UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO-FACULTAD DE

MEDICINA

UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO

HISTORIA CLNICA N01

DOCENTES:

DR. FLORIAN CABELLOS JUAN

ALUMNO:

MESTANZA MORN RICARDO

CICLO: X CODIGO: 092248E
CHICLAYO 2014

OTORRINOLARINGOLOGIA
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HISTORIA CLNICA
I.

II.

ECTOSCOPA
1.

Estado de gravedad aparente: No Grave

2.

Edad aparente: 50-60 aos

3.

Facies: No caracterstica

ANAMNESIS
Tipo de Anamnesis:
Tipo de informacin:

directa
confiable

1. FILIACIN
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.

Nombre:
Edad:
Sexo:
Raza:
Religin:
Estado civil:
Grado de instruccin:
Ocupacin:
Lugar y fecha de nacimiento:
Procedencia:
Reside:
Fecha de ingreso
Fecha de elaboracin
de la historia clnica:
n. Persona responsable:

B. I. V
56
femenino
mestiza
catlica
casado
superior
Docencia
tumbes ( 15/12/58 )
TUMBES
TUMBES
15/12/14
15/12/14
9:00 am
hermanas ( H. Y.V y A. Y. V)

2. ENFERMEDAD ACTUAL
a) MOTIVO DE CONSULTA: ingresa para tto. Qx. de sinusitis crnica
b) Tiempo de enfermedad: 1 ao 10 meses
c) Forma de inicio: Insidioso

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d) Curso de enfermedad: progresivo
e) Sntomas y signos principales:

Insuficiencia respiratoria nasal predominio nocturno

Rinorrea

f) DESCRIPCIN CRONOLGICA Y EVOLUCIN:

Paciente con antecedentes de sinusitis crnica de hace aprox. 16 aos
refiere que 1 ao y 10 meses a. i. se le realiz una ciruga de extraccin
del 2do molar superior derecho en Hospital de la solidaridad de tumbes,
al mes de la intervencin refiere aparicin de fiebre aprox. 40 C , cefalea
suborbitaria y dolor localizado en zona maxilar adems de rinorrea
mucopurulenta de aroma ftido acudiendo nuevamente al referido
nosocomio donde fue vista por otorrinolaringlogo que le indico una
TAC , observndose presencia de una fistula maxilonasal. La paciente
refiere que desde esa fecha cada vez que se resfria sale materia como
yema de huevo. Es referida al HNAAA para su evaluacin y tto
quirrgico.

g) FUNCIONES BIOLGICAS:
a. Apetito: normal
b. Sed: normodipsia
c. Diuresis: normal 3 veces por dia
d. Deposiciones: semislidas, no pastosas.
e. Sueo: normal 8 10 h al dia
f.

Variacion ponderal : no

3. ANTECEDENTES
A. GENERALES
Residencia anterior: Sullana
Aspecto socioeconmico:

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1. Vivienda: material noble, techo de eternit
2. Crianza de animales: No
3. Vestimenta: Adecuada para la estacin.
4. Alimentacin: variada
5. Hbitos nocivos: no refiere

B. FISIOLGICOS

DESARROLLO FSICO:
o
o
o

Prenatales: a trmino
Natales: eutcico
Post-Natales: alimentacin materna

o DESARROLLO COGNOSCITIVO Y EMOCIONAL: normal

C. PATOLGICOS
a) Inmunizaciones: completas
b) Alergia : SI desde nia a mltiples antgenos como el polvo,
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)

chocolate, ctricos, etc.

Medicacin habitual: no refiere
Enfermedades venreas: no refiere
Enfermedades eruptivas: no refiere
Traumatismos: no refiere
Intervenciones quirrgicas: hace 3 aos colecistectoma
Transfusiones sanguneas: NO , GRUPO ORh+
Enfermedades anteriores: NO
Enfermedades actuales: no refiere

D. FAMILIARES

Antecedentes:
PAPA: CA DE PROSTATA
MAMA: DIABETES MELLITUS
HERMANAS: DIABETES MELLITUS E HIPERTENSION
ARTERIAL

E. GINECOOBSTETRICOS

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Menarquia : 16 aos

FUR : 12/07/14 ( 55 AOS) ; REGIMEN CATAMENIAL : 6 dias de

duracin, regular cada 28 dias.

FUP : 27/08/93

HIJOS : 4 A TERMINO - 1 ABORTO

REVISIN ANAMNSICA DEL SISTEMAS Y APARATOS

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.
o.
p.
q.

III.

Estado general: estable

Cabeza: No refiere alteraciones
Ojos: No refiere alteraciones
Odos: No refiere alteraciones
Nariz:
Boca: No sangrado actualmente.
Faringe y laringe: No refiere alteraciones.
Cuello: No refiere alteraciones.
Aparato respiratorio: No refiere sntomas
Aparato cardiovascular: No refiere sntomas
Aparato gastrointestinal: no refiere sntomas.
Aparato genito-urinario: no refiere sntomas.
Sistema nervioso: No refiere sntomas.
Aparato locomotor: Dolor leve en pierna izquierda.
Piel y anexos: No refiere.
Uas: No refiere
Sistema linftico: No refiere.

EXAMEN FSICO
Control de Signos Vitales:
Presin:
120/76 mmHg
FR:
18 rpm
Temperatura: 36. C (axilar)
Pulso:
82 lpm, rtmico
Peso:
70 kg (actual)
Talla:
1.75m
IMC
22.8 kg/m2
A. GENERAL:
Estado general: OTEP, BEG
Facies: no caracterstica
Actitud: SEDENTE

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Estado de conciencia: Lcido
Grado de colaboracin: Bueno
Piel y anexos: no Palidez, normotrmica.
Uas: De consistencia dura, sin estras. Llenado capilar normal,
Pelo: sin alteraciones importantes.
TCSC: no hay edema, cantidad normal, de distribucin normal
Sistema linftico: No hay presencia de adenopatas.
B. REGIONAL:
1.-CABEZA:

Crneo:
Normocfalo, mvil sin lesiones ni dolor a palpacin; rasgos simtricos.

Ojos:

Escleras normales, Cejas normales. Prpados sin ndulos,

inflamaciones, edemas ni lesiones. Hendidura palpebral normal. Reflejo
fotomotor normal, movimientos oculares conservados en ambos ojos.

Nariz:

Examen fsico exonasal:

Piel: gruesa, Sebcea
Frente: simetra facial
Perfil: GIBA DORSAL

Examen fsico endonasal:

RINOSCOPIA ANTERIOR
TABIQUE CENTRAL
CORNETES
INFERIORES
HIPERTROFICOS
MUCOSA
LIGEREMENTE
PALIDA
NO LACERACIONES NO
TUMORACIONES
NO RINORREA.

Permeable bilateralmente, no secreciones, sin plipos, tabique nasal en

lnea media. No aleteo nasal. Sin dolor a la palpacin de los senos.

Odos:

Pabellones auriculares de implantacin normal, tamao promedio, sin

lesiones ni nodulaciones. Conducto Auditivo externo permeable,
ausencia de secreciones.

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Odo derecho:
- CAE: permeable
- MT: integra, transparente
- Cono Luminoso: presente.

Odo izquierdo:
- CAE: permeable
- MT: integra, transparente
- Cono Luminoso: presente.

Boca:

Labios y comisuras labiales simtricas, sin lesiones. Mucosa sin

inflamaciones. Lengua ubicada en la lnea media, sin temblores ni
fasciculaciones.

UTILIZA DENTADURA POSTIZA SUPERIOR

INFERIOR
-Labios: simtricos
-Dientes: incompletos
-Lengua: no saburral
-Paladar duro: normal
-Paladar blando: vula: central
-Oro faringe: Amgdalas: grado 1
2.-CUELLO:
Forma cilndrica y simtrica
No hay adenopatas

3.-TRAX Y PULMONES:
Inspeccin:
Trax simtrico, buena expansin
Respiraciones tipo TORACO ABDOMINAL
Palpacin:

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Amplexacin normal
VV conservadas.
Percusin:
Sonoridad normal
Auscultacin:
MV presentes ambos pulmones, no crpitos.
4.-CARDIOVASCULAR:
a) CARDIACO
Inspeccin: No se observa choque de punta. No hay presencia de
ingurgitacin yugular
Palpacin: Choque de punta palpable en quinto espacio intercostal izquierdo,
dentro de la lnea medio clavicular izquierda.
Percusin: No realizada
Auscultacin:

FC: 84 latidos por minuto, rtmicos

R1 y R2: rtmicos, sin soplos

R3 y R4: No audibles

b) Sistema vascular perifrico :

Pulso presentes pedio, tibial posterior, poplteo, carotideo, braquial y radial de
buena amplitud en miembros superiores e inferiores, sin alteracin en la
frecuencia, ritmo e intensidad, concordantes con los ruidos cardiacos. Llenado
capilar 3seg.
5.-ABDOMEN:
Inspeccin: abdomen plano, no circulacin colateral, no telangiectasias
Auscultacin: Ruidos hidroareos presentes (10 x min).
Percusin: Matidez Heptica conservada, sonoridad normal.
Palpacin: no visceromegalia, ni tumoraciones.
Superficial: No presenta dolor
Profunda: No presenta dolor
6.-GENITO-URINARIO: PPL: Negativo
PRU: Negativo
7.-SISTEMA LINFATICO: Ganglios no palpables ni dolorosos.

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8.-SISTEMA NEUROLOGICO:
a) Examen de Conciencia
Paciente despierto, OTEP.
Juicio conservado. Razonamiento conservado. Memoria conservada.
Se muestra atento al dialogo y a la conversacin.
Tiene conciencia de enfermedad.
Controla esfnteres.
b) Examen de Funciones Nerviosas Superiores
Gnosia: Somatognosia y reconocimiento izquierda y derecha conservada
Fasia:

Lenguaje comprensivo conservado

Lenguaje expresivo conservado

Lectura conservada y escritura conservada

Praxia: conservada

c) Examen de Funcin Motora

Fuerza muscular conservada
Motilidad activa y pasiva: conservada
Tono muscular conservado
d) Examen de Sensibilidad
Sensibilidad superficial:

Sensibilidad tctil, dolorosa, trmica conservada

Sensibilidad profunda: conservada

Sensibilidad discriminativa: Stereognosia conservada
e) Examen de Pares Craneales
Olfatorio (I Par): Olfacin conservada
ptico (II Par)

Agudeza visual: conservada en ambos ojos.

Campo visual: normal en ambos ojos.

Visin de colores: conservada en ambos ojos.

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Motor Ocular Comn; Pattico; Motor Ocular Externo (III; IV; VI; Par):

Motilidad extrnseca: Conservada

Motilidad intrnseca:
Reflejo Fotomotor: Fotorreactivo
Reflejo Consensual: Presente
Reflejo Acomodacin: Presente

Trigmino (V Par):

Motricidad muscular: Conservada

Sensibilidad (Orbiculofrontal, maxilar, mandibular): Conservada

Reflejo Corneal: Conservado

Facial (VII Par):

Facie: simtrica

VIII PAR: Audicin conservada

IX PAR: No se realizo
X PAR: Deglucin y fonacin. Sentido del gusto en el 1/3 posterior de la
lengua.
XI PAR: Fuerza muscular del trapecio y esternocleidomastoideo disminuida
XII PAR: Motilidad de la lengua conservada.
IV.

LISTADO DE PROBLEMAS
Rinorrea
Insuficiencia respiratoria nasal
Cornetes inferiores hipertrficos
Fistula maxilo-nasal
Alergia

V.

VI.

EXMENES DE AYUDA DIAGNOSTICA

o

RADIOGRAFIA : incidencia radiogrfica de Waters, lateral de

craneo
TOMOGRAFIA

PRESUNCIN DIAGNSTICA
Sinusitis maxilar crnica derecha por quiste odontognico
CIE 10: (J 32)

RESULTADOS DE EXAMENES AUXILIARES

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VII.

Hb: 10.4
Hto : 34,6
Tiempo de coagulacin: 7 min
urea: 23,8
plaquetas : 295000
glucosa :104mg /dl
ex. Orina: no patolgico

PLAN TERAPEUTICO
TERAPIA ANTIMICROBIANA: AEROBIA Y ANAEROBIA
CIPROFLOXACINO 500mg 2 tb x da / 1 sem.
TRATAMIENTO QUIRURGICO:
CIRUGIA ENDOSCOPICA FUNCIONAL DE SENOS PARANASALES
TECNICA DE CADWEL LUC

Antes de la llegada de la ciruga endoscpica, a finales de los 70', la indicacin clsica para la
tcnica CL era la sinusitis crnica maxilar que no responda a tratamiento mdico. En los 80' y
los 90', fue reemplazada ampliamente en este rol por las CEFS, y slo en contadas ocasiones
una sinusitis crnica era tratada con esta tcnica clsica. Para el procedimiento de CL
persistieron slo otras indicaciones, mucho menos frecuentes, las as llamadas "extra-sinusitis".
Estas incluyen la descompresin del exoftalmo en la enfermedad de Basedow-Graves, el
abordaje del espacio ptrigo-maxilar, fstulas oro-antrales, traumas faciales, cuerpos extraos,
lesiones odontognicas, steo-necrosis, bola fngica y neoplasias.
Sin embargo, transcurridos 20 aos de era endoscpica, una revisin del ao 2003 menciona
nuevamente el rol de la tcnica CL en sinusitis crnica, pero en relacin con CEFS previa
fracasada7. En un anlisis retrospectivo de 62 CL en 2005, el 46,7% de los pacientes tuvo como
diagnstico una sinusitis maxilar crnica. De stos, ms de la mitad presentaba una CEFS
previa fracasada. En los pacientes restantes, al sospecharse 'cambios Irreversibles de la
mucosa', se plante que una CEFS no resultara beneficiosa.
Esta nueva posicin, que parece estar adquiriendo la tcnica CL, es entendlble debido a la
fisiopatologa de la sinusitis crnica maxilar. El abordaje de la CEFS se basa en el principio de
la obstruccin del complejo osteomeatal como causa fundamental de esta patologa. Sin
embargo, reducir exclusivamente a este factor la patognesis de la sinusitis crnica, parece
una excesiva s implificacin. Un segundo aspecto relevante consiste en los cambios que sufre
la mucosa del seno maxilar, los que pueden adquirir el carcter de Irreversible, y donde la nica
solucin parece ser la remocin radical de este epitelio 9.
El abordaje abierto y la posibilidad de extirpar completamente la mucosa, caractersticas de la
tcnica CL, adquieren en este escenarlo toda su utilidad. Tanto en investigaciones en animales
como en humanos, el epitelio del seno maxilar ha mostrado gran capacidad para regenerarse
tras una ciruga CL, a pesar de una conocida remodelacin sea subyacente. Aunque esta
mucosa no alcanza un estado de normalidad, logra una mejora significativa, la que -en

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general-permite el manejo sintomtico con terapia mdica. En un estudio realizado en
humanos, la disminucin de las caractersticas inflamatorias del epitelio maxilar mostr ser
significativamente mayor tras una tcnica CL, que luego de una CEFS

Referencias bibliograficas:
Sinusitis crnica. Etiologa, clnica y tratamiento.RAQUEL OLALLA ,
M. JOS TERCERO Vol. 28. Nm. 06. Septiembre - Octubre 2009
ELsevier
Tcnica de Caldwell-Luc en los ltimos 16 aos: Revisin de sus
indicaciones
Rev.
Otorrinolaringol.
Cir.
Cabeza
Cuello v.68 n.3 Santiago dic. 2008
Sinusitis maxilar de origen odontogenico Int. J. Odontostomat.,
7(3):421-426, 2013.

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