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ATLAS

DE

POCHE

DE

PHYSIOPATHOLOGIE
STEFAN SILBERNAGL
FLORIAN LANG

Medecme - Sciences
Hammarion

La russite d'un pari pdagogique : cet atlas de poche couvre


en 400 pages et 185 planches couleurs toute ce qu'un tudiant
doit savoir en physiopathologie et enseigne en images et de
faon particulirement attrayante les principes de base de la
mdecine clinique :
185 planches couleurs - avec un couplage systmatique
fexte/illustrations - synthtiques, cohrentes qui dcrivent clairement
la succesion d'vnements qui conduisent l'tat pathologique.
Ce texte expose aussi de faon didactique, pour tous les
appareils, respiratoire, cardio-vasculaire, digestif, etc..., partir
des principes physiologiques de base, les modalits de survenue
des anomalies de fonctionnement l'origine des maladies.
Ce livre est l'outil idal pour prparer, rviser et russir
l'preuve de physiopathologie des premiers examens de smio
logie et de pathologie mdicale.

Il s'adresse aux tudiants en mdecine, biologie et pharmacie.


Il intresse aussi les mdecins qui souhaitent ractualiser leurs
connaissances et se tenir au courant des derniers dveloppements
dans cette discipline.

FM 5075-02-IX

Sommaire abrg
Le sommaire draill est en p. VI

P rin c ip e s d e b a s e

T e m p ra tu re , n e r g ie

Sang

R e s p ira tio n , q u ilib r e a c id e -b a s e

R e in s, q u ilib r e h y d r o m in r a l

E sto m a c , in testin et fo ie

C u r et c irc u la tio n

M t a b o lis m e

H o rm o n e s

10

20

28

66

134

176

256

S y s t m e n e r v e u x , m u s c le s et o r g a n e s d e s s e n s

B ib lio g r a p h ie

In d e x et t a b le d e s a b r v ia t io n s

362

365

D A N S L A M E M E C O L L E C T IO N
Atlas de poche de physiologie, par S. Silbemagi et A. Despopoulos
Atlas de poche d'anatomie, par Ch. Cabrol, W. Kahie, H. Leonhardt et

W. Platzer
Atlas de poche d'anatomie en coupes sries TDM-IRM, par T.B. Moller

et E. Reif
Atlas de poche de biochimie, par J. Koolman et K.H. Rhm
Atlas de poche d'embryologie, par A. Drews
Atlas de poche de gntique, par E. Passarge
Atlas de poche d'histologie, par W. Kiinhel
Atlas de poche de microbiologie, par T. Hart et P. Shears
Atlas de poche en couleurs de pathologie infectieuse, par N.J. Beeching
et F.J. Nye
Atlas de poche de cardiologie, par A. Timmis et S. Brecker
Atlas de poche d'hmatologie. Diagnostic pratique morphologique et

clinique, par H. Themi


Atlas de poche de mycologie, par G. Midgiey, Y. Clayton et R.J. Hay
Atlas de poche de pharmacologie, par H. Ltillmann, K. Mohr et A. Ziegler
Atlas de poche des mthodes d'analyse, par G. Schwedt
Atlas de poche des maladies sexuellement transmissibles, par

A. Wisdom et D.A. Hawkins


C H E Z L E M M E D IT E U R
Trait de mdecine interne Cecil, par J.C. Bennett et F. Plum
Biologie molculaire de la cellule, par B. Alberts, D. Bray, J. Lewis,

M. Raff, K Roberts et J.D. Watson


Immunologie, par J.-F. Bach
Biologie molculaire et mdecine, par J.C. Kaplan et M. Delpech
Principes de biochimie, par A.L. Lehninger, D.L. Nelson et M.M. Cox
Pneumologie, par M. Aubier, M. Foumier et R. Pari ente
Maladies du foie et des voies biliaires, 4e Ed., par J.-P. Benhamou et

S. Erlinger
Comprendre la physiologie cardiovasculaire, par E.-P. d'Alch
Endocrionologie, nutrition et maladies mtaboliques, par J.P. Luton,

P. Thomopoulos et A. Basdevant

Pour recevoir le catalogue Flammarion Mdecine-Sciences,


II suffit d'envoyer vos nom et adresse
Flammarion Mdecine-Sciences
4, rue Casimir-Delavigne
75006 PARIS

Atlas de poche
de physiopathologie
Stefan Silbemagl
Florian Lang
Traduit de l'allemand par
Dom inique Duval
Docteur s Sciences
Directeur de recherche CNRS
Centre Cyceron, Cyclotron bio
mdical de Caen
Illustrations de Rdiger Gay et
Astried Rothenburger

Mdecine-Sciences
Flammarion
4. roe Casimir-Delavigne, 75006 Paris

Prof. Dr. med. Stefan Silbemagi


Institut de Physiologie de lUniversit
Wiirzburg
Rntgenring 9
97070 Wiirzburg, Allemagne
e-mail : silbemagl@mail.uni-wuerzburg.de

de

Prof. Dr. med. Florian Lang


Institut de Physiologie de l'Universit de Tilbingen
Dpartement de Physiologie 1
GmelinstraBe 5
7-2076 Tilbingen, Allemagne
e-mail : florian.lang@uni-tuebingen.de

Figures et environnement graphique :


Atelier Gay & Rothenburger, Stuttgart

1" dition franaise, 2000


2' tirage, 2002

L'dition originale de cet ouvrage a t publie en


allemand sous le titre :
Taschenatlas der Pathophysiologie
1998, Georg Thieme Verlag, Riidigerstrafie 14,
D-70469 Stuttgart.
2000, Flammarion Mdecine-Sciences pour a
traduction franaise.
ISBN : 2-257-15075-9
Imprim en France

Remarque importante : comme chaque connais


sance, la mdecine est en dveloppement permanent.
La recherche et la pratique clinique largissent nos
connaissances, surtout en ce qui concerne les traite
ments et l'utilisation des mdicaments. Chaque fois
que sera mentionne dans cet ouvrage une concen
tration ou une application, le lecteur peut tre assur
que les auteurs, l'diteur et l'imprimeur ont consacr
beaucoup de soins pour que cette information cor
responde rigoureusement ltat de lart au
moment de lachvement de ce livre.
L'diteur ne peut cependant donner aucune garantie
en ce qui concerne les indications de dose ou de
forme d'administration. Chaque utilisateur est
donc invit examiner avec soin les notices des
mdicaments utiliss pour tablir, sous sa propre
responsabilit, si les indications de doses ou si les
contre-indications signales sont diffrentes de cel
les donnes dans cet ouvrage. Ceci s'applique en
particulier aux substances rarement utilises ou
celles rcemment mises sur le march. Chaque
dosage ou chaque traitement est effectu aux ris
ques et prils de lutilisateur. Les auteurs et l'di
teur demandent chaque utilisateur de leur signaler
toute inexactitude qu'il aurait pu remarquer.
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tion, il ne faudrait pas conclure que le titre d'Atlas
de Poche corresponde une marque libre.
Tous les droits de reproduction de cet ouvrage et
de chacune de ses parties sont rservs, Toute uti
lisation en dehors des lim ites dfinies par la loi sur
les droits d'auteurs est interdite et passible de sanc
tions sauf accord de l'diteur. Ceci vaut en parti
culier pour les photocopies, les traductions, la prise
de microfilms, le stockage et le traitement dans des
systmes lectroniques.

Avant-propos

ses dbuts la mdecine tait un mlange singu


lier de superstitions, d'empirisme et d'observations
attentives (Abraham Flexner). La voie vers la
mdecine moderne est issue des efforts des mde
cins pour liminer les superstitions et pour baser
les pratiques mdicales de moins en moins sur
l'empirisme et de plus en plus sur les rsultats de
la recherche mdicale. La physiopathologie est un
lment indispensable de ces connaissances de
base. Elle dcrit les mcanismes qui conduisent
des causes primaires au tableau de la maladie par
l'intermdiaire de certaines altrations fonction
nelles ainsi que les possibles complications. Cette
comprhension permet, lorsque cela est possible,
de dvelopper un traitement, de soulager les symp
tmes du patient et d'viter les suites dangereuses
de sa maladie.
Notre but avec cet atlas de poche de physiopa
thologie tait de fournir aux tudiants des premier
et second cycles des tudes mdicales mais ga
lement aux mdecins et leurs aides, infirmiers
et personnels hospitaliers, une vue d'ensemble
associant le texte et l'im age du noyau des connais
sances de la physiopathologie moderne et de par
ties de la biochim ie pathologique. C'est nos
lecteurs de dcider si ce but a t atteint, et nous
les prions ds maintenant de bien vouloir nous
transmettre leurs observations critiques et leurs
suggestions.
Ce livre dbute avec les principes de base de la
vie cellulaire et de ses altrations comme la divi
sion, la mort cellulaire, la croissance tumorale et
le vieillissement. Viennent ensuite les descriptions
de l'influence de l'altration des quilibres ther
miques et nergtiques sur les mcanismes patho
logiques du sang, des poumons, des reins, du
tractus gastro-intestinal, du cur et de la circula
tion, et des maladies mtaboliques parmi lesquel
les les maladies musculaires, celles touchant les
organes des sens ainsi que le systme nerveux cen
tral ou priphrique. Partant d'un court rappel des
principes de physiologie nous avons dcrit les cau
ses, le droulement, les symptmes et les compli
cations du processus de la maladie ainsi que, dans
certains cas, les possibilits de traitement. Un
choix de rfrences bibliographiques peut aider
ceux qui sont intresss approfondir et complter
leurs connaissances. Un index dtaill, qui con
tient aussi la liste des abrviations, doit permettre
de trouver rapidement les thmes et les termes
recherchs.

La russite de cet atlas n'aurait pas t possible


sans l'engagement important, la comptence et le
professionnalisme extraordinaire de l'quipe gra
phique, Mme Astried Rothenburger et M. Rdiger
Gay. Nous souhaitons les remercier nouveau du
fond du cur pour ce travail en commun si pro
ductif. Notre reconnaissance va galement la
maison d'dition, en particulier MM. les docteurs
Jiirgen Liithje et Rainer Zepf pour leur aide bien
veillante, Mme Marianne Mauch pour sa grande
comptence et son dynamisme comme rdactrice
ainsi que Mme Susanne Hauser pour son travail
important lors de la fabrication. Mme Annette Ziegler s'est surpasse lors de la composition, et Mme
Katharina Vlker a crit et ordonn avec grand
soin l'index. Nous remercions galement Mme le
docteur Heidi Silbemagi qui est reste nos cts
pendant toutes ces annes o le livre tait en ges
tation avec son regard engag et critique sur nos
illustrations et notre manuscrit.
Plusieurs de nos collgues nous ont t d'une
grande aide. Parmi ceux-ci nous remercions en par
ticulier le professeur Niels Birbaumer pour ses avis
prcieux concernant les chapitres sur le systme
nerveux, les organes des sens et les muscles, mais
galement les docteurs Michael Gekie. Erich Gulbins, Albrecht Lepple-Wienhues, Carsten Wagner
et Siegfried Waldegger. Nous remercions enfin les
professeurs Eva-Bettina Brcker, Andras Wamke
et Klaus Wilms pour l'usage amical de leurs pho
tographies.
Nous esprons maintenant que le lecteur trou
vera dans cet atlas ce qu'il y cherche, que ce que
nous voulu faire passer dans le texte et les illustra
tions lui sera comprhensible et qu'il aura plaisir
travailler avec le livre durant ses tudes et sa vie
professionnelle.

Wiirzburg et Tilbingen, aot 1998


Stefan Silbemagi et Florian Lang

Table des matires


Principes de b a se S. Silbernagl et F. Lang

Croissance et adaptation cellulaires 2


Altrations de la transduction des signaux 6
Mort cellulaire par ncrose 10
Mort cellulaire par apoptose 12
Formation de cellules tumorales 14
Consquences d une tumeur 16
Vieillissement et esprance de vie 18

Tem prature, n e rg ie S. Silbernagl

20

Fivre 20
Hyperthermie lsions dues a la chaleur 22
Hypothermie lsions dues au froid 24
Obsit troubles alimentaires 26

S a n g S. Silbernagl

28

Vue d ensemble 28
rythrocytes 30
rythropolse anmie 30
Renouvellement des erythrocytes

altrations, compensation et diagnostic 32

Anmies megaloblastiques associes a une altration de la synthse d'ADN 34


Anmies dues a des altrations de la synthse d'hmoglobine 36
Anmies dues a une carence en fer 38
Anmies hemolytiques 40
Dfense immunitaire 42
Inflammation 48
Ractions d hypersensibilit (allergies) 52
Maladies auto immunes 56
Dficiences immunitaires 58
Coagulation (hmostase) et ses troubles 60

R esp iration , quilibre a c id e -b a se F. Lang


Vue d ' ensemble 66
Ventilation perfusion 68
Troubles de diffusion 70
Troubles de rpartition 72
Maladies pulmonaires restrictives 74
Maladies pulmonaires obstructives 76
Emphysme pulmonaire 78
dme pulmonaire 80
Troubles de la rgulation respiratoire 82

66

Hypoxie et hyperoxie 84
Apparition d une alcalose 86
Apparition d une acidose 88
Effets d une acidose et d une alcalose 90

Reins, quilibre h y d ro m in ra l F. Long

92

Vue d'ensemble 92'


Troubles de 1 excrtion rnale 94
Physiopathologie des processus de transport rnaux 96
Troubles de la concentration de 1 unne 100
Troubles de la fonction glomrulaire 102
Altration de la permabilit slective du glomnile, syndrome nphrotique 104
Nphrite interstitielle 106
Insuffisance rnale aigu 108
Insuffisance rnale chronique 110
Hypertension rnale 114
Nephropathie gravidique 116
Syndrome hepatornal 118
Urolithiase 120
Troubles de 1 homeostasie de 1 eau et du sel 122
Troubles de 1 homeostasie du potassium 124
Troubles de 1 homeostasie du magnsium 126
Troubles de 1 homeostasie du calcium 128
Troubles de 1 homeostasie des phosphates 130
Physiopathologie des os 132

Estom ac, intestin et foie S. Silbernagl


Fonctions du tractus gastro intestinal 134
sophage 136
Nauses et vomissements 140
Gastrites 142
Ulcres 144
Troubles conscutifs une opration de l'estomac 148
Colique

150

Mauvaise digestion et malabsorption 152


Constipation et (pseudo )obstruction 156
Pancratite aigu 158
Pancreatite chronique 160
Mucoviscidose (fibrose kystique) 162
Calculs biliaires (cholelithiases) 164
Ictre 168
Cholestase 168
Hypertension porte 170
Fibrose et cirrhose du foie 172
Insuffisance hpatique 174

134

C ur et circulation S. Silbernagl

176

V ue d'ensemble 176
Phases de l'activit cardiaque (rvolution cardiaque) 178
Gense et conduction de l'excitation dans le cur 180
Electrocardiogramme (ECG)

184

Troubles du rythme 186


Stnose mitrale 194
Insuffisance mitrale 196
Stnose aortique 198
Insuffisance aortique 200
Insuffisance des valves tricuspide et pulmonaire 202
Shunts circulatoires 202
Pression sanguine artrielle et sa mesure 206
Hypertension 208
Hypertension pulmonaire 214
Circulation coronaire 216
Maladie coronaire 218
Infarctus du myocarde 220
Insuffisance cardiaque 224
Maladies du pricarde 228
Choc circulatoire 230
dmes 234
Athrosclrose 236
Troubles de la circulation artrielle indpendants dune athrosclrose 240
Maladies veineuses 240

M ta b o lism e S. Silbernagl

242

Vue d'ensemble 242


Acides amins 242
Sucres 244
Lipidoses 244
Troubles du mtabolisme des lipoprotines 246
Goutte 250
Hmochromatoses 252
Maladie de Wilson 252
Synthse de l'hme, porphyries 254

Hormones F. longt
Pathophysiologie gnrale des hormones 256
Altrations des boucles de rgulations endocrines 258

V III

Hormone antidiurtique 260


Prolactine 260
Hormone de croissance (somatotropine). 262
Hormones du cortex surrenalien : dficiences des enzymes de synthse 264

256

Hormones du cortex surrenalien : causes des troubles de scrtion 266


Hyperscrtion des hormones du cortex surrenalien : maladie de Cushing 268
Carence en hormones du cortex surrenalien : maladie d'Addison 270
Causes et consquences d'un excs ou d'une carence en andrognes 272
Scrtion des hormones sexuelles fminines 274
Action des hormones sexuelles fminines 276
Intersexualit 278
Causes d'une hyperthyrodie, d'une hypothyroidie et d'un goitre 280
Consquences et symptmes d'une hyperthyrodie 282
Consquences et symptmes d'une hypothyroidie 284
Origines du diabte sucr 286
Effets aigus d'une carence en insuline (diabte sucr} 288
Complications tardives d'une hyperglycmie prolonge (diabte sucr) 290
Hyperinsulinisme, hypoglycmie 292
Histam ine. bradyldnine et srotonine 294
icosanodes 296

Syst m e n erveu x, m uscles et o r g a n e s d e s se n s F. Lang

298

Vue d'ensem ble 298


Pathophysiologie des cellules nerveuses 300
Dmyhnisation 302
Troubles de la transmission neuromusculaire 304
Maladies de l'unit motrice et des muscles 306
Lsions des voies motrices descendantes 310
Maladies des ganglions de la base 312
Maladie de Parkinson 312
Hyperkinsies 314
Lsions du cervelet 316
Troubles des voies sensorielles 318
Douleur 320
Maladies de l'il 322
Maladies de la rtine 324
Physiopathologie des voies visuelles et du traitement des informations visuelles 326
Troubles de l'audition 328
quilibre, nystagmus 330
Odorat 330
Got 330
Troubles du systme nerveux vgtatif 332
Lsions de l'hypothalamus 334
lectroencphalogramme (EEG)

336

pilepsie 338
Troubles du sommeil 340
Conscience 342
Aphasies 344
Troubles de la mmoire 346
Maladie d'Alhzeimer 348

IX

Dpressions 350
Schizophrnie 352
Dpendance, toxicomanie 354
Liquide cphalorachidien, barrire hmato-encphalique 356
Pression intracrnienne, dme crbral 358
Altrations de la circulation crbrale, accident vasculaire crbral 360

B ib lio gra p h ie

In d e x et tab le d e s a b r v ia tio n s

Naunyn B. izte imd Laien In ; Gesamcttc Abhandiungen U (1862-1908), WUrzburg, Strtz, 1909, p. 1:
Gerok W. Gmndiagen und Gfenzen der wisicnschaftiichen Medizin. In : 3 Kobberling. Die Wissenschaf
2e Ed. Stuttgart, Schattaiier, 1993, p. 41.

La m decine sera une science


ou ne sera pas.
Bemhard Naunyn, 1900

La science est une base ncessaire


mais non suffisante
de la pratique mdicale.
Wolfgang Gerok, 1993

pour Jakob

pour Viktoria et
Undine, Karl, Philipp, Usa

Stefan Silbemagi

Florian Lang

s.

Principes de base

Silbernagl et F. Lang

Croissance et adaptation cellulaires


C'est il y a plus d'un sicle que Rudolf Virchow
a, dans sa thse intitule Pathologie cellulaire, pr
sente pour la premire fois les maladies comme des
altrations des vnements physiologiques, vitaux
de la cellule La cellule est la plus petite unit du
vivant (Wilheim Roux), c'est--dire que la cellule
(et aucune unit plus petite) est capable d'accom
plir les fonctions de base de l'organisme, comme
le mtabolisme, les mouvements, la croissance, la
multiplication et la transmission des caractres
hrditaires Les trois derniers phnomnes ne sont
possibles que grce la division cellulaire, tandis
que les cellules qui ne se divisent plus sont encore
capables de mtabolisme ou de mouvements

A l'exception des cellules germinales dont la


division rductionnelle {miose) s'accompagne
d'une division par deux du nombre de chromo
somes, la plupart des cellules se divisent aprs
avoir subi au pralable un doublement du nombre
de chromosomes division indirecte du noyau
(mitose) associe la division cellulaire (cytokinse) Chaque cellule capable de se diviser suit
ainsi un cycle cellulaire (-> A), durant lequel une
mitose (dure environ de 0,5 2 h) est toujours
spare de la prcdente par une interphase
(dure de 6 36 h selon la frquence des divi
sions) Le cycle cellulaire est rgule, entre autres,.
par certaines protines spcifiques des phases du
cycle, les cyclines Celles-ci forment un complexe
avec une protine kinase expnme pendant toutes
les phases nomme cdc2 ou p34c<k2 Aprs la fin de
la cytokinse (= fin de la tlophase -> A), les cel
lules qui se divisent en permanence (encore appe
les cellules labiles, voir ci-dessous) entrent dans
la phase G, (gap phase 1), pendant laquelle elles
peuvent atteindre leur taille maximale, se diffren
cier et accomplir les fonctions caractristiques du
type cellulaire auquel elles appartiennent (synthse
d'ARN et donc synthse protique leves) Vient
ensuite la phase S, d'une dure de 8 heures envi
ron, pendant laquelle le nombre de chromosomes
est doubl (synthse d'ADN leve) Apres la
phase suivante, la phase G y longue de 1 a 2 h (syn
thse d'ARN et de protine importante , mise en
rserve d'nergie pour la mitose venir , division
du centnole et formation du fuseau achromatique)
dbute la mitose suivante pres la prophase
(ddiffrenciation de la cellule, par ex , perte des
microvillosits et de l'appareil de Golgi , spiralisa- '
tion des chromosomes) vient la metaphase (dispa
rition de la membrane nuclaire, les chromosomes
se disposent dans le plan quatonal), puis Varia*
phase (division des chromosomes et migration vers
les ples) et enfin la tlophase (formation de la

membrane nuclaire) La cytokinse et l'trangle


ment de la membrane plasmique dbutent la fin
de l'anaphase Commence alors une nouvelle
phase G,
Les cellules ayant une courte dure de vie,
encore appeles cellules labiles, poursuivent
continuellem ent ce cycle cellulaire, de faon
remplacer les cellules altres et m aintenir
constant le nombre total des cellules Parmi les
organes dont les cellules sont labiles. on trouve les
pithliums superficiels comme ceux de la peau,
de la muqueuse buccale, du vagin et du col, les epithlium s des glandes salivaires, du tractus gastro
intestinal, du canal choldoque, de l'utrus, celui
de la partie basse des voies unnaires ainsi que les
cellules de la moelle osseuse Dans la plupart de
ces tissus, les nouvelles cellules proviennent de la
division de cellules souches peu diffrencies
( > p 28 sqq) Au cours de ce processus, une cel
lule fille demeure en gnral indiffrencie (cellule
souche) tandis que l'autre cellule fille se diffren
cie en une cellule ayant perdu la capacit de se
diviser, par ex , les erythrocytes ou les granulo
cytes ( > A). Une division diffrentielle de ce type
est galement un signe caractristique de la spermatogenese
Les cellules de nombreux tissus et organes ne
prolifrent pas en temps ordinaire (voir ci-dessous)
De telles cellules stables, au repos, entrent
aprs la mitose dans une phase de repos appele
phase G0 (- A) Parmi ces cellules on trouve les
cellules parenchymateuses du foie, du rein et du
pancras, ainsi que les cellules du tissu conJonctif
ou les cellules m senchymateuses (fibroblastes,
cellules endothliales, chondrocytes, ostocytes,
cellules m usculaires lisses) Ce sont surtout des
stimuli particuliers, dclenchs par une sur
charge, une lsion ou la rduction d'un organe
(par ex , nphrectomie unilatrale ou ncrose
tubulaire , ablation ou ncrose d'une grande par
tie du foie) ou encore une lsion du tissu (blessure
cutane) qui poussent ces cellules entrer de nou
veau en phase G, (-> A, B) En temps normal,
moins de 1 p 100 des cellules hpatiques se divi
sent tandis qu'il y en a plus de 10 p 100 aprs
une hpatectomie partielle
Le passage de la phase G, a la phase G, et, de
faon plus gnrale, le dclenchem ent de la pro
lifration cellulaire ncessite entre autres la
liaison de facteurs de croissance (growth fa c
tors. GF) et d'hormones stim ulant la croissance
des rcepteurs spcifiques situes en gnral sur la
membrane cellulaire, mais qui dans le cas des stroides sont localiss dans le cytoplasme ou dans le

Figure 1-1 Croissance et adaptation cellulaires

l~ A. Cycle cellulaire

Phase G*:
synfhse tfARN et
de protines,
division ducentriote

Phase G ,:
croissance,
diff encsation

Telo phase

Stimulation de la division cellulaire par


par ex. nphrectomie.
ncrose fubuiaxe

Durablement plus de division

par ex. hpatectom


partielle

rythrocytes

B. Hyperplasie compensatrice

Expression de
proto-oncognes f
(c-fos. c-myc)

Hormones
(noradrnalme.
insubne. glucagon)

Facteurs de croissance f
(TGFa. HGF. entre autres)

1 P r in c ip e s d e b a s e

noyau (-> C). Les rcepteurs des facteurs de crois


sance seront alors activs (le plus souvent des acti
vits tyrosine kinases (-> p. 7, A 10), ce qui a pour
consquence la phosphorylation d'une succession
de protines. Le signal atteint finalement le noyau,
la synthse d'ADN est stimule et la cellule se
divise ( > p. 14). ct de facteurs de croissance
spcifiques d'un tissu donn (comme l'HGF dans
le foie), il en existe d'autres avec des spectres
d'action plus larges, en particulier l'EGF (epidermal GF), le TGF|3 (transforming GFp), le PDGF
(platelet derived GF), les FGF (fibroblast GF) ansi
que certaines cytokines comme l'interleukine 1 et
le TNF (tumor necrosis factor). On peut observer
une inhibition de la croissance ( > p. 14), par ex.
dans un pithlium o une lsion a t comble par
la division des cellules, lorsque les cellules voisi
nes entrent en contact les unes avec les autres (inhi
bition de contact). La croissance compensatrice du
foie (-> B) cesse galement lorsque la taille origi
nale de l'organe est de nouveau atteinte. Les
signaux sont dans ce cas le TGF$ et l'interfron p.
Ce n'est pas essentiellement le fait que la struc
ture initiale du tissu soit rtablie qui bloque la rg
nration des cellules labiles ou non labiles. Le
facteur indispensable est l'intgrit de la matrice
extracellulaire qui constitue un guide contribuant
la forme des cellules, leur croissance, leur
migration et leur diffrenciation (-> C). La
matrice extracelulaire se compose de protines de
structure, fibreuses (collagne I, II et V ; lastine)
et d'un ciment constitu de glycoprotines d'adh
sion noyes dans un gel de protoglycanes et de
glycosaminoglycanes. Sous forme d'une mem
brane basale, elle borde les cellules pithliales,
les cellules endothliales et les cellules musculai
res lisses (-> E). Les inte'grines sont des protines
de la membrane cellulaire qui relient la matrice
extracellulaire au cytosquelette et transmettent
l'intrieur des cellules des signaux de croissance,
de migration et de diffrentiation (-> C). Si la
matrice est en grande partie dtruite, comme c'est
le cas dans des lsions svres (par ex., dans un
ulcre de l'estomac [voir p. 144 sqq.} ou dans une
blessure importante de la peau), le tissu initial sera
remplac par du tissu cicatriciel form par la pro
lifration des cellules msenchymateuses et des
cellules du tissu conjonctif, demeures jusque-l
au repos (voir ci-dessus).
Lorsque les cellules dites permanentes ont
disparu, elles ne peuvent pas tre remplaces, car
elles ne sont pas capables de se diviser. Parmi ces
cellules on trouve en particulier les cellules ner
veuses de l'adulte ; les capacits de rgnration
des cellules cardiaques et des cellules des muscles
squelettiques sont galement trs limites chez
l'adulte ( > par ex., Infactus du myocarde, p. 220).
L'adaptation une variation des besoins physio

logiques ou des situations non physiologiques


peut tre ralise par une augmentation ou une
diminution du nom bre de cellules (hyperplasie
ou aplasie ; >D, E). Cette adaptation peut tre
dclenche par voie hormonale (par ex., dvelop
pement des caractres sexuels secondaires, crois
sance de l'pithlium des glandes mammaires
durant la grossesse), ou reprsenter une compensa
tion, comme c'est le cas lors de la cicatrisation
d'une blessure ou aprs une diminution du paren
chyme hpatique (-> B). Lorsque la taille de la
cellule se modifie, on parlera d'hypertrophie ou
d'atrophie (-> E). Cette adaptation peut aussi tre
dclenche par un facteur hormonal ou bien par
une augmentation ou une dim inution des efforts.
Alors que l'utrus subira pendant la grossesse la
fois une hypertrophie et une hyperplasie, la force
des muscles squelettiques et du muscle cardiaque
ne peut tre augmente que par une hypertrophie.
C'est ainsi que les muscles squelettiques vont subir
une hypertrophie au cours d'un entranement
(bodybuilding) ou une atrophie en position de
repos (jambe pltre, perte d'innervation). Une
hypertrophie cardiaque se dveloppe dans les
sports demandant un dbit cardiaque lev
(cyclisme, ski de fond!) ou de faon pathologique.
par exemple, chez les patients hypertendus (> p. 208
sqq.). Les cellules atrophies ne sont pas mortes et
peuvent tre de nouveau ractives, l'exception
des cellules permanentes (atrophie crbrale !).
Cependant, ce sont les mmes voies de signalisa
tion qui conduisent l'atrophie comme l'apop
tose, la mort programme (-> p. 12), si bien
que dans un tissu atrophi un nombre accru de
eellules peuvent aussi disparatre (- D).
La mtaplasie est une transformation rversi
ble d'un type de cellule adulte un autre (> E). Il
s'agit galement dans la plupart des cas d'un
vnement adaptatif. C'est ainsi que l'pithlium
intermdiaire de la vessie va tre transform en
pithlium aplati par les traumatismes dus un cal
cul, la mme chose a lieu pour l'pithlium de
l'oesophage aprs un reflux sophagien (-> p. 136
sqq.), ou pour l'pithlium cili des voies respira
toires expos durablement la fume du tabac.
L'pithlium de remplacement peut certes mieux
supporter ces efforts non physiologiques, mais les
irritations qui entretiennent une mtaplasie durable
peuvent aussi dclencher le dveloppement de
cellules cancreuses (- p. 14).

r C. Contrla de la prolifration, de la mobilit et de la diffrenciation cellulaires


ions

Synthse de facteurs
dcroissance

Diffrenciation Forme
Migration
Biosynthse
Attachement Prolifration

D. Variations des populations cellulaires-----------stimule

Prolifration
A p op tose

inhibe

Population eaHutaira
, a .:

Population des cellules >


souches plus grand#

\ Diffrenciation f

piUlfMlM

Population des cellules


souches plus petite

r E. Adaptation cellulaire
t

CeuJe

Retkjx oMaphaat

(pithlium d t rcasophags)
norm ale

basais

Castre chronique
(pithlium
1 d t ru to m a c)___

(phum des voies


respiraK* ras)

Figure 1-2 Croissance et adaptation cellulaires II

Horm ones ~ ]
stimulant la

1 P r in c ip e s d e b a s e

Altrations de la transduction d es Isignaux

Les hormones n'agissent en gnral pas directe


ment sur les fonctions cellulaires mais par l'inter
mdiaire de signaux secondaires intracellulaires.
Cette transduction des signaux est modifie dans
quelques maladies et peut tre influence par des
toxines ou des mdicaments dtermines
Une partie des hormones se lie a des rcep
teurs membranaires (-> A1-3) L'interaction hor
mone-rcepteur dclenche le plus souvent car
l'intermdiaire d une protine G (liant les nuclo
tides guanyliques) la libration d'un m diateur
in trac e llu la ire (secondmessager), qui transm ette
signal hormonal l'inteneur de la cellule La
mme hormone peut, selon les cellules cibles et les
rcepteurs, dclencher la formation de diffrents
seconds messagers Des altrations se produisent
entre autres lorsque le nombre des rcepteurs est
diminue (par ex , clown-rgulation due a l'lva
tion prolonge de la concentration hormonale),
lorsque V a ffn ile du rcepteur pour l'hormone est
abaisse ou lorsque le couplage la chane intra
cellulaire de signaux est interrompu (-> A Dfaut
des rcepteurs)
Les grandes protines G, htrotnmnques, se
composent de trois sous units, ce, p et y Lorsque
l'hormone se lie au rcepteur, une molcule de
GTP se fixe la sous-unit a en change de GDP,
et cette sous-umte se dissocie de P La sous-unit
a ainsi active sera ensuite inactive de nouveau
par dphosphorylation du GTP en GDP (activit
GTPase intrinsque) et reassociation avec la sousunit P
U n grand nom bre d h o rm o n e s p e p tid i
q u e s utilisent l'adnosme monophosphate
cyclique (A M Pc) comme second messager par
le biais d 'u n e protine G slimulatnce (Gs),
Vadnylyl cyclase (AC) sera active conduisant
une form ation accrue d'AM Pc ( - > A1).
L'AMPc active une protine kinase A (PKA),
qui phosphoryle entre autres des enzymes ou des
transporteurs et peut ainsi les activer ou les inac
tiver Via la PKA et la phosphorylation d'un l
ment de rponse a l'A M Pc (C R EE ), l'AM Pc
peut galement moduler l'expression des gnes.
L'AMPc sera transforme en AMP non cyclique
par des phosphodiesterases m tacellulaires inter
rompant ainsi le signal La corticotropine (ACTH),
la lutropine (LH), la thyrotropine (TSH), la pro
lactine, la somatotropme, une partie des hbnnes
(releasing hormones, RH) ou des statmes (release
inhibitmg hormones, RIH), le glucagon, la parathormone (= PTH), la calcitomne, l'hormone
antidiurtique (ADH, rcepteur V2), la sroto
nine (rcepteur 5-HT2), la gastnne, la scrtine,
la dopamme (rcepteur D|), l'm stam ine (rcep
teur H2) et une partie des prostaglandines fonc

tionnent par exemple via une augmentation de la


concentration intracellulaire d'AMPc
D'autres hormones peptidiques ou des neuro
transmetteurs comme par exemple la somatostatme. i'adnosme (rcepteur A|), la dopamine
(rcepteur D,). la srotonine (rcepteur 5 HTIA),
l'angiotensine II, l'actylcholme (rcepteur M-,)
fonctionnent en activant unt protine G inhibitrice
(G;) qui bloque l'AC, d im in u a n t ainsi la concen
tration intracellulaire d'AMPc (> A2) Quelques
hormones peuvent, en se liant a des rcepteurs
diffrents augmenter (adrnaline rcepteur P ,
dopamine rcepteur D ,) ou diminuer (adrnaline .
rcepteur a,, dopamine rcepteur D-,) les concen
trations d'AMPc
La chane de signalisation de lAM Pc peut tre
influence par des mdicaments ou des toxines
la choleratoxme issue de l'agent responsable du
cholra et d'autres toxines empchent l'in activ a
tion de la sous-umte a s avec pour consquence une
activation incontrle de 1 AC et donc de canaux
chlores AMPc-dpendants II se produit alors une
scrtion anormale de NaCl dclenchant ainsi
dans la lumire intestinale une diarrhe massive
(> p 150) La toxine pertussique, issue de l'agent
responsable de la coqueluche bloque la protine
Gj, et augmente ainsi, entre autres, la concentration
d'AMPc (leve d'inhibition de l'AC) Laforskoline stimule directement 'AC, tandis que les
drivs de1, mehylxanthmes, par exemple la theophyllme, inhibent les phosphodiesterases et donc
la dgradation de l'AMPc, ce qui entrane une aug
mentation de la concentration d'AMPc ( A4)
Les drivs des xanthines sont utiliss sur le plan
thrapeutique, par exemple dans les cas d'asthme,
pour augm enter la concentration d'AM Pc et
provoquer ainsi une dilatation des muscles bron
chiques
A ct de 'AMPc, le guanosine monophosphate
cyclique (G M Pc) sert galement de second messa
ger (> A5) Le GMPc est form par une guanviyl
cyclase Le GMPc exerce galement son action
principalement via une activation d'une protine
kinase (kinase G) Le facteur atnal natnurtique
(ANF) et le monoxyde d'azote (N0) agissent, entre
autres, via le GMPc
L'mositol 1,4,5 tnphosphate (IPQ, l'inositol
tetrakisphosphate (IP4) et le diacyl glycrol sont
d'autres transmetteurs intracellulaires une phos
pholipase C (PLC), prsente dans la membrane, va
cliver aprs activation par une protine G(|, le phos
phatidylinositol diphosphate (PIP2) en IP3 et DAG
Cette raction est dclenche entre autres par
l'adrnaline ((X|), l'acetylcholine (rcepteur M|),
l'h istam m e (H|), l'A D H (rcepteur V ,), CCK

(= pancratozymine). l'angiotensine II, la thyroli"


benne, la substance P et la srotonine (rcepteur
5-HT,) LIP, libre, entre autres, du Ca:+ d partir
de stocks intracellulaires La vidange des stocks
ouvre des canaux calciques de la membrane cellu
laire ( A6) Par a illeu rs le Ca++ peut pntrer
dans la cellule v ia des canaux stimules par un
ligand Le calcium par sa liaison a la calmoduline
ou par l'interm diaire d'une kinase calmodulmedpendante (CaM kinase) influence un grand nom
bre de fonctions cellulaires comme les transports
travers les epithehums, l'excrtion d'hormones et
la prolifration cellulaire Le DAG stimule entre
autres la protine kinase C (PKC), qui est gale
ment active par le Ca~+ La PKC rgule a son tour
d'autres kinases, des facteurs de transcription
(voir ci-dessous), le cytosquelette et l'changeur
N a7H+ Ce dernier conduit a une alcahmsation du
cytosol et a une augmentation du volume cellu
laire De cette manire, de nombreuses fonctions
cellulaires seront a leur tour influences comme le
mtabolisme, l'activit des canaux KL la division
cellulaire, etc
La formation d'm ositol a partir d'inositol
monophosphate sera inhibe par le lith iu m (Li),
une molcule a effet antidpresseur ( > A7) La
protine kinase C sera active par les esters de
phorbol (-> A8)
L 'acid e arachidonique, un acide gras polymsatur, peut tre libr par une phosphohpase A
partir des lipides, y compris le DAG (> A9>
L'acide arachidonique lui-mme exerce quelques
effets cellulaires (par ex , sur les canaux ioniques),
mais peut galement tre transform en prostaglandmes et thromboxane par une cyco-oxygnase Ces molcules exercent leurs actions via une
activation de l'adnylyl cyclase ou de la guanylyl
cyclase L'acide arachidonique peut encore tre
transform par la lipoxygnase en leucotnenes.
Les prostaglandmes et les leucotnenes jouent un
rle trs important par exemple dans les ractions
inflammatoires (> p 48 sqq ) Ces molcules ne
jouent pas seulement un rle de signaux intracel
lulaires mais galement celui de mdiateurs extra
cellulaires {-> p 296) Les inhibiteurs de
lipoxygnases et les inhibiteurs de cyclooxygenases, souvent utilises sur le plan thrapeu
tique (comme anti-inflammatoires et antiagrgants
plaquettaires) bloquent la formation des eucotnnes ou des prostaglandmes
L'insuline et un grand nombre de facteurs de
croissance activent des tyrosine kinases (> A10)
Celles-ci en phosphorylant d'autres kinases, des
enzymes et des protines de transport entranent
des actions cellulaires Les tyrosine kinases peu
vent faire partie intgrante du rcepteur ou s'asso
cier au rcepteur aprs activation Les kinases
agissent souvent par phosphorylation d'autres

kinases et induisent ainsi une cascade de kinases


La MAP (mitogen activated) kinase est ainsi acti
ve par une autre kinase (MAP kinase kinase)
Grce d cet effet boule de neige , on obtient une
amplification exponentielle des signaux cellulaires
La p38 kinase et la Jun kinase, qui rgulent
l'expression des gnes, en particulier via des fac
teurs de transcription, seront galement actives
par de telles cascades
D 'autres molcules commme les petites protei
nes G (p2lRas) ou les facteurs de transi ription (par
ex , c-Jun, c-Fos, c-Myc. NFicB, AP-1) jouent ga
lement un rle dans la transduction des signaux des
facteurs de croissance ( > p 14) ou dans l'apoptose
(-> P 12)
Les mutations des (proto-onco-)gnes des
rcepteurs pour les facteurs de croissance, des
tyrosine kinases, de Ras, de Jun, de Myc en onco
gnes peuvent favoriser la prolifration autonome
des cellules ainsi que le dveloppement de cellules
tumorales (-> p 14)
Certains mdiateurs (par ex , le tumor necrosis
factor [TNF] et le ligand CD95[Fas-Apol]) acti
vent une sphingomyhnase acide, qui clive des
cramides partir des sphingomylines (-> A11 ).
Les cramides dclenchent leur tour une succes
sion d'effets cellulaires, comme l'activation des
petites protines G (par ex , Ras), ou l'activation
de kinases ou de phosphatases Les actions des cramides interviennent entre autres dans la transduction
des signaux conduisant l'apoptose ( > p 12)
Les hormones strodes (par ex , l'aldost
rone) n'agissent habituellement pas sur des rcep
teurs membranaires, mais traversent facilement la
membrane cellulaire cause de leur caractre liposoluble et se lient des rcepteurs intracellulaires
(> A 12) Le complexe hormone-rcepteur s'asso
cie l'ADN du noyau et rgule ainsi la synthse
des protines.

00

1 P r in c ip e s d e b a s e

-A. Transduction des signaux l'intrieur de la cellule et altrations possibles

iD

Figure 1-3 et 1-4 Transduction de sign au x I et II

1 P rin c ip e s d e b a s e

M ort cellulaire par ncrose


La survie de la cellule est lie au maintien du
volume cellulaire et celui du milieu intrieur (-> A).
Comme la membrane cellulaire est en gnral ais
ment permable l'eau et que l'eau suit le gradient
osmotique (- A1 ), la cellule doit pour maintenir
son volum e assurer un quilibre osmotique de part
et d'autre de sa membrane Pour compenser la con
centration intracellulaire leve en protines ainsi
que la prise des substrats organiques qui lui sont
ncessaires (par ex , les acides amins, > A7), la
cellule va diminuer la concentration cytosolique
des ions C'est le rle de la Na+/K + ATPase qui
pompe du Na* hors de la cellule en change du K*
(-> A2) Normalement, la membrane cellulaire est
peu permable au Na* (-> A3) mais plus permable
au K*, de sorte que le K* diffuse a nouveau vers
l'extrieur (-> A4) Ce flu x sortant de K* gnre
un potentiel interne ngatif (-> A5), qui m aintenant
pousse galement le Cl hors de la cellule (- A6)
Grce a ce systme de transferts ioniques recla
mant de l'ATP, ta diminution des concentrations
cytosoliques de Na* et Cl (au total environ
230 mOsm/1) est nettem ent plus importante que
l'augm entation de la concentration de K* (voisine
de 140m0sm/l)
La rduction de la concentration intracellulaire
de Na* due la Na*/K* ATPase n'est pas seulement
indispensable a la diminution du gonflement cellu
laire, mais le caractre abrupt du gradient lectro
chimique des ions Na* est galement utilis pour
une srie de mcanismes de tran sp o rt L'chan
geur NcL/W (-> A9) limine un H* contre un Na*,
Vchangeur 3Na+/Caz+un a2* contre 3 Na* (A8).
Les systmes de transport coupls au Na+ permet
tent aussi le captage (secondairement) actif par la
cellule d'acides amins, de glucose, etc ( > A7).
Finalement, la dpolansation gnre par l'ouver
ture de canaux sodiques ( > A10) sert a la gense
et la propagation des signaux dans le systme
nerveux ainsi qu'au dclenchement des contrac
tions musculaires
Comme le Na* s'accumule constamment dans
la cellule cause de l'activit des transporteurs du
Na* et de celle des canaux sodiques, la survie des
cellules rclame un fonctionnem ent constant de la
Na+/K+ ATPase On peut aboutir des altrations
de cette homostasie intracellulaire de Na*, lorsque
la capacit de la NaVK* ATPase est affecte par
une carence en ATP (ischmie, hypoxie, hypogly
cmie) Le K* intracellulaire va alors diminuer tan
dis que le K* extracellulaire augmente, dpolansant
la membrane cellulaire et entranant une entre
de Cl dans la cellule et son gonflement ( > B).
Ces altrations peuvent galement se produire si
l'approvisionnement nergtique est normal, mais
que le flux entrant de Na* est tel que la Na7K+

ATPase est dborde Un grand nombre de subs


tances endognes (comme par ex le glutamate, un
neurotransmetleur) ou de poisons exognes (par
ex , les oxydants) augmentent les influx de N a+
et/ou de a2* via l'activation des canaux corres
pondants (-> B)
L'augm entation des concentrations intracellu
laires de Na* conduit non seulement un gonfle
m ent des cellules mais aussi une altration des
changeurs 3 Na*/Ca\ et une augm entation de
la co n cen tratio n cytosolique de a2* Le a2*
dclenche une sn de ractions cellulaires (-> p 6
sqq ), entre autres, il pntre galement dans les
mitochondnes et conduit a une inhibition de la
respiration m itochondnale et une carence en
ATP (-> B)
Lors d'une carence en oxygne, le mtabolisme
nergtique repose sur la glycolyse anarobie La
formation d'acide lactique, qui se dissocie en lactate et H*, est l'origine d'une acidose cytosoli
que qui interfre avec les activits des enzymes
intracellulaires et aboutit ainsi a une inhibition de
la glycolyse, tarissant de ce fait cette dernire
source d'ATP (- B)
En cas de carence nergtique, la cellule est
expose un nombre croissant d'altrations oxy
datives, car les mcanismes de dfense cellulaires
contre les oxydants (radicaux oxygns) dpendent
de l'ATP ( > B) Ces phnomnes entranent une
dgradation de la membrane cellulaire (peroxyda
tion lipidique) et la libration de macromol
cules intracellulaires dans l'espace extracellulaire
Comme le systme immunitaire n'est pas, en temps
normal, expos ces macromolecules intracellulai
res, il ne prsente leur gard aucune tolrance
immunitaire II se produit alors une activation du
systme im m unitaire et une raction inflammatoire
qui entranent leur tour de nouvelles altrations
Le temps sparant l'interruption de l'apport
nergtique de la mort ncrotique dpend de
l'intensit de l'influx de Na+, mais aussi de l'acti
vit des cellules excitables ou des capacits de
transport des cellules pithliales par exemple
Comme les canaux sodiques, dpendants du poten
tiel, des cellules excitables sont actives par une
dpolansation de la membrane cellulaire, la dpolansation peut acclrer la mort de la cellule

1 P r in c ip e s d e b a s e

M ort cellulaire par apoptose

12

Des centaines de m illiards de cellules de notre


organisme sont limines quotidiennement et
remplaces par la division des cellules prsentes
(-> p. 2 sqq.}. l'inverse de la ncrose ( > p. 10),
l'apoptose est une m ort c e llu laire p ro g ram m e
et un m canisme physiologique rgul de faon
trs prcise comme l'est la division cellulaire
(-> p. 2 sqq., p. 14). Elle sert l'adaptation du
tissu des efforts variables, l'lim ination des
cellules devenues superflues lors du dveloppement
embryonnaire ainsi qu' l'lim ination des cellu
les lses, comme les cellules tumorales, les
cellules touches par un virus ou les cellules
im munocomptentes diriges contre leurs pro
pres antignes.
L'apoptose est mdie par une cascade de
signaux (-> A) : des caspases clivant des proti
nes, activent les sphingomylinases, qui librent
un cramide partir d'une sphingomyline. On
observe, parmi d'autres vnements, l'activation
de petites protines G, Ras et Rac, la formation
d'O;, l'altration des mitochondries et la libra
tion de cytochrome c. Par l'intermdiaire d'une
acdvation de lyrosine kinases, le cramide entrane
une inhibition de canaux potassiques, une activa
tion de canaux chlore et finalement une acidifica
tion de la cellule. Par ailleurs, la cascade des MAP
kinases et la concentration cytosolique de calcium
jouent un rle dans l'apoptose.
L'apoptose peut tre favorise (par ex., box) ou
au contraire inhibe par certains gnes (par ex.,
bcl2). L'activation d'une endonuctase conduit
finalement une coupure (fragmentation) de l'ADN.
La cellule perd ses lectrolytes et ses osmolytes
organiques et dgrade ses protines. Finalement,
elle se rtracte et se spare en petites particules
(corps apoptotiques) qui seront phagocytes par les
macrophages. La cellule va ainsi disparatre sans
que son contenu intracellulaire n 'ait t libr et
sans avoir dclench de raction inflammatoire.
Les inducteurs d'apoptose (-> A) sont en par
ticulier le tumor necrosis factor (TNFa), les glu
cocorticodes, une acdvation du rcepteur CD95
(Fas/Apol) ou la privation en facteur de crois
sance. Par l'intermdiaire de la protine p53, les
lsions de A O N favorisent l'apoptose Lors d'une
ischmie par exemple, les cellules touches expri
ment parfois le rcepteur CD95 et s'exposent ainsi
au risque d'apoptose. De cette manire, elles pr
cdent le processus de ncrose et empchent au
moins la libration dans le milieu des macromol
cules intracellulaires, qui auraient dclench une
inflammation
D ans le cas d 'u n e apoptose pathologique
( > B), on aboutit une rduction du nombre des
cellules, non planifie par l'organisme. Ceci peut

tre d la formation locale de puissants mdia


teurs pro-apoptotiques, l'expression (errone) de
rcepteurs pour ces mdiateurs ou au dclenche
ment de la cascade de signalisation sans interven
tion des rcepteurs. Les mcanismes responsables
de ces phnomnes sont par exemple l'ischmie,
certaines toxines, une rtractation osmotique mas
sive des cellules, un rayonnement ou une raction
inflammatoire (infection ou maladies auto
immunes). Cette apoptose a pour consquence
une perte exagre de cellules aux fonctions
ncessaires et peut conduire une insuffisance de
l'organe (-> B). L'apoptose conduit, par exemple,
de cette faon au rejet d'une g r e f f e , un processus
neurodge'nratif (maladie de Parkinson, maladie
d'Alzheimer, sclrose latrale amyotrophique,
paraplgie, sclrose multiple, etc.) ainsi qu' une
perte des cellules hpatiques due un processus
toxique, ischmique et/ou inflammatoire (insuffi
sance hpatique), une disparition des cellules [3
du pancras (diabte insulino-dpendant), des cel
lules hmatopotiques (anmie aptasique) ou des
lymphocytes (immunodpression, par ex., cons
cutive une infection par le VIH).
U ne d im in u tio n p athologique de l'apoptose
conduit un excs des cellules atteintes ( * C).
L'origine de cette anomalie peut tre, par exemple,
une altration de la rgulation endocrine ou para
crine, un dfaut gntique ou une infection virale
(par ex., le virus d'Epstein-Barr). Les phnomnes
physiologiques d'apoptose peuvent tre inhibs
par un excs d 'un facteur de croissance anti
apoptotique, par la surexpression de Bcl2 par exem
ple, ou une diminution de l'expression de protines
fonctionnelles comme p53 ou le ligand de CD95.
Les cellules atteintes par un virus et ne subissant
pas d'apoptose peuvent provoquer des infections
persistantes. Les cellules qui chappent l'apop
tose peuvent se transformer en cellules tumorales.
Une apoptose insuffisante de cellules immuno
comptentes diriges contre des structures propres
de l'organisme peut tre l'origine de maladies
auto-immunes. Par ailleurs, un excs de cellules
peut provoquer des altrations fonctionnelles
comme dans le cas d'une formation persistante de
progestrone par des cellules du corps jaune ne
subissant pas d'apoptose. Finalement, un dficit en
apoptose peut provoquer des altrations du dve
loppement embryonnaire (par ex., syndactylie).

A. Dclenchement et droulement de lapoptose

TNF a

Figure 1-6 Apoptose

Privation
en lecteurs de
crots&ance

Poison

B. Consquences d'une apoptose Induite


Poison. rayonnements, ischmie. dtauU gneques.
infections. maladies auto-rrtmunes

Mort cellulaire apoptique

metarSe de Parkinson
mataOe tfAlshem er
sclrose latrale

Anmie aplaslque
im m unodpression

ttraplpe
B a l a i - a - -----e e-

_____ n w w i i n u L

sclrose

1 P r in c ip e s d e b a s e

Formation de cellules tumorales

14

La rgulation prcise de la quantit de cellules


ncessaire par les divisions cellulaires ou mitoses
est assure par un apport local de facteurs de crois
sance (-> p. 4). Les facteurs de croissance (GF)
stim ulent des rcepteurs situs sur la membrane
qui possdent une activit tyrosine kinase propre
ou stimulent des tyrosine kinases (-> A1 ). Grce
des protines adaptatrices (GRB,), le facteur SOS,
changeant GDP contre GTP, vient maintenant se
fixer sur certaines phosphotyrosines et active alors
la petite protine G Ras. Ras stimule, via la serine/
thronine kinase Raf (-> A2), une cascade de kina
ses (cascade des protines kinase kinase active
par un mitogne, MAPK cascade) et provoque
ainsi l'activation de facteurs de transcription con
trlant leur tour l'expression de gnes ncessaires
la division cellulaire. Les facteurs de transcrip
tion importants pour la division cellulaire sont
entre autres Pos, Jun, Myc, Myb, Rel, E2F et DP1.
Les hormones thyrodiennes se lient des rcep
teurs cytosoliques (ErbA : > A3). Le complexe
hormone-rcepteur migre dans le noyau cellulaire
et stimule galement l'expression de gnes et la
division cellulaire.
Il existe ct des mcanismes stimulant la
croissance des facteurs inhibiteurs qui bloquent
en temps normal les divisions cellulaires excden
taires. Ils entrent en jeu, en particulier, lorsque la
cellule subit des lsions de l'AD N et qu'une divi
sion pourrait alors conduire des cellules filles
prsentant des dfauts gntiques. Parmi ces fac
teurs inhibiteurs, on trouve la protine Rb (protine
du rtinoblastome), qui s'associe aux facteurs de
transcription E2F et DP1 et les inactive (-> A4).
De son ct, Rb est maintenue inactive par son
association avec la cycline E et la kinase CDK2
(= E~CDK2) ou avec le complexe entre la cycline
D et la kinase CDK4 (= D-CDK,). C'est de cette
faon que E-CDK-, et D-CDK, stimulent la division
cellulaire, leur action, cependant, sera leve par la
protine p21, qui est exprime sous l'influence du
facteur de transcription p53, qui inhibe galement
la division cellulaire ( > A4).
Par suite de la mutation de gnes impliqus dans
' les phnomnes de prolifration peuvent appara
tre des oncognes, dont les produits, les onco
protines, sont actifs en l'absence de stimulations
physiologiques et peuvent ainsi provoquer des
mitoses en l'absence des facteurs de croissance
physiologiques. On trouve parmi les oncoprotines
( > A, cases violettes) :
- les facteurs de croissance, forms par les cellules
tumorales et qui stimulent de faon autocrine
leurs propres divisions cellulaires (par ex.. Sis,
un fragment du PDGF, platelel derived growth
factor) ;

- les rcepteurs de lhormone thyrodienne (ErbA) ;


- les rcepteurs des facteurs de croissance (par
ex., ErbB pour l'EGF [epidermal growth factor}
et Fms pour le monocyle-colony stimulating
fa cto r) ;
- les tyrosine kinases (par ex., Abl, Src, Fes) ;
- les protines G (Ras) ;
- les srine/thronine kinases (par ex., Raf, Mos) ;
- les facteurs de transcription (Fos, Jun, Myc,
Myb. Rel).
L'inactivation de Ras sera, par exemple, acclre
par une protine GAP, activant une GTPase (-> B).
Certaines mutations de Ras diminuent sa sensibi
lit GAP, et Ras demeure actif.
Les mutations peuvent galement entraner une
altration des protines inhibant la prolifra
tion. Une perte de Rb ou de p53 favorise ainsi une
prolifration incontrle (- A5). Un dfaut de p53
inhibe galement l'apoptose (-> p. 13 A).
Les cancrognes chimiques ou les rayonne
ments peuvent dclencher des m utations ( A,
gauche), dans la mesure o des altrations de la
rparation de l'ADN favorisent la persistance des
mutations. Les cellules sont particulirement sen
sibles aux mutations durant la mitose ; ceci signifie
que les tissus qui prolifrent sont plus souvent
exposs des mutations que les tissus diffrencis.
Cela est valable, en particulier, pour les ractions
inflammatoires et les lsions tissulaires, car ces
deux processus activent la division cellulaire. Les
mutations favorisant les tumeurs peuvent aussi tre
hrditaires. Finalement, des virus peuvent aussi
introduire des oncognes dans les cellules cibles
( > A6, B1 ) ou stimuler le dveloppement de cel
lules modifies via l'inactivation (Rb, p53) ou
l'activation (par ex., Bcl2) de protines cibles sp
cifiques.
Une seule mutation n'est pas suffisante pour le
dveloppement d'une tumeur ; au contraire, plu
sieurs mutations doivent avoir lieu (-> C2) avant
qu'une cellule ne se transforme en cellule tumo
rale. Les promoteurs de tumeur (par ex., les
esters de phorbol, -> p. 6) favorisent la prolifra
tion des cellules mutes et donc le dveloppement
des tumeurs sans induire eux-mmes de mutations

(-> C3).

A . M c a n im e s t u m o r ig n e s

Figure 1-7 Apparition de cellules tumorales

1 P r in c ip e s d e b a s e

Consquences d'une tum eur


Au cours d'une division incontrle (-> p. 14) les
cellules passent par des stades de ddiffrencia
tion croissante. Les cellules modifies seront donc
souvent reconnues et limines par le systme
im m unitaire. Les cellules tumorales peuvent se
soustraire l'action de ces dfenses par exemple
en exprimant leur surface les ligands du rcepteur
CD95 (- A1) et en dclenchant ainsi l'apoptose
des lymphocytes (-> p. 12). Un affaiblissement du
systme immunitaire (par ex., infection par le VIH,
-> p. 58) favorise la survie des cellules tumorales.
Si les cellules tumorales prolifrent, il se dve
loppe alors une tum eur, dont l'extension locale
peut dj avoir des consquences svres. Une
tumeur crbrale, par exemple, repousse les neu
rones voisins et peut ainsi dclencher une pilepsie
(-> A2 et p. 338). Comme la calotte crnienne
n'autorise aucune augmentation notable du volume
du cerveau, une tum eur au cerveau entrane fina
lement une augmentation de la pression intracr
nienne qui peut tre mortelle (> p. 358). Un
carcinome bronchique peut bloquer l'apport d'air
aux alvoles touchs et provoquer ainsi un collapsus des alvoles (atlectasie, -> p. 72).
Les tumeurs trs indiffrencies peuvent essai
mer dans d'autres tissus (Formation de m tasta
ses, -> A3).
Les cellules tumorales doivent alors se dtacher
des autres cellules, pntrer dans les vaisseaux san
guins puis les quitter pour d'autres organes et fon
der de nouvelles colonies. Quitter le tissu initial
ncessite la capacit de migrer et la dgradation
des enveloppes du tissu. Ce dernier point sera
obtenu grce la scrtion d'enzymes protolyti
ques ou la rduction de l'expression ou de l'acti
vit d'inhibiteurs de protases. Les cellules
tumorales passes dans le vaisseau vont rester
accroches dans le lit capillaire voisin. Pour pou
voir quitter la circulation sanguine, elles doivent
s'associer des molcules d'adhsion spcifiques
de l'endothlium et se frayer un passage travers
la paroi vasculaire.
Une croissance de la taille de la tumeur ou de
ses mtastases ncessitent une formation corres
pondante de capillaires sanguins pour permettre
l'approvisionnement en 0; et en substrats.
L'angiogense est stimule par la libration de
mdiateurs et peut tre inhibe par des inhibiteurs
de l'angiogense (angiostatine, endostatine). Dans
le cas de tumeurs de grande taille, l'irrigation sup
plmentaire ncessaire surcharge le systme cir
culatoire ( dbit cardiaque - DC -,
Le besoin n erg tiq u e des cellules tum ora
les est souvent couvert par la glycolyse anarobie,
en particulier lorsque l'apport en oxygne est
insuffisant. Dans ce cas, le rendement nergtique

par mole de glucose ne correspond qu' 5 p. 100


de celui fourni par la dgradation oxydative. Les
consquences en sont une hypoglycmie et une aci
dose (> B). L'hypoglycmie stimule la scrtion
de glucagon, d'adrnaline et de glucocorticoi'des
qui stimulent la dgradation des graisses et des
protines, entranant finalement un amaigrissement
im portant du patient : cachexie tu m o rale (-> B).
Les cellules tumorales peuvent en partie activer la
coagulation et/ou la fibrinolyse, aboutissant ainsi
des altrations de l'hmostase ou des hmorra
gies. Les saignements, les besoins en fer levs des
cellules tumorales ainsi que la cachexie provoquent
souvent une anmie ( > p. 38).
Les cellules tumorales provoquent souvent des
troubles en stimulant fortement des fonctions
caractristiques du tissu ou en suscitant des fonc
tions nouvelles.
C'est ainsi que les plasmocytes tumoraux for
ment souvent des quantits importantes d'anti
corps, en gnral anormaux, qui peuvent entre
autres lser les reins ( p. 102). Au cours de leur
ddiffrenciation, les cellules tumorales peuvent
exprimer des protines trangres contre les
quelles vont tre forms des anticorps. Les anti
corps forms par ou contre les cellules tumorales
peuvent par exemple bloquer des canaux ioniques
ou des rcepteurs, dclenchant par exemple une
myasthnie ( > p. 304).
Des petites tumeurs localises dans un tissu
endocrinien, ou des tumeurs indiffrencies dve
loppes dans un tissu non endocrinien (par ex., les
carcinomes bronchiques petites cellules) peuvent
dj conduire des altrations horm onales
massives (- B). L'lvation de la scrtion hor
monale peut dclencher des altrations diverses
(> chap. 9), comme par exemple une augmenta
tion de la pression artrielle, une hyperhydratation
hypotonique, un catabolisme accru, une acromga
lie, une hypoglycmie, une ostoporose, une hyper
calcmie et des calculs, une polyglobulie, une
hyperthyrodie, une virilisation, une galactorrhe,
des diarrhes et des ulcres. Inversement, les hor
mones pourront tre utilises en tant que marqueur
tumoral pour diagnostiquer certaines tumeurs, par
exemple la calcitonine (carcinome de la mdulla
thyrodienne), les gonadotrophines chorioniques
(entre autres cancer des testicules) ou l'ACTH
(cancer du poumon).
Lors de l'limination des cellules tumorales, on
observe une hyperkalim ie due la libration du
potassium cellulaire, et une hyperuricm ie pro
voque par la dgradation des acides nucliques
(- B et p. 250).

Figure I -8 Consquences d'une fumeur

A. Tumeurs : diminution dos dfenses lymphocytaires, altrations locales et mtastases __

1 P rin c ip e s d e b a s e

Vieillissement et esprance de vie

18

Le vieillissem ent est un processus normal et invi


table qui se termine par la mort. Alors que lesp
rance de vie moyenne d'un nouveau-n tait il
y a 50 000 ans estime seulement environ 10 ans
et autour de 25 ans dans la Rome antique (-> A1 ),
elle atteint aujourd'hui entre 38 ans (en Sierra
Leone) et 80 ans (au Japon). Grce la diminution
de la mortalit infantile et au contrle de principales
maladies infectieuses (chez l'enfant), l'esprance de
vie dans les pays industrialiss a augment de faon
considrable au cours des cent dernires annes (par
ex., aux tats-Unis, de 47 ans ju sq u ' 72 chez les
hommes et 79 chez les femmes). C'est pourquoi ce
sont les maladies des vieillards qui sont aujourd'hui
parmi les principales causes de m ortalit : envi
ron 50 p. 100 pour les accidents cardiovasculaires
(hommes > femmes), et 25 p. 100 pour les tumeurs.
Ce sont galement les maladies qui nous emp
chent d'atteindre notre esprance de vie maxi
male. qui aujourd'hui comme autrefois est
d'environ 100 ans (-> A1). C'est ainsi que parmi
les gens gs de 98 ans, 10 p. 100 vont encore vivre
aprs 3 ans et encore 0,005 p 100 aprs 10 ans
( > A2). Le record du monde atteint par Jeanne
Calment avec ses 122 ans est une exception extr
mement rare.
Les o rig in e s du v ie illis s e m e n t sont peu
claires. Mme les cellules isoles en culture
v ieillissen t c'est--dire cessent de se diviser
aprs un nombre donn de cycles (dans le cas de
fibroblastes issus de poumon embryonnaire, aprs
environ 60 cycles, > B), Quelques cellules seule
ment sont immortelles (prolifration illimite,
par ex,, les cellules germinales, les cellules tum o
rales et les cellules souches hmatopotiques).
Esprance de vie et vieillissement sont dtermins
gntiquement. C'est ainsi que la mutation du
gne age-1 peut doubler l'esprance de vie chez
un nmatode tandis que celle d'un gne humain
codant pour une hlicase de F ADN peut conduire
un vieillissem ent prmatur (progeria adulorum, syndrome de Wemer). Dans le cas de la m uta
tion age-1, on observe en particulier une rsistance
accrue contre les radicaux libres. Plusieurs l
ments sont en faveur de l'intervention de lsions
oxydatives lors du vieillissement, en particulier
le fait que les lipides membranaires, l'ADN et les
protines lss par les radicaux oxygns s'accu
m ulent en fonction de l'ge et que simultanm ent
l'activit des enzymes anti-oxydants dcrot. En
revanche, lors d'une dficience de l'hlicase, des
mutations somatiques lsant l'ADN s'accumulent,
et la longueur des tlomres diminue, ce qui rduit
la capacit de division des cellules. On a rcem
ment dcouvert un gne (MORF4), dont l'extinc
tion par mutation rend des cellules immortelles. Si

l'on transfecte le gne MORF4 normal dans des


cellules cancreuses (immortelles), elles vont arr
ter leur prolifration. L'expression de MORF4 est
importante dans des cellules ges , et inhibe
dans des cellules en division.
De nombreuses m aladies h r d ita ire s et des
facteurs de risques (souvent polygntiques)
ont une influence secondaire sur l'esprance de
vie, par exemple dans le cas de certaines tumeurs,
Des tudes effectues chez des jum eaux ont cepen
dant montr qu'au moins les deux tiers de la varia
bilit de l'esprance de vie ne sontpas gntiquement
dtermins.
Au cours du vieillissem ent, on observe une
rd u ctio n des fonctions de l'organism e (-> C),
comme par exemple de la capacit respiratoire, du
dbit cardiaque, de la captation maximale d'oxy
gne, du taux de filtration glomrulaire, etc. La
masse musculaire et la masse osseuse dcroissent
tandis que la masse graisseuse augmente, ce qui est
essentiellement d un changement endocrinien
( > D). Pour la plupart des gens trs gs (par
ailleurs en bonne sant), c'est cette fragilit qui
devient le facteur limitant. Cette faiblesse du
vieillard est caractrise par une dim inution de
la force musculaire, par un ralentissement des
rflexes, par une mobilit rduite, par des altra
tions de l'quilibre et un m anque de rsistance. Les
consquences de ces altrations sont des chutes,
des fractures, une rduction des activits quoti
diennes et une perte d'indpendance. L'origine de
cette faiblesse m usculaire n'est pas seulement lie
aux altrations physiologiques du vieillissement
( D), ou aux processus de dtrioration (par ex.,
lsions des articulations), mais aussi un manque
de mouvements, ce qui donne naissance un cercle
vicieux.
L'origine des troubles de mmoire purement
lis l'ge (par ex., problme d'orientation dans
un environnem ent inhabituel) semble tre une
altration des processus de potentialisation long
terme dans le cortex et l'hippocampe (diminution
de la densit des rcepteurs glutamatergiques, de
type NMDA, dans le gyrus dent). Le fait qu'il y
ait au cours du vieillissement normal une perte
importante des neurones, analogue celle observe
dans la maladie d'Alzheimer ou dans les dficits
circulatoires dus l'athrosclrose, est aujourd'hui
discut.

19

Figure 1-9 Vieillissement et esprance de vie

Temprature, nergie

S. Silbernagl

Fivre

20

Le but de la thermorgulation est de maintenir la


valeur relle de la temprature corporelle autour
d'une valeur de rfrence d'environ 37 C
(avec des variations journalires). Contrairement
l'hyperthermie ( > p. 22), lors d'un accs de fivre
la valeur de rfrence est augmente ; dans ce cas,
les mcanismes de thermorgulation participent
galement la lutte contre cette temprature leve
(-> AS, courbe verte). Ce phnomne est parti
culirement visible lors d'une pousse de fivre :
cause du dcalage entre la valeur relle et la valeur
de rfrence, brusquement augmente, la dper
dition de chaleur va tre abaisse grce une dimi
nution de la circulation cutane provoquant ainsi
un refroidissement de la peau (sensation de froid).
Par ailleurs, la production de chaleur sera augmen
te par des frissons {fivre accompagne de fris
sons). Ceci va se prolonger ju sq u ' ce que la valeur
relle ( > A5, courbe rouge) se soit ajuste l'l
vation de la valeur de rfrence (plateau). Lorsque
lafivre tombe, la valeur de rfrence diminue de
nouveau, si bien que la valeur relle est trop leve
et que l'on aboutit une augmentation de la cir
culation cutane avec une sensation de chaleur et
des sues (-> A5).
La fivre se produit entre autres lors d'infec
tions dans le cadre d'une raction de phase aigu
( > p. 49 sqq.), o des substances provoquant une
fivre (pyrognes) sont l'origine d'un dplace
ment de la valeur de rfrence . Les pyrognes
exognes sont des fragments d'agents pathognes,
parmi lesquels les lipopolysaccharides complexes
de la paroi des bactries Gram ngatif ( endo
toxine ) sont particulirement actifs. Les agents
pathognes ou les pyrognes sont opsoniss par le
complment (-> p. 42 sqq.) et phagocyts par des
macrophages, par exemple les cellules de Kupffer
hpatiques, grce des rcepteurs du complment
(-> Al ). Celles-ci dversent alors de nombreuses
cytokines, entre autres les pyrognes endognes,
interleukines la, Ip, 6, 8 et 11, l'interfron a 2 et
y, le TNFa (cachexine), le TNFp (lymphotoxine),
et le MIP (macrophage inflammatory protein). On
admet que ces cytokines (Mr = ~15-30kDa) par
viennent via la circulation sanguine jusqu'aux
organes priventriculaires qui ne possdent pas de
barrire hmato-encphalique pour dclencher sur
place ou dans Y aire proptique et les organes vas
culariss de la lame terminale (OVLT) une raction
fbrile par l'intermdiaire de la prostaglandine
p g e 2 ( > A2). Les mdicaments abaissant la fivre
(antipyrtiques) agissent ce niveau : c'est ainsi que
l'acide actylsalicylique inhibe les enzymes qui
catalysent la formation de PGE, partir de l'acide
arachidonique (cyclo-oxygnases 1 et 2).

Comme- les cytokines cites ci-dessus apparais


sent dans les 30 minutes suivant l'induction de la
fivre par une injection intraveineuse de lipopoly
saccharides et que cette scrtion peut en plus tre
bloque par une vagotomie sous-diaphragmatique,
il semble que les pyrognes exognes puissent acti
ver l'aire preoptique et l'OVLT via des affrences
nerveuses provenant de la cavit abdominale. C'est
ainsi que les signaux (cytokines ? PGE, ?) librs
par les cellules de Kupffer du foie vont activer les
faisceaux affrents du vague situs proximit, qui
vont conduire le signal pyrogne via le noyau soli
taire jusqu'aux groupes de cellules noradrnergiques Al et A2. Ceux-ci vont de leur ct envoyer
une projection ju sq u 'aux neurones gnrateurs de
la fivre de l'aire preoptique et de l'OVLT, v ia une
fibre ventrale noradrnergique ( > A3). La noradrnaline libre va alors dclencher la formation
de PGE2 et donc une fivre. Il se produit simulta
nment une scrtion d'ADH (action sur des rcep
teurs V,), d'Ct-MSH (melanocytes slimutating hormon) et de CRH (corticolibrine), qui vont lutter
contre la fivre (antipyrtiques endognes,
-> A4), via une boucle de rtrocontrle ngatif.
La fivre va pro v oquer une lvation de la fr
quence cardiaque (8-12 min''/C) et un accroisse
ment des changes nergtiques. Elle s'accompagne
galement de maux de tte, de frissons, de palpi
tations (voir p. 49 sqq.), d'pisodes plus nombreux
de sommeil ondes lentes (qui ont une action rpa
ratrice sur le cerveau) ainsi que le cas chant de
pertes de connaissance et d'hallucinations (dlire
fbrile) ou de convulsions (voir ci-dessous).
L'utilit de la fivre est essentiellement de lutter
contre les infections. L'lvation de la temprature
bloque la prolifration de nombreux agents patho
gnes et en tue un certain nombre. On observe
galement une diminution des concentrations plas
matiques de mtaux, tels le fer, le zinc et le cuivre,
essentiels la prolifration des bactries. Finale
ment, l'apparition de cellules lses par des virus
va dclencher des mcanismes de dfense qui fina
lement vont inhiber la prolifration virale. Pour ces
raisons, les antipyrtiques ne doivent tre utiliss
en gnral que lorsque la fivre provoque des
convulsions fbriles (souvent chez les nourrissons
et les enfants) ou grimpe si haut (> 39 C), que l'on
craint ces convulsions.

1
A . Fivre

Tampralura centrale (X )

f
I

Figure 2-1 Fivre

2 T e m p r a tu r e , n e r g ie

Hyperthermie, l sio n s d u e s la chaleur

22

Lors d un effort physique intense (augmentation


de la formation de chaleur) et/ou dans un environ
nement trs chaud (diminution de l perte nette de
chaleur) les mcanismes thermoregulateurs de
1 organisme sont dpasses en particulier si 1 apport
en eau est insuffisant et 1 atmosphre trs humide
la temprature du corps ne peut plus tre mainte
nue a la valeur de rfrence de 37 C qui demeure
inchange contrairement a ce qui se passe lors
d une fivre et on aboutit a une hypertherrm e
(-> A en haut) En position debout la vasodila
tation due a la chaleur maintient une partie de la
masse sanguine emprisonne > dans les jambes
et la sudation dim inue le volume extracellulaire
Ces phnomnes entranent une diminution du
dbit cardiaque et de la pression artrielle la vaso
dilatation cutane diminue en particulier les resis
tances priphriques Pour une temprature
centrale infrieure a 39 C la diminution de la
pression artrielle peut dj entraner une sensation
de faiblesse des tourdissements des nauses et des
vanouissements (collapsus de chaleur -> A1)
On peut faire remonter la pression artrielle en
allongeant la personne et en compensant la perte
de liquide
Cela devient beaucoup plus dangereux lorsque
la temprature du corps atteint 40 5 C car le cer
veau ne supporte pas ces tempratures Pour viter
un coup de chaleur le cerveau peut tre maintenu
de faon prfrentielle a une temprature infrieure
celle du reste du corps 1 augmentation de la
temprature centrale (mais galement la deshydra
tation) dclenche une sudation plus abondante au
niveau de la tte et en particulier du visage (-> A2)
Le sang ainsi refroidi atteint le systme veineux
endocramen et le sinus caverneux ou il diminue la
temprature sanguine des artres voisines C est
seulement de cette manire que 1 on peut expliquer
qu un coureur de marathon dont la temprature
corporelle peut tre mesure pendant une courte
priode jusqu a 41 9 C ne soit pas atteint par un
coup de chaleur
Lors d une augmentation de longue dure de la
temprature centrale pour atteindre 40 5 a 43 C
on observe une dfaillance des centres thermore
gulateurs dans le cerveau mdian (-> p 20) la
sudation s arrte La personne atteinte est apathique
confuse et perd conscience (coup de chaleur) II
se produit un dme crbral avec des lsions du
systme nerveux central qui vont provoquer la
mort en 1 absence d une aide extrieure rapide Les
enfants sont plus fragiles que les adultes car le rap
port surface/masse est plus important dans leur cas
mais leur production de sueur est cependant plus
faible Le traitement des sujets atteints d un coup
de chaleur consiste a les placer dans un endroit

frais et/ou a les plonger dans de 1 eau froide II faut


cependant faire attention que la surface du corps
ne devienne pas trop froide car la vasoconstriction
provoque par ce refroidissement cutan pourrait
freiner la baisse de la temprature centrale Les per
sonnes ayant surmonte un coup de chaleur peuvent
cependant garder des altrations permanentes des
centres therm oregulateurs qui restreignent par la
suite leur tolrance aux tempratures extrmes
L hypertherm ie m aligne (-> B) est une cons
quence potentiellement mortelle d affections
gntiques htrognes touchant les systmes sar
coplasmiques de transport du calcium et en parti
culier un canal librant le a connu sous le nom
de rcepteur de la rvanodine Certains anesthe
siques inhales (halothane enflurane isoflurane) ou
certains relaxants musculaires depolansants (type
succinylcholme) dclenchent soudainement dans
les muscles squelettiques une libration excessive
de Ca2+a partir du rticulum sanoplasmique pro
voquant ainsi des contractions gnralises et non
coordonnes des muscles accompagnes d une
consommation d 0 leve et d une norme pro
duction de chaleur Les consquences de ce ph
nomene sont une acidose une hyperkaliemie une
tachycardie une arythmie et une hyperthermie
d installation rapide Si elle est dtecte a temps,
une hyperthermie maligne peut tre traite avec
succs en cessant 1 administration de 1 anesth
sique ou du myorelaxant grce a 1 administration
d'un bloqueur de la libration du calcium (daritro
lne) et par un refroidissement de 1 organisme
Les crampes de chaleur surviennent lors d un
travail physique intense dans un environnement
chaud (par ex un haut fourneau) lorsque 1 eau
mais galement le chlorure de sodium perdus avec
la sueur ne sont pas remplaces
L insolation qui resuite d une exposition
directe de la tte et de la nuque aux rayons du soleil
ne doit pas tre confondue avec 1 hyperthermie
Elle s accompagne de nauses d etourdissements
de maux de tte violents ainsi que d une hypermie
crbrale et d une mningite sreuse et peut ven
tuellement tre mortelle Le rayonnement ou le
contact avec une source de chaleur peuvent
provoquer des brlure!, cutanes du premier
second ou troisime degr (rougeurs formations de
cloques ou ncroses) L exposition prolonge et
frquente au soleil augmente par ailleurs les nsques
de m e l a n o m e s

B. H y p e rth e rm ie m align e

A . C o lU p iu , co u p d *

Figure 2-2 Hyperthermie, lsions dues la chaleur

Hypothermie, lsions dues au froid

2 T e m p ra tu re ,

&
ti

24

S'il arrive que la temprature du corps s'abaisse,


une (contre-)regulation se met en place et produit
de la chaleur (frissons et mouvements musculaires)
( A). Les limites troites de ces mcanismes ne
sont habituellement pas franchies car le refroidis
sement qui s'amorce dclenche une modification
du comportement (mise l'abri du vent, habits sup
plmentaires, sortie de la piscine). Si cette reaction
persiste, soit parce que le changement de situation
n'est physiquement pas possible, que le danger
encouru n'est pas reconnu ou qu'il existe des perturbations neurologiques ou hormonales, on abou
tit une hypothermie, avec un refroidissement de
la temprature centrale en dessous de 35 'C (- A).
Le sjour dans une eau 5-10 'C peut dj en 10
minutes entraner une hypothermie (en fonction du
capiton de graisse) ; le port de vtements mouills
dans un vent violent et une temprature de l'air
voisine de 0 "C peut entraner en moins d'une
heure une hypothermie irrversible. Les plus expo
ss sont avant tout les personnes ges (amplitude
de thermorgulation rduite) et les jeunes enfants
(voire les prmaturs), qui prsentent un rapport
surface/masse corporelle assez important, une pro
duction basale de chaleur faible et possdent une
couche de graisse sous-cutane trs mince. Tandis
qu'un jeune adulte dshabill peut maintenir sa
temprature centrale constante grce sa produc
tion de chaleur basale jusqu' une temprature
extrieure de 27 C, un nouveau-n va dclencher
une hypothermie ds que la temprature extrieure
descend en dessous de 34 "C.
Les suites im m diates et les sym ptm es
d'une hypothermie peuvent tre diviss en 3 stades
(-> A, I-III) :
stade d excitation (hypothermie modre,
35-32 C) : frissons musculaires importants ; le
mtabolisme basai augmente donc de faon impor
tante, toutes les sources de glucose sont utilises
(hyperglycmie) et l'utilisation d'O, s'accrot
(multiplication jusqu' 6 fois). La tachycardie et la
vasoconstriction font augmenter la pression art
rielle, et la vasoconstriction provoque des douleurs
aux extrmits. Dans un premier temps, le patient
est bien veill mais plus tard il sombre dans l'apa
thie, sa capacit d'analyse s'amenuise ;
stade d 'p u isem en t (hypotherm ie m assive
32-28 "C) : les sources de glucose s'puisent
(hypoglycmie). On voit apparatre une bradycar
die, des arythmies et une dpression respiratoire
chez des patients qui ont des hallucinations et se
comportent de faon paradoxale. Les sujets sont
bientt sans connaissance et n'prouvent plus
aucune douleur ;
stade de la paralysie (hypothermie svre,
< 28 "C) : coma ; la raction pupillaire disparat

(dans ce cas il ne s'agit pas d'un signe de mort


crbrale !), finalement apparaissent des fibril
lations, une asystolie et une apne. Cependant, plus
la baisse de temprature a t importante avant la
chute de la perfusion crbrale et plus longue est
la priode pendant laquelle le cerveau peut tolrer
l'arrt circulatoire (30'C : 10-15 m m ; 18 "C :
60-90 min !) Certains patients ayant subi une
hypothermie extrme (< 20 "C !) doivent leur vie
ce fait, et il est galement utilis au cours d'une
hypothermie thrapeutique (chirurgie cur ouvert,
conservation d'organes en vue d'une greffe).
Il faut malgr tout tenter un rchauffem ent
mme en cas d'hypothermie infrieure 20 'C.
Cependant, ce rchauffement est parfois accompa
gn de complications potentiellement mortelles, en
particulier s'il est ralis de faon externe et trop
rapidement, c'est--dire raison de plus de quel
ques degrs/h (-> B). Lors d'une phase 1 (> 32 "C),
la chaleur sera apporte de faon passive et par
voie externe (chambre chaude, couvertures). Lors
d'une phase II, il faut apporter de la chaleur de
faon active (sous surveillance constante des para
mtres circulatoires) : couverture chauffante, infu
sions chaudes, le cas chant hmodialyse. Dans le
cas d'une hypothermie de phase III avec un arrt
circulatoire, le rchauffement actif au moyen d'une
circulation extracorporelle est le plus efficace
(machine cur-poumons).
Parm i les consquences long term e d'une
hypothermie prolonge, on trouve une insuffisance
cardiaque et des insuffisances hpatiques ou rna
les, des altrations de l'rythropoise, un infarctus
du myocarde, une pancratite et des dsordres
neurologiques.
Gelures. La circulation sanguine dans les extr
mits ou la peau peut dj tre fortement rduite
pour une hypothermie lgre et/ou une faible tem
prature ambiante, de faon pouvoir tre libre
de temps autre pour un court instant (raction
de Lewis, pour une temprature cutane < 10 "C,
environ toutes les 20 min). Il peut cependant se
produire des gelures, de degr 1 (d'abord une dco
loration et une perte de sensibilit, suivie aprs un
rchauffement de gonflements et de douleurs) ; de
degr 2 (formation de cloques aprs 12-24 h avec
par la suite une dfoliation de la peau), ou de degr
3 (aprs des jours ou des semaines : ncroses tis
sulaires profondes et mauvaise cicatrisation).

A. Hypothermie
------------ .>

~l
L

Frissons

Temprature centrale

Modrations du comportement
impossibieAnsuffaant :

Prdisposition :
nourrissons, petit enfant sans
dfense, mauvaise apprciation
du danger, rapport surface/masse important,
production basale de chaleur faible, couche
de graisse cutane mince
chez la personne ge
Dsorientation, faible plage
de thermorgulation

Eau froide (chute


dun bateau, rupture
de la glace),
avalanche, chute
dans une crevasse,
chute en montagne
Sous-alimentation,
sans abri

Choc, perte de conscience,


alcoolisation, ivresse de
la drogue, barbituriques
(tentative de suicide)

Maladies psychiques,
hypothyrokSe,
maladte de Parkinson

/ c '
Refroidissement accidentel

37
Sym ptm es

Mtabolisme

tat de
conscience

Systm e cardio
vasculaire,
respiration

Rchauffement

35
Mtabofisme

33

31

ff

Hyperglycmie

Utsabon cfO,
E n B o w a sM *
m uK jw e
R flM p u p itaire encore

Hypoglycmie

Mteboksme

Trs veill

Confus

Hafluanabons.
em olence
|
v
Perte de corawnce

Corne

Tachycardie.
vasoconstriction
priphrique
Pression

Chambre chaude,
couverture

Figure 2-3 Hypothermie, lsions dues ou froid

Temprature centrale |

Bradyeertle
Cowerture chauffante,

2B
Pcples
Circulation

*.
le lumire

extracorporelle

Apne
Temprature centrale

25

Obsit, troubles alimentaires

2 T e m p r a tu r e ,

0)
'

26

Plusieurs boucles de rgulation du poids corpo


rel ont t proposes o Yhypothalamus constitue
dans chaque cas le centre rgulateur avec le noyau
ventromdian comme centre de la satit et l'hypo
thalamus latral comme centre de l'apptit . Le
circuit de rgulation connu depuis le plus long
temps est le mcanisme de ipostase : la masse adi
peuse de l'organisme est fixe par le biais d'une
substance contenue dans ies adipocytes (vraisemblablement la leptine) et un rtrocontrle maintient
constante la masse adipeuse au cours des variations
de l'apptit ou de celles des activits corporelles
(- A). C'est ainsi, par exemple, que la graisse reti
re au cours d'une opration va tre rapidement
remplace.
L'obsit (surpoids, adiposit, obsit) constitue
unfacteur de risque d'hypertension, de diabte de
type II, d'hyperlipidmie, d'athrosclrose ainsi
que de calculs rnaux ou biliaires. Dans plus de
40 p. 100 des cas, un surpoids est associ une
probabilit double de mort prmature. L'obsit
est en partie d'origine (poly-)gntique et en partie
lie des facteurs de l'environnement. Les causes
de l'obsit sont mal connues. Dans deux souches
de souris prsentant une forte obsit et un diabte
de type II, on a cependant dcouvert un gne dfec
tueux : si le gne ob[sit], qui n'est exprim
que dans la graisse blanche, est mut, il manque
dans le plasm a une protine de 16 kDa, la teptine, code par ce gne. L 'injectio n de leptine
des souris prsentant la mutation homozygote ob
normalise les symptmes dus la dficience
gntique, son administration une souris nor
male provoque son amaigrissement. Si au con
traire c'est le gne db qui est mut, on observe
dans l'hypothalam us (en particulier dans le
noyau arqu) une altration du rcep teu r de la
leptine. Bien q u 'il circule dans le plasma des
concentrations leves de leptine, l'hypothala
mus n'y ragit pas. Chez de nombreux sujets
obses, il existe effectivement une mutation du
gne de la leptine, et chez la plupart des autres
la concentration plasmatique de leptine est le
ve. Chez ces sujets, il se pourrait que la chane
de rtrocontrle en aval de la leptine soit inter
rompue quelque part (-> A, X rouges). On a ga
lement propos les anomalies suivantes :
la leptine ne pourrait plus traverser la barrire
hmato-encphalique (anomalie de transcytose ?) ;
l'action inhibitrice de la leptine sur la scrtion
du neuropeptide Y (NPY) dans l'hypothalamus
serait altre. Ce peptide stimule la prise de nour
riture et diminue l'utilisation d'nergie ;

la leptine ne dclencherait pas dans l'hypo


thalamus la scrtion d'a-MSH (mlanocordne).
Cette hormone agit sur des rcepteurs MCR-4 et
possde un effet inverse de celui du NPY.
Trs rcemment on a dcouvert chez trois surs
prsentant une obsit svre une mutation homo
zygote du rcepteur de la leptine. Comme elles
prsentent un retard pubertaire et une diminution
de la scrtion de STH et de TRH, il semble que
la leptine joue galement un rle dans la rgulation
d'autres boucles endocriniennes.
Les troubles alimentaires touchent dans plus
de 90 p. 100 des cas des jeunes femmes, chez les
quelles la boulim ie est plus frquente que l'ano
rexie. Les troubles alimentaires sont caractriss
par une distorsion de la perception de son propre
corps (sensation d'tre trop gros en dpit d'un
poids normal ou faible) et une modification patho
logique des comportements alimentaires (relation
entre la confiance en soi et le poids de son corps).
Il existe parmi les causes une prdisposition gn
tique (50 p. 100 de concordance chez les quelques
jumeaux tudis), sans que l'on connaisse la nature
de l'altration primaire, mais galement des fac
teurs psychologiques comme une relation familiale
perturbe (surprotection, touffement des conflits,
rigidit) et les problmes sexuels de la pubert,
ainsi que des influences socioculturelles (idal de
beaut, attentes sociales).
Dans le cas d'une recherche de la maigreur
(> B), les troubles alimentaires se caractrisent
par l'observation d'un rgime trs svre qui peut
aller Jusqu' un rejet complet de la nourriture ainsi
qu'un abus des laxatifs, avec pour consquence
une forte perte de poids pouvant aller jusqu' la
cachexie, ce qui ncessite une alimentation par
perfusion. On aboutit des troubles graves des sys
tmes vgtatif et endocrinien, par exemple une
lvation de la scrtion de cortisol et une dimi
nution de celle des gonadotrophines (amnorrhe ;
chez l'homme, perte de la libido et impuissance),
une hypothermie, une bradycardie et une perte
des cheveux entre autres. Chez des personnes
touches depuis de longues annes, on dplore un
taux de mortalit qui peut atteindre 20 p. 100.
Dans les cas de boulimie, on observe des accs
de fringale suivis de vomissements volontaires
chez des gens ayant premire vue un poids
normal.

Figure 2-4 Obsit, troubles alimentaires

A. Obsit

Centra de
U*.

Altration du
rcepteur?

Dfaut de
scrtion?

Altration du
rcepteur de
la leptine?

Blocage-de
l'Inhlbitloft par
le NPY?

Dbut de
transcytose?
Obsit

Hypertension
Diabte de type 11

Athrosclrose

Hyperlipidmie

B. A n o re x ie

Prdisposition
gnbque

Facteurs
psychologiques

Changements
psychiques
Vomissements
provoqus

Altrations des
Abus des laxatls
Influences
socioculturelles
Activit physlqu*

s-vt-rres vfe'jatif
et endocrinien

Cortisol
f
Gonadotropines
Hypothermie

Bradycardie
Chute des
cheveux, etc.

27

7,

Sang
V ue d'ensemble
Le volume total du sang est corrl la masse du corps
(sans tenir compte de la graisse) (voir le tableau) et
atteint en moyenne 3,61 chez les femmes et 4,51 chez
les hommes. On compte parmi ses fonctions le trans
port de nombreuses substances (0 2, COp aliments,
produits du mtabolisme, vitamines, lectrolytes, etc.),
le transport de chaleur (chauffage et refroidissement),
la transmission de signaux (hormones), le pouvoir
tampon ainsi que la dfense de l'organisme contre les
substances trangres et les micro-organismes. Ce sont
les cellules sanguines qui participent ces fonctions
( > A et tableau), parmi lesquelles les rythrocytes
contribuent au transport de l0 2 une partie du trans
port du C 0 2, et des capacits tampons. Parmi les leu
cocytes, les granulocyles neutrophiles sont ncessaires
aux mcanismes de dfense immunitaire non spcifi
que tandis que les monocytes et les lymphocytes parti
cipent aux ractions spcifiques. Les thrombocytes ont
une part essentielle dans la coagulation sanguine. Le
rapport entre le volume des cellules sanguines et le
volume sanguin total est nomm hmatocrile ( > p. 31
A). Il est constitu 99 p. 100 d'rythrocytes.
Les lectrolytes, les aliments, les produits du
mtabolisme, les vitamines, les gaz ainsi que les pro
tines sont en solution dans la phase liquide du sang,
le plasma (-> tableau). Parmi les fonctions des pro
tines plasmatiques on compte la dfense immuni
taire humorale, le maintien de la pression collode
osmotique (oncotique), qui contribue maintenir
constant le volume sanguin, ainsi que le transport de
nombreuses substances insolubles dans l'eau ou la
protection de nombreuses molcules contre une
dgradation plasmatique ou une limination urinaire
(par ex., le groupement hme). La fixation aux pro
tines plasmatiques des petites molcules diminue
d'un ct leur activit osmotique mais leur permet
d'un autre ct d'agir comme un haptne et d'acqu
rir une fonction antignique (> p. 52 sqq. ). L'asso
ciation des hormones, des mdicaments et des
substances toxiques aux protines plasmatiques dimi

Sang total
rythrocytes

nue leur action thrapeutique, de signal ou toxique


mais bloque en mme temps leur excrtion rapide.
Finalement, de nombreuses protines plasmatiques
sont impliques dans la coagulation sanguine et la
fibrinolyse. Si le sang coagule, le fibrinogne d
plasma est utiis et il se forme du srum.

Formation des cellules sanguines (-> A). Le


tissu hmatopotique, chez l'adulte la moelle osseuse
et chez le ftus le/oie et la rate, renferme des cellules
souches pluripotentes qui se diffrencient en prcur
seurs, myloides, rythrodes et lymphodes sous
l'action de facteurs de croissance hmatopotiques
(voir ci-dessous). Ces cellules souches sont gale
ment capables de se reproduire, si bien qu'elles seront
prsentes pendant toute la vie ( -p. 2 s q q . ) . Les lym
phocytes provenant des prcurseurs lymphodes doi
vent encore subir une formation (en partie dans le
thymus, en partie dans la moelle osseuse) et pourront
plus tard tre forms, prolifrer et mrir non seule
ment dans la moelle mais galement dans la rate et
les ganglions lymphodes (lymphopose). Tous les
autres prcurseurs restent dans la moelle jusqu'au
dernier stade de maturation ( mylopo'ise ) pour fina
lement aboutir dans le sang ( A). Deux hormones
rnales participent ce processus, en particulier
Yrylhropoitine pour la maturation et la prolifratior
des rythrocytes ( ->Aetp. 32) et lathrombopoltine
pour les mgakaryocytes ou les thrombocytes ( ->A)
D existe galement d'autres facteurs qui stimulent de
faon paracnne la formation des cellules sanguines
dans la moelle. Compte tenu de leur action sur des
cellules en cultures, une partie de ces facteurs sont
galement appels CSF( colony-stimulalingfaclors ),
Le SCF (stem cellfactor =sleelfactor =ligandc-kit
et le FL (= ligand flt3) sont aussi des facteurs de crois
sance des cellules souches. Ils stimulent la libration
de facteurs agissant en synergie comme les CSF et
les interleukines (DL-3, 6, 11 et 12) et seront, entre
autres, inhibs par le TGF-13 (ransforming growth
factor ff) et le TNF-a (tumor necrosis factor a).

V olum e sanguin (1)


w )

<5 0,041 k g + 1.53


<5 0,40-0,54

9 0,047 k g + 0,86

Hm atocrite
Nom bre ( 1 0 ',2/ ^ =

H fyU ,,,,)

<5 4 . M J

9 4,2-5,4
9 120-160

H m oglobine (g / 1 ^ )

<5 140-180

9 0.37-0.47

Leucocytes

Nom bre 10/ 1^ = 10'/jtl_,)

3-11 (dont granulocytes 63 p. 100. lym phocytes


31 p. 100, m onocytes 6 p. 100)

Thrombocytes

Nom bre < 1 0 7 1 ^ = 1 0 7 ^ )

170-360

Protines plasmatiques

g/1 de srum

66-85 (dont 5 5-64 p. 100 d album ine)

9 180-400

A. tapes du dveloppement et diffrenciation des cellules sanguines

/A

i/

Fscieu de
CfofeMrx des ceflukes
souches,inlerteukines
pfWtfuuil des cellules du sfroma

de ta moelle osseuse'

Dfense
Immunitaire
spcifique

Thymus

Cellules T

Prcurseurs
lymphodes
Tissu lymphotse
(moelle)

Cellules B
Transport des gaz

Prcurseurs
rythrocytaires

Figure 3-1 Vue d'ensem ble

F ^ S i y i f ._ ,,
CeKules souches
pluripotentes

^*
^
'a

rythrocytes
rhromftopoftjne

Prcurseurs
mylodes

Coagulation
sanguine

Mgacaryocytes

Thrombocytes

Monocytes

Granulocytes

osinophiles

29
L.

3 Sang

rythrocytes

rythropoise, anmie

Les rythrocytes sont forms dans la moelle par


tir de prcurseurs rythrodes prsentant un noyau
(-> B et p. 29 A), et passent dans le flux sanguin
sous forme de petits disques dpourvus de noyau
et de mitochondries (environ 7,5 x 2 pm). Ils peu
vent tre fortement dforms dans les capillaires
sanguins, ce qui facilite le passage dans ces capil
laires et les changes de substances et de gaz avec
les tissus avoisinants. Juste aprs leur passage dans
le sang, les rythrocytes contiennent encore pen
dant un ou deux jours des restes d'organites for
mant un rseau (rticulocytes). Au cours de la
dure de vie normale des rythrocytes, d'environ
110 120 jours, la proportion de rticulocytes
atteint de faon habituelle 1 2 p. 100.
Les rythrocytes contiennent de l'hm oglo
bine (Hb) en grande quantit ; la concentration
cellulaire moyenne d'Hb atteint normalement 300
360 g/1 d'rythrocytes (-> A). Comme le volume
moyen d'un rythrocyte de taille normale est de
80-100 fl, il contient 26-35 pg d'Hb.
Le contenu lev des rythrocytes en Hb
contribue de faon considrable l'osmolalit
intracellulaire, si bien que pour viter un influx
d'eau li la pression osmotique, la concentration
intracellulaire d'ions doit tre maintenue une
valeur plus faible que celle du plasma. La Na+-fC
ATPase joue dans ce processus un rle essentiel et
VATP ncessaire provient dans les rythrocytes uni
quement de la glycolyse anarobie ( cause de
l'absence de mitochondries). La vritable rgulation
du volume des rythrocytes s'effectue indirecte
ment, entre autres via des transporteurs d'ions sen
sibles au volume, qui peuvent diminuer le contenu
des rythrocytes en K* et CL grce un gonflement
des cellules (p. 10). Lors d'une chute de la produc
tion d'ATP ou d'une altration des membranes, les
rythrocytes vont gonfler et vont donc avoir une
dure de vie raccourcie (hmolyse prmature).
Dans la pulpe de la rate, les globules rouges
vont intervalles rguliers quitter les artrioles
pour aboutir travers des pores troits jusque dans
les sinus. Au voisinage de ces pores, les rythro
cytes gs ou fragiliss par une maladie seront
spars et dtruits. Les fragments seront phagocy
ts et dgrads par des macrophages dans la rate,
le foie et la moelle osseuse : hmolyse extravas
culaire dans le systme rticulo-endothlial (RES),
ou mieux systme phagocytaire mononuclaire
(MPS ; -> p. 44). L'hme libr sera dgrad en
bilirubine (-> p. 168), le fe r libr sera rutilis
(-> p. 38). Lors d'une hm olyse intravasculaire
l'Hb libre peut se lier dans une certaine mesure
l'haptoglobine (-> p. 38), ce qui empche la fil
tration glomrulaire de l'Hb et donc son excrtion
(hmoglobinurie).

On dsigne sous le terme d'anmie une diminu


tion du nombre d'rythrocytes, de la concentra
tion d'Hb et/ou de Vhmatocnte en faisant
l'hypothse que le volume sanguin total est nor
mal. Peu aprs une perte de sang importante, une
dshydratation ou une hyperhydratation, il est
ncessaire pour pouvoir diagnostiquer une an
mie de normaliser d'abord le volume sanguin. En
utilisant les caractristiques des globules rouges
(volume moyen VCM et contenu en Hb VMH, >
A), on peut classer les anmies selon le volume
cellulaire (micro-, normo- ou macrocytaire) et le
contenu en Hb des globules rouges (hypo-,
normo- et hyperchrome). Il existe une classifica
tion pathogntique des anmies base sur les
tapes individuelles de l'rythropose et sur la
dure de vie des rythrocytes circulant dans le
sang (anmie hmolytique, > B). Enfin, les pertes
de sang aigus ou chroniques peuvent galement
provoquer une anmie.
Les a lt ra tio n s d e l' r y t h ro p o s e (-> B )
peuvent provenir 1) d'un manque ou d'une dif
frenciation anormale des cellules souches
hmatopotiques plunpotentes {anmie anapla
sique due une panmylopathie ou une leucmie
myloide aigu) ; 2) d'une diminution transitoire
(infection virale) ou chronique des seuls prcur
seurs rythrocytaires (anmie anapasique iso
le) due la prsence d'autoanticorps dirigs
contre l'rythropol'tine ou des protines mem
branaires des prcurseurs) ; 3) d'une carence
en rythropoltine due une insuffisance rnale
(anmie d'origine rnale) ; 4) d'une raction
inflammatoire chronique ou de la prsence d'une
tumeur qui activent entre autres la synthse
d'interleukines inhibitrices de l'rythropose
(anmie secondaire) ; 5) d'une altration de la
diffrenciation cellulaire (rythropoise ineffi
cace) due par exemple une mutation gntique
mais aussi une carence en acide folique ou
en vitamine B12 (anmie
mgaloblastique,
- p. 34) ; 6) d'une altration de la biosynthse
de l'Hb (anmie microcytaire hypochrome,
-> p. 36 sqq.).

A. Paramtre* rythrocytaire* (CMH, VCM)


| CentrihiQebon

CMH (concentration moyenne en hmoglobine)


Q o n e ***o n H t> ,

- ((yBfySvocyt)
nbtfrytvocytM
30 pg
VCM (volum* moyen <fun rythrocyte)

b/a hmatocrite
M J

(Hryttfocyti)

nDC*y**y*

normale :

-9011
CoocBnirBlon fwjytiw tfMmootoftB d m Im rytfvocytM

Concentration d'hmoglobine
(g/l de sang)
normaJe :
-320 g/l

Figure 3-2 rythrocytes, rythropoiese, anmie

/
Prise de sang

r- B. Diffrente* form e* d'anmie*


rythrocytes
- dfauts
(membrane,
mtabolisme)
-(tions
(mcaniques,
toxiques,
immunologiques)
-parasites
(malaria, etc.)

Sang

Prcurseurs
rythrocytali

Panmytopethiea

31

3 Sang

Renouvellem ent d es rythrocytes ; altrations,


compensation et diagnostic
La prolifration et la diffrenciation des prcur
seurs rythroides jusqu'aux globules rouges fonc
tionnels durent un peu moins d'une semaine. Cette
dure peut tre rduite de quelques jours lorsque
l'rythropose est stimule, par exemple lors
d'une importante perte de sang (hmolyse, saigne
ment). Comme le temps de sjour des rythrocy
tes dans le sang priphrique est de plus de
100 jours, une altration de courte dure de la for
mation des cellules ne se remarque pas, mais une
perte de cellule plus importante conduit rapide
ment une anmie. (Dans le cas des granulocytes
neutrophiles dont la dure de diffrenciation est du
mme ordre, c'est tout fait l'inverse, comme leur
dure de vie dans le sang priphrique est de
10 heures, une neutropnie se manifeste lors d'une
altration aigu de la formation des cellules mais
pas lors d'une hmorragie.)
Avec une dure de vie d'environ 107 s et un
nombre total d'rythrocytes de 1,6 1013 on peut
calculer une vitesse de form ation des globules
rouges d'environ 1,6 million/s. Cette vitesse aug
mente en cas de besoin, jusqu' dix fois, sans que
cela provoque un puisement de la moelle. Il est
donc possible de compenser largement une anmie
hmolytique chronique.
Les altrations du renouvellem ent des
rythrocytes, qu'elles soient dues des perturba
tions d'une des tapes de l'rythropose (-> A),
un raccourcissement de la dure de vie ou un sai
gnement chronique, peuvent tre distingues par
un ensemble de paramtres diagnostiques :
les cellules souches obtenues par ponction de
la moelle osseuse peuvent tre mises en culture eni
prsence d'rythropoltine. Dans ces conditions se;
forment des colonies plus ou moins diffrencies,
cellules contenant de l'hmoglobine ( E ) ;
burst-forming umts (BFU-E), ou colony-forminyg^
units (CFU-E). Leur nombre est diminu lorsque;
l'anmie est due une perturbation de la formationi
des cellules, il est augment lorsque les cellule:5
sont bloques un stade de diffrenciation plus tar
dif (rythroblastes, rythrocytes ; -> A l) ;
les rythroblastes peuvent tre reconnus mor
phologiquement et dnombrs aprs colorationi
d'un prlvement de moelle : leur nombre est
diminu lors d'une aplasie ou d'un trouble de l
diffrenciation des cellules souches, augment
lorsque l'rythropose est stimule par exemple
en cas d'augmentation de l'hmolyse (-> A2) ;
la dtermination du nom bre de rticulocytes
(_> p. 30), permet d'valuer Vefficacit de
l'ensemble de l'rythropose. Si les rtieulocyteS
sont diminus, on doit conclure une altration de
la formation des cellules (-> A3), car la deuxime

origine thorique possible, un allongem ent de la


dure de vie des rythrocytes, n'est pas observe.
D'un autre ct, la prsence durable d'un nombre
lev de rticulocytes dans le sang (rticulocytose)
est la preuve d'un raccourcissement du temps de
sjour des rythrocytes dans la circulation (hmo
lyse ou saignement chronique). Une rticulose per
sistante est le signe d'une rythropose stimule,
peut-tre aprs une hmorragie, une hmolyse
aigu ou aprs cessation d'un trouble de la forma
tion des cellules (associ un niveau lev
d'rythropoltine ; -> B2, B3) ;
l'hme libr lors de la dgradation des rythro
cytes dans les macrophages (- p. 30), donne de la
bilirubine qui est excrte avec la bile aprs
conjugaison dans le foie. La concentration de la
bilirubine non conjugue dans le srum ( indi
recte ) augmente aprs hmolyse (-> A4, voir
aussi p. 164 sqq.). mais aussi, ventuellement, lors
d'un renouvellement accru de l'hmoglobine li
une rythropose inefficace ;
on peut valuer la dure de vie des rythrocy
tes (raccourcie lors d'une anmie hmolytique ;
A5) ainsi que leur volume total en marquant in
vitro des rythrocytes avec du chrome radioactif
("Cr, qui se lie la chane (i de l'Hb), et en les
rinjectant ensuite. Comme le "Cr est libr pai
hmolyse et limin par les reins, on peut calcula
la dure de vie des rythrocytes en mesurant cha
que jour la diminution de la radioactivit dans 1(
sang. Le volume total des rythrocytes peut tr(
valu selon le principe de la dilution d'un indica
. teur partir de la quantit de radioactivit injecta
et de la concentration initiale de "Cr dans le sang
mesure de l'rythropotine (-> A6) : uni
diminution de la concentration d'rythropotim
dans le plasma permet de conclure une origiro
nphrognique d'une anmie (- B4). La plupar
des anmies sont cependant associes une leva
tion (compensatrice) de la concentration d'rythro
potme (-> B2, B3).

- A. Paramtres permettant le diagnostic d'une anmie


v w a it

A t r a m n g n tiq u e

o n

C a re n c e e n 1er

J C a re n c e e n to tale

*<M

j fc * *
! i !
t

r y th r o c y te

jW U r e d o n d e la
n m M d g la b n *

*
Aefcitiondele

( d f o e n ce e . l e o n e .
pvaM H I

y r t h e e d e Ch m e

Figure 3-3 Renouvellement des rythrocytes

Trou b le d e
la d M r e n e o n

B. Concentration en rythropoitine comme indicateur d'anmie


P oc.

1 Rgulation normale

rythropoitine |

Vt w

/ V
Moefle

nrthropoWtlne +

y-

33

3 Sang

Anem ies megaloblastiques


associes une altration de la synthse d'ADN

34

Quelques formes d* anmie acquise proviennent de


troubles de l'absorption ou du m tabolism e de
l'acide fo liq u e et de la cobalam ine (vit. B 12) ( >
A). Ces altrations entranent une inhibition de la
synthse d'ADN et provoquent un ralentissement
du cycle cellulaire au cours de l'rythropose.
Pendant ce temps, la synthse d'hmoglobine se
poursuit dans le cytoplasme si bien que les rythroblastes grossissent (mgaloblastes) et que l'on
trouve dans le sang des rythrocytes ovales, hyper
trophis (mgaocytes : volume moyen > 100 fl).
La formation des granulocytes et celle des mga
caryocytes sont aussi altres. ct des troubles
de la prolifration, la destruction anticipe des
mgaloblastes dans la moelle osseuse (rythropose inefficace accrue ; - p. 38) ainsi qu'un rac
courcissement de la dure de vie des mgaocytes
passs dans le sang (hmolyse prmature} peu
vent aussi contribuer l'anmie.
Acide folique. Le N5,N 10 mthylne ttrahydrofolate, un mtabolite de l'acide folique est
ncessaire la synthse du dsoxythymidylate
( > A3), la seule source de la thymine indispensa
ble la synthse de l'ADN. Une carence en acide
folique inhibe donc la synthse de l'ADN, ce qui
retentit en particulier sur la vitesse de formation
des cellules renouvellement rapide et, entre autres,
sur celle de l'rythropose ou de la formation des
tumeurs. Les besoins en folate pour 2-4 mois sont
stocks dans le foie. L'acide folique se trouve sur
tout dans l'alimentation sous la forme de ptroylpolyglutamate, dont les rsidus glutamate en excs
doivent tre limins avant qu'il puisse tre
absorb par un transporteur, dans l'intestin grle,
sous forme de ptroyimonoglulamate (- A1 ).
Dans la muqueuse intestinale se forme ensuite le
N5-mthylttrahydrofolate, le substrat ncessaire
la formation du ttrahydrofolate (->A2). La
mthylcobalamine est indispensable cette tape
(voir ci-dessous). Le N',N'-mthylne ttrahydrofolate est form partir du ttrahydrofolate puis
ragit avec le dsoxyuridylate pour donner le
dsoxythymidylate et le 7,8-dihydrofolate sous
l'action de la thymidylate synthtase. Finalement,
le ttrahydrofolate utilis sera rgnr partir du
7,8-dihydrofolate (-> A3).
Les altrations d u tra n sp o rt ou d u m tab o
lisme du folate que nous allons dcrire inhibent
la synthse de l'ADN et donc l'rythropose
(-> A, flche rouge) :
apport alimentaire trop faible de folate
(< 50 pg/j ; une cuisson trop longue, par ex.,
dgrade le folate) ;
augmentation des besoins (grossesse) ;
mauvaise absorption, par ex. associe des

maladies intestinales ou une inhibition du trans


porteur du folate par le mthotrexate (- Al) ;
carence en cobalamine (- A4) ;
inhibition de la thymidylate synthtase par un
mtabolite du fluoro-uracile, le fluorodsoxyuridylate ;
inhibition de la dihydrofolate rductase par
l'aminoptrine ou le mthotrexate dont l'affinit
pour l'enzyme est 100 fois plus forte que celle du
substrat naturel, le 7,8-dihydrofolate (-> A3).
Comme une inhibition du mtabolisme du folate
freine aussi la croissance des tumeurs, les mdica
ments que nous venons de citer, fluoro-uraeile, ami
noptrine et mthotrexate, sont galement utiliss
comme cylostatiques. Leurs effets sur l'rythropose
sont dans la plupart des cas indsirables et constituent
souvent un facteur limitant les doses utilises.
La cobalamine (vitamine B12) doit tre appor
te chez l'homme par l'alimentation (besoin quoti
dien 3-5 pg/j). Une quantit 1000 fois plus
importante environ est stocke dans le foie. Lie
diverses protines, elle sera transporte jusqu'au site
d'action o, sous forme de mthylcobalamine, elle
sert de cofacteur la dmthylation du N'-mthylttrahydrofolate ( A2). Parmi les causes d'une
carence en cobalamine on pourra trouver (- A4) :
un apport diminu (par ex., alimentation stricte
ment vgtarienne) ;
une carence en facteur intrinsque (FI, lors
d'une atrophie gastrique, voir aussi p 142) : le FI
est indispensable la liaison et l'absorption de la
cobalamine qui est libre dans l'intestin de sa
liaison aux protines de la salive ;
comptition pour la cobalamine ou dgradation
du FI par des bactries (Blind loop syndrome,
p. 148) ou un ver plat dans la lumire intestinale ;
l'absence (congnitale, rsection) ou l'inflam
mation de l'ilon terminal qui est aussi le site
d'absorption de la cobalamine (p. 152 sqq.) ;
une dficience en transcobalamine I I (TC II),
qui participe au transport de la cobalamine dans le
cytoplasme.
Compte tenu des rserves importantes de cobalamine dans le foie, les symptmes d'une carence
en cobalamine (anmie pernicieuse, troubles neu
rologiques) ne surviennent que des annes aprs le
blocage de l'apport.

8!B|Ap!Jn-A<0S0

1
>

(t
CL

g
Z

W
Vfl

Figure 3-4 A n m ie m galoblastique

3 Sang

A n m ie s d u e s d e s altrations de la syn th se d'hm oglobine

36

Les rythrocytes servent au transport d 0 2 et de


CO,et contnbuent au pouvoir tampon. L 'h m o
globine (Hb) est indispensable ces trois fonc
tions, Ele est compose de 4 sous-units (2 a, 2 p),
dont chacune contient trois composants : la protoporphyrine, c f e r (Fe2*) et la globme (a ou p). Si
!e fer est incorpor dans la protoporphyrine, il se
forme un groupement hme. Lors d'une carence
ou d'une dficience de l'un de ces trois compo
sants, la synthse d'Hb est diminue. Les rythro
cytes sont alors plus petits ( i VCM) et leur
contenu en Hb est diminu (i CMH) : anmie
m icrocytaire hypochrome.
Les tro u b les de la synthse des protoporphyrines proviennent de dfauts enzymatiques
hrditaires (-> p. 254), comme par exemple l'an
mie sidrobastique hrditaire, dans laquelle la
formation d'acide 6-aminolvulinique (5-ALA)
partir de glycine et de succinylCoA est inhibe et
donc galement la synthse de l'hme (-> A1).
L'hme exerce un rtrocontrle ngatif sur l'ALAsynthtase. Si maintenant la concentration d'hme
diminue, l'inhibition de l'enzyme sera leve et, en
dpit de la dficience, une quantit suffisante
d'hme sera malgr tout forme. Les dfauts tou
chant une chane d'enzyme se traduisent par une
augmentation des produits intermdiaires. De ce
fait, la vitesse de synthse de l'hme sera nou
veau augmente, mais ces produits dclenchent
d'autres troubles : porphyries (-> p. 254).
A ltrations de la synthse de la globine.
Normalement, l'Hb se compose de deux chanes a
de 141 acides amins chacune, et de deux chanes
p de 146 acides amins -> HbAj = Hbct2P2). Seu
lement 2 3 p. 100 de l'hmoglobine contiennent
la place des chanes p des chanes 8 (HbA2 =
H ba22). Chez le ftus est synthtise une hmo
globine qui possde une affinit plus importante
pour l'oxygne (adaptation la faible P 0 2 rgnant
dans le placenta). Cette hmoglobine ftale (HbF)
contient des chanes dites y au lieu des chanes P
(Hb<x,y2)

Les proprits de l'Hb (solubilit, affinit pour


0 2, sensibilit l'oxydation, etc.) dpendent de la
squence en acides amins. Dans la plupart des 300
variants gntiques connus de l'Hb, la fonction de
la protine n'est cependant qu' peine modifie. Par
ailleurs, la prsence de quelques acides amins
errons (valine la place du glutamate en posi
tion 6 de la chane P = HbS, -> A2) peut conduire
des perturbations importantes de la fonction.
C'est ce que montre le cas de l'anm ie falciforme,
qui survient lors d'une mutation homozygote. Sous
sa forme dsoxygne, l'HbS s'agrge et entrane
alors une modification de la forme des rythrocytes
en forme de faux ( A). Ces hmaties enform e de

fa u x (falciforme) ne sont plus dformables et


s'accumulent dans les capillaires ce qui aboutit
finalement Vobturation des petits vaisseaux.
L'agrgation de l'HbS demande quelques secondes
si bien que ce sont en particulier les capillaires avec
le temps de passage le plus important qui sont tou
chs (rate, vasa recta de la mdulla rnale ; -
p. 106). Lors d'un ralentissement systmique du
flu x sanguin (choc) ou lors d'une hypoxie (sjour
en altitude, voyage en avion, anesthsie), l'altra
tion peut galement toucher d'autres organes (par
ex., le cur). A cause du rtrcissement des vais
seaux, le flux dans les rgions atteintes sera encore
plus lent et la PO; va diminuer, provoquant un cer
cle vicieux (crise). La maladie touche presque
exclusivement les populations noires qui provien
nent elles-mmes, ou leurs anctres, des rgions
d'Afrique centrale o l'incidence de la malaria est
leve. La persistance de la mutation chez envi
ron 40 p. 100 des habitants de ces zones, et en dpit
du fait que (jusqu' une date rcente) les enfants
homozygotes mouraient ds l'enfance, s'explique
par la protection confre aux porteurs htrozygo
tes contre la forme dangereuse de la malana (avan
tage de slection).
Dans le cas d'une P-thalassmie, la synthse
des chanes P est rduite, ce qui entrane une
carence en HbA. Celle-ci ne peut tre que partiel
lement compense par une synthse accrue d HbA2
et d'HbF. L'incorporation du fer est diminue si
bien qu'il persiste dans les rythrocytes (sidroachrsie) et s'accumule, le cas chant, dans l'orga
nisme (hmochromatose secondaire ; -> p. 252).
Bien que la rsistance osmotique des rythrocytes
(> p. 40) soit mme augmente, ils sont mcani
quement plus fragiles (dgradation plus rapide
dans la rate, hmolyse prcoce). Tandis que la
forme htrozygote (thalassmie mineure) ne pro
voque que peu de symptmes, la forme homo
zygote (thalassmie majeure) est mortelle avant la
pubert. L'a-thalassmie, rare, conduit dans la
plupart des cas une mort du ftus car, sans cha
nes a, l'HbF ne peut pas non plus tre forme.
LHby4 ftale et l'Hbp4 forme chez le nouveaun ne sont manifestement pas suffisantes pour rem
placer les formes normales d'Hb.

A. Troubles de la synthse d'hmoglobine


Glycine

SuocinylCoA

Acide &~arrv*oolvutirtique (6-ALA)

Protoporphyrine

C are nce en
hm oglobine A

Hmoglobine A

^-thalassmie
(avec Hb F Hfigj'j

rtHbAj-Hbc^a)

Erythrocyte
falciforme

3 Sang

Anmies dues une carence en fer


Si l'on considre le contenu en fer (Fe) de l'orga
nisme (2 g chez la femme, 5 g chez l'homme), deux
tiers environ sont associs l'hmoglobine (Hb), un
quart est constitu de rserves de fe r (ferritine, hmosidrine), le reste correspond du f e r fonctionnel
(myoglobine, enzymes contenant du fer). Les pertes
en fer reprsentent environ 1 mg/j chez l'homme et
2 mg/j chez la femme (menstruations, grossesse, nais
sance). Trois 15 p. 100 du fer contenu dans la nour
riture seront en temps normal absorbs au niveau du
duodnum ( > A), et jusqu' 25 p. 100 en cas de
carence en fer (voir ci-dessous). La quantit de fer
prsente dans la nourriture doit donc reprsenter au
moins 10 20 mg/j (femme > enfant > homme).

Rserve en fer (-> A2). La ferritine (dans la


muqueuse intestinale, le foie, la moelle osseuse, les
rythrocytes, le plasma3) qui dispose d'une rserve
d'environ 4 500 ions Fe3*, constitue une rserve de
fer trs rapidement disponible (environ 600 mg de
fer), tandis que le fer de 1' hmosidrine est plus
difficile mobiliser (250 mg de fer dans les macro
phages du foie et de la moelle). Les complexes HbFe et hme-Fe libr des rythroblastes dfectueux
{rythropose inefficace) ou des rythrocytes
hmolyses seront lis par 1' haptoglobine ou
Vhmopexine, capturs par endocytose dans les
macrophages de la moelle, du foie ou de la rate
avec une rutilisation de 97 p. 100 du fer.

Absorption du fer (-> A1). Le fer peut tre


absorb de faon relativement efficace sous forme
hminique (viande, poisson). Le fer libr de
Thme va alors passer dans le sang ou demeurer
dans la muqueuse sous forme de complexe Fe3+-ferritme et repasser dans la lumire intestinale lors du
remplacement des cellules. Le fer non hm inique
peut uniquement tre absorb sous forme Fe2*, via
un systme de transporteur symport Fe2+-H+
(DTC1) : comptition avec Mn2*. Co2*, Cd2*, etc.).
Il est important que la valeur du pH du chyme soit
basse, car cela a) augmente le gradient de protons
qui pousse le fer dans les cellules via DTC1 et b)
libre le fer complex aux aliments. Le fer (Fe3*)
non hminique contenu dans les aliments doit
d'abord tre rduit en Fe2* la surface luminale des
cellules de la muqueuse par une ferrirduclase (+
ascorbate) (-> A1 : FR). Le passage du fer dans le
sang sera rgul par la muqueuse intestinale : en cas
de carence en fer, la traduction de la ferritine dans
la muqueuse sera inhibe par la liaison de la protine
rgulatrice IRP1 sur l'ARNm de la ferritine, permet
tant au fer de parvenir en plus grande quantit dans
le sang. Il y sera oxyd en Fe3* par la cruloplasmine
(+ cuivre) et associ une apotransferrine qui
assure le transport de fer dans le plasma (-> A).
La transferrine (= apotransferrine + 2 Fe3*) sera cap
te par endocytose via des rcepteurs de a transferrine par les rythroblastes, les hpatocytes, les
cellules du placenta, etc. Aprs dlivrance du fer aux
cellules cibles, F apotransferrine est de nouveau dis
ponible pour aller chercher du fer provenant de
l'intestin ou des macrophages (voir ci-dessous).

Une carence en fe r (fer srique < 0,4 g/ml ; i


ferritine srique) inhibe la synthse d'Hb (voir
aussi p. 36) aboutissant une anmie microcy
taire hypochrom e : CM H < 26 pg, V C M < 70 fl,
Hb < 110 g/1. Les causes de ce phnomne sont
(- A et tableau) :
une perte de sang (tractus gastro-intestinal, sai
gnement menstruel accru) reprsente chez l'adulte
la cause la plus frquente d'une carence en fer
(perte de 0,5 mg Fe/ml de sang) ;
diminution de la rutilisation du f e r . Cette
forme d'anmie (la deuxime par ordre de fr
quence dans le monde) se produit lors d'infections
chroniques. Dans ce cas, le fer rcupr par les
macrophages n'est plus restitu de faon suffisante
chappant ainsi au recyclage ;
apport trop faible en f e r (carence alimentaire,
en particulier dans le tiers-monde) :
diminution de l'absorption du f e r due a) une
achlorhydrie (gastrite atrophique aprs une gas
trectomie ; -> p. 142, 148), ainsi b) qu' une mau
vaise absorption lors de maladies de la partie
suprieure de l'intestin grle ou la prsence d'ali
ments liant le fer (phytate dans les crales et les
lgumes ; tannins du th, oxalate, etc.) ;

Norm ale

Carence
en fer

besoins accrus en f e r (croissance, grossesse,


allaitement) ;
dficience en apotransferrine (rare).
Une surcharge en fer de l'organisme peut
entraner des lsions au niveau du foie, du pancras
et du myocarde (entre autres) : hmochromatoses
(-> p. 252).

Dficience en
apotransferrine

Baisse de
l'utilisation du fer

Dfaut du
recyclage du fer

Fer srique : capacit


de liaison

1 mg/l :
3,3 mg/l

i: T

1 :1

: norm ale

1 :1

Saturation de la transfenine (p. 100)

-33

<10

>50

>10

A. Une carence en fer inhibe la tynthte d'hmoglobine

Figure 3-6 Anm ie p ar carence en fer

3 Sang

Anm ies hmolytiques

40

Les rythrocytes ne peuvent atteindre leur dure de


vie normale que lorsque leur dformabilit, leur
rsistance osmotique et mcanique, leur potentiel
rducteur et leur approvisionnement en nergie
sont normaux ( > p. 30). Si l'une de ces proprits
est dfectueuse, on peut aboutir un raccourcisse
ment de la dure de vie des globules rouges
(jusqu' atteindre quelques jours) : anmie hmo
lytique corpusculaire. D'un autre ct, il existe de
nombreuses causes qui peuvent diminuer la vie des
rythrocytes normaux ; anmies hmolytiques
extracorpusculaires. Ces anmies sont associes
une lvation de la concentration d'rythropoifine qui stimule par compensation l'rythropol'se
(-> p. 33, A et B3).
Les causes des anm ies hm olytiques co r
pusculaires (-> A) sont essentiellement des
dfauts gntiques :
les sphrocytoses hrditaires font partie des
membranopathies (anmies cellules sphriques).
Elles drivent d'une altration fonctionnelle (ankyrine altre) ou d'une carence en spectrine, un l
ment constitutif essentiel du cytosquelette,
indispensable sa stabilit (-> A1 ). Les sphrocy
tes ont un volume normal mais les dfauts du
cytosquelette donnent aux rythrocytes une forme
sphrique au lieu de la forme normale et flexible
en disque. La rsistance osmotique de ces cellules
est diminue ce qui signifie que les cellules subis
sent une hmolyse pour une hypotonie relative
ment faible du milieu extrieur. Les cellules seront
spares transitoirement au niveau de la rate si
bien qu'une splnectomie peut avoir un effet th
rapeutique ;
certains dfauts enzytnatiques altrent le
mtabolisme rythrocytaire du glucose (-> A2) :
a) si c'est la pyruvate kinase qui est atteinte,
l'approvisionnement en ATP s'arrte ; la carence
en nergie bloque la Na*-K* ATPase, provoquant
un gonflement des cellules auquel les rythrocytes
sont plus sensibles ce qui entrane alors une
hmolyse prcoce ; b) une dficience en glucose6-phosphate
dshydrognase
(Glu-6-PDH ;
A3) ralentit le cycle des pentoses, de sorte que
lors d'un stress oxydatif, le glutathion oxyd form
(GSSG) ne peut pas tre regnr une vitesse suf
fisante en GSH rduit. Les ponts disulfures des
enzymes et des protines membranaires ainsi que
les phospholipides ne sont pas assez protgs de
l'oxydation, ce qui conduit une hmolyse prma
ture. Certaines nourritures (fves > favisme) ou
certains mdicaments (par ex., primaquine ou sulfonamide) augmentent le stress oxydatif et aggra
vent donc la situation ; c) une dficience en
hexokinase entrane la fois une carence en ATP
et une dficience en GSH (-> A2, 3) ;

Xanmie falciforme et la thalassmie (- p. 36)


ont galement une composante hmolytique
(-> A 4 );
dans V hmoglobinurie nocturne paroxysmique
(acquise) une partie des rythrocytes (qui provien
nent de cellules souches ayant subi une mutation
somatique) prsentent une sensibilit accrue au
complment. Elle est due l'absence de certaines
protines membranaires qui participent la rgu
lation du complment (voir en particulier DAF.
decay acceleratingfactor ' > A5). Une activation
du complment se termine par une perforation de
la membrane rythrocytaire. On ignore pourquoi
l'hmolyse a lieu surtout pendant la nuit.
On trouvera parmi les causes des anmies
hm olytiques extracorpusculaires :
des causes mcaniques comme une altration
des rythrocytes due une collision avec une val
vule cardiaque artificielle ou des prothses vascu
laires, en particulier lorsque le dbit cardiaque est
important ;
des causes immunologiques, par exemple la
suite d'une erreur de transfusion, ou lors d'une
incompatibilit Rhsus entre la mre et son enfant ;
des toxines comme par exemple certains venins
de serpent.
Dans la plupart des anmies hmolytiques, les
rythrocytes seront phagocyts de faon normale
par des macrophages de la rate, de la moelle et du
foie puis digrs (hmolyse extravasculaire), le fer
sera rutilis (- p. 38). Dans une faible propor
tion, l'Hb libre dans la lumire vasculaire sera
fixe par l'haptoglobine (- p. 38). Lors d'une
hm olyse intravasculaire aigu ( > B), l'hapto
globine sera surcharge et l'hmoglobine libre fil
tre au niveau rnal. Ce phnomne peut non
seulement provoquer une hmoglobinurie mais
peut galement induire une obturation des tubules
et une insuffisance rnale aigu ( > p. 108). Une
hmoglobinurie chronique a en plus pour cons
quence une anmie par carence enfer, le dbit car
diaque augmente et l'hmolyse mcanique
provoque par ces conditions boucle le cercle
vicieux (-> B). Les fragments rythrocytaires pro
venant de l'hmolyse intravasculaire vont finale
ment provoquer des thromboses et des embolies,
qui peuvent entraner des ischmies crbrales,
cardiaques, rnales ou dans d'autres organes.

41

Figure 3-7 Anm ies hmolytiqui

3 Sang

Dfense immunitaire

42

L'organisme possde une dfense immunitaire


non spcifique, inne et une dfense spcifique,
acquise ou adaptative (associe la prcdente)
Contre les micro-organismes (bactries, virus,
champignons, parasites) ou contre les macromol
cules identifies comme trangres . Les subs
tances trangres de masse molculaire leve et
les fragments d'agents pathognes constituent des
antignes envers lesquels le systme de dfense
spcifique ragit par une activation et une multi
plication de lymphocytes T et B monospcifiques
(en abrg cellules T et B). Les cellules B se dif
frencient alors en plasmocytes produisant des
anticorps : im m unoglobulines (Ig) de sousgroupe A, D, E, G, M. La fonction de ces molcu
les est a) de neutraliser les antignes ; b) de les
opsoniser et c) d'activer le complment (voir cidessous). Ces mcanismes hautement spcifiques
du systme de dfense servent la reconnaissance
des antignes correspondants, dont l'limination
se fait alors de faon relativement peu spcifique.
Par ailleurs, l'antigne est gard en mmoire
(dans des cellules mmoires T ou B) : mmoire
immunologique.
partir des prcurseurs des cellules lympho
des qui ne possdent encore aucun rcepteur
antignique, sera constitu par em preinte dans
le thym us (cellules T) ou dans la moelle (cellules
B) un rpertoire > 108 types de lymphocytes
monospcifiques, diffrents mais dirigs contre
un antigne donn. De tels lymphocytes encore
nafs croisent dans l'organisme (sang -> tissu
lym phatique priphrique -> lymphe -> sang).
S'ils dcouvrent alors leur antigne, ce qui
se produit en gnral dans le tissu lymphatique,
' le type de lymphocytes adapt va se multiplier
(slection clonale et prolifration) pour donner
naissance de nombreuses cellules filles monos
pcifiques. Celles-ci se diffrencient en cellules
T armes ou en plasmocytes qui vont finale
ment s'occuper de l'lim ination de l'antigne.
Les lymphocytes possdant des rcepteurs
contre les tissus propres de l'organisme seront
limins peu aprs la reconnaissance de leur
antigne dans le thym us ou dans la moelle
osseuse. Cette dltion clonale entrane gale
ment une tolrance immunoogique (centrale).
Le systme immunitaire apprend cette faon
de distinguer entre les antignes trangers et ses
propres antignes partir de la naissance. Les
substances avec lesquelles il a t en contact
avant ce moment sont normalement reconnues
comme propres l'organisme, toutes celles qui
surviennent plus tard seront considres comme
trangres . Si cette distinction ne fonctionne

pas, on aboutit des maladies auto-immunes


(-> p.56).
lui seul le systme non spcifique ne peut que
rarement empcher, par exemple lors d'une pre
mire infection de rougeole, la multiplication du
virus dans l'organisme et son extension, ceci signi
fie que la maladie va se dvelopper. Le systme de
dfense immunitaire spcifique avec les cellules T
tueuses (- B2 ; figure B -> p. 46), et les immuno
globulines (d'abord les IgM, puis les !gG ; -> B5)
n'entre que lentement en action (rponse pri
maire ou sensibilisation), s'il parvient par la suite
cependant rendre les agents pathognes inoffen
sifs, la rougeole va alors gunr. Lors d'une
deuxime infection, la production d'anticorps
(IgG) se dclenche d'un seul coup (rponse
secondaire), et les virus vont tre limins ds le
dpart sans dclencher une nouvelle pousse :
immunit. (La rponse primaire ainsi que l'im m u
nit qui l'accompagne peuvent tre obtenues par
innoculation d 'un antigne de l'agent pathogne :
immunisation active )
Des m olcules de dfense solubles comme
le lysozyme et lesfacteur s du complment (-> A l )
ainsi que des phagocytes comme les macropha
ges (se forment dans les tissus partir des mono
cytes rsidents) et les granulocytes neutrophiles
(-> A 2) participent la dfense n o n spcifique
(- A). Les granulocytes sont forms dans
la moelle osseuse comme les monocytes et les gra
nulocytes osinophiles, ils parcourent l'organisme
et seront finalem ent attirs par des chmokines
(chimiotactisme) l'endroit o se trouvent les
agents pathognes. Us vont ensuite dclencher
une raction inflammatoire grce la scrtion
d'autres mdiateurs ( > A2, 4 et p 48 sqq.). Les
phagocytes vont avaler l'agent pathogne et
le dtruire (surtout aprs avoir t activs, voir cidessous et B6), grce au lysozyme et des oxy
dants comme le peroxyde d'hydrogne (H20 2),
les radicaux oxygns ( 0 2~, 0H *,0 2) e t le
monoxyde d azote (NO), entre autres, et le dig
rent l'aide de leurs enzymes lysosomiaux (lyse).
Si l'antigne est trop important (par ex., des vers),
les substances de dfense que nous venons de
citer seront dverses dans le milieu (dans ce cas
par les granulocytes osinophiles). En temps nor
mal, la concentration des divers oxydants est
maintenue un faible niveau par des enzymes
rducteurs comme la catalase et la superoxyde
dismutase. Ce contrle sera lev lors de l'acti
vation des phagocytes de faon ce que l'action
bactricide des oxydants puisse se dvelopper
pleinement. Par la mme occasion, le phagocyte
lui-mme et, le cas chant, d'autres cellules de
l'organisme seront pris dans la tourmente.

p A. Rponse immunitaire non spcifique renforce par des anticorps spcifiques


Hum orale

Cellulaire

Lysozyme

Les IFNo, IL y inhibant

ta mutHplicalk)n virale

FNy activa tes macrophages,


tas cellules cytoioxlqim
les cellules B et T

Opeonisatlon
de l'antigne par
les Ig et le C3b

Activation du complment

oxydants
protases

Complexes antlgneantlccrps

mdiateurs
de l'Inflammation

MCfoorganismes

^
lsion
-> membranaire
Macrophages
activs
(voir 86)

Figure 3-8 Dfenses immunitaires I

Interfrons (IFN)

Opsonisation

Mdiateurs de
l'Inflammation

Complexe dattaque
membranaire (C5-C9)
Mastocytes,

granulocytes
basophiles

Granylocyles
osinophiles

Oxydants
Protases

Na* i

/ / H 20
Cellule
naturel killer

CytofyM

Immunogtotwilne

(*)

43

3 Sang

La phagocytose et la digestion lysosomale


seront renforces (et rendues possibles pour les
bactries possdant une capside polysaccharidi
que), lorsque la surface de l'antigne sera recou
verte d'IgM, d'IgG ou du C3b, un composant du
complment (Opsonisation, -> A1, 2) : les pha
gocytes possdent des rcepteurs pour le C3b et le
fragment Pc des immunoglobulines, indpendant
de l'antigne, sur lesquels peuvent venir s'associer
les antignes opsoniss (important en particulier
pour les antignes TI, voir ci-dessous). C'est ainsi
que la phagocytose, qui est en soi un phnomne
non spcifique, va participer la dfense immuni
taire spcifique. En allant plus loin, il semble que
la protine liant le mannose (mannose bindingpro[ein : MBP), qui se lie aux groupements mannanes
de la surface des bactries ou des virus, puisse
avoir une action opsonisante en tant qu' anticorps
non spcifique .
Les agents pathognes opsoniss (voie classi
que) par les Ig mais galement non opsoniss (voie
alterne) et ventuellement la MBP peuvent dclen
cher la cascade du com plm ent (-> A1 ). la fin
de cette cascade, sera form partir des compo
sants C5-C9 le complexe d'attaque membranaire
qui perfore la paroi externe des bactries ( Qram
ngatif) et provoque leur mort. En mme temps, le
lysozyme (galement prsent dans le plasma, la
lymphe et les scrtions) dgrade par voie enzy
matique la paroi bactrienne : cytolyse (-> A3).
Les cellules N K (natural killer) sont spciali
ses dans la lutte non spcifique contre les virus,
les mycobactries et les cellules tumorales. Elles
reconnaissent leur victime , la cellule infecte
ou la cellule tumorale, grce leur surface
trangre (absence de HLA propre l'orga
nisme, voir ci-dessous) ou bien s'associent par
leurs rcepteurs Pc aux antignes opsoniss pr
sents la surface des victimes (ADCC : antigen
dpendent cell-mediated cylotoxicity ; > A3). .
Dans chaque cas, les cellules NK trouent la mem
brane cellulaire des victimes grce la perforine
libre, ce qui les fait mourir (cytolyse ; -> A3).
Non seulement ce phnomne prive les virus ayant
envahi les cellules de leur capacit de se multiplier
(quipement enzymatique de la cellule !), mais
encore elle les rend accessibles (ainsi que les autres
agents pathognes vivant encore l'intrieur de la
cellule) au reste du systme de dfense. Les cellu
les NK sont actives par les interfrons (IFN)
notamment par l'FNa et VIFNfi - qui sont librs,
entre autres, par les leucocytes et les fibroblastes -,
ainsi que par 17/Wy scrt par les cellules T acti
ves ou par les cellules NK elles-mmes. Les inter
frons, qui peuvent tre librs en particulier par
les cellules infectes, vont induire dans les cellules
encore saines une rsistance accrue aux virus. Les
dfensines sont des peptides (environ 30 amino-

acides) librs par les phagocytes et qui ont une


action cytotoxique non spcifique (via, entre
autres, la formation de canaux ioniques dans la
membrane de la cellule cible) sur les agents patho
gnes rsistant aux cellules NK.
Les m a c ro p h a g e s proviennent des monocytes
qui se sont infiltrs dans le tissu ou de monocytes
rsidents (avec une mobilit locale), comme par
exemple dans les sinus hpatiques {cellules oiles de Kupffer), les alvoles pulmonaires et la
sreuse intestinale, dans les sinus de la rate, les
ganglions lymphatiques, la peau (cellules de Lan
gerhans), les articulations (cellules A synoviales),
dans le cerveau (microglie) et dans l'endothlium
(par ex., dans les glomrules rnaux). L'ensemble
de ces cellules est connu sous le nom de systme
phagocytaire mononucl (SPM) ou encore sys
tme rticulo-endothlial (RES). Les macropha
ges reconnaissent de faon relativement non
spcifique les oligosaccharides prsents la sur
face des bactries, phagocytent celles-ci et les
digrent. Pour pouvoir en terminer avec les agents
pathognes qui survivent dans les phagosomes,
les macrophages doivent tre activs (voir cidessous et B6).
La rponse im m u n itaire cellulaire spcifique
mdie par des cellules T effectrices armes ,
dont l'activation est relativement longue (jours,
immunit retarde}, suppose que l'antigne prpar
(fragment peptidique) sera prsent aux cellules
T naves qui passent par l par des cellules
professionnelles de la prsentation des anti
gnes (APC, antigen presenting cells) ' prsenta
tion ( > B1). L'antigne sera ensuite introduit dans
un site molculaire des protines M HC de
classe l ou II, encore appeles chez l'homme pro
tines HLA (human leukocyte antigen) de classe 1
et II. (Le complexe majeur d'histocompatibilit,
MHC, fait partie du patrimoine gntique de l'indi
vidu.) Les cellules dendritiques, dont le sige est
principalement situ dans les tissus lymphatiques,
agissent comme des APC. Lors de la prsentation,
(-> B1 ), une molcule ICAM situe la surface de
la cellule APC se lie un complexe LFA1 (lympho
cyte function-associated antigen 1) sur la mem
brane de la cellule T. Si la cellule T qui survient est
spcifique de l'antigne, la liaison sera renforce et
la cellule T sera active par un double signal
dclenchant ainsi une slection clonale (- B1 ). Le
double signal se compose 1) de la reconnaissance
de l'antigne (li au MHC-I ou au MHC-II) par le
rcepteur de la cellule T, avec son corcepteur
(CD8 pour les cellules T cytotoxiques ou CD4 pour
les cellules T auxiliaires) et 2) du signal de costimuation c'est--dire de la liaison de la protine B7
( la surface de l'APC) la protine CD28 de la
cellule T. (Dans le cas d'une liaison de l'antigne
sans costimulation [par ex., dans le foie o il

Les cellules T-CD4, naves , se transforment


pres prsentation de l'antigne associ au MHCII (provenant de vsicules intracellulaires, par
exemple bactries phagocytes ou protines
d'enveloppe virale : prsentation exogne de
l'antigne) en cellules T effectrices immatures
(Tho). Celles-ci donneront par diffrenciation des
cellules T auxiliaires et soit des cellules T inflam
m atoires
qui vont activer les macrophages
grce l'INFy (-> B6), soit des cellules T auxiliai
res de type 2 (TH2) ncessaires l'activation des
cellules B (-> B4). Ces deux types de cellules
s'inhibent mutuellement (suppression), si bien que
lorsque le choix est fait, seul l'un des deux types
subsiste (- B6).
La rponse im m u n ita ire hum orale spcifi
que dmarre des lymphocytes B (- B3). Sur
leur membrane sont ancrs des IgD et les mono
mres des IgM (les IgM en solution se trouvent
sous forme de pentamres), dont beaucoup se
lient l'antigne qui leur correspond. Le rseau
d'anticorps ainsi form dclenche dans la cellule
B 1'inlernalisation et l'assimilation des com
plexes antignes-anticorps. Un deuxime signal
est cependant ncessaire l'activation dfinitive
des cellules B. Ce signal peut provenir de l'anti
gne lui-mme (par ex., un lipopolysaccharide
bactrien) dans le cas d'antignes thymo-ind
pendants ou TI (thymus-independent) ', ou bien
tre issu des cellules TH2, auxquelles les cellules
B prsentent l'antigne TD associ au MHC-II,
dans le cas d'antignes thymo-dpendants ou
antignes TD (thymus dpendent) ( > B4). Si le
rcepteur T de la cellule T H2 reconnat l'anti
gne, celle-ci exprime sa surface le ligand
CD40 (qui se lie la protine CD40 de la cellule
B ) et scrte par ailleurs de l'IL-4. L'IL-4 et le
ligand CD40 (plus tard l'IL-5 et aussi l'IL-6)
dclenchent la slection clonale des cellules B,
la scrtion d'IgM monospcifiques ainsi que la
diffrentiation en plasmocytes. Celles-ci vont
produire maintenant, selon le codage de la rgion
Pc (saut de classe, switch ), des IgA, des IgG
ou des IgE. Toutes les Ig provenant d'un mme
clone de cellules B sont spcifiques d'un mme
antigne.

Dfenses immunitaires II et III

n'existe ordinairement pas d'APC], le lymphocyte


sera mme inactiv, c'est--dire sera sans rac
tion : tolrance immune priphrique.) La cellule
T peut galement recevoir le double signal de
'APC venant de macrophages infects ou de celules B, qui ont li les antignes grce leurs rcepeurs (par exemple des venins d'insectes ou de
serpents, ou des allergnes). Le double signal de
'APC dclenche dans la cellule T l'expression de
'interleukine 2 (IL-2) ainsi que celle des rcep
teurs de l'IL-2 sur la membrane cellulaire. L'IL-2
(ou encore l'IL-4,7,15) est le signal caractristique
(action autocrine et paracrine) gouvernant V expan
sion clonale de ces cellules T monospcifiques. Les
cellules T se diffrencient ainsi en trois catgories
de cellules T armes (cellules tueuses, T-killer,
et les cellules Ty, et T H2), qui n'ont plus besoin de
costimulation et expriment de nouvelles protines
d'adhsion (VLA-4 au lieu de L-slectines), de
sorte que ces cellules vont maintenant se fixer
l'endothlium des fragments de tissu enflamms
(au lieu de le faire dans les ganglions lymphatiques
comme leurs cellules mres naves ). La signifi
cation du signal des IL est galement mise en vi
dence par le fait qu'il est possible d'obtenir une
immunosuppression trs importante en utilisant des
inhibiteurs de l'IL-2 comme la ciclosporine A et la
rapamycine (par ex., lors des transplantations
d'organes).
Les cellules T cytotoxiques (T-killer) provien
nent de cellules T-CD8, naves , pres prsen
tation de l'antigne associ au MHC-I, au cours de
laquelle le complexe MHC-I a en gnral prlev
son antigne dans le cytoplasme de l'APC (prsen
tation endogne : virus, protine cytosolique). Les
cellules T cytotoxiques reconnaissent ensuite grce
leur rcepteur T associ au CD8 l'antigne en
question li au MHC-I de cellules de l'organisme
infectes (par des virus), de cellules tumorales ou
sur les cellules d'organes transplants et les tuent
(-> B2) : la perforine forme des pores travers les
quels le granzyme B (protase) aboutit l'intrieur
des cellules dclenchant une apoptose et une cytolyse. L'association du ligand Fas et de la protine
Pas (= CD95) dclenche galement l'apoptose
(- B2 et p. 12).

45

p B. R i p o n s * Im m u n * sp cifiq u e
Lymphocytes T
dt type C W (reconnaissent
l'antigne dent M H C I)

Prsentation de l'antigne
par des A P C :
- macrophages
- cellules dendritiques
- cellules B

de type C 0 4 ' (reconnaissent


rantlgne dans MHC

APC
MHC I

Cellule T
nave

OU

3 Sang

Cellule
dendritique par ex

Prolifration d e s cellules T
(expansion clonale et diffrenciation)

46

IgO, mono
mer d'IgM

Cellule B nave

Figure 3-9 et 3-10 Dfenses immunitaires II et III

Lymphocyte* B

Coopration daa
c a lk ilM B tT Hj

CU. B

M t
TD

C D 40

MHCn
__

Preaantatlon

ProIHratlon

Plasmocyte
DmerancUtlon

M lo n I f M U I d c U u #

ImmunoglobuSne

RponM Immune humorale spcifique


(voir figure

A)

47

3 Sang

Inflammation
L'inflammation est une ractio n de dfense de
l'organisme et de ses tissus contre des stimuli
nocifs. Le but est de supprimer la lsion ou au
moins de la limiter au niveau local, et par ailleurs
d'liminer la cause du dommage, ainsi ventuelle
ment que les bactries ou les corps trangers.
La raction inflammatoire peut tre dclen
che par :
des micro-organismes ( > A) comme des bact
ries, des virus, des champignons ou des parasites ;
des corps trangers (des protines trangres,
par ex., les pollens, des cristaux de silice ou
d'amiante) ou
des lsions tissulaires avec formation de dbris
de tissus comme aprs une atteinte mcanique
(coupure, piqre, frottement, ou corps tranger),
chimique (acides et bases) ou physique (chaleur,
froid ou rayonnement [UV, X, radioactifs]), ou
encore sous l'influence d'inducteurs endognes
comme les cellules tumorales tues, hmorragies,
ractions auto-immunes (-> p. 56), ou cristaux for
ms dans l'organisme (ure, oxalate ou phosphate
de calcium, cholestrol).
L'inflammation aigu se manifeste localement
par des symptmes, connus depuis les temps
anciens, douleur (dolor), gonflement (tumor), rou
geur (rubor) et chaujfement (calor). Des rac
tions inflammatoires
gnralises peuvent
galement se produire (rponse de phase aigu,
voir ci-dessous).
L'activation brutale des mastocytes (dans les
tissus) ou de leurs homologues circulants, les
granulocyles basophiles, est un exemple du
dclenchement d'u n e raction in flam m ato ire
aigu trs puissante (-> A). Cette raction est en
particulier au centre des ractions d'hypersensi
bilit de type 1 ( > p. 52). Si l'organisme a dj
t en contact auparavant avec un antigne
(= allergne dans le cas d'une raction d'hyper
sensibilit), par exemple, avec les protines d'un
venin d'abeille, les lymphocytes B ont t sensi
biliss selon les ractions dcrites ci-dessus (co
opration avec les cellules TH2 ; -> p. 47, B4). Les
plasmocytes provenant des ces ractions produi
sent des IgE qui se lient aux rcepteurs FcE, des
mastocytes. Lors d 'un contact nouveau avec
l'antigne, celui-ci est maintenant li aux extr
mits Fab des IgE, spcifiques de l'antigne. Il
semble important pour la raction ultrieure du
mastocyte que l'allergne soit fix plusieurs
molcules d'IgE (formation d 'u n rseau d'anti
corps) , les antignes de grande taille, dont les
diffrentes parties peuvent agir comme autant de
dterminants antigniques (polyvalents) sont
particulirement actifs (par ex., parasites, proti
nes avec plusieurs haptnes associs).

Les anticorps associs dclenchent dans le mas


tocyte la libration de seconds messagers (GMPc,
inositol triphosphate. a**) qui provoquent une
dgranulation rapide des mastocytes, c'est--dire
une exocytose de mdiateurs de l'inflammation
stocks dans les granules : hislamme, IL-S
(interleukine 8), olaxine, NCF (neutrophil chemotactic factor), entre autres. Le calcium active par
ailleurs une phospholipase A2 qui libre l'acide
arachidonique prsent dans les phospholipides
membranaires. Cet acide est le prcurseur d'autres
mdiateurs importants de l'inflammation, et en
particulier des prostaglandines (notamment E2) et
des leucotrines (C4, D4 et E4, qui constituent
ensemble ce que l'on appelle le SRS-A [slow reacting substance of anaphyaxis], ainsi que le leucotrine B4). Un autre mdiateur important de
l'inflammation et de la coagulation sanguine, le
PAF (platelet activating factor), est galement
libr de la membrane des mastocytes.
Les leucotrines et le PAF seront galement
librs dans la suite de la reaction inflammatoire
par les granulocytes osinophiles et les neutrophi
les, par les macrophages ainsi que par les throm
bocytes (PAF), phnomne qui participe au
renforcement de la raction ainsi qu'au dmarrage
de la coagulation sanguine. Ces cellules sont atti
res par des chm okines (chimiotactisme).
L'otaxine, le PAF et les leucotrines exercent une
action chimiotactique sur les granulocytes osino
philes (et les cellules T,). Comme le PAF ractive
galement les mastocytes, il existe une coopra
tion entre les deux types cellulaires. Les granulo
cytes neutrophiles et les monocytes sont attirs par
le leucotrine B4, le C5a (voir ci-dessous), le NCF,
l'IL-8, le TNFa (tumor necrosis factor a) ainsi que
par l'IL-1, lIL-4 et l'IL-8 (-> A).
L'histamine, le PAF et les leucotrines C4, D4
et E4 agissent avec d'autres mdiateurs (prosta
glandine Ey bradykinine) pour provoquer a) une
vasodilatation, b) une lvation de la permabilit
des endothliums ainsi c) qu'une stimulation des
nocicepteurs (> A).
La vasodilatation est l'origine de la rougeur
et de la chaleur qui touchent le site de l'inflamma
tion (voir ci-dessus) et fait dcrotre la vitesse du
flux sanguin ce qui permet aux leucocytes attires
par chimiotactisme de nager ju sq u ' proximit de
l'endothlium. L'endothlium de la rgion enflam
me activ, entre autres, par l'IL-4 (provenant des
lymphocytes TH2) exprime la slecline sur sa face
luminale. Cette molcule d'adhsion permet aux
leucocytes de rouler le long de l'endothlium et
d'activer ainsi de nouvelles molcules d'adhsion
(intgrines ; ICAM 1. VCAM). Celles-ci facilitent
>

- A. Inflammation aigu

Rcepteur Fc-y
Rcepteur Fc*

- ." j l
*
'9*3 i* .
} * 19E
K?

Perm able

R ux sanguin |

Margination

Figure 3-1 1 Inflammation I

Plusieurs heures

Activation par:
des endo- ou exotoxines,
des complexes imtrams,
CSa.

des cristaux
(urae, sfllce, amiante)

Raction locale

R p o n se de phase aigu

IL 1 IL '6 , T N Fa etc.

49

3 Sang

fadhsion des leucocytes la paroi des vaisseaux


(margination). Les leucocytes vont pouvoir s'infil
trer dans l'espace extravasculaire grce une aug
m e n ta tio n des possibilits de passage
travers l'endothlium (relchement des interac
tions entre les cellules endothliales) (diapdse,
> A). Un fluide riche en protines s'accumule
maintenant en quantits importantes dans l'espace
extracellulaire (exsudt inflammatoire) provo
quant un gonflem ent dmateux. Dans des cas
extrmes, les rythrocytes peuvent galement quit
ter le lit vascuaire : inflammation hmorragique.
Finalement, surviennent des sensations doulou
reuses qui vont rvler la lsion (modification du
comportement) et vont inciter la personne mna
ger par rflexe la zone enflamme (par ex., une
extrmit).
Les granulocytes neutrophiles ayant migr
jusqu'au site de la lsion et les macrophages, pro
venant de la diffrenciation des monocytes circu
lants, vont maintenant chercher phagocyter les
responsables de l'inflammation et les digrer
dans leurs lysosomes. Une opsonisation par des
IgG ou le C3b (- p. 44) va ouvrir leur apptit .
Lors de l'inflammation, le systme du compl
ment va galement tre activ aussi bien par la voie
classique , rapide, en prsence de complexes
antignes-anticorps que par la voie alterne, plus
lente via la liaison peu spcifique des bactries ou
des cellules infectes par des virus. Dans les deux
cas, il y aura formation du composant C3b. Il sert
non seulement l'opsonisation des antignes, mais
suscite galement la polymrisation d'autres
composants (C5 C9) sur la membrane de l'agent
pathogne attaqu, formant ainsi le complexe
d'attaque membranaire et provoquant la lyse de
l'agresseur (-> p. 44). Le systme du complment
peut, de plus, mettre en pices des particules virales
et des complexes antignes-anticorps. Des produits
secondaires provenant de l'activation du compl
ment (C3a, C4a, et C5a encore appels anaphylaloxines) ont une action chinuotactique et activent
les macrophages.
Les macrophages sont activs par les exo- et
les endotoxines des agents pathognes, ainsi que
par les complexes antignes-anticorps, le C5a, des
cristaux (voir ci-dessus) ou le phnomne de pha
gocytose. Cette activation va alors librer des oxy
dants tels que 0;', OH-, '0 2 et H20 2, destins
liminer les agents pathognes (-> A). De plus, les
macrophages scrtent des mdiateurs de l'inflam
mation. ct du PAF, des leucotrines et des
prostaglandines, ce sont l'IL-1, l'IL-6 et le TN Fa
qui n'agissent pas uniquement sur le plan local par
chimiotactisme mais font galement participer
l'ensemble de l'organisme la raction inflamma
toire : rponse de phase aigu (-> A).

Via des rcepteurs spcifiques, ces cytokines


vont, entre autres, dclencher :
- dans le cerveau, des ractions d assoupissement
{fatigue, abattement) ;
-dans l'hypothalam us, une m odification de la
valeur de rfrence de la temprature (fivre ;
-> P. 20) ;
- dans la moelle osseuse, une augmentation de la
libration de leucocytes ;
- dans le foie, une stimulation de la capture de fer
(pour en pnver les bactries prsentes dans le
srum) ainsi qu'une augmentation de la synthse
des protines de phase aigu (entre autres, la
protine C ractive = CRP et la SAA, srum
am yloidA) ;
- une stimulation du systme immunitaire (forma
tion d'anticorps, etc.) ;
- une activation de la lipolyse et du catabolisme
(perte de poids).
Rparation des tissus. Apres formation tran
sitoire d'un tissu granulaire riche en cellules
(macrophages entre autres) caractris par le bour
geonnement de vaisseaux, le PDGF (plateletderived growth factoi) et d'autres mdiateurs sti
mulent la multiplication et la migration de fibroblastes. Ils produisent des glycosaminoglycanes
qui gonflent et s'associent aux faisceaux de colla
gne. Du nouveau collagne est galement form
qui en se rtrcissant va refermer les lvres de la
plaie. Les fibres de collagne (cicatrice) vont fina
lement tre remplaces par le tissu habituel cet
endroit (restitution l'identique ; - B). Ce dernier
point ne s'applique sans doute qu' des lsions de
petite taille et non infectes. Si l'origine de
l'inflammation ne peut pas tre limine de cette
faon (par ex., cause d'un corps tranger ou
d'une infection de la plaie), la cicatrisation se
ralentit et le combat des phagocytes s'intensifie.
Ceci ncessite beaucoup d'nergie (chauffement
accru), le systme de coagulation activ simultan
ment obture les vaisseaux au voisinage, de sorte
que l'ATP devient insuffisant cause du manque
d'oxygne et que la valeur du pH diminue (forma
tion anarobie de lactate). Les oxydants librs
vont galement lser les cellules de l'organisme
dont la dgradation libre son tour des enzymes
lysosomiaux si bien que les leucocytes et les cel
lules du tissu inflammatoire subissent eux aussi
une lyse. Cette dgradation des tissus (ncrose,
- p. 10), qui peut aller jusqu' la formation d'une
cavit (abcs, -> B), est le prix payer pour emp
cher l'extension de l'inflammation et laisse der
rire elle en gnral une cicatrice durable. Celleci se forme galement lorsque la lsion est trop
importante (par ex., une plaie bante).
On aboutit galement une altration de la
cicatrisation (-> B) lorsque les processus

B. Inflammation : troubles et consquences

Inlam m ation
chronique

Lsion trop

N cro se

Rouverture de
la blessure

Evacuation

Cavit remplie
de pus(abcs)

-> Septicmie

d'inflammation et de cicatrisation se maintiennent


en quilibre : inflam m ation chronique (par ex.,
lors d'une bronchite chronique ou d'une lsion
hpatique due l'alcool). Si ce phnomne
s'accompagne d'une formation importante de col
lagne, on aura une inflammation fibrosane (par
ex., cirrhose du foie, -> p. 172 sqq.), tandis que la
formation excessive de tissu granulaire est carac
tristique d'une inflammation granulomateuse (par
ex., lors d'une tuberculose, ou en prsence d'un
corps tranger).
Si le tissu cicatriciel est mdiocre, par exemple,
la suite d'une inhibition de la synthse de colla
gne par les corticodes ou d'une altration des
interactions entre les fibres de collagne, lie une
carence en vitamine C, une forte tension peut
conduire la reouverture de la blessure, comme
par exemple une ventration aprs une opra
tion de l'abdomen. Des cicatrices plus importantes,

en particulier sur le visage, peuvent provoquer des


problmes cosmtiques, entre autres, lors de la
formation d'une cicatrice hypertrophie (ke'lode
-> B). Les cicatrices peuvent aussi avoir pour
consquence des troubles fonctionnels impor
tants, par exemple au niveau de la corne (troubles
de vision), au niveau des valvules cardiaques (st
nose, insuffisance ; -> p. 194 sqq.), ou dans la
paroi abdominale (adhsions ; obstructions intesti
nales ; > p. 156).
Si l'inflammation provoque par un agent
pathogne ne peut tre limite au niveau local, elle
se rpand tout l'organisme essentiellement via le
systme lymphatique : septicmie. Elle peut ga
lement se produire lorsque le pritoine, dont la sur
face est importante, est submerg de faon aigu
par des microbes (rupture de l'intestin, ouverture
d u n abcs).

Figure 3-12 Inflammation II

Lsions tissulaires

3 Sang

Ractions d'hypersensibilit
(allergies)
L'allergie est une raction exagre spcifique du
systme immunitaire vis--vis d'une substance
trangre l'organisme (par ailleurs souvent sans
danger), mais aussi vis--vis d'un antigne
p. 42), qui se comporte ainsi comme un aller
gne. En liant des molcules trangres de petit
poids molculaire (ou haplnes), les protines endo
gnes peuvent avoir une action allergmque. Alors
que la raction immunitaire renforce (secondaire)
exerce normalement une action protectrice lors de
contacts rpts avec l'antigne (immunisation ;
-> p. 42 sqq.), elle conduit lors d'une allergie et par
des mcanismes immunitaires trs voisins une
destruction des tissus intacts. Le premier contact a
dans ce cas provoqu galement un effet allergisant.
Lorsque le systme immunitaire, de faon errone,
ne reconnat pas comme telles les protines endo
gnes et gnre des autoanticorps, on observe ga
lement des lsions du mme genre (-> p 54). Dans
chaque cas, ce sont des ractions inflammatoires
qui provoquent les lsions (-> p. 48 sqq. ).
Les ractions d'hypersensibilit sont divises
en cinq types (I V, partiellement chevauchants).
La plus frquente est la raction de type I. Dans
ce cas, l'effet allergisant est l'effet majeur : via une
coopration entre cellules B et cellules TH2, l'anti
gne est prsent, des interleukines sont libres,
entre autres l'IL-4 et l'IL-5. L'IL-4 provoque la
prolifration de cellules B spcifiques de l'anti
gne (-> formation d'IgE ; -> p. 47, B4), l'IL-5 sti
mule
la
diffrentiation
des
granulocytes
osinophiles dans la moelle osseuse et leur passage
dans le sang (-> p. 49, en haut). Lors d'un
deuxime contact se produit alors une raction
immdiate (anaphylaxie), en l'espace de quelques
secondes ou de quelques minutes, qui peut tre sui
vie aprs quelques heures de ractions tardives. La
raction immdiate a pour origine la libration
rapide de mdiateurs de l'inflammation vasoactifs
par des mastocytes garnis d'IgE, tandis que les
ractions tardives sont mdies par des granulocy
tes osinophiles et neutrophiles attirs par chimio
tactisme et par des IgG (-> p. 49, en haut). La
raction immdiate de type 1 peut, selon le type
d'exposition l'allergne, se drouler de faon
locale ou de faon plus ou moins gnralise. Les
allergnes prsents dans l'air (pollen, poussires
d'acariens, poils d'animaux) vont dclencher dans
l'appareil respiratoire des ractions conduisant
un dme de la muqueuse et une hyperscrtion
(par ex., rhume des foins) ou un bronchospasme
(asthme). Les allergnes alimentaires (par ex., cer
tains composants du lait, des fruits ou des pois
sons) conduisent en premier lieu des symptmes
touchant l'estomac ou Vinlestin comme des dou

leurs abdominales, des nauses, des vomissemeni


et des coliques. Les scrtions de l'appareil respi
ratoire ainsi que les vomissements et les colique
permettent dans ces conditions d'liminer l'allei
gne. La peau reagit vis--vis des allergnes (pa
ex., un venin d'abeille) par des dmangeaisons, ui
gonflement, une urticaire voire une dermatite ato
pique. Si l'allergne parvient dans le sang pa
injection (par ex., un srum ou un haptne commi
la pnicilline), on observe une reaction immdiat
systmique. qui peut entraner une chute de tensio]
artrielle, mettant la vie en danger via la libratiol
de mdiateurs vasoactifs : choc anaphylactiqm
(> p. 230 sqq.). Cette raction peut galement si
produire, bien que quelque peu retarde, aprs uni
forte exposition du tractus gastro-intestinal ou dt
l'arbre respiratoire un allergne ; de la mmi
manire, on peut aboutir une urticaire aprs uni
allergie un aliment.
Dans l'h y p ersensibilit de type II encore
appele cytotoxique (-> A), ce sont des cellules
antigniquement actives ou des protines de li
matrice extracellulaire qui sont au centre des rac
tions. Il peut s'agir d'haplnes (par ex., des mdi
caments) qui se sont fixs sur les cellules
endognes (sanguines) ou de cellules sanguines
trangres ayant pntr dans l'organisme. Aprs
un premier contact allergisant avec l'allergne, il
se produira lors des contacts suivants une synthse
importante d'gM et 'IgG spcifiques de l'anti
gne. Ces molcules vont se lier en quantits
importantes (10" 10'par cellule) la surface de
la cellule allergnique (opsonisation ; A), ce qui
va activer le systme du complment ( > p. 43, Al),
tandis que les cellules NK dploient leur action
cytotoxique (ADCC ; -> p. 43, A3). Les deux ph
nomnes conduisent aprs quelques heures la
destruction des cellules allergniques : cylolyse
(-> A). La liaison d'un haptne sur les rythrocytes
endognes va entraner une anmie hmolytique
(- p. 40) et une thrombopnie, si elle se produit
sur les thrombocytes. (Ces deux types de cellules
sont trs exposes aux attaques du complment car
elles ne possdent pratiquement pas de protines
le rgulant ; voir p. 40.) Les rythrocytes trangers
(par ex., lors d'une incompatibilit ABO) seront
agglutins, c'est--dire lis les uns aux autres par
des IgM, et rapidement hmolyses (accident trans
fusionnai ; - p. 41 B). D'une manire peu prs
semblable (bien que non compltement lucide),
les autoanticorps dirigs contre la membrane
basale vont provoquer des lsions dans les reins et
les poumons (syndrome de Goodpasture). Les IgG
vont tre dposes dans les reins le long
des capillaires du glomrule, provoquant ainsi des

r- A. Hypersensibirt de type II (cytotoxique) vis--vis d'antignes ports pat une cellule

Figure 3-13 Allergies I

ADCC
Complexe cfattaque
membfBoaife

Antigne

N a'

+ rythrocyte

Hmolyse

> thrombocyte

Membranes basales
I rem, poumon)

Agranolocytose

53

3 Sang

Raclions inflammatoires aigus (glomrulo


nphrite progression rapide avec une insuffisance
rnale dangereuse ; > p. 102 sqq.), tandis que
l'atteinte pulmonaire est caractrise par des sai
gnements pouvant tre mortels.
Les ractions de type I I I (-> B) sont dclen
ches par la formation et le dpt de complexes
immuns (complexes antignes-anticorps), dans les
quels les antignes sont souvent associs les uns
aux autres par les immunoglobulines prsentes
dans le complexe (IgG, IgM). De tels complexes
immuns activent le systme du complment
(->p.43. A l) avec la mme efficacit que les
macrophages, les granulocytes et les thrombocytes
(via leurs rcepteurs Fc). Lorsque les antignes, en
particulier, sont en excs par rapport aux anticorps.
de petits complexes immuns solubles vont circuler
dans le sang pendant plus longtemps et ne seront
dgrads que trs lentement (-> B, courbes). Ils se
dposent en particulier dans les capillaires des glomrules rnaux mais peuvent galement tre
retrouvs dans les articulations, la peau ou en
d'autres endroits La paroi des capillaires sera alors
attaque par le systme du complment mais aussi
par les phagocytes attires par chimiotactisme et
activs. Ceux-ci librent des protases, des oxy
dants et des mdiateurs de l'inflammation, provo
quant ainsi des symptmes, glomrulonphrites (
immuns complexes), douleurs articulaires, urti
caire, inflammation des ganglions lymphatiques et
fivre, qui se sont manifests aprs une immunisa
tion passive antrieure pratique avec ie srum
d'animaux (buf, mouton, cheval) et ont t dsi
gns sous le terme de maladie srique
Les infections peuvent galement dclencher
une raction systmique de phase III, et mme,
lorsque le systme immunitaire ne parvient pas
liminer de faon satisfaisante l'agent pathogne
(streptocoque ou certains agents de la malaria), il
forme cependant suffisamment d'anticorps pour
maintenir leve la concentration de complexes
immuns dans le sang. Le lupus rythmateux dis
smin est galement une raction de type III
d'tiologie mal connue.
Une reaction locale de type III peut se produire
au niveau de la peau (raction d'Arthus), par
exemple aprs une vaccination, ou se produire
ensuite dans les poumons lorsque de petites quan
tits d'antignes ont t inhales de faon rpte.
Lors d'un autre contact, de grosses quantits d'IgG
seront excrtes (excs d'antigne), il se forme
alors des complexes qui prcipitent dans les pou
mons (alvolites exognes allergiques). Parmi
quelques exemples citons la maladie des leveurs
de pigeons (prsence d'antigne dans la fiente de
pigeon) ou la maladie des fermiers (fivre du bat
tage ; antignes de moisissures dans le foin).

La raction de type IV (-> C, D) est ralise


par les cellules Tm, les cellules T cytotoxiques et
les macrophages et atteint son maximum aprs 2
4 jours (hypersensibilit retarde). Les facteurs
dclenchants sont, entre autres, les protines des
agents pathognes (virus, tuberculose, lpre, leish
maniose, listriose, infections fongiques), d'autres
protines trangres (par ex., la gliadine, une pro
tine du bl, qui dclenche la maladie chaque),
et des haptnes, mdicaments, mtaux (par ex., le
nickel, -> D), des cosmtiques, certains compo
sants vgtaux (par ex., le pentadcacatchol de
Rhus radicans, ou celui du sumac vnneux, Rhus
toxicodendron}. Le rejet primaire d'un organe
transplant est galement une raction de type IV.
L'antigne est phagocyt par les macrophages,
remani et prsent aux cellules TH( > C). La sen
sibilisation dure plus de 5 jours. Lors du deuxime
contact de nombreuses cellules T sont actives en
cellules Tu, (-> p. 45 sqq.). Celles-ci stimulent la
formation des monocytes dans la moelle osseuse
via l'IL-3 et le GM-CSF, attirent sur place les
monocytes et les macrophages grce au MIF et au
MIC, les activent grce l'interfron y (INFy) et
provoquent en leur compagnie (et en prsence de
TNFp) une forte raction inflammatoire, au cours
de laquelle les tissus endognes ou les tissus trans
plants peuvent tre dtruits sur un primtre
important (tuberculose, lpre, raction de rejet).
Il existe des haptnes qui provoquent au niveau
de la peau une forme particulire de reaction de
type IV, la derm atite de contact. Libr par
exemple de montres-bracelets contenant du nickel,
ce mtal va pntrer dans la peau et tre phagocyt
puis remani, en tant qu'antigne fix aux proti
nes endognes, par les macrophages cutans (cel
lules de Langerhans) (-> D). Les macrophages
migrent jusqu'aux ganglions lymphatiques rgio
naux et y prsentent (aprs s'tre transforms en
cellules dendritiques, B7 positives) l'antigne aux
cellules T spcifiques de l'antigne du sang et de
la lymphe. Celles-ci prolifrent et se diffrencient
(en cellules T cytotoxiques ou en cellules TH1) pour
atteindre maintenant en plus grande quantit le site
d'exposition l'antigne (via la voie sanguine, >
C,D).
Les ractions de type V sont provoques par
des autoanticorps dirigs contre des neurotrans
metteurs ou des rcepteurs hormonaux ( > p. 56).

r- C. Hyp*r*nlblllt retard* (typa IV)


Vffwv disettes
Protines
rfun agent pathogne
(tuberculine, lpromme)
Haptne
(mtaux, mdicamente,
cosmtiques, composante
vgtaux, aie.)

Nouveau
oontact

Protines
endognes
Prsentation et activation
dee caBufi T inflammatoire*

Activation des
m acrophages

Figure 3-14 Allergies II

L-3/G M -C SF
Par ex.:
dermatfte de oontact (voir D),
tuberculose, lpre,
encphalite aJtergique,
thyrodite, mycose,
bilharziose,
raction de rejet

TNF
aprs 1-3 jours :

Lelone tissulaires

i D. Apparition d'une darmatite da contact

avec
lhaptne

Phagocytose
et remaniement

Accumulation de ceW es T
spcifiques de lantigne
(pnxanert du aang et de le lymphe)

Migration jusqu'aux
ganglions lymphatiques
(et transformation
en cellules dendritiques)

55

3 Sang

Maladies auto-immunes

56

Lorsque le systme immunitaire gnre en perma


nence des autoanticorps dirigs contre un antigne
de l'organisme ou active les cellules T, il peut se
produire des lsions touchant les tissus ou les orga
nes : maladie auo-immune. (L'apparition d'auto
anticorps n'est pas elle seule une preuve de
l'existence d'une maladie auto-immune, car les
autoanticorps apparaissent souvent de faon tran
sitoire la suite d'une lsion tissulaire.)
Les maladies auto-immunes sont bloques en
temps normal car :
- les cellules T immatures qui reconnaissent les
autoantignes frquents et ubiquistes, subissent
dans le thymus la dltion clonale (- p. 42) ;
- les cellules T matures subiront une inactivation
clonale (anergie ; -> p. 45). Ce phnomne
repose sur le fait que les cellules associes un
tissu ne donnent aucun signal de costimulation
(par ex., la protine B7, -> p. 46, Bl) ;
- les cellules T spcifiques des autoantignes ne
vont en certains cas pas tre actives bien qu'il y
ait eu reconnaissance (ignorance immunologi
que ; voir ci-dessous point 3).
L'tiologie et la pathogense des maladies auto
immunes ne sont pas encore totalement claircies,
mais la formation des autoanticorps ou l'activation
des cellules T reposent sur les mmes mcanismes
que ceux qui se produisent lors des reactions
immunes vis--vis des antignes trangers
<-> p. 42 sqq., p. 52 sqq.). Les origines suivantes
(partielles) ont t proposes pour le dclenche
ment des maladies auto-immunes (-> A) :
1. une prdisposition gntique gouverne par
certains allles HLA : les porteurs de l'allle
HLA-II DR3 + DR4 auront 500 fois plus de ris
que de souffrir d'un diabte de type 1 que les
porteurs de l'allle DR2 + DR2 (-> p. 286) ;
2. une dpendance vis--vis du sexe, visible la
pubert, suggre une influence hormonale.
C'est ainsi que dans le lupus rylhmaleux dis
smin le rapport femme/homme est de 10/1, et
de 1/3 dans le cas de la spondylile ankylosante ;
3. les autoantignes des rgions immunologiquement privilgies (cerveau, yeux, testicules, ut
rus) peuvent malgr tout quitter ces zones (par le
sang et non par les voies lymphatiques) et interagir
avec les cellules T. D n'y aura cependant pas
dclenchement de maladies auto-immunes, car les
autoantignes sont accompagns de TGFp qui va
probablement entraner une activation des cellules
TH
2(au lieu des cellules Tu, destructrices). Cepen
dant, les autoantignes provenant de ces rgions
peuvent dclencher des maladies auto-immunes
comme par exemple la sclrose multiple (une des
maladies auto-immunes les plus frquentes) due
la MBP (myelin basic protein) crbrale. Les

expriences effectues chez les animaux montrem


que la MBP ne suscite aucune tolrance ni anergie
mais plutt une ignorance immunitaire ; celle-ci
se transforme en une destruction de la myline,
lorsque (ventuellement en association avec une
infection) des cellules T HI inflammatoires, spci
fiques de la MBP, sont actives en d'autres sites
puis pntrent ensuite dans le cerveau. De la
mme manire, des protines peuvent tre libres
l'occasion d'une blessure un il de sorte que
la raction immunitaire ainsi provoque mette en
danger l'autre il (ophtalmie sympathique).
L'infertilit due des autoanticorps antispermato
zodes est un autre exemple de ces reactions.
L'embryon ou le ftus sont au contraire totale
ment tolrs sur le plan immunologique en dpit
de leurs nombreux antignes trangers (hrits du
pre) car le placenta maternel rend les cellules T
anergiques (-> p. 45) ;
4. les infections peuvent tre impliques dans
l'apparition des maladies auto-immunes. C'est
ainsi que les cellules T spcifiques de la MBP
sont actives lorsque certaines bactries sont pr
sentes (exprimentalement, on utilise pour sti
muler les cellules T Y adjuvant de Freund
contenant des mycobactries). Ces agents patho
gnes peuvent ventuellement dclencher le
signal de costimulation manquant (voir ci-des
sous). Par ailleurs, des anticorps dirigs contre
certains antignes bactriens ou des cellules T
peuvent prsenter une raction croise vis--vis
d'autoantignes ( mimtisme molculaire ).
C'est le cas des ractions d'anticorps antistrep
tocoques avec des antignes du cur (endocar
dite), des articulations (polyarthrite) ou des reins
(glomrulonphrite) ;
5. u n e rg u latio n dfectueuse du systme
immunitaire, de nature inconnue (dfaut des
cellules CD8 suppressives qui liminent les cel
lules CD4 prsentant l'antigne ?) peut gale
ment tre implique dans ces phnomnes.
Les mcanismes immunitaires de ces maladies
auto-immunes correspondent aux ractions d'hyper
sensibilit de type n V (- p. 52 sqq.). ct de
cela, on distingue les maladies auto-immunes syst
miques (par ex., le lupus rythmateux dissmin,
une raction de type ffl) de celles spcifiques d'un
tissu ou d'un organe (-> B). Des exemples de rac
tion de type n sont les anmies auto-immunes hmo
lytiques et le syndrome de Goodpasture, pour le type
IV, l'arthrite rhumatode, la sclrose multiple (?) et le
diabte de type 1 (au cours duquel les cellules CD8
dtruisent les cellules p de l'organisme ; -> p. 286).
Les autoanticorps activant (maladie de Basedow) ou
inhibant (myasthenia gravis) les rcepteurs hormo
naux font partie des ractions de type V.

Figure 3-15 M a la d ie s auto-immunes


I B. M aladies auto-immunes spcifiques d 'u n tissu ou d 'u n organe
AutoantJcorp* pciflque cfun organe
ou Kthntion des csHuIss T
contre

Auto-antlcorpe
spcifiques dun tissu
contre

3 Sang

Dficiences immunitaires

58

Les dficiences immunitaires se manifestent par


des infections frquentes, de longue dure et pou
vant tre dangereuses (galement causes par des
agents ju sq u 'ic i sans danger), ainsi que par certai
nes tumeurs.
Parmi les dficits de la dfense non spcifi
que, on trouvera ceux du systme du complment
(infections par des agents externes, entre autres
Neisseria), ceux des cellules NK (infections par
des agents endognes comme les Listenae ou les
Herpesvirus), ainsi que celui d la protine de
liaison du mannose (-> p. 44). Les troubles de la
phagocytose peuvent tre lis au nombre de cellu
les (par ex., neutropnie due une carence en GCSF ; agranulocytose due une irradiation ou un
traitement par des cytostatiques) ou tre fonction
nels : dans le dfaut d'adhsion des leucocytes, une
dficience de la sous-unit d'une intgrine (CD18)
empche la margination ; dans le syndrome du leu
cocyte paresseux, la migration est ralentie ; dans la
granulomatose chronique (ou septique), la forma
tion d'oxydants est absente et dans le syndrome de
Chediak-Higashi, la fusion du phagosome avec le
lysosome est altre.
Des dficits im m uns hum oraux peuvent tre
dus des troubles de la maturation, desfonctions
ou de l'activation des cellules B. Sans anticorps
l'organisme ne peut rien faire contre les virus car
ceux-ci, sans opsonisation, ne peuvent tre phago
cyts cause de leur enveloppe polysaccharidique.
Citons comme exemple a) la carence slective en
IgA (trs frquente 1 p. 700 naissances) associe
une dficience de la protection des muqueuses et
donc l'apparition frquente d'infections des voies
respiratoires ou du tractus gastro-intestinal ainsi
qu' une propension accrue aux allergies ;
b) l'agammaglobulinmie qui se produit lors d'une
dficience de la tyrosine kinase de Bruton et altre
la maturation des cellules B ; c) un syndrome
caractris par une augmentation des concentra
tions d'IgM (absence de saut de classe cause
d'une dficience des ligands du CD40 ; > p. 47,
B4) ainsi que d) un syndrome encore appel dfi
cience immune variable (dfaut de la stimulation
des cellules B par les cellules T CD4).
Des perturbations de la dfense im m u n e
mdiation cellulaire se produisent lors d'une
aplasie thymique (syndrome de DiGeorge) et sont
combines avec des dficiences immunitaires
humorales. Celles-ci vont d'une altration de la
diffrentiation des cellules souches (dysgnsie
rticulaire), en passant par une dficience de la
formation du HLA (syndrome des lymphocytes
nus), jusqu' des altrations combines des cellules B et T, potentiellement dangereuses (SCID,
svre combined immunodeficiency disease, par

exemple, due un dficit en adnosine daminase


ou un dficit en purine nuclotide phosphotylase).
Le SIDA (AIDS, acquired immunodeficiency
syndrome} est provoqu par le VIH-1 ou le VIH2 (virus de l'immunodficience humaine, > A).
Le gnome de ce Rtrovirus est cod sous forme
de deux molcules d'A R N simple brin (ssRNA)
presque identiques. On trouve, entre autres, ancre
dans l'enveloppe virale la protine gpl20 (- A1)
qui s'associe la membrane de la cellule cible
simultanment via le CD4 et un rcepteur des ch
mokines (= CCR5 au dbut de l'infection ;
=CX CR4 au stade tardif). Cette interaction
dclenche la fusion des membranes et l'endocy
tose des virions (-> A2). (Les individus prsentant
un dfaut du CCR5 sont protgs de faon perma
nente contre une infection par le VIH.) ct des
cellules CD8, les cellules TH-CD4 sont galement
touches. Dans ces cellules, l'ARN simple brin
sera transcrit en un ADN complmentaire par
une Iranscriptase inverse virale pour finalement
s'insrer sous forme d'un ADN double brin
(dsDNA) dans le gnome de la cellule hte (Pro
virus ; stade latent). L'activation des cellules CD4
(lors du dbut de l'infection ou au stade tardif)
dclenche l'expression du Provirus. Les protines
ainsi formes tat et rev ainsi que NF-KB apparte
nant la cellule hte participent la formation des
particules virales qui seront alors libres par exo
cytose (virmie ; -> A3, 4). La cellule CD4 peut
ainsi mourir (voir photo), surtout si elle est atta
que par les systmes de dfense de l'organisme
(IgG anti-gpl20 + complment, reconnaissance
des peptides du virus par les cellules T cytotoxi
ques). Les cellules CD4 non infectes vont gale
ment mourir (apoptose indpendante du MHC), si
bien qu'au stade tardif apparat une grave carence
en cellules CD4 (> A4). Les modifications des
concentrations de cytokines ( A5) provoquent
une mort des cellules Tm et des cellules T cyto
toxiques. L'organisme est progressivement de plus
en plus dsarm en face d'agents jusqu' prsent
inoffensifs, par exemple des champignons, ou de
certaines tumeurs comme le sarcome de Kaposi ou
un lymphome (< 500 cellules CD4/U.1 de sang ;
A R C= AID S related comptes.; < 200: SIDA
dclar). Entre la virmie initiale (niveau lev
d'antigne p24 avec formation d'IgM) et l'ARC
avec une nouvelle virmie (plus d'IgM) peuvent
s'couler plusieurs annes ( > A4), pendant les
quelles les Provirus survivent dans un petit nombre
(10') de cellules CD4 inactives (dans les ganglions
lymphatiques).

en

10

A. SID A

Figure 3-16 Dficiences immunitaires

Coagulation (hm ostase) et ses troubles

3 Sang

Le~systme d'hmostase auquel participent des fa c

teurs plasmatiques, les thrombocytes et les parois des


vaisseaux protge contre les saignements et les pertes
de sang. Leurs interactions garantissent une obtura
tion locale de la dchirure vasculaire, d'abord grce
un calfeutrage provisoire ralis par les thrombocy
tes ( caillot blanc ) puis grce la formation par le
systme de coagulation plasmatique d'un joint de
fibrine ( thrombus rouge ) constituant une obtura
tion plus solide. D est cependant ncessaire d'viter
la formation d'un caillot trop important qui aurait
pour consquence l'obturation de vaisseaux plus
importants (thrombose) ou le dplacement de
thrombi (embolie; > p. 240). Pour maintenir cet
quilibre, le systme d'hmostase sera, en cas de
besoin, activ localement de faon trs rapide (minu
tes), mais une activation anormale de l'hmostase
sera empche par des facteurs inhibiteurs (rtrocon
trle partiel). Le systme de fibrinolyse assure la dis
solution du caillot de fibrine en excs.
Les thrombocytes (plaquettes ; 170-400 x lOVul
de sang) sont des fragments anucls provenant des
mgacaryocytes de la moelle osseuse (- p. 28). Une
lsion de l'endothlium entrane, grce au facteur de
von Willebrand (vWF) synthtis dans les cellules
endothliales, une liaison immdiate (adhsion) des
plaquettes au collagne mis nu, ce qui ncessite,
entre autres, la participation d'une glycoprotine de
la surface des thrombocytes, la protine Ib (-> F1).
Les plaquettes sont actives par cette adhsion, c'est-dire qu'elles s'associent fortement les unes aux
autres (agrgation, provoque par la thrombine),
changent de forme et scrtent entre autres des fac
teurs vasoconstricteurs (srotonine, PDGF =plateletderivedgrowthfactor, throm boxane A2) et des mol
cules favorisant l'agrgation (fibronectine, vWF,
fibrinogne). Par ailleurs, le thromboxane
avec
l'ADP, scrt galement, et un mdiateur de
l'inflammation, le PAF (- p. 48) activent les pla
quettes. Lors de l'agrgation les thrombocytes se con
tractent et changent de forme (formation de
microvillosits), ce qui va en particulier exposer
leur surface les glycoprotines nb/nia. Celles-ci vont
aussi bien permettre l'association la fibronectine de
la matrice sous-endothliale que l'adhsion au fibnnogne qui relie entre elles les plaquettes (- F).
Le systme de coagulation est form de nom
breux facteurs dont font partie (-> D) :
- le facteur 1 (fibnnogne) ;
- le facteur II (prothrombine) ;
- le facteur III (thromboplastine tissulaire) ;
- le facteur IV (Ca++) ;
- les facteurs VU XIII ;
- la prkallikrine (PKK, facteur de Fletcher) ;
- le kininogne de haut poids molculaire (facteur
de Fitzgerald)

ainsi que lesfacteurs d'inhibition (- E) :


- antithrombine III ;
- a;-macroglobuline ;
-Oti-antitrypsine ;
- la protine CK ;
- la protine SK.
l'exception du calcium il s'agit de protines glo
bulaires avec une masse molculaire comprise entre
54 (Cti-antitrypsine) et 2000kDa (F VIII), dont la
majeure partie est synthtise dans le foie (facteurs
I, n K, V, V nK, IXK, X", Xffl, kininogne) La vita
mine K est ncessaire la synthse des facteurs et
des protines signals par un K. Cette vitamine par
ticipe la y-carboxylation post-transenptionnelle
d'une srie de rsidus glutamine l'extrmit N-ter
minale de la chane peptidique. Ces groupements ycarboxylgiutamiques sont indispensables la fixa
tion, par l'intermdiaire du a", aux phospholipi
des, et en particulier ceux de la membrane des
thrombocytes (formation d'un complexe).
Coagulation (-> D, E). La plupart des facteurs
de la coagulation ne sont pas activs en temps nor
mal. Leur activation (index ) s'effectue sous
forme d'une cascade. Le plus souvent, le facteur
est converti de sa forme inactive (= pro-enzyme =
zymogne) en une endopeptidase active, qui son
tour active de la mme manire le facteur suivant.
La cascade d'activation dbute au voisinage de la
lsion de l'endothlium (charges ngatives du col
lagne sous-endothlial et des groupements sulfa
tes) par l'activation du F XII en F XIIa (activation
endogne). Le F XIIa active ensuite la PKK en
kallikrine (KK), qui renforce l'activation du
F XII (phase de contact avec rtrocontrle posi
tif). Le F XIIa active le F XI en F XIa, qui son
tour active le F IX en FIXa, et ainsi de suite
Jusqu' ce que finalement des monomres de
fibrine soient forms partir du fibrinogne (FI)
et s'associent de faon covalente en un bouchon
de fibrine sous l'action du facteur XIII (transamidase). Lors d'une blessure plus importante, la
thrombokinase tissulaire (F III) entre en contact
avec le sang et active le F VII qui son tour, sous
forme d'un complexe avec le a" et les phospho
lipides, active le facteur X (activation exogne).
U ne tendance au saignement (diathse hmor
ragique) peut avoir comme origine une altration
du systme de coagulation ou du systme de fibrinoiyse (D.H. plasmatique), une altration des
plaquettes (D.H. thrombocytaire) ainsi qu'une
dficience vasculaire (D.H. vasculaire). Tandis que
dans le cas des altrations plasmatiques, les efforts
mcaniques quotidiens sont l'origine d'hmato
mes (meurtrissures) et de saignements articulaires,
les diathses hm orragiques d'origine plaquet
taire ou vasculaire sont caractrises par des
m

tendance su saignement
(diathse hmorragique)

entra autres ptchie

r & Tests de coagulation permettant d'identifier les diathse hmorragique plasmatiques -,

Systme exogne :

Extrmit commune
aux deux systmes :

lacteur Vil

(acteurs II, V, X
ainsi q u e __

i
i

Rbnnogne

-U-

Tempe de Quick..

Systme endogne :
facteurs VIII. IX, XI. X II
ainsi que kininogne d s haut poids
molculaire et prkaitikrine

Figure 3-17 Hm ostase I

- A. Origine et consquences d 'u n * tendance

[-

------------ -------------- f de thrombine

temps de tftromboplesttn '


* * * <

" *

r - C Interprtation des rsultats d es tests


Temps

Temps ds
algnsfiwi

normal

normal

normal

normal

Carence en factSurVl

normal

AcknlnletreUon tfhparine, carence en recteur VU, IX, Xi, XI,


Wnlnogne de haut poids mofcuielre (KHP), prkaitikrine

normal

normal

normal
normal

t
^

diminu

Origlns vasculaire, carence en lecteur XN

Thrombocytopnie

+
*

Cauaaa In plus probiMti


d'uns diathse hmorragique
(valstt* pour des troubles modrs svrss)

MomOr

dsOtck

Administration d coumsrtns, csranos en tfL Ket sn fsdsura 1,11,V, X

Matedte ds von WMsbrand

Lsions hpatiques. coequlopsthies d'utfttsatJon, septicmie

aMon

61

3 Sang

Saignements cutans ponctuels semblables des


piqres d'insectes (ptchies, - A, photo).
Il est dj possible l'aide de quelques te s t s
de coagulation simples de dterminer la cause
probable d'une diathse hmorragique prononce
(-> B). Dans le cas du te s t d e Quick, le plasma
est provisoirement rendu incoagulable l'aide de
complexants du calcium (oxalate, citrate ou
EDTA) ; on ajoute maintenant du calcium et de la
thromboplastine en excs et l'on compare le temps
de coagulation ainsi obtenu avec celui d'une srie
de dilutions provenant de plasma normal. Si le
plasma tester coagule dans le mme temps
qu'une dilution 1 : 1 de plasma normal, on dit que
le temps de coagulation est de 50 p. 100 (valeur
normale: 70-125 p. 100). Un temps de Quick
diminu signifie que le F VII (systme exogne)
ou la cascade en aval du F X sont altrs ou encore
perturbs par des antagonistes de la vitamine K
(- B, C, D). Lors de la dterm ination du temps
de th ro m b o p lastin e partiel (TTP), on ajoute
au plasma citrate (en plus du calcium) des cphalines et de du kaolin (substitut d'une activation de
contact), et l'on mesure le temps de coagulation
correspondant (normale : 25-38 s). S'il est allong,
la dficience est lie l'activation endogne ou de
nouveau la partie terminale commune partir du
F X ( > B, C). Pour dterm iner le temps de
throm bine (plasmatique) on ajoute de la throm
bine au plasma citrate et l'on mesure le temps de
coagulation (normale : 18-22 s) ; de cette faon on
peut mettre en vidence une carence en fibrinogne
( B), ou surveiller un traitement par l'hparine
qui renforce l'action inhibitrice de l'antithrombtae
III sur la thrombine (-> E). Une altration plaquet
taire va en gnral de pair avec un allongement du
temps de saig n e m e n t (saignem ent > 5 min, par
exemple aprs une piqre au lobe de l'oreille). On
peut distinguer entre une carence en plaquettes
(thrombopnie ; < 50 x 103/ul de sang) et un trou
ble des fonctions plaquettaires (thrombopathies)
grce au comptage des plaquettes ( - > C).
L es d iath ses h m o rra g iq u e s p la sm a ti
ques (coagulopathies) peuvent tre dues une
carence inne ou acquise en facteurs plasmatiques.
Les c o a g u lo p a th ie s h r d ita ire s (-> D1 ) p e u
vent toucher pratiquement n'importe lequel des fac
teurs plasmatiques, bien que l'absence de certains
facteurs n'entrane presque aucun symptme (par
ex., les facteurs de la phase de contact, le F XI). La
forme hrditaire la plus frquente (1 p. 104 nou
veau-ns mles, rcessive et lie au chromosome
X) est V hmophilie classique (type A), qui a t
par exemple transmise par la reine Victoria
d'Angleterre de nombreux descendants mles des
familles rgnantes d'Europe (les femmes sont por
teuses). La localisation la plus frquente des saigne
ments se situe au niveau des muscles et des

articulations des jambes, qui de ce fait seront forte


ment dformes (arthropathie hmophile). L'ori
gine de l'hmophilie A est un manque, une
diminution de synthse ou un dfaut du F VIII.
L'hmophilie de type B, cinq fois plus rare (carence
en F IX), ressemble la forme A par son mode de
transmission et ses symptmes. Les carences hr
ditaires en F I, homozygote (relativement rare, afi
brinognmie), en F II (hypoprothrombinmie), en
F V, F VII et F X conduisent, entre autres lors d'op
rations ou de blessures graves, des saignements
importants. La survenue homozygote d'une carence
en cq-antiplasmine, un inhibiteur important de la
fibrinolyse ( D3) conduit en particulier une ten
dance au saignement voisine de l'hmophilie. La
carence en facteur XIII est caractrise par une ins
tabilit de la fibrine si bien que les saignements ne
se produisent qu'aprs un intervalle assez long
(jusqu' 1,5 j). Avec les tests de coagulation habi
tuels (- B), on obtient la plupart du temps des rsul
tats normaux dans le cas d'une carence en F Xin, car
la coagulation proprement dite n'est pas altre.
Les coagulopathies acquises (-> D 2 ) sur
viennent lorsque la formation des facteurs est
insuffisante, par exemple aprs administration
d'hparine (> E), ou lors d'une immunoeoagulopathie (avec, par ex., des anticorps anti-facteur
VIII), ou lorsque leur utilisation est trop impor
tante (coagulopathie d'utilisation). Comme les
principaux facteurs de coagulation sont forms
dans le foie, les lsions hpatiques ont pour
consquence des troubles de coagulation (entre
autres, cirrhose du foie ; > p. 172 sqq.). Une l
vation simultane de la pression artrielle dans la
veine porte augmente le danger de saignement
(essentiellement partir de varices sophagien
nes ; > p. 170) d'autant plus que les thrombocy
tes sont emprisonns dans la rate congestionne et
qu'il se cre ainsi une thrombopnie (voir ci-des
sous). Comme toute une gamme de facteurs de
coagulation dpend de la vitamine K (voir ci-des
sus), une coagulopathie peut galement avoir
comme origine une carence en vitamine K ou une
inhibition de son action (> D2). Les causes d'une
carence en vitamine K sont :
-un ictre obstru empchant l'absorption des
vitamines liposolubles (vit. K! provenant des
vgtaux verts ou vit. K.3 synthtique) par suite
d'une carence en sels biliaires ( ) p. 168) ;
- une mauvaise absorption globale (> p. 152 sqq.) ',
- une limination par les antibiotiques de la flore
intestinale qui contribue de faon importante aux
besoins de l'organisme par la synthse de vit. K2.
L'inhibition de l'action de la vitamine K par des
drivs coumariniques (phenprocoumone, warfa
rine, acnocoumarol) est utilise dans la prvention
orale des thromboses (traitement anticoagulant).

Inne ou acquise en facteur* de coagulation est * l'origin e d'une tendance au saignem ent -,

Carence
Inne an
Facteur VII

Facteur IX :
nemopnac o
Facteur X
Facteur V III:
hmophde A
Facteur V

Figure 3-18 Hm ostase II

Facteur XII

Facteur il :
hypopro
thrombinmie

Facteur XIII
Fadeurl :
afibrinognmie

a,-Anttpla*mine

OilH

Complexe
ge

devient
InNbe
Mdteamenl

63

3 Sang

Une coagulopalhie d'utilisation (= coagulation


intravasculaire dissmine ; -> D2) est un trouble
de l'hmostase d une activation aigu ou chro
nique de la thrombine, avec formation de caillots
et activation des plaquettes, ce qui secondairement
peut tre associ avec une hyperfbnnolyse. Les
causes principales sont la circulation de grandes
quantits de thromboplastme tissulaire ventuelle
ment aprs une embolie du liquide amniotique,
l'occasion d'une lsion crbrale importante, dans
certains cancers (leucmies) ou lors d'un choc sep
tique (par ex., ptchies associes une infection
mningocoques : syndrome de WaterhouseFridenchsen). Les coagulopathies d'utilisation peu
vent avoir une cause vasculaire, par exemple lors
d'un anvrysme aortique ( > p. 236 sqq.) ou de
malformations vasculaires, une origine immunolo
gique par incompatibilit ABO ou encore une ori
gine enzymatique dans le cas de certains venins de
serpent.
Les d iath ses hm o rrag iq u es d'o rig in e pla
quettaire sont provoques par des thrombopnies
ou des throm bopatm es. Les throm bopnies
acquises sont les causes les plus frquentes des
diathses hmorragiques. Elles peuvent provenir
d'une diminution de la formation des plaquettes
(thrombopnie aplasique, par ex., la suite d'une
tumeur de la moelle osseuse, d'une irradiation ou
d'une carence en cobalamine ou en acide folique),
d'une dgradation accrue (thrombopnie cytoclastique) ou d'une squestration des thrombocytes
dans une rate hypertrophie. On observe une ten
dance accrue au saignement lorsque le nombre de
plaquettes descend en dessous de 20 x 103/ul de
sang. La thrombopnie idiopathique (maladie de
Werlhof), dont la forme aigu se produit 1 3
semaines aprs une infection virale (diminution de
la dure de vie des plaquettes provoque par des
complexes immuns) est relativement frquente. La
forme chronique de cette maladie se manifeste
sous la forme d'une maladie auto-immune. Des
thrombopnies mdicamenteuses dues des aller
gies aux mdicaments (par ex., la quinine ou aux
sulfamides) proviennent de l'action de ceux-ci
comme haptnes (-> p. 52). Des thrombopathies
acquises se manifestent chez des patients urnuques ou dysprotmnques (agrgation des pla
quettes). Elles peuvent aussi tre provoques par
des mdicaments, comme par exemple l'acide ac
tylsalicylique, un effet qui sera utilis pour la pr
vention des thromboses.
Parm i les diathses hm orragiques innes
d'origine plaquettaire, on trouve les throm bop
nies transmises de faon rcessive ou dominante
(dfauts de formation) ainsi que les altrations
fonctionnelles suivantes :
- un dfaut membranaire comme a) une carence en
glycoprotine Ib (-> F1), ce qui perturbe l'adh

sion (syndrome de Bernard-Soulier), b) une dfi


cience du complexe IIb/IIIa (-> F2), ce qui
diminue l'agrgation et l'adhsion (thrombasth
nie de Glanzmann-Naegeli) ;
- diverses altrations du stockage ou de la scr
tion, comme par exemple une dficience en
cyclo-oxygnase et en thromboxane synthtase,
associe une diminution de la libration d'ADP
(storage pool deflciency ; -> F3).
Les diffrentes formes de la maladie hrditaire
de von Willebrand, une dficience de l'endoth
lium vasculaire dans laquelle le facteur de von
Willebrand est diminu ou altr (-> F4) font partie
des diathses hm orragiques d 'o rig in e vascu
laire. Cette maladie conduit une diminution de
l'adhsion plaquettaire ainsi que secondairement
une carence en facteur VIII, qui Joue un rle de
transporteur du vWF (formation d'un complexe).
On aboutit finalement une srie de troubles fonc
tionnels et d'altrations des proprits de la paroi
vasculaire et du tissu conjonctif, qui peuvent tre
innes (purpura simplex, maladie de Rendu-OslerWeber, purpura rhumatoide d'Henoch-Schonlein)
ou acquises (scorbut par carence en vitamine C ;
ractions im m unes vis--vis de mdicaments).

Vue d'ensemble
Les fonctions de la respiration pulmonaire sont
d'un ct l'approvisionnement du sang en oxygne
et de l'autre la rgulation de l'quilibre acide-base
par l'intermdiaire de la concentration sanguine en
dioxyde de carbone. La mcanique respiratoire
permet la ventilation des alvoles, travers la paroi
desquelles peuvent diffuser l'O; vers le sang et le
C 0 2 du sang vers les alvoles. Le transport des gaz
respiratoires dans le sang s'effectue pour la plus
grande partie sous forme lie, la quantit transporte
dpend, entre autres, de la concentration dans le
sang et du dbit pulmonaire (perfusion). La rgu
lation respiratoire a pour but d'adapter la venti
lation aux besoins.
Une srie de troubles peut altrer la respiration
de telle sorte qu'un apport suffisant en 02et une
limination satisfaisante du C 0 2 ne soient finale
ment plus garantis.
Dans le cas des maladies pulmonaires obstrurtives (- p. 76), la rsistance des voies res
piratoires est augmente ce qui diminue la
ventilation des alvoles ( > A1 ). La consquence
premire est une hypoventilation d'une partie (trou
bles de rpartition, -> p. 72) ou de la totalit des
alvoles (hypoventilation globale). Si la ventilation
d'un alvole chute compltement, il se produit
un shunt artrioveineux fonctionnel. L'hypoxie
entrane cependant une contraction des vaisseaux
impliqus et diminue ainsi le flux sanguin travers
les alvoles hypoventils.
Dans le cas des m aladies p ulm onaires restric
tives (> p. 74), la perte de rgions fonctionnelles
du poumon rduit la surface de diffusion et dimi
nue de cette faon les changes gazeux. On
observe galement une rduction de la surface de
diffusion lors d'un emphysme (-> p. 78), caract
ris par des avoles de grande taille mais en nom
bre rduit. Les troubles de diffusion peuvent aussi

tre dus un allongement de la distance de diffu


sion entre les alvoles et les capillaires (- A2 ;
- p. 70, 80). Si les alvoles et les capillaires sont
compltement spars, apparaissent d'un ct un
volume mort fonctionnel (alvole non irrigu) et
de l'autre un shunt artrioveineux.
Les maladies pulmonaires obstructives et res
trictives ainsi que les maladies circulatoires ont en
commun de pouvoir modifier la perfusion pulm o
naire ( > A3 ; > p. 68). Une baisse de la perfusion
a pour consquence une diminution du transport de
gaz par le sang en dpit d'une saturation adquate
du sang en 0 2 et d'une libration correcte du C 0 2
dans les alvoles. Lors d'une lvation de la rsis
tance la perfusion, il faut galement craindre des
consquences circulatoires notables, car la totalit
du dbit cardiaque doit malgr tout traverser les
poumons (> p. 214).
La respiration est affecte en outre par les ano
malies fonctionnelles des neurones rgulant la
respiration (-> p. 82) ainsi que par celles des motoneurones, des muscles et des nerfs contrls par ces
neurones (-> p. 68). Les altrations des mouvements
respiratoires dues des troubles de rgulation (voir
tableau I) ne conduisent pas obligatoirement aux
mmes altrations de la ventilation alvolaire.
Les consquences d'une respiration inadquate
peuvent tre une hypoxmie (- A5 ; - p. 84),
une hypercapnie ou une hypocapnie (c'est--dire
une lvation ou une diminution de la concentra
tion de C 0 2) du sang artriel. L'approvisionne
ment des cellules en 02ainsi que la collecte du
C 0 2 la priphrie, vrai dire, ne dpendent pas
seulement de la respiration mais galement de
l'intgrit de la fonction de transport de l'oxygne
par le sang (-> chap. 3) et de l'appareil circula
toire (-> Chap. 7).

Tableau 1 : Term es utilis s p o u r dcrire


le s capacits resp iratoire s

Hyperpne
Eupne
Hypopne
Apne
Bradypne
Tachypne

66

Dyspne
Asphyxie
Orthopne

augmentation des mouvements respi


ratoires
mouvements respiratoires normaux
diminution des mouvements respira
toires
arrt des mouvements respiratoires
diminution de la frquence respira
toire
augmentation de la frquence respi
ratoire
essoufflement
paralysie respiratoire
la respiration ncessite le maintien
debout du corps

Tableau 2 : D finition de q ue lq ue s param tres


de s fonctions pulm onaires

Volume courant (V t)
Capacit vitale <CV)
Dbit expiratoire maxi
mal (Vmax)
Compliance (C)
Volume expiratoire
maximum seconde
(VEMS)
Capacit fonctionnelle
rsiduelle (CFR)

volume inspir et expir


volume maximal d'une
inspiration
respiration volontaire
maximale
capacit de distension
des poumons
volume maximal expir
en une seconde
volume pulmonaire la
fin d'une expiration

M aladies pulmonaires
obstructives,
augmentation
de la rsistance

Figure 4-1 Respiration, vue d'ensem ble

r - A . P a th o p h y s io lo g ie d e la re sp iratio n (v u * d 'e n se m b le )

Altration du transport
de l'oxygne

Pco, sanguine (kPs)

67

4 R e s p ir a tio n , q u ilib r e a c id e -b a s e

Ventilation, perfusion

68

L'air inspir doit, pour parvenir aux alvoles, tra


verser les voies respiratoires dans lesquelles aucun
change gazeux ne s'effectue (espace mon), ainsi
normalement dans la bouche, la gorge, la trache,
les bronches et les bronchioles. Sur ce chemin, l'air
sera rchauff, satur de vapeur d'eau et nettoy.
Le volum e courant (VT) comprend, ct de
l'air qui parvient jusqu'aux alvoles (VA), celui qui
reste dans les espaces morts (VD). Si le volume
d'air inspir est infrieur VD (en temps normal
150 ml), les alvoles ne seront pas ventils (-> A,
droite). Lorsque le volume courant est suprieur
VD, la part de la ventilation alvolaire augmente
avec la profondeur de l'inspiration. Mme en cas
d'hyperpne, la ventilation alvolaire peut tre
diminue lorsque la profondeur de la respiration
est faible et que c'est surtout l'espace mort qui est
ventil.
U ne augmentation de la ventilation peut tre
due une augmentation physiologique (par ex.,
travail) ou physiopathologique (par ex., acidose
mtabolique, voir p. 88) des besoins (hyperventi
lation) ou une hyperactivit inapproprie des
cellules rgulant la respiration (- p. 82).
Une dim inution de la ventilation peut surve
nir, en dehors d'une rduction des besoins, la suite
d'une lsion des cellules rgulant la respiration ou
de troubles de la conduction nerveuse ou neuro
musculaire. Parmi les autres causes, on trouvera les
maladies des muscles respiratoires, une mobilit
rduite du thorax (dformations, inflammation des
articulations), un accroissement de l'espace pleural
d un panchement pleural ou un pneumothorax
(-> p. 74) ainsi que les maladies pulmonaires
restrictives ou obstructives (p. 74 sqq. ).
Les variations de la ventilation alvolaire n'ont
pas la mme action sur la capture d'0 2 par le sang
et le rejet de C 0 2 au niveau des alvoles : la forme
sigmode de la courbe de liaison de l'oxygne fait
que la capture d'oxygne dans les poumons
devient, aux limites, indpendante de la pression
partielle de l'oxygne dans les alvoles (PA(, ).
Pour une hypoventilation de faible intensit, la
pression partielle en 02dans les alvoles et donc
aussi dans le sang est certes diminue, mais la
courbe de fixation est dans sa partie aplatie de sorte
que le degr de saturation de l'hmoglobine et
donc la capture de l0 2 dans le sang ne sont prati
quement pas modifis (-> B, droite). D'un autre
ct, une augmentation simultane de la pression
partielle en CO; dans les alvoles et le sang conduit
une diminution sensible de la libration de CO
(- B, gauche). Une hypoventilation importante
dplace cependant la pression partielle en 0, dans
les alvoles et le sang jusqu' la partie abrupte de
la courbe de saturation de l'hmoglobine et affecte

ainsi beaucoup plus la capture d'O, que la lib


ration de C 0 2. Une hyperventilation augmente la
pression partielle en 02dans les alvoles et le sang,
mais n'augmente pas de faon sensible la capture
d0 2 dans le sang, cause de la saturation presque
complte de l'hmoglobine. Une hyperventilation
stimule cependant la libration de CO,.
La perfusion pulmonaire est par exemple aug
mente par le travail physique et peut tre diminue
la suite d'une insuffisance cardiaque ou circula
toire (-> p. 224) ou de la contraction ou de l'obs
truction des vaisseaux pulmonaires (-> p. 214).
Une augmentation massive de la perfusion pul
monaire avec une ventilation constante accrot la
capture d'O; de faon pratiquement proportion
nelle l'augmentation du flux sanguin (-> C,
droite). En effet, bien que la pression partielle en
02des alvoles baisse lgrement cause de la
capture leve de l'oxygne, ceci n'a tout d'abord
aucun effet sur la saturation en 0 2du sang (voir cidessus). Ce n'est que lorsque la pression partielle
alvolaire en oxygne chute dans la portion
abrupte de la courbe de saturation, que la capture
d'O; peut tre un peu augmente par une augmen
tation supplmentaire de la pression de perfusion.
Pour des niveaux trs importants de perfusion, le
temps de contact avec les alvoles n'est plus suf
fisant pour aboutir l'quilibre entre la pression
partielle en 02 des alvoles et celle du sang
(> p. 70). Si l'on diminue la perfusion pulmo
naire, la capture d'oxygne est diminue propor
tionnellement.
La libration de C 0 2 dpend moins des varia
tions de la perfusion pulmonaire que la capture
d0 2 (-> C, gauche). Si la perfusion pulmonaire
est abaisse (sans que la ventilation et la concen
tration veineuse de C 0 2 soient modifies), la pres
sion partielle alvolaire de C 0 2 chute et favorise
ainsi la libration de C 0 2, ce qui va affaiblir encore
plus l'effet de la rduction de la perfusion. Si la
perfusion pulmonaire est accrue, la concentration
alvolaire en CO, augmente et empche une l
vation proportionnelle de la libration de C 0 2.

r A. Volume mort (Ve), volume elvolelre (V*) ot volume courent (V t)

"/>

Figure 4-2 Ventilation,

69

4 R e s p ir a tio n , q u ilib r e a c id e -b a s e

Troubles de diffusion

70

L0 2 doit diffuser des alvoles vers l'hmoglobine


des rythrocytes et le C 0 2 des rythrocytes vers les
alvoles. Les quantits de gaz (Q) capables de
passer par unit de temps travers les barrires de
diffusion existant entre les alvoles et le sang sont
proportionnelles la surface de diffusion (S) et
la diffrence des pressions partielles entre l'air
alvolaire (PA) et le sang (PS), et inversement pro
portionnelles la distance de diffusion (d) :
Q= K x S(PA - Ps)/d.
Le facteur de proportionnalit K (coefficient de
diffusion de Krogh) est environ 20 fois plus grand
pour le C 0 2 que pour Oy La capacit de diffusion
D = K x S/d atteint chez les bien-portants une
valeur d'environ 230 ml/min kPa.
On parlera d'un trouble de diffusion lors
d'une diminution du rapport entre la capacit de
diffusion et l'irrigation pulmonaire (ou le dbit car
diaque).
La capacit de diffusion peut tout d'abord tre
diminue en raison d 'u n allongement de la dis
tance de diffusion (-> A) : dans le cas d'un
dme pulmonaire (-> p. 80), une augmentation
de la pression intravasculaire provoque l'exsu
dation du liquide plasmatique dans l'espace inter
stitiel du tissu pulmonaire ou des alvoles et
allonge ainsi la distance de diffusion. Les ractions
inflammatoires vont entraner, via la formation
d'un dme et de tissu conjonctif, un largisse
ment de la fente sparant les capillaires sanguins
des alvoles. Lors d'une fibrose pulmonaire inters
titielle (-> p. 74), le tissu conjonctif carte les
capillaires et les alvoles les uns des autres. L'cart
entre l'hmoglobine et l'air alvolaire est primor
dial, la longueur de diffusion peut donc tre aussi
lgrement allonge par une dilatation des vais
seaux (inflammation) ou par une anmie.
Une rduction de la capacit de diffusion peut
par ailleurs tre provoque par une rduction de
la surface de diffusion (> A), comme par exem
ple aprs rsection d'u n lobe pulmonaire, lors de
la perte des parois alvolaires (emphysme pulmo
naire, - p. 78) ou de la destruction des alvoles
la suite d'une pneumonie, d'une tuberculose ou
d'une fibrose pulmonaire (voir ci-dessus). Le
eollapsus des alvoles (atlectasie, p. 72), un
dme ou un infarctus pulmonaire ( > p. 80)
peuvent rduire la surface de diffusion.
Un trouble de diffusion devient particulire
ment notable lorsque le dbit cardiaque est
important ( > A), le sang traverse rapidement les
poumons et le temps de contact entre le sang et les
alvoles est alors faible. Finalement, la diminution
de la surface de diffusion (par ex., aprs rsection
d'un lobe pulmonaire) provoque de la mme
manire une diminution du temps de contact dans

le tissu rsiduel, car une quantit plus importante


de sang doit maintenant passer par unit de temps
dans le tissu restant. L'augmentation du besoin en
oxygne lie celle du travail musculaire entrane
une augmentation du dbit cardiaque et peut ainsi
rvler un trouble de diffusion.
Les rpercussions d'un trouble de diffusion
to u c h e n t en p r e m ie r lieu le tra n sp o rt d 'o xy g n e .

pour que la mme quantit de gaz diffuse, le gra


dient pour l'oxygne doit tre 20 fois plus impor
tant que celui du CO,. Si maintenant la capacit de
diffusion dans un alvole diminue, pour une ven
tilation demeurant constante, la pression partielle
en 02dans la branche veineuse pulmonaire de cet
alvole dcrot. Si l'ensemble de cet alvole est
atteint, la pression partielle en Oz dans le sang
artriel baisse. Pour une consommation constante
d0 2, la pression partielle en 0; dans le sang dsoxygn doit, par consquent, galement dcrotre
(-> B2). Dans ces conditions, les patients souffrant
d'un trouble de diffusion vont rapidement avoir les
lvres bleues lors d'un effort physique (cyanose
centrale ; -> p. 84). Les consquences premires
sur le transport de C 0 2 et sur l'quilibre acide-base
sont nettement plus faibles. L'hypoxie provoque
une stimulation des centres respiratoires avec pour
consquence une augmentation de la ventilation
qui peut entraner une hypocapnie. L'hypoxmie
conscutive un trouble de diffusion n'est que fai
blement influence par une hyperventilation. Dans
l'exemple (-> B3), un doublement de la ventilation
pulmonaire pour une utilisation constante d0 2
n'augmente la pression partielle d0 2 dans les
alvoles que de 4 kPa pour atteindre 17 kPa, l'aug
mentation du gradient d'O, ne permet cependant
pas de normaliser la saturation du sang en Oy En
mme temps, on aboutit, en dpit du trouble de dif
fusion, une acalose respiratoire provoque par
l'expiration accrue de C 0 2 ( > p. 86). L'hypox
mie due un trouble de diffusion peut tre com
pense en inspirant un air enrichi en 0 2 ( * B4).
L'hypoxmie peut galement tre rduite en dimi
nuant la consommation d Oz.

- A. Apparition de troublai de dtffutlon

0 , artriel

RlMcaon pulmonaire,
emphysme,
tubereulo, te.

[O Jve ln .-

K S
Troubles de diffusion

d -0 ,

Po.cap.-Po .alv.

B. Trouble de diffusion : concentration de C O j et d 'H b O i dans le sang


Sang
ivtEntux

t
5

i
Capacit de diffusion norm al*

Seng
artriel
1S

_____

P co,enjuk

* y

6
r,j 1 S.S g

POjfltPa)
Pco, (kPa)

30

^ s .
4
TiouM e de Ifu ilo n e c resptrstlon d O ,

4 R e sp ir a tio n , q u ilib r e a c id e -b a s e

Troubles de rpartition

72

Les concentrations d0 2 et de COz dans un alvole


et dans le capillaire associ dpendent du rapport
entre la ventilation (V A ) et la perfusion (Q ). Dans
le cas idal, ce rapport VA/Q et donc les concen
trations d0 2et de C 0 2 sont identiques dans tous
les alvoles. Les vaisseaux pulmonaires se contrac
tent lors d'une hypoxie et garantissent ainsi en
temps normal une adaptation globale de la perfu
sion la ventilation de chaque alvole. Durant la
station debout, la ventilation et la perfusion dans
les zones basales du poumon sont suprieures
celles dans les parties apicales. La perfusion est
plus fortement affecte et le rapport VA/Q est
donc, en temps normal, un peu plus lev dans la
partie apicale que dans la partie basale.
On parlera de trouble de rpartition lorsque
le rapport entre la ventilation et la perfusion
d'alvoles isols s'carte d'une faon significative
sur le plan fonctionnel, de celui de l'ensemble du
poumon. On peut, en thorie, envisager deux pos
sibilits :
une rduction de la perfusion d'alvoles iso
ls par rapport la ventilation peut survenir la
suite d'une obturation des vaisseaux, comme par
exemple dans le cas d'une embolie pulmonaire
(- p. 214). Par ailleurs, les capillaires peuvent tre
carts des alvoles correspondants par la prolif
ration de tissus conjonctifs, ce qui se produit lors
d'une fibrose pulmonaire (-> p. 70, 74). Finale
ment, la disparition des parois alvolaires peut ga
lement aboutir une diminution du rseau
capillaire irrigant ces alvoles, comme on
l'observe en cas d'emphysme (-> p. 78)
L'absence de perfusion au niveau d'alvoles
ventils augmente l'espace mort fonctionnel car
l'air situ dans ces alvoles ne prend plus aucune
part aux changes gazeux. Cette dgradation peut
tre compense par une respiration plus profonde.
Si une partie plus importante des alvoles ventils
n'est plus perfuse, la diminution de la surface de
diffusion devient sensible (-> p. 70), et ne peut plus
tre compense par une respiration profonde.
Dans le cas d'une ventilation insuffisante
d'alvoles perfuss (-> A), le sang n'est plus satur
en o 2 m dbarrass du C 0 2 de faon suffisante.
Dans les cas extrmes, on aboutit un shunt art
rioveineux fonctionnel Dans les maladies pulmo
naires obstructives (par ex., asthme, bronchite
chronique , -> p. 76), les bronches sont en partie
rtrcies et ne laissent pas parvenir dans leurs
alvoles une quantit d'air normale. La ventilation
de bronches ou de bronchioles isoles peut tre
gne par le passage travers une tumeur. Le
dploiement et donc l'aration de parties des poumons peuvent tre empchs par des adhrences,
comme dans le cas d'une suppuration de la plvre.

Une paralysie du diaphragme a les mmes cons


quences en empchant le dploiement de la portion
basale des poumons. Des shunts artrioveineux
fonctionnels peuvent finalement se produire gale
ment dans le cas de fibroses pulmonaires.
Le dficit en perfusion d'alvoles ventils
conduit un mlange de sang non arte'rialis avec
le sang de la veine pulmonaire. Cette situation
entrane une hypoxmie (-> A , PA = pression par
tielle dans l'air alvolaire), qui ne peut pas non
plus tre compense par une hyperventilation des
alvoles intacts (la capture d'O; dans le sang
qui traverse les alvoles ventils peut en effet
peine tre augmente par une hyperventilation ;
-> p. 68). Dans la plupart des cas, on n'observe
cependant pas d'hypercapnie car la rduction de la
libration de CO; dans les alvoles, dont l'aration
est insuffisante (-> A, droite) est compense par
une libration accrue dans les alvoles hyperventils (- A, gauche). Au contraire, l'hypoxmie
provoque souvent une hyperventilation excessive
avec dveloppement d'une hypocapnie. Dans le
cas d'un mlange veineux plus important, l'hypo
xmie artrielle ne peut pas tre abolie par la respi
ration d'oxygne pur.
Lors de l'occlusion complte des voies respira
toires les alimentant, les alvoles vont subir un
collapsus (atlectase). En temps normal, il y a
plus d'O; capt par les tissus que de C 0 2 libr, la
pression partielle en 02diminue plus fortement que
ne crot la pression partielle en C 0 2 (-> B1 ). Le
sang prend dans les alvoles plus de C 0 2 qu'il n'en
reoit, et le volume des alvoles dcrot. Ce ph
nomne augmente dans les alvoles la concentra
tion de N2 qui va diffuser en mme temps dans le
sang, en suivant son gradient. Finalement, la totalit
du volume de l'alvole sera rsorbe. Le processus
sera retard par la diminution de la concentration
alvolaire d0 2 et la contraction vasculaire qui suit
(voir ci-dessus). La respiration d 0 2peut favoriser
le dveloppement de l'atlectasie (-> 82). En effet,
la capture d0 2 sera augmente par la pression par
tielle leve rgnant dans les alvoles, et la con
traction des vaisseaux affrents n'a plus lieu.

|CO ddnleiang(%)

(OJdaretesangfH)

A. Effets des troubles de rpartition sur la capture d '02 et la libration de C O ]

- B. Apparition d'une atlectasie


R espiration norm ale

1
Avec de fair

O , 14%

CO2
H ]0

5%
75%

2
02 8 9 %

Avec

6%

ti

0 ] C O jN j

Aprs blocage

Diffrence
en O 2 leve

I
Lee elvolM et lwcant repkumwi

COj

5%

H]0

6%

4 R e s p ira tio n , q u ilib r e a c id e -b a s e

Maladies pulmonaires restrictives

74

On parle de maladies pulmonaires restrictives lors


d'une pne anatomique ou fonctionnelle de la
surface d'change des gaz.
U ne perte anatom ique est observe aprs une
rsection du tissu pulmonaire ou de l'occupation
de ce tissu (par ex., par un carcinome). Une atlec
tasie (-> p. 72) entrane, entre autres, une diminu
tion de la surface de diffusion.
Une limitation fonctionnelle de la surface des
changes gazeux a lieu lors de Y exsudation de
liquide plasmatique dans les alvoles, comme par
exemple lors d'un dme pulmonaire (-> p. 80) ou
lors d'une inflammation (augmentation de la per
mabilit vasculaire, par ex., lors d'une pneu
monie). Lors d'une fibrose pulmonaire, le tissu
conjonctif activ et prolifrant envahit le paren
chyme pulmonaire intact (diminution de la surface
de diffusion), s'infiltre entre les capillaires et les
alvoles (augmentation de la distance de diffusion)
et empche le dpliement normal du poumon (limi
tation de la ventilation des alvoles). Une fibrose
pulmonaire peut tre dclenche par une raction
inflammatoire dirige contre le tissu conjonctif
(maladies du collagne) ou par l'inhalation de
poussires contenant de la silice ou de l'amiante.
Parfois il n'y a aucune cause reconnue (fibrose pul
monaire idiopathique d'Hamman-Rich). Un blo
cage local ou gnralis du repliement des poumons
peut, de plus, tre provoqu par une dformation du
thorax, une paralysie du diaphragme ainsi qu'une
association des deux parois de la plvre ( la suite
d'une inflammation).
Le pneumothorax fait galement partie des
maladies pulmonaires restrictives ( > B). Lors
d'une jonction ouverte entre l'espace pleural et
l'air extrieur (lsions thoraciques ;
B, en haut)
ou les alvoles (dchirure de la paroi alvolaire par
suite d'une longation), l'air pntre dans la fente
pleurale et entrane un collapsus du lobe situ du
mme ct. Mais la respiration dans le lobe
controlatral va galement tre empche, car la
pression dcroissante de la plvre au moment de
l'inspiration du ct sain va attirer le mdiastin de
ce ct. Lors de l'expiration, la dpression se
rduit, et le mdiastin va de nouveau se dplacer
dans la direction du ct malade. Ce flottement du
mdiastin diminue les mouvements respiratoires
du lobe situ du ct sain. Lorsque la zone blesse
constitue un mcanisme ventilatoire, qui laisse
quand mme entrer de l'air mais ne le laisse pas
sortir, on obtient ce que l'on appelle un pneumo
thorax d'expansion ( ) B ; en bas). Les alvoles
crevs jouent souvent le rle d'un clapet, car le
lobe pulmonaire collaps se dplie chaque inspi
ration et laisse pntrer l'air travers les alvoles
lss dans l'espace pleural, tandis que le poumon

et les alvoles collapsent lors de l'expiration et


empchent un chappement de l'air. Le mdiastin
est repouss de plus en plus du ct sain et empche
la respiration correspondante. L'augmentation de
la pression intrathoracique rduit, en outre, le
retour du sang veineux vers le cur droit. La dimi
nution du remplissage du ventricule droit rduit le
dbit cardiaque. L'air contenu dans la plvre et
l'air alvolaire ne peuvent tre distingus l'un de
l'autre dans une plthysmographie du corps entier,
car tous les deux diminuent de la mme faon lors
d'une expiration. Un gaz-test inspir ne se rpartira
cependant que dans le poumon. En cas de pneumo
thorax, le volume intrathoracique mis en vidence
par plthysmographie travers l'ensemble du
corps est donc plus important que le volume alvo
laire valu avec un gaz-test.
Les consquences d'une m aladie pulm onaire
restrictive sont une diminution de la compliance,
de la capacit vitale (CV), de la capacit rsiduelle
fonctionnelle (CRF) et de la capacit de diffusion
(- p. 66). Cette dernire entrane des troubles de
diffusion ( p. 70) et donc une hypoxmie ( > A ;
s o2 = saturation en oxygne du sang). Le dbit
expiratoire maximal (V max) et le volume expira-
toire maximum seconde (VEMS, volume maximal
susceptible d'tre expir en une seconde) sont sur
tout diminus ; la capacit relative seconde (nor
malement 80 p. 100 de VC) est cependant
pratiquement normale. Pour aspirer un volume
donn, il faudra une dpression dans l'espace pleu
ral ( P ,) plus importante que chez les individus en
bonne sant, et il sera donc ncessaire de dpenser
globalement une nergie plus importante pour res
pirer (travail respiratoire) (- A ; V = intensit
ventilatoire). La diminution du lit vasculaire due
une perte du tissu pulmonaire ou l'encombrement
des vaisseaux sanguins augmente la rsistance vas
culaire. Pour pomper le dbit cardiaque travers
la circulation pulmonaire, il faut donc une pression
plus importante qui doit tre assure par le cur
droit avec, pour consquence, une surcharge du
cur droit (cor pulmonale, - p. 214).

C
Fibrose

-O

dm e pulmonaire,
pneum onie

oo-

O / r ' i
0 T \

Atlectasie

-O

Carcinom e

ijf'

Lim itation d e s m ou
vem ents du thorax
Durcissem ent
de la plvre
R section pulm onaire

-O
M aladies pulm onaires restrictives
SurtKXMdiftustonJ

Perte de parenchyme

TrouWe de diffusion

Souplesse

Surface vesculeke |

Rsistance vascutairs f

V
Hypertension pulm onaire

r - B. P n e u m o th o ra x

Figure 4-5 M a la d ie s pulmonaires restrictives

r A. Origine* et effets de maladies pulmonaires restrictives

4 R e sp ir a tio n , q u ilib r e a c id e -b a s e

Maladies pulmonaires obstructives

76

Pour parvenir jusqu'aux alvoles, l'air doit tra


verser les voies respiratoires (-> p. 68) qui oppo
sent une rsistance au flux. Cette rsistance est
impose par la lumire de la voie respiratoire et
en particulier celle des bronches moyennes. Cette
lumire peut tre rtrcie par du mucus et par la
contraction des muscles bronchiques. Le mucus
sera scrt pour capturer les agents pathognes
et les particules en supension dans l'air. Ce mucus
sera transport vers le pharynx par les cils bron
chiques o il sera ensuite aval. Comme les cils
bronchiques ne peuvent pas battre dans un mucus
visqueux, une solution d'lectrolytes est scrte
en temps normal pour dcoller le mucus des cils
bronchiques. Le mucus se dplace ensuite en
direction de la bouche sur une mince couche
liquide. L'activation de la musculature bronchi
que peut rtrcir la lumire des bronches et aug
menter la probabilit que l'agent pathogne reste
englu dans le mucus. La contrepartie est une
augmentation de la rsistance. Dans le cas d'aug
mentations de la rsistance, on parlera de mala
dies pulmonaires obstructives.
Une augm entation intrathoracique de la
rsistance est le plus souvent relie un rtrcis
sement ou une obstruction des bronches, que ce
soit la suite d'une compression d'origine externe,
d'une contraction des muscles bronchiques, d'un
paississement de la muqueuse recouvrant les voies
respiratoires ou d'une obstruction de la lumire par
du mucus. Les modifications que nous venons de
citer sont le plus souvent la consquence d'un
asthme ou d'une bronchite chronique. Dans le cas
d'un asthme, il existe une allergie contre un antigne
inhal (pollen, poussires). Ces antignes dclen
chent une inflammation de la muquese bronchique
et la libration d'histamine et de leucotrines
(encore appels slow reacting substance o f anaphylaxis = SRS-A). Sous l'influence de ces mdia
teurs, les muscles bronchiques se contractent
tandis que la permabilit vasculaire (dme
muqueux) et la scrtion de mucus sont augmen
tes (-> A, en haut). ct des antignes inhals,
des micro-organismes prsents dans la muqueuse
peuvent agir comme antigne (asthme allergique
infectieux). On est dans ce cas la limite d'une
bronchite chronique. La mucoviscidose peut aussi
avoir pour consquence une maladie pulmonaire
obstructive : la suite d'une altration gntique
de la protine CFTR (-> p. 162), la rabsorption de
fluide devient plus importante et le mucus ne peut
plus tre limin. Une baisse de la force de rtrac
tion du poumon (poumon paresseux -> p. 78) peut
provoquer des maladies obstructives, car il est
ncessaire, lors d'une augmentation de la com
pliance l'expiration, d'utiliser une surpression

qui peut comprimer les voies respiratoires intratho


raciques (voir ci-dessous).
Une augm entation extrathoracique de la
rsistance se produit par exemple en cas de para
lysie des cordes vocales, d'un dme de la glotte
et d'une compression de la glotte d'origine externe
(par ex., tumeurs, goitre [voir p. 280 sqq.}). Lors
d'une trachomalacie, la paroi de la trache est
amollie et collapse lors de l'inspiration.
La consquence d'une maladie pulmonaire
obstructive est une rduction de la ventilation.
Dans le cas d'obstacles extrathoraciques, c'est
essentiellement l'inspiration qui est touche (ins
piration sifflante), car l'augmentation de la pres
sion prstnotique dans la lumire des voies
respiratoires lors de l'expiration largit la zone res
serre. Les blocages intrathoraciques affectent
principalement l'expiration, car la baisse de la
pression intrathoracique lors de l'inspiration lar
git les voies respiratoires. Le rapport des dures
respiratoires (dure d'expiration/dure d'inspira
tion) augmente. L'expiration plus difficile gonfle
de faon anormale les alvoles (emphysme centrolobulaire, > p. 78), la force de rtraction du
poumon diminue (augmentation de la compliance),
et la position d'quilibre respiratoire sera dplace
en direction de l'inspiration (thorax en tonneau,
- p. 78). La capacit rsiduelle fonctionnelle est
donc augmente. Compte tenu de l'augmentation
de la compliance et de la rsistance, il est nces
saire de crer une surpression thoracique pour pou
voir expirer. Cette augmentation de pression
provoque une compression des artrioles qui aug
mente encore la rsistance des voies respiratoires.
Tandis que le travail ncessaire pour vaincre les
rsistances lastiques du poumon est normal voire
diminu, celui ncessaire pour surmonter les rsis
tances visqueuses et donc le travail respiratoire
global sont massivement augments (> A, milieu).
L'obstruction limite la Vmax et la VEMS, la venti
lation variable des divers alvoles provoque des
troubles de rpartition (-> p. 72). L'hypoxie des
alvoles hypoventils dclenche une vasoconstri
ction, une augmentation des rsistances dans la
petite circulation, une hypertension pulmonaire et
une surcharge du cur droit (cor pulmonale,
-> p .2 1 4 ).

P A. Maladies pulmonaires obstructives

Statua) de mucus

dme muqueux

Hypertension pulmonaire

Contraction musculaire

emphysme

\r
Ineutheenoe du coeur droit

4 R e sp ir a tio n , q u ilib r e a c id e -b a s e

Emphysme pulmonaire

78

L'emphysme pulmonaire est caractris par une


augmentation du volume de lespace occup par
l'air en aval des bronchioles. On distingue l'emphy
sme centrolobulaire avec surtout un gonflement
des conduits alvolaires et des bronchioles respira
toires et l'emphysme panlobulaire, o ce sont
avant tout les alvoles terminaux qui sont largis
(-> A). Dans le cas du poum on paresseux , il
s'agit uniquement d'une diminution de la force de
rtraction. La maladie peut affecter une zone dli
mite du poumon (emphysme local) ou l'ensem
ble du poumon (emphysme gnralis).
L'emphysme fait partie des maladies mortelles
les plus frquentes.
L'emphysme centrolobulaire peut, entre
autres, tre provoqu par une maladie pulm onaire
obstructive ; dans le cas du poumon paresseux, on
constate un appauvrissement en tissu conjonctif
sans aucune cause identifiable, dans le cas d'un
emphysme panlobulaire s'y ajoute une disparition
des cloisons alvolaires. Avec l'ge, on observe
de faon gnrale une augmentation du volume des
alvoles par rapport leur surface. Chez certains
sujets (environ 2 p. 100), on a trouv une carence
en inhibiteur de l'oq-protinase (et,-antitryp
sine), une protine qui normalement inhibe l'action
des protases (par ex., lastases leucocytaires).
L'enzyme est synthtis dans le foie, et des muta
tions peuvent entraner des modifications de sa
scrtion et/ou de sa fonction. Dans les deux cas,
la baisse de l'inhibition des protases provoque
une destruction et donc une perte d'lasticit du
tissu pulmonaire. Dans le cas d'une anomalie de
scrtion, l'accumulation dans les cellules hpati
ques des protines modifies peut en plus lser le
foie. Finalement, l'absence d'inhibition des prota
ses peut galement devenir perceptible dans
d'autres tissus, entranant par exemple, des lsions
des glomrules rnaux ou du pancras. Chez les
fumeurs, l'inhibiteur des oq~protases sera oxyd
et donc bloqu. Fumer favorise galement le dve
loppement d'un emphysme chez des sujets sans
altration gntique.
ct d'une carence en inhibiteur, une aug
m e n ta tio n de la production d'lastase pourrait
tre l'origine d'un emphysme (entre autres, une
serine astase granulocytaire, une mtallo-lastase
produite par les macrophages alvolaires), ou
encore diffrentes protases provenant d'agents
pathognes. L'excs d'lastase conduit, entre autres,
lors d'une inflammation chronique la destruction
des fibres lastiques du poumon.
Parmi les effets de ces phnomnes on trouve
en premier lieu les consquences de la diminution
de la force de rtraction. La rtraction du poumon
gnre, en fin de compte, la surpression des alvoles

par rapport l'air extrieur, ncessaire pour une


expiration normale. Une surpression dans les alvo
les peut galement tre cre par une compression
externe ou encore par l'activit des muscles expi
ratoires, cette compression provoque cependant
une compression des bronchioles et donc une aug
mentation massive de la rsistance. Le dbit maxi
mal expiratoire (V max) est donc une fonction du
rapport entre la force de rtraction (F) et la rsi
stance (R,) ( > A, droite). Une diminution de la
force de rtraction peut ainsi avoir les mmes
effets qu'une maladies pulmonaire obstructive
(-> p. 76). La force de rtraction peut tre augmen
te grce des inspirations plus profondes (-> A,
droite). L'lvation de la compliance conduit
galement un dplacement de la position de
repos respiratoire en direction de l'inspiration
(thorax en tonneau, - B). Pour le mme volume
d'inspiration, la capacit fonctionnelle rsiduelle et
le volume rsiduel, et parfois galement la capacit
totale, sont augments. La capacit vitale est
cependant diminue cause de la rduction de
l'expiration. La perte des parois alvolaires
conduit une diminution de la surface de diffusion
( > p. 70), la perte des capillaires pulmonaires
entrane une augmentation de l'espace mortfonctionnel ainsi qu'une augmentation de la rsistance
et de la tension dans la petite circulation, condui
sant au dveloppement d'une insuffisance cardia
que droite (cor pulmonale,
p. 214). En cas
d'emphysme centrolobulaire mais non d'emphy
sme panlobulaire, on observe en plus, des trou
bles de distribution ( > p. 72) en raison des
diffrences de rsistance dans diffrentes bron
chioles. Le trouble de distribution provoque une
hypoxmie, les patients avec un emphysme centrolobulaire rsultant de maladies pulmonaires obs
tructives seront donc cyanoses (bleus) (- A). Au
contraire, les patients ayant un emphysme panlo
bulaire prsenteront au repos l'image d'individus
bouffis et ross , car chez eux, l'augmentation
de l'espace mort fonctionnel impose une respiration
plus profonde. Ce n'est qu'en cas d'une rduction
massive de la capacit de diffusion ou d'une
augmentation de l'utilisation d 0 2 (effort) que le
trouble de diffusion entranera galement une
hypoxmie (- p. 70).

i A. Emphysme

Diminution de la audace
de diffusion

Otettuaton
d M bronche

4-

Troubla de
distribution

Destruction
capillaire

Dnnufen de la force
de rtraction

Trouble de diffusion

Effort : dbit
caafleqi/e

Espece ,
Son
p ir f inspiration

Hypoxmie

r u *
J - F -,

Vasoconstriction pulmonaire

plus profonde
Hypertension pulmonaire

i'
Cyenose

Insuffisance du ccsur droit

t
Y
Rom et bouffi

p B. Position d s repos respiratoire en cas d'emphysme

&

"Ttiorax n

4 R e s p ir a tio n , q u ilib r e a c id e - b a s e

dm e pulmonaire

%-Q

Comme dans les capillaires priphriques


(-> p. 234), c'est la pression de filtration effective,
c'est--dire la diffrence entre les gradients de pres
sion hydrostatiques et oncotiques qui gouverne la
filtration dans les capillaires pulmonaires. Lors
d'une augmentation de la pression dans les vais
seaux pulmonaires on parlera de congestion pul
monaire, lors d'une filtration de l'eau plasm atique
dans l'espace interstitiel d'un dme pulm onaire
interstitiel et lors d'une filtration de l'eau plasma
tique dans les alvoles d 'un dme pulmonaire
alvolaire (A, au milieu).
On observe une augmentation de la pression
hydrostatique dans les capillaires pulmonaires
lors d'une insuffisance des capacits motrices du
cur gauche (-> A, droite), donc les causes sont
une diminution des capacits de travail ou une sur
charge du muscle cardiaque (insuffisance cardiaque,
- p. 224), et un rtrcissement ou une mauvaise
tanchit de la valve mitrale (-> p. 194 sqq.).
L'augmentation de la pression dans l'oreillette
gauche due ces troubles se rpercute dans les
vaisseaux pulmonaires.
La formation d'un dme pulmonaire est favo
rise par une altration du drainage lym phatique
(- A, gauche). En temps normal, le liquide filtr
en excs est limin par le systme lymphatique
pulmonaire, mais la capacit de ce systme est dj
limite dans des conditions physiologiques. Si en
plus de l'insuffisance gauche survient une insuffi
sance du cur droit, la pression va galement aug
menter dans les veines de la grande circulation et,
par l mme, l'endroit o les vaisseaux lympha
tiques se dversent dans le circuit veineux, emp
chant ainsi le drainage lymphatique.
La pression o n co tiq u e dans les capillaires
est diminue en cas d' hypoprolinmie (-> A,
gauche), ce qui favorise le dveloppement d'un
dme pulmonaire. L'hypoprotinmie est le plus
souvent la consquence d'une hyperhydratation,
peut-tre lie un apport inadapt d'une quantit
importante de liquide chez des patients dont les
capacits d'excrtion rnales sont diminues
(par ex., dans le cas d'une insuffisance rnale,
> p. 110 sqq.). Naturellement, une diminution de
la synthse des protines plasmatiques dans le foie
(insuffisance hpatique, - p. 174) ou leur limi
nation par exemple au niveau des reins (syndrome
nphrotique, -> p. 104) entrane galement une
diminution de la concentration des protines
plasmatiques.
Finalem ent, une augm entation de la perm a
bilit capillaire peut galement provoquer un
dme pulmonaire (-> A, droite). Le passage des
protines travers la paroi capillaire diminue le
gradient de pression osmotique et augmente par l

mme la pression de filtration effective. La


permabilit capillaire sera par exemple augmen
te la suite de l'inhalation de gaz irritants ou de
la respiration prolonge d'oxygne pur (-> p. 84).
Les effets d'une congestion pu lm o n aire sont
une diminution de la perfusion pulmonaire et, de
ce fait, une rduction de la capture maximale
d0 2. Le gonflement des vaisseaux congestionns
empche l'largissement des alvoles et diminue
l'lasticit (compliance) du poumon. De plus, les
bronches seront trangles par les vaisseaux
congestions, augmentant ainsi la rsistance res
piratoire (-> p. 76). Ce phnomne est caractris
par une diminution de Vmax et une diminution de
la VEMS (-> p. 66).
Dans le cas d 'u n dme pu lm o n aire inter
stitiel, l'espace entre les capillaires et les alvoles
est largi, ce qui a pour consquence un trouble de
diffusion, qui touche essentiellement la capture de
l'oxygne ( > p. 70). Si en plus, un effort physique
augmente le besoin en oxygne, la concentration
d'O; dans le sang va alors diminuer (hypoxmie,
cyanose ; -> A, en bas).
Une augmentation supplmentaire de la pres
sion et une lsion de la paroi alvolaire conduisent
u n p assag e de filtra t dans l'espace alvolaire.
Les alvoles remplis de liquide sont indisponibles
pour la respiration et il apparat des shunts artrio
veineux fonctionnels avec une diminution de la
saturation en 02dans le sang mlang artrialis
(cyanose centrale). Le liquide pntre dans les voies
respiratoires et augmente ainsi la rsistance. L'aug
mentation de la filtration de liquide dans l'espace
pleural (panchement pleural) diminue encore plus
la respiration.
L'dme pulmonaire incite le patient respirer
en se tenant debout (orthopne) : le passage de la
position couche la position debout (orthostase)
abaisse la pression veineuse centrale (-> p. 178),
dans la rgion de l'oreillette droite, ce qui entrane
un meilleur drainage lymphatique du poumon,
diminue l'effort demand au cur droit et entrane
ainsi une diminution de la pression hydrostatique
dans les capillaires pulmonaires. Dans cette posi
tion, la congestion pulmonaire, l'dme interstitiel
et l'dm e alvolaire seront attnues.

r-

A. dme pulmonaire

Hyperperfuston. par ex.

HlO

Aivote

Interstrtlum
Eau plasmatique
Capillaire
dm e pulm onaire intersitiel

dm e pulm onaire alvolaire

4 R e s p ira tio n , q u ilib r e a c id e -b a s e

Troubles de la rgulation respiratoire

82

De nombreux facteurs peuvent influencer les


cellules rgulant la respiration dans la medulla
oblongata (-> A).
La ventilatio n sera augmente par une aci
dose, une hypereapnie, une hypoxie, et une dimi
nution du Ca++ et du Mg** dans le liquide
cphalorachidien (LCR). La douleur, la stimula
tion de la peau par une chaleur ou un froid intense,
une augmentation ou une importante diminution de
la temprature corporelle, une chute de la pression
artrielle, ainsi que le travail musculaire renforcent
la ventilation. Parmi les autres facteurs stimulants,
on trouve l'adrnaline et la noradrnaline circulan
tes, l'histamine, l'actylcholine et les prostaglan
dines dans le systme nerveux central (SNC) ainsi
que la progestrone, la testostrone et l'ACTH.
Inversement, la ventilation sera dim inue par
l'alcalose, l'hypocapnie, l'hyperoxie priphrique
et l'augmentation du a" et du Mg" dans le LCR.
L'hypoxie du SNC, une hypothermie profonde, une
augmentation de la pression artrielle, les Moqueurs
ganglionnaires, ainsi que des concentrations le
ves en atropine, catcholamines, endorphines et
glycine dans le SNC diminuent la ventilation.
Pendant le sommeil la ventilation est galement
abaisse.
En temps norm al c'est le pH a u to u r des
n eu ro n es r g u la n t la re sp ira tio n ou celui du
LCR, qui exercent une influence prpondrante
sur la ventilation. Les variations de pH dans le
cerveau lors de changements rapides de la PCO
seront favorises par la faible capacit tampon du
LCR (faible concentration en protines). Comme
le COy mais non le H C 0 3 ou les H*, traverse
ires rapidement la barrire hmato-encphalique
ou celle entre le sang et le LCR, les variations de
la teneur en C 0 2 dans le sang conduiront une
adaptation trs rapide de la ventilation, tandis
que cette adaptation ne se produit que trs lente
ment lors d'un changement de la concentration
dH C 0 3" ou du pH sanguin, avec un retard de
quelques heures quelques jours. Lors de la sur
venue soudaine d'une acidose mtabolique (
B. en haut, voir aussi p. 88 sqq.), la compensa
tion respiratoire ne se met en place que lente
ment. Inversement, aprs le traitement d'une
aeidose, partiellement compense par voie respira
toire, par exemple par une perfusion de H C 0 3,
il persiste souvent une alcatose respiratoire (-> B,
en bas). De mme, lors d'une chute brutale de
la P 0 2 dans l'air inspir (sjour en altitude), la
ventilation n'est pas immdiatement augmente
de faon adquate : l'hyperventilation initiale
conduit une hypocapnie et l'alcalose intrac
rbrale qui en rsulte inhibe alors au passage
toute augm entation ultrieure de la ventilation.

Une adaptation complte de la respiration la


diminution de l'apport en 0 2 dem ande une
excrtion rnale accrue de H C 0 3" avec pour
consquence une diminution de la concentration
de H C 0 3" dans le plasma et (de faon attnue)
dans le LCR.
Les b a rb itu riq u e s (somnifres) et une in su f
fisance re s p ira to ire c h ro n iq u e dim inuent la
sensibilit des neurones rgulant la respiration au
pH du LCR ou au CO;. C'est alors la carence en
0, qui devient le stimulus respiratoire majeur.
Dans les deux cas, l'apport d'un air enrichi en 0 2
provoque une hypoventilation et une acidose res
piratoire (-> p. 88 sqq.). L'urmie (-> p. 110
sqq.} ou le sommeil renforcent ce phnomne.
Comme la capture d0 2 est la limite indpen
dante de la ventilation alvolaire (-> p. 68), il se
produit d'abord une stimulation respiratoire pour
une diminution significative de la concentration
d0 2 alvolaire associe une diminution de la
saturation en 0; du sang. L'augmentation de la
ventilation qui en rsulte sera de nouveau stoppe
ds que la saturation du sang en 0 2est de nouveau
normalise, si bien que la respiration est irrgu
lire.
La diminution de la sensibilit des neurones
rgulateurs au C 0 2 peut galement dclencher une
apne du sommeil, un arrt de plusieurs secondes
de la respiration pendant le sommeil. Ce phno
mne est favoris par une alcalose mtabolique.
Une lsion ou une stimulation massive des neu
rones rgulateurs peut galement dclencher une
respiration pathologique (-> C).
La respiration de K ussm aul (-> C1) est une
raction approprie de la rgulation respiratoire
une acidose mtabolique. Les mouvements respi
ratoires sont de forte amplitude, mais la respiration
reste rgulire.
La respiration de Cheyne-Stokes (-> C2) est
au contraire irrgulire : l'amplitude de la respi
ration devient priodiquement plus forte puis de
nouveau plus faible. La cause de ce phnomne est
une reaction retarde de la rgulation respiratoire
aux variations des gaz du sang, qui suscite une
reaction trop importante. Ceci se produit par exem
ple en cas d'irrigation insuffisante du cerveau ou
lorsque la respiration est rgule par une carence
en oxygne (voir ci-dessus)
La respiration de Biot (-> C3) est interrompue
par des pauses. Elle reflte une lsion des neurones
rgulateurs. La respiration haletante (-> C4)
indique galement une altration massive de la
rgulation respiratoire.

A. Facteurs inflenant las neurones rgulateurs de la respiration


Activation
Acidose (pH|)
Hypercapnie (CO#t )

AJcaiose (pH \ )
Hypocapnie (CO, 4)
Hypoxie centrale

Hypoxie (Oj 4 )
Ca2* et M g *' 4
dans la LCR
Temprature corporelle f
Douleur, peur
Pression artrielle
Travail musculaire

Naurotranamettaurs

r-

Car et M tf* t
dans la LCR
Hypothermie profonde
Pression artrielle f
Sommeil
Neurotransmetteur

M u sc le s respiratoires

B. Influence de le barrire sang-LCR

Alcalose respiratoire

p C. Types de respiration pathologique


Acldoaa mtabolique,
par ax.
A
A
A

1
A

2
A

1*

4^
Kussm aul

Lsion des neurones

Sommes.
mdicaments.

------------- 4 ) ^
Cheyne-Stokes

wvwv
Respiration da B lot

normal

Altration massive
da la rgulation

= A
s:

4 R e s p ira tio n , q u ilib r e a c id e -b a s e

Hypoxie et hyperoxie

B4

Dans le cas d'une inhibition du transport de l0 2


depuis l'air extrieurjusqu'aux cellules, on aboutit
une hypoxie. Les causes de cette inhibition
peuvent tre les suivantes ( ) A) :
une hypoventilation diminue le gradient de dif
fusion jusqu'au sang pulmonaire artriel et gne de
cette faon la capture de l'oxygne. Cependant, la
ventilation doit tre bloque de faon importante
pour pouvoir rduire de faon perceptible la cap
ture de l02 (- p. 68) ;
une diminution de la capacit de diffusion
(-> p. 70) empche l'quilibre des concentrations
entre les alvoles et le sang capillaire ;
une d im in u tio n de la capacit du sang
capter l'02 peut se produire en cas d'anmie
(- p. 30 sqq.), ou lors d'une incapacit de l'hmo
globine fixer ou librer l'Oy C'est ainsi, par
exemple, que le CO se fixe l'hmoglobine avec
une affinit 200 fois suprieure celle de l0 2. Une
molcule de CO lie l'un des groupements hmes
augmente l'affinit pour l0 2des trois autres grou
pements de l'hmoglobine atteinte de sorte que
eelle-ei va non seulement lier moins d 0 2 mais
encore aura plus de mal librer celui qui lui est
fix. Une augmentation de l'affinit associe une
diminution de la libration est galement observe
dans le cas d'une alcalose ou d'un dficit en 2,3
DPG;
une insuffisance circulatoire (-> p. 224) va
affecter le transport de l'oxygne dans le systme
vasculaire ;
la diffusion dans les tissus est empche par
un accroissement de la distance sparant une
cellule du capillaire le plus proche, comme dans le
cas d'une hypertrophie tissulaire non accompagne
du dveloppement capillaire correspondant ou
d'un dme. La contraction des sphincters pr
capillaires des capillaires les plus proches va ga
lement allonger la distance de diffusion car
l'alimentation doit s'effectuer par le capillaire
suivant ;
certains inhibiteurs de la chane respiratoire
peuvent bloquer l'utilisation de l'oxygne.
La consquence la plus importante de tous ces
phnomnes est la mise en danger de l'approvi
sionnement nergtique des cellules par la voie
arobie.
Dans le cas d'un apport insuffisant en 0 2 quel
ques cellules peuvent couvrir leurs besoins nerg
tiques grce la dgradation du glucose en acide
lactique. Cependant, le rendement nergtique de
cette raction est faible (2 ATP par glucose contre
36 ATP par glucose dans le cas de la combustion
oxydative) et la dissociation de l'acide lactique
conduit une acidose mtabolique (et non respi
ratoire) ( p. 88). La carence nergtique pro

voque d'abord une limitation rversible des


fonctions cellulaires puis conduit une lsion irr
versible des cellules (voir par ex., p. 218).
Une hypoventilation, des troubles de la diffu
sion pulmonaire et une insuffisance circulatoire
conduisent une cyanose (coloration de la peau
en bleu), lorsque la concentration en hmoglobine
dsoxygne dans les capillaires atteint en
moyenne environ 0,7 mmol/1 (5 g/100 ml) (-> A).
En cas d'hypoventilation et de troubles de la dif
fusion pulmonaire, le sang artrialis est dj
hypoxique, on parle donc de cyanose centrale. Il
faut souligner qu'une cyanose n'est pas toujours
associe a une carence en 0 2 : si la concentration
d'hmoglobine dans le sang est leve, il se produit
assez facilement une cyanose, sans qu'il y ait
besoin d'avoir une carence en 0, (pseudo
cyanose). Inversement, lors d'une carence en
hmoglobine (anmie), il peut se produire une
carence en 0,, sans que la concentration en hmo
globine dsoxygne ncessaire pour qu'il y ait
cyanose soit atteinte.
Ce n'est pas seulement l'hypoxie mais gale
ment l'hyperoxie qui peut prsenter un danger
pour l'organisme cause de la ractivit leve de
l'O, (-> B). L'hyperoxie due une respiration sous
pression leve au cours d'une plonge sousmarine ou la respiration pendant de longues
priodes d 0 2 pur peut inhiber Y oxydation cellu
laire du glucose. Une pression partielle leve en
0; diminue le dbit cardiaque et l'irrigation des
reins et du cerveau. Les consquences cliniques
sont des tourdissements et des crampes. La stimu
lation des voies respiratoires provoque des toux et
des douleurs, les lsions oxydatives des pith
liums alvolaires et des endothliums capillaires
entranent une augmentation de la permabilit et
la formation d'un dme pulmonaire (-> p. 80). Le
surfactant, qui en temps normal abaisse la tension
superficielle des alvoles et garantit leur dpliement gal, peut tre oxyd et donc inactiv. Des
modifications variables des paramtres des alvo
les peuvent dclencher des troubles de rpartition.
De plus, la respiration d'oxygne favorise le collapsus des alvoles (attectasie, -> p. 72). Chez les
nouveau-ns, la respiration d'un mlange conte
nant plus de 40 p. 100 d0 2 peut dj conduire la
formation de membranes hyalines dans les pou
mons et empcher les changes gazeux. Dans
l'humeur vitre et la rtine, on observe une proli
fration des vaisseaux et du tissu conjonctif qui
peut conduire la ccit (fbroplasie rtrolentale).

- A. Origine d'une carence en oxygne


Carence en oxygne
Pane rair Inspir

TtouMe de ventledon

Hypoxm ie
centrale

ineuf%ence drcUetoire

Vaecconatneson

Hypoxm ie
priphrique

Augmentation de reffinee d>% pour fOi


TnoUe de Oltuetondaneleeileeus (oedme per ex.)
Trouble de l ubieatton de rO
(Poteon mitochondrial, per ex.)

B. Consquence d'une hyperoxie

Toux

Apparition d'une alcalose


Le pH sanguin dpend du rapport des concentra
tions de CO, et de HCO, :

4 R e s p ir a tio n , q u ilib r e a c id e -b a s e

pH = pK Log I h c o 3 1

86

[ C 0 2]
pK est reli la constante de dissociation de H2C 0 3
et la constante de raction de CO; en H2C 0 3. Une
alcalose (pH > 7,45) apparat donc lorsque la
concentration en C 0 2 est trop faible (hypocapnie,
alcalose respiratoire) ou que la concentration de
H C 0 3 est trop leve dans le sang (alcalose mta
bolique).
U ne alcalose respiratoire se produit en cas
d'hyperventilation (- A3 et p. 82). Les causes
possibles sont une stimulation psychique, une
intoxication aux salicylates ou une lsion des neu
rones rgulateurs (entre autres la suite d'une
inflammation, d'une blessure ou d'une insuffi
sance hpatique). Un apport insuffisant en 0; dans
l'air inspir (altitude) dclenche parfois une venti
lation plus importante qui a pour consquence une
expiration accrue de CO;.
De nombreux troubles peuvent entraner une
alcalose m tabolique 1= non respiratoire) :
lors d'une hypokalimie, le gradient chimique
du K+ augmente au niveau de la membrane, ce qui
entrane dans certaines cellules une hyperpolarisa
tion qui pousse l'ion HCO, charg ngativement
hors de la cellule. Dans les tubules proximaux, par
exemple, l'hyperpolarisation augmente le flu x sor
tant de H C 0 3~ via le cotransport Na+(H C 0 3~)3
(-> A4). L'acidose intracellulaire qui s'ensuit sti
mule l'changeur luminal Na+/H+ et provoque
ainsi la scrtion d'H* et la production de H C 0 3
au niveau du tubule proximal. Les deux processus
aboutissent finalement une alcalose (extra
cellulaire) ;
le vom issem ent du co n ten u de l'estom ac
entrane pour l'organisme une perte d'ions H+
(-> A 6 ). Mais il reste les ions H C 0 3 produits dans
les cellules accessoires lors de la scrtion d'acide
chlorhydrique. En temps normal, lH C 0 3" form
dans l'estomac sera utilis pour neutraliser le
contenu acide de l'estomac dans le duodnum et
ne produit donc qu'une alcalose transitoire et de
faible amplitude ;
lors d'un vomissement, on aboutit de plus une
dim inution du volum e sanguin. Les dmes, les
pertes liquidiennes rnales et extrarnales abou
tissent galement une hypovolmie (->A4,
p. 122). L'hypovolmie stimule l'changeur Na+/H+
dans le tubule proximal et provoque dans les
reins, mme en alcalose, une rabsorption accrue
de H C 03\ Lors d'une hypovolmie se produira
galement une scrtion d'aldostrone qui sti
mule la scrtion d'H * dans la partie distale du

nphron (- A5), avec pour consquence une


alcalose h y p o v o l m iq u e . U n hyperaldostro
nisme produira aussi une alcalose mme si le
volume sanguin reste normal ;
la parathonnone inhibe la rabsorption de
H C 0 3" dans le tubule proximal si bien qu'une
hypoparathyrodie peut dclencher une alcalose ;
le NH4* provenant de la dgradation des acides
amins dans le foie aboutit la formation de glu
tamine ou bien d'ure. La formation d'ure nces
site, ct de deux NH4+, l'utilisation de deux
H C 0 3" qui seront perdus au moment de l'excr
tion de l'ure (la dgradation de la glutamine dans
le rein librera au contraire des ions N H / qui
seront excrts sous cette forme). En cas d'insuf
fisance hpatique, la production d'ure par le
foie est diminue (-> A7) ; le foie utilise moins de
H C 0 3", et il se dveloppe une alcalose. Il est vrai
que lors d'une insuffisance hpatique on observe
essentiellement une alcalose respiratoire due une
lsion des neurones rgulant la respiration (voir cidessus) ;
une augmentation de l'apport de sels alcalin s ou
leur mobilisation partir des os (-> A2), par
exemple, lors d'une immobilisation, peuvent pro
voquer une alcalose ;
des acides organiques comme l'acide lactique
ou les acides gras peuvent s'accumuler dans cer
taines ractions mtaboliques. Au pH sanguin, ces
acides sont presque compltement dissocis, et il
apparat un H+ pour chaque molcule d'acide. Si
les anions correspondants sont mtaboliss, l'H*
disparat nouveau (- A1 ). L'utilisation des acides
peut donc dclencher une alcalose ;
la dgradation de la cystine et de la mthionine
fournit normalement S 0 42 + 2 H+, celle de l'argi
nine et de la lysine libre un H*. Une diminution
de la dgradation protique (par ex., la suite
d'une alimentation pauvre en protines, - A8)
diminue la formation mtabolique des H* et favo
rise ainsi l'apparition d'une alcalose.
L'importance des variations du pH sanguin
dpend, entre autres, de la capacit tampon du
sang, qui est rduite lorsque la concentration des
protines plasmatiques diminue.

i A. Origine* dune alcalose


Ufisattem des aniora organiques

DnwirshsaOfi

Hypenmnuaon

4 R e s p ir a tio n , q u ilib r e a c id e -b a s e

Apparition d'une acidose

88

Le pH sanguin est une fonction de la concentra


tion de H C 0 3~ et de CO; (-> p. 86). Une acidose
(pH < 7,35) apparat en cas de concentration le
ve en C 0 2 (hypercapnie, acidose respiratoire)
ou de concentration trop faible en H C 0 3~ (aci
dose mtabolique ou non respiratoire) dans le
sang.
Les maladies de l'appareil respiratoire (->p.6680) ainsi que les altrations de la rgulation respi
ratoire (-> p. 82) peuvent dclencher une acidose
respiratoire (- A3). L'inhibition de l'anhydrase
carbonique rythrocytaire entrane une acidose res
piratoire, car la formation de CO; partir de H C O
dans les poumons est ralentie, et l'expiration de
CO; est donc touche.
Les causes d'une acidose m tabolique sont
les suivantes :
lors d'une hyperkalimie ( > A4) le gradient
des ions K* au niveau des membranes cellulaires
dcrot. La dpolarisation qui s'en suit diminue la
force lectrique ncessaire au transport lectrog
nique de H C O en dehors de la cellule. Dans le
tubule proximal, elle freine l'efflux de H C 0 3 via
le cotransport Na (H C 0 3~)3 avec pour consquence
une alcalose intracellulaire qui inhibe l'changeur
luminal Na+/H+ et bloque ainsi la scrtion d'H* et
la production de HC03 . Ces phnomnes condui
sent finalement une acidose (extracellulaire) ;
d'autres causes possibles d'une diminution de
l'excrtion rnale d'H* et de la formation de H C O
sont une insuffisance rnale (- p. 110 sqq.), un
dfaut du transport tubulaire (-> p. 96 sqq.) et un
hypoaldostronisme (-> A5). (L'aldostrone sti
mule en temps normal la scrtion d'H* dans la
partie distale du nphron ; - p. 270.) ;
la parathormone inhibe la rabsorption de
HCO dans le tubule proximal ; en cas d'hyperparathyrodie, l'excrtion rnale de HCO,' est
donc augmente. Comme la parathormone pro
voque en mme temps une mobilisation de sels
minraux alcalins dans les os (-> p. 132), on abou
tit cependant rarement une acidose. L 'in h ib itio n
de l'anhydrase carbonique dont l'activit est
indispensable la reabsorption de HCO dans le
tubule proximal entrane une perte massive de
h c o 3~ au niveau des reins ;
une perte de bicarbonates au niveau de l'intes
tin (-> A6) se produit en cas de vom issem ent du
c o n te n u de l'intestin, en cas de diarrhes ou de
liaisons ouvertes de l'intestin ou des canaux glan
dulaires vers l'extrieur (fistules). De grandes
quantits de suc pancratique alcalin sont ainsi
perdues en cas de fistule pancratique ;
comme le foie utilise deux ions HCO, pour la
transformation de deux NH en ure (-> p. 86),
une augmentation de la production d'ure peut

ainsi conduire une acidose. De la mme manire,


un apport de NH4CI gnre une acidose (-> A7).
Le cas chant, la perfusion de grandes quan
tits d'une solution de NaCI peut conduire une
acidose car le HCO extracellulaire est ainsi
dilu . Par ailleurs, l'augmentation du volume
extracellulaire inhibe l'changeur Na+/H+ du tabule
proximal, si bien que non seulement la reabsorp
tion proximale de Na*, mais encore la scrtion
d'H* et la rabsorption de HCO, sont touches ;
lors d'une perfusion de C a C I2 une partie du
a2* sera dpose dans les os sous forme de sels
alcalins (phosphate ou carbonate de calcium). Les
ions H* librs par la dissociation du bicarbonate
ou du phosphate peuvent dclencher une acidose ;
mme sans qu'il y ait de perfusion de Cad;, la
minralisation osseuse favorise le dveloppe
ment d'une acidose (-> A2) ;
on peut de plus aboutir une acidose via une
augmentation de la synthse ou une diminution de
la dgradation d'acides organiques (-> A1). Les
acides se dissocient presque compltement au pH
sanguin si bien qu'il apparat un H* par acide.
L'acide lactique sera ainsi form lorsque l'appro
visionnement en nergie est assur par la glycolyse
anarobie, comme dans le cas d'une carence en
oxygne (- p. 84), d'une insuffisance circulatoire
(- p. 232), d'un travail musculaire intense, d'une
fivre (-> p. 20), de tumeurs (-> p. 16) ou d'un dia
bte sucr (-> p. 288) La dgradation de l'acide
lactique est diminue en cas d'insuffisance hpa
tique et dans certaines dficiences enzymatiques.
Les acides gras, l'acide p-hydroxybutyrique et
l'acide actoactique s'accumuleront dans certaines
dficiences enzymatiques mais surtout lors de la
mobilisation des graisses, comme en cas de faim,
de diabte ou d'hyperthyrodie ;
une nourriture riche en protines dclenche une
acidose mtabolique car la dgradation des acides
amins contenant du soufre (mthionine, cystine,
cystine) libre S 0 42- + 2 H*, et celle de la lysine
et de l'arginine un H* (-> A8).
L'importance de l'acidose dpend, entre autres,
de la capacit tam p o n du sang.

r A. Causas d'une acidose

Excs de protines

\ Z

\
ohco; i

pH = pK + log ' o j j'

HjO

* 7<S A cidose

8!

4 R e s p ira tio n , q u ilib r e a c id e - b a s e

Effets d'une acidose et d'une alcal< ne

^0

La respiration et les reins vont chercher compenser


les altrations de l'quilibre acidobasique et
maintenir constant le pH sanguin. Les change
ments du pH ainsi que des concentrations de
HCOL et du C 0 2 dans le sang lors d'altrations de
l'quilibre acide-base et leurs compensations
peuvent tre reprsents graphiquement. Comme
exemple, on a prsent la courbe donnant la
concentration de H C 0 3" en fonction de la
(- A, gauche), ou le logarithme de Pco, en
fonction du pH (A, droite, diagramme de
Siggaard-Andersen : la ligne grise reprsente la
ligne d'quilibre pour le CO;). Sur ces graphiques
on peut visualiser les altrations et leurs compen
sations correspondantes suivantes ;
une alcalose respiratoire (- A l ) sera compen
se par une diminution de la rabsorption rnale de
H C 03 ;
une alcalose m tabolique (-> A2) peut thori
quement tre compense par une hypoventilation.
La ncessit de capter suffisamment d'oxygne
maintient cependant cette compensation dans des
limites troites ;
une acidose m tabolique (-> A3) peut tre
compense par une diminution respiratoire de la
concentration de C 0 2 dans le plasma, ainsi que par
une hyperventilation. Plus la concentration de CO;
dans le plasma est faible et moins la quantit de
C 0 2 expire chaque cycle inspiration-expiration
sera grande. Pour pouvoir malgr tout expirer la
quantit de C 0 2 prsente, l'hyperventilation doit
galement tre maintenue jusqu' ce que la concen
tration plasmatique de HCO, soit de nouveau
normalise, que ce soit via une augmentation de
l'excrtion rnale d'acides ou via une dgradation
des anions organiques (-> p. 86) ;
une acidose re s p ira to ire ( > A4) sera com
pense par une excrtion rnale accrue d'acides
(ou une formation de HCO]'). L'lvation de la
concentration plasmatique de H C 0 3~ a pour con
squence une augmentation de la quantit de
HCO, filtrer par le rein. Les reins doivent par
consquent reabsorber en permanence une charge
plus importante de H C 0 3 filtr, si l'on veut viter
une perte rnale de HCO, .
Les consquences d'une alcalose sont avant
tout une hypokalimie, car les cellules qui librent
moins de H C 0 3" sont moins dpolarises et per
dent donc moins de K*. Si les ions H* sont trans
ports hors de la cellule par l'changeur Na*/H*,
du sodium pntre dans la cellule et sera de nou
veau pomp hors de la cellule en change de K*
(->B).
Lors d'une alcalose, la quantit de a** lie aux
protines plasmauques sera plus importante (-> B,
droite), avec pour consquence une diminution

de la concentration de calcium libre dans le


plasma. Comme une partie du a** sanguin est
galement lie au HCO, . le calcium libre dcrot
plus fortement en cas d'alcalose mtabolique qu'en
cas d'alcalose respiratoire. Une autre consquence
d'une alcalose respiratoire (hypocapnie) est une
augmentation de l'excitabilit neuromusculaire
associe des crampes, dues en partie une dimi
nution de la concentration du calcium dans le
plasma, mais surtout une contraction des vais
seaux crbraux, diminuant l'irrigation du cerveau.
D'un autre ct, l'alcalose intracellulaire peut inhi
ber l'excitabilit neuromusculaire via une activation
des canaux potassiques. L'hypocapnie peut, de plus,
stimuler la contraction des muscles bronchiques et
augmenter de ce fait la rsistance respiratoire.
L'alcalose inhibe la noglucogense et stimule la
glycolyse si bien que l'on peut aboutir une hypo
glycmie et une lactatmie. Finalement, l'alcalose
intracellulaire favorise la division cellulaire.
Les effets de l'acidose m ta b o liq u e e t res
piratoire (~* B, flche rouge) s'tendent assez lar
gement. Lors d'une acidose mtabolique, les
eellules perdent des ions HCCV et plus d'ions K*
cause de la dpolansation. En dehors de cela,
l'acidose inhibe la Na*/K* ATPase. Il se dveloppe
une hyperkalimie (-> p. 124). L'acidose intracel
lulaire stimule par ailleurs l'changeur Na*/ H*, ce
qui a pour consquence une entre de Na* et un
gonflement des cellules.
De surcrot, l'acidose intracellulaire inhibe les
canaux potassiques et exerce une action motrope
ngative (via un blocage des interactions inter
cellulaires) et une action dromotrope ngative sur
le cur (- B, droite). L'hypercapnie stimule une
vasodilatation (chute de la pression sanguine, aug
mentation de la pression intracrnienne) et une
dilatation des muscles bronchiques. L'acidose
intracellulaire inhibe l'enzyme limitant de la glycolyse, et on aboutit une hyperglycmie. Une aci
dose persistante dclenche une dminralisation
osseuse (-> B, droite), car les sels minraux de
l'os passent en solution en milieu acide (-> p. 132).
Lors d'une acidose intracellulaire, les ions H*
seront capts par les mitochondries en change des
a**. De plus, les ions H* vont inhiber l'adnylate
cyclase et par l mme l'action des hormones.
L'acidose cellulaire va finalement inhiber la divi
sion cellulaire et favoriser la mort cellulaire.

V ue d'ensemble

92

Une atteinte rnale peur affecter l'irrig a tio n san


guine, la fonction glom rulaire et/ou la fonction
tubulaire (~ A). De plus, une composition inad
quate de l'unne peut provoquer des prcipits
1 urolithiases, calculs) qui vont interrompre l'cou
lement de l'urine. Une altration de la fonction
rnale peut avoir pour consquence une diminution
de l'excrtion rnale de substances inutiles ou
dangereuses (par ex., acide urique, ure, cratinine,
vanadate [V n O J, substances trangres, toxines
urmiques), dont la concentration plasmatique va
augmenter de faon correspondante (-> A3). Une
dficience de la filtration glomrulaire peut,
l'inverse, conduire une perte de protines par le
rein, une rabsorption tubulaire anormale peut
entraner une excrtion accrue de substances
importantes pour l'organisme (lectrolytes, min
raux, bicarbonate, glucose, acides amins). Une
diminution de la fonction d'limination rnale
affecte la participation fondamentale des reins la
rgulation des q u ilib res hydrique, lertrolytique, m in ra l et de l'q u ilib re acidobasique
(-> p 122 sqq.). Par le biais de la rgulation de
l'eau et des lectrolytes, les reins sont au centre de
la rgulation long terme de la pression art
rielle (-> p. 208 sqq.).
La capacit des reins de rguler la composition
du liquide extracellulaire est fonction du volume
qui subira le contrle de leurs pithliums par unit
de temps. Dans le cas des substances qui ne sont
pas scrtes par les cellules tubulaires, le volume
contrl correspond au taux de filtration glom
rulaire (TFG). Toutes les substances dissoutes
dans le plasma vont tre soit rabsorbes au niveau
de l'pithlium tubulaire soit excrtes. Dans le
cas des substances qui peuvent tre scrtes par
l'pithlium (par ex., le potassium), le volume
contrl correspond en fin de compte la totalit
du plasma sanguin passant par les reins (flux plas
matique rnal, FPR).
L'excrtion rnale est rgule ou stimule par
des horm ones (par ex., l'hormone antidiurtique
[ADH], l'aldostrone, le facteur atrial natriurtique
[ANF], la parathormone, le calcitriol, la calci
tonine, le cortiso, la prostaglandine E2, l'insuline,
la progestrone, les strognes, la thyroxine, la
somatotropine), et donc ajuste aux besoins. Les
troubles de la scrtion des hormones vont ainsi
altrer les fonctions d'excrtion rnale.
En temps normal, la quantit d'eau et de sub
stances dissoutes filtre est plusieurs fois sup
rieure la quantit excrte : quoi qu'il en soit, la
totalit de l'eau plasmatique va traverser l'pith
lium rnal toutes les 20 minutes, et l'ensemble du
volume extracellulaire toutes les 3 heures. La capa

cit d'excrtion des reins n'est pas atteinte et de


loin. Par consquent, il peut se produire une limi
tation notable du taux de filtration glomrulaire et
du volume contrl, sans que cela ne dclenche des
effets ngatifs sur l'organisme. Cependant, une
diminution du taux de filtration glomrulaire est
associe ds le dbut avec une dim inution de la
plage de rgulation, qui peut tre visible en cas
de surcharge.
Les reins ne sont pas seulement un organe cible
d'actions hormonales mais ils influencent via la
form ation d'horm ones aussi bien leurs propres
fonctions que des sites extrarnaux participant au
contrle de l'quilibre minral (calcitriol) ou de la
pression artrielle (rnine/angiotensine) (-> A2).
Les kinines et les prostaglandines formes dans
les reins participent au contrle des fonctions
rnales. En cas de lsions rnales, s'ajoutent les
effets d'une altration des fonctions d'excrtion et
ceux d'une dficience de la scrtion hormonale.
L'rythropoitine, une hormone synthtise dans
le rein, contrle l'rythropolse et sa diminution
provoque une anmie ( p 32).
Finalement, les reins exercent des fonctions
m taboliques (> A1). C'est ainsi par exemple
qu'ils dgradent lors d'une acidose la glutamine en
ammoniaque (l'ammoniaque sera excrt sous
forme de NIL*, > p. 86), et qu'ils synthtisent du
glucose partir des squelettes carbons (noglucogense). Du glucose sera, de plus, form dans les
tubules proximaux partir du lactate rabsorb.
D'autre part, des acides gras seront dgrads ce
niveau. Les reins jouent un rle important dans
l'inactivation des hormones. C'est ainsi que
40 p. 100 de la dgradation de l'insuline va avoir
lieu dans les reins, qui dgradent galement les
hormones strodes. Les oligopeptides filtrs (entre
autres les hormones) seront dgrads dans la
lumire tubulaire et les acides amins seront alors
rabsorbs. Une rduction du tissu rnal fonction
nel affecte obligatoirement l'ensemble des fonc
tions mtaboliques que nous venons de citer.

A. Phyilopathologla du raln (vua d'antambia) .


Flu* pOtrtialtque
(RPR)
Dlminullon
d rirrigation

Laujn
om iuiair

d'ammonlaqut

Scrtion

Excrtion

d'horm onaa

limination

Rgulation
/

rythropoltma

Parta d * ubittrvo

Rtanllon d M a ta n c M
nuliWa

Caknrbi
naniF, angictomlna

H O

Glueot

Aldurtqu

KM na

K*
N/r

A ddM o nlnaa

Gr

Prottnaa

Cratinlna

Proatagtandlna

H */H C O j'

C ^ H P O , 2

VnO
Su M tan ca i axognaa
T*maa urmfqua

v
N,
quilibr hydrlqua,

)
Praatlonartrlaft

5 R e in s, q u ilib r e h y d r o m in r a l

Troubles de l'excrtion rnale

94

L'limination rnale d'une substance est rduite


par diminution de la filtration ou rduction de la
scrtion tubulaire et augmente par une dimi
nution de la rabsorption ou une scrtion accrue.
Ces changements peuvent modifier la concentra
tion plasm atique de la substance. Celle-ci dpend
galement de facteurs extrarnaux (-> A), comme
la production ou la dgradation, l'absorption enteraie, l'limination extrarnale (par ex., intestin,
sueur), ainsi qu'un dpt ou une mobilisation. La
quantit de substance rsultant par unit de temps
de l'ensemble de ces processus extrarnaux cons
titue la charge prrnale.
L'interprtation exacte des changements de
concentrations plasmatiques ncessite la connais
sance des re la tio n s ex istan t e n tre la concen
tration plasm atique et l'excrtion rnale (-> B).
Cette relation est simple pour des substances
qui sont filtres mais pas scrtes ou rabsorbes
de faon notable (par ex., cratinme). La quantit
excrte (Me) est identique la quantit filtre (Mf)
et correspond donc au produit de la concentration
plasmatique (C) par le taux de filtration gomrulaire (TFG) : Me = M, = C x TFG (-> B1 ; ligne
verte) La clairance (Me/C) est identique au TFG
et donc indpendante de la concentration plasma
tique ( > B2, ligne verte). Dans le cas d'une pro
duction constante de cradnine, une baisse du
TFG conduit transitoirement une diminution de
l'excrtion rnale de cratinine (-> B3a). La quan
tit produite et alors plus importante que la quantit
limine de sorte que la concentration plasmatique
et avec elle la quantit excrte par unit de temps
augmentent (-> B3b), jusqu' ce qu'il y ait autant
de cratinine excrte qu'il y en a de produite par
l'organisme. L'excrtion rnale est de nouveau au
mme niveau que la charge prrnale. Pour des
substances exclusivement filtres, il existe une cor
rlation linaire entre la concentration plasmatique
et l'excrtion rnale et donc galement entre la
charge prrnale et la concentration plasmatique
(-> B4, ligne verte).
Dans le cas d'une rab so rp tio n mdie par
des systmes de tra n sp o rt haute affinit (par
ex., glucose, la plupart des aminoacides, les anions
phosphate et sulfate), la totalit de la quantit fil
tre est pratiquement rabsorbe et donc non
excrte, aussi longtemps que la concentration
plasmatique est faible ( > B1, courbe bleue). Si la
quantit filtre dpasse cependant les capacits
maximales de transport, la totalit de la quantit
filtre en excs sera limine. La concentration
plasmatique au moment o la quantit filtre est
identique la capacit maximale de transport correspond au seuil rnal (-> B1, zone rouge de la
courbe bleue).

Les systmes de tra n sp o rt dont l'affin it est


plus fa ib le (par ex., ure, glycine) ne reabsorbent
pas la totalit des quantits filtres mme faible
concentration plasm atique. Lorsque la concen
tration plasmatique augmente, le taux de rabsorp
tion ainsi que l'excrtion rnale augmentent
galement (- B1, courbe jaune).
En cas de scrtion (par ex., l'acide paraaminohippurique, PAH), seront limines non
seulement la substance filtre mais encore la sub
stance excrte (-> B1, courbe violette). Dans le
cas d'une affinit leve du systme de transport
et d'une faible concentration plasmatique la totalit
de la substance parvenue jusqu'au rein sera limi
ne. La clairance rnale correspond alors au flux
plasmatique rnal c'est--dire la quantit de
plasma sanguin s'coulant travers les reins par
unit de temps. Si la quantit de substance propose
dpasse la capacit maximale de transport, la quan
tit de substance limine ne peut augmenter
encore que grce l'augmentation de la quantit
filtre, et la clairance rnale diminue (- B2).
Une altration de facteurs prrnaux peut
augmenter l'excrtion d'une substance donne via
une augmentation de la concentration plasmatique
et de la quantit filtre en dpit d'un transport tubu
laire intact. Mme si le transport rnal de glucose
est normal, on peut cependant observer une glyco
surie si la concentration plasmatique de glucose est
augmente au-dessus du seuil rnal comme dans le
cas d 'un diabte (glycosurie d excdent). De
mme, les altrations de la dgradation des acides
amins conduisent des aminoaciduries par dbor
dement. Inversement, une variation de la concen
tration plasmatique peut tre empche par des
mcanismes de rgulation extrarnaux en dpit
d'une altration du transport rnal (- A). C'est
ainsi qu'en cas d'une altration de la rabsorption
rnale de a2*, l'hypocalcmie est vite grce
une scrtion de parathormone. Cette hormone
mobilise le calcium partir des os et augmente
l'absorption entrale de a2*, via une scrtion de
calcitriol ( > p. 128). La consquence de ce phno
mne est une calciurie mais pas une hypocalcmie.

lim ination

5 R e in s, q u ilib r e h y d r o m in r a l

Physiopathologie d e s p ro c e ssu s de transport rnaux

96

Des causes gntiques, des produits toxiques, des


mdicaments ou des altrations hormonales peuvent
entraner des altrations des processus de transport
tubulaires (voir aussi Protinurie tubulaire, p. 104).
Deux transporteurs luminaux, au moins, rali
sent la rabsorption du glucose au niveau du tubule
proximal. Un dfaut gntique touchant les trans
porteurs Na*-glueose/galaetose rnaux ou intesti
naux (-> A1), conduit une m auvaise absorption
du glucose et du galactose. U n dfaut du
deuxime transporteur rnal du glucose conduit
un trouble classique, la glycosurie rnale, dans
lequel ce sont soit la capacit maximale de trans
port (type A) soit l'affinit du transporteur (type
B) qui sont diminues ( > 03). Si la concentration
plasmatique s'lve au-dessus du seuil rnal dans
le cas d'un dficit de type A, on observe une li
mination quantitative de la quantit de glucose fil
tre en trop ; si la concentration plasmatique est
infrieure au seuil, le glucose sera compltement
rabsorb Dans une glycosurie rnale de type B,
au contraire, du glucose sera dj limin pour de
faibles concentrations plasmatiques.
Le cotransport Na*-phosphate peut tre diminu
en cas de dficit gntique (diabte rnal)
( > A2), ou par une carence en calcitriol. La dimi
nution de la rabsorption rnale de phosphate
conduit, cause d'une carence en phosphate, une
dminralisation des os (rachitisme, -> p. 132).
Une augm entation de la rabsorption rnale
du phosphate, par exemple la suite d'une
carence en parathormone (hypoparathyrodie) ou
d'une altration de l'action de la parathormone
(pseudo-hypoparathyroidie), entrane une hyper
phosphatmie (-> p. 130).
Une dficience du cotransport Na+~acides amins
neutres au niveau des reins et de l'intestin (- A3)
provoque le syndrome d 'H a rtn u p associ une
limination accrue des acides amins. Comme le
tryptophane est ncessaire la biosynthse de
l'acide nicolinique, on peut aboutir une carence
en acide nicolinique et donc des lsions de la
peau et du systme nerveux.
Un dfaut de l'changeur des acides amins
pour les acides amins neutres et dibasiques
(-> A4) augmente l'limination de l'omithine, de
la lysine, de l'argmine et de la cystine (cystinurie).
La cystine difficilement soluble va alors prcipiter
et provoquer des calculs urinaires ( > p. 120). Dans
le cas d'une intolrance fam iliale aux protines
c'est la rabsorption des acides amins basiques
qui est altre.
Un dfaut du cotransport Na*-acides amins
acides (-> AS) conduit leur lim ination dans
I' urine (inoffensive) ; un dfaut du systme de
cotransport Na+-acides amins cycliques, telle la

proline, conduit une iminoglycinurie bnigne


(- A6).
~
~
Une activit insuffisante des ehangeurs Na*/H*
(-> A7), des cotransporteurs Na*, 3H C 03 (-> AS),
ou une inhibition de l'anhydrase carbonique (AC)
entranent une acidose tubulaire proximale
(-> p. 88 sqq.). Comme la diminution de la rabsor
ption de H C 0 3 dans les tubules proximaux ne peut
tre compense par la capacit de transport des
tubules distaux (galement faible en temps nor
mal), il se produit une limination unnaire de
bicarbonates pour une charge normale en bicarbo
nates ( E2). Lorsque la concentration plasma
tique en H C 03 est diminue, le nphron proximal
est cependant capable de rabsorber la majeure
partie des bicarbonates, et le nphron distal gnre
alors une urine acide normale (-> E3)
Le cotransport Na*, 3HCO, dpend essentiel
lement du potentiel de membrane et donc du flux
d'ions K* travers, les canaux K* (-> A15), et de
la concentration extracellulaire de K*. Une hyper
kalimie dpolarise la membrane cellulaire et
inhibe la rabsorption de H C 03~ au niveau du
tubule proximal, tandis qu'une hypokalimie
l'augmente. L'excrtion rnale d'ions H* et donc
l' q u ilib re acidobasique est galement une fonc
tion de la concentration extracellulaire de K*
(-> p. 86 sqq.).
La dshydratation stimule les ehangeurs Na*/
H+ (-> A7) et donc la rabsorption de H C 0 3 au
niveau du tubule proximal, avec pour consquence
une alcalose lie u n e hypovolmie L 'inhibi
tion des ehangeurs Na*/H* ou bien de l'anhydrase
carbonique augmente l'limination du NaCl (saliurse). L'inhibition de la rabsorption de Na+ dans
le tubule proximal pourra cependant tre compen
se en partie par une augmentation de la rabsorp
tion, entre autres au niveau de l'anse de Henle.
Dans le syndrome de Fanconi li des causes
gntiques ou toxiques, plusieurs systmes de
transport coupls au Na* sont altrs (-> A1 -A7),
avec pour consquences une glycosurie, une limi
nation des acides amins dans l'urine, une phosphaturie, une acidose tubulaire proximale et une
hypokalimie (voir ci-dessous)
Une augmentation de la rabsorption d'eau et
de Na* concentre l'acide urique dans la lumire et
stimule donc sa rabsorption par les ehangeurs
d'anions et les canaux luminaux et basolatraux
(-> A9). Ce phnomne a pour consquence une
hyperuricmie avec prcipitation de l'acide urique,
peu soluble, au niveau des articulations (goutte ;
-> p. 250).
Lors d'une carence nergtique (par ex., une imgation insuffisante), la NaVK* ATPase (-> ABC10)

- A. Processus de transport dans le tubule proximal

Filtrat

B. Processus de transport dans la partie -, - C Processus de transport dans la partie ascendante de l'anse de Henle
distale du nphron

5 R e in s, q u ilib r e h y d r o m in r a l
98

est affecte, ce qui entrane une altration de la


rabsorption des lectrolytes (perte de sels au
niveau des reins), un gonflement et une mort cel
lulaire.
Dans le tubule proximal et l'anse de Henle, la
rabsorption du a" est en partie assure par des
processus paraeellulaires (> AB 11 ), par des
canaux calciques dans la membrane lummale
(->AC12) et par l'changeur 3Na*/Ca" dans la
membrane pritubulaire ( > AC13). Une augmen
tation de la concentration intracellulaire de Na*
diminue le gradient sodique gouvernant l'chan
geur 3Na*/Ca" (-> Cl 3) et affecte ainsi la rab
sorption du a**. La parathormone stimule la
rabsorption du a**, si bien qu'un hypoparathyrodisme entrane une hypercalciune. La voie
de shunt paracellulaire (-> B11 ) sera bloque par
des concentrations leves de a** (hypercalc
mie), ce qui provoque non seulement une altration
de la reabsorption de a**, mais aussi de celle du
Mg** (perte de magnsium !) et de celle du Na*
(natriurse, perturbation du processus de concen
tration de l'unne, > p. 100). A ct d'une perte de
a**, la consquence d'une hypercalciurie est une
prcipitation de sels de a** dans l'urine ( > p. 120).
L'inhibition du cotransport Na*-K*-2Cr (-> B14)
par les diurtiques de l'anse bloque la reabsor
ption de NaCl dans l'anse de Henle et donc la
concentration de l'urine (-> p. 100). On aboutit
une saliurse et une diurse massives. Le tubule
distal et le tube collecteur vont tre submergs par
du Na* et vont rabsorber Na* en change de K*
(voir ci-dessous), ce qui provoque une kaliurse et
une hypokalimie. Le cotransport Na+-K+-2CL a
besoin comme substrat d'ions K*, qui doivent
recirculer via des canaux potassiques (ROMK,
- B15). Lors d'une carence en K* ou d'une hypo
kalimie, les canaux K* sont ferms, ce qui altre
la reabsorption du NaCl au niveau de l'anse de
Henle. Une dficience gntique du cotransport
Na+-K+-2C1 ou des canaux chlore ou potassiques
est l'origine du syndrome de Bartter, associ
une altration de la concentration de l'urine, une
natriurse, une hypokalimie et une diminution
de la pression artrielle en dpit d'une augmen
tation de la production de renine, d'angiotensine et
d'aldostrone (-> p. 114). Par suite de l'altration
de la rabsorption du sodium, les reins synthtisent
de grandes quantits de prostaglandines, qui pro
voquent une vasodilatation priphrique pouvant
tre mortelle. La rabsorption du sel au niveau de
l'anse de Henle est finalement altre par une
hypercalcmie, entre autres via le blocage de la
voie de shunt paracelluiaire (voir cLdessus) ainsi
que via l'activation d'un rcepteur du a**
( B 16). Dans la partie proximale du tubule distal,
le NaCl est rabsorb par un cotransport Na+Cl
(> C17). Les diurtiques thiazidiques en bloquant

ce transporteur provoquent une diurse et une


saliurse (voir ci-dessus). En diminuant la concen
tration intracellulaire de Na*, ils augmentent le gra
dient qui meut l'changeur 3Na+/Ca++ et stimulent
ainsi la rabsorption rnale de a** (voir ci-dessus,
-> D1). Un dfaut gntique du transporteur
conduit au syndrome de Gitelman, une variante
modre du syndrome de Bartter.
Dans la partie terminale du tubue distal et dans
le tube collecteur, le Na* sera rabsorb par l'inter
mdiaire de canaux sodiques lum inaux (-> C18)
et des Na*/K* ATPases basolatrales. Le flux
entrant de Na* dpolarise la membrane luminale et
stimule ainsi la scrtion de K* via des canaux
potassiques luminaux. Lors d'une inhibition de la
rabsorption du Na* dans le tubule proximal, l'anse
ou la partie proximale du tubule distal, une quantit
plus importante de Na* aboutit alors dans la partie
distae du nphron et y sera rabsorbe en change
de K*. Les consquences de ce phnomne sont
une perte rnale de K* (voir ci-dessus). Les canaux
sodiques et les ATPases Na*/K* seront actives par
l'aldostrone (-> D1). Une carence (hypoaldostronisme) ou une diminution de l'action de
l'aldostrone {pseudo-hypoatdostromsme, par
exemple, la suite d'une dficience des canaux
sodiques) conduisent des pertes rnales de
sodium, une hypovolmie et une diminution de
la pression artrielle. Les diurtiques action
distae agissent en bloquant les rcepteurs de
l'aldostrone (antagonistes de l'aldostrone) ou
par un blocage direct des canaux sodiques. Ils pro
voquent une natriurse modre et une rtention
rnale de K*. Inversement une hyperractivit du
canal Na* (syndrome de Liddie) conduit une
rtention de sodium et une hypertension.
La scrtion de H* au niveau du tubule distal
est ralise par les ATPases H* (-> C19) et K*/H*
(- C20). Une dficience conduit une acidose
tubulaire distae ( > 02, E4). Les personnes
atteintes ne peuvent produire qu'une urine mod
rment acide, mme lors d'une diminution de la
concentration plasmatique de bicarbonates. De
plus, elles prsentent des calculs de CaHP04, car
le phosphate prcipite facilement dans une urine
alcaline (- p. 120).
En dehors de la partie ascendante de l'anse de
Henle, l'eau peut tre rabsorbe dans la totalit
du nphron. La rabsorption de l'eau dans le tubule
distal ou le tube collecteur ncessite essentielle
ment de l'ADH. Une carence en ADH ou une
insensibilit du nphron l'ADH entranent un
diabte insipide (-> p. 100).

| D. Mcanismes da la perte rnale de K*


Diurtiques proximaux
Diurtiques de ranse
Diurtiques distaux

Diurtiques

Glycosurie
de type A
Addos
Glycosurie
de type B

17

0,5

^4

Acidose tubulaire proximale


due une diminution
de la concentration
plasmatique en bicarbonate

>

0.5
pH 5

5 R e in s, q u ilib r e h y d r o m in r a l

Troubles de la concentration de l'urine

IOO

En temps normal les reins peuvent, selon les besoins,


liminer une urine hypotonique (< 100 mOsmol/1)
ou hypertonique (> 1 200 mOsmol/1). La concen
tration ou la dilution de l'urine sont essentielle
ment la consquence des vnements survenant
dans la bran ch e ascendante large de l'anse de
Henle, laquelle transporte le NaCl dans le paren
chyme rnal mdullaire (-> A, flche rouge, voir
galement p. 96), sans que leau ne puisse suivre
(flche bleue). Le liquide intratubulaire sera donc
hypo-osmotique jusqu' la fin de la branche ascen
dante (50-100 mOsmol/1) et le parenchyme hyper
tonique. Ce parenchyme hypertonique attire le
long de la b ran ch e descendante de l'anse de
Henle plus d'eau (flche bleue) que d'lectrolytes
(flche rouge), si bien que l'osmolarit du liquide
intratubulaire descendant va crotre jusqu'au creux
de l'anse.
L'organisation en boucle des vaisseaux de la
medulla rnale (vasa recta) empche la dissi
pation de l'hyperosmolarit qui y rgne.
L'ure (flche violette) ne suit que partielle
ment l'eau rabsorbe dans le tubule proximal,
l'anse de Henle et le fabule distal, de sorte que sa
concentration luminale augmente jusqu'au tube
collecteur. La permabilit du tube collecteur
l'ure est leve et celle-ci diffuse dans le tissu
interstitiel. Les concentrations leves d'ure dans
le parenchyme mdullaire attirent de l'eau prove
nant de la branche descendante de l'anse de Henle.
L'ure diffuse en partie dans la lumire tubulaire
et parvient de nouveau dans le tube collecteur via
l'anse de Henle et le fabule distal.
L'ADH stimule la formation de pores laissant
passer l'eau dans les membranes des cellules du
tubule distal et du tube collecteur et met ainsi en
place les conditions ncessaires une reabsorption
de l'eau dans ces segments du nphron. L'eau
quitte la lumire tubulaire en suivant le gradient
osmotique. Dans le tubule distal, l'osmolarit du
liquide tubulaire est d'abord hypotonique (voir
ci-dessus), mais atteint cependant l'osmolarit du
sang vers la fin du tubule distal. Dans le paren
chyme rnal, de l'eau est encore absorbe du tube
collecteur, ju s q u ' ce que l'osmolarit de l'urine et
celle du tissu interstitiel soient en quilibre.
Dans le cas d'une carence en ADH (diabte
insipide d'origine centrale) ou d'une insensibilit
du nphron distal l'ADH (diabte insipide d'ori
gine rnale), la permabilit l'eau du tubule distal
et du tube collecteur est faible (-> A1), et jusqu'
201 d'urine hypotonique peuvent alors tre excrts.
L'limination de sodium et d'ure peut galement
tre augmente.
Lors d'une inhibition de la rabsorption au
niveau de l'anse, l'hyperosmolarit de la medulla

rnale s'effondre. Les diurtiques de l'anse utiliss


sur le plan thrapeutique inhibent le cotransport
Na*-K*-2Cl. L'hypercalcmie inhibe la reabsor
ption via un rcepteur du a** au niveau du tubule,
et via une inhibition de la rabsorption paracellulaire. Une hypokaline ou une dficience des
canaux potassiques (ROMK) inhibent la recircu
lation de K* et donc indirectement le cotransport
Na*-K+-2CL (-> p. 97 B).
Une augm entation du flux sanguin dans la
m edulla rnale attnue l'hyperosmolarit (- A3)
Lors d'une inflammation les mdiateurs librs
(entre autres, les kinines et les prostaglandines)
vont provoquer une vasodilatation et diminuent
galement l'hyperosmolarit mdullaire et donc le
processus de concentration de l'urine. La cafine a
galement une action vasodilatatrice sur les vasa
recta. Finalement, une augmentation de la pression
artrielle peut augmenter la perfusion dans les vasa
recta et laver la medulla rnale (diurse due une
hypertension).
La reabsorption de l'eau peut galement tre
diminue par une augm entation de losmolarit
intralum inale. lorsque des substances peu ou pas
absorbes sont prsentes dans le liquide tubulaire.
Ces substances sont concentres lors de la rab
sorption du liquide et retiennent alors l'eau
(> A4). Il se produit alors une diurse osmotique.
L'altration de la rabsorption d'eau conduit
secondairement une diminution de la reabsor
ption de NaCl et d'ure ce qui diminue l'osmolarit dans la medulla rnale et perturbe le processus
de concentration de l'unne. La diurse osmotique
peut tre suscite titre thrapeutique en utilisant
le manmtol, un sucre dont la rabsorption est dif
ficile. Elle se produit, en outre, lors d'une limina
tion accrue de glucose, de bicarbonate, d'ure et
de phosphate.
Une alim en tatio n pauvre en protines altre
la capacit de concentration de l'urine cause
d'une diminution de la participation de l'ure au
mcanisme de concentration (-> A5).
Une altration de la capacit de concentration
de l'urine se manifeste par une perte nocturne
d'urine (nycturie), une soif ou un volume impor
tant d urine peu concentre.

P A. Altrations des processus de concentration de l'urine

Diurtiques de Tente

Excrtion de
glucose.
ure.
bicarbonate.
phosphate
Hypokalimie

RedrcuFltlon de K

C arence en A D H
O sm olarit

Pression ,

sanguine T
Cafine

Rabsorption de reau |

Diurse osmotique

Rabsorption
de U aC I et d'u re

5 R e in s, q u ilib r e h y d r o m in r a l

Troubles de la fonction glomrulaire

102

La fonction des glomrules est d'engendrer un taux


de filtration glomrulaire suffisant (TFG) et de pro
duire le mme volume d'eau plasmatique que celui
qui a t envoy par le systme de contrle tra
vers l'pithlium rnal. La permabilit slective
du filtre (-> p. 104) garantit ainsi la formation d'un
filtrat pratiquement dpourvu de protines. Comme
la totalit du sang traversant le rein doit passer par
les vaisseaux des glomrules, la rsistance de ces
vaisseaux conditionne galement le flux plasma
tique rnal (FPR).
Le TFG est dict par la pression effective de fil
tration (Peff), la capacit hydraulique (k) et la surface
de filtration (S) : TFG = k x S x Peff. La pression
de filtration effective prend en compte de nouveau
la chute de pression hydrostatique (AP) et oncotique
(Ait) travers le filtre (-> A) : Peff= AP - An. Mme
en cas de dfaut du filtre, la valeur de it dans la cap
sule glomrulaire est pratiquement ngligeable, ce
qui signifie que Air est pratiquement gale la pres
sion oncotique dans le plasma (rccap). Lors de la fil
tration, la concentration de protines dans le plasma
augmente, et 7tcapatteint en gnral la fin du reseau
de capillaires glomrulaires la valeur de la chute de
pression hydrostatique (quilibre de filtration)
Une dim inution de la capacit hydraulique
(- A2) ou une rduction de la surface de filtration
diminuent le TFG. Il ne peut s'tablir aucun qui
libre de filtration ; l'augmentation plus faible de
tcap augmente finalement Peff.
Une contraction du vaisseau affrent (-> A3)
pour une pression sanguine systmique constante
diminue la pression de filtration et donc la pro
portion de l'eau plasmatique filtre (fraction de fil
tration = TFG/FPR). L'imgation rnale et avec elle
le TFG diminuent simultanment cause d'une
augmentation de la rsistance.
U ne contraction du vaisseau e ffren t (- A4),
augmente la pression de filtration effective et donc
le rapport TFG/FPR. En mme temps, elle diminue
cependant l'irrigation glomrulaire, de sorte qu'une
contraction du vaisseau effrent (par ex., la suite
d'une perfusion d'angiotensine II) ou une inhibi
tion de l'coulement veineux (par ex., thrombose
des veines rnales) peuvent cependant rduire fina
lement le TFG.
Les glomrules peuvent tre lss par des rac
tions inflammatoires (glom rulonphrite - > B)
dont les causes peuvent tre le dpt dans les glomrules de complexes antignes-anticorps. Ces
complexes vont dclencher une inflammation
locale en activant le systme du complment
(-> p. 48 sqq.). Ce phnomne bloque les capillaires
glomrulaires et dtruit le filtre (nphrites
complexes im m uns). Les antignes en question
sont un grand nombre de mdicaments, d'aller

gnes et d'agents pathognes. Les streptocoques


(groupe A, type 12) sont trs frquemment respon
sables. Les anticorps sont des IgG, des IgM et sou
vent des IgA (nphrites IgA).
Les nphrites dites de M asugi sont nettement
plus rares que les nphrites complexes immuns.
Elles sont provoques par des autoanticorps dirigs
contre la membrane basale. Les consquences
d'une inflammation locale sont une hyprmie ini
tiale, une infiltration de granulocytes neutrophiles
(phase exsudative) et une altration de la mem
brane basale, qui est souvent fortement paissie.
On observe frquemment une prolifration des
cellules endothliales, des cellules msangiales ou
des cellules de l'pithlium de la capsule et fina
lement une formation anormale de la matrice
msangiale (sclrose).
Une altration des glomrules est galement
possible en l'absence d'inflammation locale, par
exemple la suite de dpt d'amyloide (amyloidose), de la prsence dans le plasma de concentra
tions leves de protines susceptibles d'tre filtres
(par ex., plasmocytome), d'une pression leve
dans les capillaires glomrulaires (par ex., hyper
tension artrielle, thrombose des veines rnales,
retour veineux d une insuffisance cardiaque
droite, hyperfiltration due une nphropathie dia
btique), ainsi que par une filtra tio n insuffisante
(athrosclrose, sclrose des artnoles).
Lors d'une glomrulonphrite, la rsistance des
vaisseaux affrents et effrents augmente, et le
FPR diminue par suite d'une augmentation de la
pression de filtration. La rduction de la capacit
hydraulique empche d'atteindre l'quilibre de
filtration et diminue le TFG. L'altration de l'imgation rnale stimule la scrtion de remue, qui
augmente la pression artrielle via la formation
d'angiotensine et d'aldostrone. De plus, l'alt
ration de l'excrtion de NaCl et dH20 due une
diminution du TFG favorise le dveloppement
d'une hypertension (-> p. 114).
La lsion des filtres glomrulaires entraine une
perte de la permabilit slective, il apparait une
p ro t in u rie et un dm e (>p. 104).
Les lsions du rein peuvent entrainer la destruc
tion des cellules synthtisant l'rythroporine et
conduire une anmie.

r B. Maladie* glomrulaires
Com plexes
anbgnaaanticorp*

. >

Nphr
a n r n n com plon

Nphrr
de M a su

< -

Auto-ancorp*

Thrombose des vemea rnales,


retour veine
veineux.
par ex.

Plasmocytome.
pares.

Concentration de protines
dans le plasm a f

Pression
hydrostatique f

1
Dpt protique
glomrulaire
Irrigation rnale

1 -

Disparition

tf

Rmna-angioten* t

4
Hyperhydratation

Hypertension

Altrations
de la perfusion glomrulaire

Glom rulonphrite

_____^

Altration de la permabilit
slective du filtre glomrulaire

4
Protinurie,

des cellules fo mant


l'rythropotine

5 R e in s, q u ilib r e h y d r o m in r a l

Altration de la perm abilit slective du glomrule,


syndrome nphrtique
Le filtre glom rulaire (fentre des cellules endo
thliales, membrane basale, membrane rainure
des podocytes) n'est pas permable de la mme
faon tous les composants du sang (permabilit
slective). Les molcules dont le diamtre est
suprieur celui des pores du filtre ne passeront
pratiquement pas travers. Les molcules ayant un
diamtre nettement plus petit traverseront prati
quement comme l'eau, ce qui signifie que leur
concentration dans le filtrat est proche de celle
existant dans le plasma. Si ces substances ne sont
pas rabsorbes, leur clairance (C) est identique au
TFG et l'limination fractionnelle (C/TFG) a une
valeur de 1. Les molcules dont le diamtre est
juste infrieur celui des pores ne vont que par
tiellement pouvoir suivre l'eau, et leur concentra
tion dans le filtrat est infrieure celle du plasma
(-> A 1).
.
.
C'est, cependant, non seulement la taille mais
galement la charge de la molcule qui influen
cent la permabilit ; en condition normale, les
molcules portant une charge ngative passent
beaucoup moins bien que les molcules neutres ou
charges positivement ( > Al ). Ce sont les charges
fixes ngatives qui sont responsables de ce phno
mne et qui rendent plus difficile le passage des
particules ngatives.
Lors d'une g lo m ru lo n p h rite ( > p. 102),
l'intgrit du filtre glomrulaire peut tre dtruite.
de sorte que les protines du plasma et mme les
rythrocytes aient accs la capsule (-> A2). La
consquence de ce phnomne est une protmurie
et une hmaturie. Dans ces conditions c'est essen
tiellement la permabilit pour les protines char
ges ngativement qui augmente. Ce phnomne
peut en particulier tre montre grce l'injection
de polysaccharides de charges diffrentes. En
temps normal, les dextrans chargs ngativement
(-) seront filtrs nettement plus mal que les dextrans neutres (n) ou canoniques (+). Cette slecti
vit est perdue lors d'une glomrulonphrite, et la
filtration des dextrans chargs ngativement aug
mente de faon massive (> A2). L'origine est,
entre autres, une dgradation des protoglycanes
chargs ngativement par les enzymes lysoso
miaux provenant des cellules inflammatoires.
Comme le montre l'lectrophorse ce seront sur
tout les albu m in es relativement petites et avec une
charge ngative forte qui vont pouvoir passer
(-> A3). Un glomrule intact peut galement laisser
passer les protines de petites tailles mais celles-ci
seront ensuite rabsorbes dans le nphron proxi
mal. En cas de lsion du filtre glomrulaire, la
faible capacit de transport ne va cependant pas
pouvoir faire face un afflux massif de protines

filtres, et l'on observe une protinurie. En cas


d'altration de la rabsorption proximale de proti
nes, on observe en particulier une excrtion des
protines de faible masse molculaire (protinurie
tubulaire).
La perte de protines la suite d'une lsion glo
mrulaire conduit une hypoprotinmie. Ce qui
est frappant sur l'lectrophorse des protines sri
ques c'est une diminution du pic d'albumine (->
A4), tandis que la concentration des protines de
plus grande taille augmente plutt. La diminution
de la pression oncotique dans le systme vasculaire
conduit en effet une augmentation de la filtration
de l'eau plasmatique et donc une concentration
des autres composants du plasma.
La filtration dans les capillaires priphriques
est non seulement favorise par la diminution de
la pression oncotique mais aussi par les lsions de
la paroi capillaire, qui peut tre soumise aussi lors
d'une glomrulonphrite des modifications dues
l'inflammation. La filtration des protines vers la
priphrie augmente la concentration protique et
la pression oncotique dans le tissu interstitiel de
sorte que l'quilibre de filtration se dplace au
bnfice de l'espace interstitiel ( > A5). Si l'cou
lement via le systme lymphatique n'est pas suffi
sant, un dme peut alors se dvelopper ( > A7).
En prsence d'une protinurie, d'une hypopro
tinmie et d'un dme, on parlera d'un syn
drome nphrtique. Comme les lipoprotines ne
sont pas filtres, mme par les capillaires lss,
mais que leur formation est cependant stimule
dans le foie par l'hypoprotinmie, on aboutit
une hyperlipidmie et donc galement une
hypercholestrolmie ( > A6) La participation
ventuelle ce phnomne de la perte d'une lipo
protine lipase glomrulaire reste controverse.
Le passage d'eau plasmatique dans le tissu
interstitiel entrane une .roi/due une insuffisance
du volume sanguin, la scrtion d'hormone anti
diurtique (ADH) ainsi que celle 'aldoste'rone
via une scrtion de rnine et d'angiotensine
(->p. 122). L'apport accru d'eau et l'augmenta
tion de la rabsorption de NaCl et d'eau four
nissent les lments ncessaires la formation
d'un dme. Comme l'aldostrone stimule l'li
mination rnale de K* et dH+ (-> p. 98), on aboutit
une hypokalimie et une alcalose.

. - A . T ro u b las d e U pe rm ab ilit glo m ru taira slective a t sy n d ro m e n p h ro tiq u e


Attnilon de la
perm aM M slective
du tare glomrulaire

Taite des molcules (nm)

lectrophorse

L---------------->

Rabsorption tubulaire

Protinurie

Perte
de lipoprotine Hpase

! 'f
Lskm des captBairss
priphriques

V
{

5 R e in s, q u ilib r e h y d r o m in r a l

N phrite interstitielle

106

On parle de nphrite interstitielle en prsence de


modifications du rein dues une inflammation,
lorsque celle-ci ne provient pas des glomrules. Le
tissu rnal est alors envahi de cellules inflamma
toires (en particulier des granulocytes). La raction
inflammatoire peut entraner une destruction locale
du tissu rnal.
La forme la plus frquente de nphrite intersti
tielle est celle d'origine bactrienne (pylo
nphrite). Dans la plupart des cas, l'infection
provient des voies urinaires (vessie > uretre
rein : pylonphrite ascendante}, plus rarement
elle est issue du ct sanguin (pylonphrite
descendante) (- A1). C'est la m edulla rnale qui
est presque toujours atteinte en premier car les
mcanismes de dfense de l'organisme sont affaiblis
cause de a valeur plus leve de l'acidit, de la
tonicit, et de la concentration d'ammoniaque. Un
lavage de la medulla rnale attnue ainsi le risque
d'infection L'infection est favorise par une alt
ration de l'coulement vsical (calculs des voies
urinaires [-> p. 120], une grossesse [ > p. 116],
une hyperplasie prostatique, une tumeur) et par un
abaissement des dfenses immunitaires (par ex.,
diabte de type 1 [-> p. 290]).
Une nphrite interstitielle peut aussi tre provo
que, sans qu'il y ait infection, par un dpt dans
la medulla d'lments m inraux (sels de calcium,
acide unque) ( > A2). Les dpts d'acide unque
au niveau des reins surviennent en premier lieu
comme consquence d 'un apport alimentaire trop
important en purines, qui sont dgrades en acide
unque dans l'organisme, ou encore la suite d'une
production endogne massive d'acide urique
comme il s'en produit sous l'action du traitement
des leucmies, par exemple, par des cytostatiques
ou, plus rarement, la suite d'un dfaut enzyma
tique du mtabolisme de l'acide urique. Les dpts
de calcium sont la consquence d'une hypercalciurie survenant la suite d'une augmentation
de la rabsorption entrale de calcium (par ex., sur
dosage en vitamine D), ou bien aprs une mobili
sation accrue de calcium partir des os (par ex.,
tumeurs, immobilisation, -> p. 132).
Une nphrite interstitielle peut enfin se produire
la suite d'une raction toxique (par ex., phnactine), a lle rg iq u e (par ex., pnicilline), aprs une
irradiation ou une raction de rejet d'un rein
greff. La medulla rnale est en particulier hypo
xique car l'oxygne diffuse de la branche descen
dante vers la branche ascendante des vasa recta En
cas d anm ie falciforme (-> p. 36), la dsoxy
gnation entrane donc, principalement dans la
medulla, une polymrisation de l'hmoglobine et
une obturation des vaisseaux.
Une utilisation massive d'inhibiteurs de la
synthse des prostaglandines peut produire

une ischmie et une lsion de la medulla rnale :


en temps normal, l'irrigation sanguine de cette
medulla est maintenue constante, en cas de baisse
de la pression de perfusion, par a libration de
prostaglandines vasodilatatnces. Une inhibition de
la synthse des prostaglandines bloque ce mca
nisme protecteur.
Compte tenu de la localisation des vnements
inflammatoires, les premiers effets se manifestent
par une lsion des segments mdullaires du nphron
(anse de Henle et tube collecteur). On observe, de
faon relativement prcoce, une d im in u tio n de la
capacit de concentration de lu rin e , qui rsulte
d'une lsion de la branche ascendante, un lessivage
de la mdullaire par l'hypermie inflammatoire
ainsi qu'une insensibilit de la partie distale lse
du nphron l'ADH. L'augmentation du volume
de l'urine provoque chez les patients des pertes unnaires nocturnes (nycturie). La diminution de la
scrtion de K* dans le tube collecteur peut dclen
cher une hyperkalimie, tandis que la diminution
de la rabsorption de Na+ va entramer une hypo
volmie ( > A3). Cependant, l'altration de la
rabsorption de Na* dans l'anse de Henle, peut
galement conduire une scrtion distale accrue
de K* et une hypokalimie lorsque la scrtion
d'aldostrone est augmente en raison de l'hypovolmie (> p. 266).
La scrtion des acides peut tre altre, ce qui
conduit chez les uns la formation d'une unne
alcaline et chez les autres une acidose systmique.
Les fonctions du tu b u le proxim al (reabsor
ption de glucose et d'acides amins, scrtion de
l'acide para-ammohippunque, PAH) et celles des
glom rules (TFG) seront touches en premier lors
du dveloppement d'une pylonphrite.
Les infections provoques par des m icro
organismes hydrolysant lurase conduisent
une dgradation de l'ure en ammoniaque dans
l'unne. Comme l'ammoniaque fixe des protons
( A4), il se forme une unne alcaline qui stimule
la prcipitation de sels contenant des phosphates
( > p. 120). Ces prcipits peuvent leur tour pro
voquer une altration de l'coulement et donc
favoriser le dveloppement d'une pylonphrite
ascendante (cercle vicieux).

r A. Nphrite interstitielle

Lsion toxique,
phnactine per ex

Raction allergique,
pnicilline par ex.
Raction de rejet
aprs une transplantton
Inhibiteur de synthse
des prostaglandines

ischmie

Lsions de la branche
distaie du nphron

Troubles de l'coulement

dans

O
HjN - C

fum e
-N H

<

NH3

N H .' < '

Pression
osmotique
dans ta mduta

H ;P O ,"
__ Scrtion (TH' |

H ' -> <


Acidose
systm ique

4
Urina pius alcaline
.Rabsorptton de Na* \

Altrations des processus


de concentration da lurine

NairiurtM
jl

Scrtion de K j
HypwkaMm to

5 R e in s, q u ilib r e h y d r o m in r a l

Insuffisance rnale aigu

108

Un grand nombre d'altrations distinctes peuvent


entraner une interruption plus ou moins soudaine
de la fonction rnale (-> Al ).
L'excrtion de l'urine par des reins au dpart
intacts peut galement tre interrompue par le blo
cage des voies u rin a ires effrentes, par exemple
par des calculs urinaires { p. 120).
Lors d'une hmolyse ou de la fonte de cellules
musculaires (myotyse), l'hmoglobine ou la myo
globine seront filtres et prcipitent dans la lumire
acide du tubule, leur concentration dans le tubule
augmente en particulier par suite du processus de
concentration. L'obstruction qui en dcoule peut
interrompre la formation de l'urine.
Certaines maladies rnales volution rapide
(par ex., les glom rulonphrites, -> p. 102) et les
atteintes toxiques des reins peuvent conduire
une interruption des fonctions rnales.
Les pertes de sang et de plasm a touchent
l'irrigation rnale et la filtration glomrulaire, car
les reins sont traits comme un organe priph
rique par le systme de coordination de la circula
tion (~> p. 230). Ceci signifie que lactivation du
systme sympathique conduit une contraction
des vaisseaux rnaux, via une stimulation des
rcepteurs a, avec pour consquence une insuffi
sance rnale aigu d'origine ischmique.
Plusieurs mcanismes physiopathologiques
peuvent aussi, aprs avoir surmont un choc et
rtabli la pression artrielle, empcher un rtablis
sement du TPG ou l'excrtion normale de substan
ces filtres par les glomrules ( > A1 ) :
Contraction des vaisseaux affrents :
une carence en nergie altre la Na*/K*
ATPase ; l'augmentation de la concentration
intracellulaire de Na* qui en resuite provoque
galement via l'changeur 3Na+/Ca++ une aug
mentation de la concentration intracellulaire
de a" (-> p. 10, 112) et une vasoconstriction ;
l'ischmie stimule, de faon directe et par le
biais d'une augmentation de la fourniture de
NaCl dans la macula densa (diminution de la
reabsorption de Na+ dans la branche ascendante),
l'excrtion de rnine et donc la formation intrarnale d'un peptide action vasoconstnctrice,
langiotensine :
lors d'une carence en nergie, de la d n o sin e
est libre partir d'ATP. Contrairement ce
qui se passe dans d'autres organes, cette mol
cule a dans le rein une action vasoconstrictrice
forte,
colmatage du filtre g lo m ru laire par la fibrine
et les rythrocytes agrgs. ;
# disparition du liquide filtr dans les tabules
lss ;
# tranglement de la lum ire tubulaire par des

cellules tabulaires dtaches, des cristaux ou la


suite du gonflement des cellules tabulaires ;
stase intravasculaire {sludge), qui ne peut plus
tre vacue du rseau vasculaire situ entre la
medulla et le cortex rnal, mme lorsque la pres
sion de perfusion augmente de nouveau.
Dans les 1-3 premiers jours d'une insuffisance
rnale algue, l'limination urinaire est nulle (anu
rie) ou faible, avec une urine peu concentre (oligurie) (phase oligurique. -> A2). Le volume
unnaire lui-mme est un trs mauvais indicateur de
la capacit rnale en cas d'insuffisance rnale, car les
processus de transport tabulaire sont massivement
altrs, ce qui abaisse par l mme la reabsorption
du liquide filtr. En dpit d'un volume urinaire
apparemment normal, l'excrtion rnale des subs
tances destination urinaire peut tre fortement
diminue. L'estimation de la concentration de
creatinine plasmatique donne dans ce cas une indi
cation de l'altration fonctionnelle relle des reins.
Apres la phase oligurique, peut se produire lors
de l'volution vers un rtablissement une phase
polyurique caractrise par une augmentation gra
duelle du TFG, associe une capacit de rab
sorption encore altre (-> A3). Lors d'une lsion
des tabules rnaux, par exemple par des mtaux
lourds, on aboutit ds le dbut une insuffisance
polyurique, c'est--dire l'limination d'un volume
d'urine plus lev en dpit d'un TFG trs altr.
Les dangers d'une insuffisance rnale aigu
rsident dans l'incapacit des reins rguler le
bilan hydrique et lectrolytique. Durant la phase
oligurique se produisent surtout une hyperhydra
tation (en particulier par perfusion de quantits trop
importantes de liquide) et une hyperkalimie (pro
venant essentiellement d'une libration du K* intra
cellulaire, comme chez les brls, les gens atteints
de contusions, d'hmolyse, etc.). Dans la phase
polyurique, les pertes d'eau, de Na+, de H C 03 et
en particulier de K* peuvent atteindre un niveau cntique.

r-

A. IntufAtanc* rnal* algui

Inflammation du Qiomrul*.
tmpoonntfnant

Circulation rnal*
diminu* ia suit*
tfun choc

Otwtructlon

Marismas
hypothquas

(WtU*)

P h u t su *

TFQ U

RtM orpiion

4
Gurison
Rabsorption

Normalisation du TFG *t
(J* la rabsorption

I
I

O llgurie

TFO
Polyurie

Insuffisance rnale chronique : troubles fonctionnels

5 R e in s, q u ilib r e h y d r o m in r a l

Une srie de maladies rnales peut finalement


aboutir une perte de tissu rnal ( > p. 102 sqq.,
p. 114). Un tableau d'insuffisance rnale se dve
loppe lorsque le tissu rnal rsiduel n'est pas capa
ble de remplir de faon satisfaisante ses fonctions.

'4 1 0

La dim inution de l'excrtion rnale a un rle


critique. La diminution du TFG entrane une aug
mentation inversement proportionnelle du niveau
de cratinine dans le plasma (- A, en haut et
p. 94) La concentration plasmatique des substan
ces rabsorbes crot galement, bien que de
faon moins importante, car la rabsorption tubu
laire est altre par l'insuffisance rnale. En cas
d'insuffisance rnale, la reabsorption de l'eau et du
Na+ est ainsi inhibe par toute une sn de facteurs,
comme l'hormone natnuretique, la parathormone
et le vanadate (-> p. 112). La diminution de la
rabsorption de Na+ dans le tubule proximal dimi
nue de faon directe ou indirecte la rabsorption
d'autres substances comme les phosphates, l'acide
urique, H C O u a", l'ure mais aussi le glucose et
les acides amins. La reabsorption des phosphates
est par ailleurs inhibe par la parathormone.
La diminution de la rabsorption de NaCl dans
la branche ascendante rduit nant le mcanisme
de concentration ( > p. 100). L'importance du
volume et de l'apport de NaCl provenant des seg
ments proximaux du nphron stimule la rabsor
ption distale de Na* et favorise la scrtion distale
d'H* et de K*. La concentration d'lectrolytes peut
ainsi rester proche de la normale mme pour une
rduction importante du TFG (insuffisance rnale
compense). Les altrations ne se produisent que
lorsque le TFG est descendu en dessous du quart
de la valeur normale. L'ajustement s'effectue
vrai dire aux dpens de l'amplitude de rgulation,
et le rein ls ne peut plus augmenter de faon ad
quate (par ex., lors d'une augmentation d'un apport
oral) l'excrtion d'eau, de Na+, K+, H+, phosphate,
etc.
L'altration de l'excrtion rnale d'eau et d'lec
trolytes est au moins en partie responsable du
dveloppement des principaux symptmes.
L'excdent de volume et les variations des concen
trations lectrolytes vont directement ou via
l'activation d'hormones ( p. 112) conduire un
dm e, une h y p ertension, une ostom alacie,
une acidose, un p ru rit, et une arthrite. D'autres
alt ra tio n s des cellules excitables (polyneuropathies, confusion, coma, crampes, dme crbral),
des fonctions du tractus digestif (ulcre gastri
que, nauses, diarrhes), et des cellules sanguines
(hmolyse, altrations des fonctions leucocytaires,
troubles de la coagulation) relvent des mmes
causes.

L'acide unque peut certes, fortes concentra


tions, prcipiter au niveau des articulations et
dclencher la goutte ( > p. 250), cependant les
concentrations d'acide unque suffisantes sont rare
ment atteintes en cas d'insuffisance rnale Le rle
de la diminution de l'limination des toxines u r
miques (par ex., ctones, 2,3-butylne glycol,
guanidinosuccinate, mthylguanidine, indoles, ph
nols, amins aliphatiques ou aromatiques ) ou des
moyennes molcules (lipides ou peptides avec
une masse molculaire de 300-2 000 daltons) dans
la symptomatique de l'insuffisance rnale est trs
controvers. L'ure peut fortes concentrations
dnaturer les protines et provoquer une rtrac
tation des cellules mais son action est cependant
bloque par la capture cellulaire d'osmolytes sta
bilisateurs (par ex., btaine, ou glycrophosphocholine).
L'altration de la production rnale d'e'rythropoltme provoque le dveloppement d'une an
mie rnale (- p. 30 sqq.), la diminution de la
synthse de calcitnol participe aux troubles de
minralisation (- p. 112). Selon l'origine et le
dveloppement de la maladie, la production intrarnale de rnine ou de prostaglandines peut tre
augmente (-> p. 114) ou diminuer (disparition des
cellules synthtisant la rnine ou les prostaglan
dines). Une formation accrue de rnine stimule,
tandis qu'une diminution de la synthse ralentit le
dveloppement d'une hypertension, frquente en
cas d'insuffisance rnale (- p. 112 sqq.). Les
prostaglandines dclenchent au contraire plutt
une vasodilatation et une chute de la pression
artrielle ( > p. 296). La diminution de Ymactivation rnale des hormones ( > p. 92) devrait
augmenter l'inertie des boucles de rgulation hor
monale. Le rle de ces altrations dans le dvelop
pement des symptmes reste cependant mal connu.
La diminution de l'utilisation des acides gras
peut provoquer une hyperlipidm ie. la baisse de
la gluconogense favorise l'apparition d'une
hypoglycmie.

p A. Intuffitanct rnal* chronique

moMculM
toitinrs urm iqu
acW urtqut

ur*

Calcitrioi

S R e in s, q u ilib r e h y d r o m in r a l

Insuffisance rnale chronique : troubles de rgulation

112

La diminution de l'excrtion rnale d'eau et


d'lectrolytesjoue un rle majeur dans le dvelop
pement des symptmes de l'insuffisance rnale
(voir p. 110). L'excs d'eau et de NaCI (- A)
entrane une expansion du volume extracellulaire
et provoque une h ypervolm ie et des dmes
(> p. 122), parmi lesquels {'dme pulmonaire
constitue la complication la plus dangereuse
(-> p. 80). Lorsque l'excs est essentiellement un
excs d'eau, le volume intracellulaire augmente en
raison d'un influx d'eau d la pression osmotique
(-> A), entranant le dveloppement d'un dme
crbral (-> p. 358).
L'hypervolmie conduit la scrtion du fac
teur atrial natriurtique (ANF) et vraisemblable
ment d'ouabane. Louabane inhibe la Na*/K*
ATPase (- A1). Le vanadate (VnO,), un oligo
lment excrt principalement par les reins,
exerce le mme rle. Sa clairance se situe dans la
mme zone que le TFG, et son niveau plasmatique
est fortement augment en cas d'insuffisance
rnale.
L 'in h ib itio n de la NaVK* ATPase entrane une
diminution de la reabsorption rnale de Na*. De
plus, la concentration intracellulaire de K* diminue
et les cellules dpolarisent. La concentration intra
cellulaire de Na* augmente ce qui affecte l'change
3Na*/Ca" (-> A2) et entrane l'augmentation de la
concentration intracellulaire de a**. Les cons
quences de la dpolarisation sont des troubles de
l'excitabilit neurom usculaire, une accumulation
cellulaire de C l, et un gonflement cellu laire (->
A, voir aussi p. 10). L'lvation de la concentration
de Ca++ provoque galement une vasoconstriction
ainsi qu'une lvation de la scrtion (entre autres
gastnne, insuline) ou de l'action d'horm ones
(adrnaline).
La modification de l'q u ilib re m inral parti
cipe galement de faon importante aux symptmes
d'une insuffisance rnale ( B). Pour une dimi
nution du TFG de moins de 20 p. 100 par rapport
la normale, on observe que la filtration de phos
phate est infrieure l'absorption entrale. Mme
lorsque la totalit de la quantit de phosphate fil
tre est excrte, et que la rabsorption est compl
tement bloque, l'excrtion rnale ne peut plus
faire face l'absorption entrale, et la concentra
tion plasmatique de phosphate augmente. Lorsque
le produit de solubilit est dpass, le phosphate
s'associe au a** pour former du phosphate de cal
cium trs peu soluble. Les prcipits de phosphate
de calcium vont alors se dposer dans les articula
tions et la peau (douleurs articulaires, dm an
geaisons).
La complexation avec le phosphate diminue la
concentration de a**. L'hypocalcmie stimule

dans les glandes parathyrodes la scrtion de


parathorm one qui mobilise le phosphate de cal
cium partir des os (-> B). La consquence de
ce phnomne est une dminralisation osseuse
(ostomalaciel. En temps normal, la parathormone
permet, en inhibant simultanment la reabsorption
rnale de phosphate, une diminution de la concen
tration plasmatique de phosphate. Elle permet ga
lement, en dpit de la mobilisation de phosphate
de calcium partir des os, que le produit de solu
bilit ne soit pas dpass dans le plasma et que la
concentration de a** puisse monter. Lors d'une
insuffisance rnale, l'excrtion rnale de phos
phate ne peut plus tre encore augmente, le phos
phate de calcium provenant de la dminralisation
osseuse prcipite, et la concentration de a** reste
basse. Le stimulus dclenchant la scrtion de
parathormone persiste donc. Dans ces conditions de
stimulation persistantes, les glandes parathyrodes
s'hypertrophient et scrtent des quantits toujours
croissantes de parathormone (cercle vicieux).
Comme on a trouv des rcepteurs de la parathormone dans bien d'autres organes que les reins
et les os (systme nerveux central, estomac, cellules
sanguines, gonades), on pense que la parathormone jouerait un rle dans le dveloppement de
troubles dans ces tissus. En fait, l'ablation des
parathyrodes devrait provoquer une amlioration
considrable d'un grand nombre des symptmes
de l'insuffisance rnale.
Lors d'une insuffisance rnale, la diminution de
la synthse du calcitriol est galement l'origine
de troubles de l'homostasie ionique. En temps
normal, l'hormone stimule l'absorption entrale de
calcium et de phosphate (-> B). La carence en
calcitriol diminue certes l'absorption entrale de
phosphate mais elle aggrave cependant l'hypocal
cmie. On a galement trouv des rcepteurs du
calcitriol dans diffrents organes. Un traitement de
substitution par du calcitriol n'amliore pas les
symptmes de faon notable et met en pril les
patients souffrant d'une insuffisance rnale en
stimulant l'absorption entrale de phosphate.

5 R e in s, q u ilib r e h y d r o m in r a l

Hypertension rnale

114

La plupart des maladies rnales peuvent dclen


cher une hypertension, et, environ 7 p. 100 de tou
tes les hypertensions peuvent tre attribues des
maladies rnales. Par ailleurs, les reins jouent un
rle prpondrant dans le dveloppement et le
droulement des hypertensions, mme s'il n'existe
aucune cause rnale primaire (> p. 208 sqq.).
L ischmie rnale est une cause importante
des hypertensions dues des maladies rnales :
une diminution de la pression de perfusion rnale
conduit galement chez l'animal d'exprience
une hypertension (de type Goldblatt). En fait,
l'emplacement o se situe cette inhibition du flux
sanguin rnal n'a pas d'importance : l'intrieur
du rein comme consquence de maladies rnales
(par ex., glomrulonphrite [-> p. 102], pylonphnte [-> p 106]), au niveau de l'artre rnale
(stnose de l'artre rnale) ou de l'aorte au-dessus
des reins (stnose de l'isthme aortique) ( > A1).
L'insuffisance de l'irrigation sanguine au
niveau rnal va dclencher une hypertension via la
stimulation du systme rnine-angiotensine
(-> A2) : la rnme sera libre par l'appareil juxtaglomrulaire, entre autres lors d'une ischmie
rnale, et hydrolyse une protine plasmatique pro
venant du foie, l'angiotensinogne, pour donner
l'angiotensine 1. Ce peptide sera hydrolyse, son
tour, par l'enzyme de conversion prsent dans de
nombreux tissus pour donner l'angiotensine II,
L'angiotensine II a une forte action vasoconstrictrice et augmente ainsi la pression sanguine. En
mme temps, l'angiotensine II stimule la libration
d'aldostrone et d'ADH, qui vont provoquer une
rtention de sel ou d'eau via l'activation de canaux
sodiques ou de canaux hydriques ( > A3).
La concentration pasmatique de l'angiotensinogne form dans le foie est, en temps normal,
infrieure celle de la rnine, ce qui signifie
qu'une augmentation de la concentration d'angiotensinogne va augmenter la pression artrielle. La
surexpression d'angiotensinogne favorise donc le
dveloppement d'une hypertension de la mme
manire que la surexpression de rnine.
La rtention de sodium et d eau dclenche
galement une hypertension, sans intervention du
systme rnine-angiotensine. Une augmentation
primaire de la scrtion d'aldostrone (hyperaldoitronisme, - p. 266) entrane une hypertension
ie la mme faon qu'une hyperactivit des canaux
iodiques (syndrome de Liddie, -> p. 98), ou une
}rise de sel excessive chez des personnes dites sen
sibles au sel. L'hypervolmie stimule vraisemblalement la scrtion d'ouabaine, qui augmente le
onus des muscles lisses vasculaires via une mhi>ition de la Na*/K* ATPase et donc une augmenation de la concentration cellulaire de sodium, qui

bloque l'changeur 3Na7Ca++ et provoque une


augmentation de la concentration cytosolique de
a" (-> p. 112). Cette hypothse n'a certes pas t
dmontre de faon irrfutable, mais une hypervo
lmie provoque cependant de faon habituelle une
hypertension ( > p. 208 sqq. ).
D'autres maladies rnales peuvent galement
dclencher une hypertension, sans que les causes
primaires que nous venons de citer y soient impli
ques. C'est ainsi par exemple qu'une tum eur
rnale produisant de la rnine peut provoquer une
hypertension, ou encore qu'un kyste rnal peut,
d'une faon obscure et sans qu'il y ait ischmie,
dclencher une hyperreninmie et donc une hyper
tension.
La chute de la production rnale de prostaglan
dines vasodilatatnces (-> p. 296) ne joue proba
blement qu'un rle mineur dans le dveloppement
d'une hypertension rnale.
Les consquences d'une hypertension sont en
premier lieu des lsions du cur et des vaisseaux
(-> A, en bas). Chaque forme d'hypertension abou
tit galement des lsions rnales. Une hyperten
sion de longue dure lse les artrioles rnales
(-> p. 208 sqq.) et les glomrules (nphrosclrose)
et a pour consquence une ischmie rnale.
Compte tenu du dveloppement d'une nphrosclrose, une hypertension dont l'origine primaire est
extrarnale peut ainsi se transformer en hyperten
sion rnale. On aboutit ainsi un cercle vicieux,
o hypertension et ischmie rnale se renforcent
mutuellement. Un rein prsentant une stnose de
l'artre rnale ou les deux reins en cas de stnose
aortique sont exclus de ce cercle vicieux, car il
rgne en effet derrire la stnose une pression art
rielle normale voire abaisse, de sorte que les art
rioles ne sont pas lses. Il existe un cas particulier
dans lequel la stnose d'une artre rnale dclenche
une hypertension qui va affecter le rein controlat
ral, l'origine normal. Aprs suppression de la st
nose, l'hypertension peut alors tre maintenue par
le rein controlatral.

- A. Hypertension rnale

5 R e in s, q u ilib r e h y d r o m in r a l

Nphropathie gravidique

I '{6

Au cours d'une grossesse n o rm ale (-> A), des


substances vasodilatatrices, prostaglandines (entre
autres PGE2) et vraisemblablement d'autres sub
stances, sont synthtises par le placenta et dimi
nuent la ractivit des vaisseaux aux stimuli
vasoconstricteurs. La rsistance priphrique (R)
sera donc abaisse, et la pression sanguine chute.
La rsistance vasculaire dcrot galement dans les
reins, le flux plasmatique rnal (FPR) et le taux
defiltration glomrulaire (TFG) sont nettement
augments.
La rabsorption de Na* dans le tubule proximal
ne va pas de pair avec le TFG lev. De plus, les
strognes inhibent le canal IsK, un canal potas
sique du tubule proximal. La dpolarisation qui en
rsulte retient le HCO, dans la cellule, et l'alcalose intracellulaire inhibe l'changeur Na*/H*
(-> p. 97A). La dpolarisation inhibe galement
les mcanismes de transport lectrognique pour le
glucose, les acides amins, etc. La diminution de
la rabsorption de Na* et de liquide va entraner
une baisse de la concentration intraluminale
d'acide urique et galement une diminution de sa
rabsorption. Les consquences d'une baisse de la
rabsorption dans les tubules proximaux sont entre
autres une baisse du seuil rnal pour le glucose
(tendance la glycosurie) et pour les bicarbonates
(diminution de la concentration plasmatique de
bicarbonates).
L'augmentation de l'apport de sel la macula
densa va vraisemblablement stimuler la scrtion
de rnine. Les niveaux plasmatiques de rnine et
donc d'angiotensine II et d'aldostrone sont aug
ments. L'aldostrone stimule la rabsorption dis
tale de Na*. Globalement, on observe dans le cas
d'une grossesse normale, et en dpit d'un TFG
lev, une rtention d'eau et de sel. Les volumes
extracellulaires et le volume plasmatique aug
mentent. Compte tenu de la faible ractivit des
vaisseaux priphriques aux stimuli vasoconstricteurs, il ne se dveloppe aucune hypertension, en
dpit du niveau plasmatique lev d'angioten
sine II et de l'hypervolnue.
Dans 5 p. 100 des grossesses environ apparais
sent des dmes, une protinurie et une hyperten
sion, on parle de prclampsie. Les symptmes
indiquent une lsion rnale, et c'est pourquoi l'on
parle aussi de nphropathie gravidique (-> B).
La pathogense de ce syndrome n'est pas encore
bien connue.
Un des facteurs pourrait tre le passage de
thrombokinase dans le placenta. La stimulation de
la coagulation sanguine (-> B1) entranerait un
dpt de fibrine, entre autres au niveau des glom"ules, qui provoquerait un paississement de la
nembrane basale et des cellules endothliales. La

lsion des glomrules pourrait expliquer la proti


nurie. Une lsion correspondante des vaisseaux
priphriques conduirait un dme aux dpens
du volume plasmatique qui serait alors rduit.
Chez les patientes prsentant un tat prclampsique, on observe de plus une diminution de la
capacit du placenta synthtiser des prosta
glandines vasodilatatrices (et d'autres vasodila
tateurs ?) (- B2). La sensibilit des vaisseaux aux
influences vasoconstnctrices (par ex., angiotensinell) est, de ce fait, nettement augmente.
Cette situation entrane d'une part une vasoconstric
tion priphrique et une hypertension et, d'autre
part, une augmentation de la rsistance des vais
seaux rnaux (-> B3). Le FPR et le TFG sont dimi
nus. Une des consquences de l'hypovolmie est
la rabsorption dans le tubule proximal d'une
quantit plus importante de Na*, le dbit luminal
est diminu, le temps de contact avec lpithlium
o a lieu l'absorption est plus grand, et la rabsor
ption de l'acide urique est donc augmente. Le
niveau plasmatique d'acide urique augmente, ce
qui donne une indication diagnostique prcieuse.
L'augmentation ou non de la concentration de
rnine et d'angiotensine //lors d'une prclampsie
reste controverse. Une stimulation de la scrtion
de rnine pourrait tre explique par une altration
de la circulation rnale. En tout cas, l'action vasoconstrictrice de l'angiotensine II est massivement
augmente, en cas de prclampsie, par l'lvation
de la ractivit vasculaire (voir ci-dessus). ct
d'une augmentation des rsistances priphriques,
l'lvation de la ractivit vasculaire conduit ga
lement l'apparition de vasospasmes locaux.
Ceux-ci peuvent se produire dans diffrents organes,
et aussi dans le cerveau, o ils peuvent entraner
dans quelques cas des convulsions et un coma
(clampsie). Dj quelques jours avant le dclen
chement de l'clampsie, on peut parfois observer au
niveau de la rtine un rtrcissement des vaisseaux.

B. Nphropathie gravidique

O r o t ftu * normal#

Httnflon t

Figure 5-13 Nphropathie gravidique

S R e in s, q u ilib r e h y d r o m in r a l

Synd rom e hpatornal

118

Chez les patients ayant une cirrhose du foie, on


observe relativement souvent une ischmie rnale
et finalement une insuffisance rnale oligurique,
une volution de maladie que l'on dcrit sous le
terme de syndrome hpatornal. Une srie de fac
teurs participe au dveloppement d'un syndrome
hpatornal, mais on ne sait pas encore trs bien,
l'heure actuelle, lequel de ces facteurs a une
influence majeure, ou si d'autres facteurs jouent
galement un rle.
Lors d'une cirrhose hpatique, le rtrcissement
du lit vasculaire entrane d'abord un reflux sanguin
dans le systme porte (-> p. 170). La pression
hydrostatique dans les capillaires augmente et une
quantit plus importante de liquide sera filtre dans
la cavit abdominale (ascites, -> p. 170). Compte
tenu de la permabilit importante des sinusodes
hpatiques aux protines, des protines plasmati
ques seront galement perdues dans le volume
extracellulaire. De plus, le parenchyme hpatique
ls produit une quantit plus faible de protines
plasmatiques. L'hypoprotmmie qui en rsulte
entrane une augmentation de la filtration de l'eau
plamatique et donc le dveloppement d'dmes
priphriques (-> p. 234). La formation d'ascites
et d'dmes s'effectue aux dpens du volume
plasmatique circulant avec pour consquence une
hypovolmie.
En outre, une vasodilatation prip h riq u e est
induite dans le systme circulatoire. En temps nor
mal, les mdiateurs vasodilatateurs forms dans
l'intestin (entre autres la substance P) et les endo
toxines libres par les bactries sont limins par
le foie. En cas de cirrhose, la perte de tissu hpa
tique et l'augmentation du passage du sang de la
veine porte la circulation systmique en contour
nant le foie (-> p. 170) font que ces substances par
viennent librement dans la circulation systmique.
Les mdiateurs exercent une action vasodilatatrice
directe, les endotoxines agissent via une stimu
lation de l'expression de la N0 synthase induc
tible. Il se produit alors une chute de la pression
artrielle qui conduit une activation massive du
systme sympathique. Ce phnomne associ
l'hypovolmie provoque une dim inution de la cir
culation rnale et donc une diminution du TFG.
La diminution de l'irrigation rnale stimule la lib
ration de rnine et donc la formation d'angio
tensine II, d'ADH et d'aldostrone (-> p. 266).
L'ADH et laldostrone augmentent la rabsor
ption tubulaire d'eau et de sel (perte de potassium !
~*p. 124), et les reins excrtent un petit volume
d'une urine trs concentre (oligurie).
L'limination hpatique incomplte de mdia
teurs qui exercent une action vasoconstrictrice
directe dans le rein (par ex., les leucotrines) par
ticipe aussi la vasoconstriction rnale.

L'ischmie rnale stimule en temps normal la


libration de prostaglandines vasodilatatnces,
qui empchent une rduction supplmentaire du
flux sanguin rnal (-> p. 296). Si la synthse de
prostaglandines est insuffisante (par ex., en cas de
prise d'inhibiteurs de synthse des prostaglan
dines), ce mcanisme de dfense est bloqu, ce qui
favorise le dveloppement d'une insuffisance
rnale. Chez les patients souffrant d'un syndrome
hpatornal on observe dans les faits une dimi
nution de la capacit de synthse des prostaglandines
(carence en prcurseurs ? ).
Une vasoconstriction rnale peut galement tre
dclenche par une encphalopathie hpatique
(> p. 174). La diminution des capacits mtabo
liques du foie conduit une modification de la
concentration des acides amins et une augmen
tation du niveau de NH4+ dans le sang et dans le
cerveau. La consquence de ce phnomne est un
gonflement des cellules gliales et une. altration
profonde du mtabolisme crbral des neuro
transmetteurs, qui provoque une vasoconstriction
des vaisseaux du rein, via une activation du sys
tme nerveux sympathique.
En raison de l'altration des capacits de syn
thse hpatique, on aboutira de plus une synthse
plus faible de kininogne et donc une synthse
plus faible de kinines vasodilatatnces (par ex.,
bradykinine), ce qui favorise la vasoconstriction.
dans le rein.
En cas d'insuffisance hpatique, une altration
du mtabolisme des graisses peut finalement
participer aux lsions rnales : le foie synthtise,
entre autres, moins de lcithme-cholestrol-acyl
transfrase (LCAT), un enzyme qui estrifie les
acides gras au cholestrol ( > p. 246) et joue un
rle fondamental dans la synthse et la dgradation
des lipoprotines. En cas de carence familiale en
LCAT (dficience de l'enzyme), on observe en
gnral une insuffisance rnale, due probablement
des dpts lipidiques intrarnaux.

r A. Syndrome hpatornal
Altration mtabolique

Troubles de linactivation

C =>

C Z5

Dim inution d e Sa sy n th se protique


: .i-K
-n
iW
o
e
ap
aaa
r

WO Synthse

C o rr e stio n

Ammoniacfue^

de ia veine porte

Hypoprotinmie

Vasodilatation
Pression
capillaire f
pression
onooUque

P r e s sio n artrielle J

Mette

Otlgurie

Trouble de f'quffibre
des acKtes amtns

5 R e in s, q u ilib r e h y d r o m in r a l

Urolithiase

120

Les substances lithognes (-> A1 ) peuvent attein


dre dans l'urine des concentrations suprieures
leurs limites de solubilit. Dans ce domaine dit
mtastable, la formation de cristaux peut, malgr
la saturation du milieu, ne pas avoir lieu ou se drou
ler trs lentement. Si les concentrations dpassent
cependant le domaine mtastable, on aboutit alors
une cristallisation. La dissolution de cristaux dj
forms n'est possible qu'en abaissant les
concentrations en dessous de la rgion mtastable.
Les substances les plus frquem m ent tro u
ves dans les calculs rnaux sont l'oxalate de
calcium (~70 p. 100), le phosphate de calcium ou
un phosphate d'ammonium et de magnsium
(~30 p. 100), l'acide unque ou un urate
(~30 p. 100) ainsi que la xanthine ou la cystme
(< 5 p. 100). Plusieurs substances participent sou
vent la formation des cristaux, car des cristaux
dj forms peuvent servir de noyaux de cristal
lisation, favorisant le dpt d'autres substances
dissoutes mtastables (ce qui explique pourquoi la
somme est suprieure 100 p. 100)
Certains complexants, comme le citrate, le
pyrophosphate et le phosphate (acide), peuvent
fixer le calcium et empcher ainsi la prcipitation
d'oxalate ou de phosphate de calcium en diminuant
la concentration de Ca++.
Causes de la form ation de calculs. L'aug
mentation de la concentration des substances litho
gnes peut avoir une Origine prrnale aussi bien
qu'une origine rnale.
Les causes prrnales reposent sur une lva
tion de la concentration plasm atique. une aug
mentation de la filtration et de l'limination de
substances lithognes (-> p. 94). C'est ainsi que
l'hypercalciurie ou l'hyperphosphaturie prrnales
sont la consquence d'une augmentation de
l'absorption entrale ou d'une mobilisation accrue
partir des os, par exemple en cas d'un excs de
parathonnone ou de calcitriol ( > A2). Une hyperoxalmie peut tre dclenche par une dficience
mtabolique touchant la dgradation des acides
amins ou par une augmentation de l'absorption
entrale ( ) A3). Un apport excdentaire de punnes,
une augmentation de la synthse de novo ou de la
dgradation des punnes peuvent entraner une
hyperuricmie (> A3). Les calculs contenant de la
xanthine peuvent se produire lorsque la synthse
des noyaux punques est massivement augmente
et que la dgradation de la xanthine en acide urique
est inhibe. La xanthine est cependant nettement
plus soluble que l'acide unque, et ces calculs sont
trs rares.
L'augmentation de l'excrtion rnale est souvent due, en cas de calciurie et toujours en cas de
cystinurie, une altration de la rabsorption

rnale (-> p. 96). La concentration sanguine de


a** sera ensuite maintenue par l'absorption ent
rale et une mobilisation partir des os, la concen
tration de cystine par une diminution de la
dgradation.
La scrtion d'ADH (hypovolmie, stress, etc.,
-> p. 260) conduit, via une concentration de
l'acide urique une augmentation de la concen
tration des substances lithognes ( > A4).
La solubilit de quelques substances dpend du
pH de l'urine : les phosphates sont solubles es
milieu acide mais peu solubles en milieu basique.
On ne trouve en gnral des calculs contenant des
phosphates que dans les urines alcalines. Inverse
ment, l'acide urique dissoci (urate) est plus solu
ble que la forme non dissocie, et la formation de
calculs contenant de l'acide urique est donc favo
rise en milieu acide. Dans le cas d'une diminution
de la formation de NH3 une acidification plus forte
de l'urine est ncesaire pour liminer tes acides, ce
qui va favoriser la formation de calculs.
Finalement, la persistance de cnstaux dj
forms dans une unne sursature est importante.
Elle dpend de la diurse et de la proportion des
ux dans la partie descendante du tractus urogni
tal, qui peut par exemple aboutir un maintien en
suspension des cnstaux {origine post-rnale).
L'effet d'une urolithiase est le blocage des
voies unnaires en aval (-> AS). L'extension de la
musculature de l'uretre dclenche finalement des
contractions douloureuses (coliques nphrtiques).
Le blocage du flux conduit un reflux qui peut
remonter jusqu'aux reins et bloquer l'limination.
Mme aprs extraction des calculs, les reins
peuvent conserver des lsions. La stase favonse la
multiplication des micro-organismes pathognes
(infection des voies unnaires, pylonphrite,
->p.l06). Les micro-organismes hydrolysant
l'ure vont former de l'ammoniaque partir
d'ure, alcalimsant ainsi l'urine (-> p. 106) et favo
risant leur tour la formation de calculs contenant
des phosphates (cercle vicieux). Le dpt intrarnal d'acide urique (goutte rnale) ou de sels de
calcium (ne'phrocalcinose) peuvent, mme en
l'absence d'infection bactrienne, provoquer une
inflammation et des lsions des tissus rnaux.

Figure 5-15 Urolithiases

A . U ro lith ia se

Cyatine

Xantttne

Acta* urique

N H j|

Oxalate
CaHPO.
de calcium W gNH.PO,

l___L

Citrate, etc.

Solution mtastable
Lsions rnales
Sjour durable Ja '

Prcipitation,
formation de c a lc u ls ^

Calcul rnal

pHf

J
121

5 R e in s, q u ilib r e h y d r o m in r a l

T rou b le s de l'hom ostasie de l'eau et du sel

122

Une surcharge hydrique inhibe normalement, via


une diminution de l'osmolarit (rcepteurs dans le
foie et le cerveau) et par le biais d'une hypervol
mie (rcepteurs dans l'oreillette droite), la scr
tion d' ADH et dclenche ainsi une diurse
( p. 100). L'lvation de la pression artrielle
due rhypervolmie inhibe le systme rnineangiotensine-aldostrone. Simultanment, la lib
ration d'ANF (facteur atrial natriurtique) et vrai
semblablement celle d'ouabane sont galement
stimules. La consquence de ces phnomnes est
une natriurse et donc, avec retard, une correction de
l'osmolarit et du volume plasmatique. L'hyperosmolarit due un excs de NaCl provoque une
stimulation de la scrtion d'ADH qui s'oppose
la diurse et conduit galement un quilibre
osmotique.
Un excs deau et de sel (-> A) se produit,
entre autres, lors d 'un apport de liquide dont
l'osmolarit dpasse l'osmolarit maximale de
l'urine (consommation d'eau de mer durant un
naufrage). L'limination rnale d'eau et de NaCl
est en outre affecte par une altration des fonc
tions rnales ('l TFG). La perfusion non contrle
de solutions isotoniques de NaCl peut alors entra
ner un excs d'eau et de NaCl, la perfusion de solu
tions isotoniques de glucose peut provoquer une
surcharge hydrique, qui persiste aprs utilisation
mtabolique du glucose dans l'organisme. Un
excs d'eau et de sel peut se produire galement
dans des conditions o les fonctions rnales sont
normales, s'il existe une lvation inadquate de
la scrtion d'ADH et d'aldostrone (par ex.,
tumeurs produisant des hormones, > p. 260, 266).
Si l'quilibre de filtration dans les vaisseaux pri
phriques est dplac, il se produit un dme aux
dpens du volume plasmatique ( p. 234), avec
pour consquence une diminution de ce volume
plasmatique qui provoque une inhibition de la
scrtion d'ANF et une stimulation de la scrtion
de rnine. La rtention rnale de sel conduit alors
une correction du volume plasmatique, et donc
une augmentation du volume extracellulaire.
Une carence d eau et de sel (- B) peut tre
la consquence d'une perle de liquide vers l'ext
rieur, comme dans le cas d'une sudation excessive
(fivre !), de coliques, de pertes de sang, de brlu
res ou de pertes rnales de sel {> p. 108). Des per
tes rnales d'eau se produisent, en outre, lors dune
carence en ADH (diabte insipide d'origine cen
trale,
p. 260) ainsi que lors d'une insensibilit
du rein lADH (diabte insipide d'origine rnale,
- p. 100). Mme dans le cas d'un bilan compl
tement quilibr vers l'extrieur, des pertes vers
lintrieur , dangereuses, peuvent galement
avoir lieu. comme un passage du plasma dans la

lumire intestinale (paralysie intestinale, ilus


-> p .l5 6 ), dans la cavit abdominale (ascites,
-4 p. 170), ou la priphrie (dme, > p. 234).
L'excs hydrique (hyper-hydratation) conduit
obligatoirement une augmentation d'un compar
timent de l'organisme ( > C). S'il y a en mme
temps un excs de NaC! (hyperhydratation isoto
nique ou hypertonique), c'est l'espace extracellu
laire qui augmente. Lors d'une hyperhydratation
hypertonique, l'espace extracellulaire augmente,
en partie par suite d'une captation osmotique de
l'eau cellulaire. Si le contenu en NaCl est normal
ou diminu (hyperhydratation hypotonique} c'est
essentiellement l'espace intracellulaire qui est aug
ment.
En cas de carence hydrique (dshydratation),
l'espace extracellulaire est diminu principalement
lorsqu'il existe en mme temps un manque de
sel (dshydratation hypotonique ou isotonique).
L'espace intracellulaire est diminu en cas de
carence hydrique isole (dshydratation hyperto
nique), et augment en cas se carence en sel seule
(dshydratation hypotonique).
La diminution de l'espace exracelulaire est
surtout dangereuse en raison de la diminution du
volume plasmatique (hypovolmie). Les signes
cliniques sont une dim inution de la pression
veineuse centrale, une tachycardie et une tendance
au collapsus. Dans le cas d'une chute de la pression
artrielle, la fonction rnale est affecte ; la scr
tion d'ADH et d'aldostrone entrane une oligurie
(danger d'urolithiase !). Inversement, une augmen
tation du volume de l'espace exracelulaire aboutit
une augmentation de la pression artrielle,
lorsqu'une fraction du volume demeure dans le lit
vasculaire (-4 p. 114). La dilution des protines
dans la lumire vasculaire favorise par ailleurs la
filtration au niveau des capillaires priphriques et
donc la formation ddmes (--> p. 234), dans
les cas graves se forme un dme pulmonaire
P- 80).
En cas daugmentation du volume intracellu
laire c'est essentiellement la formation d'un
dme crbral qui est dangereuse (-> p. 358).
Une diminution de l'espace intracellulaire entrane
galement des troubles du systme nerveux qui
peuvent conduire la perte de conscience et la
mort.

Figure 5-16 Troubles de l'homostasie de l'eau et du NaCI

r- A . C a u s a s d 'u n e h y p e rh y d ra ta tio n

123

5 R e in s, q u ilib r e h y d r o m in r a l

Troubles de l'hom ostasie du potassium


Un niveau plasmatique pathologique de potassium
est la consquence d'une altration du bilan potas
sique ou de la rpartition de K* entre l'espace intra
cellulaire et l'espace extracellulaire.
Les troubles du b ila n potassique vers l'ext
rieur se produisent par exemple lors d 'un apport
inappropri () Al ). Un apport intraveineux de K+
retentit en premier lieu dans un compartiment
(plasma) o la concentration en K* est faible. Une
perfusion rapide de K+ peut donc conduire une
hyperkalimie dangereuse, mme en cas de
carence en K*. En ce qui concerne Y limination
rnale de K *, c'est la scrtion dans le tubule dis
tal, en change de Na* qui est l'lment majeur ( >
A2, voir aussi p. 96 sqq.). Des pertes rnales de K*
se produisent, entre autres, en cas d'hyperaldost
ronisme ( > p. 266) ou d'une augmentation de
l'apport de Na* au niveau distal (-> p. 98 D). L'li
mination rnale de K* est diminue inversement
par une altration de la rabsorption distale de Na*,
comme elle l'est, en cas d'hyperaldostronisme,
par un traitement avec des diurtiques action dis
tale ou une diminution de l'apport de Na* (par ex.,
en cas d'insuffisance rnale). En cas Salcalose, il
y a plus d'ions H* scrts au niveau distal et les
pertes de K* sont donc accrues. Au contraire, une
acidose diminue la scrtion distale de K*. Des
pertes de K* sont galement possibles au niveau de
l'intestin (-> A3) : en cas d'augmentation de
l'apport en Na* ou lors d 'u n hyperaldostronisme,
on observe au niveau du clon une augmentation
de l'absorption de Na* en change de K*.
Des dplacem ents de peu d 'am p leu r entre les
liquides intra- et extracellulaires peuvent entra
ner des variations massives de la concentration
plasmatique de K*. En effet, il y a dans les cellules
environ 30 fois plus de K* qu'il n'y en a dans
l'espace extracellulaire. Des pertes cellulaires de
K* et une hyperkalimie se produisent, par exemple,
en cas de carence nergtique au niveau cellulaire
(-> A4), lors d'un travail musculaire intense (perte
musculaire de K*), un perte cellulaire (par ex., en
cas d'hmolyse ou de myolyse), ou lors de la trans
fusion de produits sanguins conservs longtemps
(perte rythrocytaire de K*). Par ailleurs, l'hmo
lyse survenant au cours d'une prise de sang peut
augmenter la concentration de K* dans le plasma
prlev et simuler une hyperkalimie.
Dans le cas d'une alcalose (extracellulaire) les
cellules donnent plus d'H* en change de Na*
(changeur Na*/H*) et repompent alors le Na* pr
lev en change de K* (Na*/K* ATPase) (->
La prise de K* provoque ainsi une hypokalimie.
Inversement, une acidose entrane une hyperkali
mie. Le glucose stimule la scrtion d'insuline qui
accrot la capture cellulaire de K* via une activa

As).

1 24

tion de l'changeur Na*/H*, du cotransport Na*,


K*, 2Cl" et de la Na7K+ATPase. En cas de carence
en insuline ou d'une hypoglycmie (jene), les cel
lules perdent du K*. Une administration d'insuline
lors d'une hyperglycmie diabtique (-> p. 286
sqq.) ou un apport de nourriture chez des patients
affams peut conduire ainsi, via une capture cellu
laire de K*, une hypokalimie dangereuse.
Les catcholamines stimulent la capture cellu
laire de K* par l'intermdiaire de rcepteurs P, et
son efflux via les rcepteurs a.
Les effets d'une variation de la concentration
plasmatique de K* s'exercent en partie par le biais
d'altrations du potentiel des membranes. L'hypokalimie hyperpolarise et P hyperkalimie dpola
rise le potentiel d'quilibre du K* et donc le
potentiel de membrane des cellules plus slectives
du K*. L'hypokalimie diminue ainsi l'excitabilit
des cellules nerveuses (hyporflexie), celle des
muscles stris (adynamie) et celle des muscles
lisses (vessie, intestin, etc.) ( A6). L'hyperkalimie peut, au contraire, augmenter l'excitabilit
du systme nerveux (hyperrflexie) ou celle des
muscles lisses (-> A7).
D 'un autre ct, une diminution de la concen
tration de K+ diminue la conductance des canaux
K*, et l'influence hyperpolarisante de K* sur le
potentiel de membrane dcrot. Ce phnomne
favorise l'automatisme htrotopique au niveau du
cur, ce qui peut dclencher le cas chant des
fibrillations ventriculaires (- p. 188 sqq.). La
diminution de la conductance potassique est ga
lement responsable de la repolarisation tardive des
fibres de Purkinje, ce qui se traduit par l'apparition
d'une onde U sur l'lectrocardiogramme ( > A6).
Inversement, une hyperkalimie augmente la
conductance potassique ce qui diminue le potentiel
d'action et donc le segment ST dans l'lectro
cardiogramme (- A7).
Une carence potassique stimule la capture
cellulaire des protons et la scrtion d'H* par le
tubule distal, ce qui entrane une alcalose ( > p. 86).
Inversement, un excs d'H* conduit une acidose
(- p. 88). Une hypokalimie dclenche en outre
une polyurie ( > p. 100) et peut entraner des
lsions irrversibles des tubules rnaux. En cas de
carence en K*, on observe finalement une pertur
bation de la scrtion d'une srie d'hormones,
entre autres l'insuline (- p. 286) et l'aldostrone
(-> p. 266).

A. Troubles de l'hom4osta>ie du potassium


Figure 5 -1 7 Troubles de l'homostasie du potassium

T roub les de l'hom ostasie du m agnsium


La moiti du magnsium de l'organisme est lie
aux os, l'autre moiti se trouve l'intrieur des cel
lules Le Mg** est indispensable l'activit de trs;
nombreux enzymes II agit comme antagoniste du
a** dans toute une sn de fonctions, car il est
capable de le dplacer de ses sites de liaison sur
les protines C'est ainsi que le magnsium peutt
inhiber la libration de transmetteur par les synap
ses du systme nerveux et bloquer de ce fait lai
transmission synaptique Comme dans le cas du K*
(-> p 124), la mesure de la concentration plasma
tique du Mg** aprs une prise de sang constitue un]
indicateur incertain
Une carence en Mg** survient en cas d'apport
insuffisant ou de pertes par l'intestin ou les reins
(malabsorption, >A l, voir aussi p 152 sqq ) La>
rabsorption rnale de magnsium s'effectue, entrei
autres, au niveau de la branche ascendante dei
l'anse de Henle et a lieu selon un mode paracellulaire, travers les tight junctions Elle est mue
par le potentiel transpithlial, forme indirecte
ment par la rabsorption de NaCl (- A2) La
permabilit des tight Junclions est diminue par
une hypercalcmie et une alcalose avec pour
consquence une magnsune De plus, le a**
inhibe via un rcepteur au calcium le cotransport
Na*-K*-2Cl et diminue donc le potentiel trans
pithlial et la reabsorption de Mg** Un dfaut
gntique du cotransport Na*-K*-2CI , du canal Cl
ou du canal potassique lummal (syndrome de Bartter) conduit de la mme faon une magnsune
La rabsorption de sel et donc le potentiel trans
pithlial dans la branche ascendante sont augmen
ts par l'ADH En cas d'alcoolisme, la scrtion
d'ADH est bloque, ce qui diminue la rabsorption
de NaCl et de Mg**

126

La rabsorption de Mg" est de plus rduite en


cas de pertes rnales de sel, en cas de diurse osmo
tique (par ex , gycosune associe un diabte
sucr) et sous l'action de diurtiques de l'anse En
cas d'hyperaldoste'romsme, on aboutit mme des
pertes rnales de Mg**, vraisemblablement via une
expansion volumique, qui provoque une diminution
de la reabsorption de Na* et de Mg** dans le tubule
proxunal et la branche ascendante (--> A2)
Mme lorsque le bilan externe du Mg** est en
quilibe, des dplacements du Mg** entre les
espaces intra- et extracellulaires peut modifier
la concentration plasmatique de magnsium
Comme l'insuline stimule non seulement la capture
de K* (- p 124) par les cellules, mais encore celle
de Mg** (-> A3, A7). il se produit en cas de diabte
ou d'un jene prolong des pertes de magnsium.
Un traitement de substitution par l'insuline ou une
ralimentation conduit une hypomagnsmie

Une diminution du magnsium ionis peut se


produire en cas de pancratite aigu ( > A4) les
lipases actives libres par le pancras ls hydrolysent les triglycrides du tissu adipeux (TG) et
hbrent des acides gras libres (AG) qui forment
avec le Mg'* des complexes insolubles (Mg[AG]2).
Les effets d 'u n e carence en m agnsium sont
une augmentation de l'excitabilit neuromus
culaire, une hyperrflexie et des crampes (-> A5).
Les crampes ressemblent parfois une perte des
ganglions de la base (-> p 312 sqq ) Au niveau
cardiaque peuvent se produire une tachycardie et
des troubles du rythme pouvant aller jusqu' une
fibnilation ventnculaire, et l'on observe parfois
une augmentation de la pression artenelle Ces
symptmes (lorsqu' ils ne sont pas dus une hyper
calcmie) sont renforcs par une hypocalcmie,
qui est vraisemblablement due une diminution de
la synthse de parathormone (le magnsium sti
mule la scrtion de parathormone) Dans la plu
part des cas, une carence en Mg** est associe
une carence en K* (ongme commune-> p 124) et
il s'y associe donc les symptmes d'une hypoka
limie
U n excs de m agnsium est le plus souvent la
consquence d'une insuffisance rnale ( > A6).
Lors d'une diminution de la filtration glomrulaire
(.1. TFG), l'excrtion de Mg** peut dans un premier
temps tre maintenue par une diminution de la
rabsorption Ce n'est que lorsque le TFG tombe
en dessous de 30 ml/mm que cette diminution ne
peut plus tre compense au niveau tubulaire Une
hypermagnsmie (non associe une excs de
magnsium) survient en cas de diabte (-> A7)
Finalement, un apport excessif de magnsium
(nutntion parentrale, lavement contenant du
magnsium ou administration thrapeutique de
Mg** pour diminuer l'excitabilit neuromusculaire)
peut dclencher une hypermagnsmie
Les effets d un excs de m agnsium sont une
diminution de l'excitabilit neuromusculaire
(hyporflexie) pouvant aller jusqu'au blocage, des
troubles de la formation et de la propagation de
l'excitation cardiaque, des vomissements et une
constipation (-> A8)
.

Figure 5-18 Troubles de l'homostasie du magnsium

f A . Troub les d e l'h o m o sta sie d u m a g n siu m

Diabte
insuline |

Troublas du rythme
cardiaque

Excitabilit
neuromuscuteifs

Tachycardie

Hyporflexie

Troublas du rythma
P ression artrielle

Pause respiratoire

Excitabilit
neurom usculaire
- hypentlexie

(Mon

- cram pes

"N

_____

c
Hyperaldostronisme
Perte rnale de sel

V_____
H ypom agnsm ia

Diurtiques de tanse
AtawJSsn

127

5 R e in s, q u ilib r e h y d r o m in r a l

Troubles de l'hom ostasie du calcium


En tant que transmetteur intracellulaire , le a**
permet le couplage lectromcanique. Il stimule
l'excrtion des neurotransmetteurs (transmission
synaptique) et des hormones, favorise la capacit
de scrtion des glandes exocrines et active toute
une srie d'enzymes (entre autres ceux de la glycognolyse, les phospholipases A, l'adnylate cyclase,
les phosphodiestrases). Le a** active certains
canaux potassiques comme c'est le cas dans le
cur o des canaux K* sensibles au a** partici
pent la repolarisation. Le calcium extracellulaire
stabilise les canaux sodiques, diminue la perma
bilit de la membrane basale ou des nghtjunctwns et participe la coagulation sanguine.
C'est la parathonnone qui est responsable en
premier lieu de la rgulation de la concentration
extracellulaire de a" : la parathonnone est nor
malement scrte en cas d'hypocalcmie et ses
effets aboutissent une augmentation de la concen
tration plasmatique de a" (-> A1, A2). Elle sti
mule la mobilisation du phosphate de calcium
partir des os, diminue la concentration plasmatique
de phosphate en inhibant sa rabsorption rnale et
stimule la formation de calcitriol. Cette hormone
augmente l'absorption entrale de a** et de phos
phate et favorise donc la minralisation des os.
Une hypocalcmie (-> A1 ) peut tre la cons
quence d'une inhibition de la scrtion de para
thonnone (hypoparathyrodisme) ou d'une dimi
nution de son action (pseudo-parahypothyroidisme). En outre, une carence en vitamine D
entrane une hypocalcmie via une diminution de
la synthse du calcitriol. Lors d'une insuffisance
rnale, l'limination rnale de phosphate est alt
re, le niveau plasmatique de phosphate aug
mente, et le phosphate de calcium prcipite dans
l'organisme (-> p. 110) entranant, entre autres,
une hypocalcmie. Une carence en Mg** conduit
galement une hypocalcmie, en particulier via
une stimulation insuffisante de la scrtion de
parathonnone.
Mme pour une concentration sanguine nor
male de a**, la concentration du calcium ionis
actif peut tre diminue cause d'une complexatmn plus importante par les protines (alcalose),
les bicarbonates (alcalose mtabolique), les phos
phates (en cas d'insuffisance rnale) ou encore les
acides gras (pancratite aigu, -> p. 126,158 ; A3).
Une hypercalcmie (-> A2) peut survenir en
cas d' hyperparathyrodie et d'excs en vitamine D.
Les tumeurs cancreuses ayant des mtastases
osseuses provoquent une mobilisation accrue de
phosphate de calcium partir des os et entranent
donc une hypercalcmie. De temps autre, mme
les tumeurs cancreuses qui n'ont pas de mtasta
ses osseuses synthtisent des hormones mobilisant

la trame osseuse, comme TO AF (osteoclast-activating factor). La trame minrale sera enfin mobi
lise la suite d'une immobilisation aigu du
squelette aboutissant une atrophie. Une augmen
tation de l'absorption entrale de a*' sera provo
que par un apport excessif de calcium et des
substances alcalines (syndrome du lait et des
bases).
L'effet le plus significatif d'une hypocalc
mie sur le plan clinique est une augmentation de
l'excitabilit des muscles et du systme nerveux
avec survenue de spasmes musculaires involontaires
(ttanie) ainsi que de paresthsies (-> A4). L'aug
mentation de l'excitabilit est due une diminution
du seuil des canaux sodiques en cas d'hypocal
cmie. Dans les cas graves, il peut se produire des
crises d'pilepsie (-> p. 338) Au niveau cardiaque,
l'hypocalcmie entrane un allongement du poten
tiel d'action cause d'une activation retarde des
canaux potassiques, ce qui se traduit sur l'lectro
cardiogramme par un allongement du segment ST.
Les effets d 'u n e hypercalcm ie sont des dou
leurs gastro-intestinales (activation du rcepteur
au calcium : => malaise, nause, constipation), une
polyurie (inhibition de la rabsorption rnale par
suite de la fermeture des tightjunctions et de l'acti
vation des rcepteurs au a**), une augmentation
de la soif avec une polydipsie et des altrations
psychiques (.-> AS). Il apparat de plus une nphrolithiase. Lorsque la concentration de a** dpasse
3,5mmol/l
(syndrome hypercalcmique)
se
dclenchent un coma, des troubles du rythme car
diaque et une insuffisance rnale (en particulier
la suite de dpts de a** dans le tissu rnal). Sur
le plan clinique il faut faire particulirement atten
tion en cas de syndrome hypercalcmique la pr
cipitation de phosphate de calcium au niveau de la
corne rendue localement alcaline par l'expiration
de C 0 2 (kratite en ruban). Au niveau de
l'ECG, le segment ST est raccourci, ce qui corres
pond une activation acclre du canal K* repo
larisant. En cas d'hypercalcmie, il faut se rappeler
que le cur prsente une sensibilit accrue aux
digitaliques, car l'action des digitaliques est mdie
par une augmentation des concentrations ultracellulaires dea**(->p. 182).

1
A. Troubles de l'homostasie calcique

NJ

V>

Figure 5 -1 9 Troubles de l'homostasie calcique

S R e in s, q u ilib r e h y d r o m in r a l

T roubles de l'hom ostasie d e s phosphates

130

Les phosphates sont des composants de nombreuses


molcules comme par exemple les nuclotides
(ATP, AMPc, GMPc, etc.), les acides nucliques,
la cratine phosphate, les substrats intermdiaires
du mtabolisme des sucres (par ex., glucose phos
phate) et les phospholipides. Le groupement
phosphate sert l'activation ou l'inactivation de
nombreux enzymes et constitue un tampon fonda
mental dans les cellules et l'urine. Il participe enfin
de faon majeure la minralisation des os.
Les facteurs importants de la rgulation des
phosphates sont la parathormone et le calcitriol.
Si les reins sont intacts, la parathormone diminue
le niveau plasmatique de phosphates en inhibant
leur rabsorption rnale mais stimule cependant,
en mme temps, leur mobilisation partir des os.
Le calcitriol augmente ]e niveau plasmatique de
phosphates en stimulant leur absorption entrale et
leur rabsorption rnale.
Les tro u b les de lhom ostasie des ph o sp h a
tes peuvent tre provoqus par un dsquilibre du
bilan externe ou un changement de repartition
l'intrieur de l'organisme (espace intracellulaire,
espace extracellulaire, os). Le b ila n externe
dpend du rapport entre l'absorption entrale et
l'limination rnale.
U ne carence en phosphate peut tre la cons
quence d'une absorption entrale insuffisante,
ventuellement via un apport nutritionnel trop fai
ble (alcooliques !), une malabsorption, une carence
en vitamine D ou une administration chronique de
composs tels l'hydroxyde d'aluminium, liant les
phosphates (-> A l). Les pertes rnales de phos
phates peuvent se produire en cas d'hyperparathyrodie, de carence en vitamine D ou de dficiences
de certains transports au niveau du tubule proximal
(diabte avec perte de phosphates, syndrome de
Fanconi, -> p. 96), et, en proportion moindre, dans
le cas de reins perdant du sel, lors d'une expansion
du volume extracelulaire, en cas d'un traitement
par des diurtiques et sous l'influence des gucocorticodes.
U n excs de phosphates peut tre provoqu
par un apport oral excessif ou une intoxication par
la vitamine D (- A2). L'limination rnale des
phosphates est altre par une diminution de la fil
tration (insuffisance rnale) ou une augmentation
de la rabsorption tabulaire (hypoparathyrodisme).
La concentration de phosphates dans les cellules
est nettement plus leve que celle dans l'espace
extracellulaire (voir Potassium, p. 124), si bien que
les dplacem ents entre les espaces in tra- et
extracellulaires ont une influence considrable
sur la concentration plasmatique de phosphates.
Une entre de phosphate dans les cellules se pro

duit la suite de l'intgration de groupements


phosphates dans le mtabolisme, par exemple la
formation de glucose phosphate partir de glu
cose. Une augmentation considrable de cet influx
est observe aprs un apport alimentaire chez des
sujets affams et des alcooliques, aprs une injec
tion d'insuline lors d'un coma diabtique ainsi
qu'en cas d'une alcalose svre ( > A3) avec pour
consquence de temps autre une hypophosphat
mie massive. Inversement, des phosphates seront
librs des cellules lors d'une acidose, d'un coma
diabtique ou d'une lsion cellulaire ( > A4).
Finalement, un excs de phosphates peut se
produire via une m obilisation partir des os
(par ex., en cas de tumeur, d'immobilisation ou
d'hyperparathyrodisme), lorsque l'excrtion rnale
n'est pas augmente en mme temps. En cas
d'insuffisance rnale, une augmentation de la
mobilisation osseuse de phosphates (-> p. 132) due
un hyperparathyrodisme participe l'hyperphosphatmie.
Les consquences cliniques d'une hypophos
phatm ie dpendent de l'importance et de la
dure de l'altration. Lorsque la teneur en phos
phate du srum est infrieure 0,3 mmol/1 se pro
duisent des myopathies (faiblesse musculaire,
myolyse), une insuffisance cardiaque, une hmo
lyse et des troubles du systme nerveux (crampes,
coma) (- A5). Ces troubles peuvent s'expliquer,
en particulier, par une altration de l'quilibre
nergtique des cellules (ATP). La chute du 2,3
DPG rythrocytaire entrane une diminution de la
quantit d'oxygne dlivre aux tissus. Lors d'une
hypophosphatmie de longue dure, on aboutit
une dminralisation osseuse (ostomalacie,
-> p. 132).
Les effets d 'u n e h y p e rphosphatm ie sont
principalement la prcipitation de phosphate de
calcium et le dveloppement d'une calcification
des parties molles dans des tissus comme les glandes
salivaires, les articulations et la peau. Les cons
quences correspondantes sont un prurit et une
arthrose. La concentration plasmatique de calcium
ionis dcrot, ce qui stimule la scrtion de parathormone. En cas d'insuffisance rnale se dve
loppe de cette faon un vritable cercle'*vicieux
(-> p . llO sqq.).

Figure 5-20 Troubles de l'homostasie des

1CL

-JT
Cl

131

5 R e in s, q u ilib r e h y d r o m in r a l

Physiopathologie des os

132

Les os se composent d'une trame osseuse de base


(protoglycanes contenant des sulfates, glycopro
tines, fibres de collagne renfermant de l'hydroxyproline) et de composes minraux (sels alcalins
du a", phosphates, Na*, C 0 32', Mg", K* et F ) .
Formation et m inralisation. La formation de
la trame osseuse est, entre autres, stimule par
linsuline et inhibe par les glueoeortieoides.
La minralisation de l'os est inhibe par le
pyrophosphate (deux acides phosphoriques estrifis). Cette raction est vraisemblablement prc
de par une hydrolyse du pyrophosphate par la
phosphatase alcaline. La concentration plasmati
que de cet enzyme, form par les ostoblastes est
une indication de l'activit des ostoclastes. La
minralisation est favohse par les phosphates et
le Ca+\ dont les concentrations plasmatiques sont
augmentes sous l'action du calcitriol. La forma
tion de calcitriol (l,25[O H 2]D3) s'effectue en plu
sieurs tapes (-> Al ) : la vitamine D, est forme
dans la peau partir du 7-dhydrocholestrol
sous l'action de la lumire (rayonnem ent UV).
Cette molcule est transforme dans le foie en
25(OH)D,, entre autres sous l'action des stro
gnes, puis au niveau des reins en l^SfO H D ,
sous l'influence de la parathormone. La formation
et la minralisation des os sont par ailleurs stimu
les par une contrainte mcanique.
La dgradation de la trame osseuse conduit
une augmentation de l'limination rnale d'hydroxyproline ( > A2). La dminralisation s'accom
pagne d'une augmentation de l'limination rnale
de a" et de phosphates (urolithiase, - A3).
On observe par exemple une dgradation
osseuse lors d'une stimulation mcanique insuffi
sante (immobilisation). Une dgradation locale de
l'os peut tre dclenche par l'OAF (osteoclast
activating factor), qui peut conduire en cas de
tum eur une dminralisation osseuse.
Les principales maladies des os sont cependant
l'ostopnie (ou ostoporose) et l'ostomalacie (ou
rachitisme). L ostopnie correspond une dimi
nution de la masse du squelette en dessous de la
valeur normale correspondant l'ge et au sexe du
sujet, en raison d'un dsquilibre durable entre la
formation et la dgradation des os. Sous le terme
d ostoporose, on rassemble les maux cliniques
rsultant d'une rduction de la masse du squelette
(-> A4). Les causes de cette affection peuvent tre
un excs de glucocorticodes, une carence en
strognes (post-mnopause), un diabte (de type
I) et l'inactivit (pltre, ttraplgie, surpoids), mais
restent encore mal connues dans la plupart des cas
(ostoporose primaire).
Les effets d u n e ostoporose sont des dou
leurs osseuses statiques, un crasement des vert

bres, une fracture de l'avant-bras ou du col du


fmur. Dans des cas extrmes, on peut aboutir
une hypercalcmie. L'ostoporose peut, selon sa
cause, tre localise (fracture) ou gnralise (par
ex., excs de glucocorticodes).
Dans le cas d'une ostomalacie ou d'un rachi
tisme, la minralisation de la trame osseuse
(ostode) ou des cartilages de croissance est alt
re ( > A5). Avant l'arrt de la croissance en lon
gueur et la fermeture des piphyses, cette
altration conduit en priorit au rachitisme (lar
gissement des jointures piphysaires et croissance
insuffisante), aprs l'arrt de cette croissance en
longueur, elle entrane une rduction de la minra
lisation de la trame osseuse nouvellement forme
dans le contexte d'une synthse normale du sque
lette (ostomalacie). La cause de ces deux affec
tions peut tre une diminution de la formation de
calcitriol, ventuellement en cas de carence en
vitamine D ou en lumire UV, une carence en
strognes (post-mnopause) et une insuffisance
rnale (- p. 110 sqq.). Mme en l'absence d'une
carence en calcitriol, une hypophosphatmie (dia
bte avec perte de phosphate, syndrome de Fanconi, - p. 96, p. 110 sqq.) ou une acidose rnale
chronique peuvent entraner une ostomalacie.
L'ostomalacie associe une dialyse se produit
chez des patients souffrant d'une insuffisance
rnale et avec une intoxication par l'aluminium.
Finalement, un tableau clinique comparable celui
d'une ostomalacie et d'un rachitisme peut tre
observ dans une maladie gntique rare avec
carence en phosphatase alcaline (hypophosphatasie).
Les effets du rachitisme sont une petite taille,
des jambes cagneuses ou arques, des dforma
tions de la colonne vertbrale, un gonflement des
cartilages de ctes, et une faible solidit des os du
crne L'ostomalacie conduit des douleurs
osseuses (douleurs associes aux mouvements),
des pseudo-fractures ainsi qu' une faiblesse mus
culaire (manque de a2*).

A. Maladie des os

Figure 5-21 Physiopathologie des os

Estomac, intestin et foie

S. Silbernagl

Fonctions du tractus gastro-intesthnal


Pour couvrir les besoins de l'organisme en mati
res et en nergie, la nourriture doit tre avale, pr
pare et hydrolyse (digestion), mais aussi capte
dans l'intestin (absorption) Les aliments solides
seront mches par les dents et les bouches mlan
ges avec de la salive provenant des glandes sali
vaires La salive grce a son contenu en mucus sert
de film lubnfiant et contient, ct de substances
de dfense (voir ci-dessous), de l'a-amylase qui
participe la digestion des polysacchandes La
fonction de l'oesophage est d'assurer un transport
rapide des bouches, du pharynx vers l'estomac
Le sphincter situ la base de 1 sophage s'ouvre
brivement mais empche normalement un reflux
du suc gastique corrosif La partie proxim ale de
l'estomac sert principalement a la mise en rserve
de la nourriture pnse pendant le repas Son tonus
indique l'approvisionnement destin la partie
distale de l'estomac C'est dans cette zone que la
noumture sera prpare (dcoupe et mulsifie),
les protines seront dnatures par l'acidit du suc
gastrique et hydrolyses par la pepsine, et les lipases dbuteront la digestion des graisses C'est au
niveau de la partie distale de l'estomac que s'effec
tue le fractionnement du chyme Par ailleurs,
l'estomac scrte galement le facteur intrinsque,
indispensable l'absorption de la cobalamine
L'hydrolyse complte des composants de la
noumture sera acheve dans l'intestin grle grce
aux enzymes du pancras et de la muqueuse intes
tinale Les ions HCO-, du suc pancratique sont
ncessaires a la neutralisation du chyme acide Les
sels biliaires librs avec la bile sont, de plus,
indispensables a la digestion des graisses Les pro
duits de digestion (monosacchandes, acides ami
ns et dipeptides ainsi que les monoglycndes et
les acides gras) seront absorbs au niveau de
l'intestin grle en mme temps que l'eau, les sels
minraux et les vitamines
En mme temps que la bile scrte par le foie
plusieurs produits d'limination parviennent dans
les selles (par ex , bilirubine) Par ailleurs, le foie
occupe de nombreuses fonctions mtaboliques. I]
est, entre autres, un intermdiaire oblig pour pres
que toutes les substances provenant de l'intestin et
est galement capable de dtoxifler de nombreuses
substances trangres ainsi que des produits termi
naux du mtabolisme et d'assurer leur limination
Le gros intestin est le dernier site d'absorption
de l'eau et des ions , il est occup par des bactries
qui remplissent une fonction physiologique Le
gros intestin et en particulier le caecum et le rec
tum constituent un site d'accumulation pour les
fces, si bien que la dfcation ne se produit que

relativement rarement en dpit de prises de nour


riture assez frquentes
Les deux plexus situs dans la paroi de l'so
phage, de l'estomac et de l'intestin assurent la
rg u latio n de la m otilit et des scrtions du
ttactus gastro-intestinal C'est par leur interm
diaire et celui du systme nerveux vgtatif et des
voies viscrales affrentes que les rflexes interr
gionaux et les influences modulatnces peuvent se
produire Par ailleurs, le tractus gastro-intestinal
scrte de nombreuses hormones peptidiques et
des transmetteurs qui participent la rgulation du
tractus gastro-intestinal et de ses glandes annexes.
De nombreux mcanismes spcifiques et non
spcifiques participent la dfense contre les
micro-organismes des quelque 100 m2 de la sur
face intrieur du tractus gastro-intestinal Dj au
niveau de la bouche, certains composants de la
salive comme le mucus, les immunoglobulines A
(IgA), le lysozyme inhibent la pntration des
microbes Dans l'estomac, Vacide chlorhydnque
et la pepsine ont une action bactricide Le tube
digestif possde avec les plaques de Peyer un
tissu lymphoide propre, immunocomptent Des
cellules spciales, cellules M ( membraneuses ),
favorisent l'accs des antignes jusqu'aux plaques
de Peyer, qui peuvent alors y rpondre par une
scrtion d'IgA (immunisation orale, ou de faon
pathologique, allergisation) Dans lpithlium
intestinal, un composant scrtoire sera associ
aux IgA, pour protger les IgA scrtes contre les
enzymes digestifs Les macrophages de la paroi
intestinale ou ceux situs dans les sinusodes hpa
tiques (cellules toiles de K u p f f e r ) forment une
barrire supplmentaire contre l'entre des micro
organismes

A . F o n ctio n * d o t o rg a n e s d u tractu * gastro -in te stin al

Bou che
goter.

mcher.

Sa live
digestion.
lubrification.
rinage

transport

Foie
bile (excrtion,
digestion d e s graisses),
mtabolisme.
dtoxication___________

Vsicule biliaire
stockage de la bile

com m e tampon
(tes ions H

Partie Rroxim ale


de r e s t o m a c
stockage
Partie d ista le
de f e sto m a c
prparation,
digestion,
fractionnement

Intestin grle
digestion.
absorption

C cu m
stockage

C lo n
absorption

R ectum
stockage.
excrtion

6 E sto m a c , in testin et fo ie

sophage

136

La paroi musculaire de l'sophage est en partie


strie (sur le tiers suprieur) et en partie lisse. Au
moment de la d glutition, le sphincter suprieur
de l'sophage s'ouvre de faon rflexe, et une
onde (primaire) pristaltique rflexe fait passer
la bouche dans l'sphage La distension dclen
che d'autres ondes pristaltiques (secondaires) qui
ne cessent que lorsque la bouche a atteint l'esto
mac. Ds le dbut de la dglutition le sphincter
infrieur de l'sophage est ouvert par un rflexe
vagovagal. Cette relaxation rceptive s'effectue
par l'entremise des neurones inhibiteurs non cholinergiques-non adrnergiques (NANC) du plexus
msenlnque (-> A).
La motilit sophagienne, par exemple le che
minement de l'onde pristaltique, est value grce
des mesures de pression dans les diffrents seg
ments de l'sophage (-> A1, A2). La pression de
repos l'intrieur du sphincter infrieur est d'envi
ron 20-25 mmHg. Au cours de la relaxation rcep
tive, elle tombe aux quelques millimtres de
mercure qui rgnent dans l'estomac ( > A3), ce qui
permet l'ouverture du sphincter.
Le sphincter in f rieu r de l'sophage est
ferm la plupart du temps comme l'est le sphincter
suprieur. Cette barrire contre le reflux du suc
gastrique corrosif (pepsine et HC1) est renforce
lorsque la pression au niveau du sphincter aug
mente ( > B), sans doute via 1' actylcholine libre
partir des cellules ganglionnaires du plexus
msentrique, via des agonistes a-adrnergiques,
via des hormones comme la gastrine (rflexe de
dfense au moment des mouvements digestifs de
l'estomac), la motiline (rflexe de dfense contre
des mouvements entre deux stades digestifs), la
somatostatine et la substance P, via des influences
paracrines (histamine, PGF2a), par des nourritures
riches en protine ainsi que par une pression intraabdominale leve (pression abdominale, adipo
sit, ascites). Cette pression pourrait enfoncer le
sphincter, si un morceau de 3 4 cm de long du
sphincter sophagien infrieur n'tait pas situ luimme l'intrieur de la cavit abdominale. De
cette faon, la pression au niveau du sphincter
(externe) augmente en mme temps que la pression
intra-abdominale. D'autre part, une partie du
diaphragme forme une pince autour du sphincter
infrieur de l'sophage, de sorte que le sphincter
est automatiquement trangl au moment de
l'extension du diaphragme cause par la pression
abdominale. La prsence d'un ligament phrnosophagien intact (-> E1) ainsi que l'existence
d'un coude relativement aigu entre la fin de
l'sphage et l'estomac sont importants pour une
bonne protection contre le reflux au moment de la
dglutition.

Les influences qui diminuent la pression au


niveau du sphincter facilitent le reflux. ct du
VIP et de l'ATP (le transmetteur des neurones
NANC inhibiteurs), font partie de ces influences les
agonistes p-adrnergiques, les hormones comme la
scrtine, la CCK et le GIF, les signaux paracrines
(NO, PGL, PGE2, dopamine), la grossesse (effet
de la progestrone), une alimentation riche en
graisses, etc.
Un reflux sporadique du suc gastrique dans la
partie distale de l'sophage est un phnomne
physiologique quotidien. Il peut se produire la
suite d'une pression inopine sur l'ensemble de
l'estomac, au moment de la dglutition (ouverture
du sphincter durant plusieurs secondes ; > B5,
droite) ou bien lors d'ouvertures transitoires des
sphincters (-> B5, gauche), qui peuvent durer
jusqu' 30 s et tre dclenches par un tirement
important de la paroi de l'estomac et non par la
dglutition elle-mme. Ces ouvertures transitoires
du sphincter font probablement partie des renvois
rflexes qui permettent d'expulser de l'estomac
l'air et le CGs avals. Le fait qu'un reflux non
ngligeable se dclenche cette occasion est pro
bablement li la diminution importante du pH
dans la partie distale de l'sophage ( > B4).
Trois mcanismes participent la dfense de la
muqueuse sophagienne aprs un reflux :
une clairance du volume, c'est--dire le retour
rapide du renvoi dans l'estomac, par le biais du
rflexe pristaltique de l'sophage. En temps nor
mal, un volume de reflux de 15 ml ne demeure
( l'exception d'un petit rsidu) que 5-10 s dans
l'sophage (-> B1 ) ;
le reste de suc gastrique, laiss derrire lui par
ce phnomne de clairance, prsente une valeur de
pH inchange, basse. Ce pH va d'abord augmenter
par paliers (-> B2), chaque dglutition (-> B3),
ce qui signifie que la salive avale contribue la
neutralisation du rsidu du renvoi : clairance du
pH. Cette action dpend de la quantit et du pou
voir tampon de la salive ;
,
la paroi de l'sophage possde un pithlium
prsentant des proprits de barrire. La cou
che corne (stratum corneum), situe du ct lullinal, reprsente une paisseur d'environ 10 couches
de cellules (sur les 25-30 couches de l'pithlium,
E, droite) et est particulirement paisse. La
pntration des composants agressifs du suc gas
trique (ions H*, pepsine et sels biliaires) est ainsi
fortement gne. Par ailleurs, comme dans le cas
de la muqueuse gastrique (- p. 144), les ions H*
ayant pntr dans la cellule sont transports trs
efficacement vers l'extrieur (changeur N a7H +),
tandis que des ions H C 03" sont scrts dans un
primtre plus faible.

Actylcholine, agonistes
a-adrnerglques, horm ones,
alimentation riche en protines,
histamine, pression intra-abdo
minale leve, P G F 2a

pH

Figure 6-2 sophage I

P B. Pression, clairance du volume et du

de la partie diftale de l'oesophage

VIP, a gonistes ^-adrnergiques,


horm ones, dopamine, NO,
PG Ij, P Q E j, chocolat,

sopha ge
thoracique

su c gastrique acide,
ora isses^fum e

P re ssio n a u niveau du a
sphincter oesophagien T

P re ssion au niveau

du sphincter oesophagien

Inh bit o n d u reflux

so p h a ge abdom inal
C lelrsiK du volume
' i
t
!

A
0

Dglutition
-J
(d'aprs Hsim si ai)

"

40

_________________________1____

Ouvsriurt
tranitart

Prtatton au nlvaau
5

en I

' vjf
!

' \
1

80
mmHg

pH dn
t'O Mophege distal
_______________ _

PH

c.

I ' * >

-JV~A

N T "

1 .7

ILU-L L A KBolut
acide

Dglutition

&

I
1
1

le sphincter
Infrieur

Danalaatomao ]v

137
fapra Kharilaa t Qupta)

6 E sto m a c , in testin et fo ie

KLes altrations fonctionnelles les plus impor


tantes de l'sophage ont pour origine une mobi
lit anormale (hyper- ou hypomobilit, troubles de
coordination), ou le fait que les mcanismes de
dfense contre le reflux ne sont plus adapts (mala
die du reflux gastro-sophagien).
Les causes d'une hypermotilit peuvent tre
un paississement de la couche musculaire, une
sensibilit musculaire accrue aux transmetteurs
excitateurs (actylcholine) ou aux hormones (gastrine, entre autres) ainsi qu'une diminution de la
sensibilit aux influences inhibitrices (par ex.,
VIP). Une augmentation de l'activit des neurones
cholinergiques et une diminution de l'activit des
neurones inhibiteurs NANC peuvent galement
tre l'origine de ces troubles. Finalement on peut
aboutir une achalasie (-> C), dont est responsa
ble une diminution du nombre des neurones NANC
intramuraux, ainsi que des capacits de reaction de
ces neurones l'actylcholine libre au niveau
prganglionnaire. La consquence de ces troubles
chez des patients achalasiques est une lvation
notable de la pression de repos dans le sphincter
infrieur. La relaxation rceptive se met en place
tardivement et est surtout trop faible de sorte que
la pression au niveau du sphincter est galement
plus forte que celle rgnant dans l'estomac au
moment de la phase de relaxation rceptive (-> C,
en bas). Ce phnomne se traduit par une accumu
lation de la nourriture avale dans l'sophage et
une augmentation de la pression globale avec pour
consquence, le cas chant, une dilatation norme
de l sophage (-> C). Le dplacement de l'onde
pristaltique s'arrte galement (comparez A1, A2
et C, droite). Les symptmes de l'achalasie sont
donc une dysphagie (difficults avaler), une
rgurgitation de la nourriture (rien voir avec un
vomissement !), des douleurs au niveau du ster
num et une perte de poids. Les complications
aggravantes d'une achalasie sont une sophagite
et une pneumonie, qui apparaissent cause de
l'aspiration du contenu de l'sophage (contenant
des bactries).
Une hypom otilit de l'sophage a les origines
inverses de celles dcrites ci-dessus pour l'hypermotilit. Une maladie auto-immune, la sclroder
mie (-> D), repose un stade prcoce sur un dfaut
neuronal qui a pour consquence ultrieure une
atrophie des muscles lisses de l'sophage et une
disparition du pristaltisme dans la partie distale de
l'sophage. Au contraire de ce qui se passe dans
l'achalasie, la pression au niveau du sphincter
diminue de sorte que se dveloppe une maladie du
reflux sophagien (voir ci-dessous).
Maladie du reflux oesophagien (- E). Le
reflux du suc gastrique est dans une certaine mesure
un phnomne physiologique (voir ci-dessus),
cependant les brlures d'estomac indiquent l'exis

tence d'une sophagite due aux reflux. Les fac


teurs dclenchants peuvent tre :
- les influences qui peuvent diminuer la pression
au niveau du sphincter infrieur de l'sophage
(-> B, D ) ;

- une augmentation de la frquence des ouvertures


transitoires du sphincter (arophagie, boissons
contenant du CO,) ;
- une diminution de la clairance du volume (trou
ble du pristaltisme de la partie distale de l'so
phage) ;
- une clairance du pH plus courte ou ralentie, par
exemple en cas d'une diminution du flux sali
vaire (sommeil, carence chronique en salive
[xrostomie]) ou une diminution de la capacit
tampon de la salive (fumeurs de cigarettes) ;
- une hernie hiatale qui a pour consquence que la
partie abdominale de l'sophage est dplace
vers l'espace thoracique (- E, droite). Il man
que alors un important mcanisme de fermeture
du sphincter en cas d'lvation de la pression
intra-abdominale ;
- une irritation ou une lsion directe de la
muqueuse de l'sophage, par exemple par des
citrons, une alimentation base de tomates, des
pies, des alcools forts, des anti-inflammatoires
non strodiens (-> p. 142).
La consquence d'une maladie chronique du
reflux gastro-sophagien est une mtaplasie de
Vpithlum dans la partie distale de l'sophage,
phnomne prcancreux qui peut aboutir un
carcinome.

C. Aehalasle

D. Sclrodermie VSBj

Atrophie^usculaire
Pas de pristaltisme

dans les muscles lisses

yr

Hypomotilit
Pression sphinclriei^p trop leve

Pression trop faible

Perle de poids
Difficults dglutir

Doute^rg
CEephagite

Maladie du reflux
aasto-Kjpaai

Pneon

Ouverture transitoire
_.du sphincter (airX Q 2I

Figure 6-3 sophage II

DOeiencs neuronale '

Production e sstitos
Capacit tampon de b salive
(tumeurs! ______ _

ligament
phrno-

sopbagur.

limite
sophageestom ac

139

Nauses et vomissements
Le vomissem ent et ses signes avant coureur, la
nause et l'tranglement sont des rflexes de
dfense, mais galement des symptmes impor
tants. Les vomissements chroniques peuvent
dclencher des troubles svres.
Le centre du vomissem ent situ dans la
medulla oblongata (- A, en haut) est, entre autres,
gouvern par les chm orcepteurs de l'area postrema dans le plancher du quatrime ventricule
(.zone de stimulation riche en chmorcepteurs,
ZSC), un emplacement o la barrire hmato
encphalique est moins paisse. Cette zone est
active par les agonistes dopaminergiques comme
l'apomorphine lm tique utilis sur le plan thra
peutique), par de nombreux mdicaments ou des
toxines comme les digitaliques, la nicotine, l'ent
rotoxine du staphylocoque ou encore l'hypoxie,
l'urmie et le diabte. Les cellules de la ZSC pos
sdent galement des rcepteurs pour les neuro
transmetteurs (par ex., noradrnaline, srotonine,
GABA, substance P) qui permettent une rgulation
neuronale de ce centre.
Le centre du vomissement peut galement tre
activ sans intervention de la ZSC, par exemple par
une stimulation non physiologique des organes de
l'quilibre : kintoses. De mme, des m aladies
vestibulaires comme la maladie de Mnire
dclenchent des nauses et des vomissements.
Le centre du vomissement peut tre activ par
l'intermdiaire d'affrences vagales provenant du
tractus gastro-intestinal par :
-une dilatation anormale de l'estomac ou une
lsion de la muqueuse gastrique, par exemple
par l'alcool ;
- par un ralentissement de la vidange gastrique
caus par des effrences vgtatives (provenant
galement du centre du vomissement), par des
aliments difficiles digrer ainsi que par un blo
cage de la sortie de l'estomac (stnose du pylore,
tumeur) ou de l'intestin (atrsie, maladie de
Hirschsprung, ilus ; -> p. 156) ;
- par une dilatation exagre ou une inflammation
du pritoine, des voies biliaires, du pancras et
de l'intestin.
Finalement, les affrences viscrales en prove
nance du c ur peuvent galement dclencher nau
ses et vomissements par exemple lors d'une
ischmie coronaire. Au premier trimestre de la
grossesse, se produisent souvent des vomisse
ments matinaux, qui peuvent exceptionnellement
provoquer des troubles lis aux vomissements
(voir ci-dessous). Les vomissements psychog
nes se produisent le plus souvent chez des jeunes
filles (non enceintes) et peuvent avoir pour cause
des conflits sexuels, des problmes domestiques ou
la perte d'un soutien parental. Il est possible de

dclencher un vomissement sans motif, en enfon


ant son doigt dans sa gorge (affrences des dtec
teurs de contact au niveau du pharynx). Ce geste
peut l'occasion, tre librateur mais il est ralis
si souvent par les malades souffrant de boulimie
( p. 26) qu'il peut occasionner des consquences
graves (voir ci-dessous).
Finalement, l'exposition aux rayonnements
(par ex., traitement d'une tumeur) et une augmen
tation de la pression intracrnienne (hmorragie
crbrale, tumeur) sont sur le plan clinique des fac
teurs importants du dclenchement de nauses et
de vomissements.
Les consquences de vomissements chroniques
( > A, en bas) sont dus la diminution des apports
alimentaires (m alnutrition), ainsi qu' la perte
des sucs gastriques. Par la mme occasion seront
galement perdues la salive avale, les boissons
ainsi, le cas chant, que les scrtions de l'intestin
grle, entranant une hypovolmie. La scrtion
d'ADH initie par le centre du vomissement retient
certes l'eau, mais le risque est maintenant celui
d'une hyponatrmie, due une dilution plasmati
que et encore renforce par une limination rnale
supplmentaire de NaHCO,. Cette dernire est
dclenche par une acalose non respiratoire.
Celle-ci provient du fait que les cellules accessoi
res de l'estomac librent dans le sang un ion HCO-,"
pour chaque ion H+ scrt dans la lumire.
Comme les ions H* (10-100 mmol/1 de suc gastri
que) sont vomis, et que leur neutralisation dans le
duodnum ne ncessite plus de H C 03, celui-ci
s'accumule dans l'organisme. L'alcalose sera ren
force par une hypokalimie les ions K+ seront
perdus aussi bien avec les vomissures (nourriture,
salive et suc gastrique) qu'avec l'urine (Vhyperaldostronisme d l'hypovolmie conduit en mme
temps qu'une reabsorption accrue de Na+ une li
mination accrue de K*, -> p. 98 et 122 sqq.).
Le fait de vomir et les vomissures occasionnent
d'autres lsions : une rupture de l'estomac, les cre
vasses de la paroi sophagienne (syndrome de
Mallory-Weiss), les caries (acidit !), les inflam
mations de la muqueuse buccale ainsi que les
pneumonies d'aspiration en sont les exemples les
plus importants.

A. Origines et consquences d'un vomissement

chronique

141

Figure 6-4 Nauses et vomissements

6 E sto m a c , in te stin et fo ie

Gastrites
En simplifiant, il est possible de distinguer trois
types principaux de gastrites :
- la gastrite rosive et hmorragique ;
- la gastrite chronique active mais non rosive ;
- la gastrite atrophique (atrophie des glandes gas
triques).
(Comme dans de nombreuses gastrites on
n'observe pas de raction inflammatoire complte,
on utilise souvent le terme rcent de gastropa
thies.)
La g astrite rosive et h m o rrag iq u e (-> A1 )
peut avoir de nombreuses causes, par exemple :
-la prise d'anti-inflammatoires non strodiens
(AINS) dont l'action dltre locale et systmi
que sur les muqueuses est dcrue en dtails la
page 146 ;
- une ischmie (vasculante ou course de fond de
longue dure) ;
- un stress (dfaillances multiples, brlure, op
ration, traum atism e crnien) au cours duquel
la gastrite est effectivem ent lie en partie
l'ischmie ;
-un abus d'alcool ou l'absorption de produits
caustiques ;
- des traumatismes (sonde gastrique, ingestion
d'un corps tranger, tranglement et vomisse
ment, etc.) ,
- un traitement par des rayonnements.
Ce type de gastrite peut conduire rapidement un
ulcre aigu (par ex., aprs un stress ou un traite
ment par des AINS ; -> p. 146), avec le danger
d'un saignement gastrique important ou d'une per
foration de la paroi de l'estomac ( A l).
La gastrite chronique active m ais non ro
sive ( type B , > A2) est le plus souvent locali
se au niveau de 1"antrum. Comme on l'a mis en
vidence de plus en plus nettement au cours de ces
dernires annes, la cause majeure est une coloni
sation de l'antre par la bactrie Helicobacter
pylon, qui peut tre soigne par un traitement anti
biotique (voir aussi Ulcre, - p. 144 sqq.). La
colonisation par Helicobacter diminue non seule
ment les mcanismes de dfense mais peut gale
ment stimuler la scrtion antrale de gastrine et
donc celle du suc gastrique dans le fundus, une
conjonction d'vnements qui favorise l'apparition
d'un ulcre chronique
Une quatrime forme dite encore gastrite
ractive (-> A4), apparat proximit des gastrites
rosives (voir ci-dessus), des ulcres ou des inci
sions d'opration. Lors d'une opration de l'antre
ou du pylore, cette gastrite ractive peut en partie
tre lie un reflux entrogastrique (gastrite de
reflux), au cours duquel les enzymes intestinaux
ou pancratiques ainsi que les sels biliaires atta
quent la muqueuse gastrique. >'un autre ct,

lepH alcalin du suc intestinal lve l'inhibition de


la scrtion de gastnne. Ces conditions reprsen
tent un milieu hostile pour Helicobacter pylori.
(Pour les mmes raisons, l'invasion dHelicobac
ter est diminue en cas de gastrite atrophique.)
La gastrite atro phique ( type A , -> A3),
localise principalement au niveau du fundus, a
des causes totalement diffrentes. Chez ces
patients, on trouve dans le suc gastrique et en gn
ral au niveau plasmatique des autoanticorps
(principalement de type G, des infiltrations de
plasmocytes et de lymphocytes B) dirigs contre
des fragments ou des produits des cellules acces
soires ( > A, en haut droite), tels que les lipo
protines microsomiales, le rcepteur de la
gastrine, l'anhydrase carbonique, l'ATPase H7K+
et le facteur intrinsque (FI). Les cellules accessoi
res vont alors s'atrophier tandis que la scrtion
d'acide et celle du facteur intrinsque diminuent
fortement (achlorhydne). Les anticorps anti FI
vont bloquer la liaison de la cobalamme (vit. B|;)
au FI ou l'endocytose du complexe FI-cobalamine
au niveau de l'ilon, ce qui va susciter long terme
une carence en cobalamine et une anm ie perni
cieuse (-> Sang, p. 34). Lors d'une gastnte atro
phique, la scrtion de gastnne augmente par
reaction provoquant une hypertrophie des cellules
G. Vraisemblablement comme consquence du
niveau lev de gastrine, on observe une hyperpla
sie des cellules ECL {enterochromaffin like cells),
qui portent les rcepteurs de la gastrine et sont res
ponsables de la production d'histamine dans la
paroi de l'estomac. Cette hyperplasie des cellules
ECL peut, le cas chant, dgnrer en un carci
node. Le danger principal en cas de gastrite atro
phique est en effet l'extension des zones
mtaplasiques de la muqueuse, qui, tant prcan
creuses, peuvent aboutir un carcinome de
l'estom ac.
Les gastrites provoques p a r des p arasi
tes spcifiques, comme le bacille de la tubercu
lose, les virus de l'herps ou le Cytomgalovirus,
les champignons comme le Candida albicans, sont
relativement rares. Ces gastrites se produisent sou
vent chez des patients immunodprims (SIDA,
traitement immunosuppresseur la suite d'une
transplantation).

r A. Gastrites
A IN S.

alcool
D faiances
multiples

Trauma

y
Gastrite
rosive et
hmorragique

Gastrite
chronique active
(type B)

Figure 6-5 Gastrites

Ischmie

w
/

Gastnte
atrophique
(type A)

Pepsinognej,

Scrtion
dcide I f

Ulcre chronique de
restomac ou
du duodnum

G a sirin e ff

Utcre aigu

Absorption
de cobataimnef-

Hyperplasie
des cellules G
Gastrite ractionnelle
Hyperpiasie
des cefiuies ECL

Anmie
pernicieuse

143

6 E sto m a c , in te stin et fo ie

Ulcres

144

Les ions H+ contenus dans le suc gastrique sont


scrts par les cellules accessoires qui poss
dent cet effet dans leur membrane luminale,
une H*/K* ATPase, tandis que les cellules princi
pales enrichissent les scrtions glandulaires avec
du pepsinogne (-> A). Les protines alimentaires
seront dnatures par la concentration leve en
ions H* (pH 1-2), et le pepsinogne sera activ en
pepsine. Ces endopeptidases vont ensuite cliver
certaines des liaisons peptidiques des protines
alimentaires.
Le contrle de la scrtion du suc gastrique
(> Al ) est effectu par voie nerveuse et par voie
endocrine, paracrine et autocrine Parmi les fac
teurs stim ulants, on trouve 1"actylcholme (rcep
teurs muscariniques M l, neurones GRP [gastrm
releasing peptide}, au niveau desquels le GRP
libre de la gastnne), la gastrine (action endocrine)
qui provient des cellules G de l'antre, et l'histamme (action paraenne, rcepteurs H2) scrte par
les cellules ECL (enterochromaffin like cells) et les
mastocytes de la paroi gastrique. Parmi les in h ib i
teurs on trouve la scrtine (action endocrine)
issue de l'intestin grle, la SIH (inhibe la scrtion
de la gastrine), ainsi que les prostaglandines (entre
autres E2 et I2), le TGF a et l'adnosine (tous par
voie paracrine et autocrine). L'inhibition de la
scrtion de gastrine par la concentration leve
d'ions H* rgnant dans la lumire gastrique
constitue un important mcanisme de rgulation
(rtrocontrle ngatif, -> A1, gauche).
Protection de la m uqueuse gastrique et
duodnale. Comme le mlange acide-pepsine
contenu dans les scrtions gastriques dnature et
dgrade les protines, la paroi gastrique et la paroi
duodnale qui, en effet, contiennent des protines
doivent tre protges contre ce suc agressif. Les
mcanismes suivants vont participer cette protec
tion (-> A2) :
1. un film muqueux glifi d'une paisseur de 0,1
0,5 mm protge la paroi suprieure de l'pi
thlium gastrique. Le mucus est scrt par les
cellules accessoires (estomac) ou les cellules en
gobelet (intestin) (ce mucus peut tre dpolymris par les pepsines et donc passer sous forme
soluble) ;
2. lpithlium scrte des ions H C 0 3' qui vont
non seulement s'accumuler dans la couche de
liquide en contact direct avec l'pithlium mais
vont galement diffuser dans le mucus, o
ils vont tamponner les ions H* provenant de
la lumire de l'estomac. Les prosaglandines
constituent un important stimulant de cette
scrtion dH C 03 ;
3. l'pith liu m lui-m m e (membrane cellulaire
apicale, tight junction) possde galement des

proprits de barrire. Il peut empcher de


faon importante l'entre des ions H* ou refouler
trs efficacement vers l'extrieur les ions H*
ayant pntr (prsence d'u n -changeur NaW
sur la seule face basolatrale). Ces proprits
sont, entre autres, rgules par YEGF (epilhelial
growth factor) contenu dans la salive et qui va
se fixer des rcepteurs situs sur la membrane
apicale des cellules pithliales. Des mcanis
mes antioxydants, dpendants du glutathion,
participent galement cette cytoproteclion ;
4. la dernire ligne de dfense est enfin une bonne
irrigation sanguine de la muqueuse. Le sang
emporte rapidement les ions H* ou fournit un
apport d'ions HCOp et les substrats du mtabo
lisme nergtique.
Rparation et cicatrisation de l'pithlium.
Plusieurs mcanismes existent pour rparer les
lsions de l'pithlium survenues malgr la pr
sence de ces dispositifs de protection (-> B, en bas
gauche):
les cellules voisines de la lsion s'aplatissent
et ferment la lacune en migrant latralement le
long de la membrane basale. Ce mcanisme de
restitution dure environ 30 min ;
la fermeture de la lsion par m ultiplication cel
lulaire dure plus longtemps. Les facteurs stimu
lants sont ici l'EGF, le TGFa, l'IGF-1 (insulin like
growth factor 1), la bombsine et la gastrine. Lors
d'une blessure pithliale, ce sont les cellules qui
renferment un facteur de croissance semblable
l'EGF qui prolifrent particulirement rapidement ;
si la membrane basale est galement lse, des
mcanismes de cicatrisation aigus se mettent en
place : attraction de leucocytes et de macrophages,
phagocytose des rsidus cellulaires ncross,
revascularisation (angiogense), rgnration de la
matrice extracellulaire et, finalement, aprs la
rparation de la membrane basale, fermeture de la
lsion par restitution et division cellulaire.
Les risques d'une rosion de l'pithlium et par
voie de consquence d'un ulcre sont toujours
associs des situations o les mcanismes de pro
tection et de rparation sont affaiblis et/ou l'agres
sion chimique du mlange acide-pepsine est trop
forte ou dure trop longtemps (- A3 et B, en haut).
Les ulcres gastnques ou duodnaux peuvent donc
avoir plusieurs origines.
L'infection par Heicobacter pylori est la
cause d'ulcre la plus frquente. L'administration
d'antibiotique s'est donc logiquement impose
depuis quelques temps comme le traitement le plus
efficace des ulcres non lis aux AINS (voir cidessous). La bactrie survit l'environnement
acide de la couche de mucus vraisemblablement

145

Figure

6-6 Ulcre

6 E sto m a c , in te stin et fo ie

du CO; et du NH3 ou des ions HCO, et NH4+ et


peut ainsi neutraliser eile-mme les ions H+ qui
l'entourent H pyon peut tre transmis d'un indi
vidu un autre et provoque une inflammation de
la m uqueuse gastnque (gastrite en particulier dans
l'antre , p 142), partir de laquelle un ulcre de
l'estomac ou du duodnum a 10 fois plus de nsques de se dvelopper que chez une personne ne
prsentant pas une telle gastrite La cause de
l'ulcre est en premier lieu a rechercher dans
['altration de la fonction de barrire de l'pith
lium lors de l'infection (-> A, B)
II est probable que soit associe galement
cette formation d'ulcre lie l'infection une
agression chimique accrue, peut-tre via des radi
caux libres oxygns produits par la bactne ellemme ou par les leucocytes et les macrophages
participant la dfense anti-inflammatoire, ou
encore via la pepsine car H pylon stimule la scr
tion de pepsmogne
Le fait que l'infection de l'antre gastnque
conduise frquemment un ulcre duodnal est
vraisemblablement li Y augmentation de la
scrtion de gastnne dans l'antre lors de l'infec
tion La scrtion d'acide et de pepsinogne est
donc augmente, et lpithlium duodnal est
expos une agression chimique plus importante
Celle-ci provoque la transformation de l'pith
lium (melaplaste) qui, son tour, facilite a nida
tion d'H pylon, conduisant une duodemte et une
mtaplasie renforce et ainsi de suite
La pnse d'anti-inflammatoires non stroidiens
(A1NS) comme l'indomtacme, le diclofnac et
l'acide actylsalicylique fortes doses fait partie
des causes d'ulcres les plus frquentes Leur
action anti-inflammatoire et analgsique repose sur
leur capacit inhiber la cyclo-oxygnase et donc
bloquer la synthse de prostaglandines ( partir
d'acide arachidonique) Un des effets secondaires
des AINS est d'inhiber galement par voie syst
mique la synthse des prostaglandmes dans l'pithelium gastnque et duodnal. ce qui d'un ct
diminue la scrtion d H C 03 (affaiblissement de
la dfense de la muqueuse , f B, en haut et a gau
che), et d'un autre ct dsmhibe la scrtion
d'acide ( > A1) De plus, ils lsent localement
l'pithium par une diffusion non ionique dans les
cellules de la muqueuse (le pH du suc gastnque est
trs infneur au pKa des AINS ') Lors d'un trai
tement par les AINS un ulcre aigu peut ainsi se
dvelopper au fil des jours ou des semmes
Compte tenu de l'action mhibitnce des AINS sur
l'agrgation des plaquettes le nsque de saignement
de l'ulcre est accru
Les ulcres aigus se produisent galement en
cas de surcharges importantes de l'organisme
(stress), par exemple aprs une grave opration,
lors de brlures tendues ou lors d'un choc associe

des dfaillances multiples Dans ce cas, la cause


pnncipale est vraisemblablement la concentration
leve du corlisol plasmatique qui est associ avec
des perturbations de l'irrigation de la muqueuse
Des facteurs psychologiques prennent sou
vent une part dans la gense d'un ulcre Une
tension psychologique forte sans possibilit d'ext
riorisation (cortisol lev) et/ou une altration de la
capacit supporter des difficults habituelles ,
par exemple sur le plan professionnel, en sont sou
vent la cause L'lvation psychogne des niveaux
de scrtion d'acide ou de pepsmogne ansi que des
comportements errons (tabagie importante,
comprims contre les migraines [AINS '], alcools
forts) sont souvent impliqus
La tabagie est un facteur de nsque pour
l'apparition d'un ulcre II semble dans ce cas que
se cumulent un ensemble de facteurs, dont chacun
n'a q u'un effet modre (-> B) L'alcool en grandes
quantits ou concentrations leves lse la
muqueuse, tandis qu'une consommation modre
de vin ou de bire va, par le biais de composants
non alcooliss, augmenter la scrtion gastnque
Parmi les causes plus rares d'ulcre, on va
trouver des tumeurs, qui scrtent de la gastnne
de faon autonome (gasnnome, syndrome de
Zollmger-Ellison), une mastocytose systmique
ou une basophilie avec une concentration leve
d'histamme dans le plasma
ct du traitement par les antibiotiques (voir
ci-dessus) et de l'opration (rarement indispensa
ble), le traitem ent de l'ulcre repose sur un blo
cage de la scrtion de pepsmogne et d'acide
par des inhibiteurs des rcepteurs H, et M, (-> A1 )
et/ou de la H7K+ ATPase (-> p 143. droite et en
haut) Les produits appels antiacides agissent en
partie comme tampons du pH dans la lumire mais
aussi sur la muqueuse, par d'autres mcanismes
encore mal connus

B. Origine d'un ulcre

indomtacine -dfctoTr

acide actylsalicylique

psychologiques Tabagisme Gastrmome

.1

Scrtion d H '
Scrtion de

Gastrite
Irrigation sanguine

Sels biaires.
enzymes pancratiques

D fense

de ta muqueuse j
R adicaux

oiygn

"

A lt ration d e la fo n c tio n
d e ia barrire

Figure 6-7 Ulcre II

Tba"*m*

A g re ssio n chim ique

rrrr
milafoa
Grand
angiogense,
reconstitution de la
membrane basate

Cicatrisation

Ulcre

147

6 E sto m a c , in te stin e t fo ie

Troubles conscutifs une opration de l'estomac

14

L'ablation de l'estomac (gastrectomie) avec mise


en place d'un estomac artificiel l'aide d'une bou
cle duodnale, ainsi que la rsection de l'estomac
(Biliroth 1 et II, ou Roux) font partie des traite
ments des tumeurs gastriques. Les ulcres l'esto
mac rsistants aux traitements ont t traits
galement par vagotomie slective (VT). La
vagotomie non slective est souvent invitable lors
d'ablations de tumeurs ou en cas de saignements.
Ces atteintes conduisent parfois des altrations
fonctionnelles non dsires (-> A).
Le rtrcissement chirurgical de l'estomac et
l'altration des rflexes d'accommodation et de
relaxation rceptive (VT) augmentent la tension de
la paroi stomacale lors d'un repas ce qui peut
conduire un sentiment de satit, des nauses et
des vomissements ainsi qu' un rassasiement pr
matur La vidange tro p rapide de lestomac est
lourde de consquence. Elle est due 1) au fait que
le rflexe d'accommodation est absent et donc que
le gradient de pression de l'estomac vers l'intestin
grle est augment ; 2) l'absence de l'antre et du
pylore qui assurent une fonction de segmentation ;
3) au fait que la vidange de l'estomac n'est plus
inhibe par l'intestin. C'est en particulier le cas
lors d'une vagotomie (disparition du rflexe vagovagal) ou d'une rsection, Biliroth II ou Roux
(contoumement des chmorcepteurs duodnaux).
Les consquences d'une vidange trop rapide
de l'estomac sont (> A, en bas) :
le volum e trop lev de chym e par unit de
temps distend la paroi de l'intestin et dclenche des
nauses, des vomissements, des crampes et des
douleurs ainsi qu'une dilatation des vaisseaux
cutans (flush), une tachycardie, des palpitations
et des troubles de la rgulation orthostatique ;
lhypertonicit du chyme, trop rapidement va
cu. est galement responsable de ce syndrome
prcoce de Dumping (qui intervient 30-60 min
aprs le repas). La scrtion d'eau dans l'intestin
grle provoque par ces conditions osmotiques 1)
renforce la distension de l'intestin, 2) provoque des
coliques et 3) conduit des reactions cardiovascu
laires ultrieures en raison de la survenue d'une
hypovomie ,
par ailleurs, l'eau ainsi scrte dilue les enzy
mes et les sels biliaires dans la lumire intestinale,
ce qui peut tre critique, entre autres, pour la lib
ration du fer hminique partir de l'hmoglobine
contenue dans les aliments ou pour l'absorption
des graisses (voir ci-dessous Vitamine D) ;
les concentrations leves d'hydrates de carbo
nes et en particulier de sucres (confiture) contenues
dans le chyme conduisent galement des malai
ses, car l'absorption rapide de glucose provoque un
pic d'hyperglycmie, qui dclenche 90-180 minu

tes aprs le repas une hypoglycmie ractionnelle


lie l'insuline (confusion, perte de conscience),
encore appel syndrome ta rd if de Dumping ;
la vidange rapide du chyme aboutit ce que les
capacits de digestion de la partie suprieure de
l'intestin ne suffisent plus la tche, ce qui est ga
lement accentu par le fait que, lors d'une vagoto" nue, la scrtion de suc pancratique est diminue
de moiti. De mme, lors d'une opration de
Biliroth ou de Roux, le duodnum n'est pas sur le
trajet du chyme, de sorte que le signal normal pour
la scrtion de scrtme ou de CCK est maintenant
absent. La consquence est que la partie distale de
l'intestin grle est galement implique dans la
digestion et l'absorption. Les chmorcepteurs
situs dans cette zone participent fortement au
dclenchement des signaux hormonaux et des
rflexes qui suscitent la satit. On renforce donc
la sensation de satit prm ature (voir ci-des
sus), si bien que ces patients ne mangent pas assez
(perte de poids). La prp aratio n insuffisante
du chyme joue galement un rle dans le dplace
ment du processus de digestion vers la partie distale
de l'intestin. Aprs une rsection distale de l'esto
mac, des morceaux de nourriture trop gros
(> 2 mm) quittent l'estomac. Comme un bon tiers
du fer alimentaire provient de l'hmoglobine
(viande), une digestion incomplte des gros mor
ceaux de viande diminue la biodisponibilit du fer
de l'hme. L'opration de Biliroth II (mais pas
celle de Roux) conduit le cas chant au syndrome
de la boucle aveugle (blind-loop syndrome, ->
p. 34 et 152).
~
La d im in u tio n de la scrtion d'ions H+ par
l'estomac diminue la libration du fer alimentaire
partir de complexes ainsi que l'absorption du fer
(II). La disparition des sources de fer conduit fina
lement une anm ie par carence en fer (->
p. 38). De plus, la diminution du nombre et de
l'activit des cellules accessoires aboutit une
diminution de la scrtion du facteur intrinsque
(FI). Si elle descend en dessous de 10 p. 100 de la
valeur normale, Y absorption de cobalamine en
souffre et l'on obtient long terme une carence
en cobalamine, qui renforce encore l'anmie
(- p. 34). La carence en Cfl" et en vitamine D
provoque enfin une ostomalacie (-> p. 132).

A . T ro u b le s c o n s c u t if s u ne o p ratio n d e le s to m a c

Figure 6-8 Troubles conscutifs une opration de l'estomac


*
V0

6 E sto m a c , in te stin et fo ie

Colique

150

On parle de colique ou de diarrhe lorsque les selles


perdent leur consistance normale, ce qui va en
gnral avec une augmentation du poids (> 235 g/j
chez l'homme, > 175 g/j chez la femme) et de la
frquence (> 2/j) des selles. La colique peut avoir
diffrentes causes.
La colique osmotique survient lors de la prise
en grandes quantits de substances mal absorbes
en temps normal ou en cas de malabsorption
(-> p. 152 sqq.). Appartiennent ce premier groupe
des substances comme le sorbitol (dans des prpa
rations mdicamenteuses ou des friandises sans
sucre ou encore certains fruits), le fructose (dans
la limonade, diffrents types de fruit, le miel), des
sels de magnsium (laxatifs, antiacides), des unions
mal absorbs comme le sulfate de sodium, le phos
phate et le citrate de sodium.
Les substances mal absorbes sont osmotiquement actives dans l'intestin grle et pompent
donc de l'eau dans la lumire : scrtion
d'H,0 (-> B, gauche). Le tableau A met ce ph
nomne en vidence au cours d'une tude expri
mentale : la prise de 150 mmol d'une substance non
absorbable (dans ce cas, le polythylne glycol :
PEG) dans 250 ml d'eau ([PEG] = 600 mmol/1)
dclenche dans le duodnum une scrtion d'eau
osmotique qui augmente le volume jusqu' 750 ml
([PEG] diminue jusqu' 200 mmol/1). L'osmolarit
s'est adapte celle du plasma (290 mOsmol/1),
avec cette occasion le transport de 90 mOsmol/1
de Na*, K* et des anions associs (influx ionique
dans la lumire cause des gradients chimiques
plus levs). Au milieu de l'intestin grle, le
volume a atteint 1 000 ml, la [PEG] a chut
150 mmol/1, et la quantit d'ions importe atteint
140 mOsmol/1. Compte tenu de la reabsorption plus
importante, entre autres du Na* (+ anions-), dans
l'ilum et le clon (pithlium plus pais que dans
le jjunum ), l'osmolarit des ions imports tombe
90 ou 40 mOsmol/1 respectivement. Dans les sel
les, le cation principal est le K+ (absorption leve
de Na+ dans l'ilum et le clon). En conclusion :
avec 150 mmoles de PEG dans 250 ml d'eau, on a
provoqu une colique de 600 mi. S'il n 'y avait pas
eu une absorption ionique dans l'ilum et le clon
(rsection, maladie), la colique aurait mme atteint
1 000 ml. (Le PEG sera administr, par exemple,
pour nettoyer l'intestin avant une coloscopie.)
En cas de m a la b so rp tio n des h y d rates de
carbone (H C ) (-1 B, droite et p. 152 sqq.), la
diminution de l'absorption de Na* dans la partie
suprieure de l'intestin grle (inhibition du Na*
symport par le glucose et le galactose) provoque
une diminution de l'absorption d'eau. L'activit
osmotique des HC non absorbables conduit entre
autres une scrtion d'eau. Certes, les bactries

du gros intestin peuvent mtaboliser ju sq u '


80 g/j d'HC non absorbables (rpartis en 4 repas)
en acides organiques utilisables sur le plan ner
gtique, qui seront absorbs dans le clon en mme
temps quH ,0 (-> B, au milieu). Seule la produc
tion leve de gaz (flatulence) montre dans ce cas
l'existence d'une m auvaise absorption des HC. Si
cependant plus de 80 g/j (c'est--dire un quart de
l'apport quotidien normal d'HC) ne sont pas absor
bs ou si les bactries intestinales sont dcimes
par des antibiotiques, il se produit alors une diar
rhe.
Une colique scrtoire survient lorsque la
scrtion de Cl de la m uqueuse intestinale est
stimule (-> C). Les cellules de la muqueuse sont
enrichies en ions Cl' grce un symport basolatral Na*-K*-2Cr, actif de faon secondaire, et ces
ions sont scrts travers des canaux chlore sur
la face luminale. Ces canaux sont activs par
lAMPc, qui est form en quantits plus importan
tes sous l'influence de certains laxatifs et de cer
taines toxines bactriennes (Clostridium difficile.
vibrion du cholra). La toxine cholrique conduit
des diarrhes extrmement violentes (jusqu'
1 000 ml/h) qui peuvent rapidement mettre la vie
de l'individu en pril cause de la perte d'eau de
K* et de HCOp (choc hypovolmique, hypokali
mie, acidose non respiratoire). Il en est de mme
lorsqu'une tumeur des lots pancratiques scrtant
du VIP provoque une lvation d'AMPc (cholra
pancratique).
Apres rsection de lilon et d'une partie du
clon, on peut observer des diarrhes pour de
nombreuses raisons ( > D). Les sels biliaires nor
malement absorbs dans l'ilon passent plus rapidemeni dans le clon (diminution de l'absorption
d'eau). D'autre part, les sels biliaires non absorba
bles seront dshydroxyls par les bactries du
clon. Les mtabolites ainsi forms vont stimuler
dans le clon la scrtion de NaCl et d H20 . Fina
lement, la rabsorption de Na* dans le fragment
d'intestin rsqu n'a naturellement pas lieu.

. A. Colique osmotique
Prise 'd: ISQmrooi duna substance osmotiquemant a
mais non absorbable (FEG) dans 250 mi tfeau
j JPEG]

f[N a > [K *l

(Anlons]
(mmot/l)

C. Scrtion accrue de chlore


mal absorbs
(sortitoi, fructose.,,)

Troubles de Hadigestion et
de l'absorption des sucres
(carence en disaccharidase,
absence do transporteur...)

Hormone et
neurouansmeHeur

Toxines (cholra,

Closiridhjn)
(Mcile)

(V 1P.)

Canal c r

Scrtion deau dans


la partie suprieure
de llntestin grle

Colique

D. Rsection partielle de l'intestin


Rabsorption d 'H ,0 |

Rsection de IHum ei

d'une padre du clon

Acides gras

chane courte
Gaz (Hz, CQ?)

Scrtion de
N a d u id H O t

Colique
scrtoire

Figure 6-9 Colique

PEQ

(rnmof) | (mtnot/l) j (mmol/l)

6 E sto m a c , in te stin et fo ie

Mauvaise digestion et malabsorption

15;

Une dficience dans le traitement et dans


l'hydrolyse enzymatique au niveau du tractus gas
tro-intestinal sera appele une mauvaise digestion,
tandis qu'une altration de l'absorption sera nom
me malabsorption. Comme ces deux phnomnes
sont troitement imbriqus on les rassemblera ici
sous le terme de malabsorption.
Les trois types d'apports nergtiques de l'ali
mentation, les graisses, les protines et les sucres,
ainsi que les vitamines, le fer, le calcium, le
magnsium et les oligolments comme le zinc
peuvent tre affects par une malabsorption (-> C)
La malabsorption des sels biliaires qui suivent un
cycle entrohpatique a galement une significa
tion clinique (- D). Le site d'absorption respec
tif des substances que nous venons de citer (- A)
dpend 1) du nombre et de la dure des tapes de
prparation et d'hydrolyse pralables et 2) de la
prsence dans les diffrents segments de l'intestin
de mcanismes d'absorption spcifiques.
Les monosaccharides comme le glucose et le
galactose peuvent ainsi tre absorbs ds le dbut
du duodnum ; les disaccharides, au contraire, doi
vent d'abord tre hydrolyses par les enzymes de la
bordure en brosse, et les polysaccharides (comme
les protines et les graisses) doivent d'abord tre en
contact avec les enzymes pancratiques, de sorte
que leur absorption ne s'effectue que tardivement
dans le jjunum ( > A). Une vidange acclre de
l'estomac peut repousser loin vers la partie distaie
le site d'absorption (-> p. 148), si bien que des seg
ments d'intestin situs en aval peuvent maintenant
prendre en charge l'absorption, induisant mme
long terme une transformation de la muqueuse.
L'ilon peut ainsi acqurir des proprits compara
bles celles du jjunum . Ceci n'est pas possible
dans le cas de substances, pour lesquelles seul
l'ilon terminal possde des mcanismes d'absorp
tion spcifiques (cobalamine, sels biliaires).
La digestion et l'absorption normales compren
nent diffrentes tapes successives ( B) :
1. la prparation mcanique de la nourrirure (mas
tication, muscles de la partie distale de l'esto
mac) ;
2. la digestion luminale (sucs gastrique, intestinal
et pancratique, bile) ;
3. la digestion muqueuse par les enzymes de la bor
dure en brosse ;
4. l'absorption travers l'pithlium de la
muqueuse ;
5. la transformation dans les cellules de la
muqueuse ;
6. le transport, et le passage dans le sang et la lym
phe par l'intermdiaire desquels les substances
absorbes vont parvenir dans la circulation sys
tmique ou dans le foie.

Les causes d'une m alabsorption peuvent tre


lies une atteinte de chacune de ces tapes
(-> C D ) :
aprs une rsection de l'estomac et/ou une
vagotomie (-* p. 148), la stimulation de la scr
tion entrale d'hormones (entre autres CCK) est
rduite, et la synchronisation entre la partition du
chyme d'une part et la stimulation de la scrtion
pancratique, de la vidange de la vsicule biliaire
et de la cholrse d'autre part, est altre. Par
ailleurs, le passage dans l'intestin grle est acclr
et la valeur du pH dans la lumire duodnale est
trop acide, ce qui peut y perturber sensiblement le
processus de digestion (inactivation des enzymes.
prcipitation des sels biliaires). Pour les mmes
raisons, un gastrinome (syndrome de ZollingerEllison) peut provoquer une malabsorption ;
les maladies du pancras comme une pancra
tite chronique (-> p. 160), un carcinome pancrati
que, une mucoviscidose (-> p. 162) ou la rsection
du pancras provoquent une malabsorption, car elles
entranent une carence des enzymes les plus impor
tants (lipase, colipase, trypsine, chymotrypsine,
amylase entre autres) ainsi que des ions HCO, qui
sont ncessaires la neutralisation du chyme acide ;
une gastrite atrophique avec une achlorhydrie (-> p. 142) 1) provoque une diminution de la
digestion dans l'estomac et 2) facilite une coloni
sation de l'intestin grle par des bactries ; une
stase du contenu de l'intestin grle en cas de diverticulose ou un shunt de l'intestin grle peuvent
galement tre responsables de ce phnomne
(- p. 148, blind-loop syndrome). Les bactries
vont dconjuguer les sels biliaires (-> D) et atta
quent les liaisons entre la cobalamine (vit. B];) et
le facteur intrinsque (FI). La malabsorption de la
cobalamine qui en rsulte conduit une carence
en cobalamine comme le fait une prise insuffi
sante (alimentation strictement vgtarienne, ce
risque s'applique galement aux nourrissons de ces
mres, car leur lait est pauvre en cobalamine) ou
encore une carence en FI (achlorhydrie, -> p. 142),

A- Sites d'absorption, substances susceptibles de prsenter un trouble d'absorption------

Duodnum proxim al : m onosaccharidea

Libration d Sa bHa et du su c pancratique

Duodnum d ista l : dtssccharides. vitam ines bposoSublas. Fa . C a *

graisse s

Ilon term inal : sa is blairas, cobaiam ine

r -

B. tape de la digestion dont l'insuffisance provoque une malabsorption


Alim ents
Prparation

O estron
luminele

Pepsine.

Digestion
m uqueuse

H Cl

anSt

n !\

E nzym e s d an s
la U

. .

Absorption

Figure 6-10 M alabsorption I

Jjunum : protines (sous form a d'a cid es am ins), am idon (so u s lorm a
glucose), vitam ines hydrosolubles

Enzym es data
bordure en broese

Transporteurs
de la m uqueuse

Itensdormrion

dans lescetfuies
de la m uqueuse

Lym phe

Bng

1
Transport

- C. Origines et consquences d'une malabsorption (voir aussi D) Pancratite chronique,


cancer du pancras

DtiCil spcrfiq ue
d 'u n transporteur
(Hartnup. cystm une)

M alabsorption de :
Protines

1
dme

S u c re s

Hydrolyse bactrienne
des sucres dans le clon

de poids
Fonts Flatntencss,
Coliques
m usculaire ballonnem ents aqueuses

Z inc

Got

Fer

\
1

C obalam ine

Folate

Anmie

Glosslte...

Cicatri
sation |

C a 2*, M g 2*

I
Ttanie

Paresthsies

Acrodermattte

153

6 E sto m a c , in te stin et fo ie

154

la dficience de tra n s p o rte u rs spcifiques


de la muqueuse provoque des malabsorptions,
Dans la maladie d'Hartnup, par exemple, c'est un
transporteur particulier pour les acides amins neu
tres qui est absent, dans le cas de la cystmune, c'est
un transporteur pour les acides amins canoniques
(basiques) et la cystme (La capture des acides ami
ns touchs sous forme de dipeptide reste inaltre,
car la muqueuse possde un transporteur propre
pour les dipeptides ),
des dficiences globales de la digestion et de
l'absorption se produisent lors de maladies diffuses
de la muqueuse, comme la maladie cliaque, la
sprue tropicale, la maladie de Crohn ou la maladie
de Whipple, le SIDA, des infections (par ex , par
des salmonelles), une entente conscutive un
traitement par les rayons, ainsi que la rsection
d'un segment important de l'intestin grle ,
ct de l'alcool (insuffisance pancratique,
maladie chronique du foie), une sn de mdica
ments peuvent provoquer une malabsorption la
colchicine (inhibe la division des cellules des cryp
tes et les disacchandases), la nomycine et les anti
biotiques de la mme famille (inhibent la division
des cellules des cryptes et les disacchandases, font
prcipiter les sels biliaires et les micelles d'acides
gras), le mthotrexale (inhibe l'absorption du
folate), la cholestyramine (s'associe aux sels biliai
res), certains laxatifs, les biguanides, etc ,
la transform ation l'intrieur des cellules de
la m uqueuse (formation de chylomicrons) est une
tape importante, en particulier dans le cas de
l'absorption des graisses, dont l'altration en cas
d'abtalipoprotinmie conduit une mauvaise
absorption des graisses (-> D) Une autre cause de
malabsorption des graisses est un obstacle l'cou
lement lymphatique (lymphangiectasie, lymphome),
finalement, une malabsorption a lieu, de
manire comprhensible, lorsque l'irrig a tio n de
l'intestin est altre (ischmie, par ex , en cas de
vasculante)
Les consquences d 'u n e m alabsorption
dpendent du type de substances dont l'absorption
est altre
une malabsorption des protines (- C) peut
provoquer une carence protique avec une fonte
musculaire et une perte de poids, l'hypoprotmmie qui en rsulte va dclencher un oedme
(-> p 234),
la m alabsorption des hydrates de carbone
dans l'intestin grle a pour consquence (> C) que
ces sucres vont tre partiellement mtaboliss par
les bactnes du gros intestin en acides gras courte
chane et en gaz (COy H2), provoquant des flatu
lences et des ballonnements. Si plus de 80 g de
sucre/j chappent l'absorption se produisent
des coliques aqueuses dues des problmes osmo
tiques (-> p. 150) ;

la m alabsorption des graisses (-> D) se


manifeste par des selles grasses (statorrhe) et
entrane une perte de poids cause de l'absence de
ces composants alimentaires trs nergtiques
Lorsque la malabsorption des graisses est, en par
ticulier, due une carence en sels biliaires ou un
dfaut ultrieur de la formation des micelles
(-> D), survient une m alabsorption des vitam i
nes liposolubles A, D, E et K En effet, ces mol
cules ne peuvent atteindre la muqueuse et donc tre
absorbes que si le milieu lipidique est continu, ce
qui ncessite la prsence de micelles Lors d'une
carence en v itam ine K , les rsidus glutamyl de
la prothrombine et d'autres facteurs de coagulation
ne seront pas y-carboxyls dans le foie, ce qui peut
entraner des saignements La carence en v ita
m ine D conduit chez les enfants au rachitisme et
chez les adultes 1'oslomalacie Lors d'une
carence en v itam ine A, apparat une hyperkratose et une mauvaise vision nocturne ,
la m alabsorption des vitam ines hydrosolu
bles, co b alam in e (vitamine B12, voir les causes
ci-dessus) et folate (par ex , lors d'une malabsorp
tion globale ou l'administration de mthotrexate)
conduit une anmie macrocytaire (-> p 34), que
l'on nomme anmie pernicieuse en cas de carence
en cobalamine, et conduit galement des aphtes
et des glossites ainsi, dans le cas de la cobalamine,
qu' des troubles neurologiques (dgnrescence
nerveuse),
la m alabsorption du fer conduit une anmie
hypochrome (-> p 38)

Figure 6-11 M alabsorption II

| D. Malabsorption dos graissas

6 E sto m a c , in te stin et fo ie

C onstipation et (pseudo-) obstruction

156

La constipation est un symptme qui peut avoir


une signification diffrente selon ce que chacun
considre comme une selle normale : selle trop
peu importante, trop dure, trop rare, dfcation
difficile ou dont on a la sensation qu'elle est
incomplte. La constipation est souvent sans dan
ger, mais peut aussi tre le signe de nombreuses
maladies.
Les causes d une constipation sont :
une no u rritu re pauvre en ballast, car la moti
lit intestinale dpend du volume du contenu de
l'intestin : plus ce volume est important et plus la
motilit est grande ;
des tro u b les rflexes et/ou psychognes,
parmi lesquels on va rencontrer 1) une fissure
anale douloureuse qui augmente par voie rflexe le
tonus du sphincter, ce qui accrot la douleur et ainsi
de suite ; 2) une contraction anale (au lieu de la
dilatation normale du plancher pelvien provoque
par une dilatation du rectum). Un tel rflexe erron
s'observe souvent des jeunes filles qui ont subi
tant enfant des abus sexuels mais aussi chez des
patients souffrant de la maladie de Parkinson ;
3) un ilus paralytique (pseudo-obstruction
aigu) provoqu de faon rflexe par une opration
(surtout dans l'abdomen), un traumatisme ou une
pritonite et qui peut persister dans le clon durant
plusieurs jours ;
des altrations fonctionnelles du transport,
qu'elles soient d'origine neurogne, myogne,
rflexe (voir ci-dessus), mdicamenteuse (par ex.,
opiacs) ou ischmique (traumatisme ou artrio
sclrose de l'artre msentrique). On observe
dans ce cas un fermeture fonctionnelle de l'intes
tin : pseudo-obstruction ;
origines neurognes. U ne absence congnitale
des cellules ganglionnaires proches de l'anus
(aganglionose dans la maladie de Hirschsprung)
entrane cause de l'absence de la relaxation
reflexive un spasme persistant du segment atteint
(-> A, droite et en bas) et une absence du rflexe
inhibiteur recto-anal (le sphincter anal interne ne
s'ouvre pas lors du remplissage du rectum). Dans
la maladie de Chagas, le parasite (Trypanosoma
cruzi) entrane une dnervation des ganglions, ce
qui entrane essentiellement une dilatation du
clon (mgaclon, voir ci-dessous). Les maladies
nerveuses systmiques (maladie de Parkinson,
polyneuropathie diabtique, nvrites virales, tabs
dorsal, sclrose multiple) ou les lsions des nerfs
et de la colonne vertbrale, qui interrompent les
rflexes intestinaux lointains peuvent causer une
pseudo-obstruction ;
origines m yognes : dystrophies m usculaires,
sclrodermie (voir Fig. 6-3), dermatomyosis et
lupus rythmateux dissmin,

un obstacle mcanique dans la lumire intes


tinale (corps tranger, calcul biliaire, ascaris), dans
la paroi de l'intestin (tumeur, diverticule, stnose,
striction, hmatome, infection) ou provenant de
l'extrieur (grossesse, adhsion, hernie, volvulus,
tumeur, kyste) avec pour consquence une ferme
ture mcanique de l'intestin : obstruction ;
on observe finalement chez de nombreux
patients une constipation (alternant avec des diar
rhes) sans qu'aucune des causes mentionnes cidessus ne soit prsente. Cette situation est souvent
dclenche par un stress motionnel ou physique,
on parle d'un clon irritable.
C onsquences d'une obstruction ou d 'u n e
pseudo-obstruction. Une fermeture complte
entrane une accumulation de gaz et de liquide en
amont de l'obturation et une dilatation de l'intestin,
dont la premire consquence est une contraction
douloureuse plusieurs fois par minute. La dilata
tion progressive rduit l'irrigation sanguine et
dclenche, en particulier lorsque l'intestin grle
proximal est affect, des vomissements et un ris
que d'hypovolmie conscutive la dshydrata
tion. Celle-ci peut se produire rapidement car une
quantit accrue de fluide est scrte dans l'intes
tin. ct de la dilatation, une ascension des bac
tries du gros intestin dans l'intestin grle peut
galement tre une des causes de ces vomisse
ments. Les endotoxines bactriennes vont dclen
cher la scrtion de V IP, de PGI; e t de PGF2ct. Une
inflammation d'origine bactrienne avec forma
tion d'un dme dans la paroi intestinale et d'une
pritonite ainsi que l'apparition ventuelle d'une
ischmie (voir ci-dessus) peuvent rapidement pro
voquer une situation prilleuse. Si l'obstruction
(pseudo-obstruction) est situe nettement en posi
tion anale, il peut se dvelopper un mgaclon
(- A), qui peut se produire de faon aigu lors
d'une colite fulminante, d'un volvulus ou sans
cause caractristique (syndrome d'Ogilvie). L a dis
tinction avec un ilon paralytique (voir ci-dessus)
s'effectue surtout par les antcdents mdicaux.

Troubles psychognes
rflexes,
par ex. anismus

Opration.

traumatisme.
pritonite,..

Dilatation
du rectum

Obstacle mcanique :
luminal, mural, externe
(corps tranger, tumeur,
adhsion, striction, etc.)

Trouble du transport,

neurogne ou myogne

Paralysie - L_
AHmarrlation pauvre
an ballast

DHatation
altre

(piwtoei-dewous)

Mdicaments

VWume de Nntestiif-

(opiacs,
phnoiNaane)

Motilit mstinale4

Obstruction

Figure 6-12 Constipation et

-|

lpseudo-)obstruction

- A. Causes et consquences d'une constipation et d'une (pseudo-)obstructlon

Pseudo-obsruction

157
PTiKO ScreMMfBf ai Ftreuft. GtttrWMMttl [XS43W. 6* W PtuliWiB*. m

t 3 . v 1 : S

6 E sto m a c , in te stin et fo ie

Pancratite aigu

158

La plupart des enzymes du pancras sont d'abord


activs dans la lumire intestinale par une entropeptidase. L'activation d'un trypsinogne en tryp
sine est une tape cl de ce processus, car la
trypsine active ensuite d'autres enzymes. Si la
trypsine est active dans les cellules acineuses, une
protine pancratique, l'inhibiteur de la trypsine,
permet qu'elle n'y exerce pas d'activits. Si ce
mcanisme de dfense ne se met pas en place en
mme temps que l'activation de la trypsine, ou si
la trypsine est active dans la lumire des voies pan
cratiques, on aboutit une autodigestion du
pancras, ainsi qu' une pancratite aigu.
Bien que l'on retrouve dans prs de 80p. 100
des cas des antcdents de consommation leve
et chronique d'alcool et de calculs biliaires, les
mcanismes pathogntiques de cette affection
ne sont pas clairs. Nous allons discuter plusieurs
possibilits qui peuvent jouer un rle, soit simul
tanment soit alternativement selon les cas.
Une lvation de la pression dans le canal
p a n cra tiq u e (rsistance l'coulement et/ou
dbit trop important) peut participer au dclenche
ment d'une pancratite aigu (-> A1 ). Une obtura
tion du can excrteur aprs l'orifice des voies
biliaires (par ex., par un calcul biliaire, -> A2)
entrane de plus un reflux de la bile dans le pan
cras, avec lsion de lpithlium du canal et acc
lration de la digestion des graisses.
Tandis que l'on ne sait pas comment est active
la trypsine lors de la fermeture du canal pancrati
que, les enzymes activs dans le duodnum vont
refluer vers le pancras lors d'un reflux duodnopancratique (par ex., associ une obturation
du duodnum) (-> A3).
L'alcool, l'acide actylsalicylique, l'histamine,
entre autres, augmentent la perm abilit de l'p i
thlium du canal pancratique, de sorte qu'il
devient permable aux grosses molcules. Les
enzymes scrts par les acini vont donc diffuser
dans l'interstitium pricanalaire et y occasionner
des lsions (-> A4). En outre, l'alcool semble pr
cipiter les protines dans les voies pancratiques
ce qui dclenche une augmentation de la pression
en amont (~> A4).
& Des tudes effectues sur des modles animaux
prsentant des pancratites aigus ont montr que
les enzymes pancratiques peuvent galement, le
cas chant, tre activs l'in trie u r mme des
cellules. Le systme d'adressage, prsent norma
lement dans l'appareil de Golgi, etqui oriente d'un
ct les enzymes lysosomiaux et les H+ ATPases
(vers les lysosomes) et de l'autre les enzymes pan
cratiques scrter, semble altr (- A5). Les
protines exportes sont alors empaquetes avec
les protases lysosomiales dans lamme vsicule,

si bien que la trypsine peut y tre active. Il suffit


de quelques traces, car la trypsine peut s'activer de
faon autocatalytique.
La trypsine active d'autres enzymes (phos
pholipase A2, lastase entre autres), des facteurs
de coagulation (prothrombine en thrombine), des
hormones tissulaires (la kallikreine va activer la
bradykinine et la kallidine) et des protines cyto
toxiques (systme du complment). La premire
consquence au niveau du pancras (-> A6, P dans
l'image scanner) est un gonflement cellulaire gn
ral (dme pancratique \ > A7, P + E). L'effet
principal est d l'lastase qui provoque une
rosion vasculaire accompagne de saignements
(pancratite hmorragique) et une ischmie dans la
rgion de l'organe. La formation de thrombi due
l'activation de la thrombine largit cette zone
ischmie et entrane une ncrose. Les lots de
Langerhans endocrines sont galement altrs ce
qui entrane une carence en insuline et une hyper
glycmie ( > p. 286 sqq.). A utour du pancras
apparaissent des ncroses du tissu adipeux avec
formation de savons, un processus qui ncessite du
Ca++ (squestration de calcium) et entrane une
hypocalcmie (voir ci-dessous). La liaison des ions
Mg++ du plasma aux acides gras ainsi librs
entrane une hypomagnsmie (->p. 126). Toutes
ces lsions peuvent galement toucher les organes
rtropritonaux voisins, la rate, le msentre,
l'omentum, le duodnum, etc.
Comme les enzymes activs apparaissent ga
lement dans le plasma (o leur prsence joue un
rle dans le diagnostic), on observe une hypo
album inm ie avec pour consquence une hypo
calcmie ainsi qu'une vasodilatation systmique
et une exsudation plasmatique (dclench par la
bradykinine et la kallidine) qui peut aller jusqu'au
choc vasculaire. La phospholipase 2 et les aci
des gras libres (provenant d'une lipolyse accrue)
du plasma altrent le surfactant de l'pithlium
alvolaire entranant une hypoxie artrielle. Fina
lement, les reins seront galement lss (danger
d'anurie).

k \U * V
Otant

Figure 6-13 Pancratite aigu

A. Causes et consquence* d'une pancratite

Activation extra- et/ou intra


cellulaire de la trypsine

Activation de :
Complment Prothrombine Kallikrine

P h o sp h o lip a se A j

Toxicit cellulaire

N crose du N crose
tissu atSpeux d e s ilts

Hypoatxi- Squestration
minmie
decakxum

rosion
vasculaire

Thrombine

Bradykintne.
kaflkiine

Vasodilatation
et exsudation
plasmatique

InsuSne'-

159

6 E sto m a c , in testin et fo ie

Pancratite chronique
La pancratite chronique est un processus inflamma
toire qui lse les tissus exocrine et endocrine et induit
une fibrose. On distingue les formes suivantes :
la pancratite chronique calcifiante est la
forme la plus frquente et reprsente 70-80 p. 100
de l'ensemble des cas ( > A, gauche). Elle a pour
origine un abus chronique d'alcool (> 80 g/j,
longueur d'annes) et se caractrise par des lsions
irrgulirement rparties, avec des bouchons pro
tiques et des calculs intraluminaux ainsi que par
une atrophie et une stnose du systme canalaire.
Les mcanismes suivants jouent un rle dans la
pathogense de cette affection :
1. tandis qu'en temps normal, la stimulation des
acini (scrtion riche en enzyme) va de pair avec
une lvation de la scrtion des canaux excr
teurs (eau, H C 0 3"), cette dernire est diminue
en cas de pancratite chronique. La concentra
tion en protines du suc scrt va donc s'lever,
en particulier lors d'une stimulation de la scr
tion pancratique. Cette situation aboutit une
prcipitation des protines dans la lumire des
canaux et entrane la formation de dpts et de
bouchons protiques ;
2. des sels de calcium vont alors se dposer dans les
prcipits protiques, ce qui a pour consquence
la form ation de calculs dans les canaux troits
ou celle de dpts calcaires concentriques sur la
paroi des canaux plus larges. La cause de ce ph
nomne est vraisemblablement, en cas de pan
cratite chronique, la diminution de deux
composants du suc pancratique qui empchent,
en temps normal, la prcipitation des sels de cal
cium : l'un est le citrate qui fixe des complexes
du calcium, l'autre est une protine de 14 kDa, la
lithostatine (ou pancreatic stone protein, PSP),
qui garde les sels de calcium en solution en cas
de sursaturation (susceptible de se produite
mme dans des conditions physiologiques) ;
3. comme dans le cas de la pancratite aigu
( > p. 158), on observe une artivation intraca
nalaire de la trypsine, qui non seulement parti
cipe la digestion des tissus pancratiques, mais
est galement capable d'activer, dans le systme
canalaire mais aussi le cas chant dans le tissu
interstitiel, d'autres enzymes agressifs comme la
phospholipase A; et l'lastase. La cause de
l'activation prmature des enzymes serait,
pense-t-on, l'lvation de la pression intracana
laire lie au blocage du reflux, qui provoque des
lsions pithliales, en relation avec l'augmen
tation du contenu en proenzyme (et dans des
conditions o la concentration de la protine
inhibitrice de la trypsine reste inchange ;
-> p. 158);
la pancratite obstructive chronique, plus

rare (-> A, droite), est due une obstruction du


canal excrteur principal (ou bien des deux canaux
excrteurs), dont l'origine peut tre, entre autres,
une tumeur, la striction d'une cicatrice ou une st
nose paplllaire. On observe dans ce cas une
absence de calcifications et une forte dilatation du
systme canalaire en amont de la stnose (-> A ;
pancratographie endoscopique rtrograde [PRE],
montrant un clich des canaux, obtenu avec un pro
duit de contraste aux rayons X). Si la cause de
l'obstruction peut tre traite en temps utile, cette
forme de pancratite est rversible (contrairement
la forme calcifiante) ;
d'autres formes de pancratites chroniques peu
vent se prsenter, entre autres une forme idiopathi
que, non lie l'alcoolisme, et observe chez des
enfants sous-aliments des rgions tropicales, ou
une pancratite chronique associe une hypercal
cmie, conscutive une hyperparathyrodie.
Les pousses aigus, d'une pancratite chro
nique sont en gnral difficiles distinguer des
pancratites aigus, en particulier chez des sujets
prsentant des antcdents d'alcoolisme. Dans les
deux cas, on note une activation prmature des
enzymes pancratiques (voir ci-dessus et p. 158),
ce qui peut provoquer un dme pancratique et
de l une hmorragie et une ncrose, ainsi que des
pseudo-kystes aigus et un abcs du pancras. On
assiste galement une atteinte des organes voi
sins, tels le duodnum, l'antre, le canal choldoque,
le clon, etc.
Les consquences d'une pancratite chroni
que sont une atrophie tissulaire, une stnose des
canaux, une fibrose pricanalaire et la formation
de tissu cicatriciel. Ces phnomnes conduisent
une perte du parenchyme graduelle et l'appari
tion d'une insuffisance pancratique d'abord
exocrine puis galement endocrine. Y sont asso
cies des douleurs intermittentes ou permanentes,
une malabsorption (-> p. 152 sqq.), des coliques
(- p. 150) et une perte de poids ainsi qu'un dia
bte de type l (- p. 286 sqq.) et une lsion des
organes voisins (ascites pancratiques, thrombose
des veines porte ou splnique, ictre congestif
entre autres).

Fermeture
du canal principal

Suc pancratique
Scrtion
O 'H CC y fit (b tajuxfe

Prcipitation

de sols tie calcium

Figure 6-14 Pancratite chroniqi

Tumeur, striction, stnose papillaire

Dilatation
d e s canaux

Activation oruymatiqua

Inflammation chronique et fibrose du pancras exocrine


et endocrine, lsions des organes voisins
Douleurs

Diabte

Maisfosorptlon

Ascite pancratique

Perte de poids

Throm bose des veines port


et splnique

Ictre congoitif

161

6 E sto m a c , in testin et fo ie

Mucoviscidose (fibrose kystique)

^$2

La mucoviscidose (cystic fibrvsis, CF) est une


maladie gntique dans laquelle est atteinte la
scrtion pithliale, entre autres, dans le pou
mon, le pancras, le foie, le tractus gnital, l'intes
tin, la muqueuse nasale et les glandes sudoripares.
La mucoviscidose est l'altration gntique ltale
(en moyenne pres 40 ans) la plus frquente chez
les Blancs (1 pour 2 500 naissances).
L'anomalie est transmise de faon rcessive
(-> A1 ) et touche une protine de transport pith
liale, CFTR (cyslicfibrosis transmembrane conduc
tance regulator). Chez les sujets bien ponants, la
protine CFTR comporte 1 480 acides amins, avec
12 domaines transmembranaires, deux domaines de
liaison des nuclotides (NBD, et NBD2) et un
domaine rgulateur au niveau duquel elle est rgu
le par une protine kinase A, dpendante de
l'AMPc (-> A2 ; la protine CFTR est reprsente
vue du dessus). La CFTR est vraisemblablement un
canal chlore, qui s'ouvre lorsque la concentration
intracellulaire en AMPc est leve et que l'ATP est
en plus li (et peut-tre hydrolyse ?) au niveau de
NBD|. La CFTR inhibe alors certains canaux sodiques (type ENaC). L'ouverture accrue de ces
canaux a pour consquence, par exemple au niveau
de l'pithlium bronchique, une augmentation de la
rabsorption du Na+ et de l'eau prsents dans le
mucus scrt dans la lumire bronchique, ce qui
va le rendre plus pais.
Les patients atteints de mucoviscidose prsen
tent diffrentes mutations de CFTR, mais les for
mes les plus graves sont relies l'une de ces deux
altrations au niveau de NBD, ( > A3) : l'absence
de la phnylalanine en position 508 (= F, mutation
AF 508), ou le remplacement en position 551 de la
glycine (= G ) par l'aspartate (.= D) (mutation
G551D).
CFTR est insre en position apicale (luminale)
dans la membrane de nombreuses cellules pith
liales. Dans les canaux excrteurs du pancras, la
CFTR assure la scrtion d'un liquide riche en
N aH C 03 : dans ces cellules, les ions H C 03" sont
changs contre des ions CL via un antiport
(-> A4). L'ouverture de CFTR, par exemple par la
scrtine, qui augmente la concentration intracel
lulaire d'AMPc, favorise le recyclage du CL par
venu dans les cellules, permettant cet ion d'tre
nouveau disponible pour la scrtion d ,H C 03,
que suivent Na* et l'eau. Si la concentration
d'AMPc diminue, la CFTR se ferme et la scrtion
se tarit.
Chez les patients atteints de mucoviscidose, la
CFTR ne s'ouvre pas pour des concentrations le
ves d'AMPc, si bien que les canaux scrteurs du
pancras contiennent, en particulier lors de la sti
mulation de la scrtion des acini, une scrtion

riche en protine et visqueuse qui bouche ces


canaux et entrane ainsi une pancratite chronique
avec son cortge de consquences (par ex., mal
absorption cause de la carence en enzymes pan
cratiques et en H C 03 dans l'intestin grle;
p. 160).
~
L'altration de CFTR a pour consquence au
niveau de l'pithlium intestinal une consistance
visqueuse du mconium du nouveau-n, qui
retarde son vacuation aprs la naissance, comme
c'est le cas habituellement (ilus mconial). Les
voies biliaires peuvent galement tre encombres
comme celles du pancras, prolongeant ainsi
l'ictre du nouveau-n. L'anomalie de CFTR tou
che aussi les organes gnitaux conduisant chez
les patients mles une infertilit (fermeture du
canal dfrent) et chez les femmes une diminu
tion de la fertilit. Au niveau des muqueuses
nasales les consquences du trouble de scrtion
sont la prsence de polypes et une inflammation
chronique des fosses nasales. La scrtion des
glandes sudoripares est accrue ce qui peut entraner
en cas de fivre ou de tempratures extrieures le
ves, une hypovomie et, le cas chant, un nsque
de choc circulatoire. De plus, la concentration des
lectrolytes dans la sueur est augmente et la
concentration de Cl" est suprieure celle du Na+
(c'est l'inverse en temps normal), ce qui peut tre
utilis pour diagnostiquer une mucoviscidose.
La morbidit et la gravit de la mucoviscidose
sont lies aux effets sur l'pithlium bronchique.
En temps normal le mucus prsent la surface de
cet pithlium est dilu par une scrtion de
liquide. L'altration de CFTR se traduit par le fait
(en plus d'une scrtion accrue de mucus) que le
liquide est rabsorb plutt que scrt. Il se forme
alors une couche de mucus trs visqueuse et riche
en protines, qui non seulement gne la respiration,
mais constitue un terrain de choix pour des infec
tions, entre autres Pseudomonas aeruginosa. Les
consquences sont la survenue de bronchites chro
niques, de pneumonies, de bronchectases et de
lsions cardiovasculaires secondaires. .

Domaine rgulateur
rgulation par une
protine kinase A
dpendante de fAM Pc

P K A -*

AMPc

Dom aine de liaison


des nuclotides N D B, :
liaison d'ATP/ADP

Mutation A F 5 0 8

ou
ATP

Figure 6-15 M ucoviscidose (fibrose kystique)

A. Causes et consquences de la mucoviscidose (fibrose kystique)

M u c o v isc id o s e
Altration de la scrtion
de liquide d ans :
le pancras,
leloie,
lintestin,
ta vsicule biliaire,
les glandes salivaires,
les glandes gnitales,
les bronches...

M ucus bronchique

163
PtMtnrfanaAa P T tM m atal Fmnfvurvt in rfte

Calculs biliaires (chollithiases)

6 E sto m a c , in te stin et fo ie

Les calculs biliaires se composent de cholestrol


che environ 75 p. 100 des patients (les femmes
tant plus touches que les hommes), le reste est
constitu de calculs forms de pigments biliaires,
entre autres de la bilirubine non conjugue. Les
deux types de calculs ont en commun leur mau
vaise solubilit.
En temps normal, le cholestrol (Ch) ne prci
pite pas dans la bile parce qu'il s'y trouve suffi
samment de sels biliaires (SB) conjugus et de
phosphatidylcholine (PCh = lcithine) pour assu
rer son maintien en solution micellaire ( > A4,
zone verte). Si le rapport des concentrations [Ch]/
{SB + PCh] augmente, le cholestrol demeure
encore en solution micellaire sursature dans
une bande troite (-> A4, zone orange). Cette sur
saturation apparente est vraisemblablement due au
fait que le cholestrol hpatique est scrt dans la
bile sous ta forme d'une vsicule unilamellaire
contenant un noyau de Ch trs concentr ( > A2),
entoure d'une enveloppe de PCh, paisse de 50
100 nm, qui constitue le systme de solubilisation
de cette grosse vsicule. Si la concentration rela
tive de Ch s'lve encore, il se forme des vsicules
multilamellaires (jusqu' 1000 nm), qui sont
moins stables et librent du Ch qui prcipite alors
dans l'environnement aqueux sous forme de cris
taux de cholestrol (-> A2 ; -> A4, surface
rouge). Ces cristaux sont les prcurseurs des cal
culs biliaires.
Les causes principales de l'augmentation du
rapport [Ch]/[SB + PCh] sont :
une a u g m en tatio n de la scrtion d e choles
trol (- A2), laquelle on aboutit soit par une
augmentation de la synthse de Ch (augmentation
de l'activit de l'HM G [3-hydroxy-3-mthylglutaryl]-CoA rductase) soit par une inhibition de
Vestrification du cholestrol par exemple en pr
sence de progestrone lors de la grossesse (inhibi
tion
de
l'ACAT
[acyl-CoA : cholestrol
acyltransfrase]) ;
une diminution de la scrtion des sels biliai
res (-> A1). Elle repose sur une diminution du
c o m p a r tim e n t d e s s e ls b ilia ire s,

v e n tu e lle m e n t

via une altration de la rabsorption des sels biliai


res dans l'ilon terminal (par ex., cas d'une mala
die de Crohn ou aprs rsection intestinale), ou sur
une squestration de longue dure des sels biliai
res dans la vsicule biliaire, par exemple en cas de
jene (dj aprs une nuit) ou de nutrition paren
trale. Le cycle entrohpatique des sels biliaires
est donc diminu, si bien que leur scrtion dans
la bile dcrot. Comme la scrtion de Ch n'est pas
proportionnelle celle des SB (-> B, droite), le
rapport [Ch]/[SB + PCh] augmente pour une scr

tion plus faible de SB. Ce rapport s'accrot encore


sous Faction des strognes, qui fait augmenter le
rapport des concentrations cholate/dsoxycholate
(activation de la l2a-hydroxylase ; -* B, gau
che), de sorte qu'il y a plus de Ch scrt par mole
de SB ( B, comparez les deux courbes) ;
on observe chez les femmes chiliennes qui se
nourrissent de grandes quantits de lgume qu'une
dim in u tio n de la scrtion de phosphatidylcholine peut tre la cause de calculs.
Calculs constitus de pigm ents (-> C). Ils se
composent principalement (~50 p. 100) de bilirubinate de calcium qui colore en noir ou en brun les
prcipits. Les calculs noirs contiennent en plus du
carbonate et du phosphate de calcium, les calculs
bruns du starate, du palmitate et du cholestrol.
La formation de ces calculs pigments a pour ori
gine essentielle une lvation du contenu de la bile
en bilirubine non conjugue, qui ne se dissout
que dans des micelles. En temps normal, la bile
n'en contient que 1-2 p. 100. Les causes d'une
augmentation de cette concentration peuvent tre
(-> C ):
une augmentation de la libration d'hmoglo
bine, par exemple lors d'une anmie hmolytique,
au cours de laquelle apparat tant de bilirubine que
le processus de conjugaison hpatique qui passe
par une glucuronidation est dbord ( > p. 169) ;
une diminution de la capacit de conjugaison
hpatique, par exemple en cas de cirrhose
(-> P. 172) ;
une dconjugaison non enzymatique dans la bile
de bilirubine dj conjugue (monoglucuronate) ;
une dconjugaison enzymatique (P-glucosidasc)
due des bactries.
Cette dernire est presque toujours la cause
dune formation de calculs pigments en brun. Les
bactries ralisent galement une dconjugaison
enzymatique des sels biliaires (diminution de la
formation de micelles avec prcipitation de Ch) et,
par ailleurs, librent l'aide de leur phospholipase
A2de l'acide palmitique et de l'acide starique
partir des phosphatidylcholines. Ces acides for
ment des prcipits en prsence de calcium. Les
calculs noirs, qui proviennent essentiellement des
trois premiers mcanismes contiennent, entre
autres, du carbonate et du phosphate de calcium,
ce qui est li une diminution de la capacit d'aci
dification de la vsicule biliaire.
La vsicule biliaire, dans laquelle les consti
tuants spcifiques de la bile (Ch, SB, Pch) sont
concentrs plusieurs fois par limination d'eau,
joue galement un rle important dans l'apparition

r A. Chollithiase : altration du rapport sels biliaires/cholastrol


ActytCoA

Nosynlhse f

Cristaux

de cholestrol f

Cholestrol

Progestrone

Phosphat
dylchone

Jene (nuit !).


nutrition
parentrale
i

Squestration
de sets biliaires

Maladie de Crohn.
rsection
intestinale
i
1

Perte de
sels biliaires

ACAT

Alimentation
vgtarienne
i
1

LDL

Phosphatidyl choiine

1
Phosphatidyl-

Scrtion de cholestrol
Cholestrol

6 E sto m a c , in te stin et fo ie

166

des calculs (une cholithiase est rarement obser


ve aprs une cholcystectomie !) (> D). Des
altrations de la vidange de la vsicule b iliaire
peuvent tre l'origine de cette formation, soit
qu'il n'y ait pas assez de CCK libre (manque
d'acides gras librs dans la lumire en cas
d'insuffisance pancratique), de sorte que le
principal stimulus gouvernant la contraction de la
vsicule se trouve affaibli, soit qu'aprs une vago
tomie non slective ( > p. 148), l'actylcholine,
le deuxime signal par ordre d'importance pour
la contraction de la vsicule, manque. Pendant la
grossesse la contraction de la vsicule biliaire est
galement affaiblie. Ceci signifie qu'une vidange
plus rare ou absente (voir ci-dessus) mais gale
ment qu'une vidange incomplte augmente le
temps de sjour de la bile dans la vsicule
b iliaire. Ce temps est donc suffisant pour que des
prcipits plus importants puissent se former par
tir des cristaux de cholestrol. Une augmentation
de la scrtion de mucus (stimule par les prosta
glandines) peut cette occasion donner lieu une
production accrue de noyaux de cristallisation.
Les consquences possibles d'une cholithiase sont (-> E) :
des coliques. Si le canal cystique ou le canal
choldoque sont bloqus transitoirement par un

calcul, l'lvation de la pression dans les voies


biliaires et le renforcement des contractions pri
staltiques au voisinage du blocage peuvent tre
l'origine d'une forte douleur viscrale au niveau
de l'pigastre, pouvant irradier dans le dos, ainsi
que des vomissements ( > p. 140) ;
lors d'une cholcystite aigu, une leucocytose
et de la fivre s'ajoutent aux symptmes cits plus
haut. La cause principale est une lsion de l'pi
thlium de la vsicule biliaire, conscutive au trau
matisme provoqu par un calcul, et partir de
laquelle seront libres des prostaglandines et la
phospholipase A2. Cette dernire hydrolyse la
phosphatidylcholine en lysolcithine (limination
de l'acide gras en position 2), qui va de son ct
dclencher la cholcystite aigu. On peut, le cas
chant, observer une perforation de la vsicule
biliaire ;
une cholangite provoque par des bactnes sur
vient le plus souvent lorsque la bile s'accumule de
faon chronique cause d'une lithiase du choldo
que. On constate une lvation de pression condui
sant une dilatation des voies biliaires ainsi, le cas
chant, qu'une cholestase post-hpatique et une
pancratite biliaire ;
il est relativement rare que se dveloppe un car
cinome d e l vsicule partir d'une cholithiase.

C C a u sa s d e la form ation de calculs contenant d e s pigm en ts

(cholangite. cholcystite)

p t

Carbonate et phos
phate de calcium

Carence en CCK
Vagotomie
Grossesse

Vidange de la vsicule
*
brftire {trop rare, ncompite)

Be
choiestroVseis baires
(vw figure A)
concentiaon

Figure 6-17 Chollitfiiase II

y
Jeune

Tem ps de sjour lev


de la M e

167

6 E sto m a c , in testin et fo ie

Ictre
La bilirubine provenant essentiellement de la dgra
dation de lhmoglobine (-230 mg/j) sera capte
par les cellules du foie et transforme en mono- et
biglucuronide par la glucuronyltransfrase. Cette
bilirubine conjugue plus hydrophile, sera scrte
directement dans le canal biliaire et excrte
85 p. 100 avec les selles. Quinze p. 100 subiront une
dglucuronidation dans lintestin, seront absorbs et
subiront un cycle entrohpatique.
La concentration plasm atique norm ale de
bilirubine atteint un maximum de 17 jJ.mol/1. Pour
une valeur suprieure 30 |imol/l, le blanc des
yeux se colore en jaune ; pour des valeurs encore
plus leves, c'est la peau qui devient jaune
(ictre). On distingue les formes d'ictre suivantes
(-> A ):
^
un ictre prhpatique survient lors d'une
augmentation de la production de bilirubine, par
exemple la suite d'une hmolyse (anmie hmo
lytique, > p. 40, toxines), d'une rythropo'se
inefficace (anmie mgaloblastique, - > p. 34),
d'une transfusion de sang massive (les rythrocy
tes transfuss ont une courte dure de vie) ou de la
rsorption d'un hmatome de grande taille, et se
traduit par une lvation de la concentration de
bilirubine non conjugue dans le plasma ;
un ictre in trah p atiq u e survient l'occasion
d'une altration spcifique de la capture de bili
rubine par les cellules hpatiques (syndrome de
Gilbert), de la conjugaison (syndrome de CriglerNaijar, syndrome de Gilbert, ictre des nouveauns), ou de la scrtion de la bilirubine dans le
canal biliaire (syndrome de Dubin-Johnson, syn
drome de Rotor).
Dans les deux premires dficiences c'est
essentiellement la bilirubine non conjugue qui est
augmente dans le plasma, dans le cas du trouble
de scrtion c'est la bilirubine conjugue. Ces trois
tapes peuvent tre touches par des troubles et
des maladies hpatiques (voir p. 170 sqq.), par
exemple une hpatite virale, un abus d'alcool,
l'action de mdicaments (isoniazide, phnytone,
halothane, etc.), une congestion du foie (par ex.,
insuffisance du cur droit), une atteinte septique
(endotoxine) ou un empoisonnement (par ex.,
ammanite phallode).
D ans le cas d 'u n ictre posthpatique, les
voies biliaires posthpatiques sont bloques la
suite d'un calcul (-> p. 164 sqq.), d'une tumeur
(par ex., carcinome pancratique), d'une cholangite ou d'une pancratite ( - > p. 158). Dans ce cas,
c'est principalement la bilirubine conjugue dont
la concentration plasmatique augmente.

Cholestase
Une cholestase (- A, B), encore appele engorge
ment biliaire, est due une altration intrahpati
que, par exemple une mucoviscidose ( > p. 162),
une granulomatose, l'action de mdicaments (par
ex., sulfonamide, allopurinol), une concentration le
ve d'oestrognes (grossesse, pilule), une raction
du greffon contre l'hte aprs une transplantation
(= raction immune du greffon contre le receveur),
ou secondairement une obturation extrahpati
que des voies biliaires (voir ci-dessus).
Lors d'une cholestase, on observe, entre autres,
un largissement des canalicules biliaires, une
diminution de la fluidit de la m em brane cellu
la ire des canalicules (dpt de cholestrol, action
des sels biliaires), dont la bordure en brosse est
dforme ou absente, ainsi qu'une altration de la
fonctioiudu cytosquelette, y compris la motilit
canalaire. De plus, l'un des deux transporteurs
ATP-dpendants des sels biliaires, destins la
membrane des canalicules, est insr par erreur
dans la membrane basolatrale. Les sels biliaires
ainsi retenus augmentent leur tour la permabilit
des tight junctions et inhibent la synthse mito
chondriale d'ATP. Il est souvent difficile de savoir
parmi ces troubles lesquels sont l'origine de la
cholestase et lesquels en sont la consquence. Cer
tains mdicaments ont une action cholestatique
(ciclosporine A, par ex.), car ils inhibent le trans
porteur des sels biliaires, de mme que Vstradiol,
car il inhibe la Na+-K+ ATPase et diminue la flui
dit membranaire.
Les principales consquences d'une choles
tase (-> B ) drivent de la rtention des com po
sants de la bile : la bilirubine entrane un ictre
(danger d'ictre nuclaire chez les nouveau-ns),
le cholestrol conduit une insertion dans les plis
de la peau et les tendons, ainsi que dans les mem
branes cellulaires du foie, des reins et des rythro
cytes (chinocytes, acanthocytes). Le prurit
torturant (dmangeaisons de la peau) est vraisem
blablement dclench par les endorphines ou les
sels biliaires accumuls. L'absence de bile dans
l'intestin a finalement pour consquence des selles
grasses et une malabsorption (- p. 152 sqq.).
Finalement, une infection de la bile accumule
conduit une cholangite, qui son tour a une
action cholestatique.

r - A. Forme d'ictre
Hm olyse...

lettre :

Sa ng

prhpatique

coulem ent
extrahpatique

posthpatique

i
T

P B. M c a n ism e s et consquences d 'u n e cholestase


Sa ng

Sels Miaires
Brubine
Insertion du trans
porteur sur la
m auvaise lace

Bilirubine

---------

Endorphine (?)

Sels binaires (?)


Cholestrol
--------(dgradation hpatique \
synthse entrale
^

->

Ictre

-------- >

Prurit

---------------- >

Dpt
de cholestrol

Cholangtte

dficit en vit.
A .E .K

6 E sto m a c , in te stin et fo ie

Hypertension porte

170

Le sang veineux provenant de l'estomac, de


l'intestin, de la rate, du pancras et de la vsicule
biliaire aboutit au foie via la veine porte et entre
en contact troit avec les hpatocytes dans les
sinusodes aprs s'tre mlang avec le sang oxy
gn de l artre hpatique ( > A1 ) Environ
25 p 100 du dbit cardiaque s'coulent a travers
le foie, mais la rsistance vasculaire est si faible
que la pression norm ale dans la veine porte
atteint seulement 4-8 mmHg
Si la section transversale du lit vasculaire hpa
tique est retrcie, la pression dans la veine porte
augmente et il se dveloppe une hypertension
porte Les causes de cette augmentation peuvent
tre une lvation des rsistances dans les seg
ments vascuaires suivants, mais une sparation
rigoureuse des trois types d'obstruction hpatique
n'est pas toujours effectue ni possible
prhpatique thrombose de la veine porte
(- A 2 );

...

posthpatique insuffisance du cur droit,


pncardite constnctive entre autres (-> A2,
P 228),
intrahpatique (-> Al)
- presmusoidale
hpatite chronique, cirrhose
biliaire primaire, granulome associ une schis
tosomiase, tuberculose, leucmie entre autres ,
- sinusodale
hpatite aigu, lsions dues
l'alcool (statose, cirrhose), toxines, amyloidose, entre autres ,
- post-sinusodale
maladie d'obstructions des
veinules et des petites veines , syndrome de
Budd-Chian (obstruction des grosses veines
hpatiques)
Aussi bien l'accroissement de taille des hepatocytes (dpts de graisse, gonflement cellulaire,
hyperplasie) que l'augmentation de la synthse de
matrice extracellulaire (-> p 172) participent ga
lement l'obstruction des sinusodes Comme le
dernier de ces deux phnomnes inhibe galement
l'change de gaz et de substances entre les sinuso
des et les hepatocytes, le gonflement des cellules
en sera encore renforc Des dpts amyloides peu
vent de la mme manire provoquer une obstruc
tion Lors d'une hpatite aigu ou d'une ncrose
hpatique aigu, l'espace des sinusodes peut fina
lement tre encombre de dbris cellulaires
Consquences d'une hypertension porte
Quelle que soit la localisation de l'obstruction,
l'lvation de la pression dans la veine porte
entrane des lsions des organes en amont (malab
sorption, grosse rate avec anmie et thrombopme), associ au fait que le sang s'coule
des organes abdominaux par des vaisseaux qui
contournent le foie Ces circuits contournant la
veine porte (-> A3) passent par des vaisseaux,

qui, troits en temps normal, sont maintenant


fortement distendus
form ation de varices
( hmorrodes au niveau du plexus veineux rec
tal , tte de mduse au niveau de la veinule paraombilicale) Les veinules oesophagiennes disten
dues prsentent un risque de ru p tu re. Cette
circonstance, associe en particulier avec une
thrombocyopnie et une carence en facteurs de
coagulation (diminution de synthse due a une
lsion hpatique) peut entraner un saignement
massif et mettre en danger la vie du patient
Les vasodilatateurs libres lors d'une hyperten
sion porte (glucagon, VIP, substance P, prostacy
cline, N0 entre autres) provoquent par ailleurs une
diminution de la pression sanguine systmique, ce
qui augmente par compensation le dbit cardiaque
et conduit une hyperperfusion des organes
abdominaux et des circuits de contoumement
Dans le cas d'une obstruction prehpatique ou
prsmusoidale, la fonction hpatique est pour
l'essentiel intacte, car l'approvisionnement sanguin
est assur par une arrive accrue de sang prove
nant de l'artre hpatique (par compensation) Au
contraire, dans le cas d une obstruction sinusodale,
post-sinusodale ou posthepatique, la lsion hpa
tique est, pour l'essentiel, la cause et, en partie, la
consquence de l'obstruction De ce fait l'coule
ment de la lymphe hpatique nche en protines est
inhibe, si bien que que l'lvation de la pression
porte, le cas chant en synergie avec la diminution
de la pression oncotique due a la lsion hpatique
(hypoalbuminmie) va pousser un liquide nche en
protines dans la cavit abdominale , il se forme
une ascite qui dclenche un hyperaldosteromsme
secondaire ( > p 174),dontla consquence est une
augmentation du volume extracellulaire, qui repr
sente une deuxime cause de l'augmentation du
dbit cardiaque
Comme le sang provenant de l'intestin contourne
le foie, les substances toxiques (NH3, amins biog
nes, acides gras chane courte entre autres), qui
sont en temps normal extraites du sang portai par
les cellules hpatiques, parviennent Jusqu'au
systme nerveux central, provoquant le dveloppe
ment d'une encphalopathie porte systemique
( hpatique ) (- p. 174)

A . O rig in e s et consquences d'u n e hypertension porte


Fitxose,
crrhose

Alcool toit gras


t h ro m b o s e

Obstructions
intrahpatiques

Obstruction
posthpatique

centrale

Branche de Tarire hpatique


(A. hepatlca)

Obstruction
prhpatique

Pression
normale:
4-8 mmHg

.Veinule so
phagienne
(d 'a p r s S chiebier et Schm idt)

Tous types
cfobstruction

Hypertension porte

lsion d u foie

M alab
sorption

Vasodatetion

Contournement du
systme porte

Pression
artrieile

Facteurs de
coagulation

Volum e t

Thrombocytes 4

Saignem ent

Varices

6 E sto m a c , in te stin et fo ie

Fibrose et cirrhose du foie


La cirrhose du foie est une maladie au cours de
laquelle se droulent de faon plus ou moins simul
tane des phnomnes de ncrose, d'inflammation,
de fibrose, de rgnration nodale, et la formation
d'anastomoses vasculaires. Les facteurs dclen
chants sont dans la plupart des cas des atteintes
chroniques et en particulier l'abus d'alcool qui est
l'origine dans le monde entier de prs de
50 p. 100 des cirrhoses. La probabilit d'une cir
rhose atteint 20 p. 100 aprs la prise cumulative de
13 kg d'thanol par kg de poids corporel et monte
jusqu' 90 p. 100 pour une consommation de
40 kg. Le compos qui acclre la fibrose et donc
la cirrhose est en particulier Yactaldhyde, un
mtabolite de l'thanol. La cirrhose peut gale
ment reprsenter le stade final d'une hpatite
virale (20-40 p. 100 des cas de cirrhose en
Europe) ; dans le cas d'une maladie aigu au
droulement fulminant, elle peut dj survenir au
bout de quelques semaines, dans des maladies
chroniques rcidivantes aprs des mois ou des
annes. De mme, elle peut se dvelopper aprs
une obstruction de l'coulement sanguin (foie
congestif; -> p. 170) ou lors d'autres lsions hpa
tiques, par exemple comme stade terminal d'une
maladie d'accumulation (hmochromatose, mala
die de Wilson) ou dans le cas d'une dficience
enzymatique d'origine gntique.
Plusieurs phnomnes participent aux lsions
des cellules hpatiques :
-une carence en ATP due des altrations du
mtabolisme cellulaire ;
-la formation accrue de mtabolites de l'oxygne
trs ractifs (*02~, *OH2, H20 2) ;
- associe une carence simultane en antioxy
dants (entre autres, glutathion) et/ou une
atteinte des enzymes protecteurs (glutathion
peroxydase, superoxyde dismutase).
Les mtabolites de l'oxygne ragissent, entre
autres, avec les acides gras insaturs des phospho
lipides (lipoperoxydation), ce qui conduit une
lsion de la membrane plasmique et des organites
cellulaires (lysosomes, reticulum endoplasmique).
Ces lsions provoquent une augmentation de la
concentration intracellulaire de calcium, ce qui
active des protases et d'autres enzymes, provoquant
finalement des lsions cellulaires irrversibles.
La fibrose hpatique se droule en plusieurs
tapes (-> A). Lors de la mort des hpatocytes
lss, les enzymes lysosomiaux dverss vont lib
rer, entre autres, des cytokines issues de la matrice
extracellulaire. Ces cytokines et les dbris cellulai
res provenant des cellules mortes provoquent
l'activation des cellules de K upffer dans les
sinusodes hpatiques (-> A, au milieu) et attirent
des cellules inflammatoires (granulocytes, lym

phocytes et monocytes). Les cellules de Kupffer et


les cellules inflammatoires recrutes vont mainte
nant scrter divcTsfacteurs de croissance ou cyto
kines qui :
-transforment les cellules hpatiques accumulant
des graisses (cellules de Ko) en myofibroblastes ;
-convertissent les monocytes circulants en
m acrophages activs et
-dclenchent la p ro lifratio n des fibroblaste*.
L'action chmotactique du TGFp (Iransforming
growth factor p) et de MCP-1 (monocyte chemotactic protein I), dont la scrtion partir des cel
lules de Ito est son tour stimule par le TN Fa
(twnor necrosis factor a), le PDGF (platelet-derived growth factor) et l'interleukine, renforce ce
processus comme le font une srie d'autres signaux,
entre autres, le TGF(. Le rsultat de cette multipli
cit d'interactions (qui ne sont pas encore connues
dans tous leurs dtails) est une augmentation de la
synthse de la m atrice extracellulaire par les
myofibroblastes et les fibroblastes. Ceci signifie un
dpt accru dans l'espace de Disse, de collagnes
(type I, ffl et IV), de protoglycanes (dcorine,
biglycan, lumican, aggrecan) et de glycoprotines
(fibronectine, laminine, tnascine, onduline), entre
autres. Ce processus de fibrose va empcher les
changes mtaboliques entre le sang des sinusodes
et les hpatocytes et augmenter la rsistance au flux
dans les sinusodes (- p. 170).
La matrice en excs peut tre dgrade (essentiel
lement par des mtalloprotases) avec une rgnra
tion des hpatocytes. Si la ncrose est limite au
centre des lobules hpatiques (-> A, en haut gau
che), une reconstruction complte de la structure
hpatique est encore possible. Si les ncroses ont au
contraire bris les anneaux de parenchyme entourant
ces lobules, il apparat des cloisons formes de tissu
conjonctif (-> A, en bas). Dans ces conditions, une
rgnration fonctionnelle correcte n'est plus possi
ble et l'on observe la formation de nodules : cir
rhose. Les consquences sont : une cholesiase
( >p. 168), une hypertension porte(->p. 170), et
une insuffisance mtabolique (- p. 174).

Perte d'en,

Dbris cellulaires

Lobule
hpatique
Chimiotactisme des
cellules inflammatoires
Activation des
cellules de Kupffer
Cellule de
\ Kupffer

Figure 6-2 0 Fibrose et cirrhose du foie

A . Fibrose et cirrhose du foie

Granulocyte*
Lymphocytes

Facteurs de
croissance et
cytokines

Macrophage

Production de matrice extracellulaire

.
tl

Prolifration
d es fltroblastes

CoHegenedetypel.in.lv f
ProWoglycans*
f
Cholestase

Glycoprotines de mstrice t

Rgnration en nodules
avec une perle de la structure des lotx/les

W' - - V I S T : . V.'l*

Insuffisance

hpatique

173

6 E sto m a c , in te stin et fo ie

Insuffisance hpatique (voir aussi p. n o sqq.)


Les causes dune dfaillance aigu du foie sont
un empoisonnement et une inflammation par exem
ple une cholangite au droulement fulm inant ou
une hpatite virale (en particulier aprs une hpa
tite B ou E). Dans le cas d'une dfaillance chro
nique, qui est accompagne d'un processus de
fibrose hpatique (cirrhose ; -> p. 172), les res
ponsables sont (-> A) :
-des inflammations, par exemple une hpatite
virale chronique persistante ;
- Vacooisme, qui est la cause la plus frquente ;
- chez des patients prdisposs, les e ffe ts secondai
res de certains mdicaments, par exemple les
antagonistes du folate, la phnylbutazone ;
-une congestion de l'coulement veineux, d'ori
gine cardiovasculaire, par exemple une insuffi
sance du cur droit ( p. 170) ;
- quelques maladies hrditaires ( > Chap. 8), par
exemple glycognose, maladie de Wilson, galac
tosmie, hmochromatose, carence en a r antitrypsme ;
- une cholestase intra- ou posthpatique de longue
dure ( > p. 168), par exemple en cas de muco
viscidose (- p. 162), de lithiase choldoque
( p. i64 sqq.) ou de tumeur.
Les consquences les plus graves d'une insuffi
sance hpatique sont :

- une diminution de la synthse protique dans le


foie entrane en premier lieu une hypoalbuminmie,
avec pour consquence la formation d'ascites, l'accu
mulation de liquide extracellulaire dans la cavit
abdominale et l'apparition d'autres dmes
( p. 234). Ces phnomnes rduisent le volume
plasmatique avec pour consquence secondaire un
hyperaldostromsme qui conduit une hypokalimie,
ce qui favorise son tour l'apparition d'une alcatose
(>A, gauche). Par ailleurs, la rduction de la capa
cit de synthse hpatique fait chuter la concentration
plasmatique enfacteurs de coagulation ;
- il se produit une cholestase ( > p. 168), qui non
seulement aggrave les lsions hpatiques, mais
galement la tendance aux saignements. Mcanis
mes : la carence en sels biliaires diminue la forma
tion de micelles et donc l'absorption de vitamine
K au niveau de l'intestin, si bien que la y-carboxy
lation des facteurs de coagulation, prothrombine
(II), VII, IX et X, dpendante de la vitamine K, est
rduite ;
- il se produit une hypertension porte
(-p. 170) qui entre autres, renforce les ascites
cause de la stase lymphatique dans le foie, dclen
che une thrombocytopnie par le biais d'une spl
nomgalie et entrane la formation de varices
sophagiennes. Le manque en facteurs de coagu
lation actifs, la thrombocytopnie et la formation
de varices prdisposent le sujet des saignements

svres. Finalement, l'hypertension porte provo


que une entropathie exsudative qui, d'un ct,
augmente encore les ascites cause de la perte
d'albumine plasmatique et de l'autre, alimente les
bactries du gros intestin en protines dverses
dans la lumire intestinale. Il y a donc une aug
mentation locale de la libration 'ammoniaque,
toxique pour le cerveau ;
cette hyperammonimie, en partie responsable
d'une encphalopathie (apathie, trous de
mmoire, tremblements pouvant aller jusqu'au
coma hpatique ; > p. 342), sera renforce par le
fait que :
- les saignements gastro-intestinaux participent
galement l'apport de protines dans le clon ;
- le foie dfaillant n'est plus capable de transformer
de faon suffisante l'ammoniaque (NH-,
N H /)
en ure ;
- l'hypokalimie mentionne plus haut dclenche
une acidose intracellulaire, ce qui fait augmen
ter la formation d'ammoniaque dans le rein et
dclenche en mme temps une alcalose systmi
que Celle-ci prsente de plus une composante
respiratoire, lorsque le patient hyperventile
cause de son encphalopathie.
D'autres substances toxiques pour le cerveau,
comme les amins, les phnols et les acides gras
chane courte, qui en temps normal sont extraits
par le foie, mais le contournent en cas d'hyperten
sion porte, interviennent galement dans cette
encphalopathie. Finalement, le cerveau synthtise
de faux neurotransm etteurs (par ex., srotonine)
partir des acides amins aromatiques qui
apparaissent dans le plasma en plus grandes quan
tits lors d'une insuffisance hpatique. Ces mol
cules participent probablement l'prigine de
F encphalopathie ;
les troubles circulatoires touchent aussi les
fonctions des re in s : syndrome hpatornal
(-> p . 118).

- A . Ca u se s et consquences d 'u n e insuffisance hpatique

Figure 6-21 Insuffisance hpatique

Vue d'ensemble
Grce sa cavit gauche, le cur pompe le sang
travers les artres de la grande circulation (syst
mique) jusqu'aux capillaires sanguins de la pri
phrie de l'organisme. Par l'intermdiaire des
veines, ce sang revient au cur et sera maintenant
pomp dans la petite circulation {pulmonaire) par
le ventricule droit, travers les poumons, puis
amen de nouveau jusqu'au cur gauche (-> A).
L'ensemble du volume sanguin reprsente
environ 4,5-5,5 1 (c'est--dire 7 p. 100 de la masse
de l'organisme sans le tissu adipeux ; voir gale
ment p. 28), et se trouve prs de 80 p. 100 dans
ce que l'on appelle le systme de basse pression '
dans les veines, dans le cur droit et dans les vais
seaux de la petite circulation (- A, gauche).
cause de son lasticit et de sa capacit leves, le
systme de basse pression sert de rserve san
guine. Si le volume sanguin normal est augment,
(par ex., par une transfusion sanguine), plus de
98 p. 100 du volume transfus vont se retrouver
dans le systme de basse pression et moins de
2 p. 100 dans le systme artriel de haute pression.
Inversement, lors d'une diminution du volume
sanguin, c'est presque exclusivement le systme de
basse pression qui sera rduit. Pour une fonction
cardiaque et pulmonaire normale, la pression vei
neuse centrale (normale 4-12cm H 20 ) est donc
une bonne indication du volume sanguin.
Le dbit cardiaque (DC) s'obtient en m ulti
pliant la_frquence cardiaque par le volume d'jec
tion et vaut au repos -70 [min-1] x 0,08 [1], c'est-dire -5,6 1/min (ou plus exactement, en moyenne
3,4 1/min et par m2 de surface corporelle). Une
augmentation de la frquence et/ou du volume
d'jection peut accrotre le dbit cardiaque dans
des proportions importantes.

176

Le dbit cardiaque se rpartit entre les organes


disposs en parallle dans la circulation syst
m ique {> A, valeurs de Q ), d'une part en fonction
de Vimportance vitale de chacun et d'autre part en
fonction des besoins du moment En premier lieu
sera maintenue une irrigation suffisante du cerveau
(-13 p. 100 du dbit cardiaque au repos) : non seu
lement il constitue un organe indispensable la vie
mais il est particulirement sensible une carence
en oxygne. D'autre part, les cellules nerveuses, une
fois dtruites, ne peuvent habituellement plus tre
remplaces (-> p. 2 sqq.). L'irrigation des artres
coronaires du muscle cardiaque (-4 p. 100 du
dbit cardiaque, au repos ; -> p. 216) ne doit pas
non plus chuter, car les troubles de la pompe qui
en rsulteraient se rpercuteraient sur l'ensemble
de la circulation. Les reins reoivent environ 20
25 p. 100 du dbit cardiaque. Cette irrigation trs

leve par rapport leur poids (seulement 0,5 p. 100


du poids du corps) sert pour l'essentiel aux fonc
tions de contrle et d'excrtion de cet organe. En
cas de choc menaant (-> p. 230 sqq.), la circula
tion rnale peut ainsi tre rduite principalement
au profit du cur et du cerveau. Lors d'un travail
physique intense jusqu' trois quarts du dbit
cardiaque (alors augment) vont traverser la mus
culature squeletique. Au cours de la digestion, le
Iractus gastro-intestinal reoit galement une pro
portion importante du dbit cardiaque. Il est donc
vident que ces deux organes ne peuvent pas tre
irrigus en mme temps, au maximum. La circula
tion cutane (au repos, environ 10 p. 100 du dbit
cardiaque) sert en premier lieu l'limination de
la chaleur. Cette circulation est donc augmente
si la production de chaleur augmente (travail
physique) et/ou si la temprature extrieure
monte {*p. 20 sqq.), elle peut d'un autre ct tre
dtourne au profit des organes vitaux (dcolora
tion, par ex., en cas de choc ; -> p. 230 sqq.).
L 'ensemble du dbit cardiaque s'coule dans la
circulation pulm onaire car elle est dispose en
srie par rapport la circulation systmique (* A).
Le sang veineux pauvre en oxygne parvient
au poumon via les artres pulmonaires, et y sera
enrichi en 0 2 artrialis . De plus, une quantit
relativement faible de sang artriel sera prleve
via les artres bronchiques dans la circulation sys
tmique, pour servir l'approvisionnement du tissu
pulmonaire lui-mme. L'coulement s'effectue
ensemble dans les veines pulmonaires.
La rsistance au flux dans la petite circulation
ne correspond qu' une fraction de la rsistance
priphrique totale dans la grande circulation, si
bien que le ventricule droit doit supporter une pres
sion moyenne (~ 15 mmHg = 2 kPa) bien plus fai
ble que le ventricule gauche (100 mmHg = 13,3 kPa).
La rsistance principale dans la grande circulation
est due aux petites artres et aux artrioles (-> A,
droite en bas), qui sont donc appels vaisseaux
rsistifs.

Figure 7-l Vue d'ensemble

A . C o u r e t circulation

177

Phases de l'activit cardiaque (rvolution cardiaque)


La frquence cardiaque est au repos d environ
70 batt/mm En peine 1 s vont se drouler les
qu atre phases d activit de la cavit cardiaque
(ventricule) (-> A) la phase de mise en tension (I)
et d jection (II) de la systole ainsi que la phase de
relaxation (III) puis celle de remplissage (IV) de la
diastole a 1 issue de laquelle les oreillettes vont se
contracter L excitation electnque des oreillettes
ou des ventricules prcde ces phnomnes meca
niques
Les valvules c ard iaq u es dterminent la direc
tion du flux dans le cur a savoir des oreillettes
vers les ventricules (phase IV) et de la dans 1 aorte
ou les artres pulmonaires (phase II) Pendant les
phases 1 et III toutes les valvules sont fermes
L ouverture et la fermeture des valvules seront
dtermines par les pressions rgnant de part et
d autre de la valvule
R volution cardiaque A la fin de la diastole
(phase IVc) le nud sinusal se depolanse (onde P
dans 1 ECO > A1 ) 1 oreillette se contracte puis
les ventricules vont finalement tre stimules (QRS
dans 1 ECO) La pression dans le ventricule
commence a monter et dpasse celle dans 1 oreillette
si bien que les valvules mitrales et tncuspides se
referment brusquement C est a ce stade que se ter
mine la diastole et le volume defin de diastole dans
le ventricule est d environ 120 ml en conditions de
repos (-> A4) et plus prcisment de 70 ml/m de
surface corporelle
C est maintenant que dbute la phase de ten
sion (phase I) pendant laquelle les ventricules se
contractent (toutes les valves sont fermes contrac
tion isovoumetnque I e' bruit cardiaque > A6)
de sorte que la pression dans les ventricules aug
mente trs rapidement Dans le ventricule gauche
elle dpasse vers 80 mmHg (10 7 kPa) la pression
dans 1 aorte (ou bien dans le cas du ventricule
droit la pression dans 1 artre pulmonaire vers
10 mmHg) si bien que les valves aortiques et pul
monaires vont alors s ouvrir (-> A2)
Commence alors la phase djection (phase n)
au cours de laquelle les pressions dans le ventricule
gauche et dans 1 aorte vont atteindre une valeur
maximale d environ 120 mmHg (16 kPa) Dans
cette phase prcoce (lia) la plus grande partie du
volume d jection sera expulse brusquement le
flux au dpart de 1 aorte passe par un maximum
( > AS) La pression intraventnculaire va ensuite
commencer a chuter (le reste du volume d jection
sera propulse plus lentement phase IIb) pour fina
lement tomber en dessous de celle de 1 aorte ou de
1 artre pulmonaire de sorte que les valvules vont
se fermer peu aprs (2 bruit cardiaque) Au repos
le volume d jection atteint en moyenne 80 ml
(plus prcisment 47 ml/m de surface corporelle

Lafraction d jection au repos (= volume d jec


lion/volume diastolique final) vaut environ 0 67
Dans le ventricule persiste alors un volume resi
duel en fin de systole qui reprsente environ 40 ml
(->A 4)
C est alors que dbute la diastole avec sa phase
de relaxation isovolumtrique (phase III) Pendant
ce temps les oreillettes se sont remplies de nou
veau essentiellement grce a la force de succion
provoque par 1 abaissement du plan des valvules
durant la phase d jection (chute de pression de la
pression veineuse centrale de c a x > A3) La
pression dans le ventricule tombe de faon abrupte
(-> A2) et la pression dans 1 oreillette est monte
au mme moment (onde v de la pression veineuse
centrale) de sorte que les valvules s ouvrent a nou
veau
La phase de remplissage phase IV commence
alors Le sang s coule si rapidement des oreillettes
dans les ventricules (chute de pression y de la prs
sion veineuse centrale) que ceux ci sont dj
remplis a 80 p 100 aprs seulement un quart de la
dure de la diastole (pour une frquence normale)
(phase de remplissage rapide [IVa] > A4) Le
remplissage se ralentit (IVb) et les oreillettes fina
lement se contractent (phase IVc et onde a de la
pression veineuse centrale > A2, 3) La contraction
des oreillettes contribue pour environ 15 p 100 au
remplissage des ventricules en cas de frquence
normale Si la frquence cardiaque est plus leve
la rvolution cardiaque est raccourcie surtout aux
dpens de la diastole si bien que la contribution
de la contraction des oreillettes au remplissage des
ventricules devient plus significative
Les 3 et le 4 bruits cardiaques (causs par
1 influx du sang en dbut de diastole ou par la
contraction de 1 oreillette) sont prsents chez
1 enfant a titre physiologique mais sont patholo
giques chez 1 adulte (-> p 197 sqq )
L activit intermittente du cur dclenche une
onde de pulsation qui se propage le long du ht art
nel avec une vitesse (3 5 m/s pour 1 aorte 5 10 m/s
pour 1 artre radiale) suprieure a celle d u fu x son
gum (max 1 m/s dans 1 aorte) Cette pulsation est
d autant plus importante que la paroi du vaisseau
est paisse et rigide (accroissement lors d une
hypertension ou chez les gens gs) et que le dia
mtre de ce vaisseau est troit

- A. Phases d'action du coeur (rvolution cardiaque)

Figure 7-2 Cycle cardiaque

Phase d'jection

Pression aortique.

mmHg

Pression ven
triculaire gauche
Pression auri
culaire gauche

Pression veineuse centrale

0
Volume du
ventricule gauche

Dbit
aortique

mVs

Bruits du cur
Dure

Dpend fortement de la frquence


( 500 ms 70 min ')

Gense et conduction de l'excitation dans le cur


Le cur possde des cellules musculaires (fibres)
capables de gnrer et de transmettre rapidement
une impulsion excitatrice (systme excitable), ainsi
que d'autres qui rpondent une impulsion par une
contraction (myocarde de travail). la diffrence
des muscles squelettiques, la gense de l'excitation
peut galement avoir lieu l'intrieur de l'organe :
rythme spontan ou autonomie du cur. L'oreillette
et le ventricule constituent cependant un syncy
tium, c'est--dire que les cellules ne sont pas
isoles les une des autres mais relies entre elles
par des gap-junctions. Un stimulus, qui se forme
n'importe o dans l'oreillette ou le ventricule,
conduit donc toujours une contraction complte
des deux ventricules ou des deux oreillettes (contrac
tion de type tout ou rien).
En temps normal, le cur sera excit par le
nud sinusal, qui constitue galement le pacema
ker cardiaque (entraneur). La propa9ation de
l'excitation (-> A) s'effectue partir de l tra
vers les deux oreillettes jusqu'au nud atrioventriculaire (AV) et parvient ensuite via le faisceau de
His et ses deux branches (Tawara) aux fibres de
Purkinje qui convoient l'excitation jusqu'au myo
carde ventriculaire. l'intrieur de celui-ci, l'exci
tation se propage de l'intrieur vers l'extrieur et
de la pointe vers la base, ce que l'on peut suivre
galement sur l'organisme entier l'aide de l'ECG
(-> p. 184 ; -> C).
Le potentiel cellulaire dans le nud sinusal est
u n potentiel e n tra n e u r (-> B1, en bas). Il ne pr
sente pas un potentiel de repos stable, mais aug
mente aprs chaque repolarisation (dont la valeur
la plus ngative est appele potentiel diastolique
maximal, PDM ~-70m V ), de faon continue
(prpotentiel, PP) jusqu' atteindre de nouveau le
potentiel seuil (PS, ~- 40 mV) pour dclencher
nouveau un potentiel d'action (PA).
Celui-ci repose sur les variations suivantes des
conductances ioniques (g) de la membrane plas
mique et donc des flux ioniques (I) (-> B1, en
haut). Commenant avec le PDM, une conductance
non slective s'accrot, et un influx de cations dans
la cellule (Ip f signifiant funny) entrane une dpo
larisation lente (PP). Lorsque le PS est atteint, gC
augmente alors relativement brutalement, si bien
qu'une augmentation accrue de l'influx de a**
(Ica) provoque la monte du PA. Pendant l'inver
sion du potentiel dans les valeurs positives, gKaug
mente donnant naissance un courant \ sortant,
qui repolarise la cellule pacemaker jusqu'au PDM.
Chaque potentiel d'action dans le nud sinusa)
dclenche normalement une contraction cardiaque,
ce qui signifie que la frquence d'impulsion de
ces cellules pacemaker gouverne la frquence des

battements du cur. La frquence sera plus faible


lorsque :
- la vitesse de monte du prpotentiel diminue
(-> B3a),
- le potentiel seuil est moins ngatif (-> B3b),
- le PDM atteint une valeur plus ngative, si bien
que la dpolarisation spontane commence plus
bas (> B3c) ou que
-la repolarisation dans un potentiel d'action se
dclenche plus tard ou se droule plus lentement
(plus aplatie).
Les trois premiers vnements ont en commun le
fait que le seuil est atteint plus tardivement.
Tous les lments du systme conducteur exci
table sont capables de se dpolariser spontanment,
mais le nud sinusal joue le rle directeur dans
l'excitation normale du cur (rythme sinusal 70
80 batt/min). La raison en est que les autres l
ments du systme autonome possdent une fr
quence propre plus lente que celle du nud sinusal
(> tableau C ; origines ; PP et repolarisation sont
plus aplatis, voir ci-dessus). L'excitation prove
nant du nud sinusal arrive donc plus bas , un
moment o la dpolarisation spontane propre n'y
a pas encore atteint le potentiel seuil. Cependant,
si la propagation de l'impulsion sinusale est inter
rompue (-> p. 186 sqq.), c'est la frquence propre
des parties distales du systme excitateur qui va
prendre le relais : le cur bat donc un rythme
auriculoventriculaire (40-60 batt/min) ou le cas
chant au rythme encore plus lent de l'entraneur
ventriculaire (tertiaire, 20-40/min).
l'inverse des nuds sinusaux et AV dont la
phase de monte du PA, due essentiellement un
influx de a**, est relativement aplatie (-> A), il
existe dans le myocarde de travail du ventricule
des canaux sadiques rapides, dpendants du poten
tiel, qui permettent au dbut du PA un flux transi
toire lev de Na* et donc une monte relativement
rapide du PA, par comparaison au potentiel entra
neur (-> A). La dure relativement longue du PA
myocardique, par comparaison avec celle du muscle
squelettique, et la prsence d'un plateau, ont
une fonction importante : elles empchent en fait
une excitation circulaire du myocarde (rentre ',
-> p. 186 sqq.). Ceci est galement valable pour les
frquences trs leves ou trs basses, car la dure
du PA s'adapte la frquence (-> 82).
Lors du PA, le a** extracellulaire sera import
par des canaux calciques dpendants du potentiel
et sensibles aux dihydropyridines. La concentra
tion cytosolique de a** va de ce fait augmenter
localement (effet d'amorce), aprs quoi vont main
tenant s'ouvrir des canaux calciques, ryanodinesensibles, dclenchs par des ligands, localiss
dans le rticulum sarcoplasmique et servant de

ECG
RXentiel
entraneur
spontane)

Potentiel d'a ction

100 mV

Fibres de

Myocarde relativement
rfractaire
priode vulnrable

Purkinje

Myocarde

ventriculaire
Potentiel

de repos stable
0.1 s

(d'aprs Hoffman t Ctenefcekf)

Figure 7-3 Formation eet propagation de l'excitation I

A. Excitation cardiaque

181

7 C u r et c irc u la tio n

rserve (effet dclencheur). Le calcium ainsi dvers


dans le cytoplasme est finalement responsable du
couplage lectromcanique de la contraction
cardiaque. La concentration cytosolique de Ca++
dpendra par ailleurs du flux inverse vers les stocks
de Ca++ (via la Ca2+~ATPase) ou vers le milieu
extracellulaire. Ce dernier peut tre ralis aussi
bien par une Ca2+~ATPase que par un changeur
3Na*/Ca2', qui est indirectement actionn par la
Na*-K*-ATPase, par l'intermdiaire du gradient
lectrochimique sodique existant au niveau de la
membrane cellulaire.
Le cur se contracte certes de faon autonome,
mais une adaptation de la capacit cardiaque
des besoins variables est lie en grande partie aux
nerfs cardiaques ffrents. Les caractristiques
suivantes de la fonction cardiaque peuvent tre
modifies par voie nerveuse :
- la frquence de formation de limpulsion du
tissu entraneur et donc la frquence des batte
ments du cur (chronotropie) ;
- la vitesse de propagation de l'excitation, en par
ticulier dans le nud AV (dromotropie) ;
- la force de la contraction musculaire pour une
tension donne, c'est--dire la contractilit du
cur (inotropie) ;
-Y excitabilit, prise dans le sens d'une modifi
cation du seuil d'excitation (bathmotropie).
Ces modifications de la fonction du cur seront
dclenches par les fibres parasympathiques du
nerf vague et les rameaux du sympathique. La fr
quence cardiaque sera ainsi augmente par les
fibres du sympathique aboutissant au nud sinusal
(effet chronotrope positif mdi par les rcepteurs
pi-adrnergiques), ou diminu par les fibres muscariniques parasympathiques (action chronotrope
ngative). Sont responsables, une modification de
la pente du PP ou un changement du PDM dans le
nud sinusal (-> B3a ou 3c). L'aplatissement du
prpotentiel et le PDM plus ngatif sous l'action
du vague proviennent d'une augmentation de gK,
le caractre plus abrupt du PP sous l'effet du sym
pathique ou l'action de l'adrnaline est d une
augmentation de gCa ou, le cas chant, une dimi
nution de gK. Dans es autres segments du systme
excitable, le sympathique a seulement une action
chronotrope, ce qui lui confre une influence dci
sive lors d'une prise en charge ventuelle de la
fonction d'entraneur par le nud AV ou le pace
maker tertiaire (voir ci-dessus)
Les fibres parasympathiques de la branche
gauche du vague ralentissent la conduction de
l'excitation dans le n ud AV, le sympathique
l'acclre, action dromotrope ngative, ou posi
tive. Ce sont en particulier le PDM et la vitesse de
monte du PA qui sont alors affects (-> B3e ou
B4). L encore, les modifications de gK et
jouent un rle important.

Au contraire des effets chrono- et dromotropes,


le sympathique exerce dans le cas d'une inotropie
positive, une action directe sur le myocarde de tra
vail. L'augmentation de la contractilit est alors
due un influx de calcium en provenance du milieu
extracellulaire, mdie par les rcepteurs p,-adrnergiques, et qui accrot la concentration cytoso
lique de a" dans le cytoplasme des cellules du
myocarde. L'entre de calcium peut alors tre inhi
be pharmacologiquement par des bloqueurs des
canaux calciques (antagonistes calciques).
Par ailleurs, la contractiit est augmente par
un allongement du PA (et donc par un influx pro
long de a**) ou une inhibition de la Na*-K*ATPase par les glycosides cardiaques, digitaline et
strophantine (diminution du gradient sodique au
niveau de la membrane cellulaire -> efficacit plus
faible de l'changeur 3Na*/Ca" -> diminution de
l'efflux de calcium -> concentration accrue du
Ca++ cytosolique).
Pour des frquences cardiaques plus faibles,
l'influx de Ca**/unit de temps est faible (peu de
PA), si bien qu'il existe entre deux PA un temps
relativement important consacr l'efflux de a**.
La concentration cytosolique moyenne de a** est
donc faible et par voie de consquence, la contra
ctilit est maintenue relativement faible. Via ce
mcanisme, le nerf vague peut aussi avoir une
action inotrope ngative, bien sr indirecte (inotropie de frquence). L'inverse est vrai en ce qui con
cerne le sympathique.

00

Ui

C . P r o p a g a t io n d e l'e x c it a tio n d a n s la c u r

Figure 7-4 Formation et propagation de l'excitation II

7 Coeur et c irc u la tio n

lectrocardiogramme (ECG)

14

U n EC G enregistre les diffrences de potentiel


(mV) qui proviennent de l'excitation cardiaque. Il
peut fournir des informations concernant l'tat du
cur, sa frquence, le rythme et l'origine de l'exci
tation ainsi que la propagation de l'impulsion, la
rgression de l'excitation et leurs anomalies mais
ne peut donner aucun renseignement sur la contrac
tion cardiaque ou la fonction de pompe.
Les potentiels ECG naissent la frontire entre
les zones excites et non excites du myocarde. Un
myocarde non excit ou un tissu compltement
excit ne donnent aucun potentiel visible sur le trac
ECG. Durant le dplacement de ce front d'exci
tation travers le muscle cardiaque se forment
divers potentiels qui se diffrencient par leur forme
et leur direction. De tels vecteurs peuvent tre
reprsents par des flches, dont la longueur est
une fonction de l'importance du potentiel et la
direction reprsente la direction du potentiel (pointe
de la flche : +). Les nombreux vecteurs indivi
duels s'additionnent pour former un vecteur
somme ou vecteur intgral (-> A, flche rouge).
Il varie en taille et en direction au cours de l'exci
tation cardiaque, ce qui signifie que la pointe du
vecteur somme dcrit des trajectoires en boucle
(> A), qui peuvent tre observes sur un oscillo
scope sous forme d'un vectocardiogramme.
Le dcours temporel du vecteur somme peut tre
rendu visible grce aux drivations des extrmi
ts et aux drivations thoraciques de l'EC G pro
jetes sur les plans de drivation correspondant.
Une drivation parallle au vecteur somme montre
la totalit de l'oscillation ; une drivation qui lui
est perpendiculaire ne montre aucune oscillation.
Les drivations I, 11 et I I I d'Einthoven sont bipo
laires ( > C1 ) et se trouvent dans le plan frontal.
Dans le cas des drivations unipolaires de Goldberger (aVL, aVR et aVF. -> C3), une extrmit
(par ex., le bras gauche pour l'aVL) est drive par
rapport l'association des deux autres lectrodes.
Ces drivations se trouvent galement dans le plan
frontal. Les drivations unipolaires thoraciques
V,-V6 (W ilson ; > C4) se trouvent cependant dans
le plan horizontal ; elles permettent en particulier
de visualiser les vecteurs orientation dorsale.
Comme le vecteur QRS moyen pointe essentielle
ment vers le bas, en arrire et gauche, le thorax
est divis en deux moitis l'une positive et l'autre
ngative par un plan perpendiculaire ce vecteur.
Le vecteur QRS est donc essentiellement ngatif
en V,-V3 et positif en V,et V.
Une courbe ECG (-> B, et p. 183, C) montre
des dflections, des ondes et des segments (une
oscillation vers le haut est note +, vers le bas -).
L'onde P (< 0,25 mV, < 0,1 s) est un reflet de la
dpolarisation de l'oreillette, dont la repolarisation

n'est pas visible car elle se produit durant la dflection suivante. L'onde Q (amplitude < 1/4 de l'ampli
tude de R), les ondes R et S (R + S > 0,6 mV)
constituent ce que l'on appelle le complexe QRS
(< 0,1 s) mme lorsque l'une des ondes est absente.
Il indique la propagation de la dpolarisation dans
les ventricules, tandis que Y onde r donne leur repo
larisation. Bien que ces deux vnements soient
opposs, l'onde T prsente en temps normal la
mme direction que l'onde R (+ dans la plupart des
drivations), ce qui signifie que la squence de pro
pagation de l'excitation et de retour au repos est
distincte : les potentiels d'action des fibres excites
les premires (proches de l'endocarde) durent plus
longtemps que ceux des fibres excites en dernier
(proches de l'picarde). L'espace PQ (oreillettes
compltement excites) et Y espace ST (ventricules
compltement excits) sont en gnral proches de
la ligne de base (0 mV). L'intervalle PQ (< 0,2 s ;
-> B) est nomm temps de conduction. L'intervalle
QT dpend de la frquence cardiaque et vaut pour
une valeur de 75 batt/min, 0,35-0,40 s (temps nces
saire pour la dpolarisation et la repolarisation du
ventricule).
Les six drivations frontales (Einthoven et
Goldberger) sont reprsentes dans le cercle de
Cabrera (-> C3). partir de deux drivations syn
chrones, au moins, on peut l'aide du triangle
d'Einthoven ou du cercle de Cabrera, dterminer
le vecteur somme contemporain dans le plan fron
tal, par exemple le vecteur QRS m oyen ( > C2,
flche rouge), dont la position, pour une propaga
tion normale de l'excitation, correspond sensi
blement au grand axe anatomique du cur (axe
lecrique du cur). Le potentiel du vecteur QRS
moyen se mesure (en tenant compte des signes)
partir de la somme des hauteurs des dflections Q,
R et S. Les positions normales de l'axe lectrique
du cur s'tendent entre + 90' et - 30" (cercle gra
du, > C3). Les positions pathologiques sont celles
dites orientes droite (> + 120), par exemple
hypertrophie du cur droit, ou celles orientes
gauche (plus ngatives que - 30), par exemple en
cas d'hypertrophie gauche. Les infarctus du myo
carde assez tendus peuvent galement faire tour
ner l'axe lectrique du cur.

B. Trac E C G

7-5 lectrocardiogramme

(ECG)

A. Enveloppe du vecteur de fexdtetior cardiaque -,

O nd e

Figure

Segm ent

intervalle
k OSpend Jeta frequente '>
[JecrM Alton)

- C Drivations bipolaires (EJnthoven : 1, 2, 3) et unipolaires (Goldberger : 3, Wilson : 4)

185

7 C u r et c irc u la tio n

Troubles du rythme
Les troubles du rythme (arythmies, dysrythmies)
sont des modifications de la gense ou de la pro
pagation de l'excitation qui ont pour consquences
une modification de l'enchanement de l'excitation
de l'oreillette et du ventricule ou de leur couplage.
Peuvent alors tre affects la frquence, la rgula
rit ou le site de formation de l'impulsion.
La form ation de lexcitation dans le nud
sinusal a heu avec une frquence de 60-100 fois/min
(en gnral 70-80/min ; -> A1 ). Pendant le som
meil ou chez des sportifs entrans, au repos (tonus
vagal) ou encore en cas d'hypothyroidie elle peut
descendre en dessous de 60/min (bradycardie
sinusale), ou monter en cas d'effort physique,
d'motion, de fivre (-> p. 20) ou d'hyperthyroidie
au-dessus de 100/min (tachycardie sinusale ;
-> A2). Dans les deux cas, le rythme reste rgulier,
tandis que dans le cas d'une arythmie sinusale la
frquence fluctue. De faon physiologique, cette
arythmie survient chez les gens jeunes et est fonc
tion de la respiration : l'inspiration acclre la fr
quence, l'expiration la ralentit.
Tachycardies d 'o rig in e htrotope. M me
dans le cas o la gense de l'excitation a lieu dans
le nud sinusal (nomotope, -> A), des stimulations
anormales htrotopes (ectopiques) peuvent partir
d'un foyer dans l'oreillette (atnal), dans le nud
AV (nodal) ou dans le ventricule (ventriculaire).
Une dpolarisation atnale frquence leve
(ligne de base dentele, au lieu d'ondes P rguli
res dans l'ECG), dclenche une tachycardie auri
culaire que le ventricule suit, chez l'homme, pour
atteindre une frquence de l'ordre de 200/min. Audel, seule une impulsion sur deux ou trois sera
transmise, car les impulsions intermdiaires tom
bent pendant la priode rfractaire du systme de
conduction en aval. La composante du systme
avec la dure de potentiel d'action la plus longue
joue dans ce cas un rle majeur ; ce sont en gnral
les fibres de Purkinje (- C, ligne intermdiaire).
Elles constituent un filtre de frquence car leur
potentiel d'action prolong prsente galement la
priode rfractaire la plus longue, de sorte qu'elles
bloquent la propagation de l'excitation partir
d'une frquence donne (dans la figure C, entre
212 et 229/min ; drivation selon Hund). Pour des
dcharges du foyer atnal de frquence plus leve
(jusqu' 350/mn : flatter auriculaire ; jusqu'
500/min : fibrillation auriculaire), seule sera
transmise une impulsion de temps autre. La
stimulation du ventricule est alors compltement
irregulire (arythmie absolue). La tachycardie
ventriculaire est due une succession rapide
d'excitations d'origine ventriculaire, dbutant
habituellement par une extrasystole (ES, voir cidessous ; -> B3, deuxime ES). Le remplissage du

ventricule et le rendement d'jection diminuent et


l'on aboutit une fibrillation ventriculaire, avec
des spasmes de haute frquence et non coordonns
du myocarde ( > B4) En l'absence de mesures
appropries, ce phnomne est aussi dangereux
qu'un arrt cardiaque, cause d'un apport de sang
insuffisant.
Extrasystoles (ES). Si les impulsions issues
d'un foyer ectopique supraventriculaire se propa
gent aux ventricules (ES atriale ou nodale), ceuxci peuvent chapper leur rythme sinusal : a ryth
mies supraventriculaires. L'ES atnale se traduit
dans l'ECG par une dformation de l'onde P avec
un complexe QRS normal. Lors d'une ES nodale,
les oreillettes sont stimules de faon rtro
grade , l'onde P apparat donc ngative et est
cache dans le complexe QRS ou apparat juste
aprs lui (-> B1, case bleue, en comparaison avec
A). Comme, dans le cas d'une ES supraventriculaire, le nud sinusal est galement frquemment
dpolaris, l'intervalle entre l'onde R de TES (=
R es) et la prochaine onde R normale s'allonge de
la dure ncessaire pour que l'excitation aille du
foyer au nud sinusal ; pause postextrasystolique.
En ce qui concerne les intervalles de temps entre
les ondes R on a : RES- R > R - R et (R - RE+
REs - R) < 2R - R (-> B l). Une stimulation ecto
pique peut galement se produire dans le ventri
cule : extrasystoles v en tricu laires (-> B2, B3).
Dans ce cas, le complexe QRS de l'ES est dform.
Pour des frquences sinusales basses, l'excitation
sinusale suivante est propage sans modification
jusqu'au ventncule : ES interpose ( > B2). Pour
des frquences sinusales plus leves, l'excitation
sinusale suivante survient lorsque le myocarde est
encore rfractaire, de sorte que c'est l'excitation
encore postrieure qui est active : pause compen
satrice. On a donc pour les intervalles R : R + RES - R = 2R - R (voir ci-dessous l'ongine des
ES).
Des troubles de conduction dans le nud AV
(bloc AV) ou dans les branches du faisceau de His
(bloc de branche) provoquent galement des aryth
mies. On dsigne sous les termes de bloc AV de
degr 1, un ralentissement anormal de la conduction
AV (intervalle PQ > 0,2 s), sous les termes de bloc
de degr 2 le fait qu'une excitation sur deux ou trois
se propage effectivement et sous les termes de
bloc de degr 3 une interruption complte ( > B5).
Dans ce dernier cas, on observe des pauses cardia
ques intermittentes (syndrome d'Adam-Stokes),
mais l'entraneur ventriculaire assure alors l'exci
tation ventriculaire (bradycardie ventriculaire asso
cie une frquence normale d'excitation des
oreillettes), avec pour consquence une indpen
dance totale entre les complexes QRS et les ondes

Figure 7-6 Troubles du rythme I

- B. Excitation htrotrope (1-5) et trouble* de la conduction (5) Sinus I

o.

ESi

1. n

O.

O.

on
1 Extrasystole
nodale (AV)
xtrasy
avec pause compensai!
nsatrice

Sinus

ES|

ES J.

J L ------- sdu

rs

2 Extrasystole ventriculaire interpose

ES

ES
3 Tachycardie ventriculaire
aprs une extrasystole

f 100/min
DI

**------r=~SJ57mln

Tachycardie ventriculaire

4 Fibrillation ventriculaire

5 Bloc AV complet avec rythme


ventriculaire de remplacement

P^~

' P

P . 75/min R .

187

7 C u r e t c irc u la tio n
1

F (-> B5). La frquence cardiaque va alors chuter


40-60/min lorsque le nud AVjoue le rle d'entra
neur (-> B5) et 20-40/min lorsque c'est l'entra
neur tertiaire qui prend la relve. Il s'agit l d'une
bonne indication pour un entraneur artificiel
(pacemaker). Un bloc de branche complet conduit
des dformations importantes de l'ECG, car le
ct atteint du myocarde est excit partir du ct
sain par des voies anormales.
Variations du potentiel cellulaire Les condi
tions importantes pour une excitation normale du
systme de conduction ainsi que des oreillettes et
des ventricules sont 1) un potentiel de repos stable
et d'amplitude normale (- 80 - 90 mV) ; 2) une
monte rapide du potentiel d'action PA (dV/dt =
200-1 000 V/s) ; 3) une dure suffisante du PA.
Ces trois proprits dpendent en partie les unes
des autres. C'est ainsi que les canaux rapides Na* a** (-> p. 180) ne sont pas activables lorsque le
potentiel de repos est moins ngatif que -55 mV
(- H9). Les origines d'une telle dpolarisation
sont en particulier une concentration leve ou
beaucoup trop faible du K* extracellulaire (- H8),
une hypoxie, une acidose ou un mdicament, comme
les digitaliques. Si le courant sodique rapide est
absent, l'influx calcique lent (canal calcique de
type L, inhib par le vrapamil, le diltiazem ou la
nifdipine) et dont le seuil d'activation est situ
aux alentours de - 30 - 40 mV est alors accru, et
dclenche maintenant de son ct un PA dont la
forme est comparable au potentiel de l'entraneur
dans le nud sinusal : la pente de monte dV/dt
atteint seulement 1-10 V/s, l'amplitude est plus
faible et le plateau a pratiquement disparu (- H1 ).
(Par ailleurs, il se produit le cas chant des dpo
larisations spontanes, qui peuvent tre l'origine
d'extrasystoles, voir ci-dessous.) De tels PA, dus
un influx calcique, seront renforcs par la noradrnaline et l'longation cellulaire. Ils surviennent
de prfrence dans des cellules du myocarde
lses, autour desquelles la concentration de noradrnaline ainsi que celle du K* sont augmentes,
ainsi que dans le myocarde auriculaire dilat. Des
variations semblables des PA se produisent gale
ment lorsqu'une stimulation ectopique par exemple,
ou un choc lectrique tombent dans la phase
rfractaire relative d'un PA dj en cours (-> E).
On nomme galement cette phase de l'excitation
cardiaque, phase vulnrable ; elle est synchrone
avec la monte de l'onde P dans l'ECG.
Parmi les causes des extrasystoles (ES, -> H 4)
on trouve :
-un potentiel de membrane diastolique moins
ngatif (voir ci-dessus) dans le systme de
conduction ou les cellules du myocarde. Cette
dpolarisation a galement pour consquence une
perte de la stabilit du potentiel et la survenue de
dpolarisations spontanes (- H1 ) ;

- des postpotentiels dpolarisants (PPD). Dans ce


cas, l'ES est dclenche la suite du PA prc
dent. Le PPD peut survenir pendant la phase de
repolansation (prcoce) ou aprs la fin de cette
phase (tardif).
Des PPD prcoces surviennent lorsque la dure
du PA est fortement allonge (-> H2), ce qui se
traduit dans l'ECG par un intervalle QT plus
important (syndrome du QT). Les conditions
dclenchant des PPD prcoces sont une brady
cardie (par ex., hypothyroidie, bloc AV de degr
2 ou 3), une hypokalimie, une hypomagnsmie
(diurtiques de l'anse !) et certains mdicaments,
comme par exemple la quinidine, le procanamide
et le disopyramide, des bloqueurs du canal Na*,
ainsi que les agents bloquant les canaux calciques,
vrapamil et diltiazem. Certains dfauts gn
tiques des canaux sodiques ou de l'un des canaux
potassiques (HERG, KvLQT1 ou le canal K* min)
conduisent des PPD prcoces par le biais d'un
allongement de la dure du QT. Si de tels PPD pr
coces se produisent dans des cellules de Purkinje,
ils dclenchent dans le myocarde situ en aval une
ES ventriculaire (le myocarde prsente un PA plus
court que celui des fibres de Purkinje et se trouve
donc dj repolaris lors de l'arrive des PPD). Il
peut alors se produire une rptition en salves des
PPD avec une tachycardie (voir ci-dessus). Si
l'amplitude du complexe QRS (largi) augmente
et diminue de nouveau de faon rgulire, apparat
un trac ECG fusel : torsade de pointes.
Les PPD tardifs sont le plus souvent prcds
par une post-hyperpolansation, qui s'inverse en
une dpolarisation. Si l'amplitude de celle-ci atteint
le seuil de potentiel, il se dclenche un nouveau
PA (-> H3). De tels PPD hauts et tardifs survien
nent en particulier pour des frquences de pulsa
tion leves, lors d'une intoxication digitalique ou
d'une augmentation de la concentration extracellu
laire de a**. Les oscillations de la concentration
cytosolique de calcium semblent impliques dans
l'origine du phnomne.
C onsquences d'une extrasystole. Dans le
cas d'un potentiel normal des fibres de Purkinje
(voir ci-dessus, filtre de frquence), il reste inchang
l'occasion d'une ES unique, ou on observe une
salve d'ES avec une tachycardie (- H6, 7). Si les
fibres de Purkinje sont au contraire dpolarises
(anoxie, hypo- ou hyperkalimie, digitaliques ;
-> H8), l'influx rapide de Na* n'est plus activable
ce niveau ( H9). La pente de monte du PA
(dV/dt) et la vitesse de propagation du PA dimi
nuent donc fortement (-> H10) et l'on aboutit par
le biais d 'u n e rentre une fibrillation ventnculaire(-> H11).
Rentre dans le myocarde. U ne dim inution
de dV/dt conduit une diminution de la vitesse de
>

- C. Bloc* de conduction li* une frquence d'excitation leve

r D. Rentre___________________________________ __________________
1 Propagation rapide de r excitation et priode rfractaire importante protgeant dune rentre
Normale
Puddn*
rfractaire

Purinte

Myocarde

Aucune rentre parce que : Prl0de tfractalre ta


La longueur d* la boude
ifeiidtaiion la plut veste

Myocarde
Fibres de PurWnje

<-

Vitesse
de propagation
de lexcitation 0

2 Principale* causes dune rentre

et

0,5 s
Renlre due * :

cheminement
trop long

Priode rfrac
taire trop court*

Propagation
trop lente

propagation de l'excitation (0), et un raccourcis


sement du PA, ce qui veut dire une priode
rfractaire (tR) plus courte Ces deux phnomnes
constituent une cause importante de rentre,
c'est -dire une boucle de l'excitation Lors de la
propagation de l'impulsion partir des fibres de
Purkinje vers le myocarde, l'excitation ne touche
nulle part, en temps normal, des cellules du myo
carde ou des fibres de Purkinje de nouveau excita
bles, car celles-ci sont encore rfractaires Ceci
signifie que le produit 0 t, est normalement tou
jours plus grand que la longueur 5 de la plus grande
des boucles d'excitation (-> D1 ) 11 peut cependant
y avoir rentree lorsque
- la longueur maximale 5 de la boucle a augment,
par exemple en cas d'hypertrophie cardiaque,
- la priode rfractaire tR est plus courte et/ou
- la vitesse de propagation de l'excitation est
diminue (- D2)
C'est ainsi par exemple qu'une stimulation lectri
que intense (electrocution) ou une extrasystole
htrotope (-> B3) peuvent dclencher durant la
phase vulnrable, des PA ayant une pente de mon
te et une dure rduite (-> E), qui conduisent
une excitation en boucle et, le cas chant, une
fibnilation des ventricules (-> B4, H 11 ) Diagnos
tique temps, cette fibnilation peut tre bloque
par un choc lectrique trs bref mais sous haute
tension (dfibrillateur) Le myocarde est alors
compltement depolans, ce qui permet au nud
smusal d'assurer de nouveau son rle d'entraneur
Rentre dans le n u d AV Tandis q u 'u n
bloc AV complet provoque une bradycardie
(voir ci-dessus), une altration partielle de la
conduction dans le nud AV peut galement pro
voquer une tachycardie La propagation de l'exci
tation s'y produit en temps normal par des voies
parallles, le long des cellules du nud AV, relies
les unes aux autres, de faon assez lche, par quel
ques gap junctions Si maintenant une carence en
oxygne ou la formation de cicatrices (ventuelle
ment renforcs par un tonus vagal et son action
dromotrope ngative) ralentissent encore plus la
propagation dj lente de l'excitation dans le nud
AV ( > tableau p 183), il peut alors se produire
que 1 excitation orthograde sur l'une des voies
parallles se bloque (- F) La condition pour que
se dclenche une reentre est maintenant qu'une
impulsion propage sur une autre voie parallle
(mme ralentie) puisse surmonter ce bloc de faon
rtrogade, si bien que se produit alors a proximit
une nouvelle entre de l'excitation (- F, rentre)
Dans ce cas, il existe deux possibilits thrapeuti
ques pour interrompre la tachycardie soit a)
abaisser encore la vitesse de conduction 1} de faon
ce que l'excitation ne puisse plus passer gale
ment par voie rtrograde, ou b) augmenter la

vitesse de propagation # Jusqu' ce que le bloc de


conduction orthograde soit lev (-> F, a ou b)
Dans le cas du syndrome de Wolff-ParkinsonW hite (-> G) le bouclage de l'excitation a une
origine anatomique, une jonction supplmentaire
(en plus de celle du nud AV), susceptible de
conduire l'excitation entre l'oreillette et le ventri
cule Lorsque le rythme smusal est normal,
l'impulsion excitatrice atteint donc le ventricule
droit prmaturment, ce qui dforme le complexe
QRS dclenche par la voie normale (onde 8) et rac
courcit l'intervalle P-R (-> G1) S'il se produit
maintenant, prmaturment, chez ces patients une
extrasystole atriale (-> G2, onde P ngative),
l'excitation parvient bien jusqu'au ventricule droit
par la voie anormale, mais elle y atteint des parties
de myocarde qui sont encore refractaires les ven
tricules seront alors excites seulement par le nud
AV, et le complexe QRS semble pratiquement
normal (-> G2, 3) Mais, si la stimulation ventnculaire provenant du nud AV atteint maintenant
les fractions du ventricule droit qui taient aupara
vant refractaires, celles-ci sont entretemps deve
nues excitables il se produit alors un passage
rtrograde de l'excitation du ventricule vers
l'oreillette, via la connexion anormale, et la forma
tion de boucles On observe alors une tachycardie
paroxysmique (au dclenchement soudain) due
une rentree ventricule-oreillette (-> 03)

r- E. Gnration d'un nouveau potentiel d'action (PA) jufte avant la fin ou la fin d'un PA

Stimulus

mV
+

20

0 -

Dure du PA
raccourcie

-40

T
Priode rfractaire
raccourcis

plus faible

P-

Propagation da l'e xcitation


plus tante

- P. Bloc dans le noeud A V : rentre avec tachycardie et traitement


(daprs Nots)

N o rm a le

Thrapie b

Tachycardie

- G. Rentre dans le cas d'un syndrome de Wolff-Parklnson-White

7 C u r e t c irc u la tio n

H. Causes et consquences d'une extrasystole

Figure 7-9 et 7 -1 0 Troubles du rythme IV et V

7 C u r et c irc u la tio n

Stnose mitrale

194

La cause la plus frquente de stnose mitrale est


une endocardite rhumatode, plus rarement elle
peut tre due une tumeur, une prolifration bact
rienne, un dpt de calcaire ou de plaquettes. La
stnose mitrale peut tre congnitale et est alors
associe un dfaut de la cloison de l'oreillette
{) p. 204) (syndrome de Lutembacher).
Les deux voiles de la valve mitrale dgagent
pendant la diastole une ouverture principale et
de nombreuses ouvertures secondaires entre les
haubans tendineux (-> A1). La surface totale
d'ouverture atteint normalement 4-6 cm2. Les ten
dons se durcissent la suite d'une endocardite,
l'ouverture principale se rtrcit et les voiles de la
valve s'paississent et deviennent plus rigides.
l1'chocardiogramme ( > A3), A est plus petit ou a
disparu, et E-R s'aplatit, c'est--dire que le mou
vement diastolique postrieur de la voile mitrale
antrieure est plus lent. L'amplitude E-C est ga
lement rduite. La voile postrieure accomplit un
mouvement vers l'avant anormal et l'on peut voir
galement l'paississement de la valve (en ros).
A l'auscultation ( > A2), on entend un premier
bruit de roulement, retard (pendant le complexe
QRS dans l'ECG) (jusqu' 90 ms, normale 60 ms).
Le deuxime bruit est suivi d'un autre correspon
dant Y ouverture mitrale (OM), que lon peut en
particulier entendre la pointe du cur. Si la sur
face tombe en dessous de 2,5 cm2, des malaises se
manifestent au moment d'une surcharge physique
importante (dyspne, fatigue, hmoptysie entre
autres). Ces malaises sont dj sensibles dans la vie
de tous les jours lorsque l'ouverture est infrieure
1,5 cm2 et galement au repos pour une ouverture
infrieure 1 cm2. Une surface infrieure 0,3 cm2
est incompatible avec la vie.
Vaugm entation de la rsistance due la st
nose diminue le flux de sang diastolique entre
l'oreillette gauche et le ventricule gauche, et donc
le dbit cardiaque. La compensation de cette
diminution du dbit cardiaque (A au milieu) peutpeut tre ralise selon trois mcanismes :
une augmentation de l'extraction priphrique
d'Oy c'est--dire de la diffrence artrioveineuse
en C >
2( D A V o2, le dbit reste diminu).
La dure de remplissage diastolique/dure du
cycle peut tre augmente phannacologiquement
grce une diminution de la frquence cardiaque
(-> A4, flche verte), de sorte que le volume
d'jection augmente, de faon plus que proportion
nelle, accroissant ainsi le dbit cardiaque.
Le mcanisme de compensation le plus puissant,
indispensable en cas d'effort physique ou d'une
stnose trs forte, est une lvation de la pression
dans l'oreillette gauche P<3G et donc du gradient
de pression entre l'oreillette et le ventricule

(Pog'^ vg -> A2). En dpit


tira une augmentation de la vitesse d'coulement
diastolique ( Q d ; consquence : manifestation
d'un bruit au milieu de la diastole -> A2).
Les consquences ngatives de l'augmenta
tion de pression dans l'oreillette conditionnent
cependant l'volution de la maladie : l'oreillette
gauche s'hypertrophie (onde P mitrale dans
l'ECG, -> A2), se dilate et est finalement tellement
lse que l'on aboutit iinefibrillalion auriculaire.
Le bruit renforcement prsystolique (BPS, >
A2), qui tait d au flux rapide (turbulence posts
tnotique) pendant la systole de l'oreillette,
lorsqu'elle se contractait normalement, va mainte
nant disparatre. L'absence de mouvement de
l'oreillette fibrille favorise la formation de
thrombi (en particulier dans l'oreillette) et donc le
risque dembolie artrielle avec infarcuon des
organes (notamment le cerveau, - A en bas ; voir
aussi p. 240). En cas de fibrillation auriculaire, la
frquence cardiaque est par ailleurs augmente
(tachyarythmie ; > p. 186), si bien que la dure de
la diastole dans le cycle cardiaque diminue forte
ment par rapport la systole (temps de remplissage
diastoique/duree du cycle fortement diminu ;
A4, flche rouge). La pression dans l'oreillette doit
encore s'accrotre pour que le dbit ne chute pas.
Pour les mmes raisons, on observe galement lors
d'une activit plus rgulire de l'oreillette une aug
mentation transitoire (effort physique, fivre) ou
durant quelques mois (grossesse) de la frquence
cardiaque et une surchage importante (augmenta
tion de la pression dans l'oreillette).
Plus loin en aval, la pression augmente gale
ment : elle dclenche dans la veine pulmonaire une
dyspne et peut provoquer des varices des veines
bronchiques (risques de rupture et d'hmoptysie).
Il se produit galement un dme pulmonaire
( > p. 80) et il peut finalement se dvelopper une
hypertension pulmonaire avec une surcharge et
une insuffisance du cur droit (> p. 214).
Sans correction de la valve (traitement chirur
gical de la valve ou pose d'une prothse), seuls
50 p. 100 des patients vont survivre 10 ans aprs
la dbut d'une stnose mitrale.

A. Causes et consquences d'une stnose mitrale

ECG

Onde P mitrale
\

(daprs Criey)

Endocardite rhumatode
thrombose, dpt calcaire..

Bruit
du cur

Surface
rouverti
mitraie

St nose mitrale

Vitesse du flux
diastolique (g) j

i
DC

Frquence .
cardiaque t

A
DAV 02 T

Pression dans
l'oreillette gauche (Poe)

C o m p e n sa tio n

I
Hypertrophie auriculaire

Volume djectio..

Lsion auriculaire

Pression dans les capares pulmonaires f

Effort physique,
fivre, grossesse

Hypertension
erten

(mon
pulmonaire

Ptontafoon aurVcutawe
< -------------- '

Thrombose
auriculaire

ircha
Surcharge
XBW droit
du cur

I
Cerveau

1
Rate

Dure du remplissage
dtastoftque/cyde
r

)btt

tflaque

7 C u r et c irc u la tio n

Insuffisance mitrale

196

Lors d'une insuffisance mitrale (IM), la valve


mitrale a perdu son rle de clapet, de sorte qu'une
partie du sang s'coule nouveau, durant la sys
tole, du ventricule gauche (VG) vers l'oreillette
gauche (OG). Les origines voques, ct du syn
drome de Barlow (prolapsus de la valve mitrale)
dont la gense est peu claire, sont en particulier une
endocardite rhumatode ou bactrienne, une mala
die coronarienne ( > p. 218 sqq.) ou un syndrome
de Marfan (maladie gnralise du tissu conjonc
tif, d'origine gntique).
La valve mitrale se compose d'un anneau et
d'une voile antrieure et postrieure qui sont relis
par des fibres tendineuses (chordae tendinae) aux
muscles papillaires issus de la paroi du ventricule.
Les parois postrieures de l'oreillette gauche et du
ventricule gauche participent cet appareil mitral.
Une endocardite provoque surtout un rtrcis
sement, un paississement et un raidissement des
voiles et des tendons, ce qui empche la fermeture
de la valve. Dans le syndrome de Barlow, les ten
dons sont trop longs, si bien que les voiles s'arron
dissent comme un parachute dans l'oreillette o
elles s'ouvrent de nouveau (prolapsus de la voile).
Ce dernier est accompagn au milieu de la systole
d'un bruit de click (syndrome du click systotique) que suit un bruit de reflux en fin de systole.
Si au contraire voiles et tendons sont trop courts,
le bruit du cur se manifeste ds le dbut de la
systole (-> A, gauche : bruit systolique B6) L'pais
sissement des voiles dans le syndrome de Marfan,
ainsi qu'une incapacit se contracter ou une des
truction des muscles papillaires lors d'une ischmie
coronaire du ventricule gauche, ont les mmes
consquences fonctionnelles. Lors d'une ischmie
intermittente (angor, -> p. 218 sqq.), on peut dj
observer le cas chant, de faon synchrone, une
insuffisance mitrale intermittente.
La consquence d'une IM est une surcharge
expansive du cur gauche, car une partie du
volume d'jection du ventricule gauche retourne
dans l'oreillette gauche. Ce volume oscillant peut
reprsenter jusqu' 80 p. 100 du volume ject par
le ventricule. Le volume oscillant par cycle
dpend ;
-de la surface d'ouverture systolique de la valve
mitrale,
- du gradient de pression entre le ventricule gauche
et l'oreillette gauche (PVG- Poo)>
- et de la dure de la systole.
Lorsqu'il existe en plus une stnose aortique ou
une hypertension, Pyo est augmente et la propor
tion de la systole dans le cycle cardiaque augmente
lors d'une tachycardie (par ex., en cas d'effort phy
sique ou lors d'une tachyarythmie due une lsion

auriculaire), ces facteurs vont alors aggraver les


effets de l'IM.
Pour maintenir en direction de l'aorte un
volume d'jection l'efficacit normale, en dpit
du volume oscillant, le ventricule gauche doit pen
dant la diastole tre beaucoup plus rempli que la
normale (onde de remplissage rapide, ORR, avec
un bruit cardiaque III, expirant, -> A). Pour pro
pulser ce volume ventriculaire de fin de diastole
accru, la tension de la paroi doit tre augmente
(loi de Laplace), ce qui surcharge de faon chroni
que le ventricule gauche (-> insuffisance cardiaque,
-> p. 224). De ce fait, le ventricule gauche est
expos pendant la systole une pression plus le
ve ( > A, gauche : onde v importante). L'oreil
lette gauche sera alors nettement distendue (300
600 m l !), ce qui n'est associ qu'avec une aug
mentation modre de la P vg car, long terme, la
capacit de l'oreillette se distendre (compliance)
va s'accrotre. Une telle IM chronique (-> A,
gauche) entrane donc plus rarement un dme pul
monaire et une hypertension pulmonaire (- p. 214)
qu'une stnose mitrale (-> p. 194) ou une IM aigu
(voir ci-dessous). La distension de l'oreillette
gauche a galement pour consquence de dcaler
la voile postrieure de la valve mitrale, ce qui va
renforcer l'IM (cercle vicieux). Cet enchanement,
IM > surcharge du cur gauche > insuffisance
cardiaque -> dilatation du ventricule -> IM TT,
peut entraner une dcompensation rapide de l'IM.
Lors d'une IM aigu (par ex., rupture du mus
cle papillaire), l'oreillette ne peut se distendre que
faiblement (compliance faible).
augmente donc
rapidement jusqu' la valeur du ventricule (-> A,
droite : onde v trs leve), de sorte que PvG "
POO s'amenuise et que, par voie de consquence,
le reflux ne se calme que tardivement dans la sys
tole ( > A, droite, bruit systolique fusel). L'OG
peut galement se contracter avec force ( A,
droite : bruit IV), car elle n'est que faiblement dis
tendue. La P()Q leve provoque le cas chant un
dme pulmonaire trs rapide, qui, ct de la
chute de dbit (-> choc, - p. 230 sqq.), met le
patient en grand danger.

I~ A. Origines et consquences d'une insuffisance mitrale


Endocardite

Ptolapw .de la valve


(Badow)

Maladie
coronaire

Syndrom .de

Ventricule gauche :
ischmie, fibrose,
anvrysme
Tendons :
trop longs, trop courts,
rompus

-,

M u sd e papillaire :
fibrose, rupture

Diastole

r L _ j L
Aigu

Chronique

Compliance auricuiaire
Grande
FaiWe

tb

Temps () (tflprttCrt^

V ___

1
Surcharge
en volum e

11 III

il

i-

Temps ()

" tb

<r ^
Pression auriculaire

(Poo)

Dbit en aval

(tfaprtsCrfcy)

Dyspne.

Dilatation auriculaire

mitrale f
dme pulmonaire

L
Lsion auricuiaire
Tachyarythmie _

Volume oacWar!

I
Pression sanguine ,
systolique

In su ffisa n c e

4
4

V
Dilatation
du ventricule

Il

du cour gauche

Tachycardie

Volume oscillant
pulmonaire

4
1
Insuffisance
du ccsur droit

. Insuffisance mitrale f f

7 C u r et c irc u la tio n

Stnose aortique

198

,
I
J
j
;'
!
*

|
i

*
i
'

La surface d'ouverture normale de la valve aorti


que est de 2,5-3 cm2 Elle suffit faire passer le
sang, non seulement au repos (~ 0,2 I/s systole)
mais galement lors d 'un effort physique avec une
diffrence de pression relativement faible entre le
ventricule gauche et l'aorte (P vg~ P ao) (" A1,
zone bleue). En cas de stnose aortique (25 p. 100
de tous les troubles valvulaires chroniques), cette
vidange du ventricule gauche est gne. Les causes
d'une stnose aortique (> A, en haut gauche),
peuvent, ct des stnose sub- et supravalvulaires, tre des malformations stnosantes innes de
la valve (ge de mise en vidence < 15 ans). Dans
le cas des manifestations plus tardives (jusqu'
65 ans), la cause la plus frquente est une mal
formation bicuspide congnitale de la valve, qui ne
devient stnotique que bien plus tard la suite d'un
dpt calcaire (radiographie !) Plus rarement, il
s'agit de la stnose rhumatismale d'une valve tri
cuspide, normale l'origine. Une stnose aortique
survenant aprs l'ge de 65 ans, est essentiellement
provoque par une altration dgnrative de la
valve avec dpt calcaire.
l'inverse de la stnose mitrale (-> p. 194), on
peut observer dans le cas d'une stnose aortique
une compensation de longue dure, au cours de
laquelle la rsistance importante due la stnose
sera surmonte par une contraction plus importante
du ventricule : la pression dans le ventricule gauche
(P vg) et donc PVG- PAo (-> A l, 2) est donc aug
mente de faon telle qu'un dbit normal sera
assur pendant de longues annes (P vg Jusqu'
300 mmHg !). Ce n'est qu' partir d'un rtrcisse
ment de l'ouverture de la valve aortique en dessous
de 1 cm2 que l'on commence observer, en parti
culier lors d'un effort physique (dbit T > PVGT),
les symptmes d'une stnose aortique.
Parmi les consquences d'une stnose aorti
que, on compte une hypertrophie concentrique du
ventricule gauche (-> p. 224), due une augmen
tation de pression dans le ventricule en amont de
la stnose. L'lasticit du ventricule va donc dimi
nuer entranant une augmentation de la pression
diastolique dans l'oreillette et le ventricule ( A2 ;
PVO' Pog> La forte contraction de l'oreillette qui
permet d'atteindre, en fin de diastole, la pression
ncessaire au remplissage du ventricule se mani
feste par un bruit (IV) et une onde a de pression de
l'oreillette gauche leve (-> A2). La pression
atriale moyenne n'est leve en gnral qu'en cas
d'effort physique (dyspne). En aval de la stnose,
l'amplitude de la pression artrielle et par la suite
la pression moyenne sont diminues (pleur due
la centralisation de la circulation ; -> p. 232). Par
ailleurs, la dure de l'jection est allonge (pulsa
tion pauvre et tardive}. Dans le phonogramme, on

entend galement, ct du bruit de l'oreillette, u


bruit systolique rauque et fusel (> A2 ; BS
ainsi qu'un click d'ouverture de l'aorte pour de
valves non calcifies ( > A2). En cas de stnos
aortique, la pression transmurale des artres corc
noires est diminue pour deux raisons :
- la pression ventnculaire est augmente, non sei
lement pendant la systole, mais galement per
dant la diastole, importante pour la perfusio
coronaire ;
- la pression dans les artres coronaires est gak
ment touche par l'hypotension poststnotique.
La circulation coronarienne (-> p. 216) est don
diminue ou, tout le moins, peu susceptibi
d'augmentation en cas d'effort physique. Comm
le myocarde hypertrophi utilise galement plu
d0 2, les consquences d'une stnose aortique soi
une hypoxie myocardique (angine de poitrine o
angor) ou des lsions myocardiques ( p. 218 sqq.
De plus, il peut se produire lors d 'u n effort phy
sique une chute brutale de la pression sanguin
accompagne de vertiges, une perte de conscienc
transitoire (syncope) ou mme la mort : comme 1
dbit doit tre augment au cours de l'effort,
cause de la dilatation des muscles vasculaires, 1
pression dans le ventricule augmente de faon plu
que proportionnelle (fonction hyperbolique
->A1). Vraisemblablement via une stimulatio]
des barorcepteurs du ventricule gauche, se produi
de plus une vasodilatation rflexe paradoxale
dans les autres territoires de l'organisme. La chut
brutale de la pression artrielle qui en dcoule peu
finalement tre renforce par le fait que l'approvi
sionnement en 0 2 du myocarde, dj critique, va ei
mme temps s'effondrer (-> A). Une insujfisanc
cardiaque (~> p. 224 sqq.), un infarctus du myocard<
( > p. 220) ou des arythmies (- p. 186 sqq.), qu
dtriorent encore plus le remplissage du ventri
cule, sont les lments de ce cercle vicieux.

(<faprs Cftoy)

Insuffisance aortique
Aprs la fermeture de la valve aortique, la pression
aortique (PAo) diminue relativement lentement, tan
dis que la pression dans le ventricule gauche (Pvo)
chute rapidement quelques mmHg ( > p. 179),
ceci signifie qu'il existe un gradient de pression
dirig en sens inverse (PAo > P vo)- Dans le cas
d'une insuffisance aortique (IA), la valve n'est pas
hermtique, de sorte qu'une partie du sang pro
puls durant la diastole revient vers le ventricule
gauche en suivant ce gradient (volume oscillant ;
> A).

Causes. Une IA peut tre inne (malformation


bicuspide avec calcification secondaire) ou tre
due des modifications inflammatoires de la valve
(fivre rhumatode, endocardites bactriennes),
des maladies de la crosse de l'aorte (syndrome de
Marfan, syphilis tardive, arthrite, comme en parti
culier la maladie de Reiter), une hypertension ou
une athrosclrose.
Les consquences d'une IA dpendent de
l'importance du volume oscillant (en gnral entre
20-80 ml, maximum 200 ml/batt) qui est dtermin
par la surface d'ouverture et la dijfrence de pres
sion pendant la diastole (PAo~ P vg) ^ ns* aue P81"
dure de la diastole. Pour tre certain que le
volume d'jection effectif (volume propuls vers
l'avant) soit suffisant, le volume d'jection doit
tre augment de l'quivalent du volume oscillant,
(A2: VE), ce qui n'est possible qu'avec une aug
mentation du volume de fin de diastole (W D )
( A2, zone orange). En situation aigu, le mca
nisme de Franck et Starling ne joue dans ce pro
cessus qu'un rle limit, alors que dans une
situation chronique intervient un remaniement du
myocarde permettant une dilatation plus impor
tante. (Une IA aigu sera donc assez mal tolre :
dbit 'L ; PQQ T.) Le volume en fin de systole est
galement fortement augment (- A2, VFS). La
dilatation du ventricule ncessite, en fonction de la
loi de Laplace (-> p. 225), une augmentation de la
force de contraction du myocarde, car sinon P vg
chuterait. La dilatation est donc accompagne
d'une hypertrophie gauche (-> p. 224 sqq.).
cause de l'inversion de flux dans l'aorte, la pres
sion diastohque de l'aorte diminue plus fortement
que la normale, ce qui est compens (pour mainte
nir une pression moyenne normale) par une
augmentation de la pression sanguine systolique
( > A1). L amplitude leve de la pression art
rielle se manifeste l'extrieur par des pulsations
capillaires sous les ongles, et une pulsation cr
nienne (signe de Musset ou de Quincke). Le pho
nogramme montre entre autres un bruit diastolique
prcoce, allant decrescendo, li au flux en sens
inverse (BDP), un click d l'jection force ainsi
qu'un bruit diastolique (BD) ; - A1).

Les mcanismes que nous venons de citer


permettent de compenser, pendant souvent plus
de dix ans, une IA. Contrairement ce qui se pro
duit lors d'une stnose aortique (-> p. 198), les
malades sont, en gnral, galement capables
d'effort, car la tachycardie lie au travail physique
diminue la dure de la diastole et diminue donc le
volume oscillant. La dilatation priphrique due au
travail musculaire exerce une action positive, car
le gradient diastolique moyen (PAo - Pvg) va ainsi
diminuer. Une bradycardie ou une vasoconstriction
priphrique vont, au contraire, faire souffrir les
patients.
La compensation a cependant son prix : compte
tenu du travail accru provoqu par P augmentation
de volume et de pression, ( > A2, plage orange).
le ventricule gauche s'hypertrophie, et son besoin
en 0 2 augmente. D'autre part, la pression artrielle
diastolique ncessaire pour la perfusion coronaire
est rduite et, simultanment, la tension de la paroi
du ventricule gauche est relativement leve (voir
ci-dessus), deux conditions pour aboutir une
diminution de la pression artrielle coronaire trans
murale et par voie de consquence une perfusion
rduite. Cette situation en mme temps qu'une
augmentation du besoin en 02entrane une lsion
hypoxique du ventricule gauche, dont les eonsquences sont une insuffisance gauche (-> p. 224),
un angor ou un infarctus du myocarde (-> p. 220).
On aboutit finalement une dcompensation,
avec une dtrioration relativement rapide de la
situation {cercle vicieux) : cause de l'insuffisance
du cur gauche, le VFS augmente et le VS global
diminue aux dpens du VS effectif (-> A2, zone
rouge), de sorte que la pression artrielle s'effondre
(insuffisance du cur gauche) et que la situation
du myocarde se dtriore encore plus. cause du
VFS lev, la PVG diastolique et donc la PQQ sont
galement augmentes. Cela peut en particulier
dclencher par la suite un dme pulmonaire et
une hypertension pulmonaire (- p. 214), lorsque
la dilatation du ventricule gauche a provoqu une
insuffisance mitrale fonctionnelle.

A. Causes et consquences d'une insuffisance aortique Congnitale

Endocardite
bactrienne

ihumatode

---------- K

Syndrome
de Marfan

Syphito
tardive

Arthrite

F
Systole

Valve a o r t iq u e ___

Pression artrielle .
diastolique

Volume
djection effectif

Compensation
Dilatation du ventricule < -

-----Volume an tin
de Diastole f

Loi de
Laplace

i
Volume
d'jection total

Tension de la paroi t

Hypertrophie gauche

Normalisation
du volume
d'jection effectif

Bruits
du c ur
1

Annes ou

y y

B as
Poinle

Utilisation (fO?

Hypoxie myocardique
(angor)

y* .
U

Dcom pensation
Insuffisance du cur
______ gauche_____

Cbck

(d'aprs Crtfey)

Volume
d'jection effectif

Pression dent le

dcom pens

Dilatation du

tt

Insuffisance

Compfeance
du ventricule

fonctionnefle

Pression dans roreette

fauche

l
gauche

7 C u r et c irc u la tio n

insuffisance des valves tricuspide et pulmonaire

202

Les consquences d'une stnose ou d'une insuffi


sance des valves du cur droit sont en principe
comparables celles dcrites pour le cur gauche
(-> p. 194-201). Les diffrences se manifestent en
particulier au niveau des proprits des lits vas
culaires en amont et en aval.
L origin e de la stnose tricuspide, rare, est dans
la plupart des cas une fivre rhumatoide, mais il
s'y ajoute souvent, comme dans le cas de Vinsuffisance tricuspide dont l'origine est la mme, une
insuffisance mitrale. Une insuffisance tricuspide
peut aussi tre inne, comme par exemple dans le
cas de l'anomalie d'Ebstein, o la voile tricuspide
septale est dispose trop loin l'intneur du ven
tricule droit : atrialisation partielle du VD. Dans la
plupart des cas, l'insuffisance tricuspide est cepen
dant fonctionnelle (dilatation ou insuffisance du
ventricule droit). Les insuffisances de la valve pul
monaire sont rares : la stnose pulmonaire est en
gnral inne et souvent combine avec un shunt (-
p. 204), tandis qu'une insuffisance est le plus sou
vent de nature fonctionnelle (par ex., la suite du
dveloppement d'une hypertension pulmonaire).
C onsquences Dans le cas d'une stnose t r i
cuspide, la pression dans l'oreillette droite (Poo)
est augmente et le passage du flux diastolique
travers la valve est diminu, de sorte que le dbit
cardiaque dcrot (la surface d'ouverture de la
valve est rduite d'environ 7 cm2 moins de 1,5
2 cm2). La diminution du dbit cardiaque limite les
capacits physiques de l'organisme. Une augmen
tation de la P0D de plus de 10 mmHg entrane une
augmentation de la pression veineuse (onde a de
la pression veineuse centrale leve > p. 179), un
dme priphrique et ventuellement une fibrilla
tion auriculaire. Cette dernire augmente la Poo
moyenne et donc la tendance aux dmes. Des
dmes apparaissent galement en cas d insuffi
sance tricuspide, car Pon augmente galement
cause du retour sanguin systolique (onde v leve
de la pression veineuse central leve ). l'excep
tion de l'anomalie d'Ebstein, des symptmes srieux
ne surviennent en cas d'insuffisance pulmonaire
que lorsqu'elle est accompagne d'une hyperten
sion pulmonaire ou d'une insuffisance du cur
droit (- p. 214). Une insuffisance p u lm o n aire
entrane une surcharge volumique du cur droit.
Comme une insuffisance pulmonaire est presque
toujours de nature fonctionnelle, le sort du patient
dpend surtout des consquences de l'hypertension
pulmonaire sous-jacente (-> p. 214). Une stnose
pulm onaire peut, en effet, comme dans le cas d'une
stnose aortique, tre compense par une hypertrophie concentrique, mais les capacits physiques
sont cependant limites (dbit cardiaque i ) , et

il peut s'installer une fatigue accompagne de


syncopes.
En cas d'insuffisances des valves du cur droit,
le b ru it du cur est en gnral plus fort pendant
l'inspiration (flux veineux rtrograde augment !) :
- stnose tricuspide : bruit 1 divis, bruit d'ouverture
de la valve tricuspide survenant trs tt dans la
diastole, suivi par un bruit de roulement diasto
lique (bruit correspondant au flux travers la tricuspide), qui prend naissance avant la diastole lors
d'un rythme sinusal (contraction de l'oreillette) ;
- Insuffisance tricuspide : bruit de reflux holosystolique ; apparition (chez l'adulte) ou augmentation
(chez l'enfant) du bruit III (remplissage diasto
lique plus important), et du bruit IV (contraction
vigoureuse de l'oreillette) ;
- stnose pulmonaire : apparition ou augmentation
du bruit IV, click d'expulsion (sauf dans le cas
d'une stnose sub- ou supravalvulaire), bruit de
flux systolique ,
- insuffisance pulmonaire : bruit de reflux diasto
lique (Graham-Steell).

Shunts circulatoires
On parle d'un shunt gauche-droite, lorsque le sang
artrialis s'coule de nouveau dans le systme vei
neux en contournant les capillaires priphriques,
tandis que dans un shunt droite-gauche, le sang pau
vre en 0 2 parvient dans les artres de l'organisme.
Dans la circulation ftale (-> A) intervient :
- une rsistance plus faible dans la circulation cor
porelle (placenta !) ;
- une pression plus leve dans la circulation pul
monaire (-> B2) ;
-une rsistance plus leve dans la circulation
pulmonaire (poumon non dpli et vasoconstric
tion hypoxique ; > C) ;
- cause de la pression leve dans la circulation
pulmonaire : shunt droite-gauche au niveau du
foramen ovale et du ductus arteriosus (trou de
Botalli).
la naissance les lments suivants vont se modi
fier :
1. limination du placenta, si bien que la pression
sanguine systmique augmente ;
2. le dpliement des poumons et l'augmentation de
la P alvolaire diminuent la rsistance dans la
circulation pulmonaire ( > C), de sorte que l'irri
gation pulmonaire augmente et que la pression
dans la circulationpulmonaire diminue (-> B1,2)
3. Pour cette raison, il se produit dans le foramen
ovale et le trou de Botalli une inversion de shunt
physiologique.

f A. Circulation fcotaie

7 C u r et c irc u la tio n

4.

204

Ces shunts vont normalement se ferm er sa


moment de ou peu aprs la naissance, de telle
faon que la circulation pulmonaire et la circula
tion corporelle soient maintenant disposes
l'une derrire l'autre.
Les shunts pathologiques peuvent tre provo
qus par un maintien du trou de Botalli ( E), ou
du foramen ovale ainsi que par un dfaut de la
paroi du ventricule ou de Yoreillette ou desfistules
artrioveineuses priphriques. L'importance du
shunt et son sens dpendent essentiellement a) de
la surface de la section du shunt et b) de la diff
rence de pression entre les espaces vasculaires en
court-circuit (-> D). Si l'ouverture est relativement
petite, ce sont les facteurs a) et b) qui sont dter
minants (> DI ). Si, au contraire, le shunt entre
deux espaces vasculaires fonctionnels semb
lables (par ex., aorte/artre pulmonaire, oreillette/
oreillette ou ventricule/ventricule) prsente une
surface importante, on arrive (presque) un qui
libre des pressions. Dans ce cas, ce qui est impor
tant pour dterminer le sens et l'importance du
shunt ce sont c) les rsistances l'coulement
partir des espaces en court-circuit ( > D2 ; par ex.,
trou de Botalli restant ouvert) ou leur compliance
(= capacit d'extension en volume ; par ex., celle
des parois du ventricule dans le cas d'un dfaut du
septum ventriculaire ; -> D3).
Le canal artriel de Botalli se ferme normale
ment dans les deux semaines qui suivent la
naissance car la concentration des prostaglandi
nes vasodilatatnces dcrot. Si l'ouverture reste
ouverte, le shunt droite-gauche qui tait pendant la
priode ftale va maintenant aller de gauche
droite ( E, en haut) car la rsistance dans la cir
culation priphrique et la circulation pulmonaire
a maintenant chang en sens contraire. l'aus
cultation on entend un bruit d'coulement caract
ristique (bruit mcanique, plus fort en systole
qu'en diastole). Pour une faible section de shunt,
la pression dans l'aorte est et reste nettement plus
importante que celle dans l'artre pulmonaire
(-> D1 ; AP). Le volume de shunt est petit, et la
pression des artres pulmonaires est pratiquement
normale Pour une section de shunt plus impor
tante, le volume de shunt augmente. Il s'ajoute au
volume d'jection du ventricule droit, de sorte que
l'irrigation des poumons et le flux vers le cur
gauche augmentent fortement (~> E, gauche).
L'jection de celui-ci va donc augmenter pour
compenser (mcanisme de Franck et Starling,
ventuellement hypertrophie), mais installe alors
une surcharge volumique durable du cur gauche
( > E, gauche), en particulier lorsque, aprs la
naissance, la rsistance dans la circulation pulmo
naire est trs faible (par ex., chez les nouveau-ns).
Comme le cur des nourrissons peut peine
s'hypertrophier, la surcharge volumique impor

tante entrane souvent ds le premier mois de rexisence une dfaillance du caur gauche.
Si au contraire la rsistance dans la circulatiol
pulmonaire (RpU|m) est reste relativement lev*
aprs la naissance (- E, droite), et que le volume
du shunt au niveau du canal artriel de Botalli es
donc relativement faible malgr une section d(
shunt assez importante, la surcharge du cur gauche
seulement modre, sera compense durant trs
longtemps. En effet, la pression dans les artre;
pulmonaires va, dans ces conditions, devenir qui
valente celle de l'aorte. Il apparat une hyper
tension pulmonaire ( > E, droite et p. 214), qu
peut la longue conduire une lsion et une hyper
trophie de la paroi des vaisseaux pulmonaires e
donc une nouvelle augmentation de la rsistancs
et de la pression pulmonaires. Finalement, or
aboutit une inversion du shunt ainsi qu' un shun,
droite-gauche dans le canal artriel (-> E, en bai
gauche). En aval du shunt, du sang dj pauvn
en 0 2 est mlang au sang de l'aorte (cyanose d(
la partie infrieure du corps, ongles bleus aux pieds
mais pas aux mains). La surcharge du cur droh
conduit finalement aprs une priode d'hyper
trophie compensatrice une dfaillance du cw
droit. Une insuffisance pulmonaire fonctionneik
(provoque par l'hypertension pulmonaire) peui
acclrer cet vnement cause de la surchargf
volumique additionnelle du ventricule droit Uni
fermeture acclre du shunt, qu'elle soit mdica
menteuse (inhibiteurs de synthse des prostaglan
dines) ou chirurgicale, empche l'apparition df
l'hypertension pulmonaire. Aprs que l'inversior
du shunt a eu lieu, la fermeture du shunt aggrave
au contraire, l'hypertension pulmonaire.
Un dfaut de grande taille de la cloison auri
culaire provoque habituellement, ds le dbut, ur
shunt gauche-droite car le ventricule droit plu'
extensible rencontre moins de rsistance au rem
plissage diastolique et va donc prendre un volunu
plus grand que ne le fait le ventricule gauche. Ce
n'est que lorsque cette surcharge volumique i
conduit une hypertrophie du cur droit, que l
compliance du ventricule droit va diminuer, ei
qu'il est possible d'aboutir une rduction di
shunt et, le cas chant, son inversion.

D. F acte u rs c o n tr la n t le se n s e t l'Im p o rta n c e d e s sh u n ts circulatoires


Peltt dfaut de
la doison

Im portam d b u t de
la cloison
---------

AP
Ir

C,

N
^0

K
Gauche

Droite

Ro

Ro

-v

il
R,

3 <

i f
>

!I *

c0

Re

H
# f

< c0

i
P 0 > P 0 Permanent

4
AP contrle
le volume du shunt

La r slstsn ce i l'coulem ent R ou le capacit


d extension de C contrlent le volum e du ehunt

7 C u r et c irc u la tio n

Pression sanguine artrielle et sa mesure

206

La pression sanguine artrielle systmique aug


mente pendant la phase d'jection jusqu' atteindre
un maximum, la pression systolique (Ps), et pen
dant la diastole et la phase de tension systolique
(valve aortique ferme), un minimum, la pression
diastolique (PD) (>A). En temps normal, les mesu
res au repos (assis, couch) sont comprises jusqu'
environ 45 ans entre 60-90 mmHg (8-12 kPa) pour
la pression diastolique, et 100-140 mmHg (13
19 kPa) pour la pression systolique ( > p. 208). La
diffrence entre les deux valeurs est l'a m p litu d e
de la pression sanguine (-> A).
La pression moyenne a une grande importance
pour l'irrigation priphrique. On peut la dtermi
ner graphiquement partir d'une courbe de pres
sion artrielle par voie sanglante (par ex., cathter
artriel, > A), ou bien lors de l'enregistrement
d'une courbe de ce genre, en attnuant les oscilla
tions de telle faon que seule la pression moyenne
sera inscrite.
Dans le systme vasculaire, les pulsations dans
les gros vaisseaux seront tellement attnues (effet
d'entonnoir ), que le sang prcapillaire ne coule
plus de faon saccade mais s'coule de faon
continue. Chez les sujets gs, les artres sont plus
rigides, ce qui signifie que l'lvation de pression
systolique par augmentation de volume (AP/AV =
lastance = 1/compliance) devient plus importante.
De ce fait, Ps augmente en particulier (- C) sans
que la pression moyenne ne soit obligatoirement
augmente (changement de forme de la courbe de
pression). La diminution mdicamenteuse inconsi
dre d'une Ps leve peut ainsi conduire un
dfaut d'irrigation dangereux (par ex., du cerveau).
M esure de la pression artrielle. La pression
artrielle est mesure en routine de faon non
sanglante ( la hauteur du cur) selon la technique
de Riva-Rocci ( > B). Un manchon gonflable est
appliqu de faon serre autour de l'avant-bras et
gonfl sous contrle d'un manomtre une pres
sion d'environ 30 mmHg (4 kPa) au-dessus de la.
valeur attendue pour Pg (disparition de la puisa-tion !). Aprs avoir plac un stthoscope au niveau
du coude, on laisse maintenant descendre lente
m ent la pression dans le manchon (2-4 mmHg/s).
L'apparition des premiers bruits accompagnant la
pulsation (Korotkoff) indique la limite de Pc (lec
ture !). Ce bruit va d'abord s'amplifier pour deve-,
nir plus faible et plus sourd au passage de la limite
de P (seconde lecture).
Sources d 'e rreu rs dans la mesure de la pres
sion artrielle. Une disparition complte des
bruits ne se produit souvent que pour une pression
encore plus faible dans le manchon et ne doit donc
pas tre confondue avec son assourdissement.
L'cart entre l'assourdissement et l'arrt du bruit

est augment dans les conditions ou les maladies,


favorisant des turbulences du flux (travail physi
que, fivre, anmie, thyrotoxicose, fistules AV). Si
la mesure est rpte, le manchon doit tre d'abord
enlev compltement pendant une deux minutes,
car l'engorgement veineux aboutirait autrement
une pression diastolique trop leve. Le manchon
doit tre plus large d'au moins 20 p. 100 que le dia
mtre du bras ; un manchon trop troit (obses, ou
athltes ; mesure effectue au niveau de la cuisse)
indique en effet une valeur de pression diastolique
trop leve. C'est la mme chose en ce qui
concerne un manchon trop serr (formation d'un
ballon !). Il peut galement y avoir une erreur de
mesure dans les cas o les bruits d'auscultation ne
sont pas audibles dans un domaine d'amplitude
lev (trou d'auscultation). La vritable valeur de
PS ne sera donc atteinte que lorsque la pression
dans le manchon est suffisamment leve ds le
dbut (voir ci-dessus).
Pour suivre le cours d'une hypertension syst
mique (par ex., dans le cas d'une hypertension
labile, partir de laquelle va souvent se dvelopper
une hypertension stable ; - D etp. 208), la mesure
de la pression sur un seul bras est suffisante (il est
prfrable d'utiliser toujours le mme). Dans le cas
d'une stnose des gros vaisseaux on peut observer
des diffrences sensibles, importantes sur le plan
diagnostique, entre les pressions mesures au
b ras d ro it et au b ras gauche (dans ce cas, pres
sion droite > pression gauche, galement en cas
de dextrocardie). On les observe en cas de stnoses
aortiques supravavuaires (en gnral chez l'enfant),
et dans le cas du syndrome de vol subcaviaire, qui
a essentiellement pour cause un rtrcissement de
l'artre sous-claviaire proximale, d l'athroscl
rose (diminution de la pression artrielle ipsilatrale). Des diffrences de pression sanguine
entre b ras et jam bes peuvent survenir en cas de
stnoses innes ou acquises (en gnral la suite
d'une athrosclrose) de l'aorte aprs le dpart des
vaisseaux des bras.

A. Courbe de pression aortique (mesure sanglante!


16

120

12

JC

8
- c 40

14
0

.rapide
plus lerue
Incisure
Chue
exponentielle

Amplitude
de la pression

Pression

Pression moyenne
P r e s s io n

systolique

lorsque F, = F2

diastolique

-l----- 1
----- 1
___ i

1
Temps (s)

l B. M e su re d e la pression artrielle d a p r s Riva-Rocci

hHHH
1

Temps

C. volution de la pression artrielle avec l'ge - - D. Prvalence d 'une hypertension permanente -j


50
Personnes

Pression moyenne
Pression artrielle
kPa mmHg

S I avec

20 ' 150
15

125

0 -

30

20

10

sans

hypertension labile antrieure

75
0

___
20

40
60
ge (annes)

60
25*20 30-34 35-39 40-44 45-4J 50-54 55-5

(tfapfte Guyton)

ge (annes)

7 C u r et c irc u la tio n

Hypertension

208

Le terme de pression leve ou plus simplement


d'hypertension dsigne une pression sanguine art
rielle trop haute dans la circulation corporelle
(pour l'hypertension pulmonaire -> p. 214). Dans
les pays industrialiss, environ 20p. 100des habi
tants sont atteints. Comme une hypertension
dbute presque toujours de faon silencieuse, mais
peut, d'un autre ct, tre prise en charge trs effi
cacement, la limite suprieure de la pression san
guine normale doit tre dfinie trs clairement.
L'organisation mondiale de la sant (OMS, WHO)
a propos pour toutes les classes d'ge les valeurs
suivantes (mmHe/7,5 = kPa) :
N ormaie

Pression diastolique (PD, mmHg)

< 90

Pression systoli- < 1 4 0


que (Ps. mmHg)

Limite de
l'hypertension

90-95

140-160

Hypertension

> 95

>160

La manifestation variable de pressions sanguines


normales ou leves (hypertension labie) sera
donc compte au nombre des hypertensions limi
tes. Les patients prsentant une hypertension labie
vont souvent prsenter par la suite une hyper
tension tablie (-> p. 207, D). Comme la Ps augmente
dj de faon rgulire avec l'ge (-> p. 207, C) on
a fix chez l'adulte la valeur suprieure de la
pression systolique normale 150 mmHg entre 40
60 ans, et 160 mmHg au-del de 60 ans (la pres
sion diastolique est uniformment 90 mmHg).
Chez les enfants, on donne au contraire des valeurs
plus faibles. L'apprciation de la pression artrielle
doit reposer sur la moyenne d'au moins trois dter
minations effectues sur deux jours diffrents (voir
p. 206).
Le produit du dbit cardiaque (volume d'jec
tion x frquence cardiaque) par la rsistance pri
phrique totale dtermine la pression sanguine (loi
d'Ohm). Une hypertension va survenir la suite
d'une lvation du dbit, de la rsistance ou des
deux (-> A). Dans un premier cas on parlera
d'hypertension hyperdynamique lorsque Ps est net
tement plus augmente que Pn, dans un deuxime
cas d'hypertension de rsistance. Dans ce cas, Ps
et Pn sont augmentes de la mme valeur, ou (cas
le plus frquent) PDest plus augmente que ne l'est
PS. C'est le cas lorsque l'lvation de la rsistance
diminue le volume d'jection.
L'augmentation du dbit cardiaque dans le cas
d'une hypertension hyperdynam ique est due
soit une augmentation de la frquence cardiaque,

soit une augmentation du volume extracellulaire,


qui provoque un accroissement du retour veineux
au cur et donc du volume d'jection (mcanisme
de Franck et Starling). Une lvation (d'origine
centrale) de l'activit sympathique et/ou une
hypersensibilit aux catcholamines (provoque
par le cortisol ou les hormones thyrodiennes) peu
vent galement accrotre le dbit cardiaque ( A,
gauche).
L 'hypertension de rsistance est essentielle
ment due, ct d'une augmentation ventuelle
de la viscosit du sang (augmentation de l'hma
tocrite !), une vasoconstriction priphrique
anormalement forte (artrioles) ou un rtrcis
sement des vaisseaux priphriques (~> A,
droite). La vasoconstriction est surtout lie un
accroissement de l'activit sympathique (d'ori
gine nerveuse ou surrnalienne), d'une hypersen
sibilit aux catcholamines (voir ci-dessus) ou une
augmentation de la concentration plasmatique
d'angiotensine H. Des phnomnes d'autorgu
lation interviennent galement dans la vaso
constriction. Si, par exemple, la pression sanguine
augmente par suite d'une augmentation du dbit
cardiaque, ces phnomnes protgent ainsi de
nombreux organes des effets de cette lvation de
tension (par ex., les reins et le tractus gastro
intestinal, > A, au milieu). Ce processus est res
ponsable de la composante vasoconstrictrice fr
quente de l'hypertension hyperdynamique, qui de
ce fait va voluer vers une hypertension de rsis
tance (->A). Une hypertrophie des muscles
vasoconstricteurs participe galement ces ph
nomnes. Des lsions vasculaires apparaissent
finalement comme consquence de l'hyper
tension, ce qui va accrotre la rsistance priph
rique totale (hypertension tablie).
Les causes de l'hypertension sont en partie
connues (par ex., altrations rnales ou hormona
les ; -> B2, 3), mais ces formes d'hypertension ne
reprsentent que 5-10 p. 100 des cas. Dans tous les
autres cas on donne un diagnostic d'hypertension
p rim aire ou essentielle (-> B1). ct d'une
composante gntique, les femmes sont plus tou
ches que les hommes et les citadins plus que les
habitants de la campagne. Par ailleurs, un stress
psychique chronique, qu'il soit professionnel
(aiguilleur du ciel ou conducteur de bus) ou li
la personnalit du sujet (par ex., type lutteur
frustr ) semble favoriser l'hypertension. Chez
les sujets sensibles au sel (~ 1/3 des patients avec
une hypertension primaire ; assez frquent dans les
cas d'hypertension familiale), l'apport de sel rela
tivement lev (10-15 g/j = 170-250 mmol/j) habi
tuel dans la plupart des pays industrialiss, joue un
rle important. Alors que les organismes sont en

- A. Formation d 'un * hypertension


Pression sanguine artrielle
Dbit cardiaque
(D C )

Volume extracellulaire f

R sista n ce priphrique totale


(R P T )

Angiotensine II

Hypersensibilit
d e s vaisseaux

Vasoconstriction

7 C u r et c irc u la tio n
210

effet remarquablement arms (augmentation de


l'aldostrone) contre une perte de Na* (ou une
diminution du volume extracellulaire), les per
sonnes prsentant une hypersensibilit au sel sont
relativement impuissantes en face d'un apport
excessif de sel. Ceci est d au fait que la scrtion
d'aldostrone est dj tellement inhibe en cas
d'un apport normal de Na+ (> 100 nunol/j),
qu'elle ne peut plus tre diminue. Un rgime pau
vre en sel pourrait l encore souligner l'amplitude
de la rgulation de l'aldostrone.
La relation entre la sensibilit au sel et
lhypertension p rim a ire n'est pas encore claire
ment tablie, mais va cependant tre discute ici :
chez les gens prsentant une sensibilit accrue au
sel, on observe une hypersensibilit aux catcholamines. En cas de tension psychologique, par exem
ple, on observe donc une pousse anormale de la
tension artrielle. Il s'agit d'un ct d'un effet direct
li une stimulation cardiaque accrue (- B, en haut
droite), mais galement d'un effet indirect, li
une rabsorption et donc une rtention accrue de
Na+ au niveau rna (augmentation du VEC l
vation hyperdynamique de la pression). L'lva
tion de la pression sanguine entrane une diurse de
pression, accompagne d'une limination accrue
de Na*, ce qui permet de rquilibrer le contenu en
Na* (Guyton). Ce mcanisme existe galement
chez les gens bien portants, mais l'lvation de
pression ncessaire pour dclencher une excrtion
de quantits accrues de NaCl, est en temps normal
trs faible (- C, a > b). Chez des sujets prsentant
une hypertension primaire (ou ayant un trouble des
fonctions rnales), l'lvation de la pression art
rielle en fonction du NaCl est plus abrupte que la
normale (-> C, c > d). Un rgime pauvre en sel
peut galement dans ce cas faire chuter une hyper
tension (non encore tablie) (-> C, c > e). Un
apport simultan en K* renforce cet effet pour des
raisons inconnues. Le mcanisme cellulaire de la
sensibilit au sodium attend toujours une explica
tion. Une modulation du transport de sodium au
niveau des cellules de l'organisme pourrait ven
tuellement jouer un rle. La concentration intra
cellulaire en Na* de ces cellules est en effet
augmente lors d'une hypertension primaire ce
qui dim inue la force motrice de l'changeur
3Na*/Ca" ; de cette faon, la concentration intra
cellulaire de Ca++ augmente, ce qui va son tour
accrotre le tonus des muscles lisses vasculaires
(Blaustein). Il se pourrait que soient impliqus des
inhibiteurs de la Na*-K* ATPase, semblables aux
digitaliques (ouabaine ?), qui sont peut-tre pr
sents en plus grande quantit lors d'une hyper
tension primaire, ou pour lesquels il existe une plus
grande sensibilit. L'atriopeptine (atrial natriureticfactor = ANF), qui exerce une action natriunStique et vasodilatatrice, n'est probablement pas

implique dans l'apparition de l'hypertension pri


maire. Bien que la concentration plasmatique de
rnine ne soit pas augmente lors d'une hyper
tension primaire, la tension artrielle peut galement
tre frquemment abaisse via une inhibition de
l'enzyme de conversion de l'angiotensme (voir cidessous : inhibiteurs de l'enzyme de conversion).
Les diffrentes formes d'hypertension secon
daires ne reprsentent que 5-10 p. 100 de toutes les
hypertensions (-> B2, 3, 4), mais peuvent pour la
plupart, au contraire des hypertensions primaires,
tre soignes selon leurs causes. A cause du carac
tre irrparable des dommages tardifs de l'hyper
tension (- E), elle doit tre traite de toutes les
faons aussi tt que possible. L'hypertension
rnale, la plus frquente des formes d'hyper
tension secondaire, peut avoir les causes suivantes,
qui se recoupent en partie les unes les autres
(-> B2, voir aussi p. 114) : chaque ischmie rnale,
provoque par exemple par une stnose de l'aorte,
ou d'une artre rnale, mais aussi par un rtrcis
sement des artnoles rnales et des capillaires (glo
mrulonphrite, athrosclrose due une hyper
tension), conduit dans les reins une libration de
rmne. Celle-ci libre un dcapeptide, l'angiotensme I, partir de l'angiotensinogne prsent dans
le plasma. Une peptidase (l'enzyme de conversion)
dont les poumons sont particulirement riches li
mine deux acides amins formant ainsi l'angio
tensine I I . Cet octapeptide agit d'un ct comme
un puissant agent vasoconstricteur (la RPT aug
mente) et de l'autre libre 1"aldostrone partir du
cortex surrnalien (rtention de Na* et augmenta
tion du VEC) deux actions qui augmentent la
pression sanguine (-> B2). Dans les maladies rna
les o l'on observe une importante rduction de la
masse rnale fonctionnelle, il peut dj se produire
pour un apport normal en sodium une rtention
sode La courbe de la fonction rnale est dans ce
cas plus raide que la normale, si bien qu'un bilan
quilibr du Na* ne peut tre atteint que pour des
valeurs leves de la pression sanguine (-> C, c > d).
Une glomrulonphrite, une insuffisance rnale et
une nphropathie gravidique sont quelques-unes
des causes de cette forme hypervolumique pri
maire d'hypertension rnale. Une tumeur produi
sant de la rnine ou des kystes rnaux (pour des
raisons inconnues) seront galement la cause d'une
hypertension rnale. Mais, dans d'autres formes
d'hypertension qui ne sont pas, initialement, cau
ses par les reins, cet organe constitue galement
un lment central (hypertension primaire, hyper
aldostronisme, syndrome adrnognital, syn
drome de Cushing). De plus, chaque hypertension
chronique conduit, plus ou moins long terme,
des modifications secondaires (hypertrophie de la
paroi vasculaire, athrosclrose) qui von! rendre
permanente l'hypertension, mme si le traitement

211

Figure 7-19 HyperlenHon II

de la cause initiale a t couronn de succs. Si


par exemple une stnose unilatrale d'une artre
rnale est opre trop tardivement, l'autre artre,
lse entretemps par l'hypertension, va maintenir
l'hypertension.
Une hypertension horm onale peut avoir des
causes trs diffrentes (- B3).
Dans le cas d'un syndrome adrnognital
(-> B3a) la synthse de cortisol dans la glande sur
rnale est bloque si bien que la scrtion d'ACTH
est dsinhibe. Des prcurseurs minralocortico
des du cortisol et de l'aldostrone, actifs, comme
par exemple la 11-dsoxycorticostrone (DOC)
seront donc synthtiss et excrts en excs
(-> voir p. 264 sqq.}.
Hyperaldostronisme primaire (syndrome de
Conn ; -> B3b). Dans ce cas une tumeur de la sur
rnale scrte de faon non contrle une quantit
importante d'aldostrone, ce qui, via une augmen
tation de la rtention rnale de Na*, va entraner
une augmentation du VEC et dclenche donc
une hypertension due une augmentation du dbit
cardiaque.
Syndrome de Cushing (-> B3c). Une excrtion
anormalement leve d'ACTH (neurogne, tumeur
de l'hypophyse) ou une tumeur autonome du cortex
de la surrnale librent dans le plasma des quantits
excessives de glucocorticodes : un renforcement de
l'activit des catcholamines (augmentation du
dbit cardiaque) et l'action minralocorticode due
au niveau lev de cortisol (rtention de Na*) pro
voquent une hypertension (-> p. 264 sqq.).
L'ingestion frquente de quantits importantes de
reglisse a le mme effet, car l'acide glycyrrhizinique qu'il contient bloque la llp-hydroxystrode
dshydrognase, de sorte que le cortisol n'est pas
mtabolis dans le rein mais exerce une action
minralocorticode.
Phochromocytome (-> B3d). Une tumeur de la
surrnale produisant des catcholamines aboutit
un niveau lev et non contrl d'adrnaline et de
noradrenaline et donc en mme temps une hyper
tension hyperdynamique et une hypertension de
rsistance.
La prise de contraceptifs (pilule) peut, le cas
chant, conduire une rtention de Na* et donc
une hypertension avec lvation de dbit cardiaque.
H ypertension neurogne. U ne encphalite, un
dme, une hmorragie et une tumeur crbrales
peuvent, via une stimulation veineuse centrale du
systme sympathique, provoquer une augmentation
massive de la pression artrielle. Dans le syndrome
appel syndrome hyperkintique cardiaque, l'ori
gine de l'hypertension est galement une stimula
tion cardiaque anormale d'origine centraleLes consquences d 'u n e hypertension (- E )
sont en premier lieu marques par les lsions
d'athrosclrose du systme artriel, lsions que

l'on peut observer aisment au fond de l'il


(-> p. 236 sqq.). A cause de l'lvation de la rsis
tance rsultant de ce processus, chaque hyper
tension aboutit finalement un cercle vicieux. La
lsion provoque long terme une ischmie des
organes (myocarde, cerveau, reins, msentre et
jambes), l'occasion de laquelle l'ischmie rnale
acclre le cercle vicieux. La lsion des parois vas
culaires associe une hypertension peut, par
exemple dans le cerveau, provoquer des hmor
ragies (apoplexie) et peut dans les gros vaisseaux
(aorte) dclencher la formation et finalement la
rupture d'un anvrysme (-> p. 238). L'esprance
de vie est donc fortement rduite en cas d'hyper
tension. Des pidmiologistes amricains ont suivi
le destin d'un million d'hommes dont la pression
artrielle tait, l'ge de 45 ans, normale, lgre
ment ou moyennement augmente (- D). Prs de
80 p. 100des hommes avec une pression tout fait
normale (~ 132/85 mmHg) vivaient encore 20 ans
plus tard, tandis que moins de 50 p. 100 de ceux
qui avaient, au dpart, une pression augmente
(autour de 162/100 mmHg) avaient survcu.

-C . C onsom m ation de N e* t t pression sanguine


kPa

r - D. Taux de mortalit et hypertension

nvnH g

f #

Taux de mortalit

&

(chez les homm e*__


suivie sur une
priode de 20 ans)

3d--------------------------

Age H- 5 0 H h - 55I H 6 0 H H- 55I


Valeur de pression artrielle 45 ans
132/85
152/85
m m Hg
132/90
162/100

Consommation de Na* et d'eau


(multiple de la normale)

(d'aprs Ouyton al.)

(d 'a p rss la So cisty o ! Actuariat :


Buiid and btood praasura ttudy. W

E. Consquences d'une hypertension

Hypertension artrielle

RPTt
Excrtion de Ns'

Athrosclrose

Apoplexie
(d'a prs Uiomann)

7 C u r e t c irc u la tio n

Hypertension pulmonaire

2 't 4
'

Trois paramtres dterminent la pression moyenne


dans l'artre pulmonaire ( P ap " 15 mmHg = 2 kPa),
ce sont la rsistance des vaisseaux pulmonaires
(RVP), le dbit cardiaque (DC) et la pression dans
l'oreillette gauche (Poe = ~ 5 mmHg = 0,7 kPa).
Selon la loi d'Ohm, AP = RVP x DC. Comme
AP = PAP- Poe,. 011en tire :
P AP = RVP x DC + Poe.
Une hypertension pulmonaire se dclare lorsque
l'une (ou plusieurs) de ces trois valeurs est aug
mente de telle manire que P AP- repos, monte
au-dessus de 20 mmHg (ou bien en cas d'effort au
dessus de 32 mmHg) (voir aussi dme pulmo
naire, p. 80). Une hypertension pulmonaire peut de
ce fait avoir en principe trois causes ( A).
La RVP augmente, on parle d'hypertension pul
monaire obstruclive, par exemple une embolie pul
monaire, un emphysme. Les consquences de
l'hypoxie qui en rsulte (vasoconstriction pulmo
naire, augmentation de l'hmatocrite) peuvent
accrotre encore la RVP.
P0G augmente, on parle d'hypertension pulmo
naire passive, par exemple stnose mitrale (> A
droite et p. 194).
Le DC augmente ; l'exception d'un shunt
gauche-droite ( > p. 204), une augmentation isole
du DC ne conduit une hypertension pulmonaire
(hyperhntique) que dans des cas extrmes, car les
vaisseaux du poumon sont trs extensibles et des
segments supplmentaires de vaisseaux peuvent
souvent tre recruts. Une augmentation du DC
(fivre, hyperthyrodie, tension physique) peut
aggraver cependant une hypertension pulmonaire
d'origine diffrente.
Une hypertension p u lm o n a ire aigu se
produit presque toujours la suite d'une diminu
tion du diamtre du lit vasculaire (d'au moins
50 p. 100, compte tenu de l'extensibilit leve
des vaisseaux), ventuellement la suite d'une
embolie pulmonaire, c'est--dire du transport de
thrombi ou (plus rarement) d'autres emboles de
leur site de formation vers l'arbre vasculaire de
l'artre pulmonaire (~> A en haut et p. 240). Vrai
semblablement, il se produit en plus, lors d'une
embolie, une vasoconstriction (hypoxique) qui
diminue encore le diamtre des vaisseaux. Le rtr
cissement vasculaire brutal provoque ce que l'on
appelle un cur pulmonaire aigu (surcharge aigu
du cur droit). Au cours d'une hypertension pul
monaire aigu, la pression dans le ventricule droit
peut augmenter de plus de 60 mmHg (8 kPa) pour
revenir la normale, le cas chant, aprs 30-60
min, peut-tre parce que le thrombus a t entran
en aval et que le diamtre total du lit vasculaire
est de ce fait redevenu plus important. Une thrombolyse et, ventuellement, une rduction de la

vasoconstriction peuvent participer la rduction


de la pression. L'embolie peut conduire un
infarctus pulmonaire, en particulier lorsque les
artres de taille moyenne sont encombres et que
l'approvisionnement sanguin par les artres bron
chiales est simultanment gn (par ex., par une
congestion de la veine pulmonaire ou une hypoten
sion systmique) La consquence d'une embolie
pulmonaire massive peut cependant se traduire
galement par une insuffisance aigu du coeur droit
(-> A, en bas droite), de sorte que l'afflux san
guin au ventricule gauche et par consquent le
volume de stimulation de celui-ci diminue. Ceci
entrane une chute de la pression sanguine syst
mique et un choc vasculaire, avec ses consquen
ces (-1 p. 230).
Parmi les c a u s e s d 'u ne hypertension pulmo
naire chronique, on trouve :

a des maladies pulmonaires (asthme, emphy


sme, bronchite chronique et fibrose qui consti
tuent plus de 90 p 100 des cas de cur-poumon
chroniques),
b les thrombo-embohes chroniques et les mala
dies vasculaires systmiques,
c les altrations fonctionnelles des poumons
d'origine extrapulmonaire (dformation du tho
rax, maladies neuropulmonaires),
d une perte de tissu pulmonaire (tuberculose,
tumeur),
e une hypoxie d'altitude chronique associe une
vasoconstriction hypoxique qui peut galement
jouer un rle partiel dans le cas c.
f finalement, il existe des hypertensions pulmo
naires primaires idiopathiques, d'origine mal
connue.
Les causes b et e conduisent une hypertension
pulmonaire prcapillaire, la cause a une hyper
tension capillaire. Dans tous ces troubles, la rsis
tance dans la circulation pulmonaire est augmente
de faon chronique, que ce soit la suite de la perte
de parties plus importantes du poumon ou par suite
d'un rtrcissement gnral de la lumire vas
culaire. La consquence d 'u n e hypertension
pulm onaire chronique est une hypertrophie du
cur droit {cur pulmonaire chronique : ECG !
-> A en bas gauche) et finalement une insuffi
sance du cur droit ( > A, en bas droite). la
diffrence des cas a-f, la cause de l'hypertension
pulmonaire passive n'est pas primitivement au
niveau des poumons (l'expression cur pulmo
naire n'est pas correcte), mais au niveau du cur
gauche (hypertension pulmonaire postcapillaire).
Presque tous les patients ayant une insuffisance de
la valve mitrale (-> p. 196 sqq.) ou du cur gauche
(-> p. 224 sqq.) dveloppent une hypertension pul
monaire.

A . C a u s e s e t co n s q u e n ce s d 'u n e h yp e rte n sio n pu lm o n aire


Sjour en akrtude

~ T l

^U T

Insuffisance mamie, insuf


fisance du cur gauche

------------- J

Rseau

-v -X .

captHaire

Maladies pulmonaires et
autres troubles ventiatoires

Embolc

V #
Rem plissage
ou lection

'(
Vasoconstriction
hypoxique

Obstruction de vaisseaux ou de leur section

Hypoxie

Valeur
Viscosit du sang*
Travail physique,
fivre.
shunt gauche-droite

4
Dbit

,t
cardiaque1

Rsistance vasculaire
pulmonaire
t

_j_

(R V P )

Pression dans
l'oreillette *
ga u ch e (P o a )

Hypertension pulmonaire

_chronique

jr

Cyanose

Coeur droi :
surcharge tensionnelle

; Pression dans
rartre pulmonaire *

IP te)
alqu

Pression
veineuse
centrale leve

Dyspne

dme

Insuffisance

Insuffisance

'"

duc urdroil

Choc

Circulation coronaire
Le myocarde est aliment par les deux artres coro
naires qui sont issues de la racine de l'aorte (-> B,
D). L'artre coronaire droite alimente en gnral la
majeure partie du ventricule droit, la gauche
l'essentiel du ventricule gauche. La participation
des deux artres l'approvisionnement du septum
et du fond du ventricule gauche est variable. La cir
culation coronaire Qcor prsente un ensemble de
particularits.
1. Irrigation phasique. QCr varie de faon impor
tante avec le cycle cardiaque (-> A), et en
particulier cause de la pression tissulaire le
ve rgnant durant la systole, qui atteint
- 120 mmHg dans le domaine proche de l'endo
carde du ventricule gauche (- B) : tandis que
les segments picardiques principaux des artres
coronaires ainsi que le Qcor proche du pricarde
demeurent largement indpendants de ce phno
mne (-> B), les vaisseaux proches de l'endo
carde du ventricule gauche vont tre comprims
lors de la systole, car la pression extravasculaire
(~ pression dans le VG) y dpasse ce moment
la pression dans la lumire artrielle. L'approvi
sionnement du ventricule gauche en sang est
donc essentiellement limit la diastole ( > A).
Inversement, la pression tissulaire leve durant
la systole chasse le sang veineux du sinus coro
naire et des autres veines, de sorte qu'il s'coule
dans l'oreillette droite surtout pendant la systole.
2. L'adaptation au besoin en 0; se produit
essentiellement par le biais d'une modification
de la rsistance vascutaire. Le besoin en 0 2d'un
organe se calcule en multipliant le dbit sanguin,
Q, par la diffrence artrioveineuse de la concen
tration en 0 2(C. - C,)o Si l'utilisation de T 0 2
augmente, par exemple lors d'un effort physique
ou d'une hypertension ( > C droite et p. 218),
les deux facteurs pourraient en principe tre
augments, mais (Ca- C v)02 et donc le taux
d'extraction de l'oxygne (= 100 x [(C. - C.)/
C Jo 2 60 p. 100) sont dj trs levs au repos
dans le myocarde. De ce fait, au cours d'un
effort, une augmentation de l'approvisionne
ment en 0; du myocarde et donc de la capacit
du cur ne peut tre obtenue principalement que
par une augmentation de Qcor (= pression aorti
que Pao[1e/rsistance co ronaire Rcor). Si Paorle ne
change pas, il faut pour ce faire que Rcor soit
diminue (vasodilatation > C, gauche), ce qui
est possible en temps normal jusqu'au quart de
la valeur au repos (rserve coronaire}. Qcor peut
ainsi tre augmente au maximum d'un facteur
4 5 par rapport la valeur de repos, c'est--dire
peut couvrir lors d'un travail maximal un besoin
en 0 2du cur 4 5 fois plus lev (- p. 219 A,
normale ).

3 . Q - est tro ite m e n t couple au besoin en


oxygne du m yocarde. Le myocarde travaille
de faon arobie, il doit donc galement exister
un couplage rapide et troit entre le besoin ins
tantan en 0 2et Q ^ . Plusieurs facteurs partici
pent cette autorgulation.
Facteurs mtaboliques. En premier lieu, 0 2agit
comme un vasoconstricteur, c'est--dire qu'une
carence en oxygne dilate les vaisseaux coronaires.
D'un autre ct, en cas de carence en oxygne, le
produit de dgradation de l'ATP, l'AMP, ne peut
pas tre rgnr de faon suffisante en ATP, si
bien que la concentration d'AMP et de son produit
de dgradation, Yadnosine, va augmenter dans le
myocarde. L'adnosine, via des rcepteurs A 2
exerce une action vasodilatatrice sur les muscles
lisses vasculaires (augmentation d'AMPc). Finale
ment, l'accumulation de lactate et d'ions H+ (tous
deux provenant du mtabolisme anarobie du myo
carde, -> p. 219 C) ainsi que la prostaglandine V f
provoque localement une dilatation des vaisseaux.
Facteurs dpendants de l'endoihlium. L'ATP
(par ex., provenant des plaquettes), l'ADP, la bradykinine, l'histamine et l'actylcholine sont des
vasodilatateurs. Ils agissent cependant de faon
indirecte en librant du monoxyde d'awte, N0,
partir de l'endothlium. Celui-ci va diffuser secondai
rement dans les cellules musculaires lisses vasculai
res et y activer l'activit de la guanylate cyclase
levant ainsi la concentration intracellulaire de GMPc
(guanosine monophosphate cyclique). Le GMPc
active finalement la protine kinase G, provoquant
ainsi une relaxation des muscles vasculaires.
Facteurs neurohumoraux. Les catcholamines
circulantes ou libres par les terminaisons des
nerfs sympathiques ont, d'une part, une action
vasoconstrictrice au niveau des rcepteurs a,-adr
nergiques, prsents essentiellement sur les vais
seaux picardiques, et d'autre part un effet
vasodilatateur au niveau des rcepteurs P2-adrnergiques qui sont majoritaires sur les vaisseaux sousendocardiques.
Lorsque l'apport en 0; n'est plus au niveau du
besoin, il peut se produire une insuffisance coro
naire (-> C, D et p. 218 sqq.), par exemple pour
une frquence cardiaque leve et une dure
importante de la diastole ou un dpt d'athrome
dans les artres de la couronne cardiaque.

r- A .

Circulation coronaire -

- B. Gradients de pression dans le myocarde-

Systole

Aorte

Diastole

120/80 mmHg
Artre

Artre
coronaire gauche
12CV80 mmHg

12CV80

15

Mre

Grandienl de pression
transmural
faible
systolique
25 -t 0
3 - 0

10

transmutai
tev
systoiiQue 120 - * 0
diastolique
S -* 0

(d'aprs Ross)
r-

C. Com posants du bilan de 1*02 dans le myocarde


Sympathique
eon

Dilatation coronaire
(rserve)

Insuffisance aortique

* t
Insuffisance coronaire

r- D. Athrosclrose des artres coronaires


Facteurs de risques
d'une athrosclrose

Artre
coronaire droite

Artre
coronaire gauche

Dpt dans les artres


coronaires

Tabagisme

Important

Surpoids
Manque d'exercice
Aimentation (graisses, cholestrol)
Contraintes psychiques (stress)
Altrations du mtabolisme des lipides

tev

Diabte
Hypertension

Age...

A diagonale

complet

1 * ^

A. interventriculaire postrieure
j Loc stsrto o
: la plus fcqusnlt L ! m oins trqusms

Thrombus

Maladie coronaire
Lors d'une activit physique ou d'une excitation
psychologique, le besoin en oxygne du cur
s'accrot, en particulier parce que la contractilil du
myocarde et la frquence cardiaque sont augmen
tes par le systme sympathique. Dans ces condi
tions, un cur en bonne sant diminue la rsistance
coronaire ju sq u ' 20p. 100 de la valeur de repos,
pour pouvoir, mme face cette surcharge, rtablir
un bilan quilibr en 0; grce l'lvation corres
pondante de la circulation coronaire. Cette capacit
d'augmenter l'irrigation sanguine ju sq u ' une
valeur environ 5 fois suprieure la valeur de
repos, est appele rserve coronaire. Cette plage
de rgulation importante de la circulation coronaire
est due au fait que les vaisseaux coronaires distaux
sont contracts au repos et vont d'abord se dilater
en cas de besoin ( A, rsistance, normale ou
un quart).
Une dim inution de la rserve coronaire est
une caractristique de la maladie coronaire ; elle
conduit au fait que l'approvisionnement en 0 2 ne
peut plus couvrir l'augmentation de la demande
due l'effort. Cette anoxie ischmique est sou
vent reconnaissable l'apparition de douleurs dans
la poitrine, le bras ou le cou, du ct gauche, lors
d'un effort physique ou d'une motion (angor, voir
ci-dessous).
La cause principale d'une maladie coronaire
est un rtrcissement des artres coronaires proxi
males, les plus grosses, par une athrosclrose
(-> p. 217 D et p. 236 sqq.). La pression sanguine
post-stnotique (Pps) est donc nettement plus faible
que la pression aortique moyenne en diastole P Ao
(- A). Pour compenser cette augmentation de
rsistance ou cette diminution de pression, il est
ncessaire de puiser, mme au repos, dans la
rserve coronaire. Ce phnomne a pour cons
quence une diminution de la plage de compensa
tion (-> A), voire mme finalement son utilisation.
Lorsque le diamtre de la lumire des gros vais
seaux coronaires est diminu de plus de 60
70 p. 100 et que donc la section du vaisseau est
rduite jusqu' 10-15 p. 100 de la surface initiale,
on aboutit une ischmie myocardique et des
douleurs dues au manque d02, mme pour un
effort physique ou une motion modrs. Si
l'apport en 0 2 est en plus rduit, par exemple par
une diminution de la pression sanguine diastolique
(hypotension, insuffisance aortique), une hypox
mie artrielle (sjour en altitude) ou une capacit
de fixation diminue (anmie), le bilan en 02
s'carte dj de l'quilibre pour une stnose aorti
que de faible importance (-> p. 217 C).
Si les douleurs persistent lorsque l'effort est ter
min, on parlera d'un angor stable. Cependant,
lorsqu'un patient prsentant un angor stable ressent

brusquement des douleurs angineuses plus fortes


et plus frquentes (angor instable), c'est souvent
le signe annonciateur d'un infarctus du myocarde
aigu, c'est--dire d'une obturation complte du
vaisseau coronaire atteint (voir ci-dessous).
Une obturation complte de l'artre coronaire
n'entrane pas obligatoirement un infarctus (voir
ci-dessous), car il peut se dvelopper, le cas
chant, un approvisionnement sanguin collatral,
sous forme d'une adaptation long terme, par
lequel, au moins les besoins en 0 2 au repos peuvent
tre couverts (-> B). Cependant, les zones touches
sont particulirement exposes en cas d'hypox
mie, de chute de la pression sanguine ou d'une aug
mentation des besoins en O,.
Un spasme (rcepteurs Oii-adrnergiques ;
> p. 216) peut galement provoquer, au repos, des
douleurs dues une carence en O, dans une rgion
o le rtrcissement athromateux de la lumire
n'est encore que modr (angine de P rin zm eta l).
En effet, tandis qu'un raccourcissement de l'anneau
musculaire de l'artre de 5 p. 100, par exemple,
entrane une augmentation de la rsistance par un
facteur 1,2, le mme raccourcissement, dans une
rgion o l'athrome coronaire recouvre 85 p. 100
de la surface de la lumire, a pour consquence une
augmentation de la rsistance jusqu' plus de
300 fois la normale ( > D). Il existe mme des cas
o c'est principalement voire exclusivement (rare)
un spasme coronaire et non une stnose athroma
teuse qui dclenche une angine vasospastique.
Une autre cause de la diminution de la rserve
coronaire est l'existence d'un besoin accru en
0; au repos, par exemple en cas d'hypertension
ou de surcharge volum ique du cur. Ce qui est
fondamental dans ce cas c'est la tension de la
paroi du ventricule et galement la force que doit
exercer le myocarde, par unit de surface de la
section du muscle [N m"2], pour surmonter
l'augmentation de la pression aortique ou pour
arriver jecter un volume accru. Selon la loi de
Laplace, la tension de la paroi d'un organe creux
(et relativement sphrique) se calcule partir de :
K = (pression transmurale x rayon )/(2 x pais
seur de la paroi) (-> p.217 C). Si, sans que
l'paisseur de la paroi ne change, la pression du
ventricule PvenI (stnose aortique, hypertension ;
> p. 198 et 208) ou son rayon (remplissage plus
important en cas d'insuffisance aortique ou
mitrale ; > p. 196 et 200) augmentent, la tension
de la paroi et donc le besoin en oxygne nces
saires pour maintenir un dbit cardiaque normal
vont galement s'accrotre. Si ce phnomne se
produit pendant une priode assez longue, la
paroi du ventricule va s'hypertrophier (~* p. 224
sqq.} ce qui va, au moins pour un certain temps,
>

7 C u r et c irc u la tio n

220

diminuer nouveau la tension de la paroi (compen


sation). Lorsque l'on atteint un poids du cur
critique, d'environ 500 g, il se produit une
dcompensation : le ventricule se dilate (>p. 224
sqq.), augmentant ainsi le rayon et donc la tension
de la paroi, de sorte que le besoin en 0 2 augmente
maintenant d'un seul coup de faon trs impor
tante.
Causes et consquences d 'u n e ischm ie du
myocarde. Le myocarde couvre ses besoins en
nergie partir des acides gras libres, du glucose
et du lactate. Ces substrats sont utiliss pour une
formation d'ATP dpendante de F 0 2 (-> C, nor
male ). Lors d'une interruption du flux sanguin
(ischmie), cette voie arobie de formation d'ner
gie est trs faible, si bien que l'ATP n'est plus
forme que par voie anarobie. Il se forme ainsi de
l'acide lactique qui se dissocie en H* et lactate :
dans ces conditions, le lactate n'est non seulement
plus consomm mais il est de plus produit (-> C,
ischmie anoxique , avec inversion du lactate).
Le rendement en ATP de cette voie est faible ; de
plus, il s'accumule des ions H+ cause de l'inter
ruption du flux sanguin deux lments suffisant
pour altrer la contraction du myocarde (lsions
cellulaires rversibles ; -> C). Si l'ischmie dure
plus longtemps, la glycolyse sera galement inhi
be par l'acidose cellulaire, et l'on aboutira des
lsions irrversibles des cellules (infarctus, voir cidessous) avec libration dans le sang des enzymes
intracellulaires (- C, gauche).
La carence en ATP ne va pas seulement pro
voquer :
une atteinte de la fonction de pompe systolique
du ventricule (insuffisance vers l'avant, p. 224
sqq.) mais galement
un raidissement du myocarde durant la diastole
(insuffisance vers l'arrire, - p. 224 sqq.), si bien
que la pression dans le ventricule et l'oreillette va
augmenter. Ces deux phnomnes vont provoquer
un reflux dans la circulation pulmonaire (dys
pne et tachypne). La raideur diastolique gnre
par ailleurs, juste avant la systole ventriculaire, un
bruit IV, qui provient de la contraction renforce
de l'oreillette ( galop auriculaire ).
Si les muscles papillaires sont atteints par l'isch
mie, il peut se produire via une rupture des muscles
papillaires
une insuffisance mitrale ( > p. 196).
Finalement, la perturbation de l'excitation lectri
que du myocarde (~> E), provoque par l'ischmie,
peut dclencher des arythmies dangereuses (ECG,
p. 186 sqq.). Pendant la phase d'ischmie, on
observe dans l'ECG un accroissement ou une
baisse du segment ST, ainsi qu'un aplatissement ou
une inversion de l'onde T (comme en F4), ce qui
a une signification diagnostique importante. Lors
que l'ECG au repos, chez un patient atteint d'un

angor, est normal, ces symptmes ECG peuvent


tre provoqus au cours d'une preuve d'effort
contrle (pression sanguine, frquence cardia
que).
La stimulation de nocicepteurs (par des kini
nes ?, la srotonine ?, l'adnosine ?) provoque non
seulement :
une sensation douloureuse due l'angor (voir
ci-dessus) mais galement
une acivation du systme sympathique gnrale
accompagne d'une tachycardie, de sueurs et de
nauses.
Les moyens thrapeutiques initiaux pour
requilibrer un bilan en 0; chez un sujet avec un
angor (-> p. 217 C) sont :
une diminution de l'utilisation myocardique
d0 2(Moqueurs ^-adrnergiques ; nitrates organi
ques qui diminuent la prcharge en provoquant une
vasodilatation gnrale) et
une augmentation de l'apport en oxygne (nitrates
organiques. Moqueurs calciques, qui agissent tous
les deux en dilatant de faon spasmodique les
vaisseaux coronaires). Par ailleurs il est possible
d'agrandir la taille des artres coronaires stnoses
par l'athrosclrose l'aide de ballonnets ou en
insrant une armature l'intrieur du vaisseau
(stents) ou encore en remplaant le vaisseau par un
fragment prlev ailleurs (pontage).

infarctus du myocarde
Causes si l'ischmie du muscle cardiaque dure plus
longtemps (au repos galement : angor instable ; voir
ci-dessus) il peut se produire en l'espace d' peu prs
1h une ncrose tissulaire, c'est--dire un infarctus.
La cause en est dans 85 p. 100 des cas la formation
aigu d'un thrombus dans la zone de la stnose des
artres coronaires athromateuses.
Cette formation est favorise
- par des turbulences et
- la rupture d'une plaque d'athrome avec exposi
tion de collagne.
Ces deux vnements vont
-activer les throm bocytes (agrgation, adhsion
ainsi que vasoconstriction due la libration de
thromboxane),
- de mme, les troubles fonctionnels de l'endothium vont favoriser la thrombose dans la
mesure o des vasodilatateurs (N 0, prostacy
cline) forms par ces cellules ou des substan
ces antithrombotiques vont maintenant faire
dfaut (t-PA [tissue plasminogen activator},
antithrombine III, sulfate d'hparine, protine
C, thrombomoduline et prostacycline).
D'autres causes, plus rares, d'un infarctus du myo
carde sont des maladies vasculaires inflammatoires,
une embolie (endocardite, valve artificielle), des

r - F. E C G lo r s d 'u n in fa rc tu s d u m y o c a r d s
ECG

Figure (fEC G
inverse par
rapport
l'autre ct

Stade 2
C ours - sem aines)

J ll
Q S

Stade 1
(heures -> jours)

i
3

Stade 3
(m ois
annes)
(cfaprS* Nattar)

7 C u r et c irc u la tio n

spasmes coronaires svres (par e x , sous cocane),


une lvation de la viscosit du sang ainsi qu une
forte augmentation du besoin en 0; au repos (par
ex stnose aortique)
ECG (- F) La caractristique saillante d'un
infarctus transmural est une onde Q patholo
gique (> Fl ) qui dure plus de 0 04 s et dont la
hauteur est supeneure a 25 p 100 de la hauteur
totale du complexe QRS Elle apparat au cours de
la premire Journe et provient de ce que le myo
carde necrotique ne donne aucun signal lectrique
de sorte qu au moment ou cette partie du myocarde
devrait tre depolansee (premire 0 04 s) le vec
teur d excitation dans la partie adjacente du cur
saine 1 emporte Le vecteur 0 04 indique donc
la direction de 1 infarctus > ce qui se manifeste
essentiellement au niveau des drivations
V6 1
et aVL par une onde Q trs ngative (et une onde
R diminue) par exemple en cas d infarctus de la
paroi frontale (Dans le cas d un infarctus transmu
rai de la paroi dorsale la modification de Q n est
pas perceptible avec les drivations usuelles ) Les
ondes Q pathologiques peuvent encore se voir
aprs des annes (-> F2 3) ce qui signifie qu elles
ne sont pas une preuve d un infarctus aigu Va
infarctus non transmural ne montre pratiquement
aucune modification de Q Une augmentation du
segm ent ST dans 1 ECG est 1 indication d une
zone ischemiee mais pas encore morte On peut
l'observer
- pendant une crise d angor (voir ci dessus),
- dans un infarctus non transmural
- tout a fait au dbut d un infarctus transmural,
ainsi que
- dans la bordure autour d un infarctus transmural
datant de quelques heures ou de quelques Jours
(~ * F4)
.,
Un a 2jours aprs un infarctus le segment ST se
normalise mais 1 onde T se retourne alors pour
quelques semaines ( > F5 F2)
Si des parties plus importantes du myocarde
sont atteintes des enzymes seront libres dans le
plasma Ce n est pas tellement 1 importance de la
concentration des enzymes mais le decours tempo
rel des pics d enzyme qui est important pour le
diagnostic d un infarctus la creatme kinase (CK)
myocardique le premier Jour la srum glutamate
oxaloacetate transammase (SGOT) au deuxime
Jour et la lactate deshydrogenase myocardique
(LDH ) pres 3-5 Jours (- C en bas)
Les consquences possibles d un infarctus du
myocarde dpendent de la localisation de 1 exten
sion et de la cicatrisation de la zone infarcie A ct
d'arythmies trs variables susceptibles de provo
quer une fibnilation ventnculaire aigu et un dan
ger mortel ( > p 186 sqq) peuvent se produire
une sn de consquences m can iq u es (-> G)
- rupture des filaments tendineux dbouchant sur

une insuffisance mitrale aigu (> G1 et p 196),


perforation de la paroi du ventricule provoquant
un shunt gauche droite (-> G2 et p 204)
diminution du dbit cardiaque (DC - G a)
ce qui en mme temps qu un
durcissement cicatriciel de la paroi du ventricule
(akinese f G, b) conduit a une
pression leve en tin de diastole ( > G3 et
p 224) Une situation encore plus dfavorable que
celle due a un infarctus cicatriciel durci est
une position de 1 infarctus susceptible d exten
sion car la paroi va alors se bomber vers 1 ext
neur au cours de la systole (dvskinesie > G4) ce
qui pour une mme surface d infarctus entrane
une dim inution plus importante du dbit cardia
que vers une zone dangereuse (choc cardogeni
que) que celle observe pour une cicatrice raide

(-> G5)
finalement le ventricule peut se dchirer vers
1 extrieur au niveau de la position de 1 infarctus
provoquant ainsi une tamponade pencardique
aigu potentiellement mortelle (-> G 6 et p 228)

- G. Consquences m caniques d 'u n infarctus coronaire (ventricule gauche)

Dan ta paroi terne du ventricule

DC 4

Myocarde

Surface de infarctus
Volume en fin de
diastole f

raide

extensible

ischmie

& ventuetteiv.eni
raide

rupture des faisceaux


tencfineux

-P re ssio n fin / y b
diastole

f normale
PIM b m I i
Courte
cfextension
au repos

100
2 00 ml
Votume du ventricule

0.1 0,2 0.3 0.4 0.5

Portion intarcie du ventricule


pricardique

----------- 8 0 % -------------- >

Choc cardiognique

J
Mort aprs infarctus

ira

7 . 9 ^ M n in rlio r n r f tn n i r a l i n i n r r h i t riu m u i v n r r la III

7 C u r et c irc u la tio n

insuffisance cardiaque

224

L'insuffisance cardiaque (IC) est une rduction de


la capacit de travail du myocarde et touche essen
tiellement le ventricule gauche. Les causes les plus
frquentes () A) de cette insuffisance sont une
maladie coronaire (-> p. 218 sqq.) et une hyper
tension ( > p. 208). Cependant, presque toutes les
autres maladies cardiaques (insuffisance des valves
cardiaques, cardiomyopathies ; -> A) ainsi que cer
taines maladies extracardiaques peuvent conduire
une IC. Ainsi est-ce le cas, ct des dficiences
du cur droit et des shunts ( > p. 202 sqq.), d'une
hypertension pulmonaire (-> p. 214), qui surcharge
le ventricule droit. Mais ce ventricule peut gale
ment subir les consquences d'une stase dans le
cur gauche (stnose mitrale, IC gauche).
En principe, on distingue les IC avec une jec
tion systolique diminue (insuffisance systolique
ou vers l'avant), qu'elles soient dues une sur
charge volumique, une maladie du myocarde ou
une hypertension, de celles dont le remplissage
diastolique est inhib (insuffisance diastolique ou
vers l'arrire), ventuellement due au raidisse
ment de la paroi du ventricule. Dans le cas d'une
IC vers l'avant, le volume d'jection (VE) et donc
le dbit cardiaque (DC) ne suffisent plus couvrir
les besoins de l'organisme. Dans le cas d'une IC
vers l'arrire, il faut pour y parvenir une augmen
tation de la pression de remplissage diastolique. Au
dbut, une IC n'est perceptible, dans la plupart des
cas, que lors d'un e ffo r t physique intense (la cap
ture maximale d'oxygne et le dbit cardiaque
maximal baissent, sinon pas de symptmes visi
bles : stade 1 selon les normes de la New York
Heart Association). Plus tard, cependant, des
symptmes nets se dveloppent de plus en plus,
lors des efforts quotidiens ou mme au repos
(stades II IV de la NYHA).
IC due une surcharge en volume. Une
insuffisance mitrale ou aortique se caractrise par
un volume oscillant ( > p 196 et 200), qui s'ajoute
au volume d'jection effectif. Le volume en fin de
diastole et en consquence le rayon r du ventricule
gauche sont ainsi augments. Selon la loi de
Laplace (-> A), la tension de la paroi T ainsi que
la force qui doit tre fournie par unit de surface
de la section du myocarde pour obtenir un volume
d'jection effectif normal, doivent augmenter.
Comme cela n'est pas suffisant, VE et donc DC
(DC = VE x frquence cardiaque) diminuent et la
pression sanguine dcrot. Pour compenser ce ph
nomne, il se produit alors une activation du sys
tme sympathique avec une augmentation de la
frquence cardiaque et une vasoconstriction pri
phrique (voir ci-dessous ; - B) Si la surcharge
volumique devient chronique, le ventricule dilat
va reagir en guise de compensation par une hyper

trophie, c'est--dire un paississement de la paroi


d. Dans la suite, r demeure cependant lev (on
parle d'hypertrophie excentrique ; - A1), si bien
que cette forme d'IC prend habituellement un
cours plus dfavorable qu'une IC avec une hyper
trophie concentrique (voir ci-dessous). Si la mala
die sous-jacente n'est pas limine prcocement
(par ex., insuffisance valvulaire), l'IC se dveloppe
relativement rapidement cause de la transforma
tion du myocarde (voir ci-dessous). Participe ga
lement ce phnomne un durcissement du
ventricule, provoqu par l'hypertrophie, qui pr
sente, cause de sa courbe d'extension au repos
plus abrupte (-> A3 ; R > R') un volume de fin de
diastole rduit et donc un volume d'jection dimi
nu (IC vers l'arrire ; voir aussi A5, flche
orange). En un cercle vicieux, la paroi du ventri
cule dilat va finalement cder de plus en plus
(dilatation souple) et r augmente abruptement.
Cette dcompensation est caractrise par le fait
que le volume d'jection va dcrotre dangereuse
ment en dpit d'une augmentation norme du
volume de fin de diastole ( > A5, flche rouge).
IC due des m aladies du myocarde. Dans le
cas d'une maladie coronaire (ischmie ; > p. 218)
et aprs un infarctus du myocarde ( > p. 220), la
charge du myocarde non touch augmente, c'est-dire qu'il apparat une IC vers l'avant avec une
diminution de la contractilit. Ceci se reflte par
un aplatissement de la courbe U dans le diagramme
de travail du ventricule (-> A2 : U > U') : le
volume en fin de systole et dans une moindre
mesure le volume en fin de diastole augmentent, le
volume d'jection dcrot (-> A2 : VE > VE ;
voir aussi A5, flche violette). Une hypertrophie
du reste du myocarde, une cicatrice d'infarctus
plus raide ainsi qu'une diminution de l' action
assouplissante de l'ATP dans le myocarde isch
mique conduisent galement dans ce cas une IC
additionnelle, vers l'arrire. Finalement, une cica
trice d'infarctus flexible peut au moment de la sys
tole se bomber vers l'extrieur (dyskinsie, ->
p. 223, G4), ce qui augmente la surcharge volumi
que (volume oscillant) Les cardiomyopathies peu
vent galement dclencher une IC, avec dans le cas
de la forme dilate une importance prpondrante
de la surcharge volumique et dans le cas des for
mes hypertrophie et restrictive un rle de l'IC vers
l'arrire.
IC due une surcharge tensionnelle Dans le
cas d'une hypertension ou d'une stnose aortique,
la tension de la paroi T du ventricule gauche aug
mente galement, car une augmentation de la pres
sion dans le ventricule Pvemest, bien sr, ncessaire
pour l'jection du sang (loi de Laplace, > A). 11
se dveloppe une insuffisance vers l'avant avec

Figure 7-26 Insuffisance cardiaque I

- A. Causes et consquences pour la mcanique cardiaque d'une insuffisance du ventricule gauche

225

7 C u r et c irc u la tio n

diminution de la contractilit (-> A2). C'est la


mme chose qui se produit pour le ventricule
droit dans le cas d'une hypertension pulmonaire
(-> p. 214). Lors d'une surcharge tensionnelle, il
s'tablit alors, par compensation, une hyper
trophie, qui est cependant concentrique ( > A4),
car le volume du ventricule n'est dans ce cas pas
augment et mme, le cas chant, diminu. Quoi
qu'il en soit, le volume de fin de diastole (VFD)
diminue galement en cas d'hypertrophie concen
trique, ainsi que le volume d'jection (VE) (IC vers
l'arrire, - A3 ; voir aussi A5, flche orange).
Lors de surcharges tensionnelles importantes, le
remodelage myocardique (voir ci-dessous) et l'appro
visionnement insuffisant des capillaires (insuffi
sance coronaire relative) vont permettre d'atteindre
un poids cardiaque critique d'environ 500 g, pour
lequel la structure du myocarde va cder : dcom
pensation.
Consquences neurohum orales d une IC.
ct des consquences mcaniques (-> A), une IC
va dclencher une srie de mcanismes systrmques
de compensation, qui ont pour premier objectif de
restaurer le dbit cardiaque et la pression artrielle
(-> B). L'lment fondamental est dans ce cas une
lvation du tonus sympathique associe une
augmentation de la libration de catcholamines
(noradrnaline, adrnaline). Via l'activation des
rcepteurs pi-adrnergiques cardiaques on parvient :
une augmentation de la frquence cardiaque
(tachycardie symptomatique) et
une augmentation de la contractilit (inotropisme positif) avec un nouvel accroissement du
dbit cardiaque. Via une vasoconstriction, mdie
par les rcepteurs a,-adrnergiques, on parvient
par ailleurs ;
diminuer la circulation sanguine dans les mus
cles squelettiques (fatigue), au niveau de la peau
(pleur) et dans les reins afin de pouvoir, mme si
le dbit cardiaque est toujours trop faible, imguer
en priorit les artres coronaires et le cerveau (cen
tralisation).
La diminution de la circulation rnale conduit
alors une activation du systme rnine-angiotensine-aldostrone, une augmentation de la fraction
de filtration et une lvation rflexe de la scr
tion d'ADH, dclenche par l'lvation de la pres
sion auriculaire observe en cas d'IC.
L'ensemble de ces phnomnes se traduit par
une augmentation de la rabsorption d'eau et de
sodium (dme, voir ci-dessous). De plus, l'angio
tensine II et l'ADH ont une action vasoconstrictrice.
Transform ation du myocarde (remodelage).
Ds le dbut de 1TC (NYHA I) des stimuli mca
niques et neurohormonaux vont dclencher dans le
myocarde des phnomnes de transformation, qui
participent de faon dcisive au dveloppement de

l'IC. Les facteurs dclenchants sont 1) Vaugmentation de la tension de la paroi (- A) qui va


en particulier provoquer une augmentation de la
concentration cytosolique de a**, ainsi que 2) des
signaux de croissance systmiques (catcholamines, ADH, angiotensine II ; et l'insuline dans les
diabtes de type II) et 3) des signaux locaux (endo
thline, TGF [transforming growlh faclor], PDGF
[platelet derived GF], FGF fibroblast GF] et
diminution de facteurs inhibiteurs : NO, PGI2). Les
cellules du myocardes vont grandir (hypertrophie)
mais il se dveloppe une insensibilit aux catcholamines (down-rgulation des rcepteurs (3,-adrnergiques, augmentation des protines G inhibitnces : G,, dcouplage) et l'activit de la a**
ATPase dcrot.
Les consquences sont en particulier un allon
gement du potentiel d'action ( cause de la dimi
nution du flux repolansant) et un potentiel de repos
moins ngatif Ceci peut entraner des arythmies
(rentre, postpotentiel, entraneur ectopique ;
- p. 186 sqq.) et mme conduire des fibnilations
ventnculaires. (Environ 50 p. 100 des patients
ayant une C vont prsenter un arrt cardiaque
soudain.) Globalement, il se produit un affaiblis
sement de la contraction (en particulier via un
dcouplage fonctionnel partiel entre les canaux
calciques sensibles aux dihydropyndines et ceux
sensibles la ryanodine ; -> p. 182), ainsi qu'une
diminution de la capacit de relaxation du myo
carde (concentration cytosolique de Ca++ augmente
durant la diastole). Une activation des fibroblastes
(entre autres FGF) est galement implique, ce qui
a pour consquences une augmentation de la pro
portion de colagne dans la paroi du ventricule et
anefibrose du myocarde et des vaisseaux.
Les consquences systm iques et les sym p
tmes d'une IC chronique sont surtout provoqus
par la rtention d'eau et de sodium ( > B, en bas).
Dans le cas d'une IC gauche, la pression capillaire
pulmonaire augmente et peut conduire, via une
activation des rcepteurs J pulmonaires, une dys
pne et une tachypne et un oedme pulmonaire
(asthme pulmonaire) avec hypoxie et hypercapnie
systmiques. Dans les IC droites apparaissent des
dmes priphriques (aux membres infrieurs
durant le jour ; diurse durant la nuit : nycturie).

KJ

Inflammation, tume
insuffisance rnale

A . P ricard e : t a m p o n a d e e t c o n s t r ic t io n -----------Blessure, infarctus, stes


(Tune opration du coeur

KJ

00

7 C u r et c irc u la tio n

10

Figure 7-28 M a la d ie s du pricarde

Choc circulatoire
Sous le terme de choc (circulatoire) on dsigne une
dfaillance circu lato ire gnralise, intervenant
de faon aigu ou subaigu et progressant rapide
ment, accompagne de troubles de la microcir
culation et d'une dim inution de lirrig atio n des
organes essentiels la vie. Par extension on inclut
galement dans les chocs, les troubles de l'apport
et de l'utilisation de l'Op qui ne sont pas (au dbut)
associs une diminution de l'irrigation sanguine.
L'origine du choc est le plus souvent une
rduction du d b it cardiaque (DC) dont les
bases peuvent tre les suivantes.
Lors d'une hypovolmie (choc hypovol
mique), la pression veineuse centrale est diminue
entranant une rduction du retour veineux avec
pour consquence une rduction du volume d'jec
tion (mcanisme de Frank-Starling). L'origine de
cette hypovolmie peut tre un saignement (choc
hmorragique) ou la perte d'u n autre flu id e vers
l'extrieur, via le traais gastro-intestinal (par ex.,
saignement, vomissements importants, diarrhes
ininterrompues), via les reins (diabte, diabte insi
pide, diurtiques fortes doses, polyurie aprs une
dfaillance rnale aigu), ou via la peau (brlures,
sues importantes sans apport d'eau). Une perte de
fluide vers l'intrieur peut galement tre l'ori
gine d'une hypovolmie, en cas d'hmorragies
internes dans les parties molles (par ex., lors de
fractures du bassin ou de la cuisse, ou dans la zone
pritonale), au niveau du thorax (rupture d'un
anvrysme aortique) ou dans l'abdomen (rupture
de la rate, par ex.), ainsi que de rtention de gran
des quantits de liquide lors d'un ilus, d'une pri
tonite, d'une cirrhose du foie ou d'une pancratite
aigu.
Choc cardiognique. Une dfaillance cardia
que primaire ou secondaire peut tre provoque
par un infarctus aigu, par une insuffisance cardia
que dcompensation aigu, par une arythmie
inaligne, par des cardiomyopathies, par une insuf
fisance valvulaire aigu, par une obstruction des
gros vaisseaux (par ex., embolie pulmonaire) ou
un blocage du remplissage cardiaque (stnose
itrale, tamponade, pricardite constrictive). Au
contraire d'un choc hypovolmique, la pression
veineuse centrale est augmente dans ce cas
(choc congestif).
Parmi les origines hormonales d'un choc on
trouvera, entre autres, une insuffisance surrna
lienne (crise d'Addison, -> p. 270), un coma
provoqu par un diabte ( > p. 288 sqq.), un choc
hypoglycmique (surdosage en insuline, insulinome ; > p. 292), un coma hypo- ou hyperthyrodien (- p. 282 sqq-) ou encore un coma
provoqu par une hypo- ou une hyperparathyrodie
(-> p. 128).

Les causes to x icom taboliques sont une


cirrhose du foie dcompense, une dfaillance
hpatique aigu, une urmie et de nombreux
empoisonnements.
Une dim inution du dbit cardiaque peut gale
ment trouver son origine dans une dilatation
vasculaire priphrique (pas de pleur) avec un
panchement sanguin, par exemple en cas de
choc anaphylactique (allergie mdicamenteuse
ou alimentaire ; piqre d'insecte) l'occasion
duquel est libre de l'histamine.
Dans le cas d'u n choc septique, le dbit car
diaque est initialement augment (tachycardie et
diminution de la rsistance priphrique totale) par
des toxines bactriennes (essentiellement des
bactries Gram-). La pression sanguine d'abord
normale chute ensuite et il se dveloppe une insuf
fisance respiratoire suivie d'un stade tardif carac
tris par une diminution du DC et une augmenta
tion de la rsistance priphrique, des coagulopathies de consommation, etc. (voir ci-dessous).
Le choc neurognique est rare. Il est provo
qu, par exemple, par un traumatisme crnien ou
de la colonne vertbrale ou un empoisonnement
(barbituriques, somnifres). La rgulation vgta
tive du systme circulatoire est alors altre, ce qui
va donc diminuer fortement le retour veineux.
Principaux symptmes ( > B, gauche) : les
chocs hypovolmique et cardiognique sont, entre
autres, accompagns par une diminution de la pres
sion artrielle (pouls faible), une augmentation de
la frquence cardiaque, une pleur avec des sueurs
froides (pas dans le choc provoqu par une dilata
tion des vaisseaux), une diminution de l'limina
tion urinaire (oligurie) et une so if intense. On peut
estimer approximativement le volume dficitaire
en calculant l'index de choc qui est obtenu en
divisant le nombre de pulsations/min par la pres
sion sanguine systolique (mmHg) :
0,5 = normal ou perte de sang < 10 p. 100 ;
1,0 = perte de sang < 20-30 p. 100, menace de
choc ;
1,5 = perte de sang > 30-50 p. 100, choc mani
feste.
La plupart des symptmes que nous venons de citer
sont l'expression des moyens de rtrocontrole mis
en uvre par l'organisme pour lutter contre la
menace de choc (> A). S'y ajoutent des mca
nismes rapides qui vont remonter la pression art
rielle dclinante, et vont lutter, plus lentement,
contre l'insuffisance du volume.
Com pensation de la pression sanguine
( > A, gauche). La chute de la pression artrielle
inhibe les signaux affrents des barorecepteurs
artriels ce qui entrane une activation des zones
pressives au niveau du SNC et une lvation

r A. Mcanismes de compensation lors d'un choc hypovolmique imminent


V o lum e s a n g u in J

Fiaure 7 -2 9 Choc circulatoire I

P r e s s io n s a n g u in e 4

23

du tonus sympathique. Une vasoconstriction art


rielle (pas dans le cas des chocs dus une dilata
tion vasculaire) dtourne le dbit cardiaque
diminu de la peau (pleur), des organes abdomi
naux, des reins (oligurie) au profit des organes
indispensables la vie (artres coronaires, cer
veau) : centralisation circulatoire. La constriction des vaisseaux veineux capacitatifs, lie
l'activation sympathique (augmente le remplis
sage du cur), la tachycardie et Vinoropisme
positif augmentent de nouveau le dbit cardiaque
jusqu' prsent diminu. L'adrnaline libre de
la mdullosurrnale complte ces mcanismes
nerveux.
Compensation en volum e (- A, droite). La
chute de la pression sanguine et le rtrcissement
des artrioles lors d'un choc menaant, diminuent
la pression de filtration capillaire effective, si bien
qu'un influx de liquide interstitiel se produit dans
le lit vasculaire. Par ailleurs, les rcepteurs atriaux
sensibles au volume dtectent la diminution de
volume {diminution de la pression auriculaire), ce
qui dclenche la scrtion d'ANF (atriopeptine,
facteur natriurtique atrial) par la paroi de
l'oreillette et dclenche de faon rflexe la scr
tion d'ADH (rflexe de Henry-Gauer). L'ADH a
une action vasoconstrictrice et favorise la rtention
d'eau. La chute de la pression artrielle rnale aug
mente la scrtion de rnine, provoquant ainsi une
augmentation de la formation d'angiotensme I I qui
a une action vasoconstrictrice et dclenche la soif.
Ce peptide, par ailleurs, accrot la scrtion
d"adostrone qui diminue de nouveau l'excrtion
de NaCl et donc celle de l'eau (~> p. 122 sqq.). Si
le choc qui menace peut tre vit, les rythrocytes
perdus vont plus tard tre remplacs (lvation de
la synthse rnale d'rythropoine ; p. 30 sqq.)
et les protines plasmatiques reconstitues par une
synthse hpatique accrue.
Si l'organisme n'est pas capable, sans Interven
tions extrieures (entre autres perfusion), d'viter
le choc menaant grce aux mcanismes de
compensation que nous venons de citer, il se dve
loppe un choc avr (-> B). Si la pression art
rielle systolique demeure de faon prolonge
infrieure 90 nunHg, ou si la pression moyenne
demeure infrieure 60 mmHg (ce qui peut se pro
duire mme en dpit d'un remplissage vasculaire :
choc confirme) des lsions organiques apparais
sent comme consquence de l'hypoxie et peuvent
aboutir un stade trs critique de dfaillance
gnralise. Parmi les lsions frquentes on
trouve une insuffisance respiratoire aigu (syn
drome de dtresse respiratoire de l'adulte, SDRA)
associe une hypoxmie, une insuffisance rnale
aigu (TFG < 15 ml/min en dpit d'une normali
sation de la pression et du volume sanguin), une
insuffisance hpatique (augmentation de la bili

rubine dans le plasma, effondrement de la pro


thrombine), une dfaillance crbrale (perte de
conscience, coma de plus en plus profond), une
coagulation intravasculaire dissmine associe
des coagulopathies de consommation, des ulcres
aigus et des saignements dans le tractus gastro
intestinal.
Au cours du choc, se dveloppent quelques
mcanismes autoacivateurs qui vont en partie
aggraver la situation jusqu' ce qu'elle ne puisse
plus tre modifie mme par un traitement (choc
irrversible ou rfractaire). Les cercles vicieux
suivants peuvent par exemple se mettre en place :
1. Vasoconstriction => vitesse du flux sanguin
i => viscosit sanguine T = rsistance au flux
=> vitesse d'coulement U, et ainsi de suite
jusqu' un arrt complet du flux (stase associe
un phnomne de dpt) (-> Cl ).
2a. Volume i => pression sanguine i => vasocons
triction priphrique => hypoxie => ouverture
des artrioles => passage du plasma dans
l'espace extracellulaire => volume U => pres
sion artrielle U => hypoxie T (-> C2a).
2b, Volume i => hypoxie => lsions capillaires
= formation de caillots => coagulopathies de
consommation => saignements intracrbraux
=> volume II (-> C 2b).
2c. Hypoxie => lsions capillaires => formation de
thrombi => hypoxie T (-> C2e).
3. DC 'L => pression sanguine i => circulation
coronaire 1 => hypoxie = acidose myocardi
que et carence en ATP => force du cur .1.
=> DC U (-> C3, 4).
4a. Force du cur 'L => coulement du sang i
=> thromboses => embolies pulmonaires
=> hypoxie => force du cur i l (> C4a).
4b. Hypoxie => force du cur i => dme pulmo
naire = hypoxie T (-> C4b).
4c. Force du cur i = pression sanguine i => cir
culation coronaire .1 => force du cur U
(-> C4c).

B. Causai, symptmes et consquences d'un choc

7 C u r et c irc u la tio n

dmes

234

Des pores fonctionnels prsents dans 1 endo


thlium capillaire permettent la filtration dans
1 espace interstitiel d un fluide plasmatique prati
quement dpourvu de protines Dans tous les
capillaires de 1 organisme a I exception des reins,
201/J environ seront filtres dont 90 p 100 seront
reabsorbes presque im m diatem ent Les 2 I/J qui
restent n atteignent le lit vasculaire qu aprs un
dtour par le systme ly m p h a tiq u e (-> A)
Le taux de filtration ou de reabsorption Q| sera
dtermine par le coefficient de filtra tio n K, (per
mabilit a 1 eau x surface d change) de la paroi
capillaire ainsi que par la pression de filtratio n
effective PefT(Qf = P. x K,) Peffest la diffrence
entre la variation de la pression hydrostatique AP
et la variation de pression oncouque (collode
osmotique} Al de part et d autre de la paroi capil
laire (loi de Starling) avec AP = pression sanguine
capillaire (P,,p) moins pression sanguine dans
l'espace interstitiel (P nt normalement ~ 0 mmHg)
AC est lie au fait que la concentration en protines
dans le plasma est suprieure d environ AC ,
~ 1 mmol/1 a celle prsente dans 1 interstitium
Cette valeur est d autant plus grande que le coef
ficient de filtration pour les protines plasmatiques
(G 0) est proche de 1 c est a dire que la permea
bilite de 1 endothelium aux protines plasmatiques
est faible (ft = Op x R x T x Cp ) A la hauteur
du cur AP vaut autour de 30 mmHg a 1 extrmit
artrielle des capillaires systemiques et tombe
22 mmHg a 1 extrmit veineuse An (~ 24 mmHg ,
-> A a droite) s oppose a cette pression si bien
que la filtration leve au dbut (Peff = + 6 mmHg),
se transforme en une reabsorption lorsque p *
devient ngative (Dans les poumons AP ne vaut
que 10 mmHg si bien que P e ff y est trs faible )
En dessous du plan du cur la pression hydro
statique de la colonne sanguine s ajoute a la prs
sion dans la lumire capillaire (~ 90 mmHg au
niveau des pieds !) En position debout et au repos,
on assiste essentiellement dans ces zones a des
niveaux de filtrations levs qui vont s autoreguler
dans la mesure ou la concentration en protines et
donc An vont augmenter le long du capillaire a cause
de la sortie d eau Le fait que P n augmente lors
d une filtration accrue (capacit d extension limite
du volume interstitiel) et que donc AP diminue fait
galement partie des mcanismes autoregulateurs
Si la quantit filtre dpasse la somme du
volume reabsorbe et du flux lymphatique il se
forme des dmes une ascite dans la rgion de
la veine porte un dme pulmonaire au niveau du
poumon (-> p 80) Parmi les causes possibles on
distingue (-> B)
une augmentation de la pression sanguine dans
la zone artrielle du capillaire due une vasodila

tation preeapillaire (P ap ) en particulier lorsqu elle


est associe a une augmentation simultane de la
permabilit aux protines (o *1- et donc At i )
en particulier lors d une inflammation ou une reac
tion anaphylactique (histamme bradykinme entre
autres)
# une augmentation de la pression veineuse (Pa
T a 1 extrmit capillaire) ce qui peut tre du loca
lement a une thrombose veineuse ou de faon sys
temique a une insuffisance cardiaque (>p 224 sqq
dme cardiaque) U ne stase dans la veine porte
conduit a une ascite (-> p 170)
une diminution de la concentration plasmatique
en protines (en particulier 1 albumine) entrane
une chute plus que proportionnelle de Ait ce qui
peut tre la consquence d une perte rnale de pro
ternes (protemune > p 104) d une synthse hepa
tique insuffisante des protines plasmatiques (par
ex cirrhose du foie -> p 172 sqq ) ou bien lors
d une carence en protines d une dgradation
accrue des protines plasmatiques pour couvrir les
besoins en acides amins (dme de faim}
une diminution de 1 coulement lymphatique
peut galement conduire a des dmes locaux que
ce soit la suite d une compression (tumeur),
d une section (opration) d une disparition (traite
ment par rayons ionisants) ou d un encombrement
(bilharziose) des vaisseaux lymphatiques
Lors de la formation d un dme 1 espace
interstitiel se gonfle jusqu a ce qu un nouvel equi
libre (filtration == reabsorption + flux lymphatique)
se soit tabli Une capacit d extension accrue de
1 espace interstitiel (compliance) favorise la forma
tion d un dme comme une lvation de la prs
sion hydrostatique dans les parties du corps qui y
sont sensibles (dme des chevilles)
Comme le liquide constituant 1 dme provient
du sang la consquence d un dme systemique
( > B en bas) est une diminution du volume san
gum et donc du dbit cardiaque Par lui mme mais
aussi par le biais d une activation du systme sym
pathique ce phnomne drminue la circulation
rnale augmente par la mme la fraction de filtra
tion et dclenche le systme renine angiotensme
La rtention de Na* qui en resuite augmente le
volume extracellulaire ce qui d un cote augmente
de nouveau le volume sanguin mais de 1 autre va
renforcer 1 dme La rtention de Na* observe
en cas d insuffisance rnale a galement pour
consquence la formation d un dme

[ A . c h a n g e d e liqu id e a u niveau d e s capillaires


Artnole

Rsis
tance
pos-

tana
prCSprl-

capillaire

\asi@

s (Pce? Pnt)

Filtration a 'absorption + flux lymphatique

'R 'T ' C p ^

= AP - Ak (kPa, mmHg)

Lymphe

Athrosclrose
L'athrosclrose est l'origine de plus de la moiti
des dcs dans les pays industrialiss occidentaux.
C'est une maladie des artres, progression lente,
au cours de laquelle l'intima (-> A1) est paissie
par des dpts fibreux qui vont progressivement
rtrcir la lumire des vaisseaux et sont galement
le site de saignements et de thrombus ( B1 ).
Des bandelettes graisseuses sont les signes les
plus prcoces d'une athrosclrose (on les observe
dj durant l'enfance). Il s'agit d'une accumulation
sous-endothliale de grandes cellules contenant
des graisses (cellules spumeuses = foam cells ;
- A2). Plus tard se forment des plaques fibreuses
ou plaques d athrom e (-> A3), qui sont l'ori
gine des manifestations cliniques de l'athro
sclrose. Ces plaques sont constitues d'un amas
de monocytes, de macrophages, de cellules spu
meuses, de lymphocytes T, de tissu conjonctif ainsi
que de dbris conjonctifs et de cristaux de choles
trol Ces plaques sont souvent infiltres par la
bactrie Chiamydia pneumoniae.
Les localisations les plus frquentes de ces pla
ques sont, par ordre dcroissant, l'aorte abdomi
nale, les artres coronaires, les artres poplites, la
branche descendante de l'aorte thoracique, les artres
carotides internes et le cercle artriel crbral (cer
cle de Willis).
Il est possible d'agir sur cinq des facteurs de
risque fondamentaux de l'athrosclrose (-> C1),
ce sont en particulier Yhyperlipidmie, l'hyper
tension, la tabagie, le diabte et une hyperhomocystinmie. On ne sait pas trs bien si
l'infection Chiamydia a une importance pathog
nique ou mme est l'une des causes de l'athro
sclrose. Parmi les facteurs de risque sur lesquels
on ne peut pas agir, on trouve Yge, le sexe et des
prdispositions gntiques (-> p. 246 sqq.). Des
facteurs de moindre importance sont un excs de
poids et un mode de vie sdentaire et riche en stress.
H yperlipidm ie. Des valeurs de cholestrol
srique suprieures 265 mg/dl chez un homme de
35-40 ans sont associes un risque de maladies
coronaires 5 fois plus lev que chez un sujet dont
le cholestrol plasmatique est infrieur 220 mg/dl ;
70 p. 100 de ce cholestrol sont transports par des
LDL, et il existe une corrlation troite entre l'ath
rosclrose et une lvation des LDL. Une dfi
cience des rcepteurs des LDL conduit trs
prcocement une athrosclrose (-> p. 246 sqq.).
Un facteur de risque particulier semble tre la
lipoprolme(a) [= LDL dont l'apolipoprotine
contient de l'apo(a)]. L'apo(a) est semblable au
plasminogne et se lie la fibrine de sorte que
l'apo(a) exerce ventuellement une action anti
fibrinolytique et donc thrombogne (Pour le rle
des triglycrides et des HDL, voir p. 246 sqq.)

Le tabagism e multiplie le risque de mourir des


consquences d'une athrosclrose par un facteur
1,4 2,4 (mme pour les petits fumeurs) ; pour les
gros fumeurs, ce risque peut tre multipli par 3,5.
Les cigarettes avec une faible teneur en goudron
ou en nicotine ne diminuent pas ce risque, mais il
diminue cependant lorsque l'on cesse de fumer. On
ne sait pas trs bien pourquoi la fume du tabac
favorise l'athrosclrose. Des explications possi
bles sont la stimulation du systme sympathique
par la nicotine, le dplacement de l'oxygne sur
l'hmoglobine par le CO, l'augmentation de la vis
cosit des plaquettes et l'augmentation de la per
mabilit de l'endothlium, due des composants
de la fume.
Une hyperhom ocystinm ie (> 14pg/l de
plasma, par exemple en cas de dficience en
mthylne ttrahydrofolate rductase, THFR) aug
mente le risque d'une athrosclrose. Une augmen
tation de 5 pmol/1 correspond au risque d une
augmentation du cholestrol de 20 mg/dl. L'homo
cystine stimule vraisemblablement de plusieurs
faons la formation d'une plaque. Dans les cas de
polymorphismes gntiques de la THFR, souvent
thermolabile, survient une carence en folate
p 34), dont la suppression normalise le niveau
d'homocystine.
L a pathogense de l'athrosclrose n'est
pas bien connue, bien que des lsions des cellules
endolhe'liales (et une infection Chiamydia ?, voir
ci-dessous) puissent tre les vnements premiers
et que ce soit la raction ces phnomnes qui
conduise finalement la formation des plaques
(hypothse de la rponse une agression ; > C).
Les plaques apparaissent essentiellement aux
emplacements soumis des contraintes mcani
ques importantes (sites de ramification), et \'hypertension fait galement partie des facteurs de risque.
Une augmentation de Vaccumulation de lipides
dans la paroi vasculaire fait galement partie de ces
ractions, comme Y adhsion des monocytes et des
plaquettes (favorise par l'homocystine) (-> C2, 3).
Les monocytes pntrent dans l'intima et sont
transforms en macrophages ( > C4). Ceux-ci
librent des drivs ractifs de l'oxygne et en par
ticulier des anions superoxydes *0 2 " (libration
stimule par l'homocystine), dont l'ensemble lse
les cellules (endothlium !) et inactive le
monoxyde d'azote (N 0) synthtis par les cellules
endothliales, lors de son trajet vers les cellules
endothliales elles-mmes et les muscles lisses
vasculaires : NO + 0 2~ ^ ONOO- (-> C5). On
assiste de ce fait une diminution des e ffe ts du
N0, en particulier de l'inhibition de l'adhsion des
plaquettes et des monocytes l'endothlium et de
son action antiprolifrative et dilatatrice au niveau

7 Coeur et c irc u la tio n

238

des muscles vasculaires Ce dernier rle favorise


l'apparition d'un spasme ( > B et C7) Les radi
caux oxygns vont, ds les phases prcoces de
l'athrosclrose, modifier par oxydation les LDL
infiltres (-> C 8) Les LDL oxydes vont lser
l'endothlium, y induisant l'expression de molcules
d'adhe&ion et provoquant la prolifration des cel
lules musculaires lisses L'oxydation entrane par
ailleurs une modification des proprits de liaison
des LDL elles ne sont maintenant plus reconnues
par le rcepteur ApoB 100 (-> p 246 sqq ) mais par
un rcepteur appel scavenger receptor , qui
recouvre les macrophages en densit importante
Ceux-ci vont donc maintenant phagocyter des
quantits importantes de LDL et se transformer en
cellules spumeuses sdentaires (-> C9) Les lipo
protines (a) peuvent de la mme manire tre oxy
des et phagocytes Simultanment, des facteurs
chimiotactiques issus des monocytes et des pla
quettes vont provoquer une migration des cellules
musculaires lisses de la mdia vers l'intima (->
C 6), o elles vont prolifrer sous l'influence du
PDGF (platelet denved growth factor) et d'autres
facteurs de croissance (provenant des macropha
ges, des plaquettes, des cellules endothliales
lses et des cellules musculaires elles-mmes).
Certaines vont galement se transformer en cellu
les spumeuses aprs avoir accumul des LDL oxy
des (-> C10) Ces cellules vont former une
matnce extracellulaire (collagne, lastme, protoglycane), qui va galement participer la forma
tion de la plaque d'athrome
Les consquences du dpt de la plaque (-> B)
sont un rtrcissement de la lumire vasculaire qui
peut entraner une ischmie La maladie coronaire
(> p 218 sqq ) et l'obturation artrielle chronique
des extrmits avec claudication douloureuse
(caudicatio inermittens) l'effort en sont des
exemples D'autres consquences de la formation
d'une plaque sont un durcissement de la paroi des
vaisseaux (dpts de calcaire), la formation de
thrombi qui vont obstruer la lumire vasculaire
rsiduelle et tre la cause d'embolies priphriques
(par ex, infarctus crbral, apoplexie), ainsi que
des saignements au niveau de la plaque (rtrcis
sement supplmentaire de la lumire d l'hma
tome) et de la paroi vasculaire Ainsi altre, cette
dernire peut le cas chant cder sous la pression
(anvrysme, voir ci-dessous) et clater brutalement,
provoquant des saignements dangereux autour des
vaisseaux, par exemple au niveau de l'aorte (voir
ci-dessous) ou des vaisseaux crbraux (saignement
mtracrbral massif apoplexie , > p 360)
Un anvrysme est un largissement localis
d'une artre, conscutif une altration inne ou
acquise de la paroi vasculaire. Il en existe plusieurs
form es

# L' 'anvrysme pur{-$ B, gauche), avec une dis


tension des trois couches de la pdroi (intima, mdia
et adventice) Dans 90-95 p 100 des cas il a pour
base une athrosclrose associe une hyper
tension, et c'est souvent l'aorte abdominale qui est
atteinte Plus rarement, il est congnital ou provo
qu par un traumatisme, une ncrose kystique de
la mdia (syndrome de Marfan, syphilis tardive,
syndrome d'EhIers-Danlos, syndrome des GsellErdheim) ou une infection (syphilis, mycose chez
des patients sensibiliss)
# Dans le cas du pseudo-anvrysme, un hmatome
pnvasculaire est reli la lumire vasculaire par
une perforation travers l'intim a et la mdia Ils
sont essentiellement dus a des traumatismes ou des
infections (accidents, oprations, cathtnsations)
Un anvrysme dissquant (f B, au milieu) sur
vient essentiellement au niveau de l'aorte ascen
dante, lorsque, aprs perforation de l'intim a et sous
la pression, le sang se fraie un chemin travers la
mdia (dans la plupart des cas modifie par une
ncrose), si bien que l'intima et l'adventice vont se
trouver spares l'une de l'autre sur une longueur
croissante
# Anvrysme artnoveineux l'anvrysme se dverse
dans une veine en provoquant la naissance d'une
fistule artnoveineuse
U ne des consquences catastrophiques d 'u n
anvrysme est sa rupture, avec en premier lieu
dans le cas des gros vaisseaux le risque de choc
hmorragique (- p 230 sqq) La rupture d'un
anvrysme intracrnien (souvent au niveau de
l'artre communicante antrieure) associe a une
hmorragie sous-arachnoidienne reprsente pour
les fonctions crbrales un nsque majeur La rup
ture d'un anvrysme proche du cur (particulire
ment d 'un anvrysme disssquant) peut provoquer
une tamponade pencardique aigu ( > p 228) et,
dans le cas d'une localisation au niveau des racines
de l'aorte, dclencher une insuffisance aortique
(- p 200) D'autres consquences sont une
thrombose au niveau de l'anvrysme, l'obturation
de ramifications artrielles effrentes ainsi que des
embolies dans les territoires vasculaires distaux
(ischmie ou infarctus ; -> B, droite)

C Hypothse dite de response to injury de l'apparition d'une athrosclrose


Hyperhom o-

cystnmie

Hypertension

Infection C h lam ydia ?

Lsion de l'e ndothlium

Infiltration et
prolifration des
myocytes dans t'intima

NO < v

ONOCT

Modifications du compor
tement des rcepteurs

C e lu le s sp u m e u s e s

C e*utes sp u m e u s e s

Plaque (athrome)

Troubles de la circulation
artrielle indpendants
d'une athrosclrose
Comme dans le cas d'une athrosclrose (-> p. 236
sqq.), les throm bo-em bolies d'une autre origine
peuvent dclencher de faon aigu l'obturation
priphrique d'artre. Les emboles proviennent
essentiellement du cur, partir de l'oreillette
gauche (fibrillation auriculaire ; stnose mitrale,
- p. 194), du ventricule gauche (cardiomyopathie
avec dilatation, infarctus du myocarde) ou des val
vules cardiaques (endocardite, stnose mitrale,
prothse valvulaire). Les shunts intracardiaques
(-> p. 202) favorisent mme la survenue d'une
thrombose veineuse (voir ci-dessous) dans le sys
tme artriel : embolie paradoxale.
De nombreuses formes de vascularites sont
provoques dans la paroi des artres par le dpt
de complexes immuns ou des ractions immunitai
res mdiations cellulaires. Dans la pe'riartrile
noueuse (petites et moyennes artres), ce sont sur
tout les reins, le cur et le foie qui sont affects
par l'ischmie rsultante, dans l'oriente temporale
ou cellules gantes (grosses artres dans la poi
trine ou la rgion du cou) surviennent des douleurs
de la face et des m aux de tte, une myalgie abdo
minale et le cas chant une ccit. Une arle'rite de
Takayasu (grosse artre dans la rgion du cou) peut
provoquer une ischmie crbrale, un angor, une
myalgie des bras avec perte du pouls. La thromboangite oblitrante (maladie de Buerger ; petites et
moyennes artres des extrmits) survient en particulier chez les fumeurs. ct de l'obturation
artrielle et de thrombophlbites superficielles
migrantes, il peut galement se produire m phno
mne de Raynaud : un spasme vasculaire doulou
reux (par ex., dclench par le froid) avec
engourdissement des doigts ou des orteils, qui
deviennent d'abord blancs (ischmie) puis cyano
ses (anoxie) puis de nouveau rouges (hypermie
compensatrice). Le phnomne de Raynaud sur
vient galement dans certaines maladies du tissu
conjonctif (sclrodermie, lupus rythmateux,
arthrite rhumatode). Ce phnomne survient ga
lement chez les femmes jeunes sans qu'il y ait de
maladie sous-jacente (maladie de Raynaud).

Maladies veineuses
La paroi fine et pauvre en muscle des veines les rend
sensibles la dilatation, surtout au niveau des jambes,
o la pression hydrostatique de la colonne sanguine
accrot la pression transmurale. Les extrmits pos
sdent des veines profondes et des veines superfi
cielles relies entre elles par des veines perforantes
(-> A en haut droite). Les valvules veineuses

maintiennent le flux sanguin dans le sens vertical,


contre la pesanteur. L'alternance de la contraction
et de la relaxation des muscles des jambes ainsi que
les mouvements des articulations constituent une
force motrice importante du retour veineux via les
veines profondes des jambes ( pompe articulaire et
musculaire ). Les valves des veines perforantes
permettent lors du relchement des muscles un
flux de sang de la surface vers les profondeurs, mais
empchent le sang de couler dans l'autre sens
lorsque les muscles sont tendus (- Al ).
Souvent en raison de prdispositions gntiques
(lasticit accrue des parois veineuses), le fait de
rester longueur d'annes assis ou debout conduit
avec l'ge (perte de la pompe) un largissement
des veines superficielles et la formation de
mandres, associs une insuffisances des valvu
les et un retour du flux dans ces veines super
ficielles comme dans les v e in e s perforantes
(oscillations d'avant en arrire du sang) : varices
prim aires ( > A2). Souvent elles se manifestent
durant la grossesse ou lors d'un surpoids. A ct
du problme esthtique, apparaissent dans les jam
bes des sensations de lourdeur, des brlures, des
douleurs et un dme. Une inflammation (varicophlbite) et une atteinte des veines profondes
conduisent une insuffisance veineuse chronique
( > A5, pour les consquences voir ci-dessous).
S'il se forme un thrombus dans les veines
profondes de jambe Iphlbothrom bose aigu ;
> A3), les valvules des veines perforantes seront
enfonces et le sang va s'couler dans les veines
superficielles. Ce phnomne conduit alors la
form ation de varices secondaires. Les causes
d'une phlbothrombose sont l'existence de lsions
veineuses pralables, une immobilisation (long
voyage en position assise, un sjour au lit, une
paralysie), des troubles de la coagulation, des op
rations ou un traumatisme et le cas chant une
tumeur non dcouverte. La prise d'inhibiteurs de
l'ovulation (pilule anti-conceptionnelle) augmente
le risque d'une phlbothrombose. Parmi les cons
quences aigus dangereuses, le thrombus peut se
dplacer et provoquer une embolie pulmonaire
associe un infarctus pulmonaire ( > A4). plus
long terme survient une insuffisance veineuse
chronique ( > AS), qui peut entraner, via des d
mes priphriques avec exsudation et dpts pro
tiques (y compris des manchettes de fibrine
pricapillaire), des altrations dermatologiques
(fbrose, dermaloscirose, hypoxie tissulaire) et
finalement aboutir des ulcrations ouvertes

(->A6).

A . V a ric o sit s e t p h l b o th ro m b o se s
1 Comportement
normal du flux
V. perforant*

(Oodd)

Direction du (lux kxs


du relchement des
muscles (pas de retour
lors de la contraction)

\totne perforante
M usde de la jambe

V. perforante

iCocxeti ll
V. perforante

Prdispositions gntiques.
position debout ou assise
pendant de longues annes.
grossesses, surpoids

Immobilisaiion,
1roubles de la coagulation,
opration, traumatisme.
ptkie . tumeur

varice primaire

[Cockett H)
V. perforante
[Cockett I)

Phl bo throm bose


aigu.

risque d'embolie

des jambes

atCrauOg)

(vartcophlbite)

Insuffisance
veineuse chronique

Fibrose, hypoxie tissulaire, ulcre

te* d StuRpart. Thwne. 1988

242

Vue d'ensemble

Acides amins

Les causes des troubles mtaboliques sont souvent


des anomalies des rgulations endocriniennes (par
ex., diabte sucr, > p. 286 sqq.} ou des dficiences
gntiques touchant des enzymes (enzym opathies) ou
des protines de transport (c'est par exemple le cas
de la mucoviscidose ; -> p. 162 ; ou celui de la cystinose, voir ci-dessous). L'endocytose ou l'exocytose
des lipoprotines peuvent aussi tre altres, cause
d'un dfaut des apolipoprotmes ou des rcepteurs de
membrane (-> p. 246 sqq.).
Dans le cas d'une dficience enzymatique
(-> A, enzyme X), on observe une accumulation du
substrat utilis par cet enzyme (A), c'est--dire que
la concentration de A va augmenter dans l'organite
cellulaire, dans la cellule ou dans l'organisme. Cette
accumulation peut avoir diverses consquences :
- le stockage du substrat A, qui peut, pour de sim
ples raisons d'espace, constituer un problme
(maladies d'accumulation, par ex., glycognoses, lipidoses : > p. 244),
- ce substrat peut tre toxique forte concentration,
ou, du fait de sa mauvaise solubilit, prcipiter et
provoquer ainsi des lsions (par ex., cystine en cas
de cystinune, ou acide unque/urate en cas de
goutte , -> p. 120 et 250),
- ce substrat peut tre transform de faon accrue
par une autre voie mtabolique (enzyme Z) en un
mtabolite E dont l'accumulation peut provo
quer des lsions,
-il peut galement inhiber l'activit d'un autre
enzyme (enzyme Y) ou d'un transporteur nces
saire au transport d'autres substances (substrat C).
Dans d'autres cas, la dficience enzymatique pri
maire provoque une carence du compos mtabo
lis par cette voie (-> A, mtabolite B), dans le cas
d'une glycognose un dficit en glucose ou en
ATP (-> p. 244). La carence du mtabolite B peut
par ailleurs augmenter l'activit d'autres ractions
enzymatiques (-> A, enzyme Y).
Les altrations mtaboliques jouent un rle dans
la plupart des chapitres de ce livre. Dans ce chapitre,
nous allons parler d'autres exemples d'anomalies
mtaboliques, choisies en particulier en fonction de
leur danger potentiel, des possibilits thrapeutiques
(en cas de diagnostic correct) et de leur frquence.

Les acides amins (AA) sont la fois les consti


tuants de base et les produits de dgradation des
protines, ils constituent le produit terminal d'hor
mones et de neurotransmetteurs, de purines, d'ami
ns et de groupements hmes et servent de source
nergtique. L'ammoniaque form lors de leur
dgradation sera transform en ure et excrt sous
cette forme. Une carence ou un excs d'un AA, la
dficience d'un transporteur (-> par ex., p. 96 sqq.),
ou un trouble de la formation de l'ure (-> p. 174)
vont donc conduire des troubles importants.
Dans les cas des AA essentiels, une carence en un
acide amin peut tre lie un apport insuffisant
(nourriture mal quilibre).
Dans le cas de la phnylctonurie, la transfor
mation de la phnylalanine (Phe) en tyrosine (Tyr)
est bloque (-> B1). Lorsque, dans ces conditions,
la concentration plasmatique en Phe dpasse
- 1 mmol/1, la Phe sera dgrade par des voies
secondaires, en particulier en phnyipyruvate qui
apparat dans l'urine. La Phe inhibe de ce fait le
transport de certains AA, de sorte que ceux-ci ne
peuvent ni quitter les cellules (squestration) ni
pntrer dans les cellules du cerveau ( B). Ceci
se traduit par un retard svre du dveloppement
crbral. La carence en mlanine () B), forme
partir de la tyrosine, perturbe galement la pigmen
tation (hypersensibilit la lumire). Un diag
nostic prcoce et une alimentation pauvre en Phe
peuvent empcher l'apparition des troubles du
dveloppement Une forme plus rare de phnylctonune est due une dficience de la dihydroptrine rductase (> B2).
Les autres altrations du mtabolisme des
AA sont (avec entre parenthses le nom de l'enzyme
dficient) : hyperglycinmie (propiony CoA carboxylase), hyperoxalurie (type 1: 2-hydroxy-3-ctoadipate carboxylase ; type II : D-glycrate dshydrognase), maladie du sirop d'rable (complexe
multienzymatique participant la dgradation des
AA ramifis), homocystinurie (type 1 : cystathionine
synthase ; type II resynthse de la mthionine
partir de l'homocystine ; >p. 34, A2), cystinose
(dficience du transporteur ? accumulation lysoso
miale de cystine), alcaptonune (acide homogentisique dioxygnase), albinisme (phnoloxydase, ou
dficience du transporteur de la Tyr) et hyperproli
nmie (type 1 : proline dshydrognase ; type II :
l'enzyme d'aprs dans la chane), o le type 1 est
une variante du syndrome d'Alport.

8 M t a b o lis m e

Sucres

244

Les altrations du mtabolisme des sucres ont


essentiellement comme base des enzymopathies ou
des troubles de rgulation (voir anmies, > p. 30
sqq., ou diabte sucr, -> p. 286 sqq.).
Galactosmie (-> p. 243 C). Le galactose est
libr dans l'intestin partir de l'hydrolyse du lac
tose et peut tre transform (en particulier dans le
foie) en glucose ou en glycogne. Si la galactose-1uridyl transfrase est dficiente (- C1 ), le galactose-1-phosphate s'accumule dans de nombreux
organes, sans inconvnients au dbut, mais provoque
ensuite des lsions en inhibant les enzymes du mta
bolisme du glucose. Le galactitol, form partir du
galactose-1-P, est galement toxique. Un diagnostic
prcoce et une nourriture pauvre en galactose peu
vent empcher les lsions. (L'UDP-galactose peut
encore tre synthtis.) La dficience en galactokinase (->C2) est moins grave, elle s'accompagne
d'une hypergalactosmie et d'une hypergalactosurie.
Dans le cas d'une intolrance hrditaire au
fructose (-> A), c'est la fructose-1-P aldolase qui
est dficiente. La dgradation du fructose (fruits,
saccharose) est bloque, et le fructose-1-P
s'accumule. Cette accumulation entrane dans le
foie une inhibition de la phosphorylase et de la
fructose-l, 6-P2-aldolase ce qui, dans les deux cas,
provoque une hypoglycmie hpatogne et peut, le
cas chant, conduire une insuffisance hpatique
aigu ou une cirrhose (> p. 172 sqq.). En cas de
diagnostic prcoce et grce une nourriture pauvre
en fructose, l'esprance de vie est normale, mais
une perfusion de fructose peut dclencher rapide
ment une dfaillance hpatique.
Glycognoses. Le glucose peut tre stock dans
les muscles et le foie sous forme de glycogne. Sa
dgradation libre du glucose qui peut tre utilis
localement ou parvenir aux autres organes ( > A,
B). Si la dgradation du glycogne est inhibe,
cause de dficiences enzymatiques, on aboutit
une surcharge en glycogne et une hypoglycmie.
On distingue (- A) les types la (von Gierke), Ib
(dficience de la glucose-6-P translocase microsomiale, non prsent), II (pompe), III (Forbes-Cori ;
c'est la forme la plus frquente), V (McArdIe), VI
(Hers) et VIII (Huijing). Une dficience de la syn
thse du glycogne (type IV, Andersen) entrane
aussi une glycognose, car, cette occasion, une
forme anormale de glycogne est stocke dans le
cerveau, le cur, les muscles et le foie. Dans le cas
du type VII (Tarui) c'est au contraire l'utilisation
nergtique du glucose dans les muscles qui est
inhibe.
Selon les consquences principales des dfi
ciences enzymatiques on pourra distinguer facile
ment les types hpatiques (I, DI, VI et Vffl), les types
musculaires (V, VII) ainsi que les autres types (n, IV)

de glycognose (- B). Tandis que dans les types


hpatiques c'est 1'hpatomgalie (suraccumulation
de glycogne) et l'hypoglycmie qui prdominent,
dans le cas des types musculaires, c'est la carence en
nergie. L'effort physique entrane (pas d'augmenta
tion de la concentration de lactate dans le plasma) une
fatigabilit rapide, des crampes musculaires et des
douleurs ainsi (type V) qu'une myoglobinurie, qui
peut provoquer une insuffisance rnale. Les cons
quences des maladies de type n (cardiomgalie, fai
blesse des muscles respiratoires) et IV (dfaillance
hpatique) sont souvent mortelles ds l'enfance.

Lipidoses
Les lipidoses sont des troubles du mtabolisme des
graisses, au cours desquels la dficience d'un
enzyme ou d'une autre protine conduit une accu
mulation de lipides. Dans la maladie de Gaucher,
c'est la p-glucocrbrosidase lysosomiale qui est
dficiente. Les glucocrbrosides s'accumulent donc
dans la rate, le foie, les poumons et la moelle osseuse
(cellules de Gaucher). Un hypersplnisme (thrombo
cytopnie), des fractures spontanes, des pneumo
nies et un cur pulmonaire en sont quelques-unes
des consquences. Dans la maladie de NiemanPick (types A-E), ce sont des sphingomylines et du
cholestrol qui s'accumulent dans les lysosomes.
Dans la forme A (80 p. 100 des cas) et la forme B,
c'est la sphingomylinase qui est altre, et dans le
cas du type Cl c'est la protine NCP1, qui joue un
rle important dans la rpartition du cholestrol
l'intrieur des cellules. Les consquences d'une
maladie de type A sont un gonflement des organes
et, plus grave, des troubles neurologiques entranant
ds l'enfance. Une carence en lipase acide est l'ori
gine d 'u n e m aladie de stockage des esters de
cholestrol (cirrhose du foie et athrosclrose !) et
de la maladie de W olman. Les gangliosi doses
(Tay-Sachs, Sandhoff entre autres) ont pour base
diffrents dfauts des hexosaminidases ou de leurs
activateurs ou encore de la p-galactosidase. Les gangliosides accumuls conduisent dans la plupart des
formes des troubles neurologiques gravissimes et
une mort prcoce. Dans la maladie de Refsum, la
dgradation de l'acide phytanique est bloque
(dficience de l'ac. phytanique a-hydroxylase),
conduisant son accumulation et son insertion dans
la couche de myline (polyneuropathies, entre
autres).

A . C a u s e s d e s g ly c o g n o s e s l-V III e t d e l'in to lrance au fru ctose

Insuftiunce

jE B S te ia s s .

Insuffisance rnal*

Troubles du mtabolisme des lipoprotines


Parmi les altrations du mtabolisme des graisses
on trouve essentiellement, ct des lipidoses
(> p. 244), des maladies dans lesquelles les
concentrations de lipoprotines dans le srum
et donc le tra n sp o rt des lipides dans le sang sont
modifis de faon pathologique. Les lipides sont
transports dans le sang sous forme de complexes
molculaires sphriques (micro-mulsions), les
lipoprotines (LP). Leur couronne se compose
de lipides amphiphiles (phospholipides, choles
trol), leur noyau de lipides fortement hydro
phobes, triglycrides (TG) et esters de cholestrol
(Chol-Ester), la forme de transport et de stockage
du cholestrol. Les LP contiennent par ailleurs des
apolipoprotines (Apo) dtermines. Les LP se
distinguent les unes des autres par leur taille, leur
densit (qui leur donne leur noms, voir ci-dessous),
leur composition en lipides, leur site de formation
ainsi que leurs ap o lip ro tin es ( > tableau). Ces
dernires servent d'lments de structure pour les
LP (par ex., Apo AU et B48), de ligands (par ex.,
Apo B I00 et E), pour les rcepteurs des LP dans la
membrane de leurs cellules cibles (par ex., rcep
teur B ou E) ou encore d'actvateurs enzymatiques
(par ex., Apo AI, Cil).
Les chylomicrons transportent, par l'interm
diaire de la lymphe intestinale, les lipides de l'intestin
vers la priphrie (muscles squelettiques et tissu adi
peux), ou leur Apo Cil va activer la lipoprotine
lipase prsente la surface des cellules endothliales,
librant ainsi des ac. gras libres (AGL) qui seront cap
ts par les cellules musculaires ou les adipocytes
(>A2). Les rsidus de chylomicrons (-remuants) se
lient dans le foie des rcepteurs (LDL-relatedpro
teins [LRP] ?) par l'intermdiaire de l'Apo E (-> A9).
Us subissent alors une endocytose et fournissent ainsi
la cellule leurs TG ainsi que leur cholestrol ou leurs
esters de cholestrol. De cette faon, le foie va expor

Classe de lipoprotine*

Pourcentage de

ter vers la priphrie aussi bien des TG et du choles


trol imports que ceux nouvellement synthtiss
(-> A4) sous forme de VLDL (very low density LP).
Celles-ci vont alors activer la LPL avec leur Apo Cil,
ce qui va aboutir la libration d'AGL ( > A3).
cette occasion l'Apo Cil sera perdue et l'Apo E sera
expose. Il reste des rsidus de VLDL, nomms IDL
(intermediate density LP) dont environ 50 p . 100 vont
revenir au foie (liaison au rcepteur des LDL par
l'intermdiaire de l'Apo E), y tre rechargs et quitter
de nouveau le foie sous forme de VLDL (-> A4).
L'autre moiti des IDL sera transforme en LDL (low
density LP) au contact de la lipase hpatique (avec
perte de l'Apo E et exposition de l'Apo B100). Les
deux tiers de ces LDL apportent leur cholestrol et
leurs esters de cholestrol au foie ( A7), un tiers les
apportent au tissu extrahpatique (> A14), ce qui
ncessite la liaison de l'Apo B I(X)au rcepteur des
LDL. Les LDL subiront une endocytose (grce
l'intervention de clathrine dans des puits recouverts
= coated pits), avec recirculation des rcepteurs des
LDL jusqu' la membrane cellulaire. Apres fusion
des endosomes avec les lysosomes, les apolipoprotines seront digres, et les esters de cholestrol hydro
lyses de faon librer dans le cytoplasme du
cholestrol libre (>A5). Vaugmentation de la
concentration intracellulaire de cholestrol va a) inhi
ber l'enzyme cl de la synthse du cholestrol (3HMG
CoA rductase), b) entraner une estrification du cho
lestrol sous sa forme de stockage (activation de
VACAT = acyl CoA cholestrol acyltransfrase) et c)
inhiber la synthse du rcepteur des LDL.
Les HDL (high density LP) changent d'une part
certaines apolipoprotines avec les chylomicrons et
les VLDL et vont d'autre part rcuprer le cholestrol
superflu dans le sang et les cellules extrahpatiques
(-> A10). Avec leur Apo Al elles activent la l Ca T
plasmatique (lcithine-cholestrol acyl transfrase,

Apolipoprotine

For-nation dans

Fonction de transport

Al. B4fc Cil III. E

Intestin
[chylomicrons)

TG : intestin =0
priphrie
lipides : intestin

B,^, Cil + III, E

Foie

TG : /oie =* priphrie

[VLDL. HDL)

lipides : foie, LDL

[IDL]

Cholestrol : IDL
=3 foie, priphrie

TG

Chol

Chylomicrons remnants

90

VLDL

65

15

LDL

10

45

B,00

HDL

20

Al. III + IV, Clll, D

IDL

B,*,

cm, E

Priphrie

foie

Cholstrol :
priphrie => IDL

Selon la migrt on lectrophort.que on distingue les lipoprotines a (HDL), les lipoprotines pr*P (VLDL)
et les lipoprotines p (LDL).

Une lvation des graisses sanguines peut


affecter le cholestrol, les triglycrides ou les deux
ensemble : hypercholestrolmie, hypertriglycridmie ou hyperlipidmie combine. On utilise
aujourd'hui le terme d'hyperlipoprotinmie.
Chez la plupart des patients ayant une hyper
cholestrolmie (> 200-220mg/dl de srum ; un
adulte sur 5 !), il semble certes y avoir une prdis
position familiale, mais la cause propre reste
inconnue (hypercholestrolmie polygnique).
L'excs de poids et Valimentation jouent cepen
dant un rle important ; en privilgiant en parti
culier les graisses vgtales (insatures), il est
possible de faire diminuer le cholestrol des LDL.
Les graisses animales (satures) augmentent en
effet la synthse de cholestrol dans le foie et y
diminuent par voie de consquence la densit de
rcepteur des LDL (~> A7). Ceci entrane une l
vation srique des LDL riches en cholestrol
(LDL-cholestrol > 135 mg/dl). La consquence
est une augmentation de la liaison des LDL aux
scavenger receptors, qui assurent le dpt du
cholestrol dans les macrophages, la peau et les
parois vasculaires (- A 8). L'hypercholestrol
mie est donc un facteur de risque pour l'athro
sclrose (-> p. 236 sqq.) ou une maladie coronaire
(->p.218).
Dans les hypercholestrolmies fam iliales
(hyperlipoprotinmie de type lia , frquence:
homozygotes 1/106, htrozygotes 1/500) le cho
lestrol plasmatique est lev ds la naissance
(htrozygotes x 2 et homozygotes x 6 !), ce qui
peut entraner mme chez les enfants un infarctus
du myocarde. Les causes de cette affection sont des
altrations gntiques des rcepteurs des LDL de
haute affinit, qui empchent la capture cellulaire
des LDL (-> A7, 14). La dficience peut tre une
diminution de la transcription du gne du rcep
teur, un blocage de la protine au niveau du rti
culum endoplasmique, une diminution de l'insertion
du rcepteur au niveau de la membrane cellulaire,
une diminution de la liaison des LDL, ou une alt
ration de l'endocytose. Le cholestrol plasmatique
va donc augmenter, d'une part cause de la dimi
nution de la capture cellulaire des LDL riches en
cholestrol, et d'autre part parce que les tissus
extrahpatiques vont alors synthtiser plus de cho
lestrol : en effet, la rduction de la capture des
LDL va lever l'inhibition de l'HMG CoA rductase (-> AS). Sur le plan thrapeutique, il est pos
sible ct d'un rgime appropri (voir ci-dessus)

de capter les sels biliaires dans l'intestin avec des


rsines changeuses d'ions (cholestyramine) ei
d'empcher ainsi leur recirculation entrohpatique (- A1 ). Cette inhibition augmente la nosyn
thse hpatique des sels biliaires partir de
cholestrol et diminue donc la concentration intra
cellulaire de cholestrol dans le foie, entranant de
ce fait (chez les htrozygotes) une augmentation
de la densit des rcepteurs des LDL (- A5). Il
est vrai que cela augmente galement la synthse
du cholestrol, mais celle-ci peut de nouveau tre
bloque par l'administration d'un inhibiteur
d'HMG CoA rductase (mvilonine ; -> A5). Pour
le traitement des homozygotes, les LDL seront li
mines du plasma par plasmaphrse.
Dans lhyperlipidmie combine (hyper
lipoprotinmie de type llb), un autre dfaut mono
gnique, les TG sont galement lgrement augments
en plus du cholestrol. La cause de cette maladie rside
vraisemblablement dans une surproduction d'Apo B,
qui augmente la synthse de VLDL et aboutit donc
une formation accrue de LDL (-> A4). La dysbtalipoprotinmie fam iliale prdispose au dclen
chement d'une hyperlipoprotinmie de type III.
Dans ce cas, un variant Apo Ey qui n'est pas reconnu
par les rcepteurs E, est exprim la place de l'Apo
normale E,. On aboutit ainsi un trouble de la cap
ture des rsidus de chylomicrons et d'IDL au niveau
hpatique (-> A9, 13) et une augmentation de leur
concentration plasmatique (risque lev d'athro
sclrose ; -> p. 236 sqq.
Les hypertriglycridmies primaires reposent
sur une lvation de la synthse hpatique de TG
(-> A11 ) ou bien (plus rarement) sur un trouble de
la dgradation des chylomicrons et des VLDL
(hyperlipoprotinmie de type I), dont la base est
une carence en LPL ou en ApoCII (-> A2, 3). Elles
entranent une prdisposition la pancratite
(-> p. 158 sqq.) ; d'autre part les HDL sont dimi
nues ce qui entrane un risque accru d'athroscl
rose (diminution de l'exportation de cholestrol
partir de la paroi vasculaire ?).
Des dficiences gntiques peuvent galement
avoir pour consquence une concentration anor
m ale de L P: hypolipoprotinmie. Idhypo-alipoprotinmie (maladie de Tangier) a pour base
une dficience des apolipoprotines Apo A avec
une diminution des HDL (- A 10), ce qui accrot
le risque d'athrosclrose. Dans Va-IS-lipoprotinmie les LDL sont absentes dans le plasma (hyper
cholestrolmie). L'origine est une altration de la
synthse de l'Apo B, de sorte que les chylomicrons
ne peuvent plus tre transports travers la
muqueuse intestinale ni sortir du foie, ce qui
dclenche dans ces deux organes une dgn
rescence graisseuse (TG).

M tabolism e des

ralise une estrification partielle du cholestrol) et


dlivrent du cholestrol et des esters de cholestrol
au foie et aux cellules produisant des hormones st
rodes (ovaires, testicules et glandes surrnales) qui
possdent des rcepteurs des HDL (- A 6).

8 M t a b o lis m e

A . M ta b o lism e d e s lip o p ro t in e s e t s e s alt ratio n s

d,
il
II
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14

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a
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*

Figure 8-3 et 8-4 Mtabolisme des lipoprotines I et II

8 M t a b o lis m e

Goutte
La goutte est la consquence d'une lvation chro
nique de la concentration plasmatique d'acide urique/d'urates (hyperuricmie : > 6mg/dl).
Form ation d acide urique. L'acide urique est
le produit final du mtabolisme des substances
puriques (-> A1 ). En temps normal, cependant,
90 p. 100 des mtabolites forms, adnine, guanine
et hypoxanthine sont rutiliss grce une trans
formation en AMP, IMP ou GMP sous l'action de
l'adnine phosphoryl transfrase (ARPT) ou de
l'hypoxanthine-guanine phosphoribosyl transfrase (HGPRT). Seul ce qui reste sera tranform en
xanthine par la xanthine oxydase (XO) puis en
acide urique (-> A1 ). Lafaible solubilit des urates
et en particulier de l'acide urique, qui dcrot
encore au froid et faible valeur de pH (pK/ des
urates/acide urique = 5,4 !), dclenche l'apparition
de la goutte en cas d'hyperuricmie.
L excrtion rnale de lacide urique (-> A2)
correspond environ 10p. 100 de la quantit fil
tre, ce qui signifie que la concentration d'ac. urique/d'urate dans l'urine dfinitive est de 10-20fois
plus leve que celle du plasma. En utilisant un
agent uricosurique (par ex., benzbromarone), il est
possible d'augmenter l'excrtion d'urates/d'ac.
urique et de diminuer ainsi la concentration plas
matique.
Dans les pays occidentaux industrialiss, il
existe une hyperuricm ie chez environ 10p. 100
de la population et sur ce pourcentage, 1 individu
sur 20prsentera une goutte (hommes > femmes).
Dans 90 p. 100 des cas de goutte, il s'agit de ce
qu'on appelle une goutte p rim aire associe des
prdispositions gntiques (-> A3). L'hyperuncmie
qui lui est sous-jacente est due au fait que l'excr
tion rnale d'ac. unque ne peut compenser une
formation normale, que si la concentration plasma
tique ou la concentration d'ac. urique dans le filtrat
sont augmentes : hyperuricmie asymptomatique.
En cas d'ingestion importante de purines (en par
ticulier tripes, extraits de viande = fonds de sauce,
poissons, coquillages), cette concentration atteint
une valeur telle que vont s'accumuler long terme
dans l'organisme des prcipits form s de cristaux
d'urate de sodium. L'hyperuricmie est due plus
rarement un dficit en HGPRT. Dans ce cas, la
rutilisation des mtabolites de nuclotides dimi
nue (voir ci-dessus), ce qui a pour consquence une
augmentation de la formation d'urate (->A1).
(Dans le syndrome de Lesh-Nyhan, l'HGPRT entre
autres est trs faible [goutte de l'enfant], mais dans
ce cas les symptmes cliniques majeurs sont des
troubles du systme nerveux central.)
La solubilit des urates est particulirement fai
ble dans le liquide synovial ainsi qu' basse tem
prature ; comme les extrmits sont plus froides

que le noyau corporel, les cristaux s'accumulent


souvent au niveau des articulations des pieds
(microtophi). L'alcool, qui augmente le renouvel
lement des nuclotides adnyliques, favorise ce
phnomne, comme l'obsit, certains mdica
ments (thiazidiques) et une surcharge en plomb.
L'augmentation de la concentration urinaire d'urates/acide urique, souvent observe lors d'une
hyperuricmie est a l'origine de calculs unitaires
(-> A5 et p. 120).
Il se produit une crise de goutte (-> A4), lors
que les cristaux d'urate sont soudain librs des
microtophi (par un traumatisme ?) et sont reconnus
comme des corps trangers. Il se dveloppe alors
une inflammation aseptique de l'articulation
(arthrite, -> A4, voir aussi p. 48 sqq.), avec attrac
tion de granulocytes neutrophiles qui phagocytent
les cristaux d'urate. Si les granulocytes dgnrent,
les cristaux pralablement phagocyts vont tre
librs de nouveau et entretenir le processus. Glo
balement, il se produit un gonflement important
rouge et douloureux des articulations, qui lors de
la premire crise de goutte touche dans 70
90 p. 100 des cas une articulation du pied.
N p h ro p ath ie aigu lie aux urates (-> A5).
Lorsque le concentration d'ac. urique dans le
plasma et l'urine primitive augmente brutalement et
de faon importante (en gnral en cas de goutte
secondaire) et/ou ( cause d'un apport de liquide
insuffisant), que l'urine est trs concentre et que la
valeur de son pH est faible (nourriture riche en pro
tines), il peut se produire une prcipitation massive
d'urates/d'ac. urique dans le tube collecteur avec
blocage de la lumire et par voie de consquence
une insuffisance rnale aigu (-> p. 108).
Des crises de goutte rptes (goutte chroni
que) peuvent lser de telle faon les articulations
(aussi des mains, des genoux, etc.) qu'on arrive
des dformations des articulations avec destruction
des cartilages, atrophies osseuses, accompagnes
de douleurs prolonges (-> A4, photo). Des dpts
localiss d'urate (tophi) se produisent au voisinage
des articulations ainsi qu'autour du pavillon de
l'oreille ou au niveau du rein (rein goutteux chro
nique).
U ne h y p e ru ric m ie ou une goutte secondaire
peut tre dclenche par exemple lors d'une leuc
mie, d'un traitement anticancreux (augmentation
du mtabolisme des nuclotides) ou lors d'une
insuffisance rnale d'origine autre (diminution de
l'excrtion d'ac. urique).

251

Figure 8-5 Goutte

8 M t a b o lis m e

Hm och rom atoses


L'bmochromatose resuite d'une accumulation
excessive de fer dans l'organisme, et d'un dpt
dans les cellules parenchymateuses du foie et du
pancras, parmi d'autres organes. L hm ochro
matose prim aire (= idiopathique = hrditaire)
(-> A1 ) est une maladie transmission autosomale
rcessive, frquente (1/400). L'anomalie consiste
en une lvation importante de l'absorption intes
tinale def e r , de sorte que chaque anne, 0,5-1 g de
fer sont absorbs en trop. Dans le srum, le fer, la
ferritine et la saturation de la ferritine sont aug
ments (- p. 38). En cas de diagnostic prcoce, les
rserves leves en fer (25-50 g) peuvent tre nor
malises en 1 2ans par des saignes hebdoma
daires (ferritine srique < 50 p.g/1 ; saturation de la
feiritine< 50 p. 100). Les h m o ch ro m ato ses
secondaires (-> A2) proviennent de troubles de
l'utilisation du f e r (absorption leve de fer, asso
cie une rythropose inefficace, par exemple en
cas de p-thalassmie ou d'anmie sidroblastique ;
-> p. 36), de maladies hpatiques (cirrhose d'ori
gine alcoolique, shunt portocave), dans le cas
datransferrinmie (-> p .3 8 ) et de porphyne
cutane (-> p. 254) ou encore d'un apport trop
important en fe r , qu'il soit oral ou parentral
(transfusions sanguines frquentes = facteur aggra
vant en cas de troubles de l'utilisation du fer ;
hmodialyse de longue dure, injection de prpa
rations de fer).
La consquence d'un dpt important de fer
(en particulier sous forme d'hmosidrine : sid
rose) est l'apparition de lsions cellulaires toxi
ques (-> A3) dans lesquelles sont impliques a) la
formation de radicaux de l'oxygne, favorise par
le fer (peroxydation lipidique des membranes cel
lulaires), b) une dgradation de l'ADN et c) une
formation accrue de collagne stimule par le fer.
Lorsque le contenu en fer du foie a t aug
ment d'environ 20 fois, il se dveloppe une
fibrose qui se termine en cirrhose (-> p. 172 sqq.).
Dans ces conditions, le risque de dveloppement
d'un carcinome hpatocellulaire augmente d'un
facteur ~ 200. La fibrose du pancras, due la sid
rose, entrane une carence en insuline et donc un
diabte tandis que le dpt de mlanine et d'hmosidrine au niveau de la peau (en particulier en cas
d'exposition au soleil) provoque une forte pigmen
tation ( diabte bronz ). La sidrose dclenche
dans le cur une cardiomyopathie qui se traduit
par des arythmies et une insuffisance cardiaque,
causes frquentes de mort chez les patients plus
jeunes Une carence en vitamine C due au fer par
ticipe des lsions des articulations (pseudo
goutte) (le fer acclre la dgradation de l'ac.
ascorbique).

M aladie de W ilso n

prise

M tabolism e du cuivre (-> B). La


normale
de cuivre est d'environ 2-5 mg/j, dont 40-60 p. 100
sont absorbs au niveau de l'estomac ou dans la
partie suprieure du duodnum. Au niveau dufoie,
le Cu est insr dans la cruloplasmine (CP), et
parvient sous cette forme dans la circulation syst
mique (~ 93 p. 100 du Cu plasmatique ; -> B1 ). La
CP, qui fixe de faon relativement solide 6-7 ato
mes de Cu, est ncessaire l'oxydation du Fe
dans le plasma (-> p. 38), mais seule une faible
proportion du Cu li la CP est dlivre aux tissus.
Ceci n'est pas valable pour le Cu li l'albumine
et la transcuprine (~ 7 p. 100 du Cu plasmati
que). La CP ge (dsialyle) est dgrade dans le
foie, et le Cu libr est rapidement fix par les pro
tines de la bile (-> B2) et excrt avec la bile et
les fces (- 1,2 mg/j).
La maladie de Wilson (dgnrescence hepatolenticulaire) est une maladie hrditaire transmis
sion autosomale rcessive, caractrise par un
trouble du mtabolisme du Cu avec une sur
charge en Cu du foie, du SNC, des yeux, entre
autres organes. La nature de l'altration est incon
nue mais le dfaut gntique entrane une diminu
tion de l'excrtion biliaire de Cu ainsi que de
l'insertion de Cu dans la CP (-> B). C'est ainsi que
s'accumule dans le foie et par l mme dans le
plasma (pour une concentration totale en Cu pro
che de la normale ou lgrement infrieure) et dans
d'autres organes du Cu libre ou faiblement lie
(-> B3). Celui-ci est cytotoxique, car il se fixe aux
protines, en particulier au niveau des groupe
ments SH et stimule la formation de radicaux oxy
gns (lipoperoxydation) avec pour consquences
(->B4) une anmie hmolytique ainsi qu'une
hpatite chronique, qui plus tard peut provoquer
une cirrhose. Si l'hpatite se droule de faon ful
minante, des quantits importantes de Cu seront
libres d'un seul coup des cellules ncroses,
dclenchant ventuellement une crise hmolyti
que Dans le SNC, l'accumulation de Cu peut tre
l'origine de nombreux troubles neurologiques,
neuromusculaires et psychiatriques. Dans les yeux,
l'accumulation de Cu se traduit par la formation
d'un anneau de Kayser-Fleischer en bordure de la
corne. Les reins, le squelette et le cur peuvent
aussi tre touchs.

8 M t a b o lis m e

Synthse de l'hme, porphyries


L'hme est synthtis au cours d'une suite de
8 ractions (-> A). ct de son insertion dans
l'hmoglobine des rythroblastes (-> p. 36), l'hme
sera synthtis dans pratiquement tous les organes
et intgr dans la myoglobine, les cytochromes P4S0
la catalase, la peroxydase ou les cytochromes de la
chane respiratoire. Comme il n'est pas possible de
se passer de toutes ces hmoprotines, la disparition
complte de la synthse de l'hme n'est pas
compatible avec la vie. Une dficience partielle (le
plus souvent htrozygote) d'un des enzymes de la
chane peut avoir de graves consquences.
La synthse de l'hme dbute par la formation
de l'Ct-amino-p-cto-adipate, qui se transforme
spontanment en 6-aminolvulinate (8-ALA = ac.
8-aminolvulimque). Cette tape, qui se droule
dans les mitochondries et qui conditionne la vitesse
de synthse, est catalyse dans les rythroblastes
par la S-ALA synthase 2 ( > Al ) et dans le foie par
la S-ALA synthase 1. L'activit des deux enzymes
est inhibe par l'hme, le produit final de la chane
de synthse (rtrocontrle ngatif, -> A, gauche).
Ceci est d en partie au fait que l'hme s'associe
dans le cytosol Vlement rgulateur du proen
zyme et l'empche ainsi de pntrer dans la mito"
chondrie.
Compte tenu de ce rtrocontrle, les consquen
ces d'une altration de la synthse de l'hme se
diffrencient selon que c'est le substrat de la 8ALA synthase 2 ou celui d'un autre enzyme de la
chane qui est diminu. Dans le premier cas
(-> A1 ), la carence en hme ne permet pas en effet
d'augmenter de faon suffisante l'activit de la 8ALA synthase 2 dficiente, et il se dveloppe une
anmie sidroblastique ( > p. 36). En cas de dfi
cience des enzymes suivants ( > A2-8), il se pro
duit, compte tenu d'un rtrocontrle intact, une
production norme de 8-ALA (leve d'inhibition
de la 8-ALA synthase). De ce fait, les concentra
tions des substrats de toutes les ractions suivantes
et leur transformation vont galement augmenter,
jusqu' ce qu'il y ait suffisament d'hme. Ce sont
les concentrations leves de ces produits interm
diaires qui sont responsables des troubles : porphyries prim aires (-> A2-8). Selon leur solubilit
dans l'eau ou les lipides, l'excrtion des produits
intermdiaires se fera dans l'urine (8-ALA, PBG,
uroporphyrine) ou, en plus, via la bile dans les
excrments (coproporphyrine, protoporphyrine).
Les porphyrines drivent des porphyrinognes cor
respondants : leur mode d'excrtion a une signifi
cation diagnostique importante.
La carence en 8-ALA dshydratase (= PBG syn
thase) ( > A2) augmente la concentration de 8ALA de mme que l'hypofonctionnement de la
PBG dsaminase, la cause de la porphyrie inter

m ittente aigu (- A3). On observe galement


dans ces conditions une augmentation du PBG. Les
consquences sont des troubles neuroviscraux
(tachycardie, nause, vomissements, constipa
tions) et des troubles neuropsychiatriques (paraly
sie, crampes, coma, hallucination) dont une des
ongines possibles pourrait tre une comptition
entre la 8-ALA et l'acide y-aminobutyrique
(GABA), un neurotransmetteur de structure voi
sine. Dans le cas de la porphyrie rythropotique congnitale (-> A4), l'uroporphyrinogne 1
est form de manire non enzymatique partir de
l'hydroxymthylbilane, puis transform enzymatiquement en coproporphyrinogne 1 (semblable a
A5), lequel n'est pas mtabolisable et colore en
rouge chez le nourrisson les couches et plus tard
les dents. Les consquences sont des ractions
cutanes la lumire et une anmie hmolytique
Dans le cas de la porphyrie cutane tardive (fr
quente, > A5), il se produit galement des lsions
cutanes sous l'influence de la lumire (absorption
des porphyrines X = 440 nm) (formation de clo
ques cicatrisation difficile : -> A, photo), aux
quelles participent des radicaux oxygns. Dans la
coproporphyrie hrditaire (- A6) ainsi que la
porphyrie variegata (-> A7, trs frquente en
Afrique du Sud), ce sont la fois la
le PBG
et la coproporphyrine qui sont augments de sorte
que les enfants atteints prsentent des symptmes
cutans et neurologiques. Finalement, dans le cas
de la protoporphyrie (augmentation de la protoporphyrine ; - A8), c'est la sensibilit la lumire
qui est dominante avec des brlures cutanes, des
dmangeaisons et des sensations douloureuses
aprs exposition aux rayons UV.
Les porphyries acquises surviennent lors d'un
empoisonnement au plomb (>A2, 8 ; niveau
lev en 8-ALA et en PBG) ainsi que dans des
maladies hpatobiliaires dans lesquelles l'excr
tion de coproporphyrine avec la bile est diminue

8-AlA,

- A. Trouble* de la synthse de Thme Sucdryt-CeA

Glycine
** Gl;

Anmie aldroblasticiiie

6-ALA

Synlhase-2

Dpt de fer
en ferme d'anneau (bleu)
dans les rythrocytes

a-Amino^-ctosdipate

Dans l'urtne

Porphobdinogne (P8G)

~ +

aigu* irBemrtterye
L - -----------.* *fiqrphyrw
*>
(

I.

PBQ

d sam ina se

Hydnwy-

Dans l'urine

Troubles
neurologiques
et psychiatriques

3
Uroporpftyrwogrw I

Figure 8-7 Synthse de l'hme,

Dana l'urine
Anmie

mthylbilare

. . Porphyrle congnitale rythropotique

hmolytique,
dents rouges

4
Uroporphyrlnogne

Cepropmphyrlnogne III

Protopor-

phyrinogno

Pralopor-

phyrine

H m o glo b in e et autres hm oprotinss

255

Pathophysiologie gnrale des hormones

256

Les hormones servent au contrle et la rgulation


des fonctions de l'organisme. Leur libration est
stimule (ou inhibe) par des facteurs spcifiques.
Les hormones agissent sur les cellules scrtrices
elles-mmes (action autocrine), influencent les
cellules voisines (action paracrine), ou atteignent
via la circulation sanguine des cellules cibles
situes dans d'autres organes (action endocrine).
Les hormones, au sens propre, exercent essentiel
lement leurs actions par voie endocrine. L'activit
endocrine ncessite que l'hormone ne soit pas
inactive avant d'atteindre sa cible. Pour certaines
hormones, une activation pralable est ncessaire
(voir ci-dessous). La distinction entre les hormones
agissant par voie endocrine et les mdiateurs ou les
neurotransmetteurs actifs exclusivement de faon
paracrine est floue.
Dans les cellules cibles, les hormones se lient
des rcepteurs et exercent leur action par l'inter
mdiaire de divers mcanismes de transduction
des signaux cellulaires. L'effet hormonal entraine
une diminution de la libration de l'hormone
considre, le plus souvent via une rduction des
facteurs stimulants : boucle de rgulation avec
rtrocontrle n g atif (-A 6). D ans un petit
nombre de cas, il existe un rtrocontrle positif
(limit dans le temps), ceci signifie que les hormo
nes entranent une libration accrue de stimuli et
favorisent ainsi leur propre synthse. On parle de
contrle (-> A1 ), lorsque la scrtion de l'hor
mone est affecte de faon indpendante de
l'action hormonale. De nombreux stimuli peuvent
rguler et contrler les glandes endocrines de
faon indpendante.
La dim inution d'une action horm onale Iflches bleues) peut reposer sur une altration de la
synthse ou du stockage de l'hormone. D'autres
causes possibles sont une altration du transport
l'intrieur de la cellule scrtrice ou de la scrtion
(->A5). On peut, par ailleurs, observer une
carence hormonale, lorsque les glandes endocrines
ne sont pas stimules de faon suffisante pour
rpondre aux ncessits de l'organisme ( A1 ),
lorsque les cellules produisant l'hormone ne rpon
dent pas correctement aux stimuli (-> A4) ou
lorsqu'il n'y a pas assez de cellules scrtrices
(hypoplasie, aplasie ; > A2).
Une inactivation trop rapide ou une dgrada
tion acclre de l'hormone peut galement tre
l'origine de cette carence. Dans le cas des hormo
nes qui sont lies aux protines du plasma (-> A7),
la dure d'action dpend de la proportion de l'hor
mone lie ces protines : sous forme lie l'hor
mone n'exerce plus aucune activit mais elle
chappe d'un autre ct la dgradation.

Quelques hormones doivent d'abord subir au


niveau de leur site d'action, une conversion sous
forme active (-> A 8). Si cette conversion n'est pas
possible, par exemple en raison d'une dficience
enzymatique, l'hormone demeure sans action. Fina
lement, l'action hormonale peut ne pas avoir lieu en
raison d'une insensibilit de l'organe cible ( la
suite par exemple d'une dficience des rcepteurs
hormonaux ou d'un blocage de la transmission
intracellulaire) ou d'une incapacit fonctionnelle
des cellules ou des organes cibles ( > A9).
Une augm entation des effets horm onaux
(flches violettes) peut tre due une stimulation
de la scrtion hormonale. Celle-ci peut provenir
d'une stimulation excessive par un stimulus donn
(> Al), d'une augmentation de la sensibilit cellu
laire (-> A4) ou d'un nombre trop important de cel
lules scrtrices (hyperplasie, adnome ; -> A2)
Une production ectopique de l'hormone, c'est-dire en un site extrieur la glande (cellules tumo
rales ddiffrencies ; -> A3) peut entraner un
excs hormonal. Les carcinomes bronchiques
petite cellules, en particulier, ont frquemment une
activit endocrine.
On peut s'attendre galement une augmenta
tion de l'action hormonale lorsque la dgradation
de l'hormone ou son inactivation sont trop lentes
(- A7 ; par ex., en cas d'insuffisance des organes
impliqus dans l'inactivation, le foie et les reins)
La dgradation peut tre bloque par la liaison aux
protines du plasma, mais il ne faut cependant pas
oublier que la fraction lie n'exerce, par la mme
occasion, aucun effet (voir ci-dessus).
L'action hormonale peut enfin tre renforce
par une hypersensibilit des organes cibles (rcep
teurs trop nombreux ou avec une affinit trop le
ve), par une augmentation de la transmission du
signal ou par une hyperactivit de la cellule sensi
ble l'hormone (-> A9).
Le tableau clinique, c'est--dire l'ensemble
des modifications physiopathologiques touchant
l'organisme, est la consquence de l'lvation ou
de l'inhibition des actions hormonales spcifiques

Hyperplasie,

Hypcptaale,

adnome

hormonale

\ \

Rcepteurs :
densit, affinit

Synlhse da l'hormona.
transport
intracellulaire.
scrtion

Figure 9-1 Horm ones : physiopathologie gnrale

A. Maladie* dclenches par un dficit o u un excs hormonal (vue d'ensemble)

Liaison aux
protines du plasm a

Conversion

cellulaire

Action hormonale

2 57

Altrations des boudes de rgulations endocrines


Les hormones font pour la plupart partie de bou
cles de rgulation. Dans une telle boucle, la pertur
bation d'un lment va entraner des modifications
caractristiques des autres lments.
Scrtions horm onales indpendantes de
l'hypophyse. La scrtion hormonale de glandes
endocrines indpendantes de l'hypophyse est en
gnral rgule par des paramtres qui sont ceux
qu'influence l'hormone considre : l'hormone agit
sur un organe cible, dont les fonctions vont en retour
conduire une diminution des srimuli responsables
de la scrtion hormonale (boucle de rgulation
avec rtrocontrle ngatif). On peut prendre comme
exemple celui de la scrtion de l'insuline (- A1 ) :
une augmentation de la concentration plasmatique
de glucose stimule la scrtion d'insuline, dont les
actions sur les cellules cibles (augmentation de la
glycolyse, inhibition de la noglucogense et de la
dgradation du glycogne), entranent une diminu
tion de la concentration plasmatique de glucose.
U ne scrtion leve d'insuline, inadapte
la concentration plasmatique de glucose (hyper
insulinisme) provoque une hypoglycmie. ct
d'une tumeur produisant de l'insuline, l'origine de
cette scrtion exagre peut tre une autre maille
de la boucle de rgulation : quelques acides amins
stimulent galement la scrtion d'insuline et certai
nes actions de l'insuline (stimulation de la synthse
protique, inhibition de la protolyse) aboutissent
une diminution de la concentration plasmatique en
acides amins. Une altration de la dgradation des
acides amins, par exemple due une dficience
enzymatique, peut ainsi dclencher une hypo
glycmie via une augmentation de la concentration
sanguine en acides amins et une stimulation subs
quente de la scrtion d'insuline (-> A2).
Dans le cas d'un hypofonrtionnement de la
glande endocrine (-> A3), le niveau hormonal
circulant et donc les effets hormonaux sont dimi
nus. Dans notre exemple, une insuffisance des
cellules 5 conduit une hyperglycmie.
On observe galement une diminution de
l'action horm onale lorsque la rponse de l'organe
cible est plus faible (>A4). Une insuffisance
hpatique peut ainsi aboutir une hyperglycmie,
bien que la concentration d'hormone dans le
plasma soit leve. Cependant, une altration de la
dgradation des acides amins peut, en cas d'insuf
fisance hpatique, entraner aussi une hypo
glycmie par le biais d'une hyperaminoacidmie et
d'une stimulation de la libration d'insuline (voir
ci-dessus, -) A2).
Scrtion horm onale rgule par l'hypo
thalamus et l'hypophyse. Dans le c a s des hormo-

ns qui sont sous le contrle de l'hypothalamus et


de l'hypophyse, la concentration hormonale plas
matique est une grandeur rgule (- B1 ). Au
niveau de l'hypothalamus sont formes des librines (releasing hormones, RH), qui vont provoquer
la libration de tropines par l'hypophyse. Celles-ci
stimulent l'excrtion des hormones correspondan
tes la priphrie. L'hormone et une partie des
effets provoqus par l'hormone vont finalement
inhiber la libration des libnnes dans l'hypo
thalamus et des tropines dans l'hypophyse. Notre
exemple montre la rgulation du cortisol scrt
par les glandes surrnales.
Une diminution de la scrtion de l'hormone
priphrique peut rsulter d'une perte fonctionnelle
au niveau de l'hypothalamus, de l'hypophyse ou de
la glande priphrique. La cause principale d'une
augmentation de la scrtion d'une hormone pri
phrique peut tre une libration anormalement le
ve, orthotopique ou ectopique (- p. 257, A3),
d'une librine, d'une tropine ou de l'hormone pri
phrique.
Dans le cas d'une scrtion leve d 'u n e librine (-> B2), les concentrations plasmatiques de
librine, de tropine et de l'hormone priphrique
sont leves.
Si le phnomne primaire est une augm enta
tion de la scrtion d une tropine, les concen
trations de la tropine et de l'hormone priphrique
sont leves mais celle de la librine est diminue
(-> B3).
En cas d augm entation p rim a ire de la scr
tion de lhorm one priphrique, la scrtion de
la librine et de la tropine sont inhibes (-> B4).
De la mme manire, une carence primaire en
librine conduit une diminution de la scrtion
de la tropine et de l'hormone priphrique, une
carence primaire en tropine une diminution de la
scrtion de l'hormone priphrique associe une
augmentation du niveau de librine et une carence
primaire en hormone priphrique une scrtion
accrue de la librine et de la tropine.

flfesaas-tt

Insuline t

G lucose f t

Figure 9-2 Altrations des boucles de rgulation endocrine

A. Altrations d 'u ne boucle de rgulation endocrine sim ple

Scrtion de la boude de
rgulation secondaire

B. Altrations d'horm ones contrles par l'hypothalam us

(ACTH)

tJeTACTH

Rgulation normale

-A stte n .t

Cortisol

lvation
primaire

259

9 H o rm o n e s

Hormone antidiurtique

260

L'hormone antidiurtique (A D H = vasopres


sine) est forme dans les noyaux supra-optique et
paraventriculaire de l'hypothalamus et transporte
vers le lobe postrieur de l'hypophyse par l'inter
mdiaire de l'axone des neurones producteurs. Via
une stimulation de l'AMPc, l'ADH provoque
l'insertion de canaux permettant le passage de l'eau
dans la membrane luminale du tubule distal et du
tube collecteur rnal et stimule ainsi la rabsorption
d'eau. L'ADH augmente galement la rabsorption
tubulaire de Na* et d'ure. Des concentrations
importantes d'ADH exercent galement une action
vasoconstrictrice.
Les stimuli responsables de la scrtion d'ADH
sont une hyperosmolarit (le signal adquat est un
rtrcissement cellulaire) et une diminution du
remplissage de l'oreillette cardiaque ainsi que des
vomissements mais galement l'angoisse, la dou
leur, le stress et l'excitation sexuelle. L'angioten
sine II, la dopamine ainsi que quelques produits
pharmaceutiques (par ex., nicotine, morphine, bar
bituriques) stimulent la scrtion d'ADH, tandis
qu'une tension accrue de l'oreillette, ainsi que le
GABA, l'alcool et le froid l'inhibent.
Un excs d'ADH ( > A1 ) provient souvent
d'une augmentation de la synthse dans l'hypo
thalamus, par exemple l'occasion d'un stress. Par
ailleurs, l'ADH peut tre forme de faon ectopi
que par des tumeurs (carcinomes bronchiques
petites cellules) ou lors de maladies pulmonaires.
Cette hyperscrtion se traduit par une diminution
de l'excrtion d'eau (oligurie). Il en rsulte une
concentration de constituants de l'urine faiblement
solubles, pouvant conduire la formation de
calculs (urolithiase). Simultanment, l'osmolarit
extracellulaire dcrot (hyperhydratation hypotoniquel provoquant un gonflement cellulaire
dont la consquence la plus dangereuse est le dve
loppement d'un dme crbral (> p. 358).
U ne carence en A D H (-> A 2) est due une
diminution de l'excrtion, par exemple en cas de
diabte insipide central d'origine gntique, de
destruction des neurones la suite d'une maladie
auto-immufie ou d'une autre lsion de l'hypo
thalamus. Des influences exognes comme le froid
ou l'alcool ont galement t suggres. Cepen
dant, l'action de l'ADH au niveau rnal peut ga
lement tre diminue malgr une scrtion normale
d'ADH, par exemple en raison d'une dficience
des canaux aquifres ou d'une atteinte ultrieure
de la capacit de concentration rnale, en cas de
carence en K*, d'hypercalcmie et d'inflammation
du parenchyme rnal (diabte insipide rnal). La
consquence d'une diminution de la scrtion
d'ADH ou de son action est l'excrtion de quanti
ts importantes d'urine faiblement concentre et le

dveloppement d'une dshydratation hyper


tonique (voir aussi p. 122), qui entrane une
rtractation cellulaire. Les patients sont contraints
de compenser les pertes rnales d'eau par une aug
mentation de la consommation d'eau (polydipsie).
Si les osmorcepteurs prsents dans l'hypo
thalamus sont galement dtruits, la carence en
ADH est associe avec une hypodipsie, et la ds
hydratation hypertonique est particulirement mas
sive. Dans la polydipsie psychogne, l'excrtion
d'ADH est inhibe cause de l'excs d'eau ;
contrairement la carence primaire en ADH, on
observe alors une hyperhydratation hypotonique.

Prolactine
La prolactine (-> B) est forme dans le lobe ant
rieur de l'hypophyse et stimule la croissance et la
diffrenciation des glandes mammaires ainsi que
la production de lait. Elle n'inhibe pas la scrtion
basale de gonadotrophines (LH et FSH, - p. 274),
mais bloque leur scrtion pulsatie. Par ailleurs,
elle diminue la prise cellulaire de glucose et la
rponse immunitaire.
Le contact des mammelons de la femme allai
tante ainsi que les strognes stimulent la scr
tion de prolactine. De mme, la thyrolibrine
(TRH), les endorphines, le V P (vasointestinal
peptide), l'ocytocine, l'angiotensine II, le stress, le
sommeil non REM et l'hypoglycmie ont une
action stimulante. La dopamine inhibe la scrtion
de prolactine. Comme la prolactine augmente le
dbit de dopamine dans l'hypothalamus, elle
inhibe par l mme sa propre synthse (rtrocon
trle court).
Une hyperscrtion de prolactine (-> B) peut
tre due l'existence d'une tumeur produisant l'hor
mone ou l'utilisation d'un mdicament antidopa
minergique. Une insuffisance rnale ou hpatique
peut conduire une hyperscrtion de prolactine,
vraisemblablement la suite d'une carence en dopa
mine. L'hypothyro'idie stimule la scrtion de pro
lactine via une scrtion renforce de TRH, avec
pour consquences un coulement de lait (galac
torrhe) et une inhibition de la scrtion de gonado
trophines. Cette diminution est associe un
hypogonadisme, une amnorrhe, une perte de la
libido et une impuissance.

Figure 9*3 A D H et prolactine


P B. Excs de prolactine

impuissance

Favorise un diabte

261

Hormone de croissance (somatotropine)

9 H orm on es

L'horm one de croissance (somatotropine, GH)

est synthtise dans le lobe antrieur de l'hypo


physe. Elle inhibe la capture du glucose par les cel
lules adipeuses et les cellules musculaires et
stimule (en partie par l'entremise des somatomdines [ insulin-like growlhfaclors , IGFp IGF2]),
la lipolyse. la noglucogense, la synthse de col
lagne et la synthse d'rythropoitine. L'hormone
de croissance stimule l'absorption entrale de cal
cium et de phosphate ainsi que l'excrtion rnale
de calcium. Par ailleurs, elle accrot la croissance
osseuse (avant la fermeture des piphyses), et de
ce fait la croissance en longueur ainsi que la crois
sance des parties molles. La GH stimule la proli
fration des cellules T, la formation d'IL-2 et
l'activit des cellules natural killer des macropha
ges et des cellules T cytotoxiques, augmentant
ainsi es dfenses immunitaires. Les strognes
inhibent la synthse hpatique des somatomdines
et diminuent donc aussi l'effet de l'hormone de
croissance.
La libration, pulsatile en temps normal, de
l'hormone de croissance est rgule par des subs
tances hypothalamiques, somatolibrine (= somatocnnine= GRH, stimulante) et somalostatme
(inhibitrice). La scrtion de GH est stimule par
les acides amins, une hypoglycmie, le glucagon,
la dopamine et le stress et inhibe par une hyper
glycmie, une hyperlipidmie, l'obsit et le froid.
U n excs d horm one de croissance est essen
tiellement d une synthse anarchique de l'hor
mone, par exemple par un adnome hypophysaire
ou, plus rarement, par une tumeur ectopique. Une
cause encore plus rare est une stimulation accrue
de la synthse de l'hormone par la somatolibrine.
Finalement, un traitement mal contrl par l'hor
mone de croissance peut dclencher un excs iatro
gne (-> A1 ).
Un excs massif de GH conduit la fermeture
des cartilages de conjugaison, un gigantisme
(jusqu' 2,60 m), ensuite, un largissement des
os de la mchoire, des bourrelets supra-orbitaires,
des mandibules, des pieds et des mains (acrom
galie). une croissance des cartilages (accom
pagne d'arthrose dformante) et une
calcification des cartilages et des disques v e r
tbraux (- A2). Simultanment, la taille des par
ties molles comme la langue, le cur, le foie, les
reins, la glande thyrode, les glandes salivaires et
la peau, va s'accrotre (-> A3). Cet accroissement
de taille des organes peut provoquer des compli
cations ultrieures : si la vascularisation n'arrive
pas compenser l'augmentation de la taille du
cur,
l'irrigation est insuffisante (angor,
-> p.218). Il se dveloppe relativement souvent
(30 p. 100) une hypertension artrielle. L'pais

sissement de la peau est associ une augmenta


tion de la scrtion de sueur et de sbum. La
compression du nerf mdian peut aboutir un syn
drom e du canal carpien. La diminution de la cap
ture du glucose dans les cellules priphriques
favorise le dveloppement d'une hyperglycmie
(-> A4), partir de laquelle peut se dvelopper un
diabte. L'augmentation de l'absorption entrale
entrane un excs de calcium, puis une hypercalciurie ( > A5), dont la consquence peut tre
une prcipitation de sels de calcium dans l'unne
(nphrolithiase, -> p. 120). Finalement, l'hyper
scrtion de GH va favoriser le dveloppement de
tum eurs.
La prsence d'une tumeur hypophysaire produi
sant de la GH va souvent largir la selle turcique,
ce qui peut produire des altrations du champ
visuel via une pression exerce sur le chiasma opti
que ( > A 6) (de faon typique une ccit avec
illres , > p. 326). La compression d'autres
cellules endocrines peut entraner une perte des
gonadotrophines, dont les consquences sont une
amnorrhe, une impuissance et une perte de la
libido (- A7). Inversement, les tumeurs produi
sant de l'hormone de croissance peuvent gale
ment scrter d'autres hormones, comme par
exemple la prolactine (- p. 260).
Une carence en hormone de croissance peut
tre d'origine gntique ou tre la consquence
d'une lsion des cellules produisant l'hormone (par
ex., tumeurs, hmorragie, irradiation), d'une dimi
nution de la stimulation hypothaamique ou d'une
inhibition de la scrtion (cortisol, hypothyrodie).
De plus, l'action de la GH peut tre attnue par
les strognes. Si la carence en GH survient avant
la fermeture des cartilages de conjugaison, il se
produit un nanisme hypophysaire, tandis qu'une
carence survenant aprs la fin de la croissance en
taille demeure sans consquences visibles. Cepen
dant, la diminution avec l'ge de la scrtion de
GH contribue vraisemblablement l'affaiblisse
ment du systme im m unitaire.

KJ
T'

A. Excs d'hormon de croissance

Figure 9-4 Horm one de croissance

9 H orm on es

Hormones du cortex surrnalien : dficiences des enzymes


de synthse
Les hormones majeures du cortex surrnalien
(corticodes) sont les glucocorticodes et les
m inralo co rtico ides, mais des strognes, des
andro g n es et des p ro g estag n es y sont gale
ment synthtiss.
Toutes les hormones du cortex surrnalien (voir
aussi p. 272 sqq.) sont formes partir du choles
trol. Le transport de cholestrol dans les mito
chondries et sa transformation en pregnnolone
peuvent tre perturbs par un dficit en StAR (steroidogenic acute regulatory protein). Plusieurs
enzymes sont ncessaires la synthse de chaque
hormone et peuvent tre diminus la suite de
dfauts gntiques.
Les dficiences enzymatiques provoquent une
diminution de la synthse des produits correspon
dants ainsi qu'une diminution de la synthse des
hormones formes aprs l'tape catalytique
touche. En effet, une diminution de la synthse
des glucocorticodes entrane une leve d inhibi
tion de la form ation de corticolibrine (CRH)
et de corticotropine (ACTH). L'ACTH stimule
son tour la croissance du cortex surrnalien, la
libration de cholestrol, et l'expression de nom
breux enzymes impliqus dans la synthse des hor
mones du cortex surrnalien. En raison de ces
effets, les concentrations des substrats enzymati
ques, de leurs prcurseurs et de leurs mtabolites
ainsi que celles des strodes en amont du blo
cage enzymatique, vont augmenter. Ces strodes
prsentent une activit hormonale partielle, gluco
corticode (bleu), minralocorticode (vert), andro
gne (rouge), progestogne (brun) et strogne
(violet). Ces activits sont dcrites sparment aux
pages 268, 272 et 276. Selon l'activit exprime
par le produit, le prcurseur, le substrat ou le mta
bolite correspondant, on peut pour une dficience
enzymatique donne aboutir une augmentation
(T) ou une diminution ('L) de l'action hormonale
(voir tableau).

Dficience enzym atique

(-> A 1 -8 )
0

O
0

20,22-desmolase (P450scc, StAR)


17a-hydroxylase (P450cl7)
3^-hydroxydshydrognase
17-rductase
2 1^-hydroxylase (P450c21)
Q 11p-hydroxylase (P450cl 1)
18-hydroxylase (P450cl 1AS)
18-mthyloxydase (P450cllA S)

La stimulation de la production du cortex sur


rnalien par l'ACTH peut ainsi (presque) normali
ser la production de glucocorticoide en dpit d'une
dficience enzymatique. Le plus souvent cepen
dant l'effet glucocorticoide dcrot (p. 270). Selon
la nature du dfaut enzymatique l'action minralo
corticode peut tre augmente ou diminue
(-> p. 268 sqq.). En cas d'accumulation de mta
bolites ayant une action progestogne, leur faible
action antiminralocorticoide peut dclencher
une natriurese (-> p. 276). Certaines dficiences
enzymatiques augmentent la concentration de
mtabolites action andrognique, entranant les
consquences correspondantes pour le dveloppe
ment sexuel (-> p. 272, 278). En cas de dficit en
3p-hydroxydshydrognase (-> A3), la formation
d'androgne est trop faible pour un dveloppement
sexuel masculin normal et trop leve pour un
dveloppement sexuel fminin. Une rduction de
la synthse d'hormones sexuelles dans le cortex
surrnalien n'altre pas, en gnral, le dveloppe
ment sexuel, car les hormones sexuelles sont
essentiellement synthtises dans les gonades.
La dficience enzymatique la plus frquente est
une carence en 21 [3-hydroxylase (cytochrome
P450c21) : la dficience enzymatique bloque la
transformation de la progestrone en 11-dsoxycorticostrone et de la 17-hydroxyprogestrone en
11-dsoxycortisol (-> A5). Selon l'importance du
dficit de l'activit enzymatique, on aboutit un
dficit en cortisol variant de modr trs marqu.
La formation accrue d'androstnedione et de tes
tostrone conduit une virilisation chez les filles
et un dveloppement prmatur des caractres
sexuels secondaires chez les jeunes garons
(pseudo-pubert prcoce) (syndrome adrnognital, voir aussi p. 272). Ces effets sont visibles ds
la naissance car les andrognes sont dj synthti
ss en excs in utero.

Action
andrognique

Action
glucocorticode

Action
m inralocorticode

i
l

T (!)!(<})

T
i

T
t
-

NJ

Ci

U1

A . Dficience enxym etlque d e n t le v o le d e b lo syn th se de h o rm o n e s surrnalienne -i

Figure 9-5 Hormones du cortex surrnolien : biosynthse

Hormones du cortex surrnalien : causes des troubles de scrtion


Les glucocorticodes permettent essentiellement
l'adaptation du mtabolisme, de la circulation, du
sang et du systme immunitaire un stress ou
des menaces physiques ou psychiques graves. Les
minralocorticodes interviennent dans l'quili
bre minral et hydrique via une rtention de Na* et
une limination de K* et d'autres ions (mcanismes
d'action -> p. 268).
La scrtion des glucocorticodes (p ar ex., le
cortisol) est rgule par l'ACTH (hormone adrnocorticotrope) provenant de l'hypophyse, qui de
son ct est sous le contrle de la corticolibrine
hypothalamique (corticotropin releasing hor
mone = CRH) ( > A). Le stimulus le plus impor
tant gouvernant la scrtion de CRH et donc
d'ACTH et de cortisol est le stress. Parmi les
autres lments stimulants, on trouve l'adrnaline,
l'ADH, l'histamine, les pyrognes, la douleur, les
chutes de tension et l'hypoglycmie (>A1). Le
CRH et l'ACTH sont scrts par vagues (scr
tion pulsatile, - 4/h). La scrtion du cortisol est
maximale dans les premires heures du j our et
dcrot lentement durant la journe (> rythme
nycthmral, A2). Cette scrtion est inhibe par
la m orphine. U n excs de glucocorticodes est
souvent d'origine iatrogne (administration thra
peutique de glucocorticodes pour provoquer une
immunosuppression, -> A4). Il peut cependant tre
d une tumeur produisant des stroi'des, dans les
surrnales ou un autre organe (en particulier un
carcinome bronchique petites cellules, > A3)
( > maladie de Cushing, p. 268). Une stimulation
exagre de la surrnale par l'ACTH peut gale
ment tre l'origine d'un tel excs (syndrome de
Cushing secondaire, par exemple dans le cas d'une
tumeur de l'hypophyse, d'une stimulation de la
scrtion de CRH ou de la formation ectopique
d'ACTH ou plus rarement de CRH).
Le stimulus majeur gouvernant la scrtion
d'aldostrone, un m inralocorticode. est l'angio
tensine i, forme en quantits plus importantes par
le systme rnine-angiotensine en cas de chute de
la pression de perfusion rnale ou d'hypovolmie
(-> A5). La scrtion d'aldostrone est de plus sti
mule par l'ADH, dont la libration est galement
stimule par l'angiotensine II. Elle est augmente
par l'hyperkalimie et inhibe par la dopamine et
le facteur atrial natriurtique (ANF). Une hyper
scrtion slective de m inralocorticodes se
produit dans la majorit des cas sous forme d'un
hyperaldostronisme secondaire conscutif une
augmentation de la scrtion de rnine : lors d'une
hypovolmie (par ex., la suite d'une dshydrata
tion), l'accroissement de la scrtion d'aldostrone
permet la rgulation du volume mais il est, au
contraire, trop lev pour l'quilibre potassique.

L'altration de la boucle de rgulation pour le


volume et le potassium (-> p. 258) provoque rgu
lirement une hypokalimie lors d'une hypo
volmie. Mais, mme pour des volumes sanguins
normaux ou levs, la perfusion rnale peut tre
modifie entranant ainsi une lvation de la scr
tion de rnine, comme on l'observe dans une sn
de maladies rnales. En cas de diminution de la
capacit de pompe du cur ( > p. 224) ou de vaso
dilatation priphrique (choc septique, insuffi
sance hpatique ; > p. 118), la pression sanguine
ne peut tre maintenue que par une activation mas
sive du systme sympathique avec pour cons
quences une vasoconstriction rnale, une scrtion
de rnine et un hyperaldostronisme. Une autre
cause possible est l'existence de tumeurs des sur
rnales, produisant de l'aldostrone (syndrome de
Conn). Finalement, l'inhibition (- p. 212) ou la
dficience de la llp-hydroxystroide dshydrognase peut entraner une augmentation de l'effet
minralocorticode. L'enzyme est en temps normal
synthtis dans les cellules cibles de l'aldostrone
et inactive le cortisol accdant ces cellules. Le
cortisol se fixe en effet sur le rcepteur minralo
corticode, et son action minralocorticode n'est
bloque que parce qu'il est habituellement inactiv
par l'enzyme avant de pouvoir accder ce rcep
teur. En cas de dficience ou de blocage de
l'hydroxystrode dshydrognase, le cortisol
dclenche une action minralocorticode intense
parce que sa concentration sanguine est plusieurs
centaines de fois suprieure celle de l'aldost
rone.
U n dficit en horm ones du cortex surrna
lien (-> B) peut tre la consquence d'une dgn
rescence des surrnales (maladie d'Addison,
-> p. 270 ; la suite d'un dfaut gntique, d'une
destruction auto-immune, d'une tuberculose, de
mtastases ou d'une ablation chirurgicale) ou
d'une dficience enzymatique dans la voie de bio
synthse des hormones strodes (- p. 264). Par
ailleurs, ce dficit peut provenir d'une stimulation
insuffisante par l'ACTH, par exemple la suite
d'une lsion de l'hypophyse ou de l'hypothalamus
La scrtion d'aldostrone peut enfin tre rduite
la suite d'une hypokalimie ou d'une diminution
de la synthse d'angiotensine II.

A, Origines d'une hyperscrtion de cortisol et d'aldostrone


Figure 9-6 Hormones do cortex surrnalien : scrtion

9 H orm on e s

Hyperscrtion des hormones du cortex surrnalien : maladie


de Cushing
Les glucocorticodes (principalement le cortisol)
stimulent la noglucogense dans le foie et inhi
bent l'entre de glucose dans les cellules priph
riques. D'autre part, ils stimulent la lipolyse, la
dgradation des protines la priphrie et la for
mation des protines plasmatiques (entre autres
l'angiotensinogne) dans le foie. Ils favorisent la
formation des rythrocytes, des thrombocytes et
des granulocytes neutrophiles et diminuent en
mme temps le nombre de granulocytes osinophi
les ou basophiles, de lymphocytes et de monocy
tes. Via, entre autres, la formation de protines
(lipocortine, vasocortine), ils diminuent la scr
tion d'histamine, d'interleukines et de lymphoki
nes ; via une inhibition de la phospholipase A; ils
inhibent la synthse de prostaglandines et de leucotrines. Ils diminuent la synthse d'anticorps et
exercent donc une action immunosuppressive. En
inhibant la prolifration du tissu conjonctif, les
glucocorticodes ont une action anti-inflammatoire
(antiphlogistique), mais ils empchent en mme
temps la synthse de collagne et la rparation.
Dans l'estomac, ils stimulent la scrtion d'acide
et de pepsine et rduisent la formation du mucus.
Ils abaissent le niveau plasmatique de calcium et
de phosphate, entre autres via une inhibition de
la formation du calcitriol. Par ailleurs, ils sensi
bilisent le cur et les vaisseaux l'action des
catcholamines en bloquant la synthse des pros
taglandines, stimulent la libration de la noradrnaline et augmentent l'excitabilit du systme
nerveux.
Les minralocorticodes (en particulier l'aldos
trone) stimulent la rtention d'eau et de Na* et
favorisent donc une lvation de la pression art
rielle. D'autre part, ils stimulent l'limination de
K+, de Mg" et d'H* et favorisent en mme temps
l'entre du potassium dans les cellules. concen
tration plasmatique leve, le cortisol exerce une
action minralocorticoide non ngligeable bien
qu'il soit en grande partie inactiv dans les cellules
cibles des minralocorticodes (-> p. 266). A ct
des minralo- et des glucocorticodes, un prcur
seur des strodes sexuels, la dhydropiandros
trone (DHEA) est galement synthtise dans le
cortex surrnalien.
Lors d 'u n excs de glucocorticodes, leurs
actions mtaboliques favorisent le dveloppement
d'un diabte ( > p. 286 sqq.), on parle alors de dia
bte strodien, associ une augm entation de la
scrtion d'insuline (-> A2). Les acides gras libres
provenant de l'augmentation de la lipolyse sont en
partie incorpores dans des VLDL et librs dans le
sang (-> A3). Par ailleurs, le foie synthtise des
corps ctoniques partir des acides gras. cause

de la sensibilit variable des tissus priphriques


aux glucocorticodes et l'insuline, on observe une
redistribution des tissus adipeux : obsit du
tronc, bosse de bison et face de lune avec un amin
cissement frappant des extrmits. La dgradation
des protines la priphrie (-) A5) conduit une
fonte m usculaire, une ostoporose (dgradation
de la trame osseuse), l'apparition de vergetures
(dgradation du tissu conjonctif sous-cutan) et
un p u rp u ra (fragilit accrue des vaisseaux). Le
ralentissement des phnomnes de rparation va
entraner un ralentissem ent de la cicatrisation
des plaies. L'effet sur les os est aggrav par une
carence en C aH P 0 4 et entrane chez les enfants
un re ta rd de croissance. Les effets sur le sang
conduisent une polyglobulie ( > Al ), une
thrombocytose et une augm entation de la
tendance co ag u ler (-> A 6). L'affaiblissem ent
des dfenses immunitaires favorise la survenue
d infections (-A4). La sensibilisation du sys
terne vasculaire aux catcholamines entrane, entre
autres, une augmentation de la force du cur et une
vasoconstriction priphrique, ce qui provoque une
hypertension (->A7). Celle-ci, en association
avec l'hyperipidmie et l'augmentation de la ten
dance la coagulation, favorise le dveloppement
de phnomnes d'athrosclrose, de thrombose et
d 'occlusion des vaisseaux ( A6). La stimulation
de la scrtion d'acide chlorhydrique et de pepsine
et l'inhibition de la formation de mucus conduisent
l'apparition d ulcres gastriques ou duodnaux ( > AS). Les effets sur le systme nerveux
central peuvent provoquer ce que l'on appelle un
psychosyndrome endocrinien.
Une augm entation de laction m inralocor
ticode entrane une hypertension, via une hyper
volmie, et une augmentation de l'excitabilit
neuromusculaire due une hypokalimie, une
hypomagnsmie et une alcalose ( > A10). Ces
phnomnes ont pour consquence des troubles de
la formation et de la propagation de l'excitation
cardiaque.
U n excs d'andrognes (-> A9) peut provo
quer chez la femme une virilisation et des amnor
rhes (virilisme), et provoquer chez l'enfant de
sexe mle une acclration de l'apparition des
caractres sexuels secondaires (pseudo-pubert'
prcoce ; -> p. 272).

A . C o n s q u e n c e s e t s y m p t m e s d 'u n e x c s d 'h o r m o n e s d u co rte x s u rr n a lie n -----------

Hyperglycmie

Lymphopnie,
inhibition des dfenses immunitaires

Face de lune
Cou de bison

Thrombocylose

Vergetures

Rsistance
priphrique

Transport dans
le nphron dotal

- A

Mg2'

----

H * + -------- >

pfr i
K*

Pseudo-pubert
prcoce

>

---------

Troubles iectrotytiques

Ematabilft
neuromusculaire

.
10

9 H orm on e s

Carence en hormones du cortex surrnalien : maladie d'Addison

270

En ce qui concerne l'action des hormones du cor


tex surrnalien, voir p. 268.
On observe souvent en cas de carence en glu
cocorticode une hypoglycmie due une dimi
nution de la noglucogense et l'absence
d'inhibition de la glycolyse (->A1). Celle-ci est
encore plus marque en cas de carence secondaire
en hormones du cortex surrnalien en raison d'une
insuffisance hypophysaire, car il se produit en
mme temps une diminution de la scrtion de
somatotropine, dont l'action hyperglycmiante est
alors absente ( > p. 262). L'hypoglycmie active
le systme sympathique et inhibe la scrtion
d'insuline ainsi que son action freinatrice sur la
lipolyse et la dgradation des protines. La dimi
nution de l'action ipolytique et protolytique du
cortisol sera plus que compense par la diminution
de l'action de l'insuline et l'augmentation de celle
de l'adrnaline, avec pour consquence une lipolyse et une dgradation protique accrues.
D'autres effets de l'lvation de la scrtion
d'adrnaline sont une tachycardie et une sudation
(-> A2). La diminution de la sensibilit aux catcholamines du cur et des vaisseaux conduit, en
dpit de l'augmentation de la scrtion d'adrna
line une chute de la tension artrielle. La dimi
nution de la scrtion d'acide chlorhydrique
entrane dans l'estomac une destruction moins effi
cace des agents pathognes absorbs par voie orale
et provoque des infections gastro-intestinales
plus frquentes (-> A6) avec pour consquence des
coliques et des vomissements et les pertes d'eau et
d'lectrolytes correspondantes. L'absence d'action
des glucocoiticodes sur les cellules souches hma
topotiques provoque une anmie, une neutrop
nie, une osinophilie et une lymphocytose f A4).
Parmi les autres symptmes, on note la fatigue et
une faiblesse musculaire. Par ailleurs, des dpres
sions peuvent survenir la suite d'une absence
d'action des glucocorticodes au niveau du cer
veau. En cas de carence persistante en cortisol, les
cellules cibles vont cependant augmenter leur sen
sibilit au cortisol et contrebalancent ainsi l'appa
rition des symptmes.
Lors d'une insuffisance prim aire du cortex
surrnalien (maladie d'Addison), la diminution
du rtrocontrle exerc par le cortisol entrane une
augmentation massive de la scrtion de proopiomelanocortine, le prcurseur de l'ACTH. La
consquence est non seulement une augmentation
de la synthse d'ACTH, mais aussi de celle de l'aMSH (a-mlanotropine). L'a-MSH mais aussi
l'ACTH elle-mme colorent la peau en brun
(-> A3), ce qui a donn la maladie d'Addison son
nom de maladie bronze . En cas de dficience
unilatrale du cortex surrenalien, l'ACTH suscite

une hypertrophie de la surrnale intacte. Si la dfi


cience touche les deux glandes, l'ACTH peut
mme provoquer une scrtion ectopique d'hor
mones strodes, qui n'est de toute faon pas suf
fisante. Lors d'une insuffisance surrnalienne
secondaire, la pigmentation de la peau est dimi
nue cause d'une carence en ACTH et en MSH.
Une carence en minralocorticodes conduit
une perte rnale de NaCl ainsi qu' une rtention
rnale de K*, Mg" et H* (> AS). La rabsorption
de Na+ au niveau de l'intestin et des glandes sudoripares est galement altre. Les consquences
sont une carence en NaCl, une dshydratation
hypotonique, une hypovolmie, une baisse de
la tension artrielle et une augmentation du
volume intracellulaire (-> p. 122 sqq.). Ces phno
mnes peuvent provoquer une diminution de l'irri
gation rnale et du taux de filtration glomrulaire
avec une augmentation de la concentration plasma
tique de cratinine. Par suite de la diminution de
la perfusion rnale, la scrtion de rnine et celle
d'angiotensine 1 et II sont accrues. La stimulation
de la scrtion d'ADH par l'angiotensine II contri
bue l'hypo-osmolarit. La rtention de K*, Mg"
et H* provoque, par le biais d'une hyperkalimie,
d'une hypennagnsmie et d'une acidose, une
diminution de l'excitabilit neuromusculaire ainsi
que des troubles de la formation et de la conduction
de l'excitation cardiaque (-)A8 et p. 124 sqq.)
L'augmentation de la dgradation des graisses et
des protines et la perte liquidienne entranent une
perte de poids, l'hypertension artrielle et l'an
mie sont associes une diminution des capacits
physiques.
U ne carence en androgne se m anifeste en
particulier par une pilosit pubienne peu abondante
ainsi que par une fonte musculaire et une perte de
la libido (->A7). Cependant, la disparition des
andrognes surrenaliens n'a chez l'homme aucune
consquence tant que la production de testostrone
dans les testicules est normale.
Une manifestation aigu de ces symptmes
conduit une dcom pensation avec une faiblesse
extrme, une chute de tension, une tachycardie,
des coliques, une hypoglycmie, une hyponatremie, une hyperkalimie et une oligurie. Cette
crise est souvent la consquence d'une infection,
qui, en temps normal mais pas chez le sujet addisonien, provoque une augmentation de la scrtion
de cortisol.

A . C o n s q u e n c e s e t sy m p t m e s d 'u n e carence en h o rm o n e s d u co rte x surrnalien


Noglucogense abaisss

Glycolyse augmenle
Proopiomlanocortine

1f

ycmie

Action mlanotrop*

Lipolyse

Figure 9-8 M a la d ie d 'A d d ison

===r'

W
Anm ia,

neutropnie,
osinophilie,

Dshydratation
hypotonique

/VaHJV

chlorhydrique?

et de la conduction
de l'e xcitation

271

9 H o rm o n e s

Causes et consquences d'un excs ou d'une carence en andrognes


L'hormone folliculostimulante (FSH, follitropine)
et l'hormone lutotrope (LH, lutropine) vont tre
libres par le lobe antrieur de l'hypophyse sous
l'influence de la scrtion pulsatile de la gonadolibrine (GnRH) hypothalamique (- A1 ). La
scrtion pulsatile de ces gonadotrophines est inhi
be par la prolactine (- p. 260). La LH stimule
dans les cellules de Leydig des testicules la scr
tion de testostrone, qui inhibe par rtrocontrle la
libration de GnRH et de LH (-> A2). La FSH
induit dans les cellules de Sertoli du testicule
(- A3) la formation d'mhihine, qui bloque la
scrtion de FSH, ainsi que la formation de lABP
(androgen binding protein).
La testostrone ou la dihydrotestostrone (5 aDHT) forme dans les cellules de Sertoli et dans
quelques organes stimulent la croissance du pnis,
des lubules smimfres et du scrotum ( > A4). La
testostrone et la FSH sont toutes les deux nces
saires la formation et la maturation du sperme.
Par ailleurs, la testostrone stimule la capacit
secrtaire de la prostate (diminution de la viscosit
de l'jaculat), des vsicules sminales (addition de
fructose et de prostaglandines), ainsi que celle des
glandes sbaces et des glandes sudoripares dans la
rgion gnitale et les aisselles. La testostrone aug
mente l'paisseur de la peau, la pigmentation du
scrotum et stimule l'rythropose. En stimulant la
croissance osseuse et musculaire (synthse de pro
tines), la croissance en longueur et la minralisa
tion osseuse et en contrlant la fermeture des
cartilages de conjugaison, la testostrone influence
la taille du corps et la stature. La testostrone sti
mule la croissance de la pomme d'Adam (mue), la
pilosit pubienne et celle des aisselles, des parties
gnitales et de la poitrine, le dveloppement de la
barbe ; sa prsence est indispensable la chute des
cheveux chez l'homme. L'hormone stimule la libido
et le comportement agressif. Finalement, elle sti
mule la rtention rnale d'lectrolytes, diminue la
concentration sanguine d'HDL (-> p. 246 sqq.) et
joue sur la rpartition des graisses.
Une d im in u tio n de la scrtion des andro
gnes peut tre due une carence en GnRH. Si la
scrtion de GnRH n'est pas pulsatie, la synthse
d'andrognes ne sera stimule que de faon insuf
fisante. Ces deux phnomnes peuvent survenir
la suite de lsions de l'hypothalamus (tumeurs,
rayonnements, troubles d'irrigation, dfauts gn
tiques), ainsi qu' la suite d'efforts physiques ou
psychiques. Des concentrations leves et prolon
ges de GnRH (ou d'analogues) diminuent la
scrtion de gonadotrophines via une dovmregulation des rcepteurs. D'autres causes possi
bles sont une inhibition de la scrtion pulsatile
des gonadotrophines par la prolactine ainsi que des

lsions hypothalamiques (traumatisme, infarctus,


maladies auto-immunes, tumeurs, hyperplasie) ou
testiculaires (gntiques, maladies graves gnra
lises). Finalement, l'action des andrognes peut
tre affecte par une dficience enzymatique dan\
la chane de synthse, comme par exemple une
carence gntique en 5-a-rductase (-> p. 264), ou
une dficience des rcepteurs de la testostrone.
Les consquences d une action dfectueuse
des andrognes sont chez le ftus masculin une
absence de d iffrenciation sexuelle ( > p. 278),
chez le jeune, l'absence de la mue et d'une pilosit
corporelle de type masculin, un ralentissement de
la croissance osseuse mais finalement un allonge
ment des extrmits d un retard de la fermeture
des cartilages de conjugaison. Parmi les autres
consquences, on trouve (galement chez l'adulte)
une in fe rtilit , une baisse de la libido et de l'agres
sivit, une masse musculaire et osseuse plus faible
et un hmatocrite lgrement plus bas. Si l'action
des andrognes est totalement absente, la pilosit
du pubis et des aisselles sera galement absente.
Les causes possibles d un excs d androgne
sont une dficience enzymatique de la chane de
biosynthse des hormones strodes ( > syndrome
adrnognital, p. 264), l'existence d'une tumeur
produisant des andrognes ou un apport iatrogne
(-> A2, A3).
Les suites d un excs d a n d ro g n es sont la
diffrenciation d un a p p areil gnital et d'une
pilosit m asculine, chez la femme galement ; une
augmentation de l'rythropose ainsi qu'un
accroissement de la masse musculaire et osseuse et
une augmentation de la libido et de l'agressivit
L'inhibition de la scrtion de GnRH et de gona
dotrophine entrane une amnorrhe (S ) et une
altration de la fertilit (S et ).
La fonction reproductrice des testicules peut
cependant tre altre sans qu'il existe une anoma
lie visible des hormones sexuelles. C'est le cas
d'une absence de descente des testicules (cryptor
chidie). d'une dficience gntique ou d'une lsion
des testicules (inflammation, irradiation, probl
mes de circulation sanguine dus des varices).

%3x3 y
tutSojpue u* ejueje? )

II

a c. >

i 3

If

Figure 9-9 Excs et carence en andrognes

9 H o rm o n e s

Scrtion des hoimones sexuelles fminines


Les gonadotrophines (FSH et LH) sont scrtes
de faon pulsatile par les cellules du lobe antrieur
de l'hypophyse sous l'action de GnRH (gonadolibrine) provenant de l'hypothalamus ( > A1, voir
aussi p. 272). Elles sont indispensables la matu
ration du follicule et une synthse coordonne
des hormones sexuelles fminines : la FSH stimule
dans les organismes fminins la maturation du fol
licule et la production des strognes dans les cel
lules de la granulosa du follicule (-> A2). Les
strognes (strone, striol, stradiol) stimu
lent d'abord la continuation de la scrtion des
gonadotrophines (rtrocontrle positif), jusqu' ce
que la maturation du follicule conduise l'ovula
tion et la formation du corps jaune. La progest
rone synthtise par le corps Jaune sous
l'influence de la LH ainsi que les strognes (aprs
l'ovulation) inhibent la scrtion de gonadotrophi
nes (-> A3). Leur concentration dcrot de nou
veau aprs l'ovulation, avec aussi une inhibition
des strognes et des progestagnes ( > A4). En
gnral, ce cycle dure 28 jours, avec une variation
considrable de la dure entre la menstruation et
l'ovulation. En dehors des strognes, les cellules
de la granulosa synthtisent de Yinhibine et de
V activine, les cellules de la thque forment les
andrognes, androstnedione et testostrone.
L'activine stimule et l'inhibine bloque la scrtion
de gonadotrophine. (L'action de la testostrone est
dcrite la page 272.) La prolactme synthtise
dans l'anthypophyse inhibe la scrtion pulsatile
des gonadotrophines. Par ailleurs, elle diminue la
sensibilit de l'ovaire aux gonadotrophines.
U n excs d'hormones sexuelles fminines est
surtout d un apport exogne (inhibiteurs d'ovu
lation). De plus, certaines tumeurs synthtisent des
strognes.
Une carence en strognes et en progestagnes
est souvent la consquence d'une rduction de la
scrtion de GnRH, provoque par un effort phy
sique ou psychique important (par ex., un manque
de nourriture, une maladie grave gnralise, un
sport de haut niveau, un stress). La scrtion de
GnRH peut galement tre diminue sous l'action
de neurotransmetteurs, noradrnaline, dopamine,
srotonme et endorphine (-> Al ).
La scrtion de gonadotrophines est non seule
ment diminue par une baisse de GnRH mais aussi
par l'utilisation sur une longue dure d'analogues
de GnRH (down-rgulation des rcepteurs du
GnRH). Mme si l'hypothalamus est intact, la
scrtion de gonadotrophine peut tre galement
affecte par des lsions de l'hypophyse (hmor
ragies, ischmie, inflammations, blessures), une
compression des cellules produisant les gonadotro
phines par des cellules tumorales ou une inhibition

due une augmentation des concentrations de st


rodes sexuels (inhibiteurs d'ovulation, anaboli
sants activit andrognique, tumeurs, syndrome
adrnognital, -> p. 264).
Lors d'une augmentation de la production ova
rienne d'andrognes, la scrtion de FSH sera
interrompue ce qui bloque la maturation du folli
cule ; on aboutit un ovaire polykystique. Les
andrognes seront en partie transforms en stro
gnes qui vont de nouveau stimuler la production
ovarienne d'androgne en stimulant la scrtion de
LH.
Assez souvent, une diminution de la scrtion de
gonadotrophines a pour point de dpart une lva
tion de la concentration de prolactine, par exemple
due une absence d'inhibition de la scrtion hypo
thalamique de prolactine ou la prsence d'un ad
nome hypophysaire produisant de la prolactine
( > p. 260). La scrtion de gonadotrophines peut
tre inhibe par des mdicaments antidopaminergi
ques, qui provoquent une augmentation de la scr
tion de prolactine. Finalement, la scrtion de
gonadotrophine peut tre diminue par une lsion
de l'hypothalamus lors d'un traumatisme crbral,
par des troubles du dveloppement, des rayonne
ments, une tumeur, des maladies inflammatoires ou
dgnratives ainsi que par des dficiences de bio
synthse.
La formation des strognes et/ou des progestagnes peut tre affecte par une insuffisance ova
rienne rsultant d'une anomalie du dveloppement
(-> p 278) ou d'une lsion (rayonnements, cyto
statiques). La carence peut galement tre due
une maturation inapproprie du follicule ou une
transformation dans le corps jaune (insuffisance du
corps jaune). Une carence en strognes peut fina
lement tre la consquence d'une dficience enzy
matique. Dans le syndrome de l'ovaire rsistant,
les ovaires sont rfractaires l'action des gonado
trophines par suite d'une dficience des rcepteurs
ou de la prsence d'anticorps inactivants ; on abou
tit donc une carence en strognes malgr une
scrtion accrue de gonadotrophines.

A . S c r tio n d o s h o rm o n e s se xu e lle s fminii

Figure 9-1 0 Horm ones sexuelles fm inies: scrtion


w
si
en

Action des hormones sexuelles fminines

9 H o rm o n e s

strognes
Les strognes stimulent le dveloppement des
caractres sexuels fm in in s, c'est--dire la trans
formation du canal de Millier en trompes utrines,
utrus et vagin, ainsi que le dveloppement des
caractres sexuels secondaires (dveloppement des
seins et rpartition gynode du tissu adipeux). La
stimulation de la pilosit du pubis et des aisselles
ncessite une coopration des strognes avec les
andrognes. Les strognes exercent de plus une
action sur le dveloppement psychique de la
femme. Chez les femmes pubres, les strognes
et les progestagnes exercent des actions en partie
opposes.
Au niveau de l'utrus, les strognes stimulent
la prolifration de la muqueuse utrine. Dans le col
et le vagin, ils diminuent la viscosit du mucus cer
vical et augmentent la desquamation de l'pith
lium vaginal, dont le glycogne va tre transform
en acide lactique par les micro-organismes de la
flore vaginale. La diminution du pH qui en rsulte
empche la pntration d'agents pathognes. Dans
les glandes mam m aires, les strognes favori
sent la formation des canaux glandulaires. Par
ailleurs, ils stim ulent la synthse des protines
et augmentent la formation des HDL (high density
lipoproteins) et des VLDL (very low density lipoproteins). Inversement, ils diminuent la synthse
des LDL (low density lipoproteins} et rduisent
donc le risque d'athrosclrose. Les strognes
augmentent d'un autre ct la tendance la coa
gulation du sang. Ils augmentent la rtention
d'lectrolytes au niveau rnal ainsi que la minra
lisation des os (-> p. 132) en favorisant l'hydroxylation de la vitamine D3 et en inhibant l'action de
la parathormone. Chez l'enfant, ils augmentent la
croissance et la maturation osseuse et acclrent la
fermeture des piphyses.

Progestrone
Dans l'utrus la progestrone stimule la matura
tion et la capacit scrtoire de la muqueuse ut
rine et diminue la contractilit des muscles lisses
utrins. Lors de la chute des concentrations
d'oestrognes et de progestrone vers la fin du
cycle, la muqueuse utrine sera limine (saigne
ment des rgles). Dans le col et le vagin, la pro
gestrone augmente la viscosit du mucus
cervical, referme le col de l'utrus et diminue la
contractilit des trompes utrines. Par ailleurs, elle
inhibe la prolifration et la desquamation de l'pi
thlium vaginal. Dans les glandes mammaires,
elle favorise la formation des alvoles. La proges
trone augmente le m tabolism e basai et la tem
prature du corps, provoque une hyperventilation

et diminue la sensibilit l'insuline des tissus


priphriques. De plus, elle exerce une action antu
glucocorticoide et antimmralocorticode (natriu
rtique) importante, diminue la production de
cholestrol et la concentration plasmatique de
HDL et LDL.

Consquences d'un excs


ou d'une carence
Lors d'un excs d horm ones sexuelles fm inines
(-> A2), la scrtion des gonadotrophines est inhi
be, la maturation du follicule n'a pas lieu, il n'y a
pas d'limination rgulire de la muqueuse utrine,
et les patientes sont infertiles (lorsqu'il n'y a pas
de grossesse en cours). Un excs d'strognes peut
dclencher des throm boses en augmentant la ten
dance la coagulation. Chez l'enfant, des concen
trations leves en strognes provoquent une
m aturation sexuelle prm ature et acclrent la
croissance. Cependant, la fermeture prmature des
piphyses aboutit finalement une petite taille.
L'augmentation de l'action des progestagnes
entrane une natriurse, une augmentation de la
temprature et une hyperventilation et peut en rai
son de la rsistance l'insuline des tissus adipeux
favoriser le dclenchement d'un diabte.
Comme dans le cas d'un excs, une carence en
strodes sexuels fm in in s (-> A3) ne permet pas
la continuation du cycle. En cas de carence en
strogne la phase de prolifration de l'utrus est
absente, et la progestrone n'est pas capable de
mener bien la maturation du follicule. En cas de
carence en progestrone, la maturation de la
muqueuse utrine est absente. Dans les deux cas,
les patientes sont infertiles. Les saignements
menstruels cessent (amnorrhe). La carence en
strognes se manifeste de plus par une diminu
tion des caractres sexuels extrieurs, une sensi
bilit accrue aux infections vaginales, une
ostoporose et un risque plus lev d'athroscl
rose. Chez l'enfant, la fermeture des piphyses est
relarde et on aboutit finalement, malgr une crois
sance plus lente, une taille importante.
Les fonctions reproductrices de la femme peu
vent galement tre perturbes, indpendamment
des strodes sexuels, par une anomalie de dve
loppement ou une maladie des ovaires, des trom
pes utrines et de l'utrus.

si

A. Action des hormones sexuelles fminines


Figure 9-1 ] Hormones sexuelles fminines : actions

Intersexualit

9 H o rm o n e s

Le dveloppem ent d e s bauches de go nad e s

278

en ovaires ou testicules est dtermin par la pr


sence ou l'absence dufacteur de dtermination tes
ticulaire (FDT) cod par la rgion SRY (sex
determining rgion o f Y) du chromosome Y et qui
gouverne le dveloppement des testicules (-> A1 ).
En l'absence du FDT ce sont les ovaires qui se
dveloppent ( A2). Les gonades gouvernent la
formation des strodes sexuels m asculins ou
fminins. Dans les cellules de Leydig du testicule
se forme la testostrone, et dans les cellules de Ser
toli l'hormone antimullrienne (MIF, Millier inhi
bition factor, ->A1). L'homme cependant ne
synthtise pas que des andrognes mais galement
des progestagnes (dont une partie sont des prcur
seurs de la synthse de testostrone) et de l'stra
diol (essentiellement par transformation de la
testostrone en priphrie). Dans les ovaires seront
forms des progestagnes et des strognes mais
galement, en plus faible concentration, des andro
gnes (surtout de l'androstnedione) (-> A2).
Le dveloppement du canal de Wolff pour don
ner les organes gnitaux m asculins internes
(tubes sminifres et glandes annexes) est stimul
par les andrognes, le dveloppement du canal de
Millier en organes gnitaux fm in in s internes
(trompes utrines, utrus et vagin) est bloqu par
l'hormone antimiillnenne provenant des cellules
de Sertoli. Les caractres sexuels externes sont
essentiellement dtermins par la concentration
dandrognes ( > p. 272), le dveloppement des
organes fminins et de quelques caractres sexuels
est stimul par les strognes.
La dfinition du sexe peut tre effectue en
fonction de l'assortiment des chromosomes (XX
ou XY), en fonction des gonades (ovaires ou tes
ticules), des organes gnitaux internes ou selon
l'apparence externe. On parlera d'intersexualit
lorsque les diffrents caractres sexuels se mani
festent de faon quivoque ou oppose.
Une altration du caryotype est prsente dans le
syndrome de K linefelter (47 chromosomes,
XXY) : la formation des testicules a lieu, avec une
spermatogense possible mais cependant une alt
ration de la synthse d'andrognes (- A3). La
carence en androgne est associe une apparence
masculine peu marque. Dans le syndrome XYY,
les signes cliniques sont faibles. Le syndrome
mle XX est comparable ce syndrome. Il est vrai
semblablement d une translocation sur le chro
mosome X d'un fragment du chromosome Y
contenant la rgion SRY. Dans le cas du syn
drome de Turner (XO), seuls des cordons de ssu
conjonctif seront forms la place d'ovaires normaux, l'apparence externe est plutt fminine
(-> A4). La maladie est caractrise par une srie

d'autres anomalies du dveloppement (malforma


tions cardiaques ou rnales, pterygium colli, petite
taille).
Dans certaines m utations du gne SRY et mal
gr la prsence d'un assortiment chromosomique
masculin (XY), il n'y aura pas formation d'un FDT
fonctionnel, et ce sont des ovaires qui se dvelop
peront (- A5).
Dans l'herm aphrodism e vritable, des ovai
res et des testicules seront forms en mme temps
(-> A6), probablement la suite de l'existence
d'une mosaque XY/XO. Une translocation d'une
partie du chromosome Y comprenant le gne SRY
sur un chromosome X (comme dans le cas du mle
XX, voir ci-dessus) peut galement conduire la
formation de gonades bisexuelles et l'expression
de caractres secondaires intersexuels.
Dans le pseudo-herm aphrodism e, les gona
des correspondent au gnotype sexuel, cependant,
les organes sexuels et les caractres sexuels secon
daires s'en cartent ou sont peu marqus. Dans les
cas de pseudo-herm aphrodism e m le, les carac
tres secondaires sont de type fminin ou inteisexuel (-> A7). L'origine peut tre une carence en
gonadotrophine, par exemple une inhibition de la
scrtion de gonadotrophines conscutive une
synthse accrue de strodes sexuels fminins pdr
une tumeur. Parmi d'autres causes possibles, on
trouve une dficience des rcepteurs des gonado
trophines, une aplasie des cellules de Leydig, une
dficience enzymatique dans la biosynthse de la
testostrone (-> p. 264), une anomalie des testicu
les, l'absence de conversion de testostrone en
dihydrotestostrone (absence de 5a-rductase),
ainsi qu'une anomalie des rcepteurs des andro
gnes (- p. 272). Dans quelques cas rares, la for
mation d'organes gnitaux fminins ne sera pas
bloque la suite d'une dficience de la scrtion
ou de l'action de l'hormone antimullrienne. Le
pseudo-hermaphrodisme fm inin (-> A8) peut
tre la consquence d'un apport latrogne ou d'une
synthse accrue d'andrognes, comme dans le cas
d'une tumeur produisant des andrognes, d'une
dficience enzymatique dans la biosynthse des
hormones surrnaliennes ou d'une anomalie de
l'aromatase qui convertit l'androstnedione ou la
testostrone en strognes (- p. 264).

^ A. Intersexualit

mes*

Chromosomes X Y
[S R Y

T
FDT

Dveloppement des ovaires

p as de M IF
f
et de testostrone

Teetostron*

'/ / J

Organes
gjJiau,,

Caractres sexuels

Psychisme

[ Chromosomes X X Y 1

-a

y i N:

Organes
gnitaux

Caractres sexuels

l
Taaticuiea hypotroptas

Strodes sexuels)
V

' s

Syndrome ds Turner

------------------

, \
* ( )

P Chromosomes X X + S S Y ]
ou mosaque XY/XO

Chromosomes X Y

j SRY '

SRY

\
y j

Dysgnsie gonadique

'A

Testoatrona |

.s,

N X^-Vt

Syndrom e de Klinafattar

||

Psychisme

Chrom osom es X O

M IF j

norm al

Figure 9-12 Intersexualit

M IF

[F D T

Dveloppement des ttsucuK t

Gonades
bisexues

Ovaires

pas de FDT

Mutation du gna SRY

^M ll . I..1 _
Cnromosomes X Y

Tumeurs
apport exogne

4
_a \

Gonadotrophines^.

Teatoatrona

G onadotroptnes|

Testostrone |

Carence en 5o-r*ductaw
Anomafc de rcepieurs

Dficience enzymatique
de la bi ynthse
des horm ones strodes,
tumeurs, apport exogsne

strognes k

\ i

atttymatique )

11

la drffrenciaon
des testicules
*

Chrom osom es X X

Dficience

Pseudo-hermaphrodisme masculin

strognes ) )

J,

""-*d
Pseudo-hermaphrodisme fminin

279

9 H o rm o n e s

Causes d'une hypothyrodie, d'un hyperthyrodie et d'un goitre

2 80

Les hormones thyroxine (T4) ou tri-iodothyronine


(T3) sont synthtises dans les cellules pithliales
des follicules de la glande thyrode (thyrocytes).
Leur synthse s'effectue en plusieurs tapes dont
chacune peut tre altre ; l'iode est ncessaire
cette synthse et doit tre apport par l'alimenta
tion (-> A1). L'iode est capt dans le sang par les
cellules pithliales des follicules grce un sys
tme de transport coupl un gradient de Na*
(-> A2), puis dvers par exocytose travers leur
membrane apicale dans la lumire des follicules
pour y tre oxyd ( A3).
Une protine riche en tyrosine est synthtise
dans les thyrocytes (thyroglobulme, TG) et scr
te galement dans la lumire ( A4). Les rsidus
tyrosyls de la globuline vont alors tre iods en
di-iodotyrosyl (DIT) ou mono-iodotyrosyl (MIT)
( > A5). Deux rsidus de ce type vont ensuite tre
coupls l'un l'autre de sorte que la thyroglobu
line comporte maintenant des rsidus ttra-iodotyrony et tri-iodotyrony (-> A6). La collode
constitue par la thyroglobuline dans la lumire
des follicules reprsente la forme de stockage des
hormones thyrodiennes. Lors d'une stimulation
par la TSH (voir ci-dessous), la globuline est cap
te de nouveau par les thyrocytes, o a lieu la lib
ration de la thyroxine ou de la tri-iodothyronine
( A7). La T4 sera diode en priphrie par une
diodase et transforme en T3 plus active (- A8).
Rgulation. La formation et la scrtion de T3 et
T4 ainsi que la croissance de la glande thyrode sont
stimules par la thyrotropine (TSH, hormone thyreostimulante) provenant du lobe antrieur de
l'hypophyse. La scrtion de cette hormone est
son tour stimule par la thyrolibrine (TRH) prove
nant de l'hypothalamus. Le stress et les strognes
stimulent la scrtion de TSH, les glucocorticodes,
la somatostatine et la dopamine l'inhibent.
Les causes d'une dim inution de la scrtion
des horm ones thyrodiennes (hypothyrodie)
rsident surtout au niveau de la glande thyrode
elle-mme. Des troubles de la synthse et de
l'action des hormones thyrodiennes peuvent appa
ratre chacune des tapes suivantes (- A1 -8) :
1. diminution de la disponibilit en iode dans les
aliments ;
2. altration de la captation d'iode dans les cellules
de la glande thyrode (dfaut gntique du
transporteur ou inhibition du transport par les
perchlorates, les nitrates, les thyocyanates [rhodanide] et un excs d'iode) ;
3. carence en peroxydase (gntique) ou inhibition
de cette peroxydase par le thio-uracile ou un
excs d'iode ;
4. altrations de la synthse de la thyroglobuline ;

5. dficience dans l'insertion de l'iode ( laquelle


participe galement la peroxydase) ;
6. dficience du couplage des deux rsidus tyrosine
iods ;
7. incapacit de librer la thyroxine ou la tri
iodothyronine de la thyroglobuline (due des,
causes gntiques, un excs d'iode ou la pr
sence de lithium) ;
8. insensibilit des organes cibles due un dfaut
des rcepteurs ou une transformation dfec
tueuse en T3, plus active ; diminue l'activit de
T 3/T4 mme si la scrtion de T /T 4 est normale
ou mme accrue.
De plus, des mutations du rcepteur de la TSH peu
vent modifier la capacit de la TSH stimuler la
glande thyrode. Des dficiences de synthse des
enzymes impliqus dans la synthse de T 3/T4 sont
cependant rares.
Des lsions inflammatoires de la thyrode ou
son ablation ( la suite d'un carcinome thyrodien)
sont des causes trs frquentes d'une hypo
thyrodie, laquelle est plus rarement due une
carence en TSH (due ventuellement une insuf
fisance hypophysaire) ou en TRH ( la suite d'une
lsion de l'hypothalamus).
La cause la plus importante d'une augm en
ta tio n de l'excrtion des h o rm o n e s th y ro
dien n es (h y p erthyrodie) est une IgG (LATS.
long acting thyroid stimulator ou TSI, thyroid
stimulating immunogiobulin) qui s'insre ais
ment dans les rcepteurs de la TSH (m aladie de
Basedow). Les consquences sont, entre autres,
une stimulation de la scrtion hormonale et de
la croissance de la glande thyrode. La scrtion
de TSH va tre bloque par le niveau lev de
T 3/T4. D'autres causes d'hyperthyrodie sont
l'existence de tumeurs orthotopiques ou ectopi
ques produisant les hormones thyrodiennes,
une inflammation de la thyrode (thyrodite),
une augmentation de la scrtion de TSH ou un
apport trop important d'hormones thyrodien
nes.
Un accroissement de la taille de la glande
thyrode (goitre) est le rsultat d'une croissance
incontrle (tum eur) ou d'une stimulation accrue
par la TSH ou la TSI. A cette occasion la scr
tion d'hormone thyrodienne peut tre diminue
(par ex., la suite d'une carence importante en
iode ou des dficiences enzymatiques dj cites)
ou bien augmente (dans le cas de la maladie de
Basedow).

281

Figure 9-13 H ypo-/hyperthyrodie : causes

H orm on e s

Consquences et symptmes d'une hyperthyrodie

282

Les horm ones thyrodiennes (T,, T,,) augmentent


dans de nombreux tissus la synthse enzymatique,
l'activit Na+~K+ ATPase ainsi que le mtabolisme
de l'oxygne et conduisent ainsi une augmenta
tion du mtabolisme basai et une monte de la
temprature corporelle. Par le biais d'une augmen
tation de la glycognolyse et de la noglucogense,
les hormones thyrodiennes favorisent une aug
mentation de la concentration sanguine de glucose
mais d'un autre ct stimulent galement la glycolyse. Elles stimulent la lipolyse, la dgradation des
VLDL et des LDL ([very>] low density ipoproieins)
ainsi que l'excrtion des acides biliaires dans la
bile. L'utilisation accrue de l'oxygne stimule la
scrtion d'rythropoitine et favonse donc
l'rythropolse. Le contenu lev des rythrocytes
nouvellement forms en 2,3 diphosphoglycrate
(DPG) diminue l'affinit de l'hmoglobine pour
l'oxygne et favorise donc l'apport d'oxygne la
priphrie Les hormones thyrodiennes sensibili
sent les organes cibles l'action des catcholamines (en particulier via un accroissement des
rcepteurs p-adrnergiques) et augmentent ainsi,
entre autres, la force et la frquence cardiaques.
De plus, elles stimulent la motilit intestinale et
augmentent les mcanismes de transport dans
l'intestin et les reins. Elles stimulent la croissance
corporelle (en particulier en taille) ainsi que le
dveloppement intellectuel. T3/T, stimulent le
renouvellement des os et des muscles avec une
action prpondrante dans le sens d'une dgrada
tion. Elles augmentent l'excitabilit neuromuscu
laire. T /T 4 agissent principalement par le biais
d'une augmentation de l'expression des gnes qui
rclame plusieurs jours. Par ailleurs, leur action de
longue dure est lie leur demi-vie importante
dans le plasma (1 jour pour T3,ju sq u ' 7jours pour
T,). T /T 4 d'origine maternelle seront largement
inactives dans le placenta et n'exerceront qu'une
faible action sur le ftus.
En cas d'hyperthyrodie, le mtabolisme et la
production de chaleur vont tre augments
( - A 1 ). Le mtabolisme basai peut pratiquement
tre doubl Les sujets supportent des tempratures
extrieures faibles, dans des environnements
chauds ils ont tendance des pousses de sueur
(intolrance la chaleur). L'augmentation des
besoins en oxygne favonse une hyperventilation
et stimule l'rythropoise. L'accroissement de la
lipolyse conduit d 'u n e part une perte de poids
et d'autre part une hyperlipacidm ie (->A1).
En mme temps, les concentrations de cholestrol,
de VLDL et de LDL sont diminues (-> A2). Les
effets sur le mtabolisme glucidique (-> A3) favo
risent le dveloppement d 'u n diabte (rversible).
Lors d'un apport de glucose (test de surcharge),

l'augmentation de la concentration plasmatique de


glucose est plus rapide et plus importante que che/
les sujets sains et est suivie d'une chute plus rapide
(trouble de la tolrance au glucose). Bien que
les hormones thyrodiennes stimulent la synthse
des protines, on observe lors d'une hyperthyrodie
une prpondrance de la protolyse, due a
l'accroissement des enzymes protolytiques, asso
cie une augmentation de la production et de lu
scrtion d'ure. La masse musculaire diminue
(>Al ). La dgradation de la trame osseuse peut
conduire une ostoporose, une hypercalcm ie
et une hypercalciurie (-> A4). En raison de
l'action stimulante exerce sur le cur, le dbit
cardiaque et la pression artrielle systolique sont
augments (>A5), et l'on aboutit parfois une
fibnation auriculaire. Les vaisseaux priphrie
ques sont dilats. Le taux de filtration glomrulaire
(TFG), le flux plasmatique rnal (FPR) et le trans
port tubulaire augmentent (-> A6). Dans le foie, la
dgradation des hormones strodes et des produite
pharmaceutiques est galement accrue. La stim u
lation des muscles intestinaux provoque des d ia r
rhes, tandis que l'augmentation de l'excitabilit
neuromusculaire est la cause de tremblements,
d'hyperrflexie, de faiblesses musculaires et
d'insomnies ( > A7). Chez l'enfant, on observe
parfois une acclration de la croissance
(> A4). T 3 et T4 stimulent l'expression de leurs
propres rcepteurs et sensibilisent ainsi leurs orga
ns cibles leur action, ce qui potentialise les
effets d'une hyperthyrodie.
Dans l'hyperthyrodie immunogne (maladie
de Basedow, > p. 280), l'augmentation de l'action
des hormones thyrodiennes peut galement provo
quer une exophtalmie (-> A8), une saillie des glo
bes oculaires, avec diplopie, larmoiement et
sensibilit la lumire. Son origine est une rac
tion immunitaire contre un antigne rtrobulbaire
qui comporte des similitudes manifestes avec le
rcepteur de la TSH, et dont les consquences sont
une inflammation rtrobulbaire avec gonflement
des muscles oculaires, infiltration lymphocytairc.
accumulation de mucopolysacchandes acides el
augmentation du tissu conjonctif rtrobulbaire. On
observe parfois des modifications similaires au
niveau prtibial.

A. Consquences et symptmes d'une h;


Figure 9-14 Hyperthyrodie: consquences et symptmes

9 H o rm o n e s

Consquences et symptmes d'une hypothyrodie

284

Les fonctions des hormones thyrodiennes ont t


dcrites la page 282. Dans le cas d'une hypo
thyrodie, le mtabolisme et la production de cha
leur sont diminus. Le mtabolisme de base peut
chuter de moiti (-> Al ). Les patients ont facile
ment froid (intolrance au froid). L'utilisation
d'oxygne, la ventilation et l'rythropose sont
rduits. De plus, le dveloppement d'une anmie
sera favoris par une altration de l'absorption
intestinale de fer, d'acide folique et de vitamine
B12. L'altration de la lipolyse favorise une prise
de poids et une hyperlipidm ie (VLDL, LDL), la
diminution de la dgradation du cholestrol en aci
des biliaires entrane une hypercholestrolmie et
favorise ainsi le dveloppement d'une athroscl
rose (-> A2). L'inhibition de la glycognolyse et
de la noglucogense peut aboutir une hypo
glycmie (-> A3). La diminution de la dgradation
des glycosaminoglycanes (mucopolysaccharides,
en particulier mucine) conduit la formation de
dpts dans divers tissus et donne la peau une
consistance flasque, qui est l'origine du nom de
la maladie (myxdme, ->A4). Dans la peau
seront galement dposs de la fibronectine, du col
lagne et de l'albumine plasmatique. La diminution
de la transformation de carotne en vitamine A
conduit une hyperkratose. De plus, la peau est
sche en raison d'une diminution de la scrtion
des glandes sudoripares et sbaces et froide
cause de la diminution de la production de chaleur.
La voix du patient est rauque.
La diminution de la stimulation cardiaque par
les hormones thyrodiennes conduit une rduc
tion de la force cardiaque et une bradycardie, le
volume d'jection, le dbit cardiaque et avec eux
la pression systolique sont abaisss ( > A5). Dans
le cas de carences svres en hormones thyrodien
nes, il peut mme se dvelopper une insuffisance
cardiaque, L'accumulation de liquide dans la pl
vre et le pricarde est frquente. La respiration
est ralentie et les ractions ventilatoires l'hypercapnie et l'hypoxie sont inhibes.
Dans les reins, les glomrules et les tubules
sont rduits. Le taux de filtration glomrulaire, le
flux plasmatique rnal et la capacit de transport
tubulaire sont diminus. Une diminution de l'li
mination rnale conduit une rtention de NaCI
et d'eau (-> A6). L'accum ulation de graisses, de
glycosaminoglycanes, de NaCI et d'eau donne aux
patients un aspect bouffi.
Dans le foie, la synthse protique est altre
et la dgradation des hormones strodes et des
mdicaments est ralentie.
La diminution de la stimulation des muscles
intestinaux conduit une constipation. La pertur
bation des fonctions des muscles de l'sophage et

des sphincters gastro-sophagiens peut provoquer


des reflux et des sophagites.
L'activit et l'efficacit du systme nerveux
vgtatif sont diminues lors d'une hypothyrodie
{ > Kl). De plus, l'excitabilit neurom usculaire
est plus faible, et il peut se produire des troubles
de la sensibilit, une hyporflexie, une perte
d'apptit, une apathie, une fatigue, des troubles de
la mmoire, des dpressions et des pertes de
connaissance pouvant aller jusqu'au coma. Ces
accs sont rversibles chez l'adulte. Au contraire,
chez le ftus et le nouveau-n, une carence en
hormone thyrodienne conduit des lsions cr
brales irrversibles. Les hormones thyrodiennes
sont indispensables la croissance des axones et
des dendrites, la formation de synapses, la
mylinisation et la formation de la glie, des v
nements qui sont irremplaables pour le dvelop
pement du cerveau durant la vie ftale et jusqu'
2 ans. En cas de carence intra-utrine massive en
hormone thyrodienne, le dveloppement du ftus
est perturb de faon importante. Si l'on nglige
de raliser ds la naissance une complmentation
hormonale, il va se produire des atteintes crbra
les qui ne pourront plus tre empches par une
administration plus tardive d'hormone. Les
enfants atteints sont souvent sourds.
Chez l'enfant, la croissance osseuse est de
plus ralentie (- A8). Une petite taille et des capa
cits intellectuelles rduites forment le tableau
classique du crtinisme.
Les consquences fonctionnelles d'une carence
en hormone thyrodienne sont aggraves par une
diminution de l'expression des rcepteurs de T3 etT4.
Une carence en T / T 4lve l'inhibition de la syn
thse de TRH et de TSH (-> p. 280). TRH stimule
non seulement la formation de TSH mais aussi
celle de prolactine, et peut dclencher une hyper
prolactinmie (-> p. 260). La TSH augmente la
croissance de la glande thyrode et gnre ainsi un
goitre ( p. 280). Finalement, une altration de la
scrtion des gonadotrophines peut provoquer
une infertilit.

A . C o n s q u e n c e s e t sy m p t m e s d 'u n e h y p o th y ro d ie

Figure 9-15 Hypothyrodie: consquences et symptmes

9 H o rm o n e s

Origines du diabte sucr

286

Le diabte sucr est provoqu par une carence


complte ou relative en insuline, qui conduit, entre
autres, une augmentation de la concentration
plasmatique de glucose (en ce qui concerne les
mcanismes d'action de l'insuline, voir p. 288).
L'excrtion de glucose dans l'urine donne son nom
la maladie. Selon leur origine et leur droulement
on distingue plusieurs types de diabtes. Cette dis
tinction est utile bien qu'elle soit fortement simpli
ficatrice.
Dans le cas du diabte de type 1 (insulin
dpendent diabtes mellitus, IDDM ; appel gale
ment diabte ju v n ile ; -> A), il existe une
carence absolue en insuline, le patient est dpen
dant d'un apport exogne d'insuline. L'origine est
une lsion des cellules p des lots du pancras, en
gnral provoque par une maladie auto-immune,
dclenche le cas chant par une infection virale.
Les lots sont infiltres par des lymphocytes T, et il
existe des autoanticorps contre les cellules du pan
cras (isletcelantibodies, ICA) et l'insuline (insu
lin autoantibodies. IAA). Les ICA peuvent parfois
tre dtects des annes avant le dbut de la mala
die. Aprs disparition des cellules, les ICA dcrois
sent de nouveau. Quatre-vingts pour cent des
patients synthtisent des anticorps dirigs contre la
glutamate dcarboxylase exprime dans les cellu
les. Le diabte de type 1 est plus frquent chez les
porteurs de certains antignes HLA (HLA-DR3 et
HLA-DR4) ; il existe galement des prdisposi
tions gntiques.
Le diabte de type II (non insulin dpendent
diabtes mellitus, NIDDM ; encore appel d iab te
de l'ge m r ; > B) est de loin la forme la plus
frquente de diabte, L encore, les prdispositions
gntiques jouent un rle important. Il existe
cependant une carence relative en insuline, les
patients ne sont pas obligs de recevoir de l'insu
line exogne. La scrtion d'insuline peut tre nor
male ou mme augmente, les organes cibles
montrent cependant une sensibilit diminue vis-vis de l'insuline.
La plupart des patients avec un diabte de type
II prsentent un surpoids. Ce poids excessif peut
tre la consquence d'une prdisposition gnti
que, d'une nourriture trop riche ou trop abondante
et d'un exercice physique insuffisant. Le rapport
inadapt entre l'apport et l'utilisation de l'nergie
augmente la concentration des acides gras dans le
sang, ce qui provoque alors une diminution de
l'utilisation de glucose dans les muscles et le tissu
adipeux, avec pour consquence une rsistance
l'insuline, qui oblige une scrtion accrue d'insu
line. La down-regulation des rcepteurs qui
s'ensuit augmente encore la rsistance. L'adiposit
est le principal facteur dclenchant du diabte de

type II mais n'en est pas la seule cause. Une dimi


nution de la sensibilit l'insuline, gntiquement
dtermine, a dj une influence importante. On u
aussi souvent mis en vidence ds le dpart une
altration de la scrtion d'insuline. Plusieurs dfi
ciences gntiques susceptibles de favoriser le
dveloppement d'un diabte de type II ont dj t
identifies, comme une mutation de l'insuline, de
la glucokinase, d'un transporteur milochondrial.
etc. En cas de dficience de la glucokinase, le dia
bte de type II peut dj se dclencher durant
l'adolescence (MODY = maturity onset diabtes
o f th young).
La diminution de la sensibilit l'insuline tou
che avant tout les effets de l'hormone sur le mta
bolisme du glucose tandis que les actions de
l'insuline sur le mtabolisme des g-aisses et des
protines sont encore correctement maintenues. Un
patient avec un diabte de type II a tendance pr
senter une hyperglycmie massive sans les altra
tions correspondantes du mtabolisme des graisses
(acidoctose, > p. 288).
Une carence relative en insuline peut, de plus,
tre due la prsence d'autoanticorps contre les
rcepteurs ou l'insuline ainsi qu' des dfauts
extrmement rares touchant la synthse de l'insu
line, celle des rcepteurs ou la signalisation intra
cellulaire (-> C).
Le diabte peut apparatre, sans qu'il y ait de
dispositions gntiques, la suite d'autres mala
dies comme une pancratite associe une dispa
rition des cellules (diabte pancratique ; > C).
ou la suite d'une lsion toxique des cellules. Le
dveloppement d 'un diabte sera favoris par une
augmentation de la scrtion d'hormones antago>
nlstes, parmi lesquelles la somatotropine (acrom
galie), les glucocorticodes (maladie de Cushing,
stress, on parle de diabte strodien), l'adrna
line (stress), la progestrone (pendant la gros
sesse), l'ACTH, les hormones thyrodiennes et le
glucagon. Des infections svres stimulent lu
scrtion de plusieurs des hormones que nous
venons de citer et favorisent donc la manifestation
d'un diabte sucr ( > C). Une tumeur scrtant de
la somatostatine peut dclencher un diabte en blo
quant la scrtion d'insuline.

A. Diabte sucr : typa I

K)
ta

vi

Figure 9 0 6 Diabte sucr: causes

9 H o rm o n e s

Effets aigus d'une carence en insuline (diabte sucr)

288

Les effets de l'in su lin e se traduisent par Informa


tion de rserves nergtiques '. l'insuline stimule la
capture du glucose et des ammoacides en particu
lier dans les muscles et les adipocytes. L'insuline
favorise galement la synthse des protines et blo
que leur dgradation, entre autres dans le foie, les
muscles et le tissu adipeux. Dans le foie et les mus
cles, l'insuline favorise la formation de glycogne,
inhibe la glycognolyse, stimule la glycolyse et
inhibe la noglucogense partir des acides ami
ns. Dans le foie, l'insuline augmente la synthse
de triglycrides et de lipoprotines ainsi que la
libration de VLDL. En mme temps, elle stimule
la lipoprotine lipase et acclre de cette faon la
dgradation des triglycrides dans les lipoprotines
plasmatiques (en particulier les chylomicrons). Les
acides gras libres et le glycrol seront alors capts
par les adipocytes pour y tre de nouveau stocks
sous forme de triglycrides. L'insuline favorise la
lipogense et bloque la lipolyse dans le tissu adi
peux. Finalement, elle favorise la division et la
croissance cellulaires, augmente la reabsorplion
tubulaire rnale de sodium et laforce du cur. Une
partie des effets de l'insuline sont mdis par un
gonflement cellulaire (antiprotolyse notamment)
et une alcalose intracellulaire (stimulation de la
glycolyse, augmentation de la force cardiaque).
L'insuline exerce ces effets en activant l'changeur
Na7H+ (gonflement cellulaire et alcalmisation), le
cotransport Na+~K+-2CL (gonflement cellulaire) et
la Na*-K* ATPase, avec pour consquence une
entre de IC dans les cellules. Comme le glucose
sera coupl au phosphate dans les cellules, l'insu
line diminue en mme temps la concentration plas
matique de phosphate. Par ailleurs, elle stimule la
capture de Mg" par les cellules. L'insuline inhibe
par voie paracrine la scrtion de glucagon et dimi
nue ainsi son action stimulatrice sur la glycognolyse, la noglucogense, la lipolyse et la
ctogense.
Lors d'une carence aigu en insuline, la dimi
nution de ses effets sur le mtabolisme du glucose
entrane une hyperglycm ie (->A1). L'accumu
lation extracellulaire de glucose provoque une
hyperosmolarit. La capacit maximale du trans
port de glucose au niveau rnal sera dpasse ce
qui se traduit par une excrtion de glucose dans les
urines (- A2), avec pour consquence une diurse
osmotique et une perte rnale d'eau (polyurie), de
Na* et de K+, une dshydratation et une soif
intense. En dpit d'une perte rnale de K+, on
n'observe pas d'hypokalimie car les cellules lib
rent du potassium via une diminution de l'activitdu cotransport Na*-K*-2C1- et de la Na+~K+
ATPase. L'lvation antrieure de la concentration
extracellulaire de K* masque compltement le

bilan potassique ngatif. Une administration


d'insuline dclenche alors une hypokahe'mie dan
gereuse (->p. 124). La dshydratation conduit
une hypovolmie et aux altrations circulatoires
correspondantes. La scrtion d'aldostrone qui en
rsulte augmente la carence en K*, la scrtion
d'adrnaline et de glucocorticoides renforce le
catabolisme. La diminution du flux sanguin rnal
diminue l'limination rnale de glucose et aug
mente donc l'hyperglycmie.
Les cellules vont en plus perdre du phosphate
(P,) et du magnsium qui seront excrts tous les
deux par le rein. En cas de carence en insuline, les
protines, en particulier celles des muscles, seront
dgrades en acides amins. La dgradation des
protines du muscle en conjonction avec les trou
bles lectrolytiques va entraner une faiblesse
musculaire. Dans le tissu adipeux c'est la dgra
dation des graisses qui prdomine. Les acides gras
seront dverss dans le sang (hyperlipacidmie)
et transforms en partie dans le foie en acide ace
tique et en p-hydroxybutyrate. L'accumulation de
ces acides provoque une acidose qui se traduit chez
ces sujets par une respiration plus profonde (res
piration de K ussm aul ; -> A3). Les acides seront
en partie convertis en actone (corps ctoniques)
Par ailleurs, des triglycrides seront forms dans le
foie partir des acides gras et seront insrs dans
les VLDL. Comme la carence en insuline ralentit
la dgradation des lipoprotines, l'hyperlipidmie
sera encore renforce. Une partie des triglycrides
va rester dans le foie avec dveloppement d'un
foie gras .
La dgradation des protines et des graisses
ainsi que la polyurie conduisent des pertes de
poids. Les anomalies du mtabolisme, les troubles
lectrolytiques et les variations du volume cellu
laire lies aux changements d'osmolarit peuvent
altrer les fonctions neuronales et dclencher un
coma hyper osmotique ou par ctoacidose
En cas de carence relative en insuline, les v
nements majeurs sont l'hyperglycmie et l'hyper
osmolarit, lors d'une carence absolue en
insuline s'y ajoutent les consquences d'une aug
mentation de la protolyse et de la lipolyse (cto
acidose).

Figure 9-1 7 Diabte sucr: effets aigus

A- Effets aigu* d'un diebita sucr

Qlucoturla
Amlnoadduria
Polyuria
Parte d'lectrolyte

289

9 H o rm o n e s

Com plications tardives d'une hyperglycmie prolonge


(diabte sucr)

2 90

Les drglements du mtabolisme associs une


carence relative ou absolue en insuline, traite de
faon insuffisante, provoquent au fil des ans ou
aprs des dizaines d'annes des lsions irrversi
bles et importantes de l'organisme, dans lesquelles
l'hyperglycm ie joue un rle majeur.
Le glucose sera rduit en sorbitol par les celIules contenant l'aldose rductase. Ce polyalcool
ne peut pas traverser les membranes, si bien que
sa concentration intracellulaire augmente et provo
que un gonflement cellulaire ( A1 ). L'accumu
lation de sorbitol dans le cristallin provoque une
rtention d'eau qui va altrer la transparence de la
lentille (cataracte, -> A2). Dans les cellules de
Schwann et les neurones, cette accumulation de
sorbitol perturbe la conduction de l'influx nerveux
(polyneuropathie) et touche surtout le contrle
vgtatif, les rflexes et la sensibilit ( A3). Pour
viter un gonflement, les cellules vont librer par
compensation du myo-mositol, qui va alors man
quer pour d'autres fonctions.
Les cellules qui ne captent pas du glucose en
quantits suffisantes vont se rtracter en raison de
l'hyperosm olarit extracellulaire (->A4) Dans
les lymphocytes, ce phnomne entrane une alt
ration fonctionnelle, comme par exemple l'inhibi
tion de la synthse de superoxydes ncessaires aux
dfenses immunitaires. Les patients ayant un dia
bte sucr prsentent dans tous les cas une sensi
b ilit accrue aux infections (-> A5), dont les
consquences peuvent tre des infections de la
peau (furoncles) ou des reins (pylonphrites). Ces
pisodes infectieux augmentent le besoin en insu
line, car ils provoquent la scrtion d'hormones
antagonistes de l'insuline () p. 286).
L'hyperglycmie favorise la formation de pro
tines plasmatiques contenant des sucres, comme
le fibrinogne, l'haptoglobine, la 2-macroglobuline, ainsi que des facteurs de coagulation V et VIII
(- A6). La tendance la coagulation et la visco
sit du sang vont ainsi tre augmentes, ce qui
accrot le risque de throm bose
La liaison du glucose sur les groupements ami
ns libres des protines, suivie de la formation d'un
dpt irrversible (Amadori) conduit la forma
tion d'AGE (Advanced Glycation E nd products)
qui sont galement augments au cours du vieillis
sement. Les protines peuvent former des rseaux
via la formation de pentoses. Les AGE se lient aux
rcepteurs prsents sur la membrane cellulaire et
peuvent ainsi stimuler, entre autres, le dpt de
colagne sur la membrane basale des vaisseaux.
La formation de tissu conjonctif est en partie sti
mule par le TGF(L De plus, les fibres de collagne
peuvent tre modifies par glycosylation. Ces deux

altrations vont se traduire par un pais si ssement


de la membrane basale associe une rduction de
la permabilit et un rtrcissement de la lumire
(m icroangiopathie. -> A7) Au niveau de la
rtine, se produisent des changements dus ces
microangiopathies qui peuvent finalement conduire
une ccit (rtinopathie, > A8). Dans les reins
apparat une glomrulosclrose (syndrome de
Kimmelstiel-Wilson) qui peut entraner une proti
nurie, une chute du TFG due la disparition des
glomrules, une hypertension et une insuffisance
rnale (> A9). En raison de la teneur leve des
acides amins dans le plasma, il se produit une
hyperfiltration des glomrules encore intacts qui
vont alors tre galement touchs.
L'hypertension favorise en parallle avec l'aug
mentation des VLDL dans le sang ( > p. 288) et la
tendance accrue la coagulation (voir ci-dessus) le
dveloppement de macroangiopathies (-> A10),
qui peuvent leur tour provoquer des lsions rna
les, un infarctus cardiaque ou crbral et des occlu
sions des vaisseaux priphriques.
Le glucose peut finalement ragir avec l'hmo
globine pour donner de l H b A lc, dont l'lvation
de la concentration sanguine tmoigne d'une
hyperglycmie installe depuis dj longtemps ou
rpte. L'H bA ]c prsente une affinit pour l'oxy
gne plus leve que celle de l'HbA et dlivre donc
moins bien l'oxygne la priphrie (-* AU). Ld
carence durable en insuline conduit par ailleurs
une diminution de la concentration rythrocytaire
en 2,3 diphosphoglycrate (2,3 DPG), qui est un
rgulateur allostrique de l'hmoglobine et dimi
nue son affinit pour l'oxygne. Le manque de
2,3 DPG a galement pour consquence une leva
lion de l'affinit de lHbA pour l'oxygne.
Les gros bbs souvent observs chez des
mres diabtiques (-> A12) sont vraisemblable
ment dus l'lvation des concentrations sangui
nes d'acides amins, qui pourrait dclencher une
scrtion de somatotropine.

Excs durable
de glucose
(tiypergtycnie)

f
SortUtot

Hyper-

_________ a

Glycosylation des protines :

csmoiaflt
Fibrinogne f
Haptoglobine

Fadeurs de
coagulation v e l VIII

Figure 9-18 Diabte sucr: complications tardives

A . C o m p lic a tio n s ta rd iv e s d u d ia b te sucr

Contrite
vgtatif

Relites
Sensibilit

291

9 H orm on e s

Hyperinsulinisme, hypoglycmie

232

La scrtion d'insuline est d'abord rgule par le


glucose (-> A1) : le glucose est capt par les cel
lules du pancras et mtabolis. L'ATP ainsi form
inhibe les canaux potassiques ATP-dpendants. La
dpolarisation qui en rsulte ouvre des canaux a"
dpendant du potentiel permettant ainsi un influx
de a** dans la cellule. L'augmentation de la
concentration intracellulaire de calcium dclenche
alors la scrtion d'insuline. Les sulfonylures uti
liss comme antidiabtiques oraux stimulent la
scrtion d'insuline en bloquant directement les
canaux K*-ATP.
ct du glucose, les acides amins (-> A2) et
une srie d'hormones gastro-intestinales comme le
glucagon, la scrtine, la gastrine, le GIP, la pancratozymine et la GH stimulent galement la
scrtion d'insuline. L'action des hormones gas
tro-intestinales explique qu'une absorption orale
de glucose dclenche une scrtion d'insuline plus
forte que l'absorption parentrale de la mme
quantit de glucose.
Un excs d 'in su lin e est surtout la consquence
d'une adm inistration trop im portante d'insu
line ou d'antidiabtiques oraux lors du traite
ment d'un diabte (-> A3). Le surdosage se
manifeste, en gnral, lorsque le besoin en insuline
baisse au moment d'un effort physique. Un excs
d'insuline est, de plus, souvent observ chez les
nouveau-ns de m re diabtique (-> A4) Les
concentrations leves de glucose et d'acides ami
ns dans le sang de la mre conduisent in utero
une stimulation et une hyperplasie des cellules p
de l'enfant, qui, aprs la naissance, scrtent des
quantits inappropries d'insuline.
Chez quelques patients, la scrtion d'insuline
est retarde et l'hyperglycmie qui survient aprs
un repas riche en sucres est renforce. La cons
quence est une scrtion excessive d'insuline qui
provoque une hypoglycmie pouvant durer jusqu'
4 ou 5 heures. Plus tard, ces patients dveloppent
souvent un diabte sucr.
Dans des cas extrmement rares, une hypo
glycmie peut tre dclenche par des autoanti
corps liant l'insuline. L'insuline sera alors
lentement libre de ces autoanticorps. II existe des
cas, encore plus rares, o des autoanticorps dirigs
contre les rcepteurs de l'insuline peuvent dclen
cher une hypoglycmie.
Dans une srie, globalement peu frquente, de
dfauts gntiques to u c h a n t la dgradation des
acides amins, la concentration sanguine des
amino-acides augmente massivement (par ex., en
cas d'hyperleucinmie). La stimulation de la scr
tion d'insuline par les acides amins est trop forte
pour la concentration de glucose correspondante et
on aboutit une hypoglycmie. Dans le cas d'une

insuffisance hpatique, la baisse de la dgrada


tion des acides amins peut de la mme manire
entraner une hypoglycmie (-> A2). Les altra
tions du mtabolisme des sucres comme certaines
maladies de stockage du glycogne, l'intolrance au
fructose et la galactosmie (->p.244), peuvent
pareillement dclencher une hypoglycmie.
Dans le syndrome appel dumping syndrome
(aprs rsection de l'estomac), les sucres avals
parviennent trs rapidement dans l'intestin, stimu
lent de faon abrupte la scrtion des hormones.
gastro-intestinales et sont absorbs trs rapide
ment. Les hormones gastro-intestinales et l'aug
mentation brutale de la concentration de glucose
provoquent une scrtion excessive d'insuline, qui
va entraner une hypoglycmie aprs une latence
de 1 2 heures (- p. 148).
Dans des cas rares, une scrtion excdentaire
d'insuline peut provenir de l'existence d'une
tum eur produisant de l'insuline (-> A3).
Il peut galement se produire un excs relatif en
insuline, mme en cas de scrtion normale, lors
que la scrtion et/ou l'action des hormones anta
gonistes de l'insuline (glucocorticoide, adrnaline,
glucagon, GH) est altre. C'est en particulier le
cas pour des rserves en glycognes faibles et une
diminution de la noglucogense partir des
acides amins, ou encore en cas d'insuffisance
hpatique, de carence alimentaire prolonge et
d'alcoolisme mais aussi en cas d'utilisation leve
de glucose (travail de force, tumeurs ; -> A5).
L'effet le plus important d'un excs relatif ou
absolu d'insuline est une hypoglycmie. La frin
gale dclenche une activation massive du systme
sympathique associe une tachycardie, des
sues et des tremblements (-> A6). La perturba
tion de l'apport de glucose au systme nerveux, qui
en est dpendant, entrane des crampes et des per
tes de conscience. Finalement, surviennent des
lsions irrversibles du cerveau.

A. Hyperinsulinisme

Figure 9-19 Hyperinsulinisme

9 H orm on es

Histamine, bradykinine et srotonine

294

L 'histam ine (-> A1) est synthtise par les mas


tocytes tissulaires et les granulocytes basophiles.
Sa libration est stimule par des complexes anti
gnes-anticorps (IgE ; allergie de type 1, - p. 48,
52), le complment activ (C3a, C5a), des brlu
res, des inflammations et certains mdicaments.
Dans quelques cas rares, une tumeur des mastocy
tes est l'origine d'une scrtion accrue d'hista
mine. La scrtion d'histamine est inhibe, via une
lvation de l'AMPc, par l'adrnaline, la prosta
glandine E7 et Thistamine elle-mme (H,).
L'histamine provoque, via des rcepteurs H, et
une augmentation de la concentration intracellu
laire de a**, une libration de N0 qui dilate les
veinules et les artrioles. L'histamine dilate gale
ment les petits vaisseaux priphriques de faon
indpendante du NO via des rcepteurs H2 (mdi
par l'AMPc). La dilatation vasculaire priphrique
peut entraner une baisse de la pression art
rielle malgr l'augmentation de la force du cur
(H2), de la frquence cardiaque (H;), de la scrtion
de catcholamines (H|) et de la contraction des
gros vaisseaux (H|). L'histamine augmente la per
mabilit des capillaires aux protines. Sous
l'action de l'histamine, les protines plasmatiques
vont galement tre filtres, ce qui diminue la pres
sion oncotique travers la paroi vasculaire et favo
rise ainsi l'apparition d'dmes. Le liquide des
dmes est perdu par le volume plasmatique et
l'hypovolmie qui en rsulte participe la chute
de la pression sanguine. Un dme de la glotte
peut entraner une obturation des voies respiratoi
res et des touffements. L'histamine stimule de
plus la contraction des muscles lisses de l'intestin,
de l'utrus et des bronches, ce qui entrane une
augmentation de la rsistance des voies respiratoi
res (bronchospasm e) et des cram pes intestina
les. L'histamine provoque des d m a n g e a iso n s
via une stimulation des terminaisons nerveuses
priphriques. Elle stimule par l'intermdiaire de
rcepteurs H2 la scrtion gastrique d'acide
chlorh y d riq u e. Les antagonistes H; sont utiliss
avec succs dans le traitement des ulcres gastri
ques ( p. 144 sqq.). C'est l'histamine qui est res
ponsable en premier lieu des symptmes d'une
allergie de type 1 comme l'hypotension, l'dme
cutan (urticaire), la rhinite et la conjonctivite.
Bradykinine. La kallikrine. un enzyme form
partir du kallikrinogne lors dinflammations, de
brlures, de lsions tissulaires (par ex., une pan
cratite aigu, - p. 158), l'activation de la coagu
lation sanguine (facteur Xlla), ainsi que sous
l'influence de peptidases et de quelques toxines sti
mule la synthse de bradykinine (-> A2). La kal
likrine favorise sa propre activation via la

stimulation du facteur XIIa ( > p. 60 sqq.). La bradykinine sera dgrade dans le plasma en un temps
extrmement bref (< 1 mm) par des kmmases.
Les actions de la b ra d y k in in e ressemblent
celles de l'histam ine vasodilatation, augmenta
tion de la permabilit vasculaire, chute de tension.
scrtion accrue de catcholamines et stimulation
de la contraction des bronches, de l'utrus et de
l'intestin Contrairement l'histamine, la bradykinine provoque cependant des sensations doulou
reuses au niveau des terminaisons nerveuses. Elle
stimule les scrtions intestinales et glandulaires et
exerce une action diurtique sur les reins. La bradykinine joue un rle dans les reactions inflamma
toires (par ex., pancratite), les dmes (dmes
angioneurotiques) et la douleur.
Srotonine. En dehors du systme nerveux central
(- p. 350), la srotonine (-> B) sera synthtise
dans les cellules entrochromaffines de l'intestin,
les thrombocytes, les cellules des tubules proxi
maux et les bronches. Une tumeur des cellules
entrochromaffines entranera, en particulier, une
scrtion accrue de srotonine.
La srotonine provoque, directement et via la
scrtion d'autres mdiateurs (prostaglandines,
catcholamines), la contraction des muscles lis
ses des bronches, de l'intestin grle, de l'utrus et
des vaisseaux, avec pour consquences des diar
rhes, des bronchospasmes et des lvations de la
pression artrielle. La srotonine peut cependant
exercer aussi une action vasodilatatrice. Les
actions vasculaires de la srotonine peuvent
dclencher des douleurs crbrales (migraines).
La srotonine stimule l'agrgation plaquettaire,
elle engendre des sensations douloureuses, peut
augmenter la permabilit des capillaires priph
riques et provoquer des dmes. Les brusques
rougeurs de la peau survenant en cas de tumeurs
des cellules entrochromaffines (flush) sont vrai
semblablement dues l'action d'autres mdiateurs
(en particulier, kmine et histamine). L'apparition
d'une fibrose de l'endocarde lors d'une tumeur
des cellules entrochromaffines demeure mal
comprise. Comme la srotonine est dgrade dans
le foie, on observe souvent, en cas de tumeurs
intestinales produisant de la srotonine, l'appari
tion de symptmes systmiques, comme par exem
ple des bronchospasmes, aprs formation de
mtastases hpatiques.

B. S ro to n in e

Ni
tf>

A. Histamine et bradykinine

Figure 9-20 Histamine, bradykinine, srotonine

9 H o rm o n e s

icosanodes
Les icosanoides constituent un grand groupe de
mdiateurs intra- et intercellulaires forms partir
d'un acide gras polyinsatur, l'acide arachidoni
que. Ils sont inactivs trs rapidement dans le sang
et agissent donc essentiellement dans le proche
environnement.
L'acide arachidonique est libr des phospho
lipides membranaires sous l'influence de la phos
pholipase A, (-> Al). L'enzyme est activ par un
gonflement cellulaire ou une augmentation de la
concentration intracellulaire de a**. Une srie de
mdiateurs, comme l'histamine, la srotonme, la
bradykmine et la noradrnalme (via les rcepteurs
a) stimulent la phospholipase A2, qui est inhibe
par les glucocorticoi'des (via la lipocortine) et
l'adrnaline (via les rcepteurs J3).
L'acide arachidonique peut tre transform en
leucotrines par la lipoxygnase et en prostaglan
dine G (PGG2) par la cyclo-oxygnase. PGG2 peut
tre transforme (via PGft,) en thromboxane A2
(TXA;) ou en prostaglandines F2ct (PGF2a), E;
(PGE:,), et I2 (PGI2 = prostacycline) (-> A3). La
cyclo-oxygnase est bloque par les anti-inflam
matoires non strodiens (par ex.. l'acide actylsa
licylique). L'inflammation et les lsions tissulaires
provoquent une activation de la cyclo-oxygnase
ainsi que de la ipoxygnase et donc une augmen
tation de la synthse d'icosanodes.
Les leucotrines (-> A 2) provoquent une
contraction des muscles lisses dans les bronches,
les vaisseaux, l'intestin et l'utrus. Ils sont res
ponsables de la bronchoconstriction durable
observe dans l'asthm e. Leurs actions sur l'intes
tin peuvent dclencher des diarrhes, celles au
niveau de l'utrus peuvent provoquer l'expulsion
du f tus (avortement). Les leucotrines aug
mentent de faon indirecte la permabilit vascu
laire et dclenchent donc des dmes. Ils
stimulent l'adhsion et le chimiotactisme et aug
mentent la scrtion d'histamine et de radicaux
libres oxygns, mais aussi celle des enzymes
lysosomiaux ou de l'insuline.
Le TXA; est en particulier, synthtis par les
thrombocytes et joue un rle important dans la coa
gulation sanguine. Un excs de TXA; favorise la
formation de throm bi. En utilisant de faibles doses
d'aspirine, un inhibiteur de la cyclo-oxygnase, il
est possible d'abaisser le risque d'infarctus du
myocarde.
La PG F2ct stimule la scrtion d'une srie d'hor
mones et la contraction des muscles lisses des vais
seaux, de l'intestin, des bronches et de l'utrus.
P G E 2 inhibe la scrtion hormonale et la lipolyse, stimule la contraction des muscles lisses
intestinaux et utrins mais inhibe cependant la
contraction des muscles vasculaires et bronchi-

ques. Les inhibiteurs de la cyclo-oxygnase peu


vent donc dclencher un asthme chez un sujet
allergique. L'action sur les vaisseaux peut entra
ner une persistance du canal de Botalli. Inverse
ment l'utilisation d'inhibiteurs de cyclo-oxygnase
pendant le troisime trimestre d'une grossesse peut
entraner la fermeture prmature du canal artriel
La PGE2 augmente dans le rein le taux defillratwn
glomrulaire. Elle augmente la permabilit vas
culaire et favorise ainsi l'apparition d'dmes.
p g e 2 et PG I2 stimulent la dminralisation des
os (ostolyse). Elles stimulent la formation rnale
de rnine et provoquent une natriurse et une diu
rse en inhibant la reabsorption tabulaire d'eau et
de sodium. Ils augmentent la valeur de rfrence
de la rgulation thermique (fivre) et suscitent de&
douleurs. Les effets des prostaglandines partici
pent de faon importante aux symptmes des
infections.
Dans l'estomac, PGE2 joue un rle protecteur
important car elle inhibe la scrtion d'acide chlor
hydrique et de pepsine et stimule la scrtion de
mucus (protecteur). De plus, elle dclenche une
vasodilatation. Une rduction de la formation de
PGE; par des inhibiteurs de la cyclo-oxygnase
favorise le dveloppement d ulcres gastriques
Dans la mdulla rnale, la PGE:, exerce gale
ment une action protectrice car elle amliore
l'approvisionnement en 0 2 et en substrat en dila
tant les vasa recta, et diminue l'utilisation d'ner
gie en inhibant la rabsorption du NaCl.
La PGE2 a galement une grande importance
dans le syndrom e de B artter qui est d une
mutation du cotransport Na*-K*-2Cl-, de canaux
CL ou K* dans l'anse de Henle (-> p. 98). La
consquence des altrations des transports qui en
rsultent est une synthse locale excessive de
PGE,. L'action vasodilatatrice de la PGE2 entrane
une chute massive de la tension artrielle. Les
enfants atteints ne peuvent vivre que grce une
inhibition thrapeutique de la cyclo-oxygnase.

Llpolyt*

**0 * 1*0

II

Figure 9-21 icosanodes

spiou*to|j y

2?1

Systme nerveux, muscles


ef organes des sens

F. Lang

Vue d'ensemble
Le systme nerveux enregistre d'un ct les exci
tations venant du monde extrieur et celles prove
nant de l'organisme lui-mme ; d 'un autre ct il
rgule les fonctions organiques en agissant sur les
activits musculaires et les fonctions vgtatives
(par ex., tonus vasculaire, scrtion de sueur)
Les signaux sensoriels exercent une influence
multiple sur les fonctions motrices et vgtatives
par le biais de voies rflexes ou de circuits plus
complexes. Une petite partie du signal parvient
d'abord par l'intermdiaire du thalamus au cortex
sensoriel primaire o il sera apprhend. Les
signaux perus seront ensuite analyss, interprts,
apprcis (gense d'une motion) et parfois stoc
ks (mmoire) grce l'aire corticale sensorielle
secondaire.
Les motions provenant des perceptions actuel
les ou du contenu de a mmoire, peuvent dbou
cher sur des activits m otrices C'est de nouveau
la fonction d'aires corticales associatives que de
planifier des actions motrices cohrentes et sen
ses : via les ganglions de la base, le cervelet, le
thalam us et les aires motrices primaires, les neu
rones moteurs seront finalement activs et contr
leront les fibres musculaires.
Les systmes nerveux sensoriel, moteur et
vgtatif sont chaque niveau troitement connec
ts les uns aux autres, si bien que le systme n e r
veux vgtatif se trouve sous l'influence des
motions, des mouvements et des sensations.
Les troubles du systme nerveux peuvent avoir
plusieurs causes comme des dfauts gntiques, des
maladies dgnrait ves, des tumeurs, des lsions
mcaniques (traumatismes), des saignements, une
ischmie, des altrations mtaboliques systmiques
(hypoglycmie, hyperglycmie, urmie, insuffisance
hpatique, maladies endocriniennes, etc.) et des alt
rations des quilibres lectrolytiques. Des mdica
ments, des toxines (mtaux lourds, alcool), des
irradiations, des inflammations ou des infections
(virus, bactries, prions, maladies auto-immunes)
peuvent aussi tre l'origine de ces troubles.
Les consquences peuvent tre une altration
des fonctions des effecteurs priphriques (rcep
teurs sensoriels, muscles, organes innervs par le
systme vgtatif ; -> A1 ), de la conduction ner
veuse priphrique ( A2), des fonctions de la
moelle pimre (-> A3) et/ou du systme nerveux
supraspinal (> A4).
Une lsion des effecteurs priphriques
(> Al ) entrane un trouble de la fonction corres
pondante, qui peut tre localis (par ex., un muscle
isol) ou gnralis (ensemble des muscles). La

lsion peut aboutir une hyperactivit (crampes


involontaires ou activit inapproprie des rcep
teurs sensoriels avec des sensations aberrantes) ou
une baisse d'activit (paralysie musculaire ou pne
de sensibilit). Mme si les rcepteurs sensoriels
sont intacts, la perception sensorielle est altre
lorsque l'organe qui capte les signaux est dficient
(en particulier, ' il ou l'oreille).
Une interruption de la conduction nerveuse
p rip h riq u e ( > A2) altre les signaux transpor
ts dans le nerf considr. Diffrents faisceaux
(myliniss et non mylimss) peuvent cette occa
sion tre affects de faon totalement diffrente
Les consquences d'une interruption complte de
la conduction nerveuse sont une paralysie flasque
une diminution des sensations et une perte du
contrle vgtatif dans la zone d'innervation du
nerf touch. On peut faire l'analogie avec la lsion
d 'un nerf spinal qui affecte le dermatome corres
pondant. Le diagnostic des lsions nerveuses
ncessite donc une bonne connaissance des zones
d'innervation de chaque nerf et des dermatomes
(consultez un livre d'anatomie).
Les lsions d e la m oelle p in ire f>A3 >
peuvent provoquer une perte des sensations senso
nielles et/ou des fonctions vgtatives ainsi que des
paralysies flasques ou spastiques. L'excitation
pathologique des neurones peut l'inverse dbou
cher sur des sensations ou des fonctions inappro
pries. Les zones touches suivent peu prs la
rpartition des dermatomes.
Les lsions de structures supraspinales
( > A4) peuvent de la mme manire provoquer
des dficits ou des stimulations pathologiques sen
sriels ou somatotopiques dlimits (par ex., en cas
de lsion localise de l'aire corticale sensorielle
pnmaire). Beaucoup plus souvent, elles ont cepen
dant comme consquences des troubles complexes
des fonctions sensorielles et motrices et/ou du
contrle vgtatif. De plus, il peut, le cas chant.
se produire une altration des fonctions crbrales
intgratives comme la mmoire, les motions ou la
capacit de reconnaissance.

. A. Physiopathologie du systme nerveux (vue d'ensemble)


Cortex

Cortex
moteur

Aire
Dfauts

visuefe

Structures

gntiques

upraeptaefes
dg n ra tiv e s
Tum eurs

Lsions
m caniques

IM a im

Moelle pinire

Troubles
m taboliques
Perturbations
iectrotytiques

2
Conduction

M dicam ents
E m poisonnem ents

C ervelet

R ayonnem ents

Infections
priphriques

auto-im m unes

par ex :
- Nerfs s u p ra claviculaires

U R acin e s ventrales
d e s nerfs intercostaux
Nerf ibohypogastrique

Zone d innervation
dee nerfs priphriques

Systm e

D e rm ato m e s

10 S y st m e n e rv e u x , m u scle s et o r g a n e s d e s se n s

Pathophysiologie des cellules nerveuses


Pour remplir leurs fonctions, les neurones doivent
pouvoir recevoir des informations en provenance
d'autres cellules et les transmettre d'autres cel
lules. Dans tous les cas, la rception des informa
tions s'effectue par l'intermdiaire de rcepteurs
membranaires. qui sont activs par des neuro
transmetteurs et modulent, directement ou via des
mcanismes de transduction intracellulaires, l'acti
vit de canaux ioniques. C'est ainsi que l'actyl
choline ouvre dans des cellules cibles dtermines
des canaux ioniques non spcifiques, qui vont
ensuite laisser passer des ions Na* et K*. Cette
entre conduit son tour une dpolarisation de
la membrane et donc l'ouverture de canaux Na*
et a", dpendants du potentiel. Le calcium sti
mule alors la scrtion de neurotransmetteur dans
la cellule cible et module plus long terme le mta
bolisme cellulaire et l'expression des gnes et,
ensuite, la synthse et le stockage des neurotrans
metteurs.
Des altrations peuvent se produire au niveau
de chaque lment de cette cascade (-