SURAT KETERANGAN IJIN SUAMI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap
: ..
Tempat / tgl lahir : ./ .
Agama
:
Pekerjaan
: ..
Alamat
:
Dengan ini menerangkan sebagai suami dari :
Nama
Tempat / tgl lahir
Jenis kelamin
Agama
Status
Alamat

: .
: ../ .
:
: .
:
: ..

Untuk selanjutnya saya memberi ijin istri saya untuk bekerja di kantor/dipabrik/di
Negara :
Demikian surat ijin ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.
Tegalrejo,. 2014
Yang diberi ijin
memberi ijin

yang

(..)
(..)
Mengetahui,
Kepala Desa ......................

(.)