Capitulo 6 CONTROL DE LA POSTURA Y DEL EQUILIBRIO Tatroduccion Definicién de ta Accién del Control Postural Definicién de tos Sistemas de Control Postural Las Necesidades Posturales Varian segin la Actividad Funcional Control Postural Bipedo | Mecanismos Motores del Control Postural | Control Motor de la Bipedestacién Inmévil Alincacién | Tono Muscular Snes | Estrategias Motoras Durante Perturbaciones a la Bipedestacion Estrategia de Tobillo Estrategia de Cadera | Secuencia de Paso ‘Adaptacién de los Mecanismos Motores Mecanismos Sensoriales Relacionados con la Postura INTRODUCCION Imaginese al. salir del auto en el aeropuerto, apurado por alcanzar su vuclo, Toma la malcia y corre hacia cf terminal, En’ cl camino, calcula mal el alto de la acera, tropieza, pero se recupera, entra al terminal y registra sus maletas. Sube a la pasarcla mocinica que va hacia la puerta, se mueve dgilmente para evitar chocar con otras personas, Finalmente, ube al avin y se hunde cmodamente en el asiento. Las distintas acciones realizadas desde el auto hasta el asiento. del avién representan grandes exigencias para los sistemas que controlan la postura yl equilibrio. Al analizar algunas de estas Actividades se puede apreciar que ambos elementos, 90 slo implican la capacidad de recuperar I sstabilidad, sino que también la de anticipar y moverse en formas que ayudarin a evitar Ia inestabilidad, Aunque pocesmédicos discutirian fa importancia de la postura y del equilibrio para la independencia en actividades como sentarse, ponerse de pie y caminar, no existe una definicién universal para ambos, ni un acuerdo en quanto a_ los Mecanismos neurales tras el control de éstas funciones, Durante las titimas décadas, se ha modificado © ierementado la investigacién sobre el control de ta ot tidos que Contribuyen al Control ] Postural Impulsos Visuales Impulsos Somatosensoriales Impulsos Vestibulares Estrategias Scnsoriales Durante la Bipedestacién Inmévil Estrategias Sensoriales Durante Porturbaciones a la Bipedestacién ‘Adaptacién de fos Sentides para el Control Postural ‘Adaptacién a Perturbaciones Rotatorias de la Superficie de Apoyo Adaptacién de los Sentidos al Aprendizaje de una Nueva Actividad ‘Adaptacién Sensorial-Motora Control Postural Anticipatorio, Control Postural Sedente Resumen postura y del equlibrio y sus trastomos. Incluso han cambiado las definiciones de dichos conceptos, al igual que mucstro entendimiento de sus mecanismos rieurales. En el campo de la rehabilitacién, existen al menos dos teorias conceptuales que describen ol control neural de la postura y del equilbrio: fa teoria refleja/jerirquica y la teoria de sistemas (1-3) ¥iLa woria’ reflejajerarquica. sugiere que son resultado de respuestas organizadas jerirquicamente, producidas por sistemas sensoriales Segiin esta tworia, durante el desarrollo ocurre un cambio progresivo desde el predominio de los reflejos espinales primitives a los niveles superiores de las reacciones posturales, hasta que dominan las, repuestas corticales maduras, Esta teoria para el control del equiibrio se presentaré en mas detalle en of proximo capitulo, Esté capitulo analiza el control normal de la postura y del equilibrio desde una perspectiva de sistemas. También st describe el control postural al sentarse y al ponerse de pie. Sin embargo, la postura relacionada con la movilidad se trata en la préxima seccién. Como se destacd en el Capitulo 1, al planteamiento de sistemas sugiere que la accién surge de una interaccién del individuo con la actividad y el ctomo (Fig. 6.1). Esta teoria implica que la capacidad para controlar la posicién de nuestro cuerpo en el espacio nace de una comple. interacciénit Figura 6.1. La postura surge de una interaccién del individuo, ta actividad con sus necesidades posturales inherentes y las limitaciones ambientales de Jos sistemas musculoesquelétioo y neurolégico, en Conjunto sc denominan sistema de! control postural Definicién de la Accién del Control Postural Para. comprender el comportamiento postural de los individuos. debemos entender la accidn del Control postural y examinar el efecto del ambiente sobre la postura La accién del control postural involucra el contrat de la posicién del cuerpo en el espacio para loarar el dable propésito de estabilidad y orientacion La orientacion postural se define como la capacidad de mantener una relacion apropiada entre las partes del cuerpo y entre el cuerpo y el entomo de la actividad (4). Para ta mayoria de las actividades funcionales, mantenemos una orientacién vertical del ‘cuerpo. En el proceso de establecer esa orientation, gmpleamos multiples referencias sensoriales, que incluyen la gravedad (el sistema vestibular), la superficie de apoyo (cl sistema somatosensorial) y la relacién de nuestro cuerpo con los objetos que forman parte del ambiente (sistema visual) La estabilidad postural se define como la capacidad de: mantener la _posicién del cuerpo y, specificamente, del centro de gravedad (CG), dentro de margenes espocificos en el espacio, Jos amados limites de estabilidad. Los limites de estabilidad son los bordes de un Area. del espacio donde el Puede mantener su posicién sin cambiar la base de apoyo, No. son margenes fijos sino que cambian segiin la actividad, os mecanismos biolégicas del individuo y los diversos aspectos del ambieate, En ste texto, se utiliza el término esiabilidad en forma intercambiable con balance 0 equilibrio. La estabilidad comprende establocer un armonia entre las fucrzas desestabilizadoras y establlizadoras (5). La estabilidad y ta orientacién representan dos cbjetives distintos del sistema del control postural (6, 7), Algunas actividades dan importancia a mantencr tuna ortentacion apropiada a costa de la estabilidad. El bloqueo exitoso de un gol en tbo! © de un tiro cn basquetbol, necesita que el jugador sicmpre esté cricntado respecto at balén, aunque a veces caiga al suclo a fin de lograr su propésito. Por lo tanto, aunque et control postural es. un roquerimicnto comin en la mayoria de las actividades, la estabilidad y la Corientacién cambian con cada una (8). Definicin de los Sistemas del Control Postural contol” postiral/para’ lav estabiidad” y ta orientacionTequiere (a) la integracioy de la informacion sensorial para evaluar la posicion y ‘movimiento del cuerpo en_el espacio y (6) ia ‘apacidad de generar ferdas! para entrar la” posieion/delieuerpor De esta forma, el control postural fxige una compleja interaccién’ de os. sistemas musculoesquelético y neural, como se ilustra en la Figura 6.2 Los componentes musculoesqueléticos. abarcan elementos como el rango de movimiento articular, la flexibilidad espinal, as propiedades musculares y las relaciones biomecénicas entre as partes de! cxerpo. a control comprenden (a) los proceses motores, como tas de respuesta neuromuscular: (6). los proeeseS| /SERSOrIIES, como los sistemas visual, vestibular y somatosensorial, (c) las estates? SensoFAI® que organizan estos milkiples impulsos; (@) las representacion@® intemas fundamentales. para cl mfipa? de las sensaciones para la accion (e). los procesos de nivel superior, bisicos para los aspectos _adaptativos y anticipatorios det control postural En esta obra nos referimos los procesos nreurales de nivel superior como influencias cognitivas sobre el controi postural, No obstante, es ‘uy importante comprender que el términe cognitivo, de la forma en que se emplea aqui, no significa Control conciente, Los aspectos cognitives de nivel superior del control postural son la base para los elementos adaptativo y anticipatorio. El control Postural adaptative implica Ia modificaciSa de los sistemas motor y sensorial en respuesta a. las cambiantes necesidades de la actividad y del ambiente. Les componentes__anticipatorios presintonizan dichos sistemas para las nocesidades posturales basdndose en la experiencia y aprendizaje previo, Otros aspectos de la cognicion que afectan cl eek. DDD DAD DD DD dO ated. jeer) 3) ieyee rere Tesi iashabhe Capitulo Seis Figura 6.2. Modelo conceptual que representa los sistemas que contribuyen al control postural control postural incluyen procesos como la atencién, rmotivacin e intencion (6) De este modo, segiin un enfoque de sistemas, cl control postural se produce mediante una compleja interaccién entre diversos. sistemas corporales que trabajan en conjunto para controlar la posicién del cqucrpo en el espacio. La organizacion especifica de los sistemas posturales esta determinada por la actividad funcional y por el entoro en que ésta se realiza Las Necesidades Posturales Varian segiin la Actividad Funcional La capacidad para controlar la. posicién del cuerpo en el espacio ¢s fundamental para todo lo que hacemos, Todas las actividades tienen necesidades posturals. Es decir, cada accién posee: componentes de orientaciin y de estabilidad. No obstante, sus recesidades cambiarin segin Ia actividad y el entorno La accidn de semtarse en una sillay leer tene la reccsidad de orientacidn de mantener la cabeza stable y la mirada fija en el material de lectura. Brazos y manos mantienen una orientacion especial apropiada, la cual permite sostener ef libro en una posicién adeouada en relacién con Ia cabeza y los ojos. Las necesidades de cstabilidad de esta accion son flexibles. Puesto que cl contacto del cuerpo con el respaldo y asicnto de la silla proporciona una base de apoyo bastante grande, cf requerimicnto principal es controlar Ia masa no apoyada de la cabeza respecto a fa masa del tronco, En cambio, la accion de ponerse de pie y leer un libro posee casi las mismas cxigencias de forientacion respecto a Ia cabeza. ojos. brazos y libro, pero Ins rieesidndes de estabilidad son ConTROL DELA POSTURA Y DELEQUTLIBRIO. 103 considerablemente més rigurosas. Esta accion requiere que el centro de gravedad se mantenga dentro de una base de apoyo mucho més pequeia, definida por los pies. Finalmente, una persona de pie on un bus en movimiento tine que recobrar Ia estabilidad permancntemente, puesto que ¢S afectada por el constante movimiento, La accion de establidad es ‘mas rigurosa, reflejando la naturaleza cambiante € impredecible ‘de la actividad. En cste caso, sus cexigencias. varian momento a momento, roquiriendo tuna constante adaptacién del sistema postural De esta forma, puede apreciarse que aunque ‘esas actividades exdjan control postural, las necesidades especificas de orientaciin y ostabilidad varian segin la actividad y el entomo, Debido a esto, las estrategias sensoriales y motoras utilizadas para llevar a cabo el control postural deben adaptarse a las cambiantes neccsidades de la actividad y del ambiente CONTROL POSTURAL BiPEDO {Como los sistemas sensorial y motor trabajan juntos para controlar la bipedestacion? La accion del ‘control postural bipedo posee estrctas necesidades de estabilidad, que exigen que el centro de gravedad (CG) se mantenga dentro de limites de estabilidad definidos principalmente por la longitud de los pies ¥ Ia distancia entre ellos (5) Generalmente, el control postural bipedo se asocia con el mantenimiento de 12 orientacion vertical, aunque ésta no es una necesidad invariable de la accion. Es decir, se podria estar de pic pero ~ inclinindose, mirando algo en et piso o bien, eon la cabeza extendida, mirando un ave, En ambos casos. ‘se puede variar la configuracion de las partes del cuerpo para realizar estas dos acciones posturales, pero las necesidades de estabilidad no cambian. Si cl centro de gravedad corporal. no se eneuentra dentro de Ia base de apoyo de los pies, ccurriré una caida, a no ser que ésta cambie al dar un paso. Durante la ultima década, se han cstudiado ampliamente las cstrategias sensoriales y motoras para controlar Ia postura biped. ,Qué queremos decir ‘con estrategias para cl control postural? Una estrategia os un plan de accién, un método para forganizar los clomentes individuales de un sistema cn tuna estructura conjunta, Las estrategias motoras para la postura aluden ala organizacién do. los ovimicntos apropiados. para controlar 1a_posicion del cucrpo en cl espacio, Las estrategias sensoriales ‘organizan la informacién sensorial de_ los sistemasotro de gravedad sale de la base de apoyo de sus cstrategias sensitivomotoras reflejan los patrones para Pies? Como ya lo a descubierto, nadie esta de pie La investigacién del control postural bipedo se absolutamente quito; mis bien, el cuerpo se balancea ha enfocado principalmente en alizar las estrategias em Pequefias proporciones, ‘principalmente hacia Para controlar el balanceo anterior y posterior, ;Por Gelante y aris. Esta es la razén por la. que log qué? investigadores se han concentrado en comprender como Jes adultos normales. mantienen la establidad MODULO DE APRENDIZAJE nel plano sagial ACTIVO Abora podemos explorar en detalle los mecanismos de control subyacentes, comenzando con Puede determinar esto por si los del control postural. En este analine mismo. Poagase de pie con los pies onsideraremes primero la funcién del tono muscula separados a la altura de los bombros, Primero ¥ Postural en el ‘control de los pequetios balanceos observe: (Esta parado Guito 0 se corporales durante la bipedestacion inmovi. Lego neve muy levemente? {En qué direccién siente que epasaremos las estrategias. motoras y las sineias se balancea més? Inclinese hacia delante y atris’ lo ‘mis que pueda sin dar un paso. {Su cuerpo se mucve ‘cuando nuestro equilibrio es amenazado de la misma forma que cuando se inclina sélo un Poco? ¢Cudles miisculos siente que trabajan para Mecanismos Motores del Control Postural ‘mantenerlo equilibrado cuando se balancea un poco? éCuales funcionan cuando se balancea mis? {Qué EI ‘control postural requiere Ia generacién, Suede cuando se inclina tanto hacia delante que el Bsraduacion y coordinacién efectva de las fuereas que ' Misculos espinales (+) Miopsoas Abdomiinales (+) Giitco mediano (+). Tensor de la fascia fata c+) Biceps femoral (-) Gemelos (+) Tibial anterior (4) ) { Figura 6.3. _tlustracion esquematica de (A y B) la alinea ‘muscular minimo para sostener la posicion vertical y C. i Sontrol de Ja bipedestacisn inmévil. (Adaptado de Kennedy 3rd ed. Baltimore: Williams & Wilkins. 1983: 280.) scion ideal en bipedestacién, que roquicre un esfuerzo los miisculos que se activan ténicamente durante cl FP, McCreary EK. Muscles: testing and function ys ~ a TIX ¥ 2 bate poaegegg . 3Capitulo Seis producen ef movimiento para controlar la posicién det vrerpo en a espacio. jCémo el sistema nervioso ‘organiza al sistema motor para asegurar cl control postural durante. la bipedestacion inmovil? {Como Tambia esa organizacién cuando la estabilidad es amenazada? CONTROL MOTOR DE LA BIPEDESTACION INMOVIL {Cuiles son las caracteristicas conductuales de ta bipodestacién inmévil y qué nos permite permanccer erguidos al estar de pie quictos 0 sentados? La bipedestacin inmévil se caracteriza por pequeias cantidades de balanoeos _posturales espontincos. Una cantidad de factores colabora con la cstabilidad en esta situaci6n, Primero, la alineacién el cuerpo puede minimizar el efecto de las fuerzas sravitacionales, que tienden a sacamos del centr. Segundo, el tono muscular evita que el cuerpo colapse por la fuerza de gravedad. Existen tres factores principales que contribuyen al tono muscular basal durante la bipedestacién inmévil: (a) la rigidez intrinseca de los misculos, (6) cl tono muscular basal, ConTROL DE LA PosTURA ¥ DEL EQuiLiBRIO 105 antigravitatorios al estar de pie. Examinemos estos factores (9-10), Alineacién {Como la alineacién contribuye a la estabilidad postural? En una postura perfectamente alineada, Figura 63, la linea vertical de la gravedad cae en medio de (@) el proceso mastoideo; (6) un punto justo delante de las anticulaciones de los hombros, (@) la articulacién de la cadera (0 justo atras de ésta), (d) un copacio delante del centro de la articulacién de las rodillas y (e) un punto justo delante de las auticulaciones de los tobillos (10). La alineacion ideal cn bipedestacién permite que el’ cuerpo se mantenga ca cxuilibrio con el minimo gasto de enegia intema. ‘Antes. de continuar revisando Ia investigacion sobre el control de la postura y del movimiento, asogitrese de repasar la informacién de los recuadros, Jos cuales examinan las téenicas para el andlisis del movimiento en los distintos niveles de control, que incluyen la clectromiografia, la cinemética y la cinética ‘Tono Muscular el cual normalmente se encuentra en todos. los miisculos debido a los aportes neurales y (¢) el tono aoe oa ; {Qué es el tono muscular y cémo nos ayuda a postu activacién jos misculos mantener el equilibrio? El tono muscular es la fuerza FICHA TECNICA 1 ELECTROMIOGRAFIA, técnica utilizada para calcular la actividad de los misculos mediante electrodos ubicados en la superficie de Ia piel, sobre 0 dentro del misculo que se analizara. La sefial de respuesta del clectrodo (cl clectromiograma 0 EMG) describe la reaccion hacia el sistema muscular de las neuronas motoras. Proporciona informacién acerca de (a) la identidad de los nuisculos activados durante un movimiento, (b) la sincronizacién y Ia intensidad relativa de la contraccion y (c) si se produce actividad muscular antagénica sinergista Generalmente se emplean electrodos de superficie; sin embargo, la capacidad de estos electrodos para diferenciar la actividad de los misculos adyacentes no es muy efeetiva. Con frecuencia, la amplitud de la sefal del EMG se interpreta como una medida aproximada de la tension generada en cl misculo. No obstante, es nocesario tener cuidado al intorpretar la amplitud del EMG. Existen muchas variables que pueden afectar la amplitud de la sefial, como que tan rapidamente el musculo cambia su extension, la resistencia asociada con el tejido cutanco § y con la grasa subcutanea y la ubicacién del electrodo. Por lo tanto, en general, no es correcto ‘omparar las amplitudes absolutas de la actividad indicada por el EMG de un misculo entre varios individuos. 0 del mismo individuo en distintos dias. Los investigadores que hacen esto para ‘comparar patrones temporales y espaciales de la actividad muscular generalmente transforman las. medidas absolutas en medidas relativas. Por ejemplo, se puede determinar la relacién entre la amplitud de respuesta y la amplitud de la contraccion maxima voluntaria de un misculo. O puede % determinarse la relacion entre los ayonistas © antagonistas de una articulacion, Asimismo, puede LAAT ATONE cencontrarse la conexién entre musculos sinergistas. Luego se examina como ésta relacion cambia ten funcion de una actividad variable o de las condiciones ambientales.FICHA TECNICA 2 Bey El ANALISIS CINEMATICO i movimiento de un objeto, inch Yelocidades y las aceleraciones. Normalm: a 0s sobre puntos anatémicos, luego se entrega la informacion yy relacionada con un sistema anatomi 170 coordinado, es decir, el angulo articular relativo, 6 con un Existen diversas formas de medir la cinematica-del movimiento corporal. Pueden utilizarse 2 cmb eats, © Potenciémetros eléctricos para calcular el angulo de we articulacién cuando un s) ‘ambio en éste produce una variacin proporcional en el voltaje = 2 general, los acelerémetros son transductores que ealcilan las futerzas de ta respuesta Ssotiada con la aceleracién de una seecién del cuerpo, La mace corporal se acelera con un a. traniductor de fuerza, lo que produce una sel de veltaje proporiovcr Finalmente, se emplean ~. ‘écnicas de medicién por imagenes, como sistemas ‘inematogrificos, de video u optoeléctricos, sy Para medir el movimiento corporal. Los sistemas optocléctreas Tequieren que el individuo use Iuces infrarrojas especiales o marcadores refletanies ev cone unto anatémico, los que son ye srabatos por una‘o més cdmaras. La ubicaciin dela luz © marcha se expresa en funcién de ah Cantdenadas ~ - y en un sistema bidimensional, 0 segin las coors. *-y-2 en un sistema Geamensional, “La reaccién’ de" estos sistetias “se exproce mediante’ cambios en los ¥ desplazamientos, ngulos articulares 0 aceleraciones de Ie seeciones, luego los datos son fA tulizados para crear una reconstruccién del movimiento cor a A “a FICHA TECNICA 3 a “4 EI ANALISIS CINETICO corresponde a {a exploracién de las fuerzas que producen el a actividad sraanltvendo las fuerzas internas y externas. Las interes Provienen de la ~~ futividad muscular, de los ligamentos o de la riceion en los Imiisculos y articulaciones; las nn {uerzas externas resultan del suelo o de las cargas enterane’ te analisis cinético nos entrega informacion sobre las fuerzas que contribuyen al movinmicn, aeer Capitulo Seis ‘con la cual un miisculo resiste el ser estirado, 0 sea, su fisidea (10). Con frecuencia se analiza en forma nica extendiendo y flexionando pasivamente la Gxmemidad relajada de un paciente para sentir la fesistencia Gercida por 0s missculos. Tanto los mecanismo neuraies como los no-neurales contribuyen al tono muscular 0 rigidez ‘y Una persona normal, conciente y_relajada pose un cierto nivel de tono muscular. Sin embargo, ‘mpleando ura EMG en estado de relajo no se detocta ninguna actividad eléctrica en un misculo esquelético hhumano normal. Esto ha llevado a los investigadores ‘a afirmar que las contribuciooes no-neurales al tono ‘muscular son cl resultado de pequetias cantidades de calcio libre on la fibra muscular, el cual causa un bajo nivel ene recielaje continuo de puente cruzados. “También existe participacién neural en el ton muscular 0 rigidez, asociada con la activacion dol reflejo de estiramicnto, el cual evita el alargamiento det misculo, Los cambios en la extension muscular son detcctados por los. husos musculares, Esta informacion aferente se envia a las neuronas motoras, ls cuales alteran sus reacciones a fin de aleanzar fa fuerza necesaria para cambiar Ja extensién del ‘miisculo al grado deseado, De esta forma, el circuit del refiejo de estiramiento actia continuamente para mantener la extension muscular apropiada, Para una escripeiin mas detallada det huso muscular, revise cl Capitulo 3. FL papel del refljo de estiramiento como un colaborador para el tono muscular normal esti bastante claro, No asi la funcién de este refljo en el control de la postura bipeda exguida, Segin una teoria, tine una funcién de feedback durante el ‘mantenimicnto de la postura. Asi, esta teoria sugiere ‘que, al balanceamos hacia delante y atris cuando estamos de pie, los misculos del tobillo se estiran, activando el reflejo de estiramiento. Esto produce el acortamicnto reficjo del. musculo y el subsecuente control del balancco. ‘Aunque algunos autores sugieren que el reficjo de estiramiento es esencial para mantener la. postura, ‘otros han puesto en duda su funcién cn et control de fa bipodestacion inmévil. Informes que han sefialado ‘que la rocuperacion del refijo de estramiento es bastante baja durante la bipedestacién ha levado a algunos investigadores a cuestionar su relevancia en el control de! balanceo (14). Tono Postural Hemos explicado los mecanismos que contribuyen ala generacién de tono en misculos ConTRot pe LAPOSTURA ¥ DEL EQuLinRI 107 individuales, cuando una persona se encuentra en un estado de relajacién, Este nivel de actividad cambia ‘en cicrtos misculos antgravitatorios cuando estamos cenguidos, contrarrestando la fuerza de gravedad. Este umento en el nivel de actividad en dichos misculos corresponde al tono postural. {Cuales son los factores que contribuyen al tno postural? Influyen. diversos factores. La evidencia de ‘experiments que demuestran que las lesiones en las rales. dorsales (sensoriales) de la médula espinal reducen el tono postural, indica que este iltimo es influido por estimulos provenientes del sistema somatosensorial (15). Ademés, se ha sabido por mucho tiempo que la activacién de los_estimulos ccutineos de las plantas de los pies causa una reaccién de apoyo, que tiene como” resultado una extensién ‘automética del pie hacia la superficie de apoyo, lo ‘cual aumenta el tono postural en. los extensores. Los impulsos somatosensoriales del cucllo activados por. cambios en la orientacion de la cabeza también pueden influir en la distribucién del tono postural en el tronco y extremidades (15).féstos son. llamados reflejos t6nicos del cuello y se analizan en mis profundidad en el préximo capitulo sobre desarrollo postural (9) Los estimulos provenientes de los sistemas visual y vestibular también influyen en el, tono postural. Los impulsos vestbulares, activados por un (yt cambio en la orientacion de la cabeza, alteran la distribucion del tono postural en el cucllo y extemidades y se ies denomina ps reflejos vestibulocdlco y vestbuloespinal (15-17). Pew (Con frecuencia, estas contribuciones reflejas al topo postural son altamente destacadas en la literarura médica. Sin embargo, es. importante recordar que cexisten muchas influencias para el control postural en individuos con funciones normales y-sanas (16). Es posible que en una persona con deficiencias peurolégicas, que ha perdido cantidades variables de inlluencias. no-refcjas, las. vias reflejas tengan una funcidn mas dominante en el control de la postura. En la literatura médica, se cnfatiza mucho el cconcepto del tono postural como mecanismo principal en el soporte del cuerpo contra la gravedad. En particular, muchos médicos han sugerido que el tono de la seccidn del tronco ¢s un elemento clave para el control dela estabilidad postural normal en la posicion erguida (12, 18. 19). ;Qué tan consistente ¢s sta suposicidn sogin los EMG que han cxaminado los misculos actives en la bipedestacién inmovil? Los investigadores han descubierto, que muchos misculos del cuerpo se activan ténicamente durante bb bipodestacion inmovil (10). Algunos deSession tI FUSTUSAEQUILIBRIO estos miisculos se muestran en la Figura 63C incluyendo (a) el séleo y los gemeles, puesto que la linea de gravedad cae ligeramente delante de la rocilla ¥ el tobillo; (6) el tibial anterior, cxando el cuerpo se i ‘mediano y el tensor iliopsoas, que evita la hiperextensin de las caderas, Pero no los isquiotibiales y cusdriceps y (e) los rectores espinales toricicos del tronco (junto con la activacién intermitente de los abdominales), ya que la linca de gravedad cae delante dela espinal dorsal Estos studios sugieren que los miscules de todo el cuerpo, no solo aquellos limitados al tronco, ‘muscular para recuperar una posicién estable. En ests as0, se emplean — estrategins posturales Compensatoras para que el centro de gravedad vucha ‘una posicionestable dentro de la base de apoyo. ESTRATEGIAS MOTORAS DURANTE PERTURBACIONES A LA BIPEDESTACION Muchos laboratorios. de investigacién, como el Lewis Nashner de Estados Unidos y los lnboratorios Dichgans, Dietz y Allum en Europa, han estudiado la Organizacion de la estrateaias motoras utilizadas para ecuperar la estabilidad en respuesta a pequefios on la Figura 64 (20-22), Ademis, se han descrito los Patrones caracterstcos dela actividad. muscular, amades) sinergias musculares, sociados con lag strategias de movimiento. postural (23-25). Estos Patrones motores son denominacos estrategias del tobillo, de la cadera y secuencia de paso, se ilustran en la Figura 6.5 Estas estrategias « motores’ posturalcs son utiizan en forma de feedback y feedforward (anticipatoria) para mantener el equilibrio en distintas Cireunstancias. “Aqui hay algunos ejemplos de tales situaciones 1. En respuesta a variaciones extemas del cequilibrio, como cuando se mueve la superficie deapoyo: Para prevenir una alteracién en el sistema, por Sjemplo, antes de un movimiento voluntario que es potencialmente desestabilizador. 3. Durante la marcha \° en respuesta a trastomos Figura64. — Posurografia : de plataforma _mevil utiliaada para estudiar el control postural (Adaptado de Woollacott MH, Shumwy-Cook A, Nashner LM. Aging and posture control: changes in ‘sensory organization and muscular coordination, Int 4 Aging Hum Dev 1986; 22: 332.) inesperados en su ciclo; y 4. Durante movimientos votuntarios del centro de ‘gravedad en bipedestacién, Nashner y sus colegas (23-25) han explorado los patrones musculares tras las estrategias motoras Para el emullibrio, Los resultados de la investigaciin Sobre el control postural en adultos jovencs neurolégicamente sanos sugieren que el sistema Rervioso combina miisculos independicntes, aunque relacionados, en unidades lamadas sinengias musculares, Una sinergia se define como. a combinacion funcional, de grupos de miseulos de forma tal que son obligados a actuar juntos como una tunidad; Jo cual simplifca las neeesidades de control ce! SNC. Es importante recordar que’ aunque. las sinergias musculares son importantes, son slo uno de los diversos mecanismos que afectan las reacciones d control postural (23-25), {Cuiles son algunas de las sinergias, ‘musculares tras las estrategias motoras esenciales para el control postural bipcdo? {Cémo_ los cientifcos saben si estas respuestas ncuromusculares se deben a Drogramas neurales (es docic, a sincrgias) o si son cl resuliado del estiramicnto independiente de. misculos individuales de articulaciones unidas mecanieaments? ree PPP PPP II) 22) VOOOOOCK KA RARER an .Figura 6.5. vertical. (De Shumway-Cook A, Horak F, Vestibular rehabilitation: an exercise approach to managing symptoms of vestibular dysfunction. Seminars in Hearing 1989; 10: 199.) Estrategia de Tobillo La cstrategia de tobillo y sus. sincrgias rmuseulares.estuvieron entre los primeros.patrones para el control del balanceo vertical que s¢ identficaron. Esta estrategia dewelve el CG a una posicién de estabilidad mediante un movimiento ‘corporal centrado principalmente en las articulaciones del tobillo. La Figura 6.64 muestra la actividad muscular sinergista tipiea_y los _movimientas comporales asociados a corrections por pérdida de equilibrio anterior. En este caso, cl movimiento posterior de Ia plataforma ocasiona que cl sujeto se balancee hacia delante. La actividad muscular comicnza aproximadamente de 90 a 100 ms. despuss de la aparicion de la perturbacién en los gomeles, seguidos por los isquiotbiales de 20 a 30 ms. mis tarde y, finalmente, por la activacién de los masculos pparaespinales (23), La activacién de los gemelos product una flexién plantar que disminuye, y luego revierte. el movimiento del cuerpo hacia delantc. La activacion de los isquiotibiales y de los paracspinales mantiene Capitulo Seis CONTROL DELAPOSTURA Y DELEQUILIBRIO. 109 Tres estrategias motoras posturales empleadas por adultos normales para controlar la oscitacion caderas y roils en una posicién extendida. Sin la activacién sinergista de dichos misculos, el efecto indirecto de la torsion de los gemelos y tobillo sobre las sexciones corporales proximales causarla un movimiento anterior de la masa del tronco relacionada con las extremidades inferiores. La Figura 6.68 muestra fa actividad muscular sinergjsta_y los movimientos corporales cjecutados ‘cuando se resstablece la estbilidad en respuesta a la inestabilidad posterior. La actividad comienza en cl rmisculo distal, el tibial anterior, seguido por la activacién del cuadriceps y de los miisculos abdominals. {Como los cintificos saben que os miisculos el tobillo,redila y eaderas son parte de una sinergia neuromuscular, en lugar de sor activados en respuesta al cstiramiento de cada articulacién individual? ‘Algunos de los primeros experimentos sobre el control postural (23. 24). proporcionaron algunos indicios para la organizacién muscular sinergista, En estos primeros.experimentos una plataforma fue rotada dedos arriba y dedas abajo. En Ja rotacion dedos arriba, cl movimiento delaHACIA ATRAS Figura6.6. La sinergia movimientos corporales asociados con la estrategia de tobillo para controlar A, el balanceo hacia delante y B, hacia atrés. (De Horak F, Nashner L. Central programming of postural " movements muscular y Jog adaptation to altered support’ surface Configurations. J Neurophysiol 1986, 55: 1372.) Plataforma produce un estiramiento de los gemelos y la dorsiflexion det tobillo, pero estos estimulos no se Asocian con movimicntos de una unién mocinica de ‘odilla y. cadera, La respuesta neuromuscular ‘generada por la rotacién de la plataforma incluye la activacion de los. misculos de las aniculaciones del {obillo, rodilla y caderas, a pesar de que el movimiento ha ocurrido sélo en la articulacién del tobillo. La evidencia de estos experimentos apoya la hipétesis de una sincrgia neuralmente programada (20, 23, 24), que incluye los misculos de la redilla y cadera. del mismo lado del cuerpo que el miisculo del tobillo activado, Pucsio que. estas. reaccioncs son Gesestabilizadoras, para recuperar el oquilbrio, se activan miisculos del lado opuesto del cuerpo, Se ha Ssugerido que estas reacciones surgen como reaccién a estimulos visuales y vestibulares (21) y° a vooes son amadas respuestas M3, en opesicién a una respuesta @ un reflejo de estiramiento onosiniptico y a respuestas de estiramiento con una latencia mayor, qu llamadas respuestas M2 (22), la tobillo que tobillo? Estrategia de Cadera Los cientificos han identificado otra estrategia Para controlar el balanceo corporal, la. estraezia motora de cadera (25), Esta estrategia controls el ESTRATEGLA DE CADERA. Figura6.7.' La sinergia muscular y los ‘movimicntos corporales asociados con la estrategia de cadera_ para controlar A, el balanceo, hacia delante y B, hacia atrés. (De Horak F, Nashner L. Central programming of postural movements: adaptations to altered support surface configurations, J Neurophysiol 1986. 55: 1372.) ) ) Jide)Capitulo Seis, CONTROL DELAPOSTURA ¥ DELEQUILIBRIO. 11] movimiento del CG al producir un movimiento grande y ripido ca las articulaciones de la cadera con tuna contrafase en las tobillos (vease Fig. 6.5). a Figura 6.74 muestra la actividad muscular sinergista caracteristica de la estrategia de cadera. El movimiento de la plataforma en direccién posterior rucvamente produce que el individuo se incline hacia delante. Como se ilustra, en la Figura 6.74, los rmiisculos que normalmente responden al balanceo ‘anterior cuando una persona se encuentra en una viga angesta son distintos a aquellos activados en respuesta al balanoeo anterior en una superticie plana. La actividad muscular comienza aproximadamente 90 © 100 ms. después del inicio de la perturbacién en los, miisculos abdominales, seguida de la activacién del cuadriceps (25). La Figura 6.78 muestra cl patréa muscular y el movimiento corporal asociados con la estrategia de cadera que corrige el balanceo posterior. Horak y Nashner sugjeren que Ja estrategia de cadera se cmplea para restaurar el equilibrio en respuesta a perturbaciones mayores y mas ripidas, 0 cuando la superficie de apoyo es inestable 0 més, pequefia que los pies, por ejemplo, al encontrase sobre una viga (23). Secuencia de Paso Cuando una perturbacién postural es lo suficientemente fuerte para desplazar el CG de la base de apoyo de las pies, se da un paso o salto (la secuencia de paso) para devolver la base de apoyo a su alineaciéa bajo el CG (véase Fig. 6.5) (6, 26). ‘Aunque las estrategias y sus correspondiente sinergias musculares que hemos mencionado se presentan |como entidades — diferenciadas, los investigadores han demostrado que la mayoria de los individuos peurolégicamente sanos_utilizan diversas combinaciones de tales estratzgias al controlar el balanceo tanto anterior como posterior en posicién vertical (25). ADAPTACION DE LAS ESTRATEGIAS MOTORAS. Los estudio han demostrado que los individuos normales pueden reemplazar selativamente ripido una estrategia postural motora por otra. (25) Por ejemplo, cuando se les pide que se ubiquen en tuna viga angosta, Ia mayoria de las personas cambian de una estrategia de tobillo a de cadera en cinco de 15 ensayos y cuando metomaron a una superficie de Apoyo normal, volvieron a la estrategia de tobillo, en seis ensayos, Durante fa transicidn de una estrateyia a la otra, se emplearon complejas estrategias motoras que eran combinaciones de estrategias puras. Los cientifices proponen que el SNC puede cjecutar las diferentes estrateyias motoras en relacion con aquellos. limites en el espacio donde. pueden utilizarse en forma segura. Es decir, el SNC parece planificar la relacién entre los movimientes del cuerpo en el espacio y las estrategias motoras ‘empleadas para controlar esos movimientos (27). Estos mérgenes conceptuales se muestran en la Figura 6.8, Los limites pueden ser dinimicos, cambian en respuesta a las necesidades de la actividad y del medio ambiente. Por ejemplo, los margenes para el uso de una estrategia de cadera, tobillo 0 secuencia de paso cuando se esti en una superficie firme y plana * (Véase Fig. 6.84) pueden ser distintos a aquellos empleados al situarse sobre una viga angosta (Fig. 6.88) 27) Esta informacion es interesante, pero jes verdad que modificamos la amplitud de las respuestas posturales sélo cuando son. inapropiadas para’ la actividad? En realidad, no. Investigaciones recientes han demostrado que estamos cambiando constantemente la amplitud de nuestras respuestas, incluso cuando son apropiadas. Por ejemplo, Figura 6.8. Los cambios en los limites de las gstrategias motoras utilizadas en controlar los ambios en cl balanceo en funcién de la superficie de apoyo. Diagrama de la relacion entre los tmovimientos corporates en cl espacio y las fstrategias motoras empleadas para controlarlos al star de pie A. sobre una superficie firme y plana y B, transversalmente en una viga angosta. (De Horak FB. Effects of neurological disorders on postural movement strategies in the elderly En: Vellas B. Toupet M, Rubenstein L. Albarede JL, Christen Y. eds. Falls, balance and gait disorders in the elderly. Paris: Elsevier, 1992: 147.)Woollacott y sus colegas examinarca las respuestas de adultos @ repetidos movimieatos de plataformas twanslacionales y descubrieron que, con una ‘expesicion prolongada al movimieato, los individuos se balanceaban menos y mostraban menores amplitudes de respuesta (28). De este modo, con una exposicién periédica a una actividad postural eterminada, les individuos perfeccionaron las caracteristicas de su respuesta para optimizar la ficiencia de ésta éCémo modificamos nuestras estrategias Psturales para adaptamos 2 los diversos objetives de luna actividad? Por ejemplo, si tratamos de ponemos de pie em un bus en movimiento mientras levames luna taza de café, jutilizamos una estrategia diferente @ cuando tratamos de leer un libro? Para responder sta pregunta, los investigadores hicieron que adultos se ubicaran en una plataforma mévil micntas ‘mantenian los brazos en un dngulo fijo, como. si Jeyeran un libro, © manteniendo los dedos en un punto jo en el espacio, como si trataran de evitar que se dpe db bd dd dd dd dd edeCapitulo Seis ConTRoL DELAPosTURAY DEL EQuiLinaio “115, en respuesta a estos movimientos. lo que indica que en los adultos, la visidn no parece tener una funcién importante en compensar las _perturbaciones momentneas, Las latencias de respuesta muscular a las sofales visuales que indican balancco son bastante bajas, alrededor de 200 ms, en contraste con las Fespuestas somatcsensoriales activadas en respuesta a traslados de la superficie de apoyo (80 2 100 ms.) (24, 44). Debido a que las respuestas somatosensoriales parecen ser mis répidas que aquellas producidas por la visién, los investigadores han sugerido que el sistema nervioso depende preferentemente de os impulsos somatosensoriales para controlar el balanceo corporal cuando un desequilibrio es causado por Fipides desplazamientos de la superficie de apoyo. {Cuil es la contribucién relativa del sistema vestibular a las respuestas posturales hacia erturbaciones dc la superficie de apoyo? Los esperimentos de Dictz y sus colegas indican que ésta es mucho mis pequefia que la de los. impulsos somatosensoriales (44). En estos experimentos, se compard la latencia y la amplitud inicial de’ las respuestas musculares a dos tipos de perturbacion a la bipedestacion: (a) la superficie de apoyo fue deslizada hacia atris y adelante, estimulando los impulsos somatosensoriales; y (6) se. realizaron desplazamientos hacia delante o atris de un carga (2 1) incorporada a la cabeza, estimulando el sistema vestibular (20 hubo respuesta por parte de pacientes con deficiencias vestibulares). Al comparar las accleraciones, las respuestas musculares a las scfales vestibulares fueron aproximadamente 10 veces Imenores que a las somafosensoriales inxducidas por el desplazamiento de los pics. Esto sugiere que los limpulsos vestibulares tienen sélo una pequefia funcién en ta recuperacién del control postural cuando la superficie de apoyo. se desplaza horizontalmente No obstante, bajo cicrtas condiciones, Jos limpulsos visuals y vestibulares son importantes en controlar’ las “respuestas._a_perturbaciones momentiness, Por ¢emplo, cuando se rota una superficie de apoyo dedos amiba, cstirandoy activando los gemelos, la respuesta os esestabilizadora, empujando—el._——cuerpo Posteriormente, Allum, un investigador de Suiza, ha demostrado que Ia subsiguiente respuesta Compensatoria del tibial anterior, utilizada para restaurar el oquilibrio, es activada por los sistemas Visual y vestibular cuando los ojes esti abiertos. Cuando estin cerrados. es activada_principalmente (80%) por los conductos. semicireulares vestibulares 20 Estos estudios, que cxaminan cl control postural en respuesta a perturbaciones horizontales momentineas a la bipedestacién, sugienn que los adultos neurolégicamente sanos tienden a depender 4 os impulsos somatosensoriales, a diferencia de los niles pequciios, quienes dependen mas de los stimulos visuales. Sin imporiar la actividad, ningin sentido por si misme puede proporcionar al SNC informacién precisa sobre la posicién y movimientos del cuerpo en el espacio en todas las cireunstancias, En la siguiente soccién, se analiza la capacidad del sistema nervioso para adaptar cl uso’ de la informacién sensorial bajo Jas cambiantes condiciones de la actividad y del centomo, ADAPTACION DE LOS SENTIDOS PARA EL CONTROL POSTURAL Vivimes cn un ambiente que | cambia cconstantemente. Adaptar la forma en que utilizamos los sentidos para el control postural es un aspecto sencial para mantener la estabilidad en una amplia variedad de entomos, lo cual ha sido estudiado por diferentes investigadores. Una manera de investigar cémo el SNC se adapta a los miltiples estimulos sensoriales para el control postural fue desarrollada por Nashner y sus colegas. Este método emplea una plataforma y un entomo visual moviles (20. 45). Shumway-Cook y Horak (46) desarroliron una version simplifcada del protocolo de Nashner para examinar la funcién de la interaccién sensorial en el equiibrio. En el protocolo de Nashner, se’ evaliia el balanceo corporal mientras el individuo esti de pie inmévil en seis situaciones diferentes que alteran la disponibilidad y exactitud de los impulsos Visuales y somatosensoriles para la orientacién postural. En las situaciones I a la 3, los sujetos se encuentran sobre luna superficie normal con los ojos abiertos (1), ojos cerrados (2) 0 el entomo visual se mueve junto con el balanceo corporal (3). Las situaciones 4a la 6 son idénticas a 1-3 excepto que la superficie de apoyo también rota con el balances, Estas situaciones se ifustran en la Figura 6,9, Se utilizan las diferencias en | cantidad de balanceo corporal en Ias-distinias, situaciones para determinar la capacidad de adaptar la informacion sensorial para el control postural Diversos cstudios han examinado ol ddescmpeito de individuos normales cuando varian los impulses sensonales para cl control postural (45, 47. 48). Generalmente, estas investigaciones hanUSIUKAEQUILBIO ] te] a , 1 G'S | e 3 g ; ‘ \ \ { i j \ | } } } } H i | aes Ps Situacion sensorial if Bi is. : = bo Ean Informacién sensorial Vest Vest Vest Vest Vest Vest Exacto Vision Somato Somato Somato Somato Somato Somato Inexacto Ninguno Ninguno Visién Somato Somato Vision Somato demostrado que adultos y nios mayores a7 afos mantienen el equilibrio ficilmeme bajo las seis condiciones. Este estudio sugiere una cantidad de factores cémo el SNC organiza y adapta la informacion Sesion para el contol postural. Apoya el concopto ‘cuerpo an el espacio En cntomas. donde un’ sentido no proporciona ‘una informacion éptima 0 exacta sobre la posiciSn del los individues son capaces de ‘mantener €l equilibrio en diversos entomos, Eq resumen, el contol postural incluye la Grzanizacién de los miitiples impulsos sensoriales co

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