Cdigo:

Versin:
Fecha de aprobacin:

PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)

EXCAVACIONES

Mejoramiento de las redes de agua potable y alcantarillado con conexiones domiciliarias permetro entre Av. Unin,
Av. Los Incas, Los Andes y Grau y colector Av. Los Incas"

PROYECTO :

FECHA:

UBICACIN :

HORA INICIO :

RESPONSABLE :

HORA FINAL :

INSTRUCCIONES
1. Antes de completar este formato, lea el Procedimiento Escrito de Trabajo Seguro - Excavaciones
2. Una copia de este PETAR debe permanecer en el rea de trabajo
3. Esta autorizacin es valida solo para el turno y fecha indicados.
4. En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deber sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.
5. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, esta autorizacin NO PROCEDE
CORRECTO
1-

INCORRECTO

NO APLICA

NA

LISTA DE VERIFICACIN:
Verificacin

El permetro de la superficie se encunetra libre de materiales sueltos o que puedan desplomarse?

Se cuenta con informacin y se han identificado las conexiones subterraneas en el rea a excavar?

Se cuenta con escaleras debidamente instaladas o un medio de escape similar?

El material producto de la excavacin se acumula a no menos de 2 m del borde de la zanja?

Las barreras de advertencia y proteccin se encuentran instaladas a no menos de 1.8 m del borde de la
excavacin?, en caso de excavaciones expuestas a vibraciones o compresion causada por vehculos las barreras se
encuentran instaladas a no menos de 3 m del borde de la zanja?

Se ha sealizado la zona de trabajo de acuerdo a los peligros existentes?

Se ha hecho el anlisis para determinar el tipo de proteccin adecuada (talud, entibado, caja de proteccin, etc.)?

En caso de ser correcta la afirmacin anterior, dicho sistema se est aplicando correctamente?

Si existe agua acumulada en la zanja o el nivel del agua aumenta se cuenta con los equipos de bombeo operativos y
adecuados?

Observaciones

10 Se cuenta con los equipos de seguridad y de proteccin personal adecuados para el trabajo a realizar?

2.-

DESCRIPCIN DEL TRABAJO:

3.-

RESPONSABLES DEL TRABAJO: ( * ) Debe indicar quien ser el supervisor que permanecer durante la ejecucin de esta tarea
OCUPACIN

4.-

NOMBRES

FIRMA INICIO

FIRMA TRMINO

EQUIPO DE PROTECCIN PERSONAL REQUERIDO (EPP bsico: Casco de seguridad, lentes con proteccin lateral y zapatos de seguridad con punta reforzada).
EPP Bsico

Guantes de neoprene / nitrilo

Orejeras

Lentes Goggles

Guantes de cuero / badana

Tapn auditivo

Careta

Guantes dielctrico

Full face

Traje (Impermeable / Tyvek)

Guante de cuero cromado

Respirador

Casaca de cuero cromado y escarpines

Guante de aluminio

Cartucho negro (vapor orgnico)

Botas de pvc

Arns de seguridad

Cartucho blanco (gas cido)

Zapatos dielctricos

Lnea de anclaje con absorbedor de impacto

Cartucho multigas (gas HCN)

Otros (indique) :

Lnea de anclaje sin absorbedor de impacto

Filtro para polvo P100

5.-

HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIALES:

6.-

PROCEDIMIENTO: (registrar el nombre y cdigo del procedimiento asociado a la actividad)

7.-

AUTORIZACIN Y SUPERVISIN
CARGO

NOMBRES

FIRMA

COLOQUE COPIA DE ESTA AUTORIZACION EN UN LUGAR VISIBLE CERCA A LA ZONA DE EXCAVACION

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