IDENTIFIKASI

Ny.E/Perempuan/37 tahun
Alamat Jln Tebing Tinggi Kec Tebing Tinggi
Kab.Empat Lawang
MRS Jasmine IV.1 Pukul 15.30 WIB

KELUHAN UTAMA
Nyeri dada kiri sejak 1 minggu SMRS

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Sejak 1 bulan SMRS
Os mengeluh nyeri dada kiri
yang dirasakan seperti
tertindih beban berat (+)
Nyeri dirasakan tidak
menjalar
Nyeri bertambah berat
dengan aktivitas (+) dan
berkurang bila istirahat
Dada berdebar (-), sesak (-),
nyeri ulu hati (-), mual (-)
Os sering BAK malam hari,
frek 4 x tiap malam, mudah
lapar (+), mudah haus (+)
Os tidak berobat, keluhan
berkurang

Sejak 1 minggu SMRS

Os mengeluh nyeri dada kiri
makin sering,hilang timbul
frek 3 x/hari, lama 1 jam
Rasa berat saat bernafas (+)
Nyeri disertai keringat dingin
(+)
Badan lemas (+), Dada
berdebar (-), mual (+)
Os lalu berobat ke SpPD KKV dirujuk ke RSMH

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat nyeri dada sebelumnya disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat darah tinggi disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat kencing manis (+) ibu os

PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM
Tampak sakit sedang
Sensorium : Compos mentis
TD
: 120/80 mmHg
Nadi
: 82 x/m, reguler, isi & tegangan cukup
RR
: 22 x/menit
Temp.
: 36,6 C
BB
: 62 kg
TB
: 155 cm
RBW : 112 % (OverWeight)

KEADAAN SPESIFIK
Kepala :
Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-)

Leher
JVP (5-2) cm H20, Pembesaran KGB (-)

Thorak :
Cor :
I : Iktus cordis tak terlihat
P : Iktus cordis tak teraba
P : batas atas ICS II, kanan LS dextra, kiri LMC sinistra
A : HR 82 x/mnt, ritmik, murmur (-), gallop (-)
Pulmo :
I : Statis simetris, dinamis simetris kanan & kiri
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : Sonor pada kedua lapangan paru
A : Vesikuler (+) normal, wheezing (-), ronkhi (-)

Abdomen :
I : datar
P : lemas, hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan
epigastrium (-)
P : tympani, shifting dulness (-)
A : bising usus (+) normal

Ekstremitas :
Edema pretibia (-), akral pucat (-), akral dingin (-)

RONTGEN THORAX PA : 27-3-2013

Kondisi foto kurang baik

Simetris kanan = kiri
Trachea ditengah
Tulang-tulang baik
Sela iga melebar (-)
Sudut costophrenicus
tajam
CTR < 50%
Diafragma tenting (-)
Parenkim paru : normal
Kesan : Normal Thorax
(kurang inspirasi)

EKG (27 Maret 2013)

SR, Axis normal, HR: 84 x/menit, Gel P. normal, PR int.

0,16 det, QRS komp. 0,06 det, R/S di V1<1, S di V1 + R di
V5/V6<35, T inverted di V1-V6, Rsr di V2
Kesan: Iskemik anterior luas + RBBB

PEMERIKSAAN PENUNJANG
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Laboratorium:(27-3-2013)
Hb : 15,4 g/dl
Eritrosit : 5.420.000/mm3
Leukosit : 11.300/mm3
Ht : 42 %
LED : 37 mm/jam
DC: 0/1/0/73/20/6
SGOT : 53 U/L
SGPT : 106 U/L
BSS : 200 mg/dl
CK NAC: 40 U/L
CK MB : 17 U/L
Kol. Total : 260 mg/dL
HDL : 49 mg/dL
LDL : 193 mg/dL

Trigeliserida : 223 U/I

Ureum
: 18 mg/dL
Kreatinin : 0,5 mg/dL
Natrium : 143 mEq/L
Kalium : 4,2 mEq/L

DAFTAR MASALAH

Nyeri dada kiri (+)

DM type 2

Pengkajian Masalah

DIAGNOSIS KERJA
Unstable angina pectoris + DM Tipe 2 OW

DIAGNOSIS BANDING

PENATALAKSANAAN
Non farmakologi:
Istirahat
O2 3-5 liter/menit
Diet Jantung III
Farmakologi:
IVFD D5% gtt X/mnt (mikro)
ISDN 3 x 5 mg tab
Asetosal 1 x 80 mg tab
Laxadine syr 3 x I C
Diazepam 2 x 1 mg

RENCANA PEMERIKSAAN
Echocardiografi
BSN/BSPP
HbA1c
Konsul Mata
Konsul neurologi
Konsul gigi dan mulut

Terima kasih