FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN

Nama Mahasiswa
NIM
Kasus

No
.
1.

2.

3.

:
:

: ..
......

Aspek yang dinilai

Nilai
Nilai
Maksimal
Aspek Teoritis Kasus
a. Ketepatan pengertian kasus yang
40
diambil
b. Kemampuan pembuatan
patobiologi atau perjalanan
penyakit dan secara skematik
c. Ketepatan penatalaksanaan dan
komplikasi
Aspek Teoritis Keperawatan
a. Ketepatan dalam penentuan
40
diagnosa keperawatan
b. Kemampuan pemuatan tujuan dan
kriteria hasil
c. Ketepatan dalam rencana tindakan
d. Kemampuan merasionalkan
rencana tindakan
Penggunaan Referensi
Ketepatan referensi yang digunakan
20
Tahun referensi yang di gunakan
Kemampuan merangkum referensi
Total
100

.
,
2015
Pembimbing,

__________________________

FORMAT PENILAIAN LAPORAN KASUS

Nama Mahasiswa
NIM
Kasus
No
.
1.

2.

3.

4.

5.

:
:

: ..
......
Aspek yang dinilai
Nilai
Nilai
Maksimal
Aspek Pengkajian
a. Kelengkapan data (S + O + P)
20
b. Kemampuan validasi data
c. Ketepatan mengorganisasi dan
analisa data
Aspek Diagnosa Keperawatan
a. Ketepatan membuat diagnosa
20
keperawatan
b. Kemampuan prioritas diagnosa
keperawatan
Aspek Perencanaan
a. Ketepatan membuat tujuan dan
20
kriteria
b. Ketepatan merencanakan
tindakan
c. Kemampuan merasionalkan
tindakan
Aspek Implementasi
a. Kemampuan melaksanakan
25
tindakan keperawatan
b. Ketepatan tindakan dan tanggung
jawab
Aspek Evaluasi
a. Kesesuaian dengan tujuan
15
b. Kelengkapan data hasil evaluasi
Total
100

...
..,2015
Pembimbing,

__________________________
__

FORMAT EVALUASI PENYULUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
NIM
:
N
Aspek yang diteliti
Nilai
o
Maksim
al
1 Penyajian
a. Sesuai waktu yang di alokasikan
40
b. Menggunakan bahasa yang bisa di
mengerti
c. Kelancaran dan kejelasan penyajian
d. Penampilan penyaji dalam
penyuluhan
2 Isi Penyuluhan
a. Kesesuaian TIK dengan TIU
30
b. Kesesuaian materi dengan TIK
c. Kesesuaian kegiatan penyuluhan
d. Kesesuaian media/alat dan sumber
e. Kesesuaian alat evaluasi
3 Tanya Jawab
a. Ketepatan menjawab
30
b. Kemampuan mengemukakan
argument
c. Sikap penyuluh menanggapi
pertanyaan
Total
100

Nilai

Score Akhir : (Penyaji + Isi + Tanya Jawab) =

.,
2015
Pembimbing,

______________________________
NIP.

DAFTAR HADIR PRAKTEK KEPERAWATAN INDIVIDU

Nama Mahasiswa
NIM
No

Tangga
l

:
:

Jam
Datan
g

Paraf
Mhs

Jam
Pulan
g

Paraf
Mhs

Paraf
Pembimbin
g

1
2
3
4
5
6
7

Jember,
2015
Kepala Ruang/CI,

..........................................
.......................
NIP.....................................

DAFTAR KEGIATAN BIMBINGAN

Tangg
al

Kegiatan Bimbingan

Ruanga
n

Pembimbi
ng Klinik
(TTD)

Pembimbi
ng
Akademik
(TTD)

Jember,
2015
Koordinator Mata Ajar,

..........................................
.......................
NIP.....................................