CAPITULO 8 TECNICAS COGNITIVAS jundamento teérico de las técnicas cognitivas Como se ha mencionado anteriormenre, el cerapeuta novel debe ser f consciente del hecho de que muchos pacientes depresivos estin tan preocu- pados con sus pensamientos negarivos que la incrospeccién puede agravar E Sos ideas perseverances. Cuando el paciente es capaz de emprencer activida- ss més constructivas, y, por lo tanto, ha modificado la escimacién negativa ede sus capacidades, el terapeuta puede cencrarse directamente enlos compo- fnentes cognitivos de la depresion. Evidentemente, si parece que se pueden ;plorar los pensamientos, deseos y sentimientos del paciente yaal comien- 420 del tratamiento, pueden aplicarse inmediacamente la técnicas ntrospecti- Eva, sin necesicad de aplicar previamente las estrategias conductuales. Las ‘écnicas cognitivas, no obstante, deben aplicarse Io dntes pesible en el tratamiento de pacientes suicidas. La mayoria de los pacientes depresivos requieren una combinacién de técnicas conductusles y cognitivas. Espectficamente, las técnicas cognitivas se dirigen a proporcionar pun- tos de entrada en la organizacion cogrtiva del paciente- Téenieas como de hacer preguntas, identficar pensamienosibgicos, detesminas ls teglas en base a las cuales el paciente organiza la realidad, etc, se emplean para ayudar tanto al terapeuta como al paciente a entender la interpretaciin que éste likcimo hace de la realidad. Ya que las pregancas del cerapeuca y otras técnicas verbales désivan de su propia teoria, debe estar acento para evitar "poner ideas en boca del paciente”. El terapeuta debe tener presente la stgestionabi- lidad del pacience y su deseo de agradarle, emitiento las respuestas que,segin 61, espera el ceraputa. ‘Dado que se da una mayor interacién verbal durante la "fase cognitiva” del tratamiento, es probable que este aspecto de la terapia esté mucho més cerca de ser una empresa conjunta que Is fase previa, en la que se enfacizan tes igenges conductusles. Aunque el terapeuta puede nici elespiiea de colaboracién ya durante la fase conducual, 2 menudo se ve obligado 2 adopter la postura contcacia, debido a la inercia y «la indecisién del paciente durante las fases de depresién mas profunda,‘TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESION A la hora de aplicar las técnicas cognitivas, es importance que el apeuta crabaje dentto del marco del modelo cogniivo de Ia depress, Jomo se szfialé en el Capitulo I, Ia concepcién reduccionisea de a cerapia ognitiva ve este mérodo como una serie de pasos preestablecidos que se jecutan « modo de vals o tango. En realidad, Is terapia cognitiva es un seems amplio que se omupa de proporcionar procedmientos espetficos vara ident ficar y modificar el "paradigma personal” del paciente. En este entido, ura parte crucial de la tecapia consiste en que el terapeuta obtenga 4 informacién adecuada, de modo que le sea posible penetrar en el mundo ‘el paciente y experimentar el modo como éste organizeda Ia realidad, Debe ‘etse implicado en sus concepios idiosincriticas -les pautas cognitivas oncretas que generan o mantienen la depresién, Frecuzntemente, la exploracién conjunta de la vida interior del paciente ngendra un espfritu de aventure y, por lo general, cuando éste descubre su »eculiar construccién de la realidad, se motiva ain més para centrarse en los contecimientos reales y en los significados que les atribuye. Descubriendo 95 significados inadecuados que ha estado atribuyendo a sus experiencias, la ‘ida puede adquicir un "significedo nuevo" -concardante con la realidad y bierto al tipo de setisfacciones y objetivos que persigie. Puede identificar lirectamente los obstacilos reales que se interponen para alcanzar devermi- tados objetivos y/o determinadas fuences de satisfaccién y asi desarrollar nétodos para vencer © rodear dichos obsticulos. xplicar el fundamento teérica al paciente En primer lugar, el terapeuta revisa los intentos que haya hecho el vaciente para definir y resolver sus problemas psicolégicos. Para modifica as ideas iradecuadas 0 distorsionadas asociadas con lasitreas problemdticas, | terapeuta expone brevemente el modelo cognitivo de la depresién, Encce 9 puntos mds importantes a exponer se encuentra el de la fncima relacién ‘tre los pensamientos de una persona acerca de si misma, de suentorno y de us fururo (la celada cognitive) y sus sentimientos, motivaciones y conductas: 21 terapeuta subraya el efecto negativo que ejercen los >ensamientos inade- uuados © distorsionados sobre los sentimientos y Ia conducta del paciente. Sin mbargo, decirleal paciente que "piensa de una manera ircacional” puede ser ontraproducente.Los pacientes depresivos estin profundamente convenci- los de que ven las cosas "tel como son en realidad”, Asi pues, el terapeuta lebe proporcionar al pacienceevidencia de que su moto de pensaro ce ver as cosas contribuye a mantener la depresién y de sus observaciones y fonclusiones pueden ser “incorrectas” (no “irracionales"). El terapeuta suede hacer nocae, por ejemplo, que, cuando son posib es varias interpreta- jones de un mismo fenémeno, el paciente selecciona sisteméticamente Ia nds negativa, En este mismo capitulo, se describirin métodos espectficos sara proporcionar este tipo de evidencia a Ia que nos referimos. La idea principal que el cerspeuta debe comunicer es que ambos (pa- jente y terapeuta) van 2 actuar como dos colaboradores cientificos que ‘TECNICAS COGNITIVAS 135 senden “investigat” el contenido de lus pensamientos del paciente. En ce trabsio conjunto, es crucial determina la informacién relevante que se fh a obtener e investigar. La informacién central que se necesita para la rapia cognitiva es cémo comprende e interpreta el piciente sus experien- La investigacién de los pensamientos det paciente se basa en dos ipremisas. Primera, que los pacientes depresivos piensan de un modo idiosin- ico (sto es, presentan un ses ssremaico en l mod de verse a s nismos, el mundo y el futuro). Segunda, que su manera de interpretar los ‘contecimientos contribuye al mancenimiento de la depresién. F)° Como ya hemos dicho, la estrategia tipica que adopta el cerapeuta Ecognitivo es clicitar las ideas del paciente acerca de la naturaleza de sus roblemas, en lugar de ofeecerle interpretaciones y explicaciones. El rera- Puta trata de comprender los factores que, segtin el paciente, contribuyen a Phantener la depresién. Es esencial conocer las expectativas del paciente ante el tracamiento (por' ejemplo, lo que sucederd, los objetivos razonatles, el resultado que [puede esperar, erc.). A este respecto, mencionaremos el caso dena paciente F que fue cratada por uno de noso:ros (Brian F. Shaw). Esta paciente ya habie recibido tratamiento anceriormente; le habisn dicho que la depresién estaba tausads por anomalias bioquirricas. Habla sido tratada con tres Farmacos Rantidepresivos distintos sin que ninguno de ellos produjese una mejoria jclinica significaciva. La paciente estabs convencida de que ningiin método i¢liminaria Ia depresién. Por consiguiente, hubo que porporcionarle infor- E “macién especifica sobre ia terapis "basada en conversaciones" (ade entrevis- tas), sobre las diferencias de ésta con Is quimioterapia, sobre su base tedrica, sus implicaciones y la probabilidad de mejoria, Paralelamente, un paciente que esté convencido de que la depresién tiene sus raices en sus experiencias infantiles y que crea que es necesario recordar, “evivir” y analizar losacontecimientos sigailicativos que tuvieron lugar en Is infancia, necesita que le orienten hacia las bases de Ia terapia -cogniiva, De lo contario, este paciente pods llegsra la conclsién de que la terapia cognitiva, con sus énfasis en el “aqui y hors", no es mas que una “primera aproximscién” al verdadero tratamiento. En casos como éste, puede ser til para el terapeuta comentar el hecho de que se puede modificac tun patron de pensamiento o de conducta sin necesidad de identificar la causa ti el curso del aprendizaje. Para ilustrar este punto, puede servirnos una analogia. Por ejemplo, aunque una persona hable con frases cortas, mal construidas y utilice fre: cuentemeate palabras de argot, no es necesario revisar sus experiencias anteriores con respecto a le gremécica. En lugar de ello, esta persona necesitaris un entrenamiento especifico, consistente en la carreccién de sus errores y en la especificacisn de frases bien construidas. En ocasiones, no obstante, suede ser conveniente revisar experiencias deaprendizaje anterio-136 TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESION res paca cemostrar al paciente que esta interpretando los acontencimientos de forma inadecuada. ‘Una manera de evaluar les puntos de vista del paciente acerca de la cerapia, a la vez que se le proporciona informacién sobre el modelo concep- tual de terapin cognitiva,es Facer que lea una introcuccion al mérodo, tl como Coping with Depression (CSmo hacer frente a la Depresién) o Cognitive Therapy and the Emotional Disorders (La Terapia Cognitiva y los Trastornos Emocionales). El terapeuta puede animaral paciente a subrayar las parte que considere relevance para su caso. El terapeuta debe cuidar especialmente de que el paciente comprenda el concepto de pensamiento distorsionado y ls relaciin ene los pensnmienvosy los sfaromas de le lepresién, En It siguiente conversecién terapéutica, se exgone un ejemplo de Ja exploracibn del significado atribuido a los acontecimientos. El peciente era un estdiante gradundo de 26 sfos con una histor de cuatro meses de depresién recurrente. PACIENTE: Estoy de acuerdo con la descripcién que hace de ri, pero na.con Ia idea ce que es mi manera de pensar lo que hace que me sients deprimido. TERAPEUTA: ¢Cimo lo entiendes ti? fracl?t Mé deprimo cundo ls cosss wir mal. Por ejemplo, cuando racaso en un examen. T: ¢Cémo puede deprimicte el hecho de fracesar en un examen? P: Esta claro; si suspendo, nunca conseguiré ingresac en la Facultad de Derecho. T:_Asi_ pues, suspender un examen significa mucho para «i Fero, si el hecho de suspender un examen fuese suficiente para roducic una depresin, gno seria de esperar que todo el que suspen diese cayera en una depresién? puede cansegiae ‘considerando simplemente enfoques alternatives para resolver problemas I erapeuta también tevisa la conclusion del pacenee ("Nunes he hecho jade be!) deade unpuntode visa obetiv, Aunque esstamente probs ble que cicha conclusién sex vilida, el paciente depresivo eree que lo es y Fpuede presentar “evidencia a favor" de su fracaso 9 incompetencia, El ferapeute, por lo tanto, debe estar preparada para dejacal pacienteel tiempo suficiente pare integrar la nueva conclusién ("He aprendide algo, pero150 TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESION las finanzas, en el de la educacis frente a la soledsd”). Le bisqueda de vias serene Pern front Jos problemas constcuye una ita muy inne ts rmiento de los pacientes svcidas(véase el Capleula 10} oe ame i bisque de explicaciones alernativa propotciony otto enk ‘problemas itresolubles". El pacience depresivo presente eee temdticos Inhora de intenprecutlosacontecinienton Pees ee ositivo en los sentimientos yen la conduc nla conducta. El siguie! ‘fectos que se procucen al eoreegir el conjunto de copsicione negativas, wigiante de 22 aos estaba convencida de que su prefessr de El terapevta mencions dos puntos importantes referemtes a ls concly- siones de la pacience, Prim cient el ensaye, bee sag Peizero, la pacience estaba deprimida cuando esetbi5 xh calficacin obtenida debian interpretarse, porlotanto,enesre oe est curso de acién, sin embargo, el terapeuta decid qo lar a It paciente a investigar le idea de que ee va El cerapeuta bused explic a cd explicaciones alternativas de la calificacion critics del profesor, siendo estas alternaivas dsadas poche es paciente, Le evaluacién coniistié simplemente en que la paciereerdons se tlporcentaje de ceded” de cas una ce lnexplorinnet hae gee ativas, en orden decreciente de "credibilidad’” fve la ‘Soy un fracaso; no tengo aingu; tud para ei Inglés”, 909% % jo ninguna aptitud para el Inglés! E} profesor esti especialmente predispuesto en contra de las eatu 5% jo, “Mi califcacso ers muy parecida a la del resto de los compaferos”. JgEl profesor me hizo algunos comentarios rticos pa criticos para orientarme sobre faruros ensayos y, por loranto, piensa que tengo ciettas aptitudes” 9% Orcunadamente, el rerspeuca cunvencid a la pacieate de que buscare TECNICAS COGNITIVAS 1 informacién antes de abandonar el curso. Le anirré a llamar al profesor de la propia consulta ("No hay mejor momento que el presente’). facias 1 la llamada telefnica, la paciente encontr6 que (1) la media de Ia Hse ere Apcobado y (2) el profesor pensabs que, aunque el estilo de su ayo “dejaba mucho que desear”, el contenido era bastance "prometedor’ Rilemis, le sugirid que podrian tener una conversacion pare explicerle sus Fisicas. Como resultado de esta nueva informacidn, la paciente se animé ie hacia falta eran algunas correcciones en su forme de escribir. Decidié ic a alguien que pudiese guiarla y finalizar el curso. Este ejemplo muestra los efectos que ejercen las i3terpretaciones nega- vas del paciente sobre sus sentimientos y su conducts. La paciente del jemplocxperimentaba una incensa disforia no s6lo por haber obtenido uns alificacén mediocre, sino también porque, para elle, es0 significaba que era n fracaso. Sin embargo, estaba preparada para actwur en relacién con su jonclusign negativa. El abandono del curso podeis haber sido un gran errors ln luz dela evicencia. De hecho, habria convencido als pacierte de la validez He Ia conclusién negetiva ceferente a sus aptitudes. Cuando hubo explorado Pbtres in:erpretaciones, logré tomar una decisién mds razonable. Tanto para Ia paciente como para el cerapeuta cesult6 deil listar y wvaluar las creencias de aquiéllaa la hora de formular hipétesis empiricamen- fe comprobebles. La paciente volvié a evaluar sus interprecaciones al final de fla sesién y se did cuenta de quehabis sobrestimado la Fipdtesis del "techezo- falta de capacidad”” a partir de una evidencia muy limitada. Es interesante var que, una vez que le paciente se hubo formado una idea més Bidecuads de las eriticas del profesor, dejé de prestar arencién ala idea de que Frera un fracaso (que ya no le parecfa plausible) para pasara estudiar racional- H mente los errores 0 incorreccicnes en su forma de redictar. A diferencia del F terapeuta que practica “el poder de los pensamiencos positivos", el terapeuta BF cognitivo no intenta negar o ignorar la falta de objetividad y ajuste a la realidad faa oa Por supuesto, no siempre es posible que el paciente reuna los datos f relevantes desde la propia consulta, como en esce caso. Cuanda sea factible, sin embirgo, el esfuerzo valdré la pena, ya que el progreso en ocras dreas se :- vera dificultado si el paciente se siente abrumado por las ideas de rechazo.Si los datos no se pueden recoger desde ls consulta, seas graré al paciente una area de emergencia para casa; esto es, obtener la informacién (por ‘ejemplo, contactar con el profesor) y lamaral rerapeuta lo antes posible. De Beste moll, existen menos oportunidades de que los pensamientos.y conclu- F siones nepativas concaminen oicos aspectos de la vida del paciente. Inciden- f talmente, hemos observado que, cuanto mayor sea la discrepancia entre !a t conclusién incorrecca original y los datos ceales recogidos por el paciente- smayor es el rechazo hacia la conclusién. En ocasiones, puede ser convenience €ontar con una "persona sigaificariva” o con ua terapeuta auxiliar paca ayudar al peciente a reunic los datos pertinentes fuera de la consulta,132 ‘TERAPIA COGNITIVA DE LA DEFRESION Registro de pensamientos inadecuados Anorar las cogniciones y las respuestas en columnas paralelas es un modo de comenzar a examinar, evaluar y modificar las cogniciones. E| ppaciente recibe la instruccién de escribir sus cogniziones en una columnay, 3 continuacién, una “respuesta razonable” a cada cognicién en otra columita, ‘Se pueden incluir columnasadicionales donde se expecifiquen los sentimmis tos y conductas del pacience, asi como la descripcién de Ia sitvacién que precedié a le cognicién, En este sentido, y en funcion del mimero le Columnas, la técnica puede ser de dos, tres,o incluso cuatro columnas. Se dispone de una hoja de registros para facilitar al paciente la tarea de anotar sus pensamieatos ¢ imagenes inadecuadas. Los encabezamientos de las columnas de esta hoja sone Datos, Situacién, Emacién (es),Pensamientos automaticos, Respuesta racional y Resultado. El terapeuta debe explcar detalladamente el empleo de la hoja, una vez que el paciente hays encendido la nocidn de pensimientos (0 cogeicionss) sutomiticos. Es conveniente ofrecer algunos ejemalos de cogniciones inade- ‘cuudas y respuestas racionales durance la sesién. El terapeuta también debe ensefiar al pacicnre a evaluar ¢! grado de sus experiencias emocionales y a determinar hasta qué punto cree en sus pensamientos auromaticos. El fundamento teérica de este procedimiento consiste en ensefiar al paciente a discriminar con més precisiin sus emociones y sitve para asegurarse de cue el paciente snot los pensamientos que resultan “extras (esto es, cue tienen un bajo gredo de credibilidad). Las evaluaciones, natutalmente, pio- porcionan un método para cuantificar los cambios en las respuestas emocio- rales y en los pensamientosdel paciente. El registro Diario de Pensamientos Distorsionados es un instrumento muy dil para la terapia cognitiva, A ‘media que avanza el ccatamiento, muchos pacientes consultan sus anotacio- ‘nes para cecordar los tipos de situaciones y errores de pensamiento que puedin mantener o acencuar la depresién BI objetivo principal del terapeura es ayudir al paciente a elaborar respuestas racionales a sus cogniciones negativas. El siguience ejemplo muestra el empleo de la hoja de registros. Al irse amorando las situaciones y las cegniciones, el paciente expecimenta un cierto alejamiento de los efectos gue prociucen. Bl objetivo del rerapeuta consiste en incrementar la objetivi- dad del paciente respecto a sus cogniciones; demostrar la relacién entre cogniciones negativas, sentimientos desagradables y conductas inadecuadas; y loque es més imporcante, cistinguir entre una interprecaciOn realista de los Aacontecimientes y una interpretacién distorsionads por significados idiosin. cratioos. 5 terapeuts puede determinar el encabezamienta de las columns en funcién de las necesidades concretas del paciente. El siguiente ejemplo ilustea tanco Is adapracion de la técnica de las alterrativas como la participa- cidn de una "eccera persona objetiva” que respondio a las cogniciones La paciente con una depresin de 6 afios de daracién estaba empleada en ur. Archivo de discos de Medicina. TECNICAS COGNITIVAS 8 tar imerpretc. Simin Seniniens Convener‘ ne Giro Gia coger Tees Nowe aigo bien La evfermers jel sea aeacie Eyal" Dewestoas taal abajo ain eet fem Una enfermera de 24 aiios con una depres siguiente registro poco después de haber sido dada rofunda presents de ala en el hospital: Oteusinterpretacio ner parbler. ‘Poss dapols de que Ania Jie plese gua on Se, preosopa por ine bobran dado de Caso pera Rest” veidadecomente. orp tment debo tener importa troymalarpecopara Sea dado conta de Ge dlze prenage, que tengo melon at reuse ances de Ei tepiet yaure hers caine tne siento mejor, Siewacién Sentiment Copniciones ala en asia una Festi ime pregunts: CA En el Capitulo 13 se exponen més descripciones en relacién con el Registio Diario de Pensamientas Distorsionados. Empleo del contador de pulsera Hemos observado que, aunque no se dan cuenta de la naturaleza repetitiva y estereotipada de sus pensamientos suraméticos negatives, el emplec de un instrumento técnica les ayuda a idencificar y controlar sus Oe hea este propésivo puede emplearse un Contador de Respuestas adap: tado a partic de un contador de golf (parecido a un reloj de pulsera). Una ver ‘que el pacience ha recibido instrucciones precisas del terapeua para identifi- ‘ar los pensamientos automiticos y ha leido Coping with Depresrion, se le pide que anoce sus pensamientos automaticos. Cuando el terapeuta piensa134 TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESION que el peciente identifica correctamente sus cogniciones (y las distingue de los pensamientos “normales”, adapcativos 0 neut-os), pasa z mostrarle el empleo del contador de pulsera. Es esencial que el reeapenita efectve compas baciones periédicas para asegurarse de que él paciente registra las copnicin. fes que son relevantes para Ia terapia. Como se expone en Cositive ‘Therapy Emotional Disorders (Beck, 1976) y en Coping with Depretrion, estas cogniciones negativas tienen varias caracteristicas espectficas: (1) Son auomdticas -aparecen como si fuesen reflejas, sin ningun. proceso de ‘azonamiento previo (2) san irrucionales @inade:wadas (3) al paientele parecen completamente plansibles y las acepta como vilidas: (4) son ‘involuntarias -al paciente le cuesta bastante "detenerla Con el tiempo, el terapeuta va descubriendo que cada paciente tiene sus proplos pensamientos automacicos idiosincraticas Para algunos pacientes, Pensamientos autométicos pueden tomer la forma de interpretacion de tas situaciones y los acontecimientos en términos ce rechazo; aeros pueden Pensar constantemente en el fracaso; otros pueden hacer prediccionés nega. tivas celativas@ las interacciones o actividades que van a emprender, Alga. ‘0s, en fin, pueden perseverar en pensamientos de inutiidad, enfermeced, ete El empleo del contador es Gril para demostraral paciente el modo como ‘sus pensemientos producen, mantienen o intensifican sus sentimicntes ‘negatives y otros sintomas de la depresién. Sin embargo, en algunos casos,¢) empleo del contador y el cegistro de los pensamentos automaticus e9tl contraindicado: Cuando el paciente se halla tan inmerso en sus propos pensamientos negativos que es incapaz de concentrarse en algo distino, Glebe enceenar en ignorar la cognicidn y concentrasse en la tarca que tenga encre manos.