FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

KRITIS DAN GAWAT DARURAT

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

Nama/NIM
Kelompok
Ruangan
Tanggal Praktik

: Nur Annisa Fitri, S.Kep.

: Ners Psik Fk Unlam Angkatan V
: ICU/ICCU RSUD ULIN Banjarmasin
: 4 - 24 Mei 2015
Tanggal Pengkajian : 5 Januari 2015

A. Identitas Pasien
Nama
: Tn. H
Umur
: 25 Tahun
Jenis Kelamin : Laki
Pendidikan
Alamat

: SMA
: Balarang. Kan

Suku
Agama
Tgl.MRS
Tgl. Masuk ICCU
No.RMK
Dx.Medis

: Banjar
: Islam
: 26 April 20015
27 April 2015
: 1.14.87.79
: Post toracotomy +
Post pemasangan
WSD + Emfisema
subkutis

B. Riwayat Penyakit
Keluhan Utama
Pasien mengatakan masih sulit bernafas, batuk, letih, dan nyeri ulu hati seperti ditusuk-tusuk.
Skala nyeri 4 (nyeri sedang) kadang hilang timbul (bahasa non verbal).
Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga mengatakan pasien + 10 hari SMRS ditusuk didada kanan. Pasien ditusuk dengan
satu tusukan saat pulang dari sawah memakai kendaraan bermotor dan terseret. Pasien lalu
dilarikan ke RS Tanah Bumbu dan dipasang CTT. Pasien di RS Tanah Bumbu dirawat selama
10 hari namun produksi drainase tidak berkurang dan akhirnya dirujuk ke RSUD Ulin. Pasien
masuk keruang IGD RSUD Ulin tanggal 26 April 2014. Diruang IGD dilakukan tindakan
Torakotomi + pemasangan WSD selama + 2 jam ( 02.00 wita-04.00 wita). Dari IGD pasien
lalu dipindahkan ke ruang ICCU untuk perawatan lebih lanjut (27 April 2014) samapai
sekarang.
Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat trauma sebelumnya, Hipertensi (-), Diabetes
Mellitus (-), asma (-). Pasien tidak ada riwayat alergi obat atau makanan
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit seperti penyakit jantung dan paru,
hipertensi, diabetes mellitus, asma, maupun TBC.
C. Pemeriksaan Fisik
Tanda-tanda Vital
TD
= 120/60 mmHg
N
= 84 x/m
R
= 25 x/m
T
= 36,5 0C

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

KRITIS DAN GAWAT DARURAT

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

Pengkajian Head to Toe

Keadaan Umum

Kepala dan Rambut

Mata
Hidung
Telinga
Mulut dan Gigi
Leher
Thoraks/ Fungsi
Pernafasan

Abdomen

Genetalia
Ekstrimitas

Intergumen
Jantung

Kesadaran pasien kompos mentis GCS E4V5M6. Tampak lemah.

Terpasang infuse dan syring pump. Double lumen terpasang.
Terpasang WSD. ETT (+). Terpasang ventilator mode SPN CPAP.
Fi02 40%. PEEP=5. PS : 8. NGT (+). Kateter (+). Drainase 500
ml. dekubitus (-). Terdapat luka pada kaki kanan dan kiri.
Tampak menhan nyeri.Sekret (+) warna kekuningan kental.
Ukuran mesofali. Rambut hitam. Bersih. Kerontokan (-).
Distribusi normal. Lesi (-). Pembengkakan (-).
Simetris (+). Reflex pupil (+/+). Sclera ikhterik (-). Konjunctiva
anemis (-). Lesi (-).
Simetris. Cairan hidung (-). Lesi (-). Kemerahan (-). NGT (+)
Simetris (-). Betuk normal (-). Cairan keluar dari telinga (-).
Kemerahan (-). Pembengkakan (-). Lesi (-)
Bersih (-). Mukosa bibir agak kering (-). Sariawan (-). Gigi palsu
(-). ETT (+) dengan ventilator. Refleks batuk (+)
Deviasi trakea (-). Pembengkakan KGB(-). Lesi (-)
I: Bentuk dada simetris. Pergerakan dada asimetris. Terdapat luka
jahitan di bagian dada kanan depan. Terpasang WSD.
P: sonor sonor
sonor sonor
ronkhi sonor
P: fremitus suara asimetris
A: vesikuler sinistra
I: Abdomen simetris. Lesi (-). Umbilicus simetris (-). Asites (-)
P: Timpani (+)
P: ginjal tidak teraba. Nyeri tekan (-)
A: bising usus (+) 5 x/ menit
Produksi urin kuning pekat + 1500 cc.
Hematuria (-)
Terpasang DC
Skala otot akral hangat (-)
sianosis (-)
5 5
Luka kering pada jari kaki (+/+)
5 5
Turgor kulit <2 detik. Warna kulit normal (-). Sianosis (-). Luka
jahitan pada dada kanan. Tampak kering. Nanah (-). Kemerahan
(-). Krepitasi dikulit (+)
I :ichtus cordis terlihat
P: redup
P: batas jantung kiri atas : ICS III parasternalis sinistra
Batas jantung kiri atas : ICS V midclavicula sinistra
Batas jantng kanan atas : ICS II parasternal dextra

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

KRITIS DAN GAWAT DARURAT

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

A: S1 S2 tunggal
Data Penunjang
Rontgen
25 April 2015 : Pneumonia massif
26 April 2014 : Bilateral pleura efusi
28 April 2015 : Bronchopneumonia
4 Mei 2015: jantung normal (-). Pulmo tidak terdapat konsolidasi. Sisi kanan tumpul. Drain
ujung ICS II kanan belakang. Emphisema sub kutis

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

KRITIS DAN GAWAT DARURAT

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

Terapi
Nama Obat
Morphin

Dosis
1 cc/ jam

Norepinefrin

2,3 ml

Heparin

100 UI

Pengobatan saat ini

Diet entramix
Ringer Laktat

6 x 50 cc
60 ml/jam

Midazolam

Dobutamin

2,2 ml

OMZ

2 x 40 mg

Meropenem
PCT

3 x 1 gr
1 flash (k/p)

Indikasi
- Analgetik opium atau narkotik untuk
menghilangkan
rasa
nyeri
berkepanjangan atau kronis
- Vasokontriktor
yang digunakan
meningkatkan tekanan darah
- Antikoagulan dapat digunakan untuk
DVT, emboli paru, bedah jantung,
dan transfuse darah.
- Pemenuhan Nutrisi / diet
- Pemenuhan
kebutuhan
cairan
intravaskuler
- Premedikasi, induksi anestesi, dan
penunjang anestesi umum, sedasi
untuk tindakan diagnostic dan
anestesi local
- Untuk
meningkatkan
kontraksi
jantung, Efek inotropik pada infark,
bedah jantung, kardiomiopati, syok
sepsis dan kardiogenik.
- Pengobatan tukak lambung, GERD,
sindrom zollinger Ellison
- Antibiotic spectrum luas
- Antipiretik dan analgesik

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

KRITIS DAN GAWAT DARURAT

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

Analisis Data
No.
Data
1.
DS :
Pasien mengatakan nyeri ulu hati
seperti ditusuk-tusuk. Skala nyeri 4
(nyeri sedang) kadang hilang timbul
DO :

2.

Penyebab
Agen injury biologis

Masalah
Nyeri akut

Penumpukan secret

Bersihan jalan nafas

inefektif

Deformitas dinding
dada

Ketidakefektifan pola
nafas

TD
= 120/60 mmHg
N
= 84 x/m
R
= 25 x/m
T
= 36,5 0C
Tampak menahan nyeri
Riwayat hematorak
Pasien dengan post
thorakotomi dan pemasangan
WSD

DS :
Pasien mengatakan batuk berdahak
DO :

3.

TD
= 120/60 mmHg
N
= 84 x/m
R
= 25 x/m
T
= 36,5 0C
Tampak adanya sekret warna
kekuningan pada mulut dan
ETT
Ronkhi (+)
Tampak batuk (+)
Rontgen : Sisi kanan tumpul.
Drain ujung ICS II kanan
belakang.
DS : Pasien mengatakan masih sulit
bernafas
DO :

TD
N
R
T

= 120/60 mmHg
= 84 x/m
= 25 x/m
= 36,5 0C

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

KRITIS DAN GAWAT DARURAT

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

4.

Sa02 = 100 %. Terpasang

ventilator CPAP. Fi02 40%.
PEEP=5. PS : 8
Terpasang ETT (+)

Intoleransi aktivitas

Hamabatan mobilitas
fisik

DS :
Pasien mengatakan merasa letih
DO :
TD
= 120/60 mmHg
N
= 84 x/m
R
= 25 x/m
T
= 36,5 0C
Skala otot
5
5

5.
DS : DO:

6.
DS : DO :

5
5
Terpasang CVC, Ventilator
mode CPAP, WSD
Pasien post torachotomy
Rontgen : Drain ujung ICS II
kanan belakang. Emphisema
sub kutis

TD
= 120/60 mmHg
N
= 84 x/m
R
= 25 x/m
T
= 36,5 0C
Drainase WSD (+)
Pengeluaran Sekret (+)
Pc02 : 30, 7 mmol/L
PH : 7,5
P02 : 112 mmhg

Resiko kekurangan
volume cairan factor
resiko kehilangan cairan
melalui rute abnormal

Resiko infeksi factor

resiko prosedur invasive
TD
= 120/60 mmHg
N
= 84 x/m
R
= 25 x/m
T
= 36,5 0C
Post torakotomi dan
pemasangan WSD,terpasang

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

KRITIS DAN GAWAT DARURAT

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

ventilator, CVC
terdapat luka jahitan didada
Prioritas Masalah
No.

Masalah Keperawatan

1. Bersihan jalan napas inefektif b.d

penumpukan secret
2 Ketidakefektifan pola nafas b.d
deformitas dinding dada
3 Nyeri akut b.d agen injury biologis
4. Hambatan mobilitas fisik b.d
Intoleransi aktivitas
5. Resiko kekurangan volume cairan
factor resiko kehilangan cairan
melalui rute abnormal
6. Resiko infeksi factor resiko prosedur
invasive

Tanggal
Ditemukan
Teratasi

Paraf
(nama
perawat)
Nisa

5Mei 2015

Belum teratasi

5 Mei 2015

Nisa

5 Mei 2015
5 Mei 2015

Tertasi
sebagian
7 Mei 2015
Belum teratasi

5 Mei 2015

Tidak terjadi

Nisa

5 Mei 2015

Tidak terjadi

Nisa

Nisa
Nisa