Recomendaes da Cmara Tcnica Nacional de Medicina Baseada em Evidncias

do Sistema Unimed

Valor da ressonncia magntica no

diagnstico e manejo do cncer de mama

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I Elaborao Final:

II Origem: CT de MBE da Unimed Federao-SC. Responsveis Tcnicos pela

Avaliao: Drs lvaro Koenig e Carlos Augusto Cardim de Oliveira
Especialista consultor: Dr. Edson Campos
- Reviso: CT Nacional de MBE, Unimed do Brasil. Responsveis Tcnicos: Luiz
Henrique P. Furlan, Carlos Augusto Cardim de Oliveira, Alexandre Pagnoncelli,
Silvana M Bruschi Kelles, Claudia Regina de O. Cantanheda e Jurimar Alonso.

III Tema: Ressonncia magntica (RM) e cncer (Ca) de mama

IV Especialidades Envolvidas: Oncologia, Mastologia, Radiologia e Auditoria

Mdica
V Questes clnicas:
1: Em mulheres de alto risco para Ca de mama, a RM aumenta a acurcia diagnstica
quando associada mamografia, em comparao com a mamografia isoladamente?

2: A RM apresenta utilidade na avaliao pr-operatria da extenso do Ca de mama?

3: A incorporao da RM no rastreamento de mulheres com alto risco de Ca de mama

custo-efetiva?
VI Enfoque: diagnstico

VII - Introduo:
1. CONDIO CLNICA
No rastreamento do cncer de mama, a mamografia o exame de escolha. No
entanto sua sensibilidade baixa, o que pode comprometer sua acurcia diagnstica
e o prognstico em pacientes com alto risco para este tumor, principalmente aquelas
com histria familiar positiva ou portadoras de BRCA 1 ou 2 com risco de 45% a 65%
de desenvolver cncer de mama durante a vida1.
A adequada delimitao da extenso do tumor de mama antes da cirurgia
parece ser importante para evitar recidiva local, causada, na maioria das vezes, por
resseco incompleta ou doena multifocal no reconhecida previamente.
2

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A mamografia apresenta baixa acurcia na delimitao do tumor o que motiva
a busca por novas alternativas tanto para o diagnstico de mulheres de risco quanto
para a avaliao pr-cirrgica das pacientes j diagnosticadas2.
A RM de mama est sendo sugerida como ferramenta diagnstica para
aumentar a acurcia e a deteco precoce de Ca de mama em mulheres com alto
risco, visando proporcionar melhor prognstico para as mulheres acometidas.

1,2

VIII - Metodologia:

Fonte de dados: PUBMED, Biblioteca Cochrane, National Institute for Health

and Clinical Excellence (NICE), Canadian Agency for Drugs and Technologies
in Health (CADTH), Health Technology Assessment (HTA - NHS) nas lnguas
ingls, espanhol e portugus.

Palavras-chaves: breast neoplasm; magnetic resonance imaging

Desenhos dos estudos buscados: Foram buscadas revises sistemticas, e

avaliaes de tecnologia, assim como, ensaios clnicos randomizados no
contemplados nos estudoss identificadas anteriormente. Havendo metanlises
e ensaios clnicos, apenas estes estudos sero detalhadamente descritos. Na
ausncia de ensaios clnicos randomizados, foi realizada busca e avaliao da
melhor evidncia disponvel (estudos no randomizados ou no-controlados).

Perodo pesquisado: 1966 a 2007

Populao Includa: mulheres adultas

O grau de recomendao tem como objetivos dar transparncia s informaes,

estimular a busca de evidncia cientfica de maior fora e auxiliar a avaliao
crtica do leitor, o responsvel na tomada de deciso junto ao paciente.
3

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Nvel de Evidncia Cientfica por Tipo de Estudo - Oxford Centre for
17

Evidence-based Medicine - ltima atualizao maio de 2001

Grau de

Nvel de

Tratamento/

Recomendao

Evidncia

Preveno Etiologia
Reviso Sistemtica (com homogeneidade)

1A

de Ensaios Clnicos Controlados e

Randomizados

A
1B

Ensaio Clnico Controlado e Randomizado

com Intervalo de Confiana Estreito

Diagnstico
Reviso Sistemtica (com homogeneidade)
de Estudos Diagnsticos nvel 1 Critrio
Diagnstico de estudos nvel 1B, em diferentes
centros clnicos
Coorte validada, com bom padro de referncia
Critrio Diagnstico testado em um nico centro
clnico

1C

Resultados Teraputicos do tipo tudo

Sensibilidade e Especificidade prximas de

ou nada

100%

Reviso Sistemtica (com

2A

homogeneidade)

Reviso Sistemtica (com homogeneidade)

de estudos diagnsticos de nvel > 2

de Estudos de Coorte
Estudo de Coorte (incluindo Ensaio
2B

Clnico
Randomizado de Menor Qualidade)

Coorte Exploratria com bom padro de

Referncia Critrio Diagnstico derivado ou
validado em amostras fragmentadas
ou banco de dados

Observao de Resultados
B

2C

Teraputicos
(outcomes research)
Estudo Ecolgico
Reviso Sistemtica (com

3A

homogeneidade)

Reviso Sistemtica (com homogeneidade)

de estudos diagnsticos de nvel > 3B

de Estudos Caso-Controle
Seleo no consecutiva de casos, ou
3B

Estudo Caso-Controle

padro de referncia aplicado de forma

pouco consistente

Relato de Casos (incluindo Coorte ou

Estudo caso-controle; ou padro de

Caso-Controle de menor qualidade)

referncia pobre ou no independente

Opinio desprovida de avaliao crtica ou baseada em matrias bsicas (estudo

fisiolgico ou estudo com animais)

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IX Principais estudos encontrados
4.2 Resumo dos estudos encontrados

Lord JS et al. A systematic review of the effectiveness of magnetic

resonance imaging (MRI) as an addition to mammography and ultrasound
in screening young women at high risk of breast cancer. Eur J Cancer
2007;43:1905-17

Populao em estudo: mulheres jovens com histria familiar de Ca de mama

ou mutaes genticas BRCA1 e 2.
Desfecho avaliado: incremento na sensibilidade e especificidade do diagnstico
de Ca de Mama com a adio de RM mamografia + US e exame clnico.
Resultados:
Foram includos cinco estudos, quatro deles revises sistemticas.
No foram encontrados ensaios clnicos randomizados.
Estimativas de acurcia
A sensibilidade da mamografia variou de 25 a 59%.
Mamografia + US apresentou sensibilidade de 49 a 67%.
Mamografia + RM apresentou sensibilidade de 86 a 98% com
incremento na sensibilidade de 47 a 70%.
Mamografia + US + RM apresentou incremento da sensibilidade
de 27 a 61%.
O nmero de casos incidentes detectados pela adio da RM variou de
10 a 24 casos adicionais por 1000 exames realizados em mulheres com alto
risco para Ca de mama.
A especificidade da RM menor que a da mamografia e sua
incorporao leva a uma taxa de 71 a 74 falsos-positivos adicionais por 1000
exames realizados, acarretando a repetio dos exames. Bipsias
desnecessrias, com resultados de benignidade, so mais frequentes com a
incorporao de RM na triagem de Ca de mama em mulheres de alto risco,
com estimativa de 7 a 46 bipsias benignas adicionais para cada 1000
mulheres rastreadas.
Comentrio dos revisores:Reviso sistemtica com busca adequada e avaliao da
qualidade metodolgica dos estudos. Resultados com grande variabilidade. No foi
realizada metanlise pra o desfecho especificidade. No foi avaliada a repercusso da
maior sensibilidade sobre desfechos primordiais como mortalidade.
Nvel de evidncia 2A
Nicky HGM et al. Meta-analysis of MR imaging in the diagnosis of breast
lesions. Radiology 2008; 246:116-124.
Nesta metanlise foram includos quarenta e quatro estudos que
avaliaram o desempenho da RM no diagnstico de pacientes com suspeita de
cncer de mama. Houve grande heterogeneidade entre os estudos analisados.
5

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Foram includos somente estudos cujo padro de comparao foram:

resultado histopatolgico da bipsia ou seguimento clnico ou mamogrfico por
ao menos 2 anos.
A prevalncia de cncer de mama variou de 23 a 84% entre os estudos.
A sensibilidade da RM foi de 90% (0,88-0,92) e a especificidade de 72%
(0,67-0,77). A especificidade apresentou maior variao entre os
estudos que a sensibilidade. A prevalncia de Ca de mama influiu na
variao da especificidade.
Comentrio dos revisores: reviso sistemtica com busca em Cochrane
Library, Medline e Dare de 1985 a 2005 restrita a artigos em lngua inglesa.
Embora haja referncia de avaliao da qualidade metodolgica dos estudos,
tais resultados no foram apresentados.- 2B

Lehman CD et al. MRI evaluation of the contralateral breast in women with

recently diagnosed breast cancer N Engl J. Med 2007;356:1295-303.
Este ensaio clinico randomizado teve por objetivo verificar se a RM pode
melhorar a taxa de deteco de CA na mama contralateral em comparao
com a mamografia e exame clinico em mulheres com Ca em uma das mamas.
Critrios de incluso: mulheres, > 18 anos com Ca em uma das mamas
diagnosticado nos ltimos dois meses e com mamografia e exame clnico
normais da mama contralateral h menos de 90 dias.
Critrios excluso: gravidez, RM de mama nos ltimos doze meses,
contraindicao para RM e diagnstico de Ca mama.h mais de 60 dias ou
tratamento quimioterpico nos ltimos seis meses.
Desfechos avaliados: nmero de casos de Ca detectados pela RM com
mamografia recente (< 3 meses) normal e confirmados histologicamente nos
doze meses seguintes.
Desfechos secundrios: estimativas de sensibilidade, especificidade e
valores preditivos positivos e negativos da RM.
Resultados: Foram avaliados 969 pacientes.
Aps um ano de seguimento, 33 novos casos de Ca na mama
contralateral foram diagnosticados pela RM em pacientes com mamografia
normal naquela mama h menos de 3 meses
..
30/33 foram identificados pela RM
114 casos detectados pela RM foram falsos positivos.
121 biopsias foram realizadas 91 benignas
Performance da RM
6

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Sensibilidade...
Especificidade...
Valor Preditivo Negativo
Valor Preditivo Positivo

91%
88%
99%
21%

Comentrio dos revisores: Estudo de diagnstico com definio objetiva dos

critrios de incluso e excluso. Padro de comparao objetivo e com alta
especificidade (histopatologia). Perodo de seguimento adequado. Resultados
consistentes
Nvel de evidncia 1B
Warner E et al. Systematic review: using magnetic resonance imaging to
screen women at high risk for breast cancer. Ann Intern Med 2008;
148:671-9
Objetivo da reviso sistemtica: Analisar a sensibilidade, especificidade,
razo de verossimilhana e probabilidade ps-teste com o emprego de
mamografia + RM na deteco de Ca de mama em mulheres de alto risco
(BRCA 1 e 2 e histria familiar).
Foram includos onze estudos prospectivos de boa qualidade
metodolgica.
Resultados:

Sensibilidade(%)

Especificidade(%)

RV+

RV-

39

94,7

8,7

0,64

32

98,5

24,8

0,70

RM
BI- RADS 3
4

77
75

86,3
96,1

4,2
16,6

0,29
0,22

RM + Mamografia
BI - RADS 3
94
4
84

77,2
95,2

4,1
16,4

0,09
0,14

Exame
Mamografia
BI - RADS 3

Comentrio dos revisores: Reviso sistemtica de estudos diagnsticos

prospectivos, publicados em revistas com peer review. A busca foi
abrangente e os estudos foram avaliados quanto sua qualidade metodolgica
e heterogeneidade de resultados. Resultados com intervalos de confiana
amplos. No foram avaliados desfechos primordiais como mortalidade.
Nvel de evidncia 2A

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Santamaria G et al. Preoperative MRI of pure intraductal breast carcinoma a
valuable adjunct to mammography in assessing cancer extent. Breast 2008;
17:186-94
O objetivo deste estudo diagnstico foi avaliar a contribuio da RM pr-operatria
como adjuvante da mamografia na delimitao da extenso do carcinoma ductal in situ
(CDIS) de mama, correlacionada com dados histopatolgicos.
Foram comparados os achados das mamografias e RM pr operatrias com
os laudos histopatolgicos de oitenta e seis casos confirmados de DCIS.
Os avaliadores sabiam dos resultados dos outros exames.

Resultados:
Comparado com o exame anatomopatolgico, a mamografia e a RM,
isoladamente, subestimaram a extenso do tumor em 18,6% e 31,4% dos casos,
respectivamente.
A associao dos dois mtodos subestimou a extenso do tumor ductal em
8%.
Comentrio dos revisores: Srie de casos. Nvel de evidncia: 4
Mann RM et al. The value of MRI compared to mammography in the assessment
of tumour extent in invasive lobular carcinoma of the breast. EJSO 2008;34:13442

Srie de casos com sessenta e sete pacientes portadoras de Ca de mama

lobular invasivo.
Foram comparadas a mamografia e a RM com o laudo histopatolgico quanto
acurcia na delimitao da extenso do tumor.
A mamografia subestimou a extenso do tumor com maior freqncia que a
RM (p<0,01).
Comentrio dos revisores: Srie de casos com desfechos intermedirios. Nvel de
evidncia: 4
CUSTO-EFETIVIDADE:

A RM apresenta, em relao mamografia, maior sensibilidade e menor

especificidade, o que significa um grande nmero de falsos positivos e a conseqente
solicitao de novos exames para confirmao diagnstica. Como desfechos maiores,
8

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como a reduo da mortalidade no foram medidos, so necessrios estudos de
custo-efetividade para a tomada de deciso sobre a incorporao desta ferramenta
diagnstica para esta doena.

Griebsch I et al for the UK MRI in breast screening(MARIBS) study

group. Cost-effectiveness of screening with contrast enhanced MR imaging vs Xray mammography of women at a high familial risk of breast cancer. Br J Cancer
2006;95:801-10

Neste estudo foram avaliadas as relaes de custo-efetividade da

mamografia e RM isoladas ou em sequncia para o diagnstico de Ca de mama em
mulheres de alto risco.
A perspectiva foi a do sistema de sade ingls. A taxa de desconto foi de
3,5% ao ano. As anlises de sensibilidade foram abrangentes.
A adio da RM mamografia gerou um custo incremental por caso adicional
de Ca de mama detectado de 28.284 libras esterlinas, quando este teste diagnstico
foi aplicado como rastreamento para todas as mulheres. Se aplicada apenas s
mulheres com alto risco, o custo incremental da RM seria de 15.301 libras por caso
adicional detectado.
Embora o estudo seja de boa qualidade metodolgica, no foram avaliados
desfechos importantes como qualidade de vida e morte.

Plevritis SK et al. Cost-effectiveness of screening BRCA1/2 mutation

carriers with breast magnetic resonance imaging. JAMA 2006;295:2374-84

Simulao usando o modelo de Monte Carlo para estimar os desfechos

econmicos e de sade em mulheres portadoras de mutaes BRCA1/2 usando os
seguintes protocolos:

no-rastreamento

mamografia anual entre 25-69 anos

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mamografia anual entre 25-69 anos + RM anual para grupos etrios

especficos

Foram includos custos diretos e indiretos e a perspectiva foi societria, com

taxa de desconto de 3% ao ano.

Resultados:
Custos/QALY(US$) em pacientes BRCA1 e BRCA2
BRCA1

BRCA2

----------------------------------------------------------------------------------------------------------Mamografia anual 25-69 anos

18.952

28.421

40-49 anos

43.484

111.600

35-49 anos

71.401

-----------

35-54 anos

89.661

154.839

35-59 anos

111.387

165.702

30-59 anos

124820

------------

30-69 anos

164.762

266.334

475.932

731.553

Mamografia anual 25-69 anos +

RM anual por faixa etria

25-69 anos

'

Comentrio dos revisores: Avaliao de custo-utilidade com metodologia adequada.

Custos calculados com base no sistema de sade americano- Medicare - , o que
dificulta a transposio para nosso meio.

Recomendaes de outros centros de avaliao de tecnologias em sade

Dunfield L, Severn M. Effectiveness of magnetic resonance imaging (MRI) screening for

women at high risk of breast cancer [Technology report number 93]. Ottawa: Canadian
Agency for Drugs and Technologies in Health; 2007.
Os autores concluem que h evidncias, derivadas de estudos
observacionais, de que a RM custo-efetiva no rastreamento do Ca de mama se ela
for restrita a pacientes de alto risco.
National Institute for Health and Clinical Excellence. Familial breast cancer. Oct
2006. Disponvel em : www.nice.org.uk
1

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Em sua avaliao o NICE recomenda que:

mulheres com baixo risco de Ca de mama realizem mamografia cada 3

anos aps os 50 anos.

Mulheres de 40 a 49 anos com risco aumentado realizem mamografia

anualmente

mulheres portadoras de mutaes BRCA1/2 devem fazer, entre 30 e 49

anos, RM de mama anual.

mulheres portadoras de mutaes TP53 devem fazer aps os 20 anos, RM

de mama anual

Custos dos exames:

MAMOGRAFIA:

40808033 Mamografia convencional bilateral

40808041 Mamografia digital bilateral

R$
47,13 *
R$
99,61*

RESSONNCIA:
41101162 Mama (unilateral)

R$
460,80 *

* Fonte: Rol Estadual SC (verso 1.8).

XI Discusso
A adio da ressnancia magntica mamografia na triagem diagnstica de
mulheres com alto risco para Ca de mama ou com Ca em uma das mamas, aumenta a
taxa de deteco mas, ao mesmo tempo, tambm aumenta o nmero de diagnsticos
falso-positivos(1B). Seu emprego em pacientes portadoras de mutaes nos genes
BRCA1/2 ou TP53, que constituem 5 a 10% dos Ca de mama, pode apresentar
relao de custo-efetividade razovel, se aplicada s faixas etrias de maior risco.
O emprego da RM pr-operatria pra delimitar a extenso do tumor com o
objetivo de maior preciso cirrgica e menor risco de reinterveno, no possui, ainda,
respaldo na literatura. Apenas sries de casos so descritas com resultados
heterogneos e sem avaliao de desfechos primordiais.(C4)
1

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XIII. Recomendao final:

A RM de mama deve ser restrita a pacientes portadoras de mutaes BRCA 1

e 2 e TP53 ou com histria familiar de alto risco para Ca de mama.
(Recomendao de Grau 1B)
No h evidncias slidas que sustem o emprego da RM de mama para
delimitao pr-cirrgica do Ca de mama (Recomendao de Grau
1C)

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Referncias

1. Komenaka IK, et al. The development of interval breast malignancies in

patients with BRCA mutations. Cancer. 2004;100:2079-83.
2. Esserman L, Hylton N, Yassa L, Barclay J, Frankel S, Sickles E.
Utility of magnetic resonance imaging in the management of breast
cancer: evidence for improved preoperative staging. J Clin Oncol 1999;
17:1109.
3. Lord JS et al. A systematic review of the effectiveness of magnetic
resonance imaging (MRI) as an addition to mammography and ultrasound in
screening young women at high risk of breast cancer. Eur J Cancer
2007;43:1905-17
4. Nicky HGM et al. Meta-analysis of MR imaging in the diagnosis of breast
lesions. Radiology 2008; 246:116-124.
5. Lehman CD et al. MRI evaluation of the contralateral breast in women with
recently diagnosed breast cancer N Engl J. Med 2007;356:1295-303.
6. Warner E et al. Systematic review: using magnetic resonance imaging to
screen women at high risk for breast cancer. Ann Intern Med 2008;
148:671-9
7. Santamaria G et al. Preoperative MRI of pure intraductal breast carcinoma a
valuable adjunct to mammography in assessing cancer extent. Breast 2008;
17:186-94
8. Mann RM et al. The value of MRI compared to mammography in the assessment of
tumour extent in invasive lobular carcinoma of the breast. EJSO 2008;34:134-42
9. Griebsch I et al for the UK MRI in breast screening(MARIBS) study group. Costeffectiveness of screening with contrast enhanced MR imaging vs X-ray
mammography of women at a high familial risk of breast cancer. Br J Cancer
2006;95:801-10
10. Plevritis SK et al. Cost-effectiveness of screening BRCA1/2 mutation carriers with
breast magnetic resonance imaging. JAMA 2006;295:2374-84

11. Dunfield L, Severn M. Effectiveness of magnetic resonance imaging (MRI)

screening for women at high risk of breast cancer [Technology report
number 93]. Ottawa: Canadian Agency for Drugs and Technologies in
Health; 2007. Disponvel em: www.cadth.ca
12. National Institute for Health and Clinical Excellence. Familial breast cancer. Oct
2006. Disponvel em : www.nice.org.uk

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