E.

Fokus Intervensi (Doenges, 199)

1. Resiko tinggi terhadap cidera vaskluer berhubungan dengan akses vaskuler
intervensi dan rasional.
a. Palpasi getarnya distal
(Getaran distal disebabkan oleh turbulen darah arterial tekanan aliran
yang masuk ke sistem tekanan vena yang lebih rendah)
b. Beri tahu dokter atau lakukan prosedur penghilangan pembekuan bila
terjadi bukti kehilangan cairan.
(Intervensi cepat dapat mengamankan jalan masuk namun menghilangkan
pembukuan harus segera dilakukan oleh petugas berpengalaman).
c. Evaluasi keluhan nyeri perhatikan pembengkakan ektramitas distal pada
jalan masuk.
d. Hindari trauma pada pirau
(Menurunkan resiko pembekuan)
e. Berikan obat sesuai indikasi, contoh heparin dosis rendah
(Infus pada sisi asperial filter untuk mencegah pembekuan pada filter
tanpa efek samping sistemik)
2. Resiko tinggi terhadap kekurangan cairan
a. Ukur semua sumber pemasukan dan pengeluaran lakukan tiap hari
(membantu mengevaluasi status cairan)
b. Timbang BB tiap hari sesudah dan sebelum dianalisis
(Penurunan BB waktu pengukuran dengan tepat adalah pengukuran
utrafitrasi dan pembuangan cairan)

c. Awasi TD, nadi, tek, hemodinamik

(Penurunan tekanan hemodinamik menunjukkan kekurangan cairan)
d. Lakukan balutan eksternal piran
(Minimalkan stress pada pemasukan kanula untuk menurunkan perubahan
posisi yang kurang hati-hati dan pendarahan pada asitoksit)
e. Kaji adanya pendarahan terus menerus dan pendarahan pada sisi abses
membran mukosa, insisi, hematemesis, drainase gaster.
(Heparinisasi sistemik selama dialisa meningkatkan waktu pembekuan
dan menempatkan pasien pada pendarahan)
f. Awali Hb, Ht, Elektrolit
(Menurun

anemia,

hemodialisa,

kehilangan

darah

aktual,

ketidakseimbangan dapat memerlukan perubahan dalam cairan dialisa

atau tambahan pengganti untuk mencapai keseimbangan)
g. Berikan pretamin sulfat bila diindikasikan
(Mungkin diperlukan untuk mengembalikan waktu pembekuan ke normal
lebih terjadi pelepasan heparin)
3. Resiko tinggi terhadap kelebihan volume cairan
a. Ukur semua sumber pemasukan dan pengeluaran timbang dengan rutin
(Membantu mengevaluasi status cairan khususnya bila dibandingkan
dengan BB)
b. Amati TD dan nadi
(Hipertensi dan takikardia antara hemodialisa dapat diakibatkan oleh
cairan)

c. Amati kadar natrium dan serum

(Kadar natrium tinggi dihubungan dengan kelebihan cairan edema,
hipertensi dan komplikasi jantung)
d. Batasi pemasukan peroral cairan IV sesuai indikasi
(HD intermitten mengakibatkan retensi atau kelebihan cairan antara
prosedur dan dapat memerlukan pembatasan cairan jarak cairan
membantu mengurangi halus)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. K DENGAN CRF DI

RUANG HEMODIALISA RSUD Dr. MOEWARDI
SURAKARTA

Disusun Guna Memenuhi Tugas Praktek KMB V

Oleh :
1.
2.
3.
4.
5.

Yarotul Mutiah
Yuli Ulinuha
Yulia Andriyani
Yulia Catur Wijayanti
Yuniar Kusumawati

AKADEMI KEPERAWATAN PKU MUHAMMADIYAH

SURAKARTA
2008

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. K DENGAN CRF DI RUANG

HEMODIALISA RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA

A. Pengkajian
Tanggal pengkajian

: 22 Mei 2008

Jam pengkajian

: 13.00 WIB

Ruang

: Hemodialisa

1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama

: Ny. K

Umur

: 61 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Surakarta

Suku/Bangsa

: Jawa / Indonesia

Agama

: Islam

Pendidikan

: -

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

b. Identitas penanggungjawab
Nama

: Ny. O

Umur

: 44 th

Jenis kelamin

: Perempuan

Suku/bangsa

: Jawa/Indonesia

Agama

: Islam

Pendidikan

: -

Pekerjaan

: Wiraswasta

Hub. dengan pasien : Anak pasien

2. Keluhan utama
Perut kiri terasa keras, perih, dan kembung, pusing, lemes.
3. Riwayat Keperawatan
a. Riwayat keperawatan sekarang
Pasien merasa sakit perut sebelah kiri atas sejak 2 minggu,
hilang timbul, tidak berkurang dengan minum obat 3 bulan yang lalu
pasien mengeluh badannya lemes, kemudian oleh keluarga dibawa untuk
cuci darah di RSUD Dr. Moewardi Surakarta.
b. Riwayat keperawatan dahulu
Pasien tidak mempunyai riwayat hipertensi, DM, asma.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita
penyakit serupa keturunan maupun menular
4. Pola fungsional
Biologis
a. Pola oksigenasi
Sebelum sakit : Pasien tidak mengalami gangguan pernafasan.
Selama sakit

: Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan dalam

pernafasan, RR : 20 x/menit

b. Nutrisi
Sebelum sakit : Pasien makan 3 x 1 hari dengan menu nasi, tahu,
tempe, sayur dan kadang juga daging, BB : 55 kg,
minum 8 gelas/hari.

Selama sakit

: Pasien mengatakan makan 3 kali sehari, BB 53 kg.

c. Cairan dan elektrolit

Sebelum sakit : Pasien mengatakan minum 4-5 gelas/hari atau 8001000 cc
Selama sakit

: Pasien mengatakan minum sehari maksimal 1 gelas

blimbing.

d. Pola eliminasi
Sebelum sakit : Pasien BAK 6 kali/hari, warna kuning jernih, tidak ada
keluhan berkemih.
BAB 1 kali/hari, warna kuning kecoklatan, konsistensi
lembek.
Selama sakit

: Pasien BAB 1 x/hari dan konsistensi lembek, berwarna

kuning. BAK 2-3 x/hari dengan warna urine kuning
jernih.

e. Pola istirahat tidur

Sebelum sakit : Pasien tidur selama 6 jam/hari, di waktu malam.
Selama sakit

: Pasien bisa tidur 6-7 jam/hari.

f. Pola personal hygiene

Sebelum sakit : Pasien mandi 2 x/hari, gosok gigi, keramas 2 x
seminggu..
Selama sakit

: Pasien mengatakan

mandi 2 x/hari, tampak bersih,

gosok gigi, keramas 3 x/minggu.

g. Pola aktivitas dan latihan

Sebelum sakit : Pasien sehari-hari beraktifitas sebagai ibu rumah
tangga..
Selama sakit

: Dilakukan hemodialisa pasien bedrest total.

h. Aman dan nyaman

Aman

: Pasien mengatakan merasa sedikit takut dengan

dilakukan hemodialisa

Nyaman

: Pasien merasa kurang nyaman dengan dilakukan

hemodialisa dan merasa

nyeri saat dilakukan

penusukan.
i. Konsep diri
Identitas diri

: Pasien adalah seorang perempuan

Peran diri

: Pasien berperan sebagai seorang istri dan ibu dari

kedua anaknya

Ideal diri

: Pasien berharap kondisnya membaik dan bisa bertahan

hidup lebih lama

Harga diri

: Pasien merasa harga dirinya tidak turun dengan

kondisinya saat ini

Gambaran diri : Pasien

mengatakan

menerima

keadaan

yang

dialaminya sekarang
j. Seksual
Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan dalam hubungan seksual.

k. Psikologi
Pasien bisa menerima keadaannya yang dialami sekarang
l. Spiritual
Pasien beragama Islam dan taat dalam beribadah dan selalu berdoa agar
cepat sembuh dan bertahan lebih lama.
l. Pengetahuan
Pasien dan keluarga mengatakan sudah mengetahui tentang tindakan
hemodialisa.
5. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum

: Baik

b. Tingkat kesadaran : Compos mentis

c. TTV

: TD : 150/90 mmHg
N

d. Kepala
Mata

: 80 x/menit

S : 360C
R : 22 x/menit

: Mesochepal
: Bentuk simetris, konjungtiva anemis, berfungsi
dengan baik

Hidung

: Tidka ada sekret, bersih, penghidu berfungsi

dengan baik

Mulut

: Mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis

Telinga

: Bentuk simetris, tidak ada serumen, pendengaran

berfungsi dengan baik.

Wajah

: Tidak tampak moonface, pasien tampak cemas

Leher

: Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

e. Dada
Jantung

Paru-paru

Abdomen

: Ictus cordis tidak tampak

: Ictus cordis tidak kuat angkat

: Batas jantung kesan tidak melebar

: BJ I dan BJ II reguler

: Pengembangan dada kanan dan kiri sama

: Fremitus raba kanan = kiri

: Sonor

: Vesikuler

: Permukaan dada lebih tinggi dari perut

: Peristaltik usus 16 x/menit

: Tympani

: Supel

f. Ektremitas : atas

: Tangan kiri terpasang aksen vaskuler

bawah : Arteri femoral kanan terpasang oskes vaskuler

g. Genetalia

: Tidak terpasang DC dan bersih

h. Kulit

: Sawo matang, turgor kulit kering

6. Pemeriksaan penunjang
a. Hasil laboratorium pada tanggal 21 Mei 2008
1) Hb

7,4 gr/dl

(N) 13,5-18,0 gr/dl

2) Hct

22,9 %

(N) 40-55 %

3) Eritrosit

2,92.106 /ul

(N) 46-62.106 /ul

4) Lekosit

7,4 106 /ul

(N) 4.5-11.0.106 /ul

5) Trombosit

199.103 /ul

(N) 150.400. 103 /ul

6) Gol. darah

7) Glukosa sewaktu

138 mg/dl

(N) 80-100 mg/dl

8) Ureum

235 mg/dl

(N) 10-50 mg/dl

9) Kreatinin

10,9 mg/dl

(N) 0,7-1,3 mg/dl

10) Protein total

6,6

11) Albumin

2,9

12) SGOT

25

13) SGPT

13

14) Natrium

141

15) Kalium

5,3 mmol

(N) 3,5-3,1 mmol/l

16) Chlorida

116 mmol

(N) 98.106 mmol/l

b. Program terapi
Sebelumnya pasien dilakukan hemodialisa 2 kali
c. Injeksi neurobion (vitamin)

B. Analisa Data
No
Data
1. DS : - Pasien mengatakan bila

Problem
Resiko

Etiologi
Efek

minum terlalu banyak

kekurangan

ultratfitraxi

akan terjadi oedem

volume cairan

dalam dialisis

Resiko tinggi

Tindakan infasif

- Pasien mengatakan
berkemih sedikit tak
tenang
DO : TD : 170/90 mmHg
Turgor kuli kering,
minum 1 gelas/hari

2.

DS : -

No

Data
DO:- Terpasang AV eksternal

Problem
infeksi

Etiologi

Resiko cidera

Akses vaskuler

pada kaki kanan dan

3.

tangan kiri
DS : DO: - Tangan kiri kanan pasien
tampak terpasang akses
vaskuler

C. Prioritas Diagnosa
1. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan efek ultrafitrasi
dalam dialisis.
2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tindakan infansif
3. Resiko cidera berhubungan dengan akses vaskuler..

D. Intervensi
1. Dx. I
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 4 jam tidak
terjadi kekurangan volume cairan.
KH

: - Hemodianmik stabil selama dan sesudah melakukan cuci darah

Intervensi :
a. Kaji derajat oedem paradialisa
b. Pantau respon ultrafiltrasi
c. Periksa kalium, natrium, calsium
2. Dx. II

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 4 jam infeksi

tidak terjadi.
KH

: - Tidak ada tanda-tanda infeksi (rubor, color, dolor, tumor,

fungsiolesa)
- Mencapai pemulihan luka tepat waktu

Intervensi :
a. Pengetahuan sterelitas saat penusukan
b. Kaji kulit sekitar akses vaskuler, perhatikan kemerahan, pembengkakan
nyeri tekan
c. Hindari kontaminasi pada sisi akses, gunakan tehnik aseptik awasi TTV
3. Dx. III
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 4 jam cidera
tidak terjadi
KH

: - Mempertahankan jalan masuk vaskuler paten

- Bebas komplikasi setelah penusukan

Intervensi :
a. Awasi potensi aliran AV internal
b. Kaji tempat kateter terhadap inflamasi
c. Kaji kepatenan kateter tiap 2 jam
d. Evaluasi keluhan nyeri
e. Hindari trauma pada pasien

E. Implementasi

Hari/tgl
Selasa

Dx
I

Implementasi
Mempersiapkan pasien

03-4-2008

Respon
S : Pasien siap
O : Pasien tampak ceria

13.00
III

Mempertahankan

aliran AV internal
- Hindari trauma pada

O : Aliran AV internal lancar

S :-

III

pasien
- Menggunakan teknik

O : Tidak terjadi pendarahan

S :

sterilitas saat penusukan

Mengawasi potensi

aseptik

S :
O : Tempat penusukan steril
S :

O : Sudah diberi alkohol

sebelum ditusuk

II

Timbang berat badan

S :

Beri pasien minum

O : SS
S : Pasien mengatakan
minum sedikit
O : Pasien max minum 1

14.00

I, II, III

Memonitor jalannya
dialisa

gelas blimbing
S : Pamp 190, TMP : 4
candus 14,3 UP : 41
Temp 37

15.00

I, II, III

Memonitor jalannya
dialisis

S:O : Pamp 190 TMP : 8 cond

Oct : 14,2 VP : 40

III

Menghindari
kontaminasi pada sisi
aksen

temp 37
S:O : Aksen tertutup kasa

Ttd

Hari/tgl
16.00

Dx
I, II, III

Implementasi
Memonitor jalannya
dialisi

Respon

Ttd

S:O : Pamp 190, TMP : S

Conduct : 14,2, VP : 24

III

Temp 37
Mengamati kulit sekitar S : -

askes vaskuler
I, II -

Mengukur TTV

O : Tidak terdapat tandatanda infeksi

S:O : TD : 170/90 mmHg
S : 37C, N : 74 x/menit
R : 20 x/menit

Menimbang berat
badan

S:
O : BB 54 kg

F. Evaluasi
No.
Dx
I

Hari/tgl/jam
Selasa
01-04-2008
18.30

Evaluasi
S : Pasien mengatakan lebih segar
O : - Kulit tampak kemerahan dan lebam
A : Masalah kekurangan volume cairan
tidak terjadi

II

Selasa
03-04-2008
16.00

P : Intervensi dihentikan
S :O : - Tidak ada tanda-tanda infeksi
- Bekas penusukan tampak memar

Ttd

No.
Dx

Hari/tgl/jam

Evaluasi
A : Masalah resiko tinggi infeksi tidak
terjadi

III

Selasa
01-04-2008
18.30

P : Intervensi dilanjutkan
S : O : - Pada akses vaskuler tidak tampak
cidera perdarahan
A : Masalah resiko tinggi cidera tidak
terjadi
P : Intervensi dihentikan

Ttd

DAFTAR PUSTAKA

Barbara, Engram, 1998, Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah, EGC,

Jakarta.
Doengoes, M.E. dan Moorhouse, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, EGC,
Jakarta.
Smeltzer, C. Suzzane, 2001, Keperawatan Medikal Bedah, EGC, Jakarta.