Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
29 MARET 2015
IDENTITAS
Nama
: An.S
Umur
: 8 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama
: Islam
Alamat
: jl.28 oktober
Anamnesis
Keluhan utama
Nyeri tungkai bawah sebelah kanan
Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada tungkai
bawah sebelah kanan. Pasien pernah mengalami
kecelakaan lalu lintas pada tanggaal 11 februari
2015 lalu. Pasien menjalani operasi pemasangan
wire dan gips.
Pada 12 maret 2015, gips dibuka dan pasien
kontrol kembali karena kaki masih nyeri dan
belum bisa berjalan. Hasil foto menunjukkan
bahwa tulang belum menyatu sehingga pasien
diindikasikan untuk dilakukan operasi penyatuan
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum: baik
Kesadaran : Kompos mentis, GCS E4V5M6
Tanda vital :
Pemeriksaan fisik
Kepala:
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-)
Telinga : sekret (-)
Hidung : deviasi septum (-), massa (-/-),
sekret (-/-)
Leher : deviasi trakea (-), pembesaran KGB
(-/-)
Pemeriksaan Fisik
Paru
Inspeksi : statis normochest, dinamis gerakan
simetris
Palpasi : fremitus taktil simetris kiri dan kanan
Perkusi : sonor diseluruh lapang paru
Auskultasi : vesikular (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)
Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba di SIC V line
midklavikularis sinistra
Perkusi : jantung dalam batas normal
Auskultasi : S I, II iregular, murmur (-), gallop (-)
Pemeriksaan fisik
Abdomen
Pemeriksaan Fisik
Ekstremitas :
Ekstremitas atas : akral hangat, edema (-), CRT
< 2 detik
Ekstremitas bawah : akral hangat, edema (-),
CRT < 2 detik
Terdapat sebuah vulnus ekskoriasi di regio pedis
dekstra bagian medial dengan diameter 7cm,
berbentuk tidak teratur, berwarna kemerahan.
Terdapat jaringan ikat pada regio cruris dextra.
Nyeri tekan (+) a.r cruris dextra
Pergerakan terbatas a.r cruris dextra karena nyeri
Pemeriksaan penunjang
Hemoglobin
Leukosit
Trombosit
Hematokrit
Eritrosit
Clothing Time
Bleeding Time
: 13,9 g%,
: 7.400/mm3,
: 364.000
: 39 vol%,
: 4,59
: 6 menit 30 detik,
: 3 menit 30 detik
Pemeriksan Penunjang
Diagnosis kerja
Non union fracture a.r. cruris dextra
Vulnus ekskoriasi a.r. pedis dekstra
bagian medial
Tatalaksana
Puasa 6 jam sebelum operasi
IVFD D5 NS 13 tpm
ORIF (open reduction internal
fixation)
Ganti perban luka 4 hari sekali
Prognosis
Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad fungtionam : dubia ad bonam
Ad sanactionam : dubia ad bonam
Laporan pagi
Pre op 27 Maret 2015 #1
Novi Ervina dan Sulastri
SMF ANESTESI RS TNI AU
LANUD SUPADIO
PONTIANAK
Identitas
Nama : An. S
Umur : 8 tahun
BB : 19 kg
Agama : Islam
J. Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. 28 Oktober
Pekerjaan : Pelajar
Jenis pembiayaan: BPJS
Anamnesa
Keluhan Utama: Nyeri pada kaki kanan
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada kaki
sebelah kanan sejak pasien mengalami KLL pada
tanggal 11 Februari 2015 yang lalu, pasien langsung
menjalani operasi pemasangan wire dan gips, pada
tanggal 12 Februari 2015 gips dibuka dan pasien
kontrol kembali karena kaki masih nyeri. Hasil foto
menunjukkan bahwa tulang belum menyatu sehingga
pasien dianjurkan untuk dilakukan operasi penyatuan
tulang kembali pada tulang tungkai tersebut.
Alergic
:
Pasien tidak memiliki
alergi,
asma (-), rinitis alergi
(-)
Medication : Tidak ada mengkonsumsi
obat
Past illness : TB Paru 7 tahun yang lalu
Last meal :
Makan terakhir pukul
20.00 WIB
SMRS, dipuasakan 6 jam
Pemeriksaan fisik
Breath : Jalan napas bebas, bukaan mulut
3 jari,
Malampati 2, gigi palsu (-), jenis
pernapasan thorakoabdominal frekuensi 20
kali/menit,
vesikuler (+/+), ronkhi (-/-),
wheezhing (-/-),
Blood
: HR 86 x/m, perfusi kering-merahhangat, CRT
<2 detik
Brain
: GCS E4V5M6
Bladder : BAK (N), tidak terpasang kateter
urin
Bowel
: BAB (-), BU (N), Nyeri tekan (-),
Status lokalis
L
: Scar (+), deformitas (-), oedem
(-), open
wound(+),
F
: NT (+)
M
: ROM aktif dan pasif terbatas
karena nyeri
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Hemoglobin
Leukosit
Trombosit
Hematokrit
Eritrosit
Clothing Time
Bleeding Time
Radiologi
cruris dextra
:
: 13,9 g%,
: 7.400/mm3,
: 364.000
: 39 vol%,
: 4,59
: 6 menit 30 detik,
: 3 menit 30 detik
: Non union fractur a.r
Rencana operasi
Operator
: dr. Oktavianus, Sp.OT
Jenis pembedahan
: Aff ORIF
Waktu pembedahan : 30 Maret 2015,
pukul
15.00
Rencana anestesi
Anestesi umum, dengan teknik
intubasi
Pre Operasi
Puasa 6 jam sebelum operasi
Pasang infus D5 NS 13 tpm
TERIMA KASIH
IDENTITAS
Nama
: An.D
Umur
: 17 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama
: Islam
Alamat
: Arang limbung
Anamnesis
Keluhan utama
Nyeri kepala
Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala
dan pusing setelah mengalami kecelakaan
lalu lintas 30 menit SMRS. Pasien
mengendarai sepeda motor, memakai helm,
kemudian diserempet dari arah belakang
sehingga
terjatuh.
Pasien
masih
menggunakan helm saat terjatuh.
Pasien tidak ingat kejadian saat kecelakaan.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum: tampak sakit ringan
Kesadaran : Kompos mentis, GCS E4V5M6
Tanda vital :
Pemeriksaan fisik
Kepala:
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-)
Telinga : sekret (-)
Hidung : deviasi septum (-), massa (-/-),
sekret (-/-)
Leher : deviasi trakea (-), pembesaran KGB
(-/-)
Pemeriksaan Fisik
Paru
Inspeksi : statis normochest, dinamis gerakan
simetris
Palpasi : fremitus taktil simetris kiri dan kanan
Perkusi : sonor diseluruh lapang paru
Auskultasi : vesikular (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)
Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba di SIC V line
midklavikularis sinistra
Perkusi : jantung dalam batas normal
Auskultasi : S I, II iregular, murmur (-), gallop (-)
Pemeriksaan fisik
Abdomen
Pemeriksaan Fisik
Ekstremitas :
Ekstremitas atas : akral hangat,
edema (-), CRT < 2 detik
Ekstremitas bawah : akral hangat,
edema (-), CRT < 2 detik
Terdapat sebuah vulnus ekskoriasi a.r
pedis dekstra bagian lateral dengan
diameter 2 cm.
Diagnosis
Cedera kepala ringan
Vulnus ekskoriasi a.r pedis dekstra
Tatalaksana
Prognosis
Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad fungtionam : dubia ad bonam
Ad sanactionam : dubia ad bonam
TERIMA KASIH
Laporan pagi
Pre op 27 Maret 2015 #2
Novi Ervina dan Sulastri
SMF ANESTESI RS TNI AU
LANUD SUPADIO
PONTIANAK
Identitas
Nama : Ny. L
Umur : 56 tahun
BB : 44 kg
Agama : Islam
J. Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun II, Sepakat Laut
Pekerjaan : IRT
Jenis pembiayaan: Umum
Anamnesa
Keluhan Utama : luka dikaki yang tidak sembuhsembuh
Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien datang dengan keluhan luka di kaki yang
tidak sembuh-sembuh sejak + 1 bulan SMRS,
awalnya di kaki terdapat benjolan yang terasa
gatal kemudian digaruk hingga luka, luka
tersebut semakin lama semakin membesar
Riwayat Penyakit Dahulu:
HT (-)
Alergic
Medication
3x25 mg,
Pemeriksaan fisik
Breath : Jalan napas bebas, bukaan mulut
3 jari,
Malampati 2, gigi palsu (+)
pada bagian atas,
jenis pernapasan
thorakoabdominal
frekuensi 20 kali/menit, vesikuler (+/+),
ronkhi (-/-), wheezhing (-/-),
Blood
: TD 120/80 mmHg, HR 86 x/m,
perfusi keringmerah-hangat, CRT <2 detik
Brain
: GCS E4V5M6
Bladder : BAK (N), tidak terpasang kateter
urin
Bowel
: BAB (-), BU (N), Nyeri tekan (-),
Status lokalis
L
: Pus (+), darah (-), jaringan
nekrotik (+)
F
: NT (+)
M
: ROM aktif dan pasif terbatas
karena nyeri
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Hemoglobin
Leukosit
Trombosit
Hematokrit
Eritrosit
Clothing Time
Bleeding Time
GDS
:
:
:
:
:
:
:
:
:
9,0 g%,
12.400/mm3,
536.000
27 vol%,
3,18
5 menit 30 detik,
2 menit 30 detik
214
Rencana operasi
Operator
: dr. M.Romidon, Sp.B
Jenis pembedahan
: Debridement
Waktu pembedahan : 30 Maret 2015
Rencana anestesi
Anestesi regional, dengan teknik
spinal
Pre Operasi
Puasa 6 jam sebelum operasi
Pasang infus RL 30 tpm
Siapkan PRC 2 kolf