Presentasi Kasus

MULTIGRAVIDA DENGAN HAEMORAGIC POST PARTUM

DINI ET CAUSA INVERSIO UTERI

Penyaji
dr. Rama Gindo imansuri

Pembimbing
Dr. Marzuqi S. SpOG

BAGIAN/DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RSUD Dr. H. ABDUL MOELOEK
BANDARLAMPUNG
Dipresentasikan Rabu, 5 November 2014 pukul 11.00 WIB

I. REKAM MEDIS
A. Anamnesis
1. Identifikasi
Nama

: Ny. A

Med.Rec.

: 384022

Umur

: 32 tahun

Suku bangsa

: Jawa

Agama

: Islam

Pendidikan

: SLTA

Pekerjaan

: Rumah tangga

Alamat

: Desa Sukamaju Lk. II Sukadanaham Kemiling

MRS

: 14 Oktober 2014 pk. 21.15 WIB

2. Riwayat perkawinan
Kawin 1 kali: lama 15 tahun
3. Riwayat Reproduksi
Menars 13 tahun, lama haid 5 hari, siklus haid 28 hari, teratur
4. Riwayat kehamilan/melahirkan
1. Aterm, Spontan, Dukun, 2001, Laki-laki, BB ??, Sehat
2. Aterm, Spontan, Dukun, 2007, Perempuan, BB ??, Sehat
3. Aterm, Spontan, Bidan, 2014, Perempuan, BB 3300 gr, Sehat
5. Riwayat penyakit dahulu :
(-)
6. Riwayat gizi/sosioekonomi :
Sedang

7. Anamnesis Khusus
Keluhan utama: habis melahirkan dengan perdarahan
Riwayat perjalanan penyakit:
4 jam SMRS os habis melahirkan bayi perempuan di bidan, spontan,
langsung menangis, berat badan 3300 gram, tembuni/ari-ari lahir lengkap.
Namun setelah melahirkan os mengeluh keluar darah dari kemaluan, berwarna
merah segar, banyaknya 4 - 5 kali ganti kain basah. Os kemudian dirujuk ke
RSAM. Selama dalam perjalanan ke RS os mengeluh badannya terasa lemas
dan pandangan mata terasa gelap.
B. Pemeriksaan Fisik
1. Status Present
a. Keadaan umum
Kesadaran

: Apatis

Tipe badan

: astenikus

Berat badan

: 57 kg

Tinggi badan

: 156 cm

Tekanan darah/Nadi

: 70/palpasi

Nadi

: Filiformis

Pernafasan

: 14 x/menit

Suhu

: 35,3C

b. Keadaan khusus
Kepala

: konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik

Leher

: Tekanan vena jugularis tidak meningkat, massa

tidak ada

Toraks

: Jantung: murmur tidak ada, gallop tidak ada,

paru-paru: sonor, vesikuler normal, ronki tidak
ada, wheezing tidak ada

Ekstremitas

: Edema tidak ada, varises tidak ada, refleks

fisiologis +/+, refleks patologis -/-

Vulva

Edema (-)

2. Pemeriksaan obstetri
Pada pemeriksaan obstetri saat masuk rumah sakit tanggal 14 Oktober 2014
pukul 21.30 WIB didapatkan :
- Pemeriksaan luar : Abdomen, datar, lemas, simetris, tinggi fundus uteri tidak
teraba, perdarahan aktif (-).
- Pemeriksaan dalam : Teraba uterus di liang vagina, Ring cervix (-)
D. Diagnosa kerja
P3A0 post partum spontan dengan HPP dini e.c inversio uteri
E. Prognosis
Ibu

: dubia

F. Terapi
- Observasi tanda vital, perdarahan
- Informed Consent
- IVFD 2 line :

- RL : Hes : NaCl = 2 : 1 : 1
- RL + oksitosin 20 IU gtt xx/menit

- O2 5 liter/menit
- Inj. Metyl Ergometrin 1 amp
- R/ Reposisi Manual
- R/ Pemasangan balon Sayba
- Kateter menetap
- Cek lab DR transfusi jika Hb 8 g/dl s/d Hb 8 g/dl
- Lapor Konsulen jaga dr. Marzuqi S. SpOG
Saran :
-

Observasi ketat Tanda vital

Inj. Asam Traneksamat 1000 mg

Inj. Ampicilin 4 x 1 gr IV (skin test)

Laporan Reposisi
14.10.2014
Pk. 22.00 WIB : Tindakan dimulai
dilakukan reposisi dengan cara:
Tangan kanan dimasukkan ke dalam vagina secara obstetrik, uterus didiorong
balik ke dalam kavum uteri sampai kembali ke rongga abdomen
Tangan kiri menahan pada fundus uteri
Teraba fundus uteri 3 jari di bawah pusat
Dilanjutkan pemasangan tampon beserta pemberian uterotonika
Setelah selesai pemasangan tampon dilakukan evaluasi ulang, fundus uteri teraba
1 jari bawah pusat, kontraksi baik
Pada inspekulo didapatkan robekan pada serviks uteri arah jam 4 dan 9, robekan
dijahit satu-satu dengan vicryl 3.0
Luka episiotomi dijahit jelujur dengan vicryl 2.0
Pk. 22.45 WIB : Tindakan selesai
Diagnosis pra tindakan

: P3A0 post partum spontan 4 jam (diluar) dengan HPP dini e.c
inversio uteri

Diagnosis pasca tindakan : Post Reposisi Manual a.i HPP dini e.c Inversio uteri
Tindakan

: Reposisi Uterus

II. PERMASALAHAN
A. Apakah penyebab terjadinya inversio uteri pada penderita ini?
B. Apakah penatalaksanaan kasus ini sudah tepat?
C. Bagaimana mencegah agar tidak terjadi inversio seperti kasus ini?

III. ANALISA KASUS

Seorang wanita, Ny. A, 32 tahun, ibu rumah tangga, alamat dalam kota. Penderita
datang dengan keluar darah dari kemaluan setelah melahirkan. Dari anamnesis dan
pemeriksaan fisik penderita didiagnosa dengan P3A0 post partum spontan dengan
HPP dini e.c inversio uteri. Penderita ditatalaksana dengan rencana reposisi manual.
4 jam SMRS os habis melahirkan bayi perempuan di bidan, spontan, langsung
menangis, berat badan 3300 gram. Pada saat dilakukan pemeriksaan plasenta,
tampak plasenta di liang vagina. Penatalaksanaan dengan pemasangan IVFD 2 jalur
dan cross match. Setelah dikonsulkan kepada konsulen jaga diputuskan untuk
melakukan reposisi uterus.
A. Apakah penyebab terjadinya inversio pada pasien ini?
Inversio uteri adalah suatu keadaan dimana bagian atas uterus (fundus uteri
memasuki kavum uteri sehingga fundus uteri sebelah dalam menonjol ke dalam
kavum uteri ,bahkan ke dalam vagina atau keluar vagina dengan dinding
endomerium di sebelah luar.1-5
Ada beberapa macam klasifikasi dari inversio uteri.
I. Berdasarkan gradasi beratnya:4
1.

Inversio uteri ringan: jika fundus uteri terputar balik menonjol ke dalam
kavum uteri, tetapi belum keluar dari kavum uteri.

2.

Inversio uteri sedang: jika fundus uteri terbalik masuk ke dalam vagina.

3.

Inversio uteri berat: bila semua bagian fundus uteri bahkan terbalik dan
sebagian sudah menonjol keluar vagina atau vulva.

II. Berdasarkan derajat kelainannya:2

1.

Derajat

satu

(inversio uteri

subtotal/inkomplit): bila

fundus uteri

belum melewati kanalis servikalis.

2.

Derajat dua (inversio uteri total/komplit):

bila

fundus uteri sudah

melewati kanalis servikalis.

3.

Derajat tiga (inversio uteri prolaps): bila fundus uteri sudah menonjol
keluar dari vulva.

III. Berdasarkan pada waktu kejadian:3

1.

Inversio uteri akut: suatu inversio uteri yang terjadi segera setelah
kelahiran bayi atau plasenta sebelum 24 jam pertama

2.

Inversio uteri subakut: yaitu inversio uteri yang terjadi antara 24 jam
pertama sampai 4 minggu setelah persalinan.

3.

Inversio uteri kronis: yaitu inversio uteri yang terjadi selama lebih
dari 4 minggu ataupun sudah didapatkan gangren.

IV. Berdasarkan etiologinya:5,6

1. Inversio uteri non-obstetri
2. Inversio uteri puerpuralis
Pada kasus ini berdasarkan gradasinya adalah inversio uteri sedang, berdasarkan
derajat kelainannya adalah derajat II, berdasarkan waktu kejadiannya adalah
inversio uteri akut yang disebabkan oleh persalinan. Ada beberapa faktor
penyebab yang mendukung untuk terjadinya suatu inversio uteri yaitu:7-9
A. Faktor predisposisi
1.Abnormalitas uterus
a. Plasenta adhesiva
b. Tali pusat pendek
c. Anomali kongenital (uterus bikornus)
d. Kelemahan dinding uterus
e. Implantasi plasenta pada fundus uteri (75% dari inversio spontan)
f. Riwayat inversio uteri sebelumnya
2.Kondisi fungsional uterus
a.

Relaksasi miometrium

b.

Gangguan mekanisme kontraksi uterus

c.

Pemberian MgSO4

d.

Atonia uteri

B. Faktor pencetus, antara lain:

1. Pengeluaran plasenta secara manual
2. Peningkatan tekanan intrabdominal, seperti batuk-batuk, bersin, mengejan
dan lain-lain.
3. Kesalahan penanganan pada kala uri, yaitu:
a. Penekanan fundus uteri yang kurang tepat
b. Prasat Crede
c. Penarikan tali pusat yang kuat
d. Penggunaan oksitosin yang kurang bijaksana
Inversio uteri merupakan keadaan yang jarang terjadi spontan tetapi biasanya
karena kurang adekuatnya manajemen kala III..1,10Angka kejadian inversio
bervariasi pada beberapa penelitian, berkisar antara 1:2000 sampai 1:25.000 (di
Asia Tengah)3.

Mc Cullagh memperkirakan 1 kasus dari 30.000 kelahiran 2,

sedangkan Shah-Hosseini dan Evrad (1989)2 melaporkan insiden sekitar 1 dari

6400 persalinan di Women and Infants Hospital of Rhode Island. Dari 11 kasus
inversio yang ditemukan mereka, sebagian besar terjadi pada primipara dan
pengembalian segera uterus yang mengalami inversi melalui vagina berhasil pada
sembilan kasus.
Pada pasien ini kemungkinan terjadinya inversio uteri disebabkan oleh
adanya abnormalitas plasenta (tali pusat relatif pendek dan implantasi pada
fundus). Disamping itu mungkin karena kurang adekuatnya dalam penanganan
kala III.
B. Apakah penatalaksanaan kasus ini sudah tepat?
Kala III persalinan dimulai sejak bayi lahir dan melibatkan pelepasan dan
pengeluaran plasenta dan membran. Pelepasan plasenta biasanya terjadi dalam 5
menit setelah bayi lahir dengan variasi antara 3 sampai 30 menit . 5-7 Ketika anak
lahir terjadi kontraksi uterus yang mengakibatkan penciutan permukaan kavum
uteri, tempat perlekatan plasenta. Akibatnya, plasenta akan lepas dari tempat
implantasinya.

Mekanisme pelepasan plasenta dapat terjadi: 1,4,11

1. Secara Schultze
Pelepasan

plasenta

dimulai

dari

tengah

sehingga

terjadi

hematoma

retroplasenter, yang mengangkat plasenta dari dasarnya. Bagian plasenta yang

tampak di vulva adalah permukaan fetal sedang hematoma sekarang terdapat di
dalam kantung yang berputar balik sehingga perdarahan tidak akan terjadi
sebelum plasenta lahir atau terlepas seluruhnya.
2. Secara Duncan
Pelepasan plasenta dimulai dari pinggir plasenta dan darah mengalir keluar
diantara amniokorion dan dinding uterus. Bagian plasenta yang tampak di
vulva adalah permukaan maternal dan perdarahan sudah ada sejak sebagian
plasenta terlepas dan terus berlangsung sampai seluruh plasenta terlepas.
Tanda-tanda lepasnya plasenta yang dapat dilihat dari luar adalah:4,5,11
1. Perubahan bentuk uterus dari diskoid menjadi bentuk globuler dan keras
2. Fundus uteri naik sampai

sepusat karena plasenta yang lepas jatuh ke

dalam segmen bawah rahim dan vagina sehingga uterus terangkat ke atas
3. Tali pusat di luar vulva sering bertambah panjang
4. Sering terjadi perdarahan sekonyong-konyong
Untuk mengetahui apakah plasenta telah lepas dari tempat implantasinya
dapat dipakai beberapa perasat:4
1. Perasat Kustner
Tangan kanan meregangkan atau menarik sedikit tali pusat. Tangan kiri
menekan daerah suprasimfisis. Bila tali pusat ini masuk lagi ke dalam vagina
berarti plasenta belum lepas dari dinding uterus. Bila panjang tali pusat tetap
dan tdak masuk lagi berarti plasenta telah lepas dari dinding uterus.
2. Perasat Strassmann
Tangan kanan meregangkan atau menarik sedikit tali pusat. Tangan kiri
mengetok fundus uteri. Bila terasa getaran pada tali pusat yang diregangkan ini
berarti plasenta belum lepas dari dinding uterus. Bila tidak terasa getaran
berarti plasenta telah lepas dari dinding uterus.

3. Perasat Klein
Wanita tersebut disuruh mengedan. Tali pusat tampak turun ke bawah. Bila
pengedanan dihentikan dan tali pusat masuk kembali ke dalam vagina berarti
plasenta belum lepas dari dinding uterus.
Proses persalinan yang dilakukan pada pasien ini sudah sesuai dengan prosedur,
demikian juga dengan pelepasan plasenta. Pada penderita ini pengeluaran plasenta
terjadi 20 menit setelah bayi lahir. Setelah bayi lahir

dilanjutkan dengan

managemen aktif kala III dan didapatkan tanda-tanda lepas plasenta (fundus uteri
naik menjadi sepusat, perubahan bentuk uterus dari diskoid menjadi globuler, tali
pusat bertambah panjang). Pada saat dilakukan pelepasan plasenta, plasenta lahir
bersama jaringan endometrium. Pada kasus ini dijumpai masih ada bagian
plasenta yang menempel dengan endomerium dan tempat implantasi plasenta
terletak di fundus uteri.
Uterus yang mengalami inversio sering dapat dikembalikan ke posisi yang
normal. Jika uterus yang inversio itu tidak dapat dikembalikan ke posisi normal
dengan manipulasi vagina maka tindakan laparatomi dapat dilakukan. Pada kasus
ini tindakan reposisi dilakukan dengan anestesi umum setelah melakukan
perbaikan keadaan umum dengan mengatasi syok hipovolemiknya. Banyak
kepustakaan menyebutkan bahwa kasus inversio uteri merupakan kasus gawat
darurat dan harus dilakukan reposisi

setelah syok diatasi sesegera mungkin

mengingat bahaya perdarahan dan infeksi yang dapat mengancam nyawa ibu.
Penatalaksanaan meliputi: 1,3,5,7,10
- Perbaikan keadaan umum dan mengatasi komplikasi
- Reposisi manual: Cara Jones, Johnson, OSullivan
- Reposisi Operatif Transabdominal: cara Huntington, Haultain
- Reposisi Operatif Transvaginal: cara Spinelli, Kustner, Junizaf
Penatalaksanaan inversio uteri pada penderita ini sudah tepat karena langsung
dilakukan

reposisi

uterus

tanpa

menunda

terlalu

lama.

Keberhasilan

penatalaksanaan inversio uteri tergantung dari deteksi penyakit yang dini dan
penanganan yang cepat karena semakin lama uterus terbalik semakin sulit untuk

dikembalikan ke posisi semula. Tindakan yang dilakukan pada penderita ini

adalah:
- perbaikan keadaan umum ibu
- pelepasan plasenta
- serviks uteri didorong ke dalam rongga abdomen
- pemasangan balon Sayeba
- pemasangan tampon padat uterovaginal
- dilakukan penjahitan pada laserasi perineum
- pasang kateter menetap
- pemberian transfusi sampai Hb 10 g%
- pemberian antibiotik, analgetik, dan uterotonika
C. Bagaimana mencegah agar tidak terjadi inversio uteri seperti ini?
Kasus ini merupakan salah satu kegawatan obstetri yaitu kasus obstetri yang
apabila tidak ditangani dengan cepat dan tepat akan berakibat kematian pada ibu
dan janin. Kasus perdarahan merupakan penyebab utama kematian pada ibu
disamping infeksi, sepsis, eklampsia, preeklampsia dan persalinan macet.
Walaupun kejadian inversio uteri jarang terjadi tetapi merupakan komplikasi
yang serius karena dapat mengakibatkan perdarahan sampai syok. Pengenalan
adanya inversio uteri sangat penting karena reposisi uterus harus segera
dilakukan. Mengingat bahaya syok dan kematian maka pencegahan lebih
diutamakan pada persalinan meliputi:
Dalam memimpin persalinan harus dijaga kemungkinan timbulnya inversio
uteri terutama pada wanita dengan predisposisi
Jangan melakukan tarikan pada tali pusat sebelum ada kontraksi
Penatalaksanaan aktif kala III yang baik dapat menurunkan insiden inversio
uteri
Tarikan pada tali pusat dilakukan bila benar-benar plasenta telah lepas

CARA-CARA REPOSISI UTERUS

A. Reposisi manual cara Johnson
Pada kebanyakan kasus plasenta telah lepas, jika plasenta belum lepas atau sudah
lepas tetapi belum dilahirkan maka plasenta dilepaskan setelah reposisi berhasil
atau dilakukan bersama-sama. Bila plasenta dilepaskan sebelum reposisi maka
dapat terjadi perdarahan hebat. Reposisi manual yang tervaforit adalah dengan
metode Johnson (1949). Teknik dari metode Johnson yaitu memasukkan seluruh
tangan ke dalam jalan lahir, sehingga ibu jari dan jari-jari yang lain pada cervical
utero junction dan fundus uteri dalam telapak tangan. Uterus diangkat ke luar dari
rongga pelvis dan dipertahankan di dalam rongga abdomen setinggi umbilikus.
Tindakan ini membuat peregangan dan tarikan pada ligamentum rotundum akan
memperlebar cincin servik, selanjutnya akan menarik fundus uteri ke arah luar
melewati cekungan. Untuk mendapatkan hasil yang memuaskan maka posisi
tersebut dipertahankan selama 3 5 menit hingga fundus uteri berangsur angsur
bergeser dari telapak tangan. Setelah uterus direposisi, tangan operator tetap
didalam kavum uteri

hingga timbul kontraksi uterus yang keras dan hingga

diberikan oksitosin intravena. Beberapa penulis menganjurkan pemberian

oksitosin atau ergot alkaloid dan pemasangan tampon uterovaginal diteruskan
sampai 24 jam.
B. Reposisi manual cara Jones
Jari tangan yang terbungkus handscoen ditempatkan pada bagian tengah dari
fundus uteri yang terbalik, sementara itu diberikan tekanan ke atas secara lambat.
Sementara itu serviks ditarik dengan arah yang berlawanan dengan ring forceps.
C. Reposisi manual cara OSullivan
OSullivan pertama kali menggunakan tekan hidrostatis untuk mereposisi inversio
uteri pueperalis (1945). Dua liter cairan garam fisiologis ditempat pada tiang infus
dan lebih kurang dua meter

dari permukaan lantai. Dua buah tube karet

ditempatkan pada fornik posterior vagina. Sementara itu cairan dibiarkan mengalir
cepat, dan tangan operator menutup introitus untuk mencegah keluar cairan.
Dinding vagina mulai teregang dan fundus uteri mulai terangkat. Setelah inversio

terkoreksi, cairan dalam vagina dikeluarkan secara lambat. Kemudian pasien

diberi 0,5 mg ergonovine intravena. Lalu diberikan infus 1000 cc dekstrose 5%
dengan oksitosin 20 unit. Reposisi dari uterus biasanya didapatkan dalam 5-10
menit.
D. Reposisi operatif cara Huntington
Pada tindakan reposisi operatif perabdominam sebaiknya dicoba dahulu dengan
cara Huntington. Pendekatan Huntington yaitu setelah tindakan laparatomi
dilanjutkan dengan menarik fundus uteri secara bertahap dengan bantuan forsep
Allis. Forsep Allis dipasang + 2 cm di bawah cincin

pada kedua sisinya,

kemudian ditarik ke atas secara bertahap sampai fundus uteri kembali pada
posisinya semula. Selain tarikan ke atas maka dorongan dari luar ( pervaginam )
oleh asisten akan mempermudah pelaksanaan prosedeur tersebut.
E. Reposisi operatif cara Haultin
Pada reposisi dengan cara Haultin, dilakukan insisi longitudinal sepanjang
dinding posterior uterus dan melalui cincin kontriksi. Jari kemudian dimasukkan
melalui insisi ke titik di bawah fundus uteri yang terbalik dan diberikan tekanan
pada fundus atau tekanan secara simultan dari tangan asisten. Bila reposisi telah
komplit, luka insisi dijahit dengan jahitan terputus dengan chromic.
F. Reposisi operatif cara Spinelli
Tindakan operatif menurut Spinelli dilakukan pervaginam yaitu dengan cara
dinding anterior vagina dibuat tegang berlawanan dengan arah tarikan dari
retraktor dan dilakukan insisi transversal tepat di atas portio anterior. Kemudian
plika kandung kemih dipisahkan dari serviks dan segmen bawah rahim. Insisi
mediana dibuat melalui serviks pada jam 12, secara komplit membagi cincin
konstriksi. Insisi dilakukan pada linea mediana sampai fundus uteri. Uterus
dibalik dengan cara telunjuk mengait ke dalam insisi pada permukaan
endometrium yang terbuka dan membuat tekanan yang berlawanan dengan ibu
jari pada bagian peritoneal. Uterus kemudian direposisi.

G. Reposisi operatif cara Kustner

Tindakan operatif menurut Kustner dilakukan pada inversio uteri kronis. Dengan
cara membuka dinding posterior kavum douglas. Dilakukan kolpotomi transversa
transvaginal dengan insisi sedalam ketebalan serviks pada jam 6 sampai dinding
posterior uterus. Insisi dibuat sepanjang garis putus-putus seperti pada gambar 8.
Kemudian dengan menggunakan ibu jari uterus direversi sepanjang sisi insisi.
Setelah uterus direversi, insisi dinding posterior uterus dan servik diperbaiki,
demikian juga dengan insisi transversa dan kolpotomi pada vagina. Luka ditutup
dengan jahitan terputus dan uterus ditempatkan kembali ke dalam kavum pelvis.
H. Subtotal vaginal histerektomi
Dilakukan jahitan seperti rantai melingkari korpus uterus dengan benang zyde
no.1 untuk hemostasis. Kemudian dilakukan sayatan melingkar pada korpus
uterus distal dari jahitan sedikit demi sedikit sehingga tidak mengenai organ
adneksa yang terperangkap di kantung inversio. Perdarahan yang terjadi dirawat.
Keadaan pangkal tuba ovarium, ligamentum rotundum dan jaringan lain
dievaluasi. Dengan bantuan sonde transuretra diidentifikasi vesika urinaria.
Selanjutnya dilakukan jahitan seperti rantai melingkari korpus uterus tahap II
kurang lebih 2 cm di luar introitus vagina. Setelah itu dilakukan pemotongan
melingkar lagi terhadap korpus uterus di bagian distal jahitan tahap II. Langkah
selanjutnya kedua ligamen rotundum diklem, dipotong dan dijahit dengan
chromic catgut no.2. Jika diyakini tidak ada perdarahan, tunggul uterus
dimasukkan ke dalam vagina. Operasi selesai.

IV. KESIMPULAN
1. Terjadinya inversio uteri pada kasus ini bisa karena
plasenta (tali pusat relatif

adanya

kelainan pada

pendek dan implantasi pada fundus uteri) serta

kurang adekuat dalam penanganan kala III.

2.

Pertolongan persalinan dan pelepasan plasenta pada kasus ini sudah mengacu
pada protokol yang ada tetapi mungkin belum adekuat. Pada saat terjadinya
inversi uteri penanganan yang dilakukan telah sesuai dengan protokol dan
dilakukan reposisi uterus pada penderita.

3. Supaya tidak terulang kasus serupa di kemudian hari perlu dilakukan

pimpinan persalinan dan manajemen aktif kala III dengan lebih baik dan
meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan penolong

V. RUJUKAN
1.

Cunningham FG. Inversion of the Uterus. In: Williams Obstetric 22 nd ed. McGraw Hill, 2002:833834.

2.

Eastman Nj, Hellman LM. Inversion of the uterus. In William obstetrics. 18 th ed, New York:
Appleton & Lange, 1989: 1005-1010.

3.

Chamberlain G, Steer P. Turnbulls Obsteric. 3th ed, London: Churchill Livingstone, 2002: 620-3.

4.

Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan. Edisi ketiga, Jakarta: Yayasan Bina Pustaka

Sarwono

Prawirohardjo, 1997: 880-882

5.

Wiknjosastro H. Ilmu Bedah Kebidanan. Edisi pertama, Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo, 2000: 162-9

6.

Prawirohardjo S, Wiknjosastro H, Sumapraja S, Saifuddin AB. Ilmu Kandungan. Edisi pertama,

Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 1991: 375-9.

7.

Donald I. Inversion of the uterus. In: Practical obstetric problems. 4 th edition, London: LloydLuke, 1974: 731-738

8.

Taber, Ben-zion MD. Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi. Edisi kedua. Jakarta: EGC, 1994:444447.

9.

Muenke, Maximilian. Uterine Malpositions. In: Womans Health. www.online-ambulance.com.

2004-2005.

10. WHO. Managing Complications in Pregnancy and Childbirth A Guide for Midwife anf Doctors.
Department of Reproductive Health and Research. WHO, www. reproline.jhu.edu. 2000.
11. Supono. Ilmu kebidanan. Edisi pertama. Bagian Obstetri & Ginekologi RSU/FK UNSRI, 1984;
156-157, 174-176.