Obsttrique et pathologie gyncologique

Myomes utrins et grossesse

MYOMES UTERINS AU COURS DE LA GROSSESSE

DU TRAVAIL ET DES SUITES DE COUCHES

I . Etiologie.Frquence et varits
II . Etude clinique et Diagnostic
1-Le ou les myomes sont connus ou vidents
2-Certains utrus ayant rgulirement augmente de volume
3- La grossesse dans les premiers mois est connue ou vidente
4-La grossesse est dans ses derniers mois
III . Evolution
1-Influence de la grossesse sur le myome
2-Influence des myopmes sur la puerpralit
IV . Pronostic
V . Traitement
1- Pendant la grossesse
2- Pendant le travail
3- Pendant la dlivrance
4- Pendant les suites de couches
VI . Conclusion

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Myomes utrins et grossesse

MYOMES UTERINS AU COURS DE LA GROSSESSE,

DU TRAVAIL ET DES SUITES DE COUCHES
OBJECTIFS : Les tudiants doivent tre capable :
*
de faire le diagnostic de myomes associs une grossesse
*
de faire le diagnostic diffrentiel avec les autres pathologies possibles.
*
de connatre linfluence de la grossesse sur le myome ainsi que linfluence
des myomes sur la puperpralit
*
de poser correctement lindication et le traitement selon les circonstances.

Les myomes, improprement appels

fibromes sont des tumeurs bnignes de nature
histologique analogue celle du muscle utrin
lui-mme, ce qui explique nombre de leurs
caractres volutifs dans leurs association
avec la grossesse et la puerpralit. Le plus
souvent, myomes et grossesse se tolrent
rciproquement sans entraner aucun trouble,
ou sans entraner de troubles graves. Ce
dogme classique, toujours vrai, est trop
souvent oubli. Les complications sont
nombreuses numrer, mais assez peu
frquentes dans les faits. Aussi les indications
des traitements actifs sont- elles rares.
Etiologie. Lassociation myome et grossesse
sobserve en gnral chez le femme ayant
dpass trente ans, plus souvent chez les
primipares.
Frquence. Elle est de 1,9% sur les 55000
accouchements du Centre Foch, les petits
noyaux excepts.
Varits Le sige, le nombre et le volume des
myomes sont trs variables. Le myome peut
tre unique, parfois mdian et rgulier ;
lutrus est dautres fois bossels de multiples
tumeurs
Etude clinique et diagnostic
Le diagnostic clinique de lassociation de la
grossesse avec un oui plusieurs myomes est
souvent difficile, et les erreurs peuvent tre
multiples.

Limportant est de ne pas mconnatre lun des

deux lments de lassociation.
En fait, les difficults de lexamen sont
trs diffrentes suivant les circonstances, et lon
peut se trouver devant l'une des quatre
ventualits cliniques suivantes :
* Le ou les myomes sont connus ou vidents
Limportant est de ne pas mconnatre la
grossesse dans ces premires semaines.
Linterrogatoire rvle bien lamnorrhe. Mais
larrt de rgles n'est pas toujours franc, des
mtrorragies tant possibles dans ces cas.
A linspection, la palpation, au
toucher, les myomes apparaissent comme des
masses variables dans leur nombre, leur volume
et leur localisation : elle font corps avec lutrus
dont la mobilisation les entrane, tout comme
leur propre mobilisation entrane lutrus.
Llment objectif le plus sr en faveur dune
grossesse associe est le ramollissement de la
paroi utrine entre les noyaux. Cette zone
ramollie se contracte par intermittente, lment
important du diagnostic quoi demande quelque
patience pour tre peru. La grossesse doit tre
galement suspecte quand un utrus
myomateux subit une augmentation de volume
nette, importante et rapide.
*Certains utrus ayant rgulirement augment
de volume posent le diagnostic entre grossesse
et myome unique, surtout sur les femmes dun
certain ge,. Dans ce cas, sil recourrait trop
htivement une intervention, l'oprateur le
plus averti pourrait hsiter devant ces myomes
mous, oedmateux, dont laspect est semblable

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celui de lutrus gravide. Force serait de

sappuyer sur des signes accessoires : absence
du corps jaune, absence de liquide amniotique
la ponction exploratrice en cas de myome.
Cest pourquoi dans ces deux
premires circonstances le diagnostic doit
sappuyer sur des examens complmentaires :
- Diagnostic immunologique de la grossesse
- chotomographie : elle permet la mise en
vidence, ct du sac ovulaire, dune masse
trs chogne qui est le myome.
- mise en vidence dune cavit cardiaque
ftale par des ultrasons pouvant tre utilise
ds la 8me semaine.

Myomes utrins et grossesse

*La grossesse est dans ces derniers mois. La

saillie dun ple ftal peut imposer pour un
myome. Mais cette saillie est temporaire. La
contraction utrine lefface, alors quelle
accentue celle du myome. Ainsi on vite de
confondre, par exemple, un myome avec
deuxime ple cphalique dans la grossesse
gmellaire. La radiographie et lchographie
rendent ces difficults caduques.
A la fin de la grossesse, limportant,en
raison des consquences pronostiques et
thrapeutiques, est de prciser la localisation
haute ou basse de la tumeur.
EVOLUTION

* La grossesse dans les premiers mois est

connue ou vidente. Il faut alors reconnatre
et diffrencier une ou plusieurs tumeurs
voluant en mme temps que lutrus gravide.
L encore lchographie est un lment trs
utile.
Le kyste de lovaire, de sige pelvien
ou abdominal, est thoriquement indpendant
de lutrus, spar de lui par un sillon. Mais
ce caractre est difficile apprcier pour
certains kystes inclus dans le ligament large
ou enclavs dans le petit bassin. On ne peut
tabler que sur des subtilits de consistance,
encore quun myome ramolli par la grossesse
ressemble certains kystes dermodes
contenu pteux. La perception de noyaux
secondaires la surface de lutrus est en
faveur du diagnostic de myome.
Lutrus gravide rtro vers est peru
dans le Douglas. Le col est refoul en avant et
remont. La rgion hypogastrique est
dshabite. Mais la rtroversion et myome
peut tre associ, le second tant parfois cause
de la premire.
DIAGNOSTICS plus rares. La
grossesse angulaire peut provisoirement
simuler un myome de langle utrin. La corne
non occupe dun utrus bicorne gravide a pu
tre confondue avec un myome. De mme,
dans certains utrus doubles, lhmi-utrus
non gravide simule une tumeur praevia.
Dans tous ces cas soit lchographie,
soit la coelioscopie permettent le diagnostic.

Influence de la grossesse sur le myome

Modifications physiologiques. Lies au
changement de lquilibre hormonal, elles
sexpliquent par la nature mme du myome.
* Le ramollissement est un lment du
processus gnral dimbibition gravidique
*Modification de volume. Laccroissement
pendant la grossesse est proportionnel celui de
lutrus. Il est d ldme et la prolifration
tissulaire du myomtre gravidique. Il est donc
important et explique que certains myomes
mconnus soient rvls par la grossesse.
La rgression du myome, semblable
celle de lutrus ou mme plus marque qu'elle,
est contemporaine du post partum et la
priode de lallaitement.
* Aplatissement. Dj ramolli, le myome peut
se laminer, circonstance favorable au moment
du travail lorsquil est bas situ.
* Changement de position. Lascension de
certains myomes bas situs, pelviens, est une
autre circonstance favorable. Le diagnostic de
fibrome praevia ne doit donc tre port
dfinitivement qu la fin de la grossesse. A
linverse et plus rarement, certains myomes
pdiculs peuvent tomber dans la Douglas.

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Modifications pathologiques.
La
complication la plus frquente et la plus
caractristique est pendant la grossesse, la
ncrobiose aseptique.
Cette complication peut survenir toutes
les priodes, aussi bien au dbut qu la fin
de la grossesse. Dans les suites de couches, la
ncrobiose cesse dtre aseptique.
La ncrobiose est souvent insidieuse. De
nombreux myomes se ncrosent pendant la
grossesse sans manifestation clinique.
Dautres fois, en labsence de signes
fonctionnels et gnraux, la ncrose est
marque par la seule douleur provoque
exquise du noyau malade.
La forme franche se traduit par :
des signes fonctionnels : douleurs
abdominales spontanes, parfois quelques
singes de raction pritonale : nauses,
vomissements ;
des signes gnraux : fivre franche un
peu au-dessus de 38o, ou simple mouvement
thermique avec acclration du pouls, pleur,
altration des traits, fatigue, et souvent subictre des conjonctives ;
des signes physiques : la douleur exquise
provoqus du ou des noyaux ncross, et la
tendance du noyau saillir davantage.
Lvolution est presque toujours favorable
sous les effets dun traitement simple (repos,
glace, sdatifs). La surinfection est
exceptionnelle.
Anatomiquement, laspect offre tous les
degrs de ncrobiose aseptique, depuis le
myome hortensia jusqu la tumeur excave
de logettes contenu liquide citrin ou
puriforme, en passant par la teinte chamois ou
bifteck cru . Le myome tend snucler,
mais la sreuse est intacte.
Au microscope, le tissu est profondment
altr. On remarque dimportantes atteintes
vasculaires, mais on ne trouve pas de germes.
Les autres complications sont beaucoup
plus rares.
hmorragies intra-capsulaires,
intrapritonales ;
torsion de myomes pdiculs ou torsion
en masse de lutrus fibromateux ;

Myomes utrins et grossesse

complication urinaires, en particulier

vsicales. Elles sont le fait de myomes pelviens
enclavs, dont un type particulier est le myome
postrieur entranant le fond de lutrus en
rtroversion ;
linfection sobserve surtout dans les suites
de couches ; elle est rare mais grave, souvent
anarobies, pouvant aller jusqu la gangrne.
Influence des myomes sur la puerpralit
La strilit est frquente chez les femmes
porteuses de myomes.
La cause peut tre :
- endocrinienne par dystrophie ovarienne
frquemment associe, ou par dystrophie de
lendomtre lie au dsquilibre oestrognoprogestronique interdisant la nidation ;
- mcanique, par obstacle tubaire, par
obstacle cervical, par myomes sous-muqueux,
polypes fibreux intracavitaires.
Pendant la grossesse
*Interruption prmature de la grossesse :
Lavortement est
li aux dystrophies
endomtriales, aux dsquilibres hormonaux et
la dformation de la cavit utrine. Il est
souvent plus grave que lavortement des
hmorragies par adhrences placentaires ou
vices de la contractilit utrine. L'avortement
peut se rpter ; seul un traitement chirurgical
(myomectomie) peut alors permettre une
grossesse ultrieure daller son terme.
Laccouchement prmatur sexplique par
les mmes raisons.
*Les anomalies de la nidation dues la
prsence de myomes peuvent se manifester par :
la nidation ectopique, si myome sige la
corne ;
surtout linsertion vicieuse du placenta sur
le segment infrieur
* Prsentations irrgulires : prsentation du
sige, prsentation dflchie primitive, position
oblique ou transversale du ftus.

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Pendant le travail, simpose la distinction

entre myomes corporaux, haut situs, et
myomes segmentaires, bas situs, intrapelviens, praevia.
*Dans le premier cas, laccouchement par
voie basse est la rgle. Il peut tre long, gn
par des troubles de la contractilit dun
muscle utrin pathologique. Aux anomalies
de la contraction peuvent sajouter celles de la
dilatation du col, la rupture prmature des
membranes, la procidence du cordon. La
thrapeutique mdicamenteuse est en gnral
apte rsoudre les nombreuses dystocies
mineures. Mais la dystocie dynamique
irrductible peut imposer la csarienne.
*Dans la seconde ventualit, laccouchement
pas les voies naturelles est impossible.
Lobstacle praevia empche laccommodation
de la prsentation, favorise les prsentations
vicieuses, la procidence du cordon.
Laccouchement abandonn lui-mme irait
vers linertie et linfection ovulaire, ou vers la
rupture utrine.
Un correctif a dj t apport cette
mauvaise situation. Bien des myomes praevia
remontent la fin de la grossesse ou mme au
dbut du travail, entrans par lampliation du
segment infrieur. Ils cessent dtre praevia.
Au cours de la dlivrance,les complications
sont rares. Ce sont essentiellement des
hmorragies.
Rtentions
placentaires,
hmorragies graves et rcidivantes sont le fait
soit
dadhrences
anormales
utroplacentaires, soit danomalies de la rtraction
du muscle utrin.
Au cours des suites de couches peuvent
survenir des hmorragies, des rtentions
lochiales, et surtout des complications
thrombo-emboliques.

Pronostic
Le pronostic ftal reste grev de la
possibilit davortement ou daccouchement

Myomes utrins et grossesse

prmatur. Mais, lorsque la grossesse est

terme, le pronostic ftal comme pronostic
maternel, se sont considrablement amliors.
La chirurgie, en effet, dans les dystocies graves,
donne des rsultats satisfaisants.
TRAITEMENT
Labstention opratoire est la rgle dans
lassociation myome et puerpralit. Les
volutions et mme les surprises heureuses sont
les plus frquentes.
Pendant la grossesse.
a) La ncrobiose aseptique doit tre traite
mdicalement. Le repos, la glace, les utro relaxants, les sdatifs (lavement chauds
laudaniss) rsument la thrapeutique. Dans les
formes fbriles, les antibiotiques y seront
associs.
Le traitement chirurgical a des indications
rares: formes graves, prolonges, rebelles,
accompagnes des signes de raction
pritonale. Cest alors la myomectomie quil
faut recourir. Elle donne de bons rsultats,
mme si elle doit tre multiple, et permet en
gnral la continuation de la grossesse
b) Si le volume ou laccroissement de volume
est incompatible avec la poursuite de la
grossesse ou dtermine des compressions
importantes, la myomectomie est encore
indique. Lorsque lutrus gravide myomateux
est en rtroversion, les tentatives de rduction
manuelle par voie vaginale doivent prcder
toutes dcision opratoire.
c) Dans les autres complications (torsion,
hmorragie,etc), la chirurgie garde ses droits,
conservatrice autant que possible.
d)Le traitement du placenta praevia pendant la
grossesse ou pendant le travail obit aux rgles
tudies.
e) Lavortement rptition et la gravit de
certaines hmorragies peuvent obliger
lvacuation utrine. La dformation de la
cavit utrine la rend parfois difficile. La
curette sera choisis mousse st de gros calibre, et
doucement manie.

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Myomes utrins et grossesse

Pendant le travail La ligne de conduite

est trs simplifie. Les discussions concernant
le volume du myome sont primes. Deux
ventualits sont possibles :
*Le
myome
nest
pas
praevia.
Laccouchement par les voies naturelles est la
rgle. La dystocie dynamique oblige en
gnral diriger le travail et parfois
terminer laccouchement par une extraction
artificielle.
Si le traitement mdical chouait, si
laccommodation du ftus tait mauvaise, si
la femme tait une primipare ge, on ferait
une csarienne suivie de myomectomie.
* Le myome est praevia. La voie haute
simpose. On a mme intrt oprer avant le
dbut du travail : csarienne suivie de
myomectomie. Lorsquon intervient pendant
le travail, le traitement de la tumeur praevia a
t discut. Certains arguant de traumatisme
subi par le myome, conseillent soit la
csarienne simple, soit lhystrectomie. Sauf
linfection dclare et grave, ce qui n'existe
gure aujourdhui, nous nestimons pas que le
travail contre-indique la myomectomie

conscutive la csarienne ; aids des

antibiotiques, nous navons jamais eu dplorer
daccidents aprs cette manire de faire, e6t
nous avons chapp au dplaisir de laisser en
place un myome ou de sacrifier lutrus.
Rappelons que la myomectomie,
opration toujours simple, est encore facilite
par limbibition gravidique.
Pendant la dlivrance. Le traitement des
accidents obit aux rgles tudies.
Pendant les suites de couches. La ncrose
du myome peut tre septique. Cest alors de
gangrne quil sagit.
Dans ces cas exceptionnels, lorsque
lantibiothrapie ne suffit pas, cest
lhystrectomie quil faut recourir
La frquence de la maladie thrombo
embolique
exige
une
prophylaxie
particulirement attentive : gymnastique au lit
et lever prcoce. La maladie dbutante ou
confirme est traite par les anticoagulants dont
laction est vrifie par les tests sanguins.

CONCLUSION
Le plus souvent, myomes et grossesse se tolrent rciproquement sans entraner aucun
trouble, ou sans entraner de troubles graves.
Le diagnostic clinique de lassociation de la grossesse avec un ou plusieurs myomes est
souvent difficile, et les erreurs peuvent tre multiples.
Le pronostic ftal reste grev de la possibilit davortement ou daccouchement
prmatur.
Labstention opratoire est la rgle dans lassociation myome et puerpralit. Les
volutions et mme les surprises heureuses sont les plus frquentes.

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