Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
DATA DA SOLICITAO
PROCESSO N
AUTORIZAO N
DADOS DA ORGANIZAO
Razo Social:
CNPJ:
Endereo:
Nmero:
Bairro:
CEP:
Municpio:
Estado:
Telefone:
Representante da organizao:
E-mail:
Assinatura:
CPF n
OBJETIVO DA SOLICITAO
Solicitao de autorizao para fins de conserto e manuteno;
Solicitao de renovao de autorizao para fins de conserto e manuteno;
Solicitao de cancelamento de autorizao para fins de conserto e manuteno;
Solicitao de suspenso de autorizao para fins de conserto e manuteno pelo perodo de dias
a partir da data desta solicitao;
ESCOPO DA SOLICITAO (Detalhar):
IPNA (Balanas), classe de exatido ,menor diviso e carga mxima de kg
Eletrnica
Mecnica
Medidores de Velocidade
Taxmetros
Esfigmomanmetros
OBSERVAES
DATA
FUNO
DATA
Pg. 1
NOME
N DO RG
N DO CPF
Tcnico Responsvel
Observaes:
Notas:
- Relacionar o(s) tcnico(s) responsvel(eis), ou tcnico(s) no campo FUNO;
- A proponente/permissionria dever relacionar, pelo menos,1 (um) tcnico como sendo o responsvel;
- Caso o campo para incluso dos tcnicos seja insuficiente, anexar outra folha mantendo a mesma formatao;
- Para incluso:
Anexar cpia do CNH ou RG e CPF;
Anexar cpia de capacitao dos tcnicos listados;
Pg. 2
N DO
CERTIFICADO
EMISSOR
DESCRIO
Observaes:
Nota:Anexar os respectivos certificados de calibrao ou verificao, para instrumentos que possuem Regulamento Tcnico
Metrolgico;
Justificar no campo observaes quando da indisponibilidade de laboratrio acreditado para o escopo pretendido;
Caso o campo para incluso da relao de padres/medidas materializadas seja insuficiente, anexar outra folha mantendo a
mesma formatao.
DATA
Pg. 3