Vous êtes sur la page 1sur 9

ASTHMA

(BRONCHIAL ASTHMA or SPASMODIC ASTHMA)


Definisi:
Recurrent attacks of paroxysmal dyspnea, with airway inflammation and wheezing
due to spasmodic contraction of the bronchi. Some cases are allergic manifestations in
sensitized persons; others asre provoked by factors such as vigorous exercise, irritant
particles, pschologic stresses, and others. (DORLAND)

Epidemiologi:
Bocah : = 2 : 1
Dewasa : = 1 : 1
Bocah (15%) > Dewasa (12%)
Negara berkembang > Negara maju

Etiologi dan Faktor Risiko

Atopy
-

Intrinsic Asthma
-

Atopy is due to genetically determined production of specific IgE antibody.


Orang-orang yang atopy punya risiko jauh lebih besar daripada mereka yg ga
atopy.
Pasien dengan asma umumnya (80%) juga menderita penyakit atopy yang lain
(rhinitis allergy or atopic dermatitis)

Disebut juga Asma Idiopathic / Asma Cryptogenic


A minority of asthmatic patients (10%) have negatice skin tests to common
inhalant allergens and normal serum concentrations of IgE.
Biasanya pasien-pasien seperti ini onsetnya pada masa dewasa (adult-onset
asthma), lebih persisten dan lebih parah daripada asma atopy.

Infections
Infeksi virus (rhinovirus, coronavirus) sering menjadi pemicu eksaserbasi asma,
namun mekanismenya belum jelas.

Environmental Factors
DIET
Diet yang kurang mengandung antioksidan

Defisiensi vitamin D
Obesitas

Meningkatkan risiko asma

POLUSI UDARA
Polutan (SO2 , O3) juga memicu asma.
Polutan indoor >> Polutan outdoor
Misalnya: perokok pasif, NO2 dari cooking stoves
ALLERGENS
OCCUPATIONAL EXPOSURE
Bahan-bahan kimia yang ada di lingkungan kerja bisa memicu terjadinya asma
Contoh: Toluene diisocyanate, trimellitic anhydride
Gejala berkurang saat weekend....
FAKTOR LAIN
Lama menyusui
Prematuritas
Low birthweight

Pharmacologic Agents

Exercise

-adrenergic blockers memperburuk asma meningkatkan bronkokonstriksi

- Pathogenesis exercise-induced asthma (EIA):


Water loss Increased osmolarity of mucose in airway
Release mediators induces bronchoconstriction

Laughter
Perfume
Weather changes

Hormonal Factors
Yang memperparah
Wanita saat premenstrual
Thyrotoxicosis
Hypothyroidism
Mekanisme blom diketahui

blood flow naik

Edema
EIA makin parah di udara yang dingin dan kering (lokasi dan jenis olahraganya)

Physical Factors
-

detected by osmoreceptor

Stress

Patogenesis

Alergen

Diproses oleh sel dendritik yg ada di sekitar airway (sebagai APC)\

Alergennya dipresent pake MHC II

Sel dendritik jalan-jalan ke lymph node

Present antigennya ke naive T cells

Naive T cell berubah jadi allergen-specific T cells terutama Th2


Th2 migrasi ke airway (pengaruh chemokines), sekaligus produksi sitokin IL-4, IL-5, IL-13

Sitokin affects B cells utk produksi IgE instead of IgG or IgM

IgE nempel ke mast cells dan basophils

IgE crosslink dengan alergen, mast cells dan basophils keluarin inflammatory mediators

Inflamasi di trakea-bronkiolus terminalis, terutama di bronkus


Sel-sel yang terlibat:

Mast cells
Mast cells akan menghasilkan:
- Histamine menyebabkan inflamasi dan bronkokonstriksi
- Prostaglandine D2 recruits Th2 cells, eosinophils, basophils
- Cysteinyl-leukotrienes
- Dll (cytokines, chemokines, neutrophins)

Macrophages
Memproduksi IL-1, TNF- dan NO

Dendritic cells
Sebagai APC

Eosinophils

Neutrophils
-

Bisa ditemukan di sputum dan airways pasien


Perannya belum diketahui

T lymphocytes
-

Infiltrasi eosinophils adalah karakteristik utama asma


Menghasilkan oxygen-derived free radicals
Cara recruitmentnya: eosinophils nempel ke sel endotelial pembuluh darah.
Migrasi ke submucosa (oleh karena chemokine)
Menghasilkan growth factors yang bisa menyebabkan airway remodelling

Yang berperan pada asma: Th2


Penting dalam menghasilkan sitokin IL-4, IL-5, IL-13

Structural cells
-

Epithelial cells
Fibroblasts
Airway smooth-muscle cells

Inflammatory mediators:
Cytokines
Sel Th2 memproduksi:
IL-4 Faktor pertumbuhan Th2, dan memerintah B cells utk produksi IgE
IL-5 Menstimulasi pertumbuhan B cells dan mengaktivasi eosinophils
IL-13 Fungsinya mirip IL-4 + menstimulasi pertumbuhan B cell
Makrofag memproduksi:
IL-1
TNF-
Memperkuat respon inflamasi
!! IL-10 dan IL-12 as anti-inflammatory may be deficient in asthma !!
Chemokines
Terutama diproduksi oleh sel epitel:

Eotaxins (CCL11) kemotaksis eosinophils (via CCR 3)


CCL 17 & CCL 22 kemotaksis Th2 (via CCR 4)
Tekanan Oksidatif
Sebagai akibat oxygen-derived free radicals yang dihasilkan oleh eosinophils.
Tekanan oksidatif yang meningkat berhubungan dengan:
- Keparahan penyakit
- Meningkatkan respon inflamasi
- Mengurangi respon terhadap corticosteroid
Nitric Oxide (NO)
Diproduksi oleh sel epitel dan makrofag
NO menyebabkan vasodilatasi
Pada pasien asma, NO pada udara hasil ekspirasi lebih tinggi daripada orang normal
Efek Inflamasi
Airway Epithelium
Airway epitehelium jadi lepas2, lalu bertebaran di lumen airway.
Lepasnya epitel menyebabkan:
- Hilangnya pelindung sehingga allergen semakin mudah masuk
- Hilangnya enzim (misalnya: neutral endopeptidase) yang berfungsi mendegradasi
mediator inflamasi
- Hilangnya relaxant factor ( epithelial-derived relaxant factor)

Fibrosis
Akan terjadi deposit kolagen dibawah membran basalis yang disebabkan oleh
profibrotic mediators (such as TGF- ) yang dihasilkan oleh eosinophils sehingga
membran basalis terlihat menebal.

Airway smooth muscle


Otot polos akan mengalami hipertrofi dan hiperplasia, yang disebabkan oleh growth
factors (such as PDGF, endothelin-1) yang dihasilkan oleh sel-sel inflammatory atau
sel epitel

Vascular responses
-

Terjadi peningkatan blood flow pada mucosa airway.


Angiogenesis (oleh karena vascular-endothelial growth factor)
Kebocoran mikrovaskular akibat inflamasi sehingga meynyebabkan edema dan
plasma exudation pada lumen

Mucus hypersecretion
Terjadi hiperplasia pada kelenjar submukosa dan peningkatan jumlah goblet cells.
Sekresi mukus akan meningkat sehingga dapat menyumbat airways.

Setelah efek-efek diatas, akan terjadi Airway Hyperresponsiveness

Keadaan yang memperburuk Airway hyperresponsiveness:


- Inflamasi airway
- Kerusakan epitel
- Hipertrofi otot polos
- Obstruksi saluran nafas
Airway remodelling:
Struktur airway ga bisa balik ke normal
Perubahan2 yang terjadi:
- Increased smooth muscle
- Fibrosis
- Angiogenesis
- Mucus hyperplasia
Patologi
Infiltrasi eosinophil, sel T, dan sel-sel inflamasi lainnya
Membrana basalis dan otot polos menebal
Sel epitel yang lepas-lepas
Lumen tertutup oleh mucus dan plasma protein yang bocor dari mikrovaskular
Vasodilatasi dan peningkatan jumlah pembuluh darah (angiogenesis)
Ditemukan Curschmann spirals dan Charcot-Leyden crystal
Patofisiologi
Terjadi peningkatan airway resistance. Ekspirasi lebih sulit daripada inspirasi
sehingga udara akan terjebak di dalam paru-paru volume residual meningkat.
Bila diukur dengan spirometri, akan terjadi penurunan:
- FEV1 (Forced Expiratory volume in 1 second)
- FEV1 / FVC ratio
(FVC = Forced Vital Capacity)
- PEF
(PEF = Peak Expiratory Flow)
Pathophysiology of mild to moderate asthma
Bronchoconstriction
CO2 retention
Hypoxia
Ventilation-perfusion
mismatch

Hyperventilation (sebagai kompensasi)


pCO2 turun & pO2 naik
klo keterusan

Alkalosis respiratorik
Pathophysiology of severe asthma
Airway dan alveolus tertutup mukus

Udara ga bisa bertukar


Retensi CO2
Acidosis Respiratorik

berusaha bernafas (hyperventilation)


Kerja otot meningkat
Pembakaran O2 meningkat
CO2 meningkat
Acidosis Metabolik

Manifestasi Klinis
Gejala Utama:
o Coughing
o Wheezing
Worse at night-dawn kadar steroid menurun
o Dyspnea
Sekresi mukus meningkat dan sulit dibatukkan keluar
Tachypnea
Hyperinflation
Diagnosis
Anamnesa
Keluhan bersifat berulang/episodik?
Faktor pencetusnya?
Riwayat asma dan alergi pada keluarga?
Pemeriksaan Fisik
Saat tidak eksaserbasi: NORMAL
Biasanya dilihat dari penyakit penyerta: rhinitis, polip hidung..
Saat eksaserbasi: Manifestasi klinis muncul semua
Pemeriksaan Penunjang
Uji faal paru:
o FEV1, FEV1 / FVC, PEF turun semua..
o Reversibilitas (peningkatan FEV1 atau PEF setelah pemberian 2-agonist)
o PEF malam hari 20% PEF pagi hari
Uji lab:
o Hematologic Test:
- CBC terutama hitung jenis leukosit utk petunjuk adanya alergi

o
o
o

- IgE total
Sputum
- Eosinofil
- Curschmann spirals
- Charcot Leyden crystals
Skin test untuk tau adanya alergi
Imaging normal pada asma ringan, hyperinflation pada asma berat
Uji provokasi bronkus Memberi rangsangan pada airway
- Provokasi beban kerja
- Provokasi hiperventilasi isokapnik udara dingin
- Provokasi inhalasi:
Spesifik: Allergen
Non spesifik: Histamine, Methacholine
Exhaled NO Lebih tinggi daripada orang normal

o
Komplikasi
- Gagal napas
- Pneumothorax
- Pneumomediastinum
- Atelektasis

Differential Diagnosis
Anak dan Balita
Benda asing di airway
Laringotrakea malasia
Tumor atau limfadenopati
Trakeo atau bronkostenosis
Bronkiolistis
Fibrosis kistik
Aspirasi
Edema paru

Dewasa
Obstruksi mekanik
Disfungsi laring
Bronkitis kronis
Emfisema paru
Gagal jantung kongestif
Emboli paru
Pulmonary Infiltration with Eosinophilia
Batuk sekunder dari obat2 -blocker/ACE

Therapy
Asma ga bisa disembuhkan total, cuma bisa dikendalikan gejalanya
Tujuan therapy:
Menghilangkan dan mengendalikan gejala asma
Meningkatkan fungsi paru mendekati normal
Mempertahankan aktivitas normal
Menghindari efek samping karena obat
Mencegah terjadinya aliran udara yang irreversible
Mencegah kematian

Asma dikatakan terkontrol, bila:

Gejala kronis minimal, termasuk gejala malam


Eksaserbasi akut minimal
Tidak ada kunjungan ke UGD
Kebutuhan obat -agonist minimal

Variasi harian PEF <20% dan nilai PEF mendekati normal


Efek samping obat minimal

Tatalaksana:
1. Edukasi penderita dan keluarga tentang penyakit
2. Hindari dan kendalikan pencetus asma
3. Obat:
o Bronkodilator: simptomatis, tidak berpengaruh terhadap inflamasi
-agonist
Theofilin
Anti-cholinergic
o Terapi kontrol
Kortikosteroid
- Inhalasi: paling efektif
- Sistemik: efek samping >>
Kromon
Anti leukotrien
Anti IgE omalizumab

Sammy
2010-060-220