DATOS GENERALES

Apellidos y Nombres: ____________________________________________ Edad:

________
Fecha de Nacimiento: ________________________ Lugar de Nacimiento:
________________
Estado Civil: ____________________ Lugar de Residencia:
__________________________
Grado de Instruccin:
Sec
Universitario
Otro: ____

Super. Tecnico

Sup .

Empresa:
_____________________________________________________________________
Puesto: ___________________________ Tiempo Laborando: ___________________

ANTERIORES EMPRESAS
Fecha
Ingre Salid
so
a

Nombre de
la Empresa

Actividad de
la Empresa

Puesto

Tiempo
Superf
cie

Subsu
elo

Habito: _____________________________________________________________________
Con quien vive:
______________________________________________________________
Toma o fuma en Ocasiones:
___________________________________________________