Protocolo Ulceras Por Presion

PROTOCOLO DE LCERAS
POR PRESIN EN UCI
COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE ALBACETE

Febrero 2012
AUTORES:
REMEDIOS NIETO CARRILERO. DUE. Unidad de cuidados intensivos del CHUAB
CARMEN CARRILERO LOPEZ. DUE. Unidad de cuidados intensivos del CHUAB
ROSA GUIJA RUBIO. DUE. Unidad de cuidados intensivos del CHUAB
MARISA SERRANO NAVALN. DUE. Unidad de cuidados intensivos del CHUAB
JULIAN ALARCN ZAMORA. DUE. Unidad de cuidados intensivos del CHUAB
FRANCISCA AGUSTIN Auxiliar de enfermera .Unidad de cuidados intensivos del CHUAB
TERESA GARCA MOROTE Auxiliar de enfermera. Unidad de cuidados intensivos del CHUAB
PRXIMA REVISIN: 2014
PROTOCOLO DE LCERAS POR PRESIN EN UCI
SIGLAS
UCI: Unidad Cuidados Intensivos

UPP: lcera Por Presin
GNEAUPP: Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por Presin y
Heridas Crnicas
NIC: Nursing Interventions Classification
NOC: Nursing Outcomes Classification
NANDA: North American Nursing Diagnosis Association
CHUA: Complejo Hospitalario Universitario Albacete
VMNI: Ventilacin Mecnica No Invasiva
SNG: Sonda Nasogstrica
RCP: Reanimacin Cardiopulmonar
AGH: cidos Grasos Hiperoxigenados
PCBNI: Protectores cutneos barrera no Irritantes
EVRUPP: Evaluacin Riesgo lcera Por Presin
MNA: Mini Nutricial Assesment
SEMP: Superficies Especiales Manejo Presin
EPUAP: Grupo Europeo lceras Por Presin
EWMA: European Wound Management Association
PUSH: Preassure Ulcer Scale For Healing
MARSA: Staphylococcus Aureus Resistente a la Meticilina
HFVVC : HemoFiltracin VenoVenosa Contnua

NDICE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
pagina.
INTRODUCCIN4
1.1-Definicin
1.2-Etiologa
1.3-Factores de riesgo
OBJETIVOS............6
Objetivo general
Objetivos especficos
ETAPAS.6
POBLACIN DIANA6
PERSONAL NECESARIO.................6
CONSIDERACIONES PREVIAS.7
RECURSOS MATERIALES8
ELABORACIN DEL PROTOCOLO- NIVEL DE EVIDENCIA DE LAS
RECOMENDACIONES9
RECOMENDACIONES SOBRE LOS PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA PARA LA
PREVENCIN...10
9.1-Objetivos de la prevencin..10
9.2-Valoracin de riesgo.. 11
9.3-Cuidados especficos:.12
9.3.1 Cuidados de la piel
9.3.2- Higiene de la cama
9.3.3- Vigilancia de la humedad.
9.4-Manejo de la carga tisular..15

9.4.1- movilizacin
9.4.2 cambios posturales
9.4.3 superficies de apoyo
9.4.4 proteccin local ante la presin
9.5.-Cuidados generales.23
9.5.1- Soporte nutricional
9.5.2- Soporte emocional
9.6.- Situaciones especiales..25

9.7.-Indicacin de medidas preventivas relacionadas con la valoracin
de riesgo..26
9.8. -Motivos para la no aplicacin de medidas preventivas.26
9.9. -Prevencin lceras yatrognicas.27
3
9.10.-Algoritmo de prevencin y cuadro general segn nivel

de riesgo30
10. RECOMENDACIONES
DE ENFERMERA PARA EL TRATAMIENTO31
10.1.- Objetivo del tratamiento

10.2.- Etapas de la cicatrizacin de las lesiones..31
Factores favorecedores de la cicatrizacin

Factores desfavorables de la cicatrizacin
10.3.-Valoracin32
A. Valoracin del paciente
B. Valoracin de la lesin.33
Estadios
Parmetros descriptores de las lesiones
Tipos de tejidos que pueden estar presentes en el lecho de la lesin.
Aspecto de la piel perilesional
C. Valoracin del tipo de cura ms adecuado

10.4 -Cuidados de la lesin:..37
10.4.1.-Cuidado local de las UPP estadio I
10.4.2.-Cuidado local de las UPP estadio II, III, IV
Limpieza de la lesin
Desbridamiento
Manejo carga bacteriana
Manejo del exudado
Cuidados piel perilesional
Manejo del dolor
10.5.- Recomendaciones en el tratamiento de UPP52

10.6.- Seguimiento y monitorizacin..........53
11. REGISTRO DE LOS CUIDADOS LOCALES EN PACIENTES CON UPP..54

12. INDICADORES DE EVALUACIN 55
13. PUNTOS A REFORZAR.56
14. TABLAS Y ALGORITMOS:.............................57
1.
2.
3.
4.
Manejo de la lesin segn el tejido del lecho

Manejo carga bacteriana
Manejo del desbridamiento
Manejo del exudado
15. ANEXOS.63
16. PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO AL PACIENTE CON UPP O RIESGO DE
DESARROLLARLAS...77
Problemas potenciales
Problemas reales
17. BIBLIOGRAFA..
4
1.-INTRODUCCIN
El cuidado de las lceras es un problema cotidiano, que incluye, medidas de
prevencin eficaces, un diagnstico preciso y un tratamiento adecuado.
Las lceras por presin (UPP) suponen un problema por su prevalencia y por sus
repercusiones, tanto sobre el estado de salud de los enfermos que las padecen como
sobre el sistema de salud.
En el 2001 el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por Presin y
Lesin Crnicas (GNEAUPP) realiz un estudio de prevalencia obteniendo entre otros el
siguiente dato:
Prevalencia en Unidades de Cuidados Intensivos: 12,4%
El Sistema de Salud debe hacer frente a un aumento en la necesidad de cuidados, un
gasto en el material de curas, tratamiento de complicaciones, prolongacin de las
estancias y un aumento de los costes sanitarios difcil de asumir sin cuestionar qu ha
pasado? teniendo en cuenta que un 95% son evitables con los cuidados adecuados. 25
La elaboracin del protocolo de prctica clnica en cuidados intensivos as como sus
revisiones peridicas tiene como finalidad la estandarizacin de las actuaciones de los
profesionales por tanto, ser un instrumento de ayuda profesional para reducir el grado
de incertidumbre y disminuir la heterogeneidad de las decisiones clnicas proporcionando
herramientas que permitan actuar mediante recomendaciones basadas en la evidencia para
prevencin y tratamiento de las UPP.
1.1
DEFINICIN
Existen mltiples definiciones de las UPP; se propone como ms acertada la definicin de
MJ. Armendriz 22:
Lesin de origen isqumico, localizada en la piel y tejidos subyacentes
con prdida de sustancia cutnea, producida por presin prolongada o friccin
entre dos planos duros, uno perteneciente al paciente y otro externo a l.
Esta definicin tiene la virtud de considerar la etiologa y localizacin de las lesiones,
adems de valorar las fuerzas de friccin como posible causa de las UPP.
1.2
ETIOLOGIA
La presin capilar normal oscila entre 16-33 mmHg. Si se ejercen presiones superiores a
esta cifra en un rea limitada durante un tiempo prolongado se origina un proceso de
isquemia que impide la llegada de oxgeno y nutrientes originando una rpida degeneracin
de los tejidos por respiracin anaerbica, ocasionando alteraciones a nivel de la membrana
celular y liberndose aminas vasoactivas. Si se prolonga ocasiona necrosis y muerte
celular.
El factor tiempo y la presin son inversamente proporcionales. Kodiak demostr que una
presin mantenida de 70mmHg durante dos horas poda originar lesiones isqumicas
irreversibles en los tejidos.
5
Las fuerzas responsables de su aparicin son:

. Presin: Se produce oclusin vascular, isquemia, hipoxia y necrosis tisular. Es el
factor ms importante y est unido al tiempo que se mantiene la presin.
Friccin: Cuando la superficie corporal (piel) roza contra otra superficie (sbanas,
sondas), produce abrasin de la piel.
Cizallamiento: Se producen fuerzas paralelas, por un lado, la piel y la fascia
superficial, y por el otro, el esqueleto y la fascia profunda. Un ejemplo de esto es
cuando la piel y el subcutneo se deslizan sobre el sacro-coxis cuando el paciente
resbala al elevar la cama ms de 30. Se produce lesin en los tejidos profundos
Como puede verse la etiologa de las UPP debe considerarse siempre multifactorial, con
dos elementos clave:
Las fuerzas de presin, friccin o cizalla.
La disminucin de la tolerancia de los tejidos a estas fuerzas propiciada por
factores extrnsecos, intrnsecos o combinacin de ambos
1.3
FACTORES DE RIESGO
2.-OBJETIVOS
Objetivo general:
Unificar las acciones preventivas, el tratamiento y los cuidados de los pacientes con
lceras cutneas en nuestra unidad de cuidados intensivos.
6
Objetivos especficos:
Valorar y detectar las necesidades que el paciente tiene alteradas para identificar
a los que tienen riesgo de desarrollar lceras.
Conocer los factores que favorecen la aparicin de lceras.
Potenciar las medidas de prevencin como el nico mecanismo eficaz para evitar la
aparicin de lceras.
Conocer y aplicar los cuidados apropiados a los distintos tipos de lesiones.
Evaluar las actuaciones realizadas para mejorar los cuidados.
Consideraciones a tener en cuenta:

Basar nuestros cuidados en la mejor evidencia cientfica.
3.-ETAPAS:
-Recomendaciones de enfermera para la prevencin
-Recomendaciones sobre los procedimientos de enfermera para el tratamiento
4.-POBLACIN DIANA
Se considerar poblacin diana a TODOS los pacientes que ingresen en nuestra

unidad, con riesgo de padecer UPP o UPP ya instauradas. Procediendo a confirmar o
descartar este riesgo con la aplicacin de una escala de valoracin del riesgo y nuestro
juicio clnico. En nuestro hospital la escala seleccionada es la NORTON modificada
(Evidencia A) (Anexo 2)
Hay que tener presente que pacientes en el mismo grupo de riesgo pueden precisar
cuidados diferentes, de ah la importancia de la individualizacin de los cuidados de
enfermera al establecer la planificacin de las actividades.
Esta valoracin se har a todos los pacientes que ingresen en la unidad de cuidados
intensivos y dependiendo de la valoracin se incluirn o excluirn determinadas
actividades dependiendo del juicio clnico.
5.-PERSONAL NECESARIO
Enfermera responsable del box donde se ubica paciente

Auxiliar de enfermera
Celador
Facultativo responsable del paciente
6.-CONSIDERACIONES PREVAS
A) Centradas en el paciente:
- Correcta identificacin del mismo
- Valorar estado general del paciente
- Preparacin del paciente.
- Valorar presencia de dolor
B) Centradas en el personal
-Seguir las recomendaciones sobre manejo de pesos y cargas del hospital.
-Lavado higinico de manos. (Evidencia A) Modelo de los 5 momentos lavado de
manos (OMS-2009).
-Seguir las normas universales sobre prevencin de transmisin de infecciones
del hospital.
- Registro de las actividades realizadas en documentacin de enfermera.
7.-RECURSOS MATERIALES
La decisin para adoptar cualquier recomendacin en particular debe ser hecha por el
profesional de la salud en base a los recursos disponibles y las circunstancias propias del
paciente en concreto.
1. Medidas para su correcta preparacin y manipulacin:
Tener todo lo necesario antes de comenzar la actividad, para evitar incomodidades al
paciente y prdidas de tiempo.
2. Material de aseo e higiene
- Guantes
- Palanganas
- Agua a temperatura corporal
- Toallas
- Esponjas
3. Jabn con pH neutro para la piel
4. Crema hidratante o aceite
5. Solucin de cidos grasos hiperoxigenados
6. Suplementos nutricionales
7. Material de alivio y reduccin de presin:
- Cojn silln viscoelstico
- Almohadas de espuma y de silicona
- Colchn de aire dinmicos
8. Apsitos protectores:
- Apsitos de espumas polimricas
9. Material e instrumental de cura.
- Batea
- Paquete de curas
- Gasa estriles
- Paos estriles
- Esparadrapo antialrgico
- Guantes desechables
- Guantes estriles
- Solucin anestsica y productos hemostticos
- Suero salino
- Bistur
- Jeringas de 20cc
8
- Agujas intravenosas
- Hisopo
- Entremetida o empapador
- Algodn y venda de hilo
Productos y presentacin para el tratamiento:
- Espumas polimricas en apsito adhesivo y no adhesivo
- Espumas polimricas con diseo de sacro
- Hidrocoloides en malla y fibra
- Alginatos en apsito y cinta
- Hidrogeles en estructura amorfa
- Apsitos con plata
- Sulfadiazida argntica , en crema
- cidos grasos hiperoxigenados en solucin
- Colagenasa en pomada
- Crema barrera con xido de zinc
- Anestsicos tpicos, en gel
- Antispticos en solucin
Todos estos materiales estn localizados en un carro dispuesto para tal fin,
revisndose antes de la higiene diaria en el turno de maana.
Hoja de valoracin Norton y registro de UPP (anexo 2)
- Esta hoja se cumplimentar diariamente en turno de maana aprovechando la
higiene de paciente
8.- ELABORACIN DEL PROTOCOLO- NIVEL DE EVIDENCIA DE LAS

RECOMENDACIONES
Tras la revisin de la literatura y de las distintas guas y protocolos existentes sobre UPP
se ha asignado a cada recomendacin de este protocolo una clasificacin de A, B, C para
indicar el grado de certeza o fuerza de la evidencia donde se apoya esta recomendacin:
9.-RECOMENDACIONES SOBRE LOS PROCEDIMIENTOS DE

ENFERMERA PARA LA PREVENCIN
La prevencin de las UPP constituye hoy en da uno de los objetivos esenciales,
convirtindose en uno de los parmetros indicativos de calidad asistencial
9.1-OBJETIVOS DE LA PREVENCIN
-Identificar el riesgo de desarrollar UPP, as como de valorar los factores de
riesgo especficos que les convierten en personas de riesgo.
-Mantener y mejorar la tolerancia de la piel a la presin para prevenir lesiones.
-Proteger contra los efectos adversos de la presin, friccin y cizallamiento.
-Evitar que las lesiones ya instauradas progresen a estadios superiores.
9.2-VALORACION DE RIESGO.
Para iniciar la prevencin es importante tener una base fundamental para dirigir sta.
Con la aplicacin de una escala de valoracin de riesgo de UPP al ingreso, podemos obtener
una informacin sobre el paciente y poner en prctica aquellos procedimientos de
enfermera sobre los factores predisponentes susceptibles de poder mejorar o aliviar.
Estos procedimientos nos ayudarn a prevenir la aparicin de UPP, o en cada caso, si ya
se han producido, a evitar que progresen a estados ms avanzados. Por ello, la prevencin
no se debe descuidar en ningn momento.
El uso sistemtico de una escala de valoracin de riesgo es sin duda el primer eslabn en
un plan de prevencin de UPP por ello hay que educar a los profesionales sanitarios en la
consecucin de una valoracin del riesgo fiable y precisa. (Evidencia B)
Para valorar el riesgo se pueden utilizar escalas, nosotros utilizamos la escala de
NORTON modificada. (Evidencia A).
La aplicacin de una escala de valoracin de riesgo se ver complementada con el juicio
clnico y no deben usarse de manera aislada por lo que se considerar de riesgo si nuestra
experiencia nos lo dice aunque la escala muestre bajo riesgo. (Evidencia A).
La valoracin de riesgo se realizar inmediatamente al ingreso y de forma peridica
durante su estancia (Evidencia C).En nuestra unidad de crticos se recomienda reevaluar
diariamente. Tambin se reevaluar si se produce un cambio relevante en la situacin del
paciente. (Evidencia C).Es imprescindible registrar todas las valoraciones de riesgo.
(Evidencia C).
10
Documentos para valoracin del paciente y seguimiento:
1.-Realizar valoracin de enfermera al ingreso del paciente (Anexo .1)

1.1.-Basado en las catorce necesidades de Virginia Herdenson (segn modelo
del CHUA) y con especial atencin sobre la nutricin y la movilidad. Debe incluir:
valor Norton, enfermedades asociadas, tratamientos farmacolgicos y alergias.
1.2.-Realizar historia y examen fsico completo (Evidencia C) prestando
especial atencin:
Factores de riesgo de UPP
Edad avanzada
Inmovilidad.
Incontinencia.
Nutricin
Alteracin en el estado de consciencia
Deficiencias motoras, sensoriales
Hbitos txicos: alcohol, tabaco.
Hbitos y estado de higiene
Tratamientos farmacolgicos: corticoides, antiinflamatorios no

esteroideos, inmunosupresores, frmacos citotxicos, medicacin
vasopresora
Identificacin de enfermedades que puedan interferir en el

proceso de curacin:
- Alteraciones vasculares y del colgeno.
- Alteraciones respiratorias y trastornos en el transporte
de oxgeno
- Alteraciones metablicas, inmunolgicas, neoplasias,
psicosis, depresin,.)
- Lesiones cutneas
Factores externos .PresinFriccinHumedadCizalla.
1.3.- Valoracin psicosocial

El objetivo de la evaluacin psicosocial es reunir informacin necesaria para elaborar un
plan de cuidados acorde con las capacidades del individuo y familia examinando la
capacidad, habilidad, motivacin el paciente para participar activamente en el programa
teraputico.
2.- Aplicacin de la escala de Norton (Anexo 2)
En la parte posterior de este anexo se registraran los cuidados del paciente al

ingreso y diariamente tanto de la prevencin como del tratamiento.
11
3.-Hoja de monitorizacin de UPP (Anexo 3)
En ella registraremos:
- Presencia de UPP al ingreso o aparicin de estas durante la estancia en
UCI.
- Valoracin nutricional.- recogeremos los datos de laboratorio
correspondientes al perfil de ingreso los martes de cada semana. los
datos sern albmina srica y contaje linfocitario.
- Escala de PUSCH.- con esta escala haremos un seguimiento de la UPP
durante la estancia en UCI.
9.3- CUIDADOS ESPECFICOS

9.3.1-CUIDADOS DE LA PIEL.
A)-La piel debe ser objeto de un examen exhaustivo como mnimo una vez al
da (Evidencia C), debiendo tener en cuenta:
Condiciones fsicas de sta (ancianidad, obesidad, caquepsia)
Caractersticas (color, textura, turgencia, humedad, temperatura)
reas de presin o puntos de apoyo de las prominencias seas (sacro, talones,
caderas, rodillas y codos) (Evidencia C).
Zonas expuestas a humedad
Presencia de (escoriaciones, transpiracin, estomas, secreciones)
Considerar alteraciones en piel intacta, (sequedad, eritemas maceracin, piel
de cebolla) (Evidencia C).
Zonas con dispositivos teraputicos ( mascarillas de oxigeno ,VMNI, sondas
vesicales, sujeciones mecnicas, frulas y yesos, SNG (Evidencia C)
Identificar zonas en las que el paciente refiera incomodidad o dolor que se
atribuyan a daos por la presin. (Evidencia C)
Zonas con lesiones anteriores.
B)-Hay que mantener la piel del paciente limpia y seca.
Higiene del paciente una vez al da o cuantas veces precise.
Se realizar con agua tibia y jabn neutro(Evidencia C)
Posteriormente se realizar un aclarado para retirar el jabn que pudiera
daar la piel (Evidencia C).
Se realizar un secado meticuloso y NO FRICCIN, haciendo hincapi en los
pliegues cutneos(Evidencia C)
NO UTILICE sobre la piel ningn tipo de ALCOHOLES (romero, tanino,
colonia) (Evidencia C)
Posteriormente se realizar una hidratacin de la piel procurando su
completa absorcin (Evidencia C) con sustancias como glicerina, lanolina,
aceites minerales; para reponer los aceites naturales de la piel y fomentar la
efectividad cutnea como barrera humectante.
NO REALIZAR MASAJES sobre prominencias seas (Evidencia C)
12
C)- Hay que proteger la piel con productos especiales.

Proteccin general: Cremas hidratantes
Proteccin agresin fsica:
9 Utilizar productos con cidos grasos hiperoxigenados en zonas de riesgo
como codos, espalda, trocnter stos actan promoviendo la
restauracin capilar al facilitar la renovacin de las clulas de la
epidermis (Evidencia A)
9 Para reducir las posibles lesiones por friccin podrn servirse de apsitos
protectores:
o Hidrocoloides (Evidencia B)
o Pelculas y espumas de poliuretano.
9 En zonas de presin y alto riesgo se utilizaran espumas polimricas
en las prominencias seas. (Evidencia A).
9 Dedique una atencin especial a las zonas donde existieron lesiones con
anterioridad, al presentar un elevado riesgo de reaparecer.
Proteccin agresin qumica:
9 Crema barrera (xido de zinc) en zonas de humedad por incontinencia. Es
un producto liposoluble por lo que para retirarlo deberemos utilizar
aceite.
9.3.2-HIGIENE DE LA CAMA.
Mantener sbanas sin arrugas, objetos o cuerpos extraos (migas, tapones de
sonda).
Se utilizar preferentemente lencera de tejidos naturales.
Realizar cambio de ropa cada vez que se necesite procurando que est siempre
seca.
Prestar especial cuidado a los accesorios como barandillas, trapecios, etc.
9.3.3-VIGILANCIA DE LA HUMEDAD.
La humedad continua de la piel provoca alteraciones como dermatitis e infecciones. Es

importante mantener, el mayor tiempo posible, la piel hidratada pero seca. Para ello, se
insiste en la higiene e hidratacin diaria de la piel.
Utilizaremos absorbentes, si son necesarios, situados en contacto directo con la piel
del paciente y que alejen la humedad de la misma.
Valorar y tratar los diferentes procesos que puedan originar un exceso de humedad en
la piel del paciente:
o Sudoracin profusa: higiene y cambio ms frecuente de sbanas, camisn...
o Drenajes o fugas de drenajes: vigilar, limpiar y proteger con crema barrera
(xido de zinc) la zona de apoyo o con protectores cutneos no irritantes.
13
o Exudado de heridas: vigilar y valorar tipo de apsito y cambio ms frecuente.

o Incontinencia - El contacto de la piel con la humedad procedente de orina o
heces genera modificaciones en su estructura y en sus funciones alterando la
barrera cutnea por lo que hay que prestar especial atencin por ser la ms
frecuente y perjudicial. (Evidencia C).
En casos de incontinencia, utilizaremos protectores que absorban la humedad al
interior alejndola de la piel del paciente. Hay que recordar que tienen un nivel
de saturacin y que se deben cambiar con frecuencia.
Despus del cambio de protectores o si es portador de paal realizaremos higiene
perineal con ACLARADO Y SECADO cuidadoso e hidratacin o aplicacin de crema
barrera para prevenir irritaciones o lesiones cutneas. Un exceso de cremas
hidratantes o barrera puede adherirse al paal y dificultar la absorcin por su
parte.
Actuaciones ante la incontinencia:
1 -Piel intacta e incontinencia urinaria de leve a grave.
- Limpie el perineo diariamente y siempre que se haga un cambio de paal hmedo
o despus de cualquier episodio importante de fuga de orina.
- Utilice para el secado toalla (si puede ser, desechable)
- Evite restregar enrgicamente.
-Aplique una crema barrera.
2 -Incontinencia fecal.
-Limpie el perineo diariamente y despus de cada episodio de incontinencia con el
mtodo descrito anteriormente.
-Aplique de manera rutinaria una crema de barrera.
3 -Incontinencia urinaria y fecal.
- Siga las normas anteriormente descritas.
- Si el paciente presenta alguna erosin cutnea extensa con exudado, utilice una
crema de barrera que absorba el drenaje y proteja la piel de agentes irritantes.
(Evidencia B).
-No usar crema barrera en zonas con signos de infeccin de la piel. (micosis)
-Si se emplea una pasta de xido de zinc, hay que utilizar aceite mineral
para su posterior retirada, de manera que no se lesione la piel al retirarla.
-Se plantear:
Colocar colector urinario o sondaje vesical. (Evidencia C).
Uso de paales absorbentes y sus cambios de manera programada.
(Evidencia C)
Si el paciente permanece en alto riesgo se proteger la piel con apsitos
(espumas polimricas, hidrocoloides).
14
9.4 - MANEJO DE LA CARGA TISULAR

El trmino carga tisular se refiere a la distribucin de presin, rozamiento y
cizallamiento sobre el tejido.
Las actuaciones estarn diseadas para disminuir la magnitud de las cargas titulares y
tambin para proporcionar niveles de humedad y temperatura que favorezcan la salud.
Aliviar la presin supone evitar la anoxia, la isquemia tisular y las lesiones relacionadas con
ellas, incrementando as la viabilidad de los tejidos blandos y, en caso de presentar UPP,
situar a la lesin en unas condiciones ptimas para su curacin.
Para minimizar el efecto de la presin como causa de desencadenamiento de lceras por
presin, habrn de considerarse cuatro aspectos:
9.4.1 -Movilizacin
9.4.2-Cambios posturales
9.4.3-Utilizacin de superficies de apoyo
9.4.4-Proteccin local ante la presin
9.4.1. Movilizacin
Se tratar de fomentar y mejorar la movilidad y actividad del paciente (Evidencia C).

Se elaborar un plan de cuidados que incentive y mejore la actividad y movilidad del
paciente. (Evidencia B).
Con la valoracin efectuada con la escala de Norton obtenemos informacin sobre el
nivel de autonoma en cuanto a la movilidad y actividad del paciente, en nuestra unidad
la mayora de los pacientes no pueden cambiar de posicin por ellos mismos por su
estado de salud por lo que se realizarn:
- MOVILIZACIONES PASIVAS:
Para aumentar el tono muscular cutneo y vascular. (Evidencia C).
Se realizarn con el paciente en decbito supino movilizando miembros y
articulaciones como hombros, codos, muecas, caderas, rodillas y tobillos (no
sobrepasar umbral del dolor).
Masaje ascendiente de MMII coincidiendo con higiene o aseo, cambio
postural
Si se puede, plan de rehabilitacin que mejore la actividad y movilidad del
paciente.
9.4.2. Cambios posturales
Para aliviar y eliminar la compresin de los puntos de apoyo, es imprescindible realizar

cambios posturales (Evidencia A), manteniendo en lo posible la alineacin del cuerpo y
estudiando detenidamente la forma de reducir los efectos de la presin.
Se realizarn cada 2-3 horas en funcin de la patologa del paciente que as lo
permita y del riesgo de padecer UPP. (Evidencia B).
15
Si el paciente no encuentra el grado de comodidad o el individuo no responde como

debiera a los cambios, se reconsiderar la frecuencia y el mtodo. (Evidencia C)
Se seguir un orden rotatorio en funcin de la tolerancia del paciente segn su
estado hemodinmico.
Durante la sedestacin, las presiones se concentran en puntos concretos por lo que
se debe cambiar y reconsiderar de posicin (pulsaciones) como mximo cada hora.
Proteger las zonas de apoyo y evitar el contacto directo con superficies sintticas.
Es recomendable utilizar superficies reductoras de presin (cojines).
Cuando se realicen cambios posturales, hay que procurar NO ARRASTRAR al
paciente. Realice las movilizaciones reduciendo las fuerzas tangenciales
(Evidencia C).
Mantener la alineacin corporal distribuyendo el peso, equilibrio y estabilidad.
(Evidencia C).
Evitar el contacto directo de prominencias seas entre s.
Evitar colocar al paciente sobre el trocnter femoral directamente u otras
prominencias seas que presenten eritemas no blanqueantes. (Evidencia C)
Comprobar en cada cambio que la cama est limpia, seca, sin arrugas y sin ningn
objeto olvidado en la cama.
Si es necesario elevar el cabecero de la cama, hacerlo durante un perodo de tiempo
mnimo, procurando no sobrepasar los 30, ya que se ha demostrado una relacin
directa entre un mayor ngulo de la cama y mayor frecuencia de aparicin de UPP.
(Evidencia C).
Usar dispositivos que amortigen las zonas de presin: colchones, cojines,
almohadas, con especial atencin en talones y rodillas.
NO USAR FLOTADORES NI ROSQUILLAS (en zona sacra ni occipital)
(Evidencia B).
Siga las recomendaciones de salud laboral sobre el manejo de pesos y cargas.
Despus de cada cambio, comprobar que el individuo no est sobre dispositivos
mdicos (Evidencia C) y vigilar la posicin de las sondas, mascarillas, gafas nasales,
drenajes, vas centrales, frulas, evitando la presin constante en una zona con el
riesgo de producir UPP yatrognicas.
Evite en lo posible apoyar directamente al paciente sobre sus lesiones en el caso de
que ya presente alguna UPP.
Hay que registrar la pauta de los cambios posturales as como la evaluacin del
resultado. (Evidencia C).
Para la realizacin de cambios posturales slo necesitamos almohadas.
16
POSICIONES
Decbito supino
Se acolchar con almohadas de la siguiente manera:

- Una debajo de la cabeza.
- Una debajo de las pantorrillas para elevar los talones. (Evidencia B). La rodilla debe
quedar ligeramente flexionada. (la hiperextensin de la rodilla puede causar la
obstruccin de la vena popltea y predisponer a trombosis venosa da la misma.
(Evidencia C).
- Una manteniendo la posicin de la planta del pie (para evitar pie equino).
- Dos debajo de los brazos.
- No se debe producir presin sobre talones, coxis, sacro, escpulas y codos.
Precauciones:
Mantener la cabeza con la cara hacia arriba en una posicin neutra y recta de forma
que se encuentre alineada con el resto del cuerpo
Posicionar las rodillas ligeramente flexionadas evitando la hiperextensin, codos
estirados y manos con ligera flexin.
Las piernas deben quedar ligeramente separadas.
Si la cabecera de la cama debe elevarse, debe procurarse que no exceda los 30.
Evitar la rotacin del trocnter colocando una almohada pequea en la parte
externa de cada muslo.
Evitar la flexin plantar del pie.
17
Decbito lateral

- Una debajo de la cabeza.
- Una apoyando la espalda.
- Una separando las rodillas y otra el maleolo externo de la pierna inferior.
- Una debajo del brazo superior y otra del inferior.
No se debe producir presin sobre orejas, escpulas, costillas, crestas ilacas,
trocnteres, gemelos, tibias y maleolos.
Precauciones:
La espalda quedar apoyada en la almohada formando un ngulo de 45 a 60
Las piernas quedarn en ligera flexin. Con la pierna situada en contacto con la
cama, ligeramente atrasada con respecto a la otra.
Los pies formando ngulo recto con la pierna.
Si la cabecera tiene que estar elevada no exceder de 30.
En pacientes que pueden realizar algn movimiento en la cama se deber animar y
ayudar a realizar movimientos activos colocando soportes y asideros necesarios
que faciliten su movilizacin.
Los pies y manos deben conservar una posicin funcional.
Decbito prono
18

- Una debajo de las piernas.
- Una debajo de los muslos.
- Una debajo del abdomen.
Precauciones:
Quedarn libres de presin los dedos de los pies, las rodillas, genitales y mamas.
Los brazos se colocarn en flexin.
Posicin sedestacin

- Una detrs de la cabeza.
- Una debajo de cada brazo.
- Una debajo de los pies.
- Se puede utilizar un cojn de asiento que redistribuya la presin en pacientes
con movilidad reducida. (Evidencia B).
No se puede producir presin sobre omplatos, sacro y tuberosidades isquiticas.
Precauciones:
La espalda quedar firmemente apoyada contra una superficie firme.
No se permitir la posicin inestable del trax.
Si no es as el paciente pasar a la cama. (Evidencia C).
Se utilizar un silln adecuado con respaldo un poco inclinado.
Hay que tener en cuenta que un paciente que ya presenta una UPP sobre una
superficie de apoyo debe evitar sentarse.
19
Si la presin sobre la lcera puede ser aliviada podemos permitir que se siente de
forma limitada.
Limitar el tiempo que un paciente pasa sentado en una silla sin aliviar la presin.
(Evidencia B).
En los perodos de sedestacin se efectuarn MOVILIZACIONES HORARIAS y
se reconsiderar la posicin (Evidencia C). Si puede realizarlo de forma autnoma,
ensee al paciente a movilizarse cada 15 minutos. A esto se le llaman pulsiones.
(Evidencia C).
Considere la alineacin postural, la redistribucin del peso, el equilibrio, la
estabilidad y el alivio de la presin
CONSIDERACIONES
Existen determinadas circunstancias en los que los pacientes se encuentran
inestables no pudindose realizar cambios posturales propiamente dichos. Nosotros
realizaremos cambios posturales con cama ya que nuestras camas tienen la opcin de
lateralizarse (Evidencia C)
9.4.3. Superficies especiales de apoyo.
Nos referimos a aquellas superficies que han sido especialmente diseadas para el
manejo de la presin.
En este sentido, el fabricante de los dispositivos de apoyo debera aportar informacin
fundamentada acerca de sus indicaciones de uso (tipo de pacientes a los que se ha
destinado), niveles de riesgo, as como los parmetros de efectividad respecto al alivioreduccin de presin.
El profesional deber considerar varios factores a la hora de seleccionar una superficie
de apoyo incluyendo:
- La situacin clnica del paciente.
- Las caractersticas de la institucin o nivel de asistencia.
- Las propias caractersticas de la superficie de apoyo.
- La facilidad de uso y mantenimiento.
- Los costos.
- El confort del paciente.
La eleccin de superficies de apoyo deber basarse en su capacidad de contrarrestar los
elementos y fuerzas que pueden aumentar el riesgo de desarrollar UPP o agravarlas.
Los individuos con riesgo no deben ser colocados encima de colchones convencionales.
(Evidencia A).
Las superficies de apoyo actan en dos niveles:
- Reducen la presin; reducen los niveles de la misma aunque no
necesariamente por debajo de los valores que inciden el cierre capilar.
- Alivian la presin. Se produce una reduccin del nivel de presin en los
tejidos blandos por debajo de la presin de oclusin capilar adems de
eliminar la friccin y el cizallamiento.
20
Las superficies de apoyo son un valioso aliado en la reduccin y alivio de la presin, pero
en ningn caso sustituyen a los cambios posturales. (Evidencia C).
Requisitos para las superficies de apoyo:
- Que sea eficaz en cuanto a la reduccin o alivio de la presin tisular.
- Que aumente la superficie de apoyo.
- Que facilite la evaporacin de la humedad.
- Que provoque escaso calor al paciente.
- Que disminuya la fuerza de cizalla.
- Buena relacin coste-beneficio.
- Sencillez en el mantenimiento y manejo.
- Que sean compatibles con los protocolos de control de infecciones.
- Que sean compatibles con las necesidades de RCP.
A) -Tipos de superficies de apoyo:
Superficies estticas:
Colchones-cojines esttico de aire.
Colchones-cojines de fibras especiales (siliconizadas).
Colchonetas de espumas especiales.
Colchonetas viscoelsticas.
Superficies dinmicas:
Colchones-colchonetas-cojines alternantes de aire.
Colchones-colchonetas alternantes de aire con flujo de aire.
Camas y colchones de posicin lateral.
Camas que permiten el decbito y la sedestacin.
Utilice en todos los niveles asistenciales una superficie de apoyo adecuada segn el
riesgo de desarrollar UPP detectado y la situacin clnica del paciente (Evidencia C)
Segn riesgo se recomienda utilizar:
Paciente de bajo riesgo: Preferentemente, usar superficies estticas.
Paciente de riesgo medio: Preferentemente, superficie dinmica
(colchonetas alternantes de aire de celdas pequeas) o superficies estticas
de altas prestaciones (colchones de espumas especiales, colchones
viscoelsticos).
Pacientes de riesgo alto: Preferentemente, superficies dinmicas (colchones
de aire alternante de grandes celdas).
Los pacientes con riesgo medio y alto debern utilizar un cojn con capacidad de reducir
la presin mientras permanezcan en sedestacin.
Nosotros en nuestro servicio debido a que el paciente permanece el mayor tiempo con
riesgo elevado se usan colchones de aire alternante, es decir ,insuflan aire en unas
celdas a la presin adecuada segn el peso del paciente, de forma alternativa as la
presin en las distintas partes de la superficie corporal en contacto variarn de manera
regular.
Consta de: unas celdas, una funda y un compresor.
21
Dispone de una opcin de nursing (para aumentar la comodidad a la hora de manipular

al paciente) y un tirador de RCP para situaciones de PCR (en 20 segundos se vaciar)
Recomendaciones de uso de colchn de aire alternante:
1. -Ajustar el ciclo de llenado y el peso del paciente: Se consigue un buen nivel de
llenado si logramos introducir una mano con facilidad bajo el paciente por el hueco
de la celda desinflada.
2. No limpiarlo con productos que contengan alcohol.
3. Extremar la precaucin con los objetos punzantes.
En cualquier caso seguir las recomendaciones y las instrucciones que determine el
fabricante de cada colchn y examinar la adecuacin y funcionamiento de las superficies
de apoyo. (Evidencia C) comprobndose en cada turno.
9.4.4. Proteccin local ante la presin.
En zonas de especial riesgo para el desarrollo de UPP hay que hacer una vigilancia
exhaustiva (Evidencia C) como son los talones y la regin occipital se pueden utilizar
sistemas de proteccin local ante la presin (apsitos, sistemas de bota, botines).
Requisitos:
- Deben facilitar la inspeccin de la piel por lo menos una vez al da.
- Sern compatibles con otras medidas de cuidado local.
- No podrn lesionar la piel de esa zona en el momento de su retirada.
Utilizaremos:
-cidos grasos hiperoxigenados.
Est compuesto por varias mezclas de aceites con las siguientes propiedades: fortalece
y protege la piel de las zonas de riesgo. (Evidencia A): Lo aplicaremos en codos, espalda,
trocnteres y zonas frgiles con las yemas de los dedos durante 1 2 minutos, facilitando
la penetracin del producto. Su efecto es renovar y restablecer el film hidrolipdico
protector de la piel, facilitando la renovacin de las clulas epidrmicas.
-Almohadas, cojines.
Pueden reducir localmente la presin y evitar la friccin y fuerzas tangenciales
(Evidencia C).
-Proteccin de talones.
Se tendrn en cuenta los siguientes puntos:
1. Comprobar el estado de la piel, espacios interdigitales, tobillos y uas.
2. Higiene diaria: lavado, secado, hidratacin y apsitos preventivos.
3. Inspeccionar la piel de los talones de manera regular a lo largo del da
aprovechando los cambios posturales, higiene, o movilizaciones de cambio de
presin (cuando no se le pueden realizar cambios posturales). (Evidencia C).
4. Respeto anatmico procurando evitar el pie equino. Para ello utilizaremos
almohadas. No se utilizarn antiequinos rgidos.
5. Utilizar apsitos de espumas polimricas en forma de taln no adherentes
es la mejor opcin para prevenir las UPP, revisndose a diario (Evidencia A).
22
9.5.- CUIDADOS GENERALES

Hay que tener en cuenta aquellos procesos que puedan repercutir en el desarrollo de UPP
e incidir sobre ellas.
- Alteraciones respiratorias.
- Alteraciones circulatorias.
- Alteraciones metablicas
- Alteraciones psicosociales.
- Alteraciones nutricionales.
Nosotros incidiremos especialmente en las alteraciones nutricionales
9.5.1-Soporte nutricional.
La nutricin juega un papel relevante en la prevencin y tratamiento de las lceras por
presin. Una situacin nutricional deficiente favorece la aparicin de UPP y retrasa la
cicatrizacin en caso de padecerlas. Un buen soporte nutricional no slo evita la aparicin
sino que favorece la cicatrizacin, evitando tambin complicaciones locales como puede
ser la infeccin. La desnutricin es un factor de riesgo importante para la formacin de
UPP.(Evidencia B). Habitualmente, en los pacientes con riesgo de padecer UPP anidan
otros problemas que pueden dificultar una adecuada nutricin:
- Edad avanzada.
- Inapetencia.
- Carencia de dientes.
- Problemas neurolgicos.
- Bajo nivel de consciencia.
Valoracin nutricional instantnea:
Es la forma ms rpida y sencilla para medir el estado nutricional. Se toma en cuenta los
niveles de albumina y linfocitos, esta tcnica permite la identificacin de individuos con
mayor riesgo para desarrollar complicaciones.23
Parmetro
Valor anormal
Albumina srica
< 3.5 g%
Cuenta de linfocitos totales
< 1500/mm3
Obtendremos esta informacin :

1. Al ingreso en la primera analtica por va normal
2. Revisin semanal del perfil analtico los martes.
3. Hoja de recogida de datos de analtica del paciente
23
GRADO DE DESNUTRICCIN
albmina srica
(mg/dl)
Contaje linfocitario
(linfocitos/mm3)
LEVE
MODERADA
GRAVE
3,5- 3
3-2,5
2,5
1200-800
800
1500-1200
En caso de padecer UPP, existen evidencias de que algunos nutrientes especficos

como la arginina (un aminocido semiesencial) es bsico para el proceso de
cicatrizacin, y cuyas cantidades necesarias son casi imposibles de obtener de los
nutrientes de una dieta normal por lo que se aconsejar preparados comerciales
que la contengan.
En caso de que la dieta habitual del paciente no cubra estas necesidades se debe
recurrir a suplementos hiperproteicos de nutricin enteral u oral para evitar
situaciones carenciales (Evidencia B)
Un paciente en alto riesgo de desarrollar UPP requiere una dieta hiperproteica e
hipercalrica. (Evidencia C).
La dieta del paciente con riesgo de padecer UPP o con presencia ya de ellas deber
garantizar como mnimo.(Evidencia B)
- Caloras (30-35 Kcal / kg de peso / da)
- Protenas (125-150 g / kg de peso / da) o incluso aumentar hasta 2
gramos/kg de peso /da (Evidencia A).
- Minerales: zinc, hierro y cobre.
- Vitaminas: C, A y complejo B, cido flico 220 mg /da (Evidencia C)
- Asegurar un estado de hidratacin adecuado, siendo su aporte 30 cc de agua
/ kg de peso / da.
Actividades:
- Anotar las comidas que toma para realizar un control diettico.
- Control del peso peridico.
- Establecer la dieta de acuerdo a las necesidades, que cubra el aporte
calrico, proteico e hdrico, respetando las preferencias alimenticias.
- Si es necesario, incluir suplementos ricos en protenas, caloras, vitaminas y
arginina. (Evidencia A).
- Ofrecer frecuentes comidas y poca cantidad.
- Deben darse alimentos que mantengan las heces en consistencia normal,
evitando los alimentos que provoquen gases o causen diarrea.
- Si la ingesta diettica resulta inadecuada, poco factible o imposible, debern
aplicarse medidas de apoyo nutricional, habitualmente nutricin enteral, para
asegurar las caloras y las protenas necesarias en estos casos. (Evidencia C).
24
9.5.2-Soporte emocional
Dentro de los cuidados generales, hay que tener en cuenta el soporte emocional. Si
un paciente se encuentra en alto riesgo o ya padece una UPP, esto provoca cambios
importantes en las actividades de la vida diaria debido a problemas fsicos, emocionales o
sociales. Esto provocar un dficit en la habilidad de proveer autocuidados; lo cual nos
puede llevar a consecuencias importantes en el individuo y en su familia en las variables de
autonoma, autoimagen y autoestima, por lo que no debemos descuidar un adecuado
soporte emocional.
9.6-SITUACIONES ESPECIALES
Hay una serie de circunstancias especiales que, debido a su especial relacin con la
posibilidad de ver aumentado el riesgo de desarrollo de UPP, hay que tenerlas presentes
desde el momento del ingreso a cualquier institucin (urgencias, quirfanos) como son:
- Pacientes con alteraciones neurolgicas (lesiones medulares).
- Sometidos a cirugas de larga duracin. Ya hay en el mercado materiales
diseados para las camillas y mesas de quirfano.
- Sometidos a tcnicas especiales (circulacin extracorprea, hipotermia).
- Sometidos a frmacos vasopresores.
- Personas ancianas.
- Enfermo terminal. El estado terminal de una enfermedad no justifica el
cesar en el objetivo de evitar la aparicin de UPP. En muchos casos, esta
situacin ser inevitable, pero debemos dirigir nuestra atencin a conseguir
cotas elevadas de confort.
9.7.-INDICACIN DE MEDIDAS PREVENTIVAS RELACIONADAS CON LA
VALORACIN DE RIESGO
ndice Norton 5 a 11, muy alto riesgo.
- Aumento de la frecuencia de cambios posturales intercalando movilizaciones
pasivas y activas entre los cambios posturales.
- Proteccin de talones.
- Empleo de reductores de presin en camas o sillones como colchones
alternantes de aire de celdas grandes.
- Cuidados dirigidos a la piel, nutricin y manejo de presin.
ndice Norton 12-14, riesgo moderado.
- Cambios posturales frecuentes.
- Proteccin de talones.
- Colchonetas- colchones alternantes de aire de celdas medianas.
- Cuidados dirigidos a la piel, nutricin y manejo de presin
ndice Norton >14, riesgo mnimo / no riesgo.
- Cambios posturales a demanda sin ser de duracin superior a 4 horas.
- Proteccin de talones en funcin de movilidad
- Superficies estticas especiales.
- Cuidados dirigidos a la piel y nutricin.
25
NIVEL
ACTIVIDADES
BAJO
(1518)
DIARIO
EXAMENDEPIEL
HIGIENEDEPIEL
PROTECCIN
DIARIA
AGHC/24H
PROTECTORES
CUTNEOS
DE
RIESGO
MODERADO
(1314)
DIARIO
ALTO
(12)
DIARIO
OBSERVACIONES
DIARIA
AGHC/12H
PROTECTORES
CUTNEOS
DIARIA
AGHC/8H
PROTECTORES
CUTNEOS
CAMBIOS
POSTURALES
NO
C/23HORAS
C/23HORAS
PROTECCINLOCAL
SUPERFICIESDE
APOYO
TALONES/CODOS
FRICCIN:
C/23DIAS
S.DINMICAS
hidrocelular
+
vendatubular
apsito
hidrocoloide
extrafinoo
poliuretano
S.DINMICAS
MEDICINDERIESGO
DIARIO
DIARIO
VALORACIN
NUTRICCIONAL
DIETA
EQUILIBRADA
CORREGIR
DFICITS
NUTRICIONALES
C/DIA
Vigilarprominencias
seasypuntosdeapoyo,
UPPantiguas
Presenciadesequedad
Eritema
Maceracin
Aseoparcialsegn
necesidades.
Aguatibia.
Jabnph5,5.5.
Noalcoholes
AplicarAGHenzonasde
riesgodeUPPconpiel
intactayconunleve
masaje
Utilizarprotectores
cutneosenpiel
expuestaahumedad
Atendiendoala
valoracinindividual,
situacindelpacientey
confort
Evitarcontactodirectode
lasprominenciasseasy
daosdefriccinycizalla
Enriesgomoderadoy
bajosegnpuntuacinde
movilidadacriteriodel
profesional
S.DINMICAS
DIARIO
Atendiendoavaloracin
individualizada,confort,
riesgo,estadodepiely
disponibilidad
Valoracininicial:enlas
primerashorasdel
ingreso
Revaloracindiaria
Revisarsicambioso
deteriorodelestadodel
paciente
Encualquiercaso
asegurarunestadoe
hidratacinadecuado
DIETA
HIPERCALRICA
E
HIPERPROTEICA
26
9.8.-MOTIVOS PARA LA NO APLICACIN DE MEDIDAS PREVENTIVAS

A. IMPUESTA POR DETERMINADAS TERAPIAS
Terapias de remplazo renal HFVVC que impiden la movilizacin de

pacientes
Ayunas por intervencin quirrgicas o pruebas especiales
B. POR INESTABILIDAD DEL PACIENTE
Inestabilidad hemodinmica
Dieta absoluta por intolerancia a la alimentacin
Dificultad respiratoria que impide colocar el ngulo del cabecero de la
cama a menos de 30%
C. FALTA DE RECURSOS MATERIALES
El registro de las valoraciones de riesgo, las medidas preventivas

aplicadas, las caractersticas especiales del paciente, as como los
motivos de no aplicacin de las medidas preventivas es de gran ayuda
como proteccin legal de los profesionales al cuidado de los pacientes
ante posibles demandas relacionadas con la aparicin de lceras por
presin.
9.9.-PREVENCIN ULCERAS YATROGNICAS
Cualquier material utilizado incorrectamente o descuidando su uso puede provocar
lceras yatrognicas
La prevencin ir encaminada:
-Inspeccin exhaustiva de esas zonas de alto riesgo por el roce y la presin
-Higiene y CAMBIO DE LAS ZONAS DE PRESIN A DIARIO.
Hay que contemplar cualquier situacin en la que los dispositivos utilizados en el paciente
puedan provocar problemas relacionados con la presin y el rozamiento sobre una de sus
prominencias en la piel o mucosas (Evidencia C), sondas, tiras de mascarillas, sujecin de
tubo endotraquial, gafas nasales, mscaras de presin positiva, frulas, sistemas de
traccin, dispositivos de sujecin.
27
Utilizaremos:
cidos grasos hiperoxigenados
Apsitos no adhesivos con capacidad de manejo de la presin como apsitos
de espuma de poliuretano anatmicos, almohadillas especiales de gel.
(Evidencia A).
Los cuidados ms detallados en las zonas prximas a los dispositivos utilizados son:
Por la SNG en los orificios nasales:
Limpieza de fosas nasales como mnimo una vez al da con suero

salino
Cambiar apsito, fijacin y punto de apoyo al menos una vez al da
y/o cuando fijacin est deteriorada.
Movilizar punto de apoyo de la SNG sobre la mucosa gstrica
rotndola un poco con cuidado de no desplazarla.
Limpieza de sonda con agua.
Utilizar doble fijacin a la cara cuando sea preciso.
Por las GAFAS NASALES

En los orificios nasales y zonas retroauriculares:
Limpieza e hidratacin de fosas nasales.
Cambiar punto de apoyo nasal y auricular.

Aplicacin de cidos grasos hiperoxigenados antes de colocar
dispositivos
Almohadillado en zona retroauricular.

Por MASCARILLAS CONVENCIONALES O DE BIPAP en cara:
Limpieza de fosas nasales e hidratacin.

Limpieza de la mascarilla de secreciones.
Aplicacin de cidos grasos hiperoxigenados antes de colocar
mascarilla
Almohadillar nariz, cara , zona retroauricular y cualquier zona
que roce o presione por el acoplamiento del arns de la BIPAP
Por SONDA RECTAL en mucosa y ano.
Poner la sonda de forma intermitente.
Por SONDA VESICAL en zonas genitales, ingles y muslos.
Limpieza e higiene de genitales y sonda mnimo una vez al da

28
Fijar la sonda en el muslo cambiando diariamente el punto de

apoyo para evitar ulceracin del meato y de la piel sobre la que se
fija almohadillando (esparadrapo de papel preferiblemente)
Por TUBOS Y CANULAS TRAQUEALES en la mucosa oral, labios, comisuras y zonas

retroauriculares.
Comprobar el inflado correcto del baln por turno.

Lavado e hidratacin de boca, labios y comisuras (cidos grasos
hiperoxigenados).
Ajuste adecuado de la cinta (cnula traqueal)
Ajuste con diadema la cinta de tubo endotraqueal .
Cambiar puntos de fijacin a diario.
Proteccin retroauricular.
Cambiar cnulas segn indicacin y si tiene exceso de
secreciones.(cnula de plata)
Por DRENAJES; OSTOMIAS Y FERULAS en cualquier zona que se apoye.
Fijar drenajes adecuadamente.

Curas diarias.
Almohadillado de las frulas.
Por MATERIAL DE CONTENCION FISICA en muecas y tobillos:
Vigilar el ajuste de las mismas para evitar que se autolesionen.

Nunca se emplearan materiales rgidos y prestaremos atencin a
las hebillas que no entren en contacto con la piel.
29
9.10.- ALGORITMO DE PREVENCIN

EPISODIO DE CUIDADOS: INGRESO HOSPITALARIO
IDENTIFICAR POBLACIN DE RIESGO
IDENTIFICAR GRADO DE RIESGO: EVRUPP
REEVALUACIN
SI
ALTO O MODERADO
RIESGO?
BAJO
cambio
estado
usuario?
Evaluacin diaria
SI
Presenta alguna UPP?

SI
Cuidados de la piel
Hidratacin
AGH
NO
Cuidados nutricionales
Valoracin MNA
Manejo de la humedad
Manejo de la presin
Sudoracin profusa
Cambios posturales
Corregir dficit
Periodos fiebre
Complementos
Exudados heridas
Protecciones locales
Incontinencia urinaria
Cojines especiales
Dietticos
Colchones SEMP
y/o fecal
Lavado y secado
AGH
Protectores barrera
30
10.- RECOMENDACIONES DE ENFERMERA PARA EL TRATAMIENTO

10.1.-OBJETIVO:
Restablecer la integridad de la piel creando un ambiente que mejore la viabilidad de
los tejidos y favorezca la curacin de la lesin, manteniendo al paciente en
condiciones ptimas.
10.2- ETAPAS DE CICATRIZACIN DE LAS LESIONES

Una vez que se produce la lesin, con la consiguiente destruccin de tejidos a nivel
superficial y profundo, se ponen en marcha mecanismos de reparacin de esos tejidos. Es
importante planificar los cuidados conociendo y favoreciendo el proceso natural de
reparacin.
ETAPAS y FASES:
Exudativa:
1. Fase hemosttica: se produce vasoconstriccin y se activa el sistema de coagulacin.
2. Fase inflamatoria: es la fase de limpieza aparecen principalmente los leucocitos que
intentan impedir la infeccin haciendo frente a los grmenes del lecho de la lesin
(aparece el exudado) puede durar de entre 2-4 das a semanas y meses en la cicatrizacin
por segunda intencin.
Proliferativa: (en zonas limpias de detritus)
3. La fase Proliferativa comienza al 5da y puede durar entre 2-3 semanas y meses en
lesiones crnicas. Se formarn vasos sanguneos nuevos, proliferacin de los fibroblastos
que formar el tejido nuevo y comienza a aparecer el tejido de granulacin.
Maduracin:
4. La fase de remodelado comienza a las dos semanas y dura entre 6 y 12 meses. Se
caracteriza por la formacin de colgeno en forma ordenada, formacin del nuevo tejido
conjuntivo. Los miofibroblastos (con fibras contrctiles) acercan los bordes de la lesin.
Epitelizacin:
Divisin celular acelerada de la capa basal de la epidermis hasta conseguir una capa
delgada de piel.
El nuevo tejido formado es ms frgil que la piel circundante, sin embargo en 15-20 das
es capaz de soportar tensiones normales.
Son muy importantes en todas las fases del proceso de cicatrizacin los factores de
crecimiento y es en este aspecto en el que se centran los nuevos tratamientos para las
UPP.
En una misma lesin pueden coincidir las distintas etapas
31
Factores favorables para la cicatrizacin
Aporte correcto nutricional: aporte proteico, de vitaminas A, C y E, as como de

oligoelementos (Calcio, Zinc.)
Oxgeno en concentraciones adecuadas. La causa principal de aparicin de lceras y
retraso en la cicatrizacin es la isquemia.
Limpieza de la lesin
Cura en ambiente hmedo
Apsitos que no se adhieran al lecho de la lesin
Factores desfavorables para la cicatrizacin
Mantenimiento de la presin
Presencia de tejido necrtico y desvitalizado
Infecciones
Cambios en la temperatura local
Humedad tanto en exceso como en defecto
Agresiones continuas que sufre la piel durante la limpieza o cambio de apsito
Mala perfusin y oxigenacin perifrica
Desnutricin y carencia de protenas
Enfermedades asociadas: Diabetes, neoplasias, dficit circulatorio, etc.
Frmacos: corticosteroides, drogas vasoactivas, quimioterapia, etc.
Incontinencia
Proceso de cura inadecuado(uso de antispticos de forma inadecuada ,apsito
incorrecto)
o Edad ,obesidad
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
10.3.- VALORACIN
La valoracin es el punto de partida para planificar el tratamiento de un individuo con una
UPP y evaluar sus efectos. El objeto es detectar aquellos aspectos que pueden influir
negativamente en el proceso de cicatrizacin de la herida.24
La valoracin integral al paciente abarca tres dimensiones:
-valoracin del paciente
-valoracin de la lesin
-valoracin tipo de cura ms adecuado.
A.-VALORACIN DEL PACIENTE
Ver apartado 9.2 de prevencin
B.- VALORACIN DE LA LESIN
En primer lugar se debe realizar una valoracin para determinar el estado de la piel, para
ello utilizaremos la clasificacin que actualmente est aceptada a nivel nacional
internacional que se basa en la clasificacin por estadios I-IV recomendada por la
GENEAUPP y la EPUAP.2732
B.1.Estadios
33
B.2.-Parmetros descriptores de la lesin

Las caractersticas de la lesin deben describirse con parmetros previamente consensuados
entre los profesionales implicados para permitir verificar la evolucin.
Localizacin de la lesin
Zonas afectadas (Dibujo Anexo3)
Clasificacin de la UPP
Estadio I-IV (deber retirarse el tejido

necrtico antes de determinar el estadio de
la lesin.)
Dimensin
Longitud anchura (cm)
Exudado
Cantidad (escasa- moderado- abundante)

Caractersticas: purulenta, hemorrgica,
serosa
Tipo de tejido
en el lecho de la lesin
Aspecto de la piel perilesional
Presencia en el lecho de la lesin
Signos clnicos de infeccin local
Curso y evolucin de la lesin
Dolor
Tejido necrtico
Tejido esfacelado
Tejido de granulacin
(describiendo en porcentaje cada tipo tejido)
Integra
Macerada, eccematosa
Edema , indurada ,eritema
Fistulas o tunelizaciones
Estructuras de soporte (tendones , huesos)
Cuerpos extraos ( suturas, dispositivos
ortopdicos )
Exudado purulento
Mal olor
Bordes inflamados
Fiebre
Tipo de desbridamiento si se realiza.
Tratamiento local de la lesin
Periodicidad de las curas.
Realizacin de cultivos.
Fotografa si se necesita de la lesin.
Presencia/ ausencia de dolor identificando si
el paciente lo relaciona con la lesin ,
cambios de apsitos, ...
34
B.3.-Tipos de tejidos que pueden estar presentes en el lecho de la lesin.

1.- Lesin negra
Presencia de tejido isqumico - necrtico.

-Tejido necrtico: Tejido oscuro, negro o marrn que se adhiere firmemente al lecho o
a los bordes de la herida. Es un tejido muerto y que ha perdido por tanto sus
propiedades fsicas y su actividad biolgica.
-Escara: Tejido desvitalizado necrtico, grueso, seco y correoso.
2.-Lesin amarilla
Presencia de restos celulares y/o pus.
La capa amarillenta se debe eliminar para dar paso al tejido de granulacin.
- Tejido esfacelar (esfacelos): Tejido amarillo a blanco que se adhiere al lecho de la
lcera en bandas de aspecto fibroso, bloques o en forma de tejido blando
muciforme adherido.
- Tejido necrtico hmedo: Es un tejido blanco, amarillento, generalmente
acompaado de tejido de granulacin, presentando aspecto limpio.
3.- Lesin roja - rosa
Presencia de tejido de granulacin ricamente vascularizado con aspecto rojo,
granuloso y hmedo / brillante.
- Tejido de granulacin: Tejido rojo o rosceo con una apariencia granular hmeda y
brillante ya que contiene vasos sanguneos nuevos, colgenos, fibroblastos y clulas
inflamatorias que rellenan una herida abierta durante la reparacin de la dermis.
- Tejido epitelial: Estado del tejido cicatricial en el que las clulas epiteliales
emigran a travs de la superficie de la herida. Se produce durante la reparacin de la
epidermis. Presenta un color de vidrio esmerilado a rosa.
Pueden presentarse todos estos tejidos de forma simultnea.
B.4.-Aspecto de la piel perilesional
La exposicin a exudados, productos tpicos o apsitos puede favorecer la aparicin de
alteraciones en la piel perilesional que no la podemos encontrar:
- Integra
- Macerada
Aspecto hmedo y blando del tejido perilesional. Suele estar provocada por fugas en el
exudado al utilizar apsitos muy ajustados al tamao de la lesin o por un mal control
de ese exudado. La permanencia del apsito ms tiempo del indicado, tambin puede
provocar maceracin. La maceracin provoca dolor, favorece la infeccin de la zona
afectada y puede provocar el aumento de la extensin de la lesin.
- Eritematosa
Edema y enrojecimiento del tejido perilesional provocado por el exudado o el adhesivo
de apsitos, esparadrapo, etc. Tambin puede ser producido por reacciones alrgicas a
alguno de los productos utilizados.
35
- Eccematosa
Inflamacin de la piel perilesional con eritema, vesculas, exudado y costras o escamas.
Suele acompaarse de ardor o prurito. Producido por humedad mantenida,
sensibilizacin a diversas sustancias. En ocasiones, es un signo de infeccin por hongos.
El resultado de la valoracin integral ha de registrarse en la hoja de registro de
UPP (Anexo 2) localizadas a pie de cama o si precisar alguna anotacin especial en
la hoja de comentarios de enfermera
Una vez valorado el paciente, clasificada la lcera y descrita se establecer el plan de
cuidados individualizado de tratamiento diariamente EXCEPTO si hay deterioro del
paciente o de la lesin, en cuyo caso tanto el manejo de la lesin como global del paciente
debern ser reevaluados inmediatamente (Evidencia C).De igual forma debe quedar
registrada y justificada cualquier modificacin en el tratamiento de la lesin. (Anexo 2).
C.- VALORACIN DEL TIPO DE CURA MS ADECUADO
Una vez identificada la lesin y el estado del paciente, se debe establecer un plan
de cuidados, eligiendo el producto adecuado en relacin con las caractersticas que
presente dicha lesin.
El producto elegido depender :
- Relacin coste-eficacia
- Fase en que se encuentre la herida
- Aceptacin o rechazo del mismo por parte del paciente.
Segn la respuesta de la lesin, se pautar la frecuencia de las curas y se valorar si
el tratamiento elegido es el adecuado
10.4.- CUIDADOS DE LAS LESIONES
A nivel general, para iniciar una pauta de tratamiento correcta se necesitar establecer
una serie de cuidados con la misma finalidad:
reconstruccin y remodelacin del tejido alterado
A nivel local, cada uno de los cuidados que se establezcan tienen que ir en funcin del
proceso evolutivo de la herida, por lo que establecer un tratamiento especfico
dependiendo del estadio y de las caractersticas de la lesin.
10.4.1.- CUIDADO LOCAL DE LAS UPP DE ESTADIO I
Objetivo: Aliviar presin zona afectada
Aliviaremos la presin y /o friccin de la zona afectada mediante la utilizacin de
diferentes dispositivos:
Si existe friccin o roce ,
-HIDROCOLOIDE FINO
-APSITO DE POLIURETANO (film)
36
Si presin:
-ESPUMAS POLIMRICAS (hidrocelulares, hidropolimricos) no adhesivos
-ACIDOS GRASOS HIPEROXIGENADOS

Norton en riesgo moderado alto
Revisin cada 48 horas como mximo.
Poner fecha + U de lcera.
Aplicaremos cidos grasos hiperoxigenados para mejorar la resistencia de la piel y
minimizar el efecto de la anoxia tisular.
Aplicar dos o tres pulverizaciones tres veces al da extendiendo el producto sin
masajear en las lesiones.
En zonas sometidas a humedad e incontinencia se aconseja aplicar protectores
cutneos no irritantes o pelculas barrera (cremas de xido de zinc,....)
Almohadillado y proteccin en localizacin de talones con revisin diaria
10.4.2.-CUIDADO LOCAL DE LAS UPP ESTADIO II, III, IV
El objetivo: Controlar las barreras locales que impiden la cicatrizacin como
puede ser el edema, el exudado, la carga bacteriana as como otras anomalas que
retrasan la cicatrizacin.
Se basa en la preparacin del lecho de la herida y comprende los siguientes aspectos:
LIMPIEZA.
DESBRIDAMIENTO.
EQUILIBRIO BACTERIANO.
CONTROL DEL NIVEL PTIMO DE HUMEDAD
CUIDADO PIEL PERILESIONAL
LIMPIEZA
El objetivo:
Retirar restos orgnicos e inorgnicos presentes en la lesin, exudados y desechos
metablicos.
Cundo?
Limpiaremos las lesiones en cada cura. (Evidencia C)
37
Se realizar:
Evidencia
Con suero salino al 0.9%,

Es aconsejable que el suero est a una temperatura ligeramente
inferior a la corporal temperatura
(30- 35 C.) ya que temperaturas inferiores enlentecera el
proceso de cicatrizacin.
No utilizacin de forma rutinaria de antispticos en la
limpieza de lesiones crnicas
Usar la mnima fuerza mecnica para la limpieza aplicando una
presin de lavado que garantice el arrastre de detritus, bacterias,,
restos de curas anteriores sin lesionar el tejido sano
La presin de lavado ms eficaz es la proporcionada por la
gravedad o la que se realiza con jeringa de 20cc con aguja de
20G (0.9 mm de dimetro) que proyecta el suero fisiolgico
sobre la herida a una presin de 2kg/cm2.
Irrigar el suero en espiral del centro hacia los bordes
Secado suave sin friccin, de hecho slo se aconseja secar
zona periulceral, para evitar traumatismos por friccin.
Conviene evitar materiales de limpieza rugosos , preferiblemente
gasas y compresas sin tejer
Otras consideraciones:
El agua destilada o agua de grifo hervida y enfriada es una
alternativa viable como solucin limpiadora a falta de solucin
salina normal.28,29
No utilizacin de forma rutinaria de antispticos en la limpieza
de lesiones crnicas (povidona yodada, clorhexidina, agua
oxigenada.)
- Todos ellos son productos citotxicos para el nuevo tejido
y adems en algunos casos un uso continuado puede
provocar problemas sistmicos, tambin pueden retrasar la
cicatrizacin y crear resistencias14.19
-Slo se considerar su utilizacin en aquellos casos que se
quiera controlar la carga bacteriana, en la toma de
muestras para cultivo y en desbridamiento cortante.19
Campo y guantes estriles para cura sobre todo en caso de
desbridamiento cortante.
38
DESBRIDAMIENTO
La presencia en el lecho de tejido desvitalizado, bien sea esfcelos, escara, tejido
necrtico duro o hmedo, va a actuar como medio ideal para la proliferacin bacteriana y
por lo tanto riesgo de infeccin impidiendo el proceso de cicatrizacin adems de
representar una barrera mecnica.15 La limpieza y desbridamiento efectivo minimizan la
contaminacin y mejoran la curacin ya que eliminan los niveles altos de bacterias en
heridas que contienen tejidos necrticos. (Evidencia A)
El objetivo: Es eliminar el tejido desvitalizado
Concepto: Nos referiremos a desbridamiento como el conjunto de mecanismos
(fisiolgicos o externos) dirigidos a la retirada de tejidos necrticos, exudados,
colecciones serosas o purulentas y /o cuerpos extraos asociados, es decir todos los
tejidos y materiales no viables presentes en el lecho de la lesin.
El desbridamiento es imprescindible para:
Evitar la proliferacin bacteriana e infeccin facilitar el crecimiento
de clulas y tejido sano.
Permite valorar la profundidad de la lesin
Control del olor de la lesin
Desenmascarar posibles acumulo de exudados o abscesos.
CONSIDERACIONES ANTES DE INICIAR UN DESBRIDAMIENTO
Los objetivos globales del cuidado del paciente
Valorar paciente en su conjunto teniendo en cuenta situacin de salud,
posibilidades de curacin, expectativas de vida, problemas y beneficios.
Control del dolor, antes y despus del procedimiento.
Considerar pauta analgsica y /o anestesia local
Vascularizacin del rea lesional
reas anatmicas de especial atencin.
Localizaciones como cara, manos, dedos, genitales, mamas, mucosas, tendones
expuestos y capsulas articulares.
Localizacin especial de los talones.
En las lesiones por presin localizadas en talones que presentan necrosis secas
(escara) sin edema, eritema, fluctuacin o drenaje, puede no ser necesario el
desbridamiento inmediato (Evidencia C) .Debe someterse a vigilancia continua c/24
horas y si en algn momento aparecen los signos descritos antes, iniciar el
desbridamiento. Esto es una excepcin de que toda escara debe ser desbridada.
Esta cubierta acta como una capa protectora en una zona de alto riesgo de
osteomielitis debido a la cercana del hueso calcneo30
Gestin de riesgos.
Valorar riesgo beneficio antes de decidir desbridar o no y seleccionar un mtodo
de desbridamiento en consonancia con el estado clnico del paciente(Evidencia C)
39
ELEMENTOS A TENER EN CUENTA EN EL DESBRIDAMIENTO

A la hora de elegir un mtodo o mtodos de desbridamiento es importante que se valore
los diferentes elementos.
Rapidez en la eliminacin de tejido desvitalizado.
Presencia de carga bacteriana. (infeccin).
Caractersticas del tejido a desbridar y piel perilesional.
Profundidad y localizacin del tejido a desbridar.
Cantidad de exudado.
Dolor.
Alteraciones de la coagulacin.
Selectividad del mtodo de desbridamiento a los tejidos.
Coste del procedimiento.
TIPOS DE DESBRIDAMIENTO:
Existen distintos mtodos que pueden utilizarse de acuerdo a las diferentes situaciones
del paciente y caractersticas de la lesin. Generalmente se trata de mtodos
compatibles, recomendndose la combinacin de varios para hacer ms eficaz y rpido el
proceso.
DESBRIDAMIENTO QUIRRGICO.
Consiste en retirar completamente el tejido desvitalizado.

Normalmente son resecciones amplias que implican retirada de tejido necrtico y
sano pudiendo provocar sangrado.
Se realiza en una sesin por un cirujano, en quirfano bajo una tcnica anestsica
o de sedacin.
Poco selectivo , sistema ms rpido para retirar tejidos no viables
Mejora el aporte sanguneo a la zona de forma inmediata.
Coste elevado.
Indicado ante escaras gruesas, muy adherentes, tejido desvitalizado de lesiones
extensas, profundas, muy exudativas, de localizaciones especiales y con signos de
celulitis o sepsis.
DESBRIDAMIENTO CORTANTE
Consiste en la retirada selectiva de tejido desvitalizado, en diferentes sesiones y

hasta el nivel de tejido viable.
Lo realizar la enfermera a pie de cama.
Se extremaran medidas de asepsia.
Indicado ante tejido necrtico, desvitalizado seco o con exudado abundante, con
sospecha de elevada carga bacteriana o signos de infeccin o celulitis, que no
estn localizadas en reas anatmicas de especial atencin antes mencionadas.
Sus ventajas son: la rapidez, reduccin de la carga bacteriana y el mal olor
asociado, ser ms selectivo que el quirrgico.
40
Sus problemas se relacionan con el dolor, riesgo de sangrado, posibilidad de

introducir bacterias en tejidos profundos y estrs del paciente.
En lceras no cicatrizables, por insuficiente aporte vascular o por el tipo de lesin
o tejido se desaconseja este tipo de desbridamiento.
Tcnica de desbridamiento cortante:
1. El material muerto deber ser siempre extrado con tijeras o bistur, nunca
arrancado y con tcnica estril.
2. La extirpacin del material necrtico ha de ser amplia hasta llegar a un nivel
donde aparezca un tejido viable.
3. Es recomendable realizarlo en varias sesiones y por planos.
4. El material esfacelado es costoso de retirar mediante medios cortantes. En tales
casos, es recomendable asociar desbridamiento enzimtico y autoltico para evitar
lesionar el tejido sobre el que est anclado.
5. El abordaje ms correcto del tejido desvitalizado es comenzar por la zona ms
dbil, generalmente la central, y liberar lo antes posible uno de los bordes por
donde continuar la retirada paulatina de los tejidos hasta encontrar un territorio
sano.
6. En el caso de encontrarse con una escara de consistencia ptrea (necrosis
seca) puede facilitarse con la aplicacin diaria de colagenasa durante 48-72
horas a travs de unos cortes realizados con bistur sobre el centro de la placa
necrtica de una consistencia menor y cubriendo con apsito de espumas
polimricas (hidrocelulares-hidropolimricos)
7. La posibilidad de bacteriemias transitorias durante el proceso de
desbridamiento invita a la posibilidad de utilizacin de antispticos antes y
despus de la tcnica.
8.-La posicin del paciente debe de ser la ms cmoda y tambin para el
profesional, con la luz adecuada y teniendo en cuenta las precauciones
universales. Al ser un procedimiento invasivo debemos valorar las complicaciones,
siendo necesario que el paciente tenga toda la informacin sobre la necesidad del
procedimiento, mtodos alternativos etc.
o
o
o
o
Para realizarlo debemos prestar especial atencin a tres aspectos:

1.-Hemorragia.
Conocimiento anatmico de la regin.
Control de sangrado :
compresin directa ,
apsitos hemostsicos (alginatos, hidrofibra de hidrocoloide).
sutura de vaso sangrante.
En pacientes de alto riesgo (coagulopatas y anticoagulados) no aconsejable.
Si sangrado apsito seco durante las primeras 8- 24 horas
y posteriormente
tratamiento anterior con apsito hmedo.
41
2.-Dolor.
La relacin entre la intensidad del dolor que experimenta un paciente y el tamao o
tipo de la lesin es altamente variable, no puede predecirse y es de difcil valoracin. No
deber considerarse que porque un paciente no pueda expresar o reaccionar ante el dolor
que ste no exista.
3.-Infeccin.
Tras la limpieza de la herida aplicar un antisptico, esperar el tiempo necesario segn
antisptico utilizado para que acte y realizar el desbridamiento. Finalizado ste aplicar
de nuevamente antisptico y limpiar la herida con solucin salina.
Contraindicaciones desbridamiento cortante:
Pacientes con trastornos de la coagulacin / tratamiento anticoagulante a
largo plazo.
Tejido necrtico cercano o que afecte a los vasos sanguneos, tendones de los
nervios.
Heridas oncolgicas.
Insuficiencia arterial.
Desbridamiento de los pies y manos
Desbridamiento de las heridas de la cara.
Consideraciones especiales : Flictenas
Estudios realizados por G.Winter sobre la eficacia de la cura en ambiente hmedo
versus la cura tradicional y de los postulados de V. Falanga y de K. Harding sobre la
preparacin del lecho de la herida nos dicen que el primer paso para lograr el cierre
de cualquier herida es la retirada de todo el material orgnico desvitalizado
(desbridamiento) el hecho de mantener una flictena sin desbridar es causa frecuente
de profundizacin de la lesin . Pues bien, la flictena no es ms que eso: material
orgnico desvitalizado y es causa principal del aumento de la carga bacteriana.
Mantener una flictena integra representa un elevado riesgo de proliferacin
bacteriana. La teora aceptada hoy en da es que TODAS las flictenas, deben
desbridarse lo antes posible en el momento en que dispongamos de un apsito
adecuado para cubrirlas.
DESBRIDAMIENTO argumentos a favor de desbridarlas:
- 1 Si no se desbridan no se puede diagnosticar la profundidad.
- 2 Si se mantienen la flictena entera, se mantiene la presin y por tanto, se sigue
profundizando la lesin, pudiendo ser la causa de que, donde inicialmente slo hubiera
una lesin de segundo grado superficial acabe habiendo una lesin mayor
- 3 Se propicia que pueda desarrollarse una infeccin autloga, y no se protege de la
infeccin cruzada.
- 4 El liquido de las flictenas contienen substancias citotxicas procedentes de la
destruccin celular colindante por lo tanto, pueden ser la causa de profundizacin de
la lesin.
- 5 Con el mantenimiento de la flictena se impide la llegada de los productos
antibacterianos tpicos al lecho de la herida.
42
Qu tipo de apsito aplicar?

Pues depende del verdadero riesgo de infeccin que se determine.
Si no existe riesgo elevado:
Apsitos de cura en ambiente hmedo (hidrocoloide, hidrogel, alginato,
espumas polimricas , apsito lipdico -coloidal, colagenasa, cido
hialurnico)
Si existe riesgo elevado :
Apsito de plata
Sulfadiacina argntica.
povidona yodada gel.
Si existen signos y sntomas evidentes de infeccin:
Debera combinarse la aplicacin de los productos tpicos para riesgo elevado de
infeccin con un tratamiento antibitico sistmico, previo cultivo y antibiograma
DESBRIDAMIENTO ENZIMTICO.-
Este sistema est basado en la aplicacin local de enzimas exgenas proteolticas y

fibrinolticas que funcionan de forma sinrgica con las enzimas endgenas, degradando
la fibrina , el colgeno desnaturalizado y la elastina
Proceso qumico de desbridamiento selectivo del material necrtico.
En la actualidad la colagenasa bacteriana procedente del Clostridium histolyticums es
la ms utilizada en Espaa y existen evidencias cientficas que indican que la
colagenasa favorece el desbridamiento y crecimiento de tejido de granulacin.
(Evidencia B)
43
Consideraciones desbridamiento enzimtico :

o Proteger la piel perilesional cuando se vaya a utilizar por el riesgo de
maceracin con pasta de zinc, silicona.
o Aumentar el nivel de humedad en la lesin para potenciar su accin.(no
secar la lesin o aplicar hidrogel)
o Su accin puede verse neutralizada si entra en contacto con algunas
soluciones jabonosas ,metales pesados (plata) y algunos antispticos.( yodo,
alcohol)
-DESBRIDAMIENTO AUTOLTICO.
El desbridamiento autoltico se basa en el principio de la cura hmeda :

Apsitos de cura hmeda
Hidrogeles en estructura amorfa
La hidratacin del tejido de la lesin, la fibrinolsis y la accin de enzimas endgenas
sobre los tejidos desvitalizados presentes en el lecho de la lesin licuan y separan los
tejidos necrticos, estimulando la granulacin del tejido. ocurre de forma natural en
todas las lesiones.
El organismo es capaz de autodigerir el tejido necrtico con la aplicacin de apsitos
y/o hidrogeles concebidos para tal fin que aportan la hidratacin necesaria para el
proceso fisiolgico de desbridamiento.
El desbridamiento autoltico tiene las ventajas de ser un proceso natural, indoloro,
selectivo y atraumtico.
Presenta una accin ms lenta en el tiempo,
Generalmente es bien aceptado por el paciente.
Su uso inadecuado puede provocar maceracin de la piel perilesional.
Es el mtodo de eleccin cuando no se pueden utilizar otras formulas y muy
favorecedor en combinacin con desbridamiento cortante y enzimtico
El producto a utilizar viene definido por el exudado de la lesin, gestionar ese exudado
y mantener el grado ptimo de humedad que favorezca la actividad de los macrfagos
y enzimas proteolticas ser el objetivo
El proceso de fibrinolsis se inicia entre 72 y 96 horas despus de aplicar el producto
capaz de mantener y crear ese ambiente hmedo necesario.
- DESBRRIDAMIENTO OSMTICO
El desbridamiento osmtico se consigue a travs del intercambio de fluidos de distinta
densidad, mediante la aplicacin de soluciones hiperosmolares.
Es un mtodo selectivo.
Su inconveniente es que requiere cambios de apsitos frecuentes
EQUILIBRIO BACTERIANO
La infeccin es el resultado de complejas interacciones entre paciente,

microorganismos, entorno de la herida e intervenciones teraputicas.
44
Todas las UPP estn contaminadas por microorganismos lo que no significa que estn
infectadas. (Evidencia C)
El aumento de la carga bacteriana (concentracin de grmenes por gramo de tejido)
perjudica seriamente la cicatrizacin.
En la mayor parte de los casos una limpieza y desbridamiento eficaz imposibilita que la
colonizacin bacteriana progrese a infeccin clnica (Evidencia A)
Los estadios en los que se encuentran las bacterias presentes en una herida pueden
dividirse en cuatro:
1. Contaminacin.
2. Colonizacin.
3. Colonizacin crtica.
4. Infeccin
Estadio 1: CONTAMINACIN
Existen microorganismos que no se multiplican
-Pocos signos (cierto olor, dolor, exudado)
-La cicatrizacin progresa normalmente.
-No es necesaria llevar ninguna intervencin con antibiticos.
Estadio 2: COLONIZACIN
Los microorganismos se multiplican sin que exista reaccin del husped
-Ms signos de infeccin.
-La cicatrizacin no progresa.
-Evitar la aparicin de infeccin manifiesta.
-Los antibiticos tpicos pueden ser tiles para restablecer
equilibrio bacteriano
Estadio 3: COLONIZACIN CRTICA
Los microorganismos presentes en la lesin se multiplican
-Signos manifiestos de infeccin local (liberacin de pus, edema,
dolor, eritema, calor local)
-Afectacin del tejido perilesional, parece estar empeorando
(celulitis, linfangitis etc...)
-Uso apropiado de antibiticos sistmicos en combinacin con
antimicrobianos tpicos.
Estadio 4: INFECCIN
Existe un crecimiento, multiplicacin e invasin microbiana de los tejidos.
(100.000 microorganismos por gramo de tejido)
-Signos manifiestos de
infeccin local y general (fiebre,
leucocitosis...)
-Afectacin tejido perilesional que puede causar sepsis, fallo
multiorgnico y ser potencialmente mortal.
El diagnostico de infeccin asociada a lceras por presin debe ser
fundamentalmente clnico. Los sntomas clsicos de infeccin local son:
Por la clnica:
Signos de infeccin local:
- Inflamacin
45
- Eritema
- Exudado
- Mal olor
- Dolor
Signos de infeccin sistmica:
- Fiebre mayor de 37C
- Eritema mayor de 2 cm
- Edema
- Induracin
- Aumento de los leucocitos
Valoracin del estado bacteriolgico
- Cultivos bacterianos.
A veces no resultan suficientes pues las UPP son heridas que presentan una
inflamacin crnica, por lo que se recomienda centrarse en los cambios sutiles del
paciente y de la herida.
Estos cambios sutiles son:
Aumento de la intensidad del dolor/ cambio en la naturaleza del dolor.
Eritema progresivamente mayor.
Aumento del volumen del exudado.
Aumento de olor u olor nauseabundo.
Los tejidos se desmenuzan fcilmente y sangran con facilidad.
Tejido viable que se vuelve esfacelado.
Cicatrizacin estancada pese a un tratamiento de la lesin adecuado.
Celulitis, su presencia es un signo de infeccin manifiesta.
NORMAS GENERALES PARA MANEJO COLONIZACIN E INFECCIN
Colocarse guantes limpios (Evidencia C) para realizar cualquier manipulacin de la
lesin previo lavado de manos. (Evidencia A)
Seguir las precauciones de aislamiento de sustancias corporales (Evidencia C)
Proteger las lesiones de fuentes externas de contaminacin (heces, orina, etc) ya
que retrasan la curacin de UPP. (Evidencia C)
Las curas se comenzarn por la menos contaminada para terminar por la ms
contaminada.
Minimizar la contaminacin y mejorar la curacin mediante limpieza y
desbridamiento efectivos para manejo de la carga bacteriana
de lesiones
contaminadas y/o infectadas. La asociacin con apsitos de plata la hace an ms
eficaz (Evidencia A)
46
Las lesiones sin signos aparentes de infeccin, pero que presenten signos como
retraso en el crecimiento, aumento de exudado, del dolor, decoloracin, son sugerentes
de colonizacin crtica y deberan ser tratadas como infectadas (Evidencia C)
utilizando como primer eslabn la plata.
Considerar el inicio de un tratamiento antibitico local (sulfadiazina argntica) en

ulceras limpias que no curan o continan produciendo exudado despus de 2-4
semanas de cuidados ptimos.(Evidencia A)
Los antibiticos sistmicos utilizados tpicamente pueden producir resistencias
cruzadas por lo que su uso local est contraindicado.
Slo se recomienda el uso de antibiticos sistmicos cuando existe diseminacin de
la infeccin (celulitis, sepsis...) (Evidencia A)
La prevencin de la infeccin mediante uso de antibiticos sistmicos con carcter

profilctico no parece una medida recomendada (Evidencia A)
Utilizar instrumentos estriles en el desbridamiento quirrgico (Evidencia C).
Los antispticos no deben de utilizarse de manera rutinaria en la limpieza de
lesiones (Evidencia B)
Los antibiticos sistmicos deben administrarse bajo prescripcin mdica a
pacientes con bacteriemia, celulitis avanzada u osteomielitis (Evidencia A)
Debe considerarse el uso de terapias antimicrobianas tpicas cuando se sospeche
que est ocurriendo una progresin hacia la infeccin manifiesta o cuando se
observe que la cicatrizacin se ha interrumpido.
Debe evitarse el uso prolongado de antimicrobianos
Debe examinarse regularmente el estado de la herida y hay que cambiar de
estrategia cuando la cicatrizacin no progresa
*Recomendaciones extradas del documento posicionamiento EWMA
47
Normas para la obtencin de muestras de cultivo de una lcera

La realizacin de tomas de cultivo sistemticas no son necesarias. La mayor parte
de las lesiones con signos de infeccin se resuelven mediante limpieza y desbridamiento
ms frecuente (Evidencia B)
Tan solo est indicado tras 7-10 das de limpieza y otras dos de tratamiento local
antibitico y que persistan signos de infeccin.
Aspiracin percutnea.
Es el mejor mtodo por su sencillez y facilidad para obtener muestras de lceras,

abscesos y heridas superficiales, especialmente de bacterias anaerobias.
Desinfectar la piel perilesional con povidona yodada al 10%, limpiando de forma
concntrica de dentro hacia fuera.
Dejar secar durante 1-3 minutos.
Puncionar la piel ntegra en la regin periulceral del lado de la lesin con mayor
tejido de granulacin o de menos esfacelos.
Realizar una puncin aspiracin con jeringa y aguja (0.9 mm x 40 mm),
manteniendo una inclinacin de 45 y acercndose a la pared de la lcera.
Si no hay supuracin, preparar previamente la jeringa con 0.5 cc de suero salino
al 0.9% o agua estril y aspirar.
Desinfeccin de la superficie del medio de cultivo (povidona yodada al 10%)
Introducir el contenido en frascos de grmenes aerobios y anaerobios.
Frotis de la lesin: hisopo.
Todas las lceras de piel estn colonizadas por bacterias. No debern usarse para
cultivo muestras de lquido obtenido mediante frotis de la herida, porque pueden
detectar slo los contaminantes de superficie y no reflejar el verdadero
microorganismo que provoca la infeccin tisular, teniendo un dudoso valor diagnstico.
Permiten recoger una escasa cantidad de muestra que fcilmente se deseca por la
deshidratacin del medio.
Tcnica:
Realizar desbridamiento quirrgico de la lesin si precisa.
Aclare de forma meticulosa con suero fisiolgico estril antes de
tomar la muestra.
Rechace el pus para el cultivo.
No frote la lcera con fuerza.
Girar el hisopo sobre sus dedos, realizando movimientos rotatorios
de izquierda a derecha y de derecha a izquierda.
Recorrer con el hisopo los extremos de la herida en sentido
descendente abarcando diez puntos distintos de los bordes de la
herida.
Los cultivos de superficie con hisopo es una tcnica que permite detectar la presencia
de microorganismos en superficie sin que podamos tener informacin cuantitativa y sin
que se pueda detectar la flora anaerobia.
48
Biopsia tisular
Es el mtodo de eleccin pues presenta gran efectividad diagnostica.

Las muestras de tejido se tomaran por escisin quirrgica con bistur.
Eleccin de zonas que manifieste signos de infeccin.
CONTROL DEL NIVEL PTIMO DE HUMEDAD
Las evidencias cientficas disponibles demuestran la efectividad clnica (bajo la

ptica coste beneficio) de la tcnica de cura en ambiente hmedo frente a la cura
tradicional (Evidencia B)
Mantener la herida hmeda no aumenta las tasas de infeccin.
El exudado est influido por un amplio espectro de factores locales y sistmicos .La
valoracin del mismo se realiza mediante el examen de su color, consistencia, olor y
cantidad.
En esta tabla se muestran caractersticas , componentes ,contaminantes
Caractersticas
Color
Claro -ambarino
Turbio -lechoso
Rosado o rojizo
Verdoso
Amarillento marrn
Gris - azulado
Consistencia
Alta viscosidad
Baja viscosidad
Olor
Desagradable
Significado
Exudado seroso ,con frecuencia se considera normal
Puede indicar la presencia de fibrina o infeccin
Indica lesin capilar
Puede indicar infeccin bacteriana
Presencia de esfacelos o material procedente de una fstula
entrica o urinaria
Se puede relacionar con el uso de apsitos que contienen plata
Material necrtico
Residuos de apsitos o preparados tpicos
Infeccin , proceso inflamatorio
Enfermedad venosa
Desnutricin
Fistula urinaria ,linftica o del espacio articular
Crecimiento bacteriano o infeccin
Tejido necrtico
Fstula entrica o urinaria
La maceracin representa una de las mayores complicaciones consecuentes al

desequilibrio entre apsito y exudado lo que conlleva un aumento y potenciacin de las
alteraciones que podemos encontrar en el cuidado de las heridas, tanto por el dolor y mal
olor como por la sobreinfeccin del rea afectada42.
Uno de los aspectos cardinales es el control y manejo adecuado de la exudacin dentro de
lo que se ha llamado el equilibrio entre los fluidos y el ambiente hmedo.
49
El control debe realizarse mediante una intervencin conjunta a dos niveles un nivel
local que incluye el uso de un apsito adecuado y otro el abordaje sistmico de la
enfermedad de base.
Las complicaciones se pueden manifestar por lo siguiente:
-Retraso o estancamiento de la evolucin de la cicatrizacin
-Aumento de riesgo de infeccin
-Dao en el lecho y perilesin. ( maceracin )
-Detrimento en la calidad de vida del paciente.
CUIDADOS PIEL PERILESIONAL

La piel perilesional no es solo un factor, sino una de las bases desde las que
se tiene que abordar el estado de estas lesiones, para conseguir una mejor
compresin de las mismas y, por lo tanto poder realizar un abordaje integral del
proceso.
Es preciso y necesario describir, evaluar, y cuidar la piel perilesional como
una parcela primordial dentro del cuidado de las heridas.
Concepto
La piel perilesional es aquella que envuelve y rodea la lesin con extensiones que
dependen del grado de afectacin, de la localizacin o de la magnitud del
problema del que participa.
La identificacin de las diferentes alteraciones de la piel perilesional es
fundamental para instaurar la teraputica integral ms adecuada desde el
principio del tratamiento entre algunas podremos encontrarnos:
Maceracin
Desequilibrio entre apsito y exudado
Eritema
Edema
Excoriacin
Descamacin
Problema de contacto
Infeccin
Prurito
Vesculas
La mayora de las veces pueden presentarse varias alteraciones al mismo tiempo.

Recomendaciones para cuidados y tratamiento de la perilesin
No todo lo diseado para la piel es efectivo para la perilesin.
Utilizacin de productos que posibiliten su visualizacin y control
peridico.
No se deben emplear productos de cosmtica en el cuidado de la
perilesin.
Los productos de karaya y zinc se deben retirar con soluciones oleosas
como aceite de parafina.
Los protectores cutneos no irritantes suponen la mejor alternativa y
estn diseados para tal fin tanto en lesiones agudas como crnicas.
50
MANEJO DEL DOLOR

Los analgsicos podrn reducir la intensidad o duracin del dolor, pero nicamente
un analgsico local que bloquee la regin podra eliminarlo por completo. Resulta, por
tanto, fundamental que los pacientes reciban apoyo mediante una combinacin de
tcnicas las que les ayuden a superar el dolor durante los cambios de apsito.
Farmacolgicos
Analgesia
Antes del cambio de apsito hay que valorar cuidadosamente los requisitos del
paciente en relacin con la analgesia. En el caso de que existiera un dolor subyacente
por la herida o que el dolor debido a otras patologas fuera escasamente controlado, se
debera revisar la pauta de analgsicos que recibe el paciente en esos momentos.
Se aplicar una capa de anestsico tpico sobre el lecho y las paredes de la lesin ,
se cubre con apsito y esperar el tiempo recomendado por anestsico (15-30 min)
(Evidencia C)
(EMLA, morfina + hidrogel, gel de lidocana al 2%) (Evidencia C)
Administracin intravenosa segn facultativo de analgsicos.
No farmacolgicos
Estrategias recomendables para aliviar el dolor durante los cambios de apsito
Evitar todo estmulo innecesario sobre la herida como puedan ser las corrientes de
aire o el hecho de pinchar la herida o darle un golpe.
Manipular las heridas con suavidad, siendo consciente de que cualquier mero
contacto puede producir dolor.
Elegir un apsito:
. Que sea apropiado para el tipo de herida.
. Que mantenga un medio ambiente hmedo a fin de poder reducir las
fricciones en la superficie de la herida.
. Que minimice el dolor y las agresiones durante su retirada.
. Que pueda permanecer en su sitio durante largos perodos de tiempo para
reducir la necesidad de cambios frecuentes de apsito.
Reconsiderar su eleccin en caso de que:
La retirada est creando problemas de dolor, hemorragia agresiones
en la herida o en la piel que hay alrededor de la misma.
La retirada del apsito se debe hacer mediante su humedecimiento.
51
10.5.- RECOMENDACIONES EN EL TRATAMIENTO DE LAS UPP

Caractersticas
Significado
Limpieza
Lavado de la lcera con solucin salina al 0.9% con una presin

suficiente para arrastrar las sustancias de desecho pero sin
lesionar el tejido recin formado.
En lceras en sacro en pacientes con incontinencia fecal se
debe lavar primero la zona perineal con agua y jabn
retirando restos y despus lavar la lesin.
Cuidado piel
perilesional
Hidratar la piel perilesional evitando la maceracin de la

misma utilizando productos como los cidos grasos
hiperoxigenados en caso de piel sin alteraciones.
En caso de maceracin y erosiones utilizar productos barrera
(xido de zinc) o protectores cutneos no irritantes que nos
permitan visualizar la lesin.
Elimine espacio muertos de la lcera rellenando entre la mitad
y las tres cuartas partes de la cavidad o tunelizacin a poder
ser con el mismo material del apsito.
Aplicar el apsito excediendo en al menos 2-3 cm del borde
de la lesin.
Colocar el apsito desde el centro hacia los bordes
presionando unos segundos para facilitar adhesin.
La fijacin de apsitos secundarios con esparadrapo
antialrgico se debe hacer sin presionar ni estirar.
La frecuencia de cambio de cada apsito vendr determinado
por el nivel de exudado (saturacin del apsito).
Para retirar los apsitos presione suavemente la piel ,levante
las esquinas y a continuacin retirarlo.
Los apsitos de alginato clcico, hidrofibra de hidrocoloide y
plata se retiraran con suero salino si estn adheridos al lecho
de la lesin.
Los antibiticos sistmicos deben administrarse bajo
prescripcin mdica a pacientes con bacteriemia, sepsis,
celulitis avanzada u osteomielitis.
Seguir las precauciones de aislamiento de sustancias
corporales.
Utilizar guantes limpios y cambiar con cada paciente y con
cada lesin.
Lavado de manos entre los procedimientos con los pacientes.
Se comenzar a curar siempre por la lcera menos
contaminada.
Usar instrumentos estriles en desbridamiento cortante.
No utilice de manera sistemtica antispticos locales.
Control del exceso

de humedad
Control de la
carga bacteriana
52
Estimular la
cicatrizacin
Desbridamiento
Cuando la lesin presenta tejido de granulacin y en lesiones

poco profundas este se estimular con apsitos de cura en
ambiente hmedo (espumas polimricas o hidrocoloides).
Cuando la lesin se presenta tejido de granulacin y lesiones
profundas se estimular con polvos de colgeno o relleno con
alginato o hidrofibra como apsito primario para continuar
con espumas polimricas como apsitos secundarios.
Especial atencin a tres aspectos: hemorragia, dolor,
infeccin.
Tener presente las consideraciones antes de iniciar el
desbridamiento y zonas anatmicas de especial atencin.
Localizacin especial de talones con placa necrtica dura no se
desbrida si no tiene signos de infeccin.
Combinar distintos tipos de desbridamiento para potenciarse
su efecto.
Tener presentes contraindicaciones antes de realizarlo.
Valorar riesgo beneficio en la seleccin de uno u otro
mtodo.
10.6.- SEGUIMIENTO Y MONITORIZACIN DE LAS UPP

Al monitorizar la evolucin de las lceras por presin se tiene que tener en cuenta que
stas no revierten de estadio. Las lceras por presin cicatrizan hacia una menos
profundidad pero no se produce una sustitucin del musculo, tejido celular subcutneo, o
dermis destruidos hasta que no tiene lugar la reepitelizacin. Mientras tanto el tejido
ulceras es rellenado por tejido de granulacin (cicatriz). Una lcera de estadio IV no
puede pasar a estadio III, estadio II y consecuentemente estadio I.
Cuando una lcera ha cicatrizado debera ser clasificada como una lcera de estadio IV
cicatrizada.
Para determinar la evolucin de la lesin el mejor sistema es el desarrollado y validado por
el Comit consultivo nacional norteamericano de UPP que han desarrollado una escala de
curacin de las UPP conocida por su Acrnimo ingles PUSH (Pressure Ulcer Scale for
Healing).
Se valorar el ndice PUSH cada 7 das registrndose en (Anexo 3).
Se valorar diariamente los cuidados aplicados en la hoja de valoracin y
seguimiento a tal fin (Anexo 2).
53
11.-REGISTRO DE LOS CUIDADOS LOCALES EN PACIENTES CON

UPP
Es importante registrar:
- La valoracin de riesgo (Evidencia C).
- Los cuidados preventivos.
- Las caractersticas del paciente.
- La no disponibilidad de los recursos materiales necesarios para la
prevencin, es una medida de gran ayuda en la proteccin legal de los
profesionales responsables del cuidado de pacientes ante posibles demandas
relacionadas con la aparicin de UPP.
El proceso de evaluacin es un instrumento bsico para mejorar la eficacia de los
cuidados y estrategias preventivas de las UPP.
A. Registro de la lesin.
Fecha de aparicin: servir para saber si la lesin se produjo en nuestra
unidad o en otra.
Localizacin: se especificar la zona corporal donde est localizada la
lesin en el dibujo del Anexo 3.
B. Registro de evaluaciones.
Fecha de cura.
Estadio: ver valoracin de la lesin .apartado 10.3.B.
Tipo de tejido del lecho de la lesin: ver valoracin de la lesin apartado
10.3.B.
Aspecto y cantidad de exudado: ver apartado 10.4.2 manejo exudado.
Signos de infeccin: ver valoracin de la lesin apartado 10.3.B.
Dolor: ver valoracin de la lesin apartado 10.3.B.
Fistulizaciones: ver valoracin de la lesin apartado 10.3.B.
Piel perilesional: ver valoracin de la lesin apartado 10.3.B.
C. Registro de tratamiento
54
Material utilizado en
Dolor en los cambios
Fecha prevista de la
Cultivo si procede.
la limpieza y desbridamiento si procede.

la cura (productos en el lecho y apsitos 2).
la piel perilesional.
de apsitos.
prxima cura.
D. Finalizacin de cura
Fecha y motivo de final de cura: curacin , xitus , traslado del paciente a
otras unidades.
12.-INDICADORES DE EVALUACIN
Los indicadores epidemiolgicos son un instrumento de gran utilidad para

medir el alcance y la evolucin temporal del problema de las UPP. Los ms
conocidos y de fcil clculo son la prevalencia y la incidencia.
Prevalencia :
Mide la proporcin de personas en una poblacin determinada que presentan
UPP en un momento determinado.
(n de pacientes con UPP en el momento que se hace el estudio) / (n
Total de pacientes estudiados en la fecha en la que se hace el estudio)
X 100
Incidencia:
Mide la proporcin de personas en una poblacin determinada que
inicialmente no tena UPP y que las han desarrollado en un periodo de tiempo
determinado.
(n de pacientes sin UPP inicialmente que han desarrollado al menos una
durante el periodo de estudio) / (Total de poblacin estudiada en un
periodo de estudio)
X 100
Nos planteamos saber:
Porcentaje de pacientes con UPP en un ao.

Nmero de UPP por paciente.
Porcentaje de UPP segn estadios.
Porcentaje de UPP segn localizacin.
Porcentaje de UPP yatrognicas.
55
Porcentaje de UPP segn su lugar de adquisicin ( en uci o en otras unidades de

hospitalizacin).
13.-PUNTOS A REFORZAR
Contemplar al paciente como un ser integral.
Continuar con mayor nfasis si cabe con las medidas preventivas.
Implicar al paciente y del todo el equipo multidisciplinar en la planificacin y
ejecucin de los cuidados.
Basar nuestras actuaciones en evidencias cientficas.
Tomar decisiones teniendo en cuenta relacin coste beneficio.
Evaluar constantemente la prctica asistencial.
No masajear las prominencias seas.
No dar friegas de alcohol-colonia sobre la piel.
Respetar las pautas de cambio de apsitos.
No sentar a pacientes sin capacidad de reposicionarse y sin superficie
especiales para el manejo de la presin.
No incorporar el cabecero de cama y los decbitos laterales de la persona
ms de 30 de inclinacin.
No arrastrar a la persona sobre la cama al levantarlo sin incorporarlo.
No se deben emplear productos de cosmtica en el cuidado de la perilesin.
No usar cremas barreras en zonas con signos de micosis.
No utilizar cojines circulares.
No descuidar la vigilancia e inspeccin exhaustiva en zonas de alto riesgo
para prevenir lceras yatrognicas.
No descuidar vigilancia e inspeccin exhaustiva en zona occipital por su alta
frecuencia de aparicin en la unidad.
No mantener largos periodos de tiempo al paciente sobre una lesin.
No usar antispticos tpicos de forma rutinaria ni cepillado sobe la lesin.
No mezclar productos que contengan metales pesados ( sulfadiazina de plata
, apsitos de plata ) con colagenasa.
No exceder la cantidad de colagenasa en la lesin por riesgo de maceracin
de la piel perilesional.
Recordar iniciar, cuanto antes cambios posturales a los pacientes que por su
patologa no estn contraindicados. Si por orden mdica estuviesen en
reposo absoluto realizar como mnimo cambios posturales de cabeza
SIEMPRE y sobre todo si estn en decbito prono. Y si por su patologa la
cabeza tuviese que estn inmovilizada EXTREMAR VIGILANCIA en la zona
occipital y utilizar por norma, protectores locales ante la presin.
Los procedimientos de enfermera para la prevencin no se deben descuidar en
ningn momento durante la estancia del paciente en la unidad, presente o no UPP.
56
El enfoque del tratamiento de las UPP debe ser dinmico y multidisciplinar, ya que
la etiologa de stas condiciona las actuaciones a realizar con el objetivo de conseguir la
cicatrizacin en el menor tiempo posible y evitando al mximo las posibles complicaciones.
14.- TABLAS Y ALGORITMOS

Tabla I.-Tratamiento local de UPP
57
Tabla II.- Tratamiento local UPP
58
ALGORITMOS
Cmo manejamos la lesin segn tipo de tejido?
59
TIPODE
TEJIDO
LESINPROFUNDA
TUNELIZADAO
CAVITADACONTEJIDO
DEGRANULACIN
LESINSUPERFICIAL
CONTEJIDODE
GRANULACIN
LESINCONPIEL
NTEGRA
(estadioI)
(estadioII)
3aplicaciones da
Rellenarcavidad3/4
partesdehidrogel
Acidosgrasos+
(exudadoescaso)
Espumaspolimricas
Hidrogely/o
colagenasa
Rellenarcavidadcon
alginatoohidrofibra
Riesgomoderado
alto
Hidrocoloide
(exudadomoderado
abundante)
(exudadomnimo
moderado)
(freuenciadecura48
horasdependiendo
delocalizacin)
vermanejode
cargabacteriana
+
Espumaspolimricaso
Apsitoconvencional
PROTECCCINPIEL
PERILESIONAL
PONERFECHAY"U"
DELCERA
(estadio,II,III,IV)
(estadioIII IV)
Espumas
polimricas
cidosgrasos
LESINCONTEJIDO
DESVITALIZADO
PROTECCINPIEL
PERILESIONAL
(frecuenciadecura
2448horas)
(frecuenciadecambio
1224horas)
MEJORIA?
NO
SI
PREVENCINDE
NUEVASLESIONES
AUMENTODEEXUDADO,
DOLOR,OLOR?
SI
NO
APSITOSBASADOS
ENLACURAHMEDA
TEJIDOHIPERTRFICO
CORTICOIDES
TPICOS
Cmo manejamos el exudado de la lesin?
60
61
Qu decisiones tomar a la hora del desbridamiento?
CLASETEJIDODESVITALIZADO
placanecrtica
hmedao
esfacelos
placanecrtica
seca
excepcin:en
talnsinsignosde
infeccin
desbridamiento
cortante
excepcin:
actitudpaliativa
Tto
anticoagulantes
dolor
gelde
lidocaina2%,
ablandarcon:
enzimtico
(colagenasa)
+
autoltico(hidrogel)
hemorragia:
compresin
directa.apsitos
hemostsicos.sutura
vasosangrante
curaseca:824horas
oalginatoclcico
valoraranalgesia/
anestesia
infeccin:
aplicacinantispticotras
lalimpiezay
postdesbridamientoy
limpiardespuscon
solucinsalina
valorar:
infeccinlocal
fluctuacinplaca
exudado
purulento
desbridamiento
enzimtico
+
debridamiento
autoltico
SIexudadoprofuso
alginatoclcicoo
hidrofibrade
hidrocoloide
+
espumade
poliuretano
oapsito
convencional
siexudadoescaso
omoderado:
colagenasay/o
hidrogel
+
espumade
poliuretano
Cmo manejamos carga bacteriana?
63
15- ANEXO 3.-SEGUIMIENTO DE LCERAS
AL INGRESO
PUNTUACIN NORTON:
64
Etiologa del ingreso (una o varias)

neurolgica
obsttrica
endocrina
cardiolgica
respiratoria
urolgica
ciruga
nefrolgica
ginecolgica
hematolgica
otras
PEGATINA
INGRESA CON UPP
LOCALIZACIN
ESTADO
NDICE DE PUSH
ROJO/ART
EVOLUCIN
VERDE/I
NEGRO/UPP
AZUL/V
SEMANAL Y/O VARIACIN DE NORTON:
FECHA DE VALORACIN
LOCALIZACIONES
PUSH
ESTADOS
V.MECNICA
AMINAS
ALBMINA SRICA
AL ALTA
PUNTUACIN NORTON:
FECHA DE
APARICIN *
LOCALIZACION
ESTADO
NDICE DE PUSH
*ESPECIFICAR SI ES ANTERIOR A ESTE INGRESO
NDICE DE PUSH
65
EXPLICACIN INDICE DE PUSH

Longitud anchura: medir la longitud mayor y la anchura mayor en cm utilizando una regla. Multiplicar las
dos medidas para obtener la superficie aproximada en cm2. Heridas cavitadas: utilizar una regla en cm y
siempre el mismo sistema para medir la superficie (largo ancho).
Cantidad de exudado: estimar la cantidad de exudado (drenaje) presente despus de retirar el apsito y
antes de aplicar cualquier agente tpico a la lcera. Estimar el exudado como ninguno, ligero, moderado o
abundante.
Tipo de tejido: se refiere a los tipos de tejidos que estn presentes en el lecho de la lcera. Valorar como
4 si hay algn tipo de tejido necrtico presente. Valorar como 3 si hay algn tipo de esfacelo presente y no
hay tejido necrtico. Valorar como 2 si la herida est limpia y contiene tejido de granulacin. Una herida
superficial que est reepitelizando se valorar como 1. Cuando la herida est cerrada hay que valorarla como
0.
4. Tejido necrtico (escara seca/hmeda): tejido oscuro, negro o marrn que se adhiere firmemente al
lecho o a los bordes de la herida y que puede ser ms fuerte o dbil que la piel perilesional.
3. Esfacelos: tejido amarillo o blanco que se adhiere al lecho de la lcera en bandas de aspecto fibroso, en
bloques o en forma de tejido blando muciforme adherido.
2. Tejido de granulacin: tejido rojo o rosceo con una apariencia granular hmeda y brillante.
1. Tejido epitelial: en lceras superficiales nuevo tejido (o piel) rosado o brillante que crece de los bordes
de la herida o en islotes en la superficie de la misma.
0. Cicatrizado/reepitelizado: la herida est completamente cubierta de epitelio (piel nueva).
ESTADOS UPP
I - Enrojecimiento, ligero edema y sin prdida de sustancia.
II - Erosin epidrmica y/o ampollas y/o abrasin.
III - Afectacin de la totalidad de la dermis y tejido subcutneo con posible presencia
de tejido necrtico.
IV - Destruccin del tejido subcutneo, msculo, afectacin de tendn e incluso hueso
ANEXO N 4: APSITOS
66
Requisitos que debe cumplir el apsito elegido:

Proteger la herida de agresiones externas: fsicas, qumicas y bacterianas.
Mantener el grado ptimo de humedad en el lecho de la lcera.
Mantener seca la piel circundante.
Poder ptimo de absorcin de forma que elimine y controle el exudado.
Dejar en la lesin la mnima cantidad de residuos.
Ser adaptable en zonas difciles.
Fcil aplicacin y retirada del mismo
Confortable para el paciente y biocompatible.
Prolongada permanencia para reducir frecuencia de cambios y manipulacin
Los apsitos debern mantenerse en la herida tanto tiempo como est clnicamente
justificado y concordante con las recomendaciones del fabricante.
Los cambios frecuentes pueden daar el lecho de la lesin.
No hay que utilizar apsitos que se endurezcan ya que pueden producir lesiones por
presin
Se retirar el apsito:
Por supuracin excesiva que rebasa la capacidad de absorcin.
En caso de que existan fugas o prdidas repetidas. Se deber reconsiderar la
eleccin del tipo de apsito.
Si la herida despide mal olor.
Si hay dolor, inflamacin, tumefaccin alrededor de la herida o cualquier aumento
de temperatura en el paciente.
Mediante tcnica atraumtica evitando destruir nuevas formaciones de tejido.
Se deber humedecer con suero fisiolgico en caso de estar muy pegado al lecho
de la herida y piel perilesional.
67
PRODUCTOS UTILIZADOS PARA TRATAMIENTO DE UPP

HIDROCOLOIDES
Composicin:
Carboximetil celulosa sdica
Pueden ir asociados a compuestos que le den caractersticas de absorcin ( alginatos hidroreguladores) y a otros que les proporcionen hidratacin (hidrogeles) y cubiertos en
algunos productos de lmina de poliuretano.
9
9
9
9
9
9
Funcin:
Desbridamiento autoltico
Regeneracin de tejido de granulacin y epitelizacin.
Prevencin: disminuye fuerzas de friccin.
NO en UPP infectadas.
UPP poco exudativas.
No en estadio IV.
Consejos de aplicacin:
Sobrepasar superficie 3cm alrededor de la lesin.
Suspender temporalmente en caso de maceracin piel circundante.
En localizaciones sacras reforzar con cinta adhesiva (enrolla).
Calentar previamente el apsito frotando con las manos.
Aplicar ligera presin una vez puesto para facilitar fijacin.
Cambio de apsito antes de que se produzca fuga del exudado.
Retirada del apsito: mantener piel tensa con una mano en sentido opuesto al
apsito, y levantar los cuatro bordes.
Problemas:
NO combinar con otros productos que no sean de su misma composicin a
excepcin de alginatos , hidrogeles
Aumento TAMAO lesin a expensas del desbridamiento.
Exudado puede indicar infeccin si no se conocen bien
Olor
Presentaciones:
-Grnulos, pasta, polvos, apsito en placa.
-Malla lpido coloide (URGOTUL).
-Hidrofibras de hidrocoloide (AQUACEL).
-Hidrofibras de hidrocoloide + plata (AQUACEL PLATA)
HIDROGELES.
68
Composicin:
Fundamentalmente agua + sistemas microcristalinos de polisacridos y polmeros
sintticos que absorben gran cantidad de agua.
Carboximetilcelulosa y alginatos
Funcin:
9 Hidratacin.
9 Desbridamiento autoltico.
9 Regeneracin del tejido de granulacin y epitelizacin.
9 SI en UPP infectadas.
Realizar desbridamiento quirrgico previo si se precisara.
NO asociar a antispticos tipo yodo, clorhexidina.
Utilidad en fstulas y trayectos sinuosos si es fcil de retirar.
Puede asociarse a otros productos hidrosolubles.
Problemas:
Aumento de contaminacin del producto.
Precisan apsito secundario.
Pueden producir maceracin.
Presentaciones:
-Apsitos placas.
-Hidrogel:- Propilenglicol+carboximetilcelulosa (intrasite gel).
- Alginato+carboximetilcelulosa (purilon)
POLIURETANOS
Composicin:
Funcin:
Lmina o pelcula plstica fina de poliuretano
Fase de epitelizacin
Preventivo.
Semi-oclusivos.
Por su flexibilidad se adaptan bien a los bordes ms difciles.
Se pueden recortar.
Problemas:
No absorcin de exudado
No en infecciones micticas
Presentaciones: -TegadermTM
ESPUMAS POLIMRICAS ( HIDROPOLIMERICOS , HIDROCELULARES)
Composicin:
69
Capa adhesiva o no de espuma de poliuretano que se fija a piel intacta pero no a la

lesin (Foam).
Funcin:
9 Desbridamiento junto con hidrogel o colagenasa
9 Granulacin
9 Epitelizacin.
9 Semipermeables.
9 Prevencin.
9 Absorcin de exudado.
Dejar 3cm. alrededor de la lesin para mejor fijacin.
En sacro flexionar apsito en el centro y colocar primero en pliegue glteo
alisando hacia fuera desde centro.
Deben permanecer colocados hasta que el exudado sea visible y se aproxime al
borde del apsito
Problemas:
NO en infecciones micticas profundas.
Menor efecto cicatrizante que los hidrocoloides.
Nunca en UPP secas, estadio IV.
Deben permanecer colocados hasta que el exudado sea visible y se aproxime al
borde del apsito
Presentaciones:
Hidrocelulares: Derivados de poliuretano al que se le ha asociado una estructura
hidrfila para lceras exudativas. (allevin), (Askina transorbent)
- Hidropolimricos: Almohadilla central de espuma de poliuretano con un
soporte adhesivo hidrocoloide. (Biatain)
ALGINATOS
Composicin:
Son polmeros de larga cadena, se encuentran en estado natural en algas pardas.
Funcin:
9 Gran absorcin de exudado.
9 Evita maceracin periulceral
9 Desbridamiento autoltico.
9 Regenerativas tejido de granulacin.
9 Retiene grmenes.
9 SI en UPP infectadas.
9 Reduccin del mal olor
9 Reduce dolor en los cambios de apsito.
9 Propiedades hemostsicas
Aplicar sobre superficie humedecida.
70
Generalmente cubrir con apsito convencional o no adherentes sobre todo en

lceras profundas y muy exudativas.
Irrigar antes de retirar.
Problemas:
No en lesiones no exudativas.
NO en UPP con antibioticoterapia tpica.
No con povidona yodada
No en escara necrtica
Presentaciones:
-Combinados con hidrogeles (purilon)
-Estructura de alginato + molculas de carboximetilcelulosa. (Seasob).
-Apsitos hidroreguladores: son hidrocoloides +alginato (urgosorb).
APSITOS DE SILICONA
Composicin:
Cubierta de silicona y red de poliamida
Funcin:
Reduce el dolor.
Reduce el riesgo de maceracin.
Epitelizacin y granulacin.
Fijacin de injertos
Pueden permanecer en la lesin durante 5 das como mximo
CARBONES ACTIVADOS +PLATA
Composicin:
- carbn activado + plata.
- Plata
Funcin:
Control del mal olor
Control de la infeccin.(absorcin e inmovilizacin en apsito)
Reduce el riesgo de colonizacin.
Antiinflamatorio.
Humedecer previamente con agua estril
Esperar unos minutos antes de aplicar el apsito.
Mantener cierto grado de humedad.
Retirada humedeciendo el apsito.
Se puede utilizar como apsito secundario un hidrocelular
Puede asociarse a hidrogel
71
Deber retirarse el tejido seco necrtico mediante desbridamiento quirrgico,

autoltico y / o enzimtico anteriormente.
Apsito debe estar integro, segn qu casas comerciales. (carbn activado + plata) o
poder recortarse ( plata)
El carbn no debe estar en contacto con la herida.(superficie exterior de nylon)
Proteger de la luz.
Problemas:
Puede aumentar el sangrado de la lesin.
No mezclar con colagenasa: desactiva.
No mezclar con compuestos de base oleosa: desactiva.
Precisa apsito secundario.
No en pacientes con sensibilidad a la plata.
La plata puede causar decoloracin transitoria de la piel.
Presentaciones:
-Carbn activado +plata (actisorb)
-Plata (acticoat)
DESBRIDADORES ENZIMATICOS
9
9
9
9
Composin:
Colagenasa.
Funcin:
Desbridamiento enzimtico.
Regeneracin tejido granulacin.
Si en UPP infectadas.
Protege y promueve la formacin del nuevo colgeno, responsable del tejido
reparador.
Extensin: Depresor de madera esterilizado o manual con guantes estriles. Capa
de aproximadamente 1 a 3 mm.
Introduccin: Mediante jeringa segn orificio de la lesin.
Inoculacin: Desprende costras necrticas. Colagenasa ms agua destilada en
jeringa con aguja en la base del tejido necrtico.
Lecho de la lesin humedecido con gasas con suero fisiolgico, ya que la humedad
aumenta la actividad enzimtica.
No se debe asociar a otros preparados enzimticos
Curas al menos una vez al da
Proteccin piel perilesional con cremas barrera de xido de zinc.
Problemas:
Precisa apsito secundario.
NO debe sobrepasar los bordes de la lesin, riesgo de maceracin
NO asociado a hidrocoloides, jabones, yodo, alcoholes, sales de plata.
Presentaciones: -Iruxol
72
ACIDOS GRASOS HIPEROXIGENADOS

Funcin:
9 Restaurar el film hidrolipdico protector de la piel.
9 Facilitar renovacin de clulas epidrmicas.
9 Mejora elasticidad y tonicidad cutnea.
Solo como preventivo y en Estadio I.
Extender producto con las yemas de los dedos.
Especialmente en prominencias seas.
Problemas:
NO con prdida de solucin de continuidad.
Presentaciones:
-Corpitol, Mepentol, Linovera
POMADAS CON XIDO DE ZINC
Composicin:
- Oxido de zinc, vaselina, vitaminas y aceite minerales.
Funcin:
9 Proteccin cutnea no irritante para la piel periulceral y perianal.
Aplicacin en bordes de la lesin para evitar maceracin
Prevencin de lesiones en zonas de difcil acceso.
Problemas:
Para retirada utilizar aceites minerales.
Presentaciones: Conveen
POLVO DE COLGENO
Composicin:
-Protenas, carbohidratos, componentes de cartlago.
Funcin:
Por su capacidad hidrfila - absorbe exudado
Estimulante de la epitelizacin.
Hemostsico.
Fases de granulacin
Se debe desbridar y limpiar la lesin.
Debe formar una pelcula uniforme sobre lecho de la lesin.
Se puede mezclar con suero salino o con hidrogel (consistencia pastosa).
La frecuencia de curas ser al principio cada 24 horas y despus segn evolucin.
Problemas:
No en pacientes con reacciones adversas a productos de origen bovino.
73
Si no se producen cambios tras 14 das de tratamiento plantear cambio de

tratamiento.
Precisa apsito secundario
Presentacin:- Catrix.
DESODORIZANTES
A pesar de no corresponderse como apsitos, sino con un problema de olor comentar
los buenos resultados de la presentacin tpica sobre la lesin de METRONIDAZOL,
generando en pocas sesiones la disminucin apreciable del olor.
ANTIBITICO + PLATA
Composicin: Sulfadiazina argntica
Funcin:
Indicada su utilizacin cuando no revierten los signos de infeccin despus de
desbridamiento y limpieza frecuentes.
Estimula la granulacin y epitelizacin.
Uso en lesiones infectadas (Pseudomonas , Staphylococcus ,levaduras , hongos)
Puede mezclarse con hidrogel.
No asociado a colagenasa: se inactivan.
Su uso no debe de prolongarse ms de dos semanas
Problemas:
Posible aparicin de hipersensibilidad.
Tratamientos prolongados : citotoxicidad
La degradacin de la plata puede dar aspecto de infeccin
Presentacin: - Silvederma
GEL SALINO HIPERTNICO AL 20%
Composicin:
Solucin de cloruro sdico al 20% en forma de gel.
Funcin:
Indicado para extirpar las necrosis secas de las lesiones.
Desbridador osmtico.
Consejos aplicacin:
Extender una capa de producto dejando actuar al menos 10-15 min con
gasas impregnadas
Problemas:
74
No debe emplearse en lesiones profundas o cavidades donde no est

asegurada su posterior extraccin.
Presentacin:- Hypergel
POMADA CON CIDO HIALURNICO 0.2%
El cido hialurnico participa en la piel en funciones biolgicas tan importantes como la
hidratacin de los tejidos y la formacin de protenas y azcares.
Indicado el lesiones en fase de granulacin.
Contraindicado en lesiones secas y en infectadas.
ANTISPTICOS
Como norma general los antispticos no son de utilizacin prioritaria ni deben ser
utilizados de manera sistemtica en el tratamiento de heridas crnicas puesto que algunos
de ellos pueden crear sensibilizaciones o irritacin en la piel sana, por lo que su uso debe
tener un control ms directo e individualizado .
Herida con tejido desvitalizado que va a ser sometida a desbridamiento
quirrgico.
Deber limpiarse antes y despus la lesin con solucin salina o en caso de
utilizacin posterior de apsitos de plata utilizar agua bidestilada o solucin
de Ringer para evitar la cristalizacin de la plata.
Heridas con infecciones por microorganismos multiresistentes
(MARSA,
Acinetobacter...)
Heridas infectadas.
NO existen evidencias que justifiquen su utilizacin sistemtica en lesiones
crnicas infectadas
Heridas sin signos de infeccin local.
NO est avalada por ninguna evidencia cientfica.
Piel perilesional.
NO existen evidencias que justifiquen la utilizacin sistemticas de
antispticos en piel perilesional sana para crear una barrera contra la
infeccin solo en aquellas que van a ser sometidas a desbridamiento cortante o
realizacin de biopsia o aspiracin percutnea.
Si se selecciona una solucin antisptica recuerde que:
Ningn estudio controlado ha demostrado que su aplicacin local repetida en la
superficie de la herida, disminuya significativamente el nivel bacteriano
dentro del tejido de la lesin.
Puede ser txico para el tejido de granulacin.
No inactive al producto con el que se vaya a asociar.
Siempre, tras de su uso sobre la herida, ser necesario aclarar con suero
fisiolgico antes de continuar.
75
Al ser soluciones acuosas o alcohlicas pueden aumentar el riesgo de

maceracin y /o producir irritacin de piel y mucosa
POVIDONA YODADA 10%. (3 MINUTOS)

- Producto irritante, absorcin del yodo a nivel sistmico.
- Retrasa el crecimiento del tejido de granulacin
- Puede ocasionar retraso en la sntesis de colgeno.
- Se inactiva con la sangre, pus, exudado.
PERXIDO DE HIDRGENO. AGUA OXIGENADA 1.5 3%.( USO INMEDIATO)

- Promueve la limpieza y el desbridamiento por su accin mecnica separando las fibras
del tejido necrtico de su anclaje en el lecho.
- Accin desodorizante.
- No usar en lceras limpias y desbridadas.
- Peligro de lesionar tejidos en cavidades cerradas y riesgo de embolia gaseosa
- Inactivo en presencia de aire, luz.
- Irritante en mucosas.
CLORHEXIDINA 0.05-1% ( 15-30 SEGUNDOS)

Concentraciones de + del 4 % puede daar el tejido.
No txico.
No contraindicaciones.
Accin frente a materia orgnica Miel.
antimicrobiano y desbridante.
Ayuda a controlar el olor.
76
16-PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO AL PACIENTE CON UPP O

RIESGO DE DESARROLLARLAS
Se expone a continuacin el plan de cuidados estandarizado del paciente con lceras

por presin o riesgo de desarrollarlas, entendido como protocolo especfico de cuidados,
apropiado para aquellos pacientes que padecen los problemas normales o previsibles
relacionados con un diagnostico o problema de salud en este caso las lceras por presin26
16.1-Problemas potenciales
NANDA 00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutnea
Riesgo de que la piel se vea negativamente afectada
Relacionado con:
o Humedad.
o Inmovilizacin fsica.
o Alteracin de la sensibilidad.
o Estado nutricional, estado metablico.
o Extremos de edad.
o Factores mecnicos (presin, fuerzas de cizallamiento).
o Medicacin.
o Secreciones , excreciones y sustancias qumicas.
o Prominencias seas.
NOC 1101. Integridad tisular: piel y membranas mucosas
Indemnidad estructural y funcin fisiolgica normal de la piel y de las membranas
mucosas
110110 Ausencia de lesin tisular.
110113 Piel intacta.
NIC 3500. Manejo de presiones
Minimizar la presin sobre las partes corporales
NIC 3540. Prevencin de las lceras por presin
Prevencin de la formacin de lceras por presin en un paciente con alto riesgo de
desarrollarlas
NIC 3590. Vigilancia de la piel
Recogida y anlisis de datos del paciente con el propsito de mantener la integridad
de la piel y de las membranas mucosas
Las actividades de las distintas intervenciones se desarrollan en los apartados siguientes
del protocolo:
- Manejo de la presin. 9.4
- Medidas de prevencin.9.3
- Valoracin de riesgo.9.2
- Cuidados especficos de la prevencin.9.3
NANDA 00004 Riesgo de infeccin

77
Aumento de riesgo de ser invadido por microorganismos patgenos

Relacionados con:
o Procedimientos invasivos.
o Destruccin tisular y aumento de la exposicin ambiental.
o Conocimientos insuficientes para evitar la exposicin a los agentes patgenos.
o Desnutricin.
o Alteracin de las defensas primarias (rotura de piel, traumatismo de los tejidos).
NOC 0703. Estado infeccioso
Presencia y grado de infeccin
070303 Supuracin ftida
070323 Colonizacin del cultivo de la herida
NIC 6550 .Proteccin frente a las infecciones
Prevencin y deteccin precoz de la infeccin en paciente con riesgo
NIC 3250 .Cuidados de las lceras por presin
Facilitar la cura de la lcera por presin
Las actividades de las distintas intervenciones se encuentran desarrolladas en los
siguientes apartados del protocolo:
- Manejo de la colonizacin bacteriana de las UPP. 10.4.2
- Medidas de tratamiento de las UPP.10
16.2-Problemas reales
NANDA 00046 Deterioro de la integridad cutneas
Alteracin de la epidermis, dermis, o ambas
Caractersticas definitorias:
Destruccin de las capas de la piel (dermis).
Alteracin de la superficie de la piel (epidermis).
Relacionado con:
o Inmovilidad fsica.
o Hipertermia, hipotermia.
o Humedad.
o Medicamentos.
o Alteracin del estado metablico, de la circulacin.
o Dficit inmunolgico.
o Prominencias seas.
o Alteracin estado nutricional.
o Factores mecnicos (fuerzas de cizalla, presin, sujeciones).
NOC 1103 Curacin de la herida por segunda intencin

78
Magnitud a la que las clulas y los tejidos de una herida se regeneran

110302 Epitelizacin.
110318 Resolucin del tamao de una herida.
NOC 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas
mucosas
NIC 3250 Cuidados de las lceras por presin
Facilitar la curacin de las lceras por presin
NIC 3500 Manejo de presiones
NIC 3540 Prevencin de las lceras por presin
Prevencin de la formacin de lceras por presin en un paciente con alto riesgo de
desarrollarla
Las actividades de las distintas intervenciones se hallan desarrolladas en los apartados
siguientes del protocolo:
- Medidas de tratamiento.10
- Cuidados de las lceras.10.4.1 y 10.4.2
- Alivio de presin.9.4
- Medidas de prevencin.9.
NANDA 00044 Deterioro de la integridad tisular
Lesin de las membranas mucosa o corneal, integumentaria o de tejidos
subcutneos
Relacionado con:
o Mecnicos (presin, cizalla, friccin.).
o Dficit o exceso nutricional.
o Agentes trmicos (extremos de temperatura).
o Dficit de conocimientos.
o Productos irritantes, qumicos (incluyendo las secreciones y excreciones
corporales y los medicamentos).
o Deterioro de la movilidad fsica.
o Alteracin de la circulacin.
o Dficit o exceso de lquidos.
NOC 1101. Integridad tisular: piel y membranas mucosas
mucosas
NOC 1103 Curacin de la herida por segunda intencin
Magnitud a la que las clulas y los tejidos de una herida se regeneran
79
110302 Epitelizacin.
110318 Resolucin del tamao de una herida.
NIC 3250 Cuidados de las lceras por presin
Facilitar la curacin de las lceras por presin
NIC 3500 Manejo de presiones
NIC 3540 Prevencin de las lceras por presin
Prevencin de la formacin de lceras por presin en un paciente con alto riesgo
de desarrollarla
Las actividades de las distintas intervenciones se hallan desarrolladas en los siguientes
apartados del protocolo:
- Cuidados de las lceras.10.4.1 y 10.4.2
- Alivio de la presin.9.4
- Medidas de prevencin.9
NANDA 00132 Dolor agudo
Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesin tisular real o
potencial o descrita en tales trminos; inicio sbito o lento de cualquier intensidad de leve
a severa con un final anticipado o previsible y una duracin inferior a 6 meses
Relacionado con:
o Agentes lesivos (biolgicos, qumicos, fsicos, psicolgicos)
Manifestado por:
o Informe verbal o codificado (escala de dolor).
o Observacin de evidencias.
o Alteracin del tono muscular.
o Respuestas autnomas (diaforesis, cambio de presin arterial, respiracin, pulso,
dilatacin pupilar).
o Conducta expresiva (agitacin, gemidos, llanto, irritabilidad).
NOC 2102 Nivel de dolor
Intensidad de dolor referido o manifestado
210201 Dolor referido.
210206 Expresiones faciales de dolor.
NIC 1400 Manejo del dolor
Alivio del dolor o disminucin del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable
para el paciente
NIC 2210 Administracin de analgsicos
Utilizacin de agentes farmacolgicos para disminuir o eliminar el dolor
Las actividades de las distintas intervenciones se desarrollan en el apartado del protocolo
-Manejo del dolor.10.4.2
80
17.-BIBLIOGRAFIA
1. Manual de prevencin de cura de ulceras cutneas.- Complejo Hospitalario
Universitario de Albacete.
2. Gua prctica en la atencin de las lceras de piel.- J. Javier Soldevilla Agreda.
3. Atlas sobre cicatrizacin de lceras heridas. Felipe J. Gonzlez Garca.
4. Cuidados de enfermera para la prevencin y el tratamiento de las lceras por
presin. Grupo de enfermera del Institut Catal de la Salut para el
seguimiento de las lceras por presin.
5. Gua de tratamiento.- Preparacin del lecho de las heridas crnicas.- Smith &
Nephew.
6. Manual para el diagnstico y tratamiento de lceras.- Braun.
7. Manual para el cuidado de lceras por presin.- Convatec, SA
8. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por Presin y
Heridas Crnicas.
9. Gua de cuidados enfermeros. lceras por presin. INSALUD
10. Protocolo de Prevencin y Tratamiento de las lceras por Presin. Hospital Da
Costa. Burela. Lugo.
11. Evidentia . revista de enfermera basada en la evidencia ISSIN:1697- 638X
12. Directrices generales sobre el tratamiento de upp geneaup.ulceras . net
13. Dolor durante los cambios de apsitos (doc.VI-GNEAUPP) documento de
posicionamiento EWWMA2002.
14. Recomendaciones sobre la utilizacin de antispticos en el cuidado de las
heridas crnicas (Doc. VIII .GNEAUPP).
15. Desbridamiento de lceras por presin y otras heridas crnicas.DOC. IXGNEAUPP).
16. Maceracin y exudado desde el lecho al lmite de la herida crnica. Simposio
nacional 2006 Zaragoza.
17. Cuidados de la piel perilesional.2006 .Manuel Gago Fornell y R.Fernando G.
18. Documento de posicionamiento: PREPARACIN DEL LECHO DE LA HERIDA EN
LA PRACTICA.J.Javier Soldevilla.
19. Gua prctica de utilizacin de antispticos en el cuidado de heridas .SALVAT.
Barcelona.
20. Tratamiento de infeccin en heridas EWMA .Doc. de posicionamiento 2006.
21. Biblioteca de evidencia cientfica y material de consulta sobre heridas crnicas.
Volumen 1 y 2 -2006
22. Armendriz Alonso M J. lceras por presin. En: Heridas crnicas y agudas?
EDIMSA Madrid.1999.
23. Nutritional Assessment. DeLegge y cols. Gastroentrol Clin N Am 2007. 36. 22.
Contacto: www.gastromerida.com
24. European Pressure Ulcer Advisory Panel. Pressure Ulcer Treatment Guidelines.
En: http://www.epuap.org/gltreatment.html
25. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Ulceras por Presin y
Heridas Crnicas (GNEAUPP). Documento Tcnico n 2: Directrices Generales
81
Sobre Prevencin de las Ulceras Por Presin. Logroo 2003. Disponible en:
http://www.gneaupp.org/documentos/gneaupp/prevencion.pdf
26.-NANDA internacional. Diagnsticos enfermeros. Definiciones y Clasificacin.
2005-2006. Elsevier.Madrid. 2005.
27. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Ulceras por Presin y
Heridas Crnicas (GNEAUPP). Documento Tcnico n3. Tratamiento de las
lceras por presin. Logroo 2003.
Disponible en: http://www.gneaupp.org/documentos/gneaupp/tratamiento.pdf
28.-Joanna Briggs Institute, Solutions, techniques and pressure for wound
cleansing, Best Practice.2003.Vol 7 Iss
29.-Fernandez R. Griffiths R. Ussia C. Effectiveness of solutions, techniques and
pressure inwound cleansing. A Systematic Review. Int J EB Healthcare. 2004;
2(7): 231-270.
30. Orbegozo A, Rovira G, Sancho MA, Soldevilla JJ, Torra JE, Limpieza y
desbridamiento. En Soldevilla, Torra JE (eds.). Atencin integral a las
heridas crnicas. 1 Ed. Madrid. SPA. 2004.
31. Gua de prctica clnica para la prevencin y el tratamiento de las lceras por
presin Servicio Andaluz de salud
32. Heridas crnicas y lceras por presin: gua de prevencin y tratamiento
Gerencia de atencin primaria Albacete 2006
33. Prevencin de Ulceras por Presin: NPUAP (www.npuap.org). La Gua de
Referencia Rpida EPUAP (www.epuap.org).
34. Cuidados de enfermera al paciente de lceras por presin: gua de
tratamiento. Servicio Andaluz de Salud. Noviembre de 2003
35. Gua de Prctica Clnica de Enfermera: prevencin y tratamiento de
lceras por presin y otras heridas crnicas .Generalitat valenciana 2008
36. Documento tcnico de la GNEUPP NX. Incontinencia y ulceras por presin.
Julio 2006
37. Identificacin de los criterios de infeccin en heridas:
normas bsicas para la obtencin de una muestra de exudado de una lcera por
presin y otras heridas crnicas (doc.iv.gneaupp) .
38.Tratamiento de la infeccin en heridas documento de posicionamiento: ewma
39. Instrumento para la monitorizacin de la evolucin de una ulcera por presin 1
(doc. vii- gneaupp)
40. Ulceras por presin en el paciente crtico: Francisco Pedro Garca Fernndez
Pedro Luis Pancorbo Hidalgo .Joan Enric Torra i Bou.
41. Resumen de ponencias y comunicaciones VIII Simposio. Nacional Gneaupp.
42.Als-Moner Vila M., An Vera JL., Aragn Snchez FJ., Arboix i Perejano M.,
Balleste Torralba J., Blanco Blanco J. et al. Atencin integral de las heridas crnicas.
Madrid 2004.
82
83

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9.4-Manejo de la carga tisular..15

9.6.- Situaciones especiales..25

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9.10.-Algoritmo de prevencin y cuadro general segn nivel

DE ENFERMERA PARA EL TRATAMIENTO31

10.1.- Objetivo del tratamiento

Factores favorecedores de la cicatrizacin

C. Valoracin del tipo de cura ms adecuado

10.5.- Recomendaciones en el tratamiento de UPP52

11. REGISTRO DE LOS CUIDADOS LOCALES EN PACIENTES CON UPP..54

Manejo de la lesin segn el tejido del lecho

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Las fuerzas responsables de su aparicin son:

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Consideraciones a tener en cuenta:

Se considerar poblacin diana a TODOS los pacientes que ingresen en nuestra

Enfermera responsable del box donde se ubica paciente

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8.- ELABORACIN DEL PROTOCOLO- NIVEL DE EVIDENCIA DE LAS

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9.-RECOMENDACIONES SOBRE LOS PROCEDIMIENTOS DE

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Documentos para valoracin del paciente y seguimiento:

1.-Realizar valoracin de enfermera al ingreso del paciente (Anexo .1)

Alteracin en el estado de consciencia

Deficiencias motoras, sensoriales

Hbitos txicos: alcohol, tabaco.

Hbitos y estado de higiene

Tratamientos farmacolgicos: corticoides, antiinflamatorios no

Identificacin de enfermedades que puedan interferir en el

1.3.- Valoracin psicosocial

2.- Aplicacin de la escala de Norton (Anexo 2)

En la parte posterior de este anexo se registraran los cuidados del paciente al

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3.-Hoja de monitorizacin de UPP (Anexo 3)

9.3- CUIDADOS ESPECFICOS

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C)- Hay que proteger la piel con productos especiales.

La humedad continua de la piel provoca alteraciones como dermatitis e infecciones. Es

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o Exudado de heridas: vigilar y valorar tipo de apsito y cambio ms frecuente.

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9.4 - MANEJO DE LA CARGA TISULAR

Se tratar de fomentar y mejorar la movilidad y actividad del paciente (Evidencia C).

Para aliviar y eliminar la compresin de los puntos de apoyo, es imprescindible realizar

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Si el paciente no encuentra el grado de comodidad o el individuo no responde como

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