Tipo de Documento de Identidad

D.N.I.

FICHA NICA DE MATRCULA

X
7

Otro

C.E
1

Especificar
3

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

HUERTA

CELIS

MAGALY

Fecha de Nacimiento

Da

Mes

Ao

11

07

2000

Lugar de nacimiento:
Pas

Per

Departamento

HUANUCO

Provincia
Distrito

Lengua Materna

Sexo
H

NINGUNO

Religin

CRISTIANA - CATOLICA

Tipo de Discapacidad(3)

SAN MIGUEL DE CAURI

Certif. de discapacidad *

3
DI

DV

DM

Tiene:

1
SC

OT

No tiene:

1.1.2 Controles de Salud del Estudiante

Da

Mes

Peso Talla

Edad

1.1.3 Estado de salud del Estudiante.

Otros controles

Control de Peso - Talla

Fecha

(Obligatorio para nivel inicial)

Aspecto
Actividad
Levant la cabeza
Se sent
Gate
Psicomotriz
Se par
Camin
Control su esfnteres
Habl las primeras palabras
Lenguaje
Habl con fluidez

Nacimiento
Normal
X
Cesrea
Con complicaciones
Observaciones

Lugar que ocupa

DA

(Registrar slo N de D.N.I. El cdigo del Estudiante se anotar

nicamente en caso de que el estudiante no tenga DNI. Este nmero ser
el nico que utilizar durante su permanencia en el Sistema Educativo)

X No

1.1.1 Desarrollo del Estudiante

Segunda Lengua

LAURICOCHA

SOLTERO

CASTELLANO

Nmero de hermanos

Nacimiento
Registrado(2)

Estado Civi(1)
X

Flag

1. Datos Generales del Estudiante

1.1 Datos Personales

Nde
Matrcula
generado por
la Institucin
Educativa

Ao de
ingreso

Ministerio de Educacin

Cdigo
modular de la
Institucin
Educativa
donde
ingres

Cdigo del Estudiante

Fecha

Observaciones

Ao

Da

Mes

Tipo de
Ao

Enfermedades sufridas
Resultado

Edad
Enfermedad
aprox.

Control

Vacunas
Edad
aprox.

Alergias

Vacuna

Experiencias Traumticas

Tipo de sangre

1.2 Datos del domicilio del Estudiante

Ao
Direccin
2014
C.P. ANTACOLPA
2011
Antacolpa

1.3 Datos de los padres

Lugar
Antacolpa

Departamento
HUANUCO
HUANUCO

Provincia
LAURICOCHA
LAURICOCHA

Distrito

Datos

Telfono

SAN MIGUEL DE CAURI

SAN MIGUEL DE CAURI

Padre

Madre

Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Vive
Fecha de
Nacimiento
Grado de Instruccion

HUERTA
VELASQUEZ
GRETEL
Si
X
Da
Mes
11
06

SUPERIOR NO UNIV.COMPLETA

SECUNDARIA INCOMPLETA

Ocupacin
Vive con el Estudiante
Religin

ESTUDIANTE
Si
X

SU CASA
Si
No X
CRISTIANA - CATOLICA

No
Ao
1981

No

CELIS
SALVADOR
MILA LINA
Si
X
Da
Mes
08
03

No
Ao
1982

1.4 Datos de la situacin laboral de los estudiantes que trabajan

Ao

Edad
OB

EM

TI

Descripcin de la actividad laboral (4)

E/O TF TH
Especificar

Horas Semanales
de trabajo

(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente

(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)Trabaj.Independiente, (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar

Ao

Edad
OB

EM

TI

Descripcin de la actividad laboral (4)

E/O TF TH
Especificar

Horas Semanales
de trabajo

(3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad
Motora,
(SC)Sordoceguera (OT) Otra.
* Certificado de Discapacidad emitido por la autoridad competente. Dato vlido slo para fines estadsticos, no obligatorio para matrcula.

2. Datos de la Escolaridad del Estudiante

2.1 Matrcula

Datos

Aos

2011

2012

2013

ANTACOLPA

ANTACOLPA

2014

20____

Nombre de la Institucin Educativa

32381

Cdigo Modular

0 2 9 4 6 6 0 0 7 5 2 0 6 3 0 7 5 2 0 6 3 1 2 5 1 1 9 8

Departamento

HUANUCO

HUANUCO

HUANUCO

PASCO

Provincia

LAURICOCHA

LAURICOCHA

LAURICOCHA

DANIEL ALCIDES CARRI

Distrito

SAN MIGUEL DE CAURI

SAN MIGUEL DE CAURI

SAN MIGUEL DE CAURI

YANAHUANCA

Instancia de Gestin Educativa

Descentralizada

UGEL LAURICOCHA

UGEL LAURICOCHA

UGEL LAURICOCHA

UGEL DANIEL ALCIDES

Nivel

PRIMARIA

SECUNDARIA

SECUNDARIA

SECUNDARIA

Modalidad (1)

EBR

EBR

EBR

EBR

Forma (4)

ESCOLARIZADO

ESCOLARIZADO

ESCOLARIZADO

ESCOLARIZADO

Grado

SEXTO

PRIMERO

SEGUNDO

TERCERO

Seccin

UNICA

Turno (5)

MAANA

MAANA

MAANA

TARDE

Situacin final (6)

A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R

Ao Lectivo

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

SEOR DE LOS MILAGRO

Programa (Slo EBA) (2)

Ciclo (Slo EBA) (3)

Recuperacin Pedaggica

2.2 Traslados
Fecha
Da
Mes

A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P

A RR D R P A RR D R P A RR D R P

Motivo del traslado

Descripcin

Ao

Institucion Educativa de Destino

Nombre

Cdigo Modular

V B de Traslados
Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado

3. Responsable de la Matrcula en la Institucin Educativa y Fecha

Datos

Aos

Fecha

2011

2012

2013

2014

20____

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

14

04

2011

07

03

2012

04

03

2013

19

05

2014

SUSANIVAR JESUS FERR

Apellidos y Nombres
Cargo

SUSANIVAR JESUS FERR

CAMPOS CONDOR ANAMEL

DOCENTE POR
HORAS

OTROS

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

4. Datos del Apoderado

Datos

Aos

2011

2012

2013

2014

Apellido Paterno

HUERTA

HUERTA

CELIS

HUERTA

Apellido Materno

VELASQUEZ

VELASQUEZ

SALVADOR

VELASQUEZ

Nombres

GRETEL

GRETEL

MILA LINA

GRETEL

Parentesco con el Estudiante

PADRE

PADRE

MADRE

Fecha de Nacimiento

PADRE

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

11

06

1981

11

06

1981

08

03

1982

11

06

1981

SUPERIOR NO UNIV.COM

SUPERIOR NO UNIV.COM

SECUNDARIA INCOMPLET

SUPERIOR NO UNIV.COM

Ocupacin

ESTUDIANTE

ESTUDIANTE

SU CASA

ESTUDIANTE

Domicilio

ANTACOLPA

ANTACOLPA

AV. FRANCISCO
101 AR

ANTACOLPA

Grado de Instrucc.

Telfono
5. Supervivencia de los Padres

Vive

2011

Padre

Si

Madre

Si

[1] Modalidad

2012

2013

2014

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

: (EBR)Edu.Bsica Regular, (EBR-AD)Edu.Bsica Regular A Distancia.

(EBA)Edu.Bsica Alternativa, (EBE)Educacin Bsica Especial

[2] Programa

PA, Programa de Alfabetizacin (PA)

(de E.B.A.)

(PBJ)PEBAJA.Prog.de Educ.Bs.Alter. de Jvenes y Adultos

[3] Ciclo

: Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado

[5] Turno

: (M) Maana, (T) Tarde, (N) Noche

[4] Forma

: (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado

[6] Situacin Final

: (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,

Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia

(RR) Requiere Recuperacin, (D) Desaprobado, ( R ) Retirado

Para el caso de EBA: (RR) Requiere Recuperacin, (P) Promovido