Factores modificantes del movimiento dentario

ortodncico
INTRODUCCIN
El tratamiento ortodncico implica el uso y control de fuerzas que producen
remodelacin de tejidosdentarios y peridentarios, incluyendo la pulpa
dental, ligamento periodontal, hueso alveolar y enca. Estos tejidos expresan
grandes cambios microscpicos y macroscpicos, al ser expuestos a distintos grados de magnitud, frecuencia y duracin de fuerzas. En la respuesta
tisular al estmulo ortodncico, varios tejidos se ven contemporneamente
afectados, esto implica una serie de reacciones celulares y la intervencin
de mltiples factores que pueden modificar el xito y las expectativas de la
terapia. La mecnica propia al tratamiento, esto es, la magnitud y direccin
de las fuerzas aplicadas, deben ser cuidadosamente evaluadas y manejadas
por el clnico. La edad, la presencia de enfermedades seas y el consumo de
frmacos que puedan afectar el metabolismo seo, son factores del
paciente que pueden alterar la efectividad del tratamiento. Finalmente,
estn todos aquellos factores externos, que han sido ampliamente
investigados tanto en modelos animales como en estudios clnicos con el fin
de favorecer o limitar ciertos movimientos dentarios. El objetivo de esta
revisin es describir algunos de estos factores y su efecto sobre la
remodelacin de tejidos y el movimiento dentario ortodncico (MDO), as
como los mecanismos de accin y los efectos de algunas drogas y estmulos
mecnicos. I. FACTORES PROPIOS DEL PACIENTE EN MOVIMIENTO DENTARIO
ORTODNCICO En la planificacin y desarrollo del tratamiento ortodncico
se deben considerar las caractersticas particulares de cada paciente,
porque pueden alterar de manera significativa el tiempo y los objetivos del
tratamiento. Edad Por mucho tiempo se ha credo que el tratamiento
ortodncico en adultos toma ms tiempo que en nios y adolescentes, pero
la relacin entre la edad y el MDO aun no ha sido completamente
comprendida (1). Se ha observado que los tejidos peridentarios del adulto
presentan caractersticas diferentes a la de los nios o adolescentes (2). Al
aumentar la edad, la actividad celular disminuye, y los tejidos se hacen ms
ricos en colgeno, afectando la respuesta de los tejidos adultos a las fuerzas
ortodncica (3, 4).
El nio, est en una etapa proliferativa, y presenta un hueso alveolar
esponjoso, con espacios medulares grandes y numerosos, el flujo vascular
es abundante, y presenta un mximo potencial de remodelacin. El
ligamento periodontal en el nio presenta una alta tasa de renovacin
fibrilar, las fibras colgenas son ms finas y hay mayor nmero de clulas;
esto hace que los tejidos periodontales en individuos jvenes reaccionen
ms rpidamente a la carga ortodncica, a diferencia de la respuesta de los
tejidos periodontales del adulto (5). Esto se debe a los cambios fisiol- gicos
que sufre el tejido periodontal en el adulto, donde el hueso alveolar est
menos vascularizado y los espacios medulares adquieren ms tejido

adiposo. Del mismo modo, la tasa de renovacin celular en el ligamento

periodontal, es menor en el adulto, la situacin es ms estable, y las fibras
colgenas son ms gruesas lo que retrasa la respuesta proliferativa ante la
aplicacin de fuerzas ortodncicas (6). Ren y cols. (4), estudiaron las fases
del MDO en ratas adultas y jvenes, encontrando que la fase inicial del
movimiento dentario experimental en animales adultos es ms lenta que en
el animales jvenes, pero esta diferencia entre los grupos de edades no se
encontr en la fase linear del movimiento. Se ha descrito adems, que en el
adulto, se forman ms fcilmente las zonas hialinas en el lado de presin,
las cuales pueden limitar temporalmente el MDO (7). Frmacos El paciente
en tratamiento ortodncico, puede estar consumiendo una gran variedad de
medicamentos, pero aquellos que pueden alcanzar el tejido seo
mecnicamente estresado, a travs de la circulacin sangunea,
interactuando con las clulas blanco locales, son los que pueden afectar
principalmente el tratamiento ortodncico. La combinacin del efecto
mecnico de las fuerzas y algunos de estos agentes puede resultar en una
inhibicin o estimulacin para el movimiento dentario (8). Dentro de este
grupo estn los antiinflamatorios no esteroidales (AINEs) y los bifosfonatos
inhibiendo el MDO y los corticosteroides estimulndolo. El grupo de
frmacos ms comnmente utilizados durante la terapia ortodncica son los
AINEs, utilizados para control del dolor tras la aplicacin de las fuerzas sobre
las piezas dentarias. El efecto antiinflamatorio de este grupo es resultado
del bloqueo de la sntesis de prostaglandinas a partir del cido araquidnico,
mediante la inhibicin de la enzima ciclooxigenasa (9, 10). Estudios clnicos
y en animales, han identificado el rol de las prostaglandinas en el proceso
de reabsorcin sea, determinando que tienen una accin directa en el
aumento del nmero y tamao de osteoclastos y en la estimulacin de su
actividad resortiva (8, 9). Es por esto que el uso de AINEs para control de
dolor en ortodoncia, ha sido cuestionado en los ltimos aos, porque no slo
tendran un efecto positivo en el manejo del dolor tras las activaciones
ortodncicas, pero tambin podran afectar la secuencia del movimiento
dentario, mediante la inhibicin, o al menos la disminucin de la relacin
entre la inflamacin y el proceso de reabsorcin sea (8), disminuyendo el
rango de movimiento dentario (12). Los estudios destinados para aclarar
esta relacin han tenido resultados dispares. En 1992, Wong y cols. (13),
concluyeron que la administracin de cido acetilsaliclico a cobayas no
tena mayor efecto sobre el movimiento dentario, en cambio estudios
realizados por Arias y Mrquez-Orozco (10), mostraron que el rango de
movimiento dentario en ratas en el grupo que haban recibido aspirina e
ibuprofeno, era menor que el de los controles, y del grupo que recibi
paracetamol. Tambin se ha sometido ha estudio la administracin de
bloqueadores selectivos de la COX- 2, los que han reemplazado el uso de los
AINEs convencionales en el control del dolor postoperatorio. Gameiro y cols.
(14), establecieron que la administracin de Celecoxib no afectaba el
nmero de osteoclastos, pero al parecer disminuye la efectividad de stos,
lo que explicara la inhibicin del movimiento dentario en los individuos
tratados con este frmaco. La mayora de los estudios demuestran la

efectividad de los AINEs en el control del dolor, pero tambin establecen

que de algn modo estos pueden afectar la efectividad del movimiento
dentario (8, 15), por esto hoy las lneas de investigacin tratan de
determinar cual sera el antiinflamatorio con menor impacto en el
remodelado seo, y las ltimas publicaciones sealan al paracetamol como
una buena alternativa.
El Paracetamol es una de las drogas ms usadas para el seguro y efectivo
control del dolor, ste acta disminuyendo los productos de la
ciclooxigenasa, preferentemente en el sistema nerviosos central (16), sin
alterar significativamente la secrecin perifrica de PGs es as que estudios
experimentales en animales han concluido que el uso de paracetamol no
alterara el remodelado seo, es decir no tendra efecto sobre el rango de
movimiento dentario (10,17). El creciente uso de glucocorticoides para el
tratamiento de condiciones mdicas, tales como artritis, alergias,
alteraciones renales, de colgeno y otras, ha hecho que tanto clnicos como
investigadores se interesen en entender los mecanismos mediante los
cuales estos medicamentos podran alterar el metabolismo seo (18). Los
corticoides estn relacionados con el control de carbohidratos, grasa y el
metabolismo
de
protenas,
pero
tambin
tienen
propiedades
antiinflamatorias. Tambin tienen una participacin en la fisiologa sea,
aunque su rol no se ha definido claramente (19). Los efectos secundarios a
largo plazo de estas terapias radican en alteraciones en la mineralizacin de
los tejidos duros y en la cicatrizacin, adems de alteraciones en la
condrognesis y osteognesis, prdida sea y osteoporosis (18). Estudios en
ratas con osteoporosis inducida, han establecido que el rango de
movimiento es mayor cuando se administran corticoides en forma crnica,
pero que este movimiento es menos estable, por la mala calidad y escasa
neoformacin sea. En administraciones agudas el remodelado parece ser
ms lento. Clnicamente los resultados sugieren que se puede tratar
ortodncicamente a pacientes con terapias de corticoides, pero se deben
tener ciertas consideraciones. En casos de pacientes sometidos a terapia de
corticoides por un tiempo corto, es recomendable posponer la mecnica
ortodncica hasta que deje de recibir el frmaco. En casos de
corticoterapias crnicas, al ser limitada la formacin sea, se recomienda
realizar una mecnica ortodncica con fuerzas reducidas y controlar al
paciente ms seguido (20). Otro grupo de frmacos que pueden tener
efecto sobre el remodelado seo son los bifosfonatos, usados para el
tratamiento de la osteoporosis. Esta es una enfermedad muy comn en
mujeres adultas, condicin caracterizada por una prdida de resistencia y
masa sea. La mayora de las drogas usadas para su tratamiento son
antirreabsorcin sea, lo que retrasa la fase destructiva (reabsorcin) del
remodelado seo (8). Los bifosfonatos (como el alendronato o risedronato,
entre otros) son frmacos con alta afinidad por el calcio y se dirigen a reas
de remodelado seo, inhiben el metabolismo osteoclstico y reducen el
nmero de estas clulas. Esto indicara que los bifosfonatos pueden inhibir
el movimiento dentario y retardar el tratamiento ortodncico (9, 21).
Adems otros estudios han establecido que el uso de bifosfonatos aumenta

el riesgo de osteonecrosis, asociado a procedimientos quirrgicos

complementarios al tratamiento ortodncico, como extracciones o
instalacin de microimplantes (21). Es de gran importancia considerar que
la vida media de estos frmacos es extremadamente larga, incluso mayor a
los 10 aos. Generalmente se presume que este grupo de drogas se
mantienen inactivas retenidas en el tejido seo hasta que la droga activa es
liberada por el proceso normal de remodelado seo (22). II. AGENTES
EXTERNOS EN EL MOVIMIENTO DENTARIO ORTODNCICO Los grandes
avances en el conocimiento molecular, han permitido a los investigadores
buscar alternativas para acelerar o inhibir el movimiento en ciertas piezas
dentarias, con el objetivo de obtener la mxima eficiencia en la terapia
ortodncica, para esto se han utilizados diversas sustancias qumicas, y
algunos agentes fsicos, como lser, campos electromagnticos, y
ultrasonido. Factores limitantes del movimiento dentario ortodncico Con el
objeto de limitar el movimiento ortodncico, en casos que requieren de
anclaje mximo, o para evitar las recidivas post-tratamiento, se han
realizado estudios para poder contar con alternativas a los dispositivos
mecnicos intra o extraorales que utilizamos en la clnica en la actualidad.
Estudios experimentales con aplicaciones tpicas de bifosfonatos, han
establecido que estas drogas son capaces de inhibir fuertemente la
reabsorcin sea asociada al movimiento dentario (23). Tambin se ha
estudiado la administracin local de echistatina y del pptido argininaglicina-cido asprtico (RGD), en ratas, para limitar el movimiento dentario
por inhibicin de la reabsorcin sea y la reabsorcin radicular. stos son
agentes inhibidores de integrinas o tambin llamadas desintegrinas, las que
se asocian directamente a la respuesta celular antes cargas mec- nicas. La
echistatina, una desintegrina derivada del veneno de serpiente, ha
demostrado ser potente inhibidor de la reabsorcin sea in vivo, su funcin
se atribuye a la disminucin de la funcin osteoclstica por inhibicin de la
integrina alpha(v)beta(3), lo que reduce su capacidad de migracin y de
mantencin de la zona del sellado durante el proceso de formacin de
lagunas de reabsorcin, mientras que el RGD disminuye el nmero de
osteoclastos (24). Kansaki y cols. (25), en observaciones in vitro estableci
que las clulas del ligamento periodontal, ante fuerzas mecnicas de
compresin, inducen osteoclastognesis a travs de la regulacin de la
expresin de ligando del receptor activador del factor nuclear kappa B
(RANKL) va sntesis de PGE2. En el ao 2004, investigaron la accin del gen
osteoprotegerina (OPG) en este proceso, demostrando que la transferencia
del gen OPG a los tejidos periodontales inhibe la accin del RANKL limitando
el movimiento dentario ortodncico (26). Son necesarios ms estudios
preclnicos con estos frmacos o agentes, para ser utilizados clnicamente.
Factores estimulantes del movimiento dentario ortodncico Agentes
qumicos Desde el punto de vista del paciente, el tiempo total de
tratamiento es uno de los factores ms importantes, es por esto que
muchos estudios se han dedicado a analizar distintos mtodos para acelerar
el MDO, tales como la inyeccin de ciertas drogas o la utilizacin de algunos
agentes fsicos (27). Al conocerse el importante rol de las prostaglandinas

(PGs) en las distintas secuencias que llevan al MDO, se vio en ellas la

posibilidad de incrementar el rango de movimiento. De este modo se
desarrollaron varios estudios, en ratas y otros animales, en que se inyectaba
localmente PGs, observndose un aumento del nmero de osteoclastos,
estimulando de este modo la reabsorcin, acelerando finalmente el
desplazamiento de la pieza (8, 9), la desventaja asociada a este
procedimiento era la hiperalgesia en la zona. Otro tipo de frmaco
estudiado, es la osteocalcina, una de las principales protenas no colgenas
de la matriz sea, que al ser administrada localmente estimula la aparicin
de osteoclastos en la superficie sea del lado de presin durante el MDO en
ratas, resultando esto en un aumento del movimiento dentario (28, 29).
Como desventajas estas tcnicas requieren del uso de inyecciones, incluso
en ms de una ocasin, con las molestias que implica esto para el paciente.
Se requieren ms estudios para que estos avances puedan ser aplicados
clnicamente. Agentes fsicos Se han buscado modalidades menos invasivas
para estimular el MDO, utilizando agentes fsicos, como estimulaciones
elctricas, aplicacin de lser y ultrasonido, que ya se han desarrollado en
otras reas de la medicina y odontologa. Existen reportes del uso
experimental de corrientes elctricas continuas de baja intensidad. Estudios
realizados en animales y humanos indican que cuando se aplica este tipo de
corriente al hueso alveolar, se modifica el potencial bioelctrico, y el diente
se mueve ms rpido que su control en respuesta a un resorte idntico (2,
30), pero se presentaron algunos inconvenientes que generaron el inters
en obtener respuestas similares, con mtodos menos invasivos. As se
comenz a estudiar el efecto de los campos electromagnticos, en el rango
de movimiento dentario, establecindose un efecto facilitador del MDO por
parte de los campos electromagnticos pulsantes. Se obtuvieron tambin
resultados histolgicos que establecan un aumento de la actividad
osteoblstica y de una mejor calidad de hueso en las zonas sometidas a
tratamiento con campos electro magnticos (31). Otro estudio, realizado por
Tengku y cols. (32), en ratas, incorpor campos electromagnticos a los
aparatos ortodncicos, sin obtener un incremento en el MDO, pero
observaron un aumento en la reabsorcin radicular. Otros estudios, como el
realizado por Saito y Shimizu (33), analizaron el efecto del lser de baja
intensidad, al ser aplicado en la sutura media, durante el estudio
experimental de la expansin maxilar en ratas. Ellos determinaron que
mediante la estimulacin temprana con el lser se puede acelerar el
proceso de regeneracin sea, disminuyendo el tiempo necesario de
retencin. Basado en este, y otros estudios, Cruz y cols. (27), estudiaron el
efecto de la terapia con lser de baja intensidad en la velocidad del MDO en
humanos, mostrando que la aplicacin del lser de baja intensidad acelera
significativamente la velocidad del MDO, debido a una estimulacin de
formacin sea es ms rpida. A pesar del avance logrado en esta lnea de
investigacin, aun no se conoce el mecanismo de accin del lser en la
fisiologa sea y los parmetros de tratamientos requieren ms estudios
clnicos. Otro agente fsico que podra estimular el MDO es el ultrasonido
pulstil de baja intensidad (Low intensity pulsed ultrasound, LIPUS). En los

ltimos aos se han realizado diversos estudios tanto en medicina como en

odontologa sobre el efecto del LIPUS en el tejido seo, algunos de los
hallazgos es que LIPUS ha demostrado ser efectivo en la liberacin de factor
de crecimiento fibroblstico desde clulas tipo macrfagos de la lnea U937,
adems estimula la angiognesis durante la cicatrizacin de heridas (34),
aumenta el crecimiento seo en los implantes de titanio de revestimiento
poroso con una seo integracin ms rpida (35), aumenta la reparacin
sea despus fracturas (36, 37) y en osteodistraccin mandibular (38, 39).
El-Bialy y cols. (40), estudiando el efecto del ultrasonido en la formacin y
erupcin de incisivos mandibulares de conejos luego de osteodistraccin
mandibular con una aplicacin de 20 minutos diarios por cuatro semanas,
encontraron que el LIPUS aumenta el crecimiento apical de los incisivos
mandibulares y acelera su erupcin, induciendo el crecimiento de tejido
dentario y de soporte como dentina, cemento y tejido seo. En un estudio
realizado en babuinos
(Papio hamadryas hamadryas), tambin realizado por El-Bialy y cols. (41), se
observ un aumento del crecimiento mandibular al aplicar LIPUS sobre todo
al combinarlo con aparatos funcionales. En el estudio de Harle y cols. (42),
encontraron que el ultrasonido teraputico estimula la expresin de
protenas seas como osteonectina, osteopontina y sialoprotena sea,
siendo esta estimulacin dosis dependiente. Segn Nakago-Matsuo (43) y
Graber (44), el LIPUS, como presiones hidrulicas, puede estimular la accin
del oxido ntrico y L-arginina, generando una reaccin tisular metablica que
aumenta las defensas del organismo en contra de una potencial secuela
iatrognica. En un estudio realizado por Shirazi y cols. (45), en que
analizaron el rol del oxido ntrico en el movimiento dentario ortodncico en
ratas, encontrando que el aumento de oxido ntrico genera ms
remodelacin sea y mayor movimiento dentario ortodncico, y disminuye
las superficies de reabsorcin, adems aumenta la cantidad de osteoclastos
alrededor de los dientes bajo movimiento ortodncico. En un estudio ms
reciente de El-Bialy y cols. (44) realizado en humanos, aplicando LIPUS a
premolares sometidos a fuerza ortodncica que luego seran extrados,
encontraron una menor reabsorcin radicular y demostr histolgicamente
que el proceso de reparacin de la superficie radicular reabsorbida se
produce por hipercementosis. Con la evidencia encontrada en la literatura
sobre el LIPUS, se podra esperar que al asociar una corriente ultrasnica
pulstil como el LIPUS al movimiento ortodncico dentario, se pudiera
obtener una remodelacin sea ms rpida con una disminucin en la
reabsorcin radicular, obteniendo un movimiento dentario ortodncico ms
eficiente y con menos secuelas iatrognicas para el paciente.
CONCLUSIONES Las bases biolgicas del MDO estn dadas por las
reacciones inflamatorias que ocurren en los tejidos paradentales, asociadas
al proceso de remodelado seo que se desencadena en respuesta a las
fuerzas mecnicas aplicadas. Sin embargo, por la gran variedad de tejidos y
clulas involucradas en estos procesos existe una gran cantidad de factores
que pueden interferir en el remodelado seo, alterando el rango y velocidad
de MDO esperado. El efecto de las fuerzas mecnicas combinado con uno o

ms factores o agentes externos puede resultar inhibitorio, aditivo o

sinrgico. El ortodoncista debe estar consciente que el tratamiento
ortodncico se realiza en un tejido activo y reactivo, no en un modelo
esttico como un tipodonto, las respuesta que desencadenan las fuerzas
ortodncicas se pueden sobreponer con otros eventos que ocurren en
cualquier parte del organismo, con alteraciones metablicas del paciente, o
frmacos que consuma el paciente en forma regular, que podran alcanzar
el tejido periodontal mecnicamente estresado, a travs de la circulacin
sangu- nea, interfiriendo con la tasa de remodelado seo. Hoy en da, esto
cobra mayor importancia debido al aumento de la consulta ortodncica por
parte del pacientes adultos, quienes poseen un historial mdico y
farmacolgico ms extenso, adems de una mayor probabilidad de estar
consumiendo algn tipo de frmaco, por lo cual, cada paciente debe ser
explorado para determinar su potencial influencia en la mecanoterapia
ortodncica. La creciente comprensin de la naturaleza biolgica de los
efectos de la carga mecnica sobre los tejidos y las clulas no slo ha hecho
que se tomen en cuenta los factores propios de paciente, sino que tambin
a llevado a desarrollar experimentos destinados a encontrar los medios de
alterar el MDO, de manera de facilitar el desarrollo de las mecnicas
ortodncicas. Todos estos estudios se basan en que las clulas son capaces
de responder a una amplia gama de estmulos qumicos, como agentes
farmacutico, y fsicos, como campos magnticos o corrientes elctricas,
logrando alterar el ritmo de remodelado seo. No obstante, se continan
realizando estudios experimentales y clnicos al respecto, para desarrollar
mtodos de aplicacin de estos agentes de manera sencilla y poco invasiva
para el paciente para lograr un MDO ms eficiente y con menos secuelas
para los tejidos dentarios y periodontales.