Case UGD

kamis, 20-10-2014
Dr jaga : dr. Yasmon
Coass: Karina, Jordan, David

IDENTITAS PASIEN

Nama: tn.MS
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Kristen
Pekerjaan : Swasta
Umur: 57 thn
No CM: 31-38-51

Primary survey

A : spontan, bebas,
B : 21x /menit
C : nadi 55x/menit lemah, reguler, RR:98X/m, TD:
90/46 mmHg, turgor kulit baik, akral hangat
D : pupil isokor, GCS: 15, E4 M6 V5

Secondary survey

Anamnesis:

KU : nyeri pada kaki kanan dan kiri panggul, setelah

mengalami kecelakaan 10 jam SMRS

KT : nyeri punggung dan tidak bisa BAK

RPS
Os

riwayat KLL, kira-kira 10 jam SMRS . Os

sedang akan naik bus, namun tiba-tiba dari
arah belakang ada bus lain yang mengambil
arah kiri dari bus yang akan di tumpangi os,
sehingga os terhimpit di antara 2 bus. Os
kemudian terjatuh, mengeluh nyeri pada kaki
kanan dan panggul kiri. Terdapat keluhan
sesak
nafas,
tidak
dipengaruhi
oleh
perubahan posisi dan terdapat nyeri dada. Os
tidak pingsan, tidak ada luka dan nyeri perut
disangkal.
Os dibawa ke RS Rawa Lumbu di Rontgen
dada, kemudian di bawa ke RS UKI, dilakukan
cek lab, infus, rontgen, sling pevis dan di rujuk

RPD: PJK dan DM tipe II GD terkontrol

RPK: tidak ada

Pemeriksaan Fisik

KU/kes : tampak sakit berat / compos mentis

BB : 78 kg
TB : 168 cm
TD : 90/ 46 mmHg
Skala nyeri: 3/10
N : 55x/m
RR : 20x/m
S: 36,5C

STATUS GENERALIS
Kepala : Normocephal
Rambut : warna putih, distribusi merata
Wajah
: simetris, deformitas (-)
Mata : konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik
-/-, mata cekung (-/-)
THT
: normosepta, rinore (-), otore (-),
darah (-), faring hiperemis (-), T1-T1 tenang
Mulut : mukosa mulut pucat (-), mukosa
kering (-)
Leher : JVP 5 - 2 cmH2O, KGB tidak teraba
pembesaran

Thoraks
Paru
Inspeksi
: bentuk dada normal,
diameter AP:transversal 1:2, gerak dada
simetris saat statis dan dinamis, ,
retraksi intercostal (-), jejas (+)
Palpasi : taktil fremitus kedua paru
simetris, chest expansion simetris, nyeri
tekan (-), massa (-)
Perkusi : sonor pada kedua paru
Auskultasi: suara nafas vesikuler (+/+),
wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Jantung
Inspeksi
: iktus kordis tidak terlihat
Palpasi
: iktus kordis teraba di ICS V
Linea midclavicularis
Perkusi
Batas kanan jantung : ICS V linea
sternalis kanan
Batas kiri jantung : ICS V medial linea
midclavicula kiri
Batas pinggang jantung : ICS III linea
parasternal kiri
Auskultasi: Bunyi Jantung I dan II reg,
murmur (-) gallop ()

Abdomen
Inspeksi
: datar, jejas (+) pada flank dextra,
sikatriks (-), benjolan/ massa (-)
Auskultasi: bising usus (+) normal
Palpasi
: supel, nyeri tekan (+) pada
abdomen kanan bawah lateral di area jejas,
hepar dan lien tidak teraba, turgor baik
Perkusi
abdomen

: timpani pada seluruh kuadran

Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), CRT < 2

Pulsasi

: Arteri tibialis posterior : ++

Arteri dorsalis pedis : ++

Support examination
Reference Range
HEMATOLOGY
Hemoglobin

8.1*

12-16 mg/dL

Hematocrit

23*

37-47%

Erythrocyte

2,4*

4.3-6.0 juta/uL

Leukocyte

10600

4800 10800 /uL

Trombocyte

129000*

150000 400000 /uL

MCV

93

60 96 fL

MCH

33*

27 32 pg

MCHC

36

32 36 g/dL

Support examination
Reference Range
Natrium (Na)

135

135 - 147 mmol/L

Kalium (K)

5,7*

3.5 5.0 mmol/L

Chloride (Cl)

106*

95 105 mmol/L

SGOT (AST)

313*

< 35 U/L

SGPT (ALT)

299*

< 40 U/L

Ureum

33

20 50 mg/dL

Creatinine

0.9

0.5 1.5 mg/dL

Blood Glucose
(Sewaktu)

185*

< 140 mg/dL

EKG : Tidak di temukan adanya kelainan

Expertise

Rontgen thorax :
Kesuraman di hemithorax dextra, susp
kontusio paru dextra + fraktur costae IV
dextra, III sinistra

Rontgen pelvis :
Fraktur undisplaced ramus pubis anterior
superior dextra

DIAGNOSIS

Fraktur pelvis ramus superior dextra minimal

displaced
Hematuria ec susp ruptur ginjal dd ruptur buli-buli
Contusio paru dextra + fractur costae IV dextra, III
sinistra

Rencana Diagnosis

Cek DPL, AGD

CT-Scan abdomen dengan kontras
Konsul Urologi
Konsul BTKV
Konsul Orthopedi

Penatalaksanaan

O2 nasal canul 4 L/m

IVFD RL 2000 cc loading
Ceftriaxone 1x2 gr iv
Ketorolac 3 x 30 mg iv
Pelvic sling pertahankan

Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanactionam : bonam