilnbul prematur
diikuti komplek QRS yang normal. Ekstrasistol atrial tidak
membutuhkan pengobatan (Gambar 2).
Fibrilasi Atrial
Pada fibrilasi atrial terjadi eksitasi dan recover?, yang sangat
tidak teratur dari atriurn. Oleh karena itu ilnpuls listrik yang
tilnbul dari atrium juga sangat cepat dan sama sekali tidak
teratur. Pada pemeriksaan EKG akan tampak adanya
gelombang fibrilasi (fihrillatioti ultrve) yang berupa
gelombang yang sangat tidak teratur dan sangat cepat
dengan frekuensi dari 300 salnpai 500 kali per menit. Bentuk
gelombang fibrilasi dapat kasar (tatr~vr
trtrirrl fibrillutiotz)
(gambar 5) dengan amplitude lebih 1 mm, atau halus (fine
trtt-iul .fibrillation) sehingga gelombangnya tidak begitu
nyata. (ganibar 4). Biasanya I~anyasebagian kecil dari impuls
tersebut yang salnpai di ventrikel karcna dihanibat oleh
nodus AV untuk melindungi ventrikel, supaya denyut
ventrikel tidak terlalu cepat, sehingga akan menimbulkan
d e n y ~ventrikel
~t
antara 80- 150 per menit. (Gambar 4 dan 5)
Pada pemeriksaan klinis ditemukan iralna jantung yang
sama sekali tidak teratur dengan buriqi jantung yang
intensitasnya tidak sama. Seringkali didapatkan adanya
defisit pulsus. Diagnosis dapat dengan mudah dilakukan
dengall pemeriksaan EKG.
Fibrilasi atrial dapat berlangsung sebentar
(paroksismal) atau menetap. Fibrilasi atrial dapat
disebabkan karena penyakit katup mitral, seperti stenosis
mitral atau insufisiensi mitral, penyakit jantung iskemia.
infark miokard akut, tirotoksikosis, dan infeksi akut pada
jantung.
1607
Takikardia Ventrikel
Takikardia ventrikel ialah ekstrasistol ventrikel yang timbul
berturut-turut 4 kali atau lebih. Kelainan iratna ini
berbahaya dan membutuhkan pengobatan segera.
Takikardia ventrikel mudah berkembang menjadi fibrilasi
ventrikel dan dapat menyebabkan henti jantung (curdiuc
urrrst). Penyebab takikardia ventrikel antara lain penyakit
jantung koroner, infark miokard akut, gagal jantung,
keracunan digitalis. Takikardia ventrikel umumnya
menunjukkan adanya penyakit jantung yang berat. Diagnosis takikardia ventrikel ditegakkan bila ditemukan
takikardia dengan kecepatan 150-2 10 per menit, umumnya
teratur tapi kadang-kadang sedikit tak teratur. Biasanya
timbul tiba-tiba dan tidak pernah terjadi sebelumnya.
Penekanan pada bola mata atau penekanan pada arteri
karotis tidak ada efek apa-apa. Intensitas bunyi jantung
kadang-kadang berubah-ubah karena adanya disosiasi AV
(Gambar8).
Fibrilasi Ventrikel
Fibrilasi ventrikel ialah iratna ventrikel yang chuo~dan sama
sekali tidak teratur. (Gambar 9) Hal ini menyebabkan
ventrikel tak dapat berkontraksi dengan cukup sehingga
curah jantung sangat menurun, bahkan sama sekali tidak
ada, sehingga tekanan darah dan nadi tak bisa diukur,
pasien tidak sadar dan bila tidak segera ditolong akan
menyebabkan kematian. Fibrilasi ventrikel paling sering
karena penyakit jantung koroner, terutama iiifark iniokard
akut, penyebab lain intoksikasi digitalis, sindrom QT yang
memanjang. Pada pasien harus secepatnya dilakukan
resusitasi jantung paru, yaitu pemapasan buatan dan pijat
jantung dan secepatnya dilakukan direct current eozrntevshock dengan dosis 400 Joules. Pasien juya diberikan
rilocuin atau amiodaron secara intravena. Pertolongan
harus diberikan dalam 2-4 menit, bila tidak terlambat
1609
Takikardia ldioventrikular
Pada takikardia idioventrikular, galnbaran EKG
tnelnperlihatkan adanya kolnpleks QRS yang berasal dari
ventrikel (lebar dan hizuue) berturut-turut 3 atau lebih
dengan kecepatan 60-100 kali per menit. Keadaan ini
disebut juga .\lo\z ~,rntriculur.~ N C ~ ? ~ ~ Natau
I Y /uccelrrILI
LI~CLI
~dioventricul~~r.
rhj-thm. (Gambar 10) Kelainan ini
paling sering disebabkan oleh infark iniokard akut.
Takikardia idioventrikular biasanya tidak berbahaya dan
tidak rnemerlukan pengobatan. Bila terjadi terus-menerus
dan ditemukan tanda hipoperfusi jaringan. tnaka perlu
diberi terapi dengan atropin sulfat 0.5-1 mg secara
intrak ena.
Gangguan Konduksi
Heart block (blok jantung). lstilah blok jantung
menunjukkan suatu keadaan di mana terjadi gangguan
kotiduksi di nodus AV. Interval PR ialah waktu yang
dibutulikan oleh irnpuls listrik untuk lnenjalar dari atrium
ke nodus AV dan His hutidle serta cabang-cabangnya
salnpai ke ventrikel. lntewal PR yang normal berkisar antara
0.12-0.20 detik.
Berdasarkan petneriksaan EKG blok AV dibagi 3 yaitu:
Blok AV tingkat I:
Pada blok AV tingkat I interval PR memanjang lebih dari
0.20 detik.
Blok AVtingkat 11:
Terjadi kegagalan ilnpuls dari atrium untuk tnencapai
ventrikel secara intenniten, sehingga denyut ventrikel
berkurang.
Blok AV tingkat 111: (blokjantung yang komplit = complcte heor/ block)
Blok AV Tingkat I
Blok AV tingkat I umumnya disebabkan karena gatigguan
konduksi di proksilnal His bundle. (Gambar 11) Hal ini
disebabkan karena intoksikasi digitalis, peradangan. proses
degenerasi atau variasi normal. Biasanya tidak
membutuhkan terapi apa-apa dan prognosisnya baik.
Blok AV Tingkat II
Dibagi 2, yaitu Mobitz tipe I (Wenckebach block) dan
Mobitz tipe 11.
Pada Mobitz tipe I interval PR secara progresif
bertambali panjang satnpai suatu ketika impuls dari atrium
tidak dapat sampai ke ventrikel dan denyut ventrikel
(kompleks QRS ) tidak tatnpak atau gelombang P tidak
diikuti oleh kompleks QRS (Gambar 12). Pada petneriksaan
His bl117tlleelectroc~rrc/iogru~~i
(elektrokardiogram bundel
His) biasanya lokasi dar blok proksilnal dari bundel His.
Mobitz tipe I dapat disebabkan karena tonus vagus yang
meningkat, keracunan digitalis atau iskernia. Bila tidak
tnenimbulkan kelulian dan tidak ada gangguan
hemodinamik tidak ~nemerlukanpengobatan.
Pada Mobitz tipe 11, interval PR tetap sama tetapi
didapatkan denyut ventrikel yang berkurang (d~.opl)~'d
beat) (Gambar 13). Kekurangan denyut ventrikel dapat
teratur atau tidak seperti 2:1, 4:1, 4:3 dan sebagainya.
Penieriksaan elektrokardiograln bundel His tnenunjukkan
gangguan konduksi distal dari bundel His. Etiologinya
ialah infark miokard akut, rniokarditis, proses degenerasi
(penyekat Lev's atau Lenegre). Kelainan dapat titnbul
sementara dan kenlbali normal, tnenetap, atau berkembang
jadi blok yang kotnplit. Pasien dengan Mobitz tipe I1 dapat
tilnbul serangan sinkop dan sebaiknya dilakukan
peinasangan pacu jantung.
r-
Gambar 14. EKG pada blok AV tlngkat Ill dl mana dapat dlllhat
gelombang P tak ada hubungan dengan kornpleks QRS, gelombang
P kecepatan 60 kal~per rnen~tsedangkan kornpleks QRS hanya
42 kal~per.menlt
Sindrom Praeksitasi
Sindrom ini ditandai dengan adanya depolarisasi ventrikel
yang prematur. Termasuk dalam golongan ini ialah sindrom
Wolff Parkirrso~iWlzite (WPW)dan sindrom Lawn G~ri7ong
Levinc (LGL). Pada WPW gambaran EKG menunjukkan
adanya gelonibang P pang normal, interval PR yang
memendek, kurang dari 0,11 detik, kompleks QRS melebar
karena adanya gelombang delta (adanya defleksi
permulaan kompleks QRS yang dini dan ~1ui.r.etl).
Perubalian kompleks QRS disertai perubahan gelombang
T pang sekunder. (Gambar 17) Gambaran EKG ini
1611
Disosiasi AV
Pada disosiasi AV, atrium dikontrol oleh fokus di atrium,
seringkali oleh nodus AV sedangkan ventrikel dikontrol
oleh pacemaker di ventrikel sendiri. Disosiasi AV dapat
disebabkan karena aktivitas nodus sinus berkurang atau
nodus AV menjadi lebih cepat sehingga mendominasi
ventrikel atau kombinasi keduanya. Disosiasi AV dapat
karena keracunan digitalis atau komplikasi infark miokard
akut atau karena peradangan seperti penyakit demam
reumatik yang aktif.
Keadaan ini hams dibedakan dengan blok AV tingkat
111 karena disosiasi AV mempunyai prognosis lebih baik
dan seringkali tidak membutuhkan obat aritmia dan juga
tidak membutuhkan pacu jantung. Pengobatan terutama
untuk penyakit dasamya.
REFERENSI
disebabkan karena adanyajalur asesori atau jalur anomalus
yang menghubungkan atrium dengan ventrikel, sehingga
sebagian ventrikel akan diaktivasi sangat dini. WPW lebih
sering ditemukan pada pria dan dapat ditemukan pada
pasien tanpa kelainan jantung lain. WPW umumnya jinak
tapi dapat menimbulkan takiaritmia seperti reciprocating
tuchycardia atau paroxysmal flutter atau fibrilasi.
Pengobatan diberikan bila ada takiaritmia dengan digitalis,
propanolol atau amiodaron. Kadang-kadang perlu
dilakukan tindakan ablasi jalur anomalus.
Pada LGL garnbaran EKG menunjukkan gelombang P
normal, interval PR memendek kurang dari 0,11 detik,
kompleks QRS normal. Pada LGL dapat terjadi serangan
takikardia supraventrikular. Keadaan ini karena adanya jalur
asesori yang menghubungkan atrium dengan bundel His.
Kelainan ini lebih sering pada perempuan; aritmia yang
sering terjadi selain takikardia supraventrikular juga
fibrillasi dan.jlutter atrium. Pengobatan dengan propanolol,
amiodaron, verapamil. Bila hasil kurang memuaskan perlu
dilakukan pemeriksaan elektrofisiologi dan dilakukan
tindakan ablasi jalur yang abnormal tadi.
FIBRILASI ATRIAL
Sally Aman Nasution, Ryan Ranitya
PENDAHULUAN
Fibrilasi atrial (FA) merupakan aritmia yang paling sering
dijumpai dalam praktek sehari-hari dan paling sering
menjadi penyebab seorang hams menjalani perawatan di
rumah sakit. Walaupun bukan merupakan keadaan yang
mengancam jiwa secara langsung, tetapi FA berhubungan
dengan peningkatan angka morbiditas dan mortalitas.
Di Amerika Serikat diperkirakan terdapat 2,2 juta pasien
FA dan setiap tahun ditemukan 160.000 kasus baru. Pada
populasi umum prevalensi FA terdapat k 1-2% dan
meningkat dengan bertambahnya umur. Pada umur di
bawah 50 tahun prevalensi FA kurang dari 1% dan
meningkat menjadi lebih dari 9% pada usia 80 tahun. Lebih
banyak dijumpai pada laki-laki dibandingkan wanita,
walaupun terdapat kepustakaan yang mengatakan tidak
terdapat perbedaan jenis kelamin.
FA merupakan faktor risiko independen yang kuat
terhadap kejadian strok emboli. Kejadian strok iskemik pada
pasien FAnon valvular ditemukan sebanyak 5% per tahun,
2-7 kali lebih banyak dibandingkan pasien tanpa FA. Pada
studi Framingham risiko terjadinya strok emboli 5,6 kali
lebih banyak pada FA non valvular dan 17,6 kali lebih
banyak pada FA valvular dibandingkan dengan kontrol.
PENYEBAB FA
FA mempunyai hubungan yang bermakna dengan kelainan
struktural akibat penyakit jantung. Diketahui bahwa sekitar
25% pasien FA juga menderita penyakit jantung koroner.
Walaupun hanya 10% dari seluruh kejadian infark miokard
akut yang mengalami FA, tetapi kejadian tersebut akan
meningkatkan angka mortalitas sampai 40%. Pada pasien
yang menjalani operasi pintas koroner, sepertiganya
mengalami episode FA terutama pada tiga hari pasca
FIBRILAS1 ATRIAL
FA dapat simptomatik dapat pula asimptomatik. Gejalagejala FA sangat bervariasi tergantung dari kecepatan laju
irama ventrikel, lamanya FA, penyakit yang mendasarinya.
Sebagian mengeluh berdebar-debar, sakit dada terutama
saat beraktivitas, sesak napas, cepat lelah, sinkop atau
gejala tromboemboli. FA dapat mencetuskan gejala iskemik
EVALUASI KLlNlK FA
Evaluasi klinik pada pasien FA meliputi :
Anamnesis :
- Dapat diketahui tipe FA dengan mengetahui lama
timbulnya (episode pertama, paroksismal, persisten,
permanen)
- Menentukan beratnya gejala yang menyertai:
berdebar-debar, lemah, sesak napas terutama saat
aktivitas, pusing, gejala yang menunjukkan adanya
iskemia atau gagal jantung kongestif
- Penyakit jantung yang mendasari, penyebab lain
dari FA misalnya hipertiroid.
Pemeriksaan Fisis:
- Tanda vital: denyut nadi berupa kecepatan dan
regularitasnya, tekanan darah
- Tekanan vena jugularis
- Ronki pada paru menunjukkan kemungkinan
terdapat gagal jantung kongestif
- Irama gallop S3 pada auskultasi jantung
menunjukkan kemungkinan terdapat gagal jantung
kongestif, terdapatnya bising pada auskultasi
kemungkinan adanya penyakit katup
j antung
- Hepatomegali :kemungkinan terdapat gagal jantung
kanan
- Edema perifer :kemungkinan terdapat gagal jantung
kongestif
Laboratorium: hematokrit (anemia), TSH (penyakit
gondok), enzim jantung bila dicurigai terdapat iskemia
jantung.
Pemeriksaan EKG: dapat diketahui antara lain irama
(verifikasi FA), hipertrofi ventrikel kiri, pre-eksitasi
ventrikel kiri, sindroma pre-eksitasi (sindroma WPW),
identifikasi adanya iskemia
Foto rontgen toraks
Ekokardiografi untuk melihat antara lain kelainan katup,
ukuran dari atrium clan ventrikel, hipertrofi ventrikel kin,
fungsi ventrikel kiri, obstruksi outflow dan TEE (Trans
Esophago Echocardiography) untuk melihat trombus
di atrium kiri.
Pemeriksaan fungsi tiroid. Pada FA episode pertama
bila laju irama ventrikel sulit dikontrol.
Uji latih : identifikasi iskemia jantung, menentukan
adekuasi dari kontrol laju irama jantung
Pemeriksaan lain yang mungkin diperlukan adalah
holter monitoring, studi elektrofisiologi.
PENATALAKSANAANFA
Tujuan yang ingin dicapai dalam penatalaksanaan FA
adalah mengembalikan ke irama sinus, mengontrol laju
irama ventrikel dan pencegahan komplikasi tromboemboli.
. Dalam penatalaksanaan FA perlu diperhatikan apakah
pada pasien tersebut dapat dilakukan konversi ke irama
sinus atau cukup dengan pengontrolan laju irama ventrikel.
Pada pasien yang masih dapat dikembalikan ke irama
sinus perlu segera dilakukan konversi, sedangkan pada
FA permanen sedikit sekali kemungkinan atau tidak
mungkin dikembalikan ke irama sinus, alternatif
pengobatan dengan menurunkan laju irama ventrikel harus
dipertimbangkan.
Kardioversi Elektrik
Pasien FA dengan hemodinamik yang tidak stabil akibat
laju irama ventrikel yang cepat disertai tanda iskemia,
hipotensi, sinkop perlu segera dilakukan kardioversi
elektrik. Kardioversi elektrik dimulai dengan 200 Joule. Bila
tidak berhasil dapat dinaikkan menjadi 300 Joule. Pasien
dipuasakan dan dilakukan anestesi dengan obat anestesi
kerja pendek.
MEMPERTAHANKAN IRAMASINUS
FA adalah penyakit kronis dan rekurensi sering terjadi baik
pada FAparoksismal maupun pada FApersisten. Bila telah
terjadi konversi ke irama sinus maka ha1 ini perlu
dipertahankan dengan pengobatan profilaktik.
Kardioversi Farrnakologis
Kardioversi farmakologis paling efektifbila dilakukan dalam
FIBRlLASl ATRIAL
Disopyramide
Dofetilide
Flecainide
Procainamide
Propafenon
Quinidine
Sotalol
Dosis
Harian
Efek Samping
Fotosentivitas, toksisitas paru,
polineuropati, kel GI,
bradikardia, torsade de pointes
(jarang), hepatotoksis,
disfungsi tiroid
Torsade de pointes, gagal
jantung, glaukoma, retensi urin,
mulut kering
Torsade de pointes
Takikardia ventrikular, gagal
jantung kongestif, konduksi
nodal AV berubah (konversi
menjadi fluter atrial)
Torsade de pointes, lupus like
syndrome, gejala GI
Takikardia ventrikular, gagal
jantung kongestif, konduksi
nodal AV berubah (konversi
menjadi fluter atrial)
Torsade de pointes, keluhan
sal cerna, konduksi nodal AV
berubah
Torsade de pointes, gagal
jantung kongestif, bradikardia,
penyakit paru bronkospastik
yang merupakan eksaserbasi
dari obstruksi kronik,
bradikardia
PENCEGAHANTROMBOEMBOLI
Pencegahan komplikasi tromboemboli merupakan salah
satu tujuan yang penting dalam pengobatan FA. Risiko
tromboemboli 7 kali lebih tinggi pada FA. Menurut studi
Framingham risiko terjadinya emboli 5,6 kali lebih tinggi
pada FA non valvular dan 17,6 kali pada FA valvular
dibandingkan dengan kontrol. Risiko terjadinya strok emboli pada FA meningkat pada orang usia lanjut. Pada
golongan umur antara 50-59 tahun kejadian strok emboli
6,7% dan 36,2% pada golongan umur antara 80-89 tahun.
Tidak ada perbedaan risiko terjadinya strok antara pasien
dengan FA paroksismal dan FA kronik.
Kopeky melaporkan risiko strok emboli pada Lone AF
2,7%. Lone AF pada umur kurang dari 60 tahun bukan
merupakan faktor risiko strok emboli.
Risiko relatif terhadap strok iskemik pada beberapa
keadaan dapat dilihat pada tabel 1. CHADs (Cardiacfailure, Hypertension, Age, Diabetes, Stroke) untuk pasien
tanpa kelainan katup jantung.
Ekokardiografi sangat bermanfaat untuk evaluasi
penyebab FA yaitu pad paien dengan penyakit jantung
rematik dimana terdapat kelainan katup jantung seperti
stenosis mitral. Gambaran ekokardiografi tranesofageal
(TEE) yang mempunyai risiko tromboemboli yang tinggi
yaitu adanya disfungsi sistolik ventrikel kiri, tromus,
skor
Faktor risiko
rendah
Gender wan~ta
Usla 65 -74 tahun
PJK
T~rotoksikos~s
risiko moderat
usla 7 75 tahun
risiko tinggi
r~wayatstrok,TIA
Atau emboll
stenosis m~tral
katup protese
hlpertensl
gagal jantung
EF 7 35%
Diabetes Melttus
Keterangan PJK = penyak~tjantung koroner,
EF = fraks~ejeksl (adaptas1dar~ACC/AHA/ESC 2006
Guideline for the management of patients with atr~alfibrillation,
C~rculat~on
2006, 114 700-52 )
KARDIOVERSIDAN TROMBOEMBOLI
Tromboemboli merupakan komplikasi yang dapat terjadi
setelah kardioversi baik kardioversi elektrik, farmakologis,
maupun kardioversi spontan. Kejadian tromboemboli
setelah kardioversi pada pasien FA tanpa pemberian
antikoagulan antara 1,s-3%.
Byerkeland dan Orning melaporkan insiden
tromboemboli pasca kardioversi tanpa pemberian
antikoagulan 5,3% sedangkan yang mendapatkan
antikoagulan 0,8%.
Setelah kardioversi kontraksi mekanik atrium kiri masih
belum pulih (utriul .vtzinnin,q) sanipai 2-4 minggu setelah
kardioversi sehingga ada kemungkinan terbentuknya
trombus baru yang dapat lepas pada periode pasca
kardioversi. Oleh karena itu antikoagulan diberikan sampai
empat minggu pasca kardioversi untuk mencegah
pembentukan trombus baru selama periode clrriul
.vtzlnnirtg dan mencegah pembent~lkantrombus apabila
setelah kardioversi, FA tirnbul kembali. Trombus yarig
terbentuk di atrium kiri memerlukan waktu kurang lebih 2
minggu untuk mengalami organisasi dan melekat erat pada
dinding atrium sehingga tidak mudah lepas bila atrium
berkontraksi setelah kembali ke irama sinus. Pemberian
ICV
Gambar 1. Algorltma tatalaksana paslen dengan f~brilas~
atr~al
yang baru terd~agnos~s
ALGORITME PENATALAKSANAAN FA
Dalam penatalaksanaan FA perlu diketahui apakah FA
tersebut paroksismal, persisten atau permanen. Hal
tersebut penting untuk penatalaksanaan selanjutnya
apakah perlu dilakukan kardioversi atau cukup dengan
pengendalian laju irama ventrikel.
FAyang b a n ditemukan atau episodepertama FA. Kadangkadang sulit menentukan apakah FA yarig baru pertama
ditemukan merupakan episode pertama FA. Apalagi bila
gejala minimal atau asimptomatik. Pada FA paroksismal yang
secara spontan kembali ke irama sinus tidak perlu pemberian
1617
FIBRILAS] ATRIAL
>'
REFERENSI
Fuster V, Ryden LE, Asinger RW, et al. ACCIAHAIESC Guidelines
for the Management of Patients with Atrial Fibrillation : execu-
tive summar Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines
and Policy Conferences (Committee to Develop Guidelines for
the Management of Patients with Atrial Fibrillation). A report
of the American College of Cardiology/American Heart Association. Circulation 2006; 114: 700-52.
'
'
Hart RG, Halperin JL. Atrial fibrillation and thromboembolism : a
decade of progress in stroke prevention. Ann Intern Med 1999;
131: 688-95.
Haissaguerre M, Jais P, Shah DC et al. Spontaneous initiation of
atrial fibillation by ectopic beats originating in the pulmonary
veins. N Engl J Med 1998; 339: 659-66.
Julian DG, Prescott RJ, Jackson FS et al. Controlled trial of sotalol
for one year after myocardial infarction. Lancet 1982; 1: 11427.
Kopecky SL, Gersh BJ, McGoon MD et al. The natural history of
lone atrial fibrillation. A population-based study over three decades. N Engl J Med 1987; 3 17: 669-74.
Kannels WB, Abbott RD, Savage DD, Mc Namara PM. Coronary
heart disease and atrial fibrillation : the Framingham Study. Am
Heart J 1983; 106: 389-96.
Kannel WB, Wolf PA, Benjamin EJ et al. Prevalence, incidence,
prognosis, and predisposing conditions for atrial fibrillation :
Population based estimates. Am J Cardiol 1998;81: 40D-46D.
Krahn AD, Manfreda J, Tate RB, Mathewson FA, Cuddy TE. The
natural history of atrial fibrillation : incidence, risk factors, and
prognosis in the Manitoba Follow-up Study. Am J Med 1995;
98: 476-84.
Lanzarotti CJ. Thromboembolism in chronis atrial fibrillation : is
the risk underestimated ? J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1506-1 1.
Lee SH, Chen SA, Tai CT et al. Comparisons of quality of life and
cardiac performance after complete atrioventricular junction
ablation and atrioventricular junction modification in patients
with medically refractory atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol
1998; 31 : 637-44.
Manning WJ, Silverman Dl, Gordon SP et al. Cardioversion from
atrial fibrillation without prolonged anticoagulation with use of
transesophageal achocardiography to exclude the presence of
atrial thrombi. N Engl J Med 1993; 328: 750-55.
Prystowsky EN, Katz AM. Atrial Fibrillation. In : Topol ES, ed.
Textbook of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: LippincottRaven, 1998: 1827-61.
Psaty BM, Manolio TA, Kuller LH et al. Incidence of and risk
factors for atrial fibrillation in older adults. Circulation 1997;
96: 2455-61.
Page RL, Wilkinson WE, Clair WK et al. Asymptomatic arrhythmias
in patients with symptomatic paroxysmal atrial fibrillation and
paroxysmal supraventricular tachycardia. Circulation 1994; 89:
224-7
Peterson P, Boysen G, Godtfredsen J et al. Placebo controlled,
randomised trial of warfarin and aspirin for prevention of thromboembolic complication in chronic atrial fibrillation. The
Copenhagen AFASAK study. Lancet 1989; 1 : 175-9.
Singer DE, Hughes RA, Gress DR et al. The effect of aspirin on the
risk of stroke in patientswith nonrheumatic atrial fibrillation :
the BAATAF Study. Am Heart J 1992; 124: 1567-73.
Sakata K, Kurihara H, lwamori K et al. Clinical and prognostic
significance of atrial fibrillation in acute myocardial infarction.
Am J Cardiol 1997;80: 1522-7
Vaziri SM, Larson MG, Benjamin EJ, et al. Echocardiographic predictors of nonrheumatic atrial fibrillation. Circulation'l994;
89: 724-30.
PENDAHULUAN
Aritmia dapat merupakan kelainan sekunder akibat
penyakit jantung atau ekstra kardiak, tetapi dapat juga
merupakan kelainan primer. Kesemuanya mempunyai
mekanisme yang sama dan penatalaksanaan yang sama
juga. Kelainan irama jantung ini dapat terjadi pada pasien
usia muda ataupun usia lanjut.
Aritmia dapat dibagi menjadi kelompok aritmia
supraventrikular dan aritmia ventrikular berdasarkan letak
lokasi yaitu apakah di atrial termasuk AV node dan berkas
His ataukah di ventrikel mulai dari infra his 1~4ndle.Selain
itu aritmia dapat dibagi menurut denyut jantung yaitu
bradikardia ataupun takikardia, dengan nilai normal berkisar
antara 60-00Jmenit. Tergantung dari letak fokus, selain
menyebabkan VES (Ventriczilar E.rtra Svstole), dapat
terjadi Supra Ventricular Extra s>.stole (SVES) atau
Supra Ventriculare Tachycar~(~~
(SVT) di mana fokusnya
berasal dari berkas Hls ke atas. AVNRT ( A VNoclrrl Reentry
Tacl?,rardia) merupakan salah satu dari SVT di mana
terjadi proses reentry mechuni,sm di sekitar nodus AV. Pada
bab ini akan membahas tentang aritmia dengan fokus di
supra ventrikel yang bersifat takikardia.
Perrumnan
otomatisasi
(perlambatanfast
ARITMIA SUPRAVENTRIKULAR
1619
Contoh:
Panjang AB = 5 cm
V = 50 cmlsek
-+T atau AD = 0.1 sek.
A, = 50 x 0.1 =5 cm
Syarat untuk terjadi
reentry:
'
min.T = RP.
A, = 50x 0.1=5 crn
--
A
L
j_
:
A
,
I
jm
OBAT ANTlARlTMlA
Obat-obatan antiaritmia dibagi menjadi beberapa golongan
yaitu:
Klas I. yang berfungsi memblokade kanal Na pada
membran sel sehingga menurunkan kecepatan maksimal
depolarisasi (Vmaks) pada fase 0, sehingga tidak terjadi
potensial aksi baru yang berarti mencegah timbulnya
ekstrasistol. Tergantung dari intensitasnya memblokade
ACE INHIBITOR
Pada pasien dengan gaga1 jantung kongestif menurut
beberapa penelitian golongan obat ini dapat menurunkan
kejadian VA kompleks termasuk VT, sehingga angka
suddent cardiac death juga akan menurun.
REFERENSI
Josephson ME, Zimetbaum P. The Tachyarrhytmias. In: Harrison's
Principle of Internal Medicine. Editor: Kasper, Braunwald, Fauci,
Hauser, Longo, Jameson. 16Ih. Ed. New York: McGraw
Hi11;2005.p. 1342-9.
Jossephson. Clinical Cardiac Electrophysiology. 2nd. Lea &
Fabiger; 1993
Khan MIG. Cardiac Drug Therapy. 1" ed.London. Bailliere Tindall;
1984.
ARITMIA VENTRIKEL
M. Yamin, Sjaharuddin Harun
PENDAHULUAN
.-'
I
Premature
Ventricular
'1
,,---
r'
Premature
TO
Klasifikasi
Secara umum VT dapat dibagi menjadi lnonornortik dan
polimorfik. VT monomorfik rnemiliki kompleks QRS yang
sama pada tiap denyutan (heat) dan menandakan adanya
depolarisasi yang berulang dari tempat yang sama.
Umumya disebabkan oleh adanya fokus atau substrat
aritn~iayang mudah dieliminasi dengan teknik ablasi kateter.
Sedangkan VT polimorfik ditandai dengan adanya
kompleks QRS yang bervariasi (berubah) dan rnen~mj~~kkan
adanya urutan depolarisasi yang berubah dari beberapa
tempat. Biasanya VT jenis ini berkaitan dengan jaringan
parut (scar tissue) akibat infark miokard (ischemic VT).
Bila VT berlangsung lebih dari 30 detik disebut s~~stuitzed
dan sebaliknya bila kurang dari 30 detik disebut non.\ ~ ~ ~ t u r t z e d .
Berdasarkan etiologi VT dikelornpokkan menjadi:
VT Idiopatik (Idiopathic VT):
- VT Idiopatik Alur Keluar Ventrikel Kanan (Rlght
k~nhiculrrrOutflow Putt VT=R L'OT VT)
Gambar 3. Gambaran disosiasi AV pada idiopathic left ventricular tachycardia. Perhat~kansandapan II dan terlihat gelombang P
di depan kompleks QRS ke-3, ke-6, ke-8, ke-15, ke-21, dan ke-24
(tanda panah) yang tidak berkaitan dengan kompleks QRS yang
mengikutinya
I
I
.-.
..
.-
- .
I
I
4
Interval R ke S 4 0 0 rns pada satu
sandapan prekordial?
I I
Disosiasi AV ?
I
Pertanyaan selanjutnya
aberan
I
DIAGNOSIS BANDING
ARlTMlA VENTRIKEL
1629
ARITMIAVENTRIKEL
FIBRILAS1VENTRIKEL (VF)
Fibrilasi ventrikel (VF) merupakan keadaan terminal dari
aritmia ventrikel yang ditandai oleh kompleks QRS,
gelombang P, dan segmen ST yang tidak beraturan dan
sulit dikenali (disorganized) seperti pada Gambar 10. VF
merupakan penyebab utama kematian mendadak.
Penyebab utama VF adalah infark miokard akut, blok
AV total dengan respons ventrikel sangat lambat,
gangguan elektrolit (hipokalemia dan hiperkalemia),
asidosis berat, dan hipoksia. Salah satu penyebab VF
primer yang sering pada orang dengan jantung normal
adalah sindrom Brugada. Pada keadaan ini terjadi kelainan
genetik pada gen yang mengatur kana1 natrium (SCNSA)
sehingga tercetus VF primer. Angka kejadiannya tinggi
pada populasi Asia dan kelompok laki-laki usia muda. Pada
EKG permukaan saat irama sinus ditemukan adanya
gambaran RBBB inkomplit dengan elevasi segmen ST di
sandapan V 1-V3.
VF akan menyebabkan tidak adanya curah jantung
sehingga pasien dapat pingsan dan mengalami henti
napas dalam hitungan detik. VF kasar (coarse VF)
menunjukkan aritmia ini baru terjadi dan lebih besar
peluangnya untuk diterminasi dengan defibrilasi.
Sedangkan VF halus (fine VF') sulit dibedakan dengan
asistol dan biasanya sulit diterminasi. Penanganan VF
harus cepat dengan protokol resusitasi kardiopulmonal
yang baku meliputi pemberian unsynchronized DC shock
mulai 200 J sampai 360 J dan obat-obatan seperti adrenalin,
amiodaron, dan magnesium sulfat.
REFERENSI
Brugada P, Brugada J, Mont L, et al. A new approach to the differential diagnosis of regular tachycardia with wide QRS complex.
Circulation 1991 ;83:1649-59)
Davis DW. Catheter ablation of ventricular tachycardia: are there
limits? Heart 2000;84:585-6
Edhouse J and Morris . Broad complex tachycardia part I. BMJ
324:719-22
Edhouse J and Morris F. Broad complex tachycardia part 11. BMJ
324:776-9.
Farzanh A. Lerman BB. Idiopathic outflow tract ventricular
tachycardia. Heart 2005;9 1 :136-8
Fogoros RN. Electrophysiologic testing. 3rd Ed, Blackwell Science,
1999
Huszar KJ. Basic dysrhythmias: interpretation and management. 7'"
Ed, Mosby, 2002
Lemola K, Brunckhorst C, Helfenstein U , et al. Predictors of
adverse outcome in patients with arrhythmogenic right
ventricular dysplasia/cardiomyopathy: long-term experience of
a tertiary centre. Heart 2005;91:1 167-72
Miles WM and Mitrani RL. Ablation of idiopathic left ventricular
tachycardia, right ventricular outflow tract tachycardia, and
bundle branch reentry tachycardia. In: Singer I (Ed).
lnterventional electrophysiology.2""'~d, Lippincort Williams
& Wilkins, 2002.
Morgan JM. Patients with ventricular arrythmias: whom should be
referred to an electrophysiolgist? Heart 2002;88:544-550.
Stevenson WG and Delacretaz E. Radiofrequency catheter ablation
of ventricular tachycardia. Heart 2000;84:553-9
BRADIKARDIA
M. Yarnin, A. Muin Rachrnan
PENDAHULUAN
Bradikardia merupakan temuan klinis yang kerap dijumpai
dalam praktek sehari-hari. Secara elektrokardiografi
manifestasinya dapat berupa sinus bradikardia, sinus
arrest, atau hambatan konduksi di nodus atrioventrikular
(atrioventicular node=AV node)). Karena bradikardia
dapat menurunkan curah jantung maka gejala yang
dirasakan pasien berkaitan gejala hipoperfusi seperti
pusing, lemas, hampir pingsan (near syncope), pingsan
(syncope), dan kadang-kadang dapat menyebabkan
kematian. Namun sering bradikardia tidak memberikan
gejala samasekali (asimptomatik).
Secara umum bradikardia disebabkan oleh kegagalan
pembentukan impuls oleh nodus sinoatrial (sinoatrial
node=SA node) atau kegagalan penghantaran (konduksi)
impuls dari nodus SA ke ventrikel (hambatan pada A V
node). Identifikasi penyebab yang akurat akan memberikan
arah terapi dan penentuan prognosis yang tepat.
Dalam tulisan ini akan diuraikan etiologi, patofisiologi,
gambaran klinis, dan tatalaksana kelainan ini..
atrium kiri melalui Bachman 's bundle, dilanjutkan ke nodus AV, His bundle, berkas cabang kanan dan kiri, serabut
Purkinje, dan berakhir di miokard. Secara ringkas dapat
dilihat pada Gambar 1. Nodus AV mendapatkan pasokan
darah dari arteri desenden posterior yang merupakan
cabang dari arteri koroner kanan pada 80% populasi. Maka
infark miokard inferior paling sering menimbulkan
komplikasi gangguan hantaran pada nodus AV (blok AV).
Sinoatrial
Purkinje fibers
--.1
Penyebab Ekstrinsik
1. Obat-obatan (penyekat beta, digoksin, antiaritmia)
2. Hipotiroid
3. Gangguan elektrolit
4. Hipotermia
5. Kelainan neurologis
6. Gangguan saraf otonom (sinkop neurokardiogenik,
hipersensitif sinus karotis)
REFERENSI
Fogoros RN. Electrophysiologic testing. 3rd Ed, Blackwell Science,
1999
KARDIOVERSI
M. Yamin, A. Muin Rachman
PENDAHULUAN
lNDlKASl KARDIOVERSI
Fibrilasi ventrikel
Takikardia ventrikel, bila pengobatan ~nedika~nentosa
yang adekuat tidak berhasil menglientikan takikardia
tersebut atau pasien dengan keadaan hernodinarnil\
yang buruk.
Takikardia supraventrikular yang tidak bisa dihentikan
dengan pelnberian obat-obatan atau keadaan
Ilemodinamik yang buruk.
Fibrilasi atrial yang tidak bisa dikonversi inell-jadiirania
sinus dengan obat-obatan.
Fluter atrial yang tidak bisa dikonversi menjadi irama
sinus dengan obat-obatan.
PERSIAPAN KARDIOVERSI
Anti koagulan
Pada fibrilasi atrial kronik perlu diberikan antikoagulan
seperti koulnadin selama dua minggu sebelum tindakan,
untuk rnenghindari terjadinya emboli sistemik. Bentuk
takikardia yang lain tidak membutulikan antikoagulan.
Pada fibrilasi ventrikel. DC kardioversi harus segera
dilakukan, disertai dengan pemberian pernapasan buatan
dan mu.ssuge kardiak, jadi riierupakan bagian dari
resusitasi jantung paru
Anestesia
Perlu diberikan obat anestesia karena proseciur
DC defibrilasi menimbulkan rasa sakit yang cukup
berat. Obat anestesi diberikan secara intravena,
biasanya golongan barbiturat ker.ia pendek atau
fentanil.
KARDIOVERSI
PENDAHULUAN
Di dalam jantung terdapat kelompok-kelompok sel yang
dapat mengeluarkan impuls listrik ke otot jantung untuk
merangsang terjadinya kontraksi dan denyut jantung. Bila
kelompok sel ini gagal atau membutuhkan waktu terlalu
lama untuk mengeluarkan impuls atau impuls yang
dikeluarkan abnormal atau terhambat hantarannya
sehingga tidak atau terlalu lambat menghasilkan denyut
jantung. maka harus ada alat yang dapat mengeluarkan
impuls listrik untuk menggantikannya. Alat ini disebut pacu
jantung buatan.
Pacu jantung buatan ini dibedakan menjadi 2 macam
berdasarkan lama pemakaiannya, yaitu yang dipakai hanya
untuk sementara waktu saja, disebut temporary puce
muker (TPM), dan yang dapat dipakai seterusnyal
menetap. disebut permanent pace maker (PPM). TPM
ditempatkan di luar badan pasien. sedangkan PPM yang
harus dipakai seumur hidup ditempatkan di dalam badan,
biasanya diletakkan di bawah kulit pada dinding dada (di
atas m. Pectorulis mayor) atau perut.
Dewasa ini, teknik elektrofisiologi pacu jantung
mengalami kemajuan pesat. sehingga kesulitan yang
ditimbulkan oleh pemakaian PPM diperkecil, sedangkan
indikasi penggunaannya diperluas, bahkan dipakai pula
sebagai pengontrol takiaritmia.
1637
ELEKTRODA
Seperti diketahui pacu jantung terdiri atas dua bagian
penting, yaitu sumber listriknya (pulse generator) dan
elektroda yaitu penghubung antara sumber listrik dengan
jantung (endokardium, epikardium atau miokardium).
Ada dua macam elektroda yaitu unipolar dan bipolar.
Pada yang unipolar, elektroda di dalam jantung hanya ada
1, yaitu kutub negatif (katoda). Ssedangkan elektroda
indiferennya bipolar, di dalam jantung ada 2 elekhoda, yaitu
bagian distal katoda (negatif) dan sedikit di proksimalnya
terdapat anoda (positif).
Dengan demikian terdapat pacu jantung unipolar dan
bipolar. Ada beberapa keuntungan dan kerugian antara
keduanya, akan tetapi pacu jantung bipolar dapat diubah
menjadi unipolar.
Penempatan elektroda dalam jantung dapat menentukan
pula jenis pacu jantung. Elektroda dapat ditempatkan pada
endokardium, epikardium atau miokardium dari:
Atrium, disebut atrial pacing.
Ventrikel, disebut ventricular pacing.
Atrium dan ventrikel disebut atrio-ventricular pacing
(dual-chamber pacing).
Sinus koronarius: coronary sinus pacing. Kemudian
dari cara penempatan elektroda berbeda yaitu: dalam
jantung juga disebut:
. Trans venouspacing, penempatan elektroda melalui vena.
PULSE GENERATOR
CONTOH:
VOO
Pacu jantung dengan impuls ke ventrikel M, sedang
VVI
Pacu jantung dengan impuls ke ventrikel (V), sedangkan
sensor dari ventrikel (V), dan impuls dihambat oleh tanda
sensor (I). Bila ventrikel mengeluarkan impuls (QRS) maka
jantung tidak mengeluarkan impuls sampai waktu tertentu.
Bila dalam waktu tersebut QRS tak keluar lagi, maka jantung
mengeluarkan impulsnya. Jadi ini suatu pacujantung ventricular demand. Sekarang banyak jenis pacu jantung ini
yang dapat diprogram secara sederhana misalnya VVI, P
dari Medtronic,Teletronic, Siemens dan lain-lain; dan, juga
yang dapat diprogram multipel misalnya VVI, M dari
Medtronics.
AAI
Seperti VVI mengenai atrium.
Pacu jantung VVI atau AAI sebetulnya pulse generutornya sama yaitu bergantung pada penempatan elektroda
apakah di atrium (AAI) atau ventrikel (VVI). Pacu jantung
ini disebut single chcmiber pacing (SSI). Contoh dari
Medtronic adalah SSI, M atau Spectrax SXT: SSI, T.
VAT
Pacu jantung dengan impclls ke ventrikel (V), sensor di
atrium (A), dan impuls dikeluarkan bila ada tanda dari
sensor (T). Bila ada impuls dari atrium (gelombang P) maka
pacu jantung mengeluarkan impulsnya ke ventrikel setelah
selang waktu tertentu (sesuai P-R interval). Bila tidak ada
gelombang P maka picu jantung mengeluarkan impuls ke
ventrikel secara spontan. Jadi suatu pacu jantung atriul
synchonous. Contoh pacu jantung demikian adalah Omni
Stanicor (Cordis) dan Siemens 625.
DVI
Pacu jantung dengan ilnpuls ke atrium dan ventrikel (Ddouble)),sensor di ventrikel (V), dan impuls dihambat bila
ada tanda sensor (I). Bila ventrikel mengeluarkan impuls,
maka pacu jantung tak rnengeluarkan impuls. Bila tak ada
impuls dari ventrikel rnaka pacu jantung rnengeluarkan
impuls ke atrium dan ventrikel dengan interval sama dengan
interval PR yang normal. Suatu pacu jantung dzlol
denland (A-V seqz~entiul);tak disebut apakah prog1-c~n1-
VDD
Pacu jantung dengan impuls ke ventrikel (V), sensor di
atrium dan ventrikel (D), sedangkan impuls bisa dihambat
atau dikeluarkan bila ada tanda dari sensor (D) ,jadi bisa
bekerja seperti VVI atau VAT. Contoh pacu jantung
demikian adalah Medtronic: Enertrax. Pacu jantung ini
n~ultiprog~ammable,
iadi suatu VDD, M.
DDD
Pacu jantung dengan impuls ke atrium dan ventrikel (D),
sensor di atrium dan ventrikel (D) dan impuls dihambat
atau dikeluarkan bila ada tanda dari sensor (D) sesuai
dengan kebutuhan. Dengan demikian pacu jantung ini
berfungsi sebagai AAI, VVI dan VAT. Selain itu dapat pula
berfungsi sebagai DVI, VDD. Jelas bahwa pacu jantung
ini multipro~rammahle,jadi suatu DDD, M. Pacu jantung
ini disebut juga pacu jantung universal.
Contoh pacu jantung demikian adalah Medtronic:
Versatrax; Cordis: Sequicor dan Biotronic: Di plos.
Keadaan I
Blok A-V derajat 3 atau derajat 2 permanen atau
Keadaan I1
Blok A-V derajat 3 atau 2 tipe 112 asimtomatis, permanen
atau intermiten, dengan frekuensi ventrikel 40lmenit
atau lebih.
Blok A-V deraiat 1 menetap dengan BBB yang baru
atau blok A-V derajat 2 berat (advanced) meski
sementara, disertai BBB.
Blok biltri fasikular dengan sinkop tanpa sebab lain,
atau dengan blok A-V derajat 2 yang berat meski
asimtomatis.
Dysfungsi sinus node (SSS) spontan atau karena terapi
yang diperlukan, dengan HR kurang dari 40 kalilmenit,
simtomatis.
Pada sindrom karotis hipersensitif dengan sinkop yang
berulang walaupun adanya rangsangan karotis tak jelas.
Pada keadaan-keadaan I jelas diperlukan PPM,
sedangkan pada keadaan I1 biasanya diperlukan PPM,
meskipun ada yang menganggap hanya diperlukan TPM,
selanjutnya bisa dilepas bila tetap stabil.
Keadaan Ill
Ada pula PPM yang dipakai sebagai defibrilator automatis,
suatu alat menyerupai pacujantung yang memantau irama
jantung dan bila tiba-tiba muncul takiaritmia ventrikel atau
fibrilasi ventrikel maka alat ini akan mengeluarkan arus
listrik cukup besar dan berlaku sebagai defibrilator
internal untuk mengoreksinya.
Sampai dengan tahun 1990 di Sub-bagian Kardiologi
Bagian Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia telah ditanamkan 187 pacu jantung
permanen pada 109 pasien. Di antara indikasi pemakaian
PPM pada pasien-pasien tersebut, adalah (menurut urutan
terbanyak) sebagai berikut:
TEKNIK PEMASANGAN
Pungsi vena mernakai jarum cukup besar sehingga gur& wire dapat
rnasuk
B Guide wire dinasvkkan Ialu jarurn dikeluarkan dari gurde wrre
C Dilator dimasukkan ke guide wire diikuti oleh sheath
D. gulde wire dan d~latordikeluarkan dari sheath dan ekktroda dtmasukkan
melalul sheafh
MENANAM PULSEGENERATOR
Pulse generator paling sering ditanam di dinding dada
kanan, kadang-kadang di kiri. Pada prosedur
torakotomi, melalui diafragma, biasanyapulse generator di tanam di dinding perut. Pulse generator ditanam
di antara jaringan kulit (subkutan) dan otot, bukan di
jaringan lemak bawah kulit, untuk mengurangi erosi.
Untuk dinding dada insisi transversal dilakukan di
daerah dada melengkung ke bawah, di bagian lateral ke
arah sulkus deltoideus pektoralis. Dengan insisi inilah
dicari v. Sefalika bila elektroda akan dimasukan melalui
vena ini.
Di lapisan antara subkutan dan otot dibuat kantong
yang agak besar secara tumpul. Pulse generator
ditanamkan di dalam kantong ini, dengan tempat hubungan
elektroda dan pulse generator mengarah ke atas. Bila perlu
dilakukan fiksasi di dua tempat. Kemudian lengkungan
elektroda diatur melewati bagian bawah pulse generator.
Setelah dilakukan irigasi dengan antibiotik, kantong
ditutup. Semua prosedur pemasangan pacu jantung
dilakukan dengan anestesi lokal, kecuali prosedur dengan
torakotomi, yang sudah jarang dilakukan pada saat ini.
Karena itu pemasangan pacu jantung sebetulnya hanya
suatu operasi kecil saja.
1643
ELEKTROFISIOLOGI
M. Yamin, Sjaharuddin Harun, Lukman H. Makmun
PENDAHULUAN
AUOTOMATISASI (AUTOMATICITY)
Garnbar 2. Potenslal Aksl Jantung (PAJ) dlmulal b ~ l arangsangan
yang d~ber~kan
melampaui ambang batas (threshold) yaltu -60
mV (D~kut~p
dart Huszan RJ Baslc dysrhythmlas 7Ih Ed, Mosby
2002)
REENTRY
Ini adalah mekanisme yang terbanyak sebagai penyebab
takiaritmia dan paling mudah dibuktikan pada pemeriksaan
elektrofisiologi. Prasyarat mutlak untuk timbulnya t.eentt?3
adalah sebagai berikut:
Adanya dua jalur konduksi yang saling berhubungan
baik pada bagian distal maupun proksimal
Salah satu jalur tersebut hams memiliki periode refrakter
yang lebih panjang dari yang lain
*. Jalur dengan periode refrakter yang lebih pendek harus
memiliki kecepatan konduksi yang lebih lambat dari yang
lain
Inisiasi reentry memerlukan adanya hanlbatan pada
salah satu jalur tersebut (unidirectional block).
Secara skematis mekanisme tersebut dapat dilihat pada
Gambar3.
PELAKSANAANPEMERJKSAANELEKTROFlSlOLOGl
Patient
-,
TAKlKARDlA REENTRINODUSATRIOVENTRIKULAR
(TRNA)
. .
Pada kebanyakan pasien terdapat dua jalur masuk (dllul
AV nodulpathw~!~)dari atrium ke nodus atrioventrikulcr
(NA) yaitujalur cepat (fastpathway) dan jalur lambat ( s l o ~ .
p a t h ~ ~ uPenelitian
~ ~ ) . terkini mendapatkan adanya tiga jalur
masuk dari atrium ke NA yaitu jalur lambat, jalur menengah,
dan jalur cepat. Umumnya pada saat irama sinus, i m p ~ ~ l s
Tv.
REFERENSI
Calkins H. Radiofrequency ablation of supraventricular arrhythmias
. Heart 2001;85:594-600.
Chauhan VS, Krahn AD, Klein GJ, et al. Supraventricular tachycardia, Medical Clin of North Am;85:196-223.
Fogoros RN. Electrophysiologic testing. 3rd Ed, Blackwell Science,
1999
Friedman PA. Novel mapping techniques for cardiac electrophysiology. Heart 2002;87:575-82
Huszan RJ. Basic dysrhythmias. 7Ih Ed, Mosby, 2002
Lundqvist CB, Scheinman MM, Aliot EM, et al. ACCIAHAIESC
guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias. Circulation 2003 ;108:187 1-909
Miller JM and Zipes DP. Diagnosis of cardiac arrhythmias. In: Zipes
DP, Libby P, Bonow RO, et al. Heart disease: a textbook of
cardiovascular medicine.7Ih Ed, Elsevier Saunders, 2005.
Murgatroyd FD, Krahn AD, Klein GJ, et al. Handbook of cardiac
electrophysiology: a practical guide to invasive EP studies and
catheter ablation. Remedica Publishing, 2002.
Ramo BW and Wagner GS. The Physiology of normal and abnormal
rhythms. In: Waugh RA, Ramo BW, Wagner GS, et al. Cardiac
arrhythmias : a practical guide for clinician. 2ndEd, FA Davis
Company, 1994.
Rubart M and Zipes DP. Genesis of cardiac arrhythmias: electrophysiological consideration. In: Zipes DP, Libby P, Bonow RO,
et al. Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine.7Ih
Ed, Elsevier Saunders, 2005.
Schilling RJ. Which patient should be referred to an electrophysiologist: supraventricular tachycardia. Heart 2002;87:299-304.
Singer I (Ed). Interventional electrophysiology. 2ndEd, Lippincort
Williams and Wilkins, 2001
Wellen HJJ. Ventricular tachycardia: diagnosis of broad complex
QRS tachycardia. Heart 2001;86:579-85
Wellen HJJ. Catheter ablation for cardiac arrhythmias. N Eng J Med
2005;12:1172-4
PENDAHULUAN
Pacu jantung permanen (PJP) adalah suatu sirkuit di mana
sebuah generator mengeluarkan arus listrik yang mengalir
ke otot jantung (miokard) melalui sebuah kabel (wire)
penghantar untuk merangsang jantung berdenyut, dan
selanjutnya kembali ke generator (sirkuit berakhir). Jadi
PJP umumnya diindikasikan pada kelainan irama jantung
yang lambat (bradikardia), baik oleh karena kelainan
pembentukan impuls misalnya sindrom sinus sakit (SSS)
maupun kelainan hantaran impuls (misalnya blok
atrioventrikel total). PJP akan mengembalikan sistem
pemacuan jantung ke keadaan fisiologis sehingga dapat
meningkatkan curah jantung dan memperbaiki sirkulasi otak
dan organ tubuh lainnya. Hasil akhirnya adalah
menghilangkan keluhan pasien yang mengalami
bradikardia. seperti mudah lelah, sinkop, dan sesak napas.
Teknologi PJP telah mengalami perkembangan dan
kemajuan yang pesat sejak pemasangan PJP pertama pada
manusia yang dilakukan oleh Ake Senning, seorang dokter
bedah toraks dari Swedia, pada tahun 1958. Pada waktu
itu indikasi pemasangan PJP masih sangat terbatas pada
kasus bradikardia seperti hambatan atrioventrikel total dan
proses pemasangan melalui prosedur torakotomi yang
dilakukan oleh seorang ahli bedah toraks.
Saat ini perkembangan PJP semakin luas dari segi
indikasi dan penempatan pacing lead. Terobosan terkini
dari segi indikasi adalah untuk mencegah takiaritmia seperti
fibrilasi atrium (FA). Lokasi penempatan pacing lead pun
mengalami perubahan dari yang klasik (apeks ventrikel
kanan dan apendiks atrium kanan) menjadi septum
ventrikel kanan atau, Right Ventricular Outflow Tract
(RVOT) untuk lead ventrikel dan septum bagian bawah
atrium kanan untuk lead atrium untuk mengurangi kejadian
FA. Demikian pula dengan prosedur implant yang semakin
sederhana dan dilakukan oleh seorang kardiolog dengan
1653
branch
\
Purkinjefibers
b
erl~hatkancontoh uenerator dari
berbagai merek d i n model. ( ~ i k u tdari
l ~ www.medGonic~onnect
com dan www.guidant.com)
F~brousskeleton
1655
VVlR
Sama seperti di atas tetapi pada jenis ini terdapat
kemampuan adaptasi laju pacuan (R=rute udaptive) sesuai
dengan kebutuhan aktivitas pasien. Biasanya dipasang
pada pasien FA dengan blok AV total
DDD
Pemacuan dan deteksi kamar ganda (D) dengan respons
inhibisi bila terdapat sensing irama intrinsik baik pada
atrium dan ventrikel pada nilai AV tertentu dan akan
Kategori
I
Ruang yang dipacu
II
Ruang yang
mendeteksi (sensing)
111
Respons terhadap
sensing
IV
Pengaturan Laju
Pacuan (rate
modulation)
0 = Tidak ada
A = atrium
V = ventrikel
D = atrium dan ventrikel
0 = tidak ada
A = atrium
V = ventrikel
D = atrium dan vetrikel
0 = tidak ada
0 = tidak ada
R = rate
modulation
I = inhibisi
T = trigerred
D = inhibisi dan trigened
v
Pemacuan Banyak
Tempat (multisite
pacing)
O=tdk ada
A=atrium
V=ventrikel
D=atrium dan ventrikel
PEMlLlHANJENlS PJP
Yang menjadi pegangan utama dalam pemilihan PJP adalah
jenis kelainan dalam sistem konduksi jantung dan aspek
sosial ekonomi pasien. Pada kelainan berupa blok AV maka
AV Block
G I
Chronic atrial tachyarrhythmia
reversion to sinus rhythm not
anticipated
Desire for
dual chamber
Gambar 11. Pemilihan jenis pacu jantung pada kelainan blok atrioventrikuler (Dikutip dari Gregoratos G, Abraham J, Epstein AE et al. ACCl
AHAINASPE guideline update for implanttation of cardiac pacemakers and antiarrhythmia devices.Circulation 2002;106:2145-61.)
1659
NO
Yes
Desire for
rate response
Atrial
Desire for
AV syncrony
Desire for
Desire for
Gambar 12. Pemilihan pacu jantung pada kelainan nodus sinus. (Dikutip dari Gregoratos G, Abraham J, Epstein AE et
al. ACCIAHNNASPE guideline update for implanttation of cardiac pacemakers and antiarrhythmia devices.Circulation
2002;106:2145-61.)
I.
Gambar 11. Pada CRT terdapat tiga buah lead yang dipasang di
atrium kanan (kiri atas) ventrikel kanan (paling bawah), dan sinus
koronarius (kanan atas). Gambar dikutip dari Cardiac
Resynchronization Therapy for heart failure management,
Medtronic Inc 2002)
REFERENSI
Berstein AD. Dauber1 JC, Fletcher ED. et al. The revised NASPEI
BPEG generic code for antibradycardia. adapti~e-rate,and
~nultisitepacing. PACE 2002:25:260-4.
1661
PENDAHULUAN
Latar Belakang
Berdasarkan pola etiologi penyakit jantung yang dirawat
di Bagian Penyakit Dalam RSUP dr.M.Djami1Padang tahun
1973- 1977 didapatkan 3 1,4% pasien Demam Reumatikl
Penyakit Jantung Reumatik (DR/PJR ) pada usia 10-40
tahun, dengan mortalitas 12,4% (Hanif, Saharman Leman,
1978).
Diagnosis kerja terhadap seorang pasien DRIPJR
menentukan sekali, apakah benar-benar kita akan
membantu pasien meningkatkan kualitas hidup yang baik
atau sebaliknya, yang membebani pasien yang berat, baik
mental, fisik ataupun sosioekonomi untuk seumur hidup
bagi pasien ataupun keluarganya.
Batasan
DR merupakan suatu penyakit inflamasi sistemik non
supuratif yang digolongkan pada kelainan vaskular
kolagen atau kelainan jaringan ikat (Stollerman, 1972).
Proses reumatik ini merupakan reaksi peradangan yang
dapat mengenai banyak organ tubuh terutama jantung,
sendi dan sistem saraf pusat.
Manifestasi klinis penyakit DR ini akibat kuman
Streptokokus Grup-A (SGA) beta hemolitik pada
tonsilofaringitis dengan masa laten 1-3 minggu (Morehead,
1965). Sedangkan yang dimaksud dengan PJR adalah
kelainan jantung yang terjadi akibat DR, atau kelainan
karditis reumatik (Taranta A dan Markowitz, 1981).
DR akut adalah sinonim dari DR dengan penekanan
saat akut, sedangkan yang dimaksud dengan DR inaktif
adalah pasien-pasien dengan DR tanpa ditemui tandatanda radang, sinonim dengan riwayat DR (Taranta A dan
Manifestasi klinis
Artralgia
Artritis saja danlatau
karditis tanpa
Kardiomegali
Karditis dengan
kardiomegali atau
Gagal jantung
Pengobatan
Salisilat saja
Salisilat 100 mglkgBBlhari selama 2
minggu dan diteruskan dengan 75
mglKgbblhr selama 4-6 rninggu
Prednison 2 mglkgbblhari se lama 2
minggu dan tapering selama 2
minggu dengan ditambahkan
salisilat 75 mgllkgbblhari untuk 6
rninaau
Negara
Tahun
Kel.
"Inur
(th)
lnsidenl
100.000
populasi
--
* lnggris &
Wales
' Kuwait
* Saudi Arabia
* Swedia
USA
* Iran
* Cekoslowakia
' Hongkong
* Indonesia
1963
1-14
1984-1988 5 - 1 4
1980-1984 5 - 14
1971-1980 0 - 1 5
1978
0 - 14
1975
sernua urnur
1972
1- 15
1972
semua umur
(belum ada laporan)
MORFOLOGI
Artritis
Artritis adalah gejala major yang sering ditemukan pada
DR akut (Majeed H.A 1992). Sendi yang dikenai berpindahpindah tanpa cacat yang biasanya adalah sendi besar
seperti lutut, pergelangan kaki, paha, lengan, panggul, siku
dan bahu. Munculnya tiba-tiba dengan rasa nyeri yang
meningkat 12-24 jam yang diikuti dengan reaksi radang.
Nyeri ini akan menghilang secara perlahan-lahan.
Radang sendi ini jarang yang menetap lebih dari satu
minggu sehingga terlihat sembuh sempurna. Proses migrasi
artritis ini membutuhkan waktu 3-6 minggu. Sendi-sen&
kecil jari tangan dan kaki juga dapat dikenai. Pengobatan
dengan aspirin dapat merupakan diagnosis terapetik pada
atritis yang sangat bermanfaat. Bila tidak membaik dalam
24-72 jam, maka diagnosis akan diragukan.
Karditis
Karditis merupakan manifestasi klinis yang penting dengan
insidens 40-50% (Majeed HA 1992), atau berlanjut dengan
gejala yang lebih berat yaitu gagal jantung. Kadangkadang karditis itu asimtomatik dan terdeteksi saat adanya
nyeri sendi. Karditis ini bisa hanya mengenai endokardium
saja. Endokarditis terdeteksi saat adanya bising jantung.
Katup mitrallah yang terbanyak dikenai dan dapat
bersamaan dengan katup aorta. Katup aorta sendiri jarang
dikenai. Adanya regurgitasi mitral ditemukan dengan bising
sistolik yang menjalar ke aksila, dan kadang-kadang juga
Chorea
Chorea ini didapatkan 10% dari DR (Strasser, 1978) yang
dapat merupakan manifestasi klinis sendiri atau bersamaan
dengan karditis. Masa laten infeksi SGA dengan chorea
cukup lama yaitu 2-6 bulan atau lebih. Lebih sering dikenai
pada perempuan pada umur 8-12 tahun. Dan gejala ini
muncul selama 3-4 bulan. Dapat juga ditemukan pada anak
ini suatu emosi yang labil di mana anak ini suka menyendiri
dan kurang perhatian terhadap lingkungannya sendiri.
Gerakan-gerakantanpa disadari akan ditemukan pada wajah
dan angota-anggota gerak tubuh yang biasanya unilateral. Dan gerakan ini menghilang saat tidur.
Eritema Marginatum
Eritema marginatum ini ditemukan kira-kira 5% dari pasien
DR, dan berlangsung berminggu-minggu dan berbulan,
tidak nyeri dan tidak gatal.
Nodul Subkutanius
Besarnya kira-kira 0.5-2 cm, bundar, terbatas clan tidak nyeri
tekan. Demam pada DR tidak khas, dan jarang menjadi
keluhan utama oleh pasien DR ini (Strasser, 1981) Pada
penelitian yang dilaksanakan oleh peneliti-peneliti di
berbagai negara, dari manifestasi klinis DR yang dilaporkan
oleh CommitteeofRematic Fever tahun 1992 dan penelitian
sendiri dapat dilihat seperti Tabel 3.
Artritis
Carditis
Korea
Eriterna
Marginaturn
Nodul
Subkutan
Mortalitas
* S. Arabia,1984
(30)
* Iraq, 1988 (86)
* Tunisia, 1982
(324)
Kuwait, 1992 (445)
* USA. 1962 (275)
India. 1974 (102)
Indonesia:
- Asikin H 1984
- Saharrnan L
1999
Keterangan: NI= tidak ada laporan
Data ini dikutip dari Majeed AH untuk negara diluar Indonesia
UPAYA-UPAYA DlAGNOSTlK
Gejala major:
Gejala minor:
- Poliatritis
- Karditis
- Korea
- Eriterna rnarclinaturn
- Nodul subkutaneus
PERJALANAN PENYAKIT
PROGNOSIS
DR tidak akan kambuh bila infeksi Streptokokus diatasi.
Prognosis sangat baik bila karditis sembuh pada saat
permulaan serangan akut DR. Selama 5 tahun pertama
perjalanan penyakit DR dan PJR tidak membaik bila bising
organik katup tidak menghilang, (Feinstein AR dkk, 1964).
Prognosis memburuk bila gejala karditisnya lebih berat,
dan temyata DR akut dengan Payah jantung akan sembuh
30% pada 5 tahun pertama dan 40% setelah I0 tahun. Dari
data penyembuhan ini akan bertambah bila pengobatan
pencegahan sekunder dilakukan secara baik. Ada
penelitian melaporkan bahwa stenosis mitralis sangat
tergantung pada beratnya karditis, sehingga kerusakan
katup mitral selama 5 tahun pertama sangat mempengaruhi
angka kematian DR ini.(lrvington House Group & U.K
and U S 1965).Penelitian selama 10 tahun yang mereka
lakukan menemukan adanya kelompok lain terutama
kelompok perempuan dengan kelainan mitral ringan yang
menimbulkan payah jantung yang berat tanpa diketahui
adanya kekambuhan DR atau infeksi Streptokokus.
(Stresser, 1978)
KEKAMBUHAN
Serangan pertama DR biasanya terjadi pada daerah wabah
faringitis Streptokokus yaitu sebanyak 3%, sedangkan
pasien yang pernah mendapat serangan DR akut
sebelumnya akan didapatkan 15% (Taranta dkk, 1970). Dari
"Irvington House Study" (Wood dkk, 1964,American Heart
Asscosiation" 1988) melaporkan bahwa serangan reumatik
pada tiap infeksi Streptokokus pada anak-anak menurun
sebnyak 23% menjadi 11% selama 1-5 tahun sesudah
serangan pertama DR. Kekambuhan akan berkurang
tergantung pada lamanya serangan terakhir. Faktor yang
mendasar yang menyebabkan meningkatnya serangan
reumatik juga tergantung pada gejala sisa dari pada PJR.
Studi ini melaporkan PJR dengan kardiomegali 43%
sedangkan PJR tanpa kardiomegali 27% dan tanpa kelainan
jantung 10%. (Taranta, 1964).
Faktor lain yang mempengaruhi kekambuhan ini sangat
tergantung pada reaksi imun dengan infeksi Streptokokus
yang dibuktikan dengan meningkatnya titer ASTO.
SARAN
UPAYA PENGENDALIAN DfUPJWERADlKASl
Untuk ini perlu dipahami riwayat alamiah penyakit ini,
walaupun ada beberapa aspek patogenesis DR yang belum
dapat diterangkan seluruhnya (Reyes, 1975). Di mana perlu
diajukan suatu konsep sehingga pencegahan sekunder
ini dilaksanakan. Dari cara ini dapat dilakukan interfensi
siklus reinfeksi Streptokokus pada pasien dengan atau
pernah menderita DRIPJR. (Committee on Rheumatic
Fever, 1995).Untuk pengendalian dan pelaksanaan
pencegahan sekunder DR dan atau PJR dilapangan maka
diperlukan konsep intervensi siklus reinfeksi Streptokokus
dari tiap pasien yang datang berobat.
REFERENSI
STENOSIS MITRAL
Taufik Indrajaya, Ali Ghanie
PENDAHULUAN
Stenosis mitral merupakan kasus yang sudah jarang
ditemukan dalam praktek sehari-hari terutama di luar negeri.
Sebagaimana diketahui stenosis mitral paling sering
disebabkan oleh penyakit jantung reumatik yang
menggambarkan tingkat sosial ekonomi yang rendah. Oleh
karena itu di negara maju seperti Amerika, penyakit ini
sudah jarang ditemukan, walaupun ada kecenderungan
meningkat karena rneningkatnya jumlah imigran dengan
kasus infeksi streptokokus yang resisten. Sedangkan di
Indonesia walaupun kasus baru juga cenderung menurun,
namun kasus stenosis mitral ini masih banyak kita temukan.
Angka yang pasti tidak diketahui nnlnun dari pola etiologi
penyakit jantung di poliklinik Rumah Sakit Moehammad
Hoesin Palembang selama 5 tahun ( 1 990- 1994) didapatkan
angka 13.94% dengan penyakitjnntung katup.
Seperti di luar negeri maka kasus stenosis mitral
memang terlihat pada orang-orang dengan umur yang lebih
tua, dan biasanya dengan penyakit penyerta baik kelainan
kardiovaskular atau yang lain sehingga lebih merupakan
tantangan.
Dengan perkembangan di bidang ekokardiografi diagnosis stenosis mitral, derajat berat ringannya dan efek
terhadap hipeflensi pulmonal sudah dapat diambil alih,
yang sebelumya hanya dapat dilakukan dengan prosedur
invasif kateterisasi.
Derajat
Stenosis
Ringan
Sedang
Berat
A2-OS
interval
Area
Gradien
=-I
10 msec
80-1 10 msec
<
msec
< 5 mmHg
5-10 mmHg
> I 0 mmHg
Perjalanan Penyakit
Stenosis mitral merupakan suatu proses progresif kontinyu
dan penyakit seumur hidup. Merupakan penyakit 'a
disease ofplareaus' yang pada mulanya hanya ditemui
tanda dari stenosis mitral yang kemudian dengan kurun
waktu (10-20 th) akan diikuti dengan keluhan, fibrilasi
atrium dan akhirnya keluhan disabilitas.
Di luar negeri periode laten bisa berlangsung lebih lama
sampai keluhan muncul, sedangkan dinegara kita
manifestasi muncul lebih awal, ha1 ini dapat karena tidak
atau lambatnya terdeteksi, pengobatan yang kurang
adekuat pada fase awalnya.
Angka 10 tahun survival pada stenosis mitral yang
tidak diobati berkisar 50%-60%, bila tidak disertai keluhan
atau minimal angka meningkat 80%. Dari kelompok ini 60%
tidak menunjukkan progresi penyakitnya. Tetapi bila
simtom muncul biasanya ada fase plateu selama 5-20 tahun
sampai keluhan itu benar-benar berat, menimbulkan
disabilitas. Pada kelompok pasien dengan kelas 111-IV
prognosis jelek di mana angka hidup dalam 10 tahun < 15%.
Apabila timbul fibrilasi atrium prognosisnya kurang
baik (25% angka harapan hidup 10 th) dibanding pada
kelompok irama sinus (46% angka harapan hidup 10 th).
Risiko terjadinya emboli arterial secara bermakna meningkat
pada fibrilasi atrium.
Riwayat
Kebanyakan pasien dengan stenosis mitral bebas keluhan,
dan biasanya keluhan utania berupa sesak napas, dapat
DIAGNOSIS
Ekokardiografi Transesofageal
Merupakan pemeriksaan ekokardiografi dengan
menggunakan tranduser endoskop, sehingga jendela
ekokardiografi akan lebih luas, terutarna untuk struktur
katup, atrium kiri atau apendiks atrium. Dari data kami
dengan ekokardiografi transesofagus lebih sensitif dalam
deteksi trombus pada atrium kiri atau terutama sekali
apendiks atrium kiri (Gambar 6).
Kateterisasi
Seperti disebutkan di atas dulu kateterisasi merupakan
standar baku untuk diagnosis dan menentukan berat
ringan stenosis mitral. Walaupun demikian pada keadaan
tertentu masih dikerjakan setelah suatu prosedur eko yang
lengkap. Saat ini kateterisasi dipergunakan secara primer
untuk suatu prosedur pengobatan intervensi non bedah
yaitu valvulotomi dengan balon.
PENATALAKSANAAN
Pendekatan Klinis Pasien dengan Stenosis
Mitral
Pada setiap pasien stenosis mitral anamnesis dan
pemeriksaan fisik lengkap harus dilakukan. Prosedur
penunjang EKG, foto toraks, ekokardiografi seperti yang
telah disebutkan diatas harus dilakukan secara lengkap.
Pada kelompok pasien stenosis mitral yang
asimtomatik, tindakan lanjutan sangat tergantung dengan
hasil pemeriksaan eko. Sebagai contoh pasien aktif
Anamnests
PemerlksaanFlsls
Foto toraks, elektrokard~ografi
I0
12
14
16
Mean Cradien
namnesls pemenksaan
fists foto tomks.
ekokardlografi
Pendekatan Medis
Prinsip umum. Stenosis mitral merupakan kelainan
mekanik, oleh karena itu obat bersifat suportif atau
simtomatik terhadap gangguan fungsional jantung, atau
pencegahan terhadap infeksi.
Beberapa obat-obatan seperti antibiotik golongan
penisilin, eritromisin, sulfa, sefalosporin untuk demam
reumatik atau pencegahan ekdokarditis sering dipakai.
Obat-obat inotropik negatif seperti P-blocker atau Cablocker, dapat memberi manfaat pada pasien dengan irama
sinus yang memberi keluhan pada saat frekuensi jantung
meningkat seperti pada latihan. Retriksi garam atau
pemberian diuretik secara intermiten bermanfaat jika
terdapat bukti adanya kongesti vaskular paru.
Pada stenosis mitral dengan irama sinus, digitalis tidak
bermanfaat, kecuali terdapat disfungsi ventrikel baik kiri
atau kanan. Latihan fisik tidak dianjurkan, kecuali ringan
hanya untuk menjaga kebugaran, karena latihan akan
meningkatkan frekuensi jantung dan memperpendek fase
diastole dan seterusnya akan meningkatkan gradient
transmitral.
Fibrilasi atrium. Prevalensi 30-40%.akan muncul akibat
hemodinamik yang bermakna karena hilangnya kontribusi
atrium terhadap pengisian ventrikel serta frekuensi ventrikel
yang cepat.
Pada keadaan ini pemakaian digitalis merupakan
indikasi, dapat dikombinasikan dengan penyekat beta atail
Perttmbangkan PMVB
(smgklrkan bekuan atrlum klr?
--
STENOSIS MITRAL
Smptomalik kelas
fungslonal II NYHA
Stenos~snngan
II
Latihan
I
PAP > 60 mmHg
PAWP r 30 mmHg
Grad~en> 15 mHg
Pemerlksaan tahunan
MOlfol~gl
katup yang
layak untuk PMBV
Gradlen mmHg
Pwbalkankawp
meal atau penggantlan
katup rnttral
I
regurgntasj mltral 3 4 1
2.
3.
4.
5.
6.
7.
lndikasi
Klas
lndikasi
1.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
I
I
2.
I
Ila
lndikasi
Klas
Il a
3.
II a
111
4.
Il b
Klas
5.
II b
Ilb
Ila
6.
111
Ila
Ill
lndikasi
Klas
I
I
11 b
lndikasi
Klas
I
II a
Ill
II a
II a
111
REGURGITASI MITRAL
Daulat Manurung
PENDAHULUAN
Regurgitasi mitral sama dengan mitral regurgitation (MR)
adalah suatu keadaan di mana terdapat aliran darah balik
dari ventrikel kiri ke dalam atrium kiri pada saat sistol, akibat
tidak dapat menutupnya katup mitral secara sempurna.
Dengan demikian aliran darah saat sistol akan terbagi dua,
disamping ke aorta yang seterusnya k& aliran darah
sistemik, sebagai fungsi utama, juga akan masuk ke atrium
kiri. Akan tetapi daya pompa jantung jadi tidak efisien
dengan berbagai tingkat klinisnya, mulai dari yang
asimtomatis sampai gaga1 jantung berat. Dari segi proses
terjadinya mitral regurgitasi dapat dibagi menjadi mitral
regurgitasi yang akut, transient atau bersifat sementara,
dan kronik. ~edangkanetiologi regurgitasi mitral sangat
banyak.
Etiologi
Pascainflamasi
Rematik
Lupus eritematosus
Sistemik
Sindrom antikardiolipin
Pasca radiasi
Degeneratif
Mitral valve prolapse
ruptur korda idiopatik
Sindrom Marfan's
Sindrom Ehlers-Danios
Traumatik MR
Penyakit Miokardial
lskemik (kronik)
Kardiomiopati
Penyakit lnfiltratif
Penyakit arniloid
Penyakit Hurler's
Encasing disease
Sindrorn hipereosinofilik
Fibrosis endomiokardial
Penyakit karsinoid
Lesi egot
Diet-drug lesions
Endokarditis
Kongenital
MR karena Reumatik
Biasanya disertai juga dengan stenosis mitral berbagai
tingkatan dan fusi dari "commisura", hanya sekitar 10%
kasus rematik mitral murni MR tanpa ada stenosis. MR
berat karena rheuma yang memerlukan tindakan operasi
masih sering ditemukan pada negara-negara yang sedang
berkembang, tetapi sudah jarang di negara-negara yang
sudah maju. Biasanya lesi rematik dapat berupa retraksi
fibrosis pada apparatus valvuler, yang mengakibatkan
koaptasi dari katup mitral tidak berhngsi secara sempurna.
Pada kasus-kasus MR yang mengalami koreksi operasi,
terdapat 3-40% karena atas dasar reumatik.
MR Degeratif
Yang paling sering penyebabnya adalah mitral valve
prolapse (MVP), di mana terjadi gerakan abnormal dari
Mekanisme
Gambaran Ekokardiografi
Retraksi
Penebalan
Penebalan korda/leaflets
Gerakan restriksi atau normal
Prolaps leaflets
Ruptur korda
ProlapsVFlail leaflets
Redundant tissue
Ruptur korda
Dilatasi anulus
Tenting of leaflets
Normal leafleats
Penurunan gerakan leaflets
Penebalan
leaflets
Hilangnya
koaptasi
Penebalan leaflets
Penurunan gerakan
lmobilisasi leaflets
Penebalan
leaflets
Destructive
lesions
Cleff leaflets
Transposed valve
Perforasi
Flail leaflets
Cleft leaflets
Tricuspid valve
MR = Mitral Regurgitation
PATOFlSlOLOGl MR KRONIK
Tidak sempumanya koaptasi dari kedua daun katup mitral
pada fase sistol, menimbulkan ada pintulcelah terbuka
("regurgitantorifice") untuk aliran darah balik ke atrium
kiri. Adanya "systolicpressuregradient " antara ventrikel
kiri dan atrium kiri, akan mendorong darah balik ke atrium
kiri. Volume darah yang balik ke atrium kiri disebut
"volume regurgitant ",dan presentase regurgitan volume
dibanding dari total ejection ventrikel kiri, disebut sebagai
fraksi regurgitan. Dengan demikian pada fase sistole, akan
terdapat beban pengisian atrium kiri yang meningkat, dan
pada fase diastol, beban pengisian ventrikel kiri juga akan
meningkat, yang lama kelamaan akan memperburuk
performance ventrikel kiri ( "remodeling").
Pada MR kronis, terjadi dilatasi ventrikel kiri, walau
lebih ringan ketimbang pada regurgitasi aorta (AR), pada
tingkat regurgitasi yang sarna. Tekanan volume akhir diastol
( "enddiastolic volume ") dan regangan dinding ventrikel
( "wallstress ") akan meningkat. Volume akhir sistol akan
meningkat pada MR kronik, meskipun demikian, regangan
akhir sistole dinding ventrikel kiri biasanya masih normal.
Selanjutnya massa ventrikel kiri pada MR akan meningkat
sejajar dengan besamya dilatasi ventrikel kiri.
Fungsi ventrikel kiri sulit dinilai karena ada perubahan
pada preload dan after load. After load lebih sulit lagi
dinilai karena ada aliran darah regurgitasi ke atrium kiri,
yang sedikit banyak akan mengurangi tahanan
pengeluaran darah dari ventrikel kiri, padahal pengukuran
after load dan regangan akhir dinding ventrikel kiri masih
dalam batas normal. Bagaimanapun juga, terdapat korelasi
terbalik antara tekanan akhir dinding ventrikel dengan
fraksi ejeksi pada MR.
Petunjuk yang cukup komplek dengan memakai after
load seperti regangan akhir sistolik dinding ventrikel kiri
atau elastan maksimum yang disejajarkan dengan volume
ventrikel kiri ,dapat dipakai sebagai pengukur perubahan
fungsi ventrikel kiri yang cukup sensitif. Disfungsi
ventrikel kiri akibat MR merupakan pertanda prognase
yang tidak baik.
Fungsi diastolik pada MR sangat sulit dianalisis akibat
peningkatan volume pengisian. Relaksasi ventrikel kiri
biasanya memanjang dan kekakuan ( "stzflness") ventrikel
kiri juga biasanya berkurang akibat bertambahnya
diameter rongga ventrikel kiri.
Pada pasien MR fungsional akibat penyakit jantung
koroner atau kardiomiopati, kelainan primer terdapat pada
ventrikel kiri, di mana kontraktilitas dinding ventrikel
sangat berkurang, padahal daun katup mitral itu sendiri
MANlFESTASl KLlNlS
Pasien MR berat akut hampir semuanya simtomatik. Pada
beberapa kasus dapat diperberat oleh adanya ruptur
chordae, umumnya ditandai oleh sesak napas dan rasa
lemas yang berlebihan, yang timbul secara tiba-tiba.
Kadang ruptur korda ditandai oleh adanya nyeri dada, orthopnea, paroxysmal nocturnal dispnea dan rasa capai
kadang ditemukan pada MR akut.
Dari anamnesis juga kemungkinan dapat diperoleh
perkiraan etiologi dari MR akut. MR akut akibat iskemia
berat, dapat diperkirakan pada kasus dengan syok atau
gagal jantung kongestif pada pasien dengan infark akut,
terutama bila didapatkan adanya murmur sistolik yang barn,
walau kadang tidak ditemukan murmur sistolik pada MR
akut akibat iskemia, karena dapat terjadi keseimbangan
tekanan darah di dalam ventrikel kiri dan atrium kiri, yang
dapat menimbulkan lamanya murmur memendek sehingga
pada auskultasi sulit dideteksi (Tabel 2).
Akut
Gejala
Palpasi jantung
s1
Murmur
Elektrokardiogram
Foto toraks
Ekokardiografi
Tera~i
Kronik
Hampir selalu
ada, biasanya
berat
Unremarkable
Soft
Early systolic to
holosystolic
Normal
Jantung normal
silhouette;
edema paru
Normal LA and
LV vasodilators
Mungkin tak
ditemukan
Displaced dynamic
apical impulse
Soft or normal
Holosystolic
LVH dan fibrilasi
atrial sering
Enlarged heart:
normal lung fields
Endlarged LA and
Bedah
MANlFESTASl KLlNlS
Manefestasi klinis MR kronik, termasuk simtom,
pemeriksaan fisis, perekaman EKG dan perubahan
radiologi sangat tergantung dari derajat dan kausa dari
MR, dan bagaimana performa atrium dan ventrikel kiri.
(Tabel 3).
MR Oraanik
MR Funasional
Gejala
Pemeriksaan
fisis
Nyeri dada
Mid-systolic click,
dan- murmur sistolik
perubahan ST-T
Lelah
Loud holosystolic
murmur, S3
Fibrilasi atrial
EKG
Foto dada
Pectus excavatum
Kardiomegali,
LA enlargement
CHF
Soft early
systolic murmur
S4, s3
Gelombang Q,
LBBB
Kardiomegali,
Edema paru
MR, mitral regurgitation; MVP, mitral valve prolapse; CHF, congestive heart
failure; ECG, electrocardiogram; LBBB, left bundle branch block; CXR, chest
X-ray; LA, left atrium
ELEKTROKARDIOGRAFI
Gambaran EKG pada MR tidak ada yang spesifik, namun
fibrilasi atrial sering ditemukan pada MR karena kelainan
organik.
MR karena iskemia, Q patologis dan LBBB bisa terlihat
sedangkan pada MVP bisa terlihat perubahan segmen
ST-T yang tidak spesifik.
Pada keadaan dengan irama sinus, tanda-tanda dilatasi
atrium kiri (LAH) dan dilatasi atrium kanan (RAH) bisa
ditemukan apabila sudah ada hipertensi pulmonal yang
berat. Tanda-tanda hipertropi ventrikel kiri (LVH) bisa juga
ditemukan pada MR kronik.
FOTO TORAKS
Bisa memperlihatkan tanda-tanda pembesaran atrium kiri
dan ventrikel kiri. Juga tanda-tanda hipertensi pulmonal
atau edema paru bisa ditemukan pada MR kronik.
Sedangkan pada MR akut, biasanya pembesaran jantung
belum jelas, walaupun sudah ada tanda-tanda gaga1
jantung kiri.
Regurgitasi mitral
berat kronik
I
ranpatelala
Giala
Ekokardiografi
I
Fraksi ejekii
ventrikular >0,60
dan dimensi sistolik
akhir <45mm
4
Tidak ada fibrilasi atrial
atau hipertensi pulrnonal
dan ekokariografi
Fraksi ejekii
ventrikel kiri 5 0.60
Ekokardiografi
Katup mitral
dapat direparasi
Katup mitral
tidak dapat direparasi
Fraksi ejeksi
i
Fibrilasi atrial atau
hipertensi pulrnonal
katup rnitral
Terapi rnedis
Gambar 1. Bagan tatalaksana regurgitasi rnitral berat kronik. Dimodifikasi dari The American College of Cardiology-American Heart
Association guidelines.
STENOSIS AORTA
Marulam M. Panggabean
PERJALANANPENYAKIT
Stenosis aorta asimtomatik mengalami periode normal yang
laten dan lamanya tergantung etiologi. Pada masa laten ini
akan terjadi fibrosis dan kalsifikasi katup. Periode laten ini
lebih pendek pada stenosis aorta karena aorta bikuspid
serta reumatik dibandingkan dengan sklerotik aorta. Gejala
STENOSIS AORTA
PENATALAKSANAAN
PENATALAKSANAAN
PROGNOSIS
REFERENSI
REGURGITASI AORTA
Saharman Leman
PENDAHULUAN
GEJALA KLlNlS
RECURGITASI AORTA
A CC-AHA
Guidelines*
Left ventricular
diastolic diameter >
70 mrn
Left ventricular
systolic diameter > 55
rnrn
atau > 25 mrn/m2of
body-surface area
Ascending aortic
dilatation
> 55 rnrn
II
Peningkatan cepat
left ventricular
diameters. Bicuspid
aortic valve atau
Marfan syndrome
dengan diameter
aorta > 50 rnrn
PENATALAKSANAAN
Pengobatan medikamentosa. Digitalis harm diberikan pada
regurgitasi berat dan dilatasi jantung walaupun asimtornatik.
Regurgitasi aorta karena penyakit jantung reumatik harus
mendapat pencegahan sekunder dengan antibiotik. Juga
terhadap kemungkinan endokarditis bakterialis bila ada
tindakan khusus.
Mortalitas operasi pada regurgitasi aorta akibat
sindrom Mur:fun cukup tinggi ( 1 0%). Beberapa pusat
penelitian menganjurkan penggilnaan propranolol pada
dilatasi aorta akibat sindrom Mu1:fun untuk mengurangi
pulsasi aorta yang begitu kuat.Pengobatan dengan
vasodilator seperti nifedipine, felodipine, dan ACE
inhibitor dapat mempengaruhi ~ ~ k u r adan
n fungsi dari
ventrikel kiri dan mengurangi beban di ventrikel kiri,
European Society of
Cardiology
Guidelines
Indication
Class*
Walaupun banyak kelainan dapat mengakibatkan stenosis katup pulmonal secara didapat, namun kelainan ini lebih
sering disebabkan. kelainan sejak lahir atau kongenital.
Yang disebut kelainan kongenital adalah abnormalitas dari
struktur kardiovaskular atau fungsinya yang terdapat sejak
lahir, walaupun baru diketemukan dikemudian hari.
Insidens yang sesungguhnya kelainan kardiovaskular
kongenital sangat sulit dideteksi, pada "Stillborn" kejadian
PENDAHULUAN
Klasifikasi
Stenosis pulmonal dapat dibedakan menurut penyebabnya,
kongenital atau didapat. Menurut obstruksi jalan ke luar
ventrikel kanan, bisa valvular atau subvalvular. Pada mereka
yang disebabkan kelainan kongenital bisa stenosis pulmonal
tersendiri dengan septum ventrikel yang utuh stenosis
pulmonal dengan defek septum ventrikel misalnya pada
tetralogi Fallot. Juga bisa dibedakan mereka yang dengan
shunting atrium kanan ke atrium kiri sehingga menimbulkan
sianosis dan unsaturation arterial atau yang tanpa
shunting yang walaupun bisa terjadi sianosis kalau terjadi
gagal jantung saturasinya tetap normal. Atas dasar
perbedaan puncak tekanan sistolik antara ventrikel kanan
dan arteri pulmonalis bisa dibedakan menjadi derajat ringan
pada mereka yang dengan perbedaan tekanan sistolik kurang
dari 50 mmHg, derajat sedang pada mereka yang dengan
perbedaan tekanan sistolik antara 50 sampai dengan 100
mmHg dan derajd berat pada mereka yang dengan perbedaan
tekanan sistolik lebih dari 100 mmHg. Pada regurgitaasi
pulmonal dapat dibedakan akibat kelainan primer, biasanya
tanpa hipertensi pulmonal, atau akibat kelainan sekunder,
yaitu adanya hipertensi pulmonal oleh sebab apapun.
PEMERIKSAANPENUNJANG
Dengan pemeriksaan elektrokardiogram, stenosis
pulmonal yang ringan biasanya normal, sedang pada
yang berat terdapat gambaran hipertrofi atrium dan
ventrikel kanan. Beratnya stenosis pulmonal
berhubungan dengan rasio antara gelombang R/S di V 1.
Makin berat kelainan makin tinggi gelombang R di V 1.
Ada deviasi aksis jantung ke kanan pada rekaman
elektrokardiogram. Sedangkan pada regurgitasi pulmonal,
gambaran elektrokardiogram bisa normal atau adanya
gambaran hipertrofi ventrikel kanan.
Pemeriksaan radiologis, pada stenosis pulmonal
gambaran vaskularisasi paru perifer normal, arteri
pulmonalis tampak membesar akibat dilatasi pasca stenosis. Gambaran pembesaran ventrikel kanan tampak pada
stenosis pulmonal sedang sampai berat. Walaupun jarang
pada stenosis pulmonal bisa tampak klasifikasi katup
pulmonal. Sedangkan pada regurgitasi pulmonal gambaran
radiologis bisa normal atau tampak gambaran pembesaran
ventrikel kanan dan pembesaran arteria pulmonalis.
Pemeriksaan fungsi paru, pada stenosis pulmonal
dewasa sering abnormal dengan penurunan volume, jalan
udara dan kapasitas difusi paru yang sangat mungkin
disebabkan ketidaksempurnaan perkembangan paru pada
masa kanak-kanak.
Pemeriksaan ekokardiografi pada stenosis pulmonal
berat menunjukkan adanya hipertrofi ventrikel kanan. Pada
pemeriksaan langsung di katup pulmonal terlihat kenaikan
gelombang katup atrial [a].
Pemeriksaan radioisotop dengan radioangiografi pada
stenosis pulmonal berguna untuk melihat tidak adanya
pintasan dari kiri ke kanan.
Pemeriksaan kateterisasi dan angiografi pada stenosis
pulmonal dapat mengukur adanya perbedaan tekanan
sistolik melalui katup pulmonal. Ukuran lubang katup
pulmonal yang mengalami stenosis dapat ditentukan
dengan kateterisasi jantung sekalian mengukur perbedaan
tekanan katup pulmonal saat sistolik dan isi semenit. Tak
ada shunt dari kiri ke kanan, sedangkan dari kanan ke kiri
kadang ada walaupun hanya kecil pada pasien dengan defek
septum atrial atau patent foramen ovule. Pada regurgitasi
pulmonal, dengan angiografi bisa terlihat adanya aliran
kembali kontras ke ventrikel kanan pada fase diastolik.
DIAGNOSIS
Biasanya diagnosis stenosis pulmonal dapat ditegakkan
PENGOBATAN
Stenosis pulmonal yang ringan sampai sedang dapat
dikelola tanpa tindakan operasi. Pada pasien yang
membutuhkan tindakan operasi ataupun pencabutan gigi
dianjurkan pemberian antibiotik profilaksis. Untuk
stenosis pulmonal tanpa keluhan oleh sebagian ahli
dianjurkan pengobatan konservatif saja, tanpa tindakan
valvulotomi, sedangkan sebagian ahli yang lain
menganjurkan valvulotomi.
Pada stenosis pulmonal berat dengan gagal jantung
kanan, semua menganjurkan tindakan valvulotomi. Pada
keadaan di mana pasien menolak operasi atau kondisi
pasien tidak memungkinkan untuk operasi, dianjurkan
pemberian digitalis. Pemberian diuretika secara hati-hati
dapat pula dicoba, akan tetapi dapat menurunkan isi
sekuncup menit sehingga menimbulkan kelelahan yang
berat.
Pengelolaan regurgitasi pulmonal biasanya terbatas
pada pemberian profilaksis antibiotik pada tindakan
dental atau operasi. Gagal jantung sangat jarang terjadi
pada regurgitasi pulmonal sehingga tidak banyak
pengalaman tindakan pengobatan ataupun operasi pada
kasus tersebut.
1697
REFERENSI
PENDAHULUAN
Dalam pembicaraan katup trikuspid penting diketahui peran
sirkulasi paru. Sistem sirkulasi paru merupakan sirkuit
dengan resistensi yang rendah, kira-kira seperdelapan dari
resistensi sistemik. Hal ini disebabkan karena: ( I ) tidak
terdapat arterior muskular yang mempunyai resistensi yang
tinggi; (2) anastomosis kapiler bed yang difus; ( 3 )
kapasitas cadangan yang besar, dengan resistensi yang
rendah terhadap distensi pasif akibat kenaikan aliran darah
pulmonal.
Tekanan darah arteri pulmonalis adalah 2218 mmHg,
dengan tekanan rata-rata 13 mmHg. Kalau kita lihat tekanan
rata-rata atrium kiri sebesar 7 mmHg, maka perbedaan
tekanan 6 mmHg saja sudah cukup untuk mengalirkan
darah ke paru-paru.
Daun katup trikuspid yang merupakan bagian dari
sirkuit tekanan rendah, akan mengakibatkan toleransi
terhadap beban tekanan akan sangat kurang. Selain itu
daun katup trikuspid tidak setebal katup mitral, demikian
pula anulus fibrosisnya tidak sekuat katup mitral. Oleh
karena itu sangat mudah melebar pada keadaan kenaikan
beban atau stres.
REGURGlTASl TRlKUSPlD
Etiologi dan Patologi
Regurgitasi trikuspid adalah suatu keadaan kembalinya
sebagian darah ke atrium kanan pada saat sistolik. Keadaan
ini dapat terjadi primer akibat kelainan organik katup,
ataupun sekunder karena hipertensi pulmonal, perubahan
fungsi maupun geometri ventrikel berupa dilatasi ventrikel
kanan maupun anulus trikuspid. (Tabel 1)
Penyakit jantung reumatik, dapat mengenai katup
trikuspid secara langsung walupun lebih sering disertai
Hemodinamik
Pada regurgitasi trikuspid baik organik maupun sekunder,
akan terjadi kenaikan tekanan akhir diastolik pada atrium
dan ventrikel kanan. Tekanan atrium kanan akan meningkat
mendekati tekanan ventrikel kanan sesuai dengan kenaikan
tekanan .ventrikel kanan, yaitu sesuai dengan kenaikan
derajat regurgitasi trikuspid.
Tekanan sistolik arteri pulmonalis dan ventrikel kanan
dapat dipakai sebagai petunjuk kasar terhadap regurgitasi
primer atau sekunder. Bila tekanan kurang dari 40 mmHg,
lebih menunjukkan kelainan primer dibandingkan bila
tekanan lebih dari 40 mmHg.
1699
Elektrokardiogram
Biasanya tidak spesifik, dapat berupa blok cabang bundle
kanan, tanda pembesaran atrium dan ventrikel kanan, dan
seringjuga terjadi fibrilasi atrium.
Manifestasi Klinis
Riwayat. Regurgitasi trikuspid tanpa hipertensi pulmonal
biasanya tidak memberikan keluhan dan dapat ditoleransi
dengan baik. Rasio perempuan terhadap pria adalah 2 : 1,
dengan rata-rata umur 40 tahun. Oleh karena lebih sering
bersamaan dengan stenosis mitral, maka gejala stenosis
rnitral biasanya lebih dominan. Riwayat sesak napas pada
latihan yang progresif, mudah lelah dan juga batuk darah.
Bila keadaan lebih berat akan timbul keluhan bengkak
tungkai, perut membesar. maka kelelahan(firtig dan
anoreksia merupakan keluhan yang paling mencolol,.
Adanya asites dan hepatomegali akan menimbulh'i~~
keluhan kurang enak pada perut kanan atas &an titnbul
pulsasi pada leher akibat pulsasi regurgitasi vena. Pada
keadaan ini justru pasien dapat tidur berbaring dengan
rata.
Pemeriksaan fisis. Pada inspeksi selalu terlihat adanya
gambaran penurunan berat badan, kakeksia. sianosis dan
ihterus. Biasanya selalu dijumpai pelebaran venajugularis,
gambaran gelombang x dan x' yang nonnal akan menghilang,
sedangkan y clrsc.enf akan menjadi nyata, terutama pada
inspirasi. Akan terlihat juga impuls ventrikel kanan yang
mencolok. Pada saat sistolikjuga dapat teraba impuls atrium
kanan pada garis sternal kiri bawah. Biasanya pada fase
aha1 dapat teraba pulsasi sistolik pada permukaan hati,
namun pada keadaan s~rosiskongestif pulsasi menghilang
karena hati menjadi tegang dan keras. Selain itu terlihat
juga asites dan edema.
Pada auskultasi dapat terdengar S3 dari ventrikel kanan
yang terdengar lebih keras pada inspirasi, dan bila disertai
hipertensi pulmonal suara P2 akan mengeras. Bising
pansistolik dengan nada tinggi terdengar paling keras di
sela iga 4 garis parasternal kiri dan dapat pula sampai ke
subxifoid. Bila regurgitasi ringan, bising sistolik pendek,
tetapi bila ventrikel kanan sangat besar bisingdapat sampai
ke apeks dan sulit dibedakan dengan regurgitasi mitral.
Perlu diingat bahwa derajat bising pada regurgitasi
trikuspid akan meningkat pada inspirasi (Rivern-Car\rNo :\
sign).Adanya kenaikan aliran melalui katup trikuspid dapat
menimbulkan bising diastolik padadaerah parasternal kiri.
Ekokardiografi
Pulsed color doppler echoc~~rdioprupl~j-,
merupakan
sarana yang mempunyai akurasi, sensitivitas dan
spesifisitas yang tinggi dalaln menentukan adanya
regurgitasi trikuspid. Di sini dapat dilihat morhlogi katup
mitral, sehingga dapat diketahui berbagai penyebab yang
mendasari regurgitasi trikuspid ini. Demikian pula &pat
dilakukan pemeriksaan semikuantitatif terhadap tekanan
ventrikel kanan maupun uteri pulrnonalis.
Gambaran Radiologis
Adanya kardiomegali yang nlencolok akibat pembesaran
ventrikel kanan. Kadang-kadany akibat tingginya tekanan
ventrikel kanan yang akan berlangsung lama dapat terjadi
kalsifikasi pada anulus trikuspidalis. Dapat terjadi
gambaran hipertensi pulmonal, dan pada fluoroskopi
terlihat pulsasi sistolik pada atrium kanan.
Kateterisasi
Dengan kateterisasi berupa ventrikulogafi ventrikel kanan
dapat diketahui adanya regurgjtasi. namun adanya kateter
pada katup dapat juga menimbulkan regurgitasi positif
palsu
Manifestasi Klinis
Rendahnya curah jantung akan menimbulkan keluhan
mudah lelah, dan adanya kongesti sistemik dan
hepatomegali menimbulkan keluhan tidak enak pada perut,
perut membesar dan bengkak umum. Beberapa pasien
Pemeriksaan Fisik
Oleh karena sering menyertai kelainan katup lain, maka
stenosis trikuspid ini tidak terdiagnosis, kecuali memang
sengaja dicari. Suatu stenosis berat akan menimbulkan
bendungan hati yang berat sehingga terjadi sirosis, ikterus,
malnutrisi yang berat, edema dan asites yang berat bahkan
splenomegali. Vena jugularis akan melebar dengan
gelombang 'a' yang besar, sedangkan gelombang 'v' tidak
jelas dan y descent menjadi lambat. Dapat ditemukan
pulsasi presistolik yang jelas pada permukaan hati yang
membesar.
Pada auskultasi dapat terdengar opening snap pada
daerah garis sternal kiri sampai pada daerah xifoideus,
terutama presistolik. Bising ini akan menjadi lebih keras
pada inspirasi, dan melemah pada ekspirasi dan manuver
valsava karena menurunnya aliran darah melalui trikuspid.
Pemeriksaan Non lnvasif
Adanya gambaran pembesaran atrium kanan pada EKG
berupa gelombang p yang tinggi dan tajam pada sandapan
11, demikian pula pada Vl. tidak adanya hipertrofi ventrikel
kanan pada pasien yang dicurigai sebagai stenosis mitral,
sangat mungkin disertai dengan stenosis trikuspid.
Pada pemeriksaan foto dada didapatkan pembesaran
atrium kanan dan vena kava superior tanpa pembesaran
arteri pulmonalis. Lain halnya dengan stenosis mitral, pada
stenosis trikuspid tidak didapatkan tanda bendungan paru
Ekokardiografi menunjukkan penebalan daun katup
trikuspid dengan gambaran dooming dan adanya
gradient transvalvular pada pemeriksaan dopler.
Ekokardiografi merupakan pemeriksaan yang 100% sensitif
dan 90% spesifik.
Pemeriksaan lnvasif
Dengan kateterisasi dapat ditentukan gradient
transvalvular antara atrium dan ventrikel kanan, sehingga
dapat ditentukan gradasi stenosis guna tindakan
selanjutnya.
Pengobatan
Pengobatan konservatif ditujukan untuk mengurangi
kongesti sistemik yang merupakan kondisi yang dominan,
dalam ha1 ini dibutuhkan diuretik atau restriksi konsumsi
garam, Keadaan ini dibutuhkan untuk memperbaiki fungsi
hati yang sangat dibutuhkan pada saat operasi. Selain itu
pemakaian antibiotik juga penting pada keadaan tertentu
untuk mencegah terjadinya endokarditis infektif.
Tindakan Operasi
Tindakan operatif dapat berupa komisurotomi, tetapi bila
disertai regurgitasi dapat juga dilakukan anuloplasti secara
bersamaan. Penggantian katup dilakukan bila kelainan
katup lanjut yang disertai regurgitasi berat yang tidak
dikoreksi dengan anuloplasti.
REFERENSI
Braunwald E. Valvular heart disease. In : Heart Disease a Textbook
of Cardiovascular Medicine third edition 1988.
Feigenbaum H. Ekokardiograficardiograhy fisth edition 1994
Ockene IS. Tricuspid valve disease. In : Valvular Heart Disease edited by Dalen JE and Alpert JS, Little, Brown and Company,
Boston, 1981.
Rackle CE. Tricuspid and pulmonary valve disease. In : Hurst's The
Heart eight edition 1994.
ENDOKARDITIS
Idrus Alwi
PENDAHULUAN
Endokarditis infektif (EI) adalah infeksi mikroba pada
permukaan endotel jantung. Infeksi biasanya paling
banyak mengenai katup jantung, namun dapat juga terjadi
pada lokasi defek septal, atau korda tendinea atau
endokardium mural.
Lesi yang khas berupa vegetasi, yaitu massa yang tediri
platelet, fibrin, mikroorganisme dan sel-sel inflamasi,
dengan ukuran yang bervariasi. Banyak jenis bakteri dan
jamur, mycobacteria, rickettsiae, chlamydiae dan
mikoplama menjadi penyebab EI, namun streptococci,
staphylococci, enterococci dan cocobacilli gram negatif
yang berkembang lambat Vhstidious)merupakan penyebab
tersering.
Terminologi akut dan subakut sering dipakai untuk
menggambarkan EI. EI akut menunjukkan toksisitas yang
nyata dan berkembang dalam beberapa hari sampai
beberapa minggu, mengakibatkan destruksi katup jantung
dan infeksi metastatik, dan penyebabnya khas yaitu
Staphylococcus aureus. Sebaliknya, EI subakut
berkembang dalam beberapa minggu sampai beberapa
bulan dengan penyebabnya biasanya Streptococcus
viridans, enterococci, staphylococci koagulase negatif
atau coccobacilli gram negatif.
ENDOKARDITIS
Mekanisme terjadinya EI pada pasien dengan katup normal belum diketahui dengan pasti. Mikrotrombi steril yaiig
menempel pada endokardium yang rusak diduga
merupakan nodus primer untuk adhesi bakteri. Faktor
hemodinamik (stres mekanik) dan proses imunologis
mempunyai peran penting pada kerusakan endokard.
Adanya kerusakan endotel, selanjutnya akan
mengakibatkan deposisi fibrin dan agregasi trombosit,
sehingga akan terbentuk lesi nonbacterial thrombotic
endocardia1(NBTE). Jika terjadi infeksi mikroorganisme,
yang masuk dalam sirkulasi melalui infeksi fokal atau
trauma, maka endokarditis non bakterial akan menjadi
endokarditis infektif. Faktor-faktor yang terdapat pada
bakteri seperti dekstran, ikatan fibronektin dan asam
teichoic berpengaruh terhadap perlekatan bakteri dengan
matriks fibrin-trombosit pada katup yang rusak. Tahapan
patogenesis endokarditis dapat dilihat pada Tabel 1.
Aktivitas Limfosit
Analisis fungsi leukosit pada endokarditis menunjukkan
peningkatan jumlah monosit dan granulosit, namun
terdapat penurunan jumlah dan aktivitas sel T helper, sel
T suppressor dan natural killer cells selama infeksi. Pada
beberapa penelitian, aktivitas sel T suppressor: sebagian
mengalami perbaikan setelah terapi. Hal ini memperkuat
dugaan bahwa faktor predisposisi endokarditis, merupakan
hasil penurunan fungsi limfosit pada pasien, daripada
disfungsi limfosit murni akibat infeksi (risiko EI meningkat
pada individu dengan supresi imun).
Mekanisme lnflamasi dan Sitokin
Terdapat peningkatan ekspresi interleukin-8 pada
makrofag, di dalam endokard yang mengalami inflamasi,
pada pasien dengan endokarditis karena S. aureus.
Selanjutnya asam lipoteichoic, yang berasal dari dinding
sel bakteri gram positif dan diketahui mempunyai efek
stimulasi sangat penting terhadap makrofag, merupakan
perangsang produksi sitokin yang kuat. Interleukin-6,
suatu sitokin yang terlibat dalam stimulasi sel B dan
produksi antibodi serta pelepasan protein fase akut,
didapatkan meningkat pada endokarditis karena
streptokokus dan Q fever. Aktivitas proinflamasi tzrmour
necrosis factor (TNF), yang menginduksi respons fase
akut mungkin berperan pada manifestasi sistemik El.
PATOLOGI ENDOKARDlTlS
Patologi EI katup asli dapat lokal (kardiak) mencakup valvular dan perivalvular atau distal (non kardiak) karena
perlekatan vegetasi septik dengan emboli, infeksi
metastatik dan septikemia. Vegetasi biasanya melekat pada
aspek atrial katup atrioventrikular dan sisi ventrikular katup
semilunar, predominan pada garis penutupan katup.
Patologi intrakardiak pada El katup prostetik berbeda
bermakna dengan EI katup asli. Jika katup mekanik terlibat,
lokasi infeksi adalah perivalvular dan komplikasi yang
biasa adalah periprosthetic leaks dan dehiscence, abses
cincin dan fistula, disrupsi sistem konduksi dan perikarditis
ENDOKARDITISPADA PENYALAHGUNANARKOBA
INTRA VENA (PNIV)
Pada pasien PNIV, lokasi keterlibatan katup pada EI
biasanya paling sering mengenai sisi kanan jantung, sesuai
dengan patogenesis penyakit yang dikaitkan dengan
infeksi dari kulit, kemudian melalui suntikan intravena akan
dibawa mengikuti aliran darah vena menuju sisi kanan
jantung. Penelitian di Divisi Kardiologi Departemen Ilmu
Penyakit Dalam FKUIIRSUPN CM mendapatkan vegetasi
hanya pada katup trikuspid pada 80,8% kasus, vegetasi
hanya pada katup mitral atau hanya pada katup aorta
masing-masing sebesar 7,7% dan vegetasi campuran pada
katup mitral dan aorta 3,8%.
Endokarditis infektif pada PNIV memberikan gambaran
klinis, mikrobiologi dan prognosis yang berbeda daripada
EI non PNIV. Diperkirakan lebih dari 76% kasus kasus EI
pada PNIV terjadi pada sisi kanan jantung, dibandingkan
hanya 9% pada non PNIV, dan rnelibatkan katup trikuspid
pada 40-69% kasus. Stafilokokus merupakan kuman
penyebab tersering EI pada PNIV.
DIAGNOSIS
Diagnosis EI ditegakkan berdasarkan anamnesis yang
cermat, pemeriksaan fisis yang teliti, pemeriksaan
laboratoriurn antara lain: kultur darah dan pemeriksaan
penunjang ekokardiografi. Investigasi diagnosis hams
dilakukan jika pasien demam disertai satu atau lebih gejala
kardinal; ada predisposisi lesi jantung atau pola
lingkungan, bakteremia, fenomena emboli dan bukti
proses endokard.aktif, serta pasien dengan katup
prostetik.
Pada anamnesis, keluhan yang paling sering ditemukan
adalah demam (80-85%). Keluhan lain dapat berupa
menggigil, sesak napas, batuk, nyeri dada, mual, muntah,
penurunan berat badan dan nyeri otot atau sendi.
Kultur Darah
Kultur darah yang positif merupakan kriteria diagnostik
utama dan memberikan petunjuk sensitivitas antimikroba.
Beberapa peneliti merekomendasikan kultur darah diambil
pada saat suhu tubuh tinggi. Dianjurkan pengambilan
darah kultur 3 kali, sekurang kurangnya dengan interval
1 jam, dan tidak melalui jalur infus. Pemeriksaan kultur
darah terdiri atas satu botol untuk kuman aerob dan satu
botol untuk kuman anaerob dan diencerkan sekurangkurangnya 1:5 dalam broth media. Minimal jumlah darah
yang diambil5 mi, lebih baik 10 ml pada orang dewasa.
Jika kondisi pasien tidak akut, terapi antibiotika dapat
ditunda 2-4 hari.
Peran Ekokardiografi
Pemeriksaan ekokardiografi sangat berguna dalam
menegakkan diagnosis terutama jika kultur darah negatif.
Demikian juga pada diagnosis bakteremia persisten di mana
sumber infeksi belum dapat diketahui. Deteksi
ekokardiografi transtorakal (TTE) pada pasien yang
dicurigai EI sekitar 50%. Pada katup asli sekitar 20% TTE
memperlihatkan kualitas suboptimal. Hanya 25% vegetasi
<5 mm dapat diidentifikasi, persentase meningkat sampai
70% pada vegetasi >6 mm. Jika bukti klinis EI ditemukan,
ekokardiografi transesofageal (TEE) meningkatkan
sensitivitas kriteria Duke untuk diagnosis pasti EI.
Sensitivitas TEE dilaporkan 88- 100% dan spesifisitas 91100%. Pada kasus yang dicurigai terdapat komplikasi,
seperti pasien dengan katup prostetik dan kondisi tertentu
seperti penyakit paru obstruksi kronik (PPOK), atau
terdapat deformitas pada dinding dada, ekokardiografi
transesofageal lebih terpilih daripada transtorakal.
El Definite
Kriteria Patologis
Mikroorganisme : ditemukan dengan kultur atau histologi
dalam vegetasi, dalam vegetasi yang mengalami emboli,
atau dalam suatu abses intrakardiak,
Lesi patologis : vegetasi atau terdapat abses intrakardiak,
yang dikonfirmasi dengan histologis yang menunjukkan
endokarditis infektif.
Kriteria Klinis, menggunakan definisi spesifik (lihat pada tabel
2)
Dua kriteria mayor, atau
Satu mayor dan 3 kriteria minor, atau
Lima kriteria minor
El Possible
Temuan konsisten dengan El, turun dari kriteria definite
tetapi tidak rnemenuhi kriteria rejected.
El Rejected
Diagnosis alternatif tidak memenuhi manifestasi endokarditis
atau
Resolusi manifestasi endokarditis dengan terapi antibiotika
selama 5 4 hari, Atau
Tidak ditemukan bukti patologis El pada saat operasi atau
autopsi, setelah t e r a ~antibiotika
i
selama < 4 hari.
--
Durack, dkk
Kriteria Mayor
I. Kultur darah positif untuk E l
A. . Mikroorganisme khas konsisten untuk El darl 2 kultur darah
terpisah seperti tertul~sdi bawah ini
(I) Streptococci viridans, Streptococcus bov~satau grup
HACEK. atau
(ii) Community acquired Staphylococcus aureus atau
enterococci, tanpa ada fokus primer, atau
B Mikroorganisme konsisten dengan El dari kultur darah
positif persisten di definisikan sebagai :
(i) 2 2 kultur dari sampel darah yang diarnbil terpisah
12 jam, atau
(ii) Semua dari 3 atau mayoritas dari 2 4 kultur darah
terpisah ( dengan sampel awal dan akhir dlarnbil
terpisah 2 I jam )
2. Bukti keterlibatan endokardial
A. Ekokardiogram positif untuk El didefinisikan sebagai
(i). Massa intrakardiak oscillating pada katup atau struktur
yang menyokong, di jalur aliran jet regurgitasi
atau pada material yang di implantasikan tanpa ada
alternatif anatomi yang dapat menerangkan, atau
(ii) Abses, atau
(iii) Tonjolan baru pada katup prostetik atau
B.
Kriteria Minor
1. Predisposisi : predisposisi kondisi jantung atau pengguna obat
intravena
2. Demam : suhu 2 38 C
3. Fenomena vaskular . emboli arteri besar, infark pulmonal septik
aneurisma mikotik, perdarahan intrakranlal, perdarahan
konjungtiva dan lesi Janeway.
4. Fenomena lmunologis : glomerulonefritis. Osler's nodes. Roth
Spots, dan faktor rheumatoid
5. Bukti mikrobiologi : kultur darah positif tetapi tidak mernenuhi
kriteria mayor seperti tertulis di atas atau bukti serologis infeksi
aktif oleh mikroorganisme konsisten dengan El.
6. Temuan ekokardiografi . konsisten dengan El tetapi tidak
rnemenuhi kriteria seperti tertulis di atas.
PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan kasus El biasanya berdasarkan terapi
empiris, sementara menunggu hasil kultur. Pemilihan
antibiotika pada terapi empiris ini dengan melihat kondisi
pasien dala~nkeadaan akut atau subakut. Faktor lain yang
juga perlu dipertimbangkan adalah riwayat penggunaan
antibiotika sebelumnya, infeksi di organ lain dan resistensi
obat. Seyogyanya antibiotika yang diberikan pada terapi
empiris berdasarkan pola kuman serta resistensi obat pada
daerah tertentu yang eviclenc.c~htr.~etl.
ENDOKARDITIS
4-6 minggu
4-6 minggu
4-6 minggu
4-6 minggu
4-6 minggu
6 minggu
2 minggu
6 minggu
6 minggu
4-6 minggu
2 minggu
4-6 minggu
4-6 minggu
2 minggu
Lama
Minggu
Kekuatan
Rekomendasi
Highly Penicillin-Susceptible
Aqueous crystalline
12-18 juta Ul24 jam IV secara kontinyus
Penicillin G sodium
atau dalam 4 atau 6 dosis terbagi sama
Atau
Ceftriaxone sodium
2 grl24 jam IVIIM dalam 1 dosis
Aqueous crystalline
12-18 juta Ul24 jam IV secara kontinyus
Penicillin G sodium
atau dalam 6 dosis terbagi sama
Atau
Ceftriaxone sodium
2 grl24 jam IVIIM dalam 1 dosis
Ditambah
3 mglkg per 24 jam IVIIM dalam 1 dosis atau dalam 3 dosis terbagi sama
Gentamisin sulfat
30 mglkg per 24 jam IV dalam 2 dosis terbagi tidak lebih dari 2 grl24 jam
Vankomisin
Relatively Resistant to Penicillin
24 juta Ul24 jam IV secara kontinyus
Aqueous crystalline
atau dalam 4 atau 6 dosis terbagi sama
Penicillin G sodium
Atau
2 grl24 jam IVIIM dalam 1 dosis
Ceftriaxone sodium
Ditambah
3 mglkg per 24 jam lVllM dalam 1 dosis atau dalam 3 dosis terbagi sama
Gentamisin sulfat
30 mglkg per 24 jam IV dalam 2 dosis terbagi tidak lebih dari 2 grl24 jam
Vankomisin
Regimen
Oxacillin-susceptible strains
Nafcillin atau 12 grl24 jam IV
oxacillin
dalam 4-6 dosis
terbagi sama
Ditambah
Tambahan
3 mglkg per 24
opsional
jam IVllM dalam
Gentarnisin
2 atau 3 dosis
sulfat
terbagi sama
Untuk pasien alergi penisilin
Cefazolin
6 gr124 jam IV
dalam 3 dosis
terbagi sama
Ditambah
Tambahan
3 mglkg per 24
opsional
jam lVllM dalam
Gentamisin
2 atau 3 dosis
sulfat
terbagi sama
Oxacilin-resistant strains
Vankomisin
30 mglkg per 24
jam IV dalam 2
dosis terbagi
sama
Lama
6
minggu
Kekuatan
Rekomendasi
IA
3-5 hari
6
minggu
3-5 hari
6
minggu
IB
Regimen
Oxacillin-susceptiblestrains
Nafcillin
12 grl24 jam IV
atau
dalam 6 dosis
oxacillin
terbagi sama
Ditambah
Rifampin
900 mg per 24 jam
IVIPer oral dalam
3 dosis terbagi
sama
Ditambah
Gentamisin 3 mglkg per 24
jam lVllM dalam 2
atau 3 dosis
terbagi sama
Oxacilin-resistantstrains
Vankomisin 30 mglkg per 24
jam IV dalam 2
dosis terbagi
sama
Ditambah
Rifampin
900 mg per 24 jam
IVIPeroral dalam
3 dosis terbagi
sama
Ditambah
Gentamisin 3 mglkg per 24
jam IVIIM dalam 2
atau 3 dosis
terbagi sama
->6
Kekuatan
Rekomendasi
IB
>6
>6
Endokarditis
infektif
sebelumnya
Penyakit jantung
kongenital
sianotik
Duktus
arteriosus paten
( PDA )
Regurgitasi
aorta
Stenosis aorta
Regurgitasi
mitral
Stenosis mitral
dan regurgitasi
Defek septum
ventrikular
(VSD)
Koartasio aorta
Lesi intakardiak
yang sudah
dioperasi
dengan
abnormalitas
hemodinamik
atau device
prostetik
Shunt pulmonal
sistemik yang
dio~erasi
Risiko Sedang
Prolaps katup
mitral dengan
regurgitasi atau
penebalan katup
Stenosis mitral
Risiko Sangat
Rendah atau Tak
Ada
Prolaps katup mitral
tanpa regurgitasi atau
penebalan katup
Regurgitasi katup
trivial pada
ekokardiografi tanpa
abnormalitas
struktural
Penyakit katup
trikuspid
Stenosis
pulmonal
Plak arterisklerotik
Hipertrofi septa1
asimetris
Katup aorta
bikuspid atau
sklerosis aorta
kalsifikasi
dengan
gangguan
hemodinamik
minimal
Penyakit
valvular
generatif pada
usia lanjut
Lesi intrakardiak
yang dioperasi
dengan tanpa 1
minimal
abnormalitas
hemodinamik
pasca operasi
< 6 bulan
Penyakit Kawasaki
sebelumnya atau
demam reumatik
tanpa disfungsi
valvular
Setting
Regimen
Settina
Antibiotik
Regimen
Pasien risiko
tinggi
Ampisilin plus
gentamisin
Pasien risiko
tinggi,
Allergi penislin
Vankomisin
plus
gentamisin
Pasien risiko
sedang
Amoksisilin
atau ampisilin
Pasien alergi
penisilin,
risiko sedang
Vankomisin
Vankomisin 1 gram IV
diinfus dalam 1-2 jam dan
selesai dalam 30 menit
prosedur plus gentamisin
1,5 mglkg IMIIV. Tidak
direkomendasikan dosis
kedua.
Amoksisilin 2 gram
peroral 1 jam sebelum
prosedur atau ampisilin 2
gram IMIIV 30 menit
sebelum prosedur
Vankomisin 1 gram IV
dinfus dalam 1-2 jam dan
selesai dalam 30 menit
~rosedur
endocarditis. In : Schlant
RC, Alexander RW, O'Rourke RA, Robert R, Sonnenblick EH.
The Heart.8 th Eds. New York , Mc Graw Hill Inc. 1994 p.1681709.
Francioli P, Etienne J, Hoigne R, Thys JP, Gerber A. Treatment of
streptococcal endocarditis with a single daily dose of ceftriaxone
and outpatient treatment feasibility. JAMA 1992;267:264-7.
Horstkotte D, Follath F, Gutschik E, et al. Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis. The
Task Force on Infective Endocarditis of the European Society
of Cardiology. Eur Heart J 2004;OO:l-37
,
Heldman AW, Hartert TV, Ray SC, Daoud EG, Kowalski TE, Pompili
EJ et al. Oral antibiotic treatment of right sided staphylococcal
endocarditis in injection drug users : prospective randomized
comparison with parenteral therapy. Am J Med 1996;101:6876.
Heeht SR, Berger M. Right sided endocarditis in intravenous drug
users. Ann Intern Med 1992;117:560-6.
Habib G, Derumeaux G, Avierinos JF, Casalta JP, jamal F, Volot F et
al. Value and limitations of the Duke criteria for the diagnosis of
infective endocarditis. J Am Coll Cardiol 1999;33:2023-9.
Karchmer AW. Infective endocarditis. In : Braunwald's. Heart Disease. A Textbook of Cardivascular Medicine. 7 th Eds. Philadelphia, Elsevier Saunders. 2005.p.1633-58.
Levine DP, Fromm BS, Reddy BR. Slow response to vancomycin or
vancomycin plus rifampin in methicillin-resistant Staphylococcus aureus endocarditis. Ann Intern Med 199 1 ;1 15:674-80.
Mathew J, Addai T, Anan A, Morrobel A, Maheshwari P, Freels S.
Clinical features, site of involvement, bacteriologic findings,
and outcome of infective endocarditis in intravenous drug users.
Arch Intern Med 1995;155:1641-8.
Nahass RG, Weinstein MP, Bartels J, Gocke DJ. Infective endocarditis in intravenous drug users : a comparison of human immunodeficiency virus tipe-l negative and positive patients. J Infect
Dis 1990; 162:967-70.
Ribera E, Miro JM, Cortes E, Cruceta A, Merce J, Marco F et al.
Influence of human immunodeficiency virus-] infection and
degree of immunosuppression in the clinical characteristics and
outcome of infective endocarditis in intravenous drug users.
Arch Intern Med 1998;158:2043-9.
Roberts R, Slovis CM. Endocarditis in intravenous drug abusers.
Emergency Med Clin North Am. 1990;8:665-81.
Shanson DC. New guidelines for the antibiotic treatment of streptococcal, enterococcal and staphylococcal endocarditis. J Antimicrobial Chemotherapy 1998;42:292-6.
Wilson WR, Karchmer AW, Dajani AS, Taubert KA, Bayer A, Kaye
D et al. Antibiotic treatment of adult with infective endocarditis due to streptococci, enterococci, staphylococci, and HACEK
microorganisms. JAMA 1995;274: 1706-13.
MIOKARDITIS
Idrus Alwi, Lukrnan H. Makrnun
PENDAHULUAN
Miokarditis merupakan penyakit inflamasi pada miokard, yang
bisa disebabkan karena infeksi maupun non infeksi.
Patofisologi miokarditis belum sepenuhnya dimengerti.
Miokarditis primer diduga karena infeksi virus akut atau
respons autoimun pasca infeksi viral. Miokarditis sekunder
adalah inflamasi miokard yang disebabkan patogen spesifik.
Patogen ini mencakup bakteri, spiroseta, riketsia, jamur,
protozoa, obat, bahan kimia, obat fisika dm penyakit inflamasi
lain seperti lupus eritematosus sjstemik. Etiologi miokarditis
karena infeksi yang terbanyak adalah infeksi viral, terutama
enterovirus koksaki B.
Pada sebagian besar pasien, miokarditis tak dapat
diduga karena disfungsi jantung bersifat subklinis,
asimtomatik dan sembuh sendiri (selflimited).Oleh karena
miokarditis biasanya asimtomatik, maka data epidemiologi
yang ada berasal dari penelitian pasca mortem. Pada
pemeriksaan pasca mortem miokarditis ditemukan sekitar
1-9%, sehingga diduga miokarditis adalah penyebab utama
kematian mendadak.
MlOKARDlTlS VIRAL
Patogenesis
Infeksi oleh virus kardiotropik merupakan hipotesis awal
bahwa infeksi viral dapat menimbulkan kerusakan miokard.
Beberapa peneliti melaporkan bahwa disfungsi miokard
membaik setelah eradikasi penyebab infeksi dan menduga
bahwa patogenesis miokarditis mungkin disebabkan 2 fase
berbeda kerusakan sel miokard; pertama akibat infeksi
virus langsung dan kedua akibat respons imun pejamu.
Pengertian respons imun spesifik yang mengakibatkan
kerusakan miokard sebagian besar berasal dari model
Nekrosts
mloslt
Aktlvs~
makrofag
'-""raw
Ekspresi
s~tok~n
- Interleukln-1
- Interleuktn-2
- Tumor necros~s
factor
- Interferon-P
&turd
Lirnfos~t
T
sitatoksik
Limt
B
Nltnt oksrda
NWtmlt~lng
r-I
J.
'Rbtosie
hiatas1 jantung
Eagal jantung
antlbodie -
teri
Pembsnihan virus
I
Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis miokarditis bervariasi, mulai dari
asimptomatik (self-limited tli.sc~a\c~)
sampai s > o k
kardiogenik. Keterlibatan jantung biasanya muncul 7
sampai 10 hari setelah penyakit sisternik. Ge-jala paling jelas
yang menunjukkan miokarditis adalah sindroni infeksi viral dengan demani, nyeri otot, nyeri sendi, dan malaise.
Sebagian besar pasien tidak lnelnpunyai keluhan
kardiovaskular yang spesifik namun mungkin memiliki
kelainan segmen ST dan gelombang T pada
elektrokardiogram (EKG). Nyeri dada ditemukan salnpai
dengan 35 persen pasien dan mungkin berupa iskeniia
yang khas, atau pada umumnya perikardial. Nyeri dada
biasanya menunjukkan perikarditis yang terkait, namun
terkadang dikarenakan adanya iskemia miokard.
Kardiomiopati dilatasi akut pada miokarditis limtbsitik
dapat menyebabkan gagal jantung ringan, sedanp, atau
gagal jantung berat. Sebagian besar pasien dengan gejrtla
ringan mengalami tahap penyembulian spontan fungsi
ventrikular dan nonnalisasi pada ukuran jantung. Pasien
dengan gagal jantung New York Hetrrr .4.\\oc.icrtio11
(NYHA) kelas 111 atau IV umumnya memiliki derajat
pelebaran ventrikular dan disfungsi ventrikel yang lebih
besar. Meskipun sebagian sembuh dengan spontan.
diperkirakan bahwa separuh akan dihadapkan dengan
gejala sisa disfungsi miokarditis dan seperempatnya akan
meninggal atau membutuhkan transplantasi jantung.
Pasien dengan miokarditis berat seringkali disertai dengan
kolaps sirkulasi dan tanda-tanda disfungsi organ. Pasien
seringkali mengalami demam, disf~mgsimiokard global
berat, dan peningkatan minimal dimensi ventrikular kiri dan
dimensi pada akhir diastolik. Dibutuhkan szcpyort sirkulasi
mekanik sebagai jembatan untuk transplantasijantung atau
penyembuhan.
Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis adanya
sindrom seperti flu atau mimgkin asimtomatik. Pemeriksaan
Elektrokardiografi
EKG hampir selalu abnormal pada pasien miokarditis. EKG
paling sering menunjukkan sinus takikardia. Lebih khas
adalah perubahan gelombang ST-T. Dapat ditemukan
perlambatan interval QTc, voltase rendali ( l o ~voltuge),
r
dan bahkan pola infark miokard akut. Aritmia jantung
seringkali ditemukan, termasuk blok jantung total,
takikardia ventrikular dan aritmia supraventrikular
terutama dengan adanya gaga1 jantung kongestif atau
inflamasi perikard.
Foto Rontgen Dada
Rasio kardiotorasik biasanya normal, terutama pada fase
awal penyakit sebelum terjadi kardiomiopati. Fungsi
ventrikel kiri y a n g menurun progresif dapat
mengakibatkan kardiomegali. Dapat ditemukan
manifestasi gagal jantung kongestif seperti sefalisasi atau
edema paru.
Ekokardiografi
Ekokardiografi dapat menunjukkan disfi~ngsisistolik
ventrikel kiri pada pasien dengan dimelrsi ventrikel kiri
yang berukuran normal. Kelainan gerakan dinding segmental mungkin ditemukan. Ketebalan dinding jantung
mungkin bertambah, terutama saat permulaan penyakit,
saat inflamasi sedang liebat. Trombus ventrikel terdeteksi
sekitar 15 persen. Gambaran ekokardiografi pada
miokarditis aktif dapat lneniru restriktif, hipertropik, atau
kardioniiopati dilatasi.
Biopsi Endomiokardial
Karena tidak adekuatnya pemeriksaan non invasif dalarn
menetapkan diagnosis miokarditis, diagnosis histologis
dianggap perlu untuk memastikan diagnosis. Biopsi
endomiokardial merupakan tes yang penting untuk
membuktikan diagnosis tersebut. Spesimen miokard
ventrikel kanan bisa didapatkan dengan mengakses vena
jugularis interna kanan atau vena femoralis. Biopsi
intravaskular dari ventrikel kiri jarang dilakukan
dikarenakan arigka kematian yang lebih tinggi. Bioptom
ventrikular kanan yang tepat diletakkan di bawah
fluoroskopi atau ekokardiografi untuk mengambil salnpel
septum interventrikel. Karena miokarditis dapat terjadi
setempat, maka sampel diambil minimal empat salnpai enam
fragmen. Dengan menggunakan bioptom Stanford, sampelsampel pada umurnnya memiliki diameter maksimal2 sampai
3 mm dan berat basah 5 mg. Sampel-sampel tersebut
diproses, diternpel pada parafin, diletakkan dan diwarnai
dengan hemutoc~~lin-eosin
dan trichrome. Beberapa
peneliti melakukan biopsi endomiokardial pada pasien
dengan gagal jantung kongestif yang tak jelas danlatau
aritmia venrikular.
m-
b i q i neatif, kem
ti&
&pat terjadi. hoses penggmbmm
Studi Noninvasif
Meskipun skintigrafi technetium 99m-pyrophosphatetelah
terbukti berguna dalarn mendeteksi miokarditis pada model
murin, narnun tidak efektif dalam mendiagnosis miokarditis
pada manusia. Proses penggambaran dengan gallium 67,
radioisotop infammation-avid, cukup menjanjikan sebagai
metode skrining untuk miokarditis aktif, dengan spesifisitas
dan sensitivitas sebesar 83 persen dan nilai prediksi negatif
sebesar 98 persen pada miokarditis yang terbukti dengan
biopsi. Scan dengan Indium 111 - labeled antimyosin
antibody dapat digunakan untuk mendeteksi nekrosis
miosit. Penggunaan teknik ini pada pasien miokarditis
menunjukkan sensitivitas 83 persen, spesifisitas 53 persen,
dan nilai prediksi negatif scan normal sebesar 92 persen.
Pada pasien-pasien yang antibodi antimiosin positif dan
Antiinflamasi
Diterimanya hipotesis immune-mediated injury telah
mendorong penelitian untuk membuktikan apakah terapi
anti-inflamasi dapat memberikan keuntungan klinis
tambahan pada pasien dengan kardiomiopati dilatasi
inflamasi yang dirawat dengan regimen gagal jantung
konvensional. Parillo mempelajari 102 pasien dengan
kardiomiopati dilatasi dan mengklasifikasikannya sebagai
"reaktif", dengan bukti endomiokardial atau laboratorium
inflamasi yang berlanjut, atau "nonreaktif." Titik akhir
primer studi tersebut adalah peningkatan pada fraksi ejeksi
ventrikel kiri sebesar atau lebih besar dari 5 persen. Pada
pemantauan setelah 3 bulan, 67 persen pasien reaktif yang
menerima prednison mencapai titik akhir ini, dibandingkan
dengan hanya 28 persen pada kelompok kontrol reaktif.
Setelah 9 bulan pemantauan, peningkatan fraksi ejeksi
ventrikel kiri yang disebabkan oleh prednison sudah tidak
ditemukan. Pasien-pasien nonreaktif tidak mengalami
peningkatan dengan prednison. Meskipun didapat hasilhasil negatif tersebut, para pengamat menyimpulkan bahwa
terapi prednison dapat memberikan peningkatan yang
cukup dalam titik akhir klinis, tapi hanya pada subpopulasi
reaktif tertentu.
lmunosupresif
Keberhasilan terapi imunosupresan pada miokarditis viral
aktif mengarah ke Mvocarditis Treatment Trial yang besar.
Dalam studi ini, 1 1 1 pasien dengan miokarditis yang
terbukti dengan biopsi dan dengan fraksi ejeksi ventrikel
kiri < 45% diacak untuk menerima terapi konvensional saja
atau terapi imunosupresan dengan prednison yang
dikombinasikan dengan azatioprin atau siklosporin. Titik
akhir primer penelitian tersebut adalah perubahan pada
fraksi ejeksi setelah 28 minggu. Untuk semua pasien, ratarata peningkatan fraksi ejeksi di atas keadaan awal adalah
9 persen.
Studi yang lebih baru mengamati penggunaan terapi
imunosupresif pada pasien-pasien dengan kardiomiopati
dilatasi dan bukti imunohistokimia inflamasi. Delapan puluh
empat pasien dengan kardiomiopati dilatasi setidaknya 6
bulan yang telah mengalami peningkatan ekspresi HLA
pada spesimen biopsi endomiokardial diacak untuk
menerima terapi gagal jantung standar atau yang
dikombinasikan dengan prednison dan azatioprin. Setelah
pemantauan selama 2 tahun, tidak ada perbedaan pada
titik akhir primer gabungan kematian, transplantasi, atau
perawatan ulang di rumah sakit. Pasien yang dirawat
dengan terapi imunosupresif mengalami peningkatan fraksi
ejeksi bermakna pada bulan ke-3 dan ke-24.
lmunoglobulin lntravena
Intravenous imn~uneglobulin (IVIG) dosis tinggi memiliki
sekaligus efek modulasi imun dan antivirus. Pemberian
IVlG untuk anak-anak dengan kardiomiopati onset baru
dan untuk perempuan dengan kardiomiopati peripartum
terkait dengan peningkatan signifikan pada fungsi
ventrikular. Sayangnya, saat IVIG diuji pada penelitian
prospektif yang dikontrol dengan plasebo pada 62 pasien
dengan kardiomiopati dilatasi onset baru dan fraksi ejeksi
<40%, hasilnya mengecewakan. Meskipun fraksi ejeksi
meningkat 16 persen dalam 1 tahun pada kelompok yang
mendapat IVIG, peningkatan ini pada dasarnya sama
dengan mereka yang menggunakan plasebo. Maka tidak
ada keuntungan pemberian obat imunomodulator.
Secara keseluruhan, penelitian yang ada tidak
mendukung penggunaan rutin terapi imunosupresif pada
miokarditis. Data kini menunjukkan bahwa sub-grup
dengan miokarditis berlanjut mungkin dengan
imunosupresi, meskipun belum ada metodologi serupa
untuk mengidentifikasi mereka.
Antivirus
Penggunaan terapi antivirus kini sedang dipertimbangkan
di European Study of Epidemiology and Treatment of
Cardiac Injlammatory Disease. Pasien-pasien dengan
titer enteroviral positif diacak dengan terapi interferon alfa
atau plasebo, sementara miokarditis sitomegalovirus
(CMV) mendapat terapi immunoglobin intravena atau
Prognosis
Sekitar sepertiga karditis klinis yang sembuh akan memiliki
beberapa kelainan jantung, mulai dari perubahan ringan
pada EKG sampai gagal jantung. Kurang lebih 40 persen
dari seluruh pasien akan sembuh total. Pada saat ini tidak
ada kriteria klinis yang dapat memprediksi dengan tepat
siapa yang akan sembuh, meskipun sebagian besar pasien
dengan penurunan ringan fraksi ejeksi ventrikel kiri dan
gagal jantung NYHA kelas I atau I1 sembuh secara total.
Anehnya, pasien-pasien dengan miokarditis berat memiliki
kesembuhan jangka panjang yang sangat baik, tak
terpengaruh oleh pengalaman kolaps sirkulasi sebelumnya.
Dalam sebuah studi, kemampuan bertahan jangka panjang
tanpa transplantasi adalah 93 persen, jika dibandingkan
dengan 45 persen untuk mereka yang memiliki miokarditis
akut.
Prognosis miokarditis tergantung pada bahan
kausatifnya, namun jika gagal jantung klinis berlanjut, ratarata angka kematian 5 tahun adalah sekitar 50 sampai 60
persen. Inflamasi kronis, persistensi virus, atau keduanya
mungkin mempengaruhi perkembangan penyakit dan prognosis. Terapi di masa mendatang perlu mengidentifikasi
faktor predominan target perawatan dan diharapkan
meningkatkan ketahanan hidup.
Human Immunodeficiency Virus
Human immunodeficiency virus (HIV) dikenal luas sebagai
penyebab kardiomiopati dilatasi. Etiologi kardiomiopati
mungkin berasal dari infeksi sel-sel miokardial oleh HIV
atau koinfeksi dengan virus-virus kardiotropik lainnya,
respons autoimun pasca viral atau keracunan jantung oleh
obat-obat terlarang atau terapi obat. Barbaro et al.
mempelajari perkembangan kardiomiopati dilatasi pada 952
pasien HIV-positif tanpa gejala. Pasien-pasien dengan
catatan penggunaan obat-obatan terlarang, penyakit
jantung yang lebih awal, penatalaksanaan sebelumnya
dengan obat-obatan antiretroviral atau imunomodulator,
atau fraksi ejeksi 6 0 persen dikeluarkan dari studi
prospektif. Dalam 60 bulan perawatan lanjutan, 8 persen
pasien mengalami kardiomiopati, dengan rata-rata angka
kejadian pertahun 16 kasus per 1000 pasien. Faktor yang
memungkinkan perkembangan kardiomiopati adalah CD4
cell count di bawah 4001mL. Infeksi koeksisten dengan
coxsackievirus grup B, CMV, dan virus Epstein-Barr dapat
dideteksi pada sebagian kecil pasien. Penelitian lainnya
menunjukkan lama penyakit dan penggunaan obat-obatan
terlarang sebagai faktor yang berperan dalam
perkembangan penyakit.
Karena gejala-gejala gagal jantung dan HIV bisa jadi
sangat mirip (misalnya kelelahan, wasting, dll) mungkin
Sitomegalovirus
CMV mungkin akan mengarah ke miokarditis dalam populasi
pada umumnya, tapi umumnya miokarditis adalah self-limited dan tak memiliki gejala. Pada resipien transplantasi
jantung, miokarditis CMV mungkin menjadi penyakit yang
lebih serius, yang akan menyebabkan disfungsi jantung.
Perawatan untuk miokarditis CMV adalah ganciclovir
intravena, yang secara efektif menyingkirkan virus tersebut.
Infeksi CMV dini berhubungan dengan perkembangan allograji penyakit jantung koroner, yang menjadi penyebab
utama kematian setahun setelah transplantasi jantung.
lnfeksi fibroblas subintimal atau sel-sel endotel akan
menyebabkan kerusakan imunologis yang mengarah ke
kondisi yang fatal.
Penyakit Chagas'
American tripanosomiasis, atau penyakit Chagas' ,
rnerupakan penyebab paling umum gagal jantung kongestif
di dunia. Kondisi ini disebabkan oleh gigitan reduviid bug,
yang diikuti dengan infeksi oleh Trypanosoma cruzi, dan
endemis pada daerah pedesaan di Amerika Selatan dan
Tengah.
Patogenesis
Patogenesis kardiomiopati kagasik kronik masih
kontroversial karena parasit tersebut jarang muncul pada
miokardium. Seperti pada model kardiomiopati maka cedera
jantung dianggap melalui mediasi proses imunologis.
Respons kekebalan selular dan humoral keduanya sudah
diimplikasikan pada cedera miokardial. Biopsi miokardial
menunjukkan, infiltrat inflamasi pada penyakit Chagas'
kronis sebagian besar terdiri dari sel-sel CD8+ T. Hal ini
menunjukkan bahwa ada beberapa tingkatan depresi
imunologis pada induk, sehubungan aktivasi sel-sel Thelper dikenal sebagai mekanisme pertahanan paling efektif
terhadap parasit. Beberapa peneliti mengusulkan ekspresi
terbatas sel-sel CD4+ T selama infeksi 7: cruzi akut
mungkin berhubungan dengan mekanisme toleransi yang
disebabkan oleh parasit tersebut. Bukti ha1 ini dapat dilihat
pada penelitian yang menunjukkan penambahan IL-1
invitro mengembalikan fungsi sel T helper, sehingga
diduga terdapat defek makrofag dalam proses ini. Lebih
lanjutnya, IL-2 dan reseptor IL-2 tidak ditemukan atau
hanya ada sedikit dalam infiltrat inflamasi, membuktikan
peran subset T-helper yang tidak besar pada penyakit ini.
Manifestasi Klinis
Penyakit parasit ini memiliki fase akut, di mana penyebaran
hematogenous parasit tersebut akan menginvasi jaringan
dan sistem organ. Invasi tersebut diikuti dengan reaksi
inflamasi hebat dengan sel-sel mononuklir dan manifestasi
klinis demam, berkeringat, mialgia, miokarditis,
hepatosplenomegali, dan casefatality rate sekitar 5 persen.
Sebagian besar pasien sembuh dari fase akut dan
memasuki fase laten tanpa gejala, namun 20 sampai 30
persen akan menjadi kronis sampai dengan 20 tahun sejak
infeksi pertama.
Tahap kronis adalah hasil penghancuran jaringan
yang bertahap. Saluran cerna dan jantung merupakan
lokasi keterlibatan yang tersering, dengan penyebab
kematian utama adalah gagal jantung. Di dalam
abdomen, penghancuran pleksus mienterik menyebabkan
pembentukan megaesofagus dan megakolon. Pada
jantung, miofibril dan serat-serat Purkinje digantikan oleh
jaringan fibrosa, yang akan menyebabkan kardiomegali,
gagal jantung kongestif, blok jantung, dan aritmia.
Penemuan-penemuan mikroskopis menunjukkan adanya
fibrosis luas, tapi seringkali ada infiltrat selular kronik
yang terdiri dari limfosit, sel-sel plasma, dan makrofag,
dan ditemukan parasit-parasit pada sekitar seperempat
pasien.
Penatalaksanaan
Perawatan untuk penyakit Chagas' kronis adalah
simtomatik dan termasuk alat pacu jantung untuk blok
jantung total, implanttable cardioverter-defibrillator
(ICD) untuk aritmia ventrikel rekuren, dan terapi standar
untuk gagal jantung kongestif seperti pada bentuk
miokarditis lainnya. Obat antiparasit seperti Nifurtimoks
dan benzimidazol menghilangkan parasitemia selama fase
akut dan biasanya menyembuhkan. Obat tersebut hams
dipertimbangkan jika penyakit tersebut belum pernah
dirawat sebelumnya dan mungkin dapat dipergunakan
sebagai profilaksis jika kemungkinan besar penyakit
muncul kembali, misalnya mengikuti terapi imunosupresif.
Peran terapi imunosupresif untuk miokarditis chagas masih
kontroversial, dan transplantasi jantung efektif untuk
penyakit jantung refrakter tahap akhir.
Lyme Carditis. Penyakit Lyme disebabkan oleh infeksi
spiroseta Borrelia burgdorferi, dikenali dengan gigitan
kutu. Gejala awal yang menyertai pasien-pasien dengan
penyakit ini yang berlanjut ke keterlibatanjantung seringkali
adalah blok jantung total. Disfungsi ventrikel kiri dapat
dijumpai tapi jarang. Biopsi endomiokardial mungkin
menunjukkan miokarditis aktif. Spirosetesjarang ditemukan
pada biopsi. Pemberian kortikosteroid sangat membantu
mengatasi Lyme carditis sebagai tambahan terapi tetrasiklin.
Diagnosis
Diagnosis penyakit akut tergantung pada ada-tidaknya
tripomastigotes dalam darah individu yang terinfeksi.
Pada infeksi yang kronis, diagnosis langsung kurang
berguna karena tripomastigotes yang beredar dalam
sirkulasi darah lebih sedikit. Xenodiagnosis (di mana
pasien digigit dengan reduviid bugs y a n g
dikembangkan di laboratorium, lalu parasit itu akan
diidentifikasi dalam pencernaan serangga tersebut)
adalah tes yang paling berguna, yang akan mendeteksi
adanya infeksi pada sekitar separuh pasien. Tes fiksasi
komplemen (tes Machado-Guerreiro) juga memiliki
sensitivitas dan spesifisitas untuk mengidentifikasi
penyakit Chagas' kronis. Tes laboratorium lainnya,
tergantung pada tes serologi positif (seperti indirect
immunofluorescent antibody, enzyme-linked immunosorhent assay, dan tes hemaglutinasi) bersamaan
dengan gejala-gejala dan tanda-tanda yang cocok
dengan penyakit Chagas'.
Biopsi endomiokardial mungkin menunjukkan
miokarditis aktif menggunakan kriteria Dallas. Penilaian
noninvasif umumnya menunjukkan kelainan gerakan
dinding segmental, khususnya aneurisma apikal.
Penemuan pada EKG termasuk blok jantung lengkap, blok
atrioventrikular, atau blok cabang berkas kanan, dengan
atau tanpa blok fasikular pada 1 1 persen individu yang
terinfeksi. Aritmia ventrikular mungkin memerlukan obatobatan antiaritmia.
Hipersensitivitas
Miokarditis hipersensitivitas adalah sebuah contoh fase
awal miokarditis eosinofilik dan dianggap karena reaksi
Giant-cell Myocarditis
Giant-cell niyocarditis sangat jarang namun merupakan
bentuk miokarditis yang agresif miokarditis, umumnya
progresif dan tidak respons terhadap terapi medis.
Penyakit ini paling umum terjadi pada remaja, dengan usia
rata-rata saat onset 42 (dan berkisar antara 16 sampai 69
tahun). Hubungan dengan kelainan-kelainan autoimun
lainnya dilaporkan pada kurang lebih 20 persen kasus.
Diagnosis dibuat berdasarkan biopsi endomiokardial.
Nekrosis multifokal atau luas dengan infiltrat inflamasi
campuran termasuk limfosit dan histiosit dibutuhkan untuk
diagnosis histologis. Eosinofil seringkali ditemukan,
seperti halnya multinucleated giant cells sebagai ganti
granuloma. Imlliunophenotyping infiltrat selular
menunjukkan populasi limfosit terdiri dari T-helper atau
pada beberapa kasus sel-sel T-supressor:
Manifestasi klinis biasanya berupa gagal jantung
kongestif progresif dan seringkali berhubungan dengan
aritmia ventrikular refrakter. Angka harapan hidup buruk.
Laporan kasus dari the Giant Cell Myocarditis Registry
menunjukkan bahwa penatalaksanaan dengan regimen
imunosupresif tertentu, bukan hanya steroid, dapat
memperpanjang kemungkinan bertahan tanpa transplantasi
sampai beberapa bulan. Beberapa pasien mungkin
membutuhkan support sirkulasi mekanis sebelum
transplantasi. Transplantasi jantung merupakan pilihan
penatalaksanaan yang terbaik meskipun ada kemungkinan
rekuren pada jantung yang ditransplantasi. Giant cells
dapat dideteksi pada pengamatan biopsi rutin sampai
dengan 9 tahun setelah transplantasi.
REFERENSI
Aretz HT, Billingham ME, Edwards WD, et al. Myocarditis: a histopathologic definition and classification. Am J Cardiovasc Pathol
1987; 1 :3-14.
Anandasabapathy S. Frishman WH. Innovative drug- treatments for
viral and autoimmune myocarditis. J Clin Pharmacol
1998;38:295-308.
Baughlnan KL, Wynne .I. Myocarditis. In : Zipes et al. Braunwald's
Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine. 7 th ed.
Philadelphia. Elsevier Saunders. 2005.p.1697-7 17
KARDIOMIOPATI
Sally Aman Nasution
PENDAHULUAN
Kelompok penyakit ini beberapa kali mengalami perubahan
dalam ha1 klasifikasi kelainannya. Bila dilihat dari definisi
dapat disebutkan bahwa kardiomiopati merupakan suatu
kelompok penyakit yang langsung mengenai otot jantung
atau miokard itu sendiri. Kelompok penyakit ini tergolong
khusus karena kelainan yang ditimbulkannya bukan terjadi
akibat penyakit perikardium, hipertensi, koroner, kelainan
kongenital atau kelainan katup. Walaupun untuk
menegakkan diagnosis perlu menyingkirkan faktor-faktor
etiologi tersebut, gambaran dari kardiomiopati itu sendiri
sangat khusus baik secara klinis maupun hemodinamik.
Dengan meningkatnya kewaspadaan terhadap kondisi
penyakit ini serta teknik dan prosedur diagnostik yang
semakin canggih saat ini kardiomiopati diketahui sebagai
penyebab morbiditas dan mortalitas yang bennakna.
Akhir-akhir ini, insidens kardiomiopati semakin
meningkat frekuensinya. Dengan bertambah majunya
teknik diagnostik, ternyata kardiomiopati idiopatik
merupakan penyebab morbiditas dan mortalitas yang
utama. Di beberapa negara, penyakit ini bahkan merupakan
penyebab kematian sampai sebesar 30% atau lebih dari
pada semua kematian akibat penyakit jantung.
Banyak usaha yang telah dilakukan untuk membuat
klasifikasi yang tepat dari penyakit ini. Klasifikasi yang
saat ini telah dikenal luas adalah pembagian yang dibuat
oleh kerjasama antara World Health Organization (WHO)
dan International Sociey and Federation of Cardiologv
(ISFC). Pada klasifikasi ini kardiomiopati diklasifikasikan
berdasarkan gambaran patofisiologi yang dominan.
Bila kardiomiopati diklasifikasikan berdasarkan etiologi
maka dikenal dua bentuk dasar, yaitu (1). Tipe primer,
apabila terdapat penyakit pada otot jantung dengan
penyebab yang tidak diketahui. Tennasuk di dalamnya
adalah idiopatik kardiomiopati, familial kardiomiopati,
(DILATED
KARDlOMlOPATlHlPERTROFlK
D
Etiologi
Etiologi kelainan ini tidak diketahui. Di duga disebabkan
katekolamin, kelainan pembuluh darah koroner kecil,
kelainan yang menyebabkan iskemia miokard, kelainan
konduksi atrioventrikular dan kelainan kolagen.
Penyakit ini dapat ditemukan pada kedua jenis kelamin
dalam frekuensi yang sama, serta dapat menyerang semua
umur. Gangguan irama sering terjadi dan menyebabkan
berdebar-debar, pusing sampai sinkop. Tekanan darah
sistolik dapat pula menurun, banyak kasus kardiomiopati
hipertrofik tidak bergejala/asimtomatis.
Orang tua dengan kardiomiopati hipertrofik sering
mengeluh sesak napas akibat gagal jantung dan angina
pektoris yang mengganggu disertai fibrilasi atrium. Pada
kasus-kasus yang sudah lanjut, malah bisa terdapat
pengerasanlkekakuan katup mitral, sehingga dapat
memberikan gejala-gejala stenosis atau regurgitasi mitral.
Pemeriksaan Fisis
Pasien kardiomiopati hipertrofik biasanya fisisnya baik,
Pemeriksaan Penunjang
Pada foto rontgen dada terlihat pembesaran jantung ringan
sampai sedang, terutama pembesaran atrium kiri. Pada
pemeriksaan elektrokardiografi ditemukan hipertrofi
ventrikel kiri, kelainan segmen ST dan gelombang T,
gelombang Q yang abnormal dan aritmia atrial dan
ventrikular. Pada pemeriksaan ekokardiografi Ten Cate
menemukan tiga jenis hipertrofi ventrikel kiri yaitu:
Hipertrofi septal saja (4 1%)
Hipertrofi septal disertai hipertrofi dinding lateral (53%)
Hipertrofi apikal distal (6%) (septum dan dinding lateral, kedua-duanya).
Pada pemeriksaan radionuklir akan ditemukan ventrikel
kiri mengecil atau normal. Fungsi sistolik menguat dan
hipertrofi septal asimetrik.
Dengan pemeriksaan pencitraan nuclear magnetic
resonance (M.R.I.) berbagaijenis hipertrofi apikal ventrikel
kiri dapat dibedakan. Pada sadapanjantung akan ditemukan
compliance ventricular outflow tract obstruction.
Pengobatan
Pengobatan yang utama adalah menggunakan penghambat
beta adrenergik, yag efeknya di samping mengurangi
peninggian obstruksi jalan pengosongan ventrikel kiri, juga
untuk mencegah gangguan irama yang sering
menyebabkan kematian mendadak. Akhir-akhir ini
dilaporkan adanya khasiat yang baik golongan antagonis
kalsium seperti verapamil.
Obat-obat lain tidak dianjurkan untuk diberikan, karena
dapat memperburuk keadaan penyakit. Operasi miomektomi
juga dilakukan pada keadaan tertentu.
Prognosis
Prognosis penyakit ini ternyata sekarang ini cukup jinak.
Angka mortalitas hanya 1% per tahun, dibanding
penelitian sebelumnya yang 2-4 x lebih tinggi. Ada beberapa
pasien yang keadaannya stabil atau malah membaik dalam
jangka waktu 10 tahun. Sebagian besar pasien akan
bertambah berat penyakitnya, pasien mengalami gagal
jantung kongestif; kardiomiopati hipertrofi ini berubah
menjadi kardiomiopati kongestif sekali pun sudah
Kardiomiopati
Restriktif
Pemeriksaan Penunjang
Pada pemeriksaan elektrokardiografi ditemukan low voltage. Terlihatjuga gangguan konduksi intra-ventrikular dan
gangguan konduksi atrio-ventrikular. Pada pemeriksaan
ekokardiografi tampak dinding ventrikel kiri menebal serta
penambahan massa di dalam ventrikel. Ruangan ventrikel
normal atau mengecil dan fungsi sistolik yang masih normal. Pada pemeriksaan radionuklir terlihat adanya infiltrasi
pada ototjantung. Ventrikel kiri normal atau mengecil, dan
fungsi sistolik yang normal. Pada sadapan jantung
ditemukan complience ventrikel kiri mengurang dan
peningkatan tekanan pengisian ventrikel kiri dan kanan.
Diagnosis Banding
Perikarditis konstriktif adalah penyakit jantung yang secara
klinis dan hemodinamik sukar dibedakan dengan
kardiomiopati restriktif. Kedua kelainan ini perlu dibedakan
karena implikasi pengobatan dan prognosisnya berbeda.
Pengobatan
Pengobatan pada umumnya sukar diberikan, karena
panyakit ini tidak efisien untuk diobati dan lagi pula
bergantung pada penyakit yang menyertainya. Obat-obat
anti-aritmia diberikan bila ada gangguan irama. Umumnya
aritmia dapat menyebabkan kematian mendadak.
Pemasangan alat pacu jantung untuk gangguan konduksi
yang berat dapat diberikan.
Dengan ekokardiografi transesofagus dapat dibedakan
antara kardiomiopati restriktif dan perikarditis konstriktif
secara jelas dengan mengevaluasi perubahan aliran vena
pulmonalis pada pernapasan.
Perikarditis
Konstriktif
Tekanan permulaan
diastolik di dalam
ventrikel kanan
Di atas 0
di bawah 0
berbeda
Sama
Hipertensi pulmonal
ada
tidak ada
Ekokardiografi
Dinding
ventrikel kiri
menebal serta
massanya ber
tambah
dinding
ventrikel
normal serta
pergerakan
septum yang
~aradoksal
PERIKARDITIS
Marulam M. Panggabean
PENDAHULUAN
Perikardium terdiri dari perikardium viseralis yang melekat
ke miokardiwn dan bagian luar yaitu perikardium parietalis
yang terdiri dari jaringan elastik dan kolagen serta villivilli penghasil cairan perikard dan membungkus rongga
perikard. Rongga perikard normal berisi 15-50 ml cairan
perikard yang mengandung elektrolit, protein dan cairan
limfe dan berfungsi sebagai lubrikan
Spektrum penyakit perikard mencakup defek kongenital,
perikarditis, neoplasma dan kista. Etiologi terdiri dari
perikarditis infeksi, perkarditis pada penyakit autoimun
sistemik, sindrom pasca infark miokard atau perikarditis
kronik
Perikarditis adalah peradangan perikard parietalis,
viseralis atau keduanya. Respons perikard terhadap
peradangan bervariasi dari akumulasi cairan atau darah
(ehsi perikard), deposisi fibrin, proliferasi jaringan fibrosa,
pembentukan granuloma atau kalsifikasi. Itulah sebabnya
manifestasi klinis perikarditis sangat bervariasi dari yang
tidak khas sampai yang khas
Klasifikasi Perikarditis
Variasi klinis perikarditis sangat luas mulai dari efusi
perikard tanpa tanda tamponad, tamponad jantung,
perikarditis akut, dan perikarditis konstriktif.
PENATALAKSANAAN
Semua penderita perikarditis akut harus dirawat untuk
menilailobservasi timbulnya tamponad (1 dalam 10
perikarditis akut) dan membedakannya dengan infark
jantung akut. Ekokardiografi diperlukan untuk mengira
banyaknya efusi perikard.
OAINS (obat anti inflamasi nonsteroid) dipakai sebagai
dasar pengobatan medikamentosa (mengurangi rasa sakit
dan anti-inflamasi). Kortikosetroid (prednisolon oral 60mg/
hari) diperlukan bila sakitnya tidak teratasi dengan
0AINS.Pungsi perikard dilakukan untuk tindakan
diagnostik. Bila timbul tamponad, maka pungsi perikard
dilakukan sebagai tindakan terapi. Perikarditis rekurens
(non-bakteriallvirus yang dibuktikan dengan PCR) dapat
diobati dengan kolkisin lmg-2mghari
TAMPONAD
Tamponad terjadi bilajumlah efusi perikard menyebabkan
hambatan serius aliran darah ke jantung (gangguan
diastolik ventrikel). Penyebab tersering adalah neoplasma,
idiopatik dan uremia. Perdarahan intraperikard juga dapat
terjadi akibat dari kateterisasi jantung intervensi koroner,
pemasangan pacu jantung,tuberkulosis, dan penggunaan
antikoagulan.
Keadaan umum penderita tampak burukherat. Tekanan
darah turun, peninggian tekanan vena jugularis + tanda
kusmaule (penurunan tekanan V jugularis pada saat
inspirasi), takikardia, nadi lemah dengan tekanan nadi kecil,
bunyi jantung yang lemah, serta napas yang cepat.
Pelebaran area pekak prekordial, pulsus paradoksus
(penurunan tekanan sistolik >lOmg pada inspirasi).
Pulsus paradoksus terjadi karena pembesaran ventrikel
kanan akibat inspirasi, menekan septum dan rongga
ventrikel kiri, hingga mengurangi volume ventrikel kiri dan
menurunkan curah jantung sekuncup.
Foto toraks menunjukkan paru yang relatif bersih
kecuali bila penyebabnya tumor parulradang paru,
bayangan jantung yang besar bentuk kendi (bila cairan
>250ml) dengan pulsasi yang sangat minimal pada
flouroskopi.
EKG menunjukkan pengurangan voltase QRS (low
Ruptur Plak
Ruptur plak aterosklerotik dianggap penyebab terpenting
angina pektoris tak stabil, sehingga tiba-tiba terjadi oklusi
subtotal atau total dari pembuluh koroner yang sebelumnya
mempunyai penyempitan yang minimal. Dua pertiga dari
pembuluh yang mengalami ruptur sebelumnya mempunyai
penyempitan 50% atau kurang, dan pada 97% pasien
dengan angina tak stabil mempunyai penyempitan kurang
dari 70%. Plak aterosklerotik terdiri dari inti yang
mengandung banyak lemak dan pelindung jaringan fibrotik
wbrotic cap). Plak yang tidak stabil terdiri dari inti yang
OBAT ANTITROMBIN
Unfractionated Heparin
Heparin ialah suatu glikosaminoglikan yang terdiri dari
pelbagai rantai polisakarida yang berbeda panjangnya
dengan aktivitas antikoagulan yang berbeda-beda.
Antitrombin 111, bila terikat dengan heparin, akan bekerja
menghambat trombin dan faktor Xa. Heparin juga juga
mengikat protein plasma yang lain, sel darah dan sel
endotel, yang akan mempengaruhi bioavailibilitas.
Kelemahan lain heparin adalah efek terhadap trombus
yang kaya trombosit dan heparin dapat dimsak oleh
platelet faktor 4.
Metaanalisis dari 6 penelitian menunjukkan bahwa
pemberian heparin bersama aspirin dapat mengurangi
risiko sebesar 33% dibandingkan dengan aspirin
saja.
Karena adanya ikatan protein yang lain dan
perubahan bioavailabilitas yang berubah-ubah maka
pada pemberian selalu perlu pemeriksaan laboratorium
untuk memastikan dosis pemberian cukup efektif. Activated partial thromboplastin time(APTT) hams 1-5-2.5
kali kontrol dan dilakukan pemantauan tiap 6jam.setelah
pemberian. Pemeriksaan trombosit juga perlu untuk
mendeteksi adanya kemungkinan heparin induced thrombocytopenia (HIT).
Low Molecular Weight Heparin (LMWH)
Low molecular Weight Heparin (LMWH) dibuat dengan
melakukan depolimerisasi rantai polisakarida heparin.
Kebanyakan mengandung sakarida kurang dari 18 dan
hanya bekerja pada faktor Xa, sedangkan heparin
menghambat faktor Xa dan trombin. Dibandingkan dengan
unfractionated heparin, LMWH mempunyai ikatan
terhadap protein plasma kurang, bioavailabilitas lebih
besar dan tidak mudah dinetralisiroleh faktor 4, lebih besar
pelepasan tissue factor pathway inhibitor (TFPI) dan
kejadian trombositopenia lebih sedikit.
Low molecular weight heparin (LMWH) yang ada di
Indonesia ialah dalteparin, nadroparin, enoksaparin dan
fondaparinux.
Dalteparin sama efektifnya dengan heparin sedang
penelitian dengan enoksaparin menunjukkan berkurangnya
mortalitas atau infark sebesar 20% pada pasien yang
mendapat enoksaparin dibandingkan heparin.
Keuntungan pemberian LMWH karena cara pemberian
mudah yaitu dapat disuntikkan secara subkutan dan tidak
membutuhkan pemeriksaan laboratorium.
DIRECT THROMBININHIBITORS
REFERENSI
G r a ~ e sE. National Hospital Discharge Survey. Annual survey 1996.
Series 13, no. 4. Washington, D.C.: National Center for Health
Statistics, 1998.
Braunuald E. Unstable angina. A classification. Circulation 1989;
80: 410
Little WC, Constantinescu M, Applegate RJ, et al. Can coronary
angiographypredict the site of a subsequent myocardial infarction in patients with mild-to-moderate coronary artery disease? Circulation 1988;78:1 157-66.
Fishbein MC, Siegel RJ. HON big are coronary atherosclerotic plaques
that rupture? Circulation 1996;94:2662-6.
A ~ n b r o ~JA,
e Winters SL, Arora RR, et al. Angiographic evolution
of coronary artery morphology in unstable angina. J Am Coll
Cardiol 1986;7:472-8.
Ambrose JA, Tannenbaum MA, Alexopoulos D, et al. Angiographic
progression of coronary artery disease and the development of
myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1988;12:56-62.
Richardson PD, Davies MJ, Born GVR. Influence of plaque configuration and stress distribution on fissuring of coronary atherosclerotic plaques. Lancet 1989;2:941-4.
Fuster V, Lewis A. Conner Memorial Lecture: mechanisms leading
to myocardial infarction: insights from studies of vascular biology. Circulation 1994;90:2126-46. [Erratum, Circulation
1995;91:256.
ThCroux P, Fuster V. Acute coronary syndromes: unstable angina
and non-Q-wave myocardial infarction. Circulation
1998;97: 1 195-206.
Cheng GC, Loree HM, Kamm RD, Fishbein MC, Lee RT. Distribution of circumferential stress in ruptured and stable atherosclerotic 1esions:a structural analysis with histopaihological correlation. Circulation 1993;87:1179-87.
Fernandez-Ortiz A, Badim6n JJ, Falk E, et al. Characterization of
1733
The PURSUIT Trial Investigators. Inhibition of platelet glycoprotein Ilb/llla with eptifibatide in patients with acute coronary
syndromes. N Engl J Med 1998; 339: 436-43
Boersma E, Akkerhuis KM, Theroux P, et al. Platelet glycoprotein
liblllla receptor inhibition in non ST elevation acute coronary
syndromes: early benefit during medical therapy only, with additional protection during percutaneous coronary intervention.
Circulation 1999; 100:2045-2048
The PARAGON Investigators. An international, randomized,
controlled trial of lamifiban (a platelet glycoprotein IIb/IIIa
inhibitor), heparin, or both in unstable angina. Circulation
1998;97:2386-95.
Oler A, Whooley MA, Oler J, Grady D. Adding heparin to aspirin
reduces the incidence of myocardial infarction and death in
patients with unstable angina: a meta-analysis. JAMA
1996;276:811-5.
Klein LW, Wahid F, VandenBerg BJ, Parrillo JE, Calvin JE. Comparison of heparin therapy for < or = 48 hours to > 48 hours in
unstable angina pectoris. Am J Cardiol 1997;79:259-63.
Warkentin TE, Levine MN, Hirsh J , et al. Heparin-induced
thrombocytopenia in patients treated with low-molecular-weight
heparin or unfractionated heparin. N Engl J Med 1995;332:13305.
Cohen M, Demers C, Gurfinkel EP, et al. A comparison of low
molecular-weight heparin with unfractionated heparin for unstable coronary artery disease. N Engl J Med 1997;337:447-52.
Antman EM, McCabe CH, Gurfinkel EP, et al. Enoxaparin prevents
death and cardiac ischemic events in unstable anginahon-Qwave myocardial infarction: results of the Thrombolysis in
Myocardial Infarction (TIMI) 11B trial. Circulation
1999;100:1593-601.
Organisation to Assess Strategies for Ischemic Syndromes (OASIS2) Investigators. Effects of recombinant himdin (lepimdin) compared with heparin on death, myocardial infarction, refractory
angina, and revascularisation procedures in patients with acute
myocardial ischaemia without S'l' elevation: a randomised trial.
Lancet 1999;353:429-38.
Luchi RJ, Scott SM, Deupree RH, Principal Investigators and Their
Associates of Veterans Administration Cooperative Study No.
28. Comparison of medical and surgical treatment for unstable
angina pectoris: results of a Veterans Administration cooperative study. N Engl J Med 1987;316:977-84.
Braunwald E, Mark DB, Jones RH, et al. Unstable angina: diagnosis
and management. Clinical practice guideline. No. 10. Rockville,
Md.: Department of Health and Human Services, 1994. (AHCPR
publication no.94-0602.)
Braunwald E, Antman EM, Heasky JW, et al. ACCIAHA Guideline
Update for the Management of Patients with Unstable Angina
and Non ST segment Elevation Myocardial Infarction 2002.
Summary Article: A report of the American College of
Cardiology1 American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines ( Committee on the Management of
Patients With Unstable Angina) Circulation 2002; 106:1893900 the stable to the unstable clinical state. Circulation
1993;88:2493-500.
PEMERIKSAAN FlSlS
Tak ada hal-ha1 yang khususlspesifik pada pemeriksaan
fisik. Sering pemeriksaan fisis normal pada kebanyakan
pasien. Mungkin pemeriksaan fisis yang dilakukan waktu
nyeri dada dapat menemukan adanya aritmia, gallop
bahkan murmur, split S2 paradoksal, ronki basah dibagian
basal paru, yang menghilang lagi pada waktu nyeri sudah
berhenti. Penemuan adanya tanda-tanda aterosklerosis
umumnya seperti sklerosis A. Carotis, aneurisma
abdominal, nadi dorsum paedisltibialis posterior tidak
teraba, penyakit valvular karena sklerosis, adanya
hipertensi, LVH, xantoma, kelainan fundus mata dan lainlain, tentu amat membantu.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Beberapa pemeriksaan lab diperlukan disini: hemoglobin,
hematokrit, trombosit dan pemeriksaan terhadap faktor
risiko koroner seperti gula darah, profil lipid, dan penanda
inflamasi akut bila diperlukan, yaitu bila nyeri dada cukup
berat dan lama, seperti enzim CKJCKMB, CRPIhs CRP,
troponin. Bila nyeri dada tidak mirip suatu UAP maka tidak
semuanya pemeriksaan-pemeriksaan ini diperlukan.
Mortal~tas
D~sfungs~
LV
(angjo)
TMTlStress
test
Disfungsi LV
Defek perfusi
pd stres
Stres Eko
<I
%/th
Ttdak ada
1 - 3 % Ith
EF 35-49 %
>3%lth
EF < 35%
low risk
Intermediate
High risk
Tidak ada
Nonelterbatas
Normal
dosis tinggi
moderat
besar
Normal
iskemia
terbatas
multipell
besar
mencapai
< 35%
PENATALAKSANAAN
Tujuan pengobatan terutama adalah rnencegah kematian
dan terjadinya serangan jantung (infark). Sedangkan yang
lainnya adalah mengontrol serangan angina sehingga
memperbaiki kualitas hidup.
FARMAKOLOGIS
Aspirin.
Penyekat beta.
Angiotensin converting enzyme, terutama bila disertai
hipertensi atau dishngsi LV.
Pemakaian obat-obatan untuk penurunan LDL pada
pasien-pasien dengan LDL >130mg/dI (target <1OOmg/
dl).
Nitrogliserin semprot/sublingual untuk mengontrol
angina.
Antagonis kalsium atau nitrat jangka panjang dan
kombinasinya untuk tambahan beta bloker apabila ada
kontra indikasi penyekat beta, atau efek samping tak
dapat ditolerir atau gagal.
Klopidogrel untuk pengganti aspirin yang
terkontraindikasi mutlak.
Antagonis Ca nondihidropiridin long acting sebagai
pengganti penyekat beta untuk terapi permulaan.
Terapi terhadap faktor risiko.
Penurunan kolesterol LDL pada pasien yang jelas
menderita PJK atau amet dicurigai menderita PJK
dengan LDL antara 100- 129 mgldl, dengan target LDL
adalah di bawah 100 mg/dl. Ada beberapa pilihan terapi
untuk ini, yaitu:
- Gaya hidup atau dengan obat-obatan.
- Penurunan BB dan peningkatan latihan pada
sindrom metabolik.
- Pengobatan terhadap peninggian lipid lainnya atau
faktor risiko nonlipid lainnya; pemakaian asam
nikotinat atau asam fibrat untuk peninggian
trigliserid atau HDL yang rendah.
- Penurunan BB pada obesitas meskipun pasien tidak
menderita hipertensi, dislipidemia ataupun DM.
Sudah disebutkan di atas bahwa dalam terapi APS
ataupun PJK asimtomatik, maka tujuan yang utama adalah
pencegahan seranganjantung (infark) dan kematian; setelah
NON FARMAKOLOGIS
Di samping pemberian oksigen dan istirahat pada waktu
datangnya serangan angina misalnya, maka hal-ha1 yang
telah disebut di atas seperti perubahan life style (termasuk
berhenti merokok dan lain-lain), penurunan BB,
penyesuaian diet, olahraga teratur dan lain-lain, merupakan
terapi non farmakologis yang dianjurkan.
Semuanya ini, termasuk pula perlunya pemakaian obat
secara terus menerus sesuai yang disarankan dokter dan
mengontrol faktor risiko, serta bila perlu mengikutsertakan
keluarganya dalam pengobatan pasien, dapat dimasukkan
juga ke dalam pendidikan (educations).
REPERFUSIMlOKARDlUM
Reperfusi miokardium dapat dilakukan dengan berbagai
cara, seperti intervensi koroner dengan balon dan
pemakaian stent sampai operasi CABG. Terapi ini pun
haruslah mengutamakan tujuan penurunan mortalitas serta
mengurangi serangan jantung akut, bukan hanya untuk
mengurangi simtom dan memperbaiki kualitas hidup.
Misalnya pasien APSIasimtomatik dengan kelainan 1-2
pembuluh koroner, haruslah diberikan terapi farmakologis
yang intensif dulu sebelum dikatakan bahwa terapi yang
diberikan telah gagal; sedangkan pasien dengan kelainan
pembuluh Left Main (LM) sebaiknya langsung dilakukan
reperfusi karena memang terbukti menurunkan mortalitas.
Keadaan-keadaan yang memerlukan repefisi miokardium
pada APS:
Coronary artery bypass graft (CABG) pada stenosis
LM.
Coronary artery bypass graft pada lesi 3 pembuluh
terutama bila ada disfungsi LV.
Coronary artery bypass graft pada pasien lesi 2
pembuluh dan proksimal LAD dan disfungsi LV atau
terdapat iskemia pada tes non invasif.
Percutaneous coronary intervention pada pasienpasien dengan lesi 2 pembuluh dan proksimal LAD
yang anatomis baik untuk PCI, apalagi bila LV h g s i
normal dan tidak diobati untuk DM.
Percutaneous coronary intervention atau CABG pada
pasien-pasien dengan lesi 1 atau 2 pembuluh, tanpa
PENATALAKSANAANLANJUTAN
Belum tersedia pedoman yang jelas mengenai evaluasi
lanjutan pasien-pasien APS dan asimtomatik PJK yang
telah berhasil distabilkan dengan pengobatan ataul
dilakukan terapi revaskularisasi. Beberapa pedoman yang
tersusun berikut ini merupakan hasil pengalaman, namun
dapat dipakai untuk pegangan.
Yang lebih dulu perlu dievaluasi antara lain adalah
bagaimana keluhan-keluhan AP nya, apakah bertambah
lagi atau tetap stabil, apakah timbul tanda-tanda disfungsi
LV yang baru, apakah terapi yang ada dapat ditolerir
dengan baik dan bagaimana kontrol faktor risikonya serta
adanya komorbid baru yang memerlukan terapi tapi
mengganggu stabilitas AP nya.
Setelah anamnesis yang teliti mengenai perubahan dan
perkembangan simtom, maka pemeriksaan hams dilakukan
dengan hati-hati pula mengeani adanya tanda-tanda gagal
jantung, aritmia, perubahan-perubahan pada pembuluh
darah tepi lainnya, perubahan-perubahan pada jantung
dan lain-lain.
Pemeriksaan laboratorium terutama ditujukan pada
faktor risiko, seperti gula darah dan glikosilat Hb pada
DM, profil lipid, fungsi ginjal,dan lain-lain. Profil lipid mula-
REFERENSI
Chatterjee K. Recognition and management of patients with stable
angina pectoris. In: Goldman L, Braunwald E, eds. Primary
Cardiology. Philadelphia: WB Saunders, 1998:234-56.
Levine HJ. Difficult problems in the diagnosis of chest pain. Am
Heart J 1980; 100: 108-1 8.
Diamond GA. A clinically relevant classification of chest
discomfort[letter]. J Am Coll Cardiol 1983;1:574-5.
Wise CM, Semble EL, Dalton CB. Musculoskeletal chest wall
syndromes in patients with noncardiac chest pain: a study of
100 patients. Arch Phys Med Rehabil 1992;73:147-9.
Campeau L. Grading of angina pectoris [letter]. Circulation
1976;54:522-3.
Alonso J, Permanyer-Miralda G, Cascant P, Brotons C. Prieto L.
Soler-Soler J. Measuring functional status of chronic coronary
patients. Reliability, validity and responsiveness to clinical
change of the reduced version of the Duke Activity Status Index
(DASI). Eur Heart J 1997;18:414-9.
Wexler L, Brundage B, Crouse J, et al. Coronary artery calcification: pathophysiology, epide miology, imaging methods, and
clinical implications. A statement for health professionals from
the American Heart Association Writing Group. Circulation
1996;94: 1 175-92.
Califf RM, Armstrong PW, Carver JR, D'Agostino RB. Strauss WE.
Stratification of patients into high, medium and low risk
subgroups for purposes of risk factor management. J Am Coll
Cardiol 1996;27: 1007-1 9.
Peels CH, Visser CA, Kupper AJ, Visser FC, Roos JP. Usefulness of
two-dimensional cardiography for immediate detection of myocardial iskhaemia in the emergency room. Am J Cardiol
1990;65:687-91.
Roger VL, Pellikka PA, Oh JK, Miller FA. Seward JB, Tajik AJ.
Stress echocardiography. Part I . Exercise cardiography:
PENDAHULUAN
PATOFlSlOLOGl
--=4 -
Spektrum derajat m
Nekros~smiosit
<l.Og
1>1,0g
1
1
lnfark mtokard
>log
'25g
T, t +,CK.MB
8
R ~ s ~ kkernattan.
o
5.8%
meningkat
++
i
Gambar 1. Rentang sindrom koroner akut mulai dari angina
pektoris tak stabil tanpa nekrosis miokard yang terdeteksi sampai
infark miokard ekstensif (Dikutip dari Fox Heart. 2004;90:698706).
DIAGNOSIS
Diagnosis IMA dengan elevasi ST ditegakkan berdasarkan
anamnesis nyeri dada yang khas dan gambaran EKG
adanya elevasi ST >2mm, minimal pada 2 sandapan
1743
ANAMNESIS
Pasien yang datang dengan keluhan nyeri dada perlu
dilakukan anamnesis secara cermat apakah nyeri dadanya
berasal dari jantung atau dari luar jantung. Jika dicurigai
nyeri dada yang berasal dari jantung perlu dibedakan
apakah nyerinya berasal dari koroner atau bukan. Perlu
dianamnesis pula apakah ada riwayat infark miokard
sebelumnya serta faktor-faktor risiko antara lain hipertensi,
diabetes melitus, dislipidemia, merokok, stres serta riwayat
sakit jantung koroner pada keluarga.
Pada hampir setengah kasus, terdapat faktor pencetus
sebelum terjadi STEMI, seperti aktivitas fisik berat, stres
emosi atau penyakit medis atau bedah. Walaupun STEMI
bisa terjadi sepanjang hari atau malam, variasi sirkadian
dilaporkan pada pagi hari dalam beberapa jam setelah
bangun tidur.
NYERl DADA
Bila dijumpai pasien dengan nyeri dada akut perlu
dipastikan secara cepat dan tepat apakah pasien menderita
IMA atau tidak. Diagnosis yang terlambat atau yang salah,
dalam jangka panjang dapat menyebabkan konsekuensi
yang berat.
Nyeri dada tipikal (angina) merupakan gejala kardinal
pasien IMA. Seorang dokter hams mampu mengenal nyeri
dada angina dan mampu membedakan dengan nyeri dada
lainnya, karena gejala ini merupakan petanda awal dalam
pengelolaan pasien IMA.
Sifat nyeri dada angina sebagai berikut:
Lokasi: substernal, retrostemal, dan prekordial.
Sifat nyeri: rasa sakit, seperti ditekan, rasa terbakar,
ditindih benda berat, seperti ditusuk, rasa diperas, dan
dipelintir.
Penjalaran: biasanya ke lengan kiri, dapat juga ke leher,
rahang bawah, gigi, punggung/interskapula, perut, dan
dapat juga ke lengan kanan.
Nyeri membaik atau hilang dengan istirahat, atau obat
nitrat.
Faktor pencetus: latihan fisik, stres emosi, udara dingin,
dan sesudah makan.
Gejala yang menyertai: mual, muntah, sulit bernapas,
keringat dingin, cemas dan lemas.
PENATALAKSANAAN
Berat
Molekul,
Da
Sering Digunakan di Praktek Klinik
CK-MB
86 000
cTnl
23 500
cTnT
33 000
Biornarker
Rentang
waktu untuk
rneninakat
Rerata Waktu
Elevasi Puncak
INon reoerfusi)
3-12 jam
3-12 jam
3-12 jam
24 jam
24 jam
12 jam-2 harr
48-72 jam
5-10 harr
5-14 harr
6-7 jam
18 jam
12 jam
24 hari
Tak diketahui
38 jam
..
Waktu Kernbali
ke
Rentang
Da = Daltons; CK-MB = MB isoenzyme of creatine kinase; cTnl = cardiac troponin I;eTnT = cardiac
troponin T; CK-MM = MM isoenzime of creatine kinase (Modifikasi dari Adams et al. Circulatron
1993;88:750)
1745
50
rr
:
m6
.
2
TATALAKSANA AWAL
Talaksana Pra Rumah Sakit
Prognosis STEMI sebagian besar tergantung adanya 2
kelornpok komplikasi umum yaitu :komplikasi elektrikal
(aritmia) dan komplikasi mekanik ( p l i n ~ pfililzire).
Sebagian
kematian d i luar Rumah Sakit pada
STEMI disebabkan adanya fibrilasi ventrikel mendadak.
sebagian besar terjadi dalam 24 jam pertama onset
ytxjala. Dan lebih dari separuhnya te~jadipadajam pertama.
Sehingga elemen utalna tatalaksana pra hospital pada
pasien yang dicurigai STEMI antara lain:
Pengenalan gejala oleh pasien dan segera mencari
pertolongan medis
Segera memanggil tim tiledis ernergensi qang dapat
melakukan tindakan resusitasi
Transportasi pasien ke Rumah Sakit yang mernpunyai
iasilitas ICCUIICU serta staf medis dokter dan perawat
yang terlatih.
Melakukan terapi reperfusi
Panel A: Pasien dibawa oleh EMS setelah memanggil9-11: Reperfusi pada pasien STEMI dapat dilakukan dengan
terapi farmakologis (fibrinolisis) atau pendekatan kateter
(PC1 primer). Implementasi strategi ini bervariasi tergantung
cara transportasi pasien dan kemampuan p e r h a a n nunah
sakit. Sasaran adalah waktu iskemia total 120 menit. Waktu
transport ke rumah sakit bervariasi dari kasus ke kasus
lainnya, tetapi sasaran waktu iskemia total adalah 120 menit.
Terdapat 3 kemungkinan:
I ) Jika EMS mempunyai kemampuan memberikan
fibrinolitik dan pasien memenuhi syarat terapi,
fibrinolisis pra rumah sakit dapat dimulai dalam 30 menit
sejak EMS t i h .
2) Jika EMS tidak mampu memberkan fibrinolisis sebelum
ke rumah sakit dan pasjen dibawa ke rumah sakit yang
tak tersedia sarana PCI, hospital door to needle rime
hams dalam 30 menit untuk pasien yang mempunyai
indikasi fibrinolitik.
3) Jika EMS tidak mmnpu memberikan fibrinolisis sebelum
ke rumah s k i t d m pasien dibawa ke rumah sakit dengan
sarana PCI, hospiral door-to-balloon time harus dalam
waktu 90 menit.
Tatala ksana di Ruang Emergensi
Tuluan tatalaksana di IGD pads pasien yang dicurigai
STEM1mencakup: mengurangilmenghilangkan nyeri dad&
identifikasi cepat pasien yang merupakan kandidat terapi
risiko rendah ke ruangan
reperfusi segera, triase
ndari pemulangan
repat di rlllnah sakit dan
pasien dellgan STEMI.
Zepat
TATALAKSANA UMUM
Oksigen
Suplemen oksigen harm dikrikan pada pasien dengan
sarurasi oksigen arteri <90%. Pada semua pasien STEM1
tanpa komplikasi dapat diberikan oksigen selama 6 jam
pertama.
1747
Hospital Rbrinolysis :
Door-to-needle within 30 min
I
Onset of
symptomt
of STEM1
EMS on-scene
9-1-1
EMS
- Consider prehosp~talfibrrnolytrc if
-I.!
Triage
Dispatch
Goalst
capable
D&W
FI
min a W
,Dispatch
EMS on
scene
EMS Transpor t
0-0
I mrn
symptom anset
Withrn
8 min
Prehospital fibrinolysrs:
EMS-to-Needle within 30 mln
T Wkhmk
r:
Gambar 7. Pilihan transportasi pasien dengan STEMl dan terapi reperfusi awal (Dikutip dari: Antrnan , et al)
Panel 6 .
it?furctzon
2$*
Fibrinolisis
Stratifikasi risiko
noninvasif
k"
'A
Receivi~tg
.Hospital
,w
PC1 atau
CABG
J ' ~
xr+;.
.m
.d
-
REPERFUSI FARMAKOLOGIS
Fibrinolisis
Jika tidak ada kontraindikasi, terapi fibrinolisis idealnya
diberikan dalain 30 nienit sejak lnasuk (door-to-needle. tir~rc
< 30 menit). Tujuan utalna fibrinolisis adalah restorasi cepat
patensi arteri koroner. Terdapat beberapa macaln obat
ti brinoii tik antara lain: n.s.\ uc /7lu.trnrnoge~zacrivutor.( tPA),
streptokinase, tenekteplase (TNK) dan reteplase (rPA).
Seniua obat ini beker-ja dengan cara memicu konversi
plasminogen menjadi plasmin. yang selanjutnya inelisiskan
trombus tibrin. Terdapat 2 keloinpok yaitu: golongan
spesitik tibrin seperti tPA dan non spesifik fibrin seperti
streptokinase.
Jika dinilai secara angiografi, aliran di dalam arteri
koroner yang terlibat (c-ulprit)digambarkan dengaii skala
OBAT FlBRlNOLlTlK
Streptokinase (SK)
Merupakan fibrinolitik non spesifik fibrin. Pasien yang
pernah terpajan dengan SK tidak boleli diberikan pajanan
selanjutnya karena terbentuknya antibodi. Reaksi alergi
tidak jarang ditemukan. Manfaat rnencakup harganya yang
murah dan insidens perdarahan intrakranial yang rendah,
manfaat pertama diperlihatkan pada GISSI-1 t/.iol.
1749
15-25
Ya
Tidak
1,5 juta unit
lebih dari 3060 rnenit
Alteplase
Irt-PA,
Reteplase
(r-PA)
. ,
Tenecteplase
(TNK-PA )
4-8
Tidak
11-14
Tidak
17-20
Tidak
Tidak
15 rng bolus,
dilan jutkan
dengan 0,75
rnglkg (rnax 50
rng) lebih dari
30 menit,
dilanjutkan 0,5
rngl kg (rnaks
35 mg) lebih
dari 1 jam
++
+
Dobel
10 U bolus,
dua kali,
interval 30
rnenit
Satu
berdasarkan BB
< 60 kg 30rng
60-69 kg 35 rng
70-79 kg 40 rng
80-89 kg 45 rng
> 90 kg 50 rng
TERAPI FARMAKOLOGIS
Antitrorn botik
Penggunaan terapi antiplatelet dan antitrombin selama fase
awal STEMI berdasarkan bukti klinis dan laboratoris bahwa
trombosis mempunyai peran penting dalam patogenesis.
Tujuan primer pengobatan adalah untuk memantapkan dan
mempertahankan patensi arteri koroner yang terkait infark.
Tujuan sekunder adalah menurunkan tendensi pasien
menjadi trombosis. Aspirin merupakan antiplatelet standar
pada STEMI. Manfaat antiplatelet terutama aspirin pada
STEMI dapat dilihat pada Antiplatelets Trialists ' Collaboration. Data dari hampir 20.000 pasien dengan infark miokard
yang berasal dari 15 randomised trial dikumpulkan dan
menunjukkan penurunan relatif laju mortalitas sebesar 27%,
dari 14,2% pada kelompok kontrol dibandingkan 10,4% pada
pasien yang mendapat antiplatelet. Pada penelitian ISIS-2
pemberian aspirin menurunkan mortalitas vaskular sebesar
23% dan infark nonfatal sebesar 49%.
Klopidogrel harus diberikan segera mungkin pada
semua pasien STEMI yang mengalami PCI. Pada pasien
yang mengalami PC1 dianjurkan dosing loading 600 mg.
Sedangkan yang tidak menjalani PC1 dosis loading 300 mg
dilanjutkan dosis pemulihan 75 mglhari.
Inhibitor glikoprotein menunjukkan manfaat untuk
mencegah komplikasi trombosis pada pasien STEMI yang
Inhibitor ACE
Inhibitor ACE menurunkan mortalitas pasca STEMI dan
manfaat terhadap mortalitas bertambah dengan
penambahan aspirin dan penyekat beta. Penelitian SAVE,
AIRE dan TRACE menunjukkan manfaat inhibitor ACE
yang jelas. Manfaat maksimal tampak pada pasien dengan
risiko tinggi (pasien usia lanjut atau infark anterior, riwayat
infark sebelumnya, danlatau fungsi ventrikel kiri menurun
global), namun bukti menunjukkan manfaat jangka pendek
terjadi jika inhibitor ACE diberikan pada semua pasien
dengan hemodinamik stabil pada STEMI pasien dengan
tekanan darah sistolik >I00 mmHg). Mekanisme yang
melibatkan penurunan remodeling ventrikel pasca infark
dengan penurunan risiko gagal jantung. Kejadian infark
berulang juga lebih rendah pada pasien yang mendapat
inhibitor ACE menahun pasca infark.
Inhibitor ACE hams diberikan dalam 24 jam pertama
pasien STEMI. Pemberian inhibitor ACE hams dilanjutkan
tanpa batas pada pasien dengan bukti klinis gagal jantung,
pada pasien dengan pemeriksaan imaging menunjukkan
penurunan fungsi ventrikel kiri secara global atau terdapat
abnormalitas gerakan dinding global, atau pasien
hipertensif. Penelitian klinis dalam tatalaksana pasien gagal
jantung termasuk data dari penelitian klinis pada pasien
STEMI menunjukkan bahwa angiotensin receptor
blockers (ARB) mungkin bermanfaat pada pasien dengan
fungsi ventrikel kiri menurun atau gagal jantung klinis yang
tak toleran terhadap inhibitor ACE.
Disfungsi Ventrikular
Setelah STEMI, ventrikel kiri mengalami perubahan serial
dalam bentuk, ukuran dan ketebalan pada segmen yang
mengalami infark dan non infark. Proses ini disebut
remodeling ventrikular dan umumnya mendahului
berkembangnya gagal jantung secara klinis dalam hitungan
bulan atau tahun pasca infark. Segera setelah infark
ventrikel kiri mengalami dilatasi. Secara akut, hasil ini
berasal dari ekspansi infark al; slippage serat otot, disrupsi
sel miokardial normal dan hilangnya jaringan dalam zona
nekrotik. Selanjutnya terjadi pula pemanjangan segmen
noninfark, mengakibatkan penipisan yang disproporsional
dan elongasi zona infark. Pembesaran ruang jantung secara
keseluruhan yang terjadi dikaitkan ukuran dan lokasi infark,
dengan dilatasi terbesar pasca infark pada apeks ventrikel
kiri yang mengakibatkan penurunan hemodinamik yang
Gangguan Hemodinamik
Gagal pemompaan (pumpfailure) merupakan penyebab
utama kematian di rumah sakit pada STEMI. Perluasan
nekrosis iskemia mempunyai korelasi yang baik dengan
dengan tingkat gagal pompa dan mortalitas, baik pada awal
(10 hari infark) dan sesudahnya. Tanda klinis yang
tersering dijumpai adalah ronki basah di paru dan bunyi
jantung S3 dan S4 gallop. Pada pemeriksaan rontgen sering
dijumpai kongesti paru.
SYOK KARDlOGENlK
Hanya 10% pasien syok kardiogenik ditemukan pada saat
masuk, sedangkan 90% terjadi selama perawatan. Biasanya
pasien yang berkembang menjadi syok kardiogenik
mempunyai penyakit arteri koroner multivesel.
EKSTRASISTOL VENTRIKEL
Depolarisasi prematur ventrikel sporadis yang tidak sering,
dapat terjadi pada hampir semua pasien STEMI dan tidak
memerlukan terapi. Obat penyekat beta efektif dalam
mencegah aktivitas ektopik ventrikel pada pasien STEMl
dan pencegahan fibrilasi ventrikel, dan harus diberikan
rutin kecuali terdapat kontraindikasi. Hipokalemia dan
hipomagnesimia merupakan faktor risiko fibrilasi ventrikel
pada pasien STEMI, konsentrasi kalium serum diupayakan
mencapai 4,5 mmol/liter dan magnesium 2,O mmollliter.
Aritmia Supraventrikular
Takikardia supraventrikular reentrant diberikan terapi
menumt urutan berikut:
Massage sinus karotis
Adenosin IV 6 mg dalam 1-2 detik; jika tak respons
setelah 1-2 menit dapat diberikan 12 mg IV; diulang 12
mg jika diperlukan.
Penyekat beta IV dengan metoprolol2,5-5 mg tiap 2-5
menit sampai dosis total 15 mg lebih dari 10- 15 menit
atau atenolol 2,5-5 mg lebih dari menit sampai dosis
total 10 mg dalam 10-15 menit.
Diltiazem IV 20 mg (0,25 mglkg) lebih dari menit
dilanjutkan i n h s 10 mgljam
Digoksin IV, mungkin ada perlambatan sekurangkurangnya 1jam sebelum efek farmakologis muncul(815 mcglkg (0,6- 1 mg pada pasien dengan berat badan
70 kg).
Asistol Ventrikel
Resusitasi segera mencakup kompresi dada, atropin,
vasopresin, epinefrin dan pacu antung sementara hams
diberikan pada asistol ventrikel
Bradiaritmia dan Blok
Bradikardia sinus simtomatik, sinus pauses >3 detik atau
bradikardia dengan frekuensi jantung <40 kalilmenit
disertai hipotensi dan tanda gangguan hemodinamik
sistemik diberikan terapi atropin 0,5- 1 mg. Jika bradikardia
menetap dan dosis atropin sudah mencapai 2 mg, hams
diberikan pacu jantung transkutaneus atau transvenous.
PROGNOSIS
Terdapat beberapa sistem untuk menentukan prognosis
pasca IMA:
Klasifikasi Killip berdasarkan pemeriksaan fisis bedside
sederhana; S3 gallop, kongesti paru dan syok kardiogenik
Klasifikasi F o r r e s t e r berdasarkan monitoring
hemodinamik indeks jantung dan pulmonary capillary
wedge pressure (PCWP)
TZMZrisk score adalah sistem prognostik paling akhir yang
menggabungkan anamnesis sederhana dan pemeriksaan
fisis yang dinilai pada pasien STEM1 yang mendapat terapi
trombolitik.
Klas
Definisi
Mortalitas
6
17
30-40
60-80
II
Ill
IV
Klas
l n d e k s Kardiak
f~lminlm~)
(%I
PCWP
lmmHal
Mortalitas(%,
Skor
RisikolMortalitas
30 hari (%)
REFERENSI
Van de Werf, Bax.J., Betriu.A, et al. Management of acute
myocardial infrction in patients presenting with persistent STsegment elevation. Eur Heart J 2008;29:2909-45
Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW et al, ACCIAHA Guidelines
for the Management of Patients With ST-Elevation
Myocardial Infarction A Report of the American College of
CardiologyIAmerican Heart Association Task Force on
Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines
for the Management of Patients With Acute Myocardial
Infarction). Circulation 2004;l 10:588-636
Antman E, Braunwald E. ST elevation myocardial infarction:
management In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P, eds. Heart
Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 7th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders;2005:1 167-226.
Rogers WJ, Canto JG, Lambrew CT, et al. Temporal trends in the
treatment of over 1.5 million patients with myocardial infarction in the US from 1990 through 1999: the National Registry
of Myocardial Infarction 1 , 2 and 3. J Am Coll Cardiol.
2000;36:2056-63.
Wiviott SD, Morrow DA, Giugliano RP, et al. Performance of
thethrombolysis in myocardial infarction risk index for early
acute coronarysyndrome in the National Registry of Myocardial Infarction: a simple risk index predicts mortality in both
ST and non-ST elevation myocardial infarction. J Am Coll
Cardiol 2003;41:365A-366A.
National Cholesterol Education Program. Third Report o f t h e Expert
Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Chole.stero1 in Adults (Adult Treatment Punel 111).NIH publication
No. 02-5125. Bethesda, Md: National Heart, Lung. and Blood
58.
Hochman JS, Sleeper LA, White HD, et al, for the SHOCK
Investigators: Should We Emergently Revascularize Occluded
Coronaries for Cardiogenic Shock: one-year survival following
early revascularization for cardiogenic shock. J A M A .
2001 ;285:190-2.
Dzavik V. Sleeper LA, Cocke TP, et al, for the SHOCK Investigators. Early revascularization is associated with improved
survival in elderly patients with acute myocardial infarction
complicated by cardiogenic shock: a report from the SHOCK
Trial Registry. Eur Heart J. 2003;24:828-37.
Montalescot G Barragan P, Wittenberg 0 , et al, for the ADMIRAL
(Abciximab before Direct Angioplasty and Stenting in
Myocardial Infarction Regarding Acute and Long-Term
Follow-up). Investigators. Platelet glycoprotein llblllla
inhibition with coronary stenting for acute myocardial
infarction. N Engl J Med. 2001 ;344: 1895-903.
Braunwald E, Antman E, Beasley J, et al. ACCIAHA 2002 guideline
updatefor the management of patients with unstable angina and
non-ST-segment elevation myocardial infarction: summary
article: a report of the American College of Cardiology1
American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
(Committee on the Management of Patients With Unstable
Angina). J Am Colt Cardiol. 2002;40: 1366.
Gupta M. Chang WC, Van de Werf F, et al, for the ASSENT I1
Investigators. lnternational differences in in-hospital
revascularization and outcomes following acute myocardial
infarction: a multilevel analysis of patients in ASSENT-2. Etrr
Heart J. 2003;24: 1640-50.
Gibson CM, Karha J, Murphy SA, et al, for the TIM1 Study Group.
Early and long-term clinical outcomes associated with
reinfarction following fibrinolytic administration in the
thrombolysis in myocardial infarction trials. J Am Coll Cardiol.
2003;42:7-16.
ISIS-2 (Second lnternational Study of Infarct Survival) Collaborative Group. Randomised trial of intravenous streptokinase, oral
aspirin, both, or neither among 17,187 cases of suspected acute
myocardial infarction: ISIS-2. Lancet. 1988;2:349-60.
Bertrand ME. Rupprecht HJ, Urban P, et al. Double-blind study of
the safety of clopidogrel with and without a loading dose in
combination with aspirin compared with ticlopidine in
combination with aspirin afier coronary stenting : the Clopidogrel
Aspirin Stent lnternational Cooperative Study (CLASSICS).
Circtrlation. 2000; 102:624-9.
Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ. et al, for the Clopidogrel in Unstable
angina to prevent Recurrent Events trial (CURE) Investigators. Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin
followed by long-term therapy in patients undergoing
percutaneous coronary intervention: the PCI-CURE study.
Lancet. 2001 ;358:527-33.
Steinhubl SR, Berger PB, Mann JT 111, et al, for the CREDO
(Clopidogrel for the Reduction of Events During Observation)
Investigators. Early and sustained dual oral antiplatelet therapy
following percutaneous coronary intervention: a randomized
controlled trial. JAMA. 2002; 288:241 1-20.
Patrono C, Bachmann F, Baigent C, et al. Expert consensus
document on the use of antiplatelet agents: The Task Force on
PENDAHULUAN
Angina pektoris tak stabil (unstable angina = UA) dan
infark miokard akut tanpa elevasi ST (non ST elevation
myocardial infarction = NSTEMI) diketahui merupakan
suatu kesinambungan dengan kemiripan patofisiologi dan
gambaran klinis sehingga pada prinsipnya
penatalaksanaan keduanya tidak berbeda. Diagnosis
NSTEMI ditegakkan jika pasien dengan manifestasi klinis
UA menunjukkan bukti adanya nekrosis miokard berupa
peningkatan biomarker jantung.
Gejala yang paling sering dikeluhkan adalah nyeri
dada, yang menjadi salah satu gejala yang paling sering
didapatkan pada pasien yang datang ke IGD, diperkirakan
5,3 juta kunjunganltahun. Kira-kira 113 darinya disebabkan
oleh UANSTEMI, dan merupakan penyebab tersering
kunjungan ke rumah sakit pada penyakit jantung. Angka
kunjungan RS untuk pasien UAINSTEMI semakin
meningkat, sementara angka infark miokard dengan elevasi
ST (STEMI) menurun.
Penatalaksanaan UAI NSTEMI telah disusun dalam
pedoman ( g u i d e l i n e s ) oleh American College of
Cardiology (ACC) dan American Heart Association
(AHA). Guidelines untuk tatalaksana UANSTEMI juga
dibuat oleh European Society of Cardiology dan memiliki
kemiripan dengan guidelines Amerika. Perlu diingat bahwa
prinsip penatalaksanaan sangat tergantung kepada saranat
prasarana yang tersedia di tempat pelayanan masingmasing khususnya untuk tindakan intervensi koroner.
EKG
Gambaran elektrokardiogram (EKG), secara spesifik berupa
STRATlFlKASl RlSlKO
SERUM KREATININ
Terdapat banyak bukti yang menunjukkan disfungsi ginjal
berhubungan dengan peningkatan risiko outcome yang
buruk. Beberapa penelitian seperti Platelet Receptor
inhibition in Ischentic Syndrorne Management in Patients
Lirnirea' by Unstable Sign and Symptom (PRISM-PLUS),
Treat Angina with Aggrastat und Deternzine Cosr of
Therap-))with Invasive or Conser\,ative Strategy
(TACTICS)-TIM1 18, d m Glohul I / . Y ~Strategie.~fo Open
Occluded Coronary Arteries (GUSTO) IV-ACS,
kesemuanya menunjukkan pasien-pasien dengan kadar
klirens kreatinin yang lebih rendah memiliki gambaran risiko
tinggi yang lebih besar dan outcome yang kurang baik.
Walaupun strategi invasif banyak bemanfaat pada pasien
dengan disfungsi ginjal, namun mempunyai risiko
perdarahan yang lebih banyak. Karena "molekul kecil"
inhibitor GP nb/ILIa dan LMWH diekskresikan lewat ginjal,
terapi ini seharusnya diberikan dengan perhatian khusus
pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal. Walaupun
disfungsi ginjal dapat mengganggu klirens troponin,
narnun tetap merupakan prediktor keluaran yang benilai
pada pasien tersebut.
1759
PENATALAKSANAAN
Stenosis sebelumnya 2 50 %
Deviasi ST
-> 2 kejadian angina 5 24 jam
Aspirin dalam 7 hari terakhir
Peninqkatan petanda iantung
Aspirin
Penyekat reseptor beta
Nitrat
Regimen ant~trornbin
Penghambat GP Ilblllla
Monitoring (ritme dan Iskernla)
Angiografi dalam
Gejalallskemia berulang
Gagal jantung
aritmia berat
stabi'
,'
/
EF<.40
i
Tindak lanjut
PENYEKAT BETA
Penyekat beta oral diberikan dengan target frekuensi
jantung 50-60 kalilmenit. Antagonis kalsium yang
mengurangi frekuensi jantung seperti verapamil atau
diltiazem direkomendasikan pada pasien dengan nyeri
dada persisten atau rekuren setelah terapi nitrat dosis
penuh dan penyekat beta dan pada pasien dengan
kontraindikasi penyekat beta. Jika nyeri dada menetap
walaupun dengan pemberian nitrogliserin intravena, morfin
sulfat dengan dosis 1-5 mg dapat diberikan tiap 5-30 menit
sampai dosis total 20 mg.
Obat
Selektivitas
Aktivitas
Agonis
Parsial
Propranolol
Tidak
Tidak
Metoprolol
Beta1
Tidak
Atenolol
Nadolol
Timolol
Asebutolol
Beta1
Tidak
Tidak
Beta1
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Betaksolol
Bisoprolol
Esmolol
(intravena)
Labetalol*
Beta1
Beta1
Beta1
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Pindolol
Tidak
Ya
Dosis Umum
untuk Angina
20-80 mg 2 kali
sehari
50-200 mg 2 kali
sehari
50-200 mglhari
40-80 mglhari
10 mg 2 kali sehari
200-600 mg 2 kali
sehari
10-20 mglhari
10 mglhari
50-300 mcg Ikg1
menit
200-600 mg 2 kali
sehari
2.5-7.5 mg 3 kali
sehari
TERAPI ANTITROMBOTIK
Oklusi trombus sub total pada koroner mempunyai peran
utama dalam patogenesis NSTEMI dan keduanya mulai
dari agregasi platelet dan pembentukan thrombinactivatedfibrin bertanggung jawab atas perkembangan
klot. Oleh karena itu, terapi antiplatelet dan anti trombin
menjadi komponen kunci dalam perawatan.
TERAPI ANTIPLATELET
Aspirin
Peran penting aspirin adalah menghambat
siklooksigenase-1 yang telah dibuktikan dari penelitian
klinis multipel dan beberapa meta-analisis, sehingga
aspirin menjadi tulang punggung dalam penatalaksanaan
UANSTEMI. Sindrom "resistensi aspirin" dapat terjadi
pada pemberian aspiran. Sindrom ini dideskripsikan dengan
bervariasi sebagai kegagalan relatif untuk menghambat
(inhibisi) agregasi platelet danlatau kegagalan untuk
memperpanjang waktu perdarahan, atau perkembangan
kejadian klinis sepanjang terapi aspirin. Pasien-pasien
dengan resistensi aspirin mempunyai risiko tinggi kejadian
rekuren. Walaupun penelitian prospektif secara acak belum
pernah dilaporkan pada pasien-pasien ini, adalah logis
untuk memberikan terapi klopidogrel, walaupun aspirin
sebaiknya juga tidak dihentikan. Alexander et al.
mendemonstrasikan tingginya kejadian (event rate) dan
efek terapi yang besar dengan eptifzbatide pada pasien
sindrom koroner akut meskipun sebelumnya diterapi
aspirin.
Klopidogrel
Thienopyridine ini memblok reseptor adenosine
diphospate P2Y,, pada permukaan platelet dan dengan
demikian menginhibisi aktivasi platelet. Penggunaannya
pada UAINSTEMI terutama berdasarkan penelitian
Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent
Ischemic Events (CURE) dan Clopidogrel for the
Reduction of Events During Observation (CREDO).
Dilakukan randomisasi terhadap 12.562 pasien dengan
UAINSETMI (semuanya mendapat terapi aspirin)
ditambahkan klopidogrel (dosis awal300 mg dilanjutkan
dengan 75 mglhari) atau plasebo. Setelah di pantau ratarata 9 bulan, h a r d e n d point primer (kematian
kardiovaskular, infark miokard dan strok) menurun secara
bermakna yaitu 20% yaitu 11,5 % pada kelompok plasebo
menjadi 9,3 % pada kelompok klopidogrel. Penurunan
kejadian iskemia rekuren mulai terlihat dalam 6 jam
randomisasi. Efek bermanfaat ditemukan untuk semua
subkelompok, termasuk kelompok tanpa deviasi segmen
ST atau pelepasan troponin dan kelompok yang memiliki
skor risiko TIM1 rendah.
Keuntungan terbesar adalah penurunan kejadian
infark miokard, walaupun kecenderungan kematian dan
strok tidak bermakna secara statistik. Namun, klopidogrel
dikaitkan dengan peningkatan perdarahan mayor (3,7%
versus 2,7%) dan minor, sejalan dengan kecenderungan
peningkatan perdarahan yang mengancam nyawa (lifethreatening bleeding). Perdarahan yang berlebihan
banyak ditemukan pada pasien dengan aspirin dosis
tinggi atau pada mereka yang menjalani CABG selama 5
Antagonis GP llblllla
Terdapat bukti kuat pada penelitian multipel bahwa
antagonis GP IIaIIIIb mengurangi insidens kematian atau
infark miokard pada pasien UANSTEMI yang menjalani
PC1 dan penggunaannya pada keadaan ini diindikasikan
secarajelas. Pada penelitian GUSTO IV-ACS yang didesain
khusus untuk menguji manfaat abciximab pada pasien
UANSTEMI di mana PC1 tidak dianjurkan, tidak didapat
adanya manfaat, termasuk endpoint sekunder, misalnya
kematian dalam 48 jam. Antagonis GP IIbIIIIa eptifibatid
atau tirofiban manfaatnya masih kurangjelas. Suatu analisis
retrospektif penelitian PRISM-PLUS menunjukkan bahwa
tirofiban mengurangi insidens outcome yang buruk pada
pasien risiko tinggi (skor risiko TIM1 > 4) yang tidak
menjalani PCI.
Meta-analisis terhadap antagonis GP IIbIIIIa dari 6
penelitian besar yang melibatkan 31.402 pasien UAI
NSTEMI yang tidak dijadwalkan menjalani PC1
menunjukkan penurunan yang bermakna (-9% relatif, - 1%
absolut), pada rasio odd untuk gabungan endpoint
kematian atau infark miokard pada kelompok antagonis
GP IIbIIIIa, sedangkan perdarahan meningkat secara
bermakna dari 1,4 % pada kelompok plasebo menjadi 2,4
% pada kelompok antagonis GP IIbIIIIa. Dalam analisis
tambahan ditemukan bahwa 5.847 dari 3 1.402 (19 %) pasien
sebenarnya menjalani revaskularisasi dini (dalam waktu 5
hari) dan pengamatan manfaat antagonis GP IIbIIIIa
misalnya, pengurangan kematian atau infark miokard
sebagian besar terbatas ke dalam sub grup ini (-21%).
Penemuan ini termasuk dan diperkuat oleh analisis
terperinci penelitian PURSUIT di Amerika Serikat. Pada
penelitian itu strategi invasif dini cukup sering digunakan.
Guideline ACCIAHA menetapkan pasien-pasien risiko
tinggi terutama pasien dengan troponin-positif yang
menjalani angiografi, mungkin sebaiknya mendapatkan
antagonis GP IIbIIIIa. Dua agen molekul kecil, eptifibatid
dan tirofiban, mungkin dimulai "upstream" misalnya 1 atau
2 hari sebelumnya dan dilanjutkan selama menjalani
prosedur. Salah satu dari 3 antagonis GP IIbIIIIa yang ada
dapat dimulai secepatnya sebelum atau selama menjalani
prosedur. Berdasarkan temuan GUSTO-IV ACS, abciximab
tidak diindikasikan pada pasien-pasien yang tidak
direncanakan menjalani PCI. Tak ada satupun antagonis
GP IIbIIIIa terlihat efektif atau diindikasikan secara rutin
untuk penatalaksanaan pasien risiko rendah, pasien-pasien
dengan troponin-negatif yang tidak menjalani angiografi
dini.
Berdasarkan pengamatan pada penelitian PCI-CURE
dan CREDO, klopidogrel tidak terlihat menambah risiko
perdarahan terhadap antagonis GP IIbIIIIa. Efikasi
thienopyridine dan antagonis GP IIbIIIIa tampaknya perlu
ditambahkan dan terapi platelet tripe1 (aspirin, klopidogrel
dan antagonis GP IIbhIIa) diindikasikan pada pasien risiko
tinggi yang direncanakan untuk menjalani PC1 dan tidak
mempunyai risiko perdarahan berlebihan.
TERAPI ANTIKOAGULAN
U F H (Unfaractionated Heparin)
Manfaat UFH jika ditambah aspirin telah dibuktikan dalarn
tujuh penelitian acak dan kombinasi UFH dan aspirin telah
digunakan dalam tatalaksana UA/NSTEMI untuk lebih dari
15 tahun. Penelitian sebelumnya menunjukkan keuntungan
klopidogrel dan inhibitor GP IIbIIIIa. Namun demikian
terdapat banyak kerugian UFH, termasuk di dalarnnya
ikatan yang non spesifik dan menyebabkan inaktivasi
platelet, endotel vaskular, fibrin, platelet faktor 4 dan
sejumlah protein sirkulasi. Produksi antibodi antiheparin
mungkin berhubungan dengan l~eparin-induced
thromhocytopeniu. Ikatan ini menimbulkan efek
antikoagulan yang tak menentu, memerlukan monitor lebih
sering terhadap activated partial thromboplastin time
(aPTT), pengaturan dosis dan membutuhkan infus
intravena kontinyu.
LMWH (Low Molecular Weight Heparin)
Akhir-akhir ini perhatian lebih difokuskan pada LMWH,
dan kerugian-kerugian pada penggunaan UFH sebagian
besar dapat diatasi. Pentingnya pemantauan efek
antikoagulan tidak diperlukan dan kejadian
trombositopenia yang diinduksi heparin berkurang.
LMWH adalah inhibitor utama pada sirkulasi trombin dan
juga pada faktor X a sehingga obat ini mempengaruhi tidak
hanya kinerja trombin dalam sirkulasi (efek anti faktor IIanya), seperti juga UFH, tapi juga mengurangi pembentukan
trombin (efek anti faktor X a-nya). Keuntungan praktis
LMWH lainnya adalah absorbsi yang cepat dan dapat
diprediksi setelah pemberian subkutan. Dua penelitian acak
tersamar ganda, Efficacy and Safety of Subcutaneous
Enoxaparin in Nun-Q- Wave Coronary Events (ESSENCE)
dan TIM1 1 1B, yang melibatkan 7.08 1 pasien menunjukkan
keuntungan enoxaparin di atas UFH secara bermakna, dan
suatu meta-analisis menunjukkan pengurangan kematian
atau infark miokard secara bermakna.
Karena ditemukan kesulitan untuk menentukan level
antikoagulan, maka perlu dipikirkan dosis LMWH yang
sesuai untuk pasien-pasien yang menjalani PC1 dan
keamanan LMWH pada pasien yang mendapat terapi inhibitor GP Ilb/IIla. Pada penelitian yang membandingkan
enoxaparin dengan UFH pada 746 pasien UA/NSTEMI
yang mendapat aspirin dan eptifibatid yaitu penelitian
lntegrilin and Enoxaparin Randomized Assessment of
Acute Coronary Syndrome Treatment (INTERACT),
didapatkan outcome utama perdarahan mayor yang
dikaitkan non CABG lebih rendah secara bermakna pada
kelompok enoxaparin dibandingkan dengan kelompok UFH
( 1 3 % Vs 4,6 %), walaupun insiden relatif perdarahan minor adalah sebaliknya. Juga angka kematian atau infark
miokard non fatal pada 30 hari dan iskemia pada monitor
Terapi Antiplatelet
Dosis awal 160-325mg formula nonenterik
Aspirin
dilajutkan 75-160mglhari tormula enterik
atau nonenterik.
Dosis loading 300 mg dilajutkan 75 mglhari
Klopidogrel
(Plavix)
Terapi Antiplatelet lntravena
0,25mglkg bolus dilanjutkan infus 0,1251kg
Abciximab
per menit (maksimum 10 uglmenit) untuk 12(Reopro)
24 jam
180 uglkg bolus dilanjutkan infus 2 uglkg
Eptifibatid
(Integrilin)
permenit untuk 72-96jam
Tirofiban
0,4uglkg permenit untuk 30 menit
(Aggrastat)
dilanjutkan infus 0,luglkg permenit untuk
48-96jam
Heparin
Dalteparin
120 IUIkg SC tiap 12 jam (maksimum 10.000
(Fragmin)
IU 2 kali sehari )
Enoksaparin
1 mglkg SC tiap 12 jam; dosis awal boleh
(Lovenox)
didahului bolus 30 mg intravena
Heparin
Bolus 60-70Ulkg (maksimum 5000 U) IV
dilanjutkan infus 12-15Ulkg perjam
(UFH)
(maksimum awal 1000 Uljam) dititrasi
sampai aPTT 1,5-2,5
kali kontrol
jantung
Djkelualkan dari
Prolokol
Koroner
1 or 2 vessel D~sease
Terapt Medik
PC1 atau CABG
TATAMSANA PREDISCHARGEDANPENCEGAHAN
SEKUNDER
Antagonis kalsium
(antagonis
dihidropiridin kerja
singkat harus
dihindari)
Warfarin intensitas
rendah dengan
Atau tanpa aspirin
Dipiridamol
Obat
lnhibitor HMG-CoA
reduktase
lnhibitor HMG-COA
reduktase
Gemfibrozil
Niasin
Niasin atau
gemfibrozil
Folat
Antidepresan
Terapi hipertensi
HRT (inisiasi)t
HRT (lanjutan)?
Kerja O b a t
Antiplatelet
Antiplatelet
Jika kontraindikasi
Aspirin
Anti-iskemik
Fraksi ejeksi < 4 0
atau
Gagal jantung
kongestif
Fraksi ejeksi > 4 0
Antianginal
untuk gejala iskemik
Antiangina
KlaslLevel o f
Evidence
I
Untuk gejala
iskemik (harus
dihindari)
jika penyekat
beta tidak
berhasil (level
of evidence: B)
atau
kontraindikasi
atau
menyebabkan
efek samping
yang tak dapat
diterima (level
of evidence: C)
l l blB
Antitrombotik
Antiplatelet
Faktor Risiko
Klas I Level of
Evidence
REFERENSI
Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, et al. ACCIAHA guidelines
for the management of patients with unstable angina non-ST
segment elevation myocardial infarction: A report of the American College of CardiologyIAmerican Heart Association Task
Force on Practice Guidelines (Committee on the Management
J Am Coll Cardiol.
2000;36:970-1062
Braunwald E. Antrnan EM. Beasley JW. et al. ACCIAHA guideline
update for the management of patients with unstable angina
and non-ST-segment elevation m)ocardial infarction-2002:
Summary article. Circulation. 2002; 106: 1893-900.
Bertrand ME, Simoons ML, Fox KAA. et al. Management of acute
coronary syndromes in patients presenting without persistent
ST-segment elevation. Task Force of the European Societ) of
Cardiology. Eur Heart J. 2002; 23: 1809-40.
Braunwald E. Application of current guidelines to the management
ofunstable angina and non-ST elevation myocardial infarction.
Circulation.2003;108(suppl lI1):111-28-111-37.
Scirica BM, Cannon CP. McCabe CH, et al. Prognosis in the
Thrombolysis in Myocardial Ischemia 111 Registry according to
the Braunwald unstable angina pectoris classification. Am .I
Cardiol. 2002; 90: 821-6.
Cannon CP, McCabe CH, Stone PH, et al., for the TIMI I l l Registr!
ECG Ancillary Study Investigators. The electrocardiogram
predicts one-year outcome of patients with unstable angina and
non-Q wave myocardial infarction: Results of the TIMI 111
Registry ECG Ancillary Study. J Am Coll Cardiol. 1997; 30:
133-40.
Kaul P. Newby LK, Fu Y , et al. Troponin T and quantitative STsegment depression offer co~iiplementary prognostic
information in the risk stratification of acute coronar)
syndrome patients. J Am Coll Cardiol. 2003; 41: 371-80.
Boersma E, Pieper KS, Steyerberg EW, et al. Predictors of outcome
in patients with acute coronary s\.ndromes without persistent
ST segment elevation: Results from an international trial of
9461 patients. The PURSUIT investigators. Circulation. 2000:
101: 2557-67.
Antman EM, Cohen M, Bernink PJLM, et al. The TIMI risk score
for unstable anginalnon-ST elevation MI: A method for
prognostication and therapeutic decision making. JAMA. 2000:
284: 835-42.
Morrow DA, Antman EM. Snapinn S, et al. An integrated clinical
approach to predicting the benefit of tirofiban in non-ST
elevation acute coronary syndromes: Application of the TIMI
Risk Score for UAmSTEMI in PRISM-PLUS. Eur Heart J. 2002;
23: 223-9.
Cannon CP, Weintraub WS, Demopoulos LA, et al. Comparison ot'
early invasive and conservative strategies in patients with
unstable coronary syndromes treated with the glycoprotein llbi
llla inhibitor tirotiban. N Engl J Med. 2001; 344: 1879-87.
Buda,i A, Yusuf S, Mehta SR. et al. Benefit of clopidogrel in patients
with acute coronary syndromes without ST-segment elevation
in various risk groups. Circulation. 2002; 106: 1622-6.
Scirica BM, Cannon CP. Antman EM. et al. Validation of the
Thro~nbolysisin Myocardial Infarction (TIMI) Risk score tbr
unstable angina and non-ST-elevation m!ocardial infarction in
the TIMI 111 registry. Am J Cardiol. 2002; 90: 303-5.
James SK, Lindahl B, Siegbahn A, et al. N-terminal pro-brain
natriuretic peptide and other risk ~iiarkersfor the separate
prediction of mortality and-subsequent myocardial infarction in
patients with unstable coronary artery disease: A global utilization of strategies to open occluded arteries (GUSTO)-IV substudy.
Circulation. 2003; 108: 275-81.
Januzzi JL, Cannon CP, DiBattiste PM. et al. Effects of renal insutficiency on early invasive management in patients nith acute
coronary syndromes (The TACTICS-TIM1 18 Trial). Aln J
Cardiol. 2002; 90: 1246-9.
PENDAHULUAN
Melalui bukti berbagai studi autopsi, pembedahan dan
angiografi, konsep tromboemboli pada lesi stenotik (plak
aterosklerotik) merupakan dasar pada mayoritas kejadian
penyakit jantung koroner (PJK) dengan berbagai tingkatan
klinis. Dalam rangka penanggulangan masalah lesi stenotik
dan trombosis ini, upaya dapat dibedakan sebagai usaha
preventif (primer atau sekunder) dan usaha terapeutik pada
seluruh tingkatan klinis PJK. Sebagai contoh misalnya
penanggulangan fase akut sindrom koroner, maka
manajemen terapi yang logis adalah melisiskan trombus,
"membereskan" vaskular yang stenotik, dan mencegah
berulangnya kedua gangguan utama tersebut di masa
datang. Obat antitrombus (=antitrombotik) berperan sangat
penting. Obat antitrombotik terdiri atas golongan obat
trombolitik (misalnya streptokinase, urokinase), golongan
antikoagulan (misalnya heparin, low molecular weight
heparin, kumarin, warfarin), antitrombin direk (misalnya
hirudin, bivalirudin), dan golongan antiagregasi trombosit
(selanjutnya disebut antiplatelet) misalnya aspirin,
tiklopidin, klopidogrel, dan penghambat GPIIb/IIIa.
Antikoagulan
~ e b e r a ' ~aspek
a
farmakologis antikoagulan telah
diterangkan pada tulisan terdahulu. Secara ringkas obat
antikoagulan dibedakan menjadi yang diberikan
parenteral dan oral. Antikoagulan parenteral yang
dianggap standar adalah heparin (unfractinated heparin)
yang dapat diberikan secara intravena atau subkutan.
Heparin masih direkomendasikan untuk beberapa keadaan
klinis PJK, meski perlu pemantauan ketat untuk menilai
efektivitasnya
Dalam lima tahun terakhir, telah dipasarkan heparin
baru yang dikenal dengan Low Molecular Weight
Heparin (LMWH) yang lebih superior karena lebih stabil,
cara pemberian mudah (hanya subkutan), tidak memerlukan
monitoring APTT, tetapi lebih mahal dibandingkan
heparin standar.
Antitrombin Direk
Obat pada golongan ini yang telah banyak diteliti adalah
bivalirudin selain Hirudin yang telah ada sebelumnya. Hirudin sendiri adalah polipeptida 65-asam amino yang berasal
dari lendir pacet atau lintah namun saat ini di buat dari
bahan rekombinan berasal dari ragi. Hirudin adalah
penghambat spesifik pada trombin. Proses yang
pengahambatan ini berlangsung perlahan namun terkadang
ireversibel.
Antitrombin direk lain adalah Argatroban dan
Melagatran. Argatroban diberikan 2 mgkg per menit dalam
continuous infusion. Evaluasi dengan memperhatikan
aPTT dan tidak melebihi dosis 10 mglkg per menit.
Melagatran sendiri dapat diberikan subkutan dan ada
preparat oral namun hams mendapatkan prodrug yang
memperbaiki bioavailabilitasnya dengan penambahan
H376195 (ximelagatran). Obat ini dianjurkan pada DVT.
Jenis lain' antitrombin yang bekerja langsung pada
penghambat faktor Xa sehingga menghambat
pembentukan trombin adalah Fondaparinux yang memiliki
waktu paruh pendek. Hasil rekombinan pentasakarida heparin dan bukan berasal dari hewan ini baru
direkomendasikan untuk mencegah DVT pasca operasi
ortopedi..
Pemberian antitrombin direk ini dilakukan bila terjadi
trombositopenia akibat penggunaan heparin.
Antikoagulan Oral
Warfarin merupakan obat jenis ini yang paling banyak
dipakai di Amerika. Obat ini terpilih karena mula kerja dan
lama kerja yang mudah diprediksi. Obat ini bekerja
mengganggu konversi siklik vitamin K sehingga akan
menginaktivasi prokoagulan yang tergantung dengan
vitamin K (faktor 11, VII, IX, dan X).
Antiplatelet
Dalam proses trombogenesis ada tiga mekanisme yang
berkaitan dengan agregasi trombosit yaitu pertama
aktivasi trombosit menyebabkan dinding menjadi siap,
kedua adalah produksi dan sekresi ADP dan serotonin,
dan ketiga terbentuknya tromboksan A2. Obat
antiplatelet saat ini ditujukan untuk mempengaruhi
mekanisme tersebut agar trombosit tidak beragregasi satu
sama lain.
Sampai tulisan ini dibuat, obat antiplatelet yang telah
dipasarkan dan dipertimbangkan untuk direkomendasikan adalah aspirin sebagai obat standar, kemudian
tiklopidin, klopidogrel, dipiridamol, sulfinpirazon, dan
terbaru adalah golongan GPIIbIIIIa (abciksimab,
tirofiban, eptifibatid). Aspirin menghambat
pembentukan tromboksan A2. Tiklopidin dan
klopidogrel mempunyai struktur yang mirip, berasal dari
golongan tienopiridin dengan efek yang juga sama-sama
menghambat reseptor ADP. Efek samping tiklopidin yang
dilakporkan adalah terjadinya neutropenia. Penghambat
GPIIaIIIIb menahan proses bridging yang merupakan
jalur terakhir ('final p a t h w a y ) antar trombosit.
Mekanisme kerja dipiridamol belum jelas benar, mungkin
memblok ambilan adenosin. Sulfinpirazon mungkin
bekerja mirip seperti aspirin.
Trombolitik
Trombolitik bekerja dengan merubah proenzim plasminogen menjadi enzim plamin aktif melalui pelepasan ikatan
peptida arginin-valin. Plasmin dapat melisiskan bekuan fibrin dan merupakan suatu serum protease nonspesifik yang
mampu merusak plasminogen dari faktor V dan VIII, juga
dapat bertindak sebagai penghambat agregasi trombosit
pada stenosis arterial. Aksi plasmin dapat dinetralisir oleh
penghambat plasma dalam pembuluh seperti,
a-antiplasmin.
Pencarian obat antitrombotik baru masih terus
dilakukan. Saat ini strategi pemikiran dalam rangka
pencarian obat antitrombotik tersebut ditujukan sebagai
berikut.
Menghambat reaksi trombosit
- Menghambat adhesi
- Menghambat rekruitmen
- Memblok agregasi
Menghambat koagulasi
'
~ntiplatelet
Aspirin diberikan sesegera mungkin dengan dosis 160325 mg.
Aspirin diteruskan meski pasien mendapat terapi
trombolitik dan atau heparin.
Bila pasien akan mendapat antikoagulan oral aspirin
dihentikan sementara.
Disarankan aspirin tidak diberikan bersamaan dengan
warfarin kecuali pada kasus risiko emboli sangat tinggi
atau kasus yang gagal bila hanya diberi salah satunya.
Aspirin jangka panjang lebih diutamakan dibandingkan
warfarin karena efektif, aman, dan murah.
Pada kasus yang risiko trombosis dapat dipilih
memberikan antikoagulan oral hingga 1-3 bulan yang
selanjutnya disambung dengan aspirin.
Pasien yang tak tahan dengan aspirin direkomendasikan
dengan klopidogrel.
Sulfinpirazon, tidak dianjurkan pada pasca-IMA.
Dipiridamol secara sendiri atau bersama aspirin tidak
dianjurkan pada pasca-IMA.
Pasca-IMA Risiko Tinggi
Pasca-IMA risiko tinggi, yaitu kasus dengan usia > 75
tahun, gagal jantung klinis, gangguan fungsi sistolik
(LVEF < 40%), riwayat emboli kiri atau kanan, riwayat
strok dan TIA, pasca-IMA anterior luas, dan atrial
fibrilasi.
Antikoagulan oral jangka panjang, menurunkan risk
ratio 68% dibandingkan dengan kontrol)) dengan
target INR 2,5 (rentang 2,O-3,O).
Aspirin dosis rendah, menurunkan risk ratio 21%
dibandingkan dengan kontrol.
Pada kasus risiko tinggi ini antikoagulan oral lebih
direkomendasikan dibandingkan dengan aspirin.
Pasca CABG
Aspirin 325 rnghari, dimulai 6 jam pascaoperasi sampai
selama setahun untuk menurunkan risiko terjadinya
penutupan vena safena graft.
Aspirin tidak direkomendasikan diberikan > 12 bulan
untuk tujuan mempertahankan grafrpatency, meskipun
aspirin disarankan tetap dipakai seumur hidup pada
pasien CAD.
Bila tak bisamenerima aspirin, dapat diberikan tiklopidin
2 x 250 mghari dimulai 48 jam pascaoperasi.
Pada CABG dengan arteri mamaria intema, aspirin
hanya optional.
REFERENSI
Percutaneous
Tranluminal Coronary
Angioplasty (PTCA)
Waktu tindakan dan pascatindakan:
Sebelum tindakan aspirin 80-325 mg diberikan minimal
2 jam sebelumnya.
Aspirin jangka panjang (long term aspirin) 160-325 mg
per hari untuk selamanya kecuali ada penyulit.
Dipiridamol tak diberikan rutin.
Untuk pasien yang tak bisa mendapat aspirin, diberikan
klopidogrel dengan dosis muatan 300 mg dilanjutkan
dengan 75 mg/hari atau tiklopidin 2x 250 mghari, mulai
24 jam sebelum PTCA bila tidak ditemukan kontra
indikasi
1771
277
EDEMA PARU AKUT
Sjaharuddin Harun, Sally Aman Nasution
PENDAHULUAN
Edema paru akut (EPA) adalah akumulasi cairan di paruparu yang terjadi secara mendadak. Hal ini dapat
disebabkan oleh tekanan intravaskular yang tinggi (edema
paru kardiak) atau karena peningkatan permeabilitas
membran kapiler (edema paru non kardiak) yang
mengakibatkan terjadinya ekstravasasi cairan secara cepat.
Pada sebagian besar edema paru secara klinis mempunyai
kedua aspek tersebut di atas, sebab sangat sulit terjadi
gangguan permeabilitas kapiler tanpa adanya gangguan
tekanan pada mikrosirkulasi atau sebaliknya. Walaupun
demikian penting sekali untuk menetapkan faktor mana
yang dominan dari kedua mekanisme tersebut sebagai
pedoman pengobatan.
EPA adalah
keadaan gawat darurat dengan
tingkat mortalitas yang masih tinggi. Berikut ini akan
dibahas mengenai mekanisme, klasifikasi dan aspek klinis
EPA, sedangkan penatalaksanaan lebih difokuskan pada
EPA kardiak.
di mana;
Q = Kecepatan transudasi dari pembuluh darah ke ruang
interstitial.
Pi" = T'ekanan hidrostatik intravaskular.
Pint= Tekanan hidrostatik interstisial.
lliY = Tekanan osmotik koloid intravaskular.
llint= Tekanan osmotik koloid interstisial
6, = Koeffisien refleksi protein.
K, = Konduktans hidraulik.
Sistem Limfatik
Sistem pembuluh ini dipersiapkan untuk menerima
larutan, koloid dan cairan balik dari pembuluh darah.
Akibat tekanan yang lebih negatif di daerah interstisial
peribronkial dan perivaskular dan dengan peningkatan
kemampuan dari interstisium nonalveolar ini, cairan lebih
sering meningkat jumlahnya di tempat ini ketika
kemarnpuan memompa dari saluran limfatik tersebut
berlebihan. Bila kapasitas dari saluran limfe terlampaui
dalam ha1 jumlah cairan maka akan terjadi edema.
Diperkirakan pada pasien dengan berat 70 kg dalam
keadaan istirahat kapasitas sistem limfe kira-kira 20 mll
jam. Pada percobaan didapatkan kapasitas sistem limfe
bisa mencapai 200 mlljam pada orang dewasa dengan
ukuran rata-rata. Jika terjadi peningkatan tekanan atrium
kiri yang kronik, sistem limfe akan mengalami hipertrofi
dan mempunyai kemampuan untuk mentransportasi filtrat
kapiler dalam jumlah yang lebih besar sehingga dapat
mencegah terjadinya edema. Sehingga sebagai
konsekuensi terjadinya edema interstitial, saluran
napas yang kecil dan pembuluh darah akan
terkompresi.
S3 gallop I kardiomegali
JVP
Ronki
Laboratoriurn
EKG
Foto toraks
Enzim kardiak
PCWP
Shunt intra pulmoner
Protein cairan edema
EPNK
(+)
Jarang
Penyakit dasar I B-C,
II, IV
Iskernia I infark
Distribusi perihiler
Bisa meningkat
> 18 rnmHg.
Sedikit
< 0.5
Biasanya normal
Distribusi perifer
Biasanya normal
< 18 rnmHg.
Hebat
>0.7
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan terutama untuk edema paru akut
kardiogenik. Terapi EPA harus segera dimulai setelah
diagnosis ditegakkan meskipun pemeriksaan untuk
melengkapi anamnesis dan pemeriksaan fisis masih
berlangsung. Pasien diletakkan pada posisi setengah
duduk atau duduk, harus segera diberi oksigen,
nitrogliserin, diuretik i.v., morfin sulfat, obat untuk
menstabilkanhemodinamik, trombolitik dan revaskularisasi,
intubasi dan ventilator, terapi aritmia dan gangguan
konduksi, serta koreksi definitif kelainan anatomi.
Terapi oksigen. Oksigen (40-50%)diberikan sampai dengan
8 Llmenit, untuk mempertahankanPaO,, kalau perlu dengan
masker. Jika kondisi pasien makin memburuk, timbul
sianosis, makin sesak, takipneu, ronki bertambah, PaO,
tidak bisa dipertahankan > 60 mmHg dengan terapi 0,
konsentrasi dan aliran tinggi, retensi CO,, hipoventilasi,
atau tidak mampu mengurangi cairan edema secara adekuat,
PROGNOSIS
REFERENSI
ACCIAHA Task Force Report : Guidelines for the Evaluation and
Management of Heart Failure. Circulation 1995;92:2764-2784.
Braundwauld E, Colucci WS and Grossman W : Clinical Aspect of
Heart Failure : Pulmonary Edema in : Braundwauld E : Heart
Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine, 7th ed.
Philadelphia : WB Saunders Company; 2005.p. 539-68.
Goldberger E, Wheat MV : Treatment of Cardiac Emergency:
Cardiopulmonary Emergencies 5Ih ed, St Louis: The CV. Mosby
Company; 1990.p. 194-21 0.
Galloway JM, Fenster PE : Acute Pulmonary Edema in : Green HL,
Johnson WP, Maricic MJ : Decision Making in Medicine. St
Louis: Mosby Year Book Inc; 1993.p. 70-71.
PENDAHULUAN
Sampai saat ini prevalensi hipertensi di Indonesia berkisar
antara 5-10% sedangkan tercatat pada tahun 1978proporsi
penyakit jantung hipertensi sekitar 14,3% dan meningkat
menjadi sekitar 39% pada tahun 1985 sebagai penyebab
penyakit jantung di Indonesia.
Sejumlah 85-90% hipertensi tidak diketahui
penyebabnya atau disebut sebagai hipertensi primer
(hipertensi esensial atau Idiopatik). Hanya sebagian kecil
hipertensi yang dapat ditetapkan penyebabnya (hipertensi
sekunder).Tidak ada data akurat mengenai prevalensi
hipertensi sekunder dan sangat tergantung di mana angka
itu diteliti. Diperkirakan terdapat sekitar 6% pasien hipertensi
sekunder sedangkan di pusat rujukan dapat mencapai sekitar
35%. Hampir semua hipertensi sekunder didasarkan pada 2
mekanisme yaitu gangguan sekresi hormon dan gangguan
fungsi ginjal. Pasien hipertensi sering meninggal dini karena
komplikasi jantung (yang disebut sebagai penyakit jantung
hipertensi). Juga dapat menyebabkan strok, gaga1 ginjal,
atau gangguan retina mata.
PATOGENESISPENYAKITJANTUNG HlPERTENSl
Hipertrofi ventrikel kiri (HVK) merupakan kompensasi
jantung menghadapi tekanan darah tinggi ditambah
dengan faktor neurohumoral yang ditandai oleh penebalan
konsentrik otot jantung (hipertrofi konsentrik). Fungsi
diastolik akan mulai terganggu akibat dari gangguan
relaksasi ventrikel kiri, kemudian disusul oleh dilatasi
ventrikel kiri (hipertrofi eksentrik). Rangsangan simpatis
dan aktivasi sistem RAA memacu mekanisme FrankStarling melalui peningkatan volume diastolik ventrikel
sampai tahap tertentu dan pada akhirnya akan terjadi
gangguan kontraksi miokard (penurunan lgangguan fungsi
sistolik)
Iskemia miokard (asimtomatik, angina pektoris,infark
jantung dll) dapat terjadi karena kombinasi akselerasi
proses aterosklerosis (lihat patogenesis aterosklerosis atau
penyakit jantung koroner) dengan peningkatan kebutuhan
oksigen miokard akibat dari HVK. HVK, iskemia miokard
dan gangguan hngsi endotel merupakan faktor utama
kerusakan miosit pada hipertensi.
Evaluasi pasien hipertensi atau penyakitjantung hipertensi
ditujukan untuk:
meneliti kemungkinan hipertensi sekunder,
menetapkan keadaan pra pengobatan,
menetapkan faktor faktor yang mempengaruhi
pengobatan atau faktor yang akan berubah karena
pengobatan,
menetapkan kerusakan organ target, dan
menetapkan faktor risiko PJK lainnya.
PEMERIKSAAN FlSlS
Pemeriksaan fisis dimulai dengan menilai keadan umum:
memperhatikan keadaan khusus seperti: Cushing,
feokromasitoma, perkembangan tidak proporsionalnya
tubuh atas dibanding bawah yang sering ditemukan pada
pada koarktasio aorta.Pengukurantekanan darah di tangan
kiri dan kanan saat tidur dan berdiri. Funduskopi dengan
klasifikasi Keith-Wagener-Barker sangat berguna untuk
menilai prognosis. Palpasi dan auskultasi arterikarotis
untuk menilai stenosis atau oklusi.
Pemeriksaan jantung untuk mencari pembesaran
jantung ditujukan untuk menilai HVK dan tanda-tanda
gagal jantung. Impuls apeks yang prominen. Bunyi jantung
S2 yang meningkat akibat kerasnya penutupan katup aorta.
Kadang ditemukan murmur diastolik akibat regurgitasi
aorta. Bunyi S4 (gallop atrial atau presistolik) dapat
ditemukan akibat dari peninggian tekanan atrium kiri.
Sedangkan bunyi S3 (gallop vetrikel atau protodiastolik)
ditemukan bila tekanan akhir diastolik ventrikel kiri
meningkat akibat dari dilatasi ventrikel kiri.Bila S3 dan S4
ditemukan bersama disebut summation gallop. Paru perlu
diperhatikan apakah ada suara napas tambahan seperti
ronki basah atau ronki keringlmengi. Pemeriksaan pemt
ditujukan untuk mencari aneurisma, pembesaran hati,
limpa, ginjal dan asites. Auskultasi bising sekitar kiri kanan
umbilikus (renal artery stenosis). Arteri radialis, Arteri
femoralis dan arteri dorsalis pedia hams diraba.Tekanan
darah di betis hams diukur minimal sekali pada hipertensi
umur muda (kurang dari 30 tahun).
PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan umum hipertensi mengacu kepada
tuntunan umum (JNC VII 2003, ESHIESC 2003).
Pengelolaan lipid agresif dan pemberian aspirin sangat
bermanfaat.
Pasien hipertensi pasca infarkjantung sangat mendapat
manfaat pengobatan dengan penyekat beta , penghambat
ACE atau antialdosteron
Pasien hipertensi dengan risiko PJK yang tinggi
mendapat manfaat dengan pengobatan diuretik, penyekat
beta dan pengharnbat kalsium.
Pasietl hipertensi dengan gangguan fungsi ventrikel
mendapat manfaat tinggi dengan pengobatan diuretik,
penghambat, ACEIARB, penyekat beta dan antagonis
aldosteron.
Bila sudah dalam tahap gagal jantung hipertensi, maka
prinsip pengobatannya sama dengan pengobatan gagal
jantung yang lain yaitu diuretik, penghambat ACEIARB,
penghambat beta, dan penghambat aldosteron.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
REFERENSI
Pemeriksaan laboratoriurn awal meliputi:
Urinalisis:protein,leukosit,eritrosit,dan silinder
Hemoglobin/hematokrit
Elektrolit darah:Kalium
Ureumkeatinin
Gula darah puasa
Kolesterol total
Elektrokardiografi menunjukkan HVK pada sekitar 2050% (kurang sensitif) tetapi masih menjadi metode
standar.
Apabila keuangan tidak menjadi kendala,maka diperlukan
pula pemeriksaan:
TSH
Leukosit darah
PENDAHULUAN
Definisi
Penyakit jantung kongenital merupakan kelainan struktur
atau fungsi dari sistem kardiovaskular yang ditemukan
pada saat lahir, walaupun dapat ditemukan di kemudian
hari.
lnsiden
Kejadian yang sebenarnya dari kelainan kardiovaskular
sulit ditentukan secara akurat, oleh karena ada beberapa
ha1 yang tidak terdeteksi pada saat kelahiran, misalnya
stenosis aorta bikuspidalis dan prolaps katup mitral,
padahal keduanya merupakan kelainan paling sering
ditemukan. Demikian pula beberapa kelainan lain seperti
sindrom Marfan dan anomali Ebstein.
Frekuensi relatif kejadian malformasi jantung pada
persalinan
30.5 %
Defek septum ventrikel
Defek septum atrium
9.8 %
Duktus arteriosus persisten
9.7 %
Stenosis pulmonal
6.9 %
Koarktasio aorta
6.8%
Stenosis aorta
6.1 %
Tetralogi Fallot
5.8 %
Transposisi pembuluh darah besar 4.2%
Trunkus arteriosus persisten
2.2 %
Atresia trikuspid
1.3 %
Dalam 20-30 tahun terjadi kemajuan pesat dalam
diagnosis dan pengobatan penyakit jantung kongenital
pada anak-anak. Sebagai akibatnya anak-anak dengan
penyakit jantung kongenital bertahan hidup sampai
dewasa.
FisiologilHemodinamik
Akibat yang timbul karena adanya defek septum atrium
sangat tergantung dari besar dan lamanya pirau serta
resistensi vaskular paru. Ukuran defek sendiri tidak banyak
berperan dalani menentukan besaran dan arah pirau.
Sebagaimana diketahui tidak terdapat gradien antara atrium
kiri dan kanan, aliran darah akan tergantung dengan
besarnya resistensi. Oleh karena ventrikel kanan lebih tipis
dan Iehih ukomod~rij.arah aliran dari atrium kiri dan atrium
kanan akan menuju ventrikel kanan. Terjadi beban volume
berlebihan pada atrium dan ~entrikelkanan. sementara
volume di atrium dan ventrikel kiri tetap atau rnenurun.
Trrjadi perubahan konfigurasi diastol di ventrikel kiri,
karena septum ventrikel akan mencembung ke arah kiri
Manifestasi dan Pemeriksaan Fisis
Defek septum atrium sekundum lebih sering terjadi pada
perempuan dengan rasio 2 : 1 aritara perempuan dan pria,
sedangkan pada tipe sinus venosus rasio I : 1.
Defek septum atrium (DSA) sering tidak terdeteksi
sampai dewasa karena biasanya asimtomatik, dan tidak
memberikan gambaran diagnosis fisik yang khas. Lebih
sering ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan
rutin foto toraks (gambar 7,8,9,10,1 1 ) atau ekokardiografi.
Walaupun angka kekerapan hidup tidak seperti
normal, cukup banyak yang bertahan hidup sampai usia
lanjut. Oleh karena itu DSA tipe sekundum merupakan
kelainan jant~mgkongenital yang paling sering ditemukan
pada dewasa.
Sesak napas dan rasa capek paling sering nierupakarl
keluhan awal, deliiikian pula infeksi napas yang berulang.
Pasien dapat sesak pada saat aktivitas. dan berdebardebar akibat takiaritmia atrium. Pada pemeriksaan tisis
dapat ditemukan pulsasi ventrikel kanan pada daerah para
sternal kanan, wi(r'~~,fixed
splittirig bunyi jantung kedua
walaupun tidak selalu ada, bising sistolik tipe ejeksi pada
daerah pulmonal pada garis sternal kiri atas, bising mid
diastolik pada daerah trikuspid, dapat menyebar ke apeks.
Bunyi jantung kedua lnengeras di daerah pulmonal, oleh
karena kenaikan tekanan pulmonal, dan perlu diingat
bahwa bising-bising yang terjadi pada DSA lnerupakan
bising fungsional akibat adanya beban vol~~lne
yang besar
Ekokardiografi
Dengan menggunakan ekokardiografi transtorakal
(ETT) dan doppler benvarna dapat ditentukan lokasi
defek septum, arah pirau, ukuran atrium dan ventrikel
kanan, keterlibatan katup mitral misalnya prolaps yang
memang sering terjadi pada DSA (gambar 12 sld 18)
Ekokardiografi transesofageal (ETE) sangat bermanfaat
bila, dengan cara ini dapat dilakukan pengukuran besar
defek secara presisi, sehingga dapat membantu dalam
tindakan penutupan DSA perkutan, juga kelainan yang
menyertai (garnbar. 15,16,17,18)
1783
Kateterisasi Jantung
Pemeriksaan ini diperlukan guna
Melihat adanya peningkatan saturasi oksigen di atrium
kanan
Mengukur rasio besamya aliran pulrnonal dan sistemik
(QpIQs)
Menetapkan tekanan dan resistensi arteri pulmonalis
Evaluasi anomali aliran vena pulnlonalis
Angiografi koroner selektif pada kelompok umur yang
lebih tua, sebelum tindakan operasi penutupan DSA.
Mugnetic Resonance Imuging
Sebagai tambahan dalam menentukan adanya dan lokasi
DSA
Evaluasi anomali aliran vena, bila belum bisa dibuktikan
dengan modalitas lain
Dapat juga dipakai untuk estimasi QpiQs
Penatalaksanaan
Pada dewasa sangat dipengaruhi oleh berbagai faktor
tennasuk keluhan, Lrniur, irkuran dan anatomi defek, adanya
kelainan yang menyertai, tekanan arteri pulmonal serta
resistensi vaskular paru.
Fisiologi
Pada DSV terjadi aliran darah dari ventrikel kiri menuju
ventrikel kanan, terjadi percampuran darah arteri dan vena
tanpa sianosis.
Elektrokardiografi
Biasanya dapat ditemukan gelombang rnelebar P pada
atrium kiri yang membesar, atau gelombang Q dalam dan R
tinggi pada daerah lateral. Adanya gelombang R tinggi di
V1 dan perubahan aksis kekanan menunjukkan hipertroti
ventrikel kanan dan hipertensi pulmonal.
Foto Rontgen dada
Bisa normal pada DSV kecil, bisa juga terjadi pembesarq
segmen pulmonal dengan kardiomegali.
1785
Ekokardiografi
Tidak terlalu mudah untuk mendeteksi isthmus aorta,
pengambilan sudut dari supra sternal dapat membantu.
Dengan ekokardiografikardiografi dapat dilihat kelainan
akibat koarktasio atau adanya kelainan intra kradiak yang
menyertai.
Magnetic Resonance Imaging (MRI) dan
Computed Tomography
Dapat memberikan gambaran seluruh aorta, dan merupakan
pemeriksaan pilihan non invasif untuk KA. Dengan MRI
dan CT dapat ditentukan lokasi dan derajat penyempitan
aorta.
Kateterisasi
Merupakan baku emas untuk evaluasi anatomi KA serta
pembuluh supraaortik, dapat ditentukan gradien tekanan
yang menggambarkan derajat KA, fungsi ventrikel kiri, dan
status arteri koroner.
Penatalaksanaan
Tindakan operatif, dengan tujuan menghilangkan
stenosis dan regangan pada dinding aorta, serta
mempertahankan patensi dari aorta. Reparasi segera
sesudah diagnosis pada usia muda mempunyai risiko yang
lebih kecil dibanding usia yang lebih lanjut. Sesudah 30 40 tahun mortalitas intra-operatif tinggi akibat akibat
adanya proses degenerasi pada dinding aorta.
Tindakan intervensi berupa angioplasti dengan atau
tanpa implanttasi stent mempakan pengobatan alternatif
baik pada anak-anak maupun dewasa.
Pada kondisi rekoarktasio, terdapat kesepakan bahwa
pilihan lebih kepada tindakan angioplasti baik dengan atau
tanpa stent .
DefinisilMorfologi
Pertama kali dijelaskan oleh Nicholas Steno (1673), dan
pada tahun 1888 Etienne-Louis Arthur Fallot menjelaskan
hubungan klinis dengan perubahan patologis. Secara
anatomis malformasi terdiri dari stenosis katup pulmonal
(umumnya stenosis subinfundibular), defek septum
ventrikel, deviasi katup aorta ke kanan sehingga kedua
ventrikel bermuara ke aorta (overriding aorta), hipertrofi
ventrikel kanan. Defek septum ventrikel, defek biasanya
tunggal, besar dan bersifat non restriktif, 80% bersifat
perimembran. Stenosis pulmonal, pada sebagian besar
kasus stenosis subinfundibular, katup biasanya abnormal,
walaupun biasanya bukan sebagai penyebab utama
obstmksi. Dapat juga terjadi atresia dari infundibulum atau
katup, serta hipoplasia dari arteri pulmonal. Aorta
Gambaran Klinis
Perubahan fisiologis yang terjadi tergantung dua variabel,
derajat obstruksi pulmonal, dan resistensi vaskular
sistemik. Sebagian besar pasien dengan TF akan
mengalami gangguan pertumbuhan, kadang terjadi
sirkulasi kolateral ke paru sehingga dapat
mempertahankan pertumbuhan. Sianosis yang terjadi
simetris, akibat pirau dari ventrikel kanan ke kiri melalui
defek besar yang non-restriktif. Hipertrofi ventrikel kanan
biasanya tidak terlalu berat, lain halnya pada hipoplasi
arteri pulmonal, sehingga tidak sampai terjadi obliterasi
rongga ventrikel kanan. Sehingga masih dimungkinkan
tindakan reparasi Bila obstruksi pulmonal tidak terlalu berat
maka derajat sianosispun ringan, dikenal sebagai
acyanotic Fallot atau pink tetralogy, dan kadang-kadang
ditemui pada dewasa muda.
Cepat Lelah
Hypoxic spells, merupakan ha1 penting berupa paroksismal
hiperpnea, hipoksia, anoksia, biru atau serangan sinkop.
Riwayat jongkok pada keadaan tertentu, akan
menurunkan aliran darah balik yang kurang kandungan
oksigennya, meningkatkan resistensi sistemik sehingga
aliran darah ke paru akan besar, saturasi oksigen akan
meningkat.
Adanya gelombang pada dinding dada pada bagian
bawah sternum akibat gerakan hiperdinamik ventrikel
kanan yang mengalami hipertrofi. Suara jantung I normal,
bising sistolik akibat aliran darah melalui daerah stenosis
bukan melalui defek septum, terdengar di sela iga 11, 111
garis sternal kiri.
Bunyi jantung I1 keras dan tunggal bukan karena
komponen pulmonal tetapi aorta yang biasanya melebar,
pada keadaan ini dapat terdengar bising ejeksi sistolik .
Dapat terdengar bising kontinu yang berasal dari
kolateral aortopulmonal, merupakan tanda penting dari
atresia pulmonal.
Elektrokardiogram, menunjukkan gelombang P tajam
dengan amplitudo yang normal, dapat disertai dengan
hipertrofi ventrikel kanan.
Foto Rontgen toraks menunjukkan ukuran jantung bisa
normal, paru oligemik, aorta asenden prominen, segmen
pulmonal cekung, apek terangkat keatas memberikan
gambaran seperti sepatu bot.
Penatalaksanaan
Operasi reparasi biasanya dilakukan pada masa anak-anak,
namun dapat saja ditemukan TF pada dewasa muda tanpa
tindakan operatif sebelurnnya. Bila ditemukan pada dewasa
operasi masih dianjurkan karena hasilnya bila dibandingkan
dengan operasi pada masa anak-anak sama baiknya.
Bentuk operasi adalah penutupan DSV dan
menghilangkan obstruksi pulmonal. Upaya menghilangkan
obstruksi ini dapat melalui valvulotomi pulmorial, reseksi
otot infimdibulum pada muara pulmonal, implanttasi katup
pulmonal baik homogra8 atau bioprotese katup babi, atau
operasi pintas ekstra kardiak antara ventrikel kanan dan
arteri pulmonalis dan dapat pula dilakukan angioplasti pada
arteri pulmonalis sentral.
Sedangkan terapi medikamentosa, mencakup
pemakaian antibiotika untuk mencegah endokarditis,
penghambat beta untuk menurunkah frekuensi denyut
jantung sehingga dapat menghindari spell, dan bila
diperlukan dapat dilakukan flebotomi.
TRANSPOSISI PEMBULUH DARAH BESAR
(TPB)
Definisi
Kelainan ini pertama kali dijelaskan oleh Baillie pada tahun
1797, dan kemudian oleh Farre pada tahun 1814. Biasanya
50 % disertai oleh kelainan kongenital lain .Defek septum
ventrikel paling sering menyertai TPB, disusul obstruksi
muara aorta dan koartasio aorta.
Anatomis
Dikenal ada dua macam TPB,
1. Transposisi pembuluh darah besar lengkap
Merupakan kondisi anatomi di mana aorta keluar dari
ventrikel kanan, dan arteri pulmonal keluar dari ventrikel
kiri, hubungan ini disebut sebagai ventriculo-arterial
discordance. Sementara hubungan antara atrium dan
ventrikel normal yang kita kenal sebagai atrioventricular concordance. Oleh karena itu transposisi ini dikenal
sebagai transposisi lengkap dan secara fisiologis tak
terkoreksi
2. Transposisi pembuluh darah besar terkoreksi, di sini
terjadi atrio ventricular dan ventriculoarterial
discordance.
Posisi ventrikel terbalik, ventrikel yang secara
morfologis ventrikel kanan berada dikiri, sebaliknya
ventrikel yang morfologis ventrikel kiri berada di kanan.
Gambaran Klinis I Diagnosis
Transposisi pembuluh darah besar komplit jarang bertahan
sampai dewasa kecuali bila disertai DSV atau DSA.
Sedangkan TPB terkoreksi bisa bertahan sampai dewasa
1789
PENDAHULUAN
Perubahan yang terjadi pada usia lanjut (usila) adalah terjadi
proses menua, di mana secara struktur anatomi maupun
fungsional terjadi kemunduran, yaitu terjadi proses
degenerasi. Pada usila berusia 80-90 tahun terjadi penurunan
fungsi pada banyak organ dan sistem, sehingga yang tersisa
adalah sebagai berikut: kecepatan konduksi saraf tinggal
85%, Basal metabolic rate menjadi 80%, Volume cairan
tubuh juga menjadi SO%, sehingga mudah terjadi dehidrasi
bila ada infeksi, indeks kardiak menurun, tinggal 70%,
sehingga mudah terjadi sesak bila beraktivitas kapasitas
vital paru pun menurun, menjadi 68%, vital capacity
maksimum menjadi 40%, glomerularfiltration rate turun
menjadi 67%, renalplasmaflow tinggal: 40 - 47%
Pada sistem kardiovaskular, proses menua
menyebabkan: basal heart rate menurun, respons terhadap
stres menurun, LV compliance menurun: karena terjadi
hipertrofi, senile amyloidosis, pada katup terjadi sklerosis
dan kalsifikasi yang menyebabkan disfungsi katup, A V
node dan sistem konduksi fibrosis, komplains pembuluh
darah perifer menurun, sehingga afterload meningkat, dan
terjadi proses aterosklerotik.
Pada penyakit jantung koroner (PJK) yaitu IMA (infark
miokard akut) pada usila hanya 50% memberikan gejala
nyeri dada. Perbedaan yang terjadi pada pasien usia lanjut
ini adalah karena perubahan fisiologis, ataupun terkena
suatu penyakit penyerta lain, sehingga akibat ataupun
efeknya akan berbeda juga. Penyakit jantung yang sering
terdapat pada usia lanjut adalah : penyakit jantung koroner,
aritmia, gaga1jantung di samping hipertensi.
1791
Aritmia
Karena insidens PJK dan hipertensi tinggi, aritmia lebih
sering didapat dan dapat berpengaruh terhadap
hemodinamik. Bila curah jantung dan tekanan darah turun
banyak, berpengaruh terhadap aliran darah ke otak, dapat
juga menyebabkan angina, gagal jantung. Perlu diperiksa
faktor presipitasi seperti kadar elektrolit darah, efek digitalis, hipertiroidisme, anemia, emboli paru dan gagal
jantung. Pengobatan dengan anti aritmia tergantung dari
beratnya simtom dengan memperhatikan kekhususan pada
usila seperti efek samping, dosis dan juga mengobati
penyakit dasamya, serta mengatasi faktor presipitasinya.
Bradiaritmia sering didapat pada usila, meskipun tak
ada penyakit jantungnya. Hal ini berkaitan dengan
perubahan pada sinus node, hipersensitif refleks sinus
caroticus atau pengaruh obat seperti digitalis, penyekat
beta, antagonis kalsium dan obat anti hipertensi lain.
Pengobatan tergantung simtom yang timbul, dan dapat
diberikan sulfas atropin, isoproterenol. Bila berat, dapat
dipertimbangkan untuk pemasangan pace maker baik
sementara maupun permanen.
REFERENSI
Cardiovascular Disease in the Elderly. Editor: Aronou WS, Fleg
JL.New York. Marcel Dekker Inc. Ed.3. 2004
Weisfeldt ML, Lakatta EG, Gerstenblith G. Aging and cardiac
disease. In: Braunwald E, editor : Heart Disease. A textbook of
cardiovascular medicine. Philadelphia. WB Saunders co. 1998.
Ed.3. p. 1650-60.
DIABETES MELITUS
Penyakit kardiovaskular merupakan penyebab utama
kematian pada DM, diperkirakan dua pertiga dari semua
kematian. Tiga perempat dari penyebab kematian ini karena
penyakit jantung koroner ( PJK ). Penelitian menunjukkan
pasien DM tipe 2 tanpa riwayat infark miokard mempunyai
risiko terjadinya infark sama dengan pasien non DM yang
mempunyai infark miokard sebelumnya sehingga DM saat
ini dianggap sebagai coronary risk equivalent.
PENYAKITJANTUNG KORONER
Angka kejadian aterosklerosis pada pembuluh darah besar
dan infark miokard meningkat pada pasien diabetes
melitus tipe 1 dan tipe 2. Diabetes melitus juga merupakan
faktor risiko independen untuk penyakit jantung koroner
dan angka kejadian penyakit jantung koroner
berhubungan dengan lama menderita diabetes. DM tipe
2 meningkatkan risiko terjadinya PJK sebanyak 2 kali lebih
besar. Diabetes melitus dikaitkan dengan peningkatan
risiko kematian karena PJK pada pria maupun perempuan
dan peningkatan mortalitas pasca infark miokard akut.
Pada pasien diabetes melitus, infark miokard tidak hanya
terjadi lebih sering namun juga cenderung lebih berat
dan cenderung mengakibatkan komplikasi seperti gagal
jantung, syok, dan kematian. Pada pasca infark miokard
akut, fatalitas pasien DM lebih tinggi daripada pasien
non DM. Pasien DM dengan angina pektoris tak stabil
menunjukkan mortalitas 2 kali lebih besar dibandingkan
kelompok non-DM.
Pasien diabetes melitus mungkin tidak mempunyai
respons nyeri terhadap adanya iskemia miokard,
Pada @en
tiamin, I-t~eskipun
hipovitaminosis ini mungkinjuga muncul
dengan keberadaan protein dan asupan kalori yang cukup,
terutama di Timur, di mana nasi yang kekurangan tiamin
menjadi komponen makanan utama. Di negara-negara
Barat, penggunaan tepung yang luas yang diperkaya
dengan tiamin menghambat adanya kekurangan tiamin
terutama pada pecandu alkohol dan ,foocl,faddi,st.
Pengukuran thiamine-pyrophusphareeffect (TPPE) secara
biokilnia dapat menghitung cadangan tiamin. TPPE yang
meninykst, merupakan indikasi kekurangan tiamin.
ditemukan pada 20 sampai 90% pasien dengan gagal
jantung kronis. Kekurangan tersebut nampaknya
disebabkan oleh asupan rnakanan yang dikurangi dan
peningkatan ekskresi tiamin urin qang dinduksi obat.
Peinberian tiamin akut pada pasien-pasien ini akan
meningkatkan fi-aksiejeksi ventrikel kiri dan pembuangan
garam dan air.
Secara klinis, biasanya terdapat bukti malnutrisi umum,
neuropati perifer, glossitis, dan anemia. Sindrom
kardiovaskular khas adalah gagal jantung dengan
peningkatan curah jantung. takikardia, dan seringkali
tekanan pengisian bagian kiri dan kanan jantung meninggi.
Penyebab utama keadaan jantung high-ourput ini adalah
depresi vasomotor, mekanisme yang tepat belum diketahui
namun mengarah pada penurunan resistensi vaskular
sistemik. Pemeriksaan jantung inenunjukkan trkanan nadi
melebar, takikardia, bunyi jantung ketiga (gcrllop) dan,
seringkali rerdengar murmur sistolik apikdl.
KARSlNOlD GANAS
Tumor-tumor ini terdiri dari sejumlah amin vasoaktif
(misalnya serotonin), kinin, indol, dan bahan-bahan lain
yang dipercaya mengakibatkan diare,jlushing, dan tekanan
darah yang labil. Lesi kardiak, karena karsinoid gastrointestinal, hampir hanya ditemukan pada sisi kanan jantung
dan hanya muncul saat ada metastasis ke hati,
menunjukkan bahwa substansi yang mengakibatkan lesi
tersebut diinaktivasi oleh jalur yang melalui hati dan paruparu. Lesi-lesi yang serupa muncul pada sisi kiri jantung
saat terdapat shunt kanan ke kiri atau ketika terdapat
tumor pada paru-paru. Lesi-lesi ini berupaJibrousplaques
pada endotelium ruang jantung, katup, dan pembuluh besar
jantung. Plak-plak ini, yang mengakibatkan distorsi pada
katup-katup jantung, terdiri dari sel-sel otot halus yang
tertanam pada stroma dari mukopolisakarida asam dan
kolagen dan kemungkinan disebabkan oleh penyembuhan
luka endotel.
Gejala klinisnya seringkali berupa regurgitasi trikuspid,
stenosis pulmonal, atau keduanya. Pada beberapa kasus
keadaan jantung high-output mungkin terjadi,
kemungkinan akibat penurunan resistensi vaskular
sistemik yang disebabkan oleh substansi vasoaktif yang
dilepaskan oleh tumor. Progresi lesi-lesi kardiak tampaknya
tidak terpengaruh oleh antagonis serotonin, dan, pada
pasien yang memiliki gejala berat, diindikasikan
penggantian katup. Spasme arteri koroner, kemungkinan
disebabkan oleh substansi vasoaktif dalam sirkulasi,
mungkin ditemukan pada pasien sindrom karsinoid.
FEOKROMOSITOMA
Selain menyebabkan hipertensi labil atau menetap, kadar
katekolamin dalam sirkulasi yang tinggi yang disebabkan
oleh peokromositomajuga munglun menyebabkan kerusakan
miokard langsung. Nekrosis miokard fokal dan infiltrasi sel
inflamasi ditemukan pada sekitar 50% pasien yang
meninggal karena peokromositoma dan mungkin berperan
dalam gagal ventrikel kiri yang bermakna dan edema pam.
Selain itu, hipertensi menyebabkan hipertrofi ventrikel kiri.
Fungsi ventrikel kiri dan gagal jantung kongestif mungkin
menghilang setelah pengangkatan tumor.
AKROMEGALI
Efek hormon pertumbuhan yang berlebihan pada fungsi
jantung mengakibatkan gagal jantung kongestif yang
REFERENSI
Lee WL, Cheung AM, Cape D, Zinman B. Impact of diabetes on
coronary artery disease in women and men. A meta-analysis of
prospective studies. Diabetes Care 2000; 23:962-8.
Goldberg RB. Cardiovascular disease in diabetic patients. Med Clin
North Am 2000; 84:81-93.
Colucci WS, Price DT. Cardiac tumors, cardiac manifestations of
systemic diseases, and traumatic cardiac injury. In: Kasper et al.
Harrison's Principles of Internal Medicine. 16 th Ed.New York.
McGraw Hi11.2005.p.1420-5.
Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T, Pyorala K, Laakso M.
Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2
diabetes and nondiabetic subjects with and without prior
myocardial infarction. N Engl J Med 1998; 339:229-34.
James RW. Diabetes and other coronary heart disease risk
equivalents. Curr Opin Lipidol 2001 ; 12:425-3 1.
Haffner SM. Coronary heart disease in patients with diabetes. N
Engl J Med 2000; 342:1040-2.
Cho E, Rimm EB, Stampfer MJ, Willet WC, Hu FB. The impact of
diabetes mellitus and prior myocardial infarction on mortality
from all causes and from coronary heart disease in men. J Am
Coll Cardiol 2002; 40:954-60.
Hu FB, Stampfer MJ, Solomon CG, Liu S, Willet WC, Speizer FE, et
al. The impact of diabetes mellitus on mortality from all causes
and coronary heart disease in women. 20 years of follow up.
Arch Intern Med 2001; 161:1717-23.
Mukamal KJ, Nesto RW, Cohen MC, Muller JE, Maclure M, Shenvood
JB, et al. Impact of diabetes on long-term survival after acute
myocardial infarction. Diabetes Care 2001; 24:1422-7.
Miettinen H, Lehto S, Salomaa V, et al. Impact of diabetes on
mortality after the first myocardial infarction. Diabetes Care
1998; 21 :69-75.
Fava S, Azzopardi J, Agius-Muscat H: Outcome of unstable angina in
patients with diabetes mellitus. Diah Med 1997; 14:209-13.
Nichols GA, Gullion CM, Koro CF, Ephross SA, Brown JB. The
incidence of congestive heart failure in type diabetes. An
update. Diabetes Care 2004;27: 1879-84.
NHLBI Working Group on Cellular and Molecular Mechanism of
Diabetic Cardiomyopathy. 1998
Bloomgarden ZT. Cardiovascular disease and diabetes. Diabetes Care
2003;26:230-7.
Bell DSH. Heart failure. The frequent, forgotten, and often fatal
complication of diabetes. Diabetes Care 2003;26:2433-41.
Mizushige K, Yao L, Noma T, Kiyomoto H, Yu Y. Hosomi N,
PENDAHULUAN
Pmmgkatan termogmesls
Janngan
Ptnurunan resistms~
vaskuler s~stemik
Penmum pengis~san
Volume arten
Efektlf
Penlngks
Output
Peningkstnn lwtropik
dnn kmnotropik kardiak
PENYAKITJANTUNG TIROID
Peningkatan
volume darah
total
Peningkatan
LVEDV
Peningkatan
relaksasl
diastolik
Peningkatan
~ ssekuncup
i
Pen~ngkatan
kontraktilitas
Peningkatan
reslstensl
vaskular sistemik
Peningkatan
denyut jantung
Penurunan
LVESV
Peningkatan
curah jantung
Penurunan volume
sskuncup
Penutunan cardlac oulput
Penurunan
Heart rate
Penlngkatan
reststens#slslerntk
YBSCUI.~
pembuluh darah
,
Pen8ngkatao
tekanan darah
Efusl pericatd
TSH 80 mUlL
TSH ~0.03
mUlL
Pendah N;
Uiang tiap 6
1
F f 4 tinggi Nltinggl
sick atau
tirotoksikosis
subkiinis
0
ulangi 6 minggu
Hipotitoldisme
Tanpa gejala
Ulang TSH
tlap 6 mlnggu,dan
t~ap3 bulan
G a m b a r 4. Algoritma untuk mengevaluasi status tiroid pada pasien yang memakai amiodaron
Ada antibodi
Efusi perikard
- Ringan
- Sedang
- Berat
Pembesaran ruang
jantung
- Dilatasi atrium kiri
- Dilatasi ventrikel kiri
Hipertrofi ventrikel kiri
Disfungsi sistolik ventrikel
kiri
Disfungsi diastolik
ventrikel kiri
Hipokinetik global
Hipokinetik segmental
Kelainan valvular
Elektrokardiografi (EKG)
Perubahan elektrokardiografi (EKG) dapat mengkonfirmasi
diagnosis klinis perikarditis akut pada pasien LES.
Perubahan EKG pada perikarditis terjadi dalam beberapa
jam atau beberapa hari setelah awitan nyeri dada. Gambaran
EKG yang khas pada fase akut yaitu ditemukannya
gelombang T yang tinggi dan elevasi ST yang konkaf.
Pada keadaan di mana terdapat efusi perikard dapat
ditemukan penurunan voltage QRS (low voltage) dan
gelombang T datar. Jika terdapat gambaran electrical
alternans, mungkin ditemukan efusi perikard masif dan
tamponad jantung.
Foto Toraks
Pada perikarditis akut yang disertai adanya efusi perikard
dapat terlihat kardiomegali dan perubahan konfigurasi
silhoutte jantung. Gambaran pembesaran silhoutte ini baru
Laboratorium
Perikarditis umumnya terjadi selama periode aktifpenyakit
sehingga biasanya ditemukan tanda aktivitas penyakit
pada pemeriksaan darah antara lain kadar komplemen
rendah, anti dsDNA meningkat, dapat ditemukan sel LE,
dan kadar LED meningkat.
Ekokardiografi
Diagnosis efusi perikard ditegakkan berdasarkan adanya
gambaran area bebas eko (ekokardiograJ free space) di
antara gambaran eko epikard dan perikard posterior.
Adanya efusi perikard dapat diperiksa pada parasternal
long axis, short axis, dan apical four chamber view.
Pemeriksaan dilakukan pada tingkat muskulus papilaris
atau apeks ventrikel kiri. Dengan pemeriksaan
ekokardiografi 2-D, perkiraan jumlah cairan lebih akurat,
identifikasi struktur jantung lebih jelas, dan efusi
berkantong (pocket) dapat dideteksi lebih baik.
sering ditemukan.
Diagnosis
Diagnosis perikarditis akut ditentukan bila ditemukan nyeri
dada yang khas danlatau suara gesekan perikard dan
perubahan EKG yang khas. Diagnosis efusi perikard juga
dapat ditegakkan jika pada pemeriksaan ekokardiografi M
mode ditemukan pemisahan epikard dan perikard, baik pada
fase sistolik maupun diastolik. Selain itu, pada pemeriksaan
ekokardiografi 2-D tampak gambaran daerah bebas eko
posterior di antara dinding ventrikel kiri.
Diagnosis tamponad ditentukan bila pada pemeriksaan
ekokardiografi ditemukan kolaps atrium kanan dan kolaps
diastolik ventrikel kanan, yang menunjukkan spesifisitas
100% pada pasien tamponad yang dikonfirmasi dengan
kateterisasi. Ini merupakan teknik diagnostik non-invasif
terbaik untuk diagnosis tamponad.
Untuk menentukan etiologi efusi perikard pada pasien
LES dilakukan analisis cairan perikard, pemeriksaan ANA
anti dsDNA, komplemen, dan sel LE pada cairan perikard.
Untuk menyingkirkan kemungkinan perikard septik,
dilakukan pemeriksaan kultur cairan perikard.
Karena risiko komplikasi pada tindakan
perikardiosentesis cukup besar, diagnosis etiologi
ditegakkan secara klinis. Bila pasien LES dalam keadaan
aktif, maka efusi perikard pada LES secara klinis dianggap
sebagai bagian dari serositis LE. Tetapi jika efusi perikard
merupakan satu-satunya manifestasi aktivitas LES dan
terdapat kecurigaan perikarditis septik dapat dilakukan
perikardiosentesis diagnostik.
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan perikarditis lupus terutama tergantung
pada beratnya kondisi perikarditis dan memperhatikan
aktivitas penyakit LES di luar jantung. Pasien perikarditis
simtomatik akut harus dirawat di rumah sakit karena
perkembangan efusi ke arah tamponad jantung tidak dapat
diprediksi. Pasien perlu istirahat sampai nyeri dada dan
demam hilang karena aktivitas akan memperburuk gejala.
Pasien LES dengan gejala ringan dan dengan efusi
perikard ringan atau tanpa efusi perikard dapat diterapi
dengan salisilat 1 gram setiap 4 jam sampai tercapai kadar
terapi 20-30 mglhari. Atau dapat juga diberikan obat
antiinflamasi nonsteroid (OAINS) lain seperti indometasin
100-150 mgl hari. Jika tidak ada respons, dapat ditambahkan
antimalaria hidroksiklorokuin sulfat 200 mg sehari (5-7mgl
kgBBIhari), klorokuin fosfat 250 mglhari, atau kuinakrin
hidroklorida 100 mglhari. Bila perlu, dapat diberikan
prednison 2,510 mglhari. Pada keadaan yang lebih berat,
dapat diberikan prednison 20-40 mglhari. Efusi perikard
masif diberikan terapi prednison dosis tinggi 60- 100 mgl
hari. Pada pasien yang sangat kritis, steroid dosis tinggi
(1 g metil prednisolon intravena) yang diberikan secara
parenteral, dapat mengurangi gejala dengan cepat dan
1807
Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis miokarditis pada LES sama dengan
miokarditis yang berasal dari infeksi viral atau beberapa
penyebab lain. Tanda paling awal adalah takikardia yang
tak sesuai dengan demam. Pasien dapat mengalami sesak
atau berdebar. Pada pemeriksaan fisis, sering ditandai titik
impuls maksimal pada linea aksilaris anterior, dapat
ditemukan juga murmur, irama gallop danlatau manifestasi
gagal jantung kongestif. Pada pemeriksaan EKG dapat
ditemukan takikardia sinus atau aritmia ventrikular.
Pemeriksaan foto toraks dapat terlihat jantung membesar
secara difus.
Enlei Per lkal ti
Rirtgntt
- + klar ~kuin
- Prodnlson 2 , s10 mgfhar~
Gambaran Histopatologi
Abnormalitas patologis bervariasi sesuai beratnya
miokarditis, biasanya terdiri atas fokus kecil sel plasma
interstisial dan infiltrasi limfosit dan jarang terjadi
inflamasi interstisial difus. Dapat ditemukan juga
perubahan fibrinoid dan hematoxyllin bodies. Pada
pasien yang mendapat terapi steroid sering ditemukan
fibrosis miokard.
Diagnosis
Diagnosis miokarditis LES sering sulit ditegakkan secara
klinis karena faktor-faktor lain yang dapat menyebabkan
gagal jantung kongestif mungkin ditemukan seperti anemia, hipertensi yang tak terkontrol, infeksi sistemik,
penyakit valvular atau retensi garam dan air yang berasal
dari penyakit ginjal atau penggunaan kortikosteroid
sistemik.
Diagnosis klinis miokarditis LES ditegakkan
berdasarkan kombinasi keadaan sebagai berikut
1. Takikardia saat istirahat yang tak sesuai dengan suhu
tubuh
2. Perubahan ST-'T nonspesifik pada pemeriksaan EKG
3. Satu atau lebih keadaan berikut: kardiomegali pada
pemeriksaan rontgen dada tanpa adanya ehsi perikard,
irama derap (gallop), gagal jantung kongestif, aritmia
ventrikular dan peningkatan kadar enzim CKMB
Penatalaksanaan
Pasien LES dengan miokarditis akut diterapi dengan
prednison sekurang-kurangnya 1 mg/kgBB/hari. Obat
sitotoksik seperti azatioprin dan siklofosfamid juga pernah
digunakan pada beberapa pasien.
Biopsi Endomiokardial
Biopsi endomiokardial telah digunakan untuk diagnosis
miokarditis LES pada sejumlah kecil pasien LES. Tindakan
ini tidak hanya menunjang diagnostik tetapi juga
menentukan perluasan miokarditis pada LES.
Ekokardiografi
Dengan pemeriksaan ekokardiografi, penebalan katup
mitral yang diduga verrucae dilaporkan pada 3-4% kasus,
namun vegetasi biasanya terlalu kecil untuk dideteksi.
Penelitian dengan menggunakan ekokardiografi
transesofageal (TEE) pada 69 pasien LES yang dilakukan
pemantauan selama 57 bulan menunjukkan abnormalitas
valvular sering ditemukan, baik pada saat awal dan tindak
lanjut masing-masing 61% dan 53%. Abnormalitas katup
tersebut antara lain:
REUMATOIDARTRlTlS
Artritis reumatoid adalah penyakit inflamasi kronik yang
dimediasi imun dengan ciri kekakuan pada pagi hari
Manifestasi Klinis
Perikarditis reumatoid umumnya tanpa komplikasi dan
sangat sering dengan tanda nyeri pleuritik, fibrilasi atrial
atau fluter. Sepertiga pasien asimtomatik. Pada pemeriksaan
fisis dapat didengar pericardial rub. Tamponad dan
perikarditis konstriktif jarang dijumpai, biasanya pada
pasien dewasa yang aktif dan berat yang lama dan pasien
dengan keterlibatan ekstrartikular. Keluhan lain seperti
dispnu, ortopnu, edema, distensi vena jugularis, ronki,
pulsus paradoksus, tanda Kusmaull dan distensi vena
hepatojugular sering dijumpai jika terjadi kompresi jantung.
Pemeriksaan Penunjang
EKG sering menunjukkan perubahan gelombang T dan
segmen ST nonspesifik, demikian juga elevasi segmen ST
difus yang klasik. Pada efusi perikard yang banyak dapat
ditemukan low voltage atau electrical alternans.
Pemeriksaan foto rontgen dada biasanya normal,
Kardiomegali ditemukan pada pasien dengan ehsi perikard
yang berat. Kalsifikasi perikard jarang dijumpai.
Pemeriksaan ekokardiografi merupakan teknik
diagnostik yang sangat penting yang kelainan tersering
dijumpai adalah efusi perikard dan penebalan perikard.
Kompresi diastolik ventrikel kanan dan atrium kanan dapat
ditemukan pada efusi perikard berat yang menunjukkan
adanya tamponad. Tidak dijumpai abnormalitas perikard
pada pemeriksaan ekokardiografi tidak menyingkirkan
adanya perikarditis pada pasien dengan gejala khas atau
pericardial rub.
Pemeriksaan laboratoriurn sering menunjukkan LED
meningkat > 55 mmljam. Cairan perikard eksudatif dan
serosanguineus dan kadar protein dan LDH yang tinggi,
tapi kadar glukosa rendah dan dapat mengandung faktor
reumatoid. Hitung jenis sel biasanya > 2000, dengan
neutrofil predominan. Pada biopsi perikard dapat
ditemukan deposit granular IgG, IgM, C3 dan C l q pada
interstisium dan dinding pembuluh darah perikard.
Penatalaksanaan
Pada perikarditis reumatoid ringan tanpa komplikasi
dianjurkan istirahat di tempat tidur dan pemberian
antiinflamasi non steroid. Pada kasus yang berat dan tak
respons dengan terapi OAINS dapat diberikan
steroid. Pada efusi perikard masif atau tamponad dilakukan
perikardiosentesis atau perikardiotomi. Pada perikarditis
konstriktif dilakukan perikardiektomi. Penggunaan steroid
intraperikard saat perikardiosentesis masih kontroversial.
HANYA
UNTUKjika
dr.adaPRIYO
pada beberapa kasus valvulitis
berat DI
akut SCAN
,menunjukkan
keluhan PANJI
dan pemantauan jantung sekurangperbaikan yang nyata. Penggantian katup mitral atau aorta
kurangnya 48-72 jam. Pada beberapa kasus berat steroid
berhasil dilakukan pada regurgitasi berat akut atau kronik.
oral atau IV dosis tinggi menunjukkan manfaat.
MlOKARDlTlS REUMATOID
Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis miokarditis reumatoid adalah sama
dengan miokarditis karena sebab lain. Yang sangat sering
ringan, asimtomatik dan tak dikenali secara klinis. Jika
simtomatik, gejala nonspesifik seperti lelah, sesak, palpitasi
dan nyeri dada dapat ditemukan. Nyeri dada biasanya
pleuritik, dan mungkin menggambarkan adanya
mioperikarditis. Miokarditis akut berat dengan disfungsi
ventrikel kiri dengan manifestasi gagal jantung kongestif
atau aritmia atrial 1 ventrikular jarang dijumpai.
Pada pemeriksaan fisis sering dijumpai demam dan
takikardia sinus. Bunyi jantung I dan I1 normal, bunyi
jantung I11 dan IV jarang terdengar. Murmur sistolik
fungsional dapat terdengar. Jika terdapat mioperikarditis,
dapat ditemukan pericardial rub.
Manifestasi Klinis
Sebagian besar pasien artritis reumatoid dengan PJK
asimtomatik. Penyakit koroner aterosklerotik dapat
bergejala angina pektoris stabil kronik, angina pektoris
tak stabil atau infark miokard akut, di mana arteritis koroner
lebih sering muncul sebagai angina pektoris tak stabil dan
jarang sebagai infark miokard akut.
Pada pemeriksaan fisis selama sindrom iskemia akut
dapat ditemukan takikardia, bunyi jantung ketiga atau
keempat dan ronki basah pada paru jika terdapat gagal
jantung kiri.
Diagnosis
Pada pemeriksaan EKG biasanya menunjukkan
abnormalitas gelombang T dan segmen ST non spesifik.
Dapat ditemukan juga gangguan konduksi atrioventrikular
dan ektopi atrial atau ventrikular.
Ekokardiografi dapat menunjukkan abnormalitas
gerakan dinding segmental atau disfungsi kontraksi
ventrikel kiri difus dan dilatasi ruang jantung pada kasus
miokarditis fokal berat atau difus. Namun pada sebagian
besar pasien miokarditis ringan, pemeriksaan ekokardiografi
tidak menunjukkan kelainan. Scanning radionuklid dengan
indium 11 1, galium 67 atau technitium 99 dapat
menunjukkan uptake miokardial fokal atau difus yang
menunjukkan inflamasi miokard, nekrosis atau keduanya.
Pemeriksaan laboratorium pada kasus berat,
menunjukkan peningkatan ringan CKMB atau LDH.
Penatalaksanaan
Pasien perlu istihat di tempat tidur, diberikan analgesik
Diagnosis
Pada pemeriksaan EKG dapat ditemukan gelombang Q
yang menunjukkan infark miokard sebelumnya, elevasi
atau depresi segmen ST menunjukkan kerusakan iskemia
subendokard atau epikard, atau inversi gelombang T yang
menunjukkan iskemia.
Pemeriksaan ekokardiografi selama iskemia berat dapat
menunjukkan abnormalitas gerakan dinding atau jariangan
parut miokard jika terdapat infark miokard sebelumnya.
Juga dapat ditentukan ada tidaknya serta beratnya
disfungsi ventrikel kiri.
Pemeriksaan laboratorium CKMB, troponin, dan LDH
dapat meningkat jika terjadi nekrosis miokard. Angiografi
koroner dapat dilakukan jika terdapat kecurigaan tinggi
adanya PJK atau pemeriksaan treadmill yang dicurigai
PJK. Diagnosis arteritis koroner dicurigai jika teradapat
lesi stenosis multipel pada arteri koroner epikardial.
Penatalaksanaan
Jika terdapat kecurigaan arteritis koroner simtomatik dan
berat dapat diberikan terapi steroid dosis tinggi dan
siklofosfamid sebagai tambahan dengan heparin, aspirin,
nitrat, penyekat beta atau antagonis kalsium. Tak ada data
Diagnosis
Pada pemeriksaan EKG dapat ditemukan pembesaran
atrium dan ventrikel kanan dan blok cabang berkas.
Pemeriksaan ekokardiografi dapat menunjukkan
pembesaran atrium dan ventrikel kanan, hipertrofi atau
disfungsi, regurgitasi trikuspid dan bukti tekanan sistolik
arteri pulmonal yang tinggi.
Biopsi paru terbuka dan lavage bronkoalveolar
merupakan metoda yang dikerjakan jika vaskulitis paru
berat atau bronkolitis obliterans dicurigai sebagai
penyebab hipertensi pulmonal.
Penatalaksanaan
Penalatalaksanaan hipertensi pulmonal karena vaskulitis
pulmonal adalah imunosupresan atau steroid, namun
prognosis buruk dan sebagian besar pasien meninggal
dalam satu tahun sejak diagnosis.
SKLERODERMA
Skleroderma atau sklerosis sistemik adalah penyakit
sistemik dengan ciri akurnulasi jaringan ikat berlebihan,
fibrosis dan perubahan degeneratif pada kulit, otot
skeletal, sinovium, pembuluh darah, saluran cerna, ginjal,
paru dan jantung.
Penyakit paru terutama hipertensi pulmonal dan
penyakit ginjal merupakan penyebab utama mortalitas,
diikuti penyakit jantung, dengan suwival kumulatif hanya
20 % dalam 7 tahun. Penyebab kematian karena jantung
yang utama adalah penyakit jantung iskemia, kemudian
gaga1 jantung refrakter, kematian mendadak dan
perikarditis. Penyakit jantung skleroderma manifestasinya
predominan sebagai PJK, miokarditis dan hipertensi
pulmonal dengan atau tanpa kor pulmonal. Perikarditis,
gangguan konduksi dan aritmia jarang dijumpai. Penyakit
jantung skleroderma yang nyata secara klinis dilaporkan
kurang dari seperempat pasien, kejadiannya meningkat
sampai 80 % pada pemeriksaan autopsi. Penyakit jantung
skleroderma umumnya kurang sering dan kurang berat pada
tipe limited (terbatas) dibandingkan tipe difus.
Manifestasi Klinis
Nyeri dadajarang ditemukan; jika ada, dikaitkan lebih sering
dengan perikarditis atau refluks esofageal daripada iskemia
miokard. Sebagian besar pasien, bahkan dengan defek
pada pencitraan perhsi miokard yang dinduksi latihan atau
istirahat adalah asimtomatik. Walaupun vasospasme
koroner intramiokardial dapat ditemukan, vasospasme
berat arteri koroner epikardial yang menyebabkan infark
miokard transmural jarang dilaporkan.
Diagnosis
Pemeriksaan tes treadmill merupakan metode dengan
sensitivitas terbatas karena prevalensi PJK epikardial pada
pasien skleroderma rendah.
Pada pemeriksaan radionuklid, abnormalitas perhsi
multisegmental yang dinduksi latihan atau istirahat sering
ditemukan. Keadaan ini sering kembali normal atau membaik
dengan nifedipin atau dipiridamol yang menunjukkan episode vasospasme berulang yang meyebabkan iskemia
miokard atau fibrosis.
Pada pemeriksan ekokardiografi infark miokard transmural yang khas biasanya tidak ditemukan. Pasien biasanya
menunjukkan disfungsi diastolik atau sistolik global.
Jarang dijumpai infark miokard transmural karena
vasospasme koroner epikardial.
Angiografi koroner biasanya menunjukkan arteri
koroner epikardial normal, aliran yang lambat menunjukkan
resistensi koroner intramiokardial yang meninggi dan
penurunan aliran darah sinus koronarius menunjukkan
cadangan aliran koroner abnormal.
Manifestasi Klinis
Penyakit fibrosis miokardial difus atau fokal dapat
mengakibatkan dishngsi diastolik atau sistolik ventrikel
kiri yang bermakna, aritmia dan gangguan konduksi. Pasien
dengan miopati skletal dan dengan miokarditis lebih sering
mengalami gagal jantung klinis yang sering intraktabel.
Gejala yang muncul perlahan seperti dispnu, ortopnu dan
edema perifer merupakan gejala yang paling sering
ditemukan. Gejala akut gagal jantung dan mati mendadak
jarang dijumpai.
Pada pemeriksaan fisis dapat menunjukkankardiomegali,
gallop S3 atau S4, murmur sistolik, penurunan intensitas
bunyi jantung, ronki paru dan edema perifer.
Penatalaksanaan
Walaupun antagonis kalsium seperti nifedipin dan
nikardipin jelas menunjukkan perbaikan jangka pendek
dalam jumlah dan beratnya defek perfusi, manfaat jangka
panjang belum diketahui. Kaptopril menunjukkan manfaat
.
yang sama.
Diagnosis
Jika terdapat bukti miokarditis secara klinis atau
laboratorium, penapisan diagnosis keterlibatan jantung
yang asimtomatik hams dilakukan.
Pada pemeriksaan EKG dapat ditemukan pola infark
septal pada beberapa pasien, berhubungan dengan
abnormalitas perfusi thalium anteroseptal atau septal,
walaupun arteri koroner epikardial normal. Keadaan ini
diduga menunjukkan fibrosis septal.
Pada pemeriksaan ekokardiografi sebagian besar pasien
menunjukkan fimgsi sistolik ventrikel kiri yang masih baik.
Dapat dijumpai abnormalitas gerakan dinding ventrikel kiri
regional atau global dan jarang abnormalitas gerakan
dinding ventrikel kanan dan lebih sering tampak pada
pasien dengan penyakit jantung secara klinis.
Biopsi endomiokardial merupakan pemeriksaan
pemeriksaan yang jarag, digunakan untuk diagnosis
penyakit miokardial skleroderma, namun pola keterlibatan
yang heterogen dan nonspesifik membatasi sensitivitas
dan spesifisitas teknik ini.
Penatalaksanaan
Jika ditemukan disfungsi sistolik ventrikel kiri asimtomatik,
terapi bersifat nonspesifik dan terdiri dari diuretik, digitalis dan vasodilator. Penggunaan metilprednisolon
intravena pada miokarditis inflamasi akut masih
kontroversial.
Adanya gallop S3 menunjukkan disfungsi sistolik
ventrikel kiri dan meningkatkan risiko kematian lebih dari
500%. Pasien dengan gagal jantung mempunyai laju
mortalitas 100% dalam 7 tahun, dengan angka tertinggi
(82 %) terjadi dalam tahun pertama diagnosis.
Manifestasi Klinis
Aritmia sering dijumpai dan dikaitkan dengan miokarditis
aktif. Kontraksi ventrikel dan atrial prematur, takikardia
supraventrikular dan takikardia ventrikular non sustained
juga sering dijumpai. Aritmia ventrikular dan
supraventrikular lebih sering terjadi pada pasien dengan
penyakit kutaneus difus daripada pasien dengan tipe
terbatas. Palpitasi terjadi pada 50 % pasien. Sinkop dapat
terjadi dan dikaitkan dengan blok AV derajat tinggi atau
aritmia ventrikular;jarang merupakan manifestasi pertama
skleroderma. Sinkop dapat juga terjadi pada pasien
hipertensi pulmonal berat. Sekitar40-70 % kematian jantung
pada pasien skleroderma yang mempunyai miopati skeletal aktif dan miokarditis mungkin tiba-tiba dan terkait
dengan aritmia ventrikular.
Diagnosis
Mayoritas pasien mempunyai EKG normal, yang
mempunyai prediksi tinggi fungsi ventrikel kiri normal.
Adanya blok cabang berkas kiri dan kanan atau bifasikular
umumnya berhubungan dengan disfungsi sistolik
ventrikel kiri saat istirahat atau yang diinduksi latihan.
Terdapat peningkatan frekuensi aritrnia atrial dan vetrikular
atau abnormalitas konduksi pada pemeriksaan EKG dan
berhubungan dengan disfungsi ventrikel kiri.
Penatalaksanaan
Pacu jantung diindikasikan pada gangguan konduksi
derajat tinggi yang simtomatik dan terapi antiaritmia
diberikan pada aritmia simtomatik. Belurn diketahui apakah
supresi aritmia menurunkan risiko mati mendadak pada
pasien skleroderma.
Manifestasi Klinis
Bukti klinis pada penyakit perikard ditemukan 5- 15 % pasien
dan lebih sering pada pasien dengan tipe kutaneus
terbatas. Manifestasi klinis tersering adalah efusi perikard
kronik dengan sesak, ortopnu dan edema; dan jarang
tampak sebagai perikarditis akut dengan demam, nyeri dada
pleuritik, dispnu dan pericardial rub. Tarnponad jantung
atau perikarditis konstriktifkronik jarang dijumpai.
Diagnosis
Ekokardiografi sering menunjukkan efusi perikard ringan
asimtomatik dan penebalan dan dapat mengkonfirmasi
tamponad jantung yang dicurigai secara klinis.
Penatalaksanaan
Perikarditis simtomatikatau efusi perikard bermakna dapat
diterapi dengan obat antiinflamasi nonsteroid. Jika
dicurigai tamponad, perikardiosentesis atau
perikardiektomi biasanya bermanfaat. Steroid tidak efektif
pada pasien efusi perikard kronik yang berat.
PENYAKITJANTUNG SKLERODERMASEKUNDER
Penyebab sekunder penyakit jantung skleroderma
dikaitkan dengan hipertensi sistemik dan pulmonal.
Fibrosis paru dapat terjadi sampai 80 % dan hipertensi
pulmonal dengan kor pulmonal sampai 40-50% pasien.
Hipertensi pulmonal sekunder karena vaskulopati inflamasi
atau vasospasme pulmonal jarang terjadi dan lebih sering
dikaitkan dengan tipe kutaneus terbatas (limited cutaneus)
dan sindrom overlap. Hipertensi pulmonal dikaitkan
dengan 50 % mortalitas dalam 8 tahun. Oksigen, antagonis
kalsium dan inhibitor ACE menunjukkan manfaat jangka
panjang. Hipertensi dan penyakit jantung hipertensi
biasanya dikaitkan dengan penyakit renovaskular.
Prognosis dikaitkan dengan beratnya penyakit jantung.
Penatalaksanaan
Belum ada data mengenai peran terapi medis dengan
antii'nflamasi spesifik seperti kortikosteroid.Terapi dengan
diuretik dan vasodilator dapat digunakan pada regurgitasi
aorta yang bermakna. Profilaksis antibiotik pada
endokarditis infektif diindikasikan pada penyakit katup
aorta dengan regurgitasi.
GANGGUAN KONDUKSI
AORTlTlS DAN REGURGITASIAORTA
Patogenesis aortitis belum diketahui. Meningkatnya
aktivitas agregasi trombosit dan platelet-derived growth
factor dipercayai sebagai faktor yang berperan pada
patogenesis. Proses inflamasi juga dimediasi oleh sel
plasma dan limfosit.
Manifestasi Klinis
Manifestasi penyakit jantung yang terkait spondilitis
ankilosing tersering adalah aortitis proksimal dengan atau
tanpa regurgitasi. Penyakit katup mitral yang terkait juga
sering dijumpai. Aortitis dan regurgitasi aorta umumnya
ringan sampai sedang, secara klinis silent dan kronik.
Jarang terjadi regurgitasi aorta berat berasal dari aortitis
kronik atau akut berat atau valvulitis atau komplikasi
endokarditis infektif. Penyakit katup aorta silent secara
klinis dengan atau tanpa regurgitasi aorta dapat terjadi
pada sepertiga pasien sebelum manifestasi penyakit sendi.
Walaupun penyakit aorta dan regurgitasi katup dapat
ditemukan pada pemeriksaan ekokardiografi pada 60 %
pasien, karena biasanya ringan sampai sedang, hanya
sedikit yang terdeteksi secara klinis.
Diagnosis
Pada pemeriksaan foto rontgen dada siluet jantung dan
pembuluh darah besar biasanya normal. Jika terdapat
penyakit aorta berat atau regurgitasi aorta, aorta asenden
dapat menunjukkan dilatasi atau elongasi dan pembesaran
atrium dan ventrikel kiri dapat ditemukan.
Pada pemeriksaan ekokardiografi transesofageal,
penebalan aorta, peningkatan kekakuan dan dilatasi
didapatkan masing-masing 60 %, 60 % dan 25 % pasien.
Penebalan katup aorta pada 40 % pasien,manifestasi
predominan sebagai nodularitas katup aorta. Penebalan
katup mitral yang tampak pada 30 % pasien, manifestasi
predominan sebagai penebalan basal katup mitral
Manifestasi Klinis
Prevalensi gangguan konduksi bervariasi sangat luas,
sekurang-kurangnya 20 %. Blok atrioventrikular (derajat
satu, derajat dua dan jarang derajat tiga) tersering
ditemukan, diikuti disfungsi nodus sinus (aritmia sinus,
blok sinoatrial, henti sinus, dan sick sinus syndrome) dan
blok fasikular dan cabang berkas.
Pasien dengan gangguan konduksi umumnya
asimtomatik dan dapat dideteksi sebelum manifestasi
secara klinis pada kurang dari seperlima pasien. Prevalensi
penyakit aorta dan regurgitasi katup tinggi pada gangguan
konduksi. Jarang terjadi, gangguan konduksi berat yang
berhubungan dengan gejala pusing, prasinkop atau sinkop
dan membutuhkan pacu jantung mendahului diagnosis
spondilitis ankilosing.
Pada pemeriksaan fisis bradiaritmia berat dapat secara
klinis dideteksijika pasien simtomatik.Gangguan konduksi
umumnya insidental dideteksi dengan EKG.
Diagnosis
EKG mencakup pemantauan ambulatori 24 jam, dapat
secara mudah mendeteksi adanya gangguan konduksi.
Penatalaksanaan
Terapi antiinflamasi tidak menunjukkan manfaat pada
pasien dengan gangguan konduksi. Pacu jantung dapat
dilakukan dengan sukses dengan indikasi terbanyak
adalah blok jantung total dan sick sinus syndrome.
ARTERlTlS KORONER
Diagnosis
Metode yang digunakan untuk mendiagnosis penyakit
jantung yang terkait MCTD sama dengan penyakit jaringan
ikat lain.
Penatalaksanaan
Data yang ada masih sedikit dalam ha1 penatalaksanaan
penyakit jantung yang terkait MCTD. Perikarditis
umumnya memberikan respons baik dengan kortikosteroid.
Nifedipin 30 mglhari menunjukkan penurunan resistensi
vaskular pulmonal akut dan menetap pada pasien hipertensi
pulmonal.
1817
TUMOR JANTUNG
Idrus Alwi
TUMOR PRIMER
Tipe
Jinak (Benigna)
- Miksorna
- Rabdorniorna
- Fibroma
- Hernangioma
- Nodal atrioventrikular
- Sel granular
- Liporna
- Paragangliorna
- Harnartorna rniositik
- Kardiorniopati histiositoid
- Pseudoturnor inflarnasi
- Tumor jinak lain
Ganas (Maligna)
- Sarkorna
- Lirnforna
Jumlah
Persen
Manifestasi Klinis
Tumor jantung mungkin muncul dengan berbagai jenis
manifestasi kardiak dan nonkardiak. Lokasi dan ukuran
tumor merupakan penentu utama gejala-gejala dan tandatanda khusus. Sebagian besar muncul dalam manifestasi
penyakit jantung yang lebih umum, seperti nyeri dada,
sinkop, gaga1jantung, murmur, aritmia, gangguan konduksi,
dan efusi perikard dengan atau tanpa tamponad.
TUMOR JANTUNG
Pemeriksaan Penunjang
Ekokardiografi transtorakal atau transesofageal berguna
dalam menentukan diagnosis.miksoma jantung dan
memungkinkan penentuan tempat menempelnya tumor dan
ukuran tumor, yang merupakan pertimbangan penting
dalam perencanaan eksisi bedah. Computed tomography
(CT) dan magnetic resonance imaging ( M R I ) khusus
mungkin memberikan informasi penting sehubungan
dengan ukuran, bentuk, komposisi, dan karakteristik
permukaan tumor. Karena miksoma mungkin familial,
penapisan dengan ekokardiografi pada keturunan
generasi pertama penting, khususnya jika pasien masih
muda dan memiliki tumor berganda atau terdapat sindrom
miksoma. Meskipun kateterisasi jantung dan angiografi
sebelumnya telah dipraktekkan secara rutin sebelum
operasi, kateterisasi ruang di mana tumor tersebut berasal
membawa risiko emboli tumor. Kateterisasi tidak lagi
dianggap penting jika ada informasi noninvasif yang cukup
dan tidak difikirkan penyakit-penyakit jantung lain
(misalnya penyakit jantung koroner).
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan terpilih pada miksoma adalah operasi, dan
biasanya kuratif. Jika diagnosis sudah ditegakkan, operasi
hams segera dikerjakan, karena kemungkinan komplikasi
emboli atau mati mendadak. Pada sebagian besar kasus,
miksoma jantung dapat dibuang dengan mudah karena
pedunculated.
SARKOMA
Hampir semua keganasan jantung primer adalah sarkoma,
yang mungkin terdiri dari beberapa tipe histologis.
Umumnya, tumor-tumor ini dicirikan dengan memburuknya
keadaan dengan cepat yang mengarah ke kematian pasien
dalam beberapa minggu atau bulan mulai dari presentasi
awal karena gangguan hemodinamik, invasi lokal, atau
metastasis jauh. Sarkoma umumnya melibatkan sisi kanan
jantung, dan karena pertumbuhan yang sangat cepat,
invasi ke mang perikardial dan penyumbatan jantung atau
vena kava sering dijumpai. Sarkomajuga mungkin muncul
pada bagian kiri jantung dan mungkin disalahartikan
sebagai miksoma.
1821
TUMORJANTUNC
PENDAHULUAN
Kehamilan berhubungan dengan perubahan fisiologis
yang membutuhkan penyesuaian sistem kardiovaskular,
karena perubahan ini merupakan kejadian yang dramatis
dan reversibel pada hemodinamik kardiovaskular. Jantung
yang normal akan dapat beradaptasi dengan perubahan
yang mendadak ini, tetapi pada jantung yang sakit
kehamilan dapat mengakibatkan perburukan pada kelainan
atau gangguan yang ada. Masa kehamilan, persalinan,
melahirkan maupun masa pasca melahirkan merupakan
periode yang erat hubungannya dengan perubahan
sirkulasi kardiovaskular.
Perubahan hemodinamik yang perlu mendapat
perhatian pada seorang perempuan hamil yang telah atau
baru diketahui menderita masalah kardiovaskular adalah:
denyut jantung, tekanan darah sistolik, tekanan darah
diastolik, isi sekuncup, curah jantung, resistensi vaskular
sistemik dan fraksi ejeksi ventrikel kiri jantung.
Cukup banyak perempuan dengan kelainan jantung
bawaan maupun yang didapat, mampu melalui masa-masa
reproduksi dengan baik. Para dokter yang mengetahui dan
merawatnya mempunyai peran penting untuk mewaspadai
kesulitan-kesulitan yang kemungkinan besar dapat mereka
hadapi selama kehamilan tersebut.
Data epidemiologi menunjukkan bahwa penyakit
jantung merupakan komplikasi pada 1-4% perempuan hamil
tanpa kelainan atau gangguan kardiovaskular
sebelumnya.4 Bila memungkinkan perempuan yang
diketahui memiliki kelainan atau gangguan kardiovaskular
terlebih dahulu berkonsultasi kepada ahlinya mengenai
segala ha1 termasuk risiko kehamilan terhadap diripya dan
janin yang dikandungnya. Hal ini juga berhubungan
dengan konsultasi perkawinan, kehamilan, persalinan,
kontrasepsi dan bila diperlukan konsultasi genetika.
Pengetahuan yang baik mengenai fisiologi normal pada
PERUBAHANHEMODlNAMlKSELAMA KEHAMILAN
Selama kehamilan sampai saat setelah melahirkan akan
terjadi perubahan fisiologis hemodinamik. Perubahan ini
akan dimulai pada awal minggu ke-5 sampai minggu ke-8
dan mencapai puncaknya pada akhir trimester kedua
kehamilan. Pada masa-masa ini perubahan hemodinamik
tersebut dapat menyebabkan timbulnya manifestasi klinis
pada jantung yang telah sakit sebelumnya. Atau dapat
pula terjadi bahwa diagnosis kelainan atau penyakit jantung
baru diketahui saat kehamilan terjadi.
VOLUME DARAH
Perubahan hormonal saat kehamilan yaitu aktivasi
estrogen oleh system renin aldosteron, di mana terjadi
relaksasi otot polos yang diikuti pembentukan plasenta
dan sirkulasi fetus, dan retensi air serta natrium akan
meningkatkan volume darah 40% yang dimulai pada awal
minggu kelima dari kehamilan tersebut. Peningkatan ini
akan mencapai 50% sampai akhir masa kehamilan.
Peningkatan volume darah tersebut akan lebih besar pada
KEHAMLLAN PADAPENlWaTJANNNC
IS1SEKUNCUP
Isi sekuncup akan meningkat 20-30% selama trimester
pertama dan kedua di mana ha1 ini akan meningkatkan curah
jantung. Kemudian akan menurun pada trimester ketiga
akibat kompresi pada vena cava akibat uterus kehamilan.
Efek langsung kehamilan pada kontraktilitas jantung masih
kontroversial.
EVALUASI KARDIOVASKULAR SELAMA
KEHAMILAN
Anamnesis dan Pemeriksaan Fisis
Evaluasi kardiak pada pasien hamil seringkali sukar karena
sulit membedakan antara proses fisiologis dengan
patologis. Kebanyakan perempuan hamil mengalami gejala
palpitasi, bengkak, sesak napas saat beraktivitas, atau lelah
walaupun tanpa diketahui menderita penyakit jantung.
Beberapa gejala seperti nyeri dada saat aktivitas atau
1825
Xa)
Akhir Trimester Pertama Kehamilan :
Terapi warfarin, minggu 12-36 kehamilan
Minggu ke-36 Kehamilan :
Warfarin dihentikan
Ganti dengan heparin (titrasi dosis sampai kadar terapi
APTT atau anti faktor Xa)
Persalinan :
Mulai kembali terapi heparin 4-6 jam setelah melahirkan
bila tidak terdapat kontraindikasi
Berikan terapi warfarin pada malam hari setelah
melahirkan bila tidak terdapat kontraindikasi
Apabila persalinan dimulai saat perempuan sedang
mendapatkan terapi warfarin, antikoagulan ditunda
sementara dan dianjurkan persalinan dilakukan melalui
operasi sesar.
PENYAKITJANTUNG KORONER
A. Kardiomiopati Peripartum
Epidemiologi. Kejadian gagaljantung pada keharnilan telah
dikenal sejak pertengahan abad ke-19, tetapi istilah
kardiomiopati disebut-sebut mulai sekitar tahun 1930-an.
Pada tahun 1971, Demakis dan kawan-kawan menemukan
pada 27 pasien yang pada masa nifas menunjukkan gejala
kardiomegali, gambaran elektrokardiografi yang abnormal
dan gagal jantung kongestif, kemudian disebut sebagai
kardiomiopati peripartum.
Kesepakatan dari European Society of Cardiology
menetapkan definisi dari kardiomiopati periparturn tersebut
sebagai salah satu bentuk kardiomiopati dilatasi dengan
tanda-tanda gagal jantung pada bulan terakhir kehamilan
atau dalam 5 bulan pasca melahirkan.
Pasien dengan kardiomiopati peripartum biasanya
bermanifestasi gagal jantung dengan retensi cairan, aritmia
atau tromboemboli.
Pasien dengan gagal jantung ditatalaksana dengan
terapi standar gagal jantung dan evaluasi berkala fungsi
ventrikel. Terapi antikoagulan kadang-kadang diperlukan
karena risiko tromboemboli tinggi. Biasanya kondisi
jantung akan membaik dalam satu atau beberapa tahun
tapi ada pula yang mengalami perburukan.
Kardiomiopati peripartum ini relatifjarang tetapi dapat
mengancam jiwa. Di Negara maju seperti Amerika Serikat
saja, diketahui diperkirakan terdapat pada 1 dari setiap
2.289 kelahiran hidup. Dan keadaan ini lebih sering
mengenai wanita Afiika Amerika. Angka kejadian pastinya
sendiri sangat bervariasi, angka tertinggi dapat ditemukan
di Haiti, dengan kejadian 1 dari 300 kelahiran hidup, yang
mana 10 kali lebih tinggi dari Amerika Serikat.
Etiologi. Kardiomiopati peripartum ini merupakan salah
satu bentuk dari penyakit miokardial primer idiopatik yang
berhubungan dengan kehamilan. Meskipun beberapa
kemungkinan mekanisme etiologi dari penyakit tersebut
C. Kardiomiopati Hipertrofik
Pasien dengan kardiomiopati hpertrofik biasanya
mentoleransi kehamilan karena ventrikel jantung
beradaptasi secara fisiologis.Kematian biasanya jarang
terjadi. Terapi penyekat beta hams dilanjutkan dan dosis
kecil dieretik dapat mengurangi gejala. Pasien tanpa riwayat
keluarga kardiomiopati hipertrofik atau kematian mendadak
biasanya mempunyai risiko rendah dan dapat melanjutkan
kehamilan. Pasien dengan fungsi diastolik yang buruk
disarankan untuk prawatan rumah sakit.Kongesti pulmonal
biasanya muncul pada trimester 3 dan pasien sebaiknya
direncanakan untuk dirawat sebelum persalinan.
D. Endokarditis lnfektif
Endokarditis infektif biasanya jarang pada kehamilan tapi
dapat menimbulkankesulitan dalam tatalaksanya.Pemilihan
antibiotik hams hati-hati tanpa membahayakan janin tapi
tetap bermanfaat bagi ibu. Antibiotik profilaksis haru
diberikan untuk pencegahan bakteremia. Insidens
bakteremia pada persalinan normal 0-5%. Pasien dengan
katup protese atau riwayat endokarditis sebelumnya juga
diindikasikanantibiotik profilaksis yang diberikan sebelum
persalinan atau tindakan operatif.
E. Aritmia
Kecenderungan untuk terjadinya aritmia pada kehamilan
sebagian disebabkan oleh aktivasi humoral neuroendokrin
akibat gagal jantung. Irama ektopik atau aritmia menjadi
lebih sering ditemukan pada kehamilan. Aritmia dapat
merupakan manifestasi dari kardiomiopatiperipartum. Pada
pasien dengan gangguan hemodinamik dapat ditemukan
berbagai macam gambaran aritmia seperti fibrilasi atrial,
takikardia supraventrikular (SVT), atau bahkan takikardia
ventrikel (VT). Obat antiaritmia bisanya dapat melewati
sawar plasenta. Aritmia dengan gangguan hemodinamik
hams dilakukan kardioversi elektrik. Pemberian penyekat
beta adalah pilihan pertama untuk profilaksis. Amiodaron
dapat menyebabkan hipotiroidism pada janin.
Bila terapi farmakologis tetap gagal maka pemasangan
ICD dapat dipertimbangkan. Pemasangan ICD bukan
kontraindikasi untuk kehamilan berikutnya. Alat pacu
jantung untuk bradikardia simtomatik dapat di pasang
dengan tuntunan ekokardiografi pada usia kehamilan
berapa pun.
REFERENSI
Avila WS, Grinberg M, Snitcowsky R, Faccioli R, Da Luz PL, Bellotti
G, Pileggi F. Maternal and fetal outcomes in pPregnant women
with Eisenmenger's syndrome. Eur Heart J 1995; 16 (4): 460-4.
Baugman KL. The Heart and Pregnancy. In: Textbook of
Cardiovascular Medicine. Topol EJ (ed). Lippincott Williams
and Wilkins, 2nd ed, 2002 : 733-51.
Bonow RO, Carabello B, De Leon AC Jr, Edmunds LH Jr, Fedderly
BJ, Freed MD, Gaasch WH, McKay CR, Nishimura RA, O'Gara
PT, O'Rourke RA, Rahimtoola SH. ACCIAHA guidelines for
the management of
patients with valvular heart disease : a report of the American
College of Cardiology/American Heart Association Task Force
on Practice Guidelines (Committee on Management of Patients
with Valvular Heart
Disease). J Am Coll Cardiol 1998; 32: 1486-588.
Cellarier G, Laurent P, Bonal J, Jego C, Talard P, Bouchiat C. Low
molecular weight heparin : a guide to their optimum use in
pregnancy. Drugs 2000; 62 (9): 463-77.
Chan WS, Anand S, Ginsberg JS. Anticoagulation of pregnant women
with mechanical heart valves : a systematic review of the
literature. Arch Intern Med 2000; 160: 191-6.
Elkayam U. Pregnancy and cardiovascular disease. In : Braunwald's
Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine. Zipes
DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E (eds). Elsevier Saunders,
Philadelphia,7th ed, 2005 : 1965-71.
Felker MG, Baughman KL. Approach to the pregnant patient with
heart disease. In : Kelley's Textbook of Internal Medicine. Humes
HD (ed). Lippincott Williams and Wilkins, 4th ed, 2000 : 40615.
Elkayam UR. Pregnancy through a prosthetic heart valve. J Am
Coll Cardiol 1999; 33: 1642-5.
Elkayam UR. Anticoagulation in pregnant women with prosthetic
heart valves : a double jeopardy. J Am Coll Cardiol 1996; 27:
1704-6.
Elkayam UR, Tumala P, Rao K, Akhter MW, Karaalp IS, Wani OR,
Hameed A, Gviazda I, Shotan A. Maternal and fetal outcomes of
subsequent pregnancies in women with peripartum
cardiomyopathy. N Engl J Med 2001; 344: 1567-71.
Martinez-rios MA, Tovar S, Luna J, Eid-Lidt G. Percutaneous
Mitral Commissurotomy. Cardiol Review 1997; 7: 108-16.
Oakley C et al. Expert Consensus Document on Management of
Cardiovascular Diseases During Pregnancy. Eur Heart J 2003;
24: 761-81.
GEJALA KLlNlS
Kurang dari 50 % pasien dengan penyakit arteri perifer
bergejala, mulai dari cara berjalan yang lambat atau berat,
bahkan sering kali tidak terdiagnosis karena gejala tidak
khas. Gejala klinis tersering adalah klaudikasio intermiten
pada tungkai yang ditandai dengan rasa pegal, nyeri, kram
otot, atau rasa lelah otot. Biasanya timbul sewaktu
melakukan aktivitas dan berkurang setelah istirahat
beberapa saat. Lokasi klaudikasio terjadi pada distal dari
tempat lesi penyempitan atau sumbatan. Pada penyakit
aortoiliaka (sindrom Leriche) memberikan gejala rasa tak
nyaman pada daerah bokong, pinggang, dan paha.
Klaudikasio pada daerah betis timbul pada pasien dengan
penyakit pada pembuluh darah daerah femoral dan
poplitea. Keluhan lebih sering terjadi pada tungkai bawah
dibandingkan tungkai atas. Insiden tertinggi penyakit arteri
obstruktif sering terjadi pada tungkai bawah, sering kali
menjadi berat sehingga timbul iskemia kritis tungkai bawah
(critical limb ischemia). Dengan gejala klinis nyeri pada
saat istirahat dan dingin pada kaki. Sering kali gejala
tersebut muncul malam hari ketika sedang tidur dan
membaik setelah posisi dirubah. Jika iskemia berat nyeri
dapat menetap walaupun sedang istirahat. Kira-kira 25%
kasus iskemia akut disebabkan oleh emboli. Sumber
emboli biasanya dapat diketahui. Emboli paradoksikal
merupakan salah satu penyebab yang tidak dapat terlihat
dengan cara angiografi disebabkan karena lesi ulseratif
yang kecil atau karena defek septum atrial. Penyebab
terbanyak kedua penyakit arteri iskemia akut adalah
trombus.
.
;
..:.
'+
1833
Deskripsil Prognosis
Sinyal Doppler
Sensorik
Lemah
Otot
Arteri
Vena
Viable
Terancam
Marginal
normal
tak ada
audible
Audible
dapat diselamatkan jk
diobati segera.
ujung jari
kaki
minimal
tak ada
lnaudible
(sering)
audible
segera
dapat diselamatkan jk
revaskularisasi cito
kematian jaringan
umum, kerusakan saraf
permanen
Inaudible
(selalu)
inaudible
Audible
lreversibel
anestesia
Paralisis
(rigor)
inaudible
Ket : SVSllSCVS : Society for Vascular Surgery / International Society for Cardiovascular Surgery.
INSUFlSlENSlARTERI KRONIK
DIAGNOSIS
Gejala Klinis lnsufisiensi Arteri Akut
Ditandai dengan perubahan suhu yang mencolok pada
distal ektremitas yang tersumbat. Jika telapak kaki masih
dapat bergerak dorsofleksi dan plantarfleksi menandakan
otot-otot masih hidup. Jika telapak kaki tak dapat bergerak
menandakan adanya ancaman nekrosis paling tidak pada
beberapa bagian otot. Timbulnya kekakuan pada otot,
mengeras, dibanding sisi yang normal menandakan otot
nekrosis luas. Parastesi dan anestesi pada ekstremitas
menandakan iskemia pada persarafan. Waxy ( berlilin ), kulit
Evaluasi Jantung
lnfark miokard
Evaluasi Vaskular
Anamnesis
Aritmia - sinkop
Angina
Palpitasi
Medikamentosa
Gagal jantung
kongestif
Operasi ganti katup
jantung
Transient Ischemic
attack
Amaurosis fugax
Klaudikasi
lmpotensi
Angina intestinal
Riwayat operasi
Pemeriksaan
Fisis
Nadi dan irama
Murmur dan gallop
Tekanan darah
Kardiomegali
Edema tungkai
Peningkatan
tekanan vena
jugularis
lskemia akut
Ekstremitas pucat pada posisi istirahat.
Perubahan temperatur dengan garis batas yang sangat
jelas.
Nyeri dan parastesia
Sensasi menurun
Sianotik dengan batas tegas dan jika ditekan menjadi
pucat.
Sianotik dengan batas tegas dan jika ditekan tidak pucat.
Parese sampai paralisis
Muskulus spastik dan keras.
lskemia kronik
Muskulatur atrofi
Bulu kaki rontok
Kuku hipertrofi dan pertumbuhan lambat
Nadi lemah
Temperatur
Vena supertisial menciut
Pengisian kapiler lambat
Pucat lebih lama dengan elevasi
Rubor
Derajat
I
Ila
Ilb
111
IV
Gejala
Asimtomatik
Klaudikasio intermiten
Tak ada nyeri, klaudikasio jika jalan > 200 m.
Nyeri istirahat dan nokturnal.
Nekrosis, gangren.
Derajat
Kategori
Asimtomatik
klaudikasio
ringan
klaudikasio
sedang
klaudikasio
berat
nyeri iskemik
saat istirahat
kematian
jaringan minor,
ulkus tak
sembuh,
gangren
dengan iskemi
pedal difus.
kematian
jaringan
menjalar
ke atas
transmetatarsal,
fungsi kaki tak
dapat
diselamatkan
Klinis
Kriteria objektif
treadmill/ stress test
normal
treadmill komplit,
tekanan ankle
setelahnya < 50
mrnHg
Tapi > 25 mmHg
lebih rendah dari
brachial
antara kategori 1 dan
3.
Treadmill tak selesai
dan tekanan engkel
setelahnya
< 50 mmHg
tekanan engkel saat
istirahat < 60 mmHg;
nadi engkel dan
metatarsal datar atau
sangat lemah
tekanan engkel saat
istirahat < 40 mmHg;
nadi engkel dan
metatarsal datar atau
sangat lemah
1835
- sedang
TERAPI FARMAKOLOGIS
Terapi farmakologis ,dapat diberikan aspirin, klopidogrel,
pentoksifilin, cilostazol, dan tiklopidin. Obat-obat tersebut
dalam penelitian dapat memperbaiki jarak berjalan dan
mengurangi penyempitan.
Mengelola faktor risiko, menghilangkan kebiasaan
merokok, mengatasi diabetes melitus, hiperlipidemia,
hipertensi, hiperhomosisteinemia dengan baik.
Perdarahan
Trombosis
Emboli rekuren
Emboli paru
Mikroemboli acute respiratory distress syndrome.
Edema ekstremitas
Gagal ginjal akut
Disfungsi jantung - infark miokard, aritmia.
lnfark mesenterik.
DIAGNOSIS
Gambaran klinis tromboangitis obliterans sering kali berupa
trias klaudikasiooo yang melibatkan ekstremitas, fenomena
Raynaud, dan tromboplebitis vena superfisial yang
berpindah-pindah. Klaudikasiooo biasanya terjadi pada
betis dan kaki atau pada lengan bawah dan tangan, karena
memang terutama mengenai pembuluh darah daerah
distal. Kelainan yang ditemukan dapat berupa iskemi
digital yang berat, perubahan kuku, ulkus yang nyeri dan
Dosis
Aspirin
81 - 325
mglhari
Klopidogrel
75 mglhari
PO
Pentoxifylline
1,2 grlhari
PO
100 mg 2
xlhari
Cilostazol
Tiklopidin
500 mglhari
Terapi
eksperimen
Dosis
Nafridrofuryl
600 mglhari
Propionyl
levocarnitine
Prostaglandin
(beraprost,
ilo~rost
2 grlhari
ekstrak ginko
biloba
Geneinduced
Angiogenesis
dengan
Endothelial
growth
Factor
Oksigen
hiperbarik
120
mcglhari po
atau 60
mcglhari
parenteral
Antagonis serotonin;
meningkatkan jarak tempuh
berjalan pada beberapa
penelitian, pemakaian masih
kontroversi; digunakan di
Eropa
bukti tidak signifikan
Hasil tidak menetap pada
penelitian terakhir
ARTERlTlS TAKAYASU
beratnya klaudikasi
1
Treadmill
Perbaikan gejala
1
~
1 I Gejala memburuk
Gambar 2. Algoritme evaluasi dan penatalaksanaan pasien dengan penyakit arteri perifer.
GranulomatosisWegener's
Sindrom Churg-Strauss
Poliarteritis nodosa
Poliangiitis mikroskopik
Giant cell arteritis
Arteritis Takayasu
Purpura Henoch- Schonlein
Vaskulitis cutaneus idiopatik
Cryoglobulinemia esensial
campuran
Sindrom Behcet't
Sindrom Cogan
Penyakit Kawasaki
FENOMENA RAYNAUD
DIAGNOSIS
Diagnosis lebih sering didapatkan dari pemeriksaan fisik.
Kompresi pada fistula arteriovena yang besar dapat
menyebabkan reflex memperlambat denyut jantung, yang
disebut tanda Nicoladoni-Branham. Arteriografi dapat
membuktikan diagnosis dan menentukan besarnya fistula
arteriovena.
PENYAKIT RAYNAUD
Istilah ini digunakan jika penyebab sekunder fenomena
Raynaud sudah disingkirkan. Lebih dari 50 % pasien
dengan fenomena Raynaud adalah penyakit Raynaud.
Mengenai lima kali lebih banyak pada perempuan
dibanding dengan laki-laki. Timbul pada umur 20 - 40
tahun. Jari tangan lebih sering terkena dibandingjari kaki.
1841
PENDAHULUAN
Kor pulmonal adalah hipertrofildilatasi ventrikel kanan
akibat hipertensi pulmonal yang disebabkan penyakit
parenkim paru dan atau pembuluh darah paru yang tidak
berhubungan dengan kelainan jantung kiri. Istilah
hipertrofi yang bermakna patologis menurut Weitzenblum
sebaiknya diganti menjadi perubahan struktur dan fungsi
ventrikel kanan. Untuk menetapkan adanya kor pulmonal
secara klinis pada pasien gagal napas diperlukan tanda
pada pemeriksaan fisis yakni edema. Hipertensi pulmonal
"sine qua non " dengan kor pulmonal maka definisi kor
pulmonal yang terbaik adalah: hipertensi pulmonal yang
disebabkan penyakit yang mengenai struktur dan atau
pembuluh darah paru; hipertensi pulmonal menghasilkan
pembesaran ventrikel kanan (hipertrofi dan atau dilatasi)
dan berlanjut dengan berjalannya waktu menjadi gagal
jantung kanan. Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK)
merupakan penyebab utama insufisiensi respirasi kronik
dan kor pulmonal, diperkirakan 80 - 90% kasus.
Kor pulmonal akut adalah peregangan atau
pembebanan akibat hipertensi pulmonal akut, sering
disebabkan oleh emboli paru masif, sedangkan kor
pulmonal kronis adalah hipertrofi dan dilatasi ventrikel
kanan akibat hipertensi pulmonal yang berhubungan
dengan penyakit paru obstruktif atau restriktif. Pada
PPOK, progresivitas hipertensi pulmonal berlangsung
lambat.
GEJALA KLlNlS
Tingkat klinis kor pulmonal dimulai PPOK kemudian
PPOK dengan hipertensi pulmonal dan akhirnya menjadi
PPOK dengan hipertensi pulmonal serta gagal jantung
kanan.
DIAGNOSIS
Etiologi kor pulmonal dapat digolongkan dalarn 4 kelompok:
(1) Penyakit pembuluh darah paru; (2) Tekanan darah pada
arteri pulmonal oleh tumor mediastinum, aneurisma,
granuloma atau fibrosis; (3) Penyakit neuro muskular dan
TATALAKSANA
HlPERTENSl PULMONAL
Tanda hipertensi pulmonal bisa didapatkan dari
pemeriksaan klinis, elektrokardiografi dengan P pulmonal
dengan deviasi aksis ke kanan dan hipertrofi ventrikel
kanan, foto toraks terdapat pelebaran daerah cabang paru
di hilus, ekokardiografi dengan ditemukan hipertrofi
ventrikel kanan (RV) dan kateterisasi jantung.
GAGALJANTUNGKANAN
Ditegakkan dengan pemeriksaan klinis, biasanya dengan
adanya peningkatan tekanan vena jugularis, hepatomegali,
asites maupun edema tungkai.
VASODILATOR
Vasodilator (nitrat, hidralazin, antagonis kalsium, agonis
alfa adrenergik, inhibitor ACE, dan postaglandin sampai
saat ini belum direkomendasikan pemakaiannya secara
DIGITALIS
REFERENSI
FLEBOTOMI
Tindakan flebotomi pada pasien kor pulmonal dengan
hematokrit yang tinggi untuk menurunkan hematokrit
sampai dengan nilai 59% hanya merupakan terapi
tambahan pada pasien kor pulmonal dengan gagal jantung
kanan akut.
PENUTUP
PENDAHULUAN
Hipertensi pulmonal primer (HPP) atau idiopatik adalah
suatu penyakit yang jarang didapat namun progresif oleh
karena peningkatan resistensi vaskular pulmonal, yang
menyebabkan menurunnya fungsi ventrikel kanan oleh
karena peningkatan a/terZoudventrikel kanan. HPP sering
didapatkan pada usia muda dan usia pertengahan, lebih
sering didapatkan pada perempuan dengan perbandingan
2 ; 1, angka kejadian pertahun sekitar 2-3 kasus per 1 juta
penduduk, dengan mean stirviva1 dari awitan penyakit
sampai timbulnya gejala sekitar 2-3 tal~un.
Kriteria diagnosis untuk hipertensi pulmonal merujuk
pada Nutionul Institute o j Health (NIH); bila tekanan
sistolik arteri pulmonalis lebih dari 35 mmHg atau meun
tekanan arteri pulrnonalis lebih besar dari 25 mmHg pada
saat istirahat atau lebih 30 mmHg pada aktivitas, dan tidak
didapatkan adanya kelainan valvular pada jantung kiri,
penyakit miokardium, penyakit jantung kongenital, dan
tidak adanya kelainan paru, penyakit jaringan ikat atau
penyakit tromboemboli kronik, sehinga HPP juga disebut
sebagai une.xplained pulrnonacv Izypertension.
Arteri pulmonal normal merupakan suatu struktur compluint dengan sedikit serat otot, yang memungkinkan
fungsi pulmonary vasczrlar bed sebagai sirkuit yang low
pressure dan high jlow. Gambaran patalogi vaskular pada
HPP tidak patognomonis untuk kelainan ini, karena
menyerupai gambaran arteriopati pada hipertensi pulmonal
dari berbagai macam sebab, kelainan vaskular di sini
termasuk hiperplasia otot polos vaskular, hiperplasia
intima, dan trombosis insitu. Kelainan yang terjadi pada
HPP ini mengenai ateri-arteri pulmonalis kecil dengan
H~pertens~
pulmonal
Campwan normal
dun abnormal
Lesl flek
Pas~endengan pred~spos~s~
genet~k,kerusakan endotel dapat
men~mbulkans~klusganas perkembangan h~pertensipulrnonal
Pertama kerusakan endotel menyebabkan ~mbalansmed~atot
vasoaktlf vasokonstr~ks~
Kemud~anterjad~pelepasan growth factoryang menyebabkan penrplsan d~dlngpembuluh darah (remodellng) Hal In1 merangsang f~brrnol~s~s
dan gangguan koagulas~
yang mempres~pitas\trombos~s ~ n s ~ t u
TB=tromboxan,
PG=prostagland~n ET= endothel~n, N O = n ~ t r ~ oxlde
c
PDGF=platelet-denved growth factor VEGF=vascular endotheIra1 growth factor TGF=transformmg growth factor
GAMBARAN KLlNlS
Hipertensi pulmonal sering tidak menunjukkan gejala yang
Kelas I
Kelas II
Kelas Ill
Kelas IV
Gejala
Tanda
TES DIAGNOSIS
E kokardiografi
Pada pasien yang secara klinis dicurigai hipertensi pulnional,
~intukdiagnosis sebaiknya dilakukan ekokardiografi.
Ekokardiografi tidak hanya membantu menetaphan
diagnosis, namun juga dapat menilai etiologi dan
prognosis. Ekokardiografi dapat mendeteksi kelaian katup.
dishngsi ventrikel kiri, .shz1,7tjantung.Untuk menilai tekanan
sistolik ventrikel kanan dengan ekokardiografi hams ada
regurgitasi trikuspid (TR). (Garnbar4)
Bila pada pasien dengan hipertensi pulmonal tidak ada
regurgitasi trikuspid untuk menilai tekanan ventrikel kanan
secara kuantitatif, dapat dipakai nilai kualitatif pada
pemeriksaan ekokardiografi dapat membantu menegakkan
diagnosis hipertensi pulmonal. Tanda-tanda kualitatif
Radiologi
Gambaran has parenkiln pant pada hipertensi pulmonal
primer bersih. Foto toraks dapat metnbantu diagnosis, atau
melnbantu tnenernukan penyakit paru lain yang nlendasari
hipertensi pulmonal (membedakan hipertensi primer
dengan hipertensi sekunder). Gambaran khas foto thoraks
pada hipertensi pulmonal ditemukan pembesaran hilar.
>:
- .
kt.
-E
G
b. ~ r o s t a n o i d
Epoprostenol. Epoprostenol IV pertama kali disetujui oleh
FDA mtuk terapai hipertensi pulmonal pada tahun 1995.
Pemakaian epopostrenol jangka panjang mernperbaiki
hemodiqamik, toleransi latihan, kIas fungsional NYHA, dpn
s ~ m i v arafegenderia
f
hipertensi pulmonal. Namun karqya
waktu paruh singkat.diperlqkan bentuk infus IV yang
konstan melalui kateter dengan portable p u m p ,
penggunaannya rumit ~ehinggadiperlukan rujukan ke
nwah sakjt atau klinik 3jang canggih. Karena m i t p y a
pemakaian epqproitenal,, .dikembangkan produk
prostasiklin yang lain, dan yang saat ini juga sudh diakui
oleh FDA sebagai obat untuk hipertensi pulmonal adalah:
treprostinil dan inhalasi iloprost.
,-,
Treprostinil. Treprostinil memiliki waktu paruh,yanglebi'h
lama dan dapat digdnakan subkutan. Pada penelitian povital
dengan treprostinil dengan 470 pasien selama 12 rpinggu
(randomized pluceho controlled trial), pada 58%
3 ,
Medikamentosa
Resisten vaskular p4monol secarF &;upatis w m & a
p d a saat lawan, @waktiyitas pada,pasien hiperterzsi,
daat pasien sebikya h q s rnemperbat:hW wernb-i
d. Penghambat Fosfodiesterase
Mekanisme yang memodulasi cyclic guunosine 3 '-5 '
nionophosphate (cGMP) didalam otot polos berperan
dalam meregulasi tonus, pertumbuhan dan struktur
vaskular. Efek vasodilator N O tergantung pada
kemampuannya meningkatkan isi cGMP di dalam otot
polos vaskular. Sekali diproduksi NO langsung
mengaktifkan soluble guat7j~late cyctase yang
meningkatkan produksi cGMP, kemudian cGMP
mengaktifkan cGMP kinase, membuka kanal potasium dan
menyebabkan vasorelaksasi. Efek cGMP intraselular
bertahan singkat, menyebabkan degradasi cepat cGMP
oleh fosfodiesterase.
Fosfodiesterase merupakan famili enzim yang
menghidrolisa cyclic nucleotide, cyclic adenosine nionophosphate (CAMP)dan cGMP, dan membatasi sifat sinyal
intraselulermereka dengan menghasilkan produk inaktif (5 'adenosine monophosphate dati 5'-guanosine nronop11o.sphate). Sedangkan penghambatan CAMP spesijic phosphodiesterase (type 3) berperan dalam pengobatan asma
(mis : teofilin) dan disfungsi miokardial (mis : milrinon dan
amrinon), obat-obat yang secara spesifik menghambat
cA MP-spesificphosphodiestera.~e
memiliki efek yang lemah
terhadap sirkulasi pulmonal. Sebaliknya obat-obat yang
menghambat secara selektif cGMP-spesifik fosfodiesterase
(phosphodiesterase type 5 inhibitor)meningkatkan respons
vaskular terhadap NO inhalasi dan endogen pada hipertensi
pulmonal. Fosfodiesterasetipe 5 mempengaruhi paru dengan
kuat dan phosphodiesterase type 5 gene expression dan
aktivitasnya meningkat pada hipertensi pulmonal kronik.
Beberapa fosfodiesterase type 5 inhibitor, termasuk
dipiridamol, zaprinast, dan lainnya, menyebabkan
vasodilatasi pulmonal kuat pada paru hewan percobaan
yang menderita hipertensi pulmonal akut dan kronik.
Dipiridamol. Dipiridamol dapat menurunkan resistensi
vaskular paru, vasokontriksi pulmonal hipoksik,
menurunkan hipertensi pulmonal dan meningkatkan atau
memperpanjang efek inhalasi NO pada anak dengan
hipertensi pulmonal. Beberapa pasien yang gaga1
merespons NO inhalasi membaik dengan terapi kombinasi
NO inhalasi + dipiridamol. Ini menunjukkan bahwaphosphodiesterase type 5 inhibitor merupakan strategi klinis
yang efektif dalam mengobati hipertensi arteri pulmonal,
tetapi masih terbatas karena potensi dan selektivitasnya
masih kurang dan efek samping sistemiknya besar.
Sildenafil. Sildenafil merupakan phosphodiesterase type
5 inhibitor yang potensial dan sangat spesifik. Studi klinis
yang meneliti efek hemodinamik akut sildenafil dan perannya
REFERENSI
Thromboenarterectomy pulmonary
Thromboendarterectomymenjadi pilihan pengobatan pada
pasien hipertensi pulmonal yang berhubungan dengan
penyakit tromboembolik kronik. Pulmonary thromboendarterectomy dilakukan melalui median sternotomi pada cardiopulmonary bypass. Secara keselwuhan angka kematian
terus membaik dan hingga kini kurang dari 5%. Respons
terhadap terapi tersebut cukup mengesankan dengan
perbaikan yang dramatis pada disfungsi ventrikel kanan.
Transplantasi Paru
Transplantasi paru dan transplantasi jantung-paru
digunakan sebagai terapi bedah pada pasien dengan
penyakit perenkim paru dan gangguan pembuluh darah
paru. Pasien dipertimbangkan untuk transplantasi jika
berada pada kelas NYHA I11 atau kelas IV.
Pasien hipertensi pulmonal primer atau hipertensi arteri
pulmonal yang disebabkan penyakit scleroderma hams
menjalani terapi prostasiklin yang diberikan secara i n h s
yang terus-menerus sebelum dilakukan tindakan
transplantasi paru karena obat tersebut telah menunjukkan
keberhasilan (efektivitas) pada keadaan tersebut. Baik
transplantasi paru bilateral atau single, dan juga
transplantasi jantung paru, pemilihan prosedur dilakukan
dengan melihat kemampuan organ. Ventrikel kanan
PENDAHULUAN
Tindakan operasi non jantung cukup sering dilakukan pada
pasien yang menderita penyakit jantung ataupun pasien
dengan risiko penyakit jantung. Komplikasi kardiovaskular
dapat terjadi pada perioperatif, yaitu infark miokard non
fatal, angina tidak stabil, iskemia miokard, gaga1jantung
kongestif (congestive heart failure/CHF), disritmia,
kematian mendadak karena jantung dan hipertensi. Pada
pasien yang mempunyai penyakit kardiovaskular kejadian
tersebut lebih tinggi dibandingkan orang sehat, misalnya
insidens penyakit jantung koroner (PJK) meningkat lebih
kurang tiga kali lipat dibandingkan orang sehat. Oleh
karena itu penilaian risiko kardiovaskular penting dilakukan
pada pasien yang menjalani operasi non jantung.
Dalam melaksanakan evaluasi kardiologi prabedah
perlu diperhatikan jenis penyakit jantung yang diderita
pasien, kapasitas fungsional pasien, jenis operasi yang
akan dilakukan, dan penyakit penyerta yang dapat
memperberat risiko kardiovaskular.
Petanda klinis
Data yang diperoleh dari anamnesis, pemeriksaan fisis dan
EKG sudah dapat mengestimasi risiko jantung. Pada
Tabel 2 dapat dilihat prediktor klinik yang dapat
meningkatkan risiko IMA, CHF dan kematian berdasarkan
analisis multivarian dari berbagai penelitian. Dari tabel
dapat dilihat 3 kategori prediktor yaitu :
Prediktor mayor: bila ada, perlu penanganan yang intensif
dan operasi dapat ditunda atau dibatalkan, kecuali dalam
keadaan emergensi.
Prediktor intermediate: dapat meningkatkan risiko
perioperatif dan perlu penilaian keadaan status pasien yang
terakhir.
Prediktor minor: pertanda yang telah dikenal untuk
penyakit kardiovaskular dan belum terbukti meningkatkan
risiko perioperatif.
Mayor
= sindrorn koroner tak stabil
o
IMA baru (>7hari dan <30 hari) dan adanya risiko
iskernik secara sirntom klinis ataupun perneriksaan
non invasif
o
Unstable angina atau angina pektoris berat
(Canadian Class 111atau IV)
gagal jantung kongestif stadium dekornpensasi
= aritrnia signifikan
o
blok AV derajat tinggi
o
aritrnia ventrikular sirntornatik yang didasari kelainan
jantung
o aritrnia supraventrikular yang tidak terkontrol
o
penyakit katup yang berat
Intermediate
= angina pektoris ringan (Canadian Class Iatau 11)
riwayat infark rniokard atau gelornbang Q-patologis
gagal jantung stadium kornpensasi
diabetes melitus
Minor
usia lanjut
EKG abnormal (LVH, LBBB, ST-T abnormal)
Ritrne bukan sinus (rnisal fibrilasi atrial)
= Kapasitas fungsional rendah (rnisal tidak sanggup naik
satu trap anak tangga dengan beban)
Riwayat strok
Hipertensi sisternik yang tidak terkontrol
Kapasitas Fungsional
Kapasitas fungsional merupakan prediktor dalam penilaian
risiko jantung. Pengukuran kapasitas fungsional bisa
dengan exercise test ataupun dapat ditaksir dari aktivitas
sehari-hari (secara anamnesis, lihat Tabel 3). Kapasitas
fungsional dinyatakan dalam metabolik ekuivalen (MET).
Klasifikasi kapasitas fungsional: 4 METs: buruk; 4-7 METs:
sedang; > 7 METs: baik. Pada pasien yang tidak dapat
mencapai 4 MET, risiko jantung perioperatif menjadi
meningkat. Hal ini penting untuk evaluasi risiko jantung
secara keseluruhan dan perencanaan pemeriksaan prabedah.
1 METs
.l
4 METs
- ortopedi
-
prostat
Rendah (risiko kardiak < 1%)
prosedur endoskopi
preosedur superficial
katarak
payudara
Algoritme Ill
Langkah 6. Pasien dengan risiko prediktor klinis intermediate dan kapasitas fungsional baik atau sedang,
kemungkinan terjadinya kematian atau infark miokard
adalah kecil bila dilakukan operasi (risiko sedang).
Sebaliknya pemeriksaan noninvasif dipertimbangkan pada
pasien dengan kapasitas fungsional buruk atau sedang
tetapi risiko operasi lebih tinggi dan terutama untuk pasien
yang mempunyai dua atau lebih prediktor klinis intermediate.
Algoritme IV
Langkah 7. Operasi non jantung umupnya aman pada
pasien tanpa risiko prediktor klinis mayor atau intermediate dan kapasitas fungsional baik atau sedang (4 METs
atau lebih). Pemeriksaan lanjut dipertimbangkan pada pasien
dengan kapasitas fimgsional buruk yang akan dilakukan
tindakan operasi tinggi, terutama bila didapati beberapa
risiko prediktor klinis minor dan pasien yang akan
mengalami operasi vaskular.
Langkah 8. Hasil pemeriksaan noninvasif akan menentukan
penatalaksanaan prabedah selanjutnya. Penatalaksanan
antara lain adalah pengobatan intensif atau pertimbangan
kateterisasijantung (algoritma I11 dan IV).
1857
I Araoritma
I
..
Stratfikasl' pasca
oper8si dan
pengurangan
faktor risiko
Bedah urgensilelektif
Keluhan atau
tanda kambuh kembali
koroner dalam
5 tahun?
Has11bark 8
Angiogram koroner keluhan (-)
atau tes stress
b
terakhir
Mayor
t
Intermediate
LI
Argoritma II
Predlktor klinisl
3-(
3 .
Operas/'non-kardiak
ditunda atau dibatalkan
(Tanap5)
+
a
+
Minor
Pertimblngan
anglografi koroner
Lanjut algor~tma
111
Lanjut algor~tma
IV
1859
Argoritma Ill
Prediktor klinis
1
+
(~ahap
G)IPledlktw1~rediktorklin
+
Buruk
Kapasitas
fungsional
(< 4 METs)
(-)
Risiko
operasi
Pemeriksaan
noninvasif
Risiko operasi
tinggi
Risiko operasi
sedang
Risiko operasi
rendah
Stratifikasi risiko
pascabedahdan
mengurangi faktor risiko
Tes no
Argoritma IV
(T.hap8)
Risiko operasi
Risiko operasi
tinggi
sedang atau rendah
Pemeriksaan
noninvasif Tes non-invasif
,
Pertimbangkan angiografi koroner
Pemeriksaan invasif
Stratifikasi risiko
pasca bedah dan
mengurangi faktor risiko
- Usia lanjut
- EKG abnormal
- Ritme selain sinus
- Kapasitas fungsional rendah
- Riwayat strok
- Hipertensi tak terkontrol
Stenosis Mitral
Pasien dengan stenosis mitral ringan atau sedang :
Kontrol denyutjantung selama masa perioperatif karena
peningkatan denyut jantung mengakibatkan masa
diastol menjadi lebih singkat pada siklus jantung. Hal
. ini mengakibatkan timbulnya kongesti pulmonal yang
dipresipitasi oleh takikardia (kebalikan dari regurgitasi
aorta yang sensitif terhadap bradikardia):
Hindari obat yang meningkatkan denyut jantung.
Pasien dengan stenosis mitral berat dan operasi non
jantung risiko tinggi dilakukan percutaneous ballon
mitral valvulotomy, surgical commisurotomy atau
penggantian katup mitral.
Regurgitasi Mitral
Berbagai penyebab regurgitasi mitral (MR) antara lain
disfungsi muskulus papilaris, prolaps katup mitral (MVP),
penyakit jantung iskemia, penyakit jantung kongenital,
endokarditis dan lain-lain. Pasien regurgitasi mitral dapat
menyebabkan volume overload dan kongesti pulmonal
secara signifikan.
Pengobatan:
Regurgitasi mitral: untuk mengurangi after load,
diberikan diuretika sebelum operasi. Bila perlu pasien
dirawat di unit intensif (ICU) untuk pemantauan tekanan
arteri pulmonalis dengan menggunakan kateter.
Pasien dengan katup prostesis, diperlukan profilaksis
antibiotika (lihat lampiran 3) dan penyesuaian terapi
antikoagulan.
PASIEN DENGAN PACU JANTUNG
PENCEGAHAN TROMBOEMBOLI
Tindakan operasi dapat merupakan predisposisi
timbulnya deep vein thrombosis (DVT) pada ekstremitas
bawah dan emboli paru (PE) sekunder. Dari berbagai hasil
penelitian di Eropa dan USA, dilaporkan bahwa insiden
DVT berkisar 7-25% pada pasien usia di atas 40 tahun
yang dilakukan operasi abdomen mayor. Pencegahan DVT
sesudah operasi dapat mengurangi angka kejadian
sebesar 1946%.
Prabedah direncanakan pada pasien-pasien yang
kemungkinan dapat terjadi risiko tromboemboli pasca
bedah, antara lain imobilitas lama, usia tua, paralisis,
riwayat tromboemboli vena, proses keganasan,
operasi mayor (terutama abdomen, pelvis, ekstremitas
bawah), obesitas, vena varikosa, CHF, infark miokard,
strok, fraktur pelvis, pinggul atau kaki, gangguan
koagulasi dan penggunaan dosis tinggi estrogen.
Pencegahan DVT didukung antara lain dengan kompresi
stoking elastis, heparin subkutan dosis rendah, kompresi
pneumatik intermiten, dan heparin berat molekul
rendah.
PENCEGAHANENDOKARDlTlS INFEKTIF
Pasien dengan kelainan katup ataupun katup jantung
buatan perlu diberikan profilaksis antibiotika bila dilakukan
tindakan operasi.
Antibiotika yang dianjurkan:
Standar:Amoksisilin 2,O gr oral 1jam sebelum tindakan
Bila oral tidak bisa :Ampisilin 2,O gr IM atau IV
Alergi penisilin: Klindamisin atau 600 mg oral 1 jam
sebelum tindakan.
Sepaleksin atau sefadroksil atau 2,O gr oral 1 jam
sebelum tindakan.
Azitromisin atau klaritromisin 500 mg oral 1jam sebelum
tindakan.
Alergi penisilin: Klindamisin atau 600 mg IV 30 menit
sebelum tindakan
dan tidak bisa oral : Sefazolin 1,O gr IM 30 menit sebelum
tindakan
Lampiran 1
Faktor Risiko
Goldman dkk
Usia > 70 tahun
IMA dalam 6 bulan terakhir
Gallop S3 atau distensi vena jugular
Stenosis aorta
lrama selain sinus atau kompleks atriol prematur pada EKG
terakhir praoperatif
Kompleks ventrikel prematur 5lmenit ditemukan pada
setiap saat sebelum operasi
PO2 < 60 atau Pa02 > 50 mmHg; K' < 3 atau HC03< 20
mEqlL; BUN > 50 atau CR > 3 mgldl; AST abnormal, tanda
penyakit hati kronis,
-atauOperasi intraperitoneal, intra toraks, atau aorta.
Operasi darurat
Detsky dkk
IMA dalam 6 bulan terakhir
Ima > 6 bulan
Angina Canadian Cardiovaskular Society
Klas Ill
Klas IV
Angina tidak stabil dalam 6 bulan terakhir
Edema paru alveolar dalam 1 minggu
Ever
Dicurigai stenosis aorta kritis
lrama selain sinus atau sinus dengan kompleks atrial premature
pada EKG terakhir praoperatif
Kompleks ventrikel premature pada saat sebelum operasi
Status medis umum buruk
Usia > 70 tahun
Operasi darurat
Larsen dkk
Gagal jantung kongestif
Kongesti paru persisten
Riwayat edema paw
Riwayat gagal jantung
Penyakit jaritung iskemi
IMA dala 3 bulan terakhir
lnfark lama atau angina pektoris
Diabetes melitus
Kreatinin serum > 1,6 mg/dL
Operasi darurat
Prosedur bedah mayor
Operasi aorta
Operasi intraperitoneal atau intraleura lain
Poin
5
10
11
3
7
7
10
5
lnterorestasi
Klas I : 0-5 poin = risiko rendah
Klas 11 :6-12 poin = risiko sedang
Klas Ill : 13-25 poin
Risiko
tinggi
Klas lV : > 26 poin
5
5
10
12
8
4
11
1863
REFERENSI
ACCIAHA Task Force On Practice Guidelines: Guidelines for
perioperative cardiovaskular evaluation for non cardiac
surgery. Circulation, 2002; 105: 1257.
ACCIAHA task force report: guidelines for coronary angiography.
Circulation 1999; 99: 2345-57.
ACCIAHA task force report: guidelines for the clinical application
of echocardiography, 2003.
ACCIAHA task force report: guidelines for implantation of cardiac
pacemakers and antianythmia devices. JACC 1991; 181: 1- 13.
AHA Scientific statement: Prevention of bakterial endocarditis,
recommendations by the American Heart Association,
Circulation 1997; 96: 358-66.
Bartels C, Bechtel M, Hossmann V, Horsch S: Cardiac ris stratification for high risk vaskular surgery. Circulation, 1997; 95: 247375.
Clagett GP, Anderson FA, Levine MN, et al: Prevention of venous
thromboembolism. Chest 1992; 102: 4, 391s-402s.
Eagle KA, Rihal CS, Michel MC, et al: Cardiac risk of non cardiac
surgery influence of coronary disease and type of surgery in
3368 operations. Circulation, 1997; 96: 1882-7.
Falcone RA, Ziegelstein RC: Cardiovaskular disease and hypertension in: Richards JG, Gregory MC Eds Kammerer and Gross'
kripti, 594
paru 499, 2230, 2235, 2256, 2323
perineliik 1013
peritonsil 45
retrofaring 45
subfrenik, 500
submandibula 45
Absorpsi 776
kalsium fraksional 183
Acanthosis nigricans 2040
Accelerated idioventricular rhythm 1609
Accessory cholera exotoxin 2845
ACE inhibitor 540, 900, 901, 1087, 1583, 1684
Acetylcholine 460
Acid brake. 506
Acoustic windows 1555
Acquired irnrnunodefiency syndrome (AIDS). 549,2858
ACTH 2039
Actin 2375
Activator protein 269, 2750
Activities of daily living 921, 927
Acute
heterotropik, 576
hiperplastik, 576
tffbular, 557, 573
villosa, 557
papiloma, 2254
Adenomektomi 2042
Adenosin deaminase activity 728
Adenosinetriphosphate (ATP) 19 17
Adenosquamous carcinoma. 2254
ADH 962
Adhesi 579
Adhesin 502, 524
Adiksi 2746
ADL 907. 910, 932
Admimy 155
Adrenarche 94, 2070
'
prematur 97
Adrenergik 776
Adrenocorticotrophic hormone (ACTH) 1 IS, 2749
Adrenopause 2078
Adson test 2700
Adult
neuron, 205
platelet 1729
trombosit 1892
AHA tipe hangat 1 178
Ahli
farmasi, 769
gizi, 769
Air kemih 1027
Air-fl uid level. 499
Airway 253, 896
Akalasia
primer, 488
sekunder, 489
Akinesia 853
Akondroplasia 150, 2729
Akromegali 1796, 2040, 2348, 2687, 2701
Akromia kongenital 34
Akroosteolisis 2620, 2708, 2727
Akrosefali 36
Akrosefalosindaktili 36
Akrosenris 148
Aktivasi
komplemen jalur alternatif. 1 152
komplemen jalur klasik 1 152
selular 1 152
sistem komplemen 1 152
trombosit 1741
Aktivitas
jasmani I880
hidup sehari-hari (AHS) 780
kontrol elcktrik 461
Aktin 2374, 2375
Aktinomisetes (aktinomikosis. nokardiosis) 2267
Aktivator 896
Akupunktur
Akut dan subakut 1702
Alarm symptom. 526
Albendazol 2953
Albert calmette 223 1
Albinisme 150
Albright's hereditary osteodystrophy 2692
Albumin 776, 1196
Aldolase 2630
reductase inhibitor 1950
Aldosteron 193. 2053
renin ratio=ARR 1094
Aldosteronisme, 2062
primer 1777
Alendronat 2683
Alergi 777
Alfa fetoprotein 1426
ALG 1075
Aliran plasma ginial 904
Alkali 493
Alkaline fosfatase 2681
spesifik tulang 268 1
Alkaloid vinka 1172
Alkalosis metabolik, 195
Alkohol 1892, 1908
Alkoholisme 2324
kronik 2066
Allergan humphrey 2041
Allergic bronchopulmonar) aspergillosis (ABPA) 2269, 2290
Aloantibodi 1 199
Alodinia 51
Aloimunisasi 1199
Alopesia
areata 37
totalis 37
universalis 37
Alop~~rinol2559
Alpha
Lipoic Acid 1950
subunit glycoprotein 2041
-I antitrypsin 2339
ALS 1075
Alteplase 1769
Altered mental status 907
Alternating da) therap) 2752
Alveolitis 2288
Ambeien 587
Ambulasi 814
Ambulatory Blood PressureMonitoring-ABPM
Amebiasis 621
American rheumatisms association 983
AMES 2035
Amforik 63
Amilase 2330
Amilin 1938
A~nilnitrat 2746
Amiloidosis 2302, 2696, 2701
Aminoasciduria 2694
Aminofusin 495
Aminoglikosida 2902
Aminoglutetimid 2067
Aminoglycosida-modifying enzyme 2902
Aminoguanidin 1950
Aminosteril 495
Amiodaron 911, 1607, 1608, 1801, 2019
Induced Thyrotoxicosis (AIT) 2008
Amiparen 495
Amitriptilin 91 1 , 2746
Amoebiasis 594
Ampisilin 2860
Amplatzer septa1 occluder 1783
AMS 2081
Amuba 2325
ANA 2361
Anafilaksis 257
Anakinra 2763
Analgesia 51
Analgetik 524
Analisis
semen 2277
gas darah 887, 909
kromosom 158
-meta 900
Analog somatostatin 2042
Anamnesis 44 1
Anaphase lag 144
Anatomi 884
ANCA 1005
Ancylostoma duodenale. 625
Androgen adrenal 2053
Andropause 124
Anemia 520, 1109, 1138, 1177, 2236
aplastik 1 1 16
aplastik herediter 1125
besi detisiensi, 499. 526, 1 127. 1 178
hemolisis didapat 1157
hemolisis herediter 1 157
hemolisis non imun 1 157
hemolisisis imun 1 157
hemolitik aloimun 1156
hemolitik autoimun 1152, 1178
hemolitik autoimun tipe hangat 1154
hemolitik imun diinduksi obat 1155
hemolitik imun tipe dingin 1155
megaloblastik yang refrakter 1148
pada penyakit kronik 1178
pernisiosa, 577
sel sabit 1 178
sel spur 1 164
Anestesi 1853
inhalasi 1853
spinallepidural 1853
dolorosa, 51
1081
B-IIIulceratif 5 17
B-IIIIinfiltratif, 5 17
B-IV plastikallinitis 5 17
Bermusuhan 929
Bersihan total 136
Berylliosis 2284
Bestialisme 121
B (Beta)
amiloid. 838, 2632
endorphin 2059
glucuronidase 721
2 glikoprotein 1 2582
2-Microglobulin 1427
blockers, 102, 540, 1087
adrenergik 225
biakan 2236
sputum 2237
Bidang empat ruang ('apical four chamber')
Bifosfonat 2727
Biguanid 1920
Bilasan lambung 2236
Bile
acid breath 545
acid pool 540
acid sequestran, 1987
Bilharziasis 2986
Bilier 2677
Bio-psiko-sosial 769
-spiritual 778
Bio-transformasi 776
Bioavailab~litas 135
Biofeedback 871
Biokimiawi 2681
Biologik 769
limfoproliferatif 1245
Biomarker 1744
Biopsi
aspirasi 1408
aspirasi jarum halus 752
eksisi 1408
ginjal 943
hati perkutan 751
insisi 1408
mukosa kolon 584
pleura 2331
truncut 1408
tularlg 2681
biopsy urease test (BUT ) 505
Bioptom 1713
Stanford 17 13
Bisfosfonat 2361, 2682
Bising
austin flint 1690
jantung 68
sistolik tipe ejeksi 1780
Bitionol 2953
Bitot 39
Black Cohosh 2080
Black snakeroot 2080
Black-liver jaundice, 7 15
Bladder
training, 871
tumor antigen 1427
bleb 2345, 2346
blefaritis 39
Blok
AV 1609
AV derajat l 1549
AV derajat 2 1549, 1639
AV derajat 3 1549, 1639
AV tingkat 1 1609
1556
AV tingkat ll 1609
AV tingkat Ill 1609
bifasikular 1639
jantung 1609
Sinoatrial 1605
unidirektional 1619
Body mass index (BMI) 1977
Bone
age 2044
density 2079
Scanning. 2258
turnover 2035
Bormann 577
Borrela bugdorferi 2645
Boutonniere 245 1
Bovis M. 2232
Bowing legs, 2693
BPH 2080
Brachytherapy 1573
Bracing 2725
Bradikardia 1630
relatif 32
Bradikinesia 85 1
Bradikinin 2737
Brahyolmia 2731
Brain Natriuretic Peptide 1585
Brakidaktili 2692
Brakisefalus 36
Brakiterapi 1575
Breathing 896
Bridging therapy. 2752
Bromokriptin 2042
Bromsulphthalein 715
Bronchial washing 2236
Bronchiolitis
obliterans 23 16
obliterans organizing pnemunia 2792
obliterans syndrome 23 16
obliterans with organizing pneumonia 2316
Bronchoalveolar Lavage (BAL) 2277
Bronkial 63
Bronkiektasis 2274, 2297, 2324
Bronkiolektasis 2274
Bronkiolitis 2288, 2289
obliterans 2315
Bronkitis kronik 2323
Bronkodilator 224, 2277
Bronkografi 2235
Bronkolitiasis 2300
Bronkopneumonia 897
Bronkoskopi 499, 2236, 2325, 2332, 2258
Bronkospasme 2691
Bronkovesikular 63
Brucella
abortus 2970
melitensis 2970
suis 2970
Bmselosis 2970
Brushing 517
Buffalo hump 2063
Bulge sign 2448
Bulimia Nervosa 99
Bulla 35, 2323, 2345, 2346
Bullektomi. 2345
BUN 1056
Bundle branch block 1603, 1610
Bunyi Jantung Tambahan 67
Bursitis 2354, 2358, 2698
anserina 2702
llliopsoas (Illiopectinial)
ischial 2702
olekranon 2700
Prepatelar (Housemaid's
Trokanterik 2701
Busi
Hurst, 495
karet air raksa (merkuri)
Maloney, 495
Butterfly rash 37
Button hole 1672
By pass gastric (Roux-en Y)
Byssinosis 2288, 2290
2702
knee) 2702
495
1981
1-7
INDEKS
INDEKS
D-dimer 1355
D-penisilamin 2756, 2757
Dada emfisema (Barrel-shape) 59
Daerah Mc Burney 476
Dakriosistitis 39
Daktilitis tuberkulosis = spina ventosa 2643
Dalteparin 1769
DAMES 2036
Danazol 1172
Daniel's biopsi 2258
Darah 1190
perifer lengkap 909, 1 19 1
samar 454
tepi 1 1 19
Day care, 785, 931
Day-hospital 782, 783
DC (direct current) counter shock 1606, 1634
DCCT 1901
Debu
anorganik 2285
organik 2285
Deconditioning, efek 769
Deep vein thrombosis 906, 1001
Defect
Osmoreseptor 205 1
Reglo hypoth.l.miconeurohypophyse.1ls 205 1
Respons Tubular 205 1
Jalur 1158
Jalur Embden Meyerhof 1159
Septal Ventrikel 1569
septum atrium (DSA) 1779, 1780
septum atrium dengan defek sinus venosus sup 1780
septum atrium primum, 1780
septum ventrikel (DSV) 1783
Defekasi 534
Defensif 929
Definisi 2609, 2924, 2943
dan epidemiologi 2620
kasus 2790
Defisiensi
AntiTrombin 111 1337
Asam Folat 1141, 1147, 1150
C-l l b-Hidroksilase 2070
G6PD 1159
GH didapat. 2044
GH kongenital. 2044
lmun 1120
Deviasi
mediastinum 2249
trake, 499
conjugee 38
Diabetes 916
insipidus 963, 964, 2039
insipidus nefrogenik. 2048
insipidus preoperatif 2039
insipidus sentral 2048
melitus 885, 892, 118, 1792, 1937, 2701
melitus dalam pembedahan 1957
melitus pada usia lanjut 1967
melitus Juvenil 263 1
autonomic neuropathy (DAN). 1949
Diaforesis 2292
Diagnosis 2517, 2559, 2625, 2644, 2680, 2794, 2846
and statistical manual 111 908
banding 2928
dan terapi 1162
Diagnostik 1880
Dialisat 1055
Dialiser 1052
Dialisis 916
dan Kehamilan 1034
peritoneal 1053, 233 1
Diare 443, 622
akut, 444
infeksi, 549
infektif, 548
inflamatorik, 444, 549
kronik, 444
organik, 548
osmotik, 444, 534
pasca vagotomi 522
persisten, 548
sekretorik, 444, 534, 549
Diastolic 893, 1891
rumble 1674
diastolik
Dicalcium phosphate dihidrate (brushite) 2561
Dicrotic pulse 32
Die tollwut 2924
Diet 555, 585, 2256
Difenhidramin 91 1
Diferensiasi sel 1245
Diffusion limitation, 222
Difteri 2955
kulit 2958
Difusi 1060
balik ion H+ 5 13
Digitalis 1585
Digoksin 91 1
Dihidrotakisterol 2696
Diklorofen 2953
Dikromat 40
Dilatasi 491
arteri pulmonal 1786
per oral 495
pneumatik, 491
Dipiridamol 1362, 1768
Diploid 1375
Diplopia oftalmoplegia, 2040
Direct
cost, 774
current counter shock (DC shock). 1607, 1608
Directly observed treatment short course strategy 2241
Dissinergia pelvis, 877
Disability 781
Diterapi 2678
Diuresis osmotik 1906
Diuretika 540, 900, 902, 1684
Tiazid 2052
diversitas genetik Hp 502
Divertikulitis 454, 465, 602, 1908
Dizziness 818, 826, 904
DLco 2315
DMARD 2354, 2365, 2366, 2523, 2755
DNA
markers 1425
Polymerase 1417
topoisomerase 1 2622
DNR 916
dNTP 1417
Doksisiklin , 2968, 2972
Dolikosefalus 36
Dolikostenomelia 2725
Dolorimeter 271 1
Dominant autosom osteoarthritis 2730
Domperidon 484
Donor
ginjal xenogenik 1068
hidup 1067
jenazah 1068
universal 157
Dopamin 2059, 2744
Dopler spectrum ('spectral dopler') 1558
Dormant 2232
Dosis obat 2244
Double
committed subarterial ventricular septa1 de 1784
crush syndrome 2719
outlet 1788
Doubling time 2257
DR blood group 1010
Drop attacks, 818
Drop-arm sign 2450
Droperidol 909
Droplet nuclei 2232
Drowsiness 205
Drug 896
induced LE 2565
induced liver injury 702
induced lupus syndrome 2336
eluting stent (DES) 1573
DSM-IV 91 1
DTPA 2042
Dual chamber pacemaker 1658
Dual Energy X-Ray Absorptiometry (DEXA) 1978
/
Dubin-johnson, sindrom 715
Duktus arterios~rspersisten (DAP) 1785
Dukungan nutrisi, 240
Duodeni 513
Duodenitis 504
kronik aktif 524
Durasi 1895
DVT 1372
Dysergasticreaction 907
Dysmenorrhoe 2709
Dyssomnias 802
Early
after depolarization 1619
defibrillation, 229
gastric cancer. 577
EBM 2360
Ecchymoses 2040
Edema 176, 177, 2235
anasarka 35
otak 1910
paru, 906
paru akut 1772, 2330
edema paru kardiogenik 1773
Eder Puestow, 495
Edrofonium (tendon) 2637
Efek
massa, 895
rokok 2255
Samping 914, 2356, 2741, 2742, 2929
Efloresensi 35
Efusi pleura 2208, 2232, 2235, 2249, 2290
neoplasma 2334
/empiema) 2235
Ego-integrity 932
EI aktif 1702
Einthoven 1523
Eisenmenger 1784
Ejection fraction (EF) 216
EKG 887, 905, 909, 1104
Ekhodopler 1964
Eklampsia 1100
Eko transtorakal 1551
Ekokardiografi 214, 1551, 1726, 1729
stres 1729
ten cate 1723
trans esofageal (ETE) 1562
Eksantema, 36
Eksibisionisme 121
Ekskoriasi 35
Ekskresi 776
Eksokrin 739, 2514
Eksokrinopati 251 5
Eksostosis 2708
Eksotoksin Vac A 503
Ekspektoran 226
Eksteroseptif 813
Ekstrapiramidal 909
Ekstrasistol
atrial 1606
nodal 1607
ventrikel 1607
Ektomorfik 92
Ektropion 39
Electrical
alternans 1726, 1805
pacing rhythme 1739
Electro-hydraulic shock wave lithotripsy 724
Electrolyte 896
Elektro-okulografi 2348
Elektrodiagnostik 2717
Elektroensefalografi 2348
Elektrofisiologi 21 5
Elektroforesis 1418
Elektrokardiografi 2 14
Elektrokardiogram 229, 1523
Elektrokoagulasi 495
Elektrokonvulsi 849
Elektrolit 200, 887, 909, 1056
Elektromiografi 2701
Elevated Liver Enzyme 705
Elipsitosis Herediter 1162
ELlSA 504, 546, 552
Ellsworth-Howard, tes 2692
Elongasi 146
1-11
INDEKS
urease, 504
Eosinofil 2409
Kemoatraktan 241 0
Eosinofilik paru 22 10
Eosinofiluria 936
Epidemi HIV 2231
Epidemiologi 2514, 2556, 2561, 2680, 2843, 2943, 2949
dan etiologi 2520
Epikondilitis 2707
epikondilitis lateral 2698, 2699. 2700
epikondilitis medial 2699, 2700
Epilepsi 2747
Epinefrin 1901, 1907, 1908
Epiphyseal plate, 2693
Epitel 514
Epitrokleitis 2699
Epoprostenol (Folan) 2338
Eptifibatid 1731, 1768
Epworth 2348
Ergokalsiferol 2678
Ergonomi 2705, 2706, 2708
Eritema 34
marginatum 34, 1665
migrans 2645
multi forme, 2742
nodosum 34, 593, 2648
periungual 2630
Eritromisin 2959, 2968
Eritropoietin 1140
Erosi 35
Erythromycin 2901
Es pronasi-supinasi 50
Escape phenomenon 2059
Escherichia coli, 563
ESHESC 900
Esofagitis kronik refluks 500
Esofagografi dengan barium 482
Esofagogram 494
Esofagomiotomi 491
Esofagopulmonal 499
Esofagoskopi 467, 494
Esofagus Barrett, 486
Esomesoprazol 520
Esophagogastric junction, 497
Estrogen 1790, 1822, 2585
Etambutol 223 1, 2265
Etanercept 2762
Etanol 1921
Etat crible, 893
Ethacrynic acid 949
etidronat 2682
etinil estradiol 207 1
etio-patogenesis 592
Etiologi 2520, 2648, 2790, 2843, 2924, 2943
dan klasifikasi anemia 11 10
dan patogenesis 2709
disfagia, 442
dispepsia, 441
kanker paru 2255
Etionamid 2244
European Group for Study of Insulin Resistance (EG) 1866
Evaluasi pengobatan 2245
Evidence-based medicine (EBM) 227, 2360
Ex vacuo effusion 2331
Exocrinopathy 25 14
Extended
family system 927
spectrum beta-IactamaseIESBL 2901, 2905
FA
--
kotinua 31
non reaksi transfusi hemolitik 1200
remiten 31
undulans 31
Fecal
impaction, 905
Occult Blood Test 573
-oral 501
Felineus 0 . 2943
Female pseudo-hermaphroditism 2069
Fenilketonuria 150
Fenitoin 91 1
Fenomena
Fenomena "On-Off', 856
fenomena Raynaud 1819, 2620, 2622, 2623, 2624, 2630,
2710
"wearing off' 856
Fenotip 142
Feokromositoma 1778, 1796, 2066, 2250, 2252
Feritin Serum 1132
Fermen glukosa 2956
Fertilitas 768
Feses 887
Fetishisme 121
Fever of unknown origin 890, 2238
Fiber
supplement, 588
optic pleuroscopy 2332
Fibrilasi
Atrial 893, 906, 1606, 1612, 1652, 1799
ventrikel 229, 1629
ventrikular, 228
Fibrinoid 1807
Fibrinolisis 1320, 1329
primer 1323, 1329
sekunder 1323
Fibrinolitik 1434
Fibrodisplasia ossifican progresif 2727
Fibroelastoma lipoma papiler 1818
Fibroma 577
Fibromialgia 2698, 2709
juvenile 2710
primer 2710
regional 2710
regional atau terlokalisasi 2710
sekunder 27 10
usia lanjut 2710
Fibromiositis 2709, 27 19
Fibrosis 2235, 2298
dinding esofagus 493
kistik 150, 2274
paru 2620
paru idiopatik (FPI), 2290, 2315
Fibrositis 2356, 2703
Fibrous cap 1757
Fiksasi kompleme, 504
Fimbriae 1010
Fimbrial adhesions 1010
Fine wrinkling 2040
Fi02 2205
First degree relatives 142
Fish mouth 1672
Fisiologis 925
Fisioterapi 896
Fistula
anastomosis, 500
bronkopleura 2324, 2345
G-adhesions 10 10
G-banding 158
y-melanocyte-stimulating hormone 2059
GI 1414
G2 1414
GABA 2747
Gabapentin 2747
Gagal
Gagal ginjal, 885
Gagal hati, 885
jantung 1583, 1586
jantung akut 1586
jantung diastolik 1583
jantung kanan 2235
Jantung kronik 1596
jantung sistolik 1583
napas, 234
napas hiperkapnia 218, 219, 223
napas hipoksemia 21 8
Gait 814
GAKI 201 1
Gallop 1682
atrial atau presistolik 1778
S3 1584
vetrikel atau protodiastolik 1778
Gama globulin 2236
Gambaran
imunopatologis 2621
klinis 2515, 2521, 2639, 2677, 2680, 2710
klinis dan diagnosis 2648
laboratorium 2647, 2677
nonsiklik, 462
patologi 2620
radiografi 2543
radiologis 2681
ulkus, 594
Gametogenesis 143
Gamma interferon alfa 524
Gamma linoleic acid (GLA) 1950
Gangguan
eliminasi, 465
fungsi ginjal 1892
fungsi sel darah putih 186
fungsi trombosit 186
ginjal akut 1033, 1041
ginjal kronik 1034
jantung, 894
klinis 1145
kognitif, 910, 921
kognitif global 91 1
konduksi 1609
konduksi dan aritmia 1813
kontinentia, 465
motilitas, 444, 583
motilitas usus halus primer 463
permeabilitas usus 549
respirasi, 894
toleransi glukosa 1969
Gangguan keseimbangan
cairan 175
fosfor 185
kalium 181
kalsium 183
magnesium 187
natrium 178
Ganglioma 2707
Ganglioneuroma 2250
Gangliosides 1950
Garam emas 2756, 2757
Garis
Ellis Damoiseau 63
isoelektrik 1525
Schuffner 70
Gas belerang 2285
Gastrektomi 2677
Gastric I gastrik 515
bleeding, 897
inhibitory polypeptide, 2063
outlet obstruction 5 17, 51 8
Gastrin 506
Gastrinoma 743
Gastritis 441, 509
akut, 524
atrofi, 577
erosi akut 606
kronik aktif 501, 524
Gastro esophageal reflux disease 5 17
Gastroduodeno-jejunoskopi 544
Gastroduodenografi, 741
Gastroesofageal., Sintigrafi 483
Gastrointestinal anthrax 2969
Gastroparesis 1908
Gastropati 509
hipertensi portal 459
kimiawi, 5 1 1
OAINS, 51 1
reaktif, 51 1
Gastroskopi 467
GATA-1 1226
Gated single-photon emission computed tomography 1565
Gatropati 5 11
Gay bowel syndrome 549
Gaya berjalan 2447
Gaya berjalan yang abnormal 2447
GCRP (good clinical research practice). 2898
Gejala
klinis 2643, 2925
anemia 1131
furious 2926
gangguan otot skeletal 186
khas 11 11
khas defisiensi besi 1131
klinis dan diagnosis 2641
mayor 1666
minor 1666
penyakit dasar 1132
prodromal 2791, 2925
gejala psikologik, 773
umum 1111
umum anemia 1131
Gelombang
delta 1533
lambat, 461
GenlGene
polyposis adenomatous coli 569
'
caga, 502
cypl lb2 2054
erbbl 2256
supresor tumor
vac a 502
resisten 2902
General check-up 1881
Genetika 1 168
kanker 157
mitokondria 154
genital ridge 2053
genito urinarius, 905
Genom 142
Genotip 142, 776, 1381
Genotyping 2276
Gentamisin 2972
Genu rekurvatum 2725
Genus Coronavirus 2790
Geographic tongue 44
GERD 481, 744
G e r i a t r i /Geriatric 758, 768, 770, 924
care, 931
Depression Scale 92 1
giants, 769, 780
home healths care 784
Germinal centers. 201 9
Geronto-seksualisme 121
Gerontologi 758, 770, 924
Gerstmann-Straussler Scheinker Syndrome 2993
GFR 776
GH 2039
Releasing Hormone 2044
GI tract, 905
Giant-cell myocarditis 1718
Gibbus 49, 2643
Gigantica F. 2943, 2946
Gigi Hutchinson 43
Gigitan
coral snake 282
elapidae, 281
hydropiidae, 282
kutu, 277
laba-laba pertapa 275
rattlesnake, 282
ular berbisa 280
viperidae, 282
Ginekomastia 48
adolesen 97
Ginjal
kronik 1008
Transplan dan Kehamilan 1034
Gizi
pada usia lanjut 127
anak, 126
ibu hamil 126
ibu menyusui (laktasi) 127
Glibenklamid 1901, 1904
Glikogen 1907, 1913
Glikogenolisis 1898, 1901
dan proteolisis di otot 1901
Glikolisis 1907, 1917
Glikosaminoglikan 2547
Gliserol 1901, 2998
Glomerular Filtration Rate 1945
Glomerulonefritis
lesi minimal 972
membranosa 972
proliferatif 972
Glomerulosklerosis fokal dan segmental 972
Glucosa 6-phosphatase 2552
Glucose
level, 896
transporter 979
transporter 2 (GLUT 2) 1896
transporter 4 1792
Glukagon 543, 1901, 1904, 1905, 1907, 1913
dan epinefrin 1902
Glukagonoma 743, 745
Glukoneogenesis
1898, 1901, 1902, 1907, 1908, 1913
di ginjal 1902
di hati 1901
Glukosa
darah 1880, 1891
darah 2 jam setelah makan 1891
puasa 1891
Glukosuria 1912
GLUT-4 1898
Glycogen storage disease 2552, 2633
(Von Gierkee) 2552
tipe I 2552
tipe 111 2553
tipe 111, V dan VI 2552, 2553
Goldblatt 1091
Golfer's Elbow 2699, 2700
Golongan P-Laktam 2902
Golongan darah Bombay 156
Gonadotrophs 2040
releasing hormone (GnRH) 118, 2040
Gougerot's syndrome 25 14
Gout 2354, 2358, 2550, 2559
nefropati 2556
Gradien alveolar-arteri 23 15
Gradien transmitral 1672
Grafestesia 52
Graham Steel 1693
Granuloma 2233
eosinofilik 2290
Granulomatosis Wegener 1004
Granulosit Feresis 1194
Gravis 2956
Gregor Mendel 140
GRFoma 743
Group antigen darah Lewis B 502
Growth
Chart 2044
factor-like, 503
hormone (GH) 92, 1 18, 1902, 2709
velocity 2044
Guided USG 2033
Gula darah 895, 909
HbAlc 1949
HDL 1984
Heart Failure 1586
Heat
necrosis, 558
shock protein (HSP) 2430
stroke, 272, 792
Height age 2044
Height spurt 93
Helicobacter pylori, 481, 501, 509, 523, 621
HELLP 1101
Helminthiasis 621
Hemangioma kapilaris 36
Hematemesis 443, 526, 579
Hematogen 2232
Hematokezia 443, 453
Hematologi 1440
Hematotoksik 281
Hematoxyllin bodies 1807
Hematuria transien 952
Hemianopsia 41
Hemianopsia bitemporal 2039
Hemiparesis 1913, 2447
Hemisfer 893
Hemo-globinopati struktural 1379
Hemodia-filtrasi 1060
Hemodialisis 1052, 1060
Hemodialisis lntermiten 1063
Hemodinamik 608
hemodinamik tidak stabil 447
hemofilia a 1307
Hemofiltrasi 1060
Hemoglobin 593
Hemoglobinopati 1379
Hemokromatosis 150
Hemolisis mikroangiopatik 1 160
Hemolysis 705
Hemolytic Uremic Syndrome 1 161
Hemopatia klonal 1226
Hemoptisis 294, 906, 1673, 2256, 2300
Hemoptoe 2300
hemoragi sirkulasi saraf otak 892
Hemoroid 587, 604
eksterna, 587
interna 587
Hemorrhagic colitis, 563
Hemorrhoidalis, plexus 587
Hemostasis 1293, 1334
endoskopi, 45 1
primer. 1319
Hemostatik 895
Hemotoraks 2329
Henderson-Hasselbalch 191
Henoch-Schonlein purpura 992
Heparin 1340, 1360, 1731, 1768, 1826
Heparinoid 896
Hepatitis 887, 1201
B kronik 702
autoimun, 702
C kronik 702
E, 706
fulminan, 706
Iskemia, 606, 61 1
Non-A-B 1203
virus, 887
Hepatocyte Growth Factor 2689
Hepatomegali 499, 2235, 2337
Hepatotoksisitas
I/polipoid, Boorman 5 1 7
IADL 910
latrogenesis 779
latrogenik 91 3
Ibandronat 2683
IBD 475, 569
IBS
pattern alternating, 584
predominan diare 584
predominan konstipasi 584
predominan nyeri perut 584
Icterohaemorrhagica L 2808
lDDM 1883
Idiopathiclidiopatik 21 0
Hypopitutary Dwarfism 97
left venricular tachycardia 1625
pulmonary fibrosis (lPF) 23 16
thrombocytopenic purpura atau Autoimune 1366
IDL 1984
IFN-.I 2289
Igamentum Treitz, 447
IglV dosis tinggi 1 172
lkterus 34, 718. 721
IL-l TNF-a dan IL-2 2289
IL-I0 2289
IL-12 2289
IL-Ira (IL-l receptor antagonist) 973
lleoskopi 544
lleus paralitik, 307
Imipramin hidroklorid 2747
lmmunocompetent 887
Immunocompromised 887, 2323
Immunological dissonance, 263
lmmunosupresif 1 172
lmobilisas~ 812. 859, 2690
Imobilitas 581
Impairment 78 1
lmpaksi feses, 879
Implantable
Cardiac Defibrillator 2 12
cardioverter defibrillator (ICD) 1548, 1660
IMT 900
lmunitas
adaptif 2408
selular, 885
lmuno
genetika 155
globulin intravena 2637
modulasi 1200
patogenesis GN 969
supresan 1 7 15
supresif 596
In office Hp test 504
lincipient diabetic nephropathy 980
Incomplete halo 2025
Indeks
lndeks apnea hipopnea 2348
Indeks kardiak, 904)
indeks massa tubuh (IMT) 29, 1973, 2348
independen 893
Indeterminate Colitis, 591
lndikasi
kuat, 182
mutlak, 182
rawat. 2794
sedang, 182
Indonesia 1866
i n f a r k 587, 1906
infeksi, 1906
miokard, 892, 1940
miokard akut 1741, 1792
miokard akut dengan elevasi ST 1741
miokard akut tanpa elevasi ST 1757 .
paru (Hampton's hump) 2309
Ventrikel Kanan 1752
Infected Foot 1962
Infectious thyroiditis 201 6
lnfeksi 884, 895, 1908
di Mediastinum 225 1
Helicobacter pylori 506
Hp dengan tukak peptik 501
human immunodeficiency virus 2647
kronik, 444, 493
Mikroorganisme 1 163
nosokomial, 884, 913
pada sendi prostetik 2642
saluran kemih 862, 885, 907, 91 1, 1008
saluran kencing (ISK) 905
sendi prostetik 2642
traktus urinarius 1033
usus, 584
yang disebarkan artropoda 1203
lnfektif 535
Infertilitas 108
lnfiltrasi sel mononukleus 594
lnfiltrat 23 15
Infiltratif Splenomegali 1184
Inflamasi 905
akut divertikulitis 604
pada syok 2414, 2402
Inflammatory
Bowel Disease 591, 604
polyps, 558
lnfliksimab 2762
Influenza 887
lnfus Glukosa 1958
INH 519
Inhalation Antraks 2967
Inhibitor
inhibitor ACE 1751
inhibitor glikoprotein IlbIIIIa 1731
inhibitor TNF-a 2761
inisiasi 146
initial case definition 2791
lnjeksi Toksin Botulinum 492
inkompatibilitas sistem Rhesus 156
inkontinensia 885, 894
akut, 869
alvi, 880
persisten, 869
urin, 905, 919
input visual, 813
insensible water loss 799, 1052
Insersi 1374
Insestus 121
insidens 907, 2709, 2924
insidentaloma 2038
insomnia 802
lnstabilitas
kromosom 568, 569
mikrosatelit, 568, 569
instent restenosis 1574
insufisien saraf otonom 902
lnsufisiensi
adrenal, 185
aorta 1569
mitral 1569
otonom, 210
vaskular 606
vitamin D 2690
insulin 1865, 1896, 1901, 1908
analog rapid-acting 1901
dependent 1883
like growth factor 2023, 2710
lnsulinoma 744
Intake 897
Intensitas 1895
In teraksi
aksis brain-gut 583
dalam absorpsi 138
dalam distribusi 138
dalam eliminasi 138
dalam metabolisme 138
farmakodinamik 139
farmakokinetik 138
neuro-endokrin - imun 2440
neuroimunoendokrinologi 2435
Obat 138, 2743
Interdependent 78 1
lnterdisiplin 770, 781
Interferon
alfa 2928
,
interferon gamma (IFNy) 503, 728
interkritikal 2558
interleukin 2737
-1 2761
-Ip, 503
-2 503
-6 1414
-6 886, 1915
-8 503
Intermediary metabolism 2057
Intermediate 2956
density lipoprotein (IDL), very low d 1984
lntermitten 572
mandatory ventilation 168
International
diabetes federation (IDF) 1866
society nephrologylrenal pathology s 985
lnternis geriatri, 771
Jaccoud's arthropathy 25 17
Jalan napas, 224
Jalur
Bachman 1524
Caspase 1415
James 1534
Kent 1533
Mahaim 1533. 1534
James Watson 141
Jamur 2345
jantung
gagal kongestif 6 1 1
koroner, 885
paru, resusitasi 91 7
Jaras tambahan (accessor) pathwaq ) 1624
Jari tabuh 52, 2290
Jaringan
nekrosis, 582
penumbra. 896
Jatuh 812. 885, 902
Jaundice 703
Je.junum 545
Jenis 1895
JNC 7 899. 1079
Joint drainage 2640
Jumper's knee 2702
junctional tachqcardia 1607
Juvenile
onset 1883
polyp, 557
KIDOQI 1066
Kadar
kui serurn 593
gula darah 894
hemoglobin dan indeks eritrosit 1132
Kali diabetes 1961
Ka ku
kuduk 49
ser\ ikal 27 15
Kalazion 39
Kalba~nin 495
Kalikrein-Kinin 1087
kalium 1909
Kalsifediol 2696
Kalsitonin 543, 2074, 2395, 2683, 2690
Kalsitriol 1040, 2075, 2045, 2696
Kalsium 2392, 2677. 2685
asetat 2696
glukonat, 2692
hidroksiapatit 2562
karbonat 2696
sitrat, 2692
Kambuh 2246
Kanamisin 2244
Kandidosis kriptokokosis. 2267
Kandung kemih, 581
Kanker 916, 1413, 1446
esofagus, 498
gin,jal 2260
kolon, 567
lambung 2260
nasofaring 2260
paru 2324, 2254
paru sekunder 2260
pa) udara 2260
prostat 2260
tiroid 2260
Kanul naso-gastrik, 594
Kapasitas
fungsional, 779. 1855
Kegemukan 2541
Keha~nilan 1100, 1822, 1893, 2580
Ke.iang 1913
Kelainan
dinding 1162
ebstein 1541
gastr~jintestinal 2625
ginjal 2625
hepato bilier 905
jantung 2625
kulit 2624
monogen 150
muskuloskeletal 2625
paru 2624
poligen 15 1
pubertas 96
Kelas 1 2430
Kelebihan
bikarbonat, 196
Cairan 1201
Kelenjar
adrenal 2053
hipofise 1802
tiroid 1993
Kelling Madlener, 521
Keluarga Berencana, 122
Kematangan mental, 925
Kematian
janin. 261 1
maternal, 1 16
Ke~nonukleolisis 272 1
Kemoprevensi kanker kolorektal 524
Kemoprofilaksis 2247
Ke~noradioterapiKonkomitan 2261
kelnoreseptor 2744
Kemoterapi 579, 1454, 2261
Ajuvan 2261
kombinasi 1 172
Kenaikan tekanan darah 894
Kenakalan Rema,ja 100
Keperluan yang meningkat 1 147
Keracunan bisa kala,jengking 278
Keratoatokunjungtivitis sicca 25 15
Kerley B lines 1541
Kern-Sayre Syndrome 155
Kerusakan
fungsi sel darah merah 186
Paru Akut karena Transfusi 1200
Kesehatan maternal, 1 16
Keseirnbangan 8 12
Kesintasan 774
Ketagihan 2746
Ketamin. 2928
Ketergantungan 92 1, 928, 2746
Keteter menetap. 872
Ketoasidosis diabetikum, 906
Ketogenesis 1913
Ketokonazol 2067
Keton 936. 1903
Ketosis prone 1883
Khorea 50
KID 1329
Kifosis 49, 59
torakal 2725
Kifoskoliosis 2726
.
Kilotoraks 2329
Kimia korosif 2299
Kina 2998
1-21
INDEKS
ulserosa, 563
Kolkisin 978, 2559
Koloid bismuth, 519
Kolon sigmoid, 602
Kolonoskopi 544, 572, 573, 582, 588
Kolostomi 582
Koma 205, 884, 905
dan kematian. 2925
diabetikum, 906
epileptik, 206
farmakologis, 206
hepatikum, 905
Kombinasi
AHA hangat dan dingin 1179
antimikroba 2898
Komisurotomi 1677, 1701
Komorbiditas 907
Kompartemen
besi dalam tubuh 1127
lingkungan mikro hemopoetik 1106
Kompeten 773
Kompetensi 77 1
Kompleks
Histokompatibilitas Mayor 1070
imun 2289
primer (Ranke) 2232
Komplemen pada kerusakan glomerulus 970
Komplikasi 456, 459, 914, 945, 2927, 2946
aferesis 1207
akut 1906, 1912
imunologi 1198
infeksi 1201
non imunologi 1198
transfusi 1198
Komponen 1107
darah 1190
hemopoesis 1105
Komprehensif 771
Kompresi
kiasma 2041
medul spinalis 905
Komunikasi 909
Kondrodisplasia
Puntata 2731
Metafiseal 273 1
risomelik 2731
terkait kromosom X 2731
Kondroitin sulfat 2547
Kondrokalsinosis 2563
Kondrosit 2538
Konduksi saraf, 904
Konfusio 884
Konjugasi 776
Konsensus Nasional PGI-PEGI-PPHI 447
Konsentrasi Besi Serum 1132
Konsentrat Faktor
IX 1195
VIII 1195
Konstipasi 444, 862, 876
fungsional, 877
idiopatik, 465
Konstruktif 928
Kontaminasi 1186
bakteri 1204
Kontraksi 2376
Kontraktur 861
miostatik 2716
Kontrasepsi 107
Kontrol
postural, 812
sukarela, 460
Konveksi 1060
Konvensional 773
konversi fibrilasi 1607
Konvulsi 2745
Kor Pulmonal 1816, 2235, 2290
Kornea 2925
Korosif 2299
korosif karena air abu 494
korosiflkaustik 493, 494
Korpus
alienum 2298
atretikum 95
esofagus, 488
rubrum 95
Korpusitis 503
Korset lumbal 2708
korteks 893, 2053
adrenal 2749
sereberal, 205
Kortikosteroid 225, 595, 1074, 2243, 2284, 2749
reseptor 2750
Kortikotrofin releasing hormone 2749
Kortisol 862, 1902, 1907, 1908, 2053
bebas terikat protein, 2056
Kostokondritis 2703
Kranial neuropati 25 16
Kraniosinostosis 36
Kraniotabes 2693
Kreatin fosfokinase 2630
Kreatinin 887, 909, 1056, 1945
serum, 776
Krepitus 2448, 2449
Kretin Endemik 2013
Kriopresipitat 1194
kriptokokosis 2267
Kriptorkismus 97
Krisis adrenal 2072
Krisis tiroid 1800, 2006
krista 2633
Kristal 937
kalsium oksalat 1026
kalsium pirofosfat dihidrai 2699
monosodium urat 2354, 2557
Kriteria 1668, 1866, 2519, 2896
anemia 1109
Derajat Dehidrasi 2846
diagnosis 2609
Duke 1702
Framingham 1584
Jones 1668
Major 1584
Manning, 584
Minor 1584
Roma 11 441
Kromatid 148
Kromofilik 2039
Kromofobik 2039
Kromosom 147, 1120, 1883
Philadelphia 153, 157, 1413
Kronik juvenil 2519
Krusta 35
Kualitas hidup, 773
Kuinolon 2902
Kuku pso~iasis 52
Kultur 502, 2810
mikrobiologi, 504
Kumbah lambung, 449
Kuratif 773, 781, 782
Kuru 2993
Kussmaul 33, 1908, 2845
Kussmaul) 1908
KVP 2291
kwashiorkor 1794
M-adhesions 1010
M-mode 1551
M.kansasi 2232
M.tuberculosae 2232
M.fortuitum, M.chelonei dan M.abscessus. 2263
M.kansasii 2264
M.szulgai, M.xenopi, M.simiae dan M.melmoense 2264
MACIS 2036
Macrophage Inflammatory Protein-1 a 2689
MACTAR 2367, 2368
Macula densa 2056
Mad cow disease 2993
Magnetic Resonance
Cholangio Pancreatography 545, 722
Imaging (MRI) 830, 895, 2235, 2927
Major histocompatibility complex (MHC) 156, 2430
Makroadenoma 2038
Makrofag 885
Makroglosus 44
Makrolide 888, 2902
azithromisin 2860
Makrovaskular 1937
Malabsorbsi 477, 584, 622, 1147
asam empedu 534, 549
lemak, 478, 549
Maladie de Roger 1784
Malaise 905, 2234, 2289, 2292
Malaria 887, 1163
Maldigesti 477, 584
Male
escutcheon 2071
hirsutism 2070
Malformasi vaskular, 457
Maligna 493
takiaritmia 161 8
Melanoma 2260
M e l a ~syndrome 155
Melasma 34
Melatonin 803
Melena 443, 526, 453
Memar 922
Mernbran/Membrane
Bruch's, 2727
attack complex 1010
Memori 838, 909
MEN (multiple endocrine neoplasia)
2A 2032
tipe IIA (Sindrom Sipple) 2687
2B 2032
Menarche 95
prematur 97
Mengi 2256, 2280
Meningitis 887
Meningoceles 2250
Menopause 95, 124
andropause 2078
Menstruasi 104
Mental age 2044
Menua 924
MEOS: microsomal etanol oxidizing sistem 84
Meperidin 2745
Merokok 2292
MERRF syndrome 155
Mesalazin 582
Mesin Aferesis 1207
Mesomorfik 92
Mesotelioma 2255, 2334
maligna. 2282
Messenger RNA (mRNA) 144
Metabolic age remodeling 1969
Metabolisme 212, 776, 897, 914
besi 1127
lintas pertama 134
pintas awal. 776
Metabolit kortisol. 2056
Metafase 1375
Metallic's sound, 476
Metaloproteinase 604
Metaplasia
Barret 2625
intestinal, 516
Metasentris 148
Metastasis
kanker luar esofagu 493
kanker 1506
tulang osteoblastik 2689
Metformin 1920
Methicillin-resistance Staphylococcus aureus (MRSA) 2901
Metildopa 91 1
Metilprednisolon 1172
Metionin 1143, 2726
Metiraponi 2067
Metoda Fick 1569
Metotreksat 2631, 2648, 2756, 2758
MHC
kelas I 2430
kelas I1 2430
kelas I11 2430
MHR 1895
Miastenia gravis 2636
Mickulicz's disease 25 14
Micturating cystogram 1013
N-acetyl-cystein 2262
N-methyl-D-aspartate (NMDA) 1950
N.phrenicus 2249
N.vagus esofagus, 2249
Nailfold capilaroscopy 2620
Nalokson 2745
Napas berbunyi (Wheezing) 56
Narcolepsy 806
NARP 155
Nasal Type NK-cell Neoplasma 1246
National Cholesterol Education Program Adult Treat 1865, 1866
National Institute of Health Obesity Clinical Guid 1866
Natrium 1056
darah 2236
dioctyl sulfosuccinat 589
hidroksida, 493
hipoklorit, 493
karbonat, 493
Nausea 609, 904
NCEP-ATP 111 1990
Nearsinkop 828, 1653
Necator americanus, 625
Neck
braces 2708
spraidstain 27 19
Necrotic Foot 1962
Necrotizing
glomerulonephritis 1006
pneumonia 2323
vasculitis 2647
Nefrektomi 1090
Nefripati asam urat 1022
Nefritis
herediter 997
interstital kronik 1021
interstitial akut 1018
radiasi. 1022
Nefropati
abstruktif 1023
analgesik (NA) 1022
asimptomatik 986
cadmium 1023
diabetik 1942
gout 2354
hipokalemik 1023
Iga idiopatik 992
iskemik 1090
lead 1023
overt 981
urat 2550
nefrosis akut, 887
neglected 769
Nekrofilia 12 1
nekrosis 895
esofagus, 493
tubular yang akut 2846
tumor, 886
Neonatal Lupus Eritematosus 2583
Neoplasma 768, 1 184
endokrin 2686, 2687
kolon, 454
Nephrogenic diabetes insipidus 964
Nerve
conduction velocity 27 17
growth factor 1947
growth factor-Brain-derived neurotrophic f 1950
tissue vaksin 2929
Nervus vagus, 5 15
Nesiritid 1600
NeuJerbB2 2256
Neuralgia 51
Neuritis jari-jari 2707
Neuroasthenia 2709
Neurocysticercosis 2949
Neuroendokrin 2709
Neurofibrillary tangles, 838
Neurofibroma neurilemmoma, Schwannoma dan ganglion 2250
Neurohypophyseal-renal reflex 2048
Neurologi Akut 2926
Neurologis 212, 905
fokal, 897
Neuromuscular junction 2925
Neuron
motor 2629
Spesific Enolase 1428
Neuropati 2516
diabetik 1947
difus 1949
fokal 1949
optik 25 16
optik leber 141
perifer. 25 16
sensorik 25 16
trigeminal 25 16
Neuroprotektif 896
Neuroprotektor 892
Neurosecretoy granules 2049
Neurosis 27 12
Neurotoksik 28 1
Neurotransmiter asetilkolin, 907
Neutralizing antibody 2927
Neutropeni febril 1498
Neutropenia 520
Neutrophil-activating chemokine, 503
Nevus pigmentossu 36
NHNES 1079
Niclosamide 2953
NikotinlNicotine 481, 2294
replacement therapy 2295
NIDDM 1883
Nistagmus 38
Nitrat 491, 1600, 1730
Nitric Oxide 592, 1089
nitric oxide synthase 1080, 2540, 1948
Nitrit 936
Nitrogen 862
dioksida 2285
negatif 1057
Nitrogliserin 1746, 2746
Nitrous Oxide 1147
NMP22 1428
No ulcer, 523
Nocciception 2709
Nocturnal
1-27
INDEKS
OA 2354
OAT 2001
OAT cell carcinoma 2255
Obat 2240
anti inflamasi non steroid (OAINS) 51 1, 523, 574, 2356,
2559, 2563, 2737
digitalis, 519
intravena 2345
penghambat P 1904
penyekat kalsium 1600
pimtomatik, 589
lapis pertama 2242
obatan 1147
antikoagulan 1361
antitrombosis 1359
Obes 900
Obesitas 1793, 1880, 2348
sentral 1979
viseral 1793
Oblik 2235
Obstipasi 475
Obstructive Sleep ApneaJOSA 2347
Obstruksi 579, 905
berat LVOT 1824
gastric outlet 517
jalan napas atas 906
kolon, 905
mekanik, 499
strangulasi, 61 8
usus halus 905
Ocalized irradiation, 581
Occult blood, 542, 579
Occupational disease 2705
Octacalcium phosphate 2561
Octreotide 302
Ocular motor palsy 2067
Odynophagia 2252
Ofloksasin 2973
Oftalmopati Graves 2006
Oklusi 892
Oksalosis 1023
Oksida nitrit pada penyakit reumatik 2426
Oksidasi 776
Oksigen 224
Okskarbasepin 2747
Okupasi 896
Olanzapin 909
Oligoartritislpausi-artrikular.2522
Oligonukleotida 1417
Olive eder puestow, 495
Olpadronat 2683
Oomega-3 1987
Omeprazol 520
Onikauksis 52
Onikoatrofi 52
Onikogrifosis 52
Onikolisis 52
Onikomikosis 52
Onkogen 157, 1413
ABL (c-abl) 157
MOS (c-mos) 157
Onkogenesis 1413, 2256
Onkologi 1440
Opening snap 67, 1672, 1701
Operasi non jantung 1853
Opioid 777, 2744
kuat, 917
ringan, 917
Opistotonus 49
Oposthorchis 2943
Organic
anion transporting polypeptide (OATP) 134
brain syndrome 907
Organisme Intestinal 1146
Orientasi 909
Orofarings 772
Oropharyngeal Anthrax 2967
Orthopedi 772
Orthopnea 1584
Ortopneu 33
Ortostatik 794
Osifikasi subkutan, 2692
Osler's node, 1704
Osmolaritas
intraluminal, 549
plasma, 888
serum, 800
osteitis fibrosa 2695
cystica 2686
Osteo sarcoma 2260
Osteoartritis 2353, 2354, 2355, 2356, 2358, , 2538, 2719,
2730
osteoartrosis 2369
Osteoblas
2385, 2386, 2387, 2388, 2389, 2390, 2690, 2695
Osteodistrofi 2695
imperfects 2725
renal 1039, 2695
renal tipe campuran 2696
Osteogenesis imperfekta 2727
Osteoitis 2642
Osteoklas 2385, 2387, 2388, 2389, 2690, 2695
Osteokondritis disekan 2732
Osteokondrosis juvenil 2732
Osteomalasia 2677, 2693
Osteomielitis 2641, 2642, 2643
pelvik 2641
Osteonekrosis 2695
Osteoporosis 118, 824, 861, 2063, 2355, 2358, 2361,
2362, 2363, 2364, 2708, 2710, 2719
generalisata 2726
iuvenile idiopatik 2727
0st;osit 2385, 2390
Osteosklerosis 2695, 2697
Oswald avery 141
Otot skelet 2629
Outbreak SARS, 2792
Oval fat bodies 937
Overactive bladder, 865
Overdiagnosis 9 14
Overfilling 948
Overflow Proteinuria 958
Oversensing 1655
Ovum primordial 95
Oxygen Delivery., 223
Ozon 2285
1-29
INDEKS
kronis 1008
Pigeon-breeder's lung 2288
Piknodisostosis 2727
Piles 587
Pinggang jantung 67
Pinguekula 39
Pink tetralogy 1788
Piotoraks 2325, 2329
Pipa nasogastrik, 897
Pirai 2550
Pirau kanan ke kiri 222
Pirazinamid 223 1
Pirofosfat inorganik 2562
Pirogen endogen, 886
Piruvat 1917
Pituitary-dependent adrenal hyperplasia 2062
Plagiosefali 36
Planted-antigen 969
Plasma
exchange 1006
expanders. 1914
segar beku 1 194
vena 1880
Plasmaferesis 1367, 2637
Plasmid 2903
Platelet-endothelial cell adhesion molecule-1, 970
Plegmon 603
Pleiotrofi 1107
Pleksus
auerbac, 461
meissner, 461
Pleomorphic sarcomatoid 2254
Pletorik 2063
Pleura 2329
parietalis 2282, 2329
shock 2330
viseralis 2329
Pleural
friction rub 64
plaques 2282
Pleuritis 1804, 2308, 2330
eksudativa 2329
fungi 2333
parasit 2333
sicca 2302
tuberkulosa 2332
Pleurodesis 2346
talk 2345
Plikamisin 2683, 2686
Pneumocystis Carinii Pneumonia (PCP) 2209, 2345
Pneumokoniosis 2280, 2281
Pneumolisis 2344
Pneumomediastinum 2252
Pneumonia 499, 769, 862, 887, 894, 905, 906, 907, 911,
2324
aspirasi, 906, 2207
eosinofilik 2210
komunitas 2205
kronik 2209
nosokomial 2201, 2203
pada gangguan imun 2208
pneumokokus 2208
rekurens 2210
resolusi lambat 2210
Pneumonitis
bakteril 2207
hipersensitif 2289
kimia 2207
Pneumoperikardium 499
Pneumotoraks 64, 906, 2235, 2249, 2329, 2339, 2345
artificial 2344
spontan primer (PSP) 2339
spontan sekunder 2339
PNH 1174
Podagra 2559
Point mutations, 569
Pola Pemberian Antimikroba 2899
Poliarthritis nodosa-like syndrome 2648
Poliartritis 2522
Polidipsi 1908
polifarmasi 777, 779, 846, 907, 914
Poliklinik geriatri 783
Polimialgia reumatika 2710
Polimiositis 1816, 2630, 2712
idiopatik 263 1
/dermatomiositis 1815, 2712
Polimorfisme 243 1
HLA 2431
Polimorfonuklear 594
Polip 594
epitelial., 557
Hiperplastik, 558
kolon, 557
non-epitelial, 557
Polipektomi 558
Polisitemia 2554
Vera 1214
Polisomnografi 2348
polisomnogram 806
Poliuria 1908
fisiologis 962
non fisiologis 962
Poloy pathway 979
Polusi udara 2255, 2284
Polymerase Chain Reaction (PCR) 159, 504, 506, 1418, 2236
Polysomnographic 803
Pomona L. 2808
Pompa
balon intra-aortik 1752
Na-K-ATPase 1087
Poncet's arthropathy 2238
Porin 2633
Post
epitellsub epitel 5 14
drips 44
operative cognitive dysfunction 909
mortem 609
Posterior 2252
Postulat Koch 2231
Postural dizzy 1778
Potassium-losing effect 2059
Potensial membran 1523
Pott's disease 2230
PPOK 906, 2256
Praksis 838
Pramuwerdha 837
Prazikuantel 2953, 2986
Pre epitel, 514
Pre menopause, 893
Pre-renal 1045
Predictive Markers 1424
Pprediktor 1855
Predisposisi 907
Predivertikular 602
Prednisolon 777, 2753
Preeklampsia 1 100, 1365, 2581
INDEKS
Premature
atrial beats 1606
atrial complex 1549
beat 1618
ventricular contraction (PVC) 1549
Preparat besi 1140
Preproinsulin 1896
Ppreretirement course, 930
Pressure
gradient 1569
half time 1675
support ventilation 168
Prevalensi 907, 1130, 1177
anemia 1110
prevalensi gout 2550
hiperurisemia 2550
nasional terakhir TB 2231
obesitas 1865
sindrom metabolik 1865
primer, 569
Preventif 772, 781, 782
terhadap tuberkulosis 2247
Pria 1865
Primary PCI, 245
polydipsia 964
Primer 488, 1417
Prion 2993
Probe atau Pelacak DNA 1418
Procainamid 91 1
Produksi 2409
darah 1190
asam., 515
urease, 502
Profil lipid 1891, 1892
Progestogen 2586
Prognathism 2040
Prognosis 897, 9102523, 2627, 2713, 2929
dan perjalanan penyakit 1125
Prognostic Markers 1424
Programmed cell death 2256
Progresive systemic sclerosis 2620
Prokinetik 484
Proktitis radiasi, 581
Prolactin-inhibiting hormone, 1 18
Prolaktin 2709, 2710, 2750
Prolaktinoma 2039
Prolaps katup mitral 1779
Proliferasi sel, 5 14
Promotif 772, 782
Prompt endoskopi, 5 18
Prompted voiding, 871
Propositus (proband) 142
Propriosepsi 904, 8 13
Proses
degenerasi., 904
keganasan, 184
Prostaglandin 519, 2737, 2740, 2741
Prostasiklin 2338
Prostate Specific Antigen 1427
Prostigmin 540
protease 5 1 1, 524, 2422
Protein 541, 1028, 1892
Bcl-2 1415
C d a n S 1371
C Teraktivasi 1337
Kinase C 979
markers 1425
membran luar 502
Q fever 1704
Q-banding 158
QpIQs 1783
Quadranopsia superior bitemporal 2041
Quartz 2283
R o n T 1624
RA 2368
Rabdomiolisis 293, 2633
Rabdomioma. 1818
Rabeprazol 520
Rabies 2924
Rachitic rosary 2677, 2693, 2045
Radiasi 579
intrakoroner. 1573
Radical neck dissection 2034
Radikal bebas, 5 11, 1948
Radikulopati 2719
Radiofrequency ablation 1644
Radiografis Sendi 2543
Radioiodine uptake 2023
Radiolabelled albumin, 545
Radiologi 442, 2644, 2681
I34
INDEKS
Regurgitasi 1825
regurgitasi aorta 1689, 1814
regurgitasi mitral 1679
regurgitasi trikuspid 1698, 1796
Rehabilitasi 896
geriatri, 784
medik, 769, 771, 772
Rehabilitatif 772, 782
Rehidrasi 202, 197, 554, 1909
Oral, 799
parenteral, 799
Rehospitalisasi 773, 774
Rejeksi Ginjal Transplan 1073
Rektosigmoid 572
Rektosigmoidoskopi 572, 582
Rektum iritable, 584
Rekurensi strok, 894
Relaps 990, 1123
Relapsing infection 1012
Relatif 1906, 1907
Rematoid artritis 527, 2283
Remifentamil alfentamil, 2745
Remodeling tulang 2387, 2388, 2389
Renal. 1045
tubular acidosis 2046
tubular acidosis tipe distal 2516
Renin 1087, 2056
angiotensin 200
angiotensinogen-aldosteron 1086
Renogram 943
kaptopril 943
Renovaskular 1090
Repeated test of sustained wakefulnes 807
Reperfusi 1746
Repetitive stress injury 2706
Replikasi 885
DNA 145
Repolarisasi 1523
Reseksi 500
ileum, 477
kuratif, 579
usus halus 477
Reseptor 776, 2406
antagonis H2 523, 527
AT1 1089
AT2 1088
estrogen, 2690
kalsium 2687
N-metil-D-aspartat 2747
TNF 2761
TSH 2020
vitamin D 2688
Resesif
autosomal 2693, 2727
Resin 2677
Resipien 1069
universal 157
Resistensi 2902
terhadap pengobatan 989
insulin 1865, 1899
Resorbsi tulang, 185
Respiratory
bronchiolitis-associated interstitial 2316
distress syndrome 2794
Respite-care 786
Respons 2436
Bawaan (alami) dan penyesuaian 2402
imun alamitbawaan 2405
limpa, 905
plak 1728
S-100 1428
S. dysentriae, S.flexneri, S.bondii dan S.sonnei 2857
S. hematobium 2986
S. japonicum 2986
S. mansoni 2986
S. mekongki 2986
Sabershin 2045
Sadisme 121
SAHAD 2927
Sakit perut, 441
sakus perikardial 2249
Salah perlakuan, 919
Salisilat 519
Salisin 2737
Salmonelosis 563, 621
Salt
and pepper 2695
loosing 2069
Saluran cema bagian bawah 460
Sample volume 1560
Sanatorium 2230
Saraf otonom, 905
Sarang (fokus) Ghon 2232
Sarcoma kaposi, 2345
Sarkoidosis 185, 1021, 2252, 2336, 2648, 2696
Sarkolema 2629
Sarkoma 1693, 1820, 2250
Sarkomer 2374, 2376
Sarkopenia 8 16
Sarkoplasma 2629
Savary-Guillard, Dilator 495
Sawar
otak, 901
plasenta 1826
Scanning isotop 2332
Schuffner 74
schwarte 2235
Scintigraphy dan angiografi 455
Scissor gait 2447
Screening Markers 1423
Second
degree relatives 142
messenger system 907
Secretory canalicular structure 509
Sedatif 2928
hipnotik, 905
Sefalik 515
Sefalometri 807
Segitiga
Garland 63
Grocco 63
Segmentasi kolon, 603
Sekresi insulin 1865
Seksualitas abnormal, 121
Seksualoralisme 121
Sekunder 488
Sel
asal darah tepi 1205
bakal terkait tugas 1106
beta 1883
beta pankreas 1865
darah merah pekat 1191
epitel permukaan 5 14
induk pluripoten 1105
parietal, 514
peptik, 515
punca (stem cell) 1401
T, 885
T-helper immatur (Th 0) 503
darah dewasa '1 106
Selang nasogastrik, 9 19
Selective Serotonin
receptor inhibitor 2747
reuptake inhibitors (SSRIs) 2079,
Selenium betakarotene dan vitamin A 2256
Self limited disease 555
Selman Waksman 2231
Selular 1190
Selulosa 602
Senescence 758
Sengatan
hymenoptera, 276
kalajengking, 276
listrik, 272
Seranggga, 275
Senile amyloidosis 1790
Sensing 1654
Sensitivitas reseptor insulin 1891
Sepertiga
atas, 497
tengah, 497
Sepsis 252, 268, 1920
berat, 268
emboli 2323
Septikemi 2323
Serabut
AV junction 1618
serabut Purkinje 1524, 1618, 1630
Sereberal ataksia 2997
Serebrovaskular 1 100
Serkaria 2988
Seroepidemilogi 502
Serologi 502, 561, 2810
Serositis 1804
Serotonin 2059, 2710, 2746, 2747
selective reuptake inhibitor 848
Sesak Napas 56, 2234, 2300
Sessile polyp, 557
Severe
abdominal cramp 563
acute respiratory syndrome (SARS) 2790
Sex hormone binding globulin (SHBG) 95, 2080
Sferositosis Herediter 1 162
Sfingter
esofagus bagian atas 488
esofagus bagian bawah 488
uretra, 866
SGOT 909
SGPT 909
Shawl-sign rash 2630
Sheep liver fluke 2946
Shick test 2959
Shifting dullness 72
Shigellosis 2857
Shooting star 2846
Short
stature 2044
wave diatermi 2699
Shunt 1563, 1569
Sialografi 25 17
Sialometri 25 17
Sianosis 2337. 2292
Sianotik 1824
Sicca syndrome 2514
Sick sinus syndrome 1640
Sickle cell, 622
Sidik
Indium 111 leukosit: 544
perut, 545
tiroid 2022
tulang 499, 2722
Sighing respiration 60
Sigmoidoskopi 544
fleksibel, 573
Significant bacteriuria 1008
Sikatriks 35
Siklofosfamid 2585
Siklooksigenase 2738
Siklosporin A 2585, 2758
Siklus
berjalan, 812, 814
besi 1129
hidup 2944
Krebs 1907
reaksi seksual 119
tidur, 802
Silent iskhemia 1736
Silikosis 2283
Silinder (Cast) 937
Silver impregnated dressing 1964
Simetidin 907
Simfalangisme 273 1
Simpatoadrenal 1904
Simpatomimetik 225
Simpleks ensefalitis 2928
simtom prodromal, 904
Simtomatologi Opiat, 284
Sindrom
kompresi arteri seliaka 616
abstinence 2746
adrenogenital 2069
afferent loop 521
antibodi antifosfolipid katastrofa 1348
antifosfolipid 1180, 1339, 1349
antikolinergik, 293
arteri vertebral 2719
bahu milwaukee 2564
bartter 2072
beckwith-wiedermann 153
biedl-bardet 2046
boerhaave 2252
brugada 1629
budd-chiari, 705
carpal tunnel 2698, 2701
charcot-marie-tooth 153
churg-strauss 22 10
conn 2071
cushing 1778, 2040, 2634, 2687, 2753
cushing iatrogenik 2066
delirium, 907, 91 1
diare, 563
disfungsi organ multipel 262, 615
dismielopoetik 1241
dressler 2336
dumping, 521
dwarfisme 2727
ehler-danlos 34, 44, 2725, 2726
fanconi 2678
fatique kronis. 2712
fibromialgia 2709
Somnofluoroskopi 807
Sonor 61
SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis) 2238
Sosial-ekonomi 779
Sosio-medik 771
Southern pole disease 587
Spasme 50
karpopedal spontan 2691
Spasmofilia 37
Species, nitrogen 503
SPECT myocardial perfusion 1566
SPECTICT 2026
Spectrometer, mass 504
Speed's test 2699
Spermatic cord 74
Spider naevi 36
Spina bifida 49
Spiral CT angiography 1356
Spirochaeta 2807
spironolakton 1096
Splenektomi 1 170, 1 179
Spondilitis 2641
ankilosa 1813, 2647, 2722, 2764
skleroderma ankilosa 23 15
spondiloartropati 2648
Spondilolisis/ Spondilolistesis 2723
spondilolistesis 2720
spondilosis 271 5, 2720
Squamous dysplasia/carcinoma in situ, atypical ade 2254
St Louis-ADAM 2081
Stable 1883
Stadium
dekrementi 3 1
fastigium 31
inkrementi 3 1
koma 2926
lokal 1410
metastase jauh 1410
metastase regional 1410
prodromal 31
rekonvalesensi 3 1
Staging kanker paru 2259
Staining 2039
Stance phase, 814
Staphylococcus aureus 2323
Starling Force 1773
Statement, Genval 484
Status
fungsional, 773, 910
mental, 921
Steatohepatitis 702
Steatorea 535, 545, 740
Steifung 2845
Stem cell 978
Steno Diabetes Centre 982
Stenosing tenosinovitisltrigger finger Cjari pelat) 2700
Stenosis 582
aorta 1569
aorta bikuspidalis 1779
arteri karotis 897
katup pulmonal 1693
mitral 1569, 1671
pulmonal 1694, 1796
spinal 2720
subinfundibular 1787
trikuspid 1700
Stenotik 1826
Stent 1572
Tajam penglihatan 40
Takiaritrnia atrium 1780
Takikardia 2290, 2342
atrial 1648
atrial paroksisrnal 1606
idioventrikular 1609
nodal 1607
reentri atrioventrikuler 1648
reentri nodal atrioventrikuler 1648
supraventrikel 1647
ventrikel 1608
ventrikel idiopatik 1627
Takikinesia 853
Takipnea 2290, 2235
Takrolimus 1075
Talamus media, 205
Talasemia 1379
Tall stature 2044
Tamponade 1726
jantung, 315, 499
Tan Thiam Hok 2236
Tanda
Bmdzinski I 33
Brudzinski I1 33
Chvostek, 37, 2691, 2692
Joffroy 38
kernig 33
lasegue 33
Moebius 38
Murphy, 476
Murphy, 718
Penberton 46
Rosenbach 38
Stellwag 38
tennis elbow 2448
tine1 2451
vital, 910
von Graefe 38
Gaga1 Sirkulasi 2845
VITAL 31
Tappering off. 2752
Tapping 772
Tar 2285
Tatalaksana 2794
TB 594
ekstra paru 2234
kronik. 2234
usia tua (elderly tuberculosis). 2233
TB usus 2233
TBG (thyroxin binding globulin) 1996
Tc-99m pertechnetate 2026
Tear film break up 25 17
Technetium pertechnetate 2033
Tekanan
arteri pulmonal 2337
darah (TD) 31, 905, 1891
darah diastolik 899, 1090
darah sistolik 899, 1891
vena jugularis 46, 2235
vena sentral (CVP) 2847
Teknik gen 159
Teleangiektasis 36
Tellurite 2956
Telosentris 148
Telur 2989
Temporary pace maker 1636
Tender point 2709, 271 1
Tendinitis
Bisipital 2699
patellar 2702
pes anserinus 2699
Tendomiopati 2709
Tendonitis 2698
Achilles 2702
Tenekteplase 1749
Tenis elbow 2698, 2699, 2700
Tenosinovitis 2699
De Quervain 2699, 2701, 2707
ekstensor 2707
Tension
headache 27 11
myositis 2716
pneumotoraks. 2340
Teofilin 225
Teori pembelajarn sosial 920
Terapi 2678
Terapi
ajuvan, 574
angiografi, 45 1
bedah, 456, 486
besi oral 1134
besi parenteral 1 135
biologi 1478, 2261
edema 949
endoskopi, 451, 456
eradikasi, 506, 507
gen 2042, 2261
gizi medis 1891
henti merokok 2295
hormonal 147 1
imunosupresif 1122
kausal 1134
konservatif 1122
kuadripel, 521
laser, 495
medikamentosa 1 179
nefropati iga idiopatik 995
oksigen jangka panjang 162
oksigen jangka pendek 162
pengganti 1066
pengganti ginjal 1059
penyelamatan 1124
pti kronik 1171
sistemik 1446
sulih hormon (tsh) 102
suportif 1125
supresi 2028
tripel, 521
trombolitik 1357
Teratodermoid 2250
Terminasi 146, 147
Termogenesis 789
Termoregulasi 789
Termoresepsi 789
TesITest
adson 2454, 271 7, 2719
antikolinesterase 2637
benzidin, 579
berbisik 41
bernstein, 483
cadangan glukokortikoid 2060
crossmatch 107 1
darah samar 458
disfagia 27 17
distraksi kepala 2717
ely 2722
fabere 2722
finkeilstein 245 1, 2701
frei 2648
hngsi ileum 545
ham 1120
ishihara 40
jari hidung 50
kompresi kepala 271 7
konfrontasi, kampimetri 40
koordinasi gerak 50
malabsorbsi asam empedu 545
mantoux 2648
mc-murray, 2453
napas, 545
oftalmologik 271 7
penala 41
permeabilitas usus 546
rinne 41
romberg 49
schillin, 545
schimer's 2517
schober 48
schwabach 41
serologi, 504
small and large bowel transit time 545
speed 2450
supresi 2060
supresi deksametason 2060
supresibilitas mineralokortikoid 2061
thomas, 2452
torniket 2701
trendelenburg 2452
tuberkulin 2237
tumit-lutut 50
urease, 504
valsava 2454
weber 41
yergasson 2450
and treat 5 18
serologic amebiasis 552
Tethering and rolling 970
Tetralogi Fallot 1541, 1694, 1788
Tetrasiklin 888, 2332, 2859, 2902, 2968, 2973
Tetrasomi 152
TGF-P 1415
TGS 2017
TGT 1899
Thai Red Cross Intradermal 2929
Thalassemia 1379
Intermedia 1387
-U 1380
-up 1380
-p 1380
-p mayor 1382
-p trait 1381
-p intermedia 1382
-Sp 1380
-7Sp 1380
Thallium scanning 1790
The american college of rheumatology 2366
The heart and estrogenlprogestin replacement study 102
The mental mini status examination 841
The national health dan medical research council 887
The study of cognition and prognosis in the elderly 901
The three big, 780
The timed up and go 820
Thelarche prematur 97
Theofilin 540
Thermophilic actinomycetes
sacchari 2291
vulgaris 2291
Thoracic outlet syndrome 2700, 2719
THR 1895
Thrill 1682, 1785
Thrombolysis in myocardial 1758
infarction 1748
Thrombotic trombocytopenia purpura 1160
Thumbprinting pattern, 564
Thyroglobulin 1428
Thyroid-binding protein 1002
Thyrotrophin-releasing hormone,(TRH) 118
Thyroxine-stimulating hormone 1002
Tiasetazon 2240
Tiazid, 1914
Tietze's Syndrome 2703
Tifoid 887
Tiklopidin 1339, 1362, 1731, 1768
Tilt-Table Testing 215
Tiludronat 2682
Timbal asap, 2285
Timektomi 2637
TIM1 risk score 1754
Timoma 2251
Tindakan
minimal invasive 588
valsava 2717
Tindale agar 2956
Tingkat keganasan rendah 2032
Tinnel's sign 2701
Tionamid 2001
Tioridazin 91 1
Tipe
campuran, 870
fairbank 2730
fungsional, 869
furious 2925
jansen 2731
mckusick 2731
osteomalasia. 2695
overflow, 869
paralitik. 2925
ribbing 2730
schmid 2731
stres, 869
urgensi, 869
Tipus inversus 31
Tirofiban 1731, 1768
Tiroglobulin (Tg) 1994
Tiroid 914, 2251
dan Kehamilan 1999
peroksidase (TPO) 201 7
substernal 2252
Tiroidektomi. 2005
unilateral (lobektomi) 2034
Tiroiditis 20 16
akut 2016
de quewain 2016
fibrosa (riedels thyroiditis). 2016
granulomatosa 2016
hashimoto 1800, 201 6
kronis 2016
limfositik subakut 2018
pascapartum 2001
sel raksasa 201 7
subakut 2001, 2016
supurativa, 20 16
TBC 2021
traumatika 201 6
Tiroksin (T4 1994
Tiroperoksidase (TPO) 1994
Tirostatika 2004
Tirotoksikosis akromegali, 1914
Tirotropin. 1802
Tissue
dopler 1551, 1558
plasminogen activator 1362, 1749
Titik Mc Burney 70
TNF-u converting enzyme 2761
Tofi 2558
Toksemia gravidarum, 704
Toksik epidermal nekrolisis 2742
Toksin bakteri, 608
Toksoplasmosis 2345
Tolbutamide 715
Toleransi 777, 2746
Toll-like receptors 2404
Tomografi emisi positron 1566
Toni-Debre-Fanconi, De Syndrome 2694
Top lordotik 2235
Topognosia 52
Torakosentesis 2330
Torakoskopi 2258, 2344
Torakotomi 2345
Torsade de pointes 212, 909, 1623, 1629
Tortikolis 49
Toxic 907
Trakeal 63
tug, 46
Trakeoesofageal, fistula 499
Trans bronchial lung biopsy (TBLB) 2258
trans membran pressure 1059
Trans Torakal Biopsi (TTB). 2258
Trans bronchial Needle-Aspiration (TBNA) 2258
Transduction 2902
Transeksualisme 121
Transfer 814
RNA (tRNA) 144
Transferin 1133
Transformasi sel, 568
Transformation 2902
Transforming growth factor-p 1080
Transfusi 1140, 1179
darah 448, 1185
masif 1201
Transienltransient
Idiopatik 959
ischemic attack 1824
Transit time, 540
Transkripsi 145
activator protein 1 503
Translasi 145, 146
Translokasi Robertson 153
Transmisi 2844, 2925
Transmissible spongioform encephalopathies 2993
Transmodulasi Reseptor 1107
Transplantasi 887, 2925
ginjal 1066
paru 2338
sumsum tulang 1124
Transposisi
arteri besar 1694
pembuluh darah besar (TPB) 1788
Transudat 2330
Transverse myelitis 2928
Transvestisme 12 1
Trapping ion hydrogen 5 11
Trauma uretra 905
Traveler's diarrhea 539, 555, 621, 622
Treadmill 1790
Trecher-Collins. 44
Tremor 50, 851
Trendelenburg 2447, 2452
TRH (thyrotrophin releasing hormone) 1999
Triad
fibro-mialgia 27 11
Virchow 1354, 1370
Whipple 1901
Trial
of nonpharmacologicic interventions in the 901
Charcot. 724
Trias Virchow 1767
Tricalcium phosphate (whitlockite) 2561
Tricuspid valve endocarditis 2323
Triggerltriggered 167
finger 2707
point 2710
thumb 2701
activity 1618
Triiodotironin (T3) 1994
Trikuriasis 625
Trimetoprim-sulfametoksazol 2860, 2972
Triofusin 495
Tripomastigotes 1717
Triptopan 2710
Trisiklik 848
Trisomi 152
Troilisme 121
Trombektomi 1356
Tromboemboli 1615
vena 1369
paru 2305
Trombolbdn 2737
Trombolisis 895, 1434, 1767
Trombosis 587, 892,, 1180, 1301, 1354, 1369
Vena Mesenterika (TVM) 614
akut 1757
Arteri Mesenterika Akut 614
arterial tungkai akut 309
vena dalam 860, 895, 1354
vena mesenterika 475
Trombosit 593
dengan sedikit leukosit 1193
Pekat 1193
Trombositopenia 520, 1179, 1330, 1364
Trombositosis esensial 1220
Trombus 1355
arteri 2306
vena 2306
Tropical sprue, 622
Tropoelastin 2725
Tropomiosin 2629
Troponin 2629
I 1758
T 1758
T atau 1 1730
Trousseau 2691, 2692
True leg-length discrepancy 2452
True precocious puberty 2070
Truncal obesity 2062
Tryptophan pyrrolase 2058
TSH 1994
like substances (TSI, TSAb) 2003
'
Ubikuinon 2633
UBTmpSA 507
UDP glucurony1 transferase 714
Uji
faal paru 2276
fungsi kelenjar eksokrin 2277
keringat 2276
latih 1729
mycodot. 2236
nikotin 2050
phalen 2707
tinel 2707
treadmill 1739
vasopresin 205 1
UKPDS 1901
Ulcerated Foot 1962
Ulkus 582, 895
Curling, 608
Cushing, 608 ,
dekubitus 861, 921
duodeni, 441
Ultrafiltrasi 1060
Ultrasonografi 442, 718, 940, 1029, 2330
(USG) doppler 1355
abdomen, 476, 544
Ultrasound 2699
bronchoscopy 2258
Uncomplicated type 1008
Underdiagnosis 914
Underfilling 948
Undersensing 1655
Unfractionated heparin 1356, 1360, 1762
Unidisiplin 770
Unit motor 2629
Universal precaution 2928
Unsalvable Foot 1962
Update Sydney System. 509
Upstream Primer 1417
Ure-I 502
Urea 198
breath test (UBT) 504
reduction ratio 1052
Urease 524
Uremia 2335
Ureum 887, 909
Urgency hypertension 1103
Urikosurik 2559
Urin 910
lengka, 909
Urinalisis 887, 935
Urogram 1029
Urokinase 1362
Urtika 35
USG 1104
Ginjal 940
Usia 1880
kronologis 925
Usual interstitial pneumonia (UIP) 23 15, 23 16
Usus halus, 461
Uveitis 593
VAS 2367
VaskularlVascular 1045, 2726
mesenterika 606
steal syndrome 2680
Vaskulitis 1809, 2307, 2516
renal 1004
Vasoactive intestinal polypeptide (VIP) 543, 745
Vasodilator 904, 914
Vasokonstriktor 589, 896
Vasopressin 302, 449, 962
tannate 2051
Vasovagal ringan 2 17
VCAM-I (vascular cell adhesion molecule-I) 970
Vegetative state 205
Vena
kava superior dan inferior 2249
kava superior 1646
pulmonalis inferior 497
Venlafaksin 2747
Venous hum 72
venouspressure 260
Ventilation-Perfusion 1355
Ventricular extrasystole 1623
Ventriculo-arterial discordance 1788
VEPl 2289
Verner-Morrison syndrome, 745
Verney.~omoreceptor cells 2048
Vertebrobasiler, Insufisiensi 819
Vertigo 827
VES (Ventricular Extra Systole) 1618
Vesikel 35
Vestibular 8 13
Vestibulopati
perifer, 826
sentral, 826
Vibrasi 772
Vibrio cholerae 551, 2843
Video
assisted thoracoscopy surgery = VATS 2344
endoscope, 467
Vinil
klorida 2708
Mandelic Acid (VMA). 2250
Violaceous striae 2040
VIPoma 743, 745
Virilisasi prekoks 2069
Virilising tumor ovarium 2070
Virilisme adrenal 2062
Virulensi 885
Virus 1120
hepatitis A 1202
hepatitis C 1202
hepatitis D 1202
hepatitis E 1202
hepatits B 1202
human immunodeficiency 1203
human t lymphotropic 1203
RNA 2924
sitomegalo 1203
Viscosupplement 2547
Viskositas 896
Visual Analogue Scale (VAS) 2367
Visuospasial 838
Vitamin
A, D, E, dan K 1892
B12 1142
C 2262
D 816, 2677
INDEKS
irradiation 581
scanning 2036
Wide fixed splitting 1780
Wild-type bakteri, 503
Withdrawal
bleeding, 105
phenomenone 2752
Wolf-Parkinson-White 216, 1533, 1549, 1612, 1634
Women's Health Initiative (WHI) 102
X, sinar 581
X-ray abdomen, 552
Xanthoma 36
palpebrarum 36
planum 36
tendinosum 36
tuberosum 36
Xerostomia 25 15, 2625
xeroftalmia, 2648
Xerotrakea 25 15
Xylocain 1608
Z-line 497
Zidovudin 2647
Zigzag-Iine 497
Zoledronat 2683
Zollinger Elison, 525
Zona
fasikulata 2053
glomerulosa 2053
retikularis 2053
Zonula occludens toxin 2845
Zoonosis 2807