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CA S
IN T E G R A N T E S :

ORLANDO ROMO
ERIKA ERAZO RUIZ
ESTEFANA SOLANO VLEZ

DATOS DE FILIACIN:
NOMBRES Y APELLIDOS: EDUARDO FAUSTINO PACHECO PINCAY
HC: 1183915
SEXO: MASCULINO
ESTADO CIVIL: CASADO
EDAD: 48 AOS
LUGAR DE NACIMIENTO: MANABI
FECHA DE NAC.: 15/FEB/1967
LUGAR DE RESIDENCIA: GUAYAQUIL
OCUPACIN: CHOFER (PIDALCO)
GRUPO SANGUNEO: O (+)

ANTECEDENTES:
PERSONALES: HTA NO CONTROLADA
QUIRRGICOS: FX. DISTAL DE CBITO Y RADIO DERECHO HACE 2 AOS
ALERGIAS: NO REFIERE
FAMILIARES: NO REFIERE

MOTIVO DE CONSULTA:
DOLOR ABDOMINAL
NUSEAS
VMITOS

MOTIVO DE INGRESO:
AL EXMEN FSICO PACIENTE PRESENTA DOLOR A LA PALPACIN A NIVEL DE FOSA ILIACA DERECHA ACOMPAADO DE SIGNO
DE MC BURNEY (+)
EVOLUCIN DE LA ENFERMEDAD:
PACIENTE MASCULINO DE 48 AOS DE EDAD QUE ACUDE A LA EMERGENCIA POR PRESENTAR CUADRO CLINICO
CARACTERIZADO POR DOLOR A NIVEL DE FOSA ILIACA DERECHA DE GRAN INTENSIDAD (5/5) QUE LIMITA LA MARCHA, DOLOR
QUE INICIALMENTE SE LOCALIZABA EN EPIGASTRIO DE TIPO URENTE DE APROXIMADAMENTE 24 HORAS DE EVOLUCIN,
ACOMPAADO DE NAUSEAS Y VMITOS EN NMERO DE 4 DE ASPECTO BLANQUECINO, SIN RESTOS ALIMENTICIOS.
PACIENTE REFIERE QUE EN LA MAANA DEL DIA DE SU INGRESO (15-ABRIL-2015) ACUDE A MEDICO PARTICULAR DONDE SE DA
SU POSIBLE DIAGNOSTICO, POSTERIOR A ESO ACUDE A ESTA CASA DE SALUD.

 EXMEN FSICO:
PACIENTE EN POSICIN DECUBITO DORSAL, ACTIVO, REACTIVO, COLABORA CON EL INTERROGATORIO
FACIE ALGICA, NORMOCEFALO
TORAX: SIMETRICO CSPS: VENTILADOS RSCS: RITMICOS RSHS: PRESENTES
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE DOLOROSO EN FOSA ILIACA DERECHA, MC. BURNEY (+); BLOOMBERG (+); ROUVSING (+);
PSOAS (+)
EXTREMIDADES: FUNCIONALES SIN EVIDENCIA DE EDEMA

EXMENES DE LABORATORIO
EXAMEN: BIOMETRIA HEMATICA - 2015/04/15 15:09
Leucocitos (WBC)................: 21.87
Hemoglobina (HCG)...............: 17.1
Hematocrito (HCT)...............: 47.3
volumen corp. medio (MCV).......: 84.5
conc.media hemog. (MCH).........: 30.5
conc.corp.media (MCHC) de hemo..: 36.2 Volumen Medio Plaquetario(MPV)..: 10.7
Monocitos.......................: 1.93
Linfositos......................: 1.64
Basfilos.......................: 0.02
Recuento de globulos rojos......: 5.60
Eosinfilos %...................: 0.0
Neutrfilos %...................: 83.6
ST (SGOT)......................: 49
AMILASA.........................: 95

Eosinfilos.....................: 0.01
Neutrofilos.....................: 18.27
Plaquetas.......................: 215.000
Monocitos %.....................: 8.8
Linfocitos %....................: 7.5
Basfilos %.....................: 0.1
ALT (SGPT)......................: 90

EXMENES DE LABORATORIO
UROANALISIS - 2015/04/15 15:38
Color...........................: AMARILLO
Densidad........................: 1.023
-----------------------------------------------PH..............................: 6.0
Glucosa en Orina................: NEGATIVO |
Bilirrubinas....................: NEGATIVO |
Nitritos........................: NEGATIVO |
Proteinas.......................: NEGATIVO
Clulas polidricas.............: 1.55 ; /HP
Bacterias.......................: 40.20 ; /U
Cilindros hilianos..............: 0.07 ; /HP

Aspecto.........................: CLARO

Cetonas.........................: | 10
Leucocitos en orina.............: NEGATIVO |
Hemoglobina.....................: NEGATIVO |
Urobilingebo...................: NORMAL |
Hematies........................: 0.51 ; /HP
Leucocitos......................: 3.20 ; /HP

IMAGENOLOGA
RADIOLOGIA CONVENCIONAL - RX ABDOMEN; POSICION UNICA ANTEROPOSTERIOR - 2015/04/15
Resultados:
- LIGERA ESCOLIOSIS LUMBAR IZQ.
- NIVELES HIDROAEREOS
- AIRE EN AMPOLLA RECTAL
ULTRASONIDO ABDOMINAL - 2015/04/15
Resultados:
HIGADO ASPECTO GRASO (II) Y TAMAO NORMAL, BORDES REGULARES.
VIAS BILIARES INTRAHEPATICAS DE CALIBRE NORMAL, COLEDOCO MIDE 2MM
VESICULA DISTENDIDA, PARED FINA, CONTENIDO HOMOGENEO, SIN LITOS.
PANCREAS HOMOGENEO, DIAMETROS CONSERVADOS.
RETROPERITONEO LIBRE DE ADENOMEGALIAS.
AORTA DE DIAMETRO Y TRAYECTO NORMAL.
BAZO DE DIAMETROS Y ECOGENICIDAD NORMALES
RIONES DE TAMAO NORMAL, CONSERVAN RELACION SENOPARENQUIMAL,
SIN ECTASIAS, NO LITIASIS, MORRISON LIBRE. AEROCOLIA ABUNDANTE
ALTERACION DE LA ECOGENICIDAD DE LA GRASA MESENTERICA EN FID, ADEMAS DE ASA INTESTINAL CIEGA APERISTALTICA CON
COPROLITO EN LUMEN PROXIMAL Y PAREDES EDEMATIZADAS SUGESTIVOS DE PROCESO INFLAMATORIO APENDICULAR

MEDIDAS GENERALES, MEDICAMENTOS Y FLUIDOS

MEDIDAS GENERALES:
1. NPO
2. CSV + CE
3. PREPARAR PARA CIRUGIA
4. CONSENTIMIENTO INFORMADO MAS PARTE OPERATORIO
MEDICAMENTOS Y FLUIDOS
1. SS 0.9% 1000 CC IV C12H
2. METRONIDAZOL 500 MG IV C8H
3. CEFTRIAXONA 1 G IV C12 HORAS
4. OMEPRAZOL 40 MG QD IV

DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL

DIAGNOSTICO DEFINITIVO:
APENDICITIS

PROTOCOLO QUIRRGICO
DX PRE OPERATORIO: APENDICITIS AGUDA
DX POST OPERATORIO: APENDICITIS AGUDA
CIRUGIA REALIZADA: APENDICECTOMIA
CIRUJANO: DR. LUIS UTRERAS
AYUDANTES: DRA. MONTESINOS DR. DANNY VERA DR. JORGE VERA
ANESTESIOLOGO: DR. PROCEL
DIERESIS: INCISION DE MC BURNEY
HALLAZGOS: APENDICE CECAL GRADO III
PROCEDIMIENTO: BAJO EFECTOS DE ANESTESIA CONDUCTIVA, SE PROCEDE A REALIZAR
ASEPSIA Y ANTISEPSIA, SE
COLOCA CAMPOS QUIRURGICOS ESTERILES, SE REALIZA INCISION ANTES DESCRITA, SE DISECA POR PLANOS HASTA LLEGAR
A CAVIDAD ABDOMINAL, SE EVIDENCIA HALLAZGO ANTES MENCIONADO, SE CLAMPEA CORTA Y LIGA MESO Y ARTERIA
APENDICULAR, SE CLAMPEA CORTA Y LIGA APENDICE CECAL A 1 CM DE SU BASE, SE
COMPRUEBA HEMOSTASIA, SE
REALIZA CONTEO DE GASAS Y COMPRESAS ESTERILES, SE CIERRA POR PLANOS HASTA PIEL.
COMPLICACIONES: NINGUNA
PATOLOGIA: SI

POSTOPERATORIO
SALA DE RECUPERACION
PCTE MASCULINO DE 48 AOS DE EDAD INGRESA A POSTOPERATORIO POR
IQX: APENDICECTOMIA
APP: HTA NO CONTROLADA
ALERGIAS: NO REFIERE
PCTE AL MOMENTO HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, CON VENTILACION ESPONTANEA
1 CSV
2 NPO
3 CUIDADOS DE ENFERMERIA
6 COMUNICAR NOVEDADES
MEDICACION
1 S. SALINA 0.9% 1000CC IV C12H
2 CEFTRIAXONA 1GR IV C12H
3 METRONIDAZOL 500MG IV C8H
4 OMEPRAZOL 40 MG IV CD
5 TRAMAL 100MG IV C12H
6 MTC 10MG IV C12H

ORIENTADO EN TIEMPO Y ESPACIO

EVOLUCION ACTUAL
PCTE MASCULINO DE 48 AOS DE EDAD
IQX: APENDICECTOMIA
APP: HTA NO CONTROLADA
ALERGIAS: NO REFIERE
PCTE AL MOMENTO HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, CON VENTILACION ESPONTANEA
ORIENTADO EN TIEMPO Y ESPACIO Y PERSONA, REFEIRE LEVE DISFAGIA. , DEPOSICIONES OK,
FLATOS OK, DIURESIS CONSERVADA, BUEN ESTADO DE HERIDA QX
PLAN:
- ALTA MEDICA
- IBUPROFENO 400MG BID
- CIPROFLOXACINA 500MG BID
- METRONIDAZOL 500MG TID
- OMEPRAZOL 20MG QD