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  • Ficha de Identificacion

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    Ficha de identificación para primera consulta

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    FICHA DE IDENTIFICACIN

    Expediente No._______________
    Fecha: ____/____/___
    I.

    DATOS GENERALES
    Nombre:
    __________________________________________________________________________________________________________
    ____________________
    Domicilio:
    __________________________________________________________________________________________________________
    ___________________
    Telfono:
    casa_____________________________________
    Oficina_________________________________

    Celular______________________________________

    Fecha de nacimiento_____/_____/_____ Edad________________ sexo___________________


    Grado
    Escolar__________________________
    Nombre
    de
    ____________________________________________________________________________

    la

    Escuela

    Motivo
    de
    la
    Consulta_________________________________________________________________________________________________
    __________________

    II.

    COMPOSICIN FAMILIAR
    # Nombre
    1
    2
    3
    4
    5
    6
    7
    8

    Parentesco

    Edad

    Escolaridad

    Ocupacin

    ____________________________________________________________________________________________________
    _____________________________
    ____________________________________________________________________________________________________
    _____________________________
    ____________________________________________________________________________________________________
    _____________________________
    ____________________________________________________________________________________________________
    _____________________________
    ____________________________________________________________________________________________________
    _____________________________
    ____________________________________________________________________________________________________
    _____________________________
    ____________________________________________________________________________________________________
    _____________________________
    ____________________________________________________________________________________________________
    _____________________________

    DIAGNSTICO
    Prueba aplicada:

    Evaluacin actitudinal:

    Resultados:

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