Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
N
G1P0AO HAMIL 38 MINGGU + 5 HARI DENGAN PRE EKLAMSI
BERAT DI RUANG MENUR RSUD. HJ ANNA LASMANAH SOEMITRO
KOLOPAKING BANJARNEGARA
Tanggal masuk
: 30 April 2015
Jam masuk
: 14.30 WIB
Tanggal pengkajian
: 30 April 2015
Jam pengkajian
: 22.40 WIB
A. DATA DEMOGRAFI
1. Nama klien
2. Umur klien
3. Jenis kelamin
4. Alamat
5. Status perkawinan
6. Agama
7. Suku
8. Pendidikan
9. Pekerjaan
10. Nama suami
11. Umur suami
12. Tanggal pengkajian
: Ny. N
: 23 tahun
: Perempuan
: Bojanegara Rt. 06 Rw. 01
: Kawin
: Islam
: Indonesia
: SMP
: Ibu rumah tangga
: Tn. S
: 24 tahun
: 30 April 2015
1. Menstruasi
a. Menarche :
b. Sirkulasi menstruasi :
c. Karakteristik
2. G P A
a. HPHT
:
b. HPL
:
c. Usia kehamilan
:
3. Keluhan yang munul selama kehamilan :
TRISMETER
I
II
III
KELUHAN
2.
3.
4.
5.
6.
b. Nadi
: 88 x/ menit
c. Temperatur
: 36,2
d. Respirasi Rate
: 23 x/ menit
Status gizi
a. Berat badan sebelum hamil : 52 kg
b. Berat badan setelah hamil : 62 kg
c. Kenaikan
: 10 kg
d. Tinggi badan
: 152 cm
Kulit, rambut, dan kuku
a. Inspeksi kulit
: warna kulit sawo matang, bersih
dan tidak terdapat luka
b. Inspeksi kuku dan rambut : kuku bersih, rambut warna hitam,
kusam terlihat agak kotor.
Kepala dan leher
a. Mata
: kanan kiri simetris, ikterik, fungsi
penglihatan baik, konjungtiva agak pucat
b. Leher
: tidak ada pembesaran kelenjar
tyroid, tidak ada pembersaran vena jugularis
c. Telinga
: bentuk simetris, keadaan bersih,
fungsi pendengaran baik
Mulut, tenggorokan, dan hidung
a. Inspeksi Mulut
: bentuk simetris, tidak ada caries
maupun samotis, keadaan mulut agak kotor , bibir kering , fungsi
pengecapan baik, kebersihan cukup, tidak ada caries
b. Inspeksi hidung
: bentuk simetris, keadaan bersih,
tidak ada pembesaran polip, fungsi penciuman norma, simetris,
tidak ada polip
Thorax dan Paru
a. Inspeksi
: tidak ada sianosis ,RR = 22 kali/menit
b. Palpasi
: tidak ada nyeri tekan
c. Perkusi
: bunyi sonor
d. Auskultasi
: Tidak ada bunyi nafas tambahan
seperti ronchi atau wheezing
7. Payudara
a. Inspeksi
: membesar simetris kanan kiri,
putting susu menonjol, hyperpigmentasi, tidak ada bekas luka
operasi
b. Palpasi
: tidak ada nyeri tekan
8. Jantung
a. Inspeksi
: simetris
b. Palpasi
: tidak terdapat nyeri tekan
c. Perkusi
: bunyi pekak
d. Auskultasi
: S1-S2 normal (S1 = S2Lub S2
Dub tidak ada suara tambahan gallop atau mur-mur)
9. Abdomen
a. Inspeksi
: tidak ada luka di perut
b. Palpasi
:
1) Leopold I
: TFU : 29 cm
2) Leopold II
: Bagian kiri teraba bulat, lebar dan
keras yang brarti punggung dan kanan teraba bagian-bagian
kecil anak
3) Leopold III
: Bagian bawah teraba bulat, keras,
dan melenting yang berarti kepala
4) Leopold IV
: bagian bawah janin sudah masuk
PAP / konvergen. Konvergen 4/5
5) Auskultasi DJJ
: DJJ terdengar jelas di bawah pusat
sebelah kiri dengan frekwensi 144x/menit teratur.
6) Tafsiran berat janin
:
10. Genetalia
tidak ada haemaroid
11. Anus dan rectum
J. Riwayat Persalinan
Tanggal Jam
30
15.1
April
0
2015
Hasil observasi
Kala I
Pasien mengatakan nyeri
P : Kontraksi uterus
Q : cekat- cekit
R : perut bagian bawah
S: 7
T : setiap waktu
Pembukaan pasien
Pembukaan 8
Pembukaan 10
15.1
0
17.3
0
22.0
0
DJJ
144 x/ menit
140 x/ menit
150 x/menit
Tindakan
Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d kontraksi
rahim
2. Cemas
b.d
kurang
pengetahuan
dan
hospitalisasi
Tindakan keperawatan
1. Mengidentifikasi tingkat
kecemasan
2. Membantu pasien untuk
mengenali situasi yang
menimbulkan kecemasan
3. Menemani pasien untuk
meberikan keamanan dan
mengurangi takut
4. Memberi motivasi positif
pada pasien
5. Meminta keluarga pasien
untuk menemani pasien
dan memberi motivasi
22.4
5
22.5
5
Kala II
Keadaan umum bayi
1. BB : 2700 gr
2. TB : 49 cm
3. Lingkar kepala :31
4. Lingkar dada : 31
5. Lingkar perut : 29
6. Lila : 10
Kala III
Pengeluaran plasenta
Terjadi perdarahan
Hecting post partum
pasien
6. Melakukan
pengkajian
nyeri secara komprehensif
7. Manajemen lingkungan
yang nyaman
8. Mengannjurkan
untuk
teknik relaksasi nafas
dalam
Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d proses
persalinan
2. Keletihan b.d proses
persalinan
3. Cemas
b.d
proses
persalinan
Tindakan keperawatan
1. Manajemen
lingkungan
yang nyaman
2. Mengannjurkan
untuk
teknik relaksasi nafas
dalam
3. memantau
adanya
keletihan fisik pada pasien
4. memantau respon respirasi
pasien
5. mempertahankan nutrisi
yang adekuat
6. Menemani pasien untuk
meberikan keamanan dan
mengurangi takut
7. Memberi motivasi positif
pada pasien
8. Meminta keluarga pasien
untuk menemani pasien
dan memberi motivasi
pasien
Diagnosa Keperawatans
1. Nyeri akut b.d. hecting
post partum
2. Resiko perdarahan b.d
hecting post partum
23.0
0
Kala IV
Observasi keadaan umum : sedang
Tindakan keperawatan
1. Memberi obat injeksi
Ledocain
2. Menggunakan peralatan
steril
3. Melakukan hecting
4. Mengganti underpads
5. Melakukan pembersihan
vagina dengan air DTT
6. Manajemen lingkungan
yang nyaman
7. Mengannjurkan
untuk
teknik relaksasi nafas
dalam
Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d luka
setelah jahitan
2. Gangguan mobilisasi b.d
post persalinan
Tindakan keperawatan
1. Mengkaji nyeri secara
komprehensif
2. Menganjurkan
untuk
relaksasi dengan nafas
dalam
3. Mengatur posisi pasien
4. Menganjurkan
kepada
keluarga untuk membantu
pasien
melakukan
gerakan miring kanan
atau kiri
5. Mengkolaborasi
dalam
pemberian analgesic
K. Evaluasi Keperawatan
Nama pasien : Ny. W No. Reg. : 834935
Tanggal
Diagnosa Keperawatan
Catatan Perkembangan
TTD
30 April
2015
2. Cemas
b.d
penegtahuan
hospitalisasi
3. Nyeri
b.d
persalinan
proses
O:
- Pasien tampak merintih
- Tampak menahan sakit
- Ekspresi wajah cemas
A : Masalah belum teratasi
P : Ulangi intervensi
- Anjurkan pasien untuk teknik
relaksasi nafas dalam
- Minta pasien mengejan saat
nyeri
4. Keletihan b.d.
persalinan
5. Cemas
b.d
persalinan
7. Resiko
Infeksi
b.d
hecting post partum
luka
S:O:
- Tidak menunjukan tanda-tanda
infeksi
A : Masalah teratasi
P : hentikan intervensi
S : Pasien mengatakan nyeri
P : luka post hecting
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : vagina
S:5
T : tiba-tiba atau saat bergerak
O:
- Pasien tampak merintih
- Tampak gelisah
- Tampak menahan kesakitan