ANEXO N 03

FORMULARIO DE POSTULACION
SERVICIO AL QUE POSTULA
marcar con aspa

CONSULTORIA 1: DEL DIAGNSTICO

CONSULTORIA 2: EJECUCION Y LIQUIDACION
CONSULTORIA 3: INTERVENCION SOCIAL
ESPECIALISTA 1: SEGUIMIENTO Y CONTROL DEL DIAGNSTICO
ESPECIALISTA 2: SEGUIMIENTO Y CONTROL DE EJECUCION Y LIQUIDACION
ESPECIALISTA 3: SEGUIMIENTO Y CONTROL DE INTERVENCION SOCIAL
ESPECIALISTA 4: FASE EX POST

DATOS GENERALES
APELLIDOS Y NOMBRES
FECHA DE NACIMIENTO
LUGAR DE NACIMIENTO (DP/PRV/DIST)
DIRECCION DOMICILIARIA ACTUAL
DIRECCION ELECTRONICA

FOTOGRAFIA

TELEFONO FIJO
TELEFONO MOVIL
DNI
RUC
ESTADO CIVIL

FORMACION PROFESIONAL
Grado Acadmico
BACHILLER
TITULO
MAESTRIA
DOCTORADO
COLEGIATURA

Especialidad

Centro de Estudios

Fecha de expedicin de grado o

ttulo
(da/mes/ao)

Ciudad/Pais

ANEXO N 3: FORMULARIO DE POSTULACIN

3.1 DATOS PERSONALES
APELLIDOS Y NOMBRES
PROFESIN
LUGAR Y FECHA NACIMIENTO
DOMICILIO
CORREO ELECTRONICO
TELEFONO FIJO Y/O CELULAR
DNI Y RUC

3.2 FORMACIN PROFESIONAL

BACHILLER

FECHA

TITULO

FECHA

ESPECIALIDAD

FECHA

CENTRO DE ESTUDIOS
COLEGIATURA

Nro:

FECHA:

3.3 EXPERIENCIA LABORAL

2
3
4

Nombre de la Entidad o Empresa

Descripcin de lo realizado,
especificar nombre del proyecto u
obra donde labor - Cdigo SNIP

Especialidad

Ambito del
Trabajo
proyecto
Realizado
u obra

Fecha inicio
da/mes/ao

Fecha de
culminacin
da/mes/ao

Nro de
Folio

5
6
7
8

10

3.4 CAPACITACION ESPECIALIZADA

Nombre del Curso (Preferencia: Saneamiento bsico, Gestin Pblica, SNIP, programas informticos)
1

ESTRATEGIAS PSICOPEDAGOGICAS EN LA PRACTICA EDUCATIVA

NUEVAS TENDENCIAS Y ESTRATEGIAS PEDAGOGICAS PARA MEJORAR LA EDUACION EN LA REGION JUNIN

Centro de Estudios

Fecha
DD/MM/AA

Total horas

UNIVERSIDAD DE TRUJILLO

01/06/08 al 01/07/09

1028

MINISTERIO DE EDUCACION

05/01/15 al 31/01/15

164

INSTRUMENTO DEL SISTEMA CURRICULAR EN EBR

INCAINA - 2014

18/01/14 al 22/02/14

220

USO DEL SISTEMA DE APOYO A LA GESTION DE LA I.E. (SIAGIE)

UGEL PICHANAKI

27/05/11 al 25/11/11

200

Folios

3.5 IDIOMA - DIALECTO DE LA ZONA

Habla

Idiomas o Dialectos

(si/no)

QUECHUA

SI

Entiende (si/no)
SI

Declaro que la Informacin proporcionada es veraz, y en caso se a necesario, autorizo su investigacin. De ser contratado y de verificarse que la informacin sa falsa acepto expresamente
que la entidad proceda a aplicar las sanciones legales que correspondan.

NOMBRE:

DNI:

COLEGIATURA:

TABLA DE IDIOMAS O DIALECTOS

01: ACHUAL
02: AGUARUNA
03: AMAHUACA
04: AMAIWERI
05: AMARAKAERI
06: AMUESHA
07: ARABELA
08: ARAHUACA
09: ARASAIRE
10: ARU
11: ASHENICA
12: AYMARA
13: BORA
14: CACAT
15: CACHINAHUA
16: CAHUAPANA
17: CAMPA
18: CAMPA ASHANINKA
19: CANDOSHI
21: CHAYAHUITA
22: COCAMA
23: CONIBO
24: CULINA
25: ESEEJA
26: HUAMBIZA
27: HUAMPIS
28: HUITOTO
29: JIBARO

30: KICHUA
31: KICHWARUNA
32: MACHIRINGA
33: MAIJUNA
34: MASHINICA
35: MASTANAHUA
36: MATSES
37: MURATO
38: MURAY
39: NAHUA
40: OCAYMA
41: OTRO ID
42: PEBA-YAGUA
43: PORTUGUEZ
44: PUKIRIERI
45: QUECHUA
46: SECOYA
47: SHAPRA
48: SHARANAHUA
49: SHIPIBO
50: SHUAR
51: TICUNA
52: TUPIHUARANI
53: URARINA
54: WACHIPAIRI
55: YAHUA
56: YAMINAHUA
57: YINE
58: ZAPARO