Bulletin d'inscription obligatoire

Nom:_______________________Prnom:____________________
Adresse:_______________________________________________
_____________________________________________________
Tl:________________________ Email:______________________
Formules:(cercler la formule choisie et la mthode de paiement)
n 1: 95 ;

n 2: 50 ;

n 3: 15 ;

n4: 35 ;

n 5: 25 .

Rglement suivant tarifs ci-dessus adresser imprativement,

avant le 25 Aot 2015 , par :
1) virement bancaire sur le compte bancaire ouvert la BAMI :
Banque Michel INCHAUSPE, 48 boulevard Victor HUGO, 64500-ST-JEAN- de-LUZ
IBAN (International Bank Account Number)
FR76 1795 9000 2885 0220 2690 108 BAMYFR22
2) chque bancaire payable en France
3) Virement au compte PAYPAL

Je reconnais avoir pris connaissance des conditions de droulement de la marche et y adhre

totalement.
Fait ____________________, le________________2015.
______________________________________________
SIGNATURE
INSCRIPTIONS uniquement auprs du TRESORIER:

Hubert KIRSCHHOFFER,
1bis avenue de Montbrun,
64600 Anglet
France
hubert.kirsch@wanadoo.fr