UJIAN KASUS

ILMU KESEHATAN JIWA

Oleh:
Ika Niswatul Chamidah
102011101086

Dokter Pembimbing:
dr. Alif Mardijana, Sp.KJ

Disusun untuk melaksanakan Ujian Kepaniteraan Klinik Madya

Lab/SMF Ilmu Kesehatan Jiwa FK UNEJ - RSD dr.Soebandi Jember

LAB/SMF ILMU KESEHATAN JIWA RSD dr. SOEBANDI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JEMBER
2015

UJIAN KASUS
ILMU KESEHATAN JIWA
RSUD DR.SOEBANDI JEMBER

I.

IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Sdr. AM

Umur

: 14 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Jalan Sumatera gang Melati no 46 Jember

Agama

: Islam

Status

: Belum menikah

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

:-

Tanggal pemeriksaan

: 7 April 2015 dan 9 April 2015

II. ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA
Marah-marah
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Selasa, 7 April 2015 di IGD RSD Dr.Soebandi
Autoanamnesis
Pasien datang ditemani oleh ibu, ayah dan neneknya ke IGD RSD dr.
Soebandi Jember, memakai kaos, celana kain, dan tampak tidak rapi sesuai umur.
Saat memasuki ruangan, pasien memberontak sehingga harus dipegangi oleh ayah
dan ibunya. Saat ditanya nama dan alamat, pasien hanya menggeram, marah dan
hendak memukul pemeriksa.
Heteroanamnesis (nenek pasien)
Nenek pasien mengatakan bahwa cucunya mendadak seperti orang
kesurupan setelah melihat jaranan pada hari Sabtu sore (25 April 2015). Pasien

melihat jaranan dengan dua orang temannya. Sepulang dari melihat jaranan pasien
mulai menari-nari jaranan di rumah. Selain itu pasien juga menggeram, berbicara
sendiri dan bahkan memukul ayah dan ibunya bila diungkit-ungkit tentang
jaranan. Selain itu pasien menjadi suka makan bunga. Nenek pasien mengatakan
bahwa ini baru terjadi pertama kali, cucunya sebelumnya tidak pernah bersikap
seperti ini. Pasien malas makan sejak hari Sabtu, hanya mau makan mie dan
minum air. Nenek pasien juga mengatakan pasien susah tidur saat malam hari
sejak hari Sabtu. Pasien baru bisa tidur jam 11 malam lalu sejam kemudian lalu
mulai menari-nari jaranan di atas tempat tidur. Ketika ditanya apakah pasien
memiliki masalah sebelumnya, nenek pasien mengatakan bahwa pasien memiliki
hubungan yang tidak akrab dengan ibunya. Pasien sering bertengkar dan
bersitegang dengan ibunya. Pasien sering merasa dilarang-larang saat akan pergi
keluar rumah. Selain itu ibu pasien juga sering memarahi dan memukul pasien.
Saat ditanyakan kenapa ibu pasien bersikap seperti itu, nenek pasien mengatakan
bahwa karena cucunya suka diam-diam merokok padahal masih smp. Karena
itulah ibu pasien suka memukul dan memarahi pasien jika ketahuan merokok.
Kamis 10 April 2015 (home visite)
Autoanamnesis
Ketika pemeriksa datang ke rumah pasien, pasien sedang duduk dan
merokok ditemani ayah, ibu, nenek, keluarganya yang lain serta teman-temannya.
Pemeriksa kemudian memperkenalkan diri dan menjabat tangan pasien. Pasien
saat itu terlihat cukup tenang dan tidak memberontak dan menggeram seperti saat
di IGD sebelumnya. Pemeriksa lalu menanyakan apa yang dirasakan sekarang,
pasien awalnya tidak menjawab. Lalu pemeriksa mengulangi bertanya kepada
pasien, Bagaimana perasaan anda sekarang? Sudah lebih baik?. Pasien lalu
menjawab sudah lebih baik. pasien mengaku sudah tidak marah dan emosi lagi.
Namun pasien mengaku masih sakit hati. Pemeriksa lalu bertanya sakit hati
dengan siapa dan pasien menjawab sakit hati dengan ibunya. Pasien mengatakan
bahwa ibunya suka marah-marah dan memukuli pasien. Ketika pemeriksa
bertanya mengapa dimarahi dan dipukuli, pasien tidak menjawab. Pemeriksa juga

bertanya apa sebenarnya yang dirasakan pasien ketika di IGD, dan alasan kenapa
pasien marah-marah, menggeram dan memberontak. Pasien mengaku awalnya
setelah pulang melihat jaranan pasien melihat segerombolan anjing di depan
rumah. Pasien lalu merasa ketakutan karena anjing itu seperti mengejar-ngejar
dirinya. Selain itu pasien juga merasa memakai suatu topeng yang dimana topeng
itu berguna untuk melindungi pasien. Pemeriksa lalu bertanya melindungi pasien
dari apa pasien menjawab melindungi pasien dari anjing-anjing yang
mengejarnya. Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah melihat anjing
tersebut. Pemeriksa lalu bertanya apakah saat marah-marah, menggeram,
memberontak saat sebelumnya itu pasien sadar ? pasien mengaku masih sadar
namun merasa ada kekuatan lain dari luar yang menguasainya. Pasien mengaku
sebelumnya kekuatan itu tidak ada. Kekuatan itu muncul sejak hari Sabtu setelah
menonton jaranan. Pasien mengaku tidak mendengar bisikan-bisikan tertentu.
Ketika pemeriksa ingin bertanya kembali pasien kemudian berdiri dan duduk
menjauhi pemeriksa, tiba-tiba pasien menggeram lalu seorang ustad memegang
kepala pasien dan membacakan doa-doa sampai pasien normal kembali.
Heteroanamnesis (ibu dan nenek pasien)
Ibu pasien mengaku sekarang kondisi anaknya sudah lebih baik dibanding
sebelumnya. Pasien sudah tidak marah-marah lagi dan menggeram. Ibu pasien
mengaku hubungan dengan anaknya memang tidak baik, puncaknya adalah Sabtu
pagi sebelum pasien berangkat menonton jaranan pasien memang bertengkar
dengan ibunya. Ibu pasien mengatakan sering memarahi dan memukuli pasien
karena pasien sering keluyuran tidak jelas dan merokok. Pertengkaran itu
dikarenakan karena ibu pasien memergoki adanya puntung rokok dan bungkus di
kamar pasien. Ibu pasien marah hebat karena merasa selama ini pasien sudah
sering dimarahi agar tidak merokok namun masih juga merokok. Sekarang ibu
pasien dengan terpaksa membiarkan anaknya merokok karena takut anaknya
kambuh marah-marah lagi. Ibu pasien mengaku anaknya memang memiliki
pribadi tertutup dan jarang menceritakan masalah yang dihadapinya. Ibu pasien
mengatakan pasien tidak ada masalah di sekolah maupun di tetangganya.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Disangkal
RIWAYAT PENGOBATAN
disangkal
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan seperti ini.
RIWAYAT SOSIAL
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Pendidikan
Menikah
Faktor Premorbid
Faktor Pencetus
Faktor Organik
Faktor Psikososial

: SD
: belum menikah
: Pendiam, jarang bercerita tentang masalah.
: Pertengkaran dengan ibu
: : Hubungan dengan ibu dan teman kurang baik,
hubungan dengan ayah, adik dan tetangga baik.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Interna
Kesadaran

: sde

Tanda Vital

: TD: 100/80

N: 84x/menit

T: 36,50C

RR: 20x/menit

Kepala-Leher

: a/i/c/d = -/-/-/-

Thorax

: Cor : S1S2 tunggal

Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen

: Datar, Bising Usus Normal, Timpani

Ekstremitas

: Akral hangat pada keempat ekstremitas

Tidak ada oedema pada keempat ekstremitas

2. Status Psikiatri

Kesan

: Pasien berpakaian sesuai usianya,

Kontak

: verbal (-)/ mata (-)/ tidak lancar/

tidak rapi.

irrelevan

Kesadaran: Kualitatif : berubah (psikotik)

Kuantitatif : sde

Afek

: adekuat

Emosi

: amarah

Proses Berpikir

bentuk

: sde

arus

: sde

isi

: sde

Persepsi
: sde
Kemauan : menurun

Psikomotor

: grimas, bersikap aneh, gaduh gelisah

Intelegensi

: normal

Tilikan

: 1 (sama sekali denial terhadap

keadaan sakitnya)
IV. DIAGNOSIS MULTIAXIAL
Axis I

: F23.1 Gangguan Psikotik Polimorfik Akut dengan Gejala

Skizofrenia dengan Penyerta Stress Akut

Axis II

: Z 03.2 Tidak Ada Diagnosis Axis II

Axis III : Axis IV : Masalah dengan primary support group (keluarga)

Axis V

: GAF Scale 20-11, bahaya mencederai diri/orang lain, disabilitas

sangat berat dalam komunikasi dan mengurus diri

V. DIAGNOSIS BANDING
a. Gangguan disosiasi F44.3 Gangguan Trans dan Kesurupan

VI. TERAPI
1. Psikoterapi suportif
a. Meminta pasien untuk mengemukakan semua isi hatinya dan pemeriksa
mendengarkan setiap permasalahan yang diceritakan oleh pasien
tersebut
b. Meyakinkan kembali kemampuan pasien bahwa ia akan sanggup
mengatasi masalah yang sedang dihadapinya.
c. Membantu pasien untuk lebih mengerti dirinya sendiri secara lebih baik
agar ia dapat mengatasi semua permasalahan dan dapat menyesuaikan
diri.
2. Farmakoterapi
a. Risperidone tablet 2 mg, 2x2 mg
b. Arkine (Trihexyphenidil) 2x1 tab
3. Edukasi
a. Menjelaskan tentang sakit yang dialami pasien supaya keluarga pasien
dapat memahami dan menerima keadaan pasien.
b. Meminta keluarga pasien supaya memperhatikan kepatuhan pemberian
obat dan membawa pasien kontrol tepat waktu. Jika pengobatan
dilakukan secara dini, tepat, adekuat dan disertai keteraturan pasien
untuk minum obat maka prognosis penyakit yang diderita pasien
semakin baik.
c. Meminta supaya keluarga pasien memberi dukungan moral kepada
pasien.
d. Memantau pasien dalam bersosial di lingkungan sekitar, agar pasien
tidak memiliki kesempatan melakukan sesuatu ke hal yang merugikan
dirinya sendiri
VII. PROGNOSIS
Dubia ad bonam karena:

 Premorbid

: memiliki kepribadian tertutup buruk

Perjalanan penyakit

: akut baik

Umur permulaan sakit : usia muda buruk

Riwayat pengobatan

: sudah mendapat pengobatan baik

Faktor keturunan

: (-) baik

Faktor pencetus

: diketahui baik

Perhatian keluarga
Ekonomi
Jenis Kelamin

: baik baik
: menengah ke bawah buruk
: Pria baik