Vous êtes sur la page 1sur 12

ASUHAN KEPERAWATAN IBU HAMIL PATOLOGIS PADA NY.

N
G1P0AO HAMIL 38 MINGGU + 5 HARI DENGAN PRE EKLAMSI
BERAT DI RUANG MENUR RSUD. HJ ANNA LASMANAH SOEMITRO
KOLOPAKING BANJARNEGARA

Tanggal masuk

: 30 April 2015

Jam masuk

: 14.30 WIB

Tanggal pengkajian

: 30 April 2015

Jam pengkajian

: 22.40 WIB

A. DATA DEMOGRAFI
1. Nama klien
2. Umur klien
3. Jenis kelamin
4. Alamat
5. Status perkawinan
6. Agama
7. Suku
8. Pendidikan
9. Pekerjaan
10. Nama suami
11. Umur suami
12. Tanggal pengkajian

: Ny. N
: 23 tahun
: Perempuan
: Bojanegara Rt. 06 Rw. 01
: Kawin
: Islam
: Indonesia
: SMP
: Ibu rumah tangga
: Tn. S
: 24 tahun
: 30 April 2015

B. KELUHAN UTAMA SAAT INI


Pasien mengatakan nyeri
P : Kontraksi rahim
Q : Ditusuk-tusuk
R : Perut bagian bawah
S:7
T : Setiap waktu
C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien rujukan G1P0A0 dengan umur kehamilan 38 minggu + 5 hari dari
PKM Sigaluh masuk melalui IGD pada tanggal 30 April 2015 jam 21.00
WIB dengan preeklamsi berat dan kenceng- kenceng sejak malam, tidak
ada lender, tidak ada darah, pasien mengatakan keluar cairan pervagina
pukul 00.00 WIB, adanya gerakan janin, pasien dirawat diruang menur
dalam pengawasan.
D. RIWAYAT OBSTETRI

1. Menstruasi
a. Menarche :
b. Sirkulasi menstruasi :
c. Karakteristik
2. G P A
a. HPHT
:
b. HPL
:
c. Usia kehamilan
:
3. Keluhan yang munul selama kehamilan :
TRISMETER
I
II
III

KELUHAN

4. Riwayat kehamilan dam persalinan yang lalu


Pasien mengatakan belum pernah hamil atau melahirkan.
5. Kebiasaan merugikan
E. Imunisasi
a. TT I : usia kehamilan 4 bulan di bidan
b. TT II : usia kehamilan 5 bulan di bidan
F. Kebutuhan Dasar
1. Nutrisi
a. Pola makan, frekuensi, jenis, jumlah
pasien mengatakan makan 3x sehari dengan porsi sedang dengan
nasi , lauk , sayur.
b. Perubahan pola makan selama hamil
Pasien mengatakan selama hamil ada perubahan pola makan , yaitu
pasien makan 3x sehari dengan porsi banyak di habiskan dengan
nasi , sayur dan lauk.
c. Alergi makanan
Pasien mengatakan tidak ada alergi terhadap makanan atau obat
d. Minum, jumlah, dan jenis
Pasien mengatakan minum air mineral dalam sehari 7 gelas.
e. Keluhan yang berhubungan dengan nutrisi
Pasien mengatakan tidak ada keluhan pada nutrisi
2. Eliminasi
a. BAK
pasien mengatakan di saat hamil pasien lebih seriang BAK ,
dengan warna kuning pekat
b. BAB
Pasien mengatakan belum BAB

3. Aktivitas dan latihan


a. Aktivitas selama hamil
Pasien mengatakan aktivitas selama hamil yaitu membersihkan
rumah.
b. Keluhan dalam beraktivitas
Pasien mengatakan , pasien tidak bisa terlalu lama beraktifitas ,
Karena membuat dia cape dan lemes.
4. Istirahat dan Tidur
Pasien mengatakan susah tidur Karena ada kontraksi pada bagian
perut.
5. Seksualitas
6. Persepsi dan Kognitif
a. Status mental
Pasien saat di ajak berkomunikasi nyambung Dan terarah.
b. Sensasi
1) Pendengaran
: pasien berbicara dengan baik , tidak ada
gangguan pada pendengaran
2) Berbicara
: pasien berbicara dengan jelas
3) Penciuman
: penciuman pasien baik tidak ada
gangguan
4) Perabaan
: pasien tidak ada gangguan dalam perabaan
5) Kejang
: Pasien tidak kejang
6) Nyeri
: Pasien merasa nyeri pada bagian perut
P : hamil
Q :Cekat- cekit
R : perut
S:7
T : setiap waktu
7. Persepsi dan konsep diri
a. Motivasi terhadap kehamilan
b. Efek kehamilan terhadap body image
Pasien tidak minder dengan kondisi tubuh saat hamil
c. Orang yang paling dekat
Pasien mengatakan suaminya adalah orang paling terdekat
d. Tujuan dari kehamilan
Agar mendapat keturunan.
G. Keluarga Berencana
Pasien berencana akan memiliki dua orang anak saja
H. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda-tanda vital
a. Tekanan Darah
: 120/70 mmHg

2.

3.

4.

5.

6.

b. Nadi
: 88 x/ menit
c. Temperatur
: 36,2
d. Respirasi Rate
: 23 x/ menit
Status gizi
a. Berat badan sebelum hamil : 52 kg
b. Berat badan setelah hamil : 62 kg
c. Kenaikan
: 10 kg
d. Tinggi badan
: 152 cm
Kulit, rambut, dan kuku
a. Inspeksi kulit
: warna kulit sawo matang, bersih
dan tidak terdapat luka
b. Inspeksi kuku dan rambut : kuku bersih, rambut warna hitam,
kusam terlihat agak kotor.
Kepala dan leher
a. Mata
: kanan kiri simetris, ikterik, fungsi
penglihatan baik, konjungtiva agak pucat
b. Leher
: tidak ada pembesaran kelenjar
tyroid, tidak ada pembersaran vena jugularis
c. Telinga
: bentuk simetris, keadaan bersih,
fungsi pendengaran baik
Mulut, tenggorokan, dan hidung
a. Inspeksi Mulut
: bentuk simetris, tidak ada caries
maupun samotis, keadaan mulut agak kotor , bibir kering , fungsi
pengecapan baik, kebersihan cukup, tidak ada caries
b. Inspeksi hidung
: bentuk simetris, keadaan bersih,
tidak ada pembesaran polip, fungsi penciuman norma, simetris,
tidak ada polip
Thorax dan Paru
a. Inspeksi
: tidak ada sianosis ,RR = 22 kali/menit
b. Palpasi
: tidak ada nyeri tekan
c. Perkusi
: bunyi sonor
d. Auskultasi
: Tidak ada bunyi nafas tambahan
seperti ronchi atau wheezing

7. Payudara
a. Inspeksi
: membesar simetris kanan kiri,
putting susu menonjol, hyperpigmentasi, tidak ada bekas luka
operasi
b. Palpasi
: tidak ada nyeri tekan
8. Jantung
a. Inspeksi
: simetris
b. Palpasi
: tidak terdapat nyeri tekan
c. Perkusi
: bunyi pekak

d. Auskultasi
: S1-S2 normal (S1 = S2Lub S2
Dub tidak ada suara tambahan gallop atau mur-mur)
9. Abdomen
a. Inspeksi
: tidak ada luka di perut
b. Palpasi
:
1) Leopold I
: TFU : 29 cm
2) Leopold II
: Bagian kiri teraba bulat, lebar dan
keras yang brarti punggung dan kanan teraba bagian-bagian
kecil anak
3) Leopold III
: Bagian bawah teraba bulat, keras,
dan melenting yang berarti kepala
4) Leopold IV
: bagian bawah janin sudah masuk
PAP / konvergen. Konvergen 4/5
5) Auskultasi DJJ
: DJJ terdengar jelas di bawah pusat
sebelah kiri dengan frekwensi 144x/menit teratur.
6) Tafsiran berat janin
:
10. Genetalia
tidak ada haemaroid
11. Anus dan rectum

I. DATA UMUM KESEHATAN


1. Antropometri ibu
BB sebelum hamil : 45
BB saat hamil : 58 kg
TB : 153
LLA : 26 cm
2. Masalah kesehatan khusus
DS : Pasien mengatakan mempunyai masalah demngan tekanan darah
DO : Pasien tampak lemas, gelisah, TD : 160/ 100 mmHg
3. Alergi
DS : Pasien mengatakan tidak punya alergi terhadap makanan atau
obat-obatan
DO : Pasien tidak menunjukan tanda-tanda dan gejala alergi
4. Diet khusus
DS : Pasien mengatakan tidak ada diet khusus dalam memenuhi
kebutuhan nutrisinya
DO : Pasien tidak menghindari makanan- makanan tertentu

5. Eliminasi BAK dan BAB


DS : Pasien mengatakan BAK lancar 400 ml dalam sehari dan pasien
belum BAB
DO : Pasien terpasang DC
6. Istirahat dan tidur
DS : Pasien mengatakan sulit tidur karena perutnya kontraksi terus
menerus, tidur 4-5 jam dan pasien sering terbangun saat tidur.
DO :
- Pasien tampak gelisah
- Kantung mata terlihat agak mneghitam

J. Riwayat Persalinan
Tanggal Jam
30
15.1
April
0
2015

Hasil observasi
Kala I
Pasien mengatakan nyeri
P : Kontraksi uterus
Q : cekat- cekit
R : perut bagian bawah
S: 7
T : setiap waktu
Pembukaan pasien
Pembukaan 8
Pembukaan 10

15.1
0
17.3
0
22.0
0

DJJ
144 x/ menit
140 x/ menit
150 x/menit

Tindakan
Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d kontraksi
rahim
2. Cemas
b.d
kurang
pengetahuan
dan
hospitalisasi
Tindakan keperawatan
1. Mengidentifikasi tingkat
kecemasan
2. Membantu pasien untuk
mengenali situasi yang
menimbulkan kecemasan
3. Menemani pasien untuk
meberikan keamanan dan
mengurangi takut
4. Memberi motivasi positif
pada pasien
5. Meminta keluarga pasien
untuk menemani pasien
dan memberi motivasi

22.4
5

22.5
5

Kala II
Keadaan umum bayi
1. BB : 2700 gr
2. TB : 49 cm
3. Lingkar kepala :31
4. Lingkar dada : 31
5. Lingkar perut : 29
6. Lila : 10

Kala III
Pengeluaran plasenta
Terjadi perdarahan
Hecting post partum

pasien
6. Melakukan
pengkajian
nyeri secara komprehensif
7. Manajemen lingkungan
yang nyaman
8. Mengannjurkan
untuk
teknik relaksasi nafas
dalam
Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d proses
persalinan
2. Keletihan b.d proses
persalinan
3. Cemas
b.d
proses
persalinan
Tindakan keperawatan
1. Manajemen
lingkungan
yang nyaman
2. Mengannjurkan
untuk
teknik relaksasi nafas
dalam
3. memantau
adanya
keletihan fisik pada pasien
4. memantau respon respirasi
pasien
5. mempertahankan nutrisi
yang adekuat
6. Menemani pasien untuk
meberikan keamanan dan
mengurangi takut
7. Memberi motivasi positif
pada pasien
8. Meminta keluarga pasien
untuk menemani pasien
dan memberi motivasi
pasien
Diagnosa Keperawatans
1. Nyeri akut b.d. hecting
post partum
2. Resiko perdarahan b.d
hecting post partum

3. Resiko Infeksi b.d hecting


post partum

23.0
0

Kala IV
Observasi keadaan umum : sedang

Tindakan keperawatan
1. Memberi obat injeksi
Ledocain
2. Menggunakan peralatan
steril
3. Melakukan hecting
4. Mengganti underpads
5. Melakukan pembersihan
vagina dengan air DTT
6. Manajemen lingkungan
yang nyaman
7. Mengannjurkan
untuk
teknik relaksasi nafas
dalam
Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d luka
setelah jahitan
2. Gangguan mobilisasi b.d
post persalinan
Tindakan keperawatan
1. Mengkaji nyeri secara
komprehensif
2. Menganjurkan
untuk
relaksasi dengan nafas
dalam
3. Mengatur posisi pasien
4. Menganjurkan
kepada
keluarga untuk membantu
pasien
melakukan
gerakan miring kanan
atau kiri
5. Mengkolaborasi
dalam
pemberian analgesic

K. Evaluasi Keperawatan
Nama pasien : Ny. W No. Reg. : 834935
Tanggal

Diagnosa Keperawatan

Catatan Perkembangan

TTD

30 April
2015

1. Nyeri akut b.d kontraksi S : Pasien mengatakan nyeri


P : Kontraksi uterus
rahim
Q : ditusuk-tusuk
R : perut bagian bawah
S: 7
T : setiap waktu
O:
- Pasien merintih
- Tampak gelisah
- Muka tampak pucat
A : Masalah teratasi sebagian
P : Ulangi intervensi
- Anjurkan
untuk
teknik
relaksasi
- Pengaturan posisi

2. Cemas
b.d
penegtahuan
hospitalisasi

S : Pasien mengatakan cemas


terhadap proses persalinan karena
kurang
baru bertama melahirkan
dan
O:
- Pasien tampak gelisah
- Tidak tenang
- Sering
bertanya
tentang
keadanya anak dan dirinya
A : Masalah belum teratasi
P : Ulangi intervensi
- Identifikasi tingkat kecemasan
- Bantu pasien untuk mengenali
situasi yang menimbulkan
kecemasan
- Temani
pasien
untuk
meberikan keamanan dan
mengurangi takut
S : Pasien mengatakan nyeri dan
ingin mengejan

3. Nyeri
b.d
persalinan

proses
O:
- Pasien tampak merintih
- Tampak menahan sakit
- Ekspresi wajah cemas
A : Masalah belum teratasi
P : Ulangi intervensi
- Anjurkan pasien untuk teknik
relaksasi nafas dalam
- Minta pasien mengejan saat
nyeri

4. Keletihan b.d.
persalinan

S : Pasien mengatakan lemas


O:
- Pasien berkeringat
proses
- Akral tangan dingin
- Respirasi meningkat
A : Masalah belum teratasi
P : Ulangi intervensi
- Pantau adanya keletihan fisik
pada pasien
- Pantau respon respirasi pasien
- Pertahankan nutrisi yang
adekuat

5. Cemas
b.d
persalinan

S : Pasien mengatakan takut


proses dengan keadaan bayi dan dirinya
O:
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tidak tenang
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Beri motivasi pada pasien

S:6. Resiko perdarahan b.d O :


hecting post partum
- terdapat hecting di bagian
vagina
- terjadi perembesan darah
sedikit
A : Masalah teratasi
P : hentikan intervensi

7. Resiko
Infeksi
b.d
hecting post partum

8. Nyeri akut b.d


setelah jahitan

luka

S:O:
- Tidak menunjukan tanda-tanda
infeksi
A : Masalah teratasi
P : hentikan intervensi
S : Pasien mengatakan nyeri
P : luka post hecting
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : vagina
S:5
T : tiba-tiba atau saat bergerak
O:
- Pasien tampak merintih
- Tampak gelisah
- Tampak menahan kesakitan

A : Masalah teratasi sebagian


P : Lanjutkan intervensi
- Anjurkan untuk menggunakan
teknik relaksasi nafas dalam
- Atur posisi yang nyaman

9. Gangguan mobilisasi b.d


post persalinan

S : Pasien mengatak sulit untuk

bergerak dan berpindah


O:
- Pasien tampak kesakitan kalau
tubuhnya
dibawa
untuk
bergerak
- Pasien tampak diam
- Pasien
sulit
dalam
menggerakan tubuh
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Bantu pasien untuk berpindah
atau bergerak sedikit-sedikit
- Anjurkan kepada keluarga
untuk
membantu
pasien
melakukan gerakan miring
kanan atau kiri

Vous aimerez peut-être aussi