PEDOMAN SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT

PEDOMAN KHUSUS
ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
STANDAR 1.

FALSAFAH DAN TUJUAN .

Rumah Sakit dikelola efektif dan efisien sesuai Visi, Misi dan Tujuan untuk
menjamin tersedianya pelayanan yang dapat dipertanggungjawabkan .
S.1.P.1.

Ada konsistensi antara Visi, Misi dan Tujuan rumah sakit dengan
kegiatan pelayanan yang ada.

Skor :
0
=

Visi, Misi dan Tujuan belum ditetapkan .

Visi, Misi dan Tujuan sudah ditetapkan pimpinan rumah sakit; Belum ada
kebijakan dan program untuk mencapai Visi, Misi dan Tujuan.

Visi, Misi dan Tujuan sudah ditetapkan pemilik rumah sakit; Belum ada
kebijakan dan program untuk mencapat Visi, Misi dan Tujuan.

Visi, Misi dan Tujuan sudah ditetapkan pemilik rumah sakit; Sudah ada
kebijakan untuk mencapai Visi, Misi dan Tujuan; Belum ada program
untuk mencapai Visi, Misi dan Tujuan.

= Visi, Misi dan Tujuan sudah ditetapkan pemilik rumah sakit; Sudah ada
kebijakan dan program untuk mencapai Visi, Misi dan Tujuan.

= Visi, Misi dan Tujuan sudah ditetapkan pemilik rumah sakit; sudah ada
kebijakan dan program untuk mencapai Visi, Misi dan Tujuan disertai
evaluasi terhadap program yang ada.

D.O. : - Yang dimaksudkan dengan konsistensi ialah hubungan yang langsung dan
terus menerus antara Visi, Misi dan Tujuan rumah sakit dengan
kegiatannya, sehingga mengarah pada sasaran-saran (target) khusus yang
berkaitan dengan hal-hal yang ditetapkan didalam dokumenVisi, Misi dan
Tujuan rumah sakit .
Yang dimaksud dengan kebijakan adalah peraturan dan atau ketetapan
tertulis memuat hal-hal yang harus direncanakan dan dilaksanakan untuk
mencapai Visi, Misi dan Tujuan rumah sakit. Yang dimaksud dengan
program adalah kegiatan-kegiatan yang ditetapkan dalam kebijakan yang
harus dilaksanakan untuk mencapai Visi, Misi dan Tujuan disertai
bagaimana mencapai sasaran dalam program. Konsistensi ini dapat
disimpulkan juga dari uraian yang dimuat di Rencana Strategik, Master
Program (Rencana Induk Pengembangan), Rencana Tahunan, Program
Kerja. Untuk keperluan akreditasi rumah sakit, Dewan Pengawas yang

dibentuk di rumah sakit berstatus PERJAN dianggap sebagai mewakili

pemilik rumah sakit dan harus menetapkan Visi, Misi dan Tujuan rumah
sakit.
C. P.
D

=
:

Skor

Dokumen tentang Visi, Misi, Tujuan rumah sakit. Rencana Strategik

Rumah Sakit, Master Program Rumah Sakit, Program Kerja Rumah
Sakit, Rencana Tahunan, Kerangka Acuan Program-Program,
Ketetapan tentang kebijakan, Laporan Pelaksanaan Program, dokumen
evaluasi pelaksanaan program yang ada.

Pimpinan RS, Unit Perencanaan, Unit Keuangan, Ka Komite Medik

Catatan /keterangan :

S.1.P.2.

Masyarakat mengetahui keberadaan Rumah Sakit dan pelayanan yang

tersedia .
Skor
0

:
=

Tidak ada informasi tentang kegiatan Rumah Sakit.

Ada informasi tentang kegiatan rumah sakit, tidak tertulis dan

tidak lengkap.

Ada informasi tentang kegiatan rumah sakit, tertulis akan tetapi

tidak lengkap.

Ada informasi tentang kegiatan rumah sakit, tertulis dan lengkap.

Ada informasi tentang kegiatan rumah sakit, tertulis, lengkap dan

disajikan dalam bentuk terstruktur.

Ada informasi tentang kegiatan rumah sakit, tertulis, lengkap,

disajikan
dalam
bentuk
terstruktur
disertai
evaluasi
pelaksanaannya.

D.O.

= Yang dimaksud dengan informasi lengkap tentang kegiatan rumah sakit

adalah informasi perihal jenis pelayanan yang tersedia, unit kerja/fasilitas
yang memberikan pelayanan, biaya pelayanan, jadwal waktu pelayanan
diberikan, tata cara memperoleh pelayanan, persyaratan lain, berbagai
peraturan yang berlaku di rumah sakit, nama-nama dokter yang
memberikan pelayanan. Yang dimaksud dengan disajikan dalam bentuk
terstruktur adalah informasi dikelola dan diberikan oleh satu unit
organisasi tertentu dengan tugas dan fungsi memberikan informasi,
penjelasan dan penyuluhan kepada pasien, pengunjung dan masyarakat
lainnya.

C. P.
D

=
:

SK ketetapan tentang pelayanan, Bagan organisasi RS, Brosur, Leaflet

Admission /front office, Instalasi Rawat Jalan, Rawat Inap.

Petugas admission/front office/unit informasi, pasien, Ka ruangan

rawat inap

Skor

Catatan /keterangan :

STANDARD 2. ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN .

Adanya Peraturan Perundang-undangan sebagai dasar hukum mencapai Visi,

Misi dan Tujuan .
S.2.P.1. Pemilik menetapkan struktur organisasi rumah sakit.
Skor

:
0
1
2
3

=
=
=
=

4 =
5 =

Tidak ada struktur organisasi .

Ada struktur organisasi, belum ditetapkan tertulis
Ada struktur organisasi, ditetapkan pengelola/direktur rumah sakit
Ada struktur organisasi, ditetapkan pengelola/direktur rumah sakit
disertai uraian tugas
Ada struktur organiassi, ditetapkan pemilik rumah sakit disertai uraian
tugas
Ada struktur organisasi, ditetapkan pemilik rumah sakit disertai uraian
tugas; Evaluasi dilakukan terhadap struktur organisasi yang ada

D.O.

Yang dimaksud dengan Uraian Tugas adalah Job Description dari

setiap pejabat yang ditetapkan dalam struktur organisasi. Yang
dimaksud dengan evaluasi adalah kegiatan untuk menilai efektivitas
dari struktur organisasi yang ada dan dilakukan revisi atau perubahan.
Bagan organisasi yang ditetapkan oleh pemilik rumah sakit harus
dapat menjelaskan atau menggambarkan adanya kelompok unit kerja
yang ditetapkan sebagai unsur pimpinan, unsur pembantu pimpinan
dan unsur pelaksana. Struktur organisasi juga harus memuat
pembentukan Komite Medik yang membawahi Staf Medik
Fungsional. Kedudukan pengelola pelayanan keperawatan sebagai
unsur pembantu pimpinan harus dibedakan fungsi dan tugasnya
dengan pengelola pelayanan keperawatan sebagai unsur pelaksana.
Sebagai contoh, Kepala Bidang Perawatan berbeda tugas dan
fungsinya dengan Kepala Keperawatan yang berada di Instalasi Rawat
Inap di beberapa rumah sakit pemerintah.

C.P. :

D = SK, Bagan Organisasi, Uraian tugas, dokumen evaluasi

O = Sekretariat .
W = Pimpinan RS, Ka Bag Sekretariat .

Skor :

Catatan /keterangan :

S.2.P.2. Pemilik bertanggung jawab atas tersedianya dana untuk biaya operasional
dan investasi.
Skor

:
0 =
1 =
2 =
3 =
4 =
5 =

D.O.

C.P. :

D =

Sumber dana untuk biaya operasional dan investasi tidak jelas.

Dana investasi tidak ada; dana untuk biaya operasional tidka
mencukupi kebutuhan.
Dana investasi tersedia teratur; dana untuk biaya operasional tidak
mencukupi kebutuhan.
Dana investasi tersedia tidak teratur; dana untuk biaya operasional
tersedia hampir mencukupi kebutuhan.
Dana investasi tersedia teratur; dana untuk biaya operasional tersedia
hampir mencukupi kebutuhan.
Dana investasi tersedia teratur; dana untuk biaya operasional tersedia
mencukupi kebutuhan.
Yang dimaksud dengan dan investasi dalam parameter ini adalah dana untuk
membangun/renovasi gedung, membeli peralatan besar seperti, alat
radiologi, meja operasi canggih, ambulans; Yang dimaksud dengan dana
untuk biaya operasional adalah anggaran untuk membiayai kegiatan
pelayanan sehari-hari, yaitu untuk membayar gaji pegawai, pengadaan obat,
pengadaan makanan, alat kantor, biaya pemeliharaan lingkungan, biaya
listrik/air/gas/telepon dan lain sebagainya. Dilingkungan rumah sakit
pemerintah biaya operasional untuk gaji dan tunjangan pegawai tidak
dibebankan pada anggaran rutin/operasional rumah sakit. Yang dimaksud
dengan dana investasi tersedia teratur adalah dana untuk investasi tersedia
setiap tahun dalam 3 (tiga) tahun anggaran terakhir. Yang dimaksud dengan
mencukupi kebutuhan adalah jika antara anggaran biaya operasional yang
direncanakan/diajukan sama dengan alokasi anggaran yang disediakan dan
diterima. Yang dimaksud dengan hampir mencukupi jika anggaran
operasional yang disediakan/diterima berjumlah 80 % dari anggaran yang
diajukan/direncanakan.

Dokumen Anggaran Belanja, Perhitungan Anggaran, Laporan

Keuangan, Rencana Tahunan Rumah Sakit, Buku Tarif.
O = Bagian Keuangan/Akuntansi.
W = Direksi, Kepala Keuangan/Akuntansi.

Skor :

Catatan /keterangan :

S.2.P.3. Pemilik menetapkan Hospital Bylaws.

:
Skor
0
1
2
3

=
=
=
=

4 =
5 =

D.O.

C.P. : D =
O =
W=

Tidak ada Hospital Bylaws

Ada Hospital Bylaws tidak tertulis berlaku di unit tertentu
Ada Hospital Bylaws tidak tertulis berlaku di semua unit
Ada Hospital Bylaws tertulis; ditetapkan oleh pengelola rumah sakit
dan berlaku di unit tertentu
Ada Hospital Bylaws tertulis; ditetapkan oleh pengelola rumah sakit
dan berlaku di semua unit
Ada Hospital Bylaws tertulis; ditetapkan oleh pemilik rumah sakit dan
berlaku di semua unit; Terhadap Hospital Bylaws yang ada telah
dilakukan evaluasi.

Yang dimaksudkan dengan Hospital Bylaws, atau Peraturan Internal

Rumah Sakit atau Statuta Rumah Sakit, adalah peraturan-peraturan
pokok tertulis yang mengatur tentang organisasi, peran dan tugas
pemilik, tentang organisasi, peran tugas pengelola rumah sakit,
tentang organisasi, peran dan tugas staf medik fungsional di rumah
sakit. Hospital Bylaws adalah produk hukum yang harus dibuat tailor
made dalam arti bahwa setiap rumah sakit harus menetapkannya
secara spesifik mengacu pada Visi, Misi, Organisasi, Budaya,
Lingkungan yang ada di rumah sakit itu sendiri. Acuan yang dapat
digunakan oleh rumah sakit pada waktu menyusun Hospital Bylaws
adalah pedoman yang diterbitkan baik oleh Departemen Kesehatan
maupun oleh Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia (PERSI).
Dokumen Hospital Bylaws, SK penetapan, dokumen evaluasi.
Pemilik RS dan Komite Medis.

Skor

Catatan /keterangan :

S.2.P.4. Hubungan kerja antara Pimpinan Rumah Sakit dengan Pihak Ketiga
diadakan berdasarkan piagam kerjasama tertulis .
Skor
0
1
2
3
4

:
=
=
=
=
=

D.O.

C.P. :

D=

Tidak ada hubungan kerja

Ada hubungan kerja tidak tertulis ; tidak ada kerjasama terstruktur
Ada hubungan kerja tertulis; tidak ada kerjasama terstruktur
Ada hubungan kerja tertulis; ada kerjasama terstruktur
Ada hubungan kerja tertulis; ada kerjasama terstruktur disertai
evaluasi terhadap kerjasama yang ada
Ada hubungan kerja tertulis; ada kerjasama terstruktur disertai
evaluasi terhadap kerjasama dan tindak lanjutnya
Yang dimaksud kerjasama disini adalah hubungan kerja fungsional
yang saling menguntungkan antara institusi rumah sakit dengan
institusi lainnya, pemasok (supplier), perorangan. Yang dimaksud
dengan kerjasama terstruktur adalah jika kerjasama diwujutkan dalam
bentuk Piagam Kerjasama atau Kontrak, adanya unit kerja atau
petugas/staf di rumah sakit yang diberi tugas untuk mengkoordinasi,
memantau dan melaporkan implementasi kerjasama, membuat
evaluasi dan rekomendasi.

Piagam Kerja Sama, Kontrak/ Perjanjian kerja, SK, Juklak/SOP,

Uraian tugas, Evaluasi, tindak lanjut.
O = Sekretariat, Bagian Logistik, Bagian keuangan, unit Diklat.
W = Kabag Umum, Kabag Keuangan, Wadir Um dan Keuangan , Bidang
Diklat.

Skor

Catatan /keterangan :

S.2.P.5. Rumah sakit menetapkan program kerja

Skor
0
1
2
3
4

:
=
=
=
=
=

Tidak ada program kerja

Ada program kerja tidak tertulis
Ada program kerja tertulis ditetapkan di unit kerja sendiri-sendiri
Ada program kerja tertulis ditetapkan pimpinan rumah sakit
Ada program kerja ditetapkan pimpinan rumah sakit disertai evaluasi
terhadap program kerja dan laporan pelaksanaannya
Ada program kerja ditetapkan pimpinan rumah sakit disertai evaluasi
terhadap program kerja, laporan pelaksanaan program kerja dan
tindak lanjut dari hasil evaluasi

D.O.

Pimpinan rumah sakit harus menetapkan sebuah program kerja secara

berkala, minimal program kerja satu tahun, yang memuat kegiatan
pokok, cara melaksanakan kegiatan pokok, sasaran yang hendak
dicapai, prioritas kegiatan, biaya yang dibutuhkan.
Rumah sakit yang digunakan sebagai tempat menyelenggarakan
pendidikan (RS Pendidikan) dokter, baik dokter umum maupun dokter
spesialis, harus memuat dalam program kerjanya rencana kegiatan
penyelenggaraan pendidikan yang dimaksud, seperti jumlah
mahasiswa yang bekerja praktek di rumah sakit, kebutuhan prasarana
dan peralatan dan lain sebagainya.
Program Kerja yang ditetapkan harus mengacu pada Visi, Misi dan
Tujuan rumah sakit ( periksa Definisi Operasional di S.1.P.1.).

C.P. :

D=

SK, Dokumen Program Kerja, Dokumen Anggaran Belanja, Laporan

RUPS, Laporan keuangan RS , Laporan Tahunan

O=
W=

Pimpinan RS, Unit perencanaan, Unit keuangan

Skor

Catatan /keterangan :

STANDARD 3. STAF DAN PIMPINAN

Adanya pelimpahan kewenangan dari pemilik kepada pengelola rumah sakit
untuk mengelola sumber daya manusia (SDM)
S.3.P.1. Pemilik menetapkan Direktur rumah sakit
Skor
0
1

:
=
=

DO

CP

:
D :
O :
W:

Tidak ada Direktur rumah sakit.

Direktur rumah sakit dirangkap oleh Pemilik rumah sakit; kualifikasi
sebagai Direktur rumah sakit belum memenuhi syarat.
Direktur rumah sakit dirangkap oleh Pemilik rumah sakit; kualifikasi
sebagai Direktur rumah sakit sudah memenuhi syarat.
Direktur rumah sakit sudah ditetapkan Pemilik, akan tetapi belum
memenuhi syarat kualifikasi.
Direktur rumah sakit sudah ditetapkan Pemilik dan sudah memenuhi
syarat kualifikasi.
Direktur rumah sakit sudah ditetapkan Pemilik, sudah memenuhi
syarat kualifikasi, disertai ijazah dan gelar pasca sarjana S2 dalam
bidang manajemen.
Sebutan Direktur Rumah Sakit dapat juga diberikan dengan nama
lain, misalnya Direktur Utama dan Kepala.
Yang dimaksud dengan syarat kualifikasi adalah batasan yang
ditetapkan
dalam
Keputusan
Menteri
Kesehatan
Nomor 191/MENKES-KESOS/SK/II/2001 tertanggal 28 Pebruari
2001 pada Pasal II, Ayat (3) yang berbunyi Direktur Rumah Sakit
adalah tenaga dokter atau tenaga kesehatan lain yang mempunyai
kemampuan dibidang perumahsakitan, memahami dan menghayati
etika profesi kesehatan khususnya profesi kedokteran .
SK Pengangkatan Direktur, AD/ART, Hospital Bylaws, Ijazah S2
Direktur RS.

Skor :

Catatan/keterangan :

S.3.P.2. Kebijakan tentang sumber daya manusia ditetapkan pimpinan rumah sakit
Skor
0
1
2
3
4
5
D.O.

:
=
=
=
=
=
=
:

C.P. : D =
O=
W=

Tidak ada ketentuan

Ada ketentuan tidak tertulis; tidak lengkap
Ada ketentuan tidak tertulis; lengkap
Ada ketentuan tertulis; tidak lengkap
Ada ketentuan tertulis; lengkap
Ada ketentuan tertulis; lengkap disertai analisis, rekomendasi dan
tindak lanjut
Yang dimaksud ketentuan adalah kebijakan yang ditetapkan tertulis
sesuai dengan pelimpahan wewenang yang diterima dari pemilik
rumah sakit. Ketentuan tidak lengkap, apabila ketentuan hanya
memuat satu atau dua hal dalam pengelolaan SDM, misalnya hanya
hal Cuti atau hal kenaikan jabatan; Ketentuan lengkap jika semua hal
yang berkaitan dengan pengelolaan SDM dilaksanakan oleh pengelola
rumah sakit, mulai dari rekrutmen pegawai, seleksi pegawai,
pengangkatan pegawai, penggajiannya, pembinaan, penetapan pola
ketengaan. Analisis yang dimaksud disini adalah evaluasi terhadap
kinerja SDM secara keseluruhan dengan menggunakan kriteria dan
tata laksana tertulis, jelas dan diketahui oleh semua pegawai.
SK, Penetapan-penetapan, Laporan tahunan, evaluasi, rekomendasi
Pimpinan RS, Unit SDM/Kepegawaian .

Skor

Catatan/keterangan :

10

STANDARD 4. FASILITAS DAN PERALATAN .

Pemilik dan pengelola bertanggung jawab mengenai sarana, prasarana dan
peralatan sedemikian rupa agar dapat tercapai Misi, Tujuan dan Fungsi Rumah
Sakit .
S.4.P.1. Sarana dan prasarana rumah sakit harus memenuhi persyaratan yang mengacu
pada peraturan perundangan dan standar K-3.
Skor
0
1

:
=
=

D.O.

C.P. :

D=

Sarana dan prasarana tidak memenuhi ketentuan peraturan .

Sebagian sarana sudah memenuhi ketentuan, Prasarana belum
memenuhi ketentuan
Sebagian sarana sudah memenuhi ketentuan; sebagian kecil prasarana
sudah memenuhi ketentuan
Sebagian sarana
sudah memenuhi ketentuan; Sebagian besar
prasarana sudah memenuhi ketentuan
Sebagian sarana sudah memenuhi ketentuan; Sebagian besar
prasarana sudah memenuhi ketentuan
Semua sarana dan prasarana sudah memenuhi ketentuan
Yang dimasksud dengan Sarana adalah bangunan gedung, Yang
dimaksudkan dengan Prasarana adalah pendukung bangunan gedung,
seperti lift, listrik, air, penangkal petir dan lain sebagainya.Yang
dimaksud dengan memenuhi ketentuan adalah jika sarana dan
prasarana memenuhi ketentuan tentang perijinan, sertifikasi,
kaliberasi, pemerikaaan/perawatan berkala oleh instansi yang
berwewenang, misalnya dari Departemen Tenaga Kerja, PLN,
Bapetan, Bapedal, DepKes, Dinas Kebakaran.
Yang dimaksud dengan sebagian kecil prasarana adalah jika hanya
50 % dari seluruh sarana, prasarana dan peralatran yang ada di rumah
sakit memenuhi ketentuan.
K-3, adalah Keselamatan Kerja, Kebakaran dan Kewaspadaan
Bencana.

Surat ijin, Sertifikat, peraturan pemda, peraturan Depkes,

Plan/Master Plan.
O = Bangunan dan Prasarana RS, Peralatan
W = Pimpinan RS, bagian IPSRS/Tehnik

Blok

Skor

Catatan /keterangan :

11

S.4.P.2. Tersedia rambu, marka, petunjuk yang mudah dan jelas terbaca oleh setiap
orang diberbagai tempat dalam lingkungan Rumah Sakit .
Skor
0
1

:
=
=

Tidak ada rambu, marka atau petunjuk lain

Ada rambu, marka atau petunjuk lain tetapi tidak jelas, tidak lengkap,
dan tidak ditempatkan disemua tempat yang perlu
Ada rambu, marka atau petunjuk lain jelas, tidak lengkap dan tidak
ditempatkan disemua tempat yang perlu
Ada rambu, marka atau petunjuk lain jelas dan lengkap tetapi tidak
ditempatkan disemua tempat yang perlu
Ada rambu, marka atau petunjuk lain jelas, lengkap dan sudah
ditempatkan disemua tempat yang perlu
Ada rambu, marka atau petunjuk lain jelas, lengkap dan sudah
ditempatkan disemua tempat yang perlu dilengkapi dengan papan peta
rumah sakit

D.O.

Semua tanda, rambu, petunjuk yang dibuat RS yang jelas dan mudah
terbaca oleh pemakai jasa RS sehingga dapat mencapai suatu tempat /
sarana pelayanan RS secara mudah tanpa perlu bertanya pada
seseorang (self information) . Papan peta adalah Bill Board dengan
gambar peta lingkungan rumah sakit. Yang dimaksudkan dengan
rambu, marka atau petunjuk lengkap adalah jika rambu, marka dan
petunjuk disediakan paling kurang di UGD, Unit Rawat Jalan, Rawat
inap, Instalasi Pendukung seperti Radiologi, Laboratorium, Apotik
dan lain-lainnya.

C.P. :

D = Peta/gambar lingkungan rumah sakit

O = Sarana dan prasarana RS .
W = Petugas Informasi atau Humas, pasien .

Skor

Catatan /keterangan :

12

S.4.P.3. Perencanaan dan pengadaan peralatan harus melibatkan penggunanya (enduser).

Skor
0
1
2
3
4
5

:
=
=
=
=
=
=

Tidak ada perencanaan .

Ada perencanaan tidak terstruktur; end user tidak terlibat
Ada perencanaan tidak terstruktur; end user sudah terlibat
Ada perencanaan terstruktur; end user tidak terlibat
Ada perencanaan terstruktur; end user sudah terlibat
Ada perencanaan terstruktur; end user sudah terlibat disertai evaluasi
terhadap Juklak dan SOP perencanaan

D.O.

Perencanaan harus dilakukan bersama-sama antara pimpinan RS, staf

rumah sakit dengan dokter atau perawat yang akan menggunakan
peralatan dikemudian hari. Yang dimaksud dengan perencanaan
terstruktur adalah adanya kebijakan, Juklak, SOP tertulis yang dapat
membuktikan bahwa pengguna peralatan terlibat mulai dari
perencanaan , pengadaan, pemasangan (installment), pemeriksaan/uji
fungsi, dan pemeliharaannya.
Keterlibatan end-user juga dapat diperiksa pada kehadirannya di
rapat-rapat yang membahas tentang perencanaan atau pengadaan
peralatan. Kehadirannya dibuktikan dengan adanya undangan rapat,
daftar hadir dan notulen rapat.

C.P. :

D =

Kebijakan, Juklak, SOP perencanaan Peralataan, SK Panitia

Perencanaan/Pengadaan/Penerimaan, Notulen rapat, Laporan Panitia

O =
W=

Pimpinan RS, Staf

Pengadaan

Medik Fungsional, Logistik, Ketua Panitia

Skor

Catatan /keterangan :

13

S.4.P.4 Ada program dan kegiatan pemeliharaan dan perbaikan sarana, prasarana dan
peralatan rumah sakit.
Skor
0
1
2
3
4
5

:
=
=
=
=
=
=

D.O.

C.P. :

D=

Tidak ada program

Ada program tidak tertulis dan tidak lengkap
Ada program tidak tertulis dan lengkap
Ada program tertulis; tidak lengkap
Ada program tertulis; lengkap
Ada program tertulis; lengkap disertai sosialisasi program keseluruh
pegawai yang terkait; Dilakukan evaluasi berkala terhadap program
dan tindak lanjutnya
Yang dimaksud dengan program lengkap jika program meliputi semua
sarana, prasarana dan peralatan yang ada di rumah sakit dilengkapi
dengan organisasi dan manajemen program, jadwal pemeliharaan
secara berkala, pemeriksaan/uji fungsi/kaliberasi secara berkala, tata
laksana perbaikan, kegiatan dan prosedur perbaikan diluar jam kerja

Kebijaksanaan,
organisasi
pelaksanaan,
Program/skedul
pemeliharaan, petunjuk pelaksanaan/SOP, dan bukti tindak lanjut.
O = Instalasi IPSRS/Tehnik atau sejenisnya
W = Ka Instalasi, Petugas, Ka Unit Rawat Inap

Skor

Catatan /keterangan :

14

STANDARD 5. KEBIJAKAN DAN PROSEDUR

Adanya kebijakan dan prosedur tertulis membina dan meningkatkan
kemampuan manajemen rumah sakit termasuk melindungi kebutuhan pasien.
S.5.P.1. Masalah etik dan keluhan lainnya yang timbul di rumah sakit dikelola sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Skor
0
1
2
3
4
5

:
=
=
=
=
=
=

Tidak ada ketentuan mengelola masalah etik

Ada ketentuan tidak tertulis mengelola masalah etik
Ada ketentuan tertulis terbatas pada unit tertentu belum dilaksanakan
Ada ketentuan tertulis pada unit tertentu; sudah dilaksanakan
Ada ketentuan tertulis disemua unit; sudah dilaksanakan
Ada ketentuan tertulis disemua unit; sudah dilaksanakan disertai
evaluasi terhadap ketentuan yang ada

D.O.

Adanya ketentuan tertulis menangani masalah etik, lengkap dengan

struktur organisasi, uraian tugas, alur penanganan masalah, dengan
mengacu pada peraturan perundangan yang berlaku. Yang dimaksud
dengan etik adalah etik rumah sakit dan etik profesi.

C.P. :

D=

SK pembentukan Komite/Panitia Etik, edaran, kebijaksanaan,

Pedoman Etika Kedokteran, ERSI, struktur organisasi komite
medik/panitia etik, mekanisme penanganan masalah etik, rapat2
evaluasi, tindak lanjut .

O =
W = Pimpinan RS, Ketua Komite Medik, Panitia/Komite Etik, Kepala
keperawatan.
Skor

Catatan /keterangan :

15

S.5.P.2. Ada komunikasi formal antara pimpinan rumah sakit dengan staf, antara
pimpinan rumah sakit dengan komite medik dan pertemuan formal di tingkat
manajemen menengah.
Skor
0
1
2
3
4
5

:
=
=
=
=
=
=

D.O.

C.P. :

D=

Tidak ada komunikasi .

Ada komunikasi tidak formal dan tidak teratur .
Ada komunikasi formal ; terbatas dan tidak teratur
Ada komunikasi formal; luas tetapi tidak teratur
Ada komunikasi formal ; luas dan teratur
Ada komunikasi formal; luas, teratur disertai laporan, rekomendasi
dan tindak lanjut
Komunikasi formal adalah rapat-rapat yang diadakan secara teratur
dengan undangan, daftar hadir, notulen dan laporan rapat. Yang
dimaksud dengan komunikasi secara luas adalah jika rapat juga
diadakan oleh tingkat-tingkat manajemen yang ada dibawah tingkat
pimpinan atau direksi menengah dibawah tingkat direksi. Pertemuan
teratur jika dilakukan sesuai jadwal pertemuan tertentu yang
ditetapkan oleh Direktur rumah sakit. Semua rapat ini harus
dilengkapi undangan, notulen rapat dan laporan rapat. Pimpinan
rumah sakit harus menetapkan secara tertulis jadwal semua rapat
formal yang dilakukan secara berkala oleh semua manajer.

SK jadwal rapat, undangan/edaran, notulen, absensi, laporan rapat,

rekomendasi, dan tindak lanjut.
O = Bagian Sekretariat, Komite medik .
W = Pimpinan RS, Ketua Komite Medik, Bagian Sekretariat.

Skor

Catatan /keterangan :

16

S.5.P.3. Manajemen keuangan ditetapkan untuk menjamin pelayanan dikelola secara

efisien
Skor
0

:
=

D.O.

Pedoman menyusun anggaran adalah petunjuk, kriteria dan langkahlangkah untuk menyusun anggaran belanja operasional/rutin atau
anggaran pembangunan. Audit yang harus dilakukan adalah audit
keuangan dan atau audit manajemen yang dilakukan baik oleh auditor
luar maupun auditor internal. Auditor internal dapat berupa Satuan
Pengawas Intern atau sejenisnya. Auditor luar adalah Akuntan Publik,
BPK, BPKP, Inspektorat Jenderal, Badan Pengawas Daerah atau
sejenisnya Yang dimaksud dengan analisis keuangan adalah berbagai
perhitungan rasio yang lazim digunakan, seperti rate of return on
investment, current ratio dan lain sebagainya. Perhitungan biaya
satuan dilakukan misalnya dengan cara Cost Finding Technique.

C.P. :

D=

Dokumen anggaran, Dokumen Pedoman Menyusun Anggaran,

Perhitungan Biaya Satuan, hasil audit keuangan, rasio keuangan
dengan analisisnya

Tidak ada pedoman untuk menyusun anggaran; tidak ada analisis

keuangan, tidak ada perhitungan biaya satuan
Ada pedoman menyusun anggaran; tidak ada analisis keuangan dan
perhitungan biaya satuan
Ada pedoman menyusun anggaran dan analisis keuangan; tidak ada
perhitungan biaya satuan
Ada pedoman menyusun anggaran, analisis keuangan dan
perhitungan biaya satuan
Ada pedoman menyusun anggaran, analisis keuangan, perhitungan
biaya satuan dan audit keuangan
Ada pedoman menyusun anggaran, analisis keuangan, perhitungan
biaya satuan dan audit keuangan; Ada tindak lanjut sesuai analisis
keuangan atau hasil audit keuangan.

O =
W = Pimpinan RS, Auditor, unit keuangan/akuntansi
Skor

Catatan /keterangan :

S.5.P.4. Manajemen informasi ditetapkan untuk mendukung upaya peningkatan mutu

dan pengembangan pelayanan.

17

Skor
0

:
=

2
3

=
=

Tidak ada pengumpulan dan pengolahan data; Tidak ada sistem

informasi
Ada pengumpulan data; Tidak ada pengolahan data dan sistem
informasi
Ada pengumpulan dan pengolahan data; Tidak ada sistem informasi
Ada pengumpulan dan pengolahan data; Ada sistem informasi akan
tetapi belum dilaksanakan
Ada pengumpulan dan pengolahan data; ada sistem informasi,
sebagian sistem sudah dilaksanakan
Ada pengumpulan, pengolahan, sistem informasi; Sistem informasi
sudah dilaksanakan sepenuhnya

DO

CP:

D:

Ketetapan tertulis pimpinan rumah sakit tentang kebijakan, system

informasi, pengorganisasian system informasi, kerangka acuan,
Juklak, SOP pengumpulan dan pengolahan data dan informasi
Sistem informasi ini dapat diselenggarakan secara manual atau
dengan menggunakan perangkat komputer. Manajemen informasi
diperlukan agar indikator klinik dapat dikelola dengan baik
memenuhi sasaran yang ditetapkan ( periksa Definisi Operasional di
S.7.P.3. )

O:

Unit Rekam Medik

W:

Pimpinan RS, Kepala Rekam Medik, Unit perencanaan

Skor

Catatan /keterangan :

S.5. P.5.

Ada kebijakan dan prosedur agar aspek mediko-legal yang berkaitan

dengan pelayanan medis, disebarluaskan, dipahami dan dibahas secara
berkala.

18

Skor
0

:
=

Tidak ada kebijakan dan prosedur

Tidak ada kebijakan; tidak ada sosialisasi; prosedur menangani kasus

mediko-legal ditetapkan sendiri di unit kerja

Tidak ada kebijakan; Sosialisasi dan prosedur menangani kasus

mediko-legal ditetapkan sendiri di unit kerja

Ada kebijakan dan prosedur menangani kasus mediko-legal yang

ditetapkan pimpinan rumah sakit; Tidak ada sosialisasi.

Ada kebijakan, ada prosedur menangani kasus mediko-legal dan ada

sosialisasi yang ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit

Ada kebijakan, ada prosedur menangani kasus mediko-legal dan ada

sosialisasi yang ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit disertai evaluasi
dan tindak lanjut

D O:

Yang dimaksud dengan mediko-legal adalah kejadian/masalah/kasus

medis atau non-medis yang dapat berpotensi menjadi masalah hukum,
dalam bentuk kasus pidana atau perdata. Untuk mencegah hal ini
terjadi, maka setiap petugas di rumah sakit perlu diberi pemahaman
tentang aspek mediko-legal yang berkaitan dengan pelayanan medis
dan pemahaman tentang prosedur mencegah atau menangani kasus
mediko-legal jika terjadi. Pemahaman ini dapat diberikan melalui
sosialisasi dalam bentuk lokakarya, pertemuan berkala, simposium,
penerbitan edaran, dan lain sebagainya.
Yang dimaksud dengan kebijakan adalah ketentuan tertulis yang
ditetapkan pimpinan rumah sakit untuk mengatur dan menyelesaikan
masalah yang berkaitan dengan aspek mediko-legal dari pelayanan
medis di rumah sakit.

C P:

D :
O :
W :

Dokumen kebijakan, bukti adanya pertemuan, edaran pimpinan rumah

sakit, Juklak/SOP
Pimpinan rumah sakit, Ketua Komite Etik, Ketua Komite Medik,
Ketua Komite Keperawatan

Skor

Catatan /keterangan :

S. 5.P. 6. Ada unit kerja yang menyelenggarakan pelayanan perpustakaan

Skor
0

:
=

Tidak ada unit perpustakaan dan tidak ada pelayanan perpustakaan.

19

Ada unit perpustakaan akan tetapi tidak ada pelayanan perpustakaan.

Tidak ada unit perpustakaan akan tetapi ada pelayanan perpustakaan

sederhana.

Ada unit perpustakaan disertai pelayanan perpustakaan sederhana

akan tetapi tanpa sarana dan prasarana pendukung.

Ada unit perpustakaan disertai pelayanan perpustakaan

tersedianya sarana dan prasarana pendukung yang dibutuhkan.

Ada unit perpustakaan disertai pelayanan perpustakaan dan

tersedianya sarana dan prasarana pendukung yang dibutuhkan serta
menjadi rujukan perpustakaan rumah sakit atau institusi kesehatan
lain.

D O:

dan

Yang dimaksud dengan unit dalam skor adalah satuan kerja organisasi
sebagai bagian dari bagan organisasi rumah sakit. Yang dimaksud
dengan pelayanan perpustakaan sederhana adalah keterbatasan dalam
jumlah judul buku/majalah yang dapat disediakan atau keterbatasan
dalam meng-akses ke tempat lain diluar rumah sakit yang berkaitan
dengan pelayanan perpustakaan.
Sarana pendukung adalah bangunan atau ruangan perpustakaan
dengan pendukung prasarananya berupa listrik, lift, supplai air,
peralatan komputer, telepon, mesin fax. Komputer dan lain
sebagainya; Termasuk kedalam prasarana pendukung ini adalah
software dalam bentuk uraian tugas petugas, Juklak, SOP, Katalog dll.
Yang dimaksud dengan rujukan perpustakaan adalah pelayanan yang
dapat diberikan kepada rumah sakit/institusi kesehatan lain, misalnya
berkaitan dengan pemesanan buku/majalah ilmiah, permintaan foto
copy artikel-artikel tertentu.

C P:

D :
O :
W :

SK penetapan organisasi perpustakaan, daftar buku/majalah ilmiah,

daftar buku/majalah yang sedang atau sudah dipesan dan dibeli.
Direksi rumah sakit, pegawai rumah sakit, mahasiswa, pengunjung RS

Skor

Catatan /keterangan :

20

STANDARD 6. PENGEMBANGAN STAF DAN PROGRAM PENDIDIKAN

Pimpinan bertanggung jawab mengenai pendidikan berkelanjutan, orientasi
dan program pelatihan staf untuk menjaga kemampuan dan meningkatkan
pelayanan.
S.6.P.1. Ada unit kerja di rumah sakit dengan tugas, fungsi dan tanggung jawab
mengelola program pendidikan dan pelatihan.
Skor
0

:
=

Tidak ada unit organisasi diklat

Tidak ada unit organisasi diklat; ada program diklat tidak terstruktur

Ada unit organisasi diklat; tidak ada program

Ada unit organisasi diklat; ada program terstruktur

Ada unit organisasi diklat; ada program terstruktur disertai evaluasi

terhadap program diklat

Ada unit organisasi diklat; ada program terstruktur disertai evaluasi

terhadap program diklat, rekomendasi dan tindak lanjutnya

D.O.

C.P. :

Yang dimaksud dengan unit organisasi diklat adalah satuan organisasi

dalam struktur organisasi rumah sakit yang diberi fungsi untuk
merencanakan, mengkoordinasi dan melaksanakan pendidikan dan
pelatihan bagi pegawai rumah sakit, baik pegawai baru maupun pegawai
lama. Program terstruktur adalah jika program disusun oleh tiap-tiap unit
organisasi yang ada dan dikoordinasikan oleh unit diklat dengan semua
unit kerja lain yang terkait. Program terstruktur juga harus mengacu pada
pola ketenagaan dan pengembangan pegawai yang ditetapkan.oleh
pimpinan rumah sakit. Program diklat mencakup juga orientasi bagi
pegawai baru yang materi pelatihannya disusun secara khusus. Orientasi
ini dievaluasi oleh supervisor tempat dia akan bertugas dan hasilnya
dilaporkan kepada unit organisasi kepegawaian atau SDM untuk dinilai
kelayakan bagi penerimaan dia sebagai pegawai.

D=

Struktur organisasi rumah sakit, program pelatihan, orientasi, serta

perencanaan penempatan secara terstruktur, SOP monitoring dan evaluasi,
format umpan balik serta bukti pelaksanaan kegiatan , anggaran belanja

O =

Bagian Kepegawaian, Diklat

W = Ka.Bag Kepegawaian, Ka.Bag lain atau Ka Instalasi lainnya.

Skor

Catatan /keterangan :

21

STANDARD 7. EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU

Pimpinan menyusun dan menetapkan program pengendalian mutu yang
efektif.
S.7.P.1. Pemilik dan Pimpinan rumah sakit rumah sakit bertanggung jawab untuk
mendorong budaya dan upaya meningkatkan mutu.
Skor
0

:
=

Tidak ada upaya meningkatkan mutu .

Ada upaya meningkatkan mutu terbatas di beberapa unit kerja

Ada upaya meningkatan mutu di sebagian besar unit kerja

Ada upaya meningkatkan mutu disebagian besar unit kerja disertai

program ditetapkan di unit kerja

Ada upaya meningkatkan mutu disebagian besar unit kerja disertai

program yang ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit

Ada upaya meningkatkan mutu disebagian besar unit kerja dan

program yang ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, disertai adanya
evaluasi terhadap program, rekomendasi dan tindak lanjut

D.O.

Pemahaman dan peningkatan kesadaran akan pentingnya mutu RS harus

dimulai dari pemilik dan atau pimpinan rumah sakit. Upaya menumbuhkan,
mendorong dan membantu meningkatkan mutu pelayanan dijalankan dengan
cara
sosialisasi
tentang
mutu
pelayanan,
mengadakan
seminar/simposium/rapat kerja, pembentukan berbagai kepanitiaan,
penetapan kebijakan, menyediakan anggaran dan lain sebagainya. Berbagai
program peningkatan mutu harus dilengkapi dengan kerangka acuan jelas
yang memuat antara lain, sasaran, jadwal waktu pelaksanaan program dan
cara evaluasinya. Rekomendasi dan tindak lanjut harus dibuat jelas dan
konkrit sesuai sasaran program. Kepedulian pemilik terhadap peningkatan
mutu ini dapat dicerminkan dengan, antara lain, mendorong dilakukannya
akreditasi rumah sakit atau penyediaan anggaran.

C.P. :

D=

Program peningkatan mutu, Kerangka Acuan Program, SK, Edaran,

Anggaran Belanja, dokumen Gugus Kendali Mutu

O =
W = Pimpinan RS, Ketua Komite/Panitia Mutu,.
Skor

Catatan /keterangan :

22

S.7.P.2.

Ada program dan kegiatan melakukan evaluasi kepuasan pasien

Skor
0

:
=

Tidak ada program .

Ada program tidak terstruktur; tidak ada kegiatan

Ada program tidak terstruktur; ada kegiatan terbatas

Ada program terstruktur; tidak ada kegiatan

Ada program terstruktur; ada kegiatan dan laporan kegiatannya

Ada program terstruktur; ada kegiatan disertai analisis, laporan

kegiatan, rekomendasi dan tindak lanjut

D.O.

C.P. :

Program terstruktur adalah program dengan kerangka acuan, sasaran

yang hendak dicapai, jadwal waktu, identifikasi unit organisasi yang
melaksanakan program, sistem pencatatan dan pelaporannya. Analisis
yang harus dilakukan adalah evaluasi terhadap pelaksanaan program
dilengkapi dengan rekomendasi tentang hal-hal yang masih harus
dilaksanakan dan tindak lanjutnya. Pimpinan rumah sakit harus
menetapkan secara tertulis unit atau pejabat yang ditunjuk
merencanakan dan melaksanakan program evaluasi pasien.
D=

SK penetapan pejabat/unit, Program, Juklak, laporan program,

dokumen evaluasi dan rekomendasi, bukti2 tindak lanjut
O = Unit rawat inap/jalan, instalasi
W = Pejabat pengelola program, Ka instalasi

Skor

Catatan /keterangan :

23

S.7.P.3. Indikator klinik dikumpulkan, diolah dan dianalisis untuk digunakan

melakukan evaluasi terhadap mutu pelayanan
Skor
0

:
=

Tidak ada pengumpulan indikator klinik

Ada pengumpulan indikator klinik, akan tetapi tidak teratur

Ada pengumpulan indikator klinik, teratur, tanpa analisis

Ada pengumpulan indikator klinik, teratur, disertai analisis

Ada pengumpulan indikator klinik, teratur, disertai analisis dan

rekomendasi
Ada pengumpulan indikator klinik, teratur, disertai analisis,
rekomendasi dan tindak lanjut

D.O.

Yang dimaksud dengan indikator klinik adalah indikator yang

tercantum dalam Buku Petunjuk Pelaksanaan Indikator mutu
Pelayanan Rumah Sakit (World Health Organization-Direktorat
Jenderal Pelayanan Medik, Departemen Kesehatan, 2001). Ada 5
(lima) indikator klinik yang harus dikumpulkan, diolah dan dianalisis,
dalam standar ini, yaitu :
1. Angka Pasien dengan Dekubitus
2. Angka Ketidak Lengkapan Pengisian Catatan Medik
3. Angka Kejadian Infeksi dengan Jarum Infus
4. Angka Keterlambatan Pelayanan Pertama Gawat Darurat
5. Angka Infeksi Luka Operasi
Pengumpulan data dan analisis untuk keperluan ini harus ditetapkan
secara tertulis disertai kerangka acuan (TOR) jelas. Analisis harus
dilakukan secara berkala 3 (tiga) bulan sekali secara terus menerus.
Yang harus disimpulkan dari analisis ini adalah kecenderungan (trend)
dari angka-angka atau indikator yang dikumpulkan. Tim penilai perlu
dibentuk untuk menilai, menganalisis dan mengevaluasi kemajuan
pelayanan.

C.P. :

D=

Kerangka Acuan (TOR), pembentukan unit pelaksana, dokumen

analisis, rekomendasi dan tindak lanjut

O =
W = Unit pelaksana, Kepala UGD, kepala ruangan rawat inap
Skor

Catatan /keterangan :

24

S.7.P.4. Dilakukan secara teratur penilaian terhadap penggunaan sumber daya di

rumah sakit.
Skor
0

:
=

Tidak ada upaya penilaian

Ada upaya penilaian tidak terstruktur

Ada upaya penilaian terstruktur, tetapi tidak teratur

Ada upaya penilaian terstruktur, teratur, tanpa analisis

Ada upaya penilaian terstruktur, teratur, disertai analisis dan

rekomendasi
Ada upaya penilaian terstruktur, teratur, disertai analisis dan
rekomendasi serta tindak lanjut

D.O.

Penilaian terhadap sumber daya adalah upaya untuk monitor dan

evaluasi terhadap penggunaan sumber daya rumah sakit secara
efesien. Penilaian dilakukan dengan menggunakan dua cara, yaitu :
1. Grafik Barber Johnson
2. Rasio keuangan: Current Rasio dan Quick Rasio
Di rumah sakit pemerintah penilaian ini dilakukan hanya dengan
membuat Grafik Barber Johnson dilengkapi dengan analisis,
rekomendasi dan tindak lanjutnya. Di rumah sakit non pemerintah
digunakan cara menghitung Rasio Keuangan disertai analisis,
rekomendasi dan tindak lanjut. Penilaian harus dilakukan setiap 6
bulan sekali dalam kurun waktu paling sedikit 2 tahun terakhir. Yang
perlu diperhatikan adalah kecenderungan Grafik dan Rasio Keuangan
ini dari waktu ke waktu.
Yang dimaksud dengan terstruktur dan teratur dalam skor adalah
upaya penilaian dilakukan secara sistimatik, terprogram dan berkala
oleh satuan organisasi di rumah sakit menurut tugas dan fungsinya,
misalnya oleh unit keuangan, satuan pengawas intern dan lain
sebagainya.

C.P. :

D=

Grafik Barber Johnson dan analisis, rekomendasi dan tidak lanjut,

Neraca Keuangan, Laporan Keuangan dengan analisis Laporan
Pencapaian Operasi RS.

O =
W = Direksi, Unit Keuangan, Tim Pengawasan Intern Rumah Sakit
Skor

Catatan /keterangan :

*** rev 30 Juli 03 ***

25