MEDICAIA APARATULUI CARDIOVASCULAR

1. Medicaia insuficienei cardiace

Insuficiena cardiac este rezultatul deficitului de pomp cardiac i se caracterizeaz prin tulburri hemodinamice datorate debitului
cardiac sczut.
Clinic, acest deficit al debitului cardiac se traduce prin scderea toleranei la efortul fizic, oboseal muscular sau dispnee, adic
dificulti respiratorii la eforturi din ce n ce mai mici, iar n fazele avansate chiar n repaus. Compensator, apare tahicardie, dilataie i hipertrofie
ventricular, retenie hidrosalin cu edeme periferice (mai ales la membrele inferioare).
Datorit complexitii mecanismelor fiziopatologice implicate n declanarea i ntreinerea fenomenelor generate de insuficiena
cardiac, n terapia acesteia se folosete o gam larg de medicamente. In primul rnd, se urmrete creterea contractilitii miocardului, prin
ageni inotrop pozitivi, cum ar fi digitalicele sau tonicardiacele, precum i stimulante ale sistemului nervos simpatic (simpatomimetice) sau
inhibitorii fosfodiesterazei (miofilin). Alte medicamente utile i des folosite n tratamentul insuficienei cardiace sunt vasodilatatoarele, care
dilat arterele i/sau venele, precum i diureticele, care scad volumul sanguin circulant, i unele i altele amelioreaz condiiile de lucru ale
inimii i consecutiv mbuntesc simptomatologia clinic.
Din punct de vedere clinic i fiziopatologic, insuficiena cardiac poate fi acut sau cronic, iar terapia, la rndul su, va fi administrat n
urgen, de cele mai multe ori pe cale injectabil, sau n mod cronic, pe oral.
Digitalicele sau tonicardiacele stimuleaz contracia miocardic si deprim conducerea atrioventricular. Sunt utile n tratamentul acut
cronic al insuficienei cardiace i al tahiaritmiilor supraventriculare -tahicardie, fibrilaie, flutter atrial. Digitalicele sunt de origine vegetal i au
structur glicozidic. Dei exist mai muli reprezentani ai acestei clase, n prezent se utilizeaz n terapeutic digoxina, lanatozida C i
deslanozida, extrase din frunzele de Digitalis lanata.
Digitalicele stimuleaz n mod direct contracia miocardului (efect inotrop pozitiv), crescnd debitul cardiac n condiii de insuficien
cardiac. In plus, ele ncetinesc conducerea atrioventricular, crescnd functia de frn a nodului atrioventricular (efect dromotrop negativ).
Aceast aciune le face utile n tratamentul fibrilaiei i flutterului atrial, - tulburri de ritm cu sediul n atrii, a cror transmitere la ventriculi
poate fi foarte periculoas, cu risc de aritmii ventriculare grave. In doze mari, digitalicele provoac sau agraveaz un bloc atrioventricular, de
aceea ele sunt contraindicate la bolnavii cu astfel de afeciuni.
Digitalicele au efect bradicardizant (cronotrop-negativ), care e fi util n tahicardia compensatorie din insuficiena cardiac i nedorit n
situaiile n care dozele mari determin bradicardie important scaderea frecvenei cardiace sub 60 bti/minut).
O alt aciune, nedorit, a digitalicelor este cea de favorizare a producerii de aritmii ectopice atriale sau ventriculare (efect batmotrop
pozitiv). Aceste aritmii, care apar mai ales n caz de supradozare a digitalicelor, se pot manifesta sub form de tahicardii, extrasistole
ventriculare cu bigeminism sau chiar fibrilaie ventricular.
Digoxina se poate administra att oral ct i injectabil, n funcie de situaia clinic. In urgen, cum ar fi edemul pulmonar acut, se
injecteaza intravenos lent, diluat n 10 ml ser fiziologic, 0,5 mg odat, repetnd nc 0,5 mg dup 4 - 8 ore, n funcie de manifestrile clinice
In insuficiena cardiac cronic se ncepe tratamentul cu o doz de atac, de 1 - 2 zile, administrat oral i eventual, injectabil, n doze de
0.75 mg/zi. Urmeaz tratamentul de ntreinere, n care digoxina se administreaz n priz unic, seara, cte 1 comprimat de 0,25 mg, zilnic cu 2
zile pauz pe sptmn. Zilele de pauz sunt necesare pentru a favoriza eliminarea digoxinei, care se face preponderent renal, deoarece
decompensarea insuficienei cardiace apare doar dup aproximativ 5 zile de la oprirea terapiei. Monitorizarea tratamentului se face clinic, prin
urmrirea frecvenei cardiace i a traseului electrocardiografie. De asemenea, n spitalele dotate, se poate msura regulat nivelul plasmatic al
digoxinei, adic digoxinemia. Aceast monitorizare este necesar deoarece prin supradozarea digitalicului pot aprea reacii adverse relativ
frecvent (ntre 12 i 20%). Tulburrile clinice i paraclinice de tip toxic se instaleaz n general treptat ntr-o anumit succesiune, de aceea
bolnavul precum i aparintorii acestuia sau personalul medical implicat n ngrijire trebuie s tie s le recunoasc din timp, pentru a opri
administrarea medicaiei. Iniial apar: anorexie, grea, vrsturi, dureri musculare, discromatopsii (halou galben al obiectelor), tulburri psihice
(mai ales la vrstnici), aritmii i tulburri de conducere (bloc atrioventricular). Toxicitatea digitalic apare mai ales cnd acestea se administreaz
n doze mari, brusc, intravenos, cnd coexist tulburri de eliminare renal, care pot favoriza acumularea medicamentului, sau n caz de
hipokaliemie (scderea nivelului seric al potasiului), care apare n timpul tratamentului concomitent cu diuretice care elimin potasiul.
In cazul n care apar aceste manifestri, n primul rnd se oprete administrarea digitalicului, iar tratamentul se reia ulterior cu doze mai
mici. In situaia unor manifestri mai grave, tip aritmii, se administreaz sruri de potasiu, de obicei n perfuzie intravenoas. Pentru a reduce
blocul atrioventricular se d atropin sau se aplic un stimulator electric temporar. Aritmiile se trateaz specific, cu fenitoin sau lidocain
(xilin). In cazuri foarte grave, se pot administra anticorpi specifici antidigoxin, cu efect rapid i sigur.
Alt clas de substane care stimuleaz contraciiitatea miocardic sunt simpatomimeticele, care se administreaz injectabil intravenos
n insuficiena cardiac acut. Ele stimuleaz receptori 1-cardiaci, cu stimularea global a funciilor inimii: creterea contractilitii miocardice
(efect inotrop pozitiv), a conducerii atrioventriculare (efect dromotrop pozitiv), a excitabilitii miocardice (efect batmotrop pozitiv) i a frecvenei
cardiace (efect cronotrop pozitiv).

Adrenalina sau epinefrina este indicat n sincopa cardiac, pe cale intravenoas, lent, cu mare pruden, n doze de 0,5 mg odat. La
nevoie, se poate injecta i intracardiac.
Izoprenalina se d n ocul de cauz cardiac, n sincopa cardiac sau n blocul atrioventricular complet (criza Adams-Stokes). Se
introduce n perfuzie intravenoas, lent, cu monitorizarea activitii cardiace, pe cale subcutanat sau perlingual.
Dopamina este foarte util n oc, deoarece crete debitul cardiac i d vasodilataie renal i splanhnic. Se administreaz n perfuzie
intravenoas, n doze variabile (ntre 1,5 i 10 ug/kg i minut).
Dobutamina are o selectivitate maxim de aciune pe receptorii cardiaci, de aceea este indicat n insuficiena cardiac stng acut,
prin infarct miocardic, dup intervenii pe inim, la coronarieni sau n episoadele de acutizare a insuficienei cardiace cronice. Se fac perfuzii
intravenoase cu doze de 5-20 ug/kg i minut.
In general, toate simpatomimeticele prezint o serie de reacii adverse cardiovasculare destul de grave, printre care sunt de menionat
creterea frecvenei cardiace (tahicardie) i a consumului de oxigen, cu risc de accident ischemic cardiac (infarct miocardic), aritmii
cardiace, crize hipertensive datorit efectului vasoconstrictor, grea, vom. Din aceste considerente, utilizarea lor se face sub strict
supraveghere medical, cu monitorizarea atent a frecvenei cardiace (alur ventricular, traseu EKG) i a tensiunii arteriale.
Inhibitorii fosfodiesterazei. Din aceast clas fac parte teofilina i aminofilina (miofilin) care au o slab aciune stimulant
miocardic. Datorit efectului tahicardizant, cresc consumul de oxigen miocardic i pot agrava cardiopatia ischemic. Sunt rar folosite ca
tonicardiace, fiind utilizate n principal n tratamentul astmului bronic.
In afar de tonicardiace, n tratamentul insuficienei cardiace se mai utilizeaz vasodilatatoarele arteriale i/sau venoase. Ele au rolul de
a scdea munca inimii, cu uurarea respiraiei bolnavului (amelioreaz dispneea), reluarea diurezei i dispariia asteniei caracteristice. Dintre
clasele de medicamente utilizate sunt de menionat inhibitoarele enzimei de conversie (captopril, enalapril etc), sartanii (antagonitii
receptorilor pentru angiotensin II), blocantele 1-adrenergice (prazosin), blocantele canalelor de calciu (nifedipin, amlodipin etc.),
hidralazina, nitraii organici (izosorbid dinitrat).
Nu n ultimul rnd, foarte des utilizate n tratamentul insuficienei cardiace acute sau cronice sunt diureticele (n special furosemidul, dar
i spironolactona), care au rolul de a elimina excesul de ap i sruri, cu scderea volemiei, uurarea muncii inimii i ndeprtarea edemelor.

2. Antianginoasele
In clasa antianginoaselor sunt grupate acele medicamente care sunt capabile s opreasc sau s previn apariia crizelor de angin
pectoral.
Prin angin pectoral se nelege o durere toracic sever localizat de cele mai multe ori n regiunea precordial, dar care iradiaz pe
membrul superior stng, n spate, cervical. Aceast durere este datorat reducerii fluxului sanguin prin coronare, arterele care asigur irigaia cu
snge a miocardului. In anumite situaii critice, cum ar fi creterea nevoilor de oxigen ale inimii (la efort susinut, la stres etc), aportul de oxigen
prin coronare poate fi mai mic dect este necesar, moment n care se declaneaz aa-numita angin de efort". Aceste situaii se ntlnesc la
bolnavii care sufer de cardiopatie ischemic, o afeciune caracterizat prin prezena unor plci de aterom pe coronare, care ngusteaz foarte
mult lumenul arterial. Crizele de angin pectoral au diferite grade de gravitate, forma cea mai sever fiind infarctul miocardic acut.
In criza anginoas se administreaz de obicei medicamente care produc rapid dilataia vaselor coronariene mari, pentru a crete afluxul
de snge i implicit de oxigen n zona ischemiat. Un exemplu este nitroglicerina, care este un nitrat organic i care se poate administra n
criza anginoas pe cale sublingual (comprimatele) sau inhalator (aerosolii presurizai - spray).
Nitroglicerina a fost i a rmas cel mai eficace i mai rapid mijloc de tratament al crizelor de angin pectoral. Avantajul administrrii
sublinguale, fie prin comprimate fie prin aerosoli, este dat de rapiditatea aciunii datorit absorbiei rapide i practic complete n circulaia
sistemic. In mod normal, durerea anginoas cedeaz n maxim 2 - 5 minute de la dizolvarea complet a comprimatului sublingual. Dac
durerea nu a cedat dup primul comprimat, se poate administra o nou doz, la aproximativ 20 de minute interval fa de prima, n total dnduse maxim 3 doze. Dac nici n acest caz durerea nu cedeaz, sunt dou posibiliti. Una ar fi acea c bolnavul a suferit un infarct miocardic
acut, caz n care situaia este mult mai grav i nu poate fi remediat doar cu nitroglicerin sublingual. Cealalt variant ar fi c nu este vorba
de o durere anginoas, cardiac, ci de o cu totul alt cauz: hernie hiatal, reumatism, nevralgii diverse etc. Aa cum s-a menionat anterior,
exist i spray cu nitroglicerin (nitromint) care se pulverizeaz sublingual fiecare apsare pe flacon elibernd o cantitate fix de aerosol i
implicit de nitroglicerin. Spray-ul poate fi considerat mai sigur dect comprimatele, deoarece nitroglicerina este volatil i i scade cu timpul
concentraia din comprimat, de aceea flacoanele trebuie bine nchise i s nu conin vat, pentru c exist riscul adsorbiei substanei active.
In momentul administrrii sublinguale, bolnavul poate simi nepturi sub limb precum i senzaie de tensiune i cldur n regiunea cefalic,
datorit efectului vasodilatator al nitroglicerinei. Apariia rapid a acestor simptome este o dovad a prezenei substanei active, n cantitile
necesare, n comprimatele respective.
Tratamentul de fond al anginei pectorale beneficiaz de o gam mai larg de preparate, care se administreaz n general pe cale oral,
de ctre pacient. Dintre acestea, cel mai des utilizai sunt nitraii organici care, administrai pe termen lung, scad frecvena de apariie a
crizelor anginoase. Ei au efect vasodilatator, mbuntind irigaia miocardic i acionnd favorabil att n angina declanat de efort ct i n

cea vasospastic, prin spasm coronarian. Dintre medicamentele din aceast clas utilizate n terapia cronic sunt de menionat izosorbid
dinitratul (maycor, isodinit, iso-Mack), izosorbid mononitratul (mono-Mack) sau pentaeritritil tetranitratul (pentalong, nitropector). Ele
se administreaz sub form de comprimate orale, avnd efect relativ lung, ntre 8 i 12 ore. Orarul de administrare trebuie s fie asimetric
(adic s rmn aproximativ 12 ore fr s se ia nici o priz de medicament), pentru a nu aprea tolerana.
Alt clas de medicamente, utile n terapia de fond a anginei pectorale, sunt beta-blocantele. Prin blocarea receptorilor 1 cardiaci au
efecte favorabile n condiii de efort, emoii sau diverse situaii stresante, deoarece mpiedic inima de a reaciona la aceti stimuli prin
tahicardie, deci prin creterea consumului de oxigen.
In afar de aceasta, beta-blocantele sunt utilizate pe larg n tratamentul hipertensiunii arteriale, al tulburrilor de ritm cardiac sau al
insuficienei cardiace. Administrarea pe termen lung de beta-blocante la bolnavii cu angin pectoral i cardiopatie ischemic face s creasc
tolerana acestora la efort i la emoii, deoarece reduc frecvena cardiac. Sunt indicai dup infarctul miocardic acut deoarece au efect
cardioprotector. Totui, acest fapt poate fi de nedorit la bolnavii care au dinainte o frecven cardiac redus -bradicardie sau un bloc
atrioventricular, pe care beta-blocantele l agraveaz. De asemenea, prin blocarea neselectiv i a receptorilor beta-2-adrenergici din bronhii
pot agrava bronhospasmul, de aceea nu se administreaz la bolnavii astmatici. Tot prin blocarea receptorilor beta-2-adrenergici vasculari pot
agrava afeciunile vasculospastice periferice, cum ar fi sindromul Raynaud.
In cazul bolnavilor diabetici cresc riscul hipoglicemiei, deci trebuie administrate cu grij, cu supravegherea glicemiei. In plus,
tratamentul prelungit cu beta-blocante nu se ntrerupe brusc, deoarece exist riscul agravrii strii bolnavilor anginoi, cu reapariia unor crize
anginoase mai frecvente i mai severe. Dintre medicamentele beta-blocante, sunt mai des folosite propranololul, atenololul, metoprololul
etc.
Alte substane folosite tot n tratamentul de fond al anginei pectorale sunt blocantele canalelor de calciu care produc vasodilataie
coronarian i sistemic, deci cresc att aportul de snge i oxigen la inim, dar i scad i necesarul de consum. Mai des utilizate sunt
nifedipina, amlodipina, lercanidipina, toate sub form de preparate retard, precum i diltiazemul.
3. ANTIHIPERTENSIVELE
Hipertensiunea arterial (HTA) este o afeciune foarte frecvent ntlnit la persoane de ambele sexe i care afecteaz grupe de vrst din
ce n ce mai mici.
In ultimii ani au aprut modificri n modul de diagnosticare al unei hipertensiuni, n sensul scderii valorilor tensionale considerate
normale. Astfel, se consider ca normale pentru TA sistolic valorile situate ntre 110 i 130 mmHg, iar pentru TA diastolic valorile situate ntre
65 i 85 mmHg. Se consider hipertensiune, valorile care depesc 140/90 mmHg.
Severitatea hipertensiunii arteriale are mai multe grade, innd cont de valorile TA diastolice, i anume HTA uoar (stadiul 1) - 90-104
mmHg; HTA moderat (stadiul 2) - 105-114 mmHg; HTA sever (stadiul 3) - peste 115 mmHg.
Lund n consideraie aceste grade de severitate ale tensiunii arteriale, tratamentul ei se face n trepte, n sensul c se va ncepe cu un
singur medicament cruia i se asociaz, la nevoie, dou pn la maxim trei alte medicamente, din alte grupe farmacodinamice.
Obiectivele generale ale tratamentului antihipertensiv sunt cele de aducere a valorilor TA ctre limite normale i de meninere a acestora
la nivele oarecum constante, fr oscilaii mari. Din aceste considerente, durata tratamentului antihipertensiv nu poate fi definit. Bolnavul
trebuie s fie contient c administrarea regulat a medicaiei i va controla valorile tensionale, iar oprirea terapiei va determina revenirea la
valorile mari de dinainte de tratament. De aceea, bolnavul trebuie sftuit s urmeze tratamentul toat viaa, desigur sub control medical regulat.
Terapia antihipertensiv se administreaz de regul n mod cronic, pe perioade lungi de timp i pe cale oral. Sunt situaii acute ns n
care valorile tensionale cresc brusc i risc s provoace complicaii majore: accidente vasculare cerebrale, edem pulmonar acut, decompensare
cardiac etc. In aceste situaii limit se apeleaz fie la o terapie injectabil, fie la comprimate care se administreaz sublingual pentru a se
obine un efect rapid i intens.
Terapia cronic se iniiaz de obicei cu un singur medicament la care se adaug, dup caz, un al doilea i un al treilea. Aceast terapie
stadial ine cont de severitatea hipertensiunii precum i de tolerana la tratament a bolnavului. n general, dac nu exist contraindicaii, se
ncepe tratamentul cu un diuretic sau un beta-blocant. Dac aceste medicamente sunt ineficiente sau provoac reacii adverse grave, se pot
nlocui cu alt substan, din alt clas farmacodinamic, care se administreaz tot n monoterapie. Se poate astfel alege un blocant al
canalelor de calciu, un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei sau un blocant al receptorilor pentru angiotensina II. Dac nu s-a obinut
o reducere satisfctoare a valorilor tensiunii arteriale cu medicamentul folosit iniial, adic diureticul sau beta-blocantul, se poate aduga un al
doilea medicament, din alt clas, care s poteneze efectul hipotensor al primului. Dac nici n aceste condiii nu se obine scderea dorit a
tensiunii arteriale sau dac, n timp, dup mai muli ani de tratament, valorile tensionale cresc chiar sub tratament, se poate aduga un al treilea
medicament la primele dou care se administreaz deja. n general, se recomand ca, la acelai bolnav, s se administreze simultan maxim 3
medicamente, iar acestea s fie din clase farmaco-dinamice diferite. Deoarece obiectivul tratamentului este scderea valorilor tensionale cu
minim de disconfort pentru bolnav, se prefer nceperea terapiei cu medicamentele cele mai uor tolerate, cu reacii adverse minime, cum ar fi

diureticele, beta-blocantele, blocantele canalelor de calciu cu durat lung de aciune, inhibitoarele enzimei de conversie. Dac acestea nu
controleaz suficient valorile tensionale, doar atunci se apeleaz la blocantele 1 adrenergice (prazosin), inhibitoarele simpatice centrale
(clonidina, metildopa) sau vasodilatatoarele directe (hidralazina, dihidralazina). Acestea pot fi considerate medicamente de rezerv, care se
utilizeaz doar n situaiile n care medicaia de prim intenie nu este activ la respectivul bolnav. Aceste medicamente sunt de rezerv, sau de
a 2-a sau a 3-a alegere, deoarece pe de o parte au efecte antihipertensive intense, iar pe de alt parte au reacii adverse neplcute pentru
bolnav i uneori destul de serioase.
Diureticele sunt alese, n general, pentru iniierea terapiei unei hipertensiuni uoare sau moderate, singure sau n asociere cu un betablocant. Ele scad TA prin scderea volemiei i prin scderea cantitii totale de sodiu din organism.
Exist diuretice cu intensitate moderat de aciune, care se administreaz la bolnavii cu HTA uoar i moderat, care nu au
insuficien cardiac sau renal. Dintre acestea, sunt de menionat tiazidele (hidroclorotiazida - nefrix, butizida etc.) precum i altele, cu
structur chimic diferit dar efecte asemntoare, cum ar fi indapamida (tertensif), clortalidona, clopamida. Acestea au avantajul unei
durate mai lungi de aciune, de aproximativ 24 ore i au n plus un efect vasodilatator direct, determinnd o scdere suplimentar a valorilor
tensionale. Din aceste considerente, n prezent ele sunt de preferat n tratamentul de fond al hipertensiunii arteriale. Se mai pot utiliza n
tratamentul edemelor precum i al insuficienei cardiace cronice. Datorit creterii eliminrii renale a unor ioni i a apei n exces, aceste
diuretice pot determina, mai ales la doze mari, dezechilibre hidroelectrolitice, cu scderea nivelului plasmatic al potasiului, magneziului,
clorului. In schimb, tiazidele cresc calcemia deoarece reduc eliminarea urinar de calciu. Alte reacii adverse de ordin metabolic ale tiazidelor,
care sunt dependente de doz, in de creterea glicemiei, a uricemiei (concentraia plasmtica de acid uric), reacie mai grav la bolnavii
suferind de gut. De asemenea, pot crete uor colesterolul i trigliceridele, fapt ce se poate ameliora utiliznd o diet hipolipidic.
O alt clas de diuretice, care se utilizeaz mai ales n urgenele hipertensive i n general pe termen scurt, sunt diureticele de ans.
Ele sunt astfel denumite deoarece inhib reabsorbia srii fr ap la nivelul poriunii ascendente a ansei Henle din nefron. Prototipul clasei este
furosemidul (furantril), care are un efect foarte intens, rapid i de scurt durat. Din aceste motive, furosemidul administrat intravenos este
unul din medicamentele de prim alegere pentru tratamentul crizei hipertensive sau al edemului pulmonar acut. Tot pe cale injectabil, este
indicat n insuficiena renal acut, pentru forarea diurezei, sau n tratamentul unor intoxicaii medicamentoase. Furosemidul se poate
administra i sub form de comprimate, pe cale oral, n tratamentul cronic al hipertensiunii arteriale, singur dar mai ales n asociaie cu alte
medicamente, n formele moderate i severe de boal. In general, pentru tratamentul de prim intenie a hipertensiunii uoare se utilizeaz
diureticele tiazidice, care nu produc dezechilibre hidroelectrolitice att de intense ca furosemidul. In schimb, acesta are avantajul c se poate
utiliza chiar n stadii avansate de insuficien renal. De asemenea, furosemidul este indicat n tratamentul edemelor cardiace, hepatice sau
renale.
Datorit efectului intens n utilizare cronic, dar i acut, furosemidul poate determina importante dezechilibre hidroelectrolitice.
Principala problem o reprezint hipopotasemia, adic scderea nivelului plasmatic de potasiu, care poate determina manifestri de grade
variate de gravitate, cum ar fi slbiciune muscular, parestezii, hiporeflexie, somnolen, lips de poft de mncare (anorexie), grea, vrsturi,
constipaie, modificri electrocardiografice i chiar tulburri de ritm cardiac. Aceste manifestri sunt mai grave la bolnavii aflai sub tratament cu
digitalice, crora scderea potasiului le poate crete toxicitatea. Tratamentul se face prin suplimentarea aportului de potasiu, prin
administrarea de clorur de potasiu oral sau injectabil (panangin, aspacardin etc). Acestea se dau de regul n ziua n care nu se
administreaz diureticul, pentru a nu fi eliminate. Alte msuri in de creterea aportului alimentar prin consumul de vegetale bogate n potasiu,
cum ar fi legumele, fructele (banane, mere) i administrarea clorurii de potasiu sub form de aliment: sarea fr sodiu". Alte dezechilibre
electrolitice in de scderea calcemiei i agravarea unei tetanii latente. In doze foarte mari, furosemidul poate provoca surditate trectoare sau
definitiv.
Pentru combaterea hipopotasemiei induse de diureticele tiazidice i de cele de ans se asociaz la acestea, mai ales n condiiile unui
tratament de lung durat, diureticele antialdosteronice sau economizatoare de potasiu. Acestea se mai numesc aa deoarece elimin ionii
de sodiu, dar rein ionii de potasiu i hidrogen, prin aciune pe tubul contort distal.
Au un efect diuretic foarte slab i care se instaleaz lent n timp, de aceea de obicei nu se administreaz singure n tratamentul
hipertensiunii, ci doar n asociaie cu alte diuretice, crora la poteneaz efectul antihipertensiv. Cel mai folosit diuretic antialdosteronic este
spironolactona, care se administreaz n 2-4 prize zilnice. In cure lungi, poate provoca ginecomastie i impoten sexual la brbai sau
tulburri menstruale la femei. In afar de utilizarea n tratamentul HTA, aceste medicamente sunt indicate n toate situaiile nsoite de niveluri
crescute de aldosteron plasmatic, cum ar fi ciroza hepatic, sindromul nefrotic sau boala Conn (hiperaldosteronism primar).
In fine, o alt clas sunt diureticele osmotice care filtreaz glomerular i se elimin ca atare prin urin mpreun cu echivalentul
osmotic de ap, adic atrag apa i o elimin prin rinichi.
Manitolul este reprezentantul clasei. El se administreaz n perfuzie intravenoas pentru reducerea unor edeme, cum ar fi edemul
cerebral sau pentru reducerea presiunii intraoculare n criza de glaucom acut. Poate fi util n insuficiena renal acut, dar ncrcarea volemic
pe care o determin presupune un risc crescut de hipertensiune arterial sau de decompensare a insuficienei cardiace.
Blocantele receptorilor beta-adrenergici au efect hipotensor moderat, care se instaleaz dup aproximativ o sptmn de
tratament. Datorit efectului blocant al receptorilor betal cardiaci, ele pot fi folosite i ca antiaritmice sau antianginoase. Beta-blocantele se

utilizeaz n formele uoare, moderate dar i severe de HTA singure, ca medicaie de prim alegere, sau n asociere cu diuretice sau
vasodilatatoare. Sunt de ales n HTA ntlnit la tineri, n sindroamele hiperkihetice, la bolnavii care asociaz i angin pectoral pe fondul unei
boli coronariene ischemice sau tulburri de ritm supraventricular (fibrilaie sau flutter atrial, tahicardie paroxistic supra-ventricular). Exist
blocante neselective ale receptorilor beta, cum ar fi propranololul, care prin blocarea receptorilor beta-2 de la nivel vascular sau bronic poate
agrava anumite boli asociate, cum ar fi astmul bronic, bolile pulmonare obstructive cronice, boli vasculospastice sau vasculare ocluzive
periferice. Din aceste motive, la astfel de bolnavi, precum i n majoritatea cazurilor de HTA, se prefer utilizarea beta-1 blocantelor selective,
cum ar fi atenololul sau metoprololul. In general, beta-blocantele sunt medicamente bine tolerate i utilizate pe scar larg n terapia HTA.
Prezint totui o serie de reacii adverse nervos centrale cum ar fi tulburrile de somn, oboseala, letargia. Pot determina disfuncii sexuale
la brbai. Dintre efectele metabolice, nu sunt de neglijat creterea nivelului n ser a colesterolului i trigliceridelor, precum i alterarea
toleranei la glucoza, de nedorit la pacienii cu diabet zaharat. De asemenea, sunt contraindicai n caz de bradicardie marcat, bloc
atrioventricular de grad peste 1 sau insuficien cardiac.
Blocantele canalelor de calciu se numesc aa deoarece inhib fluxul ionilor de calciu prin canalele membranare de calciu. In
consecin, se produce vasodilataie, responsabil de scderea tensiunii arteriale. Aa acioneaz clasa dihidropiridinelor, din care fac parte
nifedipina, amlodipina, felodipina, lercanidipina etc. Dintre ele, nifedipina are durat scurt de aciune i a determinat n decursul utilizrii
sale creterea riscului de infarct miocardic, motiv pentru care nu se mai folosete n prezent n terapia de fond a HTA. In schimb, comprimatele
de nifedipina cu aciune de scurt durat se pot utiliza pe cale sublingual n tratamentul urgenelor hipertensive, deoarece n aceste condiii i
ncepe efectul n mai puin de 3 minute. Celelalte dihidropiridine, de generaie nou, printre care amlodipina, felodipina, lercanidipina, avnd
o aciune prelungit, se utilizeaz n prezent pe scar larg, n doz unic zilnic, n tratamentul de fond al HTA.
Nicardipina se poate injecta intravenos n urgenele hipertensive. Din punctul de vedere al reaciilor adverse, dihidropiridinele sunt
bine tolerate i uneori sunt de preferat beta-blocantelor, deoarece nu au efecte metabolice, deprimante cardiace sau vasospastice. Sunt de ales
la pacienii hipertensivi care asociaz i angin pectoral, precum i afeciuni pulmonare bronhospastice sau maladia Raynaud. Cea mai
frecvent reacie advers este legat de apariia edemelor gambiere, care sunt datorate arteriolo-dilataiei la nivelul gambelor i nu
decompensrii unei insuficiene cardiace. Datorit aciunii vasodilatatoare, pot s determine i flush sau cefalee.
Alte dou clase de blocante de calciu acioneaz pe canalele de calciu din miocard, motiv pentru care au un efect deprimant cardiac
destul de marcat. Ele se pot folosi att ca antihipertensive, deoarece reduc debitul cardiac, ct i ca antiaritmice, deoarece scad excitabilitatea
cardiac, conductibilitatea i frecvena cardiac (dau bradicardie). Reprezentanii acestei clase sunt verapamilul i diltiazemul. Pot produce
bradicardie excesiv, pot agrava un bloc atrioventricular preexistent i pot deprima inima, cu riscul decompensrii unei insuficiene cardiace.
Reacii adverse asemntoare produc i beta-blocantele, motiv pentru care cele dou tipuri de medicamente nu se asociaz.
Inhibitorii sistemului renina angiotensina-aldosteron-sunt antihipertensive foarte eficace si deseori folosite in prezent in
tratamentul HTA, ca medicaie unic sau n asocieri antihipertensive. Sunt utile att n tratamentul de fond al HTA, dar i unele dintre ele, n
terapia urgenelor hipotensive. Din aceste clase fac parte, pe lng beta-blocante i diureticele anti-aldosteronice, 2 clase importante de
medicamente. Aciunea lor este de reducere a efectelor vasoconstrictoare ale angiotensinei II precum i a sintezei de aldosteron, care are n
mod fiziologic determin retenie hidrosalin.
O clas important este reprezentat de inhibitorii enzimei de conversie (IEC), care blocheaz enzima de conversie a angiotensinei I
n angiotensin II, cu inhibarea sintezei de angiotensin II plasmatica i efect vasodilatator periferic. Pe lng aciunea lor hipotensoare, IEC pot
fi utilizai cu succes n tratamentul insuficienei cardiace i n perioada post infarct acut de miocard deoarece au un important rol de
protecie cardiovascular. Unul din avantajele utilizrii IEC n tratamentul de fond al HTA este legat de profilul mare de siguran, cu reacii
adverse minime. Cel mai des ntlnit este tusea seac nsoit, foarte rar ns, de angioedem. Cnd apare acest fenomen advers, IEC trebuie
nlocuit cu alt clas de medicamente antihipertensive.
Alte efecte nedorite in de tulburri ale gustului, cu gust metalic n gur i apar mai ales dup administrarea de captopril. Mai ales la
nceputul tratamentului, pot provoca hipotensiune arterial, uneori ortostatic, care impune o cretere gradat a dozajului, pornind de la doze
mici. Utilizarea IEC n trimestrele II i III de sarcin provoac oligohidramnios cu ncetinirea sau oprirea creterii ftului i chiar moarte fetal,
motiv pentru care sunt contraindicate n sarcin.
Dintre medicamentele mai des utilizate sunt de menionat: captopril, primul IEC introdus n practic n 1977, enalapril (enap),
fosinopril, ramipril.
Cealalt clas de inhibitori ai sistemului renin-angiotensin-aldosteron sunt antagonitii receptorilor pentru angiotensin II, care
sunt reprezentai de sartani: losartan, valsartan, irbesartan, candesartan. Sunt antihipertensive foarte eficace i deoarece sunt mai bine
tolerai dect IEC (nu dau tuse i edem angioneurotic) sunt medicaia de nlocuire a acestora la pacienii care nu pot suporta tratamentul cu IEC.
In rest, au aceleai efecte secundare l contraindicaii ca l IEC, cu deosebirea c tratamentul cu sartani este n prezent mai costisitor
dect cel cu IEC.

Inhibitorii adrenergici sau simpatoliticele sunt o grup mare de medicamente antihipertensive care au ca aciune comun inhibarea
sistemului nervos simpatic. Datorit acestui efect simpatolitic ele au o serie ntreag de reacii adverse, unele chiar neplcute, cum ar fi
hipotensiunea arterial ortostatic (apare la ridicarea brusc din poziia culcat), sedarea, congestia nazal, depresia, scderea libidoului etc.
Aceste reacii apar cu frecvene i intensiti diferite de la un compus la altul, dar uneori pot necesita oprirea tratamentului.
Blocantele selective ale receptorilor 1 - adrenergici reprezentate de prazosin i urapidil se pot administra ca medicaie unic, de
prim intenie, a HTA uoare i moderate sau n asociere cu un beta-blocant i/sau un diuretic.
Pentru a se prentmpina fenomenul de prim doz" legat de apariia unei hipotensiuni ortostatice la nceputul tratamentului cu prazosin,
n primele 30-60 minute, se recomand s se administreze iniial n doze mici seara, nainte de culcarea n pat.
Alt clas de simpatolitice inhib simpaticul prin aciune pe receptorii din sistemul nervos central. Aa acioneaz clonidina, sau
metildopa (dopegyt).
Alturi de acestea, exist blocante ale terminaiilor simpatice periferice, care suprim controlul simpatic ce stimuleaz inima i
contract vasele, avnd consecutiv efect hipotensor. Principalele reprezentante sunt guanetidina i rezerpina.
Datorit multiplelor reacii adverse, legate n principal de blocarea simpatic, aceste medicamente nu sunt indicate pentru tratamentul
iniial al HTA, ci sunt numai de a doua sau a treia alegere, eventual n asociere cu un diuretic.
In sfrit, exist o clas important de substane vasodilatatoare directe, care sunt printre primele medicamente utilizate n tratamentul
HTA. Unele dintre ele sunt active oral n tratamentul cronic de fond al HTA, fiind ns medicaie de a treia alegere n HTA. Nu se administreaz
niciodat singure, ci de obicei completeaz un tratament hipotensor, care nu este destul de eficient. Cel mai frecvent se asociaz cu diuretice i
beta-blocante. Principalele substane administrate oral sunt dihidralazina (hipopresol) i minoxidilul. Exist i medicamente active parenteral,
care se administreaz pe cale intravenoas n tratamentul urgenelor hipertensive. Acestea sunt diazoxidul i nitroprusiatul de sodiu, care au
un efect hipotensor rapid i foarte intens.
Tratamentul urgenelor hipertensive, pe lng cele 2 vasodilatatoate directe menionate, poate s beneficieze i de perfuzia
intravenoas cu nitroglicerin, care dilat n special sistemul venos dar i vasele coronare, fiind indicat mai ales n hipertensiunile asociate cu
boli coronariene severe. De asemenea, labetalolul, un beta-blocant, poate fi administrat intravenos n crizele hipertensive. Un alt medicament
util este furosemidul, care se poate da injectabil, intravenos sau intramuscular, cnd se ateapt un rspuns mai prompt i mai intens, sau pe
cale oral, la domiciliul pacientului, n creteri ale tensiunii arteriale. Nifedipina comprimate, pe cale sublingual, poate avea efect n mai puin
de 3 minute.