Hal 1

DATA SEKOLAH / MADRASAH

1. Nama Sekolah/Madrasah

2. Tingkat Pendidikan

3. Nama Kepala Sekolah/Madrasah

4. Nomor Identitas Sekolah/Madrasah

5. Nomor Statistik Sekolah/Madrasah

6. Alamat Sekolah/Madrasah

Propinsi

Kabupaten/Kota

Kecamatan

Kode Pos

Telepon

Faksimili

Email
7. Status Sekolah/Madrasah

8. Nama Yayasan

9. No Akte Pendirian/Kelembagaan :
10. Tahun Berdiri Sekolah/Madrasah

11. Luas Tanah Sekolah/Madrasah

m2

12. Luas Bangunan Sekolah/Madrasah

m2

13. Status Tanah

Jika Menyewa, berapa lama

Milik Sendiri

m2

Wakaf

m2

Menumpang

m2

Menyewa

m2

Tahun

Hal 2

DATA SEKOLAH / MADRASAH

14. Status Bangunan

Jika Menyewa, berapa lama

Milik Sendiri

m2

Wakaf

m2

Menumpang

m2

Menyewa

m2

Tahun

15. No Sertifikat Tanah

16. Status Akreditasi

17. Visi Sekolah/Madrasah

18. Misi Sekolah/Madrasah

Tahun

PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH/MADRASAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

Nama Sekolah/Madrasah

Alamat Sekolah/Madrasah

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan keadaan sesungguhnya.
2. Saya bertanggung jawab atas semua jawaban dan pernyataan yang diberikan dalam dokumen
ini.
Demikian, pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan rasa tanggung jawab.
Pernyataan in dibuat pada tanggal
Di
Kepala Sekolah/Madrasah
Materai
RP. 6.000,(

Catatan : Tanda tangan harus mengenai materai

Bubuhkan stempel sekolah saudara.